Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика гнойно-септических осложнений у больных хроническим панкреатитом при изолированной резекции головки поджелудочной железы

005051674

На правах рукописи

Громыко Роман Евгеньевич

ПРОФИЛАКТИКА ГНОИНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(Анатомическое и клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2013 г.

1 1 АПР 2013

005051674

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

Тотиков Валерий Зелимханович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с онкологией.

Хитарьян Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО РЖД, заведующий первым хирургическим отделением

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «19» апреля 2013 г. в 12.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Автореферат разослан «15» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук Лукаш Ю.В.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Актуальность изучения патологии поджелудочной железы подтверждают эпидемиологические данные из разных регионов мира, свидетельствующие о значимой частоте заболеваний ПЖ у населения. В течение последних десятилетий отмечается тенденция роста заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. В настоящее время среди заболеваний ПЖ наиболее часто встречаются панкреатиты и рак ПЖ. Ежегодно 8,2-10 человек на 100 тыс. населения Земли обращается за медицинской помощью с заболеваниями поджелудочной железы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011).

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6% (Ивашкин В.Т., 2008, Маев И.В., 2006). В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом. Его

распространенность у взрослого населения нашей страны составляет 27,4-50 случаев на 100 тысяч населения (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009), при этом от 20 до 70 % заболевших нуждаются в хирургическом лечении (Оноприев В.И., 2007).

Хирургическое лечение хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем современной панкреатологии, несмотря на постоянно совершенствующиеся представления о происхождении, развитии и возможных вариантах лечения данного заболевания.

Появляющиеся изменения в поджелудочной железе в результате ее воспаления приводят, в конечном итоге, к фиброзу ее паренхимы, что влечет за собой ряд патологических изменений (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005). У больных развивается экзокринная, эндокринная дисфункция, возникают механические осложнения из-за компрессии панкреатического и общего желчного протоков, двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов самой головкой поджелудочной железы, псевдокистами и воспалительным инфильтратом гепатопанкреатобилиарной зоны, что приводит к дуоденостазу, механической желтухе и портальной гипертензии, осложняющейся пищеводными и желудочными кровотечениями (Далгатов К.Д., 2005; Оноприев В.И., 2007; Frey

C.F., 2003; Muhl S., 2009; Keck T., 2010).

Среди всех форм хронического панкреатита особое место занимает форма, при которой воспалительно-дегенеративные изменения затрагивают преимущественно ткань головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение этих больных представляет определенные трудности для большинства хирургов. В первую очередь это связано с локализацией в этой зоне сложных анатомических структур, таких как двенадцатиперстная кишка, внепеченочные желчные протоки, артериальные и венозные сосуды, находящихся в тесном взаимоотношении с головкой поджелудочной железы, а также патологическими изменениями, которые нарушают четкую анатомическую границу между органами (Кубышкин В.А., 2007; Оноприев В.И., 2007; Beger H.G., 2001; Buchler M.W., 2002; Frey C.F., 2005). Все это осложнят хирургическое лечение хронического панкреатита.

По данным литературы, оптимальным способом хирургического лечения с позиций купирования болевого синдрома, явлений компрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, устранения вторичной портальной гипертензии, является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы по Beger, применяемая для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки (Пашовкин И.Т., 2010; Beger H.G., 2001; Muhl S., 2009; Keck T., 2010).

Как известно, при дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы после пересечения органа и иссечения рубцово-воспалительных тканей головки железы, формируют панкреатоэнтероанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо, либо, с целью внутреннего дренирования, формируют проксимальный панкреатоэнтероанастомоз с оставшимися на 12-перстной кишке тканями железы (Beger H.G., 1985, 1989).

Данная методика резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки эффективна у 70-80% больных с осложненными формами хронического панкреатита, однако у 20-30% в послеоперационном периоде результаты оперативного вмешательства остаются неудовлетворительными (Шалимов A.A., 2001; Оноприев В.И., 2007; Но Н., 2001; Frey C.F., 2005; Richard H., 2005; Schnelldorfer T., 2006; Gourgiotis S., 2007).

Во многом это связано с техническими аспектами резекции головки поджелудочной железы на разрушающем этапе и методиками формирования панкреатодигестивных анастомозов на этапе реконструкции. Именно избыток оставленных патологически измененных тканей головки поджелудочной железы и негерметичность панкреатоэнтероанастомозов являются причинами нового инфильтративно-воспалительного процесса в зоне резекции, приводящего к формированию послеоперационных парапанкреатических инфильтратов и, как следствие, рецидива дуоденостаза, механической желтухи, портальной гипертензии, возобновлению болевого синдрома (Beger H.G., 2001; Buchler M.W., 2002; Frey C.F., 2005; Farkas G., 2006). В совокупности все это снижает результаты данных операций.

Неудовлетворенность результатами дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы стала определяющей в разработке способа профилактики гнойно-воспалительных и инфильтративных осложнений при дуоденумсохраняющей резекции.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, путем использования сальникового лоскута.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы.

2. Изучить хирургическую анатомию и сосудистую архитектонику большого сальника в возрастном и конституциональном аспектах, применительно к проблеме укрепления панкреатодигестивных анастомозов.

3. Разработать способ профилактики гнойных осложнений при резекции головки поджелудочной железы с формированием из большого сальника «сумок», изолирующих зону резекции головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоз.

4. Внедрить в клинику разработанный способ и изучить результаты хирургического лечения больных, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы по оригинальной методике, на основании клинических, рентгенологических и УЗ методов исследования.

5. Провести анализ клинического использования сальниковых лоскутов у больных хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна исследования.

1. Новым в настоящей работе является определение особенностей хирургической анатомии большого сальника в возрастном и конституциональном аспектах применительно к формированию двух трансплантатов на питающей ножке.

2. Впервые разработан способ, позволяющий снизить развитие гнойно-воспалительных осложнений при резекции головки поджелудочной железы посредством изоляции оставшихся тканей культи головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза дренируемыми наружу «сальниковыми сумками» (патент РФ №2454942).

3. Впервые проведена клиническая апробация разработанного способа с отработкой детальных схем и технических приемов, обеспечивающих воспроизводимость методики при различных вариантах анатомического строения большого сальника.

Научно-практическая значимость работы.

1. На основании анатомических исследований большого сальника доказана возможность безопасного формирования двух сальниковых трансплантатов на питающей ножке с целью изоляции оставшихся после резекции участков головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза.

2. Разработанный способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом позволяет за счет изоляции «сальниковыми сумками» оставшихся тканей культи головки ПЖ, равно как и изоляции панкреатоэнтероанастомоза от брюшной полости, снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в виде инфильтратов,

абсцессов, натечников и разлитого перитонита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выкраивание двух трансплантатов большого сальника требует знания особенностей его ангиоархитектоники, которая отличается своей вариабельностью в возрастном и конституциональных аспектах.

2. Проведение интраоперационной диафаноскопии дает возможность определить положение и ход желудочно-сальниковой артерии и в последующем безопасно разделить сальник на две половины, сохраняя тем самым кровоснабжение сальниковых лоскутов, что позволяет после удаления паренхимы головки поджелудочной железы изолировать зону резекции и защитить панкреатоэнтероанастомоз двумя «сальниковыми сумками».

3. Максимальное удаление воспаленной, фиброзно-измененной паренхимы головки поджелудочной железы и использование дренируемых наружу «сальниковых сумок», изолирующих зону резекции головки и панкреатоэнтероанастомоз, позволяют уменьшить риск развития послеоперационных парапанкреатических инфильтратов, являющихся причиной рецидива дуоденостаза, механической желтухи, левосторонней портальной гипертензии.

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на заседаниях II Съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009), X Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011),

XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2011), XI Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2012), Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Ижевск, 2012), Международной конференции Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (1А8СО) в России (Москва, 2012),

XIX Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Иркутск, 2012), II Съезде Общероссийской общественной

организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» (Геленджик, 2012).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ №2454942 «Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы».

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом используется в отделении реконструктивно-пластической хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический раздел включает в себя 89 отечественных и 144 зарубежных источника. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Анатомические исследования с изучением хирургической анатомии большого сальника проведены на 30 трупах людей разного возраста, пола и типа телосложения.

Возраст исследованных трупов колебался от 22 лет до 71 года. Первая группа (13 препаратов) была представлена первым зрелым возрастом, вторая (12 препаратов) - вторым зрелым возрастом и третья группа (5 препаратов) - пожилым возрастом.

Антропометрическое изучение трупов с последующей корреляцией типов телосложения и морфометрических параметров

большого сальника проводили с целью изучения конституциональной изменчивости органа.

Изучение хирургической анатомии большого сальника, а также влияние выявленных взаимоотношений на его форму и линейные размеры, было проведено с учетом типов телосложения объектов. По конституциональному типу телосложения анатомический материал распределился следующим образом: долихоморфный тип был у 11 трупов людей, мезоморфный - у 10 и брахиморфный тип телосложения - у 9.

Изучение ангиоархитектоники большого сальника проведено с помощью препаровочного, рентгеновазографического,

антропометрического и морфометрического методов исследования.

Рентгеноангиографию анатомических препаратов проводили с качественной оценкой артериальной системы большого сальника и определением количества сосудов на единицу площади. Определяли число сосудов и их диаметр, а затем вычисляли общую сумму площадей поперечного сечения сосудов в нем в мм2 на единицу площади (1 см2) по формуле: Б =0.785 х£сI2

Изучение структуры элементов гемоциркуляторного русла большого сальника проводили на просветленных препаратах толщиной 40-150 мкм по методике С.М. Блинкова (1961) и Е.М. Мельмана с соавт. (1975). В ходе изучения микроциркуляторного русла определяли диффузную поверхность микрососудов (М), плотность сосудистой сети терминального русла (ПСС), объем циркулирующей в микрососудах жидкости (Укр) и коэффициент притока и оттока жидкости в микромодуле (Ка и Ку). Указанные параметры гемомикроциркуляторного русла определяли по следующим формулам, предложенным авторами.

1. Диффузная поверхность микрососудов: М = П,

2. Плотность сосудистой сети: ПСС = 0.785£с12/

3. Объем жидкости, находящейся в микрососудах на площади 1,001мм2: У^-р = 0.785

4. Коэффициент притока жидкости в микромодуль:

Ка = 0.7855X7

5. Коэффициент оттока жидкости из микромодуля: = 0.785 5Ж2/.

Клиническое исследование было проведено на 96 больных с осложненными формами хронического панкреатита, которым за период с 2005 по 2012 г. в условиях хирургического центра ГБОУ РО «Ростовская областная клиническая больница» были выполнены прямые резекционные вмешательства на поджелудочной железе. У 67 из них были произведены проксимальные резекции поджелудочной железы.

Основу клинического раздела работы составили 20 больных, которым по поводу хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы произвели дуоденумсохраняющую резекцию ее головки разработанным нами способом с использованием «сальниковых сумок» для профилактики гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости (патент РФ №2454942).

Все больные были мужчины в возрасте от 27 до 69 лет. Средний возраст больных составил 44,9±2,3 лет. Длительность заболевания на момент поступления больных составляла от 6 до 36 месяцев (15,9±2,1). Осложненное течение хронического панкреатита, характеризующееся значительным увеличением головки поджелудочной железы, компрессией соседних органов и анатомических структур в ходе обследования было выявлено у 14 (70%) пациентов, при этом у каждого из них имелись иные осложнения, отягчающие течение основного заболевания.

Из анамнеза было установлено, что у 17 больных (85%) причиной хронического панкреатита стало злоупотребление алкоголем, у 2 (10%) - четко прослеживалась связь с желчнокаменной болезнью, у 1 больного (5%) был выставлен диагноз идиопатического хронического панкреатита, так как установить причину заболевания не удалось. При сборе анамнеза также стало известно, что 2 (10%) больных ранее были оперированы.

Основным клиническим проявлением хронического панкреатита у поступивших больных был болевой синдром в эпигастральной области. 11 больных (55%) отмечали частые рецидивы заболевания до 4 раз в год. У 2 больных (10%) обострение заболевания возникало 2 раза в год, с быстрым купированием болевого синдрома медикаментозной терапией. У 7 больных (35%) боли носили постоянный характер.

По морфологическим признакам у 15 больных (75%), в

конечном итоге, был выставлен диагноз фиброзно-склеротического хронического панкреатита, 3 больных (15%) имели кистозную форму. Диагноз паренхиматозного и интерстициально-отечного хронического панкреатита был выставлен у 10% больных, по 5 больных соответственно.

В ходе проведения клинико-лабораторных исследований в предоперационном периоде у 6 больных (30%) была выявлена гиперамилаземия, у 11 больных (55%) уровень амилазы крови был нормальным, в 3 клинических наблюдениях (15%) уровень амилазы был ниже нормы.

При исследовании содержания белка в сыворотке крови у 9 (45%) больных этот показатель был в пределах нормы, умеренная гиперпротеинемия была зафиксирована у 2 (10%) больных, еще в 9 клинических наблюдениях (45%) зарегистрирована гипопротеинемия.

Показатели уровня билирубина крови перед операцией колебались от 7,5 до 31,1 мкмоль/л (17,4±1,5). У 4 (20%) больных этот показатель превосходил нормальные значения, что свидетельствовало о компрессии общего желчного протока и проявлялось желтушностью слизистых оболочек и кожных покровов.

Данные, полученные при проведении дополнительных методов диагностики (ФГДС, УЗИ, СКТ) у всех больных подтвердили диагноз хронического панкреатита. Критериями постановки диагноза при гастроскопии послужили: степень вовлеченности желудка и двенадцатиперстной кишки в воспалительный процесс, косвенные признаки воспаления поджелудочной железы, возникновение вторичных язв и эрозий.

При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляли изменения в органах желудочно-кишечного тракта, в том числе в поджелудочной железе и окружающей ее клетчатке: состояние протоковой системы, размеры органа, сужение крупных сосудов, наличие жидкости в брюшной полости.

Спиральная компьютерная томография дала возможность оценить структурные изменения поджелудочной железы и состояние соседних с ней органов и структур брюшной полости.

Всем больным была выполнена дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы по оригинальной методике (рис.1).

Рисунок 1. Этапы формирования «сальниковых сумок» при дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

На первом этапе после мобилизации и пересечения поджелудочной железы в области перешейка острым путем удаляли измененную паренхиму головки, с сохранением участков паренхимы, где располагаются ветви панкреатодуоденальных сосудов. Далее главный панкреатический проток культи железы дренировали силиконовым дренажом, который фиксируют к стенке протока кисетным швом. Заготавливали лоскут большого сальника. С целью оценки его кровоснабжения производили диафаноскопию.

Лоскут сальника разделяли на две половины. В бессосудистой части сальникового лоскута, находящегося над срезом культи поджелудочной железы формировали «окно», после чего одиночными узловыми швами внутренний край сальникового лоскута фиксировали к капсуле культи поджелудочной железы. На

следующем этапе свободный край правой половины сальникового лоскута фиксировали по периметру к оставшейся паренхиме резецированной головки поджелудочной железы.

Далее формировали «сальниковую сумку», изолирующую зону резекции головки поджелудочной железы. После наложения панкреатоэнтероанастомоза над ним формировали вторую «сальниковую сумку». Обе «сальниковые сумки» дренировали наружу. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.

В послеоперационном периоде у всех больных производили оценку динамики лабораторных показателей (общие анализы крови, биохимическое исследование и др.), оценивали объем и характер экссудата из дренажей брюшной полости, а также из полостей «сальниковых сумок». Во всех случаях на 5, 10 и 20 сутки после операции проводили УЗ исследование и СКТ.

Результаты, полученные в ходе экспериментальных и клинических исследований, подвергали статистической обработке посредством лицензионных компьютерных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 6.0» фирмы StatSoft Inc. (США). При анализе данных определяли средние значения (Mean) и стандартные ошибки выборок (SE), коэффициент корреляции. Для проверки достоверной разницы между средними величинами в группах и различий оцениваемых выборок использовали t-критерий Стьюдента с коэффициентом доверия р<0,05. Для подтверждения результатов статистического анализа также использовались непараметрические критерии у?, Манна-Уитни, Вилкоксона (Wilcoxon rank test), корреляции рангов Спирмена.

Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом предложенным методом.

Средняя продолжительность операции у больных составила 340±24,2 мин. Большая часть вермени затрачивалось на этап мобилизации поджелудочной железы, резекцию ее головки и формирование анастомоза, что во многом было обусловлено инфильтративными изменениями в области головки органа и прецизионностью технологии формирования анастомоза. Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 359,5±14,9

мл, время, затраченное на формирование «сальниковых сумок» -32,3+1,74 минуты.

В послеоперационном периоде у всех больных производили оценку динамики лабораторных показателей. Из особенностей раннего послеоперационного периода необходимо отметить, что в течение первых 3-4 суток после операции у 11 больных(55%) в крови отмечался лейкоцитоз, у 7 (35%) - гипергликемия, у 4 оперированных (20%) - амилаземия с превышением нормальных показателей в 2-3 раза.

В послеоперационном периоде у всех больных с целью коррекции водно-электролитного и углеводного обмена и профилактики гнойно-септических осложнений проводили инфузионную и антибактериальную терапию. Наряду с этим назначали спазмолитики и анальгетики, в том числе наркотические.

С целью профилактики послеоперационного панкреатита все больные за 1 час перед операцией и в течение 7-10 суток после операции в обязательном порядке получали агонисты соматостатина и антагонисты протеолитических ферментов в средних терапевтических дозах до нормализации показателей амилазы крови и восстановления моторики ЖКТ. При появлении признаков несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и/или послеоперационного панкреатита в течение 10-15 суток усиливали терапию агонисгами соматостатина и антагонистами протеолитических ферментов до максимальных суточных доз и производили смену антибиотиков на группы резерва.

На фоне проводимой медикаментозной коррекции биохимические показатели крови к 10-15 суткам послеоперационного периода нормализовались у всех больных.

В течение всего раннего послеоперационного периода, до момента выписки больных из стационара, оценивали динамику отделяемого экссудата из «сальниковых сумок» и дренажей брюшной полости, подведенных к зоне оперативного вмешательства.

Количество и характер отделяемого из «сальниковой сумки», изолирующей зону резекции головки поджелудочной железы, в течение всего раннего послеоперационного периода были различными. Поступление экссудата до его полного прекращения продолжалось в среднем 21,4±9,7 суток после операции. На протяжении первых 3-х суток после операции динамика

отделяемого из «сальниковой сумки» оставалась неизменной -147,5±34,6 мл/сут раневого экссудата, с 4-х суток количество его не превышало 120 мл, и было серозно-гнойным. К 15 суткам после операции количество отделяемого не превышало 10 мл (6,8±3,6) и носило преимущественно серозный характер.

Отделяемое из «сальниковой сумки», изолирующей зону панкреатоэнтероанастомоза, в течение первых 3-х суток было серозным, его количество в среднем составило 9,3±3,7 мл/сут. С 4 по 13 сутки отметили увеличение количества экссудата в среднем до 37,5±3,0 мл/сут, и изменение его характера на серозно-гнойный у 4 (20%) больных, что было обусловлено несостоятельностью панкреатоэнтероанастомоза. К 15 суткам послеоперационного периода у всех больных экссудат был серозным в среднем количестве 7,9±0,8 мл.

С целью объективной оценки герметичности «сальниковых сумок» всем больным проводили сравнительный анализ определения уровня а-амилазы в отделяемом из «сальниковых сумок» и отделяемом из брюшной полости. Уровень а-амилазы в отделяемом из «сальниковой сумки», изолирующей зону резекции головки ПЖ, во много раз превышал значения, полученные из отделяемого брюшной полости, что свидетельствовало об отсутствии поступления раневого экссудата и панкреатического сока в свободную брюшную полость. Это также было подтверждено данными инструментальных исследований (УЗИ и СКТ), которые проводили на 5, 10 и 20 сутки после операции. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась, органы, прилежащие к «сальниковым сумкам», оставались интактными, инфильтративные изменения отсутствовали, проходимость двенадцатиперстной кишки, желчных путей и магистральных сосудов не была нарушена.

Перед выпиской из стационара всем больным выполняли контрольное УЗ исследование органов брюшной полости, после чего удаляли дренажи брюшной полости (22,1±11,3 сутки).

Из 20 оперированных больных осложненное течение послеоперационного периода зарегистрировано в 6 наблюдениях. У 4 больных в ранние сроки после операции зарегистрирована несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза. Благодаря изоляции панкреатоэнтероанастомоза «сальниковой сумкой», у этих больных удалось избежать развития разлитого

ферментативного перитонита и не потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В одном наблюдении зарегистрировано аррозивное кровотечение в полость «сальниковой сумки», которое удалось остановить консервативной терапией. Еще в одном случае на 8 сутки после операции у больного развилось аррозивное кровотечение из верхней брыжеечной артерии, что стало причиной гибели больного.

Отдаленные результаты дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с изоляцией опасных зон «сальниковыми сумками» прослежены у всех 19 больных в сроки от 1,5 месяцев до 3 лет.

Уже через 2 мес. после оперативного лечения 12 (63,2%) обследованных пациентов чувствовали себя удовлетворительно, не предъявляли жалоб, были довольны результатами операции и не нуждались в стационарном лечении.

В течение 1 года после вмешательства у 12 (63,2%) больных отмечалось увеличение массы тела, прибавка в среднем составила 3,4±1,1 кг. В сроки до 1 года после операции у 1 больного после вмешательства отмечались умеренно выраженные болевые ощущения в эпигастральной области, возникающие преимущественно натощак. При обследовании у него была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. После проведения противоязвенной терапии язвенный дефект эпителизирован, болевой синдром купирован. В 6 клинических наблюдениях отмечались тяжесть в эпигастрии, диспепсические расстройства, что потребовало продолжить терапию ферментными препаратами на протяжении первого года после операции. В сроки более 1 года (18,7±5,9 мес.) у 17 (89,5%) больных масса тела превысила дооперационную.

У 2 обследованных больных после операции развился сахарный диабет, что потребовало назначения инсулина. У 3 оперированных больных выявили нарушение чувствительности к приему углеводов. Эти проявления соответствовали легкой степени тяжести и легко контролировались соблюдением диеты, не требуя приема специфических препаратов.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта в сроки более 1 года только у 4 обследованных пациентов отмечены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка. При этом преобладающим видом

воспаления являлся «поверхностный» гастрит, который хорошо поддавался консервативному лечению. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев была незначительно деформирована, но не расширена. Данные эндоскопического обследования свидетельствовали о том, что устраненный патологический очаг в ПЖ привел к исчезновению вторичных воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки, характерных для хронического панкреатита.

Рентгенологическое исследование, проведенное в отдаленные сроки после операции, подтвердило наличие нормальной эвакуации по двенадцатиперстной кишке у всех обследованных больных.

Проведенные УЗИ и КТ обследование оперированных больных в сроки от 12 до 32 мес. после операции выявили уменьшение размеров дистальных отделов поджелудочной железы у 7 больных в сравнении с исходными данными, что объяснялось атрофическими изменениями органа в условиях длительного течения хронического панкреатита у этих пациентов. Незначительное расширение панкреатического протока, наблюдавшееся в 2 случаях, не сопровождалось клиническими проявлениями панкреатита. Дополнительные инструментальные методы исследования также не выявили признаков билиарной и венозной компрессии.

Наряду с этим, данные СКТ выявили полную организацию «сальниковых сумок» при отсутствии каких-либо полостей в зоне оперативного вмешательства. При этом проходимость панкреатоэнтероанастомоза была удовлетворительной, органы, прилежащие к зоне операции оставались интактными.

Таким образом, полученные данные клинических наблюдений и послеоперационного обследования показали, что разработанный способ не увеличивает процент общехирургических осложнений при проксимальной резекции поджелудочной железы. Способ эффективен в отношении купирования клинических проявлений и ликвидации основных осложнений хронического панкреатита, а также профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Изоляция сформированными «сальниковыми сумками» оставшихся тканей культи головки поджелудочной железы, равно как и изоляция панкреатоэнтероанастомоза от брюшной полости, позволяет снизить вероятность распространения воспаления из зоны резекции головки и зоны анастомоза на

соседние ткани и органы. Данные мероприятия надежно профилактируют рецидив дуоденостаза, механической желтухи, левосторонней портальной гипертензии, способствуют сокращению сроков выздоровления больных хроническим панкреатитом, уменьшают число послеоперационных осложнений и летальности. Указанные преимущества обосновывают целесообразность внедрения данной разработки в хирургическую практику, особенно у больных, имеющих осложненное течение хронического панкреатита, когда сокращение числа послеоперационных осложнений и летальности приобретает первостепенное значение для исхода оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. При выкраивании трансплантатов большого сальника необходимо учитывать его ангоиархитектонику в возрастном и конституциональном аспектах.

2. Разработан и анатомически обоснован новый способ хирургического лечения хронического панкреатита, предусматривающий максимальное удаление измененной паренхимы головки поджелудочной железы, включающий изоляцию зоны резекции головки органа и панкреатоэнтероанастомоза лоскутами большого сальника, сформированными в виде дренируемых «сумок».

3. Разработанная методика формирования дренируемых «сальниковых сумок» вокруг культи головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза из лоскутов большого сальника предупреждает распространение гнойного воспаления по брюшной полости у больных хроническим панкреатитом после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

4. Использование методики формирования «сальниковых сумок» обеспечивает возможность лечения развившейся несостоятельности панкреатикодигестивного соустья и следующих за ней воспалительных и гнойных осложнений.

5. Положительные результаты лечения больных, которым произведена дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы по разработанной методике, позволяют расширить показания к данному виду операции и рекомендовать этот метод для применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с однолопастной формой большого сальника, равнозначно используют правый и левый лоскуты для изоляции резецированной головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза, а у больных с двухлопастной формой большого сальника, используют короткий левый и длинный правый лоскуты.

2. У больных с многолопастной формой большого сальника или при недостаточном количестве пластического материала (например, повреждении большого сальника) используют только один лоскут для изоляции панкреатоэнтероанастомоза.

3. При гладком течении послеоперационного периода дренажи из «сальниковых сумок» удаляют на 12-е сутки после проведения контрольного УЗИ органов брюшной полости. При длительном (свыше 12 суток) поступлении раневого экссудата из «сальниковых сумок», дренажи из них следует удалять спустя не менее трех суток после прекращения поступления отделяемого.

4. При гладком течении раннего послеоперационного периода исследование активности ферментов поджелудочной железы в отделяемом из «сальниковых сумок» должно проводится 1 раз в день на 3-е, 5-е, 7-е и 10-е сутки. При появлении тревожной симптоматики, со вторых суток послеоперационного периода, исследование следует проводить 1-2 раза в сутки до исчезновения симптоматики панкреатических осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Коробка В.Л., Громыко P.E., Кострыкин М.Ю., Кучеренко О.Б. Метод хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2011. -№3. - С. 117-118.

*2. Коробка В.Л., Громыко P.E., Глушкова О.И., Кострыкин М.Ю. Оптимизация хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2012. -№1. - С.36-44.

*3. Коробка В.Л., Шаповалов A.M., Данильчук О.Я., Громыко P.E., Коробка Р.В. Варианты хирургического лечения больных

хроническим панкреатитом, осложненным панкреатическим свищем // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2012. - Т.5, №1. - С. 424-431.

*4. Коробка B.JL, Громыко P.E., Шаповалов A.M. Возможности улучшения результатов хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Практическая медицина. - 2012. - №3 (58). - С.101-104.

*5. Коробка B.JL, Громыко P.E., Шаповалов A.M., Толстопятов C.B., Кострыкин М.Ю. Способы предупреждения гнойных и воспалительных осложнений брюшной полости при органосохраняющих резекциях головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом .// Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. - 2012. -№1. - С.40-48.

*6. Коробка B.JL, Глушкова О.И., Громыко P.E. Профилактика послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов после резекции поджелудочной железы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - №3 (27). - С.49-53.

*7. Коробка B.JL, Громыко P.E., Шаповалов A.M., Костюк К.С., Коробка Р.В. Экспериментальное и клиническое обоснование методики профилактики внутрибрюшных гнойных и воспалительных осложнений при операции Бегера у больных хроническим панкреатитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, №4. - С.628-623.

*8. Коробка В.Л., Глушкова О.И., Громыко P.E. Метод профилактики несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и панкреатопротекции при резекциях поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и опухолевым поражением // Практическая медицина. - 2012. - №7. - С. 166-169.

9. Коробка В.Л., Громыко P.E., Толстопятов C.B., Василенко B.C., Костюк К.С. Пат. 2454942 Рос. Федерация, МПК А61В 17/00 Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы / В.Л. Коробка; заявитель и патентообладатель Коробка Вячеслав Леонидович (RU). -№2011111237/14; заявл. 24.03.2011; опубл. 10.07.2012 Бюл. № 19.

*Статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2945. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88