Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение рака желчного пузыря

На правах рукописи

Мелкумян Аиют Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.01.17- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 УсЗ

Москва “2012

005010250

005010250

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук, доцент,

РУДН

Габонн

Арам Сережаевич

Доктор медицинских наук, профессор,

РОНЦ им. Н.Н. Блохина

Сагайдак

Игорь Всеволодович

Официальные опнонеиты:

Доктор медицинских наук, профессор Городская клиническая больница №1 им Н.И. Пирогова

Парфенов Игорь Павлович

Доктор медицинских наук, профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Горский

Виктор Александрович

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский

институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Защита диссертации состоится

УД 2012 г. в)^ ч.

на

заседании диссертационного совета Д.212.203.0? в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

Автореферат разослан « А6»яДа

2012 г.

У ченый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор

. "Иванов

Актуальность

Среди новообразований желчного пузыря особое место занимает рак желчного пузыря (РЖГ1), гак как диагностика и лечение данной патологии на протяжении многих лет представляет собой наиболее трудную и не решенную проблему.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о росте частоты случаев РЖП. Если, по данным И.В. Давыдовского (1962), РЖП составлял менее 1% (0,27-0,41%) среди всех раков, то, по данным H.A. Телкова (1972), Р.Т. Панченко (1976), Т.С. Chao (1991), L. Dunbar (1998), N.H. Afdhal (2007), DeVita (2008), РЖП по частоте составляет 3-8% от общего числа всех злокачественных новообразований, а у лиц старше 55 лет-12%, причем частота его из года в год заметно возрастает. В России РЖП ежегодно диагностируется в среднем у 2800 пациентов. За последние 10 лет эта цифра увеличилась практически в 2 раза. При выполнении операций на желчевыводящих путях РЖП встречается в 1-5% случаев, а по патологоанатомическим данным, РЖП обнаруживают у 5-7% больных холелитиазом. [A.A. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский 2011; В.В. Кожарский 1999; И.А. Кикодзе 1975; Valle, 2010; S.B. Edge, D.R. Byrd, C.C. Compton, 2010]. Максимум заболеваемости РЖП приходится на возраст старше 50 лет [Den Besten, 2008; L. Dunbar, 2009; Eckel, 2010; A.M. Гарин, 2003; В.В. Двойрин, 1997; H.H. Трапезников, 1994; E.J. Williams, J. Green, I. Beckingham, 2008].

Рак желчного пузыря не имеет патогномоничных симптомов. Трудности в диагностике РЖП объясняются скрытым течением данного заболевания, наличием большого количества разнообразных и непостоянных симптомов, и отсутствием какого либо специфического признака характерного для данного заболевания. Правильный диагноз до операции ставиться лишь у 1-15% больных, несмотря на применение современных методов диагностики [А.И. Гонтарь, 2001; Ф.А. Дара-виш, 2006; Mustafa A.B., 2009]. Актуальная задача постановки диагноза РПЖ на ранних стадиях остается до сих пор не решенной [С.В. Урсов, 2000; Kapoor V.K., 2001 ; Kim W.S., Choi D.W, 2011].

В настоящее времени в отечественной и зарубежной литературе проблеме РЖП посвящено не так много работ, нет четких критериев, определяющих, что делать с больным при выявлении у него РЖП. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический, использование только химиотерапии и лучевой терапии не достигает значимого результата. Средняя продолжительность жизни пациентов с 111 и IV стадиями РЖП с момента обнаружения опухоли составляет около 8 месяцев [В.В. Двойрин, 1997; Den Besten, 2008; L. Dunbar, 2009].

До настоящего времени не определен и объем вмешательства при выявлении РЖП во время операции, в большинстве случаев он зависит от размера поражения опухолевым процессом соседних органов. Нет четко отработанной схемы лечения больных, у которых диагноз РЖП явился гистологической находкой после выполнения им стандартной холецистэктомии - нужна ли данной группе больных повторная операция.

Цель исследования - определить возможные критерии ранней диагностики рака желчного пузыря и выработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных раком желчного пузыря в зависимости от стадии заболевания.

з

Задачи исследования

1. Провести анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных при раке желчного пузыря.

2. Провести анализ результатов инструментальных методов исследования с целью определения возможных диагностических критериев рака желчного пузыря на начальных стадиях заболевания.

3. Определить значение механической желтухи для прогноза продолжительности жизни при раке желчного пузыря.

4. Определить оптимальную тактику лечения больных с неоперабельным раком желчного пузыря, осложненного механической желтухой.

5. Определить дальнейшую тактику лечения пациентов, у которых после холецистэктомии диагноз рака желчного пузыря явился гистологической находкой.

Научная новизна работы

Проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных при раке желчного пузыря и определены критерии, позволяющие заподозрить злокачественное новообразование.

Доказано, что развитие механической желтухи у больных раком желчного пузыря является неблагоприятным прогностическим фактором продолжительности жизни.

Доказана целесообразность отказа от повторного оперативного вмешательства, после стандартной холецистэктомии у больных, у которых злокачественное поражение желчного пузыря явилось гистологической находкой.

Практическая значимость

1. Анализ анамнестических и клинических данных у больных с неопухолевым поражением желчного пузыря, позволил определить критерии, позволяющие заподозрить наличие рака желчного пузыря.

2. Доказана целесообразность применения эндоскопического стентирования вместо паллиативного хирургического вмешательства для декомпрессии билиарного факта у больных раком желчного пузыря, осложненного механической желтухой.

3. Определена тактика дальнейшего лечения больных, у которых рак желчного пузыря явился гистологической находкой после выполненной им стандартной холецистэктомии.

4. Предложен диагностический алгоритм у больных с подозрением на рак желчного пузыря.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов (РУДЫ) на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64 и хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов, сотрудников

хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им.

H.H. Блохина и сотрудников городской клинической больницы № 64.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 4 работы в изданиях, рецензируемых Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

Симптомы “малых признаков (боль, похудание, тошнота, слабость)”, проявляющиеся в период ремиссии у больных с острым воспалительным процессом в желчном пузыре, являются основанием для более тщательного обследования данной категории больных на предмет выявления у них злокачественного поражения желчного пузыря.

При выявлении у больного объемного образования в желчном пузыре, либо при наличии механической желтухи, только комплексное обследование позволяет максимально точно установить диагноз рака желчного пузыря.

Применение эндоскопического транспапиллярного протезирования желчного протока с целью декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе у неоперабельных больных является оптимальным методом паллиативного лечения.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 103 отечественных и - 113 зарубежных источников. Диссертация содержит 44 таблицы, иллюстрирована 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования Клиническая характеристика больных

Работа выполнена на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы № 64 и хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. H.H. Блохина г. Москвы. Исследование было ретроспективным нерандомизированным. В материалы работы включен 91 пациент: мужчин - 30(33%), женщин - 61(67%) с РЖП, которые в период с 1993 по 2010 гг. проходили лечение в указанных клиниках. Распределение больных по диагнозу и каналу госпитализации было следующее: 45(49,5%) пациентов были госпитализированы в экстренном порядке в ГКБ №64. Из них с диагнозом острый холецистит и механическая желгуха 38(84,4%) больных, 7(15,6%) - с диагнозом острый холецистит. 46(50,5%) больных были госпитализированы в плановом порядке. Из них 3(6,5%) пациента поступили в ГКБ №64 с диагнозом хронический калькулезный холецистит, а 43(93,5%) с установленным диагнозом РЖП в РОНЦ им. H.H. Блохина. При этом из 43 больных, госпитализированных в РОНЦ им. H.H. Блохина, у 21(48,8%) больного РЖП сочетался с калькулезным холециститом, у 10(23,3%) - РЖП сочетался с калькулез-ным холециститом с симптом желтухи, у 5(11,6%) - РЖП сочетался с желтухой опухолевого генеза. В 7(16,3%) случаях больные поступили в онкоцентр по поводу РЖП. Таким образом, РЖП на фоне желчекаменной болезни возник у

79(86,8%) больных. На догоспитальном этапе РЖП был установлен только в 47,2% случаев, что подтверждает тезис о трудности диагностики этой патологии.

В таблице 1 показано распределение больных по возрастной принадлежности. Возрастные группы больных выделены в соответствии с решениями Международной конференции по геронтологии (Ленинград, 1962).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту (п=91)

Возраст

Средний, лет 66,5±10.1

(мил. — макс.) (41-86)

Количество больных

<45 пет 2

45-59 лет (средний возраст) 20

60-74 лет (пожилой возраст) 43

75-89 лег (старческий возраст) 26

Всего больных 91

Как видно из таблицы 1, большинство 65(75,8%) больных РЖП относились к группам пожилого и старческого возраста.

У 79(86,8%) больных, которые вошли в материал нашей работы, в анамнезе имелось указание на желчекаменную болезнь. Длительность симптомов холели-тиаза у них была различной, от нескольких месяцев до 11 и более лет (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по длительности холелитназа (п-79)

11родо лжительность болезни Количество пациентов

до года 3 (3,9%)

1-5 лет 16(20,3%)

6-10 лет 39 (50,6%)

11 ле г и более 21 (27,3%)

Всего 79 (100%)

Согласно таблице 2, большинство больных - 60(77,9%) имели анамнез желчекаменной болезни, более 5 лет. Большинство из них ранее были госпитализированы в стационар по поводу острого холецистита и его осложнений, но оперативное лечение во время стационарного лечения, по разным причинам, им не проводилось.

В таблице 3 мы указали сопутствующую патологию у всех наших больных.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у больных раком желчного пузыря (п=91)

Характер заболевания Кол-во больных

Атеросклероз 76

ИКС с нарушением сердечного ритма 56

Гипертоническая болезнь II—III ст. 50

Сахарный диабет 10

Ожирение Н-Ш ст. 33

Патология легких 12

Патология ночек 5

Цирроз печени 5

Итото 217

Наиболее частой сопутствующей патологией был атеросклероз сосудов. У некоторых пациентов, при обследовании, было выявлено два сопутствующих заболевания и у незначительной части больных было выявлено более двух сопутствующих заболеваний. Среди всех больных, в 79(86,8%) случаях РЖП сочетался с калькулезным процессом и только у 12(13,2%) пациентов РЖП был основным заболеванием.

Изучая данные анамнеза и осмотра больных, мы поставили перед собой задачу попытаться определить критерии, по которым можно было бы заподозрить наличие РЖП. Для этого была выбрана группа больных, которые поступили в РОНЦ им. Блохина с уже установленным диагнозом.

Таблица 4. Частота встречаемости симптомов “малых признаков" при РЖП (п=43)

Симптомы РЖП с ЖКБ (п=31) РЖП без ЖКН(п=12)

Коль: 30 (96,8%) 4 (3,5%)

приступообразная 24 (80%) 1 (25%)

постоянная 11 (36,7%) 3 (75%)

Похудание 28 (90,3%) 3 (25%)

Тошнота, рвота 2J (67,7%) 3 (25%)

Слабость 25 (80,6%) 4 (33,3%)

Согласно таблицы 4 болевой симптом встречался у пациентов РЖП, сочетавшемся с желчекаменной болезнью значительно чаще. Однако стоит отметить, что при РЖП с ЖКБ, болевой симптом в основном имел приступообразный характер (80%), в отличие от пациентов с РЖП без ЖКБ, у которых преобладал постоянный характер боли (75%). Одновременно с болевым симптомом при РЖП, сочетавшегося с желчекаменной болезнью, чаще встречались такие симптомы как похудание, тошнота и рвота, и слабость. Таким образом, можно сделать вывод о том, что клиническая картина РЖП практически полностью повторяет симптоматику калькулезного холецистита. Единственно, что может насторожить врача предположить наличие у больного РЖП, это указание пациентов на наличие болевого симптома в правом подреберье постоянного характера и чаще не связанного с приемом пищи. Такие симптомы, как снижение массы тела, слабость и диспепсических расстройств вне периода обострения острого воспаления желчного пузыря также должны насторожить врача на возможное наличие РЖП.

Среди всех больных, механическая желтуха наблюдалась у 53(58,2%) пациентов. Продолжительность желтушного периода представлена в таблице 5.

Таблица 5. Длительность желтушного периода (п=53)

Средняя продолжительность желтушного периода (сутки) Количество больных

медиана 23

интерквартилыгьш размах 11-34

минимум-максимум 6-50

менее 7 суток 4

7-14 суток 7

15-21 суток 12

22-28 суток П

более 29 суток 19

Степень тяжести механической желтухи оценивалась согласно классификации Напалкова 17.Н. и Артемьевой H.H. (1984), определяющими критериями при этом являлись степень билирубинемии и длительность желтушного периода. Распределение больных по тяжести желтухи представлено в таблице 6.

Таблица б.Степень тяжести механической желтух» (п~53)

Степень тяжест и механической желтухи Кол-во больных

Лёгкая (желтуха до 2 кед., билирубинемия до 150 мкмоль/л) 14 (26,4%)

Средняя (желтуха 2-6 нед., билирубинемия 150-300 мкмоль/л) 37 (69,8%)

Тяжелая (желтуха > 6 нед., билирубинемия более 300 мкмоль/л) 2 (3,8%)

Как видно из таблицы 6, основную массу больных составили те, у которых была средняя степень тяжести механической желтухи (69,8%).

Весь перечень диагностических методов, используемых в клиниках при обследовании пациентов с РЖП, представлен в таблице 7.

___________________Таблица 7.Методы обследования больных (п -91)_________________

Метод обследования Количество больных

абс %

Общий анализ крови 91 100

Биохимический анализ крови 91 100

Онкомаркеры СЛ-19-9 и РЭА в крови 43 47,3

Ультразвуковая томография 91 100

Э:юфагогас'|родуоденоскош1я 91 100

Эндоскопическая ретроградная холашиопанкреатикография 38 41,2

Компьютерная томография 43 47.3

Магнитно-резонансная томография 11 12.1

Реттешмрафия грудной клетки 91 100

Основными методами обследования больных были: клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография, УЗТ в динамике, остальные методы, такие как: определение уровня онкомаркеров CA 19-9 и РЭА в сыворотке крови КТ, МРТ применялись только у пациентов, которые проходили в РОНЦ им. H.H. Блохина. ЭРХПГ выполнялось пациентам с диагностической целью у пациентов с механической желтухой.

Патоморфологическая верификация опухоли Цитологическим и гистологическим исследованием диагноз подтвержден у всех оперированных 81(100%) больных. Окончательный диагноз был основан на гистологическом исследовании макропрепарата (таблица 8).

Таблица 8.Гистологические формы рака желчного пузыря

Гистологическая форма Количество больных (п=81)

недифференцированная 1(1,2%)

нлоскоклеточная форма 1(1,2%)

желешсто-плоскоклеточная 1 (1,2%)

аденокарцинома 78 (96,4%)

Согласно таблице 8, практически у всех оперированных больных 78(96,4%), при гистологическом исследовании макропрепарата была обнаружена аденокарцинома.

Распределение по стадиям заболевания представлено в таблице 8.

_____________Таблица 9 Распределение больных по стадиям онкопроцесса (п=91)____________

Стадия 11 Ш JV

Кол-во больных 2 (2,2%) 6 (6,6%) 22 (24,1%) 61 (67,1%)

Из таблицы 9 видно, что наибольшее количество 61(67,1%) больных имели IV стадию заболевания. Вторую по величине группу составили больные III стадией -22(24,1%), что лишний раз подтверждает тот факт, что диагностика РЖП на ранних стадиях является довольно трудной задачей.

Методы обследования больных Лабораторные методы обследования Мы оценили данные лабораторных показателей только у больных, которые поступали в РОНЦ им. H.H. Блохина, так как у них уже был установлен диагноз РЖП. Исходя из результатов, полученных при анализе данных общеклинического и биохимического исследований крови, можно сделать вывод о том, что клинически значимых лабораторных изменений при РЖП, которые были бы специфичные для данного заболевания не выявлено. Всем больным, которые находились на лечение в РОНЦ им H.H. Блохина, были определены опухолеассоциированные маркеры СА 19-9 и РЭА. Результаты исследований представлены в таблице 10.

Опухолевый маркер Кол-во наблюдений

Повышение уровня СА 19*9 35 (81,3%)

медиана 347,8

иптерквартильпый рачмах 79-3250,5

минимум-максимум 0-1596

Повышение уровни РЭА 37 (86%)

медиана 2,4

интерквартильныи размах 1,1 -К 2

минимум-максимум 1-58,4

Из таблицы 10 видно, что оба опухолевых маркера были увеличены более чем в 80% случаев РЖП. Таким образом, можно сделать вывод, что при подозрении на злокачественное поражение желчного пузыря необходимо определение опухолеассоциированных маркеров, которые в большинстве случаев повышены.

Инструментальные методы исследования. Среди всех методов инструментального исследования больных наиболее значимые были следующие:

Ультразвуковое исследование. УЗИ выполнено всем 91(100%) пациентам. При этом в онкоцентре обследовано 43(47,3%), а в ГКБ № 64 - 48(52,7%) больных. В онкоцентре были больные только с Ш и IV стадиями заболевания. Основными УЗИ признаками у данной группы больных были: обнаружение объемного образования в желчном пузыре - 39(90,7%) наблюдений и наличие увеличенных лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке - у 36(83,7%). Оба признака характеры для РЖП. В 20(46,5%) случаях было обнаружено метастатическое поражение печени. У больных, которые проходили лечение в ГКБ №64, УЗИ признаки, характерные для опухоли желчного пузыря были обнаружены в 3(6,3%) случаев, в 11(23%) наблюдениях были выявлены увеличенные лимфатические узлы в гепатодуоденальной связке, которые при отсутствии у больных выраженных симптомов острого воспалительного процесса могли указывать на наличие регионарных метастазов. К тому же в 1(2,1%) случае были выявлены метастазы в печени. Конечно, наличие увеличенных лимфоузлов и метастаза в печени могло быть связано с опухолевым процессом другой локализации. Если учесть, что эти симптомы были обнаружены у больных с РЖП, то они могут считаться специфичными для этой патологии. Другие УЗИ признаки, выявленные у больных при остром воспалении желчного пузыря, то к признакам РЖП они отношения не имеют. Из результатов УЗИ следует, что у пациентов в период обострения желчекаменной болезнью данный метод не является достаточно информативным для выявления РЖП. Оценка результатов УЗИ представлена в таблицах 11 и 12.

Таблица 11. Информативность УЗИ в РОНЦ им. H.H. Блохина

Информативность (%)

Чувствительность Специфичность Точность

83,8 87,8 84,2

Таблица 12. Информативность УЗИ в ГКБ №64

Информативность (%)

Чувствю слыюеть Специфичность Точность

44,5 48,5 46,3

Как видно из таблиц 11 и 12 информативность УЗИ в клиниках была различна. На основании этого можно сделать заключение, что у пациентов в период обострения желчекаменной болезнью УЗИ не является достаточно информативным методом исследования для выявления опухоли ЖП.

ЭРХПГ. Данное исследование получило широко применение с 2000 года. Среди 91 пролеченного больного у 53(58,2%) была выявлена механическая непроходимость желчных протоков, которая требовала уточнения причины этой непроходимости. В 15(28,3) случаях причина непроходимости была установлена во время проведенного срочного оперативного вмешательства, а 38(71,7%) пациентам для выявления блокады желчных путей была выполнена ЭРХПГ. Во всех случаях выполненное ЭРХПГ установило, что причиной механической непроходимости желчного протока было сдавление его опухолевым процессом. Следует отметить важную роль в диагностике причин механической непроходимости желчных путей ЭРХПГ, которая позволяет не только определить характер патологического процесса, но и выполнить лечебное действие для ликвидации желчной гипертензии, которое у наших больных стало окончательным паллиативным вмешательством. Это исследование проводилось у больных с опухолью ЖП, то диагностическая чувствительность метода может быть оценена как 100%.

Компьютерная томография. Данное исследование получило широко применение с 2002 года. КТ выполнено 43 больным, находившимся в РОНЦ им.

Н.Н.Блохина. КТ выполнялось больных с III и IV стадиями РЖП, и выявило специфические симптомы этого заболевания (табл. 13).

Таблица 13. КТ семиотика у больных РЖП (п=43)

Стадия процесса III (п^ІЗ) ГУ (п-30)

КТ - симптом Частота встречаемости

Наличие объемного образования 13 30

• шейка 2 4

- тело 3 5

• дно 8 21

Структура объемного образования

- мягкотканая 4 7

-твердотканная 9 23

Инвазия на соседние органы 0 12

Наличие увеличенных л/у в гспатодуодспольной связке 10 30

Наличие метастатических поражений печени 0 22

Наличие полииоиидного образования, связанного со стенкой ЖП 1 2

Признаки желчной гипертензии 3 12

На основании этих данных можно с уверенностью констатировать, что КТ является весьма информативным методом диагностики для выявления РЖП. Однако отсутствие данных о возможности КТ в диагностике РЖП на более ранних стадиях не дает нам возможности дать полноценную оценку этому методу исследования. Безусловным преимуществом КТ является возможность более четко определить размер опухоли, характер его роста, распространенность опухоли на соседние органы и наличие метастатических поражений соседних органов, лимфатических узлов. Данные об информативности КТ представлены в таблице 14.

Таблица 14. Информативность КТ при РЖП 111 и IV стадий (п=43)

Информативность (%)

Чувствительность Специфичность Точность

91,7 94,5 92,3

Согласно данным таблицы 14 можно заключить, что безусловным преимуществом КТ' перед УЗИ является возможность более четко определить размер опухолевого образования, характер его роста, распространенность опухоли на соседние органы и наличие метастатических поражений соседних органов, лимфатических узлов и определить дальнейшую тактику лечения.

Магнитно-резонансная томография. Данное исследование получило широко применение с 2001 года. МРТ была выполнена 11(25,6%) из 43 пациентов. Во всех случаях она выявила объемное образование желчного пузыря, которое характеризовалось четкими, неровными контурами и неоднородной структурой. К тому же МРТ обнаруживала бугристость контура ЖП и неоднородная структура его стенки. Инфильтративный процесс в стенке желчного пузыря отмечен в 9(81,8%) случаях. В 6(54,5%) наблюдениях у пациентов при РЖП была выявлена холангиоэк-тазия. Тем не менее, анализируя результаты МРТ, можно сделать вывод о том, что данный метод исследования, как и КТ, помогает в диагностике РЖП только при III и IV стадиях заболевания, когда опухоль имеет уже большие размеры. Данные об информативности МРТ при РЖП III и IV стадии представлены в таблице !5.

Таблица 15. Информативность МРТ при РЖП Ш и IV стадий (п—11)

Информативность (%)

Чувствительность Специфичность Точность

86,6 90,7 88,3

Анализируя результаты МРТ, можно сделать вывод о том, что данный метод исследования, как и КТ, помогает в диагностики рака желчного пузыря. Однако данные исследования проводились только пациентам при III и IV стадии заболевания, когда опухоль имеет уже большие размеры.

Методы лечения больных РЖП Всех больных, которые проходили лечения в обеих клиниках, мы распределили по характеру лечебного вмешательства (рисунок 1).

Рисунок 1 .Распределение больных по характеру лечебного вмешательства

Из данных рисунка 1 видно, что основным методом лечения больных РЖП было паллиативное эндоскопическое лечение - 47%. В 30% случаях больные подверглись радикальной операции, и в 16% наблюдений имело место паллиативное хирургическое лечение. В 10(11%) случаях пациенты, поступавшие в РОНЦ им.

H.H. Блохина, получали химиотерапию. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса и лечебным учреждениям представлено в таблицах 16 и 17.

Таблица 16. Распределение по больных стадиям заболевания, в РОНЦ им. Блохина (п=33)

Стадия заболевания 1 II III IV

Кол-во больных 0 (0%) 0 (0%) 13 (39,4%) 20 (60,6%)

Таблица 17. Распределение больных по стадиям заболевания в ГКБ №64 (п-48)

Стадия заболевания I II III IV

Кол-во больных 2 (4,2%) 6(12,5%) 9 (18,7%) 31 (64,6%)

Из данных таблиц 16 и 17 видно, что в РОНЦ им. Блохина 33(100%) пациента были с III или IV стадиями заболевания. Интересен тот факт, что в данном учреждении не было оперировано за отчетный период ни одного больного с I и И ста-

11 аллиативное эндоскопически е - 38 (47%)

11 плли аіии.чое хирургическое -13 (16%)

днями заболевания. В то же время среди больных, госпитализированных в ГКБ №64, были больные с I и II стадиями заболевания. Данное наблюдение можно объяснить тем, что больные, поступающие в ГКБ №64, были госпитализированы по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом острый холецистит. Оперативное лечение данной группе больных было проведено после неудовлетворительных результатов консервативного лечения острого воспалительного процесса и прогрессирования заболевания. Следовательно, данная группа пациентов подверглась минимальному объему инструментальных исследований для уточнения диагноза. Этим можно объяснить, что в данном лечебном учреждении были больные с начальными стадиями заболевания, выявленными либо во время оперативного вмешательства, либо в результате гистологического исследования желчного пузыря.

Мы распределили всех оперированных больных по характеру вмешательства на паллиативные хирургические вмешательства - 13(16%), паллиативные эндоскопические вмешательства - 38(47%) и радикальные операции - 30(37%).

Паллиативные хирургические вмешательства Паллиативные хирургические вмешательства были выполнены 13 пациентам. Все паллиативные операции выполнялись больным с IV стадией опухолевого процесса. При этом наиболее распространенным видом операции была холецистэктомия с восстановлением желчеоттока в кишку (92,3%). В одном случае у больного с РЖП, вызывающего непроходимость двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия сочеталась с гастроэнтеро и энтероэнтероанастомозами.

После паллиативных хирургических операций имели место 5(38,5%) осложнений, закончившихся выздоровлением больных, 1(7,7%) больной скончался от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности.

Паллиативные эндоскопические вмешательства Паллиативным эндоскопическим методом разгрузки механической желтухи было транспаппилярное дренирование и стентирование желчных протоков, выполненное у 38(47%) пациентов. Адекватного билиарного дренирования при транспаппилярных вмешательствах удалось достичь у всех больных. Всем 38(100%) больным было выполнено транспапиллярное эндопротезирование. В 2(5,3%) случаях после эндопротезирования желчного протока развились осложнения, с которыми удалось справиться без оперативного пособия. Летальных исходов после операций не было. Эффективность вмешательств (технический успех) оказался на уровне 97,3%. Сравнительный анализ результатов паллиативных хирургических и эндоскопических операций представлен в таблице 18 и 19.

Таблица 18. Количество послеоперационных осложнений и летальность (п=51)

Критерий Хирургические вмешательства (п = 13) Эндоскопические вмешательства (п=38) Статистические данные

Послеоперационные осложнения 5 (38,5%) 2 (5,3%) ■ р-^0,0046* (точный критерий Фишера)

Летальность 1 (7,7%) 0 (0%) р-^0,0021* (точный критерий Фишера)

различие является статистически высоко значимым при р<0,01.

У больных после эндоскопических вмешательств осложнения наблюдались значительно реже - 5,3% и не было летальных исходов. Сравнительный анализ показал, что различия являются статистически высоко значимыми.

Среднее количество койко-дией Хирургические вмешательства (п = П) '7пДОСкЧ>иИЧ(.'СКИС лсшательетва (п = .48) Статистические данные

Медиана Итерквартильпый размах) 20 от 15 до 34 8 от У до 15 р 0,00X9* (И-кршнсрий Манна-Уитт/)

различие является статистически высоко значимым при р<0,01

Как видно из "таблицы 19, пациенты, которым было выполнено эндоскопическое вмешательство, провели в стационаре меньше дней по сравнению с теми больными, которым выполнялось паллиативное хирургическое вмешательство.

Радикальные операции

Радикальные хирургические вмешательства были выполнены 30(37%) больным. Среди них механическая желтуха имела место у 9(32,1%) пациентов. Причиной ее было сдавление желчного протока опухолью. Основным объемом радикального оперативного лечения была стандартная холецистэктомия с лимфодис-секцией - 43,4% случаев. У всех этих больных была III стадия заболевания.

В 8(26,8%) случаях в ГКБ № 64 холецистэктомия была выполнена больным по поводу калькулезного холецистита. Во время операции у этих больных никаких признаков опухолевого процесса обнаружено не было. РЖП у них был обнаружен при гистологическом исследовании желчного пузыря.

Из 30 радикальных операций, выполненных больным с РЖП, осложнения возникли в 4(13,3%) случаев. Летальных исходов после операций не было.

Анализ результатов радикальных операций, выполняемых при РЖП, показал, что они вполне правомочны и должны выполняться в любой операбельной стадии опухолевого процесса в желчном пузыре.

Отдаленные результаты

Из 81 больного, которым были выполнены различные виды лечебных вмешательств, из стационаров были выписаны 80(98,8%) пациентов.

Судьбу выписанных из стационара больных удалось узнать в 56(69,1%) случаях. Оказалось, что из них 49(87,5%) больных умерли в течение первого года после операции от прогрессирования основного заболевания, а 3(5,4%) больных прожили после операции соответственно 18, 34 месяца и 41 месяц.

На момент завершения опроса (декабрь 2010 г.) были живы 4(7,1%) пациента, длительность жизни которых составила 33, 38, 77 и 113 месяцев.

Отдаленные результаты паллиативных хирургических вмешательств

Все пациенты, после паллиативных хирургических вмешательств умерли в течение первого года после операции. Их мы разделили на две группы.

К I группе отнесли 7 больных, у которых на момент оперативного вмешательства не было признаков механической желтухи. Во II группу вошли 6 больных, у которых была механическая желтуха. Отдаленный результат прослежен у всех 7(100%) больных I группы и 4(66,7%) II группы.

Данные о статистической обработке полученных данных по оценке отдаленных результатов лечения больных с использованием паллиативного хирургического вмешательства представлены в таблице 20.

Критерии опенки С признаками механической желтухи (п-4) Без признаков механической желтухи (пт;7) Статистические данные

Медиана продолжительности ЖИЗНИ 4 4 р -0,7879* (11-критерий Манна-Уитни)

Интерквартильный размах 2,5-6 2-7

различие является статистически значимым при р<0,05.

Согласно данным таблицы 20, можно сделать вывод, что наличие или отсутствие механической желтухи в момент выполнения оперативного вмешательства на продолжительность жизни у больных с РЖП не влияет.

Отдаленные результаты паллиативных эндоскопических вмешательств Паллиативное эндоскопическое вмешательство было выполнено 38 пациентам. Отдаленные результаты удалось проследить у 23(60,5%) пациентов. Все эти больные умерли в течение первого года после операции. Продолжительность жизни больных, после проведенного им паллиативного эндоскопического вмешательства составила от 2 до 11 месяцев (медиана составила 6,5 месяцев, интерквартильный размах от 4 до 8 месяцев). Основной причиной смерти в отдаленном послеоперационном периоде, так же как и у пациентов, которым выполнялось хирургические паллиативные вмешательства, было прогрессирование основного заболевания. Сравнительный анализ отдаленных результатов паллиативных хирургических и эндоскопических вмешательству больных с механической желтухой Данные сравнительного анализа отдаленных результатов паллиативных хирургических и эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой по продолжительности их жизни представлены в таблице 21.

Таблица 21. Сравнительный анализ паллиативных вмешательств (п=27)

Критерии оценки Хирургическое вмешательство (п"4) Эндоскопическое вмешательс г-во (п-23) Статистические данные

Медиана продолжительности жизни 4 6,5 р -0,1910* (Ь’-критсрий Манна-Уитни)

Интерквартильный размах 2.5-6 4-8

различие является статистически значимым при р<0,05.

Данные таблицы 21 свидетельствуют, что продолжительность жизни больных после эндоскопического паллиативного вмешательства была больше (различие является статистически не значимым, р>0,05), на основании чего можно заключить, что для больных с неоперабельной стадией РЖП, осложненного механической желтухой, предпочтение должно отдаваться эндоскопическому вмешательству — внутреннему дренированию желчных протоков с помощью стента.

Отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств Данные о продолжительности жизни представлены в таблице 22.

Таблица 22. Продолжительность жизни больных после радикальных операций (п=22)

Длительность жизни (месяцы) Количество больных

До 12 15 (68,2%)

От 13 до 24 J 1 (4,5%)

25-36 2 (9,1%)

37-48 2(9,1%)

Болес 48 2(9,1%)

Как видно из таблицы 22 - 15(68,2%) больных умерли в течение первого года после оперативного лечения. Мы проанализировали показатели средней продолжительности жизни больных, перенесших радикальную операцию, в зависимости от стадии опухолевого процесса. Результаты представлены в таблице 23.

Средняя продолжительное! ь С1 алия

ЖИЗНИ (мсс.) 1 (п-2) И (гг6) Ш (п М)

Медиана 61 23.5 9,5

Ит ерквартилышй размах (36-86) (6-78) (7-12)

Согласно таблице 23, наибольшая средняя продолжительность жизни имела место при I стадии опухолевого процесса. Продолжительность жизни больных после радикальных операций прогрессивно уменьшалась при увеличении стадии онкопроцесса. Сведения о влиянии механической желтухи в момент выполнения радикальных операций на продолжительность жизни представлены в таблице 24.

Таблица 24. Сравнение продолжительности жизни больных после радикальных операций (п=22)

Средняя продолжительность жизни (мес.) Без механической желт;и (п-16) ' С механической желтухи (п-6) Статистические данные

Медиана 16,5 6.5 р----0,0024 * (Ц-критерии Мап-иа-Уипти)

Ингсрквартильиьш рашах 8,5-36 4,5-8

различие яллястся статистически высоко значимым при р<0,01.

Данные таблицы 24 наглядно свидетельствуют о том, что наличие механической желтухи у радикально оперированных больных неблагоприятно влияет на продолжительность жизни больных в отдаленном периоде (р<0.01).

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-анамнестических данных и результатов общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования определить злокачественный характер поражения желчного пузыря на начальных стадиях заболевания не представляется возможным.

2. Больные, страдающие желчекаменной болезнью и не подвергшиеся своевременной холецистэктомии, должны находиться на диспансерном учете и при появлении у них симптомов «малых признаков» онкопроцесса быть тщательно обследованы для выявления рака желчного пузыря.

3. Наиболее информативными специальными методами диагностики рака желчного пузыря являются компьютерная томография, маг нитно-резонансная томография в сочетании с исследованием крови на онкомаркеры.

4. Непосредственные результаты паллиативных вмешательств лучше в группе больных с эндоскопическими транспаппилярными дренирующими вмешательствами (осложнений - 5,3% и летальности нет), чем у больных после хирургического вмешательства (осложнений 33,3%, р=0,0046, летальность 6,6%, р-0,0021).

5. Продолжительность жизни пациентов в отдаленном периоде после паллиативных вмешательств не зависит от вида вмешательства (медиана выживаемости в обеих группах одинаковая и равна 4 месяцам, р=0,7879).

6. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных раком желчного пузыря с синдромом механической желтухи значительно хуже, чем в группе больных без нее (медиана равна 6,5 и 16,5 месяцев соответственно, р=0,0024).

7. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных, оперированных по поводу незлокачественного поражения желчного пузыря в объеме стандартной холецистэктомии, у которых диагноз явился гистологической находкой при I и II стадиях, проведение повторных хирургических вмешательств не целесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные, страдающие желчекаменной болезнью и не подвергшиеся своевременной холецистэктомии, должны находиться на диспансерном учете и при появлении у них симптомов «малых признаков» онкопроцесса быть тщательно обследованы для выявления рака желчного пузыря.

2. У больных раком желчного пузыря, осложненного механической желтухой, следует отдавать предпочтение эндоскопическому стентированию желчного протока для декомпрессии билиарного тракта вместо паллиативного хирургического вмешательства.

3. Если у больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита, во время операции никаких признаков опухолевого процесса не обнаружено, а при исследовании удаленного желчного пузыря выявлен рак желчного пузыря, то эти больные подлежат диспансерному наблюдению, и в повторных хирургических вмешательствах не нуждаются.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мелкумян A.B. Лечение рака желчного пузыря // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. - Москва: Издательство РУДН, 2010. -С 24-26.

2. Мелкумян A.B. Диагностика и хирургическое лечение больных с раком желчного пузыря // Виноградовские чтения: Материалы конференции молодых ученых. -Москва: Издательство РУДН, 2011. -С 29-31.

3. Мелкумян A.B. Особенности диагностики и хирургического лечения больных с раком желчного пузыря // Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского. -- 2011. - Т.6. -- № 2. -- С. 370.

4. Габоян A.C., Климов A.E., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Пауткин Ю.Ф., Давыдова С.В., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Мелкумян A.B. Паллиативные вмешательства при опухолях билиопанкреатодуоденальной области // Московский хирургический журнал. - 2011. - №5 (21). - С. 5 - 8.

5. Габоян A.C., Климов А.Е., Мелкумян A.B., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Черепанова О.Н. Диагностика и хирургическое лечение рака желчного пузыря // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - №1(33). - С. 369-370.

6. Мелкумян A.B., Габоян A.C., Климов А.Е., Сагайдак И.В., Пауткин Ю.Ф., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Черепанова О.Н. Диагностика и хирургическое лечение рака желчного пузыря // Московский хирургический журнал. - 2012. -№1 - в печати.

7. Габоян A.C., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., Федоров А.Г., Тер-Ованесов М.Д., Давыдова С.В., Черепанова О.H., Бархударов A.A., Мелкумян A.B. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области // Вестник хирургической гастроеитерологии. -2012. — №1. - в печати.

Мелку ми и Ашот Валерьевич (Россия)

Хирургическое лечение рака желчного пузыря

Диссертация посвящена актуальной теме - определить возможные критерии ранней диагностики рака желчного пузыря и выработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных раком желчного пузыря в зависимости от стадии заболевания.

Исследование основано на анализе результатов лечения 91 больного раком желчного пузыря; 43(47,3%) пациентам выполнены хирургические вмешательства, 38(41,7%) выполнено эндоскопическое стентирование и 10(11%) - химиотерапия.

Анализ результатов доказал, что больные, страдающие желчекаменной болезнью, и не подвергшиеся своевременной холецистэктомии, должны находиться на диспансерном учете и при появлении у них симптомов «малых признаков» онкопроцесса быть тщательно обследованы для выявления рака желчного пузыря. При механической желтухи эндоскопическое стентирование желчного протока для декомпрессии билиарного тракта сопровождается меньшим количеством осложнений - 5,3% и летальность - 0% в отличие от паллиативного хирургического вмешательства - 38,5% осложнений и 7,7% летальность соответственно. Если у больных, оперированных по поводу калькулезно-го холецистита, во время операции никаких признаков опухолевого процесса не обнаружено, а при исследовании удаленного желчного пузыря выявлен рак желчного пузыря, то эти больные подлежат диспансерному наблюдению, но как правило, в повторных вмешательствах не нуждаются.

Melkumyan Ashot Valereyvich (Russia)

Surgical treatment of cancer of gallbladder

The dissertation is devoted a vital topic - to define possible criteria of early diagnostics of a cancer of a gallbladder and to develop optimum surgical tactics of treatment sick of a cancer of a gallbladder depending on a stage of disease.

Research is based on the analysis of results of treatment 91 gallbladders sick by a cancer; 43(47,3%) to patients are executed surgical interventions, 38(41,7 %) are executed endoscopic stenting and 10(11 %) - chemotherapy.

Analysis of results showed that patients suffering from cholelithiasis and cholecystectomy were not subjected to timely, must be on a clinical account and when they have symptoms of "small signs" oncologic process be carefully examined to detect cancer of the gallbladder. At mechanical icterus the endoscopic stenting of bilious channel for decompression biliary tract accompanied by less of complications - 5,3% and mortality - 0% as opposed to palliative surgery - 38,5% complications and 7,7% mortality, respectively. If for the patients operated concerning a calculary cholecystitis, during an operation no signs of tumour process it is not found out and at research of remote gallbladder the cancer of gallbladder is educed, then these patients are subject to the clinical supervision, but as a rule, repeated interferences does not need.

Подписано в печать 25 января 2012 г. Формат 60x90/16 Объём 1,0 п.л.

Тираж 100 эю.

Заказ №250112416

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572У12\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83. '

1і11р://ту«'.ипіуегргі!п.ги