Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки

Чеишвили, Зураб Мерабович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чеишвили, Зураб Мерабович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки

на правах рукописи

Чсишвили Зураб Мерабович

4842882

Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки.

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

*Н8

¿и]7

Москва 2009

4842882

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Официальные оппоненты:

Жбанов Игорь Викторович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии ишемической болезни сердца ГУ Российского Научного Центра хирургии им. Б.В.Петровского РАМН

Скопин Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ведущая организация: Федеральный Научный Центр трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова.

Защита состоится 201^года в часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

Актуальность проблемы.

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПИРМЖП) характеризуется острым возникновением массивного сброса крови из левого желудочка сердца в правый. Это ведет к развитию прогрессирующей сердечной недостаточности в отличии от врожденных ДМЖП, при которых постепенно развивается недостаточность кровообращения и только потом сердечная недостаточность.

Несмотря на то, что ПИРМЖП встречается в 1-3% случаев всех инфарктов миокарда, он является одним из грозных механических осложнений ИМ и без хирургического вмешательства это осложнение обычно заканчивается смертью больных . Так, к первому году с момента возникновения ПИРМЖП в живых остается лишь 5-7% больных.

Проблема ПИРМЖП в последнее время вызывает большой интерес, ввиду возможности его успешной хирургической коррекции, несмотря на высокую операционную летальность, которая составляет от 25 до 70%.

Во многом, это обусловлено тем, что несмотря на ряд исследований, до сих пор нерешенными и противоречивыми вопросами остаются такие важные разделы хирургии ПИРМЖП, как тактика ведения и оценка тяжести исходного состояния в дооперационном периоде, включая целесообразность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации и выполнения коронарографии выбор оптимального времени для проведения операции по устранению ПИРМЖП, а также тактика технических вопросов проведения операции.

В настоящее время продолжается дискуссия о необходимости радикальной коррекции ПИРМЖП, включая реваскуляризацию миокарда и коррекцию недостаточности митрального и трикуспидального клапанов.

Следовательно, проблема хирургического лечения ГТИРМЖП является крайне актуальной и злободневной и требует проведения дальнейших исследований.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с постинфарктными разрывами межжелудочковой перегородки.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить тяжесть клинического состояния и характер поражения анатомических структур сердца у больных с ПИРМЖП в аспекте хирургического лечения.

2. Разработать тактику хирургического лечения больных с ПИРМЖП.

3. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения у больных с ПИРМЖП.

Научная новизна:

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале (34 больных с ПИРМЖП) дана комплексная оценка исходной тяжести состояния больных с ПИРМЖП, разработана оптимальная хирургическая тактика с учетом тяжести состояния больного, характера и локализации ПИРМЖП, сопутствующего поражения основных структур сердца.

Разработана уникальная операция по ликвидации ПИРМЖП: геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия и техника двухлепестковой заплаты.

На основании изучения непосредственных результатов хирургического лечения ПИРМЖП доказана высокая эффективность этих методик в лечении больных с ПИРМЖП.

Практическая значимость работы: Показано, что разработанная впервые в нашей стране тактика радикальной коррекции ПИРМЖП, включающая оптимальный доступ, адекватную методику коррекции ПИРМЖП и объем операции (в том

числе выполнение реваскуляризации миокарда и коррекции МК и ТК), позволила значительно снизить степень операционного риска и улучшить клиническое состояние большинства больных, ранее считавшихся неоперабельными и обреченными на смерть.

Положения выносимые на защиту:

1. Исходная тяжесть клинического состояния больных с ПИРМЖП, как критерий для выполнения операции по «жизненным» показаниям.

2. Тактические вопросы по выполнению операции устранения ПИРМЖП с учетом времени, технических аспектов закрытия ПИРМЖП и целесообразности радикальной коррекции пораженных структур сердца.

3. Непосредственные результаты хирургического лечения ПИРМЖП и основные осложнения послеоперационного периода у больных ПИРМЖП.

Апробация материалов диссертации.

Результаты диссертации доложены на 15 Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (2009 г.), а также на 12 (2008) и 13 (2009) Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦССХ

им.А.Н.Бакулева РАМН. Они могут быть рекомендованы для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 11 таблицами и 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический список насчитывает 61 отечественных и 108 иностранных источников

Клиническая характеристика больных.

В период с 1985 по 2009 гг. в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН было обследовано и оперировано 34 больных с ПИРМЖП. Подавляющее количество больных были мужчины - 25 (73,5%), и лишь 9 (26,5%) -женщины. Средний возраст группы составил 58,6±5,8 лет.

27 (79,4%) больных перенесли передний инфаркт миокарда, 6 (17,6%) - задний инфаркт миокарда и у 1 (3%) больного был обширный передне-задний инфаркт миокарда. У 27 (79,4%) больных в последующем образовалась аневризма левого желудочка, а у 7 (20,6%) больных аневризмы сердца не было.

В группе больных с постинфарктными аневризмами сердца 20 (74%) пациентов имели переднюю аневризму левого желудочка, в то время как задняя аневризма была диагностирована у 6 (22,2%) больных с ПИРМЖП. У 1 (3,8%) больного была выявлена обширная передне-задняя аневризма сердца.

В нашей группе ПИРМЖП время с момента возникновения ИМ до развития разрыва МЖП составило 1-24 дня, в среднем 6,4±4,7 дня.

Частота возникновения передних и задних ПИРМЖП представлена на рисунке 2.

50% г--40%

30%

10% .......

20% .....

8 передний ^ задний

1 неделя

2 неделя

3 неделя

Рис.2 Частота возникновения передних и задних разрывов МЖП.

Обращает на себя внимание возрастание частоты возникновения задних ПИРМЖП по мере увеличения срока давности острого ИМ, но сравнению с передними разрывами МЖП. При этом передний тип разрыва МЖП в основном возникал в первую неделю с момента инфаркта миокарда (44%), на второй неделе - 7%, на третьей неделе лишь у 3% больных.

Одиночные простые разрывы МЖП передней локализации были выявлены у 25 (73,5%) больных. Величина разрывов была от 0,7 до 1,8 см. Множественные разрывы МЖП имели 6 (17,6%) больных. Диаметр разрывов колебался от 0,8 до 1,1 см. Сложные, т.е. имеющие извилистый ход и расслоение МЖП разрывы были у 3 (8,2%) больных.

Операции по устранению ПИРМЖП выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии.

9 (26,4%) больным операция по устранению ПИРМЖП выполнялась в сроки от 20 до 40 недель с момента возникновения РМЖП (в среднем 30,0±12,0 недель). Остальным 25 (73,6%) больным операция была выполнена в сроки от 4 до 16 недель с момента возникновения РМЖП.

У 5 (14,7%) больных доступ к РМЖП осуществлялся через правые отделы сердца, а у 29 (85,3%) больных РМЖП устранялся через левый желудочек.

Обращает на себя внимание, что у 85,3% больных с ПИРМЖП, по мимо коррекции РМЖП выполнялось аортокоронарное шунтирование 1-3 коронарных артерий.

Методы исследования.

Изучали общеклинические показатели, в том числе сахар крови, гликолизированный гемоглобин (НЬА1с) и липидный профиль. С целью оценки нарушений липидного обмена были изучены следующие

показатели: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеиды низкой плотности (ХЛЛПНП), холестерин липопротеиды очень низкой плотности ( ХЛЛПОНП), холестерин липопротеиды высокой плотности ( ХЛЛПВП) и триглицериды (ТГ). Для оценки риска развития сердечнососудистых заболеваний рассчитывали коэффициент атерогенности по формуле: КА = (ОХ - ЛПВП)/ ЛПВП.

При оценке клинического состояния акцент делали на функциональном классе стенокардии, пороге толерантности к физической нагрузке, потребности в среднесуточном количестве нитроглицерина, общей фракции выброса левого желудочка. Полученные данные сопоставлялись с исходными результатами при выписке больного после операции.

Для оценки клинического состояния больных были использованы следующие методы исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ с нагрузочным тестом, коронаровентрикулография и шунтография.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTIC А фирмы StatSoft, Inc (США).

Результаты исследования.

последующем образовалась аневризма левого желудочка, а у 7 (20,6%) больных аневризмы сердца не было.

Отсроченная госпитализация ( в сроки от 12 до 23 дней с момента возникновения инфаркта миокарда), гипертоническая болезнь, первый инфаркт миокарда без предшествующих клинических проявлений ИБС, ишемическая болезнь сердца явились факторами предрасполагающими к возникновению ПИРМЖП.

Наибольшее количество ПИРЖМП у больных нашей группы возникло в первую неделю с момента возникновения ИМ и составило 69%. На второй неделе ИМ разрыв МЖП выявлен у 23% больных, а на третьей неделе - у 8%.

9 (26,4%) больным операция по устранению ПИРМЖП выполнялась в сроки от 20 до 40 недель с момента возникновения РМЖП (в среднем

30,0±12,0 недель). Остальным 25 (73,6%) больным операция была выполнена в сроки от 4 до 16 недель с момента возникновения РМЖП.

На ранних этапах хирургии ПИРМЖП мы использовали ушивание ПИРМЖП на П-образных прокладках, а также ушивание ПИРМЖП с пластикой МЖП с помощью заплаты (17,6% и 23,8% соответственно).

С 2002 года мы видоизменили характер операций и стали применять операцию пластики ПИРМЖП и реконструкцию аневризмы левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия, а также ушивание дефекта двухлепестковой заплатой. Эти виды операций выполнены у 58,6% больных.

Помимо этого у 85,3% мы выполняли аортокоронарное шунтирование 1-3 коронарных артерий и при необходимости выполняли пластические операции на митральном и трикуспидалыюм клапанах.

Наши результаты оценки исходного клинического состояния больных с ПИРМЖП подтверждают данные других исследователей о крайне тяжелом течении ИБС у этой категории больных.

Кроме явлений выраженной сердечной недостаточности (IV ФК по NYHA), 88,3% больных с ПИРМЖП имели стенокардию ( 4 ФК по CCS), причиной которой было тяжелое поражение коронарных артерий.

Наиболее частое поражение выявлено в бассейне ПМЖВ (100%) и ПКА (62%), что отражает причину возникновения переднего и заднего ИМ с последующим разрывом МЖП.

Что касается количества пораженных коронарных артерий, то поражение одной коронарной артерии было выявлено у 100% больных,

двух - у 32% пациентов и трех - у 42% обследованных больных с ПИРМЖП.

По данным ЭхоКГ у больных с ПИРМЖП диагностируется умеренная дилатация правых и левых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки гипокинезии и акинезии переднс-всрхушечно-боковой стенок левого желудочка у больных с передними аневризмами сердца и признаки акинезии заднебоковых отделов при наличии аневризмы задне-нижней стенок левого желудочка.

В МЖП наших больных мы наблюдали признаки разрыва ее диаметром от 0,7 до 1,8 см. При этом у 3 больных диагностировалось расслоение МЖП с визуализацией входных отверстий со стороны левого желудочка и выходных со стороны правого. ЭхоКГ признаки аневризмы левого желудочка были выявлены у 27 (79,4%) больных с ПИРМЖП.

У больных с ПИРМЖП имеются выраженные нарушения внутриссрдечной гемодинамики, особенно в малом круге кровообращения. Об этом свидетельствует крайне высокое давление в легочной артерии вследствие значительного сброса крови слева направо. Это способствует снижению фракции выброса левого желудочка с увеличением КДО и КСО, т.е. нарастают явления тяжелой недостаточности правого и левого желудочков сердца, что ведет к дилатации полостей сердца и дисфункции как митрального так и трикуспидального клапанов.

У больных с ПИРМЖП третья степень регургитации как митрального так и трикуспидального клапанов выявлена у 12,5% и 31,3%, соответственно. Это потребовало коррекции митральной и

трикуспидальной недостаточности при выполнении операции по устранению ПИРМЖП.

Важнейшим фактором, существенно влиявшим на течение и лечение больных с ПИРМЖП явилась острая почечная недостаточность, которая в зависимости от степени ее была у 100% наших больных.

Вопросы хирургической тактики являются краеугольным камнем в лечении больных с ПИРМЖП и основываются на решении трех важнейших проблем: сроки выполнения операции с момента возникновения ПИРМЖП,технические аспекты закрытия ПИРМЖП, целесообразность полноты восстановления поврежденных структур сердца у больных с ПИРМЖП.

Выбор оптимального времени для выполнение операции у больных с ПИРМЖП является «ключом» к успеху хирургического вмешательства и до сих пор является предметом дискуссии . Ряд хирургов полагают, что оптимальными сроками для выполнении операции по ликвидации ПИРМЖП считаются сроки более трех месяцев с момента образования ПИРМЖП, так как операция в ранние сроки сопровождается высокой частотой технических осложнений, связанных с прорезыванием швов через инфарцированную ткань по краям дефекта. При этом важную роль в стабилизации клинического состояния больного с ПИРМЖП принадлежит ВАБКП.

Мы согласны с мнением Loisance D.Y. (143), что ВАБКП - лучшее из средств используемых для поддержания гемодинамики у больных с ПИРМЖП и ее можно применять в течение 1-2 недель с целью обследования больного и подготовки его к операции. Однако, мы считаем, что ВАБКП позволяет отложить выполнение операции на срок необходимый для стабилизации гемодинамики больного, но не период, необходимый для формирования рубцовой ткани по краю дефекта.

Поэтому большинство исследователей оправдывают выполнение операций в ранние сроки с момента возникновения ПИРМЖП, чтобы избежать нарастание сердечной недостаточности и утяжеления состояния больных в момент операции.

В 80-е годы XX в. была разработана следующая тактическая схема для пациентов с постинфарктным разрывом МЖП. Больным налаживали внутриаортальную баллонную контрпульсацию и стремились стабилизировать их состояние в течение 3—4 недель после разрыва. Срок в 3—4 недели считали оптимальным для операции, поскольку к этому моменту образуется относительно плотный рубец и в то же время больной еще не успевает окончательно декомпенсироваться. Тем не менее эта тактика не была идеальной, так как многие больные умирали, ожидая операции.

Ситуация кардинально изменилась с того момента, как V. Dor применил методику геометрической реконструкции левого желудочка (ЛЖ), которую он назвал «циркулярной эндовентрикулярной пластикой с помощью заплаты». Эта операция, разработанная для больных с постинфарктной аневризмой сердца, может быть использована и при постинфарктном разрыве МЖП. Принцип реконструкции — вшивание синтетической заплаты по границе рубцовоизмененного и относительно нормального миокарда — обеспечивает надежность наложения швов, а заплата исключает всю зону аневризматически измененной передней стенки ЛЖ и МЖП вместе с се разрывом из полости ЛЖ.

Благодаря этому, мы в настоящее время, исходя из клинического состояния больного с ПИРМЖП, используем дифференцированный подход к выбору сроков выполнения операции:

1. Агрессивная тактика при нарастании явлений сердечной недостаточности

2. Выжидательный подход, когда на фоне проведения ВАБКП наблюдается стабильное состояние больного, что позволяет выполнить обследование его с тщательной оценкой анатомии коронарных артерий, локализацией разрыва МЖП и состоятельности подклапанных структур ТК и МК с целью определения объема операции.

Выбор метода пластики зависит от локализации разрыва и это определяет характер доступа к разрыву МЖП.

На ранних этапах хирургии ПИРМЖП основным доступом был доступ через правое предсердие или желудочек с ушиванием дефекта МЖП. В настоящее время данный вид доступа к ПИРМЖП мы используем лишь при локальных высоких ПИРМЖП. Накопленные опыт хирургического лечения ПИРМЖП показал, что ведущим фактором, обуславливающим неадекватность доступов через правое предсердие и правый желудочек, являются недостаточная визуализация межтрабекулярных разрывов МЖП, отсутствие правильной оценки объема, границ поражения миокарда ЛЖ, состояния подклапанного аппарата МК и ТК, а также изменение геометрии полости ЛЖ, особенно в случаях задних дефектов МЖП.

Этих недостатков лишен доступ путем левой вентрикулотомии, который является, по нашему мнению, оптимальным, в связи с адекватной визуализацией повреждений сердца.

Поэтому в настоящее время этот вид доступов к ПИРМЖП является основным, а доступ через правое предсердие или правый желудочек мы используем в случаях локальных высоких дефектов МЖП.

Концепция, согласно которой сохранение геометрии левого желудочка играет ключевую роль в сохранении его функции, легла в основу последних разработок хирургических подходов к коррекции ПИРМЖП. К ним относится методика с использованием

эндокардиальной заплаты. Эта хирургическая методика представляет собой применение методики желудочковой эндоаневризмэктомии по Дору и коррекции ПИРМЖП, который включает наложение эндокардиальной заплаты для исключения некротизированного миокарда или аневризмы с восстановлением геометрии левого желудочка.

В нашем центре используется методика геометрической реконструкции полости ЛЖ по Дору в модификации Л.А.Бокерия одной синтетической заплаты. Таким образом, вместо того, чтобы закрывать разрыв МЖП мы просто исключаем его из области ЛЖ, которая подвержена воздействию высокого давления.

Однако, при этом сам дефект перегородки требует дополнительного закрытия по ряду причин: а) для исключения резидуалыгого сброса крови через линию шва заплаты в правый желудочек.б) для дополнительной надежности герметизации в случае частичного прорезывания швов на заплате.в) для исключения сообщения полости правого желудочка с остаточной полостью аневризмы, что теоретически создает условия для тромбообразования в этой полости и легочной эмболии.

Начав использовать операцию Дора при постинфарктном разрыве МЖП. мы закрывали дефект после вшивания внутрижелудочковой заплаты П-образными швами на прокладках. При сравнительно небольших размерах дефекта (до I см) такая методика оправданна, но если диаметр дефекта более 1 см. при наложении швов отмечается явная тенденция к их прорезыванию. Мы применили оригинальную модификацию операции Дора, разработанную специально для коррекции постинфарктного разрыва МЖП при инфаркте миокарда передней

стенки ЛЖ с помощью двухлепестковой заплаты. Больные оперированы в сроки 3 и 4 недели от начала развития острого инфаркта миокарда.

Мы считаем, что данный метод пластики ПИРМЖП является наиболее надежным, позволяет полностью герметизировать дефект, одновременно восстанавливая оптимальную форму полости ЛЖ. Описанный способ практически не увеличивает продолжительность внутрисердечного этапа вмешательства (время вшивания меньшего лепестка составляет 5-7 минут). Предложенный метод может быть использован при экстренных операциях по поводу ПИРМЖП в острой фазу трансмурального инфаркта миокарда.

Эффективность хирургического метода лечения зависит от полноты коррекции комплекса морфологических изменений сердца, т.е. объема операции.

Несмотря на очевидность правильности данного положения, до сих пор, многие хирурги считают нецелесообразным выполнение сопутствующего АКШ у больных с ПИРМЖП, мотивируя это ранними сроками выполнения операции у больных с острым инфарктом миокарда.

Накопленный нами опыт хирургического лечения больных с ПИРМЖП показал необходимость выполнения коронарографии в связи с множественным поражением коронарных артерий у наших больных. Это чрезвычайно важно при решении вопроса о выполнении радикальной коррекции ПИРМЖП, включающее реваскуляризацию миокарда ( особенно при задних разрывах МЖП) и коррекцию (при необходимости) МК и ТК.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева разработана тактика радикальной коррекции постинфарктных РМЖП, которая включает следующие этапы: В дооперационном периоде:

1.стабилизацию состояния больного при по!мощи ВАБКП с учетом давности ИМ и типа РМЖП;

2.определение степени поражения коронарных артерий, точной локализации РМЖП, оценку анатомии и функции митрального клапана, объема и геометрии ЛЖ при помощи инвазивных и неинвазивных методов исследования. Во время хирургического вмешательства:

1. применение доступа левой вентрикулотомии через некротизированную переднюю или заднюю стенки ЛЖ, при локальных высоких дефектах МЖП может быть использован доступ через правое предсердие или желудочек;

2. использование методики геометрической реконструкции полости ЛЖ по Дору в модификации Л.А. Бокерия, а также методики двухлепестковой пластики ПИРМЖП и полости левого желудочка;

3. шунтирование коронарных артерий, особенно при задних ПИ РМЖП преимущественно артериальными шунтами;

4. выполнение коррекции атриовентрикулярных клапанов от пластики до протезирования в зависимости от патогенеза регургитации.

Изучение непосредственных результатов хирургического лечения позволяет оценить степень операционного риска, выявить характер осложнений и дать возможность провести сравнительную оценку хирургического и медикаментозного методов лечения больных с ПИРМЖП.

Непосредственные результаты хирургического лечения изучены у 34 бальных с ПИРМЖП. После операции умерло 7 больных. Общая операционная летальность составила 20,5%.

Анализ операционной летальности у больных с ПИРМЖГ1 показал существенную разницу этого показателя в период с 1976 по 2001 гг., когда происходило становление хирургии ПИРМЖП и периоде с 2002 по 2009 гг. -времени радикальных перемен в вопросах тактики и хирургического лечения больных с ПИРМЖП.

Так, в период с 1976 по 2001 гг. было выполнено 12 операций у больных с ПИРМЖП, при этом у 8 больных ПИРМЖП закрывали методом ушивания его и лишь у 4 - с помощью пластики заплатой. У 5 (41,6%) больных доступ к разрыву МЖП осуществлялся через правое предсердие и желудочек. Сопутствующая АКШ, несмотря на поражение коронарных артерий, было выполнено лишь у 7 (58,3%) больных. За этот период операционная легальность составила 41,6%, т.е. погибло 5 из 12 оперированных больных.

С 2002 г. в НЦССХ имА.НБакулева РАМН в основу хирургического лечения ПИРМЖП был положен принцип адекватной полной коррекции всех пораженных анатомических структур сердца. Это включает применение доступа для коррекции разрыва МЖП через левый желудочек, ушивание разрыва МЖП с помощью заплаты с применением методов геометрической реконструкции левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия и техники двухлепестковой заплаты. Всем больным выполнялось АКШ одной -трех коронарных артерий и при необходимости - коррекция недостаточности митрального и трикуспвдалыюго клапанов.

Это привело к снижению операционной летальности до 9,1% (погибло 2 больных из 22).

Причину смерти после операции у больных с ПИРМЖП по одному признаку определить сложно, так как пусковым механизмом у наших больных была исходная тяжелая степень недостаточности кровообращения.

После операции в трех случаях, несмотря на коррекцию разрыва

МЖП, она прогрессировала и привела к полиорганной недостаточности и смерти больных.

У 2 больных в послеоперационном периоде произошло тяжелое нарушение мозгового кровообращения, которое потребовала проведение длительной ИВЛ, а на 14 и 17 сутки у этих больных отмечено резкое ухудшение клинического состояния вследствие реканализации ПИРМЖП, что и усугубило клиническое состояние этих больных.

Причиной смерти оставшихся 2 больных также явилась тяжелая сердечная, полиорганная недостаточность и в конечной стадии - тяжелая почечная недостаточность, несмотря на проведение сеансов гемодиализа.

Интерес представляют 5 случаев реканализации ПИРМЖП из-за прорезывания швов. В 3 случаях, которые произошли в период с 1976 по 2001 г., у 2 больных с ушиванием ПИРМЖП прорезывание швов наступило на 14 и 17 сутки на фоне тяжелой мозговой сосудистой недостаточности, что привело к смерти этих больных.

У 1 больного прорезывание швов, наложенной на ПИРЖМ заплаты, наступило на 10 сутки после операции, также послужило одной из причин летального исхода.

В 2 последних случаях реканализации ПИРМЖП у больных с двухлепестковой методикой реконструкции в одном случае был диагностирован незначительный сброс крови слева направо перед выпиской больного из стационара, а у второго больного - реканализация ПИ РМЖП наступила через 6 часов с момента окончания основной операции и больной был повторно успешно оперирован.

Особенностью последних двух больных с реканализацией ПИРМЖП было наличие у них задних разрывов МЖП, которые, по сравнению с передними, относятся к более сложным разрывам с повышенными техническими требованиями к операции (98).

Данные послеоперационной эхокардиографии показали у 26 (96,2%) больных объективные признаки ликвидации ПИРМЖП, а также улучшение основных гемодинамических параметров с нормализацией давлении в легочной артерии. Это подтверждалось клиническим улучшением состояния наших больных.

Если до операции по ликвидации ПИРМЖП все 100% больных относились к 1Уклассу по ЫУНА, то после операции лишь 7,4% оперированных больных остались в IV ФК, 25,9% перешли в 3 ФК, а подавляющее большинство больных - 66,7% при выписке имели 2 ФК по КУНА.

Таким образом, пациенты с ПИРМЖП относятся к наиболее тяжелому контингенту больных ИБС с крайне тяжелым прогнозом для жизни при естественном течении заболевания. Операции по устранению ПИРМЖП выполняется таким больным по жизненным показаниям. Разработанная в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН тактика радикальной коррекции ПИРМЖП позволила значительно снизить операционную летальность и получить клиническое улучшение у подавляющего большинства больных.

ВЫВОДЫ

1. Больные с ПИРМЖП относятся к наиболее тяжелому контингенту больных ИБС, тяжесть клинической картины которых обусловлена тяжелой степенью сердечной и коронарной недостаточности.

2. Высокая частота тяжелого поражения коронарных артерий требует выполнения перед операцией коронарографии. Это необходимо для решения вопроса о радикальной коррекции ПИРМЖП, включающее реваскуляризацию миокарда.

3. Исходя из клинического состояния с ПИРМЖП, целесообразно использовать дифференцированный подход к выбору сроков выполнения операции: агрессивный при нарастании явлений сердечной недостаточности и выжидательный при стабилизации клинического состояния больного на фоне ВАБКП.

4. Геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия и техника двухлепестковой заплаты с адекватной коррекцией коронарных артерий и при необходимости патологии митрального и трикуспидального клапанов, является наиболее эффективным методом коррекции ПИРМЖП.

5. Тактика радикальной коррекции ПИРМЖП разработанная в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН позволяет значительно снизить степень операционного риска и добиться клинического улучшения у большинства больных с ПИРМЖП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным хирургическим доступом для коррекции ПИРМЖП является левая вентрикулотомия, позволяющая получить адекватную визуализацию разрыва МЖП с определением его границ и характера поражений структур сердца.

2. Использование двухлепестковой заплаты для коррекции ПИРМЖП позволяет полностью герметизировать дефект, одновременно восстанавливая оптимальную форму полости левого желудочка с исключением резидуального сброса крови через линию шва заплаты в правый желудочек и снижает вероятность тромбообразования в остаточной полости аневризмы.

3. Метод двухлепестковой заплаты практически не увеличивает продолжительность внутрисердечного этапа операции (время вшивания меньшего лепестка составляет 5-7 минут) и может быть использован при экстренных операциях по поводу ПИРМЖП в острую фазу трансмурального инфаркта миокарда.

4. Задние разрывы межжелудочковой перегородки относятся к более сложным разрывам по сравнению с передними с повышенными техническими требованиями к операции по устранению ПИРМЖП.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Бокерия Л.А. Непосредственные результаты хирургического лечения постинфарктного ДМЖП в сочетании с аортокоронарным шунтированием / Бокерия Л.АЛлшибая М.М.Орлов И.Н.Абаджян М.Ф.Арутюнян В.Б.Жугинисов Д.Ш.Чрагян ВЛ.Чеишвили З.М.. //Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XI Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. -2007.-Том 8.- №3. - С.34

2. Алшибая М.М., Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования в сочетании с другими вмешательствами на сердце и магистральных сосудах/ Алшибая М.М., Мовсесян P.A., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Жугинисов Д.Ш.. Чеишвили

3.М. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов-2007.-Том 8.- №6. - С.67

3. Бокерия JI.A Варианты хирургического лечения постинфарктного ДМЖП в зависимости от клинической картины в сочетании с аортокоронарным шунтированием / Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Абаджян М.Ф., Арутюнян В.Б., Жугинисов Д.Ш., Чрагян В.А., Чеишвили

3.М.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов-2007.-Том 8,- №6. - С.57

4. Алшибая М.М. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка у больных ИБС молодого возраста / Алшибая М.М., Вищипанов A.C., Чеишвили З.М., Вищипанов С.А. //Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2009. Том 10.-№3. - С.40

5. Бокерия Л.А. Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у лиц молодого возраста / Бокерия Л.А. Алшибая М.М., Вищипанов A.C., Чеишвили З.М., Вищипанов С.А. // Анналы хирургии, 2009. №6 С.63-66

6. Алшибая М.М. Модифицированный способ хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки/ Алшибая М. М., Крымов К. В., Мусин Д. Е., Чеишвили 3. М.//Анналы хирургии, 2008. №2 С.78-80

7. Бокерия JI. А. Хирургическая тактика и методы коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки./ Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Коваленко O.A., Вищипанов С.А., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Чеишвили З.М.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов-2008.-Том 9.- №6. -С.65

8. Алшибая М.М. Хирургическое лечение осложненных форм постинфарктной аневризмы сердца./ Алшибая М.М., Коваленко O.A., Вищипанов С.А., Мовсесян P.A., Мусин Д.Е., Крымов К.В., Чрагян В.А., Чеишвили З.М., Абаджян М.Ф., БекназарянД.Ю., Никитин Е.С., Ахмедова М.Ф.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы докладов XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов-2009.-Том 10.-№6. - С.64

9. Чеишвили З.М. Тактика хирургического лечения пациентов с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (обзор литературы)./Чеишвили З.М.// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» ,-2010.-№2. В печати

Подписано в печать:

02.12.2010

Заказ № 4682 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Чеишвили, Зураб Мерабович :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки (обзор литературы)

Глава II. Материал и методы исследования

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1 Оценка тяжести клинического состояния и характера поражений структур сердца у больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки

3.2 Тактика хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки

3.3 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Чеишвили, Зураб Мерабович, автореферат

Актуальность проблемы.

Несмотря на то, что ПИРМЖП встречается в 1-3% случаев всех инфарктов миокарда (9,10,15,20,22,23,128), он является одним из грозных механических осложнений ИМ и без хирургического вмешательства это осложнение обычно заканчивается смертью больных (17,20,23,26,30,134). Так, к первому году с момента возникновения ПИРМЖП в живых остается лишь 5-7% больных (34,35,43,72,145).

Проблема ПИРМЖП в последнее время вызывает большой интерес, ввиду возможности его успешной хирургической коррекции (4,9,21,32,36,41,55,64), несмотря на высокую операционную летальность, которая составляет от 25 до 70% (3,7,29,35,43,98,99,121).

Во многом, это обусловлено тем, что несмотря на ряд исследований, до сих пор нерешенными и противоречивыми вопросами остаются такие важные разделы хирургии ПИРМЖП, как тактика ведения и оценка тяжести исходного состояния в дооперационном периоде, включая целесообразность применения внутриаортальной баллонной контрпульсации и выполнения коронарографии выбор оптимального времени для проведения операции по устранению ПИРМЖП, а также целый ряд технических вопросов проведения самой операции (1,2,11,35,50,61,93,95,96).

Следовательно, проблема хирургического лечения ПИРМЖП является крайне актуальной и злободневной и требует проведения дальнейших исследований.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения у больных с ПИРМЖП.

3. Разработать тактику хирургического лечения больных с ПИРМЖП.

Научная новизна.

Практическая значимость работы.

Показано, что разработанная впервые в нашей стране тактика радикальной коррекции ПИРМЖП, включающая оптимальный доступ, адекватную методику коррекции ПИРМЖП и объем операции (в том числе выполнение реваскуляризации миокарда и коррекции МК и ТК), позволила значительно снизить степень операционного риска и улучшить клиническое состояние большинства больных, ранее считавшихся неоперабельными и обреченными на смерть.

Положения выносимые на защиту.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН и является фрагментом НИИ НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Хирургическое лечение больных с сочетанными и осложненными формами ИБС» регистрационный номер 0120.0600434. Апробация материалов диссертации. Результаты диссертации доложены на 15 Всероссийском Съезде сердечнососудистых хирургов (2009 г.), а также на 12 (2008) и 13 (2009) Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Они могут быть рекомендованы для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 110 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 11 таблицами и 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований,

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки"

ВЫВОДЫ

4. Геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору в модификации Л.А.Бокерия и техника двухлепестковой заплаты с адекватной коррекцией коронарных артерий, а также при необходимости, патологии митрального и трикуспидального клапанов, является наиболее эффективным методом коррекции ПИРМЖП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чеишвили, Зураб Мерабович

1. Алшибая М.М., Коваленко O.A., Крымов К.В. «Геометрическая реконструкция левого желудочка в подострой фазе инфаркта миокарда», Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Том 9, №6, 2008, С.77

2. Алшибая М.М., Коваленко O.A., Вищипанов С.А. «Хирургическое лечение осложненных форм постинфарктной аневризмы сердца»,Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Том 10, №6, 2009, С.64

3. Алшибая М.М., Коваленко O.A., Арутюнян В.Б. «Геометрическая реконструкция левого желудочка в подострой фазе инфаркта миокарда». XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2008, стр. 77

4. Алшибая М.М., Крымов К.В., Мусин Д.Е., Чеишвили З.М. «Модифицированный способ хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки», Анналы Хирургии, №2, 2008, С.78-80

5. Арьев М.Я. Вопросы патологии при разрывах межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда// Советский врачебный сборник, 1949.—С. 17—25.

6. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. 2006. - Т. 36, № 1. -С. 4-14.

7. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Хирургическое ремоделирование левого желудочка при постинфарктных аневризмах. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - № 3 - С. 68-72.

8. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А. «Хирургическая тактика и методы коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки»,

9. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Том 9, №6, 2008, С.65

10. Бокерия JI.A., Голухова Е.З., Базаев В.А. «Случай хирургической коррекции постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка», Грудная и Сердечнососудистая хирургия, №5, 2004, С. 64-67.

11. Бокерия JI.A., Можина A.A. «Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки», Москва, 2005

12. Бокерия JI.A., Можина A.A., Роева JI.A., Федоров Г.Г. Геометрия левого желудочка и ее значение в патогенезе нарушений гемодинамики при постинфарктной аневризме сердца. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 1998. - №2/3: С. 51-53.

13. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Ключников И. В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. // Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М.- 2003. С. 57-94.

14. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др.: Диагностика структурно-геометрических особенностей позднего постинфарктного ремоделирования левого желудочка. // Сердечная недостаточность. -2004.-т.5,№3.-С. 131.,

15. Бокерия Л. А., Гиляревский СР., Скопин И.И. и др. Коррекция относительной митральной недостаточности и ее место в лечении конечной стадии сердечной недостаточности. // Анналы хирургии -2002. -№3. -С. 8-13.

16. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., « ИБС и факторы риска ( сравнения показателей в странах Европы, США и России)». Грудная и сердечнососудистая хирургия, №4, стр. 6-10. 2007

17. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А., Камбаров С.Ю. Реконструктивные операции при ишемической митральной недостаточности в сочетании с аортокоронарным шунтированием // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -2001, -№5. -С 19-24

18. Бокерия Л.А., Иваницкий A.B., Голухова Е.З., Чигогидзе H.A., Гавора П., Соболев A.B., Елагин О.В., Можина A.A. Транскатетерное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2005.-№1.-4-11

19. Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.В. Мерзляков A.A. и др. Факторы, предрасполагающие к разрыву межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2005 - Т. 6, №2.-С. 7-10.

20. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия // М., 1989, С. 573-580.

21. Бураковский В.И., Цукерман Г.И., Краковский A.A. Основные пути подхода к хирургическому лечению постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки/ЛСардиология, 1979. -№ 11. -С. 8-11.

22. Бураковский В.И., Петросян Ю.С., Цукерман Г.И., Ильин В.Е. Хирургическое лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки//В кн.: Грудная хирургия, 1973. -№3.-С. 3-14.

23. Бураковский В. И., Петросян Ю. С, Цукерман Г. И., Ильин В. Е. Хирургическое лечение постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки //Грудная хирургия. 1985. - №5. - С. 68-75.

24. Бурдули Т.В., Можина A.A., Мацкеплишвили Е.В. и др. Влияние ишемического ремоделирования левого желудочка на развитие митральной недостаточности у больных ИБС. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва. 2005. - Т. 6, № 2. - С. 103-112.

25. Василидзе T.B. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка. // Дисс. док. мед. наук. Москва 1985.

26. Голиков А.П., Ершова Н.В., Рыбинин В.А. и др. Артериальная гипертония и гипердинамический синдром как факторы риска разрыва сердца при остром инфаркте миокарда. // Кардиология 1984. - № 4. -11-16.

27. Гороховский Б.И. Аневризмы и разрывы сердца. Москва, 2001.

28. Груздев А.К., Лысенко A.B., Перелыгина Г.А. Разрыв межжелудочковой перегородки.//Кардиология 1991.-№ 31.-С. 109-112.

29. Денисенко Д.И., Вахрушкина А.К., Сальников Т.А., Кочков Д.В. Разрыв межжелудочковой перегородки в сочетании с инфарктом миокарда левого и правого желудочков// Терапевтический архив, 1985. Вып. 5. - С. 72-74.

30. Евдокимов В.В., Толпекин В.Е., Куликова А.Г. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки сердца у больных острым инфарктом миокарда. //Кардиология 1980. - №10. - С. 103-105.

31. Краковский A.A. Нужно ли оперировать больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки /Кардиология 1983. - №. 9.1. С. 19-23.

32. Краковский A.A., Гелынтейн Г.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки/Кардиология, 1982. № 6. -С. 31-37.

33. Краковский A.A. «Постинфарктные пороки сердца и их хирургическое лечение», Дисс. доктора мед.наук, МД984.

34. Малашенков А.И., Алшибая М.М., Занкина О.И. «Ишемическая митральная недостаточность у больных с постинфарктной аневризмой сердца: показания и методы коррекции». XIV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 2008, стр. 68

35. Мартынов И. В., Бураковский В. И., Гелыптейн Г. Г., Петросян Ю. С, Цукерман Г. И., Ильина В. И., Гринев И. А. Разрыв постинфарктного сердца при инфаркте миокарда и его хирургическое лечение.// Кардиология. -1970. №9.-С 53-58.

36. Михеев A.A., Дворников A.A., Майоров И.М. и соавт. Интровентрикулярная пластика левого желудочка сердца при постинфарктных аневризмах // Грудная и серд.-сосуд. Хирургия 1994~№>-С 28-31

37. Михеев A.A., Кранин Д.Л., Залесов В.Е. Пластика межжелудочковой перегородки при ее множественных постинфарктных разрывах у больных ИБС// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2001.- № 4,- С. 76-79.

38. Михеев A.A., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. и др.: Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца. Изд-во Медпрактика мед. Москва,2001.

39. Можина A.A. «Постинфарктные разрывы межжелудочковой перегородки в условиях кардиохирургической клиники», диссертация док.мед.наук, М.,2005

40. Орлов M.B. Особенности эхокардиографических изменений у больных острым инфарктом миокарда, осложненным разрывом сердца. // Кардиология-1984. -№ Ю.-66-69.

41. Подзолков В. П., Гаджиев А. А., Чебан В. Н., Дробот Д. Б. // Повторные операции при реканализации дефекта межжелудочковой перегородки / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия- №1- 2000

42. Плотникова JT. Р. Дефект межжелудочковой перегородки с различными режимами кровообращения в обоих легких II Грудная хир.—1979.—№ 2.—С. 81—82.

43. Розенберг В. Д. Постинфарктное сердце (патоморфологические критерии оценки ремоделирования желудочков). // Архив патологии. -2001.-№3.-Р.30-35.

44. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Посттравматические дефекты межжелудочковой перегородки: оценка результатов хирургического лечения. Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2002г.стр.-64.

45. Семеновский М. JI. Пороки аортального клапана.-М:Медицина, 1972.—283 с.

46. Струков А.И., Серов В.В.// Патологическая анатомия / М.Медицина- 1993г. с.98,286.

47. Тимошина С. А., Филюшкин Г. А., Эфрон Г. А. О прижизненной диагностике разрыва межжелудочковой перегородки у больного инфарктом миокарда левого и правого желудочков сердца и межжелудочковой перегородки. // Терапевтический архив. 1978. - №8. -С-138-139.

48. Ткачев Е. В. Хирургическое лечение больных с приобретенными дефектами и разрывами межжелудочковой перегородки сердца. // Автореферат дисс. к.м.н. Москва. - 2003.

49. Трофимов Г.А., Ардашев В.Н., Серова JI.C. и др. Разрыв сердца в остром периоде инфаркта миокарда, прогнозирование и пути профилактики. // Клиническая медицина. 1994. - № 6. - С. 22-25.

50. Чазов Е.И. // Очаговые дистрофии и некрозы миокарда (инфаркт миокарда).// Руководство по кардиологии. Т.З: болезни сердца/ АМН СССР М. Медицина -1982 с. 49-107

51. Шабалкин Б.В., Белов Ю.В., Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца/ Кардиология 1984-№ 7 - с. 19-22

52. Шевченко О.П., Мншнев О.Д. Осложнения инфаркта миокарда: разрыв межжелудочковой перегородки. С. 211-216. В книге: Ишемическая болезнь сердца. Москва, 2005.

53. Abhyankar A, Jagtap Р: Post-infarction ventricular septal defect: percutaneous transvenous closure using a Swan-Ganz catheter. // Cathet Cardiovasc Interv. 1999. - Vol.47. - P.208.

54. Allen P, Woodwark G: Surgical management of postinfarction ventricular septal defects. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1966. - Vol. 51. - P. 346.

55. Alexopoulos D.,01ympios Ch., Hahalis G. et al: Postinfarction ventricular septal rupture following trombolysis: long term survival in the presence of normal coronary arteries. // Angiology. 1996 -Vol. 47/ - P. 295 -297.

56. Anderson DR, Adams S, Bhat A, Pepper JR: Postinfarction ventricular septal defect: the importance of site of infarction and cardiogenic shock on outcome. // Eur J Cardiothorac Surg. 1989. - Vol. 3.- P. 554.

57. Anderson R.H., Becker A.E. Cardiac anatomy. // Edinburg. Churchill-Lvingstone ed.-1980.-Vol.3-P. 12.

58. Athanassiadi K., Apóstolas E., Charitos Ch. et al.: Surgical repair of postinfarction ventricular septal. // World J. Surg 1999. - Vol. 23. - P. 64-67.

59. Babb JD, Waldhausen JA, Zelis R: Balloon induced right ventricular outflow obstruction: a new approach to control of acute interventricular shunting after myocardial infarction in canines and swine. // Circ Res. 1977. -Vol.40.-P.372.

60. Barnard P.M., Kennedy J.H.: Postinfarction ventricular septal defect. // Circulation. 1965. - Vol.32. - P.76.

61. Berger T.J., Blackstone E.H., Rirklin J.W. Postinfarction ventricular septal defect. In Kirklin J.W., Barratt-Boyes B.G.(eds). // Cardiac Surgery. New York. Churchill Livigstone. 1993. - P. 403.

62. Bimbaum Y., Fishbein M.C., Blanche C et al.: Ventricular septal rupture after acute miocardial infarction. //N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 347. - P. 1426-1432.

63. Bishop H.L., Gibson R.S., Stamm R.B. et al.: Role of two-dimension echocardiography in the evaluation of patients with ventricular septal rupture post myocardial infarction. // Am. Heart J. 1981. - VOL. 102. - P.965-971.

64. Blanche C, Khan SS, Matloff JM, et al: Results of early repair of ventricular septal defect after an acute myocardial infarction. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992.-Vol.104.-P.961.

65. Bouchart F., Bessou J.P., et al: Urgent surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: early and late outcome. // J. Car Sueg. 1998. -Vol. 13.-P.104-112.

66. Brandt B., Wright C.B., Ehrenhaft J.L.: Ventricular septal defect following myocardial infarction. // Ann. Thorac. Surg. 1979. - Vol.27. - P. 580-589.

67. Buckley MJ, Mundth ED, Daggett WM, et al: Surgical therapy for early complications of myocardial infarction. // Surgery.- 1971.- Vol.70.- P.814.

68. Campion B.C. et al. Ventricular septal defect after myocardial infarction. // Ann.Intern.Med. 1969. - Vol. 70 (2). - P.251-261.

69. Caputo M., Wilde P., et al: Management postinfarction ventricular septal defect. 11 Br. J. Hosp. Med. 1995. - Vol. 54. - P.562-566.

70. Caspi Y., Merin G., Safadi T., et al: Surgical treatment of postinfarction ventricular septal defect without concomitant myocardial revascularization. // J. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol.29. - P.383-386.

71. Cerin G., Di Donato M. «Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital». Cardiovasc. Surgery 2003. 11 (2): 149-154

72. Chandra M.S., Raines R.D., Doty D.B. Postinfarction ventricular septal defect with posterior ventricular aneurysm. // Chest. 1975. - Vol 68. - P. 837.

73. Cooley D.A., Belmonte B.A., Zeis L.B., Schnur S. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. // Surgery. 1957. -Vol. 41. - P.930-937.

74. Cooley DA: Postinfarction ventricular septal rupture. // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998. - Vol.10.- P. 100.

75. Cooley DA: Repair of the difficult ventriculotomy. // Ann Thorac Surg. -1990.-Vol. 49.-P. 150.

76. Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular septal defect. // J Card Surg.-1994.-VoL9.-P .427.

77. Cooley DA: Repair of the difficult ventriculotomy. // Ann Thorac Surg. -1990.-Vol. 49.-P.150.

78. Cox F.F., Morshuis W.J., Kelder J.C. Rupture recurrence after surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture. Influence of early thrombolysis. // Eur J Cardio-thorac Surg. 1996.- Vol. 10.- P.748-753.

79. Cox FF, Morshuis WJ, Plokker HWT, et al: Early mortality after surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture: importance of rupture location. // Ann Thorac Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 1752-1757.

80. Cummings RG, Reimer KA, Catliff R, et al: Quantitative analysis of right and left ventricular infarction in the presence of postinfarction ventricular septal defect. // Circulation. 1988. - Vol. 77. - P.33.

81. Daggett W.M. Postinfarction ventricular septal defect repair: retrospective thoughts and historical perspectives. // Ann.Thorac.surg. 1990. - Vol.50. -P. 10061009.

82. Daggett W.M. Surgical management ofventricular septal defects complicating myocardial infarction. // World Surgery 1978. № 2. - P. 753.

83. Daggett WM, Buckley MJ, Akins CW, et al: Improved results of surgical management of postinfarction ventricular septal rupture. // Ann Surg. 1982. -Vol. 196.-P. 269.

84. Daggett WM, Burwell LR, Lawson DW, Austen WG: Resection of acute ventricular aneurysm and ruptured interventricular septum after myocardial infarction. // N Engl J Med. 1970. - Vol. 283 .-P. 1507.

85. Daggett WM, Guyton RA, Mundth ED, et al: Surgery for post-myocardial infarct ventricular septal defects. // Ann Surg. 1977. - Vol. 186. - P. 260.

86. Daggett WM, Mundth ED, Gold HK, et al: Early repair ofventricular septal defects complicating inferior myocardial infarction. // Circulation. 1974. -Vol.50(suppl3). -P. 112.

87. Daggett WM: Surgical technique for early repair of posterior ventricular septal rupture. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1982. - Vol. 84. - P.306.

88. Dalrymple-Hay M.J.R., Langley S.M., Ramesh P. Surgical treatment of acquired ventricular septal defects in the elderly. // Eur.J.Cardio-thorac.Surg. -1997.-Vol. 12.-P. 298-303.

89. Dairymple-Hay MJR, Monro JL, Livesey SA, Lamb RK: Postinfarction ventricular septal rupture: the Wessex experience. // Semin Thorac Cardiovasc S,urg. 1998.-Vol. 10.-P. 111.

90. DaSilva JP, Cascudo MM, Baumgratz JF, et al: Postinfarction ventricular septal defect: an efficacious technique for early surgical repair. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1989. - Vol .97. - P. 86.

91. David H, Hunter JA, Najafi H, et al: Left ventricular approach for the repair of ventricular septal performation and infarctectomy. // J Thorac Cardiovasc Surg.- 1972.-Vol. 63-P.14.

92. David T.E. , Dale L., Sun Z. Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. -1995.-Vol. 110(5).-P.1315-1322.

93. David TE: Surgery for postinfarction ventricular septal defects, in David TE (ed): Mechanical Complications of Myocardial Infarction. // Austin, TX, RG Landes, 1993.-p 175-191.

94. David TE: Surgical treatment of postinfarction ventricular septal rupture. // Australas J Card Thorac Surg. 1991. - №1. - P. 7.

95. Davies R.H., Dawkins KD, Skillington PD, et al: Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. // J Thorac.Cardiovasc. Surg. -1992.- Vol. 106.-P. 592.

96. Deja M.A., Szostek J., Widenka K. et al: Postinfarction ventricular septal defect. Can we do better? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18. - P. 194-201.

97. Deville C, Fontan F, Chevalier JM, et al: Surgery of post-infarction ventricular defect: risk factors for hospital death and long-term results. // Eur J Cardiothorac Surg. 1991. - Vol. 5.- P. 167-175.

98. Di Donato M., Sabatier M, Dor V. et al. Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension and shape and geometric correlates of mitral regurgitation one year after surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2001. -Vol. 121.-№1.-P. 91-96.

99. Dor V, Saab M, Coste P, et al: Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. // Thorac Cardiovasc Surg. 1989.- Vol .37. - P. 11.

100. Dor V. Surgery for left ventricular aneurysm. Current Science (Current Opinion in Cardioligy) 1990. ~ Vol. - P/ 773-780.

101. Edwards B.S., Edwards W.D., Edwards J.E.: Ventricular septal rupturecomplicating acute myocardial infarction: identification of simple andcomplex types in 53 autopsied hearts. //Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54.- P.1201-1205.

102. Effler DB, Tapia FA, McCormack LJ: Rupture of the ventricular myocardium and perforation of the interventricular septum complicating acute myocardial infarction. // Circulation. 1959. - Vol. 20. - P. 128.

103. Estrada-Quintero T, Uretsky BF, Murali S, Hardesty RL: Prolonged intraaortic balloon support for septal rupture after myocardial infarction. //Ann Thorac Surg -1992.-Vol. 53.-P.335

104. Fananapazir L., Bray C.L., Dark J.F. Right ventricular dysfunction and surgical outcome in postinfarction ventricular septal defect. //Eur.J.Cardiothorac.Surg. 1983. - Vol. 4. - P. 155.

105. Filgueira JL, Battistessa SA, Estable H, et al: Delayed repair of an acquiredposterior septal defect through a right atrial approach. // Ann Thorac Surg.-1986-Vol. 42.-P. 208.

106. Fortin DF, Sheikh KH, Kisslo J: The utility of echocardiography in thediagnostic strategy of postinfarction ventricular septal rupture: a comparisonof two-dimensional versus Doppler color flow imaging. // Am Heart J. -1991.-Vol. 121.-P. 25.

107. Garay F. Cao Q.L., Hijazi Z.M. «Percutaneus closure of postmyocardial infarction ventricular septal defect», J. Interv. Cardiol 2006; 19 (5 Suppl): 67-72.

108. Gaudiani V.A., Miller D.S., Stinson E.B. Postinfarction ventricular septal defect. An argument for early operation. // Surgery. 1981. - Vol.89. - P. 48-55.

109. Hachida M, Nakano H, Hirai M, Shi CY: Percutaneous transaortic closure of postinfarction ventricular septal rupture. // Ann Thorac Surg. 1991 - Vol 51.-P.655.

110. Harrison MR, MacPhail B, Gurley JC, et al: Usefulness of color Doppler flow imaging to distinguish ventricular septal defect from acute mitral regurgitation complicating acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. -1989.-Vol. 64.-P. 697.

111. Heimbecker R. O., Lemire G., Chen G. Surgery for massive miocardial infarction//Circulation.- 1968.-Vol. ll,№3(Suppl. 10).-P. 37-40.

112. Heitmiller R, Jacobs ML, Daggett WM: Surgical management ofpostinfarction ventricular septal rupture. // Ann Thorac Surg. 1986. - Vol.41.-P.683.

113. Hernandez AF, Velazquez EJ, Dullum MK, O'Brien S, Ferguson TB, Peterson ED. Contemporary performance of surgical ventricular restoration procedures: data from the Society of Thoracic Surgeons' National Cardiac Database. Am Heart J 2006;152:494-499.

114. Hill J.D., Stiles Q.R. Acute ischemic ventricular septal defect. // Circulation. 1989.-Vol. 79(suppll)-P. 112-115.

115. Hutchins G.M. Rupture interventricular septum complicating myocardialinfarction: pathologicalanalysis of 10 patients with clinically diagnosed perforatijns. // Am Heart. 1979. - Vol. 97 (2). - P. 165-173.

116. Jeppsson A., Liden H., Johnsson P. et al.Surgical repair of post infarctionventricular septal defects: a national experienceEur. // J.Cardiothorac Surg. -2005.-Vol 27. -P. 216-221.

117. Kanagasabay R.R., Parker D.J. Long-term results ofcoronary artery bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 2006,11:568-73

118. Kaplan MA, Harris CN, Kay JH, et al: Postinfarctional septal rupture:clinical approach and surgical results. // Chest.- 1976.- Vol.69.- P.734.

119. Killen D. A., Piehler J. M., Borkon A. M. et al. Early repair of postinfarction ventricular septal rupture // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 138-142.

120. Killen D.A., Reed W.A., Wathanacharoen S. et al.: Postinfarction rupture ofthe interventricular septal interventricular septum. // J Cardiovasc Surg. -1981.-Vol. 22.-P. 113-126.

121. Kitamura S., Mendez A., Kay J.H. Ventricular septal defect followingmyocardial infarction: experience with surgical repair through a left ventriculotomy and review of the literature. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1971.-Vol. 61 (2).-P. 186-199

122. Klein P., Jeroen J. Bax, Leslee J Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease, Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1149-1157

123. Kohn R.M. Mechanical factors in cardiac rupture.//Amer. J. Cardiol- 1959.-Vol. 4. -P. 279-281.

124. Komeda M, Fremes SE, David TE: Surgical repair of the postinfarctionventricular septal defect. // Circulation. 1990. - Vol.82(suppl 4). -P.243-247.

125. Labrousse L., ChoukrounE., Chevalier J.M. et al.: Surgery postinfarctionventricular septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term results. // Eur. J Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P. 725-731.

126. Latham P.M. Lectures on subjects connected with clinical medicin comprising disease of the heart, vol 2. London, 1845, Longmans, Brown

127. Green, and Longmans, p. 168.

128. Lee W.Y., Cardon L., Slodki S.V.; Perforation of infarcted interventricular septum. // Arch Intern Med. 1962 - Vol. 109. - P. 135.

129. Lock JE, Block PC, McKay RG, et al: Transcatheter closure of ventricular septal defects. // Circulation. 1988 - Vol. 78. - P. 361.

130. Loisance DP, Lordez JM, Deleuze PH, et al: Acute postinfarction septal rupture: long-term results. // Ann Thorac Surg. 1991. - Vol. 52. - P. 474.

131. Loisance DY, Cachera JP, Poulain H, et al: Ventricular septal defect afteracute myocardial infarcion. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1980. - Vol. 80. -P.61.

132. Marchenko AV, Cherniavsky AM, Volokitina TL, Alsov SA, Karaskov AM. Left ventricular dimension and shape after postinfarction aneurysm repair. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:475-480.

133. Massetti M. et al. Postinfarction ventricular septal rupture: early repair through the right atrial approach. // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2000. - №4. -P. 119.

134. Morris GC, Foster RP, Dunn JR, Cooley DA. Traumatic aortico-ventricular fistula: report of two cases successfully repaired. Am Surg 1958;24:883-8.

135. Muehrcke D., Blanr S-, Daggett W. Survival after repair of postinfarctionventricular septal defects in patients over the age of 70. // J. Cardiac Surg.-1992.-Vol. 7.-P.290-300.

136. Muehrcke DD, Daggett WM, Buckley MJ, et al: Postinfarction ventricularseptal defect repair: effect of coronary artery bypass grafting. // Ann ThoracSurg. 1992. -Vol.54. -R876-883.

137. Mukaddirov M, Frapier JM, Demaria RG, Albat B. Surgical treatment of postinfarction anterior left ventricular aneurysms: linear vs patch plasty repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:256-261.

138. Norgunas G. et all. «Ventricular septal defect arter myocardial infarction surgical treatment», Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН материалы XV Всероссийского съезда середчно-сосудистых хирургов Том 10, №6, 2009, С.64

139. Piwnica A. Update in surgical treatment of acute post-infarction ventricular septal defects and myocardial regurgita-tion. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 11719.

140. Pretre R, Qing Ye, J.Gruenfelder, G, Zund, M.I.Turina. Role of Myocardial Revascularization in Postinfarction Ventricular Septal Rupture.// Ann.Thorac.surg. -2000. Vol. 69. - P. 51-55.

141. Raddford M.J., Johnson R.A., Daggett W.M. Ventricular septal rupture: areview of clinical and physiologic features and an analysis of survival. //Circulation. 1981. -Vol. 64.-P. 545-553.

142. Rousou JA, Engelman RM, Breyer RH, et al: Transatrial repair of postinfarction posterior ventricular septal defect. // Ann Thorac Surg.- 1987-Vol.43.-P.665.

143. Ruzyllo W., Demkow M., KonkaV. et al. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects. // Kardiol. Pol. 2001 - Vol. 54 - P.270-273.

144. Sanders RJ, Kern WH, Blount SG. Perforation of the inter-ventricular septum complicating acute myocardial infarction. Am Heart J 1956; 51: 736.

145. Skillington P.D., Davies RH, Luff AJ, et al: Surgical treatment for infarct-related ventricular septal defects: improved early repults combined with analysis of late functional status. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. -Vol.99. -P.798-808.

146. Subramaniam P.N.: Complications of acute miocardial infarction. //Postgraduate Medicine 1994. - Vol. 95.-P. 143-148.

147. Sundt TM 3rd, Kouchoukos NT, Saffitz JE, et al: Renal dysfunction and intravascular coagulation with aprotinin and hypothermic circulatory arrest.// Ann Thorac Surg. 1993. - Vol .55.-P. 1418.

148. Swithinbank J.M. Perforation of the interventricular septum in myocardial infarction. // Brit. Heart J. 1959. ~ Vol. 21. - P. 562-566.

149. Szkutnik M, Bialkowski J., Rusa J. et al: Postinfarction ventricular septal defect closure with Amplatzer occluders .// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2003-Vol. 23.-P. 323-327.

150. Szkutnik M., Bialkowski J., Chodor P. et al.: Transcatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular septal defectusing Amplatzer atrial septal occluder. // Folia Cardiol. 2001 - Vol. 8. - P. 685-689.

151. Ueno T, Sakata R, Igura Y, Yamamoto H, Ueno M, Ueno T, Matsumoto K. Mid-term changes of left ventricular geometry and function after Dor, SAVE, and overlapping procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:52-57.

152. Usui A, Murase M, Maeda M, et al: Sandwich repair with two sheets of equine pericardial patch for acute posterior post-infarction ventricular septaldefect. // Eur J Cardiothorac Surg. 1993. - Vol. 7. - P. 7

153. Van Praagh R.: In heart disease in infansy. Eds. B.G. Barratt-Boyes, J. M. Neutze, E.A. Harris. Edinburgh. 1973. - P. 24-35.

154. Van Praagh R., Pleet J.A., Van Praagh St.: "Single ventricle pathology, embryology, terminology and classificftion." // Herz 1979. - Vol. 4. - P. 113-150.

155. Van Praagh R., David J., Wright G.B., Van Praagh St.: Letters to the editor "large RV plus small LV is not single RV." // Circulation. 1980. - Vol. 61. -P. 10571059.

156. Vlodaver 2, Edwards JE: Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. //Circulation. 1977. - Vol. 55. - P.815.