Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти

^ о

РОССИЙСКАЯ АКАДЕЛШЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ нм. А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

БРНТУН Юлия Анатольевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ

14.00.27—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСК9А

тг

Работа выполнена в Институте хирургии ин.А.В.Вшшевского РАМИ

Научный руководитель - доктор медицински* наук Гривкеаич В.м.

Официальные оппоненты: доктор мед.наук профессор Самохвалов В.И.,

доктор мед.наук профессор Воздвиженский С.И.

Ведукая организация - Московский городской ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт скорой понони ин. Н.В.Склм-фосовского

992г.

Зенита состоится * " ' час. на заседа-

нии специализированного Ученого совета (а.001.19.01) Института хирургия им. А.'В.Вианевского РАМН. Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Ученого совета:

кандидат иедицинсхих наук И.М.Шульгина

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Термические поражения представляют серьезную медицинскую и экономическую проблему. По данным В.К.Сологуба (1690) в индустриально развитых странах регистрируется ежедневно 300-380 случаев ожогов различной локализации на 100 тысяч населения. Почти ежеминутно где-нибудь а мире человек становится жертвой ожогов со всеми вытекающими медицинскими и социальными последствиями, Ожоговые поражения и их последствия часто становятся Причиной личных и семейных трагедиП (В.РудовскиП с со-авт., 1980).

Достигнутый значительный. прогресс в лечении ожоговой болезни обусловил появление больного контингента пациентов с тяжелыми последствиями термической травмы (В.В.Азолов с соавт., 1990, 1992; М.И. Кузин, D.K. Сологуб, 1986; В.В. Юденич, В.м.Гриикевич, 1966; T.J.Grahao et al., 1990).

Следует подчеркнуть,что среди пострадаввих особое место занимают лица, получившие ожоги кисти, в сипу открытости данного участка тг^.а и стремления заинтить лицо руками от воздействия пламени. По данным B.S. Федорова с соавт. (1990, 1992) примерно 1/3 бопышх, находившихся на печении в ожоговом отдалении Института хирургии ин. А.В.Виыневсхого РАМИ, имели ожоги кисти.

Анатомические особенности тыльной поверхности кисти (тонкий слой подкожной жировой хлетчатки,.поверхностно« расположение сухожилий, суставных капсул, связок, бельков количество

суставов), обуславливают при глубоких ожогах вовлечение перечисленных структур s развивающийся пятолс ,!чоский процесс о поспедуииим нарушением основных Функциональных способностей кнсти (В.Н.Бпохин с совет., 1973; Н.Е.Повстяной, 1973; Я.Я.Ко-, ыельков, 1979; В.В.Юденич, 1980; Б.С.Селихбаев с соавт., 1984; Г.И. Дмитриев, 1967; П.И.БулаЯ с соавт,, 1990; П.И.Булей, 1992; A.S.Earle, R.В.Fratlonne, 1979; P.C.Leung, С.F.Y.Ma. 1980; F.GroonevelS et al., 1986; S.W.Ferry, 1989; M. C.Kune et si,, 1990). В частности, повреждение сухожилий оСмего разгибателя пальцев, возникающее, как правило, над проксимальных меж-Фалакговым суставом <ПМФС), наруыает активное разгибание согнутых под пряным углом пальцев, и кисть утрачивает основную Функцию захвата. Повреждение каасулм суставов сопроводи».гея развитием гнойных артритов с внутрисуставными изменениями, следствием которых является тугоподвижность и анкилоз межфе-ланговых суставов. Рубиовые изменения связочного аппарате стабильно перераэгибают пястнофапакговые суставы. Кроме того, палыш срастается между собой, нарушается отведение 1 пальив, в при циркулярных ожогах возникает также рубцоаая сгибательнея контрактура пальцев. Многочисленность анатомических и Функциональных расстройств посла глубокого ожога кисти приводит к потере ее основных функций. Тяжесть поражения усугубляется eue и тем, что обычно формируюииеся грубые рубцы на тыльной поверхности кисти уродуют ее (косметический дефект). Утрате работоспособности кисти и обезображивание ее тяжело переносятся боль-

ними. Они стремятся скрыть свой недостаток, сужают контакты, испытывают одиночество, и у ни* выявляется ряд леи: чески* ресстройств в виде послеожоговой энцефалопатии (В.Б.Гельфанд, Г.В.Николаев, 1988, 1992).

Последствия ожогов кисти являются наиболее частой причиной утраты трудоспособности, составляя 19-22,5% по отномени» ко всем инвалидам в связи о ожогами (Б.М.Яакова, 193?).

Послеожоговые деформации кисти, которые образуются, несмотря ' на профилактические мероприятия, и достигают 18-50% у лиц, перенесших ожоги указанной области, составляют сложную проблему в рекоиструктивно - восстановительной хирургии пос-, педствий ожоговой травмы (Г.И.Дмитриев, 1989, 1992).

Ликвидация последствий глубоких ожогов кисти возможна только хирургическим вмешательством, которое предполагает восстановление кожно-жирового слоя, целостности сухожильного раэгибательного аппарата, устранение синдактилии и а конечном итога - активного движения пальцев.

.Анализ литературы показывает, что лечении последствий глубоких ожогг-з кисти с повреждением сухожильного раэгибательного аппарата пальцев не уделяется должного вникания.

Большинство авторов выполняют резекции суставных поверхностей О ПМФС ц создают артродез (В.Н.Влохии, 1969; В.В.Аэо-поэ, 1970; Г.И.Дмитриев, Е.В.Воскресенский, 1970; Н.Б.Поэстя-ноя о совят., 1982; R.A.EUiot,1970; W.A.Souter, 1974; I.Peller et al., 1979), чей суыественко ограничивают функциональную способность кисти.

При повреждениях сухожилий раэгибательного аппарата пимь в редких случаях выполняют сухожильную пяаг,кку боковых пучков по Peacock 'у, tittler'y, Katev'y. Причем, по данный литературы, количество наблюдений невольное, отдаленные результаты приводятся редко (Н.Е.Повстяной, 1973; S.8.Fowler, 1959; I.Matev, 1964, 1969; R.X.Elliot, 1970; О.[..Larson, 1^79; J.W.Strickland et al., 19SZ; P.Croenevelt et al.,1986). С учетом изложенного, судить об эффективности указанных методов лечения лослеожоговых деформаций тыльной поверхности кисти не представляется возможным.

Кроне того, остаются недостаточно разработанными: а) восстановление кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти, и пальцев, поврежденных глубоким ожогом; б) возможность одно-номентиого восстановления сухожильного раэгибательного аппарата нескольких пальцев кисти; в) пластика центрального пучка рвзгкбателыюго аппарата к г) одновременное восстановление кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти и сухожильного раэгибатолького аппарат» нескольких пальцев.

Приведенные денные подтверждают необходимость и целесообразность дальнейшей разработки хирургических способов лечения последствий глубоких ожогов Тыльной поверхности кисти н свидетельствуют об актуальности избранной для исследования темы.

0 соответствии с изложенный выые перед нами били поставлены следуыкме цепь и задачи.

ЦЕЛЬ РА&ОТЫ:

Улучшение результатов хирургической реабилитации обожжен-

пых путей разработки новых и усовершенствования существующих способов оперативного лечения последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

X. Изучить анатомические особенности и Функциональные на-румення, возникающие вследствие глубоких ожогов тыльной поверхности кисти.

2. Усовершенствовать способ восстановления кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти путем использования кожно-жиро-вых лоскутов передней брюшной стенки.

3. Разработать новый способ восстановления центрального пучка оухожильного разгибательного аппарата пальцев кисти.

4. Разработать метод одновременного восстановления кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти, сухожильного разгибательного аппарата пальцев и восстановления межпальцевых промежутков .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

,1. Уточнена анатомическая сущность последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти, о частности, boutonnière deformity и система подготовительных хирургических вмеиатель-ств, предшествующих сухожильной пластике.

2. Разработан новый способ восстановления центрального пучка оухожильного разгибатеьного аппарата пальцев кисти в сочетании о нормализацией положения боковых пучков (положительное решение НННГПЭ от 12.08.1991г. N 4809941).

3. Усовершенствован метод восстановления кожно-жирового

слоя тыльной поверхности кисти лоск/тени передней брюмной стенки. ^

4. Разработан и внедрен метод одномоментного устранения последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти, оостоя-, ший из сухожильной пластики центрального и боковых пучков сухожильного раэгибательного аппарата, плаотики межпальцевых промежутков и закрытия раны кожно-жировым лоскутом передней брюшной стенки.

практическая ценность: Использование лоскутов передней брюшной стенки позволяет устранить дефект кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти, ликвидировать изъязвления, болевой синдром и разгибатель-ную контрактуру пястнофаланговых суставов, рубцовую деформацию и достичь хороыего косметического эффекта. Сформированный новый хожно-жировой слой предохраняет коотные структуры от трев-матизации и в сочетании с устранением Рубцовых контрактур и синдактилии улучшает функцию и создает условия для дальнейшей реабилитации кисти.

Разработанный нами новый способ сухожильной пластики центрального пучка раэгибательного аппарата пальцев позволяет значительно увеличить обьем активного разгибания пальцев в проксимальных межфаланговых суставах и восстановить утраченную функцию кисти. Использование указанного метода позволяет отказаться от артродеза ПМФС и достичь активного разгибания пальцев, даже при наличии внутрисуставных изменений в виде фиброзного анкилоза.

Применение способа одномоментного госстановления хожно-

жирового слоя тыльной поверхности кисти и разработанного метода восстановления сухожильного разгибательного аппарата пальцев в сочетании с подготовительными операциями позволяют эффективно лечить множественные наиболее тяжелые виды последствий глубоких ожогов и вернуть пациентам утраченную функцию пораженной кисти и нормальный кожный покров.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ: Разработанные и усовершенствованные методы реконструктив-но-восстановительных операций для ликвидации последствий глубоких ожогов кисти применяются в ожоговом отделении Института хирургии им А.В.Вишневского РАМН, в Туркменском государствен-, ном медицинском институте (г. Ашгабад).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотде-лвнческой научной конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 30.04.1992г.

Материалы работы доложены на научной конференции молодых ученых (Москва, 1988г.); на 2299-м заседании Общества хирургов г.Москвы и Московской области (1.02.1990г.); на Первой Всесоюзном симпозиуме (Москве, 1990) "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций"; на международной конференции "Интенсивное лечение тяжелообожженных" (Москва, 1992).

публикации:

По теме диссертации ' опубликовано 9 научных работ, отражающей ее содержание. На способ сухожильной пластики разгибательного аппарата пальцев кисти принято положительное реыение

НИИГПЭ от 12.08.1991г. N 4809941.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация изложена на 199 страницах маиинописи, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включаюкего 196 источников в том числе 93 работы отечественных и 103 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 8 таблицами, 113 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. Нами проведено обследование и хирургическое лечение 58 больных с последствиями глубоких ожогов Тыльной поверхности 67 кистей. Мужчин было 36, женкин 22, в возрасте от 15 до 95 лет. Все наблюдения мы подразделили на три группы. Первую группу составили больные, у которых имела место сухожильная сгиба-тельная контрактура одного или нескс л;.;.их ПМФС без коотни» о анкилоза и дефекта мягких тканей (29 кистей, 40 пальцев). Во вторую группу вошли наблюдения, где наряду о дефектом мягких тканей тыльной поверхности кисти сформировался костный енкнпоз ПМФС (21 кисть, 76 пальцев), третью группу составили больные, у которых наряду с сухожильной контрактурой инея место дефект кожно-жирового спои тыльной поверхности кисти и пальцев (17 кистей, 42 пальца).

Восстановление кожно-жирового слоя выполнено на 46 кистях (42 больных) лоскутами.брюшной стенки. Сухожильная пластика' выполнена нами 42 больным, на 46 кистях, 82 пальцах.

В зависимости от анатоно-фуикциоиалышх повреждений кис-

ти, выполняли либо изолированную пластику, либо только устраняли дефект мягких тканей, либо сухожильную пластику сочетали с восстановлением кожно-жироэого покрова кисти,

В процессе исследования нами установлено следующее: X. Уточнена анатомическая суыность последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти, включая boutonniere deformity«

Исследование 67 хистей, поврежденных глубокими ожогами, до операции и в процессе хирургических вмешательств позволило установить следующее. Как правило, повреждения кисти множественные и были представлены рубцовой деформацией кожного покрова (100%), дефектом подкожной жировой клетчатки (68,6%), тыльными или тотальными синдактилиями (100%), раэгибательной контрактурой пястнофаланговых суставов (19,5%), повреждением над ПМФС сухожилий общего разгибателя пальцев (центрального пучка) - 100%, анкилозом ПМФС (48,2%), ограничением движений в ПМФС (51,8%), сгибательной контрактурой пальцев, вызванных рубца.ми, расположенными на ладонной поверхности (24,4%). Все перечисленные повреждения отдельно снижают, а в сочетаниях делают кисть нетрудоспособной.

Адекватная хирургическая реабилитация предполагает ликвидацию всех перечисленных деформаций, ограничивающих Функцию, нарушающих Форму и кожный покров кисти. Особое место занимает восстановление поврежденного сухожильного разгибательного аппарата пальцев кисти.

2. Разработаны показания и система подготовительных ме-

роприятнй к основному этапу операции - сухожильной пластике.

В процессе хирургического печения ста »> очевидным, что ликвидация множественных повреждений кисти возможна только при соблюдении ряда выработанных нами правил, касаюыихся всех эта-.

пов лечения.

Восстановление сухожильного раэгибательного аппарата, по нашим данным, должно быть предпринято во всех случаях, где имеется хотя бы незначительный объем движений в ПМФС и отсутствует костный анкилоз, в ток числе и при повреждении суставной капсулы ПКФС и суставных поверхностей костных фаланг, формирующих указанный сустав, выявляемый рентгенологически. Восстановление кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти показано во всех случаях, где имеется дефект мягких тканей и р/6цы срастались с костями или сухожилиями.

Перед восстановительной операцией, включающей сухожильную пластику, необходимым является разработка достаточного обьема пассивных движений в ПМФС ( до 80-90 градусов) с помощью ПФК ипи дистракиионных аппаратов <42 наблюдения). В частности, при пассивных движениях более 60 градусов операция выполнима без предварительной подготовки. При объеме пассивного разгибания от 30-60 градусов показано настойчивое ПФК, а при неуспехе последней и меньшем обьеме движений - дистракция с помощью съемных аппаратов с одновременной разработкой пассивных движений в течение 1-2 месяцев (до 80-90 градусов).

Перед сухожильной пластикой отдельными хирургическими вмешательствами должны быть устранены сгибателькые контрактуры

пальцев (20 наблюдений - 24,4%), вызванные рубцами, расположенными на их сгибательной поверхности, а также раэгибат~пьные контрактуры пястно-фаланговых суставов (16 наблюдений - 19,5%), потому что пальцы после сухожильной пластики на длительное время фиксируются s положении полного разгибания, чему препятствует переразгибание в пястно-фаланговцх суставах и сгибание в проксимальных межфаланговых суставах.

3. Разработан новый способ восстановления центрального пучка и установлены правила, соблюдение которых обеспечивает успех сухожильной плаотики.

Приступая х лечению контрактуры boutonnière, в первую, очередь решается вопрос, хахими тканями будет укрыт сухожильный трансплантат над ПМФС. При сме«аемости рубцов и сохраненной подкожно-жировой клетчатке над ПМФС сухожильный трансплантат укрывается лоскутами из местных тканей. Доступ к сухожилиям через X - образный разрез на тыльной поверхности пальца. Если же рубцы атрофичные, тонкие и сращены с костными фалансами в зоне суставе, то показано использование кожно-жи-рового лоскута передней брюшной стенки.

•4

Наблюдения показали, что сухожильная пластика должна быть выполнена одномоментно на всех поврежденных пальцах одной кисти (множественная сухожильная пластика выполнена на 11 кистях). а при сочетании boutonnière deformity с дефектом мягких TKaneij - лоскутная пластика завершает операцию (использовано 17 лоскутов).

Показаниями х изолированной лоскутной пластике (21 кисть)

являлись случаи, когда на тыльной поверхности повреждался кож-ко-жировой слой, сухожильный разгибательныс эппарат пальцев и капсула ПМФС и других суставов кисти, в вследствие гнойного артрита развивался костный анкилоз ПМФС. Тонкие рубцы, срастались с костными Фалангами и даже при легкой травме образовывались раны, причиняющие боль и лишающие больных трудоспособности. Иэ-эа костного анкилоза вмешательство на сухожильном разгибательном аппарате не планировали и лишь устраняли порочное положение пальцев и разгнбательну» контрактуру пястнофа-ланговых суставов.

Поскольку послеожоговая контрактура boutonniere представляет собой повреждение центрального пучка разгнбательного аппарата над ПМФС, являющегося сухожилием общего разгибателя пальцев и несущим основную нагрузку 2 процессе разт0а>.ня пальцев, а боковые пучки, лишенные связи с повреждением центральным пучком, смещаются к ладонной поверхности пальца ( ниже оси ротации ПМФС), вследствие чего межкостные и червеобразные миииы вместо разгибания - сгибают ПМФС сустав, то является патогенетически обоснованной операция, которая возвращает нормальное положение боковым пучкдм и анатомическую непрерывность центрального пучка.

С целью более эффективной реабилитации нами разработан новый способ сухожильной пластики, восстанавливающий анатомическую целостность поврежденного центрального пучка разгиба-тилыюго аппарата пальцев, так как существующие метопы операций при контрактуре boutonnière направлены только на

восстановление положения боковых пучков.

По намии данным, боковые пучки при глубоких ожогах тыльной поверхности кисти настолько истончаются, что вмемательст-во, связанное о их пересечением, бесперспективно.

Как показали исследования, проведенные в наиен отделении, наиболее надежно удержание боковых пучков в нормальном положении возможно с помоаью методики по Peacock, когда пучки фиксируются 8-образной надсуставной пластикой с помощью сухожильного аутотрансплантата. Однако, после анализа результатов, мы убедились, что сила разгибания пальца остается недостаточной, поскольку не включается мыыца - обций разгибатель пальцев, которая несет основную функцию разгибания.

Новый метод сухожильной пластики, примененный а 82 наблюдениях, позволяет восстановить непрерывность центрального пучка и таким образом включить в процесс разгибания основную мым-цу-обций разгибатель пальцев. На способ получено положительное реиение НИИГПЭ от 12.08.1991г.

Сущность метода зеключается в следующем. По тыльной поверхности пальце над ПМФС н 2/3 длины проксимальной и средней фаланг проводили Х-образный разрез вглубь до сухожильного рас-тя*еш!Я нал проксимальной фалангой, до капсулы ПМФС и сухожилий (боховых пучков) над средней фалангой. Лоскуты рубцовые с жировой клетчаткой мобилизовали в стороны до обнажения боковых пучков, хоторые выделяли и сметали к тыльной поверхности пальца (выше оси ротации в ПМФС) и в таком положении фиксировали 8 -образной сухожильной пластикой. Трансплантат длиной 12 см

берется из m.palmarla longue или m.flexor carpi radialis. Оставленный длинный конец трансплантата; Фиксированный к боковым пучкам ивами, укладывали поверх ПМФС и соединяли ивами с мобилизованной культей центрального пучка над проксимальной фалангой. Все места перекреста сухожилий укрепляли швами. Трансплантат укрывали лоскутами, палец в разогнутом положении Фиксировали в течении трех недель, постепенно увеличивали объем пассивных и активных движений в течении трех месяцев. На этот срок гипсовая лонгета оставалась постоянно.

С 1986 года мы, как правило, применяем разработанный нами способ восстановления положения боковых пучков и анатомической непрерывности центрального пучка. Оперировано 42 больных, им выполнена сухожильная пластиха 82 пальцев на 46 кистях (101 операция).

Ближайшие и отдаленные наблюдения показали, что сила и полнота разгибания ПМФС значительно возрастает по сравнению о методикой по Peacock.

В раннем послеоперационном периоде нагноения ран не наблюдали. Некроз края Рубцовых лоскутов на тыльной поверхности пальцев отмечен у 7 больных, у 2 из них раны зажили при консервативном лечении, у 5 других применена пластика паховый лоскутом. Отмечено, что сухожильный трансплантат, будучи обна-* женным в ране до месяца, не некротиэируется и при пластике паховым лоскутом активное разгибание пальцев сохранялось.

4. Усовершенствован метод восстановления кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти (без сухожильной пластики), ко-,

торый применен ka 21 кисти, 76 пальцах,Он показан при дефекте мягких тканей с анкилозом нежфаланговых суставов. Мы применяли два вида лоскутов: передне-боковой бркиной шириной около 8-10 см и длиной 22-25 см (19 лоскутов). Лоскут не имеет осевого кровоснабжения и при непосредственном переносе одного конце не кисть наступает некроз (одно наблюдение), поэтому во всех случаях нами применена его хирургическая тренировка.

Операция заключалась в следуищем: мобилизовали кожно-жи-ровую ленту, которую приподнимали, укладывали на место и ушивали рану. Спустя месяц лоскут повторно мобилизовали, переносили латеральную ножку не тыльную поверхность кисти, а половину лоскута сворачивали в трубку. Вторым этапом через месяц отсекали ножку от брюшной стенки, е часть лоскута, свернутую в трубку, распластывали. Иссекали рубцы на пальцах, при этом пальцы сшивали по два и соответственно разделяли лоскут на две части. При разделении лоскута на три части и более наступает их некроз, что отмечено у одного больного.

Третьим заключительным этапом разделяли 2-3 к 4-5 пальцы. Одновременно во всех случаях устраняли синдактилии и формировали межпальцевые промежутки, а также' устраняли порочное положение внкилозировенных пальцев. Из ксаяаяьциаой ямки к ладони выкраивали трапециевидный кожно-жировой лоскут и формировали комисоуру, фиксируя конец лоскута к разрезу кожи лоскута примерно на уровне головок пястных костей. Раны на боковых поверхностях проксимальных фаланг закрывали полнослойной кожей, взятой о культи лоскута. На третьем этапе пластики удаляли из-

быток жировой клетчатки на пальцах и тыльной поверхности кисти и завершали восстановление кожно-жироЬого слоя и нежпальцевых промежутков.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечали поверхностный некроз кожи дистальмого конца передне-бокового лоскуте на кисти, е также на тыльной поверхности пальцев у 5 больных, что привело к дисригментации.

В дальнейшем мы отказались от передне-бокового брюшного лоскута в пользу пахового, большего по площади, имеющего осевое кровоснабжение, что позволяло избежать его хирургической тренировки и в один этап закрыть рану на тыльной поверхности кисти и сухожильные трансплантаты всех пальцев.

Паховый лоскут применен на 24 кистях. Поскольку лоскут обладает осевым кровоснабжением и не требуется его хирургической тренировки, то одноэтапно заготавливали лоскут и иссекали рубцы на тыльной поверхности киотй и пальцев, края ран боковых поверхностей смежных пальцев сшивали между собой, в результате чего образовывалась одна репа, которую закрывали лоскутом, и лишь 1/3 его сворачивали в трубку. Спустя месяц лоскут отсекали, пальцы разделяли попарно; третий этап соответствует описанному ранее. У одного больного пластике паховый лоскутом применена в условиях гнойной раны с обнажением пястных костей" (2-4) и проксимальных фаланг о хорошим приживлением лоскута и сохранением костей кисти.

При использовании паховых лоскутов осложнений не наблюдали . Отдаленные результаты восстановления кожно-жирового слоя

тыльной поверхности кисти у всех больных были хорошими. Отсутствие необходимости хирургической тренировки, а также поверхностных некрозов, более элеотичная кожа пахового лоскута, благодаря томуэ что она не оборачивается в трубку, дает основание считать, что паховый лоскут целесообразней использовать для восстановления кожно-жирового опоя тыльной поверхности кисти и пальцев. Соблюдение указанных правил позволяет успенно завершить пластику, восстановить кожно-жировой слой тыльной поверхности кисти и межлальцевые промежутки.

У S больных <5 пальцев) паховый лоскут использован для лечения осложнений - укрытия обнажившегося сухожильного трансплантанте вследствие некрозе местных Рубцовых лоскутов. После операции нагноения ран не отмечено. Некроза лоскутов также не было.

5. Разработана операция одномоментного восстановления сухожильного раэгибателыюго аппарата пальцев и кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти. Оперировано 17 вольных, реконструировано 17 янстей, сухожильная пластика выполнена на 42 пальцах.

Метод одноэтапной сухожильной пластики разгибатольиого аппарата нескольких пальцев и сосотгшоелчнм» кожно-жкровзго слоя всей тыльной поверхности кисти и пальцев заключается в использовании сухожильных аутотрансплантатов кох из сухожилия и.palraaris longue , так и m.flexor carpi redlslis одноименного предплечья. Широко иссекали рубцы, восстанавливали положение боковых пучков и целостность центрального пучка всех поврея-

- 1в -

данных пальцев (2-4) одной кисти по намай методике, пальцы сшивали между собой. Другая бригада'хирургов забирала паховый лосхут и им закрывали всю обкирну» рану и укрывали сухожилия, донорскую рану в паховой области увивали. Вторым этапом лоскут отсекали, пальцы разделяли попарно. Третьим этапом заворчали разделение пальцев, обезжиривали лоскут, устраняли синдактилии и формировали межпальцевые промежутки трапециевидными лоскутами и хожей культи лоскуте.

Ро:1ультаты сухожильной пластики оценивали как отличные, когда угол активного разгибания составлял ¿0-90 градусов; хорошее - угол разгибания 30-60 градусов; удовлетворительные -15-30 градусов. В отдаленные сроки (от 6 иес до 5 лет) отличные результаты получены у 49,3% больных, хорошие у 28,6%, удовлетворительные у 12,3%; рецидив отмечен в 9,6% наблюдениях. Причины неуспеха были разные: а) ранняя физическая нагрузка - 2; С) глубокое ру'бцовое поражение в зоне сустава - 1; в) развитие фиброзного енкипоза - 3; г) рассасывание нитей, фиксирующих трансплантат - 1. Фиброзный анкилоз развивался при наличии повреждения суставных поверхностей костных фаланг, где не удавалось до операции достичь о помощь» диотракции достаточного объема пассивных движений (более 60 градуоов).

При отличных и хороших результатах (78,1% наблюдений)/ когда объем активных движений был Солее 30 градусов, восстанавливались все основные виды захвата, полное или почти полное восстановление трудоспособности.

Удовлетворительные результаты, отмеченные в 12,3% наблп-

вений, обусловлены тяжелыми внутрисуставными изменениями, повреждением жвлсулы сустава и (Боковых пучков разгибательного аппарата.

Объем активных Движения в ПМФС, равный 15-30 градусов, наряду о ликвидацией синдактилий и контрактур пяотнофвланговых суставов, значительно улучшали функции всей киоти.

При рецидиве контрактуры (9,6%) наблюдений, у 3,6% -выполнена повторная сухожильная пластика по оригинальной методике без удаления ранее пересаженных сухожильных трансплантантов о хорошими бликайкнмн результатами.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие основные выводы.

ВЫВОДЫ

1. Последствия глубоких ожогов тыльной поверхности кист» характеризуется множественностью поражений. Тяжесть определяется повреждением сухожилий обиего разгибателя пальцев, капсулы и суставных поверхностей костных Фаланг, утратой кожно-жи-рового слоя на тыльной поверхности кисти, развитием Рубцовых синдактилий, сгмбательной контрактурой проксимальных межфалан-говых суставов и раэгибательной контрактурой пястнофалонговых

суставов.

2. В случае дефекта кожко-жироаого слоя, на тыльной поверхности кисти при сохраненном разгибательно-сухожильнои аппарате или анкилозах проксимальных нежфаланговых суотавов показана пластика кожно-жировым лоскутом передней брюшной стенки, предпочтительно паховын, .что с одновременным устранением контрактур и смндактилий улучшает функции кисти и ее внешний вид.

3. Во всех случаях ловреадания сухожилий обнего разгибателя пальцев о дефектен мягких тканей тыльной поверхности кисти или без него и при отсутствии коотного анкилоза, показана операция - пластика сухожильного разгибательного аппарата.

Сухожильные контрактуры Всех пальцев на одной киоти устраняются одноэтапно с восстановлением положения боковых пучков и целостности центрального пучка разработанным нами способом.

4. В случае повреждения сухожилий и потере мягких тканей тыльной поверхности кисти одновременно о сухожильной плаотикой

иссекаются рубцы и восстанавливается хожно-жировой слой кисти «

и пальцев лоскутом передней Срюыной стенки трех - или четырех этапной операцией.

5. При сочетанных сгибателышх 'сухожильных и Рубцовых'

«

хонтрактурах оустевов кисти в первую очередь устраняются раэ-гибательные контрактуры пястнофалакговых суставов н рубцовые. стяжения ладонной поверхности пальцев, что является подготовительным эталон к сухожильной пластике,

6. Успех сухожильной, пластики, объем активных движений

пальца* N хирургической реабилитации кисти ■ целой зависят от ■осотановления пассивных движений в проксимальном межфаланго-•ои суставе ко операции о помокыа 1МК млн аппаратной дистрек-ими, устранения сочетаиных Рубцовых контрактур суотавов кноти, синдактилия, восстановления кокно-*ироаого опоя н анатомичео-кой целостности раэгибателыюго аппарата пальцев.

7. При соблюдении разработанных нами правип предоперационной подготовки,•деталей техники восстановительных операций и послеоперационного печения активное разгибание в прокоимапь-1шх нехфаланговых оуотавах а пределах 30-90 градусов достигнуто в 7а,11 наблюдений, что обеспечило хороаий функциональный и косметический эффект.

- аз -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМВИЯЛЦИМ

I. Последствия глубоких ожогов тыльной поверхности кисти отличаются тяхеотыо и многокомпонентное?»». Поэтому пред операционной оценке подлежат: сохранность хожио-жирового опоя, обь-ем активных и пассивных движений во всех 13 суставах кисти, ооотояиие центрального « боковых пучков раэгибательного аппарата, капсулы ЛМФС и суставных поверхностей костных фаланг.

3. Хирургическое лечение показано большинству больных и должно включать: восстановление кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти лоскутом передней брюмной стенки, непрерывности центрального и нормализации положения боковых пучков, устранение раэгибатепьных контрактур пястнофеланговых оуата-вов и синдактилия.

3. Необходимо пластические операции выполнять в строгой последовательности, поэтапно, причем сухожильной плаотике предыествует устранение Рубцовых контрактур, в тон числе о применением дистракционкых аппаратов, с цель» разработки пассивных движений в проксимальных можфаламговых суотавах.

4. Восстановлению подлежат вое три пучка разгибетельного аппарата, всех (от 2 до 5) пальцев одной кисти, в один этап, о закрытием сухожильных трансплантатов -либо местными Рубцовыми* тканями, либо лоскутом передней брюаноя стенки.

5. Перед операцией необходимо настойчивое аечениа рубцов консервативными методами и разработка движений во всех суставах кисти с поиомьк ПФК, минирования, насильственной ревреса-иии и днотракционных аппаратов.

в. Сухожильную плаотнку славует выполнять лиаь noon* того, как обье* пассивных движений ■ (ДОС достигнет 80-90 градусов .

7. Лртродеэ ПМФС не должен применяться, за исключением костного анкнлоэа а порочном положении. Любая степень движений а указанном оустаае является показанием для направления большое а специализированные лечебные учреждения для выполнения комплекса восстановительных операций.

- м •

СПИСОК ОПУ8ЛИКОВАННЫХ

М I О т

1.Восстановление сухожильного разгибетельиого аппарата пальцев кисти, поврежденного ожогом

2.Восстановление кожного покрова тьша кистей и сухожильного раэгибательного аппарата пальцев, поврежденных ожогом

3.Хирургическое лечение сочвтан-ной сухожильно-рубцойой огиба-тельной контрактуры пальцев кисти

4.Одноэтапное'восстановление сухожильного раэгибательного аппарата нескольких пальцев н кожно-жнрового слоя тыла кисти

5 ..Основные кокло-фасциальные лоскуты, используемые для устранения последствий ожогов »

В кн! Современные Соавт. проблемы реконотрук- Ортис Т.Э. тивной хирургии. И.,1908,С.11

Доклад на 2299 Соавт. заседании хирургнч. Гриыке-обыеств» г.Москвы вич В.Н. и Московской обл. Мороз а.в. 1.02.1990. Хирургия, 1990,10, С. 162-163. В кн: Воостанови-твльная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций.(тезисы ) М.,1990,С.80-81 Там жо Соавт.

С.28-29 Гриике-

вич В.Н.

В кн:Материалы 6 Соавт. Республиканок.конф. Курбанов и, по пробп. терм, по- Михайлов И. врежденнй.

Горький,1990,С.157-158

б.Одновременное восстановление сухожильного разгибательного аппарата пальцев м кожно-хирового слоя тыльной поверх-ностя кисти 7.Хирургичесхое лечение последствий глубоких ожогов тыльной поверхности кисти

6.Способ восстановления сухожильного аппарата пальцев кисти

9.Сухожильная пластика пальцев и восстановление кожно-жирового слоя тыльной поверхности кисти при контрактуре boutonnière

Там же С. 145-146

Соавт. Гркике-вич 8.М. Мороз В.О.

В кн:Интенсивное лечение тяжело обожженных. Н.,1992,С.272-273 Положительное реме- Соавт. нио КИИГПЭ от Гриихе-

12.08.91г. N 4809941 ей* В.М. Хирургия,1992, Соавт.

N.3.C.77-01 Гривке-

вич В.М.