Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение повреждений мочевых путей при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза

На правах рукописи

!004614779

Малыгин Андрей Николаевич

Хирургическое лечение повреждений мочевых путей при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

КАЗАНЬ 2010

004614779

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Галеев Ринат Ха рисов ич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ибатуллин Ильгиз Абдуллович доктор медицинских наук, Дубровин Василий Николаевич Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « _» -_ 2010 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д208.033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «___»__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.М. Тухватудлина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Повреждения нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры очень часто наблюдается практически при всех видах хирургических вмешательств на органах малого таза, на матке, операций на прямой кишке и на сосудах малого таза.

Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12% случаев. В онкологической хирургии органов таза процент повреждений в среднем 6 - 7%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25 (Джавад-Заде С.М., 1977, Пытель Ю.А., 1980, Холдин С.А., 1997.)

Клинико-морфо-функциональный анализ системогенеза обосновывает формирование ангиоурогинекологии, в основе которой лежат эмбриональные основы мочевыводящей системы генитального аппарата (Вольфова и Мюллерова протоков) с единым сосудисто-нервным пучком нижней артерии мочевого пузыря, нижней мочевой и маточной артерий. Это обосновывает частоту заболеваний и повреждений мочевого пузыря и нижней трети мочеточника в урогинекологии (Ибатуллин И.А., 2003, 2010).

Очень часто повреждения мочевыводящих путей развиваются после гинекологических операций, проведенных по поводу онкологического заболевания (рак шейки матки, рак тела матки). При новообразованиях внутренних половых органов, опухолях сигмовидной и прямой кишки в 50 — 60 % случаев в патологический процесс вовлекается мочевая система. При этом специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе (Кан Д.В., Пронин В.И., 1988).

Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно -промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Выраженный рубцовый процесс в области малого таза и обширность поражений мочевых органов чрезвычайно затрудняют выполнение пластических операций. В итоге определенное число больных остаются инвалидами (Rosin D., 1998, Васин А.Б., 2002; Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., 2005)

Только в последние годы благодаря внедрению в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры представилась реальная возможность получить более точную информацию о мочевой системе при заболеваниях органов малого таза. В этом имеется настоятельная необходимость, так как лишь 1/3 умерших от злокачественных опухолей органов таза погибают от дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 — от урологических осложнений и в первую очередь от почечной недостаточности.

Особое внимание следует обращать на профилактику описанных повреждений, которая должна проводиться как до, так и после лечения.

Появление малоинвазивных вмешательств в хирургии и в частности в

урологии: такие как чрезкожная пункционная нефростомия, внутреннее стентирование мочеточника, баллонная дилатация мочеточника, эндоскопическое рассечение рубцов и т.д. изменили подходы к лечению больных с повреждением мочевой системы при хирургических операциях на органах брюшной полости и малого таза (Галеев Р.Х., Дубровин В.Н., 2008).

Таким образом, лечение и профилактика повреждений мочевых путей, возникающих после радикальных операций на органах малого таза и брюшной полости, а также после лучевого комбинированного лечения на органах мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, представляет собой сложную проблему. Последствия повреждений органов мочевой системы очень тяжелы.

Весь спектр вопросов по данной актуальной проблеме интересует современных ученых и практикующих врачей. Доказательством этого является создание отдельного направления — урогинекологии с малоинвазивными методами лечения декомпенсированных форм повреждений мочевыводящих путей. Однако, количество исследований, как за рубежом, так и в нашей стране не велико.

Необходимость научного обоснования и разработки тактики стационарной помощи при повреждениях мочевых путей у каждой отдельной клинической ситуации определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения повреждений мочевыводящих путей у пациентов за счет внедрения современных технологий и малоинвазивных методов лечения и профилактики хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Определить частоту повреждений мочевыводящих путей при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза и органах брюшной полости;

2. Провести анализ повреждений и результатов различных методов хирургического лечения повреждений мочевых путей, в зависимости от их вида и локализации;

3. Определить эффективность малоинвазивных и современных реконструктивных хирургических вмешательств в лечении повреждений мочевых путей после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза;

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения повреждений мочеточника, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Научная новизна.

Впервые разработана собственная методика ушивания пузырно -влагалищных свищей при рецидивных и комбинированных формах данной патологии (патент на изобретение № 21350999).

Впервые проведено комплексное исследование и систематизированы повреждения нижних мочевых путей и причины их развития, разработаны алгоритмы диагностики и лечения повреждений мочевыводящих путей при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Практическая значимость работы.

1. Разработанный алгоритм позволит верифицировать формы повреждений мочевыводящих путей и стадии заболевания.

2. Результаты исследования позволят обоснованно применять малоинвазивные дренирующие операции для профилактики почечной недостаточности.

3. В субкомпенсированных стадиях клинически и морфо-функционально обосновано применение комбинированной фистулопластики для лечения пузырно-влагалищных свищей, восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением реконструктивных операций: анастомоз "конец в конец", уретеронеоцистостомия, аутопересадка почки и кишечная пластика мочеточника.

4. Внедрение малоинвазивных технологий в практику хирургических и урологических отделений позволит сократить количество дней нахождения в стационаре, ускорить реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки и отделения урологии в ГМУ "Республиканская клиническая больница МЗ РТ'\ в отделение онкоурологии Клинического онкологического диспансера МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Росздрава".

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно - практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2008, 2009г); Республиканской юбилейной научно - практической конференции "Актуальные вопросы урологии и нефрологии", посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии КГМА (г. Бугульма, 2008 г); Республиканской научно - практической конференции по урологии в (г.Нижнекамск, 2009г), на межкафедральном заседании кафедр урологии и нефрологии, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии и кафедры онкологии и хирургии «Казанской государственной медицинской академии Росздрава» (22 сентября 2010 года).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы, содержащего 196 источников, из которых 124 Российских и 72 зарубежных автора. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 15 таблицами и 2 схемами.

Положения, выносимые на защиту.

1. Количество пациентов с повреждениями нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря встречаются чаще у пациентов после гинекологических операций, что составляют большую часть случаев от всех выявленных повреждений (65,4%) и имеет тенденцию к увеличению. Второе место по частоте занимают пациенты после операций на мочевыводящих путях (24,2%). На третьем месте находятся пациенты после хирургических операций на органах брюшной полости и прямой кишке.

2. Проведенный анализ результатов различных методов хирургического лечения повреждений нижних мочевых путей показал, что выбранная методика лечения повреждений мочевых путей не соответствует тяжести повреждения. Разработанный алгоритм оперативных вмешательств при повреждении мочевых путей позволяет улучшить результаты оперативного лечения у пациентов с повреждениями мочевыводящих путей.

3. Разработанный нами метод комбинированной фиетулопластики (патент на изобретение № 21350999) может быть применен для улучшения результатов оперативного лечения женщин с пузырно-влагалищными свищами, расположенными вблизи устьев мочеточников.

4. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения повреждений мочевыводящих путей позволят хирургам, оперирующим на органах брюшной полости и малого таза, осуществлять диагностику данных повреждений и оказывать своевременную адекватную помощь пациентам.

Материалы и методы исследования

Для изучения результатов хирургического лечения повреждений нижних мочевых путей, был проведен анализ возрастной структуры заболевших по данным из первичной документации пациентов ГУЗ «Клинического онкологического диспансера МЗ РТ» и ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ». При выполнении исследования применялся библиологический, лексический метод и комплекс статистических методов обработки материала.

Период наблюдения составил 9 лет - с 2000 по 2009 гг. В работе были использованы данные информационной базы данных популяционного канцер -регистра ГУЗ «Клинического онкологического диспансера МЗ РТ», проживающих на территории Республики Татарстан. Единица наблюдения — случай возникшего повреждения нижних мочевых путей.

В исследовании использован метод сплошного отбора. Для анализа были отобраны данные о 153-х пациентах. Средний возраст пациентов составил 49 ± 5 лет (таблица 1). Изучаемая группа больных качественно однородна. Число наблюдений (п=153) достаточное. Распределение больных по возрасту приближено к нормальному.

Как видно из таблицы 1, наиболее часто повреждения нижних мочевых путей наблюдаются у пациентов в возрасте 40 - 49 лет (40,5%). Частота повреждений нижних мочевых путей в данном возрасте обусловлена возрастной группой, где, как правило, в фазе истощения по стрессу, имеет место онкологическое заболевание с прорастанием в органы малого таза и генитальный аппарат. В меньшем количестве урологические осложнения встречаются в возрастной категории < 30 лет 5,2% случаев. В данной возрастной группе имеет место патология генитального аппарата с возникновением пузырно-влагалищных свищей, как последствие осложнений в родовой деятельности.

Таблица 1

Распределение пациентов с повреждениями мочевых путей по возрасту

Возраст больных, годы Число больных (абс.) Число больных (%)

<30 8 5,2

30-39 17 11,1

40-49 62 40,5

50-59 39 25,5

60-69 17 11,1

>70 10 6,5

Всего: 153 100

Изучались закономерности возникновения повреждений нижних мочевых путей при различных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза, и проведенной лучевой терапии в зависимости от

возраста и пола. Статистическая достоверность считалась равной 95% определенной с помощью показателя t.

Была сформирована база данных о пациентах с возникшими повреждениями нижних мочевых путей путем выкопировки данных из первичной документации (историй болезни, амбулаторных карт). Далее путем выборки данных по видам лечения статистический материал был сгруппирован в таблицах, каждая из которых в дальнейшем была подвергнута статистической обработке. Эти и другие вычисления проведены на персональном компьютере «Pentium-4» с использованием программы «Биостатистика».

По мере необходимости, применялись методы построения динамических рядов, анализ достоверности разностей показателей для чего использовались методики отечественных и зарубежных авторов.

Для оценки достоверности различия средних величин и относительных показателей использовали t-критерий (Стьюдента). Кроме того, в работе были использованы данные Государственного комитета Республики Татарстан по статистике о численности населения и возрастно-половом составе за период с 2000 по 2009 годы. В связи с громоздкостью расчетов мы использовали для решения уравнений компьютерную программу Excel.

Связь между признаками вычисляли с помощью коэффициента корреляции (Пирсона). После группировки и классификации учетных признаков (результативный, факторный) данные были сведены в таблицы, позволившие установить взаимосвязь между двумя и более переменными. Для таблиц сопряженности с значениями больше 5 использовался критерий X2, при значениях менее 5 использовался точный критерий Фишера (односторонний вариант). Сила связи рассчитана с помощью коэффициента Юла.

При анализе материалов исследования статистическая обработка проводилась с использованием программных пакетов Statistika-6,0 и «Poly Analyst», использовались методы вариационной статистики, корреляционного анализа.

По результатам проведенных исследований проводилась группировка материала, на основе которой составлялись простые, групповые и комбинационные таблицы, построены диаграммы различных типов.

Все пациенты были разделены на 4 группы:

Первую группу составили пациенты с повреждениями нижних мочевых путей, развившимися после гинекологических операций и проведенной лучевой терапии по поводу основного заболевания - рак тела, шейки матки 1—3 стадии (N0-1 Ml-2).

Вторую группу составили больные с повреждениями мочевых путей, развившимися после урологических операций на органах мочевой системы и комбинированной терапии.

Третью группу составили пациенты с повреждениями мочевых путей, развившимися после операций на органах брюшной полости и прямой кишке.

Четвертую группу составили пациенты с повреждениями мочевых путей, развившимися после оперативных вмешательств на сосудах.

Всем больным проведено стандартное обследование, включающее проведение общеклинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови. Определение уровня креатинина в сыворотки крови производилось кинетическим методом с пикратом натрия на аппарате Cobas Mira (фирма Hoffman la Roche, Франция).

Всем пациентам также было проведено лабораторно - инструментальное обследование, включающее: УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза, ренографию, экскреторную урографию, антеградную и ретроградную уретеропиелографию, компьютерную томографию, а также нефросцинтриграфию.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как видно из рисунка 1, наиболее часто повреждения нижних мочевых путей встречаются у пациентов после гинекологических операций 65,4% (t=7,36), что говорит о достоверности результатов проведенного исследования. После урологических операций и операций на органах брюшной полости процент появления повреждений составляет 24,2% и 7,8% соответственно. Также у 2,6% пациентов были отмечены повреждения мочевых путей после оперативных вмешательств на сосудах.

□гинекологические больные □урологические больные ■абдоминальные больные ■ сосудистые больные

Рис.1 Распределение пациентов с возникшими повреждениями нижних мочевых путей по пребыванию в специализированных отделениях

В итоге проведенного обследования всех пациентов нами были получены следующие результаты. 96,7% пациентов были прооперированы по поводу основного заболевания. 75,2% пациентов после оперативного лечения была проведена лучевая терапия. У 3,3% пациентов оперативное лечение не проводилось по медицинским показаниям. 2,4% пациентов от предложенного лечения отказались.

После гинекологических операций, наиболее часто встречаются повреждения нижней трети мочеточника, что объясняется анатомо -физиологическими особенностями строения органов малого таза у женщин 38,6% всех случаев. Проведенная постлучевая терапия в послеоперационном периоде, ухудшает прогноз имеющихся осложнений. Постлучевые повреждения составляют 75,2% случаев. Полное лигирование мочеточника во время операции наблюдалось в 4,7 % случаев.

Повреждение мочевого пузыря с формированием моче - половых свищей имело место в 26,8% случаев. Повреждение мочевого пузыря с сочетанным поражением мочеточника имело место в 2-х случаях. Чаще всего повреждение мочеточников наблюдалось после экстирпации матки - 63,4 % случаев.

Таким образом, у пациенток после гинекологических операций по поводу экстирпации матки, повреждения мочеточников и мочевого пузыря являются наиболее частым хирургическим осложнением.

Следующей причиной развития повреждений мочеточников у пациентов, является наличие урологических операций в анамнезе. Повреждение нижней трети мочеточников наиболее часто встречается после операций на мочевом пузыре (цистэктомия с илеоцистопластикой, цистпростатэктомия, операция Боари и т.д.) - 23% случаев; в 3% случаев - после операций по поводу мочекаменной болезни; в 1,4% - при наличии врожденных аномалий развития органов мочевой системы.

Третье место по развитию осложнений со стороны мочевой системы занимают пациенты, перенесшие оперативное лечение на органах брюшной полости и прямой кишке - 7,8% случаев.

Частота повреждений мочеточника при операциях на прямой кишке, объясняется анатомо - физиологическими особенностями строения органов брюшной полости; наличием опухолей большого размера, приводящим к сдавлению мочеточников; а также при склеротическом изменении мочевыводящих путей и вовлечением в склеротический процесс мочеточников.

Ятрогенное повреждение мочеточника имело место у 4-х больных; в 3-х случаях после аортобедренного шунтирования и в одном случае после аппендэктомии. Повреждения мочеточника после аппендэктомии и операции Иваниссевича являются казуистикой.

После проведенного хирургического и комбинированного лечения одностороннее повреждение мочеточника имело место у 69 пациентов (45%); повреждение мочеточника слева имело место у 56 пациентов (36,6%); справа -у 13 пациентов (8,5%); двухстороннее повреждение мочеточников было выявлено у 18 пациентов (11,8%); мочеполовые свищи - диагностированы у 41 пациента (26,8%). Стриктура пузырно - мочеточникового анастомоза после реконструктивных операций выявлена у 18 пациентов (17%), повреждения мочеиспускательного канала имело место у 7 пациентов (4,6%) (Рис. 2).

□ одностороннее повреждение мочеточников

□ двухстороннее повреждение мочеточников ■ мочеполовые свищи

□ стриктура пузырно-мочеточникового анастомоза

□ повреждения мочеиспускательного канала

□ятрогенное повреждение мочеточников

Рис. 2. Распределение повреждений мочевыводящих путей у всех обследованных пациентов

Исходя из целей и задач нашего исследования и в связи с различием техники проведения операции, наблюдаемая нами группа пациентов из 153 человек была разделена на группы пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства с целью устранения повреждений мочевых путей.

Мочеполовые свшци. Методы хирургического лечения пузырно -влагалищных свищей.

В процессе работы нами была обследована 41 пациентка с мочеполовыми свищами.

Все больные данной группы были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 26 человек. Акушерских свищей у этих больных было 7, гинекологических - 19, из них пузырно-влагалищные свищи имелись у 18 человек, маточно-пузырные — у 2 человек, комбинированные - у 6 человек. В этой группе рецидивные свищи имелись у 14 больных. Длительность существования свища составляла от 3-х месяцев до 2-х лет.

Во вторую подгруппу вошли 15 больных. Акушерских свищей у данных пациентов было - 4, гинекологических свищей - 11, у 4-х - комбинированные, у 3 больных - лучевые и у 2 - сложные. Длительность существования свищей

составляла от 1 года до 10 лет. По количеству хирургического лечения рецидивов было от 2-х до 6 безуспешных операций (таблица 2).

Таблица 2

Распределение выборочной группы пациентов по наличию мочеполовых свищей

Виды оперативного лечения Наличие рецидива после операции (кол-во чел.) Отсутствие Рецидива (кол-во чел.) Всего (чел.)

классические способы фистулопластики 14 12 26

разработанный комбинированный способ фистулопластики 0 15 15

Больным 1-й подгруппы выполнены следующие виды оперативных вмешательств. 17 пациентам выполнена чрезвлагалищная фистулопластика, остальным - чрезпузырная фистулопластика классическим способом. 2 больным из этой группы, у которых после многократных попыток ушивания пузырно - влагалищного свища развился микроцистис, выполнена кишечная пластика мочевого пузыря с последующим ушиванием свища чрезвлагалищным доступом. 1-й больной с комбинированным свищем после безуспешной операции Боари, выполнена фистулопластика и аутопересадка почки.

У больных 2-й подгруппы (группа сравнения) с пузырно - влагалищными свищами, мы применили модифицированный нами комбинированный метод фистулопластики (патент на изобретение № 21350999).

Целью данного метода является улучшение результатов оперативного лечения женщин с пузырно-влагалищными свищами, расположенными вблизи устьев мочеточников, за счет улучшения герметичности швов, четкого расслоения мочевого пузыря от влагалища и сохранения кровоснабжения тканей оперируемого участка.

Операция состоит из 2-х этапов:

Первый этап чрезпузырный. Производится нижнесрединный разрез. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Мышцы тупо разводятся, рассекается поперечная фасция. Предпузырная клетчатка с поперечной фасцией тупо отслаиваются кверху, мочевой пузырь берется на держалку, между которым и вскрывается. Производится ревизия мочевого пузыря (рис.4а). Если свищевое отверстие расположено в непосредственной близости от устьев мочеточников, то они катетеризуются. Вокруг свищевого отверстия накладывают временные лигатуры (рис.4б), подтяжка которых циркулярным разрезом отделяет мочевой пузырь от влагалища (рис.4в). Лигатуры фиксируются к катетеру, с помощью которого через свищевой ход выводится в сторону влагалище (рис.4г,д). На выделенные края мочевого

пузыря накладываются швы Данотти рассасывающимися нитями и мочевой пузырь герметично ушивается (рис.4е).

©

а) б)

« / Р У

В) г)

д) е)

Рисунок №4. Чрезпузырный этап пластики пузырно-влагалищного свища

Второй этап операции: чрезвлагалищный. Рубцово-измененные края свищевого хода вместе с лигатурой выворачиваются в сторону влагалища (рис.5а). Проводится ревизия стенки влагалища и мочевого пузыря, рубцовые ткани иссекаются и накладываются швы Данотти с нитками из нерассасывающегося материала (рис.56). Основным преимуществом данного метода является четкое расслоение слоев и возможность наложения герметичных швов, как со стороны мочевого пузыря, так и со стороны влагалища, это особенно важно, когда свищевой ход имеет не прямое и сложное строение, или имеются несколько свищей со стороны мочевого пузыря и один со стороны влагалища, или же наоборот.

В первой подгруппе из 26 больных, у 14 пациенток развился рецидив свища.

У 15 больных второй подгруппы, которым свищ был ушит по собственной методике, т.е. комбинированным доступом, послеоперационный период прошел без осложнений, рецидивов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не было. При анализе результатов исследования статистическая обработка проводилась с использованием точного критерия Фишера (р=0,001; Р=0,027; г=0,16; п=1), что говорит о достоверности результатов проведенного исследования.

Хирургическое лечение повреждений нижних мочевых путей после операций на органах брюшной полости и малого таза.

С целью лечения повреждений нижних мочевых путей мы применили следующие виды оперативных вмешательств: 11 пациентам (7,2%) был наложен анастомоз "конец в конец"; уретероцистонеостомия была проведена у 13 больных (8,5%); операция Боари выполнена у 7 больных (4,6%); в 4-х

случаях (2,6%) проведена кишечная пластика мочеточника; у 7 пациентов (4,7%) - аутопересадка почки.

Показанием для наложения анастомоза конец в конец является "свежая" травмы и наличие небольших по протяженности, трофических изменений мочеточника. Чаще всего анастомоз "конец в конец" накладывается при интраоперационных повреждениях мочеточника. При операциях на более поздних сроках, при облитерации нижней трети поврежденного мочеточника, выполнялась уретеронеоцистостомия. При повреждениях мочеточника на уровне подвздошных сосудов появляется необходимость в проведении операции Боари.

При безуспешности данных оперативных вмешательств, а также при повреждении мочеточника на большом протяжении, мы применяли кишечную пластику мочеточника. При наличии микроцистиса и дефекта мочеточника мы использовали одномоментную операцию - замещение мочеточника и части мочевого пузыря (аугментация) кишечным сегментом. Однако, после кишечной пластики мочеточника часто наблюдаются осложнения в виде мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита, поэтому более перспективным методом лечения данных осложнений является аутопересадка почки. Как видно из наших наблюдений, после аутопересадки отмечается хорошая функциональная способность почек.

Аутотрансплантация почки при посттравматической облитерации мочеточника на протяжении средней и нижней трети

Среди пациентов перенёсших операцию аутопересадки почки мужчин было 6, женщин - 1. Средний возраст больных составил 34,4±3,83 лет. Причинами облитерации мочеточника в 3-х случаях было ятрогенное повреждение мочеточника, в 2-х - огнестрельное ранение подвздошной области, в 2-х - мочекаменная болезнь.

У всех больных имелся обширный дефект средней и нижней трети мочеточника. В пяти случаях была выполнена операция аутотрансплантация левой почки в правую подвздошную область, и по одному случаю аутотрансплантации правой почки в контралатеральную и ипсилатеральную стороны. У одного пациента была выполнена аутопересадка единственной почки.

Во всех случаях в комплекс предоперационного обследования больного обязательно входило определение суммарной и индивидуальной функции почек с помощью измерения количества и удельного веса мочи выделяемой по нефростоме и самостоятельно, скорости клубочковой фильтрации по формуле Cocroft D.W., Gault M.N. и методом нефросцинтиграфии. По результатам данных методов исследования оценивалась целесообразность выполнения органосохраняющей операции. Оценка локализации и протяжённости облитерации мочеточника производилась с помощью антеградной и ретроградной уретеропиелографии, или методом PKT. Ангиоархитиктоника сосудистого русла пересаживаемой почки определялась методом ангиографии брюшного отдела аорты с почечной артериографией.

Из 7 операций аутопересадки почки выполненных по поводу облитерации мочеточника на протяжении, 6 - имеют хорошие результаты, один случай закончился удалением трансплантата вследствие развития острого гнойного пиелонефрита трансплантата с некрозом мочеточника на всём протяжении.

Хирургическое вмешательство при аутотрансплантации осложняется тем, что донором и реципиентом органа является одно лицо, что существенно удлиняет время проведения оперативного вмешательства, а пациент подвергается одновременно двум операциям: нефрэктомии и трансплантации почки. Еще более осложняют проведение операции рубцовые и инфильтративные изменения которые возникают в результате предшествующих операций, мочевых затеков и воспалительного процесса в паранефральной клетчатке. Однако 6 успешно выполненных операций аутотрансплантации почки, включая больного с двумя почечными артериями, свидетельствует о том, что, несмотря на наличие рубцового процесса даже атипичный характер артериального кровоснабжения не является препятствием для проведения операции аутотрансплантации.

Малоинвазивные методы лечения повреждений мочевыводящих путей

Анализируя группу больных, которым выполнено малоинвазивное вмешательство - чрезкожная пункционная нефростомия, нами были получены следующие результаты. Данное малоинвазивное вмешательство не только позволило уменьшить количество операций по удалению почки у пациентов с нарушением уродинамики, но и позволило успешно выполнить операции по пересадке мочеточника в мочевой пузырь.

29 пациентам с целью профилактики развития послеоперационных и постлучевых осложнений со стороны мочевыводящих путей были установлены мочеточниковые стенты. 34 пациентам проведена чрезкожная пункционная нефростомия (таблица 3).

Таблица 3

Распределение выборочной группы пациентов по применению малоинвазивных методов лечения

Виды лечения Улучшение Без изменений Всего (чел.)

Чрезкожная пункционная нефростомия 1 16 33

Мочеточниковые стенты 24 4 29

После наложения чрезкожной пункционной нефростомии, у пациентов отмечалось сокращение мочеточника и улучшении его моторики.

Как правило, нефростомию накладывают при гидронефрозе 3 степени, или же при отсутствии проходимости мочеточника. При частичном нарушении

проходимости мочеточника и при возможности его катетеризации мы устанавливали мочеточниковые стенты. Применение мочеточниковых стентов в течение 4-х месяцев позволило избежать у 23 пациентов дальнейшего оперативного лечения. У 15 пациентов при постлучевом склерозе и у 2 пациентов с единственной почкой, при наличии высокого уровня креатинина и мочевины в крови, удалось восстановить функцию почек с нормализацией уровня продуктов азотистого обмена. При анализе результатов исследования проводилась статистическая обработка с использованием точного критерия Фишера и таблиц 2x2 (р=0,001; Р=0,019; г=0,98; п=1). Связь установлена и достоверно выражена.

Нами также проведено 5 неотложных оперативных вмешательств при повреждениях мочеточника и 5 операций при повреждениях мочевого пузыря. Из 5 повреждений было выявлено 4 односторонних и 1 двухстороннее повреждение мочеточника. 3-м пациентам наложен анастомоз "конец в конец", 2-м пациентам произведена уретеронеоцистостомия. 4-м пациентам произведена фистулопластика чрезбрюшинным доступом, 1-му пациенту -чрезвлагалищным доступом. В 3-х случаях операция прошла успешно, в 2-х случаях обнаружен рецидив свища.

Таким образом, малоинвазивные методы лечения позволяют улучшить качество диагностики и лечения повреждений мочевых путей, а применение мочеточниковых стентов может применяться для профилактики развития терминальной стадии ХПН.

Схема 1

Алгоритмы диагностики и лечения иитраоперационных повреждений мочевых путей

Схема 2

Алгоритмы диагностики и лечения повреждений мочеточника

Выводы

1. Наиболее частые повреждения нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря встречаются у пациентов после гинекологических операций, которые составляют 63,4% случаев от всех выявленных осложнений (1=7,36). Второе место по частоте занимают пациенты после операций на мочевыводящих путях - 23%. На третьем месте находятся пациенты после хирургических операций на органах брюшной полости и прямой кишке -7,8%.

2. Высокая частота повреждений мочевыводящих путей и результаты их лечения отражают неадекватность проведенных диагностических и лечебных мероприятий. Разработанный алгоритм оперативных вмешательств при повреждении мочевых путей позволяет улучшить качество диагностики и лечения данных повреждений.

3. Малоинвазивные методы лечения (чрезкожная пункционная нефростомия, стентирование мочеточников) при повреждении мочевых путей после хирургических вмешательств позволяют снизить количество нефрэктомий и способствуют профилактике развития терминальной стадии ХПН (Р=0,019; р=0,001; г=0,98), что говорит о достоверности результатов проведенного исследования. При массивных повреждениях мочеточника или сочетанном повреждении с подвздошными сосудами необходимо применить реконструктивные операции. При безуспешности реконструктивных оперативных вмешательств, а также при повреждении мочеточника на большом протяжении, применяется кишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника и части мочевого пузыря (аугментация) кишечным сегментом и аутопересадка почки.

4. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения повреждений нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволяют адекватно и в короткие сроки выявить повреждение мочевых путей и выбрать рациональный метод хирургического лечения данного повреждения.

Практические рекомендации

1. Проведенный анализ результатов различных методов хирургического лечения повреждений нижних мочевых путей показал, что выбранная методика лечения повреждений мочевых путей не соответствует тяжести повреждения. Разработанный алгоритм оперативных вмешательств при повреждении мочевых путей позволяет улучшить результаты оперативного лечения у пациентов с повреждениями мочевыводящих путей. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения повреждений нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволят в короткие сроки выявлять повреждение мочевых путей и выбирать наиболее эффективные методы хирургического лечения данных повреждений.

2. Показанием для применения реконструктивных операций (наложение анастомоза "конец в конец") является "свежая" травма и наличие небольших по протяженности, трофических изменений мочеточника, интраоперационные повреждения мочеточника. При операциях на более поздних сроках, при облитерации нижней трети поврежденного мочеточника, возникает необходимость в выполнении уретеронеоцистостомии. При повреждениях мочеточника на уровне подвздошных сосудов выполняется операции Боари. При безуспешности реконструктивных оперативных вмешательств, а также при повреждении мочеточника на большом протяжении, рекомендованы к применению кишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника и части мочевого пузыря (аугментация) кишечным сегментом, и аутопересадка почки.

3. У больных с повреждением мочевого пузыря, пузырно - влагалищными свищами, целесообразно применение разработанного нами комбинированного метода фистулопластики (патент на изобретение № 21350999).

4. Применение малоинвазивных методов лечения (стентирование мочеточников) для профилактики развития хронической почечной недостаточности, позволяет избежать у пациентов дальнейшего оперативного лечения. У пациентов при постлучевом склерозе и пациентов с единственной почкой, при наличии высокого уровня креатинина и мочевины в крови, удалется восстановить функцию почек с нормализацией уровня продуктов азотистого обмена.

Список опубликованных работ

1. Малыгин А.Н. Методы профилактики и лечения повреждений мочевыводящих путей после онкологических операций /А.Н. Малыгин //Тез. докл. 5 республиканской научно-практ. конф. - Марий Эл, 2008. -С.78-79.

2. Малыгин А.Н. Профилактика и лечение лучевых повреждений мочеточников /А.Н. Малыгин, A.A. Зарипов //Тез. докл. 5 республиканской научно-практ. конф. - Марий Эл, 2008. - С.79-80.

3. Малыгин А.Н. Лучевые стенозы мочеточников. Лечение, меры профилактики /А.Н. Малыгин, A.A. Зарипов // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 2008. - С. 155-156.

4. Малыгин А.Н. Малоинвазивные методы лечения повреждений мочевыводящих путей после онкологических операций /А.Н. Малыгин // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 2008. -С. 157-158.

5. Малыгин А.Н. Методы профилактики и лечения повреждений мочевыводящих путей после онкологических операций / А.Н. Малыгин // Материалы Республиканской юбилейной научно-практ. конф: Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Бугульма, 2008. - С. 7576.

6. Малыгин А.Н. Повреждения мочеточников, возникающие после лучевой терапии. Профилактика и лечение лучевых повреждений мочеточников / А.Н. Малыгин, A.A. Зарипов // Материалы Республиканской юбилейной научно-практ. конф: Актуальные вопросы урологии и нефрологии. -Бугульма, 2008. - С.77-78.

7. Моисеев В.Н. Применение артезина в раннем послеоперационном периоде после трансуретральной резекции предстательной железы / В.Н. Моисеев, C.B. Атряскин, А.Н. Малыгин // Материалы Республиканской юбилейной научно-практ. конф: Актуальные вопросы урологии и нефрологии. - Бугульма, 2008. - С.79-81.

8. Галеев Р.Х. Структура урологических осложнений у онкологических больных /Р.Х. Галеев, А.Н. Малыгин //Общественное здоровье и организация здравоохранения. - Казань,2009. - №2. - С.59-62.

Бумага офсетная. Печать - ризография. Тираж 100 экз., 24 стр. Заказ №08 Подписано в печать 18.10.2010 г.

"Первый печатный двор" 420111, г.Казань, ул.Университетская, 11/46

Актуальность проблемы. Повреждения нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры очень часто наблюдается практически при всех видах хирургических вмешательств на органах малого таза, на матке, операций на прямой кишке и на сосудах малого таза.

Повреждения мочеточников в общей хирургической и гинекологической практике встречаются в 12% случаев. В онкологической хирургии органов таза процент повреждений в среднем 6-7%, а при рецидиве рака с предшествующей лучевой терапией он возрастает до 25% (Джавад-Заде С.М., 1977, Пытель Ю.А., 1980, Холдин С.А., 1997.)

Клинико-морфо-функциональный анализ системогенеза обосновывает формирование ангиоурогинекологии, в основе которой лежат эмбриональные основы мочевыводящей системы генитального аппарата (Вольфова и Мюллерова протоков) с единым сосудисто-нервным пучком нижней артерии мочевого пузыря, нижней мочевой и маточной- артерий. Это обосновывает частоту заболеваний и повреждений, мочевого пузыря- и нижней трети мочеточника в урогинекологии (Ибатуллин И. А., 2003, 2010).

Очень часто повреждения мочевыводящих путей развиваются после гинекологических операций, проведенных по< поводу онкологического заболевания (рак шейки матки, рак тела матки). При новообразованиях внутренних половых органов, опухолях сигмовидной и прямой кишки в 50 -60% случаев в патологический процесс вовлекается мочевая система. При этом специфическая инфильтрация в парауретральной и паравезикальной клетчатке вызывает изменения в мочевой системе (Кан Д.В., Пронин В.И., 1988).

Частота повреждений мочевых путей особенно велика после брюшно -промежностной экстирпации прямой кишки. Они проявляются в< процессе лечения, в ближайшем послеоперационном периоде или в отдаленные сроки после его окончания*. Многие из этих больных излечиваются от основного заболевания, но погибают от различных урологических осложнений. Выраженный' рубцовый процесс в области малого таза и обширность поражений мочевых органов чрезвычайно затрудняют выполнение пластических операций. В итоге определенное число больных остаются инвалидами (Rosin D., 1998, Васин А.Б., 2002; Курбатов Д.Г., Щетинин В.В. 2005)

Только в последние годы благодаря внедрению в клиническую практику рентгенорадиологической, ультразвуковой и уродинамической аппаратуры представилась реальная возможность получить более точную информацию о мочевой системе при заболеваниях органов малого таза. В этом имеется настоятельная необходимость, так как лишь 1/3 умерших от злокачественных опухолей органов таза погибают от дальнейшей диссеминации рака, а 2/3 - от урологических осложнений и в первую очередь от почечной недостаточности.

Особое внимание следует обращать на профилактику описанных повреждений, которая должна проводиться как до, так и после лечения.

Появление малоинвазивных вмешательств в хирургии и в частности в урологии: такие как чрезкожная пункционная нефростомия, внутреннее стентирование мочеточника, баллонная1 дилатация мочеточника, эндоскопическое рассечение рубцов и т.д. изменили подходы к лечению больных с повреждением мочевой системы при хирургических операциях на органах брюшной полости и малого таза (Галеев Р.Х., Дубровин В.Н., 2008).

Таким образом, лечение и профилактика повреждений мочевых путей, возникающих после радикальных операций на органах малого таза и» брюшной полости; а также после лучевого комбинированного лечения на органах мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, представляет собой сложную проблему. Последствия повреждений органов мочевой системы очень тяжелы.

Весь спектр вопросов по данной актуальной проблеме интересует современных ученых и практикующих врачей. Доказательством этого является создание отдельного направления - урогинекологии с малоинвазивными методами лечения декомпенсированных форм повреждений мочевыводящих путей. Однако, количество исследований, как за рубежом, так и в нашей стране не велико.

Необходимость научного обоснования и разработки тактики стационарной помощи при повреждениях мочевых путей у каждой отдельной клинической ситуации определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения повреждений мочевыводящих путей у пациентов за счет внедрения современных технологий и малойнвазивных методов лечения и профилактики хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Определить частоту повреждений мочевыводящих путей при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза и органах брюшной полости;

2. Провести анализ повреждений и результатов различных методов хирургического лечения повреждений мочевых путей, в зависимости от их вида и локализации;

3. Определить эффективность малоинвазивных и современных реконструктивных хирургических вмешательств в лечении повреждений мочевых путей после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза;

4. Разработать алгоритм диагностики и лечения повреждений мочеточника, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Научная новизна.

Результаты, полученные автором, являются новыми научными знаниями по хирургии, урологии и гинекологии. Анализ результатов работы показал, что повреждения нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря наиболее часто встречаются при гинекологических оперативных вмешательствах и составляют 65,4% от всех выявленных осложнений. Процент возникновения повреждений нижних мочевых путей после урологических операций и операций на органах брюшной полости и прямой кишке составляет 24,2% и 7,8% соответственно.

Впервые разработан алгоритм оптимальной диагностики и лечения при интраоперационных повреждениях мочевых путей, позволяющий ускорить диагностику выявленных повреждений нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря, улучшить исходы оперативных вмешательств и качество жизни пациентов после проводимого лечения. Основу алгоритма составляет комплекс диагностических и лечебных мероприятий, рекомендованный к применению оперирующими врачами - хирургами, урологами и гинекологами лечебно-профилактических учреждений при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза.

Впервые разработана оригинальная методика лечения пузырно -влагалищных свищей при рецидивных и комбинированных формах данной патологии (патент на изобретение № 21350999). Целью данного метода является улучшение результатов оперативного лечения женщин с пузырно-влагалищными свищами, расположенными вблизи устьев мочеточников, за счет улучшения герметичности швов, четкого расслоения мочевого пузыря от влагалища и сохранения кровоснабжения тканей оперируемого участка.

Применение мочеточниковых стентов у пациентов позволяет избежать дальнейшего оперативного лечения и восстановить функцию почек с нормализацией уровня продуктов азотистого обмена. Практическая значимость работы.

1. Разработанный алгоритм позволит верифицировать формы повреждений мочевыводящих путей и стадии заболевания.

2. Результаты исследования позволят обоснованно применять малоинвазивные дренирующие операции для профилактики почечной недостаточности.

• 3. В субкомпенсированных стадиях клинически и морфо-функционально обосновано применение комбинированной фистулопластики для лечения пузырно-влагалищных свищей, восстановление проходимости мочевыводящих путей с применением реконструктивных операций: анастомоз «конец в конец», уретеронеоцистостомия, аутопересадка почки и кишечная пластика мочеточника.

4. Внедрение малоинвазивных технологий в практику хирургических и урологических отделений позволит сократить количество дней нахождения в стационаре, ускорить реабилитацию пациентов, улучшить качество жизни.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки и отделения урологии ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ», в отделение онкоурологии ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно - практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Росздрава (г.Казань, 2008, 2009г.); Республиканской юбилейной научно - практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии», посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии КГМА (г.Бугульма, 2008г.); Республиканской научно - практической конференции по урологии в (г.Нижнекамск, 2009г.), на межкафедральном заседании кафедр урологии и нефрологии, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, кафедры хирургических болезней №1 с курсом-онкологии, анестезиологии и реаниматологии и кафедры онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Росздрава» (22 сентября 2010 года).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем научном рецензируемом журнале ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2

115 Выводы

Наиболее частые повреждения нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря встречаются у пациентов после гинекологических операций, которые составляют 63,4% случаев от всех выявленных осложнений (1=7,36). Второе место по частоте занимают пациенты после операций на мочевыводящих путях - 23%. На третьем месте находятся пациенты после хирургических операций на органах брюшной полости и прямой кишке -7,8%.

Высокая частота повреждений мочевыводящих путей и результаты их лечения отражают неадекватность проведенных диагностических и лечебных мероприятий. Разработанный алгоритм оперативных вмешательств при повреждении мочевых путей позволяет улучшить качество диагностики и лечения данных повреждений. Малоинвазивные методы лечения (чрезкожная пункционная нефростомия, стентирование мочеточников) при повреждении мочевых путей после. хирургических вмешательств позволяют снизить количество нефрэктомий и способствуют профилактике развития терминальной стадии ХПН (Б=0,019; р=0,001; г=0,98), что говорит о достоверности результатов проведенного исследования. При массивных повреждениях мочеточника или сочетанном повреждении с подвздошными сосудами необходимо применить реконструктивные операции. При безуспешности реконструктивных оперативных вмешательств, а также при повреждении мочеточника на большом протяжении, применяется кишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника и части мочевого пузыря (аугментация) кишечным сегментом и аутопересадка почки. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения повреждений нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволяют адекватно и в короткие сроки выявить повреждение мочевых путей и выбрать рациональный метод хирургического лечения данного повреждения.

Практические рекомендации

1. Проведенный анализ результатов различных методов хирургического лечения повреждений нижних мочевых путей показал, что выбранная методика лечения повреждений мочевых путей не соответствует тяжести повреждения. Разработанный алгоритм оперативных вмешательств при повреждении мочевых путей позволяет улучшить результаты оперативного лечения у пациентов с повреждениями- мочевыводящих путей. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения повреждений нижней трети мочеточников, мочевого пузыря и уретры при операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволят в короткие сроки выявлять повреждение мочевых путей и выбирать наиболее эффективные методы хирургического лечения данных повреждений.

2. Показанием для применения реконструктивных операций (наложение анастомоза "конец в конец") является "свежая" травма и наличие небольших по протяженности, трофических изменений мочеточника, интраоперационные повреждения мочеточника. При операциях на более поздних сроках, при облитерации нижней трети поврежденного мочеточника, возникает необходимость в выполнении уретеронеоцистостомии. При повреждениях мочеточника на уровне подвздошных сосудов выполняется операции Боари. При безуспешности реконструктивных оперативных вмешательств, а также при повреждении мочеточника на большом протяжении, рекомендованы к применению кишечная пластика мочеточника, замещение мочеточника и части мочевого пузыря (аугментация) кишечным сегментом, и аутопересадка почки.

3. У больных с повреждением мочевого пузыря, пузырно - влагалищными свищами, целесообразно применение разработанного нами комбинированного метода фистулопласппси (патент на изобретение № 21350999).

4. Применение малоинвазивных методов лечения (стентирование мочеточников) для профилактики развития хронической почечной недостаточности, позволяет избежать у пациентов дальнейшего оперативного лечения. У пациентов при постлучевом склерозе и пациентов с единственной почкой, при наличии высокого уровня креатинина и мочевины в крови, удается восстановить функцию почек с нормализацией уровня продуктов азотистого обмена.