Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Новые подходы к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Новые подходы к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
003468347
Груша Ярослав Олегович
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ОРБИТЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.08 — Глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
о Л / г ° о и /-. 111
Москва
— 2009
003468347
Работа выполнена в учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор
АВЕТИСОВ Сергей Эдуардович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
академик РАМН, профессор БРОВКИНА Алевтина Федоровна доктор медицинских наук,
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится 2 июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.
Автореферат разослан апреля 2009 г.
профессор
доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор
КАТАЕВ Михаил Германович
СИДОРЕНКО Евгений Иванович
Ученый секретарь диссертационного совета
Мосин И.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, выходом мягких тканей за ее пределы, смещением и нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными функциональными расстройствами. Для устранения травматических изменений орбиты предложено множество имплантатов: кость, хрящ, дерма, аллоплант, искусственные материалы и другое. Оптимальный материал пока не найден, но в последние годы преимущества пористых имплантатов стали очевидными. Одним из таких материалов является карботекстим-м, приоритет применения которого в офтальмопластике принадлежит школе профессора Гун-доровой Р. А. (1992—2008).
В компенсаторной контурной пластике при переломах орбиты хорошие результаты были получены (Катаев М.Г., 2005) при моноимплантации карботекстима-м (КМ). В хирургии больших дефектов дна орбиты этого недостаточно, в связи с чем предложена комбинированная имплантация карботекстима-м в сочетании с силиконовой пластиной (Катаев М. Г., 2004). Однако при дефектах слизистой верхнечелюстной пазухи постановка силиконового имплантата нежелательна (Collin R., Rose G., 2001), а упоминаний об одномоментной имплантации КМ с другими материалами при пластиках орбиты мы не нашли.
Неизученность специфических посттравматических изменений структур орбиты, невозможность полноценного восстановления орбитальной архитектоники и функционального статуса пациента ведут к невысокой эффективности традиционных оперативных методик в отсроченный период после травмы. Операции при поздних первичных деформациях орбиты являются технически более сложными и их результаты хуже, чем при свежих переломах (Leventer D. В., Linberg J. V., 2006). Поэтому проблема выбора оптимального пористого материала и поиск вариантов комбинации его с армирующими имплантатами остается архиважной для достижения анатомической и функциональной реабилитации пациентов.
Цель исследования. Разработка новых подходов к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить в эксперименте особенности тканевых реакций при постановке пористых имплантатов (карботекстим-м и гидроксиапатит морского коралла) для выбора оптимального материала для комбинированной имплантации в орбиту.
2. Исследовать особенности приживления карботекстима-м при имплантации под кожу при различной ее толщине у экспериментальных животных (мыши и крысы).
3. Изучить возможность комбинированного использования кар-ботекстима-м и биоматериалов при пластике орбиты у пациентов с травматическими деформациями орбиты и дислокациями глаза.
4. Усовершенствовать методику пластики нижней стенки орбиты биоматериалами с дополнительной имплантацией карботекстима-м.
5. Провести анализ осложнений комбинированной имплантации карботекстима-м и биоимплантатов у пациентов с травматическими деформациями орбиты.
6. Оценить эффект репозиции глазного яблока на положение верхних век у пациентов с деформациями орбиты.
7. Предложить методики коррекции аномалий положения верхнего века после пластики орбиты имплантатами.
Научная новизна
1. Результаты клинико-морфологических исследований впервые продемонстрировали не только возможность комбинированной имплантации в орбиту биоматериалов совместно с КМ, но и высокую эффективность такой операции. Данный вариант пластики обеспечивает длительную и надежную стабилизацию пространственной структуры орбиты и коррекцию положения глазного яблока.
2. При сравнительном экспериментальном исследовании тканевых реакций на пористые материалы выбран оптимальный материал для имплантации в орбиту — карботекстим-м.
3. Впервые в эксперименте при сравнительном исследовании показано, что толщина кожи менее 250 мкм является фактором риска обнажения карботекстима-м при подкожной имплантации, а также описан процесс выхода углеродного материала через кожу и конъюнктиву.
4. Впервые на большом клиническом материале обоснована функциональная направленность пластики орбиты (повышение остроты
зрения с наилучшей коррекцией, коррекция бинокулярного двоения, устранение вторичного лагофтальма, экспозиционной кератопатии) при адекватной пространственной репозиции структур орбиты и глаза.
5. Результаты исследования доказывают, что комбинированная имплантация биоматериалов и КМ позволяет достичь более высоких анатомических и функциональных результатов и превосходит по эффективности пластики орбиты, выполненные одним аллохрящом.
6. Разработанная компьютерная программа позволила объективно оценить биометрические параметры и показать, что адекватная коррекция гипофтальма может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, устранением его ретракции и лагофтальма.
Практическая значимость
На основании проведенных экспериментально-морфологических исследований и результатов использования карботекстима-м в клинике предложена имплантация в орбиту этого пористого материала в комбинации с биоматериалами — аллохрящом или аллоплантом.
Карботекстим-м целесообразно использовать для восполнения утраченного объема орбитальной клетчатки, а биоимплантаты в пластике дефекта костной стенки и изоляции верхнечелюстной пазухи.
Предложенная методика характеризуется более эффективной репозицией глазного яблока, она малотравматична, имеет низкий уровень тяжелых осложнений, что позволяет добиться высокого функционального эффекта при стабильном анатомическом результате операции. Основные положения, выносимые на защиту
1. Гидроксиапатит морского коралла и карботекстим-м имеют сходные показатели биоинтеграции, что указывает на возможность их применения в замещении утраченного объема при пластиках орбиты. Преимуществами при имплантации карботекстима-м являются пластичность депо, легкость моделирования материала, отсутствие геморрагических осложнений и резорбции углеродных волоконец.
2. Исходная толщина кожи (до 250 мкм) и избыточный объем депо КМ, в отсутствии дополнительного покрытия, являются факторами риска просвечивания, обнажения и выхода этого материала.
3. Комбинированная пластика орбиты биоматериалами с применением карботекстима-м характеризуется более высокими показателями анатомической и функциональной реабилитации пациентов.
4. Усовершенствована методика комбинированной имплантации карботекстима-м в сочетании с биоматериалами при пластике орбиты.
5. Формирование в области имплантации плотного васкуляри-зированного конгломерата (аллоплант — карботекстим-м) с окружающими тканями обеспечивает стабильное положение структур орбиты и глазного яблока в течение длительного периода наблюдения.
6. Репозиция глаза при деформациях орбиты может сопровождаться изменением контура глазной щели, коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма, за счет повышения подвижности верхнего века.
Внедрение результатов работы в практику
Проведенное сравнительное экспериментальное исследование позволило предложить оптимальный пористый материал для комбинированной имплантации в орбиту, что нашло применение в НИИГБ РАМН, в Клиническом центре ММА имени И. М. Сеченова.
Апробация результатов исследования Основные положения диссертации представлены и обсуждены
на:
— 7 и 8 Съездах офтальмологов России (2000, 2005 гг.);
— II—V, X Нейроофтальмологических конференциях (1998—2001, 2008 гг.);
— 4 Симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (2002 г.);
— Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» (2003 г.);
— 7 Конгрессе европейского нейроофтальмологического общества (2005 г.);
— Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005 г.);
— Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (2008 г.).
Фрагменты диссертации неоднократно представлялись на международных конференциях, на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (2004—2008 гг.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии НИИ глазных бо-
лезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И. М. Сеченова (Протокол № 2 от 30 января 2009 г.), а также на заседании кафедры глазных болезней РМАПО (24 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 81 печатная работа, из них 20 — в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендованных ВАК Минобрна-уки России для докторских диссертаций, и 12 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Патент RU2257875 «Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза» был признан лучшей работой ММА им. И. М. Сеченова 2007 года; награжден серебряной медалью 7 Московского международного салона инноваций и инвестиций; по итогам конкурса Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам вошел в 100 лучших изобретений России за 2008 год.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника (50 отечественных и 153 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальные исследования
Материалы и методы
Экспериментальная часть работы выполнена на 77 животных (50 белых крыс, 18 мышей, 9 кроликов). Стандартные кусочки углеродного войлока марки карботекстим-м (ФГУП «НИИ Графит») размером 4x3x3 мм были имплантированы 20 крысам и 18 мышам. Bio-eye® кальций-фосфатный гидроксиапатит рифового коралла (Integrated Orbital Implants, Inc; США) в виде прямоугольно выпиленных 4x3x3 мм кусочков был имплантирован 20 крысам. После анальгезии и местной инфильтрационной анестезии (Sol. Lidocaini 0,5% 0,1 ml) в межлопаточной области спины на 5—8 мм латеральнее позвоночника животному
ножом выполнялся разрез кожи длиной до 5 мм. Тупоконечными ножницами в одном уровне формировали подкожные карманы (10x6 мм). Кусочек карботекстима-м (КМ) или гидроксиапатита морского коралла (ГаМК) имплантировали в карман. Область и объем вмешательства были идентичными у всех животных, однако у 10 крыс формировались по два кармана, в каждый из которых ставилось по одному импланта-ту: КМ или ГаМК. Для контроля аналогичный разрез и формирование кармана (без введения в него имплантата) выполнялись с контрлатеральной стороны. На края разреза накладывались два узловых шва (Prolene 6/0, 7/0). Осмотр места проведения операции у подопытных животных, обработку кожи проводили в течение 10 дней. Фоторегистрация прижизненного состояния кожи в области расположения имплантата у крыс производилась после операции в сроки 1—3 нед., 1, 2, 3, 4, 5, 6 мес., а у мышей также и на следующих сроках: 7, 8, 9, 10, И, 12 и 16 мес. на камеру Canon 10 D с макровспышкой Canon MacroLight.
Вывод животных из эксперимента проводили под эфирным наркозом на 1,2 неделе, через 1, 2,3,4, 6,12,16 месяцев после операции. В области обоих карманов иссекалась кожа вместе с подкожной клетчаткой и подлежащим мышечным слоем. Удаленные фрагменты ткани стандартных размеров растягивали на парафине и кожную поверхность фотографировали при увеличении х2—6 (стереомикроскоп «SV-8», Opton, Германия), затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4—6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали на световом микроскопе «Фотомикроскоп-Ш» (Opton, Германия). Образцы ткани, содержащие гидроксиапатит морского коралла, предварительно декальцинировали. Морфометрическое исследование проводили с помощью полуавтоматической системы анализа изображений «Minimop» (Contron, Германия), а также комплекса автоматической морфо-денситометрии «ДиаМорфОбъектив». Фоторегистрацию осуществляли на пленку Kodak Professional, а также на цифровую фотокамеру Canon 10 D и 3 CCD TV-камеру в комплекте DMI-3 («ДиаМорф», Россия). Часть образцов исследовали на сканирующем электронном микроскопе. Исследование гистологических препаратов, анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником НИИ глазных болезней РАМН Федоровым А. А.
Морфологическое исследование реакции тканей на имплантацию гидроксиапатита морского коралла
К 1 месяцу молодая грануляционная ткань заполняла большую часть объема внутреннего пространства имплантата и состояла из клеточных (фибробласты, лейкоциты, макрофаги), волокнистых (беспорядочно ориентированные коллагеновые волокна) и сосудистых (дила-тированные полнокровные капилляры) компонентов. Крупные сосуды, окружающие депо имплантата, полнокровные, с растянутой истонченной стенкой, в местах контакта с острыми выступами ГаМК в ряде случаев были источниками очаговых диапедезных кровоизлияний.
К 2 месяцам полностью заполнившая полости депо грануляционная ткань становилась рыхлой неоформленной обильно васкуляризи-рованной соединительной тканью, из-за чего четко визуализировалась трабекулярно структурированная (наподобие кавернозной ткани) архитектоника ГаМК.
К 6 месяцам происходило созревание и уплотнение вросшей соединительной ткани (напоминающей фиброзную) на фоне почти полной редукции сосудов, что минимизировало угрозу кровоизлияний. В пограничных областях отмечались признаки деструкции остова гидроксиапатита и, возможно, его частичной резорбции.
Таким образом, биоинтеграция ГаМК при его подкожном введении происходит в достаточно короткие сроки при минимальной воспалительной реакции окружающих тканей. Однако трудности при моделировании ГаМК, высокая частота геморрагических осложнений, высокая стоимость природного материала создают сложнопреодолимые препятствия для его применения в качестве имплантата при пластиках орбиты.
Исследование особенностей биоинтеграции карботекстима-м
Через месяц после операции вокруг имплантата формировалась выраженная фиброцеллюлярная капсула с множеством проходящих транзитом через нее сосудов, обеспечивающих кровоток в пределах депо КМ. Внутреннее пространство КМ заполнялось молодой соединительной тканью.
К третьему месяцу эта ткань приобретала черты более зрелой, оформленной с превалированием фиброзных компонентов над клеточ-
ными (в основном фибробластамн). Нередко вокруг углеродных частиц или в непосредственной близости от них формировались гранулемы с гигантскими многоядерными клетками смешанного типа (инородных тел и Пирогова—Лангханса).
В дальнейшем происходило замещение многоядерных клеток вокруг частиц многослойными фиброцеллюлярными чехлами. В окружающей ткани определялись макрофаги с бурым зернистым материалом в цитоплазме при отсутствии явных признаков поверхностной резорбции карботекстима-м.
В целом, при имплантации КМ его интеграция с окружающими тканями проходит те же стадии, что и в случае с ГаМК. Это плазматическое пропитывание внутреннего пространства КМ, образование фибринового каркаса, по которому из окружающих тканей происходит врастание капилляров и фибробластов (по типу грануляционной ткани), формирование гранулем вокруг волоконец КМ, трансформация грануляционной ткани в фиброваскулярную, что сопровождается некоторым увеличением объема депо, а также истончением кожи. Дальнейшее созревание грануляционной ткани в малососудистую рыхлую соединительную ткань происходит на фоне ее контракции и некоторого уменьшения объема, что приводит к сглаживанию выбухания кожи над областью расположения депо.
Анализ литературных данных и результаты собственных морфологических исследований позволили из 2 исследованных имнлантатов остановить свой выбор на материале с оптимальными характеристиками в восполнении объема орбиты — КМ. Этот материал быстро прорастает, прочно срастается с окружающими тканями, имеет ограничительную капсулу, пластичное депо и прогнозируемую динамику объема, слабую выраженность гранулематозного воспаления при отсутствии геморрагических осложнений.
Появившиеся в литературе сведения о возможности обнажения углеродного имплантата при пластике культи (Филатова И. А.) заставили нас задуматься о факторах риска подобного осложнения. Кроются ли они в характеристиках имплантируемого материала или связаны с состоянием кожи век? Поскольку феномена обнажения КМ в опытах на крысах мы не отмечали ни разу, естественным было предположение о важности значения соотношения массы вводимого материала
с толщиной кожи. С этой целью мы провели серию аналогичных экспериментов на мышах, толщина кожи которых в области имплантации сопоставима с толщиной кожи век человека.
Нами было выявлено, что после имплантации мышам стандартного объема КМ в области его депо всегда отмечалось выбухание кожи на 1—3 мм в течение всего срока наблюдения (16 мес.). При этом возможны 2 основных варианта приживления трансплантата: без видимых признаков обнажения (8 животных); либо с его отторжением — целиком «en bloc» (3 случая) или дискретно (7 животных), начиная с 1-го месяца.
Мы предполагаем, что феномен обнажения карботекстима-м у мышей, с последующим отторжением (выталкиванием) части углеродного материала, связан с относительно большим объемом имплантированного материала по сравнению с толщиной кожного покрова над ним (поперечное сечение депо существенно превышало толщину кожи мыши).
В целом механизм отторжения КМ нам представляется следующим образом. Увеличение давления внутри депо создавало вектор силового напряжения, направленный в сторону участков наименьшего сопротивления, а именно,— в сторону истонченного эпидермиса. Отдельные вертикально ориентированные волоконца КМ продавливались («отфильтровывались») через локальные дефекты эпидермиса. Выход этих волоконец, а вернее их вытеснение, было сопряжено с появлением позади них небольших цилиндрических пространств, стенки которых в скором времени спадались. Вытеснение углеродных частиц происходило не только в сторону эпидермиса, но и в окружающие ткани, в места менее выраженной и слабо отграниченной капсулы (обычно — по периферии депо). Обнажение и выпадение материала не сопровождалось сколь либо значимым воспалительным процессом или кровотечением. После выпадения углеродного имплантата и заживления кожного дефекта в этой области оставался своеобразный «татуаж», что гистологически было представлено их субэпидермаль-ной дисперсией. Кожа в области выхода депо истончалась (по отношению к соседним участкам), с течением времени это не исчезало.
Морфометрическое исследование подтвердило наше предположение о том, что отношение толщины кожи к толщине имплантиро-
ванного углеродного материала — фактор риска его последующего отторжения. Так, сравнительное гистологическое изучение фрагментов покровных тканей в области расположения имплантата у мыши через 1 мес. после операции показало истончение кожи: толщина эпидермиса над депо варьировала от 8,2 до 12 мкм, дермы была— 160 мкм. Таким образом, над местом расположения депо кожа истончалась. В то время как с контрольной стороны (формировали подкожный карман без имплантации) эти значения были 12—16,4 мкм и 250 мкм соответственно. Все это позволило заключить, что фактором риска обнажения или отторжения КМ является исходная толщина кожи менее 250 мкм (с учетом ее прогрессирующего истончения над депо), а также избыточный объем (по отношению к толщине кожи) имплантированного материала. Это также указывает на целесообразность дополнительного укрытия депо углеродного материала биологическими тканями.
Таким образом, нами в эксперименте на животных установлена возможность образования дефекта покровных тканей над местом расположения КМ и последующего его частичного или полного выпадения через образовавшийся дефект, а также процесс выхода отдельных частичек КМ через истонченные покровные ткани (кожа, конъюнктива). Нами на гистологическом уровне был детально описан процесс выхода КМ в сроки до 16 месяцев, представлен исход процесса полного выхода углеродного имплантата, исследован процесс прогрессирующего истончения кожи и продавливания отдельных волоконец через покровные ткани. Это позволило провести оценку возможностей применения КМ в офтальмопластике на перспективу, ограничить его использование при контурной пластике, не рекомендовать субконъюнктивальную имплантацию и восполнение им сквозных дефектов век. Полученные результаты могут служить основанием для комбинированного применения КМ, в частности, с биоматериалами, для его глубокой имплантации. Карботекстим-м не следует устанавливать поверхностно, например, под кожу век, конъюнктиву, без укрытия тканями из-за рисков его обнажения/отторжения, а также просвечивания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛАСТИКИ ОРБИТЫ БИОМАТЕРИАЛАМИ
Материал и методы. Из общего числа обследованных пациентов с травматическими деформациями орбиты (917 человек) нами был проведен отбор нуждающихся в реконструктивной хирургии орбиты. Обследовано 224 пациента с посттравматическими деформациями орбиты, которым в НИИ ГБ РАМН в 1996—2008 гг. была выполнена отсроченная пластика стенок орбиты с применением биоматериалов. Средний возраст пациентов — 32,9 года (от 16 до 69 лет), из них женщин было 75, мужчин — 149 человек. Операции проводили в сроки от 1 до 40 мес. после травмы (средний срок 6,1 мес.). По данным компьютерной томографии (КТ) комбинированные повреждения стенок орбиты отмечены в 84% случаев, переломы или дефекты нижней стенки орбиты — в 100%, внутренней — в 57%, а наружной — в 48% случаев. Перелом верхней стенки орбиты был выявлен у 11% пациентов.
Были сформированы 3 группы пациентов с однотипными клиническими проявлениями, переломами орбиты и длительно существующим значительным смещением глазного яблока (энофтальм, гипо-фтальм, боковые дислокации), сопровождающиеся различной степенью выраженности функциональных расстройств. В первую группу вошли пациенты, которым пластика нижней стенки орбиты была проведена аллоплантом для пластики орбиты (АПО) в комбинации с углеродным войлоком марки карботекстим-м (КМ) (ФГУП «НИИ Графит», г. Москва). АПО изготавливался ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа. Во второй группе применяли комбинированную имплантацию аллохряща (кадаверный реберный хрящ производства ЦИТО, г. Москва) и КМ. Третью (контрольную) группу составили пациенты, у которых пластика орбиты была выполнена аллохрящом.
Комплексное обследование пациентов включало визометрию, кинетическую и статическую (Humphrey Field Analiser II) периметрию, биомикроскопию, аппланационную тонометрию, офтальмоскопию, исследование стереозрения, компьютерную томографию. Смещение глаза оценивали экзофтальмометром Гертеля и орбитометром Нагеля. Проводили тракционный тест, а также собственный тест с репозицией глазного яблока.
Динамическое наблюдение сопровождали фоторегистрацией с компьютерной обработкой изображений. Для оценки величин дислокации глаза и лагофтальма в процессе лечения и в отдаленные сроки после пластики орбиты применяли разработанную в НИИ глазных болезней РАМН (совместно с Новиковым И. А., Блиновой И. В.) компьютерную программу ОгЬкСак, а так же оригинальные цифровые методики, позволяющие проводить измерения относительных смещений объектов лица с точностью до 0,1 мм.
Офтальмосимптоматика у 224 пациентов характеризовалась энофтальмом от 5 до 8 мм в 51,3% случаев, от 2 до 4 мм— в 35,3%. Энофтальм отсутствовал у 13,4% пациентов. Гипофтальм от 4 до 8 мм был у 58,9%, от 1 до 3 мм — у 18,3% обследуемых, в 28,8% случаев его не было. Прогрессирующая оптическая нейропатия выявлена в 16% случаев. Ограничение подвижности глаза определялось у 56,7% пациентов, а бинокулярная диплопия — у 78,6%. В 18,6% случаев отмечен лагофтальм. Западение орбитопальпебральной борозды выявлено в 203 (90,6%) случаях. Явления дискомфорта в области орбиты отмечены в 78,1%, боль и тяжесть за глазом — в 43,7% случаев.
При пластике нижней стенки орбиты использовали как транс-кутанный, так и трансконъюнктивальный доступы к дефекту стенки. После разделения рубцовых сращений и репонирования содержимого орбиты устанавливали биоимплантат (АПО или аллохрящ), размер и форму которого моделировали интраоперационно. Дополнительную фиксацию к кости не проводили. Как правило, биоимплантат устанавливали между надкостницей и костью, но в ряде случаев (при оскольчатых переломах нижней стенки, дефектах надкостницы) его помещали непосредственно под мягкие ткани орбиты. При определении размеров имплантата учитывали комплекс следующих данных: КТ картину деформации орбиты, смещение глазного яблока, величину интраоперационного дефекта кости и другие.
КМ вводили в орбиту поверх биоимплантата, в нескольких случаях (в одном случае — в первой группе и в трех — во второй) его помещали на сохранную нижнюю стенку, при этом биоматериал устанавливали поверх него. Манипуляционные сложности при введении КМ в орбиту возникли на первых операциях. Для предотвращения диссе-минации отдельных углеродных частичек в раневом канале использо-
вали пластины КМ больших размеров, специальные глайды, защиту краев раны и др. На края надкостницы накладывали 3—4 узловых шва, тщательно удаляли углеродные частицы из наружной части раневого канала и с краев разреза. Тарзальную пластинку при трансконъюнкти-валыгом доступе фиксировали к надкостнице наружной стенки орбиты. На края разрезов накладывали непрерывный шов.
В I группу (аллоплант и КМ) вошло 74 пациента (12 женщин и 62 мужчины), их средний возраст составил 35,4 года (от 18 до 69 лет). Длительность наблюдения пациентов после операции была от 6 до 70 мес. (средний срок — 29,8 мес.). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 55 пациентов в 74,3% случаев, от 2 до 4 мм — у 19 пациентов (25,7%). До операции его средняя величина составила 6,7 мм. Гипоф-тальм в 4—9 мм отмечен у 42 пациентов (56,7%), от 1 до 3 мм у 21 пациента (28,4%), у 7 пациентов (14,9%) его не наблюдалось. Средняя величина гипофтальма в I группе составила 4,0 мм. Ограничение подвижности глазного яблока отмечалось, преимущественно, в вертикальной плоскости и было выраженным у 58 пациентов (78,4%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 64 пациентов (86,5%). Лагофтальм величиной от 1 до 10 мм выявлен у 28 пациентов, его средняя величина по группе — 3,2 мм.
Во II группе (аллохрящ и КМ) было 72 пациента (52 мужчины и 20 женщин), средний возраст пациентов — 33,8 года (от 16 до 64 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм определялся у 27 пациентов (37,5% случаев), от 2 до 4 мм — у 34 пациентов (47,2%). У 11 пациентов (15,3%) разницы в аксиальном положении глаз, превышающей 2 мм, не было. Средняя величина энофтальма составила 4,6 мм. Гипофтальм от 4 до 9 мм отмечен в 53 случаях (73,6%), в 6 (8,4%) от 1 до 3 мм, у 13 пациентов (18%) опущения глаза не отмечено (средняя величина гипофтальма — 4,2 мм). Ограничение подвижности глаза преимущественно в вертикальной плоскости было у 38 пациентов (52,7%), а бинокулярная диплопия регистрировалась у 42 пациентов (58,3%). Лагофтальм выявлен у 12 пациентов, его средняя величина — 0,6 мм.
III группа (аллохрящ) представлена 78 пациентами (50 мужчин и 28 женщин) со средним возрастом 31,4 года (от 17 до 67 лет). Энофтальм от 5 до 8 мм был у 42 пациентов (53,8% случаев), от 2 до 4 мм — у 26 (33,3%), у 10 пациентов его не было. До операции его средняя ве-
личина в этой группе составила 4,7 мм. Гипофтальм от 4 до 8 мм отмечен у 47 пациентов (60,3%), от 1 до 3 мм — у 15 (19,2%), у 16 пациентов (20,5%) он отсутствовал. Средняя величина гипофтальма была 3,7 мм. Оптическая нейропатия по данным клинических и инструментальных методов обследования выявлена у 3 пациентов. Значительное ограничение подвижности глаза кверху и книзу отмечено в 31 случае (39,7%), но жалобы на двоение предъявляли 70 (89,7%) пациентов. Лагофтальм выявлен у 5 пациентов, среднее значение по группе — 0,3 мм. Жалобы на дискомфорт предъявляли 55 (70,5%) пациентов, боль и тяжесть в орбите — 35,9%.
В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовали данные клинических исследований: биометрические параметры (энофтальм, гипофтальм, экскурсия верхнего века, лагофтальм), остроту зрения с наилучшей коррекцией (ОЗНК), бинокулярное двоение, а также данные морфологических исследований удаленных фрагментов имплантатов.
Статистическая обработка данных проведена в пакете компьютерных программ ^а^юа-б.О». Для сравнения выборок до и после операции использовались критерии Крускала—Уоллиса, Манна—Уит-ни и точный критерий Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПЛАСТИК ОРБИТЫ
В I группе (аллоплант и КМ) в результате операции средняя величина аксиальной репозиции глаза составила 5,9 мм (р<0,01). Энофтальм от 2 до 4 мм полностью корригирован у 19 пациентов; в 5 случаях 4 мм энофтальма его остаточная величина составила 2,3 мм. У 55 пациентов с выраженным энофтальмом полная коррекция выполнена в 43 случаях, в 12 — его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 4 мм), а в 3 — 4,8 мм. Гипофтальм был полностью устранен у 55 пациентов, средняя величина коррекции гипофтальма — 4,5 мм. Его средняя остаточная величина по группе составила -0,5 мм (р<0,01). Средняя величина недокоррекции выраженного гипофтальма у 8 пациентов — 1,4 мм. У 18 пациентов отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта в орбите. ОЗНК после операции улучшилась в 10 случаях. Среднее
значение ОЗНК до операции было 0,89±0,07, после 0,93±0,06 (р>0,05). Объем подвижности глаза через 6 мес. после операции повысился с 3,0° до 6,7° (р<0,05), что в 36,7% случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, в 23,3% добиться существенного улучшения, а у 30% уменьшения диплопии. Функциональные показатели реабилитации у 8 пациентов были дополнены устранением лагофтальма. Его средняя остаточная величина в этой группе составила 0,8 мм.
Средняя величина аксиальной репозиции глаза у пациентов II группы (аллохрящ и КМ) после операции составила 3,9 мм. Полная коррекция энофтальма от 2 до 4 мм произведена у 29 пациентов; у 5 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,75 мм. У 27 пациентов с выраженным энофтальмом его средняя остаточная величина составила 2,6 мм (от 2 до 3 мм). Гипофтальм был полностью устранен у 52 пациентов, его средняя остаточная величина составила 0,4 мм: от 1 до 3 мм (р<0,001). Средняя величина коррекции гипо-фтальма была 3,9 мм. У 50 пациентов (100%) отмечено снижение болей, чувства тяжести, ощущения дискомфорта. Улучшение ОЗНК после операции отмечено в 12 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,84±0,07, после — 0,86±0,07 (р>0,05). Увеличение объема движений глаз у пациентов этой группы составило от 3,0° до 6,8° (р£0,05), что в 43,8% случаев позволило практически полностью устранить бинокулярную диплопию, у 16,7% пациентов добиться существенного улучшения, а у 23,3% уменьшения двоения. У 5 пациентов лагофтальм был устранен полностью.
Средняя величина остаточного энофтальма после операции у пациентов III группы (аллохрящ) была 2,0 мм (от 1 до 4 мм), средний показатель репозиции глаза в аксиальной плоскости — 2,7 мм. Эно-фтальм от 2 до 4 мм корригирован полностью у 20 пациентов; у 6 пациентов его средняя остаточная величина составила 1,6 мм. В 42 случаях при энофтальме (от 5 до 8 мм) его средняя остаточная величина была 2,8 мм: у 20 пациентов — от 2 до 4 мм; у 11 пациентов — от 0 до 2 мм (р<0,01). Гипофтальм устранен в 39 случаях, в 24 его средняя остаточная величина составила 0,85 мм: от 1 до 3 мм (р<0,001). Среднее значение репозиции глазного яблока в вертикальной плоскости составило 2,8 мм. У 2 пациентов через 2 года после операции определялся ги-
пофтальм в 1 мм. Только у 55% пациентов (из 26) этой группы исчезли боли в орбите, чувство тяжести. Улучшение ОЗНК выявлено нами также в 7 случаях. Среднее значение ОЗНК до операции было 0,92±0,07, после 0,93±0,07 (р>0,05). Увеличение объема движений глаза составило от 3,2 до 5,9° (р>0,05) и в 36,6% случаев сопровождалось практически полным устранением бинокулярного двоения, у 17,9% пациентов улучшение было существенным. Расширение зоны без двоения отмечено в 33,3% случаев. У 5 пациентов диплопия сохранилась на прежнем уровне. Только в 7 из 13 случаев лагофтальма было устранено несмыкание глазной щели после операции. В 6 случаях его величина уменьшилась до 2 мм, что в 2 случаях потребовало дополнительного этапа пластики века.
Положительные результаты репозиции глаза достигнуты у всех пациентов. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в разных группах показала, что имплантация биоматериалов с КМ более эффективна, чем изолированная постановка аллохряща (табл. 1), а комбинированная имплантация АПО имеет существенные преимущества (даже при коррекции больших дислокаций) в сравнении с комбинированной имплантацией у пациентов III группы.
Таблица 1. Средние величины показателей положения глаза и век (М±о, мм) до операции и через 3 мес. после пластики орбиты в различных группах
Группа Параметр^\ I группа (п = 74) II группа (п = 72) III группа (п = 78)
ДО после Р до после Р ДО после Р
Энофтальм 6,7±0,6 0,8±0,2 р <0,01 4,6±0,4 0,7±0,2 р <0,01 4,7±0,4 2,0±0,2 р <0,01
Гипофтальм 4,0±0,9 -0,5±0,4 р <0,05 4,2±0,5 0,3±0,2 р <0,01 3,7±0,5 0,9±0,2 р<0,01
Экскурсия верхнего века 7,4±1,2 9,3±1,1 р <0,001 7,9±1,2 8,3±1,2 р > 0,05 8,5±1,1 8,9±1,1 р > 0,05
Лагофтальм 3,2±0,6 0,9±0,3 р <0,001 0,6±0,2 0 р > 0,05 0,3±0,1 0,06±0,4 р > 0,05
Динамика биометрических параметров до и после операции свидетельствует, что в I группе отмечена наиболее существенная динамика таких показателей как ретракция, подвижность верхнего века, коррекция лагофтальма (р<0,001), нормализация контура глазной щели. Выявлены побочные симптомы и осложнения имплантации пластины углеродного материала.
Таблица 2. Осложнения раннего послеоперационного периода
№ п/п Частота в группе Осложнения I группа (п=74) II группа (п=72) III группа (п=78)
Частота
абс. % абс. % абс. %
1 Гиперкоррекция по пертикали более 2,0 мм 35 47,3 11 15,3 3 3,8
2 Отек век 59 79,7 60 83,3 56 71,8
3 Потеря зрения 0 0 0
4 Транзиторное нарушение подвижности глаза 11 14,1 9 12,5 6 7,7
5 Транзиторный мидриаз 3 3,8 3 4,2 4 5,1
6 Транзиторньш экзофтальм 8 10,8 9 12,5 4 5,1
7 Увеличение бинокулярного двоения 20 27,1 4 3,2 4 3,3
8 Хемоз 16 21,6 29 40,3 22 28,2
Данные, характеризующие осложнения и реакции на вмешательство в сроки до 1 нед. (табл. 2) показывают, что комбинированная имплантация биоматериалов сопряжена с более высокой частотой гиперкоррекции по вертикали, развитием реактивного экзофтальма и нарушений подвижности.
Отчасти это может быть объяснено большим объемом имплантированных в орбиту материалов. Однако несмотря на строгое соблюдение всех регламентированных производителем условий хранения и использования АПО, у пациентов I группы в первые сутки гиперкоррекция по вертикали была в 47,3% случаев. Мы полагаем, что это осложнение может быть вызвано отеком, сопряженным с особенностями реакции на консерванты АПО. В связи с этим нам представляется оправданным продолжительное промывание (в течение 30—60 минут), что приводит к некоторому уменьшению степени выраженности пери-орбитальных отеков. В одном случае отмечено массивное кровотечение в момент имплантации пластины КМ.
При абсцессе нижнего века у пациентки I группы выполнено иссечение 5 мм края АПО. Во II группе абсцессы швов при транско-нъюнктивальном доступе были обусловлены осложнениями, которые, однако, не потребовали ревизии области имплантации и удаления биоматериала (табл. 3).
Таблица 3. Осложнения позднего послеоперационного периода
по группам
№ Частота в группе Осложнения I группа (п=74) II группа (п=72) III группа (п=78)
Частота
абс. % абс. % абс. %
1 Гиперкоррекция по вертикали 6* 8,1 4* 5,6 0* —
2 Гнойные осложнения 1 1,4 2 2,8 0 —
3 Изменение цвета кожи в области разреза 0 — 0 — 0 —
4 Резидуальный энофтальм (более 2,0 мм) 17 23,0 13 18,1 34 43,6
5. Смещение имплантата под кожу 0 - 7 9,7 13 16,7
*оценка проводилась в 3 мес.
Дислокация аллохряща под кожу чаще наблюдалась в III группе (13 случаев), чем у пациентов II группы (7 случаев). Попарное сравнение групп по дислокации биоимплантатов под кожу с помощью точного критерия Фишера выявило следующее: I и II (при р<0,01) I и III (при р<0,01) II и III (при р>0,05). Иссечение выступающей части аллохряща (без его репозиции) выполнено у 1 пациента II группы и у 5 — в III группе. Смещений АПО или депо КМ, импрегнации им раневого канала, прокрашивания конъюнктивы или кожи в черный цвет за счет миграции частиц КМ нами отмечено не было.
В отдаленные сроки после операции гиперкоррекция по вертикали (в среднем 2,2 мм) была у одинакового числа больных (по 3) в опытных группах. К 6 месяцам после операции симметричное положение глаз было достигнуто у двух пациентов каждой группы. У остальных двух пациентов гиперофтальм нивелировался в течение 2 лет. Во время операции гиперкоррекцию вертикальной дистопии
намеренно не проводили. В III группе подобных осложнений зафиксировано не было. В опытных группах (86,7%) достигнута схожая с контролем (82,2%) эффективность коррекции бинокулярного двоения (при р<0,01).
Иссечение наружных участков биоимплантатов размерами 3—5 мм выполняли через 1—3 года при проведении следующего этапа пластики. При исследовании удаленных из передней орбиты фрагментов аллохряща (III группа) выявлено, что они сохраняли свою форму и структуру не подвергаясь биодеградации. Хотя в своем большинстве хондроциты приобретали вид безъядерных клеток-«теней», почти сливающихся с экстрацеллюлярным матриксом. Через 2 года после имплантации вокруг фрагмента аллохряща определялась гипоцеллю-лярная фиброзная капсула, отдельные волокна которой врастали в хрящевую ткань.
Во II группе через 1,5 года после операции КМ был заключен в умеренно васкуляризированную фиброзную капсулу, образующую множественные конической формы фиброваскулярные комплексы, на фоне частичного лизирования аллохряща. Через 2,5 года эти процессы прогрессировали как по площади, так и в глубину. Гиалиновый хрящ претерпевал своеобразную трансформацию в волокнистый, а формирование единого комплекса [аллохрящ — КМ] — окружающие ткани обеспечивало ему надежную фиксацию.
Подобные изменения наблюдались в I группе уже через год в местах контакта депо КМ с хрящевой частью АПО. Через 2 года после операции капсула вокруг КМ вдоль границы соприкосновения с соединительнотканным компонентом АПО была практически неразличима от структур АПО, и лишь единичные мелкие фрагменты КМ служили ориентиром границ имплантатов.
Клинико-морфологические исследования продемонстрировали эффективность применения КМ в комбинации с биоимпланта-тами при пластике орбиты. Впервые был описан механизм взаимодействия биоимплантатов с КМ. Врастание фиброваскулярной ткани из депо КМ (более выраженное в ткань АПО) обеспечивало повышение стабильности биоимплантата, восполняющего объемный и структурный дефекты орбиты. Но в целом, реакция тканей на комбинированную имплантацию была однотипной. Особенно-
сти были обусловлены структурой материала, его формой, размерами и локализацией.
В качестве альтернативы предложенного способа комбинированной имплантации для увеличения интраорбитального объема можно рассмотреть постановку дополнительных фрагментов хряща. Это вызвано тем, что реберный хрящ имеет ограниченные размеры (10><15 мм), его кривизна с возрастом увеличивается. Нам представляется, что использование для этих целей КМ позволяет нивелировать аконгруент-ность поверхностей и обеспечивать плотность контакта с тканями. Волокнистый материал, будучи инкорпорированным в орбиту вместе с биоимплантатом, по нашему мнению, обуславливает большую степень иммобилизации образуемого конгломерата. Пространственная стабилизация биоимплантата в области постановки при пластике стенок орбиты обеспечивала более эффективную репозицию глазного яблока. При значительном увеличении объема орбиты, выраженной депрессии нижней стенки в сочетании со смещением боковых стенок, нам представляется обоснованным одномоментное восполнение утраченного объема клетчатки именно КМ. Высокая эффективность контурной пластики орбиты КМ в поздний период подтверждена Катаевым М. Г.
Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имп-лантатов критично при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Пластичность КМ обеспечивает атравматичную постановку его между надкостницей (тканями орбиты) и биоимплантатом. При дополнительном введении за ось глазного яблока по типу «inlay», КМ способен стабильно удерживать объем в месте первичной имплантации (подобно серийно выпускаемым пористым полиэтиленовым имп-лантатам), противодействуя силам, направленным на смешение глаза кзади. При постановке КМ сохраняется возможность проведения коррекции его объема в отдаленные сроки, что на порядок проще, чем при имплантации гидроксиапатита, деминерализованного костного, ме-таллокерамического и многих других армирующих имплантатов.
Нам представляется оправданным дополнить показания к проведению пластики орбиты при гипофтальме: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, экспозиционной кератопатией. Таким образом, это a posteriori согласуется с изрядно критикуемой позицией
РиМегтап А.М. о необходимости применения имплантатов только в коррекции гипофтальма. В настоящем исследовании у 16 пациентов отмечен феномен исчезновения лагофтальма, несмотря на то, что в фундаментальном руководстве даже отсутствуют упоминания о подобных состояниях. Нам удалось обнаружить лишь один источник, в котором приведено только 2 случая уменьшения лагофтальма после пластики орбиты. Представленные нами данные о функциональной направленности пространственной коррекции положения глаза противоречат позиции 1Ж1Ч.Т. о том, что цель поздней хирургии орбиты должна быть в основном адресована улучшению внешнего вида, а не функций. Улучшение зрения (полей зрения) после пластик орбиты может быть объяснено усилением кровотока в сосудах глаза и орбиты, динамикой оптической нейропатии (Груша Я. О., 1997). Впервые показано, что повышение ОЗНК может происходить за счет улучшения состояния роговицы и характеристик слезной пленки при коррекции механического лагофтальма.
Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты в сравнении с комбинированным использованием аллохряща и КМ (средние значения 5,9 и 3,9 мм, соответственно). Комбинированная имплантация АПО открывает новые возможности хирургии внутренних переломов нижней и медиальной ^енок 4 класса. Устранение гипофтальма сопровождалось коррекцией лагофтальма за счет повышения подвижности верхнего века (р<0,01). Ранее считалось, что ущемление орбитального содержимого, ограничение подвижности глаза является единственной причиной развития ретракции верхнего века. Мы полагаем, что орбитальные дислокации при гипофтальме могут оказывать негативное влияние на биомеханику леватора верхнего века, (особенно в контексте ее взаимоотношений с орбитальной связкой Уитналла) и могут приводить к вторичному возникновению ретракции верхнего века даже в отсутствии рестрикции.
Что касается характера и сроков замещения АПО, то наши результаты (при среднем сроке наблюдения после пластики орбиты в 38,4 мсс.) согласуются с данными разработчиков, что этот процесс растянут во времени, за которое происходит адекватная интеграция АПО с окружающими тканями.
КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА И РЕТРАКЦИИ ВЕРХНЕГО ВЕКА Материал и методы морфологического исследования ВТМ
Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы (ВТМ) выполнено на аутопсийном материале 14 взрослых людей в сроки до 24 часов с момента смерти. Использовались методы парафиновых, полутонких срезов, а также ЭМ-исследование. Морфомет-рическое изучение ВТМ проводилось на полуавтоматической системе анализа изображения «MINI-MOP».
Исследование гистологических препаратов, электронная микроскопия, а также анализ полученных результатов проводились совместно с ведущим научным сотрудником НИИ глазных болезней РАМН Федоровым А. А.
Морфологическое исследование верхней тарзальной
мышцы
Исследование полутонких срезов 28 фрагментов кадаверных верхних век выявило, что разделение леватора верхнего века на две «ножки» происходило несколько выше уровня верхнего конъюнк-тивального свода. Наружная «ножка», продолжаясь в виде короткого апоневроза, вплеталась дистально в фасцию круговой мышцы глаза и частично присоединялась к передней поверхности тарзальной пластинки в ее нижней трети. Менее выраженная внутренняя «ножка» (средняя длина 12,5 мм) прикреплялась к орбитальному краю тарзальной пластинки. В проксимльных отделах во внутренней «ножке» мы выделили своеобразную переходную зону (длиной 1,2—1,5 мм) в пределах которой происходила постепенная трансформация поперечнополосатых волокон в гладкие мышцы. В этой переходной зоне наблюдалось чередование продольных концевых отделов поперечно-полосатых волокон внутренней «ножки» леватора верхнего века с пучками гладкомышечных клеток, окруженых единым фас-циальным чехлом.
На электронограммах переходной части ВТМ не подтверждается как факт постепенной трансформации поперечно-полосатых мышц в гладкие, так и наличие прямых контактов двух типов мышечных волокон. Волокна двух типов всегда разъединены базальными мембранами и прослойкой рыхлой соединительной ткани, покрывающей их в виде чехлов.
Проведенное морфомегрическое исследование позволило выявить сложное пластинчато-фасциально-синцитиальное строение ВТМ.
Нами были выделены топографические особенности ее трехмерного строения. В проксимальном отделе ВТМ выявлены незначительные различия объемной плотности пучков в латеральной части (45%) по сравнению со срединной и медиальной (33,7%), а также численной плотности мышечных волокон: 24,2 и 18,7 структур в единице площади среза; поверхностной плотности: 29,3/мкм и 25,8/мкм, соответственно. Однако большая плотность поперечного среза пучка (474 мкм2), его периметра (45,4 мкм) отмечены в медиальной части. Среднее расстояние между волокнами в медиальной и срединной части составило 12,9±3,1 мкм и 14,4±9,8 мкм — в латеральной. Результаты морфомег-рического исследования показали тенденцию к уменьшению средней площади поперечного среза мышечного пучка (от 474,4 до 319,1 мкм2), периметра (от 45,4 до 39,9 мкм), диаметра и в незначительной степени формы поперечного сечения по мере продвижения в латеральном направлении.
Полученные при морфологическом исследовании данные позволили предложить оригинальный способ резекции ВТМ, разработать набор хирургических инструментов для коррекции птоза (патент RU2257875), а также предложить методику коррекции ретракции верхнего века.
Материал и методы исследований пациентов с птозом
верхнего века
В работы вошли пациенты с опущением верхнего века на стороне ранее выполненной пластики орбиты и положительным результатом фенилэфринового теста. Оценивали следующие параметры: ширина глазной щели, MRD,, подвижность верхнего века, величина ла-гофтальма н анализировали их с помощью компьютерной программы. При синдроме Горнера с диагностической целью в оба глаза закапывали Sol. Cocaini 10%.
По результатам обследования и использованной методики коррекции птоза было сформировано две группы пациентов. Первую группу составили 18 пациентов с легкими и умеренными птозами и адекватным результатом фармакологической пробы. Им была вы-
полнена резекция ВТМ. Во второй группе (13 пациентов) с умеренными и выраженными птозами регистрировали положительный, но недостаточный результат теста и проводили модифицированную резекцию ВТМ.
В I группе пациентов в 11 случаях птоз был апоневротическим, в 7 имелся нейрогенный генез поражения. Ширина глазной щели была от 6,6 до 10,0 мм, а средняя величина птоза составила 2,2 мм. Объем экскурсии верхнего века был в диапазоне 8—17 мм (средняя величина 11,4 мм). MRD, в этой группе была от -0,5 до 2,5 мм (среднее значение 0,9 мм). У этих пациентов фармакологическое тестирование сократительной активности ВТМ сопровождалось статистически значимым увеличением ширины глазной щели и MRDr В частности, разница по MRD, в 1,0 мм определялась в 5, в 2,0 мм — в 10, в 3,0 мм — в 3 случаях. Оценка положения верхнего века до и после инстилляций в этой группе позволила выявить среднее значение AMRD, в 2,0 мм. По оценке зрачковых ответов клинически поставленный диагноз синдрома Горнера получил фармакологическое подтверждение на 7 глазах (среднее значение опущения верхнего века— 1,9 мм). Средняя величина AMRDj при тесте в группе больных с синдромом Горнера была чуть выше и составила 2,1 мм, что, по всей вероятности, было обусловлено легким апоневротическим компонентом.
Во II группе при положительном результате тестирования величина индуцированной ретракции (по MRDj с двух сторон) была недостаточной: среднее значение AMRD¡ — (минус) 0,7; после теста 1,1 мм. Среднее значение птоза — 3,4 мм. Экскурсия верхнего века 8—16 мм (средняя величина 12,0 мм).
Пациентам с отрицательными результатами фармакологического тестирования коррекцию птоза выполняли по другим методикам, рассмотрение которых в рамках настоящего исследования не предусмотрено.
Методика резекции верхней тарзальной мышцы
Показанием к проведению резекции ВТМ был птоз верхнего века при хорошей подвижности века и положительном результате фармакологической пробы (от 1,0 мм и более). У части пациентов для повышения эффективности операции инсталлировали Sol. phenylephrini 2,5% с целью индукции сокращения ВТМ. Для
осуществления технического результата операции нами был разработан набор хирургических инструментов для резекции ВТМ, что позволило снизить ассоциированные с операцией риски и повысить качество оперативного пособия. Птозы у пациентов I группы корригировали по методике получившей название мюллерэктомия (Putterman А. М. и Urist J.), но операцию выполняли разработанными нами инструментами. У 13 пациентов II группы резекцию ВТМ выполняли в условиях ее фармакологически индуцированного сокращения. Операцию выполняли оригинальным набором хирургических инструментов (патент RU2257875). С промежутком в 5 минут в верхний конъюнктивальный свод инсталлировали 2 капли Sol. phenylephrini 2,5%. Далее выполняли блок лобного нерва, однако в 5 случаях операцию проводили в условиях интубационного наркоза. После сложного выворота верхнего века (патент RU2231314) с височной и носовой стороны производили по 1 вертикальному радиохирургическому надрезу (2 режим) конъюнктивы и ВТМ. В разрез помещали инструмент (патент RU2251998), которым формировали складку орбитальной конъюнктивы и ВТМ, на которой отмеряли и маркировали 4 мм зону, отступя от верхнего края тарзальной пластинки в зависимости от величины птоза. Далее накладывали рамочный (патент RU2255718) или «Г»-образный пинцет (патент RU2255719) для коррекции птоза верхнего века. Складку пальпе-бральных тканей вместе с инструментом для ее формирования заводили в рамочный пинцет, после закрытия которого инструмент извлекали. В 1 мм ниже рамочного пинцета с темпоральной стороны накладывали непрерывный матрасный рассасывающийся шов, захватывая конъюнктиву и тарзальную пластинку с выходом через ВТМ и конъюнктиву и, наоборот, до назального края века. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века располагали на рабочей поверхности рамочного пинцета (патент RU2255717). Захваченные зажимом ткани века отсекали одним последовательным движением ножа.
Шов проводили в обратном направлении и выводили под кожу века. В качестве варианта применяли 6/0 нроленовый шов. Методика наложения шва была либо матрасной, либо традиционной. Концы шва выводили через кожу sulcus palpebralis superior и завязывали в назаль-
ной и темпоральной частях века. Через 7 дней отсекали узел и вытягивали непрерывный шов.
После операции у пациентов со сниженной слезопродукцией проводилась заместительная терапия Sol. Lacrisyni или Sol. Oxiali 3 раза в день в течение месяца. У 3 пациентов с лагофтальмом в 2,5 мм совместно с заместительной терапией использовался малотравматичный окклюдер (патент RU2204952). В последующем использовали коллагеновый (Lacrimedics, США) и силиконовый (FCI, Франция) окклюдер. Для заживления в 6 случаях эрозии роговицы дополнительно назначали Geli Actovegini 20% или Corneregeli 5% 3 раза в день, из них в одном случае механической эрозии при сочетании с синдромом «сухого глаза» в течение 2 недель применяли MKJI с достижением полной эпителизации и купирования рогович-ного синдрома. В раннем послеоперационном периоде значительный отек верхнего века определялся в 8 случаях, в 16 были подкожные кровоизлияния.
Результаты резекции ВТМ у пациентов после пластики
орбиты
Всего был оперирован 31 пациент. Средний срок после пластики орбиты составил 7,4 мес. (от 6 до 14 мес.). Величина резецированной зоны конъюнктивы составила 8 мм. Результаты оперативного лечения анализировали через 1 месяц и более после операции.
У пациентов I группы после операции MRD¡ от 1,0 до 2,0 мм отмечено в 7 случаях, в 3,0—3,5 мм — в 9 случаях, в 4,0 мм — у 2 пациентов. В 78% случаев положение оперированного века по отношению к противоположному было в пределах 0,5 мм, в 22% в пределах 1,0 мм. Таким образом, во всех случаях в этой группе резекция ВТМ позволила добиться симметричного положения верхних век в отдаленные сроки. Среднее значение экскурсии века до операции было 12,2 мм а после — 12,0 мм. После операции 1 мм лагофтальм определялся у 2 пациентов. Средние величины положения и подвижности верхнего века до и после резекции ВТМ, а также при тесте в I группе пациентов представлены в табл. 4.
Таблица 4. Средние значения, характеризующие положение и подвижность верхнего века (М±о), в 1 группе до и после резекции __ВТМ (п=18), в мм _
Параметр исследования ^^^ Ширина глазной щели MRD, Экскурсия верхнего века Лагофтальм
До операции 7,1±0,8 0,9±0,05 12,2±0,2 0
После теста 9,9*±1,8 3,0*±0,6 11,1*±0,1 0,16*±0,1
После резекции ВТМ 9,1**±2,2 2,7**±0,2 12,0±0,1 0,1±0,08
* статистически значимые результаты исследования до и после теста р < 0,05
** статистически значимые результаты исследования до и после операции р < 0,05
У 1 пациента в связи с расширением границ поля зрения сверху после коррекции птоза возникли жалобы на появление бинокулярного двоения в верхней части поля зрения на крайней периферии.
У 13 пациентов (13 глаз) с выраженным птозом (II группа) средняя величина резекции (фон: фармакологическая стимуляция ВТМ) составила 8,0 мм.
После операции в 6 случаях значение ММ), составило 2,0 мм; в 15,4% М1Ш( распределилось по 3,0 мм — 4, 4,0 мм — 2 и 5,0 мм — 1 случай, соответственно. Положение верхних век в 81% случаев достигнуто в пределах 1,0 мм, в 19% в пределах 1,5 мм по сравнению с противоположной стороной.
Среднее значение экскурсии верхнего века после операции составило 11,8 мм. После операции лагофтальм величиной в 1,0 мм определялся у 4 пациентов. У 3 пациентов при исследовании отмечено расширение зоны двоения, однако жалобы на это предъявляла 1 пациентка. Различное по выраженности ощущение инородного тела отмечалось на протяжении периода от нескольких часов до 3 недель после операции у 14 пациентов.
В табл. 5 приведены параметры век, включая их биомеханику до и после проведения теста, результат модифицированной резекции ВТМ.
Таблица 5. Средние биомеханические величины верхнего века (М± о) у пациентов 2 группы при модифицированной резекции ВТМ (п=13),
в мм
Параметр Период исследования ^^ Ширина глазной щели МЯО, Экскурсия верхнего века Лагофтальм
До теста 3,9±0,8 -0,7±0,7 12,3±1,1 0
После теста 5,9*±1,75 1,1*±0,01 11,4±1,3 0,2±2,3
После резекции ВТМ со стимуляцией 5,5**±1,78 1,8**±0,3 И,8±1,3 0,3±2,7
* статистически значимые результаты исследования до и после теста р < 0,05
** статистически значимые результаты исследования до и после операции р < 0,05
Исследование показало эффективность методики резекции ВТМ у 18 пациентов (18 глаз) с умеренным птозом и птозом малой степени, в том числе в 7 случаях верифицированного синдрома Горнера. По результатам резекции ВТМ ДМИ!^ составила 1,8 мм. У 13 пациентов (13 глаз) показана возможность использования модифицированной методики резекции ВТМ при недостаточном результате теста в коррекции умеренного и выраженного птоза до 4 мм. Срок наблюдения после операции был от 3 мес. до 8 лет. Сравнительный анализ данных предоперационного фармакологического тестирования и результатов резекции указывает на возможность достижения положения верхнего века на 0,8 мм превосходящего результат фармакологического тестирования (от 0,5 до 1,2 мм). Однако эта добавочная величина не поддается прогнозированию. В целом в настоящем исследовании эта величина меньше, чем в работе Блиновой И. В. (2005), где ДМИБ, по отношению к тесту было 2,3 мм и работа выполнялась на отобранном контингенте больных с выраженными птозами.
Некоторое повышение величины экскурсии верхнего века после операции на орбите позволило выполнять резекцию ВТМ с меньшими рисками развития послеоперационного лагофтальма.
Результаты морфологического исследования клинического
материала
Морфологическое исследование удаленных фрагментов века проводили методом парафиновых и полутонких срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, метиленовым синим-фуксином, по Маллори.
При гистологическом исследовании препарата внутренних слоев верхнего века через 1 год после операции модифицированной резекции ВТМ, в дистальной и проксимальной частях рубца апоневроти-ческие структуры отсутствовали, были выявлены гладкомышечные волокна, что свидетельствовало о возможности селективной резекции ВТМ в большем объеме. При гистологическом исследовании операционного материала ВТМ пациентов с синдромом Горнера обнаружены дистрофически измененные гладкомышечные клетки (более светлые с отечной цитоплазмой и пикнотнчески измененным ядром, иногда с признаками фиброзного перерождения). Несмотря на длительность окулосимпатического паралича, медикаментозный тест у этих больных оставался положительным, а грубых структурных изменений на светооптическом уровне отмечено не было.
Коррекция ретракции верхнего века после пластики
орбиты
С целью коррекции остаточной ретракции верхнего века было выполнено 13 операций (13 глаз) секторального или полного отсечения сухожилия ВТМ (мюллеротомии) в сроки от 4 недель до 4 лет (средний срок — 8 мес.) после пластики нижней стенки орбиты имплантатами. Под капельной анестезией Sol. Proxymetacaine 0,5% и инфильтрацион-ной анестезией верхнего века (Sol. Bupivacaine 0,5%) через интрамар-гинальное пространство верхнего века накладывали удерживающий шов (б/О). Верхнее веко выворачивали на векоподъемнике (патент RU 2231314), обнажая орбитальную конъюнктиву и конъюнктиву верхнего свода. Ножом надсекалась конъюнктива верхнего края тарзальной пластинки. Секторальную или полную резекцию сухожилия ВТМ проводили тупоконечными ножницами. Механически аппликатором разрушали соединительнотканные перемычки между ретракторами верхнего века. Интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. В течение всего срока наблюдения от 6 мес. до 7 лет (средний
срок — 22 месяца) достигнутое положение верхнего века оставалось стабильным.
Таким образом, знание тонкой структуры дистальной части ВТМ (ее апоневроза) позволило выполнять секторальное или полное отсечение сухожилия ВТМ, эффективно устраняя ретракцию верхнего века.
ВЫВОДЫ
1. Впервые на достаточном экспериментальном (77 животных) и клиническом (224 пациента) материале обоснованы новые подходы к комплексной реабилитации пациентов с травматическими деформациями орбиты, предполагающие применение новых функциональных тестов, одномоментной комбинированной имплантации и модифицированных приемов репозиции глазного яблока.
2. Сравнительное морфологическое исследование на лабораторных животных показало однотипность тканевых реакций в процессе биоинтеграции пористых имплантатов. Доказаны преимущества кар-ботекстима-м над гидроксиапатитом морского коралла, заключающиеся в быстром формировании фиброзной капсулы без геморрагических осложнений, в относительной пластичности депо, легкости моделирования материала и отсутствии признаков биодеструкции.
3. Впервые на основании морфометрических результатов имплантации карботекстима-м под кожу различным животным (20 крыс, 18 мышей) было установлено, что исходная толщина кожи менее 250 мкм (в отсутствии дополнительного покрытия тканями депо углеродного материала) является фактором риска обнажения и выхода карботекстима-м.
4. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в трех группах показала, что комбинированное использование карботекстима-м с аллоплантом имеет существенные преимущества в сравнении с имплантацией карботекстима-м с аллохрящом или изолированной имплантацией аллохряща (при среднем сроке наблюдения 3,2 года): среднее значение коррекции энофтальма составило 5,9 мм (р <0,01); гипофтальма 4,5 мм (р <0,05) и лагофтальма 2,3 мм (р <0,001).
5. Комбинированная имплантация карботекстима-м при пластике нижней стенки орбиты позволила устранить или снизить частоту
смещения биоимнлантатов под кожу по сравнению с контролем за счет их стабилизации (р <0,01).
6. Установлено, что применение карботекстима-м в комбинированной пластике орбиты биоматериалами не влияет на эффективность устранения бинокулярного двоения.
7. Предложен комплексный подход к восстановительной хирургии пациентов с переломами орбиты, при котором, помимо устранения дистопии глаза и функциональных расстройств, осуществляются коррекция птоза и ретракции верхнего века. С помощью оригинальной компьютерной программы впервые показано, что устранение аномального положения глаза при пластике орбиты может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, изменением контура глазной щели, уменьшением лагофтальма.
8. Особенности пространственной топографии верхней тарзаль-ной мышцы, выявленные при исследовании 28 фрагментов кадавер-ных век, позволили обосновать новые возможности ее использования в хирургии. Резекция верхней тарзальной мышцы в условиях фармакологической стимуляции эффективна в коррекции птоза, а отсечение сухожилия этой мышцы — в устранении ретракции верхних век. Отдаленные результаты в сроки до 7 лет свидетельствуют об успешности применения предложенной методики при секторальной или полной ретракции верхнего века.
9. Обоснована целесообразность устранения птоза верхнего века на стороне деформации орбиты как второй этап после проведения коррекции положения глазного яблока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методика комбинированной имплантации биоматериалов с карботекстимом-м повышает эффективность лечения при травматических деформациях орбиты, что указывает на целесообразность ее широкого применения в клинической практике.
2. При значительном увеличении объема орбиты в отсроченный после травмы период, выраженной дислокации глазного яблока, а также при наличии лагофтальма показана комбинированная имплантация биоматериалов с карботекстимом-м.
3. Проведение пластики нижней стенки орбиты биоимплантата-ми оправдано при переломах орбиты в отсутствии существенного изменения ее объема, выраженной дислокации глаза, а также при ущемлении нижней прямой мышцы.
4. Ввиду риска просвечивания, обнажения и выхода карботекс-тима-м его не следует имплантировать поверхностно при толщине покровных тканей менее 0,25 мм.
5. При сочетании смещения глаза, вызванного деформацией орбиты, с лагофтальмом и экспозиционной кератопатией показано проведение реконструкции орбиты и восполнение утраченного орбитального объема.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Груша О. В., Филимонов Г. П., КугоеваЕ.Э., Груша Я. О. Синдром вершины орбиты и верхней глазничной щели при орбитальных травмах / Материалы II Московской научно-практической нейрооф-тальмологической конференции. — М., 1998. — С. 8.
2. Груша О. В. Филимонов Г. П., Холодный А. И., Груша Я. О. Оптическая нейропатия при орбитальной травме со смещением глазного яблока / Материалы II Московской научно-практической нейрооф-тальмологической конференции. — М., 1998. — С. 30.
3. Груша О. В., КугоеваЕ.Э., Михеев В. Л., Дземешкевич В.В., Груша Я. О. Диплопия и способы ее коррекции при травмах орбиты / Материалы II Московской научно-практической нейроофтальмо-логической конференции. — М., 1998. — С. 40.
4. Груша О. В., Груша Я. О., Воропай Е. Б. Некоторые вопросы анатомии связки Локвуда / Сборник научных трудов конференции памяти акад. Жданова. — М, 1998. — С. 42—43.
5. Груша Я. О., Воропай Е. Б. Анатомические аспекты топографии связки Локвуда и ее связь с нижней косой мышцей / Материалы конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 1998. — С. 232.
6. Груша О. В., Груша Я. О., Воропай Е. В. Топографическая анатомия связки Локвуда // Морфология, 1998 — Т. П4. — № 5. — С. 44—45.
7. Груша О. В., Кугоева Е. Э., Груша Я. О., Филимонов Г. П. Флегмона орбиты — вопросы диагностики и лечения / Материалы III научно-практической нейроофтальмологической конференции. — М., 1999. - С. 21-22.
8. Груша Я. О. Клиника оптической нейропатии посттравматического и ятрогенного генеза при дислокациях глаз / Материалы III научно-практической нейроофтальмологической конференции. — М.,
1999. — С. 23—24.
9. Филимонов Г. П., Груша Я. О., ПлеховаЛ.Ю. Первый опыт комплексной оценки венозных нарушений в орбите / Материалы III научно-практической нейроофтальмологической конференции. — М., 1999. - С. 66-67.
10. Филимонов Г. П., Груша Я. О., ТруфановС.В. Экстраокулярные мышцы при травме орбиты по данным рентгеновской компьютерной томографии / Материалы III научно-практической нейроофтальмологической конференции. — М., 1999. — С. 85.
11. Груша О. В. Кугоева Е. Э., Груша Я. О. Хирургическая репозиция глазного яблока у пациентов с травматической деформацией орбиты. Зрительные результаты / Материалы IV Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. — М., 2000. — С. 23—24.
12. Филимонов Г.П., Груша Я. О. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике повреждений нижней стенки орбиты и планировании оперативного вмешательства / Материалы научно-практической конференции «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения». — М„ 2000. — С. 152—153.
13. Груша О. В., Груша Я. О. Наружная рестриктивная офтальмоплегия / Материалы докладов 7 Съезда офтальмологов России. — М.,
2000. - С. 62-63.
14. Груша Я. О., АбоянцР.К., Блинова И. В. Комбинация биокомпозитных коллаген содержащих материалов в интра- и послеоперационном пособии в окулопластической хирургии / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ им. Гельмгольца. — М., 2000. — С. 172—4.
15. Груша Я. О., Шерстнева Л. В., Федоров A.A., Блинова И. В. Мышца Мюллера и ее роль в хирургии птозов малых величин. Диагностические тесты / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ им. Гельмгольца. — М.,
2000. — С. 174—176.
16. Груша Я. О., Макашова Н. В. О роли функциональных исследований в ранней диагностике изменений зрительного анализатора при травмах краниоорбитальной локализации / Материалы V Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». —М., 2001. — С. 44—45.
17. Груша Я. О., Шерстнева Л. В., Блинова И. В. Влияние медикаментозной пробы на функциональные показатели век / Материалы V Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». — М., 2001. — С. 63-64.
18. Груша Я. О. Офтальмологические особенности реконструкции орбитальной области / Материалы 2 Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — М.,
2001.-С. 68.
19. Груша Я. О., Федоров А. А. Клинико-морфологическое обоснование операции нижненаружной тарзопексии // Вестник офтальмологии. — Т. 117. - № 1, 2001. — С. 8—11.
20. Груша Я. О., Федоров А. А. Изменения каркасной структуры нижнего века при возрастных эктропионах // Рефракционная хирургия и офтальмология. — Т. 1. — № 2, 2001. — С. 54—59.
21. Краснов М.М., Груша Я. О., Федоров А. А., Шерстнева Л. В., Блинова И. В. Возможности операции мюллерэктомии при коррекции птоза верхнего века // Вестник офтальмологии. — Т. 117. — № 1,2002. — С. 9—12.
22. Grusha Y.О., FedorovA.A. Morphological validation for lateral tarsopexy in involutional changes of the lower lid/Clinical & Experimental Ophthalmology. — Vol. 30,— Supplement,—2002. — P. A 420
23. GrushaY.O., FedorovA.A., Dzemeshkevich V.V. Our first experience of pig xenopericard use in orbital and eyelid surgery / Clinical & Experimental Ophthalmology,— Vol.30,— Supplement, 2002. — P.A 420.
24. Груша О. В., Груша Я. О., Филимонов Г. П. Роль РКТ в диагностике тяжелой травмы орбиты./Материалы научно-практической конференции «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях». — М., 2002. — С. 108—109.
25. Груша Л. О., Блинова И. В., АбоянцР.К. Применение биокомпозитных коллаген содержащих материалов в офтальмопластике / Брошевские чтения. Материалы всероссийской конференции «Геронтоло-гические аспекты офтальмологии». — Самара, 2002. — С. 338—339.
26. Груша Я. О. Офтальмологические особенности реконструкций орбитальной области / Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза. — М., 2002. — С. 208-209.
27. Груша Я. О., Федоров A.A., Шерстнева Л. В., Блинова И. В. Операция резекции верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза верхнего века / Материалы 4 Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза. — М., 2002. — С. 209—210.
28. Груша Я. О. Актуальные офтальмологические проблемы лечения травматических деформаций орбиты // Вестник Российской академии медицинских наук. Юбилейный выпуск. — 2003. — № 2. — С. 38—40.
29. Груша О. В., ЛуцевичЕ. Э., Груша Я. О. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в поздний период (40-летний опыт) // Вестник офтальмологии, т. 119, № 4, 2003. — С. 31—34.
30. Груша О. В., Луцевич Е. Э., Груша Я. О. Основные принципы коррекции деформаций и дефектов орбиты после травм / Материалы юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». — М., 2003. - С. 18-19.
31. Груша Я. О., Федоров A.A., Дземешкевич В. В. Ксеноперикард в офтальмопластике / Материалы юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». — М., 2003. — С. 19—20.
32. Груша Я. О., Федоров А. А., Шерстнева Л. В., Блинова И. В. Клинико-анатомические параллели коррекции птозов верхнего века // Материалы юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». — М., 2003. — С. 21—22.
33. Груша Я. О., Макашова Н. В., Ронзина И. А. Ранние изменения зрительных функций при травмах орбиты / Материалы юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии». — М., 2003. — С. 347-348.
34. Груша Я. О., Федоров A.A., ХоссейнП.Х. Features of Tissue Reaction on Synthetic Materials / 13 Iranian Congress of Ophthalmology
2003. — C. 82.
35. Груша О. В., КугоеваЕ.Э., Груша Я. О. Способ лечения птоза верхнего века // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 13, 1992.-С. 30.
36. Груша Я. О., Блинова И. В. Окклюдер // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 15, ч. II, 2003. — С. 310.
37. Груша Я. О., Федоров А. А., Блинова И. В. Анатомо-функцио-нальные особенности верхней тарзальной мышцы Мюллера // Вестник офтальмологии, т. 120, № 2, 2004. — С. 29—32.
38. Груша Я. О., Федоров A.A., Бакаева Т. В., ХоссейнП.Х. Изучение некоторых аспектов эволюции Карботекстима-м при подкожной имплантации в эксперименте // Рефракционная хирургия и офтальмология, т. 4, № 4, 2004. — С. 40—42.
39. Груша Я. О., Федоров А. А., Дземешкевич В. В., Блинова И. В. Клинико-морфологические особенности применения ксеноперикар-да в пластике орбиты и век // Вестник офтальмологии. — Т. 120, № 5,
2004, —С. 19—21.
40. Груша Я. О., Хоссейн П. X., Новиков И. А. Применение Карбо-текстима-М при пластике стенок орбиты аллохрящом и аллоплантом. Первые результаты // Офтальмология, т. 1, № 4, 2004. — С. 30—33.
41. Груша Я. О., Блинова И. В. Устройство для разделения глазных тканей // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 5, ч. III,
2004.-С. 677.
42. Груша Я. О. Хирургический аппликатор // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 18, ч. III, 2004. — С. 399.
43. Груша Я. О. Ретрактор // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 18, ч. III, 2004. — С. 399.
44. Груша О. В., Груша Я. О. 500 пластик орбиты. Анализ осложнений / Материалы докладов 8 Съезда офтальмологов России. — М.,
2005.-С. 641.
45. Груша Я. О., Федоров А. А., Хоссейн Пур, Бакаева Т. В. Кли-нико-экспериментальцые аспекты применения Карботекстима-М при пластиках орбиты / Материалы докладов 8 Съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 642.
46. Grusha Y. О., Filimonov G. P., Sapozhcova L., Bakhtadze M. Computed tomography application in diagnosis of cranio-facial trauma / 7 th Meeting of the European Neuroophthalmological Society. — 2005. — P 59.
47. Grusha Y. O. Retrobulbar changes in late orbital trauma / Abstracts 7 th Meeting of the European Neuroophthalmological Society. — 2005. — P. 60.
48. Груша Я. О., Федоров A.A., Хоссейн П. X. Имплантация гид-рокиапатита морского коралла в эксперименте. Гистологическое исследование // Рефракционная хирургия и офтальмология, т. 5, № 3, 2005. - С. 36-39.
49. Груша Я. О., Федоров A.A., Бакаева Т. В., Хоссейн П. X. Экспериментальное исследование взаимоотношений Карботекстима-М с окружающими тканями при подкожной его имплантации // Вестник офтальмологии, т. 121, № 5, 2005. — С. 41—43.
50. Груша Я. О., Федоров A.A., Сафонова Т.Н., Блинова И. В. Влияние резекции верхней тарзальной мышцы на основную слезопродук-цию / Материалы научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». — М., 2005. — С. 91—93.
51. Груша Я. О. Функциональный и косметический эффект репозиции глазного яблока в отдаленные сроки / Материалы международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». — М., 2005. — С. 241—243.
52. Груша Я. О., Федоров А. А., Хоссейн П. X. Некоторые аспекты биоинтеграции пористых орбитальных имплантатов / Материалы международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». — М., 2005. — С. 243—245.
53. Груша Я. О., Новиков И. А., Блинова И. В., Хоссейн П. X. К вопросу о биометрической оценке в офтальмопластике // Вестник офтальмологии, т. 121, № 6, 2005. — С. 17—18.
54. Grusha Y. О., FedorovA.A., BakaevaT.V. Investigation of Histopathologic Features of Carbon Felt Biological Integration. Experimental
study / 2 Pannonic Ophthalmology Meeting, Serbia, Montenegro, Novi Sad, 2005.—P. 25-26.
55. Grusha Y.O., Hosein P. Carbotextim-M use in combination with cartilage and alloplant inferior orbital wall plasty / Abstracts of the 15 th Iranian Congress of Ophthalmology. — 2005. — P. 22—23.
56. Груша Я. О., Блинова И. В. Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 19, ч. III, 2005. - С. 748.
57. Груша Я. О., Блинова И. В. Рамочный пинцет для коррекции птоза верхнего века // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 19, ч. III, 2005. - С. 748.
58. Груша Я. О., Блинова И. В. Г-образный пинцет для коррекции птоза верхнего века // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 19, ч. III, 2005. - С. 748.
59. Груша Я. О., Блинова И. В. Инструмент для формирования складки орбитальной конъюнктивы и верхней тарзальной мышцы // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 14, ч. III, 2005. — С. 405.
60. Груша Я. О., Блинова И. В. Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза верхнего века // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 22, ч. III,
2005, —С. 765.
61. Груша О. В., Груша Я. О. 500 пластик орбиты: анализ осложнений // Вестник офтальмологии, т. 122, № 1, 2006. — С. 22—24.
62. Груша Я. О., Блинова И. В. Коррекция апоневротического птоза верхнего века у пациентов с сахарным диабетом I типа / Материалы научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз». — М.,
2006. — С. 95—97.
63. Grusha Y. О., BakaevaT.V., FedorovA.A. Investigation of Histopathologic Feature of Carbon Felt Biological Integration // European Journal of Medical Research, 2006, V.ll, Suppl. II. — P.28—29.
64. Груша Я. О., Федоров A.A., Бакаева T.B. Способ маркировки биологических тканей для последующей идентификации зоны экспериментального воздействия // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 23, ч. I, 2006. - С. 194.
65. Груша Я. О., Горайко Т. В., Копиенко О. В., Заморин И. В. Офтальмологическое устройство для определения натяжения тканей // «Бюллетень Изобретения/Полезные модели», № 6, ч. II, 2007. — С. 319.
66. Grusha Y. О., BakaevaT.V., FedorovA.A. Comparative experimental study of carbon felt and hydroxyapatite implantation / Clinical & Experimental Ophthalmology. V. 36, Supp. 1, June 2008. — P. 367.
67. Grusha Y. O. Results of Late Primary Orbital Floor Fracture Repair / Clinical&Experimental Ophthalmology. V. 36, Supp. 1, June 2008. — P. 368.
68. Груша Я. О. Сравнительное исследование эффективности пластик орбиты различными биоматериалами / Материалы X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». — М., 2008. — С. 7—8.
69. Груша Я. О., Федоров А. А., Блинова И. В., ХосейнП.Х. Комбинированное применение биоимплантатов и карботекстима-м в хирургии травматических деформаций орбиты // Вестник офтальмологии, т. 124, № 3, 2008. - С. 30-36.
ПАТЕНТЫ И АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА
70. Груша Я. О., Блинова И. В. «Режущий инструмент для коррекции птоза верхнего века» // Патент на изобретение RU2255717, от 10.07.2005.
71. Груша Я. О., Блинова И. В. «Рамочный пинцет для коррекции птоза верхнего века» // Патент на изобретение RU2255718, от 10.07.2005.
72. Груша Я. О., Блинова И. В. «Г-образный пинцет для коррекции птоза верхнего века» // Патент на изобретение RU2255719, от 10.07.2005.
73. Груша Я. О., Блинова И. В. «Инструмент для формирования складки орбитальной конъюнктивы и верхней тарзальной мышцы» // Патент на изобретение RU2251998, от 20.05.2005.
74. Груша Я. О., Блинова И. В. «Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза верхнего века» // Патент на изобретение RU2257875, от 10.08.2005.
75. Груша Я. О., Блинова И. В. «Устройство для разделения глазных тканей» // Патент на изобретение RU2223735, от20.02.2004.
76. Груша Я. О., Горайко Т. В., Копиенко О. В., Заморин И. В. «Офтальмологическое устройство для определения натяжения тканей» // Патент РФ на изобретение Ш2294132, от 27.02.2007.
77. Груша Я. О., Блинова И. В. «Окклюдер» // Патент на изобретение Ш2204952, от 27.05.2003.
78. Груша Я. О. «Хирургический аппликатор» // Патент на изобретение 1Ш2231315, от 27.06.2004.
79. Груша О. В., Кугоева Е. Э., Груша Я. О. «Способ лечения птоза верхнего века» // Авторское свидетельство на изобретение 81Л724227 от 1991.
80. Груша Я. О. «Ретрактор» // Патент на изобретение 1Ш2231314, от 27.06.2004.
81. Груша Я. О., Федоров А. А., Бакаева Т. В. «Способ маркировки биологических тканей для последующей идентификации зоны экспериментального воздействия» // Патент на изобретение 1Ш2281785, от 20.08.2006.
Список сокращений
АПО — аллоплант для пластики орбиты ВТМ — верхняя тарзальная мышца ГаМК — гидроксиапатит морского коралла КТ — компьютерная томография КМ — карботекстим-м
ОЗНК — острота зрения с наилучшей коррекцией
ЭМ — электронно-микроскопическое исследование
МЯБ, — расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века
Подписано в печать 10.04.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 2,5. Заказ 1196. Тираж 130 экз.
Отпечатано в типографии «Лика» 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 47. Тел./факс: (495) 465-1154
Оглавление диссертации Груша, Ярослав Олегович :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕАКЦИИ ТКАНЕЙ НА ИМПЛАНТАЦИЮ ГИДРОКСИАПАТИТА МОРСКОГО КОРАЛЛА.
2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований.
2.2 Результаты исследования биоинтеграции гидроксиапатита морского коралла.
ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ БИОИНТЕГРАЦИИ КАРБОТЕКСТИМА-М.
ГЛАВА 4. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КАРБОТЕКСТИМА-М С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ ПРИ ПОДКОЖНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ МЫШАМ.
4.1 Отторжение карботекстима-м.
4.1.1 Дискретное отторжение карботекстима-м.
4.1.2 Отторжение карботекстима-м en bloc.
4.2 Приживление карботекстима-м без отторжения.
4.3 Особенности тканевых реакции при имплантации карботекстима-м под кожу.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 5. ПЛАСТИКА ОРБИТЫ БИОМАТЕРИАЛАМИ.
5.1 Материалы и методы исследования.
5.2 Техника пластики орбиты (1,1Ггруппа).
5.3 Техника пластики орбиты аллохрящом (III группа).
5.4 Послеоперационное ведение пациентов.
ГЛАВА 6. ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПТОЗА И РЕТРАКЦИИ ВЕРХНЕГО
ВЕКА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ОРБИТЫ
БИОИМПЛАНТАТАМИ.
6.1 Материал и методы морфологического исследования верхней тарзальной мышцы.
6.2 Морфологическое исследование верхней тарзальной мышцы.
6.3 Материалы и методы исследований пациентов с птозом верхнего века.
6.4 Методика резекции верхней тарзальной мышцы.
6.5 Результаты резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов после пластики орбиты.
6.6 Результаты морфологического исследования клинического материала.
6.7 Коррекция ретракции верхнего века.
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Груша, Ярослав Олегович, автореферат
Актуальность проблемы
Повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, выходом мягких тканей за ее пределы, смещением, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными функциональными расстройствами. В коррекции травматических изменений орбиты предложено множество материалов: кость, хрящ, дерма, аллоплант, металлические конструкции и др. Оптимальный материал пока не найден, но в последние годы преимущества пористых имплантатов стали очевидными. Одним из таких материалов является карботекстим-м, приоритет применения которого в офтальмопластике принадлежит школе проф. Гундоровой P.A.
В компенсаторной контурной пластике при переломах орбиты хорошие результаты были получены при постановке карботекстима-м (КМ) в качестве моноимплантата [Катаев М. Г., 2005]. Для устранения больших дефектов дна орбиты предложена комбинированная имплантация КМ в сочетании с силиконовой пластиной [Катаев М. Г., 2004]. Однако при дефектах слизистой верхнечелюстной пазухи постановка силиконового имплантата нежелательна [Collin R., Rose G., 2001], а упоминаний об одномоментной имплантации КМ с другими материалами при пластиках орбиты мы не нашли.
Неизученность специфики посттравматических изменений структур орбиты, невозможность полноценного восстановления ее архитектоники и функционального статуса пациента ведут к невысокой эффективности оперативных методик в отсроченный период после травмы. Поэтому проблема выбора оптимального пористого материала и поиск вариантов комбинации его с армирующими имплантатами остается архиважной для достижения анатомической и функциональной реабилитации пациентов. Цель исследования. Разработка новых подходов к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1. Изучить в эксперименте особенности тканевых реакций при постановке пористых имплантатов (карботекстим-м и гидроксиапатит морского коралла) для выбора оптимального материала для комбинированной имплантации в орбиту.
2. Исследовать особенности приживления карботекстима-м при имплантации под кожу при различной ее толщине у экспериментальных животных (мыши и крысы).
3. Изучить возможность комбинированного использования карботекстима-м и биоматериалов при пластике орбиты у пациентов с травматическими деформациями орбиты и дислокациями глаза.
4. Усовершенствовать методику пластики нижней стенки орбиты биоматериалами с дополнительной имплантацией карботекстима-м.
5. Провести анализ осложнений комбинированной имплантации карботекстима-м и биоимплантатов у пациентов с травматическими деформациями орбиты.
6. Оценить эффект репозиции глазного яблока на положение верхних век у пациентов с деформациями орбиты.
7. Предложить методики коррекции аномалий положения верхнего века после пластики орбиты имплантатами.
Научная новизна
1. Результаты клинико-морфологических исследований впервые продемонстрировали не только возможность комбинированной имплантации в орбиту биоматериалов совместно с КМ, но и высокую эффективность такой операции. Данный вариант пластики обеспечивает длительную и надежную стабилизацию пространственной структуры орбиты и коррекцию положения глазного яблока.
2. При сравнительном экспериментальном исследовании тканевых реакций на пористые материалы выбран оптимальный материал для имплантации в орбиту — карботекстим-м.
3. Впервые в эксперименте при сравнительном исследовании показано, что толщина кожи меньше 250 мкм является фактором риска обнажения карботекстима-м при* подкожной имплантации, а также описан процесс выхода углеродного материала через кожу и конъюнктиву.
4. Впервые на большом клиническом материале обоснована функциональная^ направленность пластики орбиты* (повышение ОЗНК, коррекция бинокулярного двоения, устранение вторичного лагофтальма, экспозиционной кератопатии) при адекватной пространственной репозиции структур орбиты и глазного яблока.
5. Результаты исследования доказывают, что- комбинированная имплантация биоматериалов5 и КМ позволяет достичь более, высоких анатомических и. функциональных результатов, и превосходит по эффективности пластики; орбиты,.выполненные одним аллохрящом.
6; Разработанная! компьютерная? программа; позволила' объективно оценить, биометрические, параметры и показать,, что адекватная) коррекциям гипофтальма может сопровождаться повышением подвижности верхнего? века, устранением его ретракции и лагофтальма.
Практическая значимость
На основании- проведенных экспериментально-морфологических исследований и результатов использования карботекстима-м в клинике предложена имплантация, в сорбиту этого пористого материала в комбинации с биоматериалами - аллохрящом или аллоплантом.
Карботекстим-м целесообразно использовать для; восполнения, утраченного объема орбитальной клетчатки, а биоимплантаты, в пластике дефекта костной стенки и изоляции верхнечелюстной пазухи.
Предложенная методика ' характеризуется: более эффективной репозицией глазного яблока, она^ малотравматична, имеет низкий уровень, тяжелых осложнений; что* позволяет добиться высокого функционального эффекта при стабильном анатомическом результате операции:
Основные положения, выносимые на защиту 1. Гидроксианатит морского коралла и карботекстим-м имеют сходные показатели биоинтеграции, что указывает на возможность их применения в замещении утраченного объема при пластиках орбиты. Преимуществами при имплантации карботекстима-м являются пластичность депо, легкость моделирования материала, отсутствие геморрагических осложнений и резорбции углеродных волоконец.
2. Исходная толщина кожи (до 250 мкм) и избыточный объем депо КМ, в отсутствии дополнительного покрытия, являются факторами риска просвечивания, обнажения и выхода этого материала.
3. Комбинированная пластика орбиты биоматериалами с применением карботекстима-м характеризуется более высокими показателями анатомической и функциональной реабилитации пациентов.
4. Усовершенствована методика комбинированной имплантации карботекстима-м в сочетании с биоматериалами при пластике орбиты.
5. Формирование в области имплантации плотного васкуляризированного конгломерата [аллоплант - карботекстим-м] с окружающими тканями обеспечивает стабильное положение структур орбиты и глазного яблока в течение длительного периода наблюдения:
6. Репозиция глаза при деформациях орбиты может сопровождаться изменением контура глазной щели, коррекцией ретракции верхнего века и лагофтальма, за счет повышения подвижности верхнего века.
Внедрение результатов работы в практику Проведенное сравнительное экспериментальное исследование позволило предложить оптимальный пористый материал для комбинированной имплантации в орбиту, что нашло применение в НИИГБ РАМН, в Клиническом Центре ММА имени И.М.Сеченова, Московской офтальмологической клинической больнице.
Апробация результатов исследования Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:
- 7 и 8 Съездах офтальмологов России (2000 г., 2005 г.)
- II - V, X Нейроофтальмологических конференциях (1998-2001 г., 2008 г.)
- 4 Симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии глаза (2002 г.)
- Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» (2003 г.)
- 7 Конгрессе европейского нейроофтальмологического общества (2005 г.)
- Международном симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (2005 г.)
- Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (2008 г.).
Фрагменты диссертации неоднократно представлялись на международных конференциях, на заседаниях Московского научного общества офтальмологов (2004-2008 г.). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии ГУ НИИ глазных болезней РАМН и кафедры глазных болезней ММА им. И.М.Сеченова (Протокол №2 от 30 января 2009 г.), а также на заседании кафедры глазных болезней РМАПО (24 февраля 2009 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 81 печатная работа, из них 20 — в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки России для докторских диссертаций, и 12 патентов и авторских свидетельств на изобретения. Патент RU2257875 «Способ коррекции птоза верхнего века и набор хирургических инструментов для коррекции птоза» был признан лучшей работой ММА им. И.М.Сеченова 2007 года; награжден серебряной медалью 7 Московского международного салона инноваций и инвестиций; по итогам конкурса Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам вошел в 100 лучших изобретений России за 2008 год.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 203 источника (50 отечественных и 153 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Новые подходы к реабилитации больных с травматическими деформациями орбиты (экспериментально-клиническое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Впервые на достаточном экспериментальном (77 животных) и клиническом (224 пациента) материале обоснованы новые подходы к комплексной реабилитации пациентов с травматическими деформациями орбиты, предполагающие применение новых функциональных тестов, одномоментной комбинированной имплантации и модифицированных приемов репозиции глазного яблока.
2. Сравнительное морфологическое исследование на лабораторных животных показало однотипность тканевых реакций в процессе биоинтеграции пористых имплантатов. Доказаны преимущества карботекстима-м над гидроксиапатитом морского коралла, заключающиеся в быстром формировании фиброзной капсулы без геморрагических осложнений, в относительной пластичности депо, легкости моделирования материала и отсутствии признаков биодеструкции.
3. Впервые на основании морфометрических результатов имплантации карботекстима-м под кожу различным животным (20 крыс, 18 мышей) было установлено, что исходная толщина кожи менее 250 мкм (в отсутствии дополнительного покрытия тканями депо углеродного материала) является фактором риска обнажения и выхода карботекстима-м.
4. Сравнительная оценка результатов пластик орбиты в трех группах показала, что комбинированное использование карботекстима-м с аллоплантом имеет существенные преимущества в сравнении с имплантацией карботекстима-м с аллохрящом или изолированной имплантацией аллохряща (при среднем сроке наблюдения 3,2 года): среднее значение коррекции энофтальма составило 5,9 мм (р <0,01); гипофтальма 4,5 мм (р <0,05) и лагофтальма 2,3 мм (р <0,001).
5. Комбинированная имплантация карботекстима-м при пластике нижней стенки орбиты позволила устранить или снизить частоту смещения биоимплантатов под кожу по сравнению с контролем за счет их стабилизации (р <0,01).
6. Установлено, что применение карботекстима-м в комбинированной пластике орбиты биоматериалами не влияет на эффективность устранения бинокулярного двоения.
7. Предложен комплексный подход к восстановительной хирургии пациентов с переломами орбиты, при котором, помимо устранения дистопии глаза и функциональных расстройств, осуществляется коррекция птоза и ретракции верхнего века. С помощью оригинальной компьютерной программы впервые показано, что устранение аномального положения глаза при пластике орбиты может сопровождаться повышением подвижности верхнего века, изменением контура глазной щели, уменьшением лагофтальма.
8. Особенности пространственной топографии верхней тарзальной мышцы, выявленные при исследовании 28 фрагментов кадаверных век, позволили обосновать новые возможности ее использования в хирургии. Резекция верхней тарзальной мышцы в условиях фармакологической стимуляции эффективна в коррекции птоза, а отсечение сухожилия этой мышцы - в устранении ретракции верхних век. Отдаленные результаты в сроки до 7 лет свидетельствуют об успешности применения предложенной методики при секторальной или полной ретракции верхнего века.
9. Обоснована целесообразность устранения птоза верхнего века на стороне деформации орбиты как второй этап после проведения коррекции положения глазного яблока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методика комбинированной имплантации биоматериалов с карботекстимом-м повышает эффективность лечения при травматических деформациях орбиты, что указывает на целесообразность ее широкого применения в клинической практике.
2. При значительном увеличении объема орбиты в отсроченный после травмы период, выраженной дислокации глазного яблока, а также при наличии лагофтальма показана комбинированная имплантация биоматериалов с карботекстимом-м.
3. Проведение пластики нижней стенки орбиты биоимплантатами оправдано при переломах орбиты в отсутствии существенного изменения ее объема, выраженной дислокации глаза, а также при ущемлении нижней прямой мышцы.
4. Ввиду риска просвечивания, обнажения и выхода карботекстим-м его не следует имплантировать поверхностно при толщине покровных тканей менее 0,25мм.
5. При сочетании смещения глаза, вызванного деформацией орбиты, с лагофтальмом и экспозиционной кератопатией показано проведение реконструкции орбиты и восполнение утраченного орбитального объема.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Груша, Ярослав Олегович
1. Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е. Использование политетрафторэталеновых имплантатов в офтальмохирургии // СПб. Фолиант 2007,255 С.
2. Атькова E.JI. Особенности клиники, диагностики и лечения переломов нижней стенки орбиты при тупой травме: Дис. . канд. мед. наук. Москва. - 1984. - 112 с.
3. Блинова И.В. Новые возможности использования верхней тарзальной мышцы в коррекции птоза верхнего века: Дис. . канд. мед. наук. Москва. - 2005.— 161 с.
4. Бутюкова В.А. Травмы глазницы мирного времени: Автореф. дис. . док. мед. наук. Москва, 1977. — 15 с.
5. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения: Автореф. дис. канд. мед. наук. — 1998.—28 с.
6. Волков В.В., Лимберг A.A., Когинов Ю.С., Кириллов Ю.А., Панина О.Л. Пластические операции на глазнице при посттравматическом энофтальме с дислокацией глазного яблока // Офтальмологический журнал. -1984.-№3,-С. 154-159.
7. Галимова В.У., Мулдашева Р.З. Опыт использования биоматериала аллоплант в хирургическом лечении посттравматического гипофтальма и энофтальма // Тезисы докладов УШ съезда офтальмологов России. — Москва.- 2005.-С.639.
8. Горбачев Д.С., Даниличев В.Ф. Повреждения глазницы// Современная офтальмология: Руководство для врачей.-СПб.: Питер, 2000.-С.460-496.
9. Грипшна Н.И., Федоршцева Л.Е., Колбенев И.О. Травматические повреждения глазницы, методы диагностики и лечения // Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». — Москва. — 2005. — С. 86-90.
10. Груша О.В.Применение капроновой нити и ивалона при некоторых операциях в офтальмологии (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисканд. мед. наук.—Москва, 1963. -14 с.
11. Груша О.В., Миров Л.Б., Елисеев Э.Г. Показания к хирургическому лечению травматических деформации орбиты // Вестник офтальмологии. -1977. № 1. - С. 78-79.
12. Груша О.В., Луцевич Е.Э., Груша Я.О. Принципы лечения травматических деформаций орбиты в позднем периоде (40- летний опыт) // Вестник офтальмологии. 2003. - № 4. - С. 31-34.
13. Груша Я.О. Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва: Дис. . канд. мед. наук. Москва. - Москва, 1997.
14. Груша Я.О., Федоров А. А. Клинико-морфологическое обоснование операции нижненаружной тарзопексии // Вестник офтальмологии.-Том 117,-№1,-2001,- С. 8-11.
15. Груша Я.О., Хоссейн П.Х., Новиков И.А. Применение Карботекстима-М при пластике стенок орбиты аллохрящом иаллоплантом. Первые результаты // Офтальмология, Т. 1 ,-№4,- 2004. С.30-33.
16. Груша Я.О., Федоров A.A., Дземешкевич В.В., Блинова И.В. Клинико-морфологические особенности применения ксеноперикарда в пластике орбиты и век // Вестник офтальмологии,-Т. 120,-№5,-2004,-С. 19-21.
17. Давыдов Д.В. Медико-биологические аспекты комплексного использования биоматериалов у пациентов с анофтальмом: Дис. . док. мед. наук. Москва, 2000.
18. Давыдов Д.В., Решетов И.В. Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом// ОФтальмохирургия.- 1999.-№1.-С.26-31.
19. Душин Н.В, Федоров А.А, Иванов В. Ю Шклярук В. В. Результаты морфологического исследования структуры гомохряша в тканях реципиента// Рефракционная хирургия. — Т. 5, № 2. — 2005. — С. 3437.
20. Еолчиян С.А., Потапов АЛ., Катаев М.Г., Серова Н.К. Реконструктивная хирургия при повреждениях орбиты // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения в чрезвычайных ситуациях. — Москва. — 2003.-С. 64-65.
21. Заричанский В.А. Лечение повреждений нижней и медиальной стенок глазницы при травмах средней зоны лица: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1994. -15 с.
22. Ипполитов В.П. Посттравматические деформации средней зоны лица: Дис. док. мед. наук. -1986. 362 с.
23. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса: Автореф. дис. док. мед. наук.—Москва, 2008. 43 с.
24. Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо тяжелой патологии, ее эффективность и прогноз: Дис. . д-ра. мед. наук. -Москва, 1998.-С.59-62.
25. Катаев М.Г., Филатова И.А. Углеродные композиты в качестве имплантационного материала при возможной орбитальной инфекции//Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложненных инфекцией.-Москва.-1994.-С.54-55.
26. Катаев М.Г., Филатова И.А. Хирургическая тактика при лечении травматического птоза верхнего века// Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник научных сгатей.-Уфа.-1999.-С.405.
27. Катаев М.Г., Филатова И.А. Постлучевая атрофия анофтальмической орбиты после лечения ретинобластомы: Система хирургической реабилитации // Вестник офтальмологии. — 2000. — № 5. — С. 45-49.
28. Катаев М. Г., Еолчиян С. А., Тишкова А. П. Диагностика и тактика лечения при переломах орбиты. // Вестник офтальмологии. 2006. - С 2632.
29. Копылова Н.Е., Решетов И.В. Орбитальная диплопия костного генеза. // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. Москва. — 2005.-С. 650.
30. Кугоева Е.Э. Компьютерная томография при травматических повреждениях орбиты и заболеваниях зрительного нерва: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1995.-20 с.
31. Кугоева Е.Э. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний орбиты и век как структур придаточного аппарата глаз: Дис. . док. мед. наук. Москва, 1997.
32. Луцевич Е.Э. Уточненные показания к реконструкции орбиты при переломах нижней стенки // Сборник научных трудов Международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты».-Москва.-2005.- С. 260-266.
33. Малецкий А.П., Спирко В.К. Результаты реконструктивных операций при травматическом энофтальме // Офтальмологический журнал. -1998.-№3.-С. 198-201.
34. Махмутова Г.Ш. Диагностика и лечение больных с посттравматическими деформациями и дефектами нижней стенки глазницы: Дисканд. мед. наук.—Москва, 1992.
35. Мулдашев Э.Р. Теоретические и прикладные аспекты создания аплотрансплантатов серии «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Автореф. дисдок. мед. наук. — С-Пб., 1994. 40 с.
36. Сидоренко Е.И., Горбунова Е.Д., Лекишвили М.В., Баракина О.Ю. Результаты хирургического лечения травматических повреждений орбиты у детей. // Вестник офтальмологии. 2005. - № 2. - С. 41-42.
37. Соседов В.П. Свойства конструкционных материалов на основе углерода. // СБ. М. -1975. С. 65.
38. Филатова И.А. Пластические операции в офтальмохирургии с использованием углеродных имплантатов: Дис. канд. мед. наук. —1994.-147С.
39. Филатова И.А., Катаев М.Г., Быков В.П. Реконструкция дна орбиты комбинированным имплантатом из углерода и силикона. // Офгальмохируртя. -№ 4. -1997 С.57-63.
40. Филатова И.А., Хорошилова-Маслова И.П., Катаев М. Г., Илитовская Л. В., Захарова Г. П. Гистологические исследования углеродного войлока (карботекстим-м) в отдаленные сроки после имплантации в орбиту // Вестник офтальмологии. 2006. — № 3. - С. 1416.
41. Филатова И.А. Комплексная система хирургической реабилитации пациентов с анофтальмом: Дисдок. мед. наук. 2001.
42. Филатова И.А., Катаев М.Г., Быков В.П. Применение углеродных материалов для формирования культи: Методические рекомендации №99/176/ Министерство здравоохранения РФ Москва.-2000.-12С.
43. Филатова И.А., Тишкова А.П., Берая М.З., Полякова Л.Я., Тхелидзе Н.Р. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения у пациентов с постгравматической патологией глаза и орбиты. // Вестник офтальмологии. — 2005.—№ 6. — С. 9-14.
44. Филимонов Г.П., Груша Я.О., Холодный А.И. Возможности КТ оценки хода зрительного нерва посправматическых деформацях орбиты. Сборник научных трудов. —1995. — С. 195-197.
45. Хоссейн П.Х. Комбинированная имплантация карботекстима-м и аллохряща в хирургии травматических деформаций орбиты (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук:. -Москва. 2006.- 116 с.
46. Abrahams R.W. Repair of orbital floor defect with premolded plastic implant//Arch. Ophthalmol. -1966. P. 75-59.
47. Ahn H.B. et all Prediction of enophthalmos by computer-based volume measurement of orbital fractures in a Korean population.// Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2008. - V. 24. - P. 36-39.
48. Anderson R.L. Tarsal strip procedure for correction of eyelid laxity and canthal malposition in the anophthalmic socket. // Ophthalmology 1981.-V. 88.-P. 895-903.
49. Antonyshyn O., Grass J.S., Galbraith DJ., Hyrwitz J.J. Complex orbital fractures. A critical analysis of immediate bone graft reconstruction // Ann. Plast. Surg. -1989. V. 22. - P. 220-235.
50. Babbush C.A. Dental implants. The art and science //Saunders Company.- 2001.
51. Becelli R., Renzi G., Perugini M., Iannetti G. Craniofacial traumas: immediate and delayed treatment // Craniofac. Surg. — 2000. V. 3. - P. 265269.
52. Bennet J.E., Armstrong J.R. Repair of defect of bony orbital with metylmetacrilate. // Am. J. Ophthalmol. 1962. - V. 53, N 3. - P. 285-288
53. Bite U., Jackson I.T., Forbes G.S., Gehring D.G. Orbital volume measurements in enophthalmos using three-dimensional CT imaging. // Plast. Re-constr. Surg. 1985. - V 75. - P. 502-508.
54. Bokros J. C. Carbon in medical devices // Ceramics International. -1983.-V.9,N2.-P. 3-7.
55. Boush G.A., Lemke B.N. Progressive infraorbital nerve hypesthesia as a primary indication for blow-out fracture repair. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1994. - V. 10. - P. 271-275.
56. Browning C.W., Walker R.W. The use of alloplastic in 45 cases of orbital floor reconstruction // Am. J. Ophthalmol. 1965. - V. 60, N 5. - P. 684688.
57. Burnstine M.A. Clinical recommendations for repair of isolated orbital floor fractures: an evidence-based analysis // Ophthalmology. 2002. - V. 109, N7.-P. 1207-1210.
58. Butts T.E., Peterson L.J., Allen C.M. Early soft tissue ingrowths into porous block hydroxyapatite // J. Oral. Maxilloface. Surg. 1989. - V. 47, N 4. -P. 575-579.
59. Chaung E.L., Bernardino C.R. Update on orbital trauma // Curr. Opin. Ophthalmol. -2004. -V. 15, N 5. P. 411-415.
60. Chan E.L., Bensinger R. E. Res-orbital implant for orbital defect. // Am. J. Ophthalmol. -1982, N 4. P. 547-549.
61. Chen C.T., Chen Y.R., Tung T.C. et al. Endoscopically assisted reconstruction of orbital medial wall fractures // Plast. Reconstr. Surg. 1999. -V. 103,-P. 714-720.
62. Cho Y.R., Gosain A.K. Biomaterials in craniofacial reconstruction // Clin. Plast. Surg. 2004. - V. 31, N 3. - P. 377-385
63. Choi J.C., Sims C.D., Casanova R., Shore J.W., Yarem-chuk MJ. Porous polyethylene implant for orbital wall reconstruction. // J. Craniomaxillofac. Trauma. 1995. - V. 1. - P. 42-49.
64. Cline R.A., Rootman J. Enophthalmos: a clinical review. // Ophthalmology 1984. -V. 91. - P. 229-237.
65. Constantian M.B. Use of auricular cartilage in orbital floor reconstruction//Plast. Reconstr. Surg. 1982.-P. 951-953.
66. Convers J.M., Smith B. Reconstruction of the floor of the orbit by bone grafts//Arch Ophthalmol-1950.-V. 44, N1.- P. 11-16.
67. Convers. J., Smith. P. Enophthalmus and diplopia in fracture of orbital floor // Br. J. Plast. Surg. 1957. - V. 9. - P. 265-270.
68. Convers J., Smith P. Nazo-orbital fracture and traumatic deformities of the medial cantus // Plast. Reconst. Snrg. -1966. V. 38. - P. 147-149.
69. Convers J., Smith P. Orbital and nasoorbital fractures // Reconst. Plastic Surgery, Philadelphia, 1977.- P. 747-757.
70. Convers J.M., Smith P. Correction of enophthalmos by disinterment of a orbital blowout fractures// Plast. Reconstr. Surg. 1978. - V. 64, N 2. - P. 100104.
71. Cruz A.A., Eichenberger G.C. Epidemiology and management of orbital fractures // Curr. Opin. Ophthalmol. 2004. - V. 15, N 5. - P. 416^21.
72. David G., Cociliis C., Luco F., et al. Evaluation of two tip of biomaterials hydroxiypatie ocular implants following primary evisceration with bone scintigraphy // Abstract book of 13-th meeting of ESOPRS Rostock, 1995.-P. 117.
73. David R, Jordan. Spontaneous loosening of hydroxyapatite peg sleeves //Am. J. Ophthalmol. -2001. V. 108. P. 2041-2044.
74. Davis R.M. Late orbital implant migration // Ann. Ophthalmol. 1986. -V. 18.-N6.-P. 223-224.
75. Dei-Cas R., Maus M., Bilyk J., Cheng W., Eagle R.C., Rubin P. Gore-Tex as an orbital implant material // Plast. Reconst. Surg. 1998. -V. 14, N6.-P. 425^31.
76. De Potter P., Shields C.L., Shields J.A. et al Role of magnetic resonance imaging in the evaluation of the hydroxyapatite orbital implant // Ophthalmology. -1992.-V. 99.-P. 824-830.
77. De Potter P., Shields C.L., Shields J A., Singh A.D. Use of the hydroxyapatite ocular implant in the pediatric population // Arch. Ophthalmol — 1994.-V. 112.-P. 208-212.
78. De Potter P., Escarmell A. Porous polyethylene implant (Medpor) in anophthalmic socket surgery: experience with 130 consecutive cases //Abstracts International congress of ophthalmology. -Sydney, 2002.-P. 1052.
79. Dolynchuk K.N., Tadjalli H.E., Manson P.N. Orbital volumetric analysis: Clinical application in orbitozygomatic complex injuries. // J. Cran-iomaxillofac. Trauma. 1996. - V. 2. - P. 56-63.
80. Duguid L. Aspects of orbital floor fracture repair // Trans. Ophthalmol. Soc.-1982.- V. 102.-P. 106-108.
81. Dutton J.J Coralline hydroxyapatite as an ocular implant // Ophthalmology. -1991. V. 98. - P. 370-377.
82. Epstein E. Tissue bank bone for blow-out fractures // Am. J. Ophthalmol. -1982. -V. 93. P. 660-662.
83. Fagien S. Putterman's Cosmetic Oculoplastic Surgery 4 Ed/ // Sauners Elsevier.-2008.346 P.
84. Fan X., Shen Q., Li H., Wei M., Zhang D. Orbital volume measurement of enophthalmos of orbital blowout fracture // Zhoghua yan ke za zhi. 2002. -V. 38,N l.-P. 39-41.
85. Ferron P. J. Dutton J J. Ratio of vascularization of coralline hydroxyapatite ocular implant // Ophthalmology. -1992. V. 99. - P. 376-379.
86. Flanders A.E., De Potter P., Rao V.M., Tom B.M., Shields C.L., Shields J.A. MRT of orbital hydroxyapatite implants // Neuroradiology. 1996. - V. 38, N 3. - P. 273-277.
87. Fleming J.C., Durboraw C.E. Orbital trauma and reconstruction. // Curr. Opin. Ophthalmol. 1995. - V. 6. - P. 70-77.
88. Friesenecker J., Dammer R., Moritz M., Niederdellmann H. Long-term results after primary restoration of the orbital floor // J. Craniomaxillofac. Surg. 1995. - V. 23, N 1. - P. 31-33.
89. Fujino T., Makino K. Entrapment mechanism and ocular injury in orbital blowout fracture. // Plast. Reconstr. Surg. 1980. - V. 65. - P. 571-576.
90. Gatot A., Tovi F. Early treatment of orbital floor fracture with catheter balloon in children // Int. J. pediatr. Otorhinolaiyngol. 1991. - V. 21. - P. 97101.
91. Ghabrial R., Harrad R., Rotts M., Kabala J., Hunter J., Macey D. Assessment of the anophthalmic socket with dynamic MRT // Abstract book of the 14-th meeting of ESPORS. Utrecht. -1996. - P. 39-40.
92. Gilhotra J, McNab AA, McKelvie P, et al. Late orbital hemorrhage around alloplastic orbital floor implants: a case series and a review. Clin Experiment Ophthalmology 2002; 30: 352-5.
93. Glatt H.S., Putterman A.M., Fett D.R. Muller's muscle-conjunctival resection procedure in the treatment of ptosis in Honer's syndrome. // Ophthal. Surg. 1990. - V. 21. -N 2. - P. 93-96.
94. Goldberg R.A., Garbutt M., Shorr N. Oculoplastic uses of cranial bone grafts // Ophthalmic Surg. 1993. - V. 24, N 3. - P. 190196.
95. Goldberg R.A., Saulny S., McCann J.D., Yuen V.H. Orbital volume augmentation for late enophthalmos using the deep lateral wall. // Arch. Facial. Plast. Surg. 2003. - V. 5. - P. 256-258.
96. Gosain A.K., Persing J.A. Biomaterials in the face: benefits and risks // J. Craniofac. Surg. -1999. V. 10, N 5. - P. 404-414.
97. Goudlman H.P. The evolution of the ocular motile implant // Oculoplastic surg. and prothesis. 1970. - V. 10. - P. 689-691.
98. Grant M.P., Iliff N.T., Manson P.N. Strategies for the treatment of enophthalmos. // Clin. Plast. Surg. 1997. - V. 24. - P. 539-550.
99. Gregory G.F. Silicon-associated tissue reaction: a dilemma for oral and maxillofacial surgeons // maxillofac. Surg. 1995. - V. 33, N 3. - P. 180184.
100. Grenda T.E., Zin J.E., Bauer T.W. The rate of vascularisation of coralline hydroxyapatite // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - V. 84, N 3. - P. 245249.
101. Grove A.S., Tadmor R, New P.R. Orbital fracture evaluation by coronal computer tomography // Am. J. Ophthalmology. 1978. - V. 85. - P. 670-685.
102. Gruss J. S. Complex nasoethmoidal-orbital and midfasial fractures: role of craniofacial surgical technic use and immediate bone grafting // Ann. Plast.Surg. 1986. - V. 17, N 5. - P. 377-390.
103. Gruss J.S., Mackinnon S.E. Complex maxillary fractures: role of buttress reconstruction and immediate bone grafts. // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - V. 78. - P. 9-22.
104. Harvey M., Rosen. M., Miles M., McFarland M. The biologic behavior of hydroxyapatite implanted into the maxillofacial skeleton // Plast. Reconstruc. Surg. 1991. - P. 718-723.
105. Hawes M.J., Dortzbach R.K. (1983) Surgery on orbital floor fractures: influence of time of repair and fracture size. // Ophthalmology. 1983. - V. 90.-P. 1066-1070.
106. Hinderer U.T. Nasal, base maxillary and infraorbitalis implants -alloplastic//Clin.Plast. Surg.-1991.-V. 18.-P. 87-105.
107. Hirano M., Yoshida T., Sakaguchi S. Hydroxyapatite for laryngotracheal framework reconstruction // Ann. OtoRhinoLaryngol. — 1989. -P. 713-717.
108. Hoick D.E.E., Ng J.D. Evaluation and treatment of orbital fractures. A multidisciplinaiy approach. // Elsevier Sanndeis. 2006. 509 P.
109. Holmes R.E., Bone regeneration within a coralin hydroxyapatite implant. // Plast. Reconstruc. Surg. -1979. V. 63. - P. 626-633.
110. Hornblass A., Biesman B.S., Eviatar J.A. Current techniques of enucleation: a survey of 5.439 intraorbital implants and a review of the literature // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1995. - V. 11, N 2. - P. 77-86.
111. Jordan D.R., Allen L.H., White J., Harvey J., Pashby R., Esmaeli B. (1998) Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blowout. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -1998.-V. 14.-P. 379-390.
112. Jordan D., Allen L., Ells A., Gilberg S., Brownstein S., Munro S., Grahovac S., Raymond F. The use of vicryl mesh (Polyglactin 910) for implantation of hydroxyapatite orbital implants // Plast. Reconst. Surg. 1995. -V. 11.-P. 95-99.
113. Jordan D.R., Onge P.St., Anderson R.L. et al. Complications associated with alloplastic implants used in orbital fracture repair // Ophthalmology.- 1992.-V. 99, N 10.-P. 1600-1608.
114. Kawamoto H.K. Jr. Late posttraumatic enophthalmos: a correctable deformity? // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - V. 69. P. 423432.
115. Kazim M., Katowitz J.A., Fallon M., Piest KL. Evaluation of collagen hydroxyahatite implant for orbital reconstruction surgery // Ophthalm. Plast. Surg. 1992. - V. 8. - N 2. - P.94-108.
116. Keen R.R Orbital fractures treated with Teflon implants // 4-th International conference on oral surgery.-Copenhagen: 1983.— P. 17-19.
117. Kim Y.D., Goldberg R.A., Shorr N., Steinsapair K.D. Manegment of exposed hydroxyapatite orbital implants // Ophthalmology. -1994. V. 101. - P. 1709-1715.
118. Kondrova J., Karel I. Dlouhodobe vysledky po aplikaci silikonovyeh orbitalnich implantatu // Cesk. Ofthalmol. -1990. V. 46, N 6. - P. 415-421.
119. Roornee F.L. Spatial aspects of orbital musculo-fibrous tissue in man. A new anatomical and histological approach. 1997. Swets a Zeitlinger, Amsterdam.
120. Kosaka M., Matsuzawa Y., Mori H. et al. Orbital wall reconstruction with bone grafts from the outer cortex of the mandible // J. Craniomaxillofac. Surg. 2004. - V. 32, N 6. - P. 374-380
121. Lai A., Gliklich R.E., Rubin P.A. Repair of orbital blow-out fractures with nasoseptal cartilage // Laryngoscope. -1998. -V. 108, N 5. P. 645-650.
122. Lang W. Traumatic enophthalmos with retention of perfect acuity of vision // Trans. Ophthalmol. -1999. -V. 9. -p. 41-43.
123. Lee H.B.H., Nunery W.R. Orbital adherence syndrome secondary to titanium implant material. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2009.-V. 25.-P. 33-36.
124. Lemke B.N., Kikkawa D.O. Repair of orbital floor fractures with hydroxyapatite block scaffolding // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1999. - V. 15,N3.-P. 161-165.
125. Linberg J.V., Anderson R.L., Edwards J.J., Panje W.R., Bardach J. Preserved irradiated homologous cartilage for orbital reconstruction. // Ophthalmic. Surg. 1980. - V. 11. - P. 457-462.
126. Longaker M.T., Kawamoto H.K. Jr. (1998) Evolving thoughts on correcting posttraumatic enophthalmos. // Plast. Reconstr. Surg. — 1998.-V. 101.-P. 899-906.
127. Manson P.N., Clark N., Robertson B., Crawley W.A. (1995) Comprehensive management of pan-facial fractures. // J. Craniomaxillofac. Trauma. 1995. - V. 1. - P. 43-56.
128. Manson P.N., Grivas A., Rosenbaum A., Vannier M., Zinreich J., Iliff N. Studies on enophthalmos: II. The measurement of orbital injuries and their treatment by quantitative computed tomography. — Plast. Reconstr. Surg. 1986. - V. 77. - P. 203-214.
129. Manson P.N., Ruas E.G., HifF N.T. Deep orbital reconstruction of titanium in irradiate bone. Histology and clinical stady // Ann. Otol. Rinol. Laringol. 1988. - V. 97. - P. 337-340.
130. Matteini C., Renzi G., Becelli R. et al. Surgical timing in orbital fracture treatment: experience with 108 consecutive cases // J. Craniofac. Surg. -2004.-Vol. 15,N l.-P. 145-150.
131. Matukas V.J., Clinton JT., Langford K.H. ct al. Hydroxyapatite:an adjunct to cranial bone grafting//J. Neurosurgery.-1988.-P. 514-517.
132. Mauriello J.A., Fior P.M., Kotch M. Dacryocystitis late complication of orbital floor fracture repair with implant // Ophthalmology. — 1987. V. 94, N 3.-P. 248-250.
133. Mauriello J.A. Inferior rectus muscle entrapped by Teflon implant after orbital fracture repair // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 1990. - V. 6, N 3. -P. 218-220.
134. Mauriello J.A., McShan R.W., Voglin J. Useof vicryl (polyglastin 910) mesh implant for correcting enophthalmos and hypophthalmos. A study of 16 patients // Ophthalmic. Plast Reconster. Surg. 1990. -V. 6, N 4. - P. 274-251.
135. McLachlan D.L., Flanagan J.C., Shannon G.M. Complications of orbital roof fractures. // Ophthalmology. 1982. - V. 89. - P. 12741278.
136. Mintz S.M., Ettinger A., Schmakel T., Gleason MJ. Contralateral coronoid process bone grafts for orbital floor reconstruction: an anatomic and clinical study // J. Oral Maxillofac. Surg. -1998. V. 56, N 10. - P. 1140-1144.
137. Morel X., Rias A., Briat B., EL-Aouni A., D,Hermies F., Adenis J.P., Legeais I.M. Biocompatibility of porous alumina orbital implant. Preliminary results of an animal experiment // J. Fr. Ophthalmology. 1998. - V. 21. - P. 163-169.
138. Nakajima H., Fujino T. Our concept of the reconstruction of orbit // Jpn. J. Plast. Reconster. Surg. -1989. V. 32, N 5. - P. 445^50.
139. Nakamura Y. Transantral assistance in orbital floor fracture surgery.// abstract book of 14th meeting of ESOPRS, 1996, Utrecht, The Netherlands. P. 58.
140. Naugle T.C. Methodology and measurement with modified lateral orbitotomy. // In: Proc. VII Cong. Eur. Soc. Ophthal. 1984. - V. 5.-P. 549-550.
141. Nerad J. A. Oculoplastic surgery: the requisites in ophthalmology. // St. Louis, Mosby. 2001.
142. Ng S.G., Madill S.A., Inkster C.F. et al. Medpor porous polyethylene implants in orbital blowout fracture repair // Eye. 2001. - V. 15, N 5. - P. 578582.
143. Nguyen P.N., Sullivan P. Advance in the management of orbital fracture//Clin. Plast. Surg.-1992.-V. 19,N 1. -P. 87-98.
144. Numerow L.M., Kloiber R., Mitchell R.J., Molnar C.P., Anderson M.A. Hydroxyapatite orbital implants. Scanning with technetium—99m MDP // Clin. Nucl. Med. 1994. - V. 19, N 1. - P. 912.
145. Paris G.L., Spohn W.G. Correction of enophthalmos in the anophthalmic orbit. // Ophthalmology. -1980.-V. 87.-P.1301-1308.
146. Park D.J.J, et all Smooth nylon foil (supraFOIL) orbital implants in orbital fractures: A case series of 181 patients. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2008. - V. 24. - P. 266-270.
147. Paskert J.P., Manson P.N., Iliff N.T. Nasoethmoidal and orbital fractures. // Clin. Plast. Surg. 1988. - V. 15. - P. 209-223.
148. Patel B.C.K., Hoffmann J. (1998) Management of complex orbital fractures. // Facial. Plast. Surg. 1998. - V. 14. - P. 83-104.
149. Patka P., Hollander W.D., Otter G.D., et.al. Scintigraphic studies to evaluate stability of hydroxyapatite in bone replacement // J Nucl. Med. -1985. -V.26,N3.-P. 263-271.
150. Patrick R., Wendy Grim, Contance Snanton., Charles Curry. Injectable hydroxyapatite paste as an option for ocular implantation after evisceration // Ophthalmology.-2002. -V. 109. -P. 2123-2128.
151. Peny A.S. Advances in enucleation // Ophthalmic. Plast. Reconster. Surg.- 1991.-V.2.-P. 173-182.
152. Philip L., Robert H., Kennedy., Johan., Woog., Sara .A., Kaltreider. Orbital implant in enucleation surgery // Am. J. Ophthalmology. 2003. - V. 110.-P. 2054-2061.
153. Ploder O., Klug C., Voracek M. et al. Evaluation of computer-based area and volume measurement from coronal computer tomography scans in isolated blowout fractures of the orbital floor // J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. -V. 60,N11.-P.1267-1272.
154. Polly J.W., Ringler S.L. The use of Teflon in orbital floor reconstruction following blunt facial trauma: A 20-years experience // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - V. 79, N 1. - P. 39-43.
155. Putterman A.M., Urist M.J. Muller muscle-conjunctiva resection. Technique for treatment of blepharoptosis. // Arch. Ophthalmol. 1795. -V. 94. - p. 619-623.
156. Putterman A.M., Urist M.J. Treatment of enophthalmic narrow palpebral fissure after blow-out fracture. // Ophthalmic. Surg. 1975. -V. 6.-P. 45-49.
157. Quereau J.V., Sounders B.S. Teflon implant to elevate the eye in depressed fracture of the orbit // Arch. Ophthalmol. 1956. - V. 55. - P. 685686.
158. Raithel T., Hintrchich C.R., Crial G., Brenatzky G., Alezner E., Collin J.R. Porous glas-ionoment cement a suitable material for orbital implants // Abstract book of the 14-th meeting of ESOPRS. - Utrecht, 1996. - P. 39-40.
159. Ramieri G., Spada M.C., Bianchi S.D., Berrone S. Dimensions and volumes of the orbit and orbital fat in posttraumatic enophthalmos. // Dentomaxillofac. Rad. 2000. - V. 29. - P. 302-311.
160. Raskin E.M., Millman A.L., Lubkin V., della Rocca R.C., Lisman R.D., Maher E.A. (1998) Prediction of late enophthalmos by volumetric analysis of orbital fractures. // Ophthal. Plast. Recontr. Surg . 1998.-V. 14.-P. 19-26.
161. Reddi S.P., Stevens M.R., Kline S.N., Villanueva P. Hydroxyapatite cement in craniofacial trauma surgeiy // J. Craniomaxillofac. 1999. - V. 5, N 1. -P. 12.
162. Remmler D., Denny A., Gosain A., Subichin S. Role of three-dimensional computer tomography in the assessment of nasoorbitoethmiodal fracture // Ann. Plast. Surgery. 2000. - V. 44, N 5.-P. 553-562.
163. Roncevic R., Stajcic Z. (1994) Surgical treatment of posttraumatic enophthalmos: a study of 72 patients. // Ann. Plast. Surg. -1994.-V. 32.-P. 288-294.
164. Rose E., Sigurdson H. The volume-deficient orbit: Clinical characteristics, surgical management and results after extraorbital implantation of Silatic Block. // Plast. Reconstr. Surg. -1990. V. 85, N 5. - P. 718-723.
165. Rose G.E., Sigurdson H., Collin J.R. Hie volume-deficient orbit: clinical characteristics, surgical management, and results after extraperiorbital implantation of Silastic block // Br. J. Ophthalmology. 1990. - V. 74, N 9. - P. 545-550.
166. Rosen H.M., McFarland M.M. The biological behavior of hydroxyapatite implanted into the maxillofacial skeleton //Plast. Reconstr. Surg— 1990.-V. 85.-P. 718-723.
167. Roth A., Desmangles P., Rossillion B. Le traitement précose des impotences musculaires secondares aux fractures du plancher de I'orbite // J. Fr. Ophthalmol. -1999. V. 22, N 6. - P. 645-650.
168. Rubin P.A., Popham J.K., Biluk J.R., Shore J.W. Comparison of fíbro vascular implants ingrowths into hydroxiapatite and porous polyethylene orbital implants // Ophthalm. Plast. Surg. — 1994. V. 10. -P. 96-103.
169. Rubin P.A.D., Rumelt S. Functional indications for enophthalmos repair. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 1999. — V. 15. -P. 284-292.
170. Rubin P.A.D., Shore J.W., Yaremchuk M.J. Complex orbital fracture repair using rigid fixation of the internal orbital skeleton. // Ophthalmology 1992. -V. 99. - P. 553-559.
171. Sartoris D.J., Gershuni D.H., Akeson W.H., Holmes R.E., Resnick D. Coralline hydrociapatite bone graft substitutes: Preliminaryreport of radiographic evaluation. // Radiology. 1986. - V. - 159, N 2. -P. 133-137.
172. Schittkowski M.P., Katowitz J.A., Gundlach K.K, Guthoff RF. Self-inflating hydrogel expanders for the treatment of congenital anophthalmos// Chapter in Oculoplastics and Orbit// Springer-2006-205-220.
173. Segrest D.R., Dortzbach R.K. Medial orbital wall fractures: complications and management. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -1989.-V. 5.-P. 75-80.
174. Shields C.L., Shields j.A., DePotter P. Hydroxyapatite orbital implant after enucleation // Arch. Ophthalmol. 1991. - V. 110. - P. 333-338.
175. Shields C.L., Shields J.A., Eagle R.C et al. Histopathologic evidence of fíbrovascular ingrowths four weeks after placement of the hydroxyapatite orbital implant // Am. J. Ophthalmol. 1991. -V. Ill, N3.-P. 363-366.
176. Shumrick K.A., Kersten R.C., Kulwin D.R., Smith C.P. Criteria for selective management of orbital rim and floor in zygomatic complex and midface fractures. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1997. - V. 123. - P. 378-384.
177. Sires B.S., Geggel H.S., Heffernan J.T. et al. Use of demineralized bone as an osteoinductive orbital enucleation implant in the rabbit // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 1993. - V. 9, N 2. - P. 112-119.
178. Sires B.S., Holds J.B., et al. Histological and radiological analysis of hydroxyapatite orbital implants in rabbits // Plast. Reconster. Surg. 1985. - V. 11,N4.-P. 273-275.
179. Sires B.S., Stanley R.B. Jr., Levine L.M. Oculocardiac reflex caused by orbital floor trapdoor fracture: an indication for urgent repair. // Arch. Ophthalmol. 1998. - V. 116. - P. 955-956.
180. Smith B., Regan W.F. Jr. Blow-out fracture of the orbit: mechanism and correction of internal orbital fracture. // Am. J. Ophthalmol. 1957. - V. 44. - P. 733-739.
181. Soli D.B. Correction of the superior lid sulcus with subperiosteal implants. // Arch. Ophthalmol. 1971. - V. 85. - P. 188190.
182. Sprinak J.P., Nieves., Hollsten., White W.C. Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging assessment of hydroxyapatite orbital implants // Am. J. Ophthalmol. -1995. V. - 119, N 4. - P. 431440.
183. Stasior O.G., Roen J.L. Traumatic enophthalmos. // Ophthalmology. 1982. - V. 89. - P. 1267-1273.
184. Tse D.T., Panje W., Anderson R.L. Cyanoaciylate adhesive used to stop CSF leaks during orbital surgery // Arch. Ophthalmol. 1984. - V. 102. - P. 1337.
185. Tyers A.G., Collin J.R.O. Orbital implants and post enucleation socket syndrome. // Trans Ophthalmol. Soc. U. K. 1982. — V. 102.-P. 90-92.
186. Vagefi M.R. et all Osteoplasty using calcium hydroxyapatite filler// Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2008. - V. 24. - P. 190-193.
187. Vickie L., Ian Subak S., John L., Nigel P., Davies. Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients // Am. J. Ophthalmol. 2000. V. 107, N 5. - P. 940-947.
188. Vistnes L.M., Paris G.I. Uses of RTV silicone in orbital reconstruction // Am. J. Ophthalmol. -1977. V. 83, N 4. - P. 577-581.
189. Walter S., Peter S. Hydroxyapatite orbital implant // Am. J. Ophthalmol. -1998. -V. 105, N 3. -P. 549-543.
190. Wesley R.E. Current techniques for the repair of complex orbital fractures. Miniplate fixation and cranial bone grafts. // Ophthalmology. 1992. - V. 99. - P. 1766-1772.
191. Wilkins R.B., Havins W.E. Current treatment of blow-out fractures // Ophthalmology. 1982. - V. 89, N 5. - P. 464-466.
192. Williams G., Jackson A., Whitehouse R., Kwartz J. The role of CT and MRI in the investigation of orbital roof fracture // Eur. J Radiol. -1995. V. 2, N 19.-P. 124-127.
193. Wolfe S.A. Correction of lower eyelid deformity caused by multiple extrusions of alloplastic orbital floor implants // Plastic. Reconstr. 1981. - V. 68.—P. 429-430.