Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое лечение рака легкого у лиц пожилого возраста с учетом изменений микроциркуляций и гуморальной системы регуляции

«г

российская академия идощинскек наук

онкологический научный цент?

На правах рукописи УДК 615.24-006.6-С53.8-089.168

СТАРИКОВ Владимир Иванович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЖА ЛЕГКОГО У ЛИЦ ПСЕШЮГО ВОЗРАСТА С УЧЕТОМ ИЗМЕНЕНИЙ ШКРОЩРКУЛЯЦКй И ГУМОРАЛЬНОЙ СИСТЕШ РЕГУЛЯЦИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1832

Работа выполнена в Харьковском институте усовершенствования врачей

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.ШАЛЬКОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.И.ДАВЫДОВ Доктор медицинских наук, профессор Н.С.КОРОЛЕВА. Доктор медицинских наук, профессор Г.И.СЕРЕГИН'

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена

Залита состоится ^ л. $ 1992 г. в "/¿'часов

*

на заседании специализированного Совета Д.001.17.01 по защите докторских диссертаций при Российском онкологическом научном центре АМН /П5478, Москва, Каширское шоссе, 24/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра АМН.

Автореферат разослан "/У" 1992 г.

Ученый секретарь специализированного

Совета кандидат медицинских наук Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак легкого вызывает особую озабоченность в связи с быстрым ростом заболеваемости и все еще неудовлетворительными результатами лечешя. Сообщения последних лет свидетельствуют о том, что число случаев рака легкого, как за рубежом так и в нашей стране имеет тенденцию к постоянному увеличению. Характер динамики и прогноз вероятных уровней заболеваемости населения показывает, что за последние 20 лет частота рака легкого возросла в 2 раза и снижения роста заболеваемости не окидается в ближайшее десятилетие /Н.П.Напалков, 1985; А.Х.Трахтенберг, 1987; P.Drings, 1985; z. Lhang, 1988/. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет, а лица пожилого и старческого возраста составляют более 60?S из числа заболевших /Д.П.Березкин и соавт., 1988/.

Несмотря на значительные успехи и достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, непосредственная опасность радикальных операций на легких у больных пожилого возраста остается довольно высокой, так осложнения развиваются в 28-6CPS наблюдений, а летальность достигает 10-ЗСЙ /И.В.Старосельский и соавт., 1986; к. Stanley, 1987/. По данным'ряда авторов /М.Л.Щулутко, 1987; А.С.Барчук, 1989/послеоперационная летальность практически удваивается с каядым пятилетием жизни больных пожилого возраста, оперированных по поводу рака легкого. Тем не менее, данная возрастная категория больных, является основным резервом в увеличении числа радикально прооперированных по поводу рака легкого/Р.И.Вагнер и соавт., 1989/.

Частые осложнения я высокая послеоперационная летальность, в значительной степени, обусловлены глубокими патофизиологическими изменениями, имеющимися в организме больных пожилого возраста. В этот период возникают и увеличиваются нарушения нейрогумораль-

ной регуляции жизненно важных процессов и обусловленной этой регуляцией слаженности процессов в.целостном организме. Возможности организш стареющего человека адаптироваться к вредным или чрезмерным воздействиям постоянно снижаются /В.Н.Никитин, 1987/.

Микроциркуляторное русло является местом, где в конечном итоге реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транспортный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз /А.й.Чернух, 1984/. У онкологических больных пожилого возраста в шкроцирнулягорной системе имеются глубокие патофизиологические сдвиги, которые в результате хирургического вмешательства еще более усугубляются и в ряде случаев играют ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений, таких как сердечно-сосудистые, легочные, тромбоэмболические и др. /И.П.Терещенко, 1983; Я.Н.Шойхет, 1984', А.Й.Кабан, 1985; А.В.Маджуга, 1990/.

Важная роль в регуляции микроциркуляции и функционального состояния клеток отводится циклическим нуклеотидам - цШ2 и цГОЗ. Они являются частью интегрирующей системы, которая объединяет все физиологические и метаболические процессы, вырабатывая для организш или ткани наиболее оптимальные условия их функционирования /Н.А.Федоров, 1990/. В связи с этим возникает важный как в теоретическом так и в практическом отношении вопрос о реагировании системы циклических нуклеотидов на действие таких факторов, как старение, опухолевый рост и аыоционально-болевой стресс, вызванный оперативным вмешательством.

Представления о регуляции микроциркуляции были бы далеко не полными без выяснения роли простагладцинов. В настоящее время, в частности, простациклин и тромбоксан расцениваются как важное звено компенсаторно-приспособительных реакций организш в ответ

та хирургическую агрессию, направленных на обеспечение адекватного функционирования ряда систем, в частности, систеш гемостаза и микроциркуляции /А.В.Лазарева, 1989; В.И.Мосин, 1989; P.Kocher, 1985/. Учитывая центральную роль, которая принадлежит легким в биосинтезе и распаде простаглаццинов, особый интерес представляет исследование этой систеш у больных раком легкого и ее изменений в связи с хирургическим вмешательством на легких.

Особенно важным представляется изучение у больных раком легкого интенсивности перекисного окисления липидов /ПОЯ/, игращего основополагающую роль в футсцкошфовагога клеточных мембран и развитии различных патологических состояний. Литературные данные, свидетельствуют о том, что у онкологических больных отмечается повышение интенсивнорти ПОЛ за счет недостаточности антиоксидант-ной системы /Т.С.Морозкина, 1989; С.П.Свиридова, 1989/.

Изучение вышеперечисленных процессов в совокупности, у бЪльных раком легкого при хирургическом лечении, позволит раскрыть тонкие механизмы патогенеза большинства послеоперационных осложнений, что даст возможность своевременно и адекватно проводить их профилактику и лечение.

Целью настоящего исследования явилось улучшение Непосредственных результатов хирургического лечения para легкого у больных пожилого возраста, путем проведения целенаправленной корригирующей этиоштогенетической терапии.

В этих рамках были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер послеоперационных осложнений у больных раком легкого поттоцр возраста при хирургическом лечении.

2. Оценить особенности микроциркуляции, & том числе, транскапиллярного обмена и реологических свойств крови у большое раком легкого в пред- и послеоперационном периоде.

- б -

3. Изучить влияние ряда факторов /возраст, наличие опухоли, оперативное вмешательство/ на динамику показателей перекисного окисления, липидов и ан^иоксидантную систему.

4. Определить характер изменений и динамику восстановления баланса циклических нуклеотидов, а также простациклина и тромбок-сана в послеоперационном периоде у больных раком легкого.

5. Оценить, путем сопоставления результатов исследования микроциркуляции, перекисного окисления липидов, циклических нуклеотидов с клиническим течением послеоперационного периода, влияние разнообразных патофизиологических нарушений на течение адаптационного периода после операций на легких у больных пожилого возраста.

6. Базируясь на данных использования традиционных и специальных процедур математического анализа результатов, установить наиболее информативные в прогностическом отношении показатели и выработать решающие правила индивидуального прогноза исхода хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста.

7. На основании полученных новых данных разработать и внедрить в практику патогенетически- обоснованную рациональную систе-цу профилактики и лечения осложнений послеоперационного периода, с использованием антиоксидантной мембраностабилизирующей терапии, а также препаратов нормализующих капиллярный кровоток и транскапиллярный обмен.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале изучены особенности хирургического лечения и клинического течения послеоперационного периода, а также некоторых показателей гомеостаза у больных пожилого возраста, страдающих раком легкого.

Проведено .комплексное изучение никроциркуляции в пред- и послеоперационном периоде, что позволило получить новые данные

об особенностях внутрисосудистых изменений, изменений сосудистой стенки и периваокулярного пространства.

У больнтк пожилого возраста, при раке легкого изучено состо-яше морфофункциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов с использованием светового и электронного микроскопов, что дало возможность установить характер изменений, вызванных опухолевым ростом и оперативным вмешательством.

В ходе исследования.были получены новые данные о состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных различного возраста при раке легкого в пред- и послеоперационном периоде. Параллельно проведена количественная оценка параметров систем регуляции, включающих цАМ2-цГМ>2 и тромбоксан--простациклин.

Создана концептуальная модель патогенеза основных послеоперационных осложнений.

В данной работе предпринята попытка нового подхода к решении вопроса прогнозирования течения раннего послеоперационного периода с привлечением различных по своему характеру факторов риска /клинических, биологических, биохимических/. В результате были получены решающие правила индивидуального прогноза исхода хирургического вмешательства.

На большой клиническом материале изучено влияние антиоксидан-тов в сочетании с препаратам!, норьализузкрая баланс цнкяичес-ких нуклеотидов, на состояние 1шкроциркуляции, функциокальнуз активность эритроцитов и тромбоцитов, та баланс простагландкнов и коагуляционный потенциал крови.

Получен полгаителыгой клинический аффект от проведенной антиоксидантной мембраностабшшзируЕЩэй терапии в сочетании с препаратами улучишацямп микроциркуляцию и транскапиллярный обмен.

Практическая значимость. Практическая ценность проведенного исследования заключается в том, .что осуществлен комплексный клинико-патофизиологический подход к решению проблемы улучшения непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста.

В процессе изучения состояния микроциркуляции и гуморальной регуляции определены основные критерии, отражающие тяжесть клинического течения послеоперационного периода. • • Полученные решающие правила индивидуального прогноза исхода хирургического вмешательства позволили оптимизировать выбор метода лечения.

Применение в послеоперационном периоде у больных раком легкого пожилого возраста антиоксидантов и препаратов улучшающих микроциркуляцию, позволило уменьшить число послеоперационных осложнений и существенно снизить послеоперационную летальность.

Проведение корригирующей терапии позволило расширить показания к хирургическому лечению рака легкого, в особенности у сош-тически отягощенных больных.

Реализация результатов исследования. Результаты клинико-лабораторных исследований, а также методика проведения фармакотерапии у больных раком легкого при хирургическом лечении, внедрены в практическую деятельность отделений грудной хирургии Донецкого, Сумского и Харькорского областных онкологических диспансеров .

Изданы методические рекомендации по клинической диагностике и фармакотерапии микроциркуляции у больных раком легкого, а также методические рекомендации по диагностике и лечению рака легкого у больных различного возраста.

Научные разработки внедрены в педагогический'процесс кафедры

онкологии Харьковского института усовершенствования врачей, а также кафедры рентгенорадиологии и онкологии Харьковского медицинского института.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской конференции "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины" /Харьков, 1986/, Всесоюзном симпозиума "Молекулярные и функциональные механизмы онтогенеза" /Харьков, 1987/, Всесоюзной онкологической конференции "Диагностика злокачественных новообразований на догоспитальном этапе" /Челябинск, 1988/, УШ съезде онкологов УССР /Донецк, 1990/, Всесоюзной конференции "Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии" /Москва,1991/, заседаниях Харьковского научного общества онкологов /1989, 1990, 1991/.

Работа апробирована на совместной научной конференции кафедр онкологии, торако-абдоминальной хирургии, медицинской биохимии Харьковского института усовершенствования врачей и отделения торакальной хирургии Харьковского НИИ общей и неотложной хирургии.

Публикации» По теме диссертации опубликовано 17 тучных работ, оформлено 4 рационализаторских предложения. Полный список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста, содержит 47 таблиц и 30 рисунков. Диссертация состоит из введения, I главы обзора литературы, 6 глав, содержащих описание результатов собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и указателя использованной литературы, включающего 607 источников» в том числе 290 отечественных и 317 иностранных.

СОДШШИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено да базе торакального отделения Харьковского областного клинического онкологического диспансера.

Объект и методы исследования. В настоящей работе приведены результаты обследования и хирургического лечения 341 больного раком легкого пожилого возраста, лечившегося в торакальном отделе- ■ нии Харьковского областного онкологического диспансера в период с 1984 по 1991 год.

Дяя уточнения роли возрастного фактора дополнительно обследовано в пред- и послеоперационном периоде 25 больных раком легкого . зрелого возраста /I группа/. •

При распределении больных на возрастные группы мы пользовались классификацией, принятой на семинаре регионарного бюро Всемирной Организации Здравоохранения /Киев, 1963/. Согласно этой классификации лица в возрасте 45 - 59 лет отнесены в гру.ппуЬреднего /зрелого/ возраста, 60 - 74 года - пожилого возраста.

Учитывая влияние полового фактора на ряд исследуемых показателей, обследованы больные только мужского пола.

У значительной части больных пожилого возраста /65,195/ имел место центральный рак легк'ого,-та долю периферического приходилось 34,

Обследованные больные страдали ракой легкого 1-1У стадии. Самую многочисленную группу составили больные с Ш стадией /7196/. Четвертая стадия рака легкого была установлена во время торако-томии /9,8&/.

Анализ клинического материала показывает несовпадение, полученных наш данных, относительно структуры оперированных больных _ по локализации ракового процесса. Так как по данным большинства авторов, у оперированных больных пожилого возраста преобладают

периферические формы рака легкого. Т&кое несовпадение полученных наш данных и данных других авторов, позволило высказать предположение о том, что в большинстве специализированных клиник необоснованно отказывают в хирургическом лечении данной категории больных, отдавая предпочтение больным с периферическими фордами рака легкого.

Значительная-часть опухолей /62,7?«/ были представлены плоскоклеточным раком. На долю мелкоклеточного рака приходилось 8,296, что, по-видимому, обусловлено возрастными особенностями. •

У большинства больных /69,255/ имелись сопутствующие заболевания, причем часто два и более. Число последних увеличивалось с возрастом больных. Характер и частота сопутствующих заболеваний приведена в табл.1.

Таблица I.

Частота сопутствующей патологии у обсл'едоваНных больных пожилого возраста

Название сопутствующего заболевания Число больных % по отношению к общеь^ числу больных % в структуре сопутствующих заболевании

Эмфизема легких 41 12,1 17,5

Хронический бронхит 57 16,9 24,3

Ишемическая болезнь сердца 44 13,1 18,8

Мерцательная аритмия . 13 3,8 5,5

Гипертоническая болезнь' 12 3,5 4,7

Пиелонефрит 12 3,5 4,7

Почечнокаменная болезнь 9 2,6 3,8

Сахарный диабет II . 3,2 4,2

Тромбофлебит вен нижних 19 .5,9- - Г 8,7

конечностей

Облитерирущий эндартериит II 3,2 4,7

Язвенная болезнь желудка 7 2,0 3,1

Всего: 236 69,2 100,0?«

Как видно из таблицы, наибольшее число сопутствующих заболеваний приходится на патологию легких и сердечно-сосудистой системы. Всем обследованным больным пожилого возраста выполнены различ-

.-I

ные по объему оперативные вмешательства, причем 307 из них, радикальные. Операции выполнялись стандартно по общепринятой методике с раздельной обработкой элементов корня легкого или доли. Структура выполненных оперативных вмешательств приведена в табл.2. Основным оперативным вмешательством явилась пневмонэктомия, причем большинство операций этого типа были расширенными и включали удаление паратрахеальной и бифуркационной клетчатки с лимфатическими узлами.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от объема операции и возраста

Название Возрастные группы Всего операций

операции 60-64 65 - 69 70 - 74 абс. *

Типичная пнев~ монэктомия 49 22 4 75 21,2

Расширенная пневмонэктомия 53 33 2 88 26,9

Лоб-, билоб-эктомия 56 56 16 128 37,5

Сегментарная резекция I ■6 9 16 4,6

Пробная торако-тошя 17 14 3 34 9,8

Всего: 176 131 34 341 100,0

^нные таблицы свидетельствуют о том, что только у больных в возрасте 70'лет и старше предпочтение отдавалось операциям резекционного характера. Сегментарные резекции легкого, как пра> вило выполнялись при небольших опухолях у ослабленных больных

с резко сниженными показателями функции внешнего дыхания. •

Пробные торакотомии выполнены у 34 больных, что связано с обширным поражением средостения или наличием метастазов в париетальную плевру.

С целью изучения влияния проводимой фармакотерапии на показатели гомеостаза и течение послеоперационного периода, больше пожилого возраста были разделены на четыре однородных,в клиническом .отношении, группы: ■

II группа^/контрольная/ - 76 больных, получавших в послеоперационном периоде традиционную терапию.

Ш группа - 78 больных* "получавши: в послеоперационном периоде пентоксифиллин /трентал/.

IV группа - 76 больных получавших ангиоксиданты в пред- и послеоперационном периоде.

V группа - 77 больных, получавших наряду с актиоксиданташг, пентоксифиллин и пармвдин.

С целью решения поставленных задач использованы клинические, лабораторные и функциональные методы исследования, которые проводились в пред- и послеоперационном периоде в I, 3, 6, 10 и 14 дни. Состояние микроциркуляции изучали по следующий методикам:

- биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы;

- определение спонтанной агрегации эритроцитов;

- определение времени обмена воды в эритроцитах с помощью ядерного магнитного резонанса;

- определение морфофункциональных свойств эритроцитов в сканирующем электронном микроскопе /СЭМ/;

- определение морфофуцдаональша свойств тромбоцитов в СЭМ;

- определение вязкости крови;

- определение проницаемости капилляров для воды и белка по методу В.П.Казначеева.

Концентрацию циклического З^б'-аденозинмонофосфата /цАМ5/ и циклического 3', 5-гуанозинмонофосфата/цГО5/ определяли радио-иммунологичесюШ методом с помощью стандартных наборов фирмы "АтегеЬет" /Великобритания/.

О содержании простациклина /ПГ^/ и тромбоксана /ТхАз/ судили по концентрации их стабильных метаболитов б-кето-ПГР^ и ТхВ^, определяемых рздиоиммунологическйм методом, с помощью наборов фирмы "¡Се* Еп£1гш(3 1Шс1еагГ

Продукты перекйсного окисления липидов /ПОЛ/, диеновые конъюга-ты и малоновый диальдегид определяли спектрофотометрически.

Антиоксидантнуга систему оценивали по активности основных ферментов: супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазн, глутатион-З-трансферазы, глутатионрадуктази, а также по содержанию «¿-токоферола. О состоянии антиоксидантной систеш в целом, судили по инициированной НдОз хемилюшшесценции крови.

Функцию внешнего дыхания исследойалм методом общей спирографии на отечественном аппарата оксиспирографе Мета 1-256.

Материалы обработаны статистически. Вычисление среднеарифметического стандартного отклонения и степени достоверности /Р/ проводили по методу Сгьюдента-Фишера. Обработка материала для построения решащих правил индивидуального прогноза исхода хирургического лечения проводилась на ЭВМ ЕС 10-55 И с помощью пакета прикладных программ "Ангара?

РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ, ОЕСУКДЕНИЕ

Информативный методом диагностики изменений в области микроцир-КуляторНого русла у больных раком легкого, явился примененный нами метод биомикроскопии и микрофотографирования сосудов бульбарной конъюнктивы. У всех обследованных в предоперационном периоде больных, отмечены: спазм артериолярного звена, меандрическая извилис-

тость сосудов и неравномерность их диаметра, что указывает-на дегенеративные изменения сосудистой стенки. Существенным моментом является наличие внутрисосудистых изменений в виде сладж-феномена, появление которого связано с повышением агрегационной способности эритроцитов. У 45обследованных больных, сладж наблюдался в капиллярном и венозном секторах, микрососудистого русла.

В группе больных пожилого возраста отмечалась повышенная агрегация эритроцитов, характеризовалось появлением агрегатов с числом эритроцитов 10 и более. Прослеживалась прямая зависимость между выраженностью внутриоосудистой агрегации, определяемой биомикроско-пически и степенью агрегации эритроцитов in vitro.

Морфология эритроцитов в СШ у больных раком легкого характеризовалась наличием шиповидных эритроцитов, число которых достигало I8X от общего числа. Эритроциты претерпевающие подобные изменения в значительной степени теряют способность к деформации, а следовательно и способность проходить через капилляры меньше их собственного диаметра. Вследствие снижения эластичности мембран затрудняется диффузия кислорода в эритроциты.

При исследовании вязкости крови в дооперационном периоде было отмечено возрастание последней до 8,52+0,76 отн.ед. при показателе у здоровых доноров соответствующего возраста 5,1+0,49 отн.ед. У больных с высоким содержанием эхиноцитов вязкость крови возрастала в несколько раз.

Исследование с помощью сканирующего микроскопа показало, что в дооперационном периоде тромбоциты периферической крови больных раком легкого представлены дискоциташ с гладкой или умеренно-складчатой поверхностью, веретенообразными и сферическими формами, которые характеризуются как минимально активированные.,.У больных с 1У стадией рака легкого степнь активации тромбоцитов возрастала.

Одним из направлений в изучении структуры и функции мембран, является исследование их проницаемости для воды. Для характеристики этого показателя используют время обмена воды в эритроцитах, которое в нашем исследовании определяли с помощью ЯМР-релаксомет-ра. Исследование времени обмена воды показало, что у больных раком легкого оно несколько меньше чем у здоровых доноров и составляет 8,9 сек. У больных с генерализованным раком легкого,отмечено еще более значительное уменьшение времени обмена воды.,

У больных обеих возрастов отмечается также повышенная проницаемость капиллярной стенки для жидкости и белка. Так, у больных зрелого возраста эти показатели составили 4,62+0,57 мл для жидкости и 5,41+0,23* для белка, а у пожилых 4,86+0,32 мл и 6,15+0,27* соответственно. Различия по сравнению с показателями у здоровых доноров достоверны в.обеих группах. При 1У стадии рака легкого,, отмечен дальнейший рост проницаемости капилляров.

Анализ изменений свертываемости крови при раке легкого, свидетельствует о наличии более высокой степени гиперкоагуляции у больных пожилого возраста, что согласуется с данными, полученными при изучении тромбоцитарного гомеостаза. Наиболее характерные изменения наблюдаются со стороны противосвертывающей системы крови. Так гепариновая активность крови снижалась до4,3+0,3 ед/мл при норме 6,2+0,1 ед/мл. Наряду с этим мы обнаружили отчетливое снижение с увеличением возраста фибринолитической активности крови, что имеет немаловажное значение в развитии тромбоэмболичес-ких конфликтов. По мере прогрессирования заболевания, тенденция к гиперкоагуляции крови и депрессия свертывающей системы увеличивались.

Результаты по изучению первичных и вторичных продуктов ПОЛ в крови больных раком легкого, указывают на увеличение их содер-

яания как в плазме так и эритроцитах.

В предоперационном периоде отмечено незначительное снижение активности супероксидцисмутазы и каталазы. Активность ферментов глутатион-З-транефераэы и глутатионпероксидазы не изменялась. Наряду с этим активность глутатионредуктазн возрастала в 1,5 раза.

В ходе исследования содержания ¿-токоферола в эритроцитах и плазме больных раком легкого, не выявлено значительных отклонений от нормы. Содержание витамина в плазме было даже несколько выше чем у здоровых лиц соответствующего возраста. Это не согласуется с данными авторов, утверждающих о том, что у онкологических больных содержание «¿-токоферола резко снижено за счет его"перекачива-ния" в оцухоль.

В предоперационном периоде состояние тромбоксан-простациклино-вой системы характеризовалось некоторым повышением ТхА^, возможно, что с этим связан механизм повышения гемостатического потенциала у больных раком легкого. -

Содержание циклических нуклеотидов у больных обеих возрастных групп, достоверно не отличалось от нормы.

В послеоперационном периоде у всех обследованных больных были отмечены выраженные нарушения в зоне минроциркуляторного русла, особенно в первые сутки этого периода. Наблюдался выраженный сладж во всех микрососудах,в том числа и артерйолах, где он регистрировался у 4254 больных. Слада характеризовался наличием крупных агрегатов с плотной упаковкой эритроцитов. Агрегаты обладали ригидностью, о чем свидетельствовало наличие выпячиваний микрососудистой стенки в местах их образования. Параду с выраженным сладжем отмечалось замедление местного кровотока вплоть до стаза. В венозном секторе встречались микротромбн у больных.

' Показателем грубых нарушений микроциркуляции было появление

функционирующих артериоло-венулярных соустий /щунтов/. Такая редукция капиллярного кровотока, как известно, резко ухудшает тканевую перфузию.

Практически у всех больных имел место выраженный периваскуляр-ньй отек.

Описанные изменения сохранялись и на 3, б дни после операции. -Тенденция к нормализации конъюнктивального кровотока отмечалась лишь на 10 день.

В послеоперационном периоде, особенно в первые его сутки, имели место значительные морфологические изменения эритроцитов. В частности, резко увеличивалось число шиловидных эритроцитов /32,7*/, а также деформированных и деструктйвных форм. Агрегация эритроцитов резко возрастала, что сопровождалось появлением крупных шаровидных агрегатов.

Наряду с вйраженными изменениями морфологии эритроцитов, наблюдалось дальнейшее повышение их проницаемости для воды, что сопровождалось сокращенней времени обмейа води до 6,43 сек.

Существенные изменения в послеоперационном периоде претерпевали тромбоциты. По данным СЭМ отмечалось резкое повышение числа кровяных пластинок, носящих отпечаток умеренной и значительной активации. Тромбоциты приобретали сферическую форму и образовывали множество коротких отростков и псевдоподий. Звездчатые тромбоциты образовывали агрегаты из 9-12, соединенных между собой отростками клеток.

. На третьи сутки послеоперационного периода* сохранялась высокая активность кровяных пастинок, что характеризовалось большим числом звездчатых форм и.образованием плотных агрегатов. Более

70* кровяных Пластинок находилось в состоянии агрегации. Наиболее

♦

выраженные изменения тромбоцитов отмечались на 6 день после опера-.

ции. В последующие дни активность тромбоцитов постепенно снижается, однако к 14 суткам полной нормализации не наступает.

Несмотря на высокую агрегационную активность эритроцитов и тромбоцитов в первые сутки после операции вязкость крови снижалась до 7,29+0,39 отн.'ед. По-видимому, это было обусловлено гемодилюцией, вызванной кревопотерей, а также уменьшением содержания фибриногена в плазме. Максимальное повышение вязкости крови отмечалось на третьи сутки послеоперационного периода, что связано с изменением ряда факторов, определяющих синдром повышенной вязкости, а именно возрастанием содержания фибриногена, повышением содержания глобулинов и возрастанием агрегации форменных элементов крови.

Выраженные изменения проницаемости микрососудов наблюдались в первые трое суток после операции, когда резко возрастала проницаемость для белка и воды, с преимущественной направленностью движения /6826/ из кровеносного русла. Изменения проницаемости микрососудов коррелировали во времени с изменениями проницаемости эритроцитарных мембран, поэтому можно предположить, что причины, а возможно, и механизмы этих нарушений общие.

Резюмируя сказанное, следует отметить, что у больных раком легкого в раннем послеоперационном периоде преобладали динамические нарушения микроциряуляции, имеющие значительно более выраженный характер и более разнообразные, чем в дооперационном периоде.

Свертываемость крови в раннем послеоперационном периоде ускорялась в-следствие повышения тромбопластиновой активности, снижения антитромбиновой, антитромбопластиновой и фибринолитической активности крови. Резкое снижение уровня эндогенного гепарина крови у больных перенесших радикальные операции, возможно, объясняется удалением значительной части легочной ткани, участвующей,

как известно, в процессах гепаринообразования и фибринолиза. Максимальное повышение гемокоагуляции наблюдалось на 3-6 сутки после операции. Наиболее высокая активация свертывающей системы крови имела место после длительных и травматичных операций, например, при расширенных пневмонзнтомиях с резекцией перикарда, а также при осложненном течении послеоперационного периода.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных раком легкого пожилого возраста имеет место сочетание двух неблагоприятных факторов /возраст и опухоль/, сопровождающихся гиперкоагуляцией крови. Оперативное вмешательство способствует еще большей диспропорции свертывающего и противосвертывающего механизмов крови и развитию внутрисосудистого тромбообразования.

Ранний послеоперационный период сопровождался резким повышением содержания продуктов ПОЛ. Так, содержание диеновых коньюгат в эритроцитах более чем в 2 раза превышалоисходный показатель. Рост количества малонового диальдегида был достоверным начиная с первых суток, а максимальное повышение его уровня наблюдалось на третьи сутки послеоперационного периода /Рис.1/. Как видно из графика содержание шлонового диальдегида в эритроцитах больных псяшлого возраста значительно превышало соответствующий показатель у больных зрелого возраста.

Активность супероксиддисмутазы, одного из ключевых ферментов антиоксидантной системы, уже в первые сутки после операции значительно снижалась /Рис.2/. В процентном выражении активность фермента снижалась более чем на 609« от исходного уровня. На третьи сутки отмечено дальнейшее падение активности супероксидцисмутазы, причем у лиц пожилого возраста изменения носили более выраженный характер.

Каталазная активность в эритроцитах и плазме в послеоперацион-

Рнс.1. Динамика содержания малонового диальдегида в эритроцитах у больных двух возрастных групп в послеоперационном периоде^/в % к исходному уровню/.

Рис.2. Активность супароксидцисмутазы после операции у больных зрелого /а/ и пожилого /б/ возраста /в % к исходному уровню/.

ном периоде характеризовалась незначительным снижением, преиму- | щественно в первые трое суток. Наиболее значимое снижение супер-оксидцисмутазной и каталазной активности в послеоперационном периоде совпадает по времени с максимальным содержанием продуктов ПОЛ, которые, по-видимому, и вызывают репрессированность ферментов в указанный период.

Существенно снижается в послеоперационном периоде и активность глутатионперонсидазы. Самая низкая активность, за исследуемый период, приходилась на третьи сутки и составляла 705$ от исходного уровня. У больных пожилого возраста угнетение активности глутати-онпероксидазы более выражено чем у больных зрелого возраста.

Активность глутатион-5-трансферазы у больных пожилого возраста на третьи сутки послеоперационного периода составляла 62,8* от исходного уровня.

Активность глутатионредуктазы в послеоперационном периоде не претерпевала существенных изменений.

Результаты исследования показывают, что степень изменения активности большинства изучаемых ферментов очевидным образобвязана с возрастом.

Минимальное содержание ¿-токоферола в крови отмечено в первые сутки после операции. В последующие дни его содержание как в плазме так и эритроцитах возрастает, однако, даже на четырнадцатые сутки этот показатель не достигает дооперационного уровня. Полученные результаты согласуются с данными авторов /С.Г.Морозкина, 1989; С.П.Свиридова, 1989/ указывающих на снижение содержания «¿-токоферола у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде, считая одной из причин этого явления усиление, ПОЛ на фоне удаления значительной части органа содержащего указанный витамин.

Данные по изучению инициированной Н2О2 хемилюшнесценции крови

в послеоперационном периоде, свидетельствуют о существенном снижении антиокислительной активности.

Более выраженное снижение мощности ферментативного звена анти-оксидантной системы у пожилых больных, возмокно отражает возрастные особенности ключевых ферментов, что в свою очередь может являться одним из критериев функционального состояния организма в пожилом возрасте. Мы полагаем, что отмеченные вше феномены принадлежат к разряду компенсаторно-приспособительных. Такому утверждению не препятствует то обстоятельство, что из-за различной устойчивости больных, в ряде случаев наблюдаются срывы компенсаторно-приспособительных реакций и, как следствие - нарушегше метаболической адаптации. Высказанные предположения, в известной мере, могут служить таете для объяснения возрастных различий, выявленных при оценке микроциркуляции, особенно в послеоперационном периоде.

Значительные изменения содержания Т^А-з регистрируются утгсе в первые сутки после операции, когда содержание стабильного метаболита этого простаноида резко возрастает. Одновременно с этим снижается уровень ПГ!^. Содержание ТхА2 достигает максимальных значений на шестые сутки после операции и составляет 210& от исходного уровня. Значительный дисбаланс в системе простациклин--тромбоксан, в указанный период времени, по-шдимому, в определенной степени обусловлен потерей значительной части или целого легкого, играющего центральную роль в синтезе прос'тациклина."

Весьма существенно в раннем послеоперационном периоде изменялся баланс циклических нуклеотидов. В разных возрастных группах изменения носили разнонаправленный характер. Так, у больных зрелого возраста отмечался рост содержания цАМ$ в среднем на 97,2^ /Рис.3/. В тоже время у лиц пожилого возраста наблвдалось снижение цАМЗ

на 46,4 Наиболее выраженные изменения цАМФ регистрировались в первые и третьи сутки после операции.

/36 <0 Л" сутки

Рис.3. Динамика цАМ5 у больных раком легкого различного возраста в послеоперационном периоде.

Содержание цГМ5 в' послеоперационном периоде также претерпевает существенные изменения, которые носят однонаправленный характер у больных обеих возрастных групп. Первоначально наблюдается рост содержания цГ№5 и продолжается в первые шесть суток послеоперационного периода. Такая динамика способствует снижению величины соотношения цАМ5/цШЕ /с 2,20+0,43 до 0,98+0,21/, являющейся показателем, определяющим степень устойчивости организма к разлив ним экстремальным воздействиям. В последующие дни содержание цПЙ монотонно снижается.

Состояние баланса ПИ^-ТхАз и цАМ$-ц1Ш оказывет влияние на течение послеоперационного периода. Так, при ретроспективном анализе результатов исследования простаноидов й циклических нуклеоти-дов, а также особенностей клинического течения послеоперационного периода., было установлено, что у больных, особенно с сердечнососудистыми и тромбогеморрагическиш осложнениями, отмечалось рез

с

кое снижение цАМЗ и значительное повышение ТхАз- Валено отметить, [что указанные биохимические изменения регистрировались значительно раньше, чем наступали клинические проявления осложнения. Это дает основание предполагать, что нарушения баланса циклических нуклеотидов и простаноидов могут служить маркерами тяжелых послеоперационных осло;шеш:й.

Таким образом, нарушения циклазной системы и простагландинов в послеоперационном периоде у больных раком легкого пожилого возраста и, в определенной степени, обусловленные этим морфо-функциопальные изменения эритроцитов и тромбоцитов, представляют примеры одного и того же более общего явления - полифункциональной метаболической мембранопатии, обусловленной, в частности, нарушениями перекисного окисления липидов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных раком легкого в послеоперационном периоде имеет место сложная цепь метаболических нарушений на уровне основополагающих процессов: ПОЛ, обмена циклических нуклеотидов и простагландинов. При этом возраст больных является фактором, отрицательно влияющим на статус указанных систем.

На основании полученных новых данных о состоянии гомеостаза у больных раком легкого, нами проведен факторный анализ с целью оценки значимости клинических, биологических, биохимических и других показателей в прогнозе исхода хирургического вмешательства.

Прогностическая роль факторов оценивалась при сопоставлении двух групп больных, сравниваемых с точки зрения течения послеоперационного периода и непосредственного исхода хирургического лечения. Для сравниваемых груш наблюдений определялись частоты проявления факторов в аадцом классе и информативность /значимость для прогноза/ каждого фактора. При этом оказалось, что подавляю- •

щее большинство показателей предоперационного статуса больных, не имело связи с развитием послеоперационных осложнений. У остальных признаков эта связь была слабой, что указывает на невозможность удовлетворительного прогноза послеоперационной летальности с помощью оценки одного или двух факторов.

На втором этапе исследования нами проведен анализ на основе определенных факторов.риска, что позволило выявить закономерности совокупного влияния факторов на исход хирургического лечения. С помощью многофакторных методов математического анализа для заданной выборки выявлялась оптимальная совокупность факторов, обладающих наилучшей оценкой вероятности правильного прогноза и на ней строилась многофакторная модель прогноза.

В результате шшинного анализа были получены два решающих прави ла индивидуального прогноза исхода хирургического лечения. Первое правило, основано на всех группах факторов: клинических, биохимических и физиологических. Второе правило /Табл.4/ построено в основном с использованием совокупности клинических факторов, доступных для определения в условиях практического здравоохранения и на требующих проведения сложных исследований.

Чтобы воспользоваться решающим правилом индивидуального прогноза, необходимо сложить с учетом знака коэффициенты решающего правила, соответствующим градациям. Полученную сумцу необходимо сравнить с пороговым значением, вычисленным с помощью алгоритма /Б=-17/. Если алгебраическая суша коэффициентов оказывается боль ше порога, то прогноз неблагоприятный. Если же сумма коэффициенто ниже порога, то прогноз благоприятный.. При неблагоприятном прогно зе исхода хирургического вмешательства, целесообразно изменить метод лечения, так как вероятность тяжелых послеоперационных осло: нений составляет 85*, а послеоперационной летальности

Таблица 3.

Решающее правило индивидуального прогноза исхода хирургического лечения рака легкого у больных пожилого возраста /на основа клинических факторов/

аименоваше актора Градация факторов Коэффициент правила

ункция внешнего ыхания /индекс иффно/, # 7035 и более 69-55 54-30 14 • • II - 7

ланируемий объем перации экономная резекция лобэктомйя пневмонэктомйя -12 -18 2

озраст 60-64 65-69 70-74 - 4 - 7 - 6

опутствукщая отология:

эрдечно-сосудиотая отсутствует . ИБС, стенокардия напряжения стенокардяия покоя постинфарктный кардиосклероз гипертоническая болезнь: И ст. Ш ст. нарушение проводимости или сердечного ритма 5 - 3 26 • - 2 - 4 - 7 II

адокринная отсутствует сахарный диабет*, средней тяжести тяжелое течение - 9 12 20

згочная юп^траненнссть зухолевого зоцесеа отсутствует хронический бронхит хроническая пневмония эмфизема легких VoV Т1-2*А - 5 5 12 - 4 8

жализация опухо-¡вого процесса Wo Wo центральная • периферическая j -13 -10

■клонение от нормы [збыток/ массы ¡ла, чкг отсцствует • 15-20 более 20 -14 2 - 5 10

роговое значение П « -17

Проверка эффективности решивших правил проводилась путем оценки достоверности распознавание с помощью экзаменационной выборки. Экзамен достоверности прогноза с помощью двух решающих правил показал, что наилучшей оценкой обладает, совокупность всех факторов: клинических, биохимических и др. и составляет Использование только клинических факторов несколько снижает вероятность правильного прогноза /725*/. : ' •

Таким образом, выработанные штематические решающие правила позволяют проводить прогнозирование исхода хирургического лечения больных раком легкого с достаточно высокой степенью вероятности без дальнейшего использования ЭШ.

Эффективность фармакологической коррекции микроциркуляции и гуморальной регуляции

Выявленные нами гуморальные механизмы нарушений микроциркуляции . и фазность их включения, явились теоретической основой для применения различных веществ с целью патогенетической коррекции расстройств микроциркуляции у больных раком' легкого в пред- и послеоперационном периоде.

Учитывая влияние циклических нуклеотидов по сути на все факторы регуляции микроциркуляции, и принимая во внимание то обстоятельство, что все биологически активные вещества, оказывают свой аффект с участием циклических нуклеотидов« в терапию послеоперационного периода у больных Ш группы включен пентоксифиллин /трентал/. Препарат повышает содержание за счет блокирования фосфодиэстразы. Пентоксифиллин вводили внутривенно по 200 мг на 400 ил физиологического раствора в «е^ение 60-90 минут,.два раза в день. Внутривенное введение препарата продолжали в течение'4 дней, после чего', он. назначался перорально по 100 мг, три раза, в день в течение 6 суток. Побочное действие препарата, в виде головокружения, отмече-^

но у 2х больных при его внутривенном введении.

Применение трещала, как и предполагалось, существенным образом повлияло на уровень цАМФ. По сравнению с контрольной группой содержание цАЮ в плазме в первые сутки после операции возрастало на 76,Реализация повышения содержания цАШ особенно наглядно была представлена в динамике морфофункциональнцх изменений клеточных элементов крови. Так, уменьшалось число шиповидшх эритроцитов с 185« до 6,5#. Это положительно влияло на реологические свойства крови и микрогемоциркуляцию в целом. Конъшк-тивальный показатель снижался с 17,24+0,49 балла /контрольная группа/ до 9,36+0,32 балла у больных Ш группы.

Под влиянием пентоксифиллина изменялся также и тонус микрососудов, снижение его уменьшало периферическое сопротивление и положительно влияло на центральную гемодинамику.

Изменения тромбоцитов под действием трентала характеризовались уменьшением активированных форм кровяных пластинок и снижением их агрегации с 82,755 до 45&. Это, по-видимому, обусловлено повышением внутриклеточного содержания цАМФ.

Рассматривая клинический эффект применения трентала, следует отметить снижение частоты осложнений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы /с 21 до 15,6Я/. Сравнительная характеристика клинического эффекта трентала отражена в таблице 4. Приведенные в таблице .данные также указывав» на1.угольных, получавших пентоксифиллин, частота бронхоплевралькых осложнений ниже, что по-видимому, связано с усилением местной микро-гемоциркуляции и улучшением репаративных процессов в области культи бронха и легочного шва.

Учитывая высказанную нами концепцию рассмотрения нарушений микроциркуляции с мембранных позиций, у больных ТУ группы

Таблица

Частота и исход послеоперационных осложнений у больных П - У групп . '

Вид осложнения Группа больных

И.Скон' •р^льная^ И (п- 76 ) 1У (ь- 76 ) У ( а* 77 )

абс. % абс. % абс. % абс. %

Лвгочно-шшврадьные:

пневмония 9 -П.8 7 8,6 а 10,5 2 2,6

ателектаз 2 2,6 2 2,6 - • - -

бронхиальный свищ . 3(1) ' 3.9 К1) 1,3 ,3(1) 3,9 I 1,3

зиокема плевры 4(1) 3,2 2(1) 2,6 3(1) 3,9 2 2,6

остаточная полость 3 ' 3,9 3 3,9 2 2.8 . I 1,2

дыхатейьная недоста-

точность 7(1) 9,2 6(1) 7,7 5,2 3 3,9

Сердечно-сосудистые:

острая сердечная

недостаточность за) 3,9 . 3(1) 3.9 К1) 1.3 - -

отек легких 2 2-6 I 1,3 од 1,3 I 1.3 *

Продолжение табл.4

Вид осложнения Группа больных

11 (контрольная) а=76 I ( п,= 78 ) 1У (п=76) / ( ь» 77 )

абс. ' % абс. % абс. % абс. %

нарушение сердечного ритма инфаркт миокарда тромбоэмболия виутриплеврадьное кровотечение Другие осложнения 10 1 ' К1) 2 3 13,2 1,3 2,6 3,9 8 » I I 4 10,4 1*3 1.3 5,2 5 1 2 3 6.5 1,3 2.6 3.9 2 2(1) 2,6 2,6

Всего 47(5) 58.4(6,5) 39(4) 50,2(5,1) 33(4) на: 18,2(1,3)

Примечание: в скобках количество умерпнх больных.

применены методы коррекции, осуществляемые путем ингибирования ] свободнорадикальшх процессов в мембранных структурах-

При выборе антиоксидантов мы руководствовались следуш^мя соображениями; препараты должны быть широко доступны, не обладат побочным эффектом, по возможности иметь природное происхождение.

Учитывая то обстоятельство, что антиоксидантная терапия наибо лее эффективна, главным образом при ее профилактическом применен препараты назначали за 5 дней до операции в следующих дозировках

- витамин Е - 100 мг внутримышечно I раз в день в дооперационном периоде, в послеоперационном периоде дозу увеличивали до 200 иг в сутки;

- рутин - 0,05 г внутрь, 3 раза в день;

- унитиол - 10 мл раствора, X раз в день внутримышечно.

В послеоперационном периоде антиоксидантная терапия проводилас в течение 14 суток.

Изменения микроциркуляции, как результат применения антирадикальных препаратов, наблюдаются уже в дооперационном периоде. Особенно улучшаются реологические свойства крови, обусловленные в основном особенностями ее клеточных элементов.

Для выяснения влияния антиоксидантов на мембранные структуры, изучена скорость обмена воды в эритроцитах с помощью ЯМР-релаксо-ыетрии. Полученные.данные свидетельствуют о положительном влиянии антиоксидантов на мембраны эритроцитов,' что выражалось в увеличе нии времени обмена воды - 6,43+0,19 до 7,68*0,18 сек. в первые сутки после операции.

Можно полагать, что в основа приведенных биофизических процессов лежит единый механизм, обусловленный нормализацией биохимичес ких процессов. С позиций мембранной теории развития патологических явлений, ведущим является изменение ПОЛ. Данные о состоянии

>го процесса у больных 1У группы свидетельствуют о снижении ?енсивности ПОЛ. Тан, содержание' диеновых конъюгат и малоново-диальдегида в первые сутки послеоперационного периода ниже >твотствующих показателей контрольной группы на 21,3^ и 19,1;' >тветственно.

По полученным данным также можно сделать вывод о том, что вве-ие антирадикальных препаратов повытает мощность антиоксидант-системы. В пользу этого свидетельствует повышение активности татионпероксидазы и глутатион-б-трансферазн в Послеоперацион-: периоде.

Изменение проницаемости капилляров для белка и. воды у больных группы, указывает на то, что под влиянием антиоксидантной те-ии проницаемость нормализуется, Например,проницаемость для во-снижается с 6,81+0,18 мл до 5,49+0,21 мл /Р<0,05/. Это свиде-ьствует о мембраностабилизирующем эффекте антиоксидантов на отелиалыыэ клетки сосудистой стенки.

Проведенное исследование системы ТХА2-ПП2 показало, что содер-ие в плазме. ТхА2» У больных получавших актиоксиданты, досто-но ниже чем у больных контрольной группы. Наряду со снижением эня ТхАз отмечается монотонный рост ПП^. По-видимому, это зловлено нормализацией простациклин синтезирующей функции зндо-«я сосудов.

Считывая универсальный характер действия ПОЛ на биологические 5раны, правомочным являлся вопрос о влиянии антиоксйдантной шии на состояние функции внешнего дыхания, тан.как известно, ■ основным компонентом легочного сурфактанта являются фосфо-щы. Полученные данные свидетельствуют о положительной дянамя-5олывинства исследуемых показателей функции внешнего дыхания I, П02, РД и др./ в результате проводимой терапия.

Наиболее важным критерием проводимой корригирующей терапии является клинический эффект. Как свидетельствуют данные таблицы 4, у больных 1У группы частота послеоперационных осложнений ниже чем у больных II /контрольной/ группы. В частности, ниже число легочных осложнений на в той пиале и случаев острой дыха-

тельной недостаточности, Последнее, по-видимому, связано с положительным влиянием антиоксидантной терапии на состояние легочного сур^актанта.

Вольным У группы проводилась комплексная фармакотерапия направленная на коррекцию нарушений микроциркуляции и гуморальной регуляции. Предложенная схеда, лечения включала: • витамин Е - 100 мг внутримышечно I раз в день в дооперационном периоде, после операции дозу увеличивали до 200 мг в сутки?

рутин- 0,05 г вцутрь, 3 раза в день; унитиол - 10 мл 5* раствора, I раз в день внутримышечно; пентоксифиллин - 200 мг внутривенно на 400 мл физиологического раствора, 2 раза в день, в течение первых 4 суток, затем, препарат принимают внутрь по 100 мг, 3 раза в день в течение б суток; парыидин - 0,5.г I раз в день пэрорально в течение 14 суток..

Антиоксиданты назначали за 5 дней до операции и в течение 14 дней после операции.

В результате дополнительной проводимой терапии у больных У группы в послеоперационном периоде происходят существенные изме нения в сторону нормализации мякрогемоциркуляции по всем параметрам. Нормализуется сосудистый тонус, исчезает сладж и периваскуля йый отек.

Значительные изменения претерпевает система TxAg-nrig.

! У группе наиболее выражена разшща в уровне стабильных метаболи-ов простациклшга и троибоксана в сравнении с показателями других рупп. Например, если содержание ТхВ^ у ¡Зольных И группы на б ень после операции составляло 308,13+7,45 пг/мл, то в У группе нобьиоравно >145,Б4ь4,18 пг/мл. Этому уровню метаболизма проста-ландинов соответствовал и определенный уровень функциональной ак-явности тромбоцитов. При анализе элентронограым у больных У груп-ы отмечена минимальная активация тромбоцитов, дане в I сутки ослеоперационного периода.

Как известно, увеличение продукции связано с нормализацией екреторной функции эндотедиальннх клеток, являющихся основным про-уцентом простациклина. У больных данной группы наблюдался рост табильного метаболита указанного простагландипа /б-кето-ГОТ^/ результате проводимой терапии с 57,41+2,31 до 68,37+1,49 пг/мл.

Данные о содержании продуктов ПОЛ в эритроцитах указывают на остоверное снижение их концентрации в группе больных, получавшее омплексную фармакотерапию. Содержание диеновых коньюгат в первые ^тки после операции-, снижалось с 24,46+0,53 до 16,89+0,33 нмоль/мл.

Большой интерес представляют особенности функциональной связи ктивности ПОЛ' с- уровнем циклических нуклеотидов. Согласно сущест-/ю:цей гипотезе- о ведущей роли ПОЛ в активности ферментов, ответст-знвдх за синтез-циклических нуклеотидов, особый интерес представит зависимость плазменного пула нуклеотидов от уровня ПОЛ на эне корригирующей терапии. Как свидетельствуют•полученные данные, больных У группы отмечена наиболее благоприятная величина соотне-зния цА№5/цГМЗ /3,07+0,21 против 0,98+0,17 у больных И группы/.

Уменьшение интенсивности ПОЛ, положительно отражается на.состоя-т легочного сурфактанта, на что косвенно указывает снижение час-эты послеоперациошгых пневмоний, ателектазов и остаточных полос-.

тей, что свидетельствует о повышении эластичности легочной ткани. Число бронхоплавральных осложнений у больных У группы составляло 11,696 по сравнению с 36,5#у больных контрольной группы. Наряду с этим заметно снижалось число сердечно-сосудистых осложнений, частота их составила 3,9$ против 20,996 у больных II группы.

В целом,число осложнений в группе больных, получавших комплексную фармакотерпиго, было самым низким /18,296/ среди остальных групг что, по-видимому» обусловлено не суммацией эффектов от применения комплекса препаратов, а потенциированием их действия.

Резкое уменьшение частоты осложнений способствовало значительнс му снижению послеоперационной летальности, с 6,596 до 1,396.

Применение комплексной фармакотерапии дало определенный экономический эффект, так так позволило сократить сроки, пребывания бол! ных в стационаре, в послеоперационном периоде с 23,5 до 19,2 койко-дня.

Таким образом, приведенные данные позволяют констатировать,

что введение в схецу лечения больных раком легкого пожилого возра<

та комплекса препаратов, нормализующих микроциркуляцию и другие

к

основополагающие процессы, положительно отражается на клиническом течении раннего послеоперационного периода и улучшает непосредственные результаты хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные опухоли легких сопровождаются микроциркуля-торными нарушениями, увеличением интенсивности перекисного окисления липидов, дисбалансом системы простациклин-тромбоксан, причем степень этих изменений коррелирует с распространенностью опухолев го процесса.

2. У лиц пошлого возраста, страдающих раком легкого, выявлены

ризнаки тромбофилии в виде повышения свертывающей активности крови, нижения фибринолиза в плазме, увеличения адгезивной и агрегацион-ой активности тромбоцитов. Указанные факторы формируют условия ля развития хронического ДВС синдрома.

3.- Хирургическое вмешательство по поводу рака легкого у больных ожилого возраста сопровождается усугублением всех компонентов икроциркуляции: сосудистого, внутрисосудистого и периваскулярного, то является важным патогенетическим звеном в развитии легочных, ердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений.

Ранний послеоперационный период у больных раком легкого проявля-тся прогрессирующим усилением перекисного окисления липидов, нижениеМ активности ферментов антиоксидантной системы, а также меныпением концентрации природных антиоксидантов.

4. Оперативное»вмешательство у больных пожилого возраста вызыва-т существенные изменения в метаболическом статусе циклических уклеотидов и простагландинов.

Изменение содержания циклических нуклеотидов, зарегистрированное послеоперационном периоде, характеризуется снижением плазменного ула циклического аденозин-з',5-монофосфата и ростом циклического уанозин-3',5-монофосфата, в результате чего величина соотношения ШУцГШ резко снижается /с 2,20 до 0,98/.

Изменения показателей простагландинов, в связи с хирургическим мешательством на легких носят фазовый характер. В раннем после-перационном периоде наблкдается резкое преобладание ТхД£ над ППг, 130,47+5,31 пг/мл и 87,52+2,87 пг/мл соответственно/, в дальней-ем отмечается снижение концентрации ТхА£ при одновременном повыше-ии уровня ПП^.

5. Степень тяжести нарушений перекисного окисления липидов, также систем цАМЗ-цПЙ и ТхА2-ПГ12 определяет' характер клиничес-

кого течения послеоперационного периода.

Многофакторный анализ клинических, биохимических и других показателей, проведенный с помощью ЭШ, позволил выработать решающие ыатеттические правила индивидуального прогноза непосредствекногс исхода хирургического вмешательства. Вероятность правильного отве та при прогнозировании составляет 83,2+3,4%.

6. Выбор лечебной тактики и объема операции у больных раком легкого пожилого возраста должны осуществляться индивидуально

с учетом комплексной оценки клинических,•патофизиологических и биохимических факторов, отражающих общее состояние больного, его резервные возможности и определяющих степень операционного риска.

7. Выявленные нарушения основных показателей' гомеостаза у боль них 'пожилого возраста, требуют их своевременной коррекции путем применения антиоксидантов и препаратов, нормализующих баланс цию: часких нуклеотидов и улучшающих микроциркуляцию.

Применение комплекса антиоксидантов в предоперационном периоде и последующего их сочетания с пентоксифиллином и пармидином в послеоперационном периоде улучшает показатели микроциркуляции /тонус шкрососудов, капиллярный кровоток, проницаемость/, и ткане вой метаболизм.

8. Проведение корригирующей зтиопатогенетической терапии в пре и послеоперационном периоде позволило ограничить противопоказания к хирургическоцу лечению рака легкого у соматически отягощенных больных покилого возраста, как и способствовало увеличению числа больных /до 65,1 %/, оперированных по поводу центральных форм jaita легкого. '

9. Улучшение условий метаболической адаптации в раннем послеоперационном периоде позволило снизить частоту осложнений с 59,4-

до 18,2%, преимущественно за счет уменьшения бронхо-плевральных и сердечно-сосудистых осложнений.

В целом, выработанная лечебная тактика и проводтяая корригирующая терапия позволили улучшить клиническое течение послеоперационного периода и способствовали достоверному сшптению петалыюстч с 6,5 до 1,376 /Р<0,05/.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

1. Улучшение результатов хирургического лечения рака легкого

у лиц пожилого возраста представляет многосложную гериатрическую проблему, решение которой[гребует комплексного подхода с учетом физиологических особенностей стареющего организма.

2. Больные пожилого возраста являются основнш резервом в увеличении числа радикально прооперированных больных по поводу рака легкого.

При объективном отборе на хирургическое лечение, у оперированных больных пожилого возраста преобладают центральные формы рака легкого.

3. У больных раком легкого в возрасте 60 - 70 лет объем предполагаемой операции не должен ограничиваться возрастит« фактором, в то время, гак у лиц старше 70 лет предпочтение должо задаваться операциям резекционного характера.

i. Для улучшения непосредственных результатов хирургического печения р»ка легкого у лиц пожилого возраста необходимо при решении вопроса об оперативном лечении использовать,предложенные нами, математические правила индивидуального прогноза. 1ри неблагоприятном прогнозе рекомендовано изменить метод лечения та консервативный.

5. В предоперационном периоде у больных пожилого возраста пока-

зано исследование микроциркуляции, интенсивности перекисного окис ления липидов и баланса простациклин-троибоксан. Контроль за дина микой приведенных показателей еще более важен в послеоперационном периоде.

6, Для улучшения клинического течени! послеоперационного периода у больных: пожилого возраста рекомендовано проведение корригирующей терапии, включающей антиоксиданты, препараты нормализующие баланс циклических нуклеотидов и улучшающие микроциркуляцию.

Предложенная схема не только не исключает, но и предполагает проведение в послеоперационном периоде дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры, аналгезирующей и антибактериальной терапии, а также специфическое лечение сопутствующей патологии.

7, С целью метаболической адаптации и метаболической реабилитации а также учитывая наличие признаков гипоксии,практически у всех больных после оперативник вмешательств на легких, показано более длительное применение антиоксидантных препаратов /до 3-4 недель/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Особенности свободнорадикального окисления липидов у больных раком легкого// В кн.: Актуальные проблемы теоретической

и практической медицины. Материалы Республ. научно-практич.конф. -Харьков.-1986.-С.12.

2. Пути совершенствования организационных мероприятий по улучшению комплексной диагностики рака легкого// В кн.: Актуальные проблемы подготовки руководящих кадров здравоохранения и совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению.-Материалы Всесоюзн. конф.-Ленинград.-1986.-С.145-147 /в соавт.

с И.М.Милославским/.

3. Выбор объема операции у пожилых больных раком легкого// В кн.: Научно-технический прогресс в медицине,-Тезисы докладов областной тучно-практической конференции молодых ученых медиков. - Харьков.-1987,- C.II6.

4. Возрастные особенности переиисного окисления липидов у больных раком легкого при хирургическом лечении// В кн.:.Молекулярные и функциональные механизмы онтогенеза.-Тезисы докладов Всесоюзн. симпоз.-Харьков.-1987.-С.I70-I7I.

5. Морфофункциональные особенности эритроцитов у больных раком легкого при хирургическом лечении// В кн.: Научно-технический прогресс в медицине,- Тезисы докладов.- Харьков.-1988.-С.115.

6. Пульмонологическая комиссия и ранняя диагностика рака легкого// В кн.: Диагностика злокачественных опухолей на догоспитальном этапе.-Тезисы докладов Всесоюзн.к'онф,- Челябинск.- 1988.-

С.75-76 /в соавт» с 1Г.М.Милославским/.

7. ¡Слиническая диагностика и фармакотерапия нарушений микроциркуляции у больных раком легкого при хирургическом лечении// Методические рекомендации.-Харьков.- 1988.- 17с. /в соайт.

с В.Н.Якушевым/.

8. Применение комплашна в интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком легкого// В кн.: Фармаподинамика современных лекарственных средств, применяемы* в клинической анестезиологии и реаниматология,- Труды Харьковского медицинского института.- Харьков.- 1988.- С.40-42.

9. Перекисное окисление липидов я шкроциркуляцпя у больных

У

раком легкого при хирургическом лечении// Ресцубл.мелгвед. сборник "Клиническая онкология? вып.8 .-Киев:"Здоров*я? - 1988.-С.24-26 /соавт.с И.М.Шшзсяавским/. 10. Некоторые механизмы патогенеза осложнений в хирургии раяа •

легкого у гериатрических больных// MFH.- 1990.-У1,- И0.-публ. j 1994 /в соавт. с Ю.В.Ниюзтченко/.

11. Система циклических нуклеотидов у больных раком легкого различных возрастных групп при хирургическом лечении//В кн.;

УШ Республ. съезд онкологов УССР.-Тезисы докладов.-Донецк.-1990. - С.464-465 /в соавт. с И.М.Милославским/.

12. Хирургическое лечение рака легкого у больных позилого возраста// Клиническая хирургия.-1990,- ИО,- С.28-30 /б соавт. с Ю.Л.Пкльковым/.

13. Морфофункциональные особенности тромбоцитов у больных pai легкого при хирургическом лечении// Республ. межвед. сборник "Клиническая онкология1,1 вып.10.- Киев:"Здоров'я".- 1990.- С.43-<! /в соавт. с И.М.Милославским/.

14. Некоторые особенности метаболизма липидов при раке легко1 у больных пожилого возраста// В кн.: Метаболические нарушения

и их коррекция в онкологии.-Материалы Всесоюзн. конф.-Москва.-1991.- С.92-93 /в соавт. с Ю.В.Ншштченко/.

15. Диагностика и лечение рака легкого у больных различных bi растных групп// Методические рекомендации.- Харьков.-1991.-22 с /в соавт. с П.И.Костя/.

16. Коррекция нарушений микроциркуляции при хирургическом ле< нии рака легкого у пожилых// Депонирована во ВНИИ® МЗ СССР.-РД-21592 от 18.07.91,- 12с.

17. Применение антиоксидантов и препаратов улучшающих микроц куляцию, при хирургическом лечении рака легкого у больных пожил возраста// Клиническая хирургия.- 1991.- №10.- С.4-6.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ! ПРЕДЛОЖЕНИЯ I. Способ герметизации легочной ткани. Удостоверение И400

Ш13 УИУВ от 5.04.87 /соавт.М.СЛернин/.

2. Способ подготовки препаратов для исследования тромбоцитов в растровом электронном микроскопе. Удостоверение Р14С2 БРИЗ УИУВ от 5.04.87 /соавт.Б.Б.Олейник/.

3. Способ профилактики гнойных осложнений при операциях на легких. Удостоверение Р1570 БРИЗ УИУВ от II.02.88г.

4. Способ укрытия культи главного бронха. Удостоверение РЙ101 БРИЗ УЮТ от 23.05.91 г. /соавт. К.Ю.йкйборода/.

Ответственный за выпуск профессор Н.А. Корж.

Подписано к печати 27.02.92r. Бумага типографская №1. Формат 60x90 1/1б.Ус^.печ. л. 2,б. Уч.-изд. л.1,9. Тираж ЮОэкэ. Зак. 907.

Ротапринт ИП Каш АН Украины. 310046,г.Харьков,ул.Дм.Пожарского, 2/10.