Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение радикулярных кист с использованием биокомпозиционного материала "Алломатрикс-имплант" и фибрина, обогащенного тромбоцитами

На правах руко!

Кузьминых Игорь Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДМКУЛЯРНЫХ КИСТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БИОКОМПОЗИЦИОННОГО МАТЕРИАЛА «АЛЛОМАТРИКС-ИМПЛАНТ» И ФИБРИНА, ОБОГАЩЕННОГО ТРОМБОЦИТАМИ

14 00 21 - стоматология

Автореферат

00344ыэох

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь -2008

003448961

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Дерябин Евгений Иосифович

Кислых Фаина Ильинична Фролова Вера Вольфовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится » СШ-Г&Х/кА^ 2008 года в *CQ ~ часов на заседании диссертационного совета Д 208.67 01 при ГОУ ВПО «ПГМА им академика ЕА Вагнера» Росздрава (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера» Росздрава (614990, г. Пермь, ул Коммунистическая, 26) и с авторефератом на сайте ГОУ ВПО «ПГМА им ак ЕА. Вагнера» Росздрава www psmaru

Автореферат разослан

2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Актуальность проблемы.

В амбулаторно-поликлинической практике хирургической стоматологии радикулярные кисты составляют 78-96% от всего количества кист и 7-12% от общего числа хирургических заболеваний челюстей (Солнцев AM 1982, Козлов В А 1985, Карапетян ИС, 1993 и соавт) По поводу удаления радикулярных кист проводится 40,6% амбулаторных операций (Лошкарев В П, Баученкова Е В 2000) Приоритетными задачами хирургического лечения больных с радикулярными кистами являются восстановление структуры костной ткани и сохранение функции зубов (Карапетян И.С., 1993, Безруков В М 1998, Григорьянц Л А 1998 и ссавт )

Нарушение целостности кости в области цистэктомии нередко сопряжено с длительным заживлением, исходом которого становится неполное или неполноценное восстановление костной ткани (Ефимов Ю В 1994, Иорданишвили, А К 2000, Безруков В М и соавт 2002, Kruger, Е 1991). Одним из решений этой задачи является заполнение остаточных кистозных полостей костнопластическими материалами (Иорданишвили, А К 1993, Григорьянц Л А и соавт 1998, Безруков В М и соавт 1998) Их активное применение предполагает сокращение послеоперационного периода, укрепление вовлеченных в кистозный процесс зубов, снижение осложнений и ускорение созревания кости (Белозеров МН 2004, Панин А М , 2004; Шишкова Н В 2005, Рыбаков П А 2006, Stahl S , Froum S 1991, Hahn, J 2003) Но опыт клинических наблюдений показал низкую эффективность некоторых материалов, особенно при значительных размерах дефектов кости, так как, они не всегда полностью замещаются костью (Параскевич В Л 2001, Панин AM 2003, Григорьян АС и соавт 2003, Маюгапа, С 2007,Merh,M 2007)

В связи с этим особенную важность приобретает выбор такого метода лечения, в котором применялись бы остеопластические материалы, удовлетворяющие современным требованиям, таким как отсутствие токсичности, бактериальная и вирусная безопасность, полная биодеградируемость, биосовместимость, сочетание свойств

остеокондуктивности и остеоиндуктивности (Панасюк А Ф. 2001, Панин AM 2004, Аснина С А 2004 г идр)

Одним из направлений в восстановительной хирургии кости является применение богатой тромбоцитами плазмы, которая оказывает комбинированный репаративный эффект на твердые и мягкие ткани и не вызывает токсических или иммунных реакций (Adda F 2003, Pertungaro, Р S 2003, Anitua, Е 2004, Marx R 2004, Sanchez, A R 2005)

Литературных данных о совместном использовании богатой тромбоцитами плазмы с костнопластическими материалами недостаточно Исходя из вышеизложенного, представляется необходимым и актуальным разработка метода с прогнозируемым результатом хирургического лечения больных с радикулярными кистами Для оптимизации репаративных процессов перспективно совместное применение богатой тромбоцитами плазмы и биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» Цель исследования:

Оптимизация хирургического лечения радикулярных кист путем использования био ком позиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами, для заполнения послеоперационного дефекта кости.

Задачи исследования:

1 Изучить в эксперименте на лабораторных животных остеопластические свойства биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами.

2 Провести термометрический анализ течения раннего послеоперационного периода у больных с радикулярными кистами в исследуемых группах

3 Определить динамику восстановления костной ткани у больных с радикулярными кистами после цистэктомии с использованием биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами методами ультразвуковой остеометрии, рентгенографии, цифровой денситометрии

4 Оценить результаты использования комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами после хирургического лечения больных с радикулярными кистами Научная новизна.

Предложен и внедрен в клиническую практику комплексный метод хирургического лечения больных радикулярными кистами с использованием в качестве остеопластического материала «Алломатрикс-имплант» в сочетании с обогащенным тромбоцитами фибриновым гелем, который является аутогенным источником факторов роста. Доказана его клиническая ¿ффекгивность, даьа объективная сцепка как метода выбора при хирургическом лечении радикулярных кист Значимость действия «Алломатрикс-имплант» и фибринового геля, обогащенного тромбоцитами, при заполнении послеоперационного костного дефекта челюстей была доказана в эксперименте и в ходе клинических исследований

Впервые предложена и обоснована необходимость проведения цистэктомий в области челюстей без резекции верхушек корней зубов с покрытием их мембраной РИР (фибрин, обогащенный тромбоцитами), что значительно уменьшает травматичность операции

Результаты репаративных процессов костной ткани альвеолярного отростка оценены с помощью морфологических и рентгенологических методов, ультразвуковой остеометрии и цифровой денситометрии Практическая значимость работы.

Предложенный комплексный метод хирургического лечения радикулярных кист с применением биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» в сочетании с обогащенным тромбоцитами фибриновым гелем имеет непосредственное отношение к практической медицине и может быть использован в условиях стационара и поликлиники Доступность, простота клинического применения, биосовместимость, отсутствие токсичности, сочетание препаратов, обладающих регенерирующим действием и улучшающим микроциркуляцию, делают данный способ методом выбора при хирургическом лечении радикулярных

кист Его применение позволяет улучшить результаты лечения, ускорить сроки заживления костной раны, приблизить сроки и качество рационального протезирования в дальнейшем

Предложенный и внедренный в клиническую практику метод цистэктомий в области челюстей по поводу радикулярных кист без резекции верхушек корней зубов с покрытием их мембраной КИР (фибрин, обогащенный тромбоцитами) обеспечил малую травматичность и сокращение времени проведения операции, исключение послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту,

1 Применение комплекса «Алломатрике-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами для заполнения послеоперационного дефекта кости у больных с радикулярными кистами сокращает сроки заживления операционной раны, уменьшает количество осложнений и дней временной нетрудоспособности

2 Ультразвуковая остеометрия, рентгенография, цифровая денситометрия определяют динамику процессов репарации костной ткани при использовании комплекса «Алломатрике-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами для заполнения послеоперационного костного дефекта при хирургическом лечении радикулярных кист

Внедрение и апробация работы.

Основные научные положения исследований и практические рекомендации внедрены в практику лечебных учреждений

• МУЗ стоматологическая поликлиника №3 г Ижевска,

• ООО «Ресто»

• ООО «Лада-эстет»

Результаты исследований и основные положения внедрены в учебный процесс Они используются на практических занятий и в лекционном курсе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ИГМА»

Основные положения работы представлены на:

• научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов-на-Дону, 2006),

• XIV - межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии в г Ижевске и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента А И Пантюхина 14 09 2007 г Ижевск,

• V - межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов, посвященной 75-летию ИГМА «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008),

• заседан!*°х кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО ИГМА,

• заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО ИГМА

Личный вклад автора в исследование.

Автором непосредственно осуществлена экспериментальная часть работы на животных, изучены гистологические препараты Проведено хирургическое лечение 138 больных с радикулярными кистами, клиническое, функциональное, рентгенологическое исследование, документальное оформление и статистическая обработка данных

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом издании Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 192 страницы машинописного текста Основной материал изложен на 174 страницах Работа состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной объектам и методам исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Указатель литературы содержит 259 источников, в том числе 149 отечественных и 110 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 33

таблицами и 119 рисунками

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав каф — дни, проф Е И Дерябин) ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава», МУЗ стоматологической поликлиники №2 г Ижевска (гл врач - С В Игнатьева), на базе ООО стоматологический салон «VIP-Dent» (директор А В Девятых), на базе ЦНИЛ ИГМА (зав лабораторией кмн MB Корепанова), на кафедре гистологии ИГМА (зав каф д м н, проф Г В Шумихина, при участии ст преп к б н Т Г Глушкова) и консультации д м н , проф каф анатомии человека ИГМА С П Селякина Приносим искреннюю благодарность руководителям клиник и кафедр, их сотрудникам, оказавшим помощь при выполнении нашей работы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Использование остеопластических материалов для заполнения костных дефектов основывается на предположении о том, что такие материалы могут приводить к формированию новой кости. Внедрение в клиническую практику этих материалов требует проведения клинических и экспериментальных исследований Необходимость проведения эксперимента связана с тем, что в опыте на животных возможно использование методов, не доступных для клинического применения К этим методам относится гистоморфологическое исследование репарации кости в динамике Поэтому работа построена, как клинико-экспериментальное исследование Объекты и методы экспериментального исследования. Для реализации поставленной цели первым этапом был выполнен эксперимент на кроликах Для сравнительного изучения сроков заживления искусственно созданной костной полости в нижней челюсти животного, были применены методы заполнения дефекта кровяным сгустком, биокомпозиционным материалом «Алломатрикс-имплант» (разработанный ООО «Конектбиофарм» г Москва, совместно с ГУН ЦИТО им Н Н Приорова), фибрином, обогащенным тромбоцитами или FRP (метод получения FRP предложен F Adda, и J Choukroun в 2000 году) и при

использовании комплекса «Алломатрикс-имплант» и РЯР

Экспериментальная часть работы проводилась на базе ЦНИЛ ИГМА Для эксперимента использовали 48 половозрелых беспородных кроликов-самцов массой 3-5 кг Работа с лабораторными животными проводилась по принятым правилам — «Правила лабораторной практики в Российской Федерации (утв Приказом МЗ Российской Федерации от 19 06 2003 №267)»

С целью максимального приближения эксперимента к реальным клиническим условиям доступ к кости осуществлялся со стороны полости рта Было проведено 48 операций на нижней челюсти в области от резцов до жевательной группы зубов Шаровидной фрезой создавали искусственный дефект 3 мм в глубину и 4 мм в диаметре По методу заполнения костного дефекта животные были разделены на 4 группы по 12 кроликов

1 группа (сравнения) - дефект заполнялся кровяным сгустком,

2 группа (сравнения) - дефект заполнялся материалом «Алломатрикс-имплант»,

3 группа (сравнения) - дефект заполнялся фибриновым гелем — РЯР,

4 группа (наблюдения) — дефект заполнялся комплексом «Алломатрикс-имплант» и РЯР

Кровь для приготовления фибрина, обогащенного тромбоцитами забиралась у животных из 3 и 4 группы из краевой ушной вены путем венепункции или венесекции в объеме до 2 мл и подвергалась центрифугированию в запрограммированной центрифуге «ЕВА 20» («НеШсЬ», Германия) Животных выводили из опыта на 30, 60, 90 сутки эксперимента и изготавливали макропрепараты и микропрепараты Выпиливались участки кости с дефектами в виде куба, которые фиксировались в нейтральном 10% формалине, декальцинировались в растворах кислот, проводились по восходящим спиртам, заливались в парафин Микротомом формировали срезы Микропрепаратьг окрашивались «гемотоксилин-эозином» и «азаном» по Гейденгайну Объекты и методы клинического исследования. От каждого пациента было получено добровольное информированное

согласие на проведение клинического исследования и использование полученных результатов в диссертационной работе.

Проведено клиническое обследование и хирургическое лечение 138 больных с диагнозом радикулярная киста в возрасте от 18 до 60 лет (рис. 1, таб. I ). -

мужчины

1СО/

■л мужчины У женщины

Рис. 1. Распределение пациентов по полу.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту.

Возрастные группы Абсолютное число %

18-30 51 36,9

31-40 57 41,3

41-50 22 15,9

51-60 8 5.8

Всего: 138 100

По локализации радикулярных кист в челюстях больные были разделены на 2 группы: на верхней челюсти - 98 кистозных образований, на нижней челюсти - 40. При этом кисты одинаково часто локализовались с правой и левой стороны челюстей.

Все пациенты были разделены на 4 группы. Исследуемые группы формировались по методу заполнения костного дефекта после проведения операции цистэктомии.

1 группа - 35 больных, дефект заполнялся кровяным сгустком;

2 группа - 32. больных, дефект заполнялся материалом «Алломатрикс-

имплант»,

3 группа - 31 больной, дефект заполнялся фибриновым гелем — РЯР,

4 группа - 40 больных, дефект заполнялся комплексом «Алломатрикс-имплант» и П1Р

Больные из 1, 2 и 3 группы формировали группы сравнения 4 группа являлась группой наблюдения

По размерам кист было выделено 3 группы малые - диаметр до 1 см в области 1 зуба, средние - диаметр 1-2,5 см на 1-2 зуба, большие -диаметр от 2,5 см и более на 3 и более зубов (таб 2)

Таблица 2

Варианты размеров радикулярных кист в исследуемых группах

Группы кист Исследуемые группы Всего

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Абс число % Абс число % Абс число % Абс число % Абс число %

Малые 17 12,3 10 7,3 11 8,0 10 7,2 48 34,8

Средние 13 9,5 16 11,6 15 10,9 21 15,2 65 47,1

Большие 5 3,6 6 4,3 5 3,6 9 6,5 25 18,1

Всего 35 25,4 32 23,2 31 22,5 40 28,9 138 100

Материалом для клинического исследования послужили 264 зуба, вовлеченные в кистозные процессы

Хирургическое лечение проводилось в период стойкой ремиссии хронических заболеваний и при отсутствии признаков воспаления Оценивалось общее состояние больных, измерялся пульс, артериальное давление Проводилось стоматологическое обследование

Оперативное лечение у всех больных осуществлялось под местной анестезией раствором артикаина 4%, по методу цистэктомии Parch II Проводили разрезы в зависимости от состояния зубов, тканей пародонта и размеров кисты Удаляли оболочку кисты Резецировали верхушки корней, а при вовлечении корней более чем на 1/3 -минимально уменьшали размеры

апексов Корни и костные стенки обрабатывали алмазными фрезами Полученный материал отправляли на гистологическое исследование

У больных в 3 и 4 группе до начала операции проводили забор крови в необходимом объеме Кровь центрифугировали по одноэтапной методике (2600 об/мин в течение 12 минут) Получали фибриновый гель — FRP. Мембраны изготавливали из фибриновых сгустков путем прессования между стерильными марлевыми салфетками Мембранами покрывались верхушки корней, что позволило отказаться от резекций, а также дефекты в кортикальной пластинке кости Укладывали слизисто-надкостничный лоскут и ушивали рану.

Для решения поставленных задач пациентам проводили клинические, рентгенологические и функциональные исследования

Для изучения влияния используемых материалов на течение послеоперационного периода были применены основные критерии оценки раннего послеоперационного периода температурная реакция, отек прилежащих мягких тканей, болевой синдром, требующий обезболивающих препаратов

Полученные данные фиксировались в индивидуальных картах при проведении осмотров, которые проводились на 1, 3, 5, 7 сутки

Изучение локальной термометрии проводили с помощью контактного электротермометра ТПЭМ - 1 Измерение локальной температурной асимметрии производили датчиком термометра в области операционного поля и в симметричной области Величина температурной асимметрии свидетельствовала о воспалительной реакции, а динамика ее уменьшения -об эффективности лечебных мероприятий

Для ультразвукового исследования кости использовали аппарат эхоостеометр ЭОМ 01-ц по методике и с модифицированными датчиками, разработанными на кафедре хирургической стоматологии и 4J1X ИГМА

Рентгенологическое исследование включало проведение и оценку дентальных рентгенограмм, ортопантомограмм, радиовизиограмм Всего было проведено 508 рентгенологических исследований

Программная оболочка радиовизиографии «Mediadent» позволило провести цифровую оптическую денситометрию, которая измеряла плотность костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу

В Послеоперационном периоде проводились осмотры на 1, 3, 5, 7 день Назначался комплекс антибактериальной и противовоспалительной терапии кетарол по 1 таб при болях, амоксициллин по 0,5 г 3 раза в день, диазолин 0,1 г 2 раза в день

Статистическую обработку фактического материала проводили с помощ,ьк> спс^мЛьных лицензированных компьютерных программ «BIOSTAT» на PC IBM с использованием средств MS Office 2000 Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - t (критерий Стьюдента с поправкой Бонферронн) Различие считалось достоверным при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты экспериментального исследования.

В итоге экспериментального исследования выяснилось, что в 4 группе (наблюдения), где костный дефект заполнялся комплексом «Алломатрикс-имплант» и FRP получены лучшие результаты

При визуальном изучении макропрепаратов было отмечено, что в 4 группе через 30, 60, 90 дней костные дефекты восстановились достоверно быстрее, чем в группах сравнения Через 30 дней костные дефекты были диаметром 1,9±0,2 мм, а глубиной 1,4 ±0,3 мм (в 1 группе (сравнения) -диаметром 3,5±0,5 мм, глубиной 2,7±0,4 мм при р<0,01, во 2 группе (сравнения) - диаметром 2,7±0,3 мм, глубиной 2,3±0,3 мм при р<0,05, в 3 группе (сравнения) — диаметром 2,8±0,4 мм, глубиной 2,5±0,4 мм при р<0,05) Через 60 дней дефекты уменьшились в диаметре до 0,9±0,2 мм, в глубину до 0,3±0,1 мм (в 1 группе - диаметром 2,5±0,5 мм, глубиной 2,0±0,2 мм при р<0,01, во 2 группе - диаметром 1,6±0,2 мм, глубиной 0,8±0,2 мм при р<0,05, в 3 группе - диаметром 1,8±0,4 мм, глубиной 0,9±0,2 мм при р<0,05)

Через 90 суток при визуальном осмотре в группе наблюдения костные дефекты не определялись В группах сравнения получены следующие результаты в 1 группе - диаметром 1,8±0,5 мм, глубиной 1,6±0,4 мм (при р<0,001), во 2 группе — диаметром 1,0±0,5 мм, глубиной 0,4±0,1 мм (при р<0 05), в 3 группе - диаметром 1,2±0,3 мм, глубиной 0,6±0,2 мм (при р<0,001)

На 90 сутки эксперимента костная ткань восстановилась на 22,4% больше, чем во 2 группе, на 24,3% больше, чем в 3 группе и на 51,9% больше, чем в 1 группе Соединительная ткань в 4 группе разрослась больше на 6,3%, чем во 2 группе, на 32,0%, чем в 3 группе и на 59,9%, чем в 1 группе В 4 группе сосуды развились больше на 33,3%, чем в 3 группе, на 80,6%, чем во 2 группе и на 187,2%, чем в 1 группе

Полученные результаты в эксперименте позволили апробировать комплекс «Алломатрикс-имплант» и FRP в клинике Результаты клинического исследования.

Оценка эффективности лечения в исследуемых группах проводилась путем анализа динамики клинической картины раннего послеоперационного периода

Температурную реакцию в 4 группе (наблюдения) отмечали 7 (17,5%) больных, а в 3 группе (сравнения) — 5 (16,1%) больных Относительно высокий показатель был во 2 группе (сравнения) 9 (28,1%) больных, но это значительно меньше, чем в 1 группе (сравнения), где температурящих больных было 30 (85,7%) Выраженный отек мягких тканей лица отмечался у 35 (100%) больных из 1 группы Меньшие показатели были во 2 группе 28 (87,5%) больных Близкие показатели получены в 3 группе 22 (71,0%) и в 4 группе 26 (65,0%) больных Болевой синдром присутствовал у 33 (94,3%) больных в 1 группе, что является худшим результатом Во 2 группе боль отмечали 24 (75,0%) больных, в 3 группе 17 (54,8%) больных и 21 (52,5%) больной в 4 группе, где костный дефект заполнялся комплексом «Алломатрикс-имплант» и FRP

Анализ результатов клинического исследования по основным критериям

оценки раннего послеоперационного периода в исследуемых группах выявил, что в группе наблюдения клинические признаки воспаления проходили на 3,3±0,5 сутки и были достоверно меньше (при р<0,05), чем во 2 группе, где воспаление проходило на 5,0±0,6 сутки (при р<0,001) и меньше чем в 1 группе, где воспалительная реакция сохранялась до 8,0±0,8 суток В 3 группе воспаление проходило на 4,0±0,5 сутки (таб 3)

Таблица 3

Длительность проявления клинических признаков воспаления в раннем послеоперационном периоде (М±ш) (в сутках)

Исследуемые группы Сроки в сутках

1 группа 8,ftt0,8

2 группа 5,0±0,6 **

3 группа 4,0±0,5

4 группа 3,3±0,5 *

Примечание * при р<0,001, ** прир<0,05

При исследовании локальной термоасимметрии в исследуемых группах отмечено различие в сроках проявления (таб 4)

Таблица 4

Длительность проявления локальной термоасимметрии в исследуемых группах (М±ш) (в сутках)

Исследуемые группы Сроки в сутках

1 группа 6,6±0,7*

2 группа 4,5±0,5**

3 группа 4,0±0,3***

4 группа 3,3±0,3

Примечание * прир<0,001, ** прир<0,05, *** прир<0,05

Анализ динамики изменения локальной температуры в сравнении с симметричной областью у больных из исследуемых групп свидетельствует,

что воспалительная температурная асимметрия в группе наблюдения была менее выражена, чем в группах сравнения Она проходила на 3,3±0,3 сутки после операции В 3 группе температурная асимметрия исчезала на 4,0±0,3 сутки, а во 2 группе на 4,5±0,5 сутки (при р<0,05), В 1 группе на 6,6±0,7 сутки (при р<0,001)

Информативным оказался метод ультразвуковой остеометрии (УЗО) (нормальный показатель - 0,3501±0,0116 мкс ) (таб 5)

Таблица 5

Показатели УЗО в исследуемых группах (М±ш) (в мкс)

Исследуемые группы До операции Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес

I группа 0,533 7±0,0163 0,5322±0,0267 0,4877±0,0433 0,4032±0,0175

2 группа 0,5335±0,0166 0,4456±0,0163 0 3822±0 0433 0,3556±0,0155

3 группа 0,5335±0,0156 0,5256±0,0173 0,4422±0,0433 0,3658±0,0134

4 группа 0,5340±0,0154 0,4358±0,0148 0,3722±0,0425 0,3480±0,0150

Примечание при р<0,05

В группе наблюдения необходимо меньше времени ультразвуковому импульсу для прохождения альвеолярной кости Через 6 месяцев у больных в этой группе время прохождения ультразвукового импульса соответствовало норме (0,3622±0,0145 мкс), а при сравнении с показателями в других группах установлены существенные различия Близкие результаты были получены во 2 группе (0,3820±0,0143 мкс) В 3 группе время прохождения ультразвукового импульса соответствует 0,4092±0,0133 мкс, а в 1 группе 0,4877±0,0143 мкс Данные статистически достоверные при р<0,05 и р<0,001 Через 12 месяцев только в 1 группе показатели УЗО не соответствовали норме (0,4032±0,0175 при р<0,05)

Данные рентгенологического исследования свидетельствуют, что наиболее быстро костная структура восстановилась в группе наблюдения У 40 (100%) больных в этой группе, через 12 месяцев после цистэктомии

признаки деструктивного процесса в альвеолярном отростке отсутствовали За этот же период в группе, где использовался только материал «Алломатрикс-имплает» восстановилась кость у 30 (93,7%) больных В группе, где использовался только фибриновый гель - РЯР, кость восстановилась у 27 (87,1%) больных В группе, где использовался кровяной сгусток у 23 (65,7%) больных Эти результаты подтвердил метод цифровой денситометрии (таб 6), который обладает высокой информативностью (нормальный показатель - 1750±75,0 у е)

Табаица 6

Показатели денситометрии у пациентов в исследуемых группах (М±т) (в условных единицах измерения плотности)

Исспедуемые группы До операции Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес

1 группа 367±55,6 416±47,7 639±37,4* 919±40,4Х

2 групп 318±67,6 585±53,7 1042±54,2** 1598±57,4"

3 группа 328±65,5 445±54,4 964±62,5*** 1484±54,6Х"

4 группа 334±67,6 620±53,7 1452±54,2 1786±58,6

Примечание * при р<0,001, ** при р<0,001, *** при, р<0,001," при, р<0,001, ^при р<0,05, "" при р<0,001

При анализе показателей денситометрии отмечено, что в группе наблюдения процессы оссификации протекали быстрее, чем в группах сравнения Через 6 месяцев показатели в этой группе (1452±54,23 уе) превышали более, чем в два раза показатели в 1 группе за тот же период (639±37,42 уе при р<0,001) Через 12 месяцев только в этой группе показатели соответствовали здоровой кости (1786±58,63 уе) Во 2 группе показатель денситометрии был 1598±57,4 у е , в 3 группе 1484±54,6 у е при р<0,05 и 919±40,4 у е в 1 группе при р<0,001

В процессе клинического исследования выработаны принципы хирургического лечения радикулярных кист при сочетанном применении «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами

• максимально возможное сохранение костных структур при проведении цистэктомии,

• забор аутокрови производится с учетом объема костного дефекта и размеров слизисто-надкостничного лоскута,

• размягчение материала «Алломатрикс-имплант» проводится в обедненной тромбоцитами плазме,

• фибрин, обогащенный тромбоцитами - FRP используется в виде фибринового геля - FRP и мембраны - FRP,

• фибриновый гель - FRP используется, как связующий элемент для консолидации имплантируемых материалов,

• необходимо частично измельчать блоки биоматериала и смешивать их с фибриновым гелем — FRP в пропорции, как 1 1, укладывая их плотно, но без давления,

• мембрана - FRP используется для закрытия верхушки корня без проведения резекции,

• изоляция введенного комплекса от мягких тканей производится при помощи мембран - FRP,

• плотное ушивание краев раны проводится тонкими нитями, фиксируя мембрану - FRP

• для профилактики пролежней снимать швы необходимо на 4-5 день после операции

ВЫВОДЫ

1 Отмечено более благоприятное течение процесса заживления искусственно созданного костного дефекта в нижней челюсти кроликов в эксперименте при сочетанном использовании «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами (доля костной ткани в регенерате восстановилась больше на 22,4% и 24,3%, чем в группах с раздельным введением указанных материалов и на 51,9% больше, чем в условиях естественной регенерации)

2 Сочетанное использование «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами, быстрее снижает локальную температурную асимметрию, чем в группах сравнения и нормализуется через 3,3±0,3 суток, при раздельном использовании материалов фибринового геля - ИЯР - через 4,0+0,3 суток, «Алломатрикс-имплант» — через 4,5±0,5 суток, а кровяного сгустка - через 6,6±0,7 суток

3 Костная ткань у больных с радикулярными кистами при сочетанном использовании «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами восстановилась быстрее, чем в группах сравнения (показатели эхоостеометрии нормализовались через 6 месяцев 0,3622*0,0425 мкс, показатели цифровой денситометрии через 12 месяцев — 1786,2±58,6 у е)

4 Использование комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами при хирургическом лечении радикулярных кист, уменьшило время послеоперационной воспалительной реакции до 3,3±0,5 суток, что позволило сократить число дней временной нетрудоспособности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оценку динамики репаративных процессов в челюстных костях при использовании костнопластических материалов после цистэктомии целесообразно дополнять методами эхоостеометрии и цифровой денситометрии

2 После удаления радикулярных кист для снижения воспалительной реакции и оптимизации остеогенеза нужно заполнять костные дефекты комплексом «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами, руководствуясь разработанными принципами указанной методики

3 Проводя оперативные вмешательства на альвеолярных отростках в боковых отделах целесообразно использовать разработанный нами двухплоскостной альвеолярный крючок

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Кузьминых, И А Кпинико-морфологическое исследование оптимизации восстановления костной ткани при лечении радикулярных кист челюстей с применением комплекса биокомпозитного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина насыщенного тромбоцитами/ И А Кузьминых // Морфологические ведомости - 2007 - №3-4 - С 106-109

2 Кузьминых, И А Применение FRP и биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» для ускорения регенерации кости в периапикальных деструктивных очагах / И А Кузьминых // Актуальные вопросы хирургии Сборник научно-практических статей - Ижевск, 2005 - С 78-81

3 Кузьминых, И А Сохранение пораженных зубов с использованием технологий тканевой инженерии / И А Кузьминых // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии Новые технологии в медицине Сборник научно-практических статей - Ижевск, 2006 - С 126-128

4 Кузьминых, И А Использование насыщенных фибрином тромбоцитов для повышения регенеративных способностей тканей при хирургическом лечении околокорневых кист челюстей / И А Кузьминых, С В Игнатьева // Материалы научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» - Ростов-на-Дону 2006-С 51

5 Попова, Т Ф Выбор эффективных остеопластических материалов в амбулаторной практике / ТФ Попова, И А Кузьминых // Актуальные проблемы современной стоматологии материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии - Ижевск, 2005 - С 175177

6 Кузьминых, И А Использование тромбоцитов с высоким содержанием фибрина и биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» в эксперименте на лабораторных животных / И А Кузьминых // Современная стоматология проблемы и решения материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии г

Ижевска и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента Аркадия Иосифовича Пантюхина - Ижевск, 2007 - С 143-147

7 Кузьминых, И А Клинико-экспериментальное обоснование использования комплекса тромбоцитов с высоким содержанием фибрина и биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» для лечения радикулярных кист челюстей / И А Кузьминых, С.В Игнатьева // Современная стоматология проблемы и решения материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии г Ижевска и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента Аркадия Иосифовича Пантюхина - Ижевск, 2007 - С 147-152.

8 Кузьминых, И А Восстановление костных структур после проведенного хирургического лечения крупной радикулярной кисты верхней челюсти / И А Кузьминых // Труды Ижевской государственной медицинской академии, том 45 - Ижевск, 2007 - С 156-157

9 Емельянов, А С Оценка репаративных способностей тканей при использовании костнопластических материалов в эксперименте на кроликах / А С Емельянов, Д Ф Карамова, И А Кузьминых, Д В Корляков // Современные аспекты медицины и биологии материалы V межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов 21-24 апреля 2008 года, Ижевск - Ижевск 2008 Ч 2 - С 297-299

10 Емельянов, АС Репаративные способности тканей при использовании костнопластических материалов в эксперименте / АС Емельянов, ДФ Карамова, И А Кузьминых // Нижегородский медицинский журнал - 2008 №2 вып 2 - С 239-240

11 Кузьминых, И А Лечение радикулярных кист челюстей с применением оптимизаторов регенерации тканей / И А Кузьминых // Нижегородский медицинский журнал - 2008 №2 вып 2 - С 264-266

Рационализаторское предложение

Альвеолярный двухплоскостной крючок для обеспечения видимости операционного поля в боковых отделах челюстей Удостоверение на

рационализаторское предложение № 10 06 от 15 03 2006, выданное ИГМА (автор И А Кузьминых)

Процентная линейка для оценки дентальных рентгенограмм Удостоверение на рационализаторское предложение № 10 05 от 15 03 2006, выданное ИГМА (авторы И А Кузьминых, Д В Корляков, Е И Дерябин)

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 20 09 2008г Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ №925

Типография ООО «Альбус» 4260S7, Ижевск, ул Пушкинская, 221, к 72а

Актуальность проблемы

В амбулаторно-поликлинической практике хирургической стоматологии радикулярные кисты составляют 78-96% от всего количества кист и 7-12% от общего числа заболеваний челюстей [56; 60; 123]. Эти цифры свидетельствуют об актуальности проблемы лечения данной патологии. Приоритетными задачами хирургического лечения больных с радикулярными кистами, являются восстановление структуры костной ткани и сохранение функции зубов [10; 29; 56]. Основным методом оперативного лечения остаётся цистэктомия с резекцией верхушки корня [190; 222]. К недостаткам методики цистэктомии по Parch-II можно отнести снижение функции зубов, находящихся в области кисты, реинфекцию и остаточные костные полости, которые снижают прочность кости. Нарушение целостности кости в области хирургического вмешательства нередко сопряжено с длительным заживлением, исходом которого становится неполное или неполноценное восстановление костной ткани [11; 42; 53; 54; 193].

Усовершенствование методов хирургического лечения радикулярных кист может привести к значительному снижению показаний для удаления причинных зубов. Одним из решений этой задачи является заполнение остаточных кистозных полостей костнопластическими материалами [11; 29; 54]. Их активное применение предполагает сокращение послеоперационного периода, укрепление вовлечённых в кистозный процесс зубов, снижение осложнений и ускорение созревания кости [13; 103; 105; 119; 144; 178; 209; 250]. Но опыт клинических наблюдений показал низкую эффективность некоторых материалов, особенно при значительных размерах дефектов кости, так как, они не всегда полностью замещаются костью, а инкапсулируются соединительной тканью, поддерживают хроническое воспаление, усиливают резорбцию кости или частично отторгаются [28; 103;

104; 107; 110; 200; 211].

В связи с этим особенную важность приобретает выбор такого метода лечения, в котором применялись бы материалы, удовлетворяющие современным требованиям. Остеопластические препараты должны иметь такие параметры, как отсутствие токсичности, бактериальную и вирусную безопасность, полную биодеградируемость, биосовместимость, сочетание свойств остеокондуктивности и остеоиндуктивности [5; 6; 51; 100; 101; 105].

Одним из направлений в восстановительной хирургии кости является применение богатой тромбоцитами плазмы, которая оказывает комбинированный репаративный эффект на твёрдые и мягкие ткани за счёт содержащихся в ней активированных тромбоцитов с факторами роста, фибрина и лейкоцитов и не вызывает токсических или иммунных реакций [2; 111; 151; 208; 221; 236].

Особенность использования средств оптимизации остеогенеза заключается в том, что свои положительные качества они проявляют на определённых этапах восстановления кости. Поэтому, совместное применение биокомпозитных остеопластических материалов и богатой тромбоцитами аутоплазмы предполагает создание оптимальных условий для костеобразования путём снижения ответной воспалительной реакции тканей и эффективное воздействие на механизмы оссификации.

Литературных данных о совместном использовании богатой тромбоцитами плазмы с костнопластическими материалами недостаточно. Исходя из вышеизложенного, представляется необходимым и актуальным разработка метода, с прогнозируемым результатом, хирургического лечения больных с радикулярными кистами. Для оптимизации * репаративных процессов перспективно совместное применение богатой тромбоцитами плазмы и биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант».

Цель исследования:

Оптимизация хирургического лечения радикулярных кист путём использования биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами, для заполнения послеоперационного дефекта кости.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на лабораторных животных остеопластические свойства биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами.

2. Провести термометрический анализ течения раннего послеоперационного периода у больных с радикулярными кистами в исследуемых группах.

3. Определить динамику восстановления костной ткани у больных с радикулярными кистами после цистэктомии с использованием биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами методами ультразвуковой остеометрии, рентгенографии, цифровой денситометрии.

4. Оценить результаты использования комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами?- после хирургического лечения больных с радикулярными кистами.

Научная новизна. •;;-.

Предложен и внедрён в клиническую практику комплексный метод хирургического лечения больных радикулярными кистами с использованием в качестве остеопластического материала «Алломатрикс-имплант» в сочетании с обогащенным тромбоцитами фибриновым гелем, который является аутогенным источником факторов роста. Доказана его клиническая эффективность, дана объективная оценка как метода выбора при хирургическом лечении радикулярных" кист. Значимость действия «Алломатрикс-имплант» и фибринового геля, обогащённого тромбоцитами, при заполнении послеоперационного костного дефекта челюстей была доказана в эксперименте и в ходе клинических исследований.

Впервые предложена и обоснована необходимость проведения цистэктомий в области челюстей без резекции верхушек корней зубов с покрытием их мембраной РКР (фибрин, обогащенный тромбоцитами), что значительно уменьшает травматичность операции.

Результаты репаративных процессов костной ткани альвеолярного отростка оценены с помощью морфологических и рентгенологических методов, ультразвуковой остеометрии и цифровой денситометрии.

Практическая значимость работы.

Предложенный комплексный , метод хирургического лечения радикулярных кист с применением биокомпозиционного материала «Алломатрикс-имплант» в сочетании с обогащённым тромбоцитами фибриновым гелем имеет непосредственное отношение к практической медицине и может быть использован в условиях стационара и поликлиники. Доступность, простота клинического применения, биосовместимость, отсутствие токсичности; сочетание препаратов, обладающих регенерирующим действием и улучшающим микроциркуляцию, делают данный способ методом выбора при хирургическом лечении радикулярных кист. Его применение позволяет улучшить результаты лечения, ускорить сроки заживления костной раны, приблизить сроки и качество рационального протезирования в дальнейшем.

Предложенный и внедрённый в клиническую практику метод цистэктомий в области челюстей по поводу радикулярных кист без резекции верхушек корней зубов с покрытием их мембраной РЫР (фибрин, обогащенный тромбоцитами) обеспечил малую травматичность и сокращение времени проведения операции, исключение послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Применение комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами для заполнения послеоперационного дефекта кости у больных с радикулярными кистами сокращает сроки заживления операционной раны, уменьшает количество осложнений и дней временной нетрудоспособности.

2. Ультразвуковая остеометрия, рентгенография, цифровая денситометрия определяют динамику процессов репарации костной ткани при использовании комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащённого тромбоцитами для заполнения послеоперационного костного дефекта при хирургическом лечении радикулярных кист.

Внедрение и апробация работы.

Основные научные положения исследований и практические рекомендации внедрены в практику лечебных учреждений:

• МУЗ стоматологическая поликлиника №3. г. Ижевска;

• ООО «Ресто»

• ООО «Лада-эстет»

Результаты исследований и основные положения внедрены в учебный процесс. Они испрльзуются на практических занятий и в лекционном курсе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия».

Основные положения работы представлены на: научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов-на-Дону, 2006);

XIV - межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию стоматологии в г. Ижевске и 80-летию Почётного академика ИГМА доцента А.И. Пантюхина. 14.09.2007. г. Ижевск;

V - межрегиональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов, посвящённой 75-летию ИГМА «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); заседаниях кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО ИГМА; заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск, 2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом издании. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№ 10.05. от 15.03.2006; № 10.06. от 15.03.2006.)

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 192 страниц машинописного текста. Основной материал изложен на 173 страницах. Работа состоит из введения; обзора литературы; главы посвящённой объектам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы содержит 259 источников, в том числе 149 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 119 рисунками.

выводы

1. Отмечено более благоприятное течение процесса заживления искусственно созданного костного дефекта в нижних челюстях кроликов в эксперименте при сочетанном использовании «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами (доля костной ткани в регенерате восстановилась больше на 22,4% и 24,3%, чем в группах с раздельным введением указанных материалов и на 51,9% больше, чем в условиях естественной регенерации).

2. Сочетанное использование «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами, быстрее снижает локальную температурную асимметрию, чем в группах сравнения и нормализуется через 3,3±0,3 суток, при раздельном использовании материалов: фибринового геля - БКР - через 4,0±0,3 суток, «Алломатрикс-имплант» - через 4,5±0,5 суток, а кровяного сгустка — через 6,6±0,7 суток.

3. Костная ткань у больных с радикулярными кистами при сочетанном использовании «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами восстановилась быстрее, чем в группах сравнения (показатели эхоостеометрии нормализовались через 6 месяцев 0,3622±0,0425 мкс., показатели цифровой денситометрии через 12 месяцев - 1786,2±58,6 у.е.).

4. Использование комплекса «Алломатрикс-имплант» и фибрина, обогащенного тромбоцитами при хирургическом лечении радикулярных кист, уменьшило время послеоперационной воспалительной реакции до 3,3±0,5 суток, что позволило сократить число дней временной нетрудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку динамики репаративных процессов в челюстных костях при использовании костнопластических материалов после цистэктомии целесообразно дополнять методами эхоостеометрии и цифровой денситометрии.

2. После удаления радикулярных кист для снижения воспалительной реакции и оптимизации остеогенеза нужно заполнять костные дефекты комплексом «Алломатрикс-имплант» и П^Р, руководствуясь разработанными принципами указанной методики.

3. Проводя оперативные вмешательства на альвеолярных отростках в боковых отделах целесообразно использовать разработанный нами двухплоскостной альвеолярный крючок.