Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

Доброе Семен Дмитриевич

Хирургическое лечение при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

птз

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Благитко Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шутов Юрий Миронович

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН,

профессор Любарский Михаил Семенович

доктор медицинских наук,

профессор Веронский Герман Иосифович

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 63009J, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.03

доктор медицинских наук Майер Е.О.

**

W6-9

15 ПЪ

Л s 7j?¿гг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается значительный рост числа больных с хроническим панкреатитом (Шалимов А. А. с соавт., 2000; Данилов МБ. с соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1999; Kondo Y. et al., 2000). Частота распространения ХП составляет от 0,04 до 5% (Banks Р.А., 1998). У трети больных развиваются осложнения с инвалидизацией в 15% случаев и летальностью, достигающей 5-10% (Ачкасов Е.Е. с соавт., 2003; Layer P. et al., 1994). В развитых странах средний возраст пациентов с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, а доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 75% (Винник Ю.С с соавт., 2000; Talamini G. et al., 2001). Отмечается рост рака ПЖ на фоне ХП (Sakorafas G.H. et al., 2000; Howes N. et al., 2002). Осложнениями, наблюдаемыми при ХП, являются псевдокисты, желчная и дуоденальная непроходимость, портальная гипертензия, плеврит, асцит, абсцессы ПЖ и парапанкреатической области, наружные и внутренние свищи, сепсис и др. (Ерамишанцев А.К. с соавт., 1997; Артемьева Н.Н. с соавт., 1998; Благитко Е.М. с соавт. 1999; Штофин С.Г. с соавт., 1999; Шабунин А.В. с соавт., 2000; Izbicki J.R. et al., 2002). Основное проявление ХП - постоянная или рецидивирующая боль в верхних отделах живота (Данилов М.В. с соавт., 2003; Warshaw A.L. et al., 1998; Jordan P.H. et al, 2001 ; Strate T. et al., 2003).

Лечение пациентов с ХП остается до настоящего времени нерешенной проблемой (Кубышкин В.А. с соавт, 2004; Izbicki J.R. et al, 1999; Witzigmann H. et al, 2003). Более половины больных с ХП нуждаются в оперативном лечении (Нестеренко Ю.А. с соавт, 2000; Буриев И.М. с соавт, 2003; Witzigmann H. et al, 2(J01; Buchler M.W. et al, 2002), которое оказывает положительное влияние на течение болезни (Beger H.G. et al, 1999; Sidhu S.S. et al, 2001). Выбор метода операции у конкретного пациента должен быть основан на особенностях патологических изменений со стороны ПЖ и смежных органов (Кузин M И. с соавт, 1985; Гальперин Э.И. с соавт, 2000; Beger H.G. et al, 2000; Farkas G. et al, 2003). До настоящего времени не существует "золотого стандарта" в отношении

»»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

з бнблмтсм

¿■там

•ммпацаа« *

выбора операции при ХП (J.P. Duffy et al., 2002; Е. Keus et al., 2003). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения при ХП без достаточных патогенетических обоснований заставляют прибегать к повторным и реконструктивным операциям, частота которых составляет 10-46% (Данилов М.В. с соавт., 2004; Оноприев В.И. с соавт., 2004; Fernandez-del Castillo С. et al., 1995). Хирургические вмешательства при ХП направлены на декомпрессию ГПП или резекцию ПЖ, реже производится панкреатэктомия (Данилов М.В. с соавт., 2003; Cooperman A.M., 2001 ; Gebhardt С., 2001 ; Dufïy J.P. et al., 2002).

В 30-50% случаев при ХП преобладают изменения в головке ПЖ, которые чаще вызывают выраженный болевой синдром, осложнения со стороны железы и смежных органов, приводящие не только к утрате трудоспособности, но и к полной социальной деградации личности (Данилов М.В. с соавт., 2003; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Beger H.G. et al., 1999; Frey C.F., 1999; Knoefel W.T. et al., 2002). До настоящего времени остаются неразрешенными многие вопросы этиопатогенеза ХП головки ПЖ, не разработана клинико-морфологическая классификация, остается сложной диагностика, нет единых подходов в выборе метода хирургического лечения (Багненко С.Ф. с соавт., 2000; Буриев И.М. с соавт., 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Gloor В. et al., 2001; Но H.S. et al., 2001). До сих пор многие авторы используют при данном заболевании ПДР (Данилов М.В. с соавт., 2003; Скипенко О.Г. с соавт., 2003; Пропп А.Р. с соавт., 2003; Jimenez R. et al., 2000). Эта операция, несмотря на значительный противоболевой эффект, не может быть признана удовлетворительной из-за серьезных внешне- и внутрисекреторных нарушений, что приводит к значительному снижению качества жизни более, чем у 50% пациентов (Beger H.G. et al., 1999; Witzigmann H. et al., 2003). Дренирующие операции при данной форме ХП оказываются неэффективными (Кубышкин В.А. с соавт., 2004; Izbicki J.R. et al., 1999; Но H.S. et al., 2001; Strate T. et al., 2002).

В последние годы стали использовать органосохраняющие операции в виде

изолированных резекций головки ПЖ (Шалимов A.A. с соавт., 2000; Гальперин

Э.И. с соавт., 2£ШЛ^КубышюинБ.А. с соавт., 2004; Beger H. et al., 2000; Frey С. et 1 ЧАИ.К <t - , ,

J iitUIMIi..1.«'» . 4

*<!**«тГ ' I ! >i< «* *•<•

al., 2003; Farkas G. et al., 2003). Тем не менее, пока этим операциям дается неоднозначная оценка (Данилов М.В. с соавт., 2003; Кубышкин В.А с соавт,, 2003; Beger Н. et al., 2000; Frey С. et al., 2003).

Наличие различных клинико-анатомических форм ХП головки ПЖ побуждает проводить поиск оптимальных органосберегающих вмешательств для каждой из этих форм (Оноприев В.И. с соавт., 2004; Кубышкин В.А. с соавт., 2005; Beger Н. et al., 2000; Schlosser W. et al., 2002; Cunha J.E.M. et al., 2004). Многие спорные вопросы хирургического лечения пациентов с ХП головки ПЖ требуют дальнейшей разработки и систематизации. Решение этой научной проблемы определяет актуальность данной работы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы путем выбора оптимальных органосохраняющих операций в зависимости от его клинико-анатомических форм.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-анатомические особенности при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы и на этой основе разработать его классификацию.

2. Разработать органосохраняющие операции при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы.

3. Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

4. Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и дистальной резекции поджелудочной железы в сочетании с панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

5. Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и дренирующих вмешательств при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

6. Сравнить результаты операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

7. Сравнить результаты операции Beger и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки поджелудочной железы (головчатой форме).

8. Сравнить результаты билиодигестивных анастомозов и ПДР (ПДРп) при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита.

9. Оценить результаты операций внутреннего дренирования при кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы. Научная новизна. Разработана клинико-анатомическая классификация

хронического панкреатита головки поджелудочной железы, включающая 4 его формы: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный. Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и доказана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки. Проведено сравнение результатов операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки, доказывающее большую эффективность последней. Доказано, что операция Beger при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки, несмотря на улучшение качества жизни пациентов, сопряжена с

большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем ее применение должно быть ограничено лишь случаями сдавления крючковидным отростком мезентерико-портального ствола с признаками портальной гипертензии. Показана нецелесообразность пересечения перешейка поджелудочной железы не только из-за опасности повреждения мезентерико-портального ствола, но и из-за необходимости сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы для полноценного кровоснабжения остатков ее резецированной головки. Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией и показана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки. Впервые использован стент "с памятью формы" из никелид-титана при формировании терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при малоизмененной поджелудочной железе с целью профилактики нарушения его дренажной функции, послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья. При иссечении воспалительно-рубцовых тканей головки поджелудочной железы, сдавливающих интрапанкреатическую часть общего желчного протока и нарушающих его проходимость разработана методика его безопасного выделения с помощью ультразвукового хирургического аспиратора "СиБА-200М". В зависимости от формы хронического панкреатита головки поджелудочной железы разработан индивидуализированный подход с целью выбора наиболее оптимального органосохраняющего хирургического вмешательства.

Практическая значимость. Выделение 4 клинико-анатомических форм хронического панкреатита головки поджелудочной железы обусловило необходимость дифференцированного подхода в выборе хирургической тактики и оптимального органосохраняющего вмешательства при каждой форме этого заболевания. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (цистопанкреатоеюностомией) при хроническом

панкреатите с преимущественным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, устранить болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и обеспечить лучшее качество жизни пациентов. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, купировать болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и улучшить качество жизни пациентов. Применение стента из никелида титана с целью формирования терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при ПДР (ПДРп) и операции 1^ег позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья. Использование ультразвукового хирургического аспиратора "Си8А-200М" позволило безопасно иссекать рубцово-воспалительные ткани, сдавливающие интрапанкреатическую часть общего желчного протока, и восстанавливать естественный пассаж желчи. Формирование анастомозов на единой короткой петле при реконструктивном этапе ПДР (ПДРп) позволило снизить частоту возникновения пептических язв. Отказ от пересечения перешейка при изолированной резекции головки поджелудочной железы обеспечил кровоснабжение остатков резецированной головки железы не только за счет задних верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, но и за счет сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы, что позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы. Использование билиодигестивных анастомозов при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита позволило снизить количество ранних и поздних осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Органосохраняющие цистогастро-, цистодуодено-, цистоеюно-, цистопанкреатоеюностомии при кистозной форме хронического панкреатита

головки поджелудочной железы позволили снизить риск развития осложнений,

сохранить внешне- и внутрисекреторную функции железы и улучшить качество

жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический панкреатит головки поджелудочной железы по клиническим и морфологическим признакам представлен 4 разновидностями: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный.

2. Методом выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной пан>феатоеюностомией.

3. При хроническом панкреатите с изолированным поражением головки ПДР (ПДРп) и операция Ведег, несмотря на выраженный противоболевой эффект, устранение осложнений со стороны поджелудочной железы и окружающих органов, сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка с проксимальной панкреатоеюностомией является перспективным альтернативным органосохраняющим вмешательством при данной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы.

4. При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита оптимальными вмешательствами являются билиодигестивные анастомозы.

5. При кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы показано внутреннее дренирование кист, при патологических изменениях протоковой системы поджелудочной железы цистопанкреатоеюностомия.

6. Использование новых методик и технических приемов улучшает результаты при хирургическом лечении пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы.

Внедрение. Разработанные методики операций внедрены в клиническую практику хирургических отделений ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Результаты работы используются в учебном процессе курса «Хирургические болезни» на факультете повышения квалификации, кафедры госпитальной хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация. Основные положения работы доложены на заседаниях областного общества хирургов (Новосибирск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005), областной конференции хирургов, посвященной юбилею ГУЗ ГНОКБ (Новосибирск, 2004), Российско-Германском симпозиуме "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 2000), 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 1997; Киев, 1998; Кемерово, 1999; Смоленск, 1999; Москва, 2003; Омск, 2004), Первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 6 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 47 таблицами. Список литературы содержит 193 отечественных и 393 зарубежных источников.

Личный вклад автора. Материал, изложенный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Им выполнено 85% всех оперативных вмешательств. Все изолированные резекции головки поджелудочной железы выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании изучению и анализу подвергнуты данные 201 пациента с ХП головки ПЖ за период с 1990 по 2004 гг. Все пациенты находились на обследовании и лечении в клинике госпитальной хирургии Новосибирской Государственной медицинской академии на базе отделения «чистой хирургии» ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Число больных с ХП головки ПЖ в общей структуре пациентов ХП составило 41,3%. Мужчин было 165 (82,1%), женщин - 36 (17,9%). Средний возраст - 44,2 ± 10,1 лет (от 13 до 73 лет). Длительность заболевания - от 1 до 20 лет, в среднем - 7,0 ± 3,7 года. Интенсивный болевой синдром наблюдался, в среднем, в течение 1,6 ± 0,8 лет. Необходимость более объективной оценки характера болевого синдрома до операции и его сравнения до и после вмешательства определило целесообразность стандартизации подхода к оценке этого признака. Интенсивность боли определяли с помощью специальной оценочной системы в зависимости от частоты болевых приступов, частоты и длительности применения анальгетиков, количества обострений и госпитализаций, в том числе и на одного больного, визуальной аналоговой шкалы (100-бальной шкалы самооценки боли). Средняя интенсивность болевого синдрома по этой шкале составила 81,1 ± 27,3 балла. Уровень качества жизни у данных пациентов с ХП головки ПЖ перед операцией по модифицированной 120-бальной шкале Г.К. Жерлова (2003) составил 31,7 ± 14,6 балла.

Структура причин ХП головки ПЖ представлена на рисунке 1.

■Алкоголь ОЖКБ ■ Травма В Другие В Сочетание 63,2%

Рис. 1. Структура причин ХП головки ПЖ

До поступления в клинику пациентам с ХП головки ПЖ было выполнено 65 оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, чаще по поводу острого панкреатита, ЖКБ, язвенной болезни желудка и ДПК, кист ПЖ и др.

В плане обследования пациентов проводили: физикальное обследование, лабораторные исследования крови, мочи, внешней и внутренней секреции ПЖ, уровня CA 19-9, УЗИ, ФГДС, рентгеноскопию желудка и ДПК, ЭРХПГ, KT, MPT, МРХПГ, а также цитологические и гистоморфологические исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-анатомические формы хронического панкреатита головки поджелудочной железы.

На основании клинической картины заболевания, данных инструментальных методов исследования до оперативного вмешательства, ревизии ПЖ во время операции, а также результатов гистоморфологического исследования препаратов ткани ПЖ и окружающих структур, нами отмечено наличие 4 типов изменений со стороны головки ПЖ:

I тип - ХП с преимущественным поражением головки (ХПППГ). Характеризуется выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями со стороны ПЖ и окружающих органов. Патологически изменена не только увеличенная головка ПЖ (более 4 см в передне-заднем направлении), но и паренхима левой части железы и Г1Ш с наличием стриктур и вирсунголитиаза Часто имеют место истинные и ложные кисты различных отделов ПЖ. Гистологически головка ПЖ представлена выраженными рубцово-воспалительными изменениями (фиброз, кальцификация, мелкие кисты, фокальные некрозы, лейкоцитарная инфильтрация, микро- и макроабсцессы в самой головке и окружающих тканях). Отмечено утолщение нервных стволов, выражены явления периневрального воспаления. Дистальный отдел ОЖП часто сдавлен фиброзной тканью. Выражен рубцовый перипроцесс в виде плаща до 1-

1,5 см толщиной, сдавливающий ДПК. Кроме механической непроходимости ДПК часто наблюдаются функциональные нарушения ее проходимости.

II тип - ХП с изолированным поражением головки (ХПИПГ) или головчатый ХП. Также характеризуется выраженным болевым синдромом, частыми осложнениями со стороны ПЖ и окружающих органов. При этой форме отмечены наибольшие размеры головки ПЖ. В ней, как и при первом типе, выражены фиброзные и, особенно, воспалительные изменения (фокальные некрозы, лейкоцитарная инфильтрация, микро- и макроабсцессы в самой головке и окружающих тканях). В паренхиме головки отмечено большое количество нервных стволов с периневральным воспалением. Кальцификация и вирсунголитиаз отсутствуют. Возможны нарушения проходимости ОЖП и ДПК. Выражен перипроцесс. Левая половина ПЖ и ГПП макроскопически не изменены. При микроскопическом исследовании ткани тела и хвоста ПЖ имеют место минимальные изменения в виде небольшого отека стромы и ацинарного аппарата.

III тип - псевдоопухолевый. Клиническая картина напоминает рак головки ПЖ и обусловлена прогрессирующей механической желтухой. Болевой синдром не выражен. Размеры головки меньше, чем при вышеуказанных формах. Левая половина ПЖ изменена минимально. Гистологически выражен фиброз, а воспалительные изменения незначительны. Отмечено выраженное сдавление Рубцовыми тканями дистального отдела ОЖП вплоть до его рубцового перерождения, что приводит к его полной непроходимости. Кальцификация встречается редко. ГПП мало или не изменен. Левая половина ПЖ микроскопически имеет лишь минимальные изменения в виде отека стромы и ацинусов.

IV тип - кистозный. Головка ПЖ представлена кистозным образованием, паренхима практически не определяется, левая половина ПЖ и ГПП либо без патологии, либо с выраженными изменениями. При этом типе может иметь место сдавление выходного отдела желудка, ДПК и ОЖП с нарушением их проходимости. Гистологически остатки паренхимы головки ПЖ представлены

рубцовой тканью, воспалительные явления не выражены или незначительны. Степень зрелости стенки ложной кисты находится в прямой зависимости от сроков ее существования. Паренхима и протоковая система левой половины железы в одних случаях макро- и микроскопически мало изменены, в других -отмечены грубые изменения как со стороны паренхимы, так и со стороны ГПП: фиброз, кальцификация, чередование стриктур и участков расширения ГПП в виде «цепи озер», вирсунголитиаз, фокальные очаги некрозов, интра- и экстрапанкреатические кисты. При этом тело и хвост ПЖ могут быть увеличены или уменьшены в объеме. Могут иметь место кисты тела и хвоста ПЖ.

Исходя из вышеуказанных данных, нами предложена классификация ХП головки ПЖ, которая включает 4 его клинико-анатомические формы: 1) ХПППГ, 2) ХПИПГ (головчатый ХП), 3) псевдоопухолевый ХП, 4) кистозный ХП.

Выделение различных клинико-анатомических форм ХП головки ПЖ дало возможность проводить дифференцированный подход при выборе оперативного вмешательства и рационально использовать дренирующие, резекционные вмешательства, а также их сочетание, отдавая предпочтение органосберегающим операциям, и отказаться, в большинстве случаев, от ПДР, в том числе и от ПДРп, при данных формах ХП.

Характеристика больных с ХП головки ПЖ в зависимости от клинико-анатомической формы.

ХПППГ наблюдали у 89 пациентов. Средний возраст больных - 42,4±9,1 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 8,5±3,0 лет. Причинами заболевания явились: алкоголь - у 82, ЖКБ и ее осложнения - у 7, травма ПЖ - у 4, заболевания ДПК и БДС - у 5, pancreas divisum - у 2, дистопия ПЖ - у 2 человек (у 14 человек имело место сочетание нескольких причин). Продолжительность интенсивного болевого синдрома в среднем составила 2,0±0,6 года. Частота обострений и госпитализаций в течение года в среднем составила 2,7±0,9 раза. Оценка боли по 100-бальной визуальной аналоговой шкале в среднем равнялась 96,7±5,8 балла. Пациенты, как правило, были

нетрудоспособными, качество жизни у них было неудовлетворительным и по модифицированной 120-бальной шкале Г.К. Жерлова составило 23,4±6,6 баллов. У пациентов данной группы наблюдались следующие сопутствующие заболевания: язвенная болезнь ДНК - у 2, киста левого надпочечника - у 2, киста правой почки - у 1, карциноид ДГЖ - у 2, ЖКБ - у 1, вентральная грыжа - у 1, спаечная болезнь брюшной полости - у 1, цирроз печени - у 1, эпилепсия - 1, артериальная гипертензия - у 1. Ранее этим больным проводились следующие оперативные вмешательства: резекция желудка - 1, этапные некрсеквестрэктомии - 10, холецистэктомия - 3, ХДА - 1, ЦГА - 3, ТТДА - 1, дистальная резекция ПЖ - 3, операция Puestov-I - 2, дренирование сумки малого сальника - 4, наружное дренирование кисты ПЖ - 3, резекция поперечной ободочной кишки - 1.

ХПИПГ (головчатый ХП) наблюдали у 26 пациентов. Средний возраст больных - 42,7±8,0 лет. Продолжительность заболевания в среднем составила 9,8±3,2 лет. Причинами заболевания послужили: алкоголь - 25, доброкачественные опухоли БДС (аденома и аденоматоз) - у 4, pancreas divisum - у 1, дистопия ПЖ - у 1 человека (у ряда больных имело место сочетание нескольких причин). Длительность интенсивного болевого синдрома в среднем составила 2,0±0,4 года. Частота обострений и госпитализаций в среднем составила 2,7±0,8 раза. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале в среднем равнялась 97,3±4,5 балла. При данной форме заболевания, также как и при ХПППГ, пациенты, как правило, были нетрудоспособными, качество жизни у них было неудовлетворительным и по модифицированной 120-бальной шкале Г.К. Жерлова составило 24,9±5,4 баллов. Ранее 1 пациенту была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстер-Финстереру по поводу язвенной болезни ДПК, а 2 больным в связи с подозрением на опухоль головки ПЖ произведена холецистоеюностомия с еюноеюностомией.

Псевдоопухолевую форму ХП наблюдали у 24 пациентов. Средний возраст больных - 53,4±7,9 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 3,0±2,1 года. Причинами заболевания явились: ЖКБ и ее осложнения - у 15,

доброкачественные опухоли БДС - у 4, алкоголь - у 4 пациента. У 1 больного имело место сочетание нескольких причин: алкоголь, ЖКБ и доброкачественная опухоль БДС. Продолжительность болевого синдрома в среднем составила

0.4±0,4 года. Боли отмечены лишь у 15 (62,5%) человек, причем редкие и незначительные. Частота обострений и госпитализаций на одного больного в среднем составила 0,4±0,5 раз. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале в среднем равнялась 17,1±12,2 балла. Качество жизни у них по модифицированной 120-бальной шкале Г.К. Жерлова составило 44,8±19,1 баллов. У одного пациента данной группы наблюдалось сопутствующее заболевание - язвенная болезнь ДНК. Ранее одному пациенту была выполнена холецистостомия, а другому -холецистэктомия. У всех больных с псевдоопухолевой формой ХП подозревалось наличие новообразования в головке ПЖ. До операции полностью исключить опухоль головки ПЖ не представлялось возможным. В связи с этим во время операции проводилось цитологическое исследование пунктатов подозрительных участков головки железы под контролем УЗИ.

ХП с кистозным поражением головки ПЖ имел место у 62 пациентов Средний возраст больных - 43,7 ± 11,2 года. Продолжительность заболевания в среднем составила 5,3 ± 3,1 лет. Причинами заболевания послужили: алкоголь -у 36, ЖКБ и ее осложнения - у 19, травма ПЖ - у 10, другие причины - у 3 пациентов. Продолжительность интенсивного болевого синдрома составила в среднем 1,3 ± 0,5 года. Частота обострений и госпитализаций в среднем равнялась 1,4 ± 0,8 раза. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале в среднем составила 76,8 ± 15,5 балла. Качество жизни у них по модифицированной 120-бальной шкале Г.К. Жерлова составило 41,5±14,1 баллов. У пациентов данной группы наблюдались следующие сопутствующие заболевания: вентральная грыжа - у 1, спаечная болезнь брюшной полости - у 2, хронический гепатит - у

1, цирроз печени - у 1 пациента. Ранее этим больным проводились следующие оперативные вмешательства: этапные некрсеквестрэктомии - 7, холецистэктомия - 5, ЦГА - 1, холецистоеюностомия - 1, дренирование сумки малого сальника -13, наружное дренирование кисты ПЖ - 3.

Частота клинических проявлений у пациентов с ХП головки ПЖ до операции и данные лабораторных и инструментальных методов обследования представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Частота клинических проявлений у пациентов с ХП головки ПЖ до операции

Признак Число пациентов (N=201)

Х111И1Г (п=89) ХПИПГ (п=26) Псевдоопухолевый (п=24) Кистозный (п=62)

Частота болевых приступов:

- редкая (1 раз в мес.) - - 15 9

- частая (1 раз в нед.) 11 3 - 40

- ежедневная 47 7 - 10

- ежедневная тяжелая 31 16 - 3

Прием анальгетиков:

- эпизодический 9 1 14 40

- регулярный 80 25 - 21

Частота обострений и госпитализаций:

-1 раз в год И - 10 46

- 2 и более раз в год 78 26 - 16

Утрата трудоспособности:

- менее 2 месяцев 17 5 15 41

- 2 - 4 месяца 42 14 - 9

- более 4 месяцев 30 7 - 6

Тошнота, рвота 76 23 1 44

Желтуха 29 7 24 18

Холангит 7 1 3 6

Снижение массы тела:

- менее 5 кг - - 11 9

-5- 10кг 25 И 6 36

-10-20 кг 54 13 7 17

- более 20 кг 10 2 - -

Таблица 2 к стр. 17 Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

при ХП головки ПЖ до операции

Признак Число пациентов (N=201)

XI11И И' (п=89) ХПИПГ (п=26) Псевдоопухолевый (п=24) Кистозный (п=62)

Степень нарушения внешней секреции:

- легкая 18 11 14 39

- средняя 70 15 2 18

- тяжелая - - - -

Сахарный диабет: -

- легкий 13 4 7

- средний 15 - 1

- тяжелый 3 - 2

Размеры головки:

- 4 - 6 см 28 2 22 4

-6 - 10 см 43 14 2 26

- более 10 см 18 10 - 32

Нарушение проходимости ОЖП:

- стеноз БДС 1 1 1 1

- стриктура менее 2 см 29 7 1

- стриктура более 2 см 25 4 21 8

- сдавление кистой 1 21

- доброкачественная опухоль 3 1

Нарушение проходимости желудка и ДПК 49 9 1 20

Степень изменения ГПП:

-1 степень - 12 15 48

- II степень 13 14 9 1

- III степень 76 - - 13

Кисты ПЖ:

- в головке 20 62

- в теле 13 12

- в хвостовой части 15 2

Портальная гипертензия 18 3

Асцит 10 1

Плеврит 7 1

Свищи ПЖ 7 1

Изменения головки ПЖ, выявленные при гистологическом исследовании резецированных участков ПЖ у пациентов с ХП головки ПЖ, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Патоморфологические изменения головки ПЖ

I

Признак Число пациентов (N=201)

ХПППГ (п=89) ХПИПГ (п=26) Псевдоопухолевый (п=24) Кистозный (п=62)

Фиброз 89 26 21 8

Кальцификация 80 1 6

Мелкие кисты 64 12 1

Большие кисты 20 62

Фокальные некрозы 67 26 1

Стеноз ГПП 83 26 6 10

Стеноз ОЖП 52 10 24 5

Конкременты ГПП 71 4

Абсцессы паренхимы 33 19 1

Парапанкреатические абсцессы 7 8

Периневральное воспаление 79 26 1

Таким образом, при анализе всех групп пациентов с ХП головки ПЖ необходимо отметить у них тяжелое течение заболевания с развитием грозных осложнений не только со стороны самой железы, но и со стороны окружающих ее органов. Консервативное лечение, в том числе и стационарное, было неэффективно, что послужило основной причиной госпитализации в хирургический стационар для оперативного лечения.

Показания, характер и техника оперативных вмешательств при ХП головки ПЖ Оперативное вмешательство при ХП головки ПЖ должно решать следующие задачи:

1) соблюдение органосохраняющего принципа;

2) удаление воспалительных масс головки ПЖ;

3) устранение внутрипаренхиматозной гипертензии;

4) устранение гипертензии в ГПП;

5) устранение осложнений со стороны окружающих органов (нарушение проходимости ОЖП, ДПК, компрессия воротной и верхней брыжеечной вен, свищи ПЖ и др.);

6) исключение злокачественного процесса в головке ПЖ.

При этом радикальность операции должна сочетаться с ее безопасностью. Показания к оперативному вмешательству представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показания к оперативному вмешательству

Показания Число пациентов (И = 201)

абс. %

Интенсивный болевой синдром и увеличение головки (>4 см) 114 56,7

Подозрение на злокачественное новообразование головки ПЖ 40 19,9

Нарушение проходимости ОЖП 127 63,2

Псевдокистозное поражение 124 61,7

Выраженные нарушения проходимости ГПП 89 44,3

Вирсунголитиаз 81 40,3

Непроходимость желудка и ДПК 79 39,3

Регионарная портальная гипертензия 21 10,4

Свищи ПЖ 8 4

Асцит 11 5,5

Плеврит 8 4

Необходимо отметить, что у пациентов часто наблюдалось наличие сразу нескольких осложнений.

Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Операции, выполненные при ХП головки ПЖ

Вид Число

ПДР (ПДРп) 45

Частичная резекция головки ПЖ по Frey 23

Субтотальная резекция головки ПЖ с пересечением перешейка по Beger 10

Субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка с продольным ПЕА или ЦПЕА 26

Субтотальная ИРГПЖ с проксимальным ПЕА 2

Дистальная резекция ПЖ с ПЕА 11

ЦПЕА 19

ПЕА 6

ЦГА 20

ЦДА 18

ЦЕА 7

ЦГА+ЦДА 4

Холецистэктомия 84

ХДА 17

ХЕА 9

ГЕА 5

ПХП И

Двойное дренирование 3

Перидуктальное иссечение 22

Итого: 342

На основании результатов наших исследований считаем необходимым дать свою оценку органосохраняющим операциям.

Операция Frey - иссечение «сердцевины» головки ПЖ в сочетании с ППЕА - направлена, в основном, на устранение внутрипротоковой гипертензии в ПЖ. Но при этом вмешательстве полностью не удаляются все воспалительные массы головки ПЖ и сохраняется внутрипаренхиматозная гипертензия, что отражается на меньшей степени снижения болевого синдрома.

По нашим данным, при Xl 11IIЦ' и ХПИПГ очень часто фокальные некрозы, мелкие кисты, микроабсцессы локализуются в крючковидном отростке железы, и недостаточное его иссечение способствует ранним и поздним осложнениям, рецидиву болевого синдрома.

При наличии стеноза ДПК и сдавлении интрапанкреатической части ОЖП рубцово-воспалительными массами недостаточное иссечение головки не способствует устранению этих осложнений, особенно непроходимости ОЖП, и чаще приходится выполнять билиодигестивные анастомозы. Прогрессирование стеноза терминального отдела ОЖП и механическая желтуха, возникшие у двух пациентов в позднем послеоперационном периоде после частичной резекции головки ПЖ по Frey, в нашем исследовании связаны с недостаточным иссечением рубцовых тканей, сдавливающих дистальную часть ОЖП.

Операция Frey, ограничивающаяся резекцией только вентральной части головки ПЖ, в связи с этим, недостаточно радикальна в плане удаления воспалительных масс и малоэффективна для восстановления нормальной проходимости ОЖП. Вместе с тем, положительные качества заключаются в том, что при этой операции не нужно пересекать ПЖ и необходимо накладывать только один ППЕА.

Операция Beger в плане радикального иссечения патологически измененной головки выгодно отличается от операции Frey, поскольку способствует полному удалению воспалительных масс головки, лучшему дренированию ДПК и ОЖП, не оставляет некротических участков и мелких гнойников в крючковидном отростке.

Исходя из нашего опыта, операция Beger является одним из самых сложных, трудоемких вмешательств, которое чревато развитием серьезных интра- и послеоперационных осложнений. Технически сложно без нарушения кровоснабжения ДПК и БДС выполнить субтотальную резекцию головки ПЖ в условиях инфильтрата, состоящего не только из головки ПЖ и ДПК, но и из других окружающих органов и сосудистых структур. Пересечение перешейка ПЖ в этих условиях несет в себе опасность повреждения воротно-

верхнебрыжеечного венозного ствола. Кроме того, после пересечения перешейка при первоначальном варианте операции Beger мы обратили внимание, что нарушается кровообращение левого края "чаши" на месте резецированной головки ПЖ (ткань железы темнела) из-за нарушения сосудистых перетоков из левой части железы. Это таит в себе угрозу краевого панкреатита и несостоятельности ПЕА. При наличии множественных стриктур ГПП при операции Beger необходимо дополнительно выполнять продольный Т-образный ПЕА с левой частью ПЖ, что является довольно сложным в техническом плане и требует специальных приемов. При головчатой форме, когда левая часть железы мало изменена, обработка ее культи представляет значительные трудности и является ключевым моментом операции, а угроза развития связанных с этим осложнений практически приравнивает ее к ПДР.

В отличие от операции Frey, при операции Beger необходимо наложение второго, проксимального, ПЕА, что значительно увеличивает риск вмешательства. При субтотальном удалении головки по методу Beger более вероятно развитие СД, как и при ПДР.

Таким образом, операция Beger - достаточно сложное вмешательство, чреватое серьезными осложнениями, в связи с чем мы резко ограничили показания к ней теми случаями, когда имеется сдавление мезентерико-портального ствола резко выраженным крючковидным отростком.

С целью оптимизации оперативного лечения при ХПППГ и ХПИПГ нами разработана и внедрена в клиническую практику методика, сочетающая радикальность ИРГПЖ по Beger с технической простотой и принципами безопасности операции Frey.

Наша методика оперативного лечения при ХПППГ заключается в субтотальной дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА (ЦПЕА) на позадиободочной У-образно выключенной петле.

При ХПИПГ субтотальную резекцию головки ПЖ без пересечения перешейка завершаем формированием проксимального ПЕА без продольного

рассечения Hill. С целью профилактики рубцевания бесшовного анастомоза в месте впадения ГПП в полость резецированной головки используем стенты из металла с памятью формы.

В связи с иссечением головки и рубцов, сдавливающих ОЖП, при ИРГТТЖ без пересечения перешейка у 20 (22,5%) пациентов с ХПППГ удалось восстановить естественный пассаж желчи. Когда имело место рубцовое перерождение протока и восстановить отток желчи естественным путем не представлялось возможным, выполняли дренирование интрапанкреатической части ОЖП в «чашу» резецированной головки ПЖ. Уменьшение длины слепого мешка по нашим данным снижает риск восходящего холангита.

Из особенностей выполненных оперативных вмешательств необходимо отметить ряд важных моментов.

Во время реконструктивного этапа ПДР (ПДРп) и операции Beger в случае макроскопически неизмененной остающейся части ПЖ при формировании концебокового ПЕА мы использовали однорядный шов монофиламентной рассасывающейся атравматической нитью с установкой в просвет ГПП стента-каркаса из никелида титана. Установление сверхэластичного стента из никелида титана с эффектом памяти формы в проток оставшейся части ПЖ позволило уменьшить давление в зоне анастомоза, препятствовало его отеку в ближайшем послеоперационном периоде. Это способствовало предотвращению таких осложнений как послеоперационный панкреатит и несостоятельность ПЕА.

Из 27 человек с псевдоопухолевым панкреатитом и ХПИПГ, которым были выполнены ПДР (ПДРп) и операция Beger, у 2 человек имела место несостоятельность ПЕА, у 7 - подтекание сока ПЖ, у 10 - послеоперационный панкреатит различной степени тяжести. У 10 пациентов, которым были выполнены те же вмешательства с использованием стента из никелида титана при формировании ПЕА, осложнений не было.

Кроме ПДР (ПДРп) с использованием длинной петли (расстояние между ПЕА и ХЕА (или ГЕА) - 10-15 см, а между ХЕА (или ГЕА) и гастроеюно- и дуоденоеюноанастомозом - 40-50 см) мы с целью профилактики пептических язв

желудка и ДПК, эвакуаторных расстройств применяли реконструктивный этап с использованием единой короткой петли (расстояние между анастомозами по 1015 см).

В нашем исследовании из 30 пациентов, которым были выполнены ПДР и ПДРп (независимо от формы ХП головки ПЖ) на длинной петле у 6 (20%) больных возникла пептическая язва. У 9 пациентов, которым были выполнены ПДР и ПДРп на короткой петле, пептических язв не возникло. При ПДРп сохранение правой желудочной артерии сохраняет достаточное кровоснабжение привратника и начального отдела ДПК, что является профилактикой эвакуаторных нарушений.

При сдавлении интрапанкреатической части ОЖП рубцово-воспалительными массами выполняли его декомпрессию путем перидуктального иссечения этих масс. Освобождение ОЖП осуществляли с помощью ультразвукового хирургического аспиратора «CUSA-200M» По нашим данным, эта методика более щадящая, сопровождается меньшей травматизацией и кровоточивостью тканей. С целью профилактики повреждения интрапанкреатической части ОЖЛ эту манипуляцию выполняли на зонде.

Результаты оперативных вмешательств при ХП головки ПЖ в зависимости от его формы и характера операции и их сравнительная оценка. Группа пациентов при XI111111 была разделена нами в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства на следующие подгруппы:

- ПДР, в том числе и ПДРп (п=18);

- дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА (n=l 1);

- дренирующие операции (n=l 1);

- ИРГПЖ: а) операция Frey (п=23), б) оригинальная методика - субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка с ППЕА (п=26).

С целью определения наиболее оптимального и эффективного оперативного вмешательства в нашем исследовании проведено сравнение результатов органосохраняющей ИРГПЖ с другими видами операций при XI11ИII:

A) ИРГПЖ и ПДР;

Б) ИРГПЖ и дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА;

B) ИРГПЖ и дренирующие операции;

Г) оригинальная методика ИРГПЖ и операция Frey.

Для исключения статистической неоднородности вышеуказанных подгрупп проведено их сравнение до операции по наиболее значимым признакам. Результаты сравнения признаков данных подгрупп до операции показали, что эти подгруппы статистически достоверно не отличаются друг от друга и, следовательно, являются однородными.

При сравнении результатов ИРГПЖ и ПДР (ПДРп) отмечено, что частота ранних осложнений в подгруппе ПДР - 44,4% было достоверно выше, чем в подгруппе ИРГПЖ - 4,1% (р<0,001). После ПДР наблюдались такие ранние осложнения как нарушение эвакуации из желудка (33,3%), несостоятельность ПЕА (16,7%), аррозионные кровотечения (16,7%), чего не было отмечено после ИРГПЖ. Послеоперационный панкреатит после ПДР имел место в 27,8%, а после ИРГПЖ - в 2% случаев. Летальность в подгруппах ПДР и ИРГПЖ составила 16,7% и 2,0%, соответственно (р=0,05).

Отдаленные результаты показали, что после ПДР демпинг-синдром развился у 2 (13,3%), а пептические язвы - у 3 (20%) пациентов, что не было отмечено после ИРГПЖ. У 2 пациентов после ИРГПЖ возникла механическая желтуха вследствие нарушения проходимости ОЖП, что потребовало повторного вмешательства. У 2 человек после ПДР образовались стриктуры ХЕА и терминолатерального ПЕА и изменение lllll по типу "цепи озер", что потребовало повторного оперативного вмешательства в объеме ППЕА и реконструктивного ХЕА. Поздней летальности не было.

В таблице 6 приведены сравнительные данные результатов и их статистическая оценка по наиболее значимым признакам в подгруппах ПДР и ИРГПЖ через 5 лет.

Таблица 6

Сравнение результатов ПДР и ИРГПЖ через 5 лет после операции

ПДР (п = 15) ИРГПЖ (п = 48)

Критерии До После До После Р1

операции операции операции операции

Шкала самооценки боли 99,3±2,6 13,3±3,1* 97,1±5,3 9,5±1,5* <0,001

Прирост массы тела 6,1±2,1 11,1±3,7 <0,001

Клинические

проявления нарушения внешней секреции (пациенты) 12 7 35 3* 0,001

Сахарный диабет 6 13 13 18 0,001

Инте1ральный показатель качества 23,9±7,8 82,3±11,5* 23,0±б,1 105,5±11,7* <0,001

жизни (баллы)

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента; для сравнения качественных признаков в одной и той же подгруппе до и после операции использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р<0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

1 - достоверность отличий признаков у павиентов подгрупп ПДР и ИРГПЖ между собой после операции.

При сравнении результатов ИРГПЖ и дистальной резекции ПЖ в сочетании с ПЕА выявлено, что число пациентов с различными осложнениями в подгруппе ИРГПЖ - 4,1% было достоверно ниже, чем в подгруппе дистальной резекции ПЖ с ПЕА - 63,7% (р<0,001). После дистальной резекции ПЖ с ПЕА часто наблюдались такие ранние осложнения, как свищи ПЖ (36,4%) и гнойно-воспалительные процессы в левом поддиафрагмальном пространстве (45,5%), а после ИРГПЖ этих осложнений не было. Летальность в подгруппах дистальной резекции ПЖ с ПЕА и ИРГПЖ составила 9,1% и 2,0%, соответственно (р>0,05).

У больных с XI111111, которым произведена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией и ПЕА, после операции вследствие прогрессирования

воспалительно-дегенеративного процесса в головке ПЖ нарушение проходимости ДНК возникло у 3, механическая желтуха - у 3 больных, у 2 из них с холангитом. При сравнении числа пациентов с поздними осложнениями в подгруппах выявлено, что это число после дистальной резекции ПЖ в сочетании с ПЕА составило 6 (60,0%), а после ИРГПЖ - 2 (4,1%) (р<0,001).

В таблице 7 приведены сравнительные данные результатов и их статистическая оценка по наиболее значимым признакам в подгруппах дистальной резекции ПЖ в сочетании с ПЕА и ИРГПЖ через 5 лет.

Таблица 7

Сравнение результатов дистальной резекции ПЖ в сочетании с ПЕА и ИРГПЖ

через 5 лет после операции

Дистальная резекция (п = 10) ИРГПЖ (п = 48) Р'

]\ри1СрНН До После До После

операции операции операции операции

Шкапа самооценки боли 98,0±4,2 41,5±14,7* 97,1±5,3 9,5±1,5* <0,001

Прирост массы тела 3,9±1,8 11,1±3,7 <0,001

Клинические

проявления

нарушения внешней 7 10 35 3*

секреции

(пациенты)

Сахарный диабет 3 10 13 18

(пациенты)

Интегральный

показатель качества 23,5±6,4 32,8±12,7Л 23,0±6,1 105,5±11,7* <0,001

жизни (баллы)

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента; для сравнения качественных признаков в одной подгруппе до и после операции использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р<0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

А - достоверность отличия (р<0,05) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

1 - достоверность отличий признаков у пациентов подгрупп ОДР и ИРГПЖ между собой после операции. '

Следует особо отметить, что дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА способствует возникновению и прогрессированию внешнесекреторной недостаточности и СД у 100% пациентов.

В подгруппе с дистальной резекцией ПЖ с ПЕА в связи с прогрессирующим болевым синдромом и вышеупомянутыми поздними осложнениями после первого вмешательства повторно оперированы 6 из 10 человек. Им выполнены следующие операции: субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка с повторным дренированием 11111 (п=4), субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка с сохранением наложенного ранее ПЕА (п=2). Выполненные повторные вмешательства позволили устранить болевой синдром у всех пациентов, однако, улучшения нарушенных ранее функций ПЖ не отмечено. Таким образом, дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА при XI111111 патогенетически не обоснована, и мы от нее отказались.

При сравнении результатов ИРГПЖ и дренирующих операций выявлено, что частота ранних осложнений достоверно не отличалась друг от друга и составила 4,1% и 9,1%, соответственно (р>0,05). При дренирующих операциях летальность не отмечена После ИРГПЖ 1 (2,0%) пациент умер от ТЭЛА.

При сравнении числа пациентов с поздними осложнениями в подгруппах выявлено, что это число после дренирующих операций составило 4 (36,4%), а после ИРГПЖ - 2 (4,1%) (р<0,05).

После дренирующих операций у 2 пациентов возникла механическая желтуха через 3 и 4 года в связи с развившейся продленной стриктурой дистального отдела ОЖП. Этим больным выполнены ГЕА и ХДА. Еще у 2 пациентов возникла непроходимость ДПК, по поводу чего были выполнены ИРГПЖ без пересечения перешейка.

В таблице 8 приведены сравнительные данные результатов и их статистическая оценка по наиболее значимым признакам в подгруппах дренирующих операций и ИРГПЖ через 5 лет.

Таблица 8

Сравнение результатов дренирующих операций и ИРГПЖ через 5 лет после

операции

Критерии

Дренирующие операции (п = 11)

До операции

После операции

До

операции

ИРГПЖ (п = 48)

После операции

Шкала самооценки боли

Прирост массы тела Клинические проявления нарушения внешней секреции (пациенты) Сахарный диабет Интегральный показатель качества жизни (баллы)

88,6±7,1

11

6

24,5±7,5

39,1 ±7,4* 5,3±0,9

11

26,6±4,5

97,1±5,3 9,5±1,5* <0,001 11,1±3,7 <0,001

35

3*

13 18 0,18

23,0±6,1 105,5±11,7* <0,001

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента; для сравнения качественных признаков в одной и той же подгруппе до и после операции использовался критерий Мак-Ннмара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р < 0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

' - достоверность отличий признаков у пациентов подгрупп ПДР и ИРГПЖ между собой после операции.

При сравнении результатов субтотальной ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА (оригинальная методика) и операции Frey значительных отличий не отмечено. В подгруппе пациентов, которым выполнена операция Frey, в раннем послеоперационном периоде отмечено 1 осложнение -ТЭЛА, - закончившееся летальным исходом. В подгруппе пациентов, которым выполнена субтотальная резекция головки ПЖ с ППЕА по оригинальной методике, в раннем послеоперационном периоде отмечен послеоперационный панкреатит, излеченный консервативно. Летальных исходов в этой подгруппе не

отмечено. Результаты сравнения операции Frey и оригинальной методики ИРГПЖ без пересечения перешейка ПЖ в сочетании с i 111bА через 5 лет приведены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение результатов операции Frey и оригинальной методики через 5 лет после операции

Признак Операция Frey Оригинальная _(п = 22)_ методика (п = 26)

До После До После г

операции операции операции операции

Шкала самооценки 95,7±6,8 9,5±1,5* 98,3±3,4 9,4±1,6* 0,79

боли

(баллы)

Прирост массы тела 10,5±3,9 11,5±3,5 0,34

(кг)

Клинические 18 1* 18 г* 1,0

проявления

нарушения внешней

секреции (пациенты)

Сахарный диабет 8 11 5 7 0,14

(пациенты)

Интегральный 22,5±6,0 94,2±7,9* 23,4±6,3 114,4±3,3* <0,001

показатель качества

жизни (баллы)

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента; для сравнения качественных признаков в одной подгруппе до н после операции использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р < 0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

' - достоверность отличий признаков у пациентов подгрупп Frey и Автор между собой после операции.

В подгруппе пациентов, которым выполнена операция Frey, у 2 человек через 1,5 и 2 года отмечена механическая желтуха в результате сдавления дистального отдела ОЖП воспалительно-рубцовыми массами вследствие недостаточного объема резекции головки ПЖ. Этим пациентам были выполнены ХДА. С целью профилактики данного осложнения в последующем мы стали чаще прибегать к субтотальной резекции головки ПЖ. При выполнении оригинальной методики у 15 (57,7%) человек нам удалось выполнить достаточно

полное перидуктальное иссечение рубцово-воспалительных тканей и восстановить естественный ход желчи. При операции Frey восстановить естественный желчеотток удалось лишь у 5 (21,7%) пациентов. Таким образом, сравнение результатов ИРГПЖ без пересечения перешейка с другими видами операций при Xl II1111 показало, что данное вмешательство является достаточно безопасным в плане развития ранних и поздних осложнений, а также летальности. ИРГПЖ оказывает наиболее выраженный противоболевой эффект, не ухудшает внешне- и внутрисекреторную функции ПЖ, способствует приросту массы тела. Качество жизни при ИРГПЖ выше. Субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА (оригинальная методика) является методом выбора при данной форме ХП и альтернативой ПДР.

В группе пациентов с ХПИПГ были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ПДР - 12, ЦЦРп - 2; операция Beger - 10; ИРГПЖ с проксимальным ПЕА по оригинальной методике - 2 (в одном случае с дренированием терминального отдела ОЖП в полость резецированной головки). Дополнительно были произведены: холецистэктомия - 10, ГЕА - 1, перидуктальное иссечение - 2. С целью определения наиболее оптимального и эффективного оперативного вмешательства при ХПИПГ в нашем исследовании проведено сравнение результатов органосохраняющей ИРГПЖ с ПДР (ПДРп). Частота ранних осложнений в подгруппах ПДР и ИРГПЖ достоверно не отличалась и составила 71,4% и 58,3%, соответственно (р>0,05). Оба оперативных вмешательства сопровождались развитием послеоперационного панкреатита (после ПДР - 28,6%; после ИРГПЖ - 16,7%) и несостоятельностью дистального ПЕА у большого числа пациентов (после ПДР - 14,3%; после ИРГПЖ - 25%), что объясняется малыми изменениями левой половины железы. Кроме того, после ПДР и ПДРп частота эвакуаторных нарушений составила 50%. Это осложнение не было отмечено после ИРГПЖ. Гнойно-воспалительные осложнения после ПДР возникли у 5 (35,7%) человек. Легочно-плевральные осложнения после этого вмешательства наблюдались у 4 (28,6%) пациентов. При ИРГПЖ летальность не отмечена. После ПДР один пациент (7,1%) умер от

послеоперационного ланкреонекроза оставшейся части ПЖ, который вызвал ряд гнойно-септических осложнений При сравнении числа пациентов с поздними осложнениями в подгруппах выявлено, что это число после ПДР составило 3 (23,1%); после ИРГПЖ поздних осложнений не отмечено. После ПДР демпинг-синдром развился у 7,7%, а пептические язвы - у 15,4% пациентов. В таблице 10 приведены сравнительные данные результатов и их статистическая оценка по наиболее значимым признакам в подгруппах с ПДР и ИРГПЖ через 5 лет.

Таблица 10

Сравнение результатов в подгруппах с ПДР и ИРГПЖ

через 5 лет после операции

Признак ПДР (п = 13) ИРГПЖ (п = 12)

До После До После Р1

операции операции операции операции

Шкала самооценки 99,2±2,8 13,8±3,0* 95,8±5,1 9,6±1,4* <0,001

боли (баллы)

Прирост массы тела 6,3±2,2 11,3±2,3 <0,001

(кг)

Клинические 10 10 5 2 0,005

проявления нарушения

внешней секреции

(пациенты)

Сахарный диабет 2 5 2 3 0,67

(пациенты)

Интегральный 25,4±5,8 92,1 ±6,7* 24,3±5,0 97,7±6,0* 0,04

показатель качества

жизни (баллы)

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стьюдента; для сравнения качественных признаков в одной подгруппе до и после операции использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р < 0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

1 - достоверность отличий признаков у пациентов подгрупп с ПДР и ИРГПЖ между собой после операции.

Субтотальная резекция головки ПЖ без пересечения перешейка и

возможность формирования одного, а не двух ПЕА снижает риск возможных

осложнений, присущих как ПДР, так и ИРГПЖ по Ве£ег, при которых

необходимо создание ПЕА с мялоизмененной левой частью ПЖ. Отказ от

{ РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ¡33 библиотека

Г СВшИЕР»

I 09 Ив мт

Т——т .......... 1'

пересечения перешейка позволяет сохранить сосудистые перетоки из левой половины ПЖ в оставшуюся часть головки органа, что способствует лучшему кровоснабжению ее, профилактике послеоперационного панкреатита, несостоятельности анастомоза и формирования свищей. С целью изучения кровоснабжения остатков головки ПЖ после ее резекции проводилось ангиографическое исследование в условиях целостности перешейка ПЖ и после его пересечения на 15 панкреатодуоденальных комплексах у трупов лиц, умерших от других заболеваний. Наши исследования показали достаточное кровоснабжение ДПК, БДС и ОЖП за счет сохранения задней артериальной дуги головки ПЖ даже после пересечения перешейка. В то же время отмечено снижение кровоснабжения головки ПЖ после пересечения ее перешейка. Развившиеся при операции Beger осложнения со стороны проксимального анастомоза мы связываем с недостаточным кровообращением остающейся части железы. Учитывая наиболее выраженный противоболевой эффект, лучшие функциональные результаты операция Beger при головчатой форме ХП предпочтительнее ПДР. Выполненные 2 субтотальные резекции головки ПЖ без пересечения перешейка с проксимальным ПЕА отличались простотой технического исполнения; осложнений после них не получено. Считаем, что эта операция при ХПИПГ может стать альтернативой не только ПДР, но и ИРГПЖ по Beger

В группе пациентов с псевдоопухолевой формой ХП были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ПДР - 13 (в одном случае имела место 2-х моментная операция); ХДА — 5, ХЕА - 5, ГЕА - 1. С целью определения наиболее оптимального и эффективного оперативного вмешательства при псевдоопухолевом ХП проведено сравнение результатов ПДР (ПДРп) с БДА. В подгруппе пациентов, которым была выполнена ПДР, в раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (84,6%) человек. Наиболее частыми осложнениями были послеоперационный панкреатит (30,8%), эвакуаторные нарушения (53,8%), несостоятельность ПЕА (30,8%), гнойно-воспалительные осложнения (38,5%). Умерло 2 (15,4%) человека, у которых в

\ »»ЗУ« * ,,

< • 1

' »м Ш «••" I

результате деструктивного панкреатита развились пневмония, сепсис и ПОН Этапные санации зоны ПЖ, забрюшинной клетчатки оказались неэффективными. В подгруппе пациентов, которым выполнены БДА, в раннем послеоперационном периоде у 1 (9,1%) человека возник абсцесс брюшной полости. Летальных исходов в этой подгруппе не отмечено.

В таблице 11 приведены сравнительные данные результатов и их статистическая оценка по наиболее значимым признакам в подгруппах с ПДР и БДА через 5 лет.

Таблица 11

Сравнение результатов в подгруппах с ПДР и БДА через 5 лет после операции

Признак ПДР (п = 11) БДА (п = 11)

До После До После Р'

операции операции операции операции

Шкала самооценки боли (баллы) 19,1±10,4 8,6±4,5Л 12,3±12,5 5,9±5,8 0,24

Прирост массы тела (кг) 7,4±3,1 7,1 ±3,4 0,85

Клинические

проявления нарушения внешней 1 7 1 2 0,08

секреции (пациенты) Сахарный диабет (пациенты) Интегральный показатель качества 44,5±18,3 4 81,7±7,6* 45,3±20,8 94,5±6,9* <0,001

жизни (баллы)

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стыодента; для сравнения качественных признаков в одной подгруппе до и после операции использовался критерий Мак-Нимара, для сравнения качественных признаков в разных подгруппах после операции - точный критерий Фишера.

* - достоверность отличия (р < 0,001) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

л - достоверность отличия (р < 0,05) признака до и после операции в одной и той же подгруппе;

1 - достоверность отличий признаков у пациентов подгрупп с ПДР и БДА между собой после операции.

После БДА не отмечено наличия болевого синдрома. После ПДР отмечены поздние осложнения у 2 пациентов: демпинг-синдром - у 1 (9,1%), пептическая

язва анастомоза - у 1 (9,1%). Таким образом, и при этой форме панкреатита ПДР сопряжена с высоким числом как ранних, так и поздних осложнений, достаточно высока летальность. Вместе с тем тщательные гистоморфологические исследования удаленных панкреатодуоденальных комплексов исключили злокачественный процесс у всех оперированных. 5-летнйе наблюдения (а в 3 случаях - более 10 лет) после дренирующих операций подтвердили отсутствие рака головки ПЖ и целесообразность отказа от излишне радикального вмешательства при псевдоопухолевой форме ХП. При данной форме заболевания, учитывая отсутствие болевого синдрома и наличие осложнения лишь в виде механической желтухи методом выбора являются БДА.

В группе пациентов с кистозной формой ХП были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: ЦЦА - 17; ЦТ А - 20 (1 - в сочетании с энтеролизом, 1 - с грыжесечением, 1 - с НСЭ из кисты); ЦЕА - 7; ЦГА + ЦЦА -4; ЦПЕА - 14 (причем 1 - бицисто-ПЕА). Дополнительно были произведены: холецистэктомия - 20, ХДА -7, ХЕА - 1, ПХП - 1, двойное дренирование - 1.

Отдаем предпочтение ЦГА и ЦДА, а при наличии патологических изменений и со стороны протоковой системы - ЦПЕА.

Полости недостаточно зрелых кист при этапной активной эндоскопической санации не визуализировались по данным УЗИ, КТ, МР-томографии уже к 14-30 дню (в среднем 20,7±4 дня) после операции, а полная ликвидация полости кисты и рубцевание анастомоза наступало к 26-45 дню (в среднем 32,6±5,1 дня).

При сформированных кистах их полость после ЦЕА не визуализировалась к 26-45 дню (в среднем 33,3±4,7 дня), а после цистогастростомии и цистодуоденостомии - к 25-42 дню (в среднем 32,6±4,4 дня). Полная ликвидация полости кисты и рубцевание анастомоза у больных после ЦГА и ЦДА наступало к 35-52 дню (в среднем 42,9±5,7 дня).

В раннем послеоперационном периоде у 6 (9,7%) пациентов были отмечены следующие осложнения: кровотечение в кисту - 3 (2 - после ЦГА, 1 - после ЦЕА), панкреатит - 1 (после ЦЕА), абсцесс брюшной полости - 1 (после ЦПЕА), острая спаечная непроходимость кишечника - 1 (после ЦГА). Источником

кровотечения в этих случаях явились ложные аневризмы крупных ветвей чревного ствола. Кровотечение во всех случаях носило профузный характер, и у больных наблюдались явления геморрагического шока. Это осложнение возникало у пациентов с длительным существованием кист. Вид внутреннего дренирования не влиял на возникновение этого осложнения. Эти больные повторно оперированы без летальных исходов. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с кистозной формой ХП головки ПЖ представлены в таблице 12.

Таблица 12

Результаты оперативного лечения в группе пациентов с кистозной формой ХП через 1 год и 5 лет после операции

„ Через 1 год после Через 5 лет после

Признак До операции г

_операции_операции

76,8±15,5 13,4±4,7* 9,0±5,9*

10 12 12

Шкала самооценки боли (баллы)

Прирост массы тела (кг) 6,0±2,4 8,0±2,9

Клинические проявления

нарушения внешней 18 6 5

секреции (пациенты) Сахарный диабет

(пациенты) Интегральный

показатель качества 41,5±14,1 89,5±7,6* 94,5±9,0* жизни (баллы)_

Для сравнения количественных признаков использовался критерий Стыодента; для сравнения качественных признаков до и после операции (через 1 год и 5 лет) использовался критерий Мак-Нимара.

* - достоверность отличия (р < 0,001) признака до и после операции (через 1 год и 5 лет) в одной и той же подгруппе.

Через 1 год СД легкой степени тяжести наблюдался у 9 (14,5%), средней степени тяжести - у 1 (1,6%), тяжелой степени - у 2 (3,2%) пациентов. Через 5 лет легкая степень тяжести СД имела место у 10 (16,1%), средняя степень тяжести - у 2 (3,2%) пациентов, тяжелой степени не отмечено.

выводы

Выделены 4 клинико-анатомические разновидности ХП головки ПЖ: а) ХПППГ (44,3%), б) ХПИПГ — головчатая форма (12,9%), в) псевдоопухолевая форма (11,9%), г) кистозная форма (30,9%).

Разработанные вмешательства: субтотапьная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА или с проксимальным ПЕА, - при ХПППГ и ХПИПГ (головчатой форме) - устраняют воспалительно-рубцовые массы головки ПЖ, ликвидируют внутрипаренхиматозную и протоковую гипертензию, осложнения со стороны ПЖ и окружающих органов, сохраняют кровоток остатка резецированной головки ПЖ не только за счет верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, но и за счет сохранения перетоков из левой половины железы и снижают риск повреждения брыжеечно-воротного ствола.

После ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА по сравнению с ПДР (ПДРп) при ХПППГ отмечены: более выраженное снижение болевого синдрома с 97,1±5,3 до 9,5±1,5 и с 99,3±2,6 до 13,3±3,1 баллов, соответственно (р<0,001), меньшая частота ранних осложнений (4,1% и 44,4%, соответственно), более низкая летальность (2,0% и 16,7%, соответственно), лучшие показатели внешней и внутренней секреции (р<0,05) и прирост массы тела (11,1±3,7 кг и 6,1±2,1 кг, соответственно), а также более высокий ИПКЖ (105,5±11,7 и 82,3±11,5 баллов, соответственно).

Дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА по сравнению с ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА при ХПППГ недостаточно снижает болевой синдром (до 41,5±14,7 баллов), сопровождается высокой частотой ранних осложнений и летальностью (63,7% и 9,1%, соответственно) и приводит к СД у 100% больных. 60% пациентов после этой операции нуждались в повторном вмешательстве в связи с поздними осложнениями. Дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА при ХПППГ патогенетически не обоснована и не должна применяться.

Дренирующие вмешательства по сравнению с ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА при ХПППГ недостаточно снижают болевой синдром (до 39,1±7,4 баллов). 36,4% пациентов после дренирующих операций в связи с поздними осложнениями из-за прогрессирования патологических изменений в

головке ПЖ нуждались в выполнении повторных вмешательств Дренирующие вмешательства при ХПППГ также патогенетически не обоснованы и не должны применяться.

6 Субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА (оригинальная методика) и операция Frey при ХПППГ сопровождаются незначительной частотой ранних послеоперационных осложнений (3,8% и 4,3%, соответственно) и низкой летальностью (0% и 4,3%, соответственно), значительно снижают болевой синдром (98,3±3,4 до 9,4±1,6 и с 95,7±6,8 до 9,5±1,5 баллов, соответственно), способствуют приросту массы тела (11,5±3,5 кг и !0,5±3,9 кг, соответственно), не усугубляют прогрессирование СД. При ИРГПЖ по оригинальной методике восстановление естественного пассажа желчи удается у 57,7%, а при операции Frey - у 21,7% пациентов. Частичное иссечение головки ПЖ при операции Frey не исключает нарушения желчеоттока вследствие сдавления ОЖП рубцово-воспалительными массами при прогрессировании ХП

7 ПДР (ПДРп) и операция Beger при ХПИПГ значительно снижают болевой синдром (с 99,2±2,8 до 13,8±3,0 и с 95,8±5,1 до 9,6±1,4 баллов, соответственно), при большей эффективности операции Beger (р<0,001). Оба вмешательства сопровождаются высокой частотой ранних осложнений (71,4% и 58,3%, соответственно). При ИРГПЖ по Beger по сравнению с ПДР прирост массы тела был выше (11,3±2,3 кг и б,3±2,2 кг, соответственно). ИПКЖ был лучше после операции Beger (р<0,05).

8 БДА, в отличие от ПДР, при псевдоопухолевой форме ХП сопровождаются небольшим числом ранних (9,1% и 84,6%, соответственно) и поздних (0% и 18,2%, соответственно) послеоперационных осложнений. БДА не способствуют прогрессированию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и не ухудшают качество жизни.

9. ЦГА, ЦДА, ЦЕА и ЦПЕА при кистозной форме ХП головки ПЖ купируют болевой синдром (с 76,8±15,5 до 9,0±5,9 баллов), способствуют приросту массы тела, не ухудшают функцию ПЖ и улучшают качество жизни (с 41,5±14,1 до 94,5±9,0 баллов). После операций внутреннего дренирования ранние осложнения наблюдались у 6 (9,7%) пациентов. Наиболее частое и грозное осложнение -

кровотечение в полость кисты Это осложнение связано с длительным существованием кисты и не зависит от вида внутреннего дренирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При XI111111' показана субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА. При наличии кист в теле и/или хвосте ПЖ их следует включать в общее соустье.

2. При ХПИПГ показана субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с проксимальным ПЕА. В случае сдавления крючковидным отростком мезентерикопортального ствола с признаками портальной гипертензии показана операция Beger.

3 При псевдоопухолевом ХП показано внутреннее дренирование желчевыводящих Путей.

4 При кистозной форме XII головки ПЖ показаны органосохраняющие ЦГА, ЦДА, ЦЕА При наличии патологических изменений ГПП с признаками протоковой гипертензии показан ЦПЕА.

5. С целью безопасного иссечения рубцово-воспалительных тканей, сдавливающих интрапанкреатическую часть ОЖП. и восстановления естественного пассажа желчи целесообразно использование ультразвукового хирургического аспиратора

б Для снижения частоты послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья при формировании терминолатерального ПЕА при ПДР (ПДРп) и операции Beger целесообразно применение стента из никелида титана.

7. С целью снижения риска возникновения пептических язв анастомоза при реконструктивном этапе ПДР (ПДРп) необходимо формирование анастомозов на единой короткой петле.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Благитко Е.М, Толстых Г.Н, Митин В.А, Добров С.Д. Лечение больных хроническим панкреатитом // Заболевания поджелудочной железы материалы конференции. - Новосибирск, 1992.-С. 120-122.

2 Благитко Е.М, Толстых Г.Н, Митин В.А, Добров С.Д Ложные кисты поджелудочной железы, осложнённые кровотечением // Заболевания поджелудочной железы: материалы конференции. - Новосибирск, 1992. - С. 196197.

3. Благитко Е.М., Доброе С.Д. Исходы лечения при кистах поджелудочной железы // Материалы научной сессии сотрудников ИМИ. - Новосибирск, 1995 - Т 1. - С.

94.

4. Благитко Е.М., Доброе С.Д. Осложнения ложных кист поджелудочной железы // Материалы научной сессии сотрудников НМИ. - Новосибирск, 1995 - Т.1. - С.

95.

5. Благитко Е.М., Штофин С.Г., Доброе С.Д. Кровотечение как осложнение ложных кист поджелудочной железы // Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях: материалы Пленума Межведомственного научного совета по проблемам скорой помощи. - Челябинск, 1995. - С. 91-93.

6. Благитко Е.М., Доброе С.Д., Толстых Г.Н Активизация хирургической тактики при несформированных кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С. 78.

7. Благитко Е.М., Доброе С.Д Опасность кровотечений при кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1997 - Т.2. - С. 78-79.

8. Благитко Е М., Доброе С Д. Ранние операции при кистах поджелудочной железы // Актуальные вопросы современной медицины: материалы седьмой научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1997. - Т.1. - С. 130-131.

9. Благитко Е.М., Доброе С.Д. Клинико-анатомическая классификация кистозных поражений поджелудочной железы // Морфология и хирургия. Научные труды -Новосибирск, 1999. - Т. 149. - С. 29-31.

10. Благитко Е.М., Добров С.Д, Толстых Г.Н., Митин В.А. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.2, №2. - С. 146-147.

11. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Частота кровотечений из ложных кист поджелудочной железы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: материалы научно-практической конференции. - Новосибирск, 1999. - С. 91-94.

12. Добров С.Д., Благитко Е.М. К патогенезу кист поджелудочной железы // Морфология и хирургия. Научные труды. - Новосибирск, 1999. - Т. 149. - С. 5355.

13. Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Д., Митин В А. Прямые операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: материалы российско-германского симпозиума. -Москва, 2000. - С. 15-16.

14. Благитко Е.М., Добров С.Д., Попов A.JI., Головнев В.А. Эндоскопическая санация при кистах поджелудочной железы // Материалы научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской Государственной медицинской академии. Новосибирск, 2000. - С. 418-419.

15. Благитко Е.М., Добров С.Д., Попов А.Л. Эндоскопическая санация при несформированных ложных кистах поджелудочной железы // Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии - Москва, 2001.-С. 306-308.

16. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А. Тактические подходы в лечении больных с кистами поджелудочной железы // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине- материалы научно-практической конференции. - Новосибирск, 2003. - С. 19-22.

17. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Митин В.А., Полякевич А.С Определение тактики и выбор операции при ложных кистах поджелудочной железы // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2003. - № 1. -С. 17-20.

18. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Полякевич A.C. Выбор способа операции при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т 8, № 2. - С. 185-186.

19. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Полякевич A.C. Хронический панкреатит головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т 8, № 2. - С. 186-187.

20. Штофин С.Г., Домбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Штофин Г.С., Добров С.Д. К технике восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т.8, № 2. - С. 370-371.

21. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Митин В.А., Полякевич A.C. Выбор хирургического вмешательства при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы // Актуальные вопросы острого и хронического

панкреатита: материалы городской научно-практической конференции. -Новосибирск, 2004. - С. 8-10.

22. Штофин С.Г., Штофин Г.С., Доброе С.Д., Фещенко A.M. Новые подходы к восстановительному этапу панкреатодуоденальной резекции // Актуальные вопросы острого и хронического панкреатита: материалы городской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2004. - С. 51.

23. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Полякевич А.С , Митин В.А. Хирургическая тактика лечения пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы и профилактика несостоятельности швов панкреатоеюноанатомоза // Сибирский консилиум. - Новосибирск, 2004. - № 6 (36). -С. 19-22.

24. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Г., Толстых Г.Н., Полякевич A.C., Митин В.А. Классификация хронического панкреатита головки поджелудочной железы и выбор хирургического вмешательства в зависимости от формы заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы Первого конгресса московских хирургов. - М.: ГЕОС, 2005. - С. 276-277.

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИПКЖ - интегральный показатель качества жизни

ИРГПЖ - изолированная резекция головки поджелудочной железы

ПЖ - поджелудочная железа

ППЕА - продольный панкреатоеюноанастомоз

ПХП - папиллохоледохопластика

СД - сахарный диабет

ХП - хронический панкреатит

ХПИПГ - хронический панкреатит с изолированным поражением головки XI11И11' - хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ЦПЕА - цистопанкреатоеюноанастомоз

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Соискатель :

Добров С .Д.

РНБ^ФоНд 2006-4 1^163

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60x84/16, объем 2,75 пл., тираж 100 экз., заказ № 1081, подписано в печать 27.06.05 г.

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечен значительный рост числа больных с хроническим панкреатитом [40, 64, 79, 131, 142, 153, 172, 178, 293, 299, 301, 324]. Распространенность хронического панкреатита (ХП) оценивается в пределах от 0,04 до 5% [219]. В частности, за последние 10 лет в Японии и странах Европы число заболевших возросло в 3 раза, в США ХП поражает примерно 8 новых пациентов на 100.000 населения в год, с распространенностью 26,4 случая на 100.000 населения [176, 250, 301, 536]. У трети больных развиваются осложнения с инвалидизацией в 15% случаев и летальностью, достигающей 5-10% [145, 551]. В связи с алкоголизацией населения и особыми социальными условиями в России ХП становится одним из распространенных хирургических заболеваний конца прошлого и начала нынешнего века [40].

В развитых странах возраст пациентов с ХП заметно помолодел — средний возраст с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, а доля алкогольного панкреатита возросла с 40% до 84% [134, 250, 453, 481]. Регистрируется также рост заболеваемости раком поджелудочной железы (ПЖ), который развивается на фоне ХП [271, 368, 411, 505, 512, 551]. Развитие новообразований наблюдается примерно у 24% пациентов спустя 20 лет после манифестации заболевания, из которых у 4% - рак ПЖ, у 20% - злокачественные опухоли других локализаций [246, 374]. Проведенное в 6 странах (США, Германия, Италия, Швеция, Дания, Швейцария) многоцентровое исследование выявило высокую смертность больных с алкогольным и неалкогольным ХП. За первые 10 лет после установления диагноза умерло более 30% больных, за 20-летний период - более 50% пациентов [236, 271,412, 429, 481].

Осложнениями, наблюдаемыми при ХП, являются псевдокисты, желчная и дуоденальная непроходимость, портальная гипертензия, плеврит, асцит, абсцессы железы и парапанкреатической области, наружные и внутренние свищи, сепсис [3, 20, 21, 27, 34, 37, 44, 53, 56, 97, 102, 126, 146, 154, 156, 191, 250, 325,

451]. Однако, наиболее значительное клиническое проявление ХП - постоянная или рецидивирующая боль в верхних отделах живота. Болевой синдром может быть настолько интенсивным и продолжительным, что медикаментозное лечение таких пациентов, вплоть до назначения наркотических препаратов, без хирургического вмешательства не эффективно [40, 132, 178, 204, 233, 256, 347, 385, 542].

Лечение пациентов с ХП остается до настоящего времени нерешенной проблемой [52, 452, 541, 545, 546]. Если в начальной стадии ХП консервативное лечение приносит определенное облегчение, то с течением времени более половины больных с ХП, у которых развились осложнения, нуждаются в оперативном лечении [40, 99, 132, 176, 256, 258, 498, 536, 540).

В последнее время исследования показали, что операция оказывает положительное влияние на дальнейшее течение болезни, откладывая финал "выгорания" ПЖ и последовательное появление экзокринной и эндокринной недостаточности [108, 133, 299, 435, 527]. Поэтому, при лечении пациентов с ХП клинически очень важно решить вышеупомянутые проблемы хирургическим путем прежде, чем болезнь дойдет до запущенной стадии, при которой экзок-ринная и эндокринная функции будут полностью потеряны [99, 435, 449].

До сих пор нет единой, признанной классификации панкреатита, тем не менее, большинство специалистов выделяют определенные его клинико-морфологические формы, которые требуют только хирургического лечения. В большинстве публикаций выделяются формы ХП с расширением главного протока ПЖ, с преимущественным поражением проксимальных или дистальных отделов ПЖ; диффузный панкреатит без расширения протоков [43, 86, 173, 188, 360, 408,518,530, 569].

Выбор метода операции у конкретного пациента должен быть основан на особенностях патологических изменений со стороны железы и смежных органов [11, 64, 77, 132, 158, 177, 208, 231, 338, 341, 363, 408, 451, 468]. До настоящего времени не существует "золотого стандарта" в отношении выбора операции при ХП [297; 332]. Хирургическое лечение при ХП и его осложнениях остается спорным [345, 532]. Рост числа больных с осложненными формами панкреатита в его острой и хронической стадиях способствует увеличению количества хирургических вмешательств на ПЖ, ее протоках и смежных органах. По мере увеличения сроков наблюдения возрастает число рецидивов и поздних послеоперационных осложнений. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения при ХП заставляют прибегать к повторным и реконструктивным операциям на ПЖ и смежных органах [40, 42, 165].

В последнее время, несмотря на улучшение показателей осложнений и летальности после операции по поводу ХП, частота повторных реконструктивных операций составляет 10-46% [40, 41, 90, 165, 172, 215, 218, 268, 273, 275, 327, 448,561].

Хирургические вмешательства при ХП направлены на декомпрессию главного панкреатического протока (ГПП) или резекцию ПЖ (головки, тела или хвоста); реже производится панкреатэктомия [270, 544]. При ХП, сопровождающемся гипертензией магистральных протоков ПЖ и, особенно, водянкой ГПП, считается целесообразным выполнение дренирующих операций. При относительно низкой летальности (не более 1,5%), невысокой частоте осложнений (3,2-5,6%), удается достичь положительного эффекта от проведенной операции у 78-95,2% больных при этих формах заболевания [38, 40, 44, 162, 297, 342, 351, 437, 486]. При поражении дистальных отделов железы выполняют левосторонние резекции ПЖ различного объема от 30 до 90% [40, 45, 77, 294, 336]. Результаты этих хирургических вмешательств изучены достаточно полно, их технические аспекты во многом решены. При диффузном панкреатите без расширения протоковой системы ПЖ и неэффективности других, ранее выполненных операций, рядом авторов рекомендуется выполнение субтотальной (95%) или тотальной панкреатэктомии [77, 336, 313]. После этих вмешательств возникают тяжелые нарушения гомеостаза, и, хотя удается ликвидировать болевой синдром, обусловленный панкреатитом, больные становятся глубокими инвалидами вследствие функциональных нарушений [40; 411; 438, 460].

При болезни «узкого протока» J. Izbiclci с соавт. (1998) предложил V-образное иссечение ПЖ и продольную панкреатоеюностомию на У-образно выключенной тощекишечной петле [408].

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения объясняются нередким применением различных видов оперативных вмешательств без достаточных патогенетических обоснований [40, 108].

Исследователи обращают внимание на то, что в 30-50% случаев при ХП преобладают изменения в головке ПЖ, которые чаще вызывают выраженный болевой синдром, осложнения со стороны железы и смежных органов, приводящие не только к утрате трудоспособности, но и к полной социальной деградации личности [40, 131, 176, 178, 235, 254, 299, 339, 424, 446, 449, 452, 481, 498, 546,]. Несмотря на то, что многие авторы выделяют ХП головки ПЖ как особую форму ХП, обозначая его разными терминами (индуративный, склеро-зирующий, псевдотуморозный панкреатит, ХП с преимущественным поражением головки ПЖ, головной панкреатит, головчатый панкреатит, cephalic pancreatitis, pancreatitis with inflammatory mass in the head), до настоящего времени остаются неразрешенными многие вопросы его этиопатогенеза, не разработана клинико-морфологическая классификация, остается сложной диагностика, нет единых подходов в выборе метода хирургического лечения [1, 2, 30, 40, 44, 69, 71, 75, 110, 174, 179, 197, 230, 332, 364, 412, 481, 575]. До настоящего времени многие авторы используют при данном заболевании оперативные вмешательства, которые применяют при раке ПЖ, в частности, панкреатодуо-денальную резекцию [132, 110, 127, 454, 475]. Вместе с тем, эта операция, несмотря на значительный противоболевой эффект, не может быть признана удовлетворительной из-за серьезных внешне- и внутрисекреторных нарушений, что приводит к значительному снижению качества жизни более, чем у 50% пациентов [96, 102, 299, 452]. Дренирующие операции при данной форме ХП оказываются неэффективными [74, 176, 364, 481, 546].

В последние годы появились новые данные об особенностях анатомии ПЖ, ее кровоснабжении [44, 74, 137, 160, 176, 303, 390, 484, 549, 583], этиологии и патогенезе ХП головки ПЖ [361, 481], механизмах возникновения болевого синдрома при данном заболевании [440, 441], а также о возможности и целесообразности органосохраняющих операций в виде изолированных резекций головки железы и сочетании резекций головки ПЖ с дренирующими операциями, улучшающих непосредственные и отдаленные результаты лечения [25, 30, 55, 67, 74, 75, 102, 111, 112, 130, 148, 151, 197, 199,232, 276,298,306, 320, 332, 333, 364, 451,456, 546].

Наличие различных клинико-анатомических форм ХП головки ПЖ побуждает проводить поиск более рациональных органосберегающих вмешательств, направленных на сохранение не только привратника, но и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также автономности желчевыводящей системы, что должно способствовать снижению числа постгастрорезекционных синдромов, лучшему пищеварительному статусу, профилактике регургитационного холангита, менее выраженным нарушениям углеводного обмена, что в совокупности должно улучшить качество жизни пациентов [108, 231, 322, 411, 451, 452, 454, 522, 540, 541, 574]. Многие спорные вопросы хирургического лечения пациентов с ХП головки ПЖ требуют дальнейшей разработки и систематизации. Решение этой научной проблемы определяет актуальность данной работы.

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы путем выбора оптимальных органосохраняющих операций в зависимости от его клинико-анатомических форм.

Задачи:

1) Выявить клинико-анатомические особенности при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы и на этой основе разработать его классификацию.

2) Разработать органосохраняющие операции при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы.

Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоею-ностомией и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоею-ностомией и дистальной резекции поджелудочной железы в сочетании с панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

Сравнить результаты изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией и дренирующих вмешательств при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки.

Сравнить результаты операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки. Сравнить результаты операции Beger и ПДР (ПДРп) при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки поджелудочной железы (головчатой форме).

Сравнить результаты билиодигестивных анастомозов и ПДР (ПДРп) при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита.

Оценить результаты операций внутреннего дренирования при кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы.

Научная новизна:

Разработана клинико-анатомическая классификация хронического панкреатита головки поджелудочной железы, включающая 4 его формы: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный.

Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатое-юностомией и доказана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки. Проведено сравнение результатов операции Frey и субтотальной изолированной резекции головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (оригинальная методика) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки, доказывающее большую эффективность последней. Доказано, что операция Beger при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки, несмотря на улучшение качества жизни пациентов, сопряжена с большим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем ее применение должно быть ограничено лишь случаями сдавления крючковидным отростком мезентерико-портального ствола с признаками портальной гипертензии. Показана нецелесообразность пересечения перешейка поджелудочной железы не только из-за опасности повреждения мезентерико-портального ствола, но и из-за необходимости сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы для полноценного кровоснабжения остатков ее резецированной головки.

Разработана субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией и показана целесообразность ее применения при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки. Впервые использован стент "с памятью формы" из никелид-титана при формировании терминолатерального панкреатоеюноанастомоза при мало-измененной поджелудочной железе с целью профилактики нарушения его дренажной функции, послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья.

При иссечении воспалительно-рубцовых тканей головки поджелудочной железы, сдавливающих интрапанкреатическую часть общего желчного протока и нарушающих его проходимость разработана методика его безопасного выделения с помощью ультразвукового хирургического аспиратора "Си8А-200М".

В зависимости от формы хронического панкреатита головки поджелудочной железы разработан индивидуализированный подход с целью выбора наиболее оптимального органосохраняющего хирургического вмешательства.

Практическая значимость:

Выделение 4 клинико-анатомических форм хронического панкреатита головки поджелудочной железы обусловило необходимость дифференцированного подхода в выборе хирургической тактики и оптимального органосохраняющего вмешательства при каждой форме этого заболевания. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией (цистопанкреатоеюностомией) при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, устранить болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и обеспечить лучшее качество жизни пациентов.

Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с проксимальной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите с изолированным поражением головки позволила снизить частоту ранних и поздних осложнений, купировать болевой синдром, осложнения со стороны поджелудочной железы и окружающих органов и улучшить качество жизни пациентов.

Применение стента из никелида титана с целью формирования терминола-терального панкреатоеюноанастомоза при ПДР (ПДРп) и операции 1^ег позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности соустья.

Использование ультразвукового хирургического аспиратора "СиБА-200М" позволило безопасно иссекать рубцово-воспалительные ткани, сдавливающие интрапанкреатическую часть общего желчного протока, и восстанавливать естественный пассаж желчи.

Формирование анастомозов на единой короткой петле при реконструктивном этапе ПДР (ПДРп) позволило снизить частоту возникновения пепти-ческих язв.

Отказ от пересечения перешейка при изолированной резекции головки поджелудочной железы обеспечил кровоснабжение остатков резецированной головки железы не только за счет задних верхних и нижних панкреа-тодуоденальных артерий, но и за счет сохранения сосудистых перетоков из левой половины железы, что позволило снизить частоту послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при хроническом панкреатите с преимущественным и изолированным поражением головки поджелудочной железы.

Использование билиодигестивных анастомозов при псевдоопухолевой форме хронического панкреатита позволило снизить количество ранних и поздних осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Органосохраняющие цистогастро-, цистодуодено-, цистоеюно-, цистопан-креатоеюностомии при кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы позволили снизить риск развития осложнений, сохранить внешне- и внутрисекреторную функции железы и улучшить качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

Хронический панкреатит головки поджелудочной железы по клиническим и морфологическим признакам представлен 4 разновидностями: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки, хронический панкреатит с изолированным поражением головки (головчатый), псевдоопухолевый и кистозный.

Методом выбора при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы является субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка в сочетании с продольной панкреатоеюностомией.

При хроническом панкреатите с изолированным поражением головки ПДР (ПДРп) и операция Е^ег, несмотря на выраженный противоболевой эффект, устранение осложнений со стороны поджелудочной железы и окружающих органов, сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений. Субтотальная изолированная резекция головки поджелудочной железы без пересечения перешейка с проксимальной панкреатоеюностомией является перспективным альтернативным органосохраняющим вмешательством при данной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы.

При псевдоопухолевой форме хронического панкреатита оптимальными вмешательствами являются билиодигестивные анастомозы. При кистозной форме хронического панкреатита головки поджелудочной железы показано внутреннее дренирование кист, при патологических изменениях протоковой системы поджелудочной железы - цистопанкреатоею-ностомия.

Использование новых методик и технических приемов улучшает результаты при хирургическом лечении пациентов с хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы.

Результаты внедрения.

Разработанные методики операций внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ ГНОКБ г. Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе курса «Хирургические болезни» на факультете повышения квалификации, кафедры госпитальной хирургии Новосибирской Государственной медицинской академии. По теме диссертации оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на заседаниях областного общества хирургов (Новосибирск, 2002, 2003, 2004, 2005), областной конференции хирургов, посвященной юбилею ГУЗ ГНОКБ (Новосибирск, 2004), Российско-Германском симпозиуме "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков" (Москва, 2000), конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Томск, 1997; Киев, 1998; Кемерово, 1999; Смоленск, 1999; Москва, 2003; Омск, 2004), Первом конгрессе московских хирургов (Москва, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работ, из них 6 - в центральной печати.

16

219 Выводы:

Выделены 4 клинико-анатомическне разновидности ХП головки ПЖ: а) ХПППГ (44,3%), б) ХПИПГ - головчатая форма (12,9%), в) псевдоопухолевая форма (11,9%), г) кистозная форма (30,9%). Разработанные вмешательства: субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА или с проксимальным ПЕА, - при ХПППГ и ХПИПГ (головчатой форме) - устраняют воспалительно-рубцовые массы головки ПЖ, ликвидируют внутрипаренхиматозную и протоковую гипертензию, осложнения со стороны ПЖ и окружающих органов, сохраняют кровоток остатка резецированной головки ПЖ не только за счет верхних и нижних панкреатодуоденальных артерий, но и за счет сохранения перетоков из левой половины железы и снижают риск повреждения брыжеечно-воротного ствола.

После ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА по сравнению с ПДР (ПДРп) при ХПППГ отмечены: более выраженное снижение болевого синдрома с 97,1±5,3 до 9,5±1,5 и с 99,3±2,6 до 13,3±3,1 баллов, соответственно (р<0,001), меньшая частота ранних осложнений (4,1%) и 44,4%о, соответственно), более низкая летальность (2,0% и 16,7%), соответственно), лучшие показатели внешней и внутренней секреции (р<0,05) и прирост массы тела (11Д±3,7 кг и 6,1±2,1 кг, соответственно), а также более высокий ИПКЖ (105,5±11,7 и 82,3±11,5 баллов, со ответственно).

Дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА по сравнению с ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА при ХПППГ недостаточно снижает болевой синдром (до 41,5±14,7 баллов), сопровождается высокой частотой ранних осложнений и летальностью (63,7%о и 9,1%, соответственно) и приводит к СД у 100%) больных. 60% пациентов после этой операции нуждались в повторном вмешательстве в связи с поздними осложнениями. Дистальная резекция ПЖ в сочетании с ПЕА при ХПППГ патогенетически не обоснована и не должна применяться.

Дренирующие вмешательства по сравнению с ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА при XIII1111 недостаточно снижают болевой синдром (до 39,1±7,4 баллов). 36,4% пациентов после дренирующих операций в связи с поздними осложнениями из-за прогрессирования патологических изменений в головке ПЖ нуждались в выполнении повторных вмешательств. Дренирующие вмешательства при ХПППГ также патогенетически не обоснованы и не должны применяться. Субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА (оригинальная методика) и операция Frey при ХПППГ сопровождаются незначительной частотой ранних послеоперационных осложнений (3,8% и 4,3%), соответственно) и низкой летальностью (0% и 4,3%, соответственно), значительно снижают болевой синдром (98,3±3,4 до 9,4±1,6 и с 95,7±6,8 до 9,5±1,5 баллов, соответственно), способствуют приросту массы тела (11,5±3,5 кг и 10,5±3,9 кг, соответственно), не усугубляют прогрессирование СД. При ИРГПЖ по оригинальной методике восстановление естественного пассажа желчи удается у 51,1%, а при операции Frey - у 21,1% пациентов. Частичное иссечение головки ПЖ при операции Frey не исключает нарушения желчеоттока вследствие сдавления ОЖП рубцово-воспалительными массами при прогрессировании ХП. ПДР (ПДРп) и операция Beger при ХПИПГ значительно снижают болевой синдром (с 99,2±2,8 до 13,8±3,0 и с 95,8±5,1 до 9,6±1,4 баллов, соответственно), при большей эффективности операции Beger (р<0,001). Оба вмешательства сопровождаются высокой частотой ранних осложнений (71,4% и 58,3%, соответственно). При ИРГПЖ по Beger по сравнению с ПДР прирост массы тела был выше (11,3±2,3 кг и 6,3±2,2 кг, соответственно). ИПКЖ был лучше после операции Beger (р<0,05). БДА, в отличие от ПДР, при псевдоопухолевой форме ХП сопровождаются небольшим числом ранних (9,1%) и 84,6%), соответственно) и поздних (0%) и 18,2%), соответственно) послеоперационных осложнений. БДА не способствуют прогрессированию внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и не ухудшают качество жизни.

ЦГА, ЦЦА, ЦЕА и ЦПЕА при кистозной форме ХП головки ПЖ купируют болевой синдром (с 76,8±15,5 до 9,0±5,9 баллов), способствуют приросту массы тела, не ухудшают функцию ПЖ и улучшают качество жизни (с 41,5±14,1 до 94,5±9,0 баллов). После операций внутреннего дренирования ранние осложнения наблюдались у 6 (9,7%) пациентов. Наиболее частое и грозное осложнение — кровотечение в полость кисты. Это осложнение связано с длительным существованием кисты и не зависит от вида внутреннего дренирования.

222

Практические рекомендации:

При ХПППГ показана субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с ППЕА. При наличии кист в теле и/или хвосте ПЖ их следует включать в общее соустье.

При ХПИПГ показана субтотальная ИРГПЖ без пересечения перешейка в сочетании с проксимальным ПЕА. В случае сдавления крючковидным отростком мезентерикопортального ствола с признаками портальной гипертензии показана операция Beger.

При псевдоопухолевом ХП показано внутреннее дренирование желчевыводящих путей.

При кистозной форме ХП головки ПЖ показаны органосохраняющие ЦГА, ЦДА, ЦЕА. При наличии патологических изменений ГПП с признаками протоковой гипертензии показан ЦПЕА.

С целью безопасного иссечения рубцово-воспалительных тканей, сдавливающих интрапанкреатическую часть ОЖП, и восстановления естественного пассажа желчи целесообразно использование ультразвукового хирургического аспиратора.

Для снижения частоты послеоперационного панкреатита и. несостоятельности соустья при формировании терминолатерального ПЕА при ПДР (ПДРп) и операции Beger целесообразно применение стента из никелида титана.

С целью снижения риска возникновения пептических язв анастомоза при реконструктивном этапе ПДР (ПДРп) необходимо формирование анастомозов на единой короткой петле.

223