Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложненного компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложненного компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника
На правах рукописи
РГ6 сд
'ИНев т?
Слиняков Леонид Юрьевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МЕЖПОЗВОНКОВЫХ СУСТАВОВ, ОСЛОЖНЁННОГО КОМПРЕССИЕЙ СПИННОМОЗГОВОГО КОРЕШКА, ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.
14.00.22-травмато:юп1Я и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2001
Работа выполнена в Московской медицинской академии им.U.M.Сеченова.
Научный руководитель: доктор медицинских паук.
член-корреспондент РАМ11. профессор X. А.Муса.ча го в Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор CYr.Berpn.Tj
дошор медицинских наук, профессор И.М.Митбрейт Ведушая ор| апизаиия- Российский Государственный медицинский университет им.1 ГИ.Пирогова
Зашита состой 1ея "_....."_.........2002года и ____часов на
заседании диссертационного Совета Д.208.040.11 Московской медицинской академии им.II.М.Сеченова по адресу: 119992. ¡-.Москва, ул.Б.Пироговская д.2 стр.3.
С диссерцщией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской академии имени П.М.Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, д. I).
Автореферат разослан "_"___2002г.
Учёный секретарь диссертационного Совет
доктор медицинских наук, профессор В.И.Тельпухов
, .;> . ^ о
' ...... / *
I
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность.
Боль в пояснице с иррадиацией или без иррадиации в ногу часто становится для человека серьёзной проблемой, занимая второе место по числу обращений за медицинской помощью (Hockcnberger R.S. 1986.; Гэлли Р.Л.. с соавт., 1995г.; Wipf J.E., Deyo R.A. 1995; Авоян Т.К. 1998г.) после простуд и малых травм. Около 80% людей испытали боль в пояснично-крестцовой области хотя бы 1 раз в жизни (Frymoer 1991.; Гэлли Р.Л., с соавт., 1995г.; Dowd G.C., Rusich G.P.. RN,Connolly E.S., 1998). 2,5млн. американцев страдают от болей в пояснице (Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. 1987). Корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника составляет 71 -80% от всех заболеваний периферической нервной системы (Антонов И.П., 1981г.; Юмашев Г.С'., 1990г.; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г.. 1998г.). Актуальность проблемы данной патологии обусловлена широким её распространением среди людей 20-50 лет, большими трудопотерями и значительной инвалидизацией (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984г.: Kirkaldy-Willis WW, 1Ш.: Щероук Ю.А.. Парфёнов В.Е.. Топтыгин C.B., 1999г.). Поясничио-крестцовыс болевые синдромы с нетрудоспособными днями в структуре заболеваемости составляют 32% (Ченскии А.Д. 1999г.). В возрастной группе от 45 до 60 лет проявления поясничного остеохондроза находятся на третьем месте по причине ограничения активности после болезней сердечно-сосудистой системы и артрита (Kelsey J.L. et а!. 1979). Поясничный остеохондроз одно из наиболее дорогостоящих заболеваний. Стоимость курса консервативного лечения в России составляет до 21 тысячи рублей (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998г.). В США медицинские и социальные затраты, без учёта потерь в поизводстве, связанные с данной патологией достигают в разные годы от 19 до 24млрд.долл. (Гэлли Р.Л., с соавт., 1995г.; Wipf J.Е., Deyo R.A. 1995).
До 50% всех хирургических вмешательств в нейрохирургических стационарах выполняется по поводу патологии межпозвонковых поясничных дисков, отмечается тенденция к увеличению данных операций (Савенков В.П., Идриган С.М. 1997г.). Повторные вмешательства при использовании транслигаментарного доступа и микрохирургии от 6,2 до 10,3% (Верховский А.И., 1983г.; Савенков В.П.. Идриган С.М. 1997г).
Неудовлетворённость результатами лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, а также невозможность полно объяснить причины вертеброгенных болевых синдромов с герниологической точки зрения привели к возрастанию интереса к изучению роли межпозвонковых суставов при данной патологии (Мусалатов Х.А. с соавг., 1996г.;Авоян Т.К. 1998г).
Между тем, в отечественной и зарубежной литературе некоторым важным аспектам нарушений в области межпозвонковых суставов не уделено должного внимания, что отрицательно сказывается на выработке методики оказания помощи больным с вертеброгенными болевыми синдромами.
Цель исследования.
Разработать методы диагностики и хирургического лечения морфо-функциональпых нарушений межпозвонковых суставов, осложнённых компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Задачи исследования.
1.Изучить отионатогенез корешкового синдрома при патологически изменённых межпозвонковых суставах поясничного отдела позвоночника.
2,Определить каким образом влияют морфологические и функциональные изменения межпозвонковых суставов на выбор тактики лечения пациентов с корешковым синдромом.
3.Внедрить систему параклинических методов диагностики сочетания морфологических и функциональных изменений межпозвонковых сусгавов, которые приводят к компрессии спинномозгового корешка.
4.Разработать и внедрить методику хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях межпозвонковых сусгавов.
5.0пределить показания к использованию разработанной методики.
6. Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
Научная новизна работы.
Впервые изучена этиология и патогенез компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях в межпозвонковых суставах.
Использована система параклинических методов диагностики компрессионного корешкового синдрома при изменениях межпозвонковых суставов. Внедрены новые методики МРТ и 3-х мерной КТ в диагностике данной патологии.
Разработан метод хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при остеохондрозе
поясничного отдела позвоночника (Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
Практическая ценность.
Диагностика и устранение синдрома межпозвонковых суставов описываемыми в работе методами позволит расширить возможности хирургического лечения больных с указанной патологией, будет способствовать получению максимального положительного эффекта при оперативных вмешательствах.
Внедрение в практику.
Описываемые в работе методы обследования и хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спшшо-мозгового корешка внедрены в отделении патологии позвоночника 67ГКБ г.Москвы.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11. принято к публикации 2 научные работы. Получен Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника".
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 169 источников на русском и иностранных языках, иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.
На защиту выносятся следующие положения:
1 .Морфо-функциональные изменения межпозвонковых суставов в поясничном отделе влияют на выраженность клинических проявлений при дегенеративных заболеваниях.
2. Параклинические методы диагностики позволяют выявить морфо-функциональные нарушения области межпозвонковых сутавов и их сочетания с изменениями межпозвонкового диска.
3.Разработан способ иитраоперационного устранения функциональных блокад межпозвонкового сегмента.
4.Анализ результатов хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника показал большую эффективность при устранении функциональных блокад межпозвонкового сегмента.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.И.М.Сеченова 7декабря 2001 года.
Материал и методы исследования.
В основу работы положен анализ клинических, амбулаторных наблюдений и опыт хирургического лечения 110 пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка при отеохондрозе поясничного отдела позвоночника. Эти больные проходили лечение на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (заведующий кафедрой- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мусалагов Х.А.) в отделении патологии позвоночника (зав.отделением- к.м.н. Капанадзе Ю.Е., руководитель отделения-
доктор медицинских наук, профессор Ченский А.Д.) городской клинической больницы №67.
Пациенты разделены на две группы. Первая группа- пациенты, которым ранее уже было проведено оперативное лечение (40 человек) или проводилось в ходе исследования (10 человек). Клиническая картина, характер оперативного вмешательства, результаты лечения при этом оценивались как непосредственно, так и с использованием первичной медицинской документации. Всем пациентам второй группы оперативные вмешательства проводились в ходе исследования и они состояли под непосредственным наблюдением в до- и послеоперационном периоде.
Проводились следующие оперативные вмешательства: интерламинарное удаление грыжи межпозвонкового диска в тех случаях, когда она являлась причиной компрессии корешка, при отсутствии других анатомических субстратов стеноза; декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала с последующим удалением грыжи межпозвонкового диска (в этих случаях наличие грыжи диска сочеталось с другими причинами латерального стеноза); декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала (при этом изменения межпозвонкового диска были минимальны). Декомпрессия позвоночного канала включала удаление гипертрофированной жёлтой связки, ламинотомию или гемиламинзктомию и, при необходимости, частичную резекцию суставных отростков. При планировании операций у пациентов 1 группы роль функциональных нарушений межпозвонкового сегмента (в частности наличие функционального блока или подвывиха) не учитывалась и, следовательно, их устранение не проводилось. Во второй группе (60 человек) интраоперационио устраняли межпозвонковый функциональный блок по разработанной нами методике (Патент на изобретение №2162302 от 27 января
2001 года. Бюл.ЛоЗ. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке >62000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
Определялось наличие признаков синдрома межпозвонковых суставов в до- и послеоперационном периоде, их роль в формировании клинической картины и связь между их сохранением и результатами лечения.
По возрасту пациенты распределились в первой группе следующим образом: до 20 лет 1 (2%), от 20 до 30 лет 5 (10%), от 30 до 40 лет 18 (36%). от 40 до 50 лет 21 (42%), старше 50 лег 5 (10%). Средний возраст составил 40 лет. Мужчин 28 (56%). Женщин 22 (44°/)).
При оценке анамнеза у 32 (64%) пациентов в первой группе выявлялись острые и/или хронические перегрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ряд пациентов-12(24%) связывали начало заболевания с переохлаждением. У 2 (4%) пациентов ранее проводились операции удаления межпозвонкового диска из задних доступов на пояснично- крестцовом отделе позвоночника, причём на уровне соответствующем неврологическим нарушениям у 1 человека. Травма (ушиб) пояснично-крестцовой области зафиксирована у 1 (2%) пациента. В ряде случаев начало заболевания нельзя было связать с каким-либо провоцирующим фактором- 5 (10%) пациентов (группы.
Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до 30 лет. При этом количество пациентов проходящих лечение впервые было наименьшем (5 человек-10%).
Чаще всего начало проявление заболевания у пациентов первой г-руппы было постепенным (34 человека-64%). Реже- острым (16 человек-32%) с быстрым прогрессированием.
Основной жалобой пациентов была боль (100% наблюдений) в поясничном отделе позвоночника (50 человек) и в нижней конечности (50 человек). Интенсивность болевого синдрома определялась по визуальной аналоговой шкале до и после лечения.
Определялись стато-динамические нарушения в позвоночнике. Нарушение походки отмечалось в большинстве наблюдений в первой группе (45 человек- 90%). У всех 50 человек (100%) выявлено нарушение кривизны позвоночника: уплощение лордоза (38 человек- 76%); гиперлордоз (5 человек- 10%); сколиоз поясничного отдела позвоночника (48 человек- 96%). Нарушение кривизны поясничного отдела позвоночника сочеталось с изменением тонуса паравертебральных мышц. Его повышение зафиксировано в 42-х (84%) наблюдениях в 1 -ой группе.
Асимметричное положение костей таза выявлено у 10(20%) пациентов в первой группе. При этом у читывал ость два его типа. Перекос таза- опускание одной из его сторон из-за разницы в длине ног (6 человек- 12%). Сдвиг таза по Крамеру- скручивание, при котором задневерхняя ость расположена ниже, а передневерхняя выше соответствующих с другой стороны (4 человека- 8%). В певой группе выявлена разница длины ног у 1(2%) пациента после переломов и у 1 (2%) больного в результате котрактуры.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника у пациентов первой 1руппы было следующим- наклоны кпереди (41 человек- 82%), кзади (31 человек- 62%), боковые (14 человек-28%), сочетание наклонов кпереди с ротацией (48 человек-96%).
Из неврологических изменений в первой группе наиболее часто отмечались нарушения чувствительности (48 человек-96%)-гиперестезии (6 человек-12%), парестезии (3 человека-6%), гипестезия (37 человек-74%), анестезия (2 человека-4%). Сегментарное совпадение корешковой боли и чувствительных нарушений отмечено у 42 человек (84%) в 1-ой группе. Снижение силы мышц нижних конечностей с разной степени наблюдалось у 29(58%) пациентов в первой группе.
При исследовании сухожильных рефлексов у пациентов в первой группе (коленный и пяточный) выявлены следующие нарушения -
снижение у 27(54%) человек, отсутствие у 12(24%) человек. Сегментарно нарушения рефлексов и корешковой боли совпали у 39(78%) человек, В связи с этим различали истинное выпадение сухожильных рефлексов и их псевдовыпадение, связанное с повышенным тонусом мышц нижних конечностей.
При пальпации выявлено: боль в зоне остистых отростков у 47(94%) пациентов в первой группе; паравертебральных точек у 46(92%) пациентов: болезненные участки в мышцах и областях их прикрепления- триггерные точки: в мышцах таза (41 пациент-82%), бедра (34 пациентов-68%), голени (30 пациентов-60%).
Симптом Ласега выявлен в 100%. наблюдений. Мы дифференцировали данный симптом на истинный, связанный с натяжением компремированного спинномозгового корешка, и ложноположительный, обусловленный натяжением мышц поясничной области, области таза, задней группы бедра и голени.
Во второй группе пациенты распределились по возрасту так: до 20 лег 1 (1,67%), от 20 до 30 лет 12 (20%), от 30 до 40 лег 19 (31,67%). от 40 до 50 лет 22 (36,67%), старше 50 лет 6 (10%). Средний возраст составил 39.2 лет. Мужчин 34 (56.67%). Женщин 26 (43,33%).
При сборе анамнеза у этих пациентов перегрузки пояснично-крестцовохо отдела позвоночника выявились в 41(68,33%.) случае. Переохлаждение отметили 16 (26,66%) пациентов. У I (1,67%) пациента во второй группе ранее проводилась операция удаления межпозвонкового диска из заднего доступа на пояснично- крестцовом отделе позвоночника. Травма (ушиб) пояснично-крестцовой области зафиксирована у 1 (1,67%) пациента второй группы. Не связывали начало заболевания с каким-либо провоцирующим фактором 9 (15%) пациентов второй группы. Количество пациентов проходящих лечение впервые было наименьшем (7 человек-11,67%).
Постепенное начало проявления заболевания отмечено у 39 человек-65% во 2-ой группе. Острое начало заболевания с быстрым нрогресированием зафиксировано у 21 человека-35%.
Болевой синдром в поясничном отделе позвоночника и в нижней конечности встретился в 100%.
Нарушение походки отмечалось в большинстве наблюдений (56 человек-93,3%). Нарушение кривизны позвоночника выявлено у всех 60 человек (100%). Уплощение лордоза у 40 человек- 66,7%о. Гиперлордоз диагностирован у 7 человек-11,7%. Сколиоз поясничного отдела позвоночника выявлен у 57 человек-95%.
Асимметричное положение костей газа выявлено у 13(21,7%) больных. Перекос таза- 5 пеловек-8,3%. Сдвиг таза по Крамеру- 8 человек-13,3%. Разница длины ног врождённого характера выявлена у 1 (1,7%) пациента.
Направление ограничений движений в позвоночнике было следующим: наклоны кпереди 57 человек- 95%о, кзади- 43 человека-71,7%!, боковые- 5 человек-8,3%, сочетание наклонов кпереди с ротацией- 46 человек-76,7%.
Из неврологических изменений нарушения чувствительности отмечались у 58 человек-96,7%>: гиперестезии- 14 человек-23,3%, парестезии- 2 человека-3,3%>, пшестсзия- 39 человек-65%, анестезия- 3 человека-5%. Снижение силы мышц нижних конечностей наблюдалось у 37(61,7%) пациентов во второй группе.
При исследовании сухожильных рефлексов (коленный и пяточный) выявлены следующие нарушения - снижение у 35(58,3%) пациентов, отсутствие у 16(26,7%) пациентов.
Боль при пальпации в зоне остистых отростков у 56(93,3%,) больных; паравертебральных точек у 55(91,7%) больных. Так же выявлялись болезненные участки в мышцах и областях их
прикрепления- трштерные точки: в мышцах таза (51 больной-85%), бедра (45 больных-75%), голени (35 больных-58,3%).
Симптом Л acera выявлен в 100% наблюдений: истинный (49 пациентов-81.6%), ложноположительный (2 пациента-20%).
Параклинические методы исследования.
Применены следующие параклинические методы обследования пациентов: рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ). Рентгенография.
Применялось два метода рентгенографического исследования: обзорная (110 пациентов- 100%) и функциональная (40 пациентов-36,4%) рентгенография. У 21 пациента (19,1%) использовалась рентгенография в косых проекциях для оценки состояния межпозвонковых каналов.
Обзорная рентгенография до и после хирургического лечения проведена всем пациентам.
Результаты рентгенографии разделены на три группы. Первая ipynna- это признаки указывающие на блокирование межпозвонкового сегмента. Вторая- структурные нарушения. Третья группа- признаки дегенерации в межпозвонковом сегменте.
Подвывих или функциональный блок в поясничном отделе позвоночника определялся по трём компонентами: ротация, боковой наклон и движение тела позвонка кзади.
При определении ротационного компонента на рентгенограмах в передне-задней проекции определяли следующие ориентиры: точку слияния дужек, центры вогнутости латеральных границ тел позвонков. Измеряя растояние от точки слияния дужек к центрам вогнутости латеральных границ тел позвонков, фиксируется широкая сторона, которая является стороной ротации тела позвонка. Определялись такие
признаки ротации, как лучшее просматривание суставной щели и укорочение с сужением поперечного отростка, изменение линии Хедли-линии наружнего контура межпозвонкового сустава, имеющую плавный характер.
Используя скользящую параллельную линейку, отмечались верхний и нижний края позвонков. Линии, полученные при этом, образовывали угол, указывающий на наличие локализованного бокового наклона.
Смещение тела вышележащего позвонка кзади определялось на рентгенограммах в боковой проекции.
У 4(8%) пациентов в первой и 5(4,5%) во второй группах не зафиксировано структурных или дегенеративных изменений и признаки блокирования межпозвонкового сегмента определялись как единственные нарушения. У остальных пациентов рентгенологические признаки блокирования межпозвонкового сегмента сочетались с структурными изменениями, а также признаками, указывающими на дегенерацию межпозвонкового сегмента ("классическими" рентгенологическими признаками остеохондроза, спондилоартроза).
Дегенеративная нестабильность в переднезаднем направлении выявлена у 3(6%) пациентов в первой и у 2(3,3%) пациентов во второй группах. С этой целыо обследовано 40 (36,6%) больных в обеих группах- 16(32%) в первой и 24(40%) во 2-ой (данным пациентам проводилась функциональная ренгенография- в положении сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника при наличии клинических признаков нестабильности).
Мы использовали функциональную рентгенографию для диагностики блокирования межпозвонкового сегмента. Применён метод функциональной рентгенографии в латеропозиции. У пациентов первой (контрольной) группы этот метод использовался только в послеоперационном периоде. У пациентов второй группы
исследование проводилось до и после операции для сравнения результатов. При этом производятся рентгенограммы в переднезадней проекции во время наклона туловища в стороны. При наличие межпозвонкового блока движения в сегменте ограничены. После устранения блокирования объём движении восстанавливается. Указанным методом обследовано 10(20%) пациентов в первой и 25(41,7%) пациентов во второй группах. У всех пациентов в первой группе присутствовало ограничение подвижности межпозвонкового сегмента, что указывает на его блокирование, сохраняющееся после операции. У пациентов второй группы отмечено восстановление подвижности межпозвонкового сегмента в послеоперационном периоде.
Магнитно-резонансная и компьютерная томография.
В предоперационном периоде МРТ проведено всем больным. Исследование начинали с получения изображений во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Всем больным проводилась МР-миелография- визуализировалась конкретная зона компрессии латеральных отделов позвоночного канала, в том числе в подсуставной области; было чётко видно расположение спинномозговых корешков; аномалии их отхождения от дурального мешка (1 пациент второй группы-1,7%).
Дополнительно применялась наклонная (косая) проекция. При МРТ в косых проекциях (15 человек-30% в первой и 18 человек-30% во второй группах) определялось состояние межпозвонкового канала: положение корешка, в некоторых случаев сопровождающих его сосудов, состояние связок и капсулы межпозвонкового сустава; при наличие компрессии канала фиксировался её субстрат и зона конфликта.
Также определялась степень патологии межпозвонкового диска.
Результаты томографических исследований следующие: Дегенерация межпозвонкового диска выявлена у всех (100%) пациентов, причём самые начальные признаки дегенерации у 3(6%>) человек в первой и у 5(8,3%) человек во второй группах, протрузия у 7(14%) человек и у 10(16,7%) человек во второй группах, грыжа диска без отделившегося свободного фрагмента у 35(70%) человек в первой и у 41(68,3%) человека во второй группах, грыжа диска с образованием свободного фрагмента (секвестра) у 5(10%>) человек в первой и 4(6,7%) человек во второй группах. Явная компрессия дурального мешка или корешка со стороны диска выявлена у 40(80%) пациентов в первой и 45 (75%) пациентов во второй группах. У 32(64%о) и 38(63,3%) больных выявлена дегенерация межпозвонкового диска L5-S1, у 28(56%) и 32(53,3%) L4-L5, у 1(2%) и 1(1,7%) L3-L4, сочетание на нескольких уровнях при этом отмечалось в 16(32%) 17(28,3%) случаях.
При сохранении или возобновлении в послеоперционном периоде корешковых болей, ряду пациентов (5 человек- 10%> первой и 2 человека- 3,3%) второй групп) проводилось МРТ исследование с помощью димеглюминовой соли Gd-DTMA в дозе: 0,2 мл на кг массы тела, в/в. Это позволило отдиффснцировать у 4-х (3-ое из первой и 1 из второй групп) пациентов рецидив грыжи диска, образование в зоне спинномозгового корешка иостоперационного рубца.
Ряду пациентов (10 человек (20%>) из первой и 12(20%) из второй групп), было проведено компьютерно- томографическое обследование с 3-х мерным изображением межпозвонкового сегмента. Это позволило более детально визуализировать костные структуры, положение и состояние межпозвонковых суставов, их подвывихи, дегенеративные изменения, сужение различных отделов позвоночного канала. Так же при этом методе исследования мы диагностировали зоны оссификаций: передней продольной связки, параартикулярных тканей, которые не определялись при использовании других методик (2
человека в первой и 3 человека во второй группах). На наш взгляд, это очень важное обстоятельство, указывающие на возможность фиксированного ограничения подвижности данного межпозвонкового сегмента.
Томографические методы исследования позволили не только определить наличие компрессии элементов позвоночного канала, но и провести дифференциальную диагностику этого состояния. Нами выявлено, что у 3(6%) пациентов в первой и у 5(8,3%) во второй группах стеноз латеральных отделов позвоночного канала присутствовал без компрессии со стороны межпозвонкового диска (в межпозвонковых дисках выявлялись начальные признаки дегенерации). При этом подвывих межпозвонковых суставов с образованием сужения латеральных отделов позвоночного канала выявлен у 3 пациентов в первой и у 5 во второй группах, отеофиты у I пациента в первой и у 1 пациента во второй группах, гипертрофия мягкотканных структур у 2 пациентов в первой и у 4 пациентов во второй группах, дегенерация суставных отростков у 3 пациентов в первой и у 5 больных во второй группах, аномалии строения суставных отростков у 1 пациента в первой и в 2-х случаях во второй группах.
Сочетание различных форм грыж межпозвонкового диска с другими морфологическими причинами латерального стеноза встретилось в 24-х (48%) наблюдениях в первой и в 28(46,7%) случаях во второй ipynrie.
При комлексном МРТ и КТ (в том числе обязательно 3-х мерной) обследовании 10 (20%) пациентов 1 группы и 12 (20%) 2-ой стеноз латерального отдела позвоночного канала выявлен соответственно в 10 (100%.) и 12 (100%) случаях. В то же время при использовании только стандартных методов и проекций у этих же больных состояние латерального стеноза отмечено в 7 (70%) и 8 (66,7%) наблюдениях соответственно.
В результате проведённого клинического и параклинического обследования сформированны подгруппы пациентов в 1 и 2 группах с учётом морфо-функциональных изменений в области межпозвонкового сегмента. Учитывались анатомические причины компрессии спинно-мозгового корешка и нарушения подвижности сегмента: 0 степень- подвижность отсутствует, т.е. имеется анкилоз; 1 степень- жёсткое блокирование, которое для лечения должно быть переведено во 2-ю степень или мягкое блокирование (последнее может быть устранено без применения силы; 3 степень- нормальная подвижность; 4 степень- нестабильность.
Подобные функциональные изменения могут сочетаться со следующими морфологическими изменениями, формируя компрессию спинномозгового корешка: изолированной прогрузией межпозвонкового диска, изолированной грыжей межпозвонкового диска без отделившегося свободного фрагмеггта. сочетанием грыжи межпозвонкового диска с другими причинами стеноза латеральных отделов позвоночного канала, стенозом латеральных отделов позвоночного канала без грыжи межпозвонкового диска.
Методы хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
Показанием к операции являлось наличие компрессионного корешкового синдрома, подтверждённого параклиническими методами обследования (MPT, КТ).
Предоперационная подготовка пациентов была одинаковая в обеих группах. Больные проходили обследование, включающее физикальный осмотр, лабораторные исследования.
Планирование операции осуществлялось исходя из причины компрессии спинно-мозгового корешка, выявленной параклиническими методами исследования, с учётом клинической картины заболевания. В целом проведенные операции можно разделить на три группы по объёму декомпрессии спинномозгового корешка: интерламинарное удаление грыжи межпозвонкового диска в rex случаях, когда она являлась причиной компрессии корешка, при отсутствие других анатомических субстратов стеноза: декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала (удаление гипертрофированной жёлтой связки. ламинотомию или гемиламинэктомию и, при необходимости, частичную резекцию суставных отростков) с последующим удалением грыжи межпозвонкового диска (в тгих случаях наличие грыжи диска сочеталось с другими причинами латерального стеноза): декомпрессия латеральных отделов позвоночного каната (при этом изменения межпозвонкового диска были минимальны).
Все операции проведены под эндотрахеальпым наркозом в положении больного лёжа на животе. Разрез осуществляли по линии остистых отростков на протяжении 2-3 межпозвонковых сегментов. Производили скелетирование остистых отростков и дужек позвонков с одной стороны. Доступ к эпидуральному пространству обеспечивался путём удаления жёлтой связки. Производили ревизию спинномозгового корешка и выясняли причину его компрессии. Далее приступали к основному этапу операции- декомпрессии спинномозговог о корешка.
Операции проведенные пациентам первой группы, количественно распределены следующим образом: интерламинарное удаление грыжи межпозвонкового диска- 23(46%) больных; декомпрессия латеральных отделов позвоночного канала с последующим удалением [рыжи межпозвонкового диска- 24(48%) больных (во всех случаях удаляли
гипертрофированную жёлтую связку; ламинотомия у 9 пациентов-18%; гемиламинэктомия у 12 пациентов-24%; гемиламинэктомия с частичной резекцией суставных отростков у 3 пациентов-б%); декомпрессия (гемиламинэктомия с частичной резекцией суставных отростков) латеральных отделов позвоночного канала- 3(6%) больных.
При проведении операций у пациентов второй группы визуально в ране по состоянию межпозвонковых суставов и положению остистых отростков определяли наличие подвывиха и производили его устранение. Устраняли функциональный блок межпозвонковых суставов по разработанной нами методике непосредственным воздействием на элементы позвоночника в ране (Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
Устранение функционального блока (подвывиха) в ходе операции определялось визуально по восстановлению прямой линии остистых отросков.
По описанной методике проведены операции 60 (100%) больным из второй группы. В тех случаях, когда изолированное применение указанного способа не приводило к полноценному устранению латерального стеноза (аномалии строения или гипертрофия суставных отростков, наличие остеофитов, гипертрофии жёлтой связки, капсулы суставов, кограктура суставов и пр.) потребовалась дополнительная декомпрессия канала (28 пациентов-46,7%). По объёму вмешательства пациенты распределились так: во всех случаях удаляли гипертрофированную жёлтую связку; ламинотомия у 12 пациентов-20%; гемиламинэктомия у 11 пациентов-18.3%; гемиламинэктомия с частичной резекцией суставных отростков у 5 пациентов-8,3%. Однако, во всех случаях дугоотростчатые суставы были сохранены. В ряде наблюдений изменения межпозвонковых дисков были минимальны (5
больных-8,3%). Оперативные вмешательства у этих пациентов ограничены декомпрессией (гемиламинэктомия с частичной резекцией суставного отростка) латеральных отделов позвоночного канала с устранением функционального блока межпозвонковых суставов. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
Непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спили омозгового корешка сравнивались по одинаковым критериям в двух группах, а также в подфуппах внутри каждой группы. Выделены следующие подгруппы: IА и 2А- Морфо-функциональные изменения области межпозвонковых суставов и грыжа межпозвонкового диска, создающие анатомически фиксированный стеноз латеральных отделов позвоночного канала; 1В и 2В- Морфо-функциональные нарушения области межпозвонковых суставов и диска (без грыжи диска), создающие условия для латерального стеноза; 1С и 2С- Функциональные нарушения, блок-области межпозвонковых суставов, грыжа межпозвонкового диска.
Непосредственные и ближайшие (до 1 г ода) результаты лечения оценивались в двух группах и подгруппах внутри групп по следующим критериям: купирование болевого синдрома, положительная динамика неврологических нарушений, исчезновение статических нарушений, возвращение к прежнему образу жизни.
Хорошее купирование болевого синдрома отмечено у 39(78%) пациентов первой и у 58(96,7%) пациентов второй групп. При этом этом при сравнении между подгруппами отмечается улучшение результата купирования болевого синдрома во всех под1-руппах второй группы, но наибольший эффект достигнут у пациентов подгруппы 2С (1А-79.2%; 2А-96,4%: 1В-бб,7%: 2В-80%; 1С-78,3%; 2С-100%). Причина
такого исхода в том. что болевой синдром у пациентов с синдромом межпозвонковых суставов формируется комплексно и имеет несколько причин. У пациентов первой группы проводилось устранение только морфологических причин компрессии спинно-мозгового корешка. И даже если декомпрессия корешка была достаточной, то сохранение фасеточных или псевдокорешковых болей обусловливает отрицательный результат лечения пациентов, особенно тех, у которых преобладает функциональный компонент нарушений области межпозвонковых суставов.
Такая же картина наблюдается при оценке динамики неврологических нарушений: 44(88%) пациента в первой и 57(95%) пациентов во второй группах (1А-87,5%; 2А-92,9%; 1В-100%; 2В-100%; 1С-87%; 2С-9б.З%). Что же касается динамики статических нарушений, то в этом случае отмечается явное улучшение результатов у пациентов второй группы- 60(100%) человек, по сравнению с результатами лечения пациентов второй группы-34(68%). Это убедительное доказательство влияния функциональных нарушений межпозвонкового сегмента на формирование стато-динамических нарушений позвоночника. У пациентов первой группы сохранялся подвывих в межпозвонковых суставах, определяющий формирование, так называемого, "анталгического сколиоза". Очевидно, что купирование последнего у пациентов первой группы происходило при лёгких формах подвывихов в межпозвонковых суставах, устранявшихся самопроизвольно. По критерию возврата к прежнему образу жизни так же лучшие результаты получены у пациентов второй группы- 57(95%), по сравнению с пациентами первой группы-38(76%).
Отдалённые результаты (более 1 года) лечения оценивались но отсутствию рецидива болей, неврологических нарушений, критерию "качества жизни".
Отсутствие рецидива болей отмечалось зафиксировано в 35(70%) случаев в первой группе и у 57(95%) пациентов второй группы. Причём наилучшие результаты получены у пациентов 2С гюдгруппы(1А-70.8%; 2А-92,9%: 18-66,7%; 2В-80%; 1069,6%,; 2С-100%), что указывает на значительную роль функциональных нарушений в формирование болевого синдрома у пациентов с синдромом межпозвонковых суставов и на стойкое сохранение положительного эффекта от лечения при восстановление функциональных взаимоотношений в межпозвонковом сегменте.
Отсутствие рецидива неврологических нарушений отмечено у 41(82%) больного в первой и у 57(95%) больного во второй группах. Наилучшие результаты в этом случае получены у пациентов 2А и 2В ¡руш1(1 А-79,2%; 2А-92,9%; 1В-66,7%; 2В-!00%; 1С-87%: 2096,3%.). Это говорит о том, что даже при наличие морфологических изменений приводящих к компрессии спинномозгового корешка устранснние функциональных изменений имеет большое значение.
Не отмечено снижение "качества жизни" более, чем па 50%. По этому критерию у пациентов второй группы получены лучшее результаты лечения: 0- 57(95%) больных; 1- 2(3,3%.) случая; 2- всего у одного (1,7%) пациента, по сравнению с пациентами первой группы: 0-34(68%о) пациента; 1- 10(20%) больных; 2- 6(12%) случаев. При этом выраженная положительная динамика результатов лечения отмечается у пациентов 2В и 2С подгрупп.
Проведена статистическая обработка полученных результатов с применением компыоторной програмы БИОСТАТ (Сгенсон Гланц, 1999г.), подтверждающая их достоверность.
выводы.
1 .Морфо-функциональные изменения межпозвонковых суставов являются основной или дополнительной причиной в развитие корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела
позвоночника, приводя к уменьшению размеров латеральных отделов позвоночного канала.
2.Морфологические и функциональные (анкилоз, жёсткий блок, мягкий блок, нестабильность) изменения области межпозвонковых суставов и диска образуют сочетания, которые определяют тактику при оперативном лечения пациентов с корешковым синдромом.
3.Использованная система параклинических методов диагностики корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов, включающая рентгенографию, в том чиоле функциональную, МРТ в нестандартных проекциях, МРТ в миелографическом режиме, КТ в 3-х измерениях, позволяет выявить вышеуказанные сочетания и определить роль морфологического и функционального компонентов в формировании компрессии спинномозгового корешка.
4.Разработан новый способ устранения блока межпозвонковых суставах, который используясь в сочении с различными вариантами декомпрессии спинномозгового корешка, обеспечивает улучшение результатов хирургического лечения (Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
5.Использование этой методики наиболее показано при жёском функциональном блоке межпозвонкового сегмента в сочетании с выраженными изменениями межпозвонкового диска.
6. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника, осложнённым компрессией спинномозгового корешка показал большую эффективность при морфо-функциональном подходе к планированию и проведению операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.При диагностике корешкового синдрома у пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника необходимо учитывать
значительную роль в его развитие изменений межпозвонковых суставов. При этом эти изменения могут носить как морфологический, зак и функциональный характер. Указанные нарушения должны был. определены.
2.Для более полной диапюстнки корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов необходим комлекс параклинических методов исследования: рентгеиорафия. KT (в том числе 3-х мерная), МРТ с использованием нескольких проекций и режимов.
3.Прн проведении оперативного вмешательства по поводу копрессионного корешкового синдрома необходимо устрани 1ь функциональный блок межпозвонковых суставов при его наличие. Список опубликованных научных работ по теме диссертации.
1.Муеалагов Х.А.. Авоян Т.К.. Калашник А.Д., Хурцнлава Н.Д.. Алёшин A.B.. Юшко A.A., Кованов В.В., Слиняков Л.К).. Макиров С.К., Ченский А.Д. Реабилитация больных с хроническим синдромом "суставных фасеток" пояснично-крестцового отдела позвоночника. // Сборник научных работ международною кош ресса 22-28 апрели 1996г.//Ялта. Москва 1996г.-Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении.стр. 151.
2.Сампнев М.Т.. Слиняков Л.К). Результаты хирургического лечения поясничного позвоночного стеноза. //Тезисы студенческой научной конференции посвященной 90-летию акад. Б.В.Петровского.// Москва 1998т. стр.110-111.
3.Самииев М.Т.. Слиняков Л.Ю. Результаты хирургического
лечения поясничного позвоночного стеноза. //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Москва I948i.// Материалы конференции молодых ученых России с международным участием, up.: 392.
4.Терновой К.С., Слиняков Л.Ю.. Ченский А.Д. МРТ в планировании оперативного вмешательства у больных с остеохондрозом позвоночника. //Материалы конференпии-XI .VI11, Итговая студенческая научная конференция (с международным участием). Москва 2000г. стр.:80.
5.Слиняков Л,К).. Ченский Л.Д.. Макиров С.К., Терновой К.С. Диагностика причин неудовлетворительных результатов хируршческою лечения остеохондроза ноясиичпого отдела позвоночника. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы V Международной научной конференции травма толотв, ортопедов. 26 ноября.// Бишкек 1999г. стр.:402-404.
6.Макаров С.К., Слиняков Л.Ю. Патент РФ №2162302 па изобретение- "Способ лечения остеохондроза позвоночника". 'Заявка 2000102463/14. решение о выдачи 28.09.2000/06.10.2000. Бюл.№3 27.01.2001г.
7.Терновой К.С.. Шария М.А., Месхи К.Т., Слиняков Л.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация: №1 2001г. стр.: 106-107.
В.Мусалатов Х.А., Ченский А.Д., Капанадзе IO.F,., Макиров С.К.. Л.¡О.Слинякоь. Хирур» ическое лечение нацистов с синдромом межпозвонковых суставов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии//
Международный медицинский форум. Нижний Новгород. 19-22 июня 2001г. стр.:262-263.
9.'Герноиой С.К.. Слиняков Л.Ю., Месхи К.Т. Новые методики спиральной КГ в прел- и послеоперационном периоде у больных с остеохондрозом позвоночника, //Фундаментальные науки и нрО!ресс клинической медицины// Материалы 2 Российской конференции молодых учёных России с международным участием 24-2Х апреля 2001г.. Москва. том2. стр.: 189.
10.Месхи К.Т., Слиняков Л.Ю.. Терновой С.К. Дифференцированный подход к хирургическому лечению дегенеративной нестабильности при поясничном остеохондрозе. //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины// Материалы 2 Российской конференции молодых ученых России с международным участием 24-28 апреля 2001г., Москва. том2. стр.: 189190.
11.Слиняков Л.К).. Терновой С.К., Месхи К.Т.. Макиров С.К. Хир>р| ическое лечение корешкоаою синдрома при патолоши межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника. //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины// Материалы 2 Российской конференции молодых учёных России с международным участием 24-28 апреля 2001т., Москва. том2. стр.: 190. ИЮЬРЕТЬЛ1ИЯ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
Макиров С.К., Слиняков Л.К). Способ лечения остеохондроза позвоночника.// Патент РФ па изобретение №2162302. приоритет от 03.02.2000т. Пюл.Ж5 27.01.2001г.
Оглавление диссертации Слиняков, Леонид Юрьевич :: 2002 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность.
Цель исследования.
Задачи исследования.
Научная новизна работы.
Практическая ценность.
Внедрение в практику.
Публикации результатов исследования.
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1 .Этиопатогенез корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов.
1.2.Клинические проявления синдрома межпозвонковых суставов. осложнённого компрессией спинномозгового корешка.
1.3.Параклинические методы диагностики синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка.
1.4.Принципы и методы лечения компрессионного корешкового синдрома.
ГЛАВА2. Материал и методы исследования.
2.1 .Характеристика исследуемой группы.
2.2. Параклинические методы исследования.
2.2.1 .Ренгенография.
2.2.2. Магнитно-резонансная и компьютерная томография.
2.3.Обобщение результатов обследования.
ГЛАВАЗ. Методы хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
3.1 .Показания к оперативному лечению и обоснование метода хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
3.2.Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложнённого компрессией спинномозгового корешка.
3.3.Послеоперационное ведение пациентов.
ЗАОсложнения в ходе операций и послеоперационном периоде.
ГЛАВА4. Результаты хирургического лечения пациентов с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
4.1 .Непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты лечения.
4.2.0бобщение и обсуждение результатов лечения пациентов.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Слиняков, Леонид Юрьевич, автореферат
Актуальность.
Боль в пояснице с иррадиацией или без иррадиации в ногу часто становится для человека серьёзной проблемой, занимая второе место по числу обращений за медицинской помощью [1,9,75,107,167] после простуд и малых травм. Около 80% людей испытали боль в пояснично-крестцовой области хотя бы 1 раз в жизни [9,24,71,91]. 2,5млн. американцев страдают от болей в пояснице [67]. Корешковый синдром при остеохондрозе позвоночника составляет 71-80% от всех заболеваний периферической нервной системы [2,20,35]. Актуальность проблемы данной патологии обусловлена широким её распространением среди людей 20-50 лет, большими трудопотерями и значительной инвалидизацией [34,37,118]. Пояснично-крестцовые болевые синдромы с нетрудоспособными днями в структуре заболеваемости составляют 32% [31]. В возрастной группе от 45 до 60 лет проявления поясничного остеохондроза находятся на третьем месте по причине ограничения активности после болезней сердечнососудистой системы и артрита [118]. Поясничный остеохондроз одно из наиболее дорогостоящих заболеваний. Стоимость курса консервативного лечения в России составляет до 21 тысячи рублей [20]. В США медицинские и социальные затраты, без учёта потерь в поизводстве, связанные с данной патологией достигают в разные годы от 19 до 24млрд.долл. [9,167].
До 50% всех хирургических вмешательств в нейрохирургических стационарах выполняется по поводу патологии межпозвонковых поясничных дисков, отмечается тенденция к увеличению данных операций [25]. Повторные вмешательства при использовании транслигаментарного доступа и микрохирургии от 6,2 до 10,3% [6,25].
Неудовлетворённость результатами лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, а также невозможность полно объяснить причины вертеброгенных болевых синдромов с герниологической точки зрения привели к возрастанию интереса к изучению роли межпозвонковых суставов при данной патологии [1,19].
Между тем, в отечественной и зарубежной литературе некоторым важным аспектам нарушений в области межпозвонковых суставов не уделено должного внимания, что отрицательно сказывается на выработке методики оказания помощи больным с вертеброгенными болевыми синдромами.
Цель исследования.
Разработать методы диагностики и хирургического лечения морфо-функциональных нарушений межпозвонковых суставов, осложнённых компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Задачи исследования.
1.Изучить этиопатогенез корешкового синдрома при патологически изменённых межпозвонковых суставах поясничного отдела позвоночника.
2,Определить каким образом влияют морфологические и функциональные изменения межпозвонковых суставов на выбор тактики лечения пациентов с корешковым синдромом.
3.Внедрить систему параклинических методов диагностики сочетания морфологических и функциональных изменений межпозвонковых суставов, которые приводят к компрессии спинномозгового корешка.
4. Разработать и внедрить методику хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях межпозвонковых суставов.
5.0пределить показания к использованию разработанной методики.
6.Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника, осложнённым компрессией спинномозгового корешка.
Научная новизна работы.
Впервые изучена этиология и патогенез компрессионного корешкового синдрома при различных морфо-функциональных нарушениях в межпозвонковых суставах.
Использована система параклинических методов диагностики компрессионного корешкового синдрома при изменениях межпозвонковых суставов. Внедрены новые методики МРТ и 3-х мерной КТ в диагностике данной патологии.
Разработан метод хирургического лечения фасеточного компрессионного корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
Практическая ценность.
Диагностика и устранение синдрома межпозвонковых суставов описываемыми в работе методами позволит расширить возможности хирургического лечения больных с указанной патологией, будет способствовать получению максимального положительного эффекта при оперативных вмешательствах.
Внедрение в практику.
Описываемые в работе методы обследования и хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов, осложнённым компрессией спинно-мозгового корешка внедрены в отделении патологии позвоночника 67ГКБ г.Москвы.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11, принято к публикации 2 научные работы. Получен Патент на изобретение №2162302 от 27 января 2001 года, Бюл.№3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника".
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение синдрома межпозвонковых суставов, осложненного компрессией спинномозгового корешка, при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника"
выводы
1.Морфо-функциональные изменения межпозвонковых суставов являются основной или дополнительной причиной в развитие корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, приводя к уменьшению размеров латеральных отделов позвоночного канала.
2.Морфологические и функциональные (анкилоз, жёсткий блок, мягкий блок, нестабильность) изменения области межпозвонковых суставов и диска образуют сочетания, которые определяют тактику при оперативном лечения пациентов с корешковым синдромом.
3. Использованная система параклинических методов диагностики корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов, включающая рентгенографию, в том числе функциональную, МРТ в нестандартных проекциях, МРТ в миелографическом режиме, КТ в 3-х измерениях, позволяет выявить вышеуказанные сочетания и определить роль морфологического и функционального компонентов в формировании компрессии спинномозгового корешка.
4. Разработан новый способ устранения блока межпозвонковых суставах, который используясь в сочении с различными вариантами декомпрессии спинномозгового корешка, обеспечивает улучшение результатов хирургического лечения (Патент на изобретение №2162302
Ill от 27 января 2001 года, Бюл.М>3. Приоритет от 03.02.2000г. по заявке №2000102463. "Способ лечения остеохондроза позвоночника").
5.Использование этой методики наиболее показано при жёском функциональном блоке межпозвонкового сегмента в сочетании с выраженными изменениями межпозвонкового диска.
6. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с синдромом межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника, осложнённым компрессией спинномозгового корешка показал большую эффективность при морфо-функциональном подходе к планированию и проведению операций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.Пры диагностике корешкового синдрома у пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника необходимо учитывать значительную роль в его развитие изменений межпозвонковых суставов. При этом эти изменения могут носить как морфологический, так и функциональный характер. Указанные нарушения должны быть определены.
2.Для более полной диагностики корешкового синдрома при патологии межпозвонковых суставов необходим комлекс параклинических методов исследования: рентгенорафия, КТ (в том числе 3-х мерная), МРТ с использованием нескольких проекций и режимов.
3.При проведении оперативного вмешательства по поводу копрессионного корешкового синдрома необходимо устранять функциональный блок межпозвонковых суставов при его наличие.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Слиняков, Леонид Юрьевич
1. Авоян Т.К. М.: Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. 1998г.
2. Антонов И.П., Состояние и перспективы изучения вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы //Периферическая нервная система. Минск., 1981г. стр 5-17.
3. Ахадов Т.А., Оноприенко Г.А., Шантырь В.Ю., Кравцов А.К. //Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних постоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвонковых дисков.// Нейрохирургия (3) 1999г. стр 19-25. ;
4. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов.- Спб: "Специальная Литература". 1998.- 368 е.: иди.
5. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. // Дисс. д.м.н., 130стр., М.-1994.
6. Верховский А.И. Клиника и хирургическое лечение рецидивов пояснично-крестцовых радикулитов. Автореферат дис. к.м.н.-Л, 1983.
7. Вознесенская Т.Г. Люмбоишиалгия. Consilium Medicum. ТомЗ №5, стр.205-208. 2001г.
8. Гонгальский В.В. Патология области межпозвонковых отверстий при функциональном блокировании позвоночного двигательного сегмента //Мануальная медицина. 1995; 9: 5-8.
9. Гэлли P.JL, Спайт Д.У., Симон P.P. Неотложная ортопедия. Позвоночник: Пер. с англ.-М.:Медицина, 1995г.
10. Ю.Капанадзе Ю.Е. Оперативное лечение пролабированного межпозвонкового диска передним доступом. //Дисс. к.м.н., 138стр., М,-1987.
11. П.Касьян Н.А., Мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника., Москва, "Медицина". 1985г., стр.43-45.
12. Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И., Оперативныедоступы к грудным и поясничным позвонкам. "Медицина", Москваj* ,1968г. "
13. Левит К., Захсе Й., Янда В. // Мануальная медицина: пер. с нем. М.'Медицина., 1993г.
14. М.Левошко Л.И. // Клинико- анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.// М. 1993г., Автореферат к.м.н.
15. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., Медицинская радиология и рентгенология. Москва."Медицина". 1993г.
16. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу. Под ред. проф. Ринка, 1995г.
17. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии под ред. Н.Н. Новаченко, М.:Медицина, 1968г. т-2, стр-414.
18. Мусалатов Х.А. с соавт., //Корреляция между клиникой корешково-компрессиоиного синдрома поясничного остеохондроза и данными ЯМРТ//, 1999г.
19. Мусалатов Х.А. с соавт., //Реабилитация больных с хроническим синдромом "суставных фасеток" поснично-крестцового отдела позвоночника.// Палиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Москва. 1996г.
20. Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. //Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника//, Москва, Медицина, 1998г.
21. Певзнер К.Б., Гельфенбейн М.С., Васильев С.А. //Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита.// Нейрохирургия (3) 1999г. стр59-64.
22. Руководство для врачей. Травматология и ортопедия, под ред. Ю.Г. Шапошникова, М.: Медицина, 1997г., т-3,стр-170.
23. Савенков В.П., Идриган С.М. // Клиника и хирургическое лечение пояснично-крестцовых радикулитов// Актуальные вопросы военной нейрохирургии.- Спбм 1997.- стр224-226.
24. Сампиев М.Т., //Лечение сочетанного лигаментарного стеноза с корешковым синдромом поясни чно-крестцового отдела позвоночника//, Москва, 1999г., Дисс. к.м.н.
25. Смирнов А.Ю. Клиника, диагностика и хирургическое лечение•X 'поясничного стеноза. //Нейрохирургия, 2, стр.59-64., 1999г.
26. Травелл Дж.Г., Симоне Д.Г. Моифасциальные боли : пер. с англ. в 2 томах. Москва; Медицина; 1989.
27. Хвисюк Н.И. с соавт., // Патогенетические аспекты клиники и лечения остеохондроза позвоночника//, Москва, 1992г., Остеохондроз позвоночника (матери ,ыы советско-американского симпозиума), ЦИТО им. Н.Н.Приорова.
28. Хвисюк. Н.И., Грунтовский Г.Х., Продан А.И. и Радченко В.А. Поясничный спондилоартроз// Вестник Российской Академии Медицинских наук. 1992; 5;33-38.
29. Ченскнй А.Д. //Синдром крестцово-подвздошного сустава при травматологической и ортопедической патологии позвоночника и таза.// Дисс. на соиск. учёной степени д.м.н., 1999г. Москва.
30. ЗЗ.Черкашов A.M., Назаренко А.Г. Радиочастотная денервапия в лечении спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Актуальные вопросы клинической медицины. Под ред. проф. Е.М. Евсикова. Москва. 2001г.
31. Щербук Ю.А., Парфёнов В.Е., Топтыгин С.В.", 1999г.// Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов при их хирургическом лечении.// Нейрохирургия 3(5) 1999г. Москва, стр 9-12.
32. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1990г.
33. Юмашев Г.С., Елизаров М.Н. и др. Наш опыт оперативного лечения остеохондроза позвоночника // Ортоп. травматол. -№8, стр.16, 1984.
34. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. 2-е изд. Москва; Медицина: 1984.
35. Aliashkevich A.F. et al. //Does additional discectomy and the degree of comression influence the outcome of decompressive surgery for lumbar spinal stenosis?// Acta Neurochirurgica, v-141 il2, pp 1273-1280, 1999.
36. Annertz M, Holtas S, Cronqvist S, et al: lsthmic lumbar spondylolisthesis with sciatica. MR imaging vs. myelography. Acta Radiol 31:449-453, 1990.
37. Aryanpur J, Ducker T: Multilevel lumbar iaminotomies: an alternative to laminectomy in the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 26:429-433, 1990.
38. Atsushi Fujiwara et al. //The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study.// European spine journal., v-8. pp-396-401. 1999.
39. Bachop W. Transforaminal Ligaments and The Straight Leg Raising Text of Laseque. Twelfth Annual Biomechanics Conference on the Spine, University of Colorado, Boulder, CO. Dec 5-6, 1981.
40. Barge FHE. Scoliosis, 2nd edition 1986, Barge Chiropractic Clinic.
41. Barge FHE. Tortipelvis,4nd edition 1986, Barge Chiropractic Clinic.
42. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al:Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg (Am) 72:403-408, 1990.
43. Bogduk N. Lumbar dorsal ramus syndromes.// Grieve G.P. editor. Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. Edinburg etc: Churchill Livingstone. 396-404. 1986.
44. Bough, В., Thakore, J., Davies, M., Dowling, F. Degeneration of the lumbar facet joints. Arthrography and pathology. Bone and Joint Surgery, vol. 72-b, no. 2, march 1990, pp. 275-276.
45. Bromage, P.R. //Spinal epidural analgesia// E and S. Livingstone Ltd., Edinburh, 1954.
46. Campbell's operative orthopaedics. Vol. 5. pp.-3715-3790. 1992.
47. Caspar W., Paravero LM Dietz S. The microsurgical Decompression of Combined Discogenic and Bony Entrapment of the Lumbar Neurostructures // 9th European Congress on Neurosurgery. Moscow. June 23-28. 1991.
48. Chang J, Yau A. Anterior lumbar discectomy and interbody fusion using a titanium mesh implant. Orthop Trans 1990; 14:54.
49. Christodoulides, A. N. Ipsilateral sciatica on femoral nerve stretch test is pathognomonic of an 14/5 disc protrusion. Bone and Joint Surgery.vol. 71-b, no. 1, january 1989, pp. 88-89.
50. Ciric 1, Mikhael MA, Tarkington JA, Vick NA. The lateral recess syndrome: a variant of spinal stenosis. J Neurosurg; 53:433-443. 1980.
51. Ciric I, Mikhael MA. Lumbar spinal-lateral recess stenosis. Neurol Clin. 3:417-423. 1985.
52. Cox J. M. Low back pain. 4eth ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985:238-257,
53. Cox J.M. Low back pain diagnosis and treatment // Today' s Chiro. 1987; 16:67-70,111.
54. Cravvshaw C. et al. The use of nuclear magnetic resonance in the diagnosis of lateral canal entrapment. J Bone Joint Surgery, vol.66-b, pp.711-715. 1984.
55. Сгоск HV. Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal nerve root canals. J Bone Joint Surgery, vol.63-b, pp.487-490. 1981.
56. Cyriax J, Orthopaedic Medicine, The Textbook of Orthopaedic Medicine, Bailiiere Tindall, 1984.
57. Danforth M.S., Wilson P.D. The anatomy of the lumbosacral in relation to sciatic pain.//J Bone Joint Surg. 7: 109-160. 1925.
58. Datta, A.K. et al., //Dispersion of local drugs in epidural space// Indian Journal of Anaesthesiology, 20: 233-260. 1972.
59. Deburge A, Vaquin G, Lassale B, Benoist M. Sciatica due to lateral recess stenosis. Fr J Orthop Surg. 3:66-72. 1989.
60. Deburge, A. Invited article. Modern trends in spinal surgery. Bone and Joint Surgery, vol. 74-b, no. 1, january 1992, pp. 6-8.
61. Deyo R.A., Cherkin D., Conrad D., el al. Cost, controversy, crisis: Low back pain and the health of the public // Ann Rev Publ Health. 1990; 12:141.
62. Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. Descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the United States //Spine.-1987,-vol. 12-p264-268.
63. Djukic S, Lang P, Morris J, et al: The postoperative spine. Magnetic resonance imaging. Orthop Clin North Am 21:603-624, 1990.
64. Dowd G.C., Rusich G.P., RN,Connolly E.S., Herniated lumbar disc evaluation and management// Neurosurg. Quart.- 1998-vol. 8.№2-p 140-160.
65. Dunlop, R. В., Adams, M. A., Hutton, W. C. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. Bone and Joint Surgery, vol. 66-o( no. 5, november 1984, pp. 706-710.
66. Duus P. Die Einengung der Foramina intervertebralia und ihre Klinische Bedeutung.- Neue med. Welt, 1950, 43.
67. Eisenstein, S. M., Parry, C. R. The lumbar facet arthrosis syndrome. Clinical presentation and articular surface changes.Bone and Joint Surgery, vol. 69-b, no. 1, january 1987, pp. 3-7.
68. Epidurography A Diagnostic Aid in Spinal lesions., R.C. Gupta. Bhargava and Company 4, Ba; Fa Barh. Allahabad-211003. 1978.
69. Epstein JA, Epstein BS, Lavine L: Nerve root compression associated with narrowing of the lumbar spinal canal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 25:165-176, 1962.
70. Epstein JA, Epstein BS, Lavine LS, et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis with an intact neural arch (pseudospondylolisthesis). J Neurosurg 44:139-147, 1976.
71. Epstein JA, Epstein BS, Lavine LS, et al: Lumbar nerve root compression at the intervertebral foramina caused by arthritis of the posterior facets. J Neurosurg 39:362-369, 1973.
72. Epstein JA, Epstein BS, Rosenthal AD, Carras R, Lavine AWF. Sciatica caused by nerve root entrapment in the lateral recess: the superior facet syndrome. J Neurosurgery, 36:584-589. 1972.
73. Epstein J A, Epstein BS, Rosenthal AD, et al: Sciatica caused by nerve root entrapment in the lateral recess: the superior facet syndrome. J Neurosurg 36:584-589, 1972.
74. Epstein N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral disc herniation: indications and results// J.Neurosurg.-1995-vol.83-p648-656.
75. Epstein NE, Epstein JA: Lumbar spinal stenosis, in Youman JR (ed): Neurological Surgery, ed 4. Philadelphia: WB Saunders, 1996, Vol 3, pp 2390-2415.
76. Epstein NE, Epstein JA: Surgery for spinal stenosis, in Wiesel SW, Weinstein JN, Herkowitz H, et al (eds): The Lumbar Spine, ed 2. Philadelphia: WB Saunders, 1996, Vol 2, pp 737-756.
77. Farfan H.F. The Biomechanical Ad ventage of Lordosis and Hip Extension for Upright Activity, vol3, №4, 1978.
78. Farfan H.F. Kirkaldy-Willis W.H.Present status of spinal tusion in the treatment of lumbar joint disoders // Clin Orthop. 1981; 160: 198-214.
79. Fenesson B, Low Back Pain, Lippincott, p563,1980.
80. Finneson B.E. Low back Pain, ed 2. Philadelphia: J.B. Lippincott;1980.
81. Fisher W.S., 111, Selection of patients for surgery// Neurosurg. Clin. N. Amer.-1993.-vol.4-p35-44.
82. Fredrick H.E. Barge. D.C., Ph. C. //The Chiropractic Vertebral Subluxation and its Relationship to Vertebrogenic Lumbar Pain. Cruralgia and Sciatic Syndromes// CRS/ Chiropractic Research Journal, vol.3,№2, 1996.
83. Frymoer J.W. Radiculopathies: Lumbar Disc Herniation and Recess Stenosis.- New York, 1991.
84. Frymoyer J.W. Predicting disability from low back pain // Clin Orthop. 1988; 318: 101.
85. Getty CJM, Johnson JR, Kitvan EO'G, Sullivan MF. Partial undercutting facetectomy for bony entrapment of the lumbar nerve root. J Bone Joint Surgery, vol.63-b, pp.330-335. 1981.
86. Ghormley R.K. Low bac pain whit special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure.// JAMA. 101: 17731777. 1933.
87. Gibson, M. J., Szypryt, E. P., Buckley, J. H., Worthington, B. S., Mulholland, R. C. Magnetic resonance imaging of adolescent disc herniation. Bone and Joint Surgery, vol. 69-b, no. 5, november 1987, pp. 699-703.
88. Gill K. Automated percutaneous lumbar discectomy: long term results. The Spine Surgeon 1991;Spring:4-5.
89. Goldstein ТВ, Mink JH, Dawson EG. Early experience with automated percutaneous lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Clin Orthop 1989;238:77-82.
90. Goldwait J.E. The lumbosacral articulation: an explantation of many causes of "lumbago' , "sciatica", and paraplegia.// Boston M.& S.J. 164: 365-372. 1911.
91. Good A.B. Spinal Joint Biocking//J Manipulative Physiol Ther. 1985; 8:1-8.
92. Greenough CG, Fraser RD. Assessment of outcome in patients with low-back pain. Spine 1992;17:36-41.
93. Greenough, С. G., Dimmock, S., Edwards, D„ Ransford, A. O., Bentley, G. The role of computerised tomography in intervertebral disc prolapse. Bone Joint Surgery, vol. 68-b, no. 5, november 1986, pp. 729-733.
94. Grevitt, M. P., McLaren, A., Shackleford, 1. M., Mulholland, R. C. Automated percutaneous lumbar discectomy. An outcome study. Bone and Joint Surgery, vol. 77-b, no. 4, july 1995, pp. 626-629.
95. Hanley EN Jr, Shapiro DE. The development of low-baclc pain after excision of a lumbar disc. J Bone Joint Surg Am. 1989;71-A:719-21.
96. Hanraets P.R.M.G. The degenerative back and its differential diagnosis. Elzevier Publ. Сотр. London, N.Y. Amsterdam, 1959.
97. Hasue M. Pain and The Nerve Root, Spine, vol 18, 1993.
98. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surgery, vol.73-a, pp.802-808. 1991.
99. Hockenberger R.S. Low back pain. The Digest of Emergency Medical Care, March 1986.
100. Hoffman R. M., Wheller K.J., Deyo R.A. Surgeri for herniated lumbar disc: A literature sunthesis // J Gen lnten Med. 1993; 8: 487.
101. Hourigan C.L., Bassett J.M. Facet syndrome: clinical signs, symptoms, diagnosis, and treatment //J Manipulative Physiol Ther. 1989;12:293-297.llO.Jackson R, The Cervical Syndrom, 3rd ed., Charles C. Thomas, Publisher, 1987.
102. Jens P. Vogelsang et al. //Recurrent pain after lumbar discectomy: the diagnostic value of peridural scar on MRI.// European Spine Journal, v-8, pp 475-479, 1999.
103. Jia LS, Shi ZR: MRI and myelography in the diagnosis of lumbar canal stenosis and disc herniation. A comparative study. Chin Med J 104:303-306, 1991.
104. Jonsson, В., Sromqvist, B. Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine. A prospective, consecutive study of 300 operated patients. J Bone Joint Surgery, vol.75-b, pp.381-385. 1993.
105. Jonsson, В., Stromqvist, B. Repeat decompression of lumbar nerve roots. A prospective two-year evaluation. Bone and Joint Surgery, vol. 75-b, no. 6, november 1993, pp. 894-897.
106. Kadish, L. J., Simmons, E. H. Anomalies of the lumbosacral nerve roots. An anatomical investigation and myelographic study. Bone and Joint Surgery.vol. 66-b, no. 3, may 1984, pp. 411-416.
107. Kanamori M, Matsui H, Hirano N, et al: Trumpet laminectomy for lumbar degenerative spinal stenosis. J Spinal Disord 6:232-237, 1993.
108. Key J.A. Low bac pain as seen in an orthopedic clinic.// Am. J.M.Sc. 168:526-534. 1924.
109. Kirkaldy-Willis WH, Managing Low Back Pain, Williams-Wilkens, Baltimore, Hong Kong, London, Sydney. 2nd Edition, 1988.
110. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Young-Hing K, et al. Lumbar spinal nerve lateral entrapment. Clin Orthop., 169: 171-178. 1982.
111. Kleynhans A. M. Facet syndrome //J Aust Chiro Assoc. 1976; 10:14-15.
112. Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic, anatomy and surgical decompression.» Spine. 13:313-320. 1988.
113. Lee D. Principles and practice of muscle energu and functional techniques //Grieve G. P. editor. Modern Manual Therapy of the Vertebral Column.Edinburg etc: Churchill Livingstone; 1986: 640-656.
114. Lewey K.H. Surg. Gynec.a.Obst. 1949., v.88. p592.
115. Lilius, G., Laasonen, E. M., Myllynen, P., Harilainen, A., Gronlund, G. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. Bone and Joint Surgery, vol. 71-b, no. 4, august 1989, pp. 681-684.
116. Lippincott-Raven, Essentials of Spinal Microsurgery, Philadelfia-NewYork, 1998, стр.350.
117. Lippitt AB. The facet joint and its role in spine pain: management with facet joint injections. Spine 1984;9:746-50.
118. Logan Basic Methods, 1950, Logan College of Chiropractic, St.Louis, Missouri.
119. Lund., P.C. et al. //Experiences with epidural anaesthesia 7730 cases//. Anaesthesia and Analgesia. 40: 153, 164. 1961.
120. Lynch, M. C., Taylor, J. F. Facet joint injection for low back pain. A clinical study. Bone and Joint Surgery, vol. 68-b, no. 1, january 1986, pp. 138-141.
121. Lynton G.F.Giles. //Mechanisms of Neurovascular Compression Within the Spinal and Intervertebral Canals.// J.Manipulative Physiol Ther; 23:107-11; 2000.
122. Markwalder T.M., Merat M. The lumbar and lumbosacral facet-syndrome. Diagnostic measures, surgical treatment and results in 119 patients //Acta Neurochir. 1994; 128: 40-46.
123. Maureen C. Jensen at all. Magnetic Resonance Imaging of the lumbar spine in People without Back pain. The Neu England Jornal of Medicin-July 14,1994 -Vol.331 №-2. 69-73.
124. Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993;78:216-25.
125. МсЯае D.L.-Asymptomatic intervertebral disc protrussion.-Acta Radiol., 1956,46.1;9.
126. Mooney V., Robertson J. The facet syndrome // Clin-Orthop. 1976;115:149-156.
127. Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surgery, vol.73-a, pp.1184-1191. 1991.
128. Nancy E. Epstein, M.D. // Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion.// Neurosurg Focus 3 (2): Articl 1, 1997.
129. Peters P.S. Facet syndrome// Eur J Chiro. 32:85-102. 1984. Hl.Postacchini F. Lumbar spinal stenosis. Vienna, etc: Springer1. Verlag, 1989.
130. Postacchini,F., Cinotti,G., Perugia,D., Gumina,S. //The surgical treatment of central lumbar stenosis. Multiple laminotomy compard with total laminectomy.//The British Editish Society of Bone and Joint Surgery, vol.75-b, N3, pp.386-392, 1993.
131. Putti V. New conceptions in the pathogenesis of sciatic pain.// Lancet. 2: 53-60. 1927.
132. Ravichandran G., Spinous Process Deviation, Spine, vol 8, №3,1983.
133. Robertson J.Т. The rape of the spine // Surg Neurol. 1993; 39: 5.
134. Russell G.G., Raso VJ., Hill D., Mclvor J. A Comparison of four Computerized Methods for Measuring Vertebral Rotation. Spine, vol 15, №1, 1990.
135. Saal J.A., Saal J.S., Hertzog R.J. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively // Spine. 1990; 15: 683686.
136. Sanderson, P. L., Wood, P. L. R. Surgery for lumbar spinal stenosis in old people. Bone and Joint Surgery, vol. 75-b, no. 3, may 1993, pp. 393-397.
137. Schleberger R., Hedtmann A., Kramer J. Zur Problematik der Pseudoradikulopatien //Delank Heinz-Walter, Schmitt E. Wertebragene Radikulopathien. Stuttgard: Hippokrates Verlag; 1988: 67-71.
138. Schmorl and Junghans, The Human Spine in Health and Disease, 2nd American ed., 1971, Grune and Stratum,New York and London, p221.
139. Schubiger O, Valavanis A. CT differentiation between recurrent disc herniation and postoperative scar formation: the value of contrast enhancement. Neuroradiology 1982;22:251-4.
140. Shirmer M. Thoracic intervertebral disc prolaps // Ortop. -1995. Apr.-№ 14.2.-p. 112-117.
141. Stephenson, Chiropractic Textbook, Palmer College of Chiropractic, Davenport, Iowa, p2., 1927.
142. Sunderland S, Nerve and Nerve Injuries, Churchill Livingston, pi 029, 1978.
143. Takata, K., Takahashi, K. Hamstring tightness and sciatica in young patients with disc herniation. Bone and Joint Surgery, vol. 76-b, no. 2, march 1994, pp. 220-224.
144. Teplick J. The Extruded Disc Fragment: Modalities // In Arthroscopic Microdiscectomy. 1991. p.: 127-130.t58.Teplick J.George. Lumbar spine CT and MR1. Philadelphia: J.B.j*1.ppincott; 1992.
145. Thomas, A. M. C., Afshar, F. The microsurgical treatment of lumbar disc protrusion. Follow-up of 60 cases. Bone and Joint Surgery, vol. 69-b, no. 5, november 1987, pp. 696-698.
146. Torgerson W.R., Dotter. W.E. Comparative roentgenographic study of the asumptomatic and symptomatic lumbar spine.- J.Bone J. Surg., 1976, 58A:850.
147. Turek S.L., Lumbosacral sprain.-in Ortopedics: Principles and Aplication, 4th ed. Philadelphia., J.B. Lippincott, 1984, pi512.
148. Waddell G., Morris E. W., DiPaola M.P., et al. A concept of illness tested as an improved basis for surgical decisions in low- back disorders//Spine. 1986; 11:712.
149. Weitz E.M. The Lateral Bending Sign, Spine, vol 6, №4, 1981.
150. White A A, Panjabi M. Clinical Biomechanics of the Spine, Lippincott Co., 504,288, 1978.
151. Williams RW. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 1978;3:175-82.
152. Wipf J.E., Deyo R.A. Low Back pain//Med Clin North Am. 1995; 79(2): 231-246.
153. Yong-Hing K., Kirkaldy-Willis W.H. The Pathophysiology of the Lumbar Spine //Orthop Clin North Am. 1983; 14: 491-504.
154. YouiH' S, Veerapen R, O'Laoire SA. Relief of lumbar canal stenosis usiii 'It.level subarticular fenestration as an alternativ to wide laminectou •>!.* ainary report. Neurosurgery, 23:628-633. 1988.