Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики
20 Г'2
« я
на правах рукописи
Кубицкий Александр Анатольевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ МЕТОДАМИ ТРАКЦИОННОГО УДЛИНЕНИЯ И АУТОНЕРВНОЙ ПЛАСТИКИ.
14. 00. 27 - хирургия 14. 00. 22 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Казань - 2002
Работа выполнена в Научно — исследовательском центре Татарстана «Во становительная травматология и ортопедия» (директор - член-корреспонде! АНТ, доктор медицинских наук, профессор Х.З. Гафаров).
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Челыше!
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Д.М. Красильников,
доктор медицинских наук, профессор У .Я. Богданович.
Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН.
Защита диссертации состоится « » 2002г. на зе
седании специализированного диссертационного совета Д.208.033.01 по специ альностям «Хирургия» (14.00.27) и «Травматология - ортопедия» (14.00.22) пр; Казанской государственной медицинской академии по адресу: 420012 Казань, ул Муштари 11, КГМА.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государст венной медицинской академии.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук А. А. Богов
Автореферат разослан «/-
2001г.
Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
Л.М.Тухватуллина
С |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Повреждения периферических нервов верхней конечности продолжают оставаться одной из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, моторная и сенсорная функция кисти после таких травм часто бывает разочаровывающей [Lundborg G., Dahlin L.B. 1995].
Актуальность этой проблемы подтверждается высоким удельным весом травм нервов в общей структуре травматизма: при открытых травмах конечностей он составляет 35,6 %, при закрытых - 7,6 % [Григорович К.А. 1981]. Около 60 % больных с повреждениями периферических нервов становятся инвалидами 2 и 3 групп [Шевелев И.Н. 1983].
Наибольшие трудности в лечении больных с повреждениями нервных стволов возникают при наличии дефекта нерва на протяжении, когда нейрорафия без натяжения становится невозможной. Наиболее признанным методом в лечении этой патологии является аутонервная пластика, которая благодаря простоте и надежности нашла широкое применение в клинической практике.
Большой клинический опыт применения аутонервной пластики показывает, что она имеет существенные недостатки: опасность развития некроза нервных трансплантатов до того, как разовьется их адекватное кровоснабжение за счет новообразованных сосудов. Другим недостатком любой аутонервной пластики является наличие двух линий швов, что затрудняет прорастание регенерирующих аксонов в дистальный отрезок нерва. Этим объясняется то обстоятельство, что процент неудовлетворительных результатов при аутопластике все еще остается высоким, на что указывают многие авторы [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. 1988, Алиев М.А. 1989, Kalomiri D.E. et al. 1994].
Альтернативным решением в замещении дефектов нервов может стать метод тракционного удлинения, впервые примененный Н.Н.Бурденко [1942] и получивший дальнейшее развитие в работах школы Г.А.Илизарова [Илизаров Г.А. с :оавт. 1983, 1986, 1991, 1992, Щудло H.A. 1997]. Следует отметить, что большин-:тво экспериментальных работ, посвященных тракционному удлинению нервов, яосят в основном описательный характер. Мало исследований, в которых описа-
ны количественные характеристики регенерирующего нерва после его удлине ния и шва. Что касается клинического применения этого метода, то в литератур( приводятся лишь единичные наблюдения с успешным результатом лечения [Ах медов P.P. 1983, Волкова A.M. 1978, Григорович К.А. 1981, Ashworth C.R. et al 1971].
Цель исследования:
Улучшение эффективности лечения больных с повреждениями периферических нервов.
Задачи исследования:
l.Ha основе экспериментальных исследований изучить влияние тракции на регенерацию нерва и определить оптимальную интраоперационную тракционную нагрузку.
2.Обосновать показания к применению тракционного метода при замещении дефектов периферических нервов.
3.Разработать способ интраоперационной тракции нерва и обосновать возможность его применения в клинике.
4.Создать устройство для удлинения нервных стволов, обеспечивающее высокодробную дозированную тракцию поврежденного нерва.
5.Провести сравнительный анализ результатов операций с применением тракционного удлинения и аутонервной пластики.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений изучены показания к применению метода тракционного удлинения нервных стволов конечностей и проведен анализ отдаленных результатов в сравнении с традиционными видами микрохирургической реконструкции дефектов нервов.
Проведена экспериментальная разработка метода интраоперационного удлинения периферических нервов и обосновано его клиническое применение.
Разработаны способ и устройства для замещения дефектов нервных стволов, новизна которых подтверждена 4 патентами.
Практическая значимость работы.
В настоящей работе, основанной на опыте хирургического лечения 273 пациентов с повреждениями периферических нервов, показана эффективность за.. мещения дефектов нервов верхней конечности при помощи тракционного удли-
нения, результаты которого превосходят стандартную аутонейропластику. Кроме того, использование для удлинения нервов аппарата Илизарова дает возможность производить удлинение крупных нервных стволов на величину до 10 см и получать полезную степень реиннервации даже в тех случаях, когда аутонервная пластика становится невозможной.
Применение в клинической практике предложенных способов и устройств для дистракции нервов позволит улучшить функциональные результаты лечения этой группы пациентов.
Внедрение результатов работы.
Результаты настоящего исследования используются в лечебной работе отделения микрохирургии НИЦТ«ВТО», а также включены в программу обучения врачей-курсантов на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы настоящей работы доложены на:
•юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко (Казань, 19-20 июня 1997 года),
•конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (Ярославль, 2-5
_______1 г»г\о ___\
иЮии 1УУУ года},
•научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в медицине" (Курган, 19-21 сентября 2000 года),
•итоговых научно-практических конференциях НИЦТ«ВТО» "Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии" (1-2 февраля 1996 года, 2324 декабря 1999 года, 21-22 декабря 2000 года),
•6-м заседании общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Казани (Казань, 28 февраля 2001 года),
•научной конференции Военно-медицинской академии "Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей" (Санкт-Петербург, 19-20 апреля 2001 года).
Положения, выносимые на защиту:
1. Кратковременное дозированное вытяжение центрального отрезка нерв обеспечивающее его удлинение на 10-12 % и последующее немедленное сшив; ние нерва в один операционный этап поддерживает регенерацию нервных вол< кон.
2. Метод тракционного удлинения периферических нервов, примененный клинике в соответствии с показаниями, обеспечивает наиболее оптимальные р> зультаты лечения пациентов за счет правильного выбора темпа, величины и дро( ности тракции.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ. Получено 4 патента на из< бретения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выв( дов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 15 странице, содержит 61 рисунок, 23 таблицы. Список литературы включает в себ 58 отечественных и 165 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Глава 1. Обзор литературы. Современные способы реконструкции да фектов периферических нервов.
В клинической практике, как правило, отдается предпочтение наложени прямого шва между проксимальным и дистальным фрагментами поврежденно1 нерва. Однако сопоставить концы нерва без натяжения очень часто не предста: ляется возможным из-за значительных внутриствольных рубцовых изменений повреждения нервного ствола на протяжении в момент травмы. В таких случае показана аутонервная пластика, которая в настоящее время нашла широкое пр] менение в клинической практике.
На основе анализа литературных данных можно сделать вывод, что микр< хирургическая аутопластика при наличии относительно небольших дефектов не] вов (до 5-7 см) позволяет получить полезное восстановление объема утраченнь движений и чувствительности у большей части пострадавших. Однако хорон.
известно, что с увеличением дефекта нерва результаты прогрессивно ухудшаются [Алиев М.А. с соавт. 1989, Kalomiri D.E. et al. 1994, Daoutis N.K. et al. 1994]. При дефекте нерва свыше 12 см микрохирургическая аутонейропластика эффективна только у пациентов молодого возраста [Богов A.A. 1997].
Главная причина неудач при операциях аутонервной пластики, указанная еще H. Millesi, заключается в опасности развития некроза нервного трансплантата до того, как разовьется его кровообращение через новообразованные сосуды. Именно это обстоятельство привело к идее создания васкуляризированных нервных трансплантатов. В работах, посвященных их применению, авторы отмечают получение таких результатов регенерации нервов, которых в ряде случаев невозможно ожидать от применения простой аутонервной пластики [Taylor G.I. и Ham P.J. 1976, Gailliot R.V. и Core G.B. 1995].
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования посвящены замещению дефектов нервов с помощью аллопластики, трубок из различных природных или искусственных материалов, мышечных аутотрансплантатов. Однако необходимо признать, что ни одна из попыток восстановления с помощью этих методов больших дефектов нервов (более 5 см) не увенчалась успехом.
Принципиально новым подходом в решении обсуждаемой проблемы лечения больных с дефектами периферических нервов является метод тракционного удлинения.
Как и любая биологическая ткань, периферические нервы обладают адаптационным резервом к механической деформации. Однако экспериментальные работы, посвященные биомеханическим свойствам периферических нервов, очень немногочисленны, и часто выполнены без учета основных требований биомеханики при изучении небольшого материала. Кроме того, на сегодняшний день не существует единого мнения о предельно допустимой нагрузке, при которой возникающие в нерве анатомические и функциональные изменения являются обратимыми. В литературе также отсутствуют сведения о влиянии тракционной нагрузки разной силы на последующую регенерацию нерва с изучением ее количественных характеристик.
Впервые метод тракционного удлинения периферических нервов с использованием аппарата внешней фиксации экспериментально обосновал Г.А. Илиза-ров [1983, 1986, 1991, 1992]. В своих работах, основываясь на данные морфологи-
ческих исследований, он показал возможность удлинения нерва на 20-30 % сег мента конечности собаки.
Попытки постепенного вытяжения концов поврежденного нерва с после дующей нейрорафией предпринимались в разные годы разными авторами. I большинстве случаев использовались растягивающие усилия, возникающие npi разгибании суставов, для удлинения только проксимального конца.
Еще в 1942 году H.H. Бурденко впервые докладывая о положительных ре зультатах вытяжения концов поврежденного нерва грузом, подчеркивал, что по степенное удлинение концов нерва не вызывает повреждений его структур.
В 1975 году A.M. Волкова приводит результаты лечения 11 больных с по вреждением срединного и локтевого нервов, у которых удалось удлинить цен тральные отрезки нервов на 4-6 см при помощи постепенного вытяжения. Анало гичный способ для замещения дефектов нервов верхней и нижней конечносте( применил К. А. Григорович у 4-х пациентов [1981].
В серии работ последних лет, выполненных в Илизаровском центре, убеди тельно доказывается необходимость высокодробного удлинения биологически) тканей в строгом соответствии с физиологией их роста, что может быть обеспече но только применением аппаратов внешней фиксации в сочетании с автоматиче скими дистракторами [КарымовН.Р. 1995].
Таким образом, тракционное удлинение нервов является известным, хотя i мало изученным методом. Данный вид лечения, используемый для преодоление диастаза между концами нервов, до настоящего времени не нашел широкого применения в клинике. Большинство работ по этой тематике выполнены только i эксперименте, а в литературе приводятся лишь единичные клинические наблюдения с успешным результатом лечения. Кроме того, не изучены показания к применению различных вариантов этого метода. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению отдаленных результатов в сравнении со шво.ч нерва "конец-в-конец" и различными видами аутонервной пластики.
Глава 2. Материалы и методы исследований. Раздел 2.1. Интраопераци оиное удлинение периферических нервов в эксперименте.
Для определения предельно допустимой тракционной нагрузки, с помощьк которой можно удлинять во время хирургической операции периферический Hepi
без нарушения его последующей регенерации, нами проведены экспериментальные исследования, включающие два основных раздела:
1. Количественная оценка влияния тракционной нагрузки различной силы на регенерацию периферического нерва на модели седалищного нерва крысы - 60 животных;
2. Определение биомеханических свойств седалищного нерва собаки при интраоперационном удлинении -18 животных.
В соответствии с целями и задачами настоящей работы, используя гистологические, иммуногистохимические и биометрические методы исследования, проведено изучение влияния интраоперационной тракции периферических нервов на количество регенерирующих миелиновых нервных волокон, количество Б-100 положительных шванновских клеток в нерве, величины относительного удлинения и остаточной деформации нервных стволов.
Результаты подсчета во всех экспериментальных сериях обрабатывали по Стьюденту. Различия между контрольными и опытными сериями считали достоверными при 95 % пороге вероятности (р < 0,05).
Раздел 2.2. Общая характеристика клинических наблюдений.
В настоящей работе обобщен материал по оперативному лечению 273 больных с повреждениями периферических нервов верхних конечностей, пролеченных в отделении микрохирургии НИЦТ«ВТО» в период с 1988 по 2000 год.
У большинства пациентов локализация травмы соответствовала нижней трети предплечья и области лучезапястного сустава (67 %). Повреждение срединного нерва было у 35,5 % больных, локтевого - у 34,4 % и лучевого - у 4 %. У 25,2 % пациентов было одновременное повреждение срединного и локтевого нервов.
Чаще всего имело место изолированное повреждение нервных стволов (37,3 %), либо сочетанное повреждение нервов и сухожилий (30 %).
У подавляющего большинства пациентов (94 %) оперативное вмешательство по восстановлению периферических нервов производили в плановом порядке (первично-отсроченный, либо ранний или поздний вторичный шов (аутопластика)).
У больных, поступивших в приемное отделение НИЦТ«ВТО» с острой травмой, наиболее часто применяли тактику двухэтапного хирургического лече-
ния, когда на первом этапе выполняли первичную хирургическую обработку ра ны, а восстановление нервных стволов и сухожильного аппарата осуществляли н 3-5 сутки после травмы, либо после заживления раны.
Раздел 2.3. Методы исследований.
В большинстве случаев диагноз повреждения периферических нервов ста вился на основании клинико-неврологического обследования при обращении па циента в поликлиническое отделение НИЦТ«ВТО» еще на догоспитальном этапе Решающее значение имели сбор анамнеза, выявление нарушений двигательные функций и чувствительности в зоне иннервации соответствующего нерва.
Для оценки функциональных результатов лечения всем пациентам в послеоперационном периоде 1 раз в 3 месяца производили комплексное клинико-неврологическое и электронейромиографическое обследование. Для большей достоверности полученных результатов обследование всех больных проводил один и тот же хирург.
1. Исследование чувствительной функции.
В настоящей работе использована классификация восстановления чувствительности после операций на нервных стволах, предложенную Британским научным обществом в 1954 году. Данная классификация включает определение тактильной и болевой чувствительности, а также статической 2-х точечной дискриминационной чувствительности с градацией 80 - Б4.
Для более точной оценки восстановления чувствительности мы измеряли 2-х точечную динамическую дискриминационную чувствительность, а у пациентов с повреждением срединного нерва, кроме этого, проводили пробу на стереогноз.
2. Исследование двигательной функции.
Учитывая, что у большинства наших пациентов повреждение нервов было в области предплечья и области лучезапястного сустава, в своей работе мы использовали классификацию Санкт-Петербургского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, которая, в отличие от большинства схем для исследования двигательной функции, предусматривает характеристику силы мелких мышц кисти (с градацией М0-М5).
Кроме того, 62 % больных имели сопутствующие повреждения сухожилий, сосудов и костей, либо кожно-рубцовую деформацию, поэтому для большей объ-
ективности в оценке функции кисти мы дополнительно изучили количество вос-. становленных видов захвата кисти, силу крючковидного захвата и объем движений в суставах конечности.
3. Электронейромиографическое исследование проводилось для оценки состояния нервов и мышц. В данной работе использовался метод стимуляционной электромиографии. Определяли характеристики моторных (М) ответов мышц (латентный период, амплитуду, длительность), количество двигательных единиц (ДЕ) в этих мышцах, скорость проведения импульса по нервам (СПИ); определяли отклонение исследуемых показателей (в процентах) от соответствующих значений, полученных для интактной конечности.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Глава 3. Экспериментальное обоснование метода ннтраоперационного удлинения периферических нервов.
1. Количественная оценка влияния тракционной нагрузки различной силы на регенерацию седалищного нерва крысы.
Анализ экспериментальных данных показал, что при использовании тракционной нагрузки 100 гр количество регенерирующих миелиновых волокон не отличается от контроля (р>0,05), а при тракции силой 120 гр оно на 27 % меньше контрольного уровня (р<0,05). Подавление регенерации седалищного нерва (на 48,7 %, р<0,05) зарегистрировано также при использований тракции силой 150 гр.
В серии опытов с прямой нейрорафией было обнаружено, что количество S-100 позитивных шванновских клеток в дистальном отрезке нерва при тракционной нагрузке 100 грамм достоверно не отличается от контрольной серии (р>0,05). При нагрузке 120 и 150 грамм количество шванновских клеток было достоверно меньше, чем в контроле (на 26,8 и 41,9 % соответственно, р<0,05).
Аналогичные данные были нами получены и в экспериментах с отсроченной нейрорафией, где также зарегистрировано прогрессивное уменьшение количества шванновских клеток при увеличении тракционной нагрузки от 0 до 150 грамм.
2. По результатам изучения биомеханических характеристик седалищногс нерва собаки методами регрессионного анализа получены графики зависимое™ "Напряжение - Удлинение" и "Напряжение - Остаточное удлинение".
Из литературных данных известно, что растяжение седалищного нерва собаки на 20 % исходной длины сопровождается обратимыми функциональными и морфологическими изменениями [Попович М.И. 1988]. Компенсаторный же резерв нервов человека значительно меньше и составляет около 12,2-5-16,0 % [Кал-мин О.В. 1998].
С помощью графика "Напряжение - Удлинение" были определены соответствующие этим цифрам значения напряжения (а) - они составляют 45+70 г/мм2.
Зная средние площади сечения Б нервов человека (для срединного нерва Б * 12,3 мм2, для локтевого нерва Б « 8,4 мм2, Калмин О.В. 1998), по формуле Р = 8x0, были вычислены величины предельно допустимых нагрузок на эти нервы: для срединного нерва человека это нагрузка 550+860 грамм, для локтевого -380+590 грамм.
Ожидаемые величины остаточного удлинения, найденные при помощи графика "Напряжение - Остаточное удлинение", составляют 3+5 %.
Таким образом, интраоперационное удлинение периферических нервов в клинике мы проводили с нагрузкой не более 500-600 грамм.
Глава 4. Хирургическое лечение больных с повреждениями периферических нервов.
В разделе 4.1. описана хирургическая тактика при лечении больных с повреждениями нервных стволов и сформулированы показания к различным видам оперативных вмешательств.
При выборе тактики лечения у пациентов с травмами нервов учитывали следующие факторы: локализацию травмы, количество поврежденных нервов и их калибр, величину дефекта нерва, возраст больного, наличие сочетанных повреждений, а также сроки, прошедшие с момента травмы до операции.
1. При дефектах нервов до 1,5-2,5 см на предплечье и до 3-4 см на плече отдавали предпочтение наложению прямого эпипериневрального микрохирургического шва.
2. В тех случаях, когда дефект нервов был большей протяженности, для фиксации конечности и ее дозированного разгибания в послеоперационном периоде использовали аппарат Илизарова. На предплечье это были дефекты до 2,5-4 см, в области плеча - до 3-5 см.
У 6 пациентов этой группы перед нейрорафией мы предварительно применяли разработанный нами способ интраоперационного удлинения нервов. Показания к нему возникали в тех случаях, когда натяжение между концами нерва полностью не устранялось даже в положении сгибания конечности в суставах. Обычно это были дефекты срединного и локтевого нервов на предплечье, лучевого нерва на плече 3,5 - 4,5 см.
3. Третий вариант тракционного метода - удлинение нерва за концы с последующим швом или аутопластикой мы применяли при дефектах нервов от 4 до 10 см. Показаниями к применению данного вида тракционного удлинения, на наш взгляд, должны быть случаи, когда отсутствуют другие альтернативные решения (прямая нейрорафия, аутонервная пластика), то есть, нет возможности забрать необходимое количество нервных трансплантатов.'
4. При дефектах нервных стволов от 4 до 8 см и невозможности произвести нейрорафию без натяжения, а также отсутствии рубцовых изменений в реципи-ентной области мы выполняли свободную неваскуляризированную аутонервную пластику.
Для правильного выбора способа замещения дефектов нервов на предплечье от 2,5 до 5 см, нами проведен сравнительный анализ результатов лечения у больных, оперированных с применением трех разных методов: нейрорафии с разгибанием конечности этапными гипсовыми лонгетами, нейрорафии с разгибанием конечности в аппарате Илизарова и свободной аутонервной пластики. У всех пациентов были повреждения срединного, локтевого, либо срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья и в области лучезапястного сустава с дефектами от 2,5 до 5 см, полученные в результате травмы ножом, стеклом или циркулярной пилой. Для большей достоверности в исследование были включены больные в возрасте от 16 до 40 лет, которым оперативное вмешательство было произведено одними и теми же хирургами. - -
5. При дефектах нервов более 7-8 см и наличии рубцовых изменений в ре-ципиентной зоне, а также сочетанных повреждениях мышц, сухожилий и кожно-
рубцовой деформации мы применяли васкуляризированную аутонервную пластику. Однако эта группа пациентов в настоящую работу не включена.
Раздел 4.1.1. Собственные разработки (описание способов и устройств для тракционного удлинения нервов).
1. Интраоперационное удлинение нервных стволов.
Способ интраоперационного удлинения периферического нерва (патент РФ № 2149585) был применен для оперативного лечения 8 больных с дефектами срединного и локтевого нервов на предплечье, лучевого нерва на плече 3,5 - 4,5 см.
У всех пациентов удавалось удлинить нерв на 8-10 мм и произвести нейро-рафию без натяжения. Данный способ позволяет осуществить удлинение нерва в один операционный этап и сократить сроки лечения больных с травматическими повреждениями нервов.
2. Автоматический дистрактор нервных стволов.
Для обеспечения строго дозированной по темпу и силе дистракции нервного ствола нами разработан "Автоматический дистрактор нервных стволов" (патент РФ № 2161928), позволяющий удлинять нерв с 360-кратной дробностью равномерно в течение суток.
С применением автоматического дистрактора нервных стволов прооперированы двое больных с дефектами нервов верхних конечностей от 5 до 10 см. В обоих случаях удалось произвести удлинение нерва на необходимую величину и произвести нейрорафию.
Все известные в настоящее время способы и устройства для удлинения нервных стволов относятся к аппаратам внешней фиксации, которые имеют ряд недостатков, а. именно: необходимость использования довольно громоздкой системы вытяжения, а также опасность инфицирования тканей у мест выходов через кожу подвижных тракционных лигатур и спиц [Илизаров Г.А. с со-авт. 1990, 1992, 1997, Богов А. А. с соавт. 1996]. Для устранения этих причин, а также повышения комфортности для больного нами разработано устройство для дистракции нервных стволов (патент РФ № 2151555) и устройство для удлинения нервных стволов (патент РФ № 2161918).
Раздел 4.1.2. Нейрорафия с последующим разгибанием конечности этапными гипсовыми лонгетами.
Мы применяли стандартный эпипериневральный микрохирургический шов нерва. При этом использовали известные способы уменьшения диастаза между фрагментами нерва: мобилизацию на протяжении, транспозицию и изменение положения конечности в суставах. Обычно это требовало сгибания в смежных суставах на угол 30-60°. Данное положение удерживали гипсовой лонгетой для исключения натяжения на линии шва. Через 4 недели фиксации конечность начинали разгибать с применением этапных гипсовых лонгет.
Всего с применением данного способа прооперирован 171 больной с повреждениями нервных стволов верхних конечностей.
Раздел 4.1.3. Удлинение нерва после шва с помощью аппарата Илизарова.
Данный метод тракционного удлинения нервов был применен у 37 больных и осуществлялся по разработанной ранее методике [Богов А.А. с соавт., патент РФ № 2068670].
В зависимости от уровня и величины дефекта поврежденного нерва фиксировали один или два сустава в аппарате Илизарова. В частности, для фиксации лучезапястного сустава использовали 2-х секционный аппарат с наложением полукольца на кисть и предплечье, которые соединяли между собой через шарниры, расположенные в области кистевого сустава, и дистракционным узлом.
При повреждении нервов в верхней трети предплечья и в области локтевой ямки дополнительно использовали сгибание в локтевом суставе. В этом случае, для фиксации двух суставов использовали 3-секционный аппарат, в проекции локтевого сустава дополнительно помещали два шарнира и дистракционный узел.
После выделения нервов, иссечения невром, сгибания конечности в суставе и наложения аппарата Илизарова, осуществляли эпипериневральный микрохирургический шов нерва.
Через 3 недели после операции осуществляли дозированное удлинение периферического нерва в аппарате Илизарова.
Дозированное разгибание конечности осуществляли при помощи изменения длины штанга дистракционного узла аппарата Илизарова, которое предварительно вычисляли с помощью компьютерной программы "Нерв".
После выведения конечности в нейтральное положений аппарат Илизарова демонтировали.
Раздел 4.1.4. Удлинение нервов с последующим швом или аутопластикой.
Третий вариант тракционного метода - удлинение нерва за концы с последующим швом или аутопластикой - был применен у 7 больных с дефектами нервов от 4 до 10 см. Двое больных были с повреждением локтевого и лучевого нервов на плече, пятеро - с повреждением срединного и локтевого нервов на предплечье. У 3-х пациентов удалось полностью заместить дефект нерва, а еще в 4-х случаях потребовалась аутонервная пластика. Причины этого детально проанализированы в главе 5.
Дистракцию осуществляли за концы невром, к которым фиксировали спицы, последние выводили на кожу и крепили к дистракционному узлу на кольцах аппарата Илизарова, либо к механизму вытяжения автоматического дистрактора нервных стволов. Через несколько дней осуществляли дистракцию проксимального и дистального концов нерва со скоростью не более 1 мм в сутки. По окончании-удлинения производили иссечение невром и шов нерва, либо аутонервную пластику. . .
Раздел 4.1.5. Реконструкция дефектов нервов с помощью свободной ауто-нервной пластики (57 наблюдений).
Во всех случаях мы применяли оперативную технику, описанную Н. МШе$1 [1972, 1976] с учетом схем внутриствольной топографии периферических нервов.
При выборе нервного трансплантата в каждом конкретном случае учитывали размер дефекта, уровень повреждения, тип строения нерва и наличие сочетан-ных повреждений.
Свободную аутопластику выполняли только в случае отсутствия рубцовой деформации, то есть при наличии хорошо васкуляризированного ложа для нервных трансплантатов.
При наличии сочетанных повреждений покровных тканей нервные трансплантаты укрывали васкуляризированными кожными или кожно-фасциальными лоскутами, которые позволяли улучшить кровообращение в реципиентной зоне,
тем самым повышая выживаемость нервных трансплантатов, а также произвести адекватную реконструкцию сухожильного аппарата.
Глава 5. Результаты лечения больных с повреждениями периферических нервов.
Раздел 5.1. Результаты лечения пациентов с травмами периферических нервов по верхней конечности в целом.
Результаты лечения пациентов, пролеченных с применением этапной гипсовой лонгеты изучены у 30 пациентов с повреждением 37 нервов на сроках от 1 года до 8 лет после операции (таблица 1).
Таблица 1. Восстановление двигательной и чувствительной функции у больных, пролеченных с применением этапной гипсовой лонгеты.
Двигательная функция • Чувствительность
Кол-во нервов М0-М2 МЗ-М5 S0-S2 S3-S4
абс. 13 24 25 12
°/о 35 65 68 32
Полученные нами данные хорошо согласуются с результатами работ других отечественных и зарубежных исследователей, опубликованным за последние два десятилетия [Григорович К.А. 1981, Белоусов-А.Е. 1988, Madison R.D. 1991].
Как видно из таблицы 1, моторная функция нервов после шва восстанавливается лучше, чем сенсорная, что также отмечено большинством авторов, занимающимися хирургией периферических нервов [Madison R.D. 1991, Trevett М.С. с соавт. 1995].
Результаты лечения пациентов с тракцией нервов после шва в аппарате Илизарова.
Всего было обследовано 17 пациентов этой группы с повреждением 21 нерва на сроках от 1 года до 7 лет после операции.
Отдаленные результаты лечения по данным клинического обследования представлены в таблице 2. В группу с тракцией нерва после шва с помощью аппарата Илизарова были также включены результаты обследования пяти больных с интраоперационным удлинением нервов.
Таблица 2. Восстановление двигательной и чувствительной функции у больных, пролеченных с применением аппарата Илизарова.
Двигательная функция Чувствительность
Кол-во нервов М0-М2 МЗ-М5 Б0-82 БЗ-84
абс. 6 15 10 11
% 29 71 48 52
Как и в группе больных, пролеченных с применением этапной гипсовой лонгеты, было получено лучшее восстановление двигательной функции, чем чувствительности (полезное восстановление в 71% и 52 % случаев соответственно).
Результаты замещения дефектов нервов с помощью удлинения и последующего шва.
В этой группе отдаленные результаты изучены у 3-х пациентов с повреждением 6 нервов верхних конечностей на сроках от 1 года до 9,5 лет после операции. Всего было восстановлено 5 нервов (у одного больного дефект срединного нерва был ранее замещен с помощью неваскуляризированной аутонервной пластики).
Восстановление чувствительной сферы до степени БЗ и двигательной функций иннервируемых мышц до МЗ было зарегистрировано в 60 % и 40 % случаев соответственно (т.е. у 3 и 2 нервов из 5). Как и следовало ожидать, самые низкие показатели восстановления чувствительности и двигательной функции были получены у пациента с наибольшим дефектом нерва (10 см).
К сожалению, у 4-х пациентов, которым осуществляли тракцию нервов с помощью ручного поворота гаек на узлах аппарата Илизарова, не удалось полностью заместить дефект нервов из-за формирования регенерата по типу фиброзного тяжа, либо из-за отрывов колпачков от невром. Причиной этому служили, по нашему мнению, неправильно выбранные режимы тракции на этапе освоения методики. Всем четырем пациентам данной группы в дальнейшем была произведена аутонервная пластика. Однако во всех случаях предварительное тракционное удлинение позволило уменьшить длину аутонервных трансплантатов.
Необходимо Особо подчеркнуть, что применение разработанного нами автоматического дистрактора нервных стволов позволило во всех наблюдениях уд-
линить крупные нервные стволы с темпом 1 мм в сутки в течение до 8 недель и произвести нейрорафию без натяжения.
Следует отметить, что для замещения дефекта нерва около 8-10 см требуется произвести его тракционное удлинение в течение 7-8 недель, что значительно увеличивает сроки госпитализации больного в стационаре по сравнению с ауто-нервной пластикой.
Результаты реконструкции периферических нервов с помощью свободной аутонервной пластики.
Результаты лечения 21 больного с повреждением 25 нервов, оперированных с применением аутонервной пластики, изучены на сроках от 1 до 8 лет после операции (таблица 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты лечения пациентов, пролеченных с применением простой аутонервной пластики.
Восстановление моторной функции Восстановление сенсорной функции
Степень М0-1 М2 МЗ М4 М5 S0-1 S2 S3 S3+ S4
Количество случаев (в %) 33 8 21 17 21 9 28 45 9 9
Как видно из таблицы, полезная степень восстановления двигательной функции была получена в 59 % случаев, чувствительной функции - в 63 %.
Как и следовало ожидать, самые лучшие результаты лечения были получены у пациентов молодого возраста, у которых микрохирургическая аутонервная пластика позволяла достичь удовлетворительного восстановления моторной и сенсорной функции даже при дефектах до 10 см.
Раздел 5.2. Результаты восстановления срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья и области лучезапястного сустава методами тракционного удлинения в аппарате Илизарова, в этапной гипсовой лонгете, а также с помощью аутонервной пластики.
Отдаленные результаты оперативного лечения 37 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет с дефектами срединного и локтевого нервов на предплечье от 2,5 до 5 см изучены на сроках от 1 года до 7 лет.
В группе пациентов, пролеченных с применением дистракции нерва после шва в аппарате Илизарова результаты значительно лучше, чем при применении этапной гипсовой лонгеты и аутонервной пластики (восстановление чувствительности до степени 83-54 у 60 %, 37 % и 55 % пациентов, восстановление моторной функции до МЗ-М5 у 80 %, 74 % и 64 % пациентов соответственно, таблица 4).
Таблица 4. Результаты клинического обследования больных, оперированных с применением различных методов.
Метод лечения Кол-во пациентов Кол-во нервов Двигательная функция, % Чувствительность %
М0-М2 МЗ-М5 80-82 83-Б4
Аппаратный 13 15 20 80 40 60
Гипсовая лонгета 15 19 26 74 63 37
Аутопластика 9 11 36 64 45 55
Количество больных с восстановлением всех видов захватов было также наибольшим в группе с аппаратом Илизарова (75 %), однако сила крючковидного захвата в каждой группе оказалась практически одинаковой. Кроме того, необходимо отметить, что в группе пациентов, пролеченных с применением аппарата Илизарова, оказался самым высоким процент отличного восстановления функции сухожильного аппарата (33 %).
При электрофизиологическом обследовании пациентов было обнаружено следующее.
При сравнении темпов роста числа двигательных единиц (ДЕ) в мышцах кисти на различных сроках после операции и количества ДЕ, определяемого на заключительном этапе обследования, наименьшие темпы и количественный итог восстановительного процесса обнаружены в группе больных, пролеченных с применением этапной гипсовой лонгеты (рис. 1).
У больных, оперированных с применением аутонервной пластики, как темп роста числа ДЕ, так и их количество к заключительному этапу обследования были существенно выше и этому соответствовали показатели функционального восстановления.
Рисунок 1. Динамика роста количества двигательных единиц (КДЕ) у пациентов разных групп.
100 90 80 70
г? 60
ш 50
2 40 30 20 10 о
Однако, при сравнении, наиболее высокий темп восстановления ДЕ обнаружен у больных, пролеченных с применением аппарата Илизарова. Так, существенное увеличение ДЕ идет уже в период 6-12 месяцев, а к моменту заключительного обследования количество ДЕ для этих больных значительно превышает соответствующий показатель, определенный для других групп (рис. 1). Не исключено, что для восстановления функции наиболее существенным является раннее увеличение числа двигательных единиц, что и обнаружилось в группе больных, оперированных с применением аппарата Илизарова.
Таким образом, применение аппаратного метода лечения дало наиболее оптимальный результат как по данным клинического обследования, так и по показателям электрофизиологических исследований. Очевидно, это связано с тем, что при использовании данного метода создаются наилучшие условия для регенерации нервных волокон и, соответственно, восстановления функции поврежденных двигательных систем.
ВЫВОДЫ:
1. Т1а основании экспериментальных исследований на модели седалищного нерва крысы и собаки установлено, что интраоперационная тракционная нагрузка, в 2-2,5 раза превышающая силу, при которой происходит временное нарушение артериального кровотока в капиллярах ствола нерва, не оказывает негативного влияния на его регенерацию.
0-6 мес
6-12 мес
1224
мес
>24 мес
ПАутонервная пластика ЯАппаратный метод □ Гипсовая лонгета
Сроки обследования
2. Показанием к применению метода тракционного удлинения нерва после шва являются дефекты нервов не больше 4-5 см., требующие для осуществления нейрорафии изменения положения конечности в суставах, близкие к максимальным.
3. Предложенный способ интраоперационной тракции позволяет удлинить нерв во время операции до 1 см и произвести нейрорафию без последующего негативного влияния на регенерацию нервных волокон.
4. Разработанные устройства для удлинения нервных стволов обеспечивают высокодробную дозированную тракцию фрагментов поврежденного нерва строго в соответствии с физиологией роста регенерирующих аксонов.
5. Нейрорафия с последующим тракционным удлинением нерва в аппарате Илизарова улучшает результаты лечения больных по сравнению с применением этапной гипсовой лонгеты и аутонервной пластики. Так, восстановление чувствительности до степени S3-S4 наблюдалось у 60 %, 37 •% и 55 % пациентов, а восстановление моторной функции до МЗ-М5 - у 80 %, 74 % и 64 % пациентов соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При дефектах нервов до 1,5-2,5 см на предплечье и до 3-4 см на плече показано выполнение прямого эпипериневрального микрохирургического шва.
2. В тех случаях, когда дефекты нервов имеют большую протяженность ( до 2,5-4 см на предплечье, в области плеча - до 3-5 см.), для фиксации конечности и ее дозированного разгибания в послеоперационном периоде предпочтительнее использовать аппарат Илизарова.
3. Показаниями к применению удлинения нерва за концы с последующим швом являются случаи, когда отсутствуют другие альтернативные решения (прямая нейрорафия, аутонервная пластика), то есть нет возможности забрать необходимое количество нервных трансплантатов.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Богов A.A., Малеев М.В., Кубицкий A.A. Методы удлинения периферического нерва после его шва // Травматология и ортопедия. Вопросы теории и
практики: Тезисы докладов итоговой научно-практической конференции НИЦГ'ВТО". - Казань, 1996. - с. 66-67.
2. Кубицкий A.A., Богов A.A. Влияние интраоперационной тракции седалищного нерва крысы на его регенерацию // Научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы докладов. - Казань, 1996. - с. 23-24.
3. Богов A.A., Плещинский И.Н., Бабынина Т.В., Кубицкий A.A., Гребнева E.H., Плыско A.A. Влияние интраоперационного вытяжения седалищного нерва на реиннервацию икроножной мышцы крысы // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: Материалы юбилейной научно-практической конференции. - Казань, 1997. - с. 117-118.
4. Богов A.A., Плещинский И.Н., Тихвинская Т.Н., Латыпова H.A., Кузнецова Р.Г., Кубицкий A.A. Лечение методом дистракции повреждений периферических нервов предплечья // Казанский медицинский журнал. - 1997. - т. 78. - N 5. -с. 358-362.
5. Богов A.A., Кубицкий A.A. Замещение дефектов периферических нервов методом тракционного удлинения в аппарате Илизарова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - N 3. - с. 81-82.
6. Богов A.A., Топыркин В.Г., Кубицкий A.A. Современные методы замещения дефектов периферических нервов // Конгресс травматологов-ортопедов СНГ с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии»: Тезисы докладов. - .Ярославль, 1999. - с. 71-73.
7. Алексеева Е.Б., Богов A.A., Кубицкий A.A., Плещинский И.Н. Активация реиннервационного процесса механическим воздействием //Актуальные проблемы нейробиологии. 6-я Всероссийская школа молодых ученых: Тезисы докладов. -Казань, 1999.-с. 26-28.
8. Богов A.A., Челышев Ю.А., Кубицкий A.A. Экспериментальное изучение влияния тракционной нагрузки различной силы на регенерацию седалищного нерва крысы // Российские морфологические ведемости. - 2000. - N 1-2. - с. 120122.
9. Кубицкий A.A., Богов A.A., Плещинский И.Н., Алексеева Е.Б. Интраопе-рационное удлинение периферического нерва: электрофизиологическое и биомеханическое изучение на модели седалищного нерва крысы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. 12-е научные чтения памяти
Н.Н.Бурденко: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Пенза, 2000. - с. 478-479.
10. Богов A.A., Кубицкий A.A. Способы применения аутонервной пластики в лечении дефектов периферических нервов // Научно-практическая конференция с международным участием "Новые технологии в медицине": Тезисы докладов. -Курган, 2000. - часть 1.-е. 32-33.
11. Богов A.A., Кубицкий A.A. Показания к применению различных способов тракционного удлинения нервных стволов при .сочетанных повреждениях // Научно-практическая конференция с международным участием "Новые технологии в медицине": Тезисы докладов. - Курган, 2000. - часть 1.-е. 33-34.
12. Богов A.A., Кубицкий A.A., Топыркин В.Г. Показания к применению различных способов тракционного удлинения нервных стволов конечностей. Актуальные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии // Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ«ВТО»: Тезисы докладов. - Казань, 2000. - с. 77-79.
13. Челышев Ю.А., Рагинов И.С., Кубицкий A.A., Алексеева Е.Б., Шагидул-лин Т.Ф. Прикладные аспекты проблемы регенерации периферического нерва // Материалы научной конференции "Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей". Военно-медицинская академия. - С-Петербург, 2001. - с. 11.
14. Алексеева Е.Б., Богов A.A., Челышев Ю.А., Плещинский И.Н., Кубицкий A.A. Влияние интраоперационного вытяжения седалищного нерва на эффективность его регенерации // Российские морфологические ведомости. - 2001. - N 1-2.-с. 6-8.
СПИСОК ПОЛУЧЕННЫХ ПАТЕНТОВ:
1. Способ интраоперационного удлинения периферического нерва. Патент РФ № 2149585. Авторы: Богов A.A., Кубицкий A.A.
2. Автоматический дистрактор нервных стволов. Патент РФ № 2161928. Авторы: Богов A.A., Плаксейчук А.Ю., Кубицкий A.A.
3. Устройство для удлинения нервных стволов. Патент РФ № 2161918. Авторы: Гафаров Х.З., Гиммельфарб A.JL, Кубицкий A.A.
4. Устройство для дистракции нервных стволов. Патент РФ № 2151555. Авторы: Гафаров Х.З., Гиммельфарб А.Л., Богов A.A., Кубицкий A.A.
Оглавление диссертации Кубицкий, Александр Анатольевич :: 2002 :: Казань
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
1.1. Замещение дефектов нервных стволов методом аутонервной пластики.
1.2. Нестандартные методы восстановления дефектов нервов.
1.3. Метод тракционного удлинения нервных стволов.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1. Интраоперационное удлинение периферических нервов в эксперименте.
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.3. Методы исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УДЛИНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
4.1. Хирургическая тактика при лечении больных с повреждениями нервных стволов и определение показаний к различным видам оперативных вмешательств.
4.1.1. Собственные разработки (описание способов и устройств для тракционного удлинения нервов).
4.1.2. Нейрорафия с последующим разгибанием конечности этапными гипсовыми лонгетами.
4.1.3. Удлинение нерва после шва с помощью аппарата Илизарова.
4.1.4. Удлинение нервов с последующим швом или аутопластикой.
4.1.5. Реконструкция дефектов нервов с помощью свободной аутонервной пластики.
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
5.1. Результаты лечения пациентов с травмами периферических нервов по верхней конечности в целом.
5.2. Результаты восстановления срединного и локтевого нервов в нижней трети предплечья и области лучезапястного сустава методами тракционного удлинения в аппарате Илизарова, в этапной гипсовой лонгете, а также с помощью аутонервной пластики.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кубицкий, Александр Анатольевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Повреждения периферических нервов верхней конечности продолжают оставаться одной из наиболее трудных проблем в реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, моторная и сенсорная функция кисти после таких травм часто бывает разочаровывающей [Lundborg G., Dahlin L.B. 1995].
Актуальность этой проблемы подтверждается высоким удельным весом травм нервов в общей структуре травматизма: при открытых травмах конечностей он составляет 35,6 %, при закрытых - 7,6 % [Григорович К.А. 1981]. Около 60 % больных с повреждениями периферических нервов становятся инвалидами 2 и 3 групп [Шевелев И.Н. 1983].
Наибольшие трудности в лечении больных с повреждениями нервных стволов возникают при наличии дефекта нерва на протяжении, когда нейрора-фия без натяжения становится невозможной. Наиболее признанным методом в лечении этой патологии является аутонервная пластика, которая благодаря простоте и надежности нашла широкое применение в клинической практике.
Большой клинический опыт применения аутонервной пластики показывает, что она имеет существенные недостатки: опасность развития некроза нервных трансплантатов до того, как разовьется их адекватное кровоснабжение за счет новообразованных сосудов. Другим недостатком любой аутонервной пластики является наличие двух линий швов, что затрудняет прорастание регенерирующих аксонов в дистальный отрезок нерва. Этим объясняется то обстоятельство, что процент неудовлетворительных результатов при аутопластике все еще остается высоким, на что указывают многие авторы [Белоусов А.Е., Тка-ченко С.С. 1988, Алиев М.А. 1989, Kalomiri D.E. et al. 1994].
Альтернативным решением в замещении дефектов нервов может стать метод тракционного удлинения, впервые примененный Н.Н.Бурденко [1942] и получивший дальнейшее развитие в работах школы Г.А.Илизарова [Илизаров
Г.А. с соавт. 1983, 1986, 1991, 1992, Щудло Н.А. 1997]. Следует отметить, что большинство экспериментальных работ, посвященных тракционному удлинению нервов, носят в основном описательный характер. Мало исследований, в которых описаны количественные характеристики регенерирующего нерва после его удлинения и шва. Что касается клинического применения этого метода, то в литературе приводятся лишь единичные наблюдения с успешным результатом лечения [Ахмедов P.P. 1983, Волкова A.M. 1978, Григорович К.А. 1981, Ashworth C.R. et al. 1971].
Цель исследования:
Улучшение эффективности лечения больных с повреждениями периферических нервов
Задачи исследования:
1. На основе экспериментальных исследований изучить влияние тракции на регенерацию нерва и определить оптимальную интраоперационную тракци-онную нагрузку.
2. Обосновать показания к применению тракционного метода при замещении дефектов периферических нервов.
3. Разработать способ интраоперационной тракции нерва и обосновать возможность его применения в клинике.
4. Создать устройство для удлинения нервных стволов, обеспечивающее высокодробную дозированную тракцию поврежденного нерва.
5. Провести сравнительный анализ результатов операций с применением тракционного удлинения и аутонервной пластики.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом количестве клинических наблюдений изучены показания к применению метода тракционного удлинения нервных стволов конечностей и проведен анализ отдаленных результатов в сравнении с традиционными видами микрохирургической реконструкции дефектов нервов.
Проведена экспериментальная разработка метода интраоперационного удлинения периферических нервов и обосновано его клиническое применение.
Разработаны способ и устройства для замещения дефектов нервных стволов, новизна которых подтверждена патентами:
•способ интраоперационного удлинения периферического нерва (патент РФ №2149585).
•автоматический дистрактор нервных стволов (патент РФ № 2161928).
•устройство для удлинения нервных стволов (патент РФ № 2161918).
•устройство для дистракции нервных стволов (патент РФ № 2151555).
Практическая значимость работы.
В настоящей работе, основанной на опыте хирургического лечения 273 пациентов с повреждениями периферических нервов, показана эффективность замещения дефектов нервов верхней конечности при помощи тракционного удлинения, результаты которого превосходят стандартную аутонейропластику. Кроме того, использование для удлинения нервов аппарата Илизарова дает возможность производить удлинение крупных нервных стволов на величину до 10 см и получать полезную степень реиннервации даже в тех случаях, когда ау-тонервная пластика становится невозможной.
Применение в клинической практике предложенных способов и устройств для дистракции нервов позволит улучшить функциональные результаты лечения этой группы пациентов.
Внедрение результатов работы.
Результаты настоящего исследования используются в лечебной работе отделения микрохирургии НИЦТ«ВТО», а также включены в программу обучения врачей-курсантов на кафедре травматологии, ортопедии и нейрохирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы настоящей работы доложены на:
•юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф. Л.И. Шулутко (Казань, 19-20 июня 1997 года),
•конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии" (Ярославль, 25 июня 1999 года),
•научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в медицине" (Курган, 19-21 сентября 2000 года),
•итоговых научно-практических конференциях НИЦТ«ВТО» "Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии" (1-2 февраля 1996 года, 23-24 декабря 1999 года, 21-22 декабря 2000 года),
•6-м заседании общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Казани (Казань, 28 февраля 2001 года),
•научной конференции Военно-медицинской академии "Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей" (Санкт-Петербург, 19-20 апреля 2001 года).
Электронейромиографические исследования проводились совместно с кандидатом медицинских наук, заведующим кафедрой физиологии человека КГУ И.Н.Плещинским и научным сотрудником НИЦТ«ВТО» Т.И.Тихвинской. Эксперименты по биомеханике на модели седалищного нерва собаки осуществлялись совместно с ведущим научным сотрудником НИЦТ«ВТО» кандидатом физико-математических наук М.В.Малеевым. Экспериментальное исследование по нейроморфологии и иммуногистохимии проводилось на базе кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии КГМУ под руководством доктора медицинских наук профессора Ю.А.Челышева.
Положения, выносимые на защиту:
1. Кратковременное дозированное вытяжение центрального отрезка нерва, обеспечивающее его удлинение на 10-12 % и последующее немедленное сшивание нерва в один операционный этап поддерживает регенерацию нервных волокон.
2. Метод тракционного удлинения периферических нервов, примененный в клинике в соответствии с показаниями, обеспечивает наиболее оптимальные результаты лечения пациентов за счет правильного выбора темпа, величины и дробности тракции.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 работ. Получено 4 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 странице, содержит 61 рисунок, 23 таблицы. Список литературы включает в себя 58 отечественных и 165 зарубежных источника.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики"
ВЫВОДЫ:
1. На основании экспериментальных исследований на модели седалищного нерва крысы и собаки установлено, что интраоперационная тракционная нагрузка, в 2-2,5 раза превышающая силу, при которой происходит временное нарушение артериального кровотока в капиллярах ствола нерва, не оказывает негативного влияния на его регенерацию.
2. Показанием к применению метода тракционного удлинения нерва после шва являются дефекты нервов не больше 4-5 см., требующие для осуществления нейрорафии изменения положения конечности в суставах, близкие к максимальным.
3. Предложенный способ интраоперационной тракции позволяет удлинить нерв во время операции до 1см и произвести нейрорафию без последующего негативного влияния на регенерацию нервных волокон.
4. Разработанные устройства для удлинения нервных стволов обеспечивают высокодробную дозированную тракцию фрагментов поврежденного нерва строго в соответствии с физиологией роста регенерирующих аксонов.
5. Нейрорафия с последующим тракционным удлинением нерва в аппарате Илизарова улучшает результаты лечения больных по сравнению с применением этапной гипсовой лонгеты и аутонервной пластики. Так, восстановление чувствительности до степени S3-S4 наблюдалось у 60 %, 37 % и 55 % пациентов, а восстановление моторной функции до МЗ-М5 - у 80 %, 74 % и 64 % пациентов соответственно.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При дефектах нервов до 1,5-2,5 см на предплечье и до 3-4 см на плече показано выполнение прямого эпипериневрального микрохирургического шва.
2. В тех случаях, когда дефекты нервов имеют большую протяженность ( до 2,5-4 см на предплечье, в области плеча - до 3-5 см.), для фиксации конечности и ее дозированного разгибания в послеоперационном периоде предпочтительнее использовать аппарат Илизарова.
3. Показаниями к применению удлинения нерва за концы с последующим швом являются случаи, когда отсутствуют другие альтернативные решения (прямая нейрорафия, аутонервная пластика), то есть нет возможности забрать необходимое количество нервных трансплантатов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Кубицкий, Александр Анатольевич
1. Абрамян А.В., Хамраев Ш.Ш. О хирургическом лечении застарелых повреждений периферических нервов предплечья и кисти // Ортопедия, травматология и протезирование. -1991. № 6. - с. 14-16.
2. Алиев М.А., Ахметов К.К., Ченцов В.И., Горгоц О.В. Микрохирургические реконструктивно-восстановительные операции при травматических повреждениях периферических нервов // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1989. - № 6. - с. 15-16.
3. Афанасьев Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхних конечностей и их последствиями: Ав-тореф. дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1999. - 42 с.
4. Ахмедов М.А. Замещение дефекта периферического нерва дегенериро-ванными и предегенерированными трансплантатами // Медицинский журнал Узбекистана. 1970. - № 3. - с. 60-63.
5. Ахмедов P.P. Комплексное лечение больных с сочетанными повреждениями периферических нервных стволов плеча: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1983. -25 с.
6. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. -М., "Медицина", 1989. 368 с.
7. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л., "Медицина", 1988. - 224 с.
8. Богов А.А. Хирургическое лечение повреждений верхней конечности с применением метода микрохирургии и аппарата Илизарова: Дис. д-ра мед. наук. М„ 1997. - 427 с.
9. Богов А.А., Крылов В.Е., Малеев М.В. Способ лечения травматического дефекта периферического нерва // Патент РФ № 2068670, опубл. 10.11.96. -Бюл. № 31.
10. Ю.Бурденко Н.Н. Состояние вопроса лечения при ранении периферических нервов // Вопр. нейрохирургии 1942. - т. 6. - № 6. - с. 6-17.
11. П.Волков М.В., Панова М.И. Некоторые вопросы консервации и трансплантации гомотканей (по матер. ЦИТО) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1962. - № 9. - с. 11-16.
12. Волкова A.M. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов: (на уровне дистальной трети предплечья, лу-чезапястного сустава и карпального канала): Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1975,-42 с.
13. Выренков Ю.Е. Различие в кровоснабжении свежего и формалинизи-рованного трансплантата седалищного нерва // Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1961. № 2.
14. Галич С.П. Микрохирургическая ауто- и аллопластика дефектов нервов конечностей: Дис. канд. мед. наук. Киев, 1987. - 202 с.
15. Говенько Ф.С. Аутопластика при повреждениии нервов у детей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1988. - т. 140. - № 2. - с. 77-81.
16. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. JL, 1981.- 302 с.
17. П.Григорович К.А. Некоторые выводы по поводу успехов аутотранс-плантации нервов // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1989. -№6.-с. 19-23.
18. Громова Е.А. Регенерация периферического нерва при замещении его дефекта у кролика "свежим" гомо- и гетеротрансплантатом: Сб. науч. трудов АМН СССР. М., 1952. - т. 19. - с. 49-62.
19. Дрюк Н.Ф., Галич С.П., Лисайчук Ю.С., Чайковский Ю.Б., Яценко В. П., Когут Г.И. Ауто и аллонейропластика периферических нервов // Клиническая хирургия. 1984. - № 12. - с. 14-16.
20. Злотник Э.И., Короткевич Е.А. Некоторые вопросы аутотранспланта-ции при травме периферических нервов конечностей // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1986. - № 1. - с. 52-58.
21. Илизаров Г.А., Шрейнер А.А., Щудло Н.А., Шудло М.М. Пристака к компрессионно-дистракционному аппарату // Авт. свид. СССР № 1429365, опубл. 15.12.90. -Бюл. № 46.
22. Илизаров Г.А., Шудло Н.А., Кузнецова А.В., Шудло М.М. Парадокс удлинения сшитого нерва // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Тезисы научной конф. Казань, 1991. - с. 103-104.
23. Илизаров Г.А., Шудло Н.А., Шудло М.М. Устройство для удлинения нервных стволов // Авт. свид. СССР № 1693744, опубл. 15.12.92. Бюл. № 46.
24. Илизаров Г.А., Наумов А.Д., Чикорина Н.К. Влияние дозированного растяжения аппаратом Илизарова на структурно-функциональное состояние скелетных мышц в эксперименте: В сб. "Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника". Курган, 1991. - с. 290-296.
25. Илизаров Г.А., Шудло М.М., Кузнецова А.В., Шудло Н.А. Нейроги-стологическая характеристика регенерации концов поврежденного нерва в условиях дозированного растяжения // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1992.-№4.- с. 439-442.
26. Илизаров Г.А., Щудло Н.А., Щудло М.М. Способ лечения последствий травм нервного ствола // Патент РФ № 2080826, опубл. 10.06.97. Бюл. № 16.
27. Калмин О.В. Макро-микроскопические особенности и деформативно-прочностные свойства шейного отдела спинного мозга, магистральных артерий и нервных стволов шеи у плодов и новорожденных детей: Дис. канд. мед. наук. Саратов, 1993. - 276 с.
28. Калмин О.В. Морфологические факторы биомеханической надежности периферических нервов: Дис. д-ра мед. наук. Саратов, 1998. - 543 с.
29. Карымов Н.Р. Изменения нервов удлиняемого сегмента конечности при разной дробности дистракции: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1995.-24 с.
30. Кимбаровская Е.М. Изменения периферических нервных волокон при растяжении: Автореф. дис. канд. мед. наук. Днепропетровск, 1953. - 18 с.
31. Короткевич Е.А., Беззубик С.Д., Шуваев В.Е., Нечипуренко Н.И. Регенерация нерва при замещении его дефекта свежим, регенерированным, замороженным и облученным аллотрансплантатами // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1983. - № 4. - с. 55-60.
32. Крупаткин А.И. Регенерация локтевого нерва в разных условиях кровоснабжения // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1992. - № 45. - с. 24-26.
33. Лобзин В. С. Травмы нервов. Воронеж, 1989. - 189 с.
34. Миндерис М.В. Пересадка васкуляризированных трансплантатов нервов (экспериментально-клиническое исследование): Дис. канд. мед. наук. -Вильнюс, 1988. 164 с.
35. Михайлов С.С. Количество и процентное соотношение мякотных волокон разных диаметров в нервах верхней конечности // Внутриствольное строение периферических нервов / Под редакцией А.Н. Максименкова.- Л., 1963.-с. 156-200.
36. Попович \ I 11 менения периферических нервов при их тракционной травме // Журн. * ^оир Чейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1988. - № 1.-е. 39-45.
37. Попович М.И., Белоусов А.Е., Попович A.M. Особенности кровоснабжения и регенерации простых и васкуляризированных аутонейротранспланта-тов // Вестник хирургии им. Н.Н. Грекова. 1989. - № 7. - с. 90-93.
38. Решетин Б.Н. Интерфасцикулярная аутотрансплантация периферических нервов верхних конечностей для реиннервации и восстановления двигательной функции при травматических поражениях: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1991.-24 с.
39. Симпсон А.С. Реакция нерва на различные скорости дистракции // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюз. конф. Курган, 1991. - с. 468-469.
40. Филиппова Р.П. Отдаленные результаты замещения дефекта нерпа замороженным гомотрансплантатом: В сб. науч. трудов ЦИТО "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии". М., 1974. - с. 155-157.
41. Ходжамурадов Г.М. Диагностика и хирургическое лечение повреждений локтевого нерва // Дис. канд. мед. наук. Душанбе, 1992. - 152 с.
42. Чайковский Ю.Б. Двухэтапная микрохирургическая аутонейропласти-ка в условиях фармакологического воздействия // Журн. «Вопр. нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. 1988. - № 5. - с. 18-21.
43. Чайковский Ю.Б., Яценко В.П., Дрюк Н.Ф., Галич С.П. Сравнительное морфометрическое изучение ауто- и аллопластики периферических нервов // Клиническая хирургия. 1988. - № 12. - с. 31-32.
44. Челышев Ю.А. Факторы поддержания регенерации периферических нервов // Успехи физиологических наук. 1995. - том 26. - № 3. - с. 57-77.
45. Чумасов Е.И., Чалисова Н.И. Трансплантация нервной ткани (обзор) // Архив патологии. 1980. - № 6. - с. 70-76.
46. Чумасов Е.И., Чалисова Н.И. Регенерация периферических нервов в просвете имплантированных сосудов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1983.-т. 96. № 11. - с. 104-107.
47. Щудло Н.А. Способ возмещения сегментарного дефекта нерва дозированной тракцией его отрезков с последующим ранним отсроченным швом (экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. Курган, 1997.-26 с.
48. Югай Д.Ф., Хорошаев В.А., Урманов И.Ф. Сравнительная характеристика методов восстановления периферических нервов // Медицинский журнал Узбекистана. -1991. № 4. - с. 55-58.
49. Akers R.M., Mosher D.F., Lilien J.E. Promotion of retinal neurite outgrowth by substrate bound fibronectin // Dev.Biol. 1981. - № 86. - P. 179-188.
50. Amillo S., Yanez R., Barrios R.H. Nerve regeneration in different types of grafts: experimental study in rabbits // Microsurgery. 1995. - № 16(9). - P. 621-630.
51. Ashworth C.R., Boyes J.H., Stark H.H. A Method of Overcoming a Gap in the Median Nerve // J. Bone and Joint Surg. -1971. Vol. 53A. - № 4. - P. 813.
52. Beazley W.C., Milek M.A., Reiss B.N. Results of nerve grafting in severe soft tissue injuries // Clin. Orthop. 1984. - № 188. - P. 208-214.
53. Benito-Ruiz J., Navarro-Monzonis A., Piqueras A., Baena-Montiila P. In-vaginated vein graft as nerve conduit: an experimental study // Microsurgery. 1994. -№15(2).-P.105-115.
54. Berger A., Lassner F. Peripheral nerve allografts: survey of present state in an experimental model of the rat // Microsurgery. 1994. - № 15(11). - P. 773-777.
55. Bolesta M.J., Garrett W.E., Ribbeck B.M., Glisson R.R., Seaber A. V., Goldner J.L. Immediate and delayed neurorhaphy in a rabbit model: A functional, histologic, and biochemical comparison // J. Hand Surg. 1988. - № 13A. - Vol. 3. -P. 352-357.
56. Bonney G., Birch R., Jamieson A.M., Eames R.A. Experience with vascularized nerve grafts // Clinical Plastic Surgery. 1984. - № 11. - P. 137-142.
57. Boorman I.G., Sykes P.I. Vascularized versus conventional nerve grafting: A case report // J. Hand Surg. 1987. - Vol.l2-b. - № 2. - P. 218-220.
58. Brown R., Pedowitz R., Rydevik В., Woo S., Hargens A., Massie J., Kwan M., Garfin S.R. Effects of acute graded strain on efferent conduction properties in the rabbit tibial nerve // Clin. Orthop. 1993. - Vol. 296. - P. 288-294.
59. Bmnelli G., Bmnelli-Monini L. M. Long term results of nerve sutures and grafts // J. Microsurgery. 1979. - № 1. - P. 27-32.
60. Brunelli G.A., Battiston В., Vigasio A., Brunelli G., Marocolo D. Bridging nerve defects with combined skeletal muscle and vein conduits // Microsurgery. -1993.-№14(4).-P. 247-251.
61. Cataltepe 0., Ozcan O.E., Onur R., Demirhan В., Ruacan S., Erbengi A. Arterial bridging for repair of peripheral nerve gap: a comparative study // Acta Neuro-chir.Wien. -1993. -№ 121(3-4). P. 181-186.
62. Cavadas P.С., Vera-Sempere F.J. Prefabrication of a vascularized nerve graft by vessel implantation: preliminary report of an experimental model // Microsurgery. 1994. - № 15(12). - P. 877-881.
63. Chow J.A., Van-Веек A.L., Meyer D.L., Johnson M.C. Surgical significance of the motor fascicular group of the ulnar nerve in the forearm // The J. of Hand Surgery. 1985. - Vol. 10A. - № 6. - P. 867-872.
64. Clark W.L., Trumble Т.Е., Swiontkowski M.F., Tencer A.F. Nerve tension and blood flow in a rat model of immediate and delayed repairs // The J. of Hand Surgery. 1992. - Vol. 17A. - № 4. - P. 677-687.
65. Daly P.I., Wood M.B. Endoneural and epineural blood flow evaluation with free vascularized and conventional nerve grafts in canine // J. Reconstr. Microsurg. -1986. Vol. 3.-№ l.-P. 76.
66. Danielsen N., Williams L.R., Dahlin L.B., Varon S., Lundborg G. Peripheral nerve regeneration in Goge-Tex chambers // Scand. J. Plast.Surg. 1988. - № 22. -P. 207-210.
67. Daoutis N.K., Gerostathopoulos N.E., Efstathopoulos D.G., Misitizis D.P., Bouchlis G.N., Anagnostou S.K. Microsurgical reconstruction of large nerve defects using autologous nerve grafts // Microsurgery. 1994. - № 15(7). - P. 502-505.
68. Dellon A.L., Mackinnon S.E. An alternative to the classical nerve graft for the management of the short nerve gap // Plast. Reconstr. Surgery. 1988. - Vol. 82. -№5. - P. 849-856.
69. Den-Dunnen W.F., Van-der Lei В., Schakenraad J.M., Blaauw E.H., Stok-roos I., Pennings A.J., Robinson P.H. Long-term evaluation of nerve regeneraiion in a biodegradable nerve guide // Microsurgery. 1993. - № 14(8). - P. 508-515.
70. Doi K., Kuwata N., Kawakami F., et al. The free vascularized sural nerve graft // Microsurgery. 1984. - Vol. 5. - № 2. - P. 175-184.
71. Ducker T.V., Hayes G.J. Peripheral nerve grafts: experimental studies in the dog and chimpanzee to difine homograft limitations // J. Neurosurgery. 1970. - № 32.-P. 236-243.
72. Finseth F., Constable J.D., Cannon B. Interfascicular nerve grafting // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - Vol. 56. - № 5. - P. 492-495.
73. Frey M., Gruber H. An experimental comparison of the different kinds of muscle reirmervation: nerve suture, nerve implantation and muscular neurotisation // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 69. - № 4. - P. 656-667.
74. Fujisawa K., Hirata H., Inada H., Morita A., Hibasami H. Elongation of wallerian degenerating nerve with a tissue expander: a functional, morphometrical, and immunohistochemical study // Microsurgery. 1995. - № 16(10). - P. 684-691.
75. Gailliot R.V., Core G.B. Serratus anterior intercostal nerve graft: a new vascularized nerve graft // Ann-Plast-Surg. 1995. - № 35(1). - P. 26-31.
76. Gattuso J.M., Davies A.H., Glasby M.A., Gschmeissner S.E., Huang C.L.-H. Peripheral nerve repair using muscle autografts. Recovery of transmission in primates // J. Bone Jt Surg. 1988. - Vol. 70B. - № 4. - P. 524-529.
77. Glasby M.A., Gilmour J.A., Gschmeissner S.E., Hems T.E.J., Myles L.M. The repair of large peripheral nerves using skeletal muscle autografts: a comparison with cable grafts in the sheep femoral nerve // Br. J. of Plast. Surg. 1990. - № 43 - P. 169-178.
78. Geldmacher J., Albers W. The microsurgical restoration of peripheral nerves // Chir. plastica. 1982. - Vol. 6. - P. 243-248.
79. Greene T.L., Steichen I.В. Digital nerve grafting using dorsal sensory tranch of the ulnar nerve // The J. of Hand Surgery. 1985. - Vol. 108 b. - № 1. - P. 40-57.
80. Guegan Y., Sarmiento A., Pinel I.F. Resultats de 40 greffes fascicularies sur les gros tiones nerveux peripheriques // Neurochirurgil. 1984. - № 30. - P. 309-317.
81. Gu-Yu Dong, Wu Min-Ming, Zheng Yi-Lui, Li H.R., Xu Y.N. Arterialized venous free sural nerve grafting // Ann. Plast. Surg. 1985. - Vol. 15. - № 4. - P. 332339.
82. Gye R.S., Leod I.G., Hargrave I.C., Pollard I.D., Loewenthal I, Booth G.C. Use of immunosuppressive agents in humen nerve grafting // Lancet. 1972. - № 1. -P. 647-651.
83. Haase I., Bjerre P., Simesen K. Median and ulnar nerve transsection treated interfascicular cable-grafting with autologis sural nerve // J. Neurosurg. 1980. - Vol. 53.-P. 73-84.
84. Haftek J. Stretch injury of peripheral nerve. Acute effects of stretching on rabbit nerve // J. Bone Joint Surg. 1970. - Vol. 52 b. - P. 354-365.
85. Haftek J. Autogenous cable nerve grafting instead of end-to-end anastomosis in secondary nerve sutures // Acta. Neurochir. (Wien;. 1976. - № 34. - P. 217221.
86. Hall D.E., Neugebauer K.M., Richardt L.F. Embryonic neural retinal cell response to extracellular matrix proteins: Developmental changes and effects of the cell substratum attachement antibody (CSAT) // J. Cell. Biol. 1987. - № 104. - P. 623-634.
87. Hall G.D., Van-Way C.W. A comparison of nerve grafting and tissue expansion teclmiques in the rat // Microsurgery. 1994. - № 15(6). - P. 439-442.
88. Heijke G.C., Klopper P.J., Dutrieux R.P. Vein graft conduits versus conventional suturing in peripheral nerve reconstructions // Microsurgery. 1993. - № 14(9).-P. 584-588.
89. Henken D., Battisti W., Chesselet M. et al. Expression of bb-preprotachykinin mRNA and tachykinins in rat dorsal ganglion cells following peripheral or central axotomy //' Neuroscience. 1990. - Vol. 39. - № 3. - P. 733-742.
90. Hentz V.R., Rosen J.M., Shao-Jun Xiao, McGill K.C., Abraham G. The nerve gap dilemma: A comparison of nerves repaired end to end under tension with nerve grafts in a primate model // J. Hand Surgery. 1993. - Vol. 18 a. - № 3. - P. 417-425.
91. Highet W.B., Sanders F.K. The effect of stretching nerves after suture // Brit. J. Surg. 1943. - Vol. 30. - P. 355 -369.
92. Hoen T.I., Brackett C.E. Peripheral nerve lengthening. I.Experimental // J. Neurosurgery. 1956. - Vol. 13. - № 1. - P. 43-62.
93. Hudson A.B., Hunter D., Kline D.G., Bratton B. Histological studies of experimental interfascicular graft repaire // J. Neurosurgery. 1979. - Vol. 51. - P. 339-340.
94. Jacoby W., Fahluruch R., Mackert В., Fraun В., Bolle I., Solmell I. Uber-bruckung peripherer nervendeferte mit luophiliscirten und desantigenisierten ho-mologen transplantaten //Munch. Med. Wochensehr. 1970. - № 112. - P. 586-589.
95. Jamieson A.M., Eames R.A. Reimplantation of avulsed brachial plexus roots: An experimental study in dogs // Int. J. Microsurg. 1980. - Vol. 2. - № 1. - P. 75-80.
96. Jerosch-Herold C. Measuring outcome in median nerve injuries // J. Hand Surg. 1993. - Vol. 18 B. - P. 624-628.
97. Kalomiri D.E., Soucacos P.N., Beris A.E. Nerve grafting in peripheral nerve microsurgery of the upper extremity // Microsurgery. 1994. - № 15(7). - P. 506-511.
98. ПЗ.Капауа F., John F., Tsu-Min Tsai, Breidenbach W.C. Functional Results of Vascularized versus Nonvascularized Nerve Grafting // Plast. Reconstr. Surg. -1992. № 5. - Vol. 89. - P. 924-930.
99. Kleinert H.E., Verdan С. Report of the Committee on Tendon Injuries // J. Hand Surg. -1983. Vol. 8. - № 5. - P. 794-798.
100. Koshima I., Okumoto K., Umeda N., Moriguchi Т., Ishii R., Nakayama Y. Free vascularized deep peroneal nerve grafts // J. Reconstr. Microsurg. 1996. - № 12(3). - P. 131-141.
101. Langone F., Lora S., Veronese F.M., Caliceti P., Parnigotto P.P., Valenti F., Palma G. Peripheral nerve repair using a poly(organo)phosphazene tubular prosthesis // Biomaterials. i995. - № 16(5). - P. 347-353.
102. Levinthal R., Brown J., Rand R. V. Comparison of fascicular, interfascicular and epineural suture techniques in the repair of simple nerve lacerations // J. Neurosurgery. 1977. - Vol. 47. - № 5. - P. 744-750.
103. Lui C.T., Benda C.E., Lewey F.H. Tensile strength of human nerves // Arch. Neurol. Psychiat. 1948. - Vol. 59. - P. 322-329.
104. Lundborg G., Rydevik B. Effects of streching the tibial nerve of the rabbit a preliminary study of the intraneural circulation and the barrier function of the perineurium // J. Bone Joint Surg. 1973. - Vol. 54 a. - № 3 - P. 727-750.
105. Lundborg G., Rydevik B. Effect of streching the tibial nerve of the rabbit // J. Bone Joint Surg. 1973. - Vol. 55 b. - № 2 - P. 390-401.
106. Lundborg G. Structure and function of the intraneural microvessels as related to trauma, edema formation and nerve function // J. Bone Joint Surg. 1975. -Vol. 57 a. - № 7. - P. 938-948.
107. Lundborg G. The intrinsic vascularisation of human peripheral nerves: stmcturae and functional aspects // The J. of Hand Surg. 1979. - Vol. 4-a. - № 1. - P. 34-41.
108. Lundborg G. Ishemic tissue injury peripherae nerves // Scand. J. of Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 19. - P. 10-15.
109. Lundborg G. Regeneration of peripheral nerves a biological and surgical problem // Scand. J. of Plast. Reconstr. Surg. - 1982. - Supplement 19. - P. 38-45.
110. Mackinnon S.E., Dellon A. L., Oudson A. R., Hunter D. A. Nerve regeneration throught a pseudosynovial sheath in a primate model // Plast. Reconstr. Surg. 1984.-Vol. 75.-№6.-P. 833-841.
111. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Clinical Nerve Reconstruction with a Bioab-sorbable Polyglycolic Acid Tube // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 85. - № 3. -P. 419-424.
112. Madison R.D., Archibald S.J., Krarup C. Peripheral nerve injury. Philadelphia, PA.-1991.-P. 450-487.
113. Marmor L. Regeneration of peripheral nerves by irradiated homografts // J. Bone and Joint Surg. 1964. - Vol. 46-a. - № 2. - P. 383-394.
114. Marmor L., Hirasawa Y. Peripheral nerve homo- and heterografts: The effect of various irradiation doses and the lapse of time before implantation // Jap. J. Exper. Med. 1969. - Vol. 39. - № 4. - P. 417-421.
115. Marmof L., Hirasava Y. Further studies of irradiated nerve heterografts in animals with imuran immunosuppression // J. Trauma. 1968. - № 8. - P. 32.
116. Mc Farlane R.M., Mayer J.R. Digital nerve grafts with the lateral antebrachial cutaneous nerve // J. of Hand Surg. 1976. - Vol. 2-a. - № 1. - P. 169-173.
117. Merle M., Dautel G. Vascularised nerve grafts // J. of Hand Surg. 1991. -Vol. 16b.-P. 483-488.
118. Millesi H. Wiederhestellung durchtrennter peripherer nerven und nerven transplantation // Munch. Med. Wochensehr. 1969. - № 52. - S. 2659-2674.
119. Millesi H. Redentung der Nerventransplantation in der Chirurgie der pe-ripheren nerven // Zbl. Chir. 1975. - Bd. 100. - № 25. - S. 1537-1546.
120. Millesi H., Meissl G. Consequences of tension at the suture site. In A. Gorio, H. Millesi, and S. Mingrino (Eds.) / Post-Traumatic Peripheral Nerve Regeneration. New York: Raven Press, 1981. - P. 227-279.
121. Millesi H., Meissl G., Berger A. Further expirience with interfascicular nerve grafting of the median, ulnar and radial nerves // J. Bone and Joint Surg. -1976. Vol. 58-a. - № 2. - P. 209-218.
122. Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves // J. Bone and Joint Surg. 1972. - Vol. 54-a. - № 4. - P. 727-750.
123. Millesi H. Fascicular nerve repair and interfascicular nerve grafting / In: Reconstructive microsurgery, Boston: Little, Brown & Co, 1977.
124. Millesi H. Interfascicular nerve grafting // Orthop. Clinics of North America. -1981. Vol. 12. - № 2. - P. 287-301.
125. Millesi H. Heappraisal of nerve repair // Surg. Clinics of North America. -1981.-Vol. 61,-№2.-P. 223-232.
126. Millesi H. Microsurgery of peripheral nerves // Hand. 1973. - Vol. 5. - N 2.-P. 157-160.
127. Milner R.H., Wilkins P.R. The recovery of peripheral nerves following tissue expansion // J. Hand Surg. (British Volume). 1992. - Vol. 17 b. - № 1. - P. 7885.
128. Miyamoto Y. Experimental study of results of nerve suture under tension versus nerve grafting // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - Vol. 64. - № 2. - P. 540-547.
129. Моротоми Т., Хирасава Я., Фуджи Т., Ода Р., Накатани К. Го-мотрансплантаты периферических нервов // Acta chirurgiae plastica. 1974. - № 16-4.-P. 206-217.
130. Noback C.R., Husby J., Giorado J.M. Neural regeneration across long gaps in mammalian peripheral nerves: early morphological findings // Anat. Rec. 1958. -Vol. 131. - P. 633-647.
131. Norris R.W., Glasby M.A., Gattuso J.M., Bowden R.E.M. Peripheral nerve repair in humans using muscle autografts // J. Bone and Joint Surg. 1988. - Vol. 70 b.-№4.-P. 530-533.
132. Novak C.B., Mo L., Kelly L., Mackinnon S.E. Sensory recovery after median nerve grafting // J. Hand Surg. 1992. - Vol. 17a. - № 1. - P. 59-68.
133. Pereira J.H., Bowden R.E.M., Gattuso J.M., Norris R.W. Comparison of results of repair of digital nerves by denatured muscle grafts and end-to-end sutures // J. Hand Surg. -1991. № 16 b. - P. 519-523.
134. Petrucci F.S., Morelli A., Raimondi P.L. Axillary nerve injuries 21 case treated by nerve graft and neurolysis // The J. Hand Surg. - 1982. - Vol. 7 a. - № 3. -P. 271-278.
135. PI10 R. W. H., Lee Y. S., Rujiwetpongstorn, Pang M. Histological studies of vascularized nerve graft and conventional nerve graft // The J. Hand Surg. 1985. -Vol. 10 b.-№1.-P. 45-48.
136. Pluchino F., Luuccarelli G. Inter-fascicular suture with nerve autografts for median, ulnar and radial nerve lesion // The Italian Journal of Neurological Sciences. -1981.-Vol. 11,-№2.-P. 139-146.
137. Podhajsky R.J., Myers R.R. The vascular response to nerve transection: neovascularization in the silicone nerve regeneration chamber. Brain. Res. - 1994. -№31. - P. 88-94.
138. Полак Дж., Ван Норден С. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы. Мир, Москва. - 1987.
139. Pollard J.D., Fitzpatrick L. A comparison of the effects of irradiation and immunosuppressive agents on regeneration through peripheral nerve allografts: an ultrastructural study // Acta neuropatol. 1973. - № 23. - P. 166-180.
140. Pollard J.D., Fitzpatrick L. An ultrastructural comparison of peripheral nerve allografts and autografts // Acta neuropathol. 1973. - № 23. - P. 152-165.
141. Rojers S.L., Letourneau P.C., Palm S.L. Neurite extension by peripheral and central nervous system neurons in response to substratum-bound fibronectin and laminin // Dev. Biol. 1983. - № 98. - P. 212-220.
142. Rose Е.Н., Kowalsky Т.A., Norris M.S. The Reversed Venous Arterialized Nerve Graft in Digital Nerve Reconstruction Across Scarred Beds // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83. - № 4. - P. 593-601.
143. Rydevik В., Lundborg G., Bagge U. Effect of graded compression on intraneural blood flow. An in vivo study on rabbit tibial nerve // J. Hand Surg. 1981. -№6. -P. 3-12.
144. Sami M., Kahl R.I. Klinische resultate der autologen nerven transplanta-tionen // Medizinishe Mitteilungen. 1972. - № 46. - P. 197-201.
145. Sanders F.K., Young J.Z. The degeneration and reinnervation of grafted nerves // J. Anatomy (Lond). 1942. - № 76. - P. 143-166.
146. Sanders F. The repair of large gaps in peripheral nerves // Brain. 1942. -№65.-P. 281-283.
147. Schneider D. Die Dehnbarkeit der markhaltigen Nervenfasern des Fro-sches in Abhangigkeit von Function und Structur // Z. Naturf. 1952. - Bd. 76. - S. 38-48.
148. Seckel B.R., Chiu Т.Н., Nyilas E., et al. Nerve regeneration through sin-tetic biodegradable nerve guides: Regulation by the target organ // Plast. Reconstr. Surg. 1984. - Vol. 74. - № 2. - P. 173-181.
149. Seckel B.R., Ryan S.E., Simons E. Vascularized versus nonvascularized nerve grafts: An experimental structural comparison // Plast. Reconstr. Surg. 1986. -Vol. 78. -№2. - P. 211-220.
150. Seddon H.J., Holmen W. The late condition of nerve homografis in man // Surg. Gynecol., Obstet. 1944. - № 79. - P. 342-351.
151. Seddon H.J. Nerve Grafting // J. Bone and Joint Surg. 1963. - Vol. 45 b. -№3,- P. 447-461.
152. Settergren C.R., Wood M.B. Comparison of blood flow in free vascular-ised versus nonvascularised nerve grafts // J. Reconstr. Microsurg. 1984. - Vol. 1. -№2.-P. 95-101.
153. Shibata M., Tsu-Min Tsai, Firrell J., Breidenbach W.C. Experimental comparison of vascularised and nonvascularised nerve grafting // J. Hand Surg. -1988. Vol. 13 a. - № 3. - P. 358-365.
154. Shi-Shen Zhong, Gup-Ying Wang, Yun-Shao He, Bo Sun. The relationship between structural features of peripheral nerves and suture methods for nerve repair // Microsurgery. 1988. - Vol. 9. - № 3. - P. 181-185.
155. Skoulis T.G., Lovice D., von-Fricken K., Terzis J.K. Nerve expansion. The optimal answer for the short nerve gap. Behavioral analysis // Clin-Orthop. -1995. -№314. P. 84-94.
156. Smith J.W. Factors influencing nerve repair. Collaterae circulation of peripheral nerves // Arch. Surg. 1966. - № 83. - P. 433-437.
157. Smith J.W. Microsurgery. Revew of the literature and discussion of microsurgery technique // Plast. Reconstr. Surg. 1966. - Vol. 37. - № 3. - P. 227-245.
158. Spreca A., Rambotti M., Rende M. et al. Immunocytochemical localization of S-lOOb protein in degenerating end regenerating rat sciatic nerves // J. Histochem. Cytochem. 1989. - Vol. 37(4). - P. 441-446.
159. Staniforth P., Fisher Т.К. The effects of sural nerve excision on autogenous nerve grafting // The Hand. 1978. - Vol. 10. - № 2. - P. 187-191.
160. Stellini L. Interfascicular autologous grafth in the repair of peripheral nerves: eight years experience // Br. J. of Plast. Surg. 1982. - № 35. - P. 478-482.
161. Stevenson T.R., Kadhiresan V.A., Faulkner J.A. Tubular nerve guide and epineurial repair: comparison of techniques for neurorrhaphy // J.Reconstr.Microsurg. 1994. -№ 10(3). - P. 171-174.
162. Sugita T. Primary repair us secondary repair in peripheral nerve graft-comparative, histological and statistical studies of nerve regeneration in common peroneal nerve of rat // Hiroshima J. Med. Sci. 1984. - Vol. 33. - № 3. - P. 475-485.
163. Sunderland S. Intraneural topography of the radial, median and ulnar nerves // Brain. 1945. - № 68. - P. 243-298.
164. Sunderland S., Bradley K.C. Stress strain phenomens in human peripheral nerve trunks//Brain. -1961. Vol. 84. -№ 1. - P. 102-119.
165. Sunderland S. The connective tissues of peripheral nerve // Brain. 1965. -Vol. 88.-P. 841-854.
166. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. Second ed. Edinburg; London; New York: Churchill Livingstone, 1978.
167. Sunderland S. The anatomie foundation of peripherae nerve repair techniques // Orthop. Clin, of North America. -1981. № 12. - P. 245-266.
168. Swanson A.B., Goran-Hagert C., Swanson G.G. Evaluation of impairment in the upper extremity // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12 a. - № 5. - Part 2. - P. 896926.
169. Tallis R., Staniforth P., Fisher T.R. Neurophysiological studies of autogenous sural nerve grafts // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1978. - № 41. - P. 677683.
170. Tang J.B., Gu Y.Q., Song Y.S. Repair of digital nerve defect with autogenous vein graft during flexor tendon surgery in zone 2 // J. Hand. Surg. Br. 1993. -№ 18(4).-P. 449-453.
171. Tang J.B. Group fascicular vein grafts with interposition of nerve slices for long ulnar nerve defects: report of three cases // Microsurgery. 1993. - № 14(6). . p. 404-408.
172. Tang J.B., Shi D., Zhou H. Vein conduits for repair of nerves with a prolonged gap or in unfavourable conditions: an analysis of three failed cases // Microsurgery. 1995. - № 16(3). - P.133-137.
173. Taylor G.I., Ham P.J. The free vascularized nerve graft. A further experimental and clinical application of microvascular techniques // Plast. Reconstr. Surg. -1976.-Vol. 57.-№4.-P. 413-425.
174. Terzis J.K., Faibisoff B.A., Williams B. The nerve gap: Suture under tension versus graft // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - № 56. - P. 166-170.
175. Terzis J.K., Strauch B. Microsurgery of the peripheral nerve: A physiological approach // Clin. Orthop. 1978. - № 133. - P. 39-48.
176. Terzis J.K., Breidenbach W.C. The anatomi of free vascularized nerve grafts / In Terzis J.K. (ed): Microreconstruction of Nerve Injuries. Philadelphia. W.B.Saunders, 1987. P. 101-116.
177. Townsend P., Taylor G. Vascularized nerve grafts using composite arteri-alis neuro-venous systems // Br. J. of Plast. Surg. -1984.-№37.-P. 1-17.
178. Trevett M.C., Tuson C., de Jager L.T., Juon J-M. The functional results of ulnar nerve repair // J. of Hand Surg. 1995. - Vol. 20 b. - № 4. - P. 444-446.
179. Tupper J.W. Fascicular nerve repair. St. Louis.: c. v. Mosby Co, 1980. P. 320-328.
180. Walton R., Finseth F. Nerve grafting in the repair of complicated peripheral nerve trauma // J. Trauma. 1977. - № 17. - P. 793-799.
181. Wang S., Wang H., Chen J. Repair of peripheral nerve effect by direct suture after elongation of nerve by traction // Chung Kuo Hsiu Fu Chung Chien Wai Ко Tsa Chih. 1998. - May. - № 12(3). - P. 135-137.
182. Wang K.K., Costas P.D., Jones D.S., Miller R.A., Seckel B.R. Sleeve insertion and collagen coating improve nerve regeneration through vein conduits // J. Reconstr. Microsurg. 1993. - № 9(1). - P. 39-48.
183. Wang K.K., Costas P.D., Bryan D.J., Jones D.S., Seckel B.R. Inside-out vein graft promotes improved nerve regeneration in rats // Microsurgery. 1993. - № 14(9).-P. 608-618.
184. O.Wang K.K., Costas P.D., Bryan D.J., Eby P.L., Seckel B.R. Inside-out vein graft repair compared with nerve grafting for nerve regeneration in rats // Microsurgery. -1995.-№ 16(2). P. 65-70.
185. Whitworth I.H., Dore C.J., Green C.J., Terenghi G. Increased axonal regeneration over long nerve gaps using autologous nerve-muscle sandwich grafts // Microsurgery. 1995. - № 16(12). - P. 772-778.
186. Wilgis E. F., Maxwell G. P. Distal digital nerve grafts. Clinical and anatomical studies // The J. of Hand Surg. 1979. - Vol. 2 b. - № 4. - P. 439-443.
187. Wolff K.D., Walter G., Zimmer C. Nerve reconstruction with glycerol-preserved allogenic grafts in the rat see comments. // Microsurgery. 1993. - № 14(5). - P. 315-322.
188. Yamano Y. Experimental study of interfascicular grafts in the peroneal nerve of the rabbit // Arch, of orthopaedic and traumatic Surg. 1981. - № 99. - P. 97103.
189. Yamano Y., Nambs Y., Hino Y., Hasegawa Т., Hgawa A., Ise M. Digital nerve grafts in replanted digits // J. of the Hand. 1982. - Vol. 14. - № 3. - P. 255262.
190. Young V.L., Wray C.R., Weeks P.M. The results of nerve grafting in the wrist and hand // Ann. Plast. Surg. 1980. - № 5. - P. 212-216.
191. Young V.L., Wray C.R., Weeks P.M. A randomized prospective comparison of fascicular and epineural digital nerve repairs // Plast. Reconstr. Surg. 1981. -Vol. 68.-№1.-P. 89-92.
192. Zachary R.B. Results of nerve suture // Peripheral nerve injuries / Ed.H.J. Seddon. London, 1954. - P. 354-388.ш)
193. Zalewski А.А., Silvers W.K. An evaluation of nerve repair with nerve allografts in normal and immunologically tolcrants // J. Neurosurgery. 1980. - № 52. -P. 557-563.
194. Zalewski A.A. Rejection of nerve allografts after cessation of immunosuppression with cyclosporin-A // Transplantation. -1981. Vol. 31. - № 1. - P. 88-89.
195. Zalewski A. A., Silvers W.K., Gulati A.K. Failure of host axons to regenerate through a once seccestul but later rejected long nerve allograft // The J. of comparative neurology. 1982. - № 209. - P. 347-351.
196. Zeng J., Lamoureux P., Santiago V., et al. Tensile regulation of axonal elongation and initiation // J. Neurosci. -1991. Vol. 11. - P. 1117-1125.