Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение переломов костей заднего отдела стопы

004610313 На правах рукописи

ВОРОНКИН

Роман Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОК!

Новосибирск - 2010

004610818

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ардашев Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ, г. Красноярск.

Защита диссертации состоится «29» октября 2010 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17

Автореферат разослан «28» сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, .

доктор медицинских наук нУ^Х/Сбт' ФаламееваО.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Переломы пяточной кости встречаются в 5,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют до 60% среди повреждений костей стопы. От 17,0% до 92,8% этих повреждений -внутрисуставные переломы (Черкес-Заде Д.Н. с соавт., 1995; Швед С.И. с соавт., 1998; Пахомов И.А., 2001; Корышков H.A., 2005; Тихилов P.M. с соавт., 2009).

Повреждения таранной кости встречаются реже, составляя от 0,5% до 2,5% переломов всех костей скелета. Учитывая анатомические и биомеханические особенности таранной кости, последствия ее повреждений могут быть крайне неблагоприятными (Даниляк В.Н., 1999; Корышков H.A. с соавт., 2003; Тихилов P.M. с соавт., 2009; Hellal В., et al 1996; Johnson К.А., 1998; WulkerN.etal 1998).

До 90% данной категории больных - люди молодого, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет (Швед С.И. , 1997, Пахомов И.А., 2001; Корышков H.A. с соавт., 2005; Платонов С.М. 2006). Выделяют две основные причины повреждений костей заднего отдела стопы: падение с высоты и травму в салоне автомобиля в результате дорожно-транспортного происшествия, данному виду повреждений наиболее подвержены работающие люди, чья профессия связана с высотой - монтажники, отделочники, спортсмены, водители. При указанных повреждениях имеется большое число неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного лечения, отмечается продолжительный период нетрудоспособности и частота инвалидности до 93% (Sanders R, 1990, 1991, 1993; Myerson М. et al., 1993; Швед С.И. с соавт., 1998; Шигарев В.М. с соавт., 1998; Корышков H.A. 2005). Это имеет важное социально-экономическое значение и объясняет постоянный поиск наиболее эффективных способов диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы (Тихилов P.M. с соавт., 2009). Помимо значительного числа осложнений в лечении переломов костей заднего отдела стопы, нередко возникают случаи нарушения регионарного кровотока в поврежденной конечности (Крупаткин И.А., 2000; Корышков H.A. 2005).

В клинической практике в настоящее время известно более 70 способов лечения переломов данной локализации. Им свойственна большая разнородность и отсутствие четкого разграничения показаний к применению того или иного способа (Швед С.И. с соавт., 1997,1998; Корышков H.A. 2005).

Пяточная и таранная кости имеют свои особенности, анатомически и функционально они очень тесно связаны друг с другом и формируют единый комплекс, рассматривать который необходимо как единую анатомическую область - задний отдел стопы (Черкес-Заде Д.Н. с соавт., 2002).

В конце 90-х годов в Швейцарии компанией Synthes разработан костнопластический материал Chronos, представляющий собой синтетический

бета-трикальций фосфат высокой пористости. Он обладает двумя основными свойствами: остеокондуктивостью, является матриксом для образования костной ткани и свойством биодеградации, при этом составляющие его кальций и фосфор включаются в состав новообразованной кости. СИголов используется в виде блока и гранул для замещения дефектов губчатой кости, однако остается не изученным для применения в пластике дефектов костей стопы в сочетании с погружным остеосинтезом.

Цель исследования: научно обосновать и разработать эффективный метод хирургического лечения повреждений костей заднего отдела стопы путем сравнительного анализа различных методов лечения с учетом данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты и выявить причины неблагоприятных исходов при лечении переломов пяточной и таранной костей.

2. Изучить в динамике состояние регионарного кровотока у больных с переломами костей заднего отдела стопы при различных методах лечения.

3. Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости с замещением дефекта губчатой кости костнопластическим материалом и погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

4. Провести сравнительный анализ результатов различных методов лечения переломов костей заднего отдела стопы в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Научная новизна:

Впервые:

- установлено, что при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости замещение дефекта костнопластическим СЬгопоэ значительно улучшает качество жизни пациентов в ранний послеоперационный период и сокращает срок реабилитации, позволяя избежать дополнительной травматизации пациента и возможных осложнений;

- доказано, что при переломах костей заднего отдела стопы значительные изменения отмечаются в артериальном русле как стопы, так и голени. Контрлатеральная конечность не может выступать в качестве контрольной, поскольку в ней, при исследовании в разные сроки после травмы, определены изменения, схожие с показателями травмированной конечности. Степень нарушения регионарного кровотока имеет прямую зависимость с объемом и тяжестью повреждений костных и мягкотканных структур. Данные дуплексного сканирования сосудов позволяют прогнозировать развитие осложнений, проводить обоснованное предоперационное планирование;

- получены дополнительные данные, свидетельствующие о том, что метод открытой репозиции и стабильного погружного остеосинтеза при внутрисуставных переломах костей заднего отдела стопы с восстановлением анатомической формы и конгруэнтности суставных поверхностей позволяет начать раннюю разработку движений в суставах, снизить риск развития посттравматического артроза, нормализовать кровоток в поврежденном сегменте в более короткие сроки, чем при консервативном лечении, обеспечивает, тем самым, хороший результат лечения и раннее восстановление функции стопы.

Практическая значимость:

На основании полученных данных научно обоснована эффективность разработанного и внедренного в практику метода лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с замещением дефекта костнопластическим материалом СЬгопоб и фиксацией пяточной пластиной с угловой стабильностью, который позволяет улучшить результаты лечения и повысить уровень качества жизни пациентов в ранний послеоперационный период.

Оценка состояния регионарного кровотока в поврежденной и контрлатеральной конечности в динамике с хронологической последовательностью позволяет оценивать степень тяжести повреждения стопы, отслеживать течение репаративных процессов в поврежденном сегменте.

Для проведения сравнительного анализа, определения характера и степени нарушения кровотока обследована группа здоровых добровольцев методом дуплексного сканирования сосудов, у которых были получены нормальные показатели пульсовой скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в возрастной группе 30-35 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование закрытых методов лечения внутрисуставных переломов костей заднего отдела стопы со смещением приводит к консолидации отломков в порочном положении, значительному снижению функциональности стопы, развитию выраженной степени посттравматического артроза смежных суставов, стойкому неблагоприятному исходу.

2. Изменения состояния регионарного кровотока при переломах костей заднего отдела стопы характеризуются значительным увеличением пиковой систолической скорости кровотока и снижением периферического сопротивления, нормализация данных показателей происходит к 3 месяцу после проведенного оперативного лечения при переломах таранной кости и к 6 месяцам при переломах пяточной кости, использование закрытых методов лечения при переломах костей заднего отдела стопы со смещением приводит к

стойким нарушениям регионарного кровотока в поврежденной стопе.

3. Метод открытой репозиции и погружного остеосинтеза костей заднего отдела стопы позволяет достичь максимально точного восстановления анатомии и раннего восстановления функции стопы, а разработанная методика использования костнопластического материала СЬгопоз, для замещения дефекта пяточной кости, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, избежать расширения анестезиологического пособия, косметического дефекта в донорской области, развития возможных осложнений и обеспечивает пациенту более высокий уровень качества жизни в течение периода реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы оперативного лечения переломов костей заднего отдела стопы с применением пяточной пластины с угловой стабильностью, костнопластического материала СЬгопоз при переломах пяточной кости и канюлированных винтов при переломах таранной кости внедрены в клиническую практику отделений травматологии Кемеровской городской клинической больницы №3 и Кемеровской городской больницы №11.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово 2005, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); II международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра хирургии позвоночника (Новосибирск, 2008); заседании областного общества ортопедов-травматологов Кузбасса (Кемерово, 2009); 12 и 14 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма» (Ленинск-Кузнецкий, 2007; 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов.

Личный вклад автора

Автор лично курировал всех пациентов с переломами костей заднего отдела стопы, принимал участие в хирургическом лечении всех пациентов, самостоятельно выполнил оперативное вмешательство у 62 (77,5%) больных, изучал отдаленные результаты лечения. Сбор, анализ и статистическая обработка представленного в диссертации материала выполнены лично автором.

Структура н объём диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников, в том числе 113 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе» (номер государственной регистрации 0120.0 506553 от 2005.07.12).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, в котором приведены данные о анатомо-биомеханических особенностях заднего отдела стопы, обосновано выделение заднего отдела стопы как единого комплекса, описаны этиология и патогенез повреждений, варианты классификаций, методов диагностики и лечения повреждений, применяемых различными авторами. На основании анализа данных доступной литературы определены актуальные проблемы в диагностики и лечении повреждений костей заднего отдела стопы.

Во второй главе представлены материал и методы исследования. Исследования проведены у 152 пациентов, получавших лечение по поводу повреждений костей заднего отдела стопы на базе городской клинической больницы №3 им. М.А. Подгорбунского в период с 1998 по 2009 год.

Мужчин было 104 (68,4%), женщин - 48 (31,6%). Отмечается преобладание лиц мужского пола наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Открытые переломы имели место в 28 (18,4%) случаях, закрытые в 124 (81,6%) случаях.

Изолированные повреждения одной кости имелись в 75 (49,3%) случаях, сочетание переломов пяточной кости с переломами позвонков встретились в 39 (25,7%) случаях, таранной кости и позвонка в 7 (4,6%) случаях, с переломами костей голени - 19 (12,6%) случаев, сочетание с переломами других костей скелета 12 (7,8%) случаев. Наиболее часто отмечен перелом тела LI позвонка - 24 (52,2%) случая, реже ThXII - 11 (23,9%) случая; LII -5 (10,9%) случая; LUI -4 (8,7%) случая; ThXI - 2 (4,3%) случая. В 105 (69%) случаях причиной травмы было падение с высоты, в 34 (22,4%) -автодорожная травма, в 12 (7,9%) - прямой удар, в 1 (0,7%) - огнестрельное ранение.

Переломы пяточной кости встретились в 115 (75,7%) случаях, таранной -в 37 (24,3%) случаях. Повреждение правой стопы имело место у 84 (55,3%) пациентов, левой - у 68 (44,7%) пациентов.

В работу были включены повреждения, имеющие внутрисуставной характер со смещением фрагментов, несущих суставную поверхность. Согласно классификации Коробушкина Г.В. (2004) это: «языковидные переломы» - 37 (32,1%) случаев; вдавленные - 38 (33%) случаев; раздробленные - 40 (34,9%) случаев.

Среди повреждений таранной кости, по классификации Coltart (1952), к данным повреждениям относятся: переломы шейки, выявленные у 19 (51,4%) пациентов; переломы, сопровождающиеся подвывихом в подтаранном суставе -18 (48,6%) случаев.

Сформированы 2 группы пациентов с переломами костей заднего отдела стопы сопоставимые по основным характеризующим их показателям. Основная группа: пациенты получавшие лечение методом открытой репозиции и внутренней фиксации пластиной при переломах пяточной кости, винтами при переломах таранной кости. Группа сравнения: пациенты получавшие лечение методами чрескостно-дистракционного остеосинтеза, скелетного вытяжения и закрытой ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией.

Основную группу составили 80 пациентов, из них: пациенты с «языкообразными» переломами пяточной кости - 20 случаев; вдавленными -19 и раздробленными - 22 случая; а так же 10 случаев перелома шейки таранной кости и 9 случаев подвывиха в подтаранном суставе. Средний возраст пациентов группы составил 35±2.7 лет, мужчин в группе 54, женщин 26.

Группу сравнения составили 72 пациента, из них: с «языкообразными переломами» пяточной кости - 17 случаев; вдавленные переломы пяточной кости - 19; раздробленные переломы пяточной кости - 18 случаев; кроме того - 9 случаев перелома шейки таранной кости и 9 случаев подвывиха в подтаранном суставе. Средний возраст пациентов группы составил 33±2.1 лет, мужчин в группе 50, женщин 22 .

Рентгенологическое обследование стопы проводилось в трех проекциях: прямой, боковой и полубоковой на стационарном рентгеновском аппарате «Phillips Diagnost 76». Компьютерная томография проводилась на аппарате «Siemens somatom emotion 6». Мультиспиральная компьютерная томография позволяла оценить точное расположение фрагментов костей заднего отдела стопы, состояние суставных поверхностей, диагностировать или исключить диагноз перелома в спорных случаях, провести предоперационное планирование. Исследование проводилось в плантарной, плантарно-коронарной плоскостях.

Для оценки нарушений регионарного кровотока в нижних конечностях проводилось дуплексное сканирование (ДС) сосудов («Voluson 730 PRO»,

«General Electric», США). Линейным датчиком 12 МГц сканировали сосуды обеих конечностей, оценивая проходимость артерий и вен, структурные изменения сосудистой стенки. Обследование проводилось через 2-4 суток после травмы, затем, в основной группе, через 3 суток, один, три и шесть месяцев после оперативного вмешательства, в группе сравнения через три, шесть и двенадцать месяцев с момента иммобилизации. Количественные показатели кровотока оценивались в передней большеберцовой артерии (ПББА), задней большеберцовой артерии (ЗББА) и в артерии I пальца стопы (А1П) на травмированной и здоровой конечностях. Определяли линейную пиковую систолическую скорость кровотока (Vps, см/сек), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved, см/сек), индекс периферического сопротивления (Ri). Сравнение данных обследования проводили с показателями нормы, полученными при обследовании группы здоровых добровольцев (ГЗД) - 7 человек (14 обследованных конечностей), которая была сопоставима с основной и контрольной группами по полу и возрасту.

Оценка результатов лечения проводилась по данным объективного клинического осмотра и рентгенографии, при которой определяли: наличие и степень сращения, конгруэнтность суставных поверхностей, признаки деформирующего артроза суставов, асептического некроза при повреждениях таранной кости и значение угла Белера при переломах пяточной кости. Для оценки болевого синдрома, функциональности сегмента и возможности адаптации стопы к поверхности использована стобальная шкала АО FAS («The American Orthopaedic Foot and Ankle Society»). С целью определения уровня качества жизни пациентов использовался опросник, который отражает субъективные ощущения пациента MOS SF-36 («The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey»).

В основной группе в 80 (100%) случаях выполнялось оперативное лечение методом открытой репозиции и погружного остеосинтеза. По поводу перелома таранной кости 19 (23,7%) случаев, пяточной кости - 61 (76,3%).

Погружной остеосинтез проводился на 5-7 сутки после травмы при закрытых и на 12-14 сутки при открытых переломах. При выполнении операций погружного остеосинтеза использовалось несколько типов наружных доступов к пяточной кости: от абсолютно прямого до L-образного доступа. При переломе таранной кости использовались медиальный дугообразный с остеотомией внутренней лодыжки, тыльный прямой в проекции таранно-ладьевидного сустава и задний. Для стабилизации отломков, при переломах пяточной кости (ППК) применялись пластины с угловой стабильностью. При переломах таранной кости (ПТК) использовались канюлированные винты. Импланты АО Synthes, Швейцария. Образовавшийся после репозиции фрагментов пяточной кости дефект, замещался аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, либо костнопластическим материалом Chronos, в виде блока.

Пациенты группы сравнения, во всех 72 случаях, получали лечение закрытыми методами: чрескостно-дистракционного остеосинтеза 24 (33,3%) пациента, скелетного вытяжения и закрытой ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией 48 (66,7%). Консервативное лечение переломов пяточной и таранной костей включало: скелетное вытяжение, медикаментозную терапию, физиолечение, закрытую ручную репозицию с последующей гипсовой иммобилизацией по купировании отека.

Контрольные осмотры и рентгенография проводились в сроки 3, 6 месяцев. Итоговая оценка результатов проведена через 12 месяцев после проведенного лечения.

Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ типа IBM PC с использованием пакета прикладных программ EXEL STATISTIKA (BXXROO1А568531 FAN CD KEY Q8528DN456T5M). Результаты изучаемых показателей представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (т) изучаемых показателей. Определение различий исследуемых параметров между группами осуществлялось посредством вычисления критерия Стьюдента. Различия между исследуемыми группами считались достоверными при величине достигнутого уровня статистической значимости р<0,05.

В третьей главе представлены результаты лечения пациентов с переломами костей заднего отдела стопы.

При ранней разработке движений в голеностопном суставе пациенты, прооперированные с использованием погружных конструкций к концу периода ограниченной нагрузки, который составил в среднем 3 месяца, достигали объема движений в 53,3±4,5°. В дальнейшем, после перевода на полную нагрузку объем движений увеличился к 6 месяцам до 60,4±3,5°. В группе сравнения к 3 месяцам заканчивается период иммобилизации, либо фиксации в аппарате, что проявляется при исследовании значительным ограничением объема движений в суставе. При обследовании группы сравнения объем движений составил через 3 месяца 16,9±2,1°, через 6 месяцев 24,1±2,8°. Значительных различий при контрольном исследовании через год не получено (табл. 1).

Таблица 1

Восстановление объема движений в голеностопном суставе у пациентов

Объем движений в голеностопном суставе Основная группа, п=80 Группа сравнения, п=72

3 месяца 53,3±4,5°* 16,9*2,1°

6 месяцев 60,4±3,5°* 24,1 ±2,8°

12 месяцев 61,2±3,8°* 24,7±2,7°

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями контрольной группы; п - количество пациентов в группе

Длительный период иммобилизации приводит к формированию постиммобилизационной артрогенной контрактуры, выраженному болевому синдрому. Кроме того, не полностью восстановленная конгруэнтность суставных поверхностей также обуславливает формирование стойкого болевого синдрома, ограничение объема движений в голеностопном суставе.

Результаты оценки уровня качества жизни через 12 месяцев после проведенного лечения, согласно опроснику MOS SF-36, в основной группе пациентов сопоставимы с показателями здоровых, средние показатели контрольной группы от 2 до 2,2 раз ниже нормальных значений. Достоверно выше уровень качества жизни по всем параметрам отмечен в группе пациентов, получавших лечение методом открытой репозиции и погружного остеосинтеза как при переломах пяточной, так и при переломах таранной кости (табл. 2). Лучший результат достигнут благодаря точному восстановлению анатомически правильной формы кости и конгруэнтности суставных поверхностей.

Таблица 2

Результаты лечения переломов костей заднего отдела стопы в основной группе и группе сравнения по опроснику MOS SF-36

Критерий Основная группа, п=80 Группа сравнения, п=72

PF 78,6±3,1* 47,5±2,6

RF 76,96±3,6* 41,81±3

ВР 77,7±3,6* 39,76±2,9

GH 59.95±4,2* 30,94±2,6

VT 54,36±4,0* 30,66±2,4

SF 73,45+5,1* 34,4+2,7

RE 74,02±4,7* 33,53±3

МН 60,21±3,5* 34,58+2,6

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями контрольной группы; РР — физическая активность; ЯГ — физическая ролевая функция; ВР — физическая боль; йН - общее здоровье; УТ - жизнеспособность; -социальная активность; ЯЕ — эмоциональная ролевая функция; МН -психическое здоровье; п - количество пациентов в группе

Результаты лечения пациентов основной группы

Изучены результаты оперативного лечения пациентов с переломами пяточной кости методом открытой репозиции, остеосинтеза пяточной кости пластиной у 61 пациента. Согласно шкале АО РА8 критерий болевого синдрома составил в среднем 31,7 - отсутствует либо незначительный болевой синдром, появляется эпизодически; функциональность стопы 42,5 -

ограничения физической активности нет, ограничена реабилитационная активность, нет необходимости в дополнительной опоре, отсутствует или незначительное нарушение походки, ограничение объема движений в голеностопном суставе не более, чем на 30°; возможность адаптации 6,2 -задний отдел стопы опороспособен, либо адаптация сегмента снижена без симптоматики. Среднее значение по шкале АО FAS составило 80,4±6,4 балла, что является хорошим результатом.

При рентгенологическом исследовании на момент поступления среднее значение угла Белера в данной группе составило 6,12±2,1 градуса. При контрольном исследовании через 12 месяцев во всех случаях отмечено полное сращение перелома. Суставные поверхности подтаранного сустава дисконгруэнтны в 2 (3,2%) случаях. Признаки деформирующего артроза выявлены у 20 (32,8%) пациентов. Среднее значение угла Белера составило 24,1±4,6.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с переломами таранной кости методом открытой репозиции, фиксации канюлированными винтами изучены у 19 пациентов. Согласно шкале АО FAS критерий болевого синдрома составил в среднем 30,7 - незначительный болевой синдром, появляется эпизодически; функциональность стопы 43,7 - ограничения физической активности нет, ограничена реабилитационная активность, нет необходимости в дополнительной опоре, отсутствует или незначительное нарушение походки, ограничение объема движений в голеностопном суставе не более, чем на 30°; возможность адаптации 7,1 - задний отдел стопы опороспособен, либо адаптация сегмента снижена без симптоматики. Среднее значение по шкале АО FAS составило 81,5±8,3 балла, что соответствует хорошему результату.

При контрольном исследовании через 12 месяцев во всех случаях отмечено полное сращение перелома. Суставные поверхности подтаранного и голеностопного суставов конгруэнтны. Признаки деформирующего артроза выявлены у 7 (36,8%) пациентов, асептического некроза у 1 (5,2%) больного.

Таким образом, в группе пациентов с переломами костей заднего отдела стопы согласно шкале АО FAS (среднее значение по заднему отделу стопы 80.9) получен хороший результат в 57 (71%) случаях, удовлетворительный в 14 (17,5%), неудовлетворительный в 9 (11,5%). В среднем уровень качества жизни пациентов в сравнении с группой практически здоровых добровольцев снижен незначительно, в 1,05-1,19 раза.

Результаты лечения пациентов группы сравнения

В отдаленном периоде обследовано 54 пациента с переломами пяточной кости. Согласно шкале АО FAS критерий болевого синдрома составил в среднем 19,4 - тяжелый ежедневный болевой синдром; функциональность стопы 24,8 - резко ограничена реабилитационная активность, обязательно наличие внешней опоры (трость, костыли), выраженное нарушение походки,

ограничение объема движений в голеностопном суставе более чем на 30°; ограничена возможность пешего перемещения от 1 до 3 кварталов, выраженное неудобство при ходьбе по неровной поверхности, резко ограничена возможность адаптации 3,1. Среднее значение по шкале АО FAS составило 47,3±5,1 балла, что соответствует неудовлетворительному результату.

При рентгенологическом исследовании на момент поступления среднее значение угла Белера в данной группе составило -15,9±2,0 градусов. При контрольном исследовании через 12 месяцев отмечено несращение перелома в одном случае. Суставные поверхности подтаранного сустава дисконгруэнтны в 52 (96%) случаях. Признаки деформирующего артроза выявлены у 54 (100%) пациентов. Средний показатель угла Белера составил 2,6±2,3 градуса.

В отдаленном периоде изучены результаты лечения пациентов с переломами таранной кости в 18 случаях. Болевой синдром по шкале АО FAS составил в среднем 17,2 - ежедневный тяжелый болевой синдром; функциональность стопы 21,3 - тяжелое ограничение ежедневной и реабилитационной активности, обязательна дополнительная внешняя опора -трость, костыли, грубое нарушение походки, ограничение объема движений в голеностопном суставе более чем на 30 градусов; ограничена возможность пешего перемещения до 1 квартала, значительные трудности при ходьбе по неровной поверхности, возможность адаптации 2,4 - слабая, неопороспособная стопа, наличие симптоматики. Среднее значение по шкале АО FAS составило 40,5±5,5 балла - неудовлетворительный результат.

При контрольном исследовании через 12 месяцев во всех случаях отмечено полное сращение перелома. Суставные поверхности подтаранного и голеностопного суставов дисконгруэнтны в 18 (100%) случаях. Признаки деформирующего артроза выявлены у 18 (100%) пациентов, признаки асептического некроза у 8 (44,4%) пациентов. Выраженный остеопороз отмечен в 14 (77,7%) случаях.

Суммируя вышеизложенное, в группе сравнения согласно шкале АО FAS (среднее значение по группе 44,1) отличных и хороших результатов не получено, удовлетворительный результат получен в 4 (5,5%) случаях, неудовлетворительный в 68 (94,5%). Уровень качества жизни пациентов, при оценке по опроснику MOS SF - 36 снижен вдвое в сравнении с контрольной группой практически здоровых добровольцев, что является плохим результатом.

Влияние способа замещения дефекта пяточной кости на отдаленные

результаты лечения

В нашей работе проведено сравнение отдаленных результатов лечения 51 пациента, которым во время оперативного вмешательства было проведено замещение дефекта пяточной кости, образовавшееся после репозиции отломков пяточной кости, чтобы выяснить, повлиял ли на результаты лечения

способ замещения костного дефекта. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 30 пациентов которым выполнялась костная аутопластика, во вторую - 21 пациент, которым выполнялась пластика дефекта костнопластическим материалом СЬгопоб.

При определении продолжительности оперативного вмешательства средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов первой группы составила 1 час 58 минуты, у пациентов второй группы - 1 час 24 минуты. Таким образом, в первой группе продолжительность операции была больше на 34±1,6 минуты (40,5±4,7%). Такое количество времени потребовалось для взятия костного аутотрансплантата из гребня крыла подвздошной кости и ушивания послеоперационной раны в донорской области. Большинство пациентов первой группы в послеоперационном периоде предъявляли жалобы на боли в донорской области в течение 5-8 суток после операции. В последующем боли сохранялись до 2 недель при ходьбе. В ряде случаев для купирования болевого синдрома дополнительно использовались анальгетики. При исследовании отдаленных результатов лечения через 12 месяцев с момента операции значимых различий не получено (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения переломов пяточной кости при различных методах пластики дефекта._ '_ ' _

Критерий Аутотрансплантат, п=30 Chronos, п=21

АО FAS 79,8 81,0*

Значение угла Белера 24,6-4,0 23,1±4,7*

Степень сращения перелома Полное Полное

Конгруэнтность суставных поверхностей Конгруэнтны Конгруэнтны

Наличие признаков артроза подтаранного сустава 9(30)% пациентов 6(28,5%) пациентов

Примечание: * - р>0,05 в сравнении с показателями группы аутотрансплантата; п - количество пациентов в группе

Существенных различий в уровне качества жизни пациентов при контрольном осмотре через 12 месяцев не получено (табл. 4).

Сравнение результатов лечения пациентов с различными способами пластики дефекта костной ткани не выявило значительных различий при сравнении как объективных (клинический осмотр, рентгенологическое исследование), так и субъективных (шкала АО FAS, опросник MOS SF-36) критериев.

Таким образом, различий в качестве жизни пациентов группы аутопластики и группы костнопластического материала Chronos в отдаленном послеоперационном периоде нет. Способ замещения дефекта пяточной кости

при выполнении открытой репозиции с последующей фиксацией отломков пяточной пластиной не влияет на отдаленные результаты лечения.

Таблица 4

Результаты опросов пациентов с переломами пяточной кости, получавших лечение методом открытой репозиции с пластикой дефекта аутотрансплантатом и костнопластическим материалом СЬгопоб по опроснику

МОБ 8Б-36

Критерий РК И ВР ОН УТ БР ИЕ МН

Аутотрансп пантат п=30 77,12 ±3,1 75,31 ±3,4 . 76,81 ±3,3 60,25 ±2,9 50,1 ±3,1 74,41 ±5,3 73,59 ±3,4 59,34 +3,0

СЬгопов п=21 78,94 ±3,6* 77,06 ±3,2* 78,11 ±3,1* 61,98 ±3,6* 52,4 ±3,3* 72,32 ±4,1* 71,64 ±3,7* 61,02 ±2,6*

Примечание: * - р>0,05 в сравнении с показателями группы

аутотрансплантата

Результаты исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов основной группы и группы сравнения

Проведение ДС сосудов нижних конечностей у пациентов с переломами костей стопы до операции позволило исключить атеросклеротический процесс в артериях и морфологические изменения вен, то есть состояния, влияющие на объем притока и оттока крови.

При обследовании пациентов в ранний посттравматический период характерный паттерн шунтирующего кровотока был выявлен в А1П, то есть в мелких артериях мышечного типа. Он характеризовался высокой, по сравнению с нормой, скоростью и очень низкими показателями периферического сопротивления; Высокая скорость в берцовых артериях и сниженное периферическое сопротивление в них, видимо, явилось результатом суммирования нарушений гемодинамики в дистальном русле и умеренным спазмом магистральных артерий в остром периоде травмы. В здоровой конечности таюке наблюдались признаки умеренного вазоспазма, как проявление рефлекторной реакции. Несмотря на сходный характер, степень имеющихся нарушений была больше в группе ППК (табл. 5).

Через месяц после проведенного остеосинтеза происходила нормализация гемодинамики здоровой конечности. В травмированной конечности в группе НТК не отмечалось признаков шунтирующего кровотока в А1П, скорость в берцовых артериях снижалась. Однако явления сосудистой дистонии все еще были выражены, что возможно, было связано с расширением режима, либо остаточным нейрорефлекторным влиянием.

Таблица 5

Гемодинамические показатели в артериях голени и 1 пальца стопы после травмы у пациентов в сравнении с группой здоровых добровольцев_

Показатель (М±т) ГЗД (п=14) Группа ПТК (п=13) Группа ППК(п=19)

Здоровая конечность Травм. Конечность Здоровая конечность Травм, конечность

Vps ПББА (см/с) 14±0,7 18,5±2,8* 28±2,01*'** 19,2±3,1* 32±1,8*'**

И ПББА 1,4±0,2 0,86±0,1 * 0,6±0,03*'** 0,81 ±0,2* 0,7±0,05*'**

Vps ЗББА (см/с) 12±0,9 16,1±3,1* 20±1,6*'** 18,2±1,8* 34±3,2 *'** '

Ri ЗББА 1,3±0,3 0,8±0,1* 0,54±0,1*'** 0,9-0,1* 0,5±0,01*'**

Vps А1П (см/с) 11±1,3 13,3±1,9* 16±2,1*'** 13,9±1,2* 15,9±2,4 *•**

Ri А1П 0,6±0,01 0,5-! 0,1* 0,33±0,02*'** 0,48±0,01* 0,36±0,01*'**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями группы здоровых добровольцев; ** - р<0,05 при сравнении показателей травмированной и здоровой конечности внутри каждой группы; п ~ количество пациентов в группе

В режиме цветного картирования артерии имели широкий просвет, при этом сохранялась высокая скорость кровотока и низкое по сравнению с ГЗД периферическое сопротивление. Это позволяло говорить о низком тонусе и вазодилатации артерий стопы и голени. К 3 месяцу после операции в основной группе у пациентов с ПТК произошла нормализация показателей кровообращения (табл. 6).

Таблица б

Гемодинамические показатели в артериях голени и 1 пальца стопы у пациентов основной группы с переломами таранной кости _

Показатель (М±т) 3 дня 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Vps ПББА (см/с) 98±17,6* 39±7,3*. 13,9±2,1 14,3±3,1

Ri ПББА 0,7±0,1* 0,7±0,2* 1,310,3 1,38±0,3

Vps ЗББА (см/с) 74±8,7* . 29 г6,4* 12,9±2Д 16,1 ±2,6

Ri ЗББА 0,57±0,05* 0,6X0,1* 1,35X0,2 1,3±0,3

Vps А1П(см/с) 21,2±2,7* 15,3±2,1* 9,9±1,7 10±1,9

Ri А1П 0,3±0,01* 0,7±0,2 0,59±0,2 0,62±0,1

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой здоровых добровольцев в табл.5

В группе пациентов с переломами пяточной кости при увеличении так же в несколько раз скорости кровотока индекс периферического сопротивления во всех артериях, включая АЩ, напротив, был высоким, превышая значение ГЗД. Данный паттерн кровотока свидетельствует о затруднении процессов перфузии в дистальном русле. То есть у пациентов группы ППК имелись значительные нарушения микроциркуляции в травмированной стопе, что подтверждалось клиническими особенностями данной группы (разлитой отек стопы, фликтены). Выраженность отечного синдрома указывала на нарушение оттока, что приводило к ухудшению процессов перфузии в тканях стопы. Кроме этого, у пациентов с ППК наблюдались изменения и в здоровой конечности в виде некоторой редукции кровотока в мелких артериях (А1П), что могло быть вызвано рефлекторными изменениями в виде функционального вазоспазма мелких артерий стопы.

Обследование спустя месяц показало, что в группе ППК происходили изменения схожие с изменениями у пациентов с ПТК, поскольку периферическое сопротивление снижалось, по сравнению с ранним послеоперационным периодом и было ниже, чем в ГЗД. Эти изменения свидетельствовали о значительном улучшении процессов перфузии в травмированной стопе, а также о снижении тонуса магистральных артерий.

Через 3 месяца после остеосинтеза сохранялись умеренно выраженные гемодинамические нарушения, однако касались только скорости кровотока, она была повышена в берцовых артериях при сниженной скорости в А1П. Показатель периферического сопротивления во всех артериях имел нормальные значения, что говорило об отсутствии значительных нарушений процессов перфузии в дистальном русле и о нормализации тонуса артерий. Достоверных различий с ГЗД в показателях, при исследовании через 6 месяцев, получено не было (табл. 7).

Таблица 7

Гемодинамические показатели в артериях голени и 1 пальца стопы у пациентов основной группы с переломами пяточной кости _

Показатель (М±т) 3 дня 1 месяц . 3 месяца. 6 месяцев

Vps ПББА (см/с) 112±9,2*'** 52±7,2*'** 24±2,2*'** 14,7±2,8

Ri ПББА 1,6±0,1*'** 1,3±0,2 ** . 1,3±0,3 1,4±0,3

Vps ЗББА (см/с) 98±9,7*'** 65±6,1*'** 27,1±3,1*'** 13,1±2,2

Ri ЗББА 1,5±0,05*'** U±0,2*'** 1,3±0,2 1,3±0,2

Vps А1П (см/с) 17,2±1,2*'** 6,2±1*'** 5Д±0,5*'** 11,2±1,8

Ri А1П 0,89±0,2*"** 0,9±0,1*'** 0,64±0,04** 0,62±0,08

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой здоровых добровольцев в табл. б; ** - р<0,05 в сравнении с показателями пациентов с переломами таранной кости в табл. 6

Проведение полноценного исследования у пациентов группы сравнения стало возможным по прекращении иммобилизации конечности гипсовой

повязкой, либо демонтажа аппарата внешней фиксации. Сравнение показателей проведено с данными первичного обследования после травмы и показателями ГЗД.

В группе сравнения степень изменения скорости кровотока и периферического сопротивления пи исследовании через 3 месяца, в сравнении с первичными данными, была незначительной, что подтверадалось и клиническими проявлениями - сохранение отечности стопы. При этом у пациентов с переломами пяточной и с переломами таранной кости отмечено увеличение диаметра ЗББА, без значительных изменений скорости кровотока, что вероятнее всего обусловлено нарушением тонуса сосудистой стенки, нейрорефлекторным механизмом. Периферическое сопротивление умеренно возрастает, что свидетельствует о сохраняющемся нарушении процессов перфузии и возможном нарушении оттока.

Данные полученные на 6 месяце указывают на значительное снижение скорости кровотока в А1П, при сохраняющемся умеренном повышении периферического индекса, что свидетельствовало о развитии феномена шунтирования и нарушении оттока. Такие изменения показателей гемодинамики, в указанные сроки, имеют под собой, вероятнее всего, уже анатомический субстрат. На это указывает и то, что при дальнейшем исследовании кровотока в поврежденном сегменте в срок 12 месяцев статистически значимых изменений показателей не получено (табл. 8,9).

Таблица 8

Гемодинамические показатели в артериях голени и 1 пальца стопы у пациентов группы сравнения с переломами таранной кости после прекращения иммобилизации _

Показатель (М±т) 3 месяца б месяцев 12 месяцев

Vps ПББА (см/с) . 26*3,2*'** 23,2±3,1*'** 22,1*2,4*'**

Ri ПББА 0,7±0,2*'** . 1±0,3*'** 1±0,2*'**

Vps ЗББА (см/с) 19±4,4*'** 18,9±2,9*'** 18,7±2,7*'**

Ri ЗББА 0,62А0,1*'** : 0,9±0,2*'** 0,93±0,1*'**

Vps А1П (см/с) 14,3±2,1*'** 7,8±1,9*'** 8,1±1,8*'**

Ri АШ 0,4±0,1*'** 0,42±0,2*'** 0,43±0,1*'**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой здоровых добровольцев в табл. 5;** - р<0,05 при сравнении показателей травмированной и здоровой конечности внутри группы

Показатели И на всех уровнях оставались сниженными в среднем на 30%, Урв в ПББА и ЗББА повышены в 1,5 раза, в А1П снижены на треть в сравнении с данными ГЗД и здоровой конечности.

Таблица 9

Гемодинамические показатели в артериях голени и 1 пальца стопы у пациентов группы сравнения с переломами пяточной кости после прекращения иммобилизации _■ _

Показатель (М±т) 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Vps ПББА (см/с) 28±Л,1*'** 24=3,1*'** 22,7±3,5*"**

Ri ПББА 0,9ЬО,2 *•«* 1,1±0,1*'** 1,1±0,02*'**

Vps ЗББА (см/с) 30±5,2*'** / 22, U3,6"** 20,1±3,1*'**

Ri ЗББА 0,8±0,1*'** . ьо.ог*"'* 1±0,03*'**

Vps А1П (см/с) 14,7±1,4*"1'* 7,7=1,1*-** 7,4±1*'**

Ri А1П 0,40±0,05*'** 0,47±0,02*'** 0,47±0,01'1"**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой здоровых добровольцев в табл. 5;** - р<0,05 при сравнений показателей травмированной и здоровой конечности внутри группы

Резюме

При переломах костей заднего отдела стопы в раннем посттравматическом периоде состояние кровотока определяется явлениями шунтирования на уровне мелких сосудов, спазмом артерий и рефлекторной реакцией в ответ на раздражение нервных элементов тканей. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с переломами таранной кости выражены явления реактивной гиперемии в поврежденном сегменте, сохраняются признаки шунтирования в мелких артериях. Схожие изменения регистрируются на тех же уровнях при исследовании неповрежденной конечности, которые имеют нейрорефлекторный характер, поэтому показатели «здоровой» голени и стопы не могут расцениваться в качестве нормы. Гемодинамические нарушения у пациентов с переломами пяточной кости в раннем послеоперационном периоде более выражены, обусловлены значительным нарушением оттока от поврежденных тканей и нарушением процессов перфузии в тканях стопы. При открытой анатомической репозиции при переломах таранной кости показатели кровотока нормализуются к третьему месяцу после оперативного вмешательства. Нормализация кровообращения в стопе при переломах пяточной кости происходит к 6 месяцу после операций. При консервативном лечении переломов костей заднего отдела стопы выраженные гемодинамические нарушения, первично возникшие как анатомо-функциональные, в течении последующего года подвержены незначительным изменениям, а по консолидации перелома становятся стойкими и отражают дегенеративно-дистрофические процессы в стопе. Исследование гемодинамики методом дуплексного сканирования позволяет косвенно оценивать тяжесть повреждения стопы, отслеживать динамику восстановительных процессов.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения переломов костей заднего отдела стопы обусловлены тяжелым многофрагментарным характером переломов, невозможностью закрыто полностью устранить смещение, длительным периодом иммобилизации, что приводит к консолидации фрагментов в порочном положении с уменьшением угла Белера, развитию деформирующего артроза, нарушению кровоснабжения фрагментов и асептическому некрозу таранной кости.

2. При переломах костей заднего отдела стопы происходят изменения регионарного кровотока, характер которых зависит от тяжести травмы: в травмированной конечности происходит увеличение пиковой систолической скорости кровотока, уменьшение индекса периферического сопротивления в передней болынеберцовой артерии; в артерии I пальца стопы отмечается повышение пиковой систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления.

3. При открытой анатомической репозиции отломков и стабильном погружном остеосинтезе нормализация кровотока происходит, в среднем, через 3 месяца при переломах таранной кости и через 6 месяцев при переломах пяточной кости; применение закрытых методов лечения внутрисуставных переломов костей заднего отдела стопы со смещением, формируя анатомическую основу для стойких нарушений гемодинамики, не позволяет нормализовать показатели кровотока стопы.

4. Разработанная методика оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости с использованием костнопластического материала СЬгопоз для замещения дефекта, позволяет сократить срок операции на 34±1,6 минуты (или 40,5%±4,7), избежать дополнительной травматизации пациента и расширения анестезиологического пособия, а также возможного повреждения сосудов и нервов, образования косметического дефекта в донорской области и обеспечивает высокий уровень качества жизни пациентов в течение периода реабилитации.

5. При проведении сравнительного анализа результатов метода открытой репозиции, погружного остеосинтеза и закрытых методов лечения выявлено, что активная хирургическая тактика и стабильный погружной остеосинтез при переломах костей заднего отдела стопы в ранние сроки после травмы позволяет точно восстановить анатомию суставных поверхностей и надежно фиксировать отломки, избежав вторичного смещения, обеспечивает восстановление функциональности стопы в 72% случаев, снижая частоту развития деформирующего артроза голеностопного сустава при переломах таранной кости в 3 раза; подтаранного сустава при переломах пяточной кости в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При внутрисуставных оскольчатых переломах пяточной кости показано оперативное лечение - открытая репозиция отломков с замещением дефекта пяточной кости и остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

2. Для восстановления функции заднего отдела стопы при переломах таранной кости целесообразно раннее оперативное лечение - открытая репозиция, фиксация канюлированными винтами, что позволяет снизить риск развития асептического некроза.

3. Для замещения дефекта пяточной кости при оскольчатых переломах показано использование костнопластического материала Chronos, что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной операционной травмы, возможных осложнений.

4. После стабилизации переломов пяточной и таранной костей можно начинать разработку движений в суставах стопы на 2-3 сутки после операции, что обеспечивает максимально раннее и полное восстановление функции стопы и улучшение качества жизни пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Калашников В.В. Тактика лечения переломов пяточной кости // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всероссийской науч.-практ. конф., -Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 66-67.

2. Воронкин Р.Г., Калашников В.В., Стаценко O.A. Переломы пяточной и таранной костей стопы // Медицина в Кузбассе. - 2006. -Спецвып. № 3. - С. 33-34.

3. Воронкин Р.Г., Калашников В.Вл., Калашников В.В Опыт оперативного лечения закрытых внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. № 7. - С. 24-25.

4. Воронкин Р.Г., Казанин К.С., Федоров A.C. Динамика нарушений периферического кровотока у больных с переломами костей стопы // Медицина в Кузбассе. - 2007. - Спецвып. № 2. - С. 76.

5. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Григорук A.A. Сочетанные повреждения позвоночника и заднего отдела стопы // Материалы II международной науч.-практ. конф. молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам: тез. докл. - Новосибирск, 2008. — С. 31-33.

6. Воронкин Р.Г., Афонин Е.А. Переломы таранной кости // Медицина в Кузбассе.- 2008. - Спецвып. № 2. - С. 44.

7. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Гатин В.Р. Лечение сочетанных повреждений позвоночника и заднего отдела стопы // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2009.-С. 32-33.

8. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Ардашева Е.И. Опыт лечения сочетанных повреждений позвоночника и заднего отдела стопы // Хирургия позвоночника. - 2009. -№ 3. - С. 14-19.

9. Воронкин Р.Г., Афонин Е.А. Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений позвоночника и заднего отдела стопы // Медицина в Кузбассе.-2009,-Спецвып. №3.-С. 14-15.

10. Воронкин Р.Г., Афонин Е.А. Хирургическое лечение оскольчатых чрезсуставных переломов пяточной кости // Медицина в Кузбассе. - 2009. -Спецвып. № 3. - С. 36.

11. Воронкин Р.Г., АрДашев И.П., Калашников В.В. Диагностика и хирургическое лечение оскольчатых чрезсуставных переломов пяточной кости // Травматология и ортопедия России. -2009.-№ 4. -С. 31-36.

12. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Стаценко O.A. Диагностика и лечение повреждений таранной кости // Медицина в Кузбассе. - 2010. -№1.-С. 29-32.

13. Воронкин Р.Г., Ардашев И.П., Власова И.В. Диагностика сосудистых нарушений при переломах костей стопы // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 1. - С. 159-162.

14. Воронкин Р.Г., Басов A.B., Калашников В.В. Оперативное лечение переломов таранной кости // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 1. -С. 67.

15. Воронкин Р.Г., Калашников В.В., Афонин Е.А. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости // Медицина в Кузбассе. -2010. - Спецвып. № 1,-С. 67-68.

Список используемых сокращений

артерия первого пальца группа здоровых добровольцев дуплексное сканирование задняя большеберцовая артерия передняя большеберцовая артерия переломы пяточной кости переломы таранной кости система оценки результатов лечения для стопы и голеностопного сустава

опросник для изучения отдаленных результатов лечения пациентов («Короткая форма - 36») индекс периферического сопротивления линейная пиковая систолическая скорость кровотока

АШ

ГЗД -

ДС

ЗББА

ГТББА

ППК

ПТК

АО FAS

MOS SF-36 -

Ri Vps

Соискатель fâcJb--— Воронкин Р.Г.

——

Подписано в печать 28.09.2010 г. Формат 60x90. Объем 1,5 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Reman Заказ 3399. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, тел.: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Актуальность темы. Задним отделом стопы принято называть анатомическое пространство, расположенное между голеностопным суставом и суставом Шопара, включающее две самые большие кости стопы: пяточную и таранную. Соединяясь между собой, они образуют подтаранный сустав [33; 34; 35; 50; 51; 66].

Переломы пяточной кости встречаются в 5,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют до 60% повреждений костей стопы. Внутрисуставные переломы встречаются по данным различных авторов с частотой от 17% до 92,8% [34; 35; 50; 66; 69; 72; 73; 74].

Повреждения таранной кости встречаются реже, составляя от 0.5% до 2,5% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Учитывая анатомические и биомеханические особенности таранной кости, последствия ее повреждений могут быть крайне неблагоприятными [13; 33; 66; 112; 188]. Необходимо отметить, что 70-90% данной категории больных являются людьми молодого, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [35; 50; 51; 72; 73].

Это имеет важное социально-экономическое значение и объясняет постоянный поиск наиболее эффективных способов диагностики и лечения повреждений заднего отдела стопы [66]. При повреждениях этого вида имеет место большое число неудовлетворительных результатов как консервативного, так и оперативного лечения, отмечается продолжительный период нетрудоспособности и частота инвалидности от 20% до 93% [34; 35; 74; 75; 161; 162; 164; 146]. К числу неудовлетворительных результатов относятся: неправильно консолидированные переломы, сопровождающиеся уплощением свода стопы, снижение высоты пяточной кости, асептический некроз таранной кости, уменьшение угла Белера, укорочение стопы. Все это приводит к развитию деформирующего артроза в подтаранном суставе, болевому синдрому и вызывает тяжелые функциональные нарушения стопы [26; 34; 35; 50]. При анализе результатов лечения переломов костей заднего отдела стопы в целом от 23,5% до 78% пострадавших становятся инвалидами III и II групп [66].

Для диагностики перелома, определения его характера и выбора метода лечения в дальнейшем большое значение имеют лучевые методы исследования (рентгенография и компьютерная томография). Для более точного определения повреждений таранной и пяточной костей используются специальные рентгенологические укладки [34; 35; 51; 79; 84; 133], позволяющие лучше визуализировать состояние суставных фасеток в подтаранном сочленении. Решающую роль в диагностике повреждений костей заднего отдела стопы играет компьютерная томография, позволяющая достоверно определить количество отломков, степень их смещения, характер взаимоотношений в суставах стопы [11; 34; 35; 51; 136; 161; 173].

В клинической практике в настоящее время известно более 70 способов лечения переломов данной локализации. Им свойственна большая разнородность и отсутствие четкого разграничения показаний к применению того или иного способа [34; 35; 72; 73; 74].

Постоянное скелетное вытяжение, предложенное Bohler, Каплан A.B.

1979), Ключевским В.В. (1982), как самостоятельный метод лечения, в настоящее время имеет ограниченное применение из-за невозможности точной репозиции суставных поверхностей таранной и пяточной костей и большого количества инфекционных осложнений в местах введения спиц [34; 35].

Заменой скелетного вытяжения является компрессионно-дистракционный метод лечения аппаратами внешней фиксации по Г.А. Илизарову, в основе которого лежит дистракция и низведение пяточного бугра. Использование этого метода позволяет лечить оскольчатые, вдавленные переломы пяточной и таранной костей [21; 26; 20; 34; 35; 51; 72; 73; 74; 75]. Однако, учитывая высокий процент осложнений (50%) в виде деформирующего артроза [34; 35; 46], вопрос о применении аппаратов внешней фиксации при нарушении конгруэнтности в суставе остается дискуссионным.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе освещаются вопросы открытой репозиции перелома пяточной кости из внутреннего или наружного доступов с фиксацией пластиной и винтами по методике АО. Это позволяет провести ревизию области перелома, анатомическую реконструкцию и надежную стабилизацию отломков с различными вариантами пластики дефекта губчатой костной ткани [26; 29; 34; 35; 50; 51; 54; 90]. Для замещения костного дефекта пяточной кости обычно используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, что связано с дополнительной травматизацией пациента, болевым синдромом, увеличением продолжительности операции, возможным повреждением сосудов и нервов, косметическим дефектом в зоне забора трансплантата, необходимостью расширения анестезиологического пособия [3; 105; 125].

В конце 90-х годов в Швейцарии компанией ЗупШез разработан костнопластический материал СЬтопоб, представляющий собой синтетический бета-трикальций фосфат высокой пористости. Он обладает двумя основными свойствами: остеокондуктивостью, является матриксом для образования костной ткани и свойством биодеградации, при этом составляющие его кальций и фосфор включаются в состав новообразованной кости. СЬгопоб используется в виде блока и гранул для замещения дефектов губчатой кости, однако остается не изученным для применения в пластике дефектов костей стопы в сочетании с погружным остеосинтезом.

При переломах костей заднего отдела стопы нередко возникают случаи нарушения регионарного кровотока в поврежденной конечности [34; 35; 38]. Это требует изучения и оценки нарушений периферического кровообращения и микроциркуляции, что позволяет прогнозировать лечение и своевременно проводить коррекцию сосудистых расстройств, которые являются одной из причин неудовлетворительных результатов лечения [34; 35]. Таким образом, существующие методы лечения больных с повреждениями костей заднего отдела стопы нельзя считать оптимальными. Они приводят к большому количеству неудовлетворительных результатов. Отсутствует четкое и единое мнение о способах лечения повреждений костей различного характера. Недостаточное внимание уделяется сосудистым расстройствам, их диагностике и коррекции в пред- и послеоперационном периодах.

Цель исследования: научно обосновать и разработать эффективный метод хирургического лечения повреждений костей заднего отдела стопы путем сравнительного анализа различных методов лечения с учетом данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.

Задачи:

1. Проанализировать результаты и выявить причины неблагоприятных исходов при лечении переломов пяточной и таранной костей.

2. Изучить в динамике состояние регионарного кровотока у больных с переломами костей заднего отдела стопы при различных методах лечения.

3. Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости с замещением дефекта губчатой кости костнопластическим материалом и погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

4. Провести сравнительный анализ результатов различных методов лечения переломов костей заднего отдела стопы в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Научная новизна

Впервые: установлено, что при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости замещение дефекта костнопластическим СЬгопоб значительно улучшает качество жизни пациентов в ранний послеоперационный период и сокращает срок реабилитации, позволяя избежать дополнительной травматизации пациента и возможных осложнений; доказано, что при переломах костей заднего отдела стопы значительные изменения отмечаются в артериальном русле как стопы, так и голени. Контр латеральная конечность не может выступать в качестве контрольной, поскольку в ней, при исследовании в разные сроки после травмы, определены изменения, схожие с показателями травмированной конечности. Степень нарушения регионарного кровотока имеет прямую зависимость с объемом и тяжестью повреждений костных и мягкотканных структур. Данные дуплексного сканирования сосудов позволяют прогнозировать развитие осложнений, проводить обоснованное предоперационное планирование; получены дополнительные данные, свидетельствующие о том, что метод открытой репозиции и стабильного погружного остеосинтеза при внутрисуставных переломах костей заднего отдела стопы с восстановлением анатомической формы и конгруэнтности суставных поверхностей позволяет начать раннюю разработку движений в суставах, снизить риск развития посттравматического артроза, нормализовать кровоток в поврежденном сегменте в более короткие сроки, чем при консервативном лечении, обеспечивает, тем самым, хороший результат лечения и раннее восстановление функции стопы.

Практическая значимость:

На основании полученных данных научно обоснована эффективность разработанного и внедренного в практику метода лечения внутрисуставных переломов пяточной кости с замещением дефекта костнопластическим материалом СЪгопоб и фиксацией пяточной пластиной с угловой стабильностью, который позволяет улучшить результаты лечения и повысить уровень качества жизни пациентов в ранний послеоперационный период.

Оценка состояния регионарного кровотока в поврежденной и контрлатеральной конечности в динамике с хронологической последовательностью позволяет оценивать степень тяжести повреждения стопы, отслеживать течение репаративных процессов в поврежденном сегменте.

Для проведения сравнительного анализа, определения характера и степени нарушения кровотока обследована группа здоровых добровольцев методом дуплексного сканирования сосудов, у которых были получены нормальные показатели пульсовой скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в возрастной группе 30-35 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование закрытых методов лечения внутрисуставных переломов костей заднего отдела стопы со смещением приводит к консолидации отломков в порочном положении, значительному снижению функциональности стопы, развитию выраженной степени посттравматического артроза смежных суставов, стойкому неблагоприятному исходу.

2. Изменения состояния регионарного кровотока при переломах костей заднего отдела стопы характеризуются значительным увеличением пиковой систолической скорости кровотока и снижением периферического сопротивления, нормализация данных показателей происходит к 3 месяцу после проведенного оперативного лечения при переломах таранной кости и к б месяцам при переломах пяточной кости, использование закрытых методов лечения при переломах костей заднего отдела стопы со смещением приводит к стойким нарушениям регионарного кровотока в поврежденной стопе.

3. Метод открытой репозиции и погружного остеосинтеза костей заднего отдела стопы позволяет достичь максимально точного восстановления анатомии и раннего восстановления функции стопы, а разработанная методика использования костнопластического материала СЬтопоб, для замещения дефекта пяточной кости, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства, избежать расширения анестезиологического пособия, косметического дефекта в донорской области, развития возможных осложнений и обеспечивает пациенту более высокий уровень качества жизни в течение периода реабилитации.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы оперативного лечения переломов костей заднего отдела стопы с применением пяточной пластины с угловой стабильностью, костнопластического материала СЬгопоб при переломах пяточной кости и канюлированных винтов при переломах таранной кости внедрены в клиническую практику отделений травматологии Кемеровской городской клинической больницы №3 и Кемеровской городской больницы №11.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово 2005, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); II международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии и смежным дисциплинам, посвященной 20-летию Центра хирургии позвоночника (Новосибирск, 2008); заседании областного общества ортопедовтравматологов Кузбасса (Кемерово, 2009); 12 и 14 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма» (Ленинск-Кузнецкий, 2007; 2009).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источников, в том числе 113 иностранных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе» (номер государственной регистрации 0120.0 506553 от 2005.07.12).

Личный вклад автора

Автор лично курировал всех пациентов с переломами костей заднего отдела стопы, принимал участие в хирургическом лечении всех пациентов, самостоятельно выполнил оперативное вмешательство у 62 (77,5%) больных, изучал отдаленные результаты лечения. Сбор, анализ и статистическая обработка представленного в диссертации материала выполнены лично автором.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения переломов костей заднего отдела стопы обусловлены тяжелым многофрагментарным характером переломов, невозможностью закрыто полностью устранить смещение, длительным периодом иммобилизации, что приводит к консолидации фрагментов в порочном положении с уменьшением угла Белера, развитию деформирующего артроза, нарушению кровоснабжения фрагментов и асептическому некрозу таранной кости.

2. При переломах костей заднего отдела стопы происходят изменения регионарного кровотока, характер которых зависит от тяжести травмы: в травмированной конечности происходит увеличение пиковой систолической скорости кровотока, уменьшение индекса периферического сопротивления в передней болыпеберцовой артерии; в артерии I пальца стопы отмечается повышение пиковой систолической скорости кровотока и индекса периферического сопротивления.

3. При открытой анатомической репозиции отломков и стабильном погружном остеосинтезе нормализация кровотока происходит, в среднем, через 3 месяца при переломах таранной кости и через б месяцев при переломах пяточной кости; применение закрытых методов лечения внутрисуставных переломов костей заднего отдела стопы со смещением, формируя анатомическую основу для стойких нарушений гемодинамики, не позволяет нормализовать показатели кровотока стопы.

4. Разработанная методика оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости с использованием костнопластического материала СЬгопоб для замещения дефекта, позволяет сократить срок операции на 34±1,6 минуты (или 40,5%±4,7), избежать дополнительной травматизации пациента и расширения анестезиологического пособия, а также возможного повреждения сосудов и нервов, образования косметического дефекта в донорской области и обеспечивает высокий уровень качества жизни пациентов в течение периода реабилитации.

5. При проведении сравнительного анализа результатов метода открытой репозиции, погружного остеосинтеза и закрытых методов лечения выявлено, что активная хирургическая тактика и стабильный погружной остеосинтез при переломах костей заднего отдела стопы в ранние сроки после травмы позволяет точно восстановить анатомию суставных поверхностей и надежно фиксировать отломки, избежав вторичного смещения, обеспечивает восстановление функциональности стопы в 72% случаев, снижая частоту развития деформирующего артроза голеностопного сустава при переломах таранной кости в 3 раза; подтаранного сустава при переломах пяточной кости в 5 раз. 1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

ПШ

1. При внутрисуставных оскольчатых переломах пяточной кости показано оперативное лечение - открытая репозиция отломков с замещением дефекта пяточной кости и остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.

2. Для восстановления функции заднего отдела стопы при переломах таранной кости целесообразно раннее оперативное лечение - открытая репозиция, фиксация канюлированными винтами, что позволяет снизить риск развития асептического некроза.

3. Для замещения дефекта пяточной кости при оскольчатых переломах показано использование костнопластического материала СИгопоб, что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной операционной травмы, возможных осложнений.

4. После стабилизации переломов пяточной и таранной костей можно начинать разработку'движений в суставах стопы на 2-3 сутки после операции, что обеспечивает максимально раннее и полное восстановление функции стопы и улучшение качества жизни пациента.

ОТ АВТОРА

Завершая свою работу, считаю своим долгом выразить признательность всем, кто был причастен к выполнению настоящего исследования. Искренне благодарю руководителя работы д.м.н., профессора И.П. Ардашева за оказанную поддержку при выполнении работы.

Благодарен главному врачу МУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского д.м.н., O.A. Краснову за возможность выполнять работу на базе ГКБ №3.

Выражаю особую благодарность за оказанную помощь сотрудникам отделений травматологии (зав. отд. — В.В. Калашников), ортопедии (зав. отд. ортопедии — O.A. Стаценко) и ортопедии №2 (зав. отд. Иванов A.B.) сотрудникам кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ. Благодарю заведующую отделением функциональной диагностики ФГЛПУ НКЦОЗШ к.м.н. И.В. Власову, врача отделения ультразвуковой диагностики ОКБ № 1 A.A. Капустина.