Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая тактика и профилактика неврологических осложнений при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика и профилактика неврологических осложнений при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения
На правах рукописи
ГОЛОБУРДИН Юрий Васильевич
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.13 - нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов - 2005
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Решетников Николай Петрович; доктор медицинских наук, профессор Колесов Владимир Николаевич.
Ведущая организация:
Самарский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится 2005 г. в
Л.
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».
Автореферат разослан
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Маслякова Г.Н.
ХУ^ЪЪЪЧг
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Вывихи акромиального конца ключицы часто встречаются в повседневной травматологической практике, составляя 12-26% случаев всех травматических вывихов (Трубников В.Ф.,1986; Воробьев А.В., 1988; Уразгильдеев Р.З., 1998; Чернов А.П. и соавт., 2001; Сысенко Ю.М. и соавт., 2004). В подавляющем большинстве случаев данную травму получают лица трудоспособного возраста (Уразгильдеев Р.З., 1998; Ганиев М.Х., 2001; Коскмгооё С.А., 1996). Эти повреждения приводят к болям в области ключично-акромиального сочленения, особенно при физической нагрузке, расстройству функции верхней конечности, обусловливая снижение или утрату трудоспособности, поэтому лечение больных с данной патологией остается актуальной проблемой современной травматологии, имеющей не только медицинское, но и социальное значение.
Диагностике и лечению вывихов акромиального конца ключицы посвящено много работ. Среди устройств и способов, облегчающих вправление вывиха и фиксацию сочленяющихся костей, наибольшее распространение получили модифицированные гипсовые повязки, погружные металлоконструкции, в том числе с термомеханической памятью, пластическое восстановление связок ключично-акромиального сочленения, аппараты для чрескостного остеосинтеза (Иванов Г.А., 1998; Уразгильдеев Р.З., 1998; Слободской А.Б., 2002; Сысенко Ю.М. и соавт., 2004). Однако единства взглядов в выборе метода лечения нет. Несмотря на многочисленность существующих консервативных и оперативных способов лечения, частота неудовлетворительных результатов остается высокой и, по данным Р.З. Уразгельдиева (1998), А.Б. Слободского (2001), составляет 3033,3% случаев. Частые осложнения и рецидивы увеличивают продолжительность лечения, сроки нетрудоспособности, приводят к серьезным функциональным и косметическим дефектам. Высокий процент осложнений, достил&ощий 16,5-30,5% (Повар Л.В., 1990; Уразгильдеев Р.З.,
1998; Котельников Г.П. и соавт., 2001; Булычев Г.И., 2002), заставляет анализировать их причины и искать альтернативные методы лечения.
Применение в лечении рассматриваемых повреждений метода чрескостного остеосинтеза позволило улучшить анатомо-функционалъные результаты, особенно при лечении свежих повреждений. Наиболее широкое распространение получили устройства, созданные на базе деталей аппарата Г.А. Илизарова (Сысенко Ю.М. и соавт., 2004; Уразгильдеев Р.З., 1998). Предложенные методики малотравматичны, не требуют дополнительной внешней иммобилизации, имеется возможность раннего функционального лечения, что способствует сокращению сроков социально-трудовой реабилитации (Ли А.Д., 1992; Сушко Г.С., 1983; Уразгильдеев Р.З., 1998). Однако и здесь существующие способы не лишены определенных недостатков. Применяемые аппараты внешней фиксации для лечения переломов и вывихов ключицы, как правило, обладают ограниченными репозиционными и фиксационными возможностями, доставляют значительные неудобства как для травматологов, так и самих пострадавших. Недостаточно четко определены зоны и направления безопасного введения остеофиксаторов в кости надплечья. Остается довольно высокий процент специфических осложнений (воспаление мягких тканей вокруг спиц, прорезывание спиц из костной и мягких тканей, спицевой остеомиелит) - до 19% (Уразгильдеев Р.3.,1998; Сысенко Ю.М. и соавт., 2000), что связано со снижением жесткости фиксации.
По данным Г.П. Котельникова и соавт. (1998), у 5% больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения определяются клинические признаки повреждения корешков плечевого сплетения, поэтому большую значимость имеют ранняя диагностика и выбор адекватного метода лечения сопутствующих повреждений нервных стволов. Хотя электронейромиография играет ведущую роль в диагностике постравматических плечевых плексопатий, часто протекающих на субклиническом уровне, изучению электронейромиографических
показателей у пациентов с повреждениями ключицы посвящены лишь единичные исследования. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение функционального состояния нервно-мышечного аппарата в процессе лечения повреждений акромиально-юпочичного сочленения с использованием метода чрескостного остеосинтеза.
Вышеперечисленное диктует необходимость поиска рационального метода внешней фиксации и разработки оптимальной тактики хирургического лечения при вывихах акромиального конца ключицы, что и определило актуальность и практическую значимость данного исследования.
Исходя из актуальности темы, целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с повреждениями акромиально-юпочичного сочленения путем • применения усовершенствованной технологии спицевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза с учетом функционального состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей. Задачи исследования
1. Обосновать и уточнить «безопасные зоны» для введения спицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку путем анатомо-хирургического исследования.
2. Оценить жесткость фиксации спицевых и спице-стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза при повреждениях акромиально-юпочичного сочленения.
3. Разработать и внедрить в практику новые методики наружной фиксации при лечении повреждений акромиально-юпочичного сочленения, определить показания к их применению.
4. Исследовать функциональное состояние нервов плечевого сплетения при вывихах акромиального конца ключицы в процессе лечения с применением спицевого и спице-стержневого аппаратов внешней фиксации.
5. Изучить сроки восстановления функции плечевого сплетения, ошибки и осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы, лечившихся с использованием разработанных методик спицевого и спице-стержневого остеосинтеза и применением предложенной схемы нейротропной терапии. Научная новизна работы
Выработано анатомо-хирургическое обоснование для применения спицевой и спице-стержневой внешней фиксации для лечения повреждения акромиально-ключичного сочленения; определены наиболее «безопасные зоны» для введения с лицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку с учетом топографии сосудисто-нервного пучка.
Произведено компьютерное моделирование различных типов конструкций для чрескостного остеосинтеза акромиально-юпочичного сочленения и дана сравнительная оценка жесткости фиксации костных структур этими типами аппаратов.
Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата пояса верхней конечности в процессе лечения с использованием аппаратов внешней фиксации у пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
Предложена тактика фармакологической коррекции при наличии сопутствующих неврологических нарушений в виде плечевых плексопатий при повреждениях акромиально-ключичного сочленения. Практическая значимость работы
Разработан способ внешней фиксации при вывихах акромиального конца ключицы с использованием спицевого аппарата (приоритетная справка по заявке на изобретение №2004122998 от 28.07.2004).
Предложено устройство для репозиции и фиксации при акромиальных вывихах ключицы (положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель), позволяющее осуществлять жесткую фиксацию поврежденных структур без дополнительной внешней
иммобилизации. Применение разработанных методик при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения позволяет снизить количество осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации пациентов с акромиальными вывихами ключицы.
Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и постгравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004).
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанные методики лечения акромиальных вывихов ключицы с помощью аппаратов внешней фиксации спицевого и спице-стержневого типов малотравматичны, просты в применении, обеспечивают стабильную фиксацию поврежденных структур без применения дополнительной иммобилизации конечности, не приводят к дополнительной травме нервов плечевого сплетения и в большинстве случаев позволяют добиться хороших анатомо-функциональных результатов лечения у больных с повреждениями ключицы при минимальном количестве осложнений.
2. Электронейромиографическое исследование позволяет объективно оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата верхних конечностей, своевременно выявить нарушения функций нервов плечевого сплетения и выработать тактику фармакологической коррекции имеющихся нарушений.
Внедрение результатов исследования
Разработанные способы лечения травматических повреждений акромиально-ключичного сочленения с применением спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации внедрены в работу и учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета; кафедры военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, а также в работу
городских клинических больниц г. Саратова - №2, №9, травматологического отделения Саратовского военно-медицинского института. Апробация работы Материалы диссертации доложены:
на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, октябрь 2003);
- на научно-практической конференции Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, посвященной юбилею Я.Н. Родина (Саратов, ноябрь 2003);
на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г.Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003);
на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004)
- на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано И работ в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов. Разработаны 3 изобретения (получены 1 положительное решение на выдачу патента РФ и 2 приоритетных справки по заявкам на изобретения).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 186 источников, в том числе 102 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Анатомо-хирургические исследования были выполнены на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета. Были выполнены распилы надплечий 10 трупов мужчин мезоморфного телосложения. Распилы производили в сагиттальной плоскости, соответственно уровням предполагаемого введения остеофиксаторов: на границе наружной и средней третей диафиза ключицы, на уровне дистального эпифиза ключицы и на уровне акромиона. Препараты фотографировали. Анатомические ориентиры, сосуды и нервы зарисовывали на прозрачной пленке, затем переносили на бумагу. Были произведены измерения следующих морфометрических показателей: наибольшего и наименьшего диаметров сечения ключицы на данном уровне, расстояния от нижнего края ключицы до сосудисто-нервного пучка, толщины подключичной мышцы, толщины клетчаточного пространства между нижним краем подключичной мышцы и сосудисто-нервным пучком. Полученные при исследовании данные обрабатывали методами вариационной статистики.
Произведено компьютерное моделирование схем чрескостного остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения различными типами аппаратов внешней фиксации. Были построены модели для следующих вариантов аппаратов: четырехспицевой аппарат с параллельными спицами (аппарат № 1, рис.1), спице-стержневой аппарат (аппарат №2, рис.2), трехспицевой аппарат с диафиксирующей спицей (аппарат №3, рис.3), предложенный А.Д. Ли (1992).
Рис.1. Схема остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения аппаратом внешней фиксации спицевого типа. Условные обозначения: 1 - спицы Киршнера с упорными площадками, 2 - кронштейн, 3 - полуциркулярная опора аппарата Г.А. Илизарова, 4 - резьбовой дистракционный стержень
Рис.2. Схема остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения аппаратом внешней фиксации спицевого типа. Условные обозначения: 1 — спица Киршнера с упорной площадкой, 2 - консольный стержень-остеофиксатор, 3 - кронштейн, 4 - полуциркулярная опора аппарата Г.А. Илизарова, 5 - резьбовой дистракционный стержень
сочленения аппаратом внешней фиксации спицевого типа по А. Д. Ли (1992). Условные обозначения: 1 - спица Киршнера с упорной площадкой, 2 -диафиксирующая спица Киршнера с упорной площадкой, 3 - кронштейн, 4 -полуциркулярная опора аппарата Г.А. Илизарова
Для расчетного анализа конструкций был использован метод конечных элементов. Расчет проводился с использованием конечно-элементного программного комплекса «Лира-8», который широко используется для анализа жесткости и прочности различных конструкций.
Результаты проведенных исследований послужили основой для разрабатываемых методик чрескостной фиксации при повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
Клинические наблюдения. Проведен анализ лечения 82 больных с разрывами акромиально-ключичного сочленения. Основную группу составили 39 пациентов с вывихами и подвывихами акромиального конца ключицы; из них с использованием спицевых аппаратов внешней фиксации (АВФ) были прооперированы 25 человек, с применением спице-стержневых аппаратов - 14. Группу сравнения составили 43 пациента, которым выполняли открытую репозицию вывиха акромиального конца ключицы с последующей аллопластикой связок или фиксацией акромиального конца ключицы погружными металлоконструкциями.
С использованием аппаратов внешней фиксации всего было произведено 40 операций: 26 оперативных вмешательств с применением спицевой фиксации (из них 1 операция - реостеосингез), 14 - с использованием
спице-стержневых аппаратов. Закрытую репозицию вывиха и остеосинтез АВФ выполнили 30 пациентам с повреждениями акромиально-ключичного сочленения, из них остеосинтез спицевым АВФ произвели в 22 случаях, остеосинтез АВФ спице-стержневого типа - в 8 случаях. Открытую репозицию вывиха с фиксацией АВФ производили при несвежих вывихах акромиального конца ключицы с давностью травмы от 8 дней до 3 недель (6 пациентов). При застарелых вывихах с давностью травмы свыше 3 недель выполняли открытую репозицию, пластику связок акромиально-ключичного сочленения, остеосинтез АВФ (3 наблюдения). В группе сравнения открытая репозиция, пластика связок акромиально-ключичного сочленения были произведены у 27 пациентов; открытая репозиция, фиксация акромиально-ключичного сочленения погружными металлоконструкциями - в 16 случаях.
Для уточнения характера и объема поражений нервных образований области акромиально-ключичного сочленения больным проводилось тщательное неврологическое обследование. Уточнялись следующие характеристики: определение интенсивности болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы оценки боли (Меламуд Э.Е., Нинель В.Г., 1991), двигательные, чувствительные, вегетативные расстройства, поверхностные и глубокие безусловные рефлексы верхних конечностей.
Электронейромиографические исследования. Для оценки влияния оперативного вмешательства на состояние мионеврального аппарата верхних конечностей у больных с вывихами акромиального конца ключицы, прооперированных с использованием спицевых и спице-стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза, нами было проведено электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование группы пациентов в послеоперационном периоде.
Исследования проводили в нейрофизиологической лаборатории ММУ «Городская клиническая больница №9» на базе кафедры нервных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет». Обследование проводили на миографе «Нейромиан» производства
«МЕДИКА-МТД» (Россия) с использованием накожных электродов по стандартной методике. Было выполнено 28 ЭНМГ-исследований. ЭНМГ-исследование проводили на следующих нервах плечевого сплетения: аксиллярный нерв (С5-С6), срединный нерв (С5-С8, ТО и локтевой нерв (С8, Т)) с поврежденной и интактной сторон. Оценивали следующие параметры ЭНМГ: латентный период, амплитуду и площадь М-ответа; латентный период и скорость F-волны. Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISUCA for Windows, StatSoft, Inc., версия 5.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты анатомо-хирургических исследований: топографо-анатомические особенности зоны ключицы и акромиально-ключичного сочленения позволяют достаточно безопасно использовать стержневые и спицевые фиксаторы для чрескостного остеосинтеза ключицы с соблюдением определенных условий хирургического вмешательства: учитывая расположение подключичных сосудов и нервов к нижнему краю ключицы, на границе наружной и средней третей диафиза, на уровне дистального эпифиза ключицы и акромиально-ключичного сочленения риск интраоперационного повреждения подключичных сосудов и плечевого сплетения сводится к минимуму.
Компьютерное моделирование показало, что трехспицевой аппарат (аппарат №3) обеспечивает наибольшую жесткость фиксации среди рассмотренных нами трех типов аппаратов. Средняя жесткость аппарата №3 превосходит среднюю жесткость аппарата №2 в 7-10 раз, аппарата № 1 - в 1012 раз. Однако недостатком трехспицевого аппарата (аппарат №3) является прохождение спицы сквозь суставные поверхности ключицы и акромиона. Расчеты показывают, что максимальные нагрузки на кость развиваются вокруг входа остеофиксатора в кость, поэтому для аппарата №3 велика вероятность прорезания хрящевой ткани суставных поверхностей ключицы и акромиона при приложении к конструкции даже незначительных нагрузок.
Наименее травматичным оказался спице-стержневой аппарат, так как площадь контакта остеофиксатора стержневого типа превышает данный параметр спицевого остеофиксатора примерно в 6-7 раз, поэтому местные нагрузки на кость в зоне введения стержня существенно меньшие. Следовательно, спице-стержневой аппарат (аппарат №2) создает самые щадящие условия закрепления.
Клинико-неврологическое и электронейромиографинеские исследования показали, что у 9 больных (25,7% наблюдений) при травмах акромиально-ключичного сочленения имеются сопутствующие поражения нервов плечевого сплетения в виде посттравматических плечевых плексопатий с легкими нарушениями функции верхних конечностей. Это проявлялось наличием болевого синдрома интенсивностью от 10 до 25% у 26 пациентов по визуально-аналоговой шкале (Нинель В.Г. и соавт., 1991). Неврологические расстройства проявлялись в виде двигательного дефицита: явления вялого (периферического) пареза верхней конечности, при этом мышечная сила снижалась на 1-2 балла. Чувствительные расстройства возникали в виде нарушений поверхностной чувствительности в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Вегетативные расстройства проявлялись в виде трофических нарушений.
В результате проведённого ЭНМГ-исследования в раннем послеоперационном периоде нами было установлено, что оперативное вмешательство не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения: аксиллярного и срединного, однако на стороне повреждения имеется тенденция к снижению амплитуды М-ответа с п. axillaris и п. medianus. После проведенного консервативного реабилитационного лечения, включавшего применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа, отмечено полное восстановление функции поврежденных нервов. Комплексное консервативное лечение заключалось в применении сосудорасширяющих средств - никотиновой кислоты, вводимой с
использованием электрофореза, так и по общепринятой восходяще-нисходящей схеме. Больным назначали препараты, стимулирующие нервно-мышечную передачу и проведение импульса по нервным волокнам (прозерин, дибазол). Кроме того, для улучшения трофической функции нервов применяли нейропротекторную терапию (кортексин). В целях профилактики контрактур в плечевом суставе, развития дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в области юпочично-акромиального сочленения, плечевого сустава после снятия аппарата проводился фонофорез комплекса лекарственных препаратов в виде взвеси, состоящей из ферментного препарата «Карипазим» и мазей Хондроксид и Индометацин. Взвесь наносили на кожу в области повреждения и воздействовали ультразвуком (приоритетная справка на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004).
При оценке сроков стационарного лечения у пациентов основной группы, прооперированных с применением аппаратов внешней фиксации, и у пациентов группы сравнения было установлено достоверное уменьшение средних сроков стационарного лечения у пациентов основной группы. Выявленная тенденция позволяет предположить социально-экономическую эффективность разработанного нами способа хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы.
Осложнения, возникшие при клиническом применении методики остеосинтеза АВФ, встретились у 5 человек из 39 прооперированных пациентов, что составило 12,8%. Осложнения включали в себя: подвывихи акромиального конца ключицы после демонтажа аппарата - 2 наблюдения, перелом фиксатора - в 1 случае, воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов — в 2 наблюдениях. Случаи остаточного подвывиха акромиального конца ключицы имели место на начальных этапах освоения методики. Все возникшие осложнения были вовремя устранены, не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств, и ни в одном случае не привели к неудовлетворительному исходу лечения.
Ближайшие и отдаленные анатомо-функционалъные результаты лечения 40 больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения, прооперированных по предложенному нами способу с применением с лицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, были изучены в сроки от 3 месяцев до 10 лет. Для объективной оценки исходов лечения мы использовали видоизмененную нами систему Э.Р. Маттиса - И.А. Любошица -И.Л. Шварцберга. Хорошие ближайшие результаты лечения получены нами в 85%, удовлетворительные - в 15% от общего количества обследованных пациентов, прооперированных с использованием аппаратов внешней фиксации. При с лицевом остеосинтезе хорошие результаты лечения отмечали в 80%, удовлетворительные - в 20%. При спице-стержневом остеосинтезе хорошие результаты лечения отмечались в 86,7%, удовлетворительные - в 15,3%. Хорошие отдаленные результаты лечения составили 87,5%, удовлетворительные - 12,5%. После лечения спицевым АВФ хорошие отдаленные результаты составили 86,7%, удовлетворительные - 13,3%. При использовании спице-стержневых АВФ хорошие результаты отмечали в 88,9% случаев, удовлетворительные - 11,1%. Неудовлетворительных анатомо-функционалъных исходов мы не наблюдали.
Все пациенты трудоспособного возраста работали без перемены профессии, ни один пациент после окончания лечения не нуждался в получении группы инвалидности в связи с полученной травмой.
Таким образом, разработанные нами методики лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения с использованием спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации малотравматичны, просты в исполнении, позволяют осуществлять полную репозицию и стабильную фиксацию акромиального конца ключицы и в случае необходимости дополнительно корригировать положение ключицы. При лечении с использованием разработанных нами методик хирургического пособия необходимость во внешней иммобилизации верхней конечности отсутствует, что позволяет совмещать периоды лечения и реабилитации, создает
благоприятные условия для сокращения сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациентов.
Предложенные эффективные способы устранения неврологического дефицита с использованием медикаментозной коррекции и средств физиотерапии способствуют скорейшему восстановлению сопутствующих посправматических изменений функции нервных стволов плечевого сплетения.
Выводы
1. Анатомо-хирургические особенности пояса верхних конечностей позволили выделить «безопасные зоны» для применения спицевых и стержневых фиксаторов при чрескостном остеосинтезе акромиально-ключичного сочленения, не повреждая подключичный сосудисто-нервный пучок.
2. Компьютерное моделирование показало, что разработанные спицевой и спице-стержневой аппараты для чрескостного остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения обеспечивают достаточную жесткость и стабильность фиксации при малотравматичном воздействии на поврежденные структуры.
3. Разработанные и внедренные в практику методики лечения разрывов акромиально-юпочичного сочленения с использованием спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации позволяют осуществлять полную репозицию и стабильную фиксацию акромиального конца ключицы и дополнительно корригировать положение ключицы.
4. Клинико-неврологическое и ЭНМГ-исследования показали, что при травмах акромиально-юпочичного сочленения имеются сопутствующие поражения нервов плечевого сплетения в виде посправматических плечевых плексопатий с легкими нарушениями функции (25,7% наблюдений); при ЭНМГ-исследовании, проведенном в раннем послеоперационном периоде, было установлено, что оперативное
вмешательство с использованием предложенных нами компоновок аппарата внешней фиксации не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения.
5. Предложенные методики комплексного лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения, основанного на применении малотравматичных с лицевых и спице-стержневых способов внешней фиксации и своевременном использовании медикаментозной коррекции неврологических нарушений, позволяют уменьшить количество осложнений до 12,8%, повысить экономическую эффективность лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, а также сроки социальной и трудовой реабилитации пациентов по сравнению с традиционными методами лечения.
Практические рекомендации
1. Закрытое наложение аппаратов для чрескостного остеосинтеза следует применять строго по показаниям, т.е. при свежих полных и неполных вывихах акромиального конца ключицы, давностью травмы не более 7 суток, когда осуществима одномоментная закрытая репозиция вывиха, что позволяет избежать серьезных тактических ошибок в лечении, приводящих к релюксации и остаточному подвывиху ключицы из-за образования грубого и не всегда полноценного рубца.
2. После демонтажа аппарата внешней фиксации для профилактики контрактур в плечевом суставе, развития дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в области ключично-акромиального сочленения, плечевого сустава рекомендуется назначать на область повреждения фонофоретическое введение комплекса лекарственных препаратов: ферментного препарата «Карилазим» и мазей Хондроксид и Индометацин.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Голобурдин, Ю.В. Новый метод лечения вывихов акромиального конца ключицы / В.В. Рюсс, Ю.В. Голобурдин // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи: Сб. науч. тр. - Саратов, 1998.-С.112-133.
2. Аппаратное лечение повреждений надплечья и плеча / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, В.Н. Елистратов, Ю.В. Голобурдин // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр. - Саратов, 2003. - С.15-16.
3. Голобурдин, Ю.В. Совершенствование лечения переломов ключицы методом наружного остеосинтеза / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Поколение СГМУ-2003: Новые рубежи: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Саратов, 2003.-С.42.
4. Голобурдин, Ю.В. Остеосинтез повреждений ключицы аппаратами внешней фиксации / Ю.В. Голобурдин, H.A. Ромакина // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион, конф. - Саратов, 2003-С.98-100.
5. Голобурдин, Ю.В. Наружный чрескостный остеосинтез при лечении больных с повреждениями ключично-акромиального сочленения / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2004- С.48-49.
6. Голобурдин, Ю.В. Комплексная реабилитация пациентов с травмами ключицы / О.В. Бейдик, H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы науч.-практ. конф. - Курган, 2004,- С.49-50.
7. Голобурдин, Ю.В. Наружный чрескостный остеосинтез и его эффективность при травмах ключицы / H.A. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й науч.-практ. конф. - Саратов, 2004 - С.285.
8. Голобурдин, Ю.В. Применение аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений акромиального конца ключицы / Н.А. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 65-й науч.-практ. конф. - Саратов, 2004 - С.285-286.
9. Голобурдин, Ю.В. Клиническая и электрофизиологическая диагностика повреждения нервных стволов при травмах ключицы / Ю.В. Голобурдин, Н.А. Ромакина // Медицина. Экология 2004: Материалы 2-й науч.-практ. конф. студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ. -Саратов, 2004.- С.90-91.
10. Голобурдин, ЮВ. Лечение сопутствующих повреждений периферических нервов при переломах и вывихах ключицы / Н.А. Ромакина, Ю.В. Голобурдин // Медицина. Экология 2004: Материалы 2 науч.-практ. конф. студентов, молодых ученых и специалистов СГМУ. -Саратов, 2004-С. 91
11. Pin-rod osteosynthesis of long bone fractures / O. Beidik, S. Kireev, N. Roroakina, Y. Goloburdin // Mat. of 6th European Trauma Congress. - Prague, 2004. -P.610.
\
i t
i «
¡r
s
Подписано к печати 22.03.05. Объем 1 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ №11029
Отпечатано в ГУЛ «Саратовский полиграфический комбинат» г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.
РНБ Русский фонд
2005-4 47788
Л, Г\
S* sT ^ f í
( !
\ **
*
0 7 МАЙ 2005
Оглавление диссертации Голобурдин, Юрий Васильевич :: 2005 :: Саратов
Введение.
Глава 1. Современной состояние вопроса лечения больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения (обзор литературы).
Результаты собственных исследований
Глава 2. Топографо-анатомическое обоснование применения внешней фиксации при повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
Глава 3. Компьютерное моделирование схем чрескостной фиксации акромиально-ключичного сочленения.
Глава 4. Тактика оперативного лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения методом спицевого и спице-стержневого наружного остеосинтеза.
4.1 Клинико-статистическая характеристика больных.
4.2 Методика остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения спицевыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации.
4.2.1. Методика остеосинтеза при свежих повреждениях акромиально-ключичного сочленения с использованием спицевого аппарата внешней фиксации.
4.2.2. Методика остеосинтеза при свежих повреждениях акромиально-ключичного сочленения с использованием спице-стержневого аппарата внешней фиксации.
4.2.3. Методика оперативного вмешательства при несвежих и застарелых повреждениях акромиально-ключичного сочленения с использованием аппаратов внешней фиксации.
4.3 Послеоперационное ведение больных.
4.4 Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения методом наружного чрескост-ного остеосинтеза.
Глава 5. Исследование состояния нервно-мышечного аппарата у больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
Глава 6. Анализ ближайших и отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с разрывами акромиально-ключичного сочленения.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Голобурдин, Юрий Васильевич, автореферат
Актуальность проблемы
Вывихи акромиального конца ключицы часто встречаются в повседневной травматологической практике, составляя 12-26% случаев всех травматических вывихов [31, 79, 81, 84, 85, 92]. В подавляющем большинстве случаев данную травму получают лица трудоспособного возраста [13, 17, 84, 85, 92]. Эти повреждения могут приводить к болям в области ключично-акромиального сочленения (АКС) при физической нагрузке, расстройству функции верхней конечности, обусловливая снижение или утрату трудоспособности, поэтому лечение больных с данной патологией остается актуальной проблемой современной травматологии, имеющей социальное значение.
Диагностике и лечению акромиальных вывихов ключицы посвящено много работ. Среди устройств и способов, облегчающих вправление вывиха и фиксацию сочленяющихся костей, распространение получили модифицированные гипсовые повязки, погружные металлоконструкции, в том числе с термомеханической памятью, пластическое восстановление связок ключич-но-акромиального сочленения, аппараты для чрескостного остеосинтеза [13, 17, 21, 28, 69, 79, 84, 85, 92, 98]. Однако единства взглядов в выборе метода лечения нет. Не смотря на многочисленность существующих консервативных и оперативных способов лечения, частота неудовлетворительных результатов остается высокой и составляет 30-33,3% случаев [17, 21, 68, 70, 79, 84, 85]. Частые осложнения и рецидивы увеличивают продолжительность лечения, сроки нетрудоспособности, приводят к серьезным функциональным и косметическим дефектам.
Высокий процент осложнений (16,5-30,5%) и неудовлетворительных результатов лечения заставили анализировать их причины и искать альтернативные способы [13, 38, 56, 84, 85], что привело исследователей и практических врачей к новому пути лечения рассматриваемых повреждений - методу чрескостного остеосинтеза [14, 20, 27, 30, 42, 52, 53, 68, 70, 77, 79, 84, 85, 91]. Наиболее широкое распространения получили устройства, созданные на базе деталей аппарата Г.А. Илизарова. Предложенные методики малотравматичны, не требуется дополнительной внешней иммобилизации, имеется возможность раннего функционального лечения и сокращения сроков социально-трудовой реабилитации [42, 79, 84, 85]. Однако и здесь существующие способы не лишены определенных недостатков. Применяемые аппараты внешней фиксации для лечения переломов и вывихов ключицы, как правило, обладают ограниченными репозиционными и фиксационными возможностями, доставляют значительные неудобства как для травматологов, так и самих пострадавших. Недостаточно четко определены зоны и направления безопасного введения остеофиксаторов в кости надплечья. Остается довольно высокий процент специфических для наружного чрескостного остеосинтеза осложнений (воспаление мягких тканей вокруг спиц, прорезывание спиц из костной и мягких тканей, спицевой остеомиелит) - от 6,7 до 19% [79, 84], что связано со снижением жесткости фиксации.
По данным Котельникова Г.П. и соавт. [16], у 5% больных с повреждениями акромиально-ключичного сочленения определяются клинические признаки повреждения корешков плечевого сплетения. Поэтому большую значимость имеет ранняя диагностика и выбор адекватного метода лечения сопутствующих повреждений нервных стволов [37, 85, 94]. Хотя электроней-ромиография играет ведущую роль в диагностике постравматических плечевых плексопатий, часто протекающих на субклиническом уровне, изучению электронейромиографических показателей у пациентов с повреждениями ключицы посвящены единичные исследования. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение функционального состояния нервно-мышечного аппарата в процессе лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения с использованием метода чрескостного остеосинтеза.
Вышеперечисленное диктует необходимость поиска рационального метода внешней фиксации и разработки оптимальной тактики хирургического лечения при вывихах акромиального конца ключицы. Все это определяет актуальность и практическую значимость данного исследования.
Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с повреждениями акромиаль-но-ключичного сочленения путем применения усовершенствованной технологии спицевого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза с учетом функционального состояния нервно-мышечного аппарата верхних конечностей.
Задачи исследования
1. Обосновать и уточнить «безопасные зоны» для введения спицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку путем анатомо-хирургического исследования.
2. Оценить жесткость фиксации спицевых и спице-стержневых аппаратов для чрескостного остеосинтеза при повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
3. Разработать и внедрить в практику новые методики наружной фиксации при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения, определить показания к их применению.
4. Исследовать функциональное состояние нервов плечевого сплетения при вывихах акромиального конца ключицы в процессе лечения с применением спицевого и спице-стержневого аппаратов внешней фиксации.
5. Изучить сроки восстановления функции плечевого сплетения, ошибки и осложнения у больных с вывихами акромиального конца ключицы, лепившихся с использованием разработанных методик спицевого и спицестержневого остеосинтеза и применением предложенной схемы нейротропной терапии.
Научная новизна работы
Выполнено анатомо-хирургическое обоснование применения спицевой и спице-стержневой внешней фиксации для лечения повреждения акромиально-ключичного сочленения; определены наиболее «безопасные зоны» для введения спицевых и стержневых фиксаторов в ключицу и лопатку с учетом топографии сосудисто-нервного пучка.
Произведено компьютерное моделирование различных типов конструкций для чрескостного остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения и дана сравнительная оценка их жесткости фиксации.
Оценено функциональное состояние мионеврального аппарата пояса верхней конечности в процессе лечения с использованием аппаратов внешней фиксации у пациентов с повреждениями акромиально-ключичного сочленения.
Предложена тактика фармакологической коррекции при наличии сопутствующих неврологических нарушений в виде плечевых плексопатий при повреждениях акромиально-ключичного сочленения.
Практическая значимость работы
Разработан способ внешней фиксации при вывихах акромиального конца ключицы с использованием спицевого аппарата (приоритетная справка по заявке на изобретение №2004122998 от 28.07.2004).
Предложено устройство для репозиции и фиксации при акромиаль-ных вывихах ключицы (положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель), позволяющее осуществлять жесткую фиксацию поврежденных структур без дополнительной внешней иммобилизации.
Применение разработанных методик при лечении повреждений ак-ромиально-ключичного сочленения позволяет снизить количество осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации пациентов с акромиальными вывихами ключицы.
Разработан способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2004127553 от 16.09.2004).
Внедрение результатов исследования
Разработанные способы лечения травматических повреждений акроми-ально-ключичного сочленения с применением спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации внедрены в работу и учебный процесс кафедр травматологии и ортопедии, нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета; кафедры военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института, а также в работу городских клинических больниц г. Саратова - №2, №9, травматологического отделения Саратовского военно-медицинского института.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены: на 351-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, октябрь 2003); на научно-практической конференции Саратовского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, посвященной юбилею Я.Н. Родина (Саратов, ноябрь 2003); на научно-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета, посвященной юбилею Г.Н. Захаровой (Саратов, декабрь 2003); на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, март 2004) на 65-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ в материалах научно-практических конференций, съездов, сборниках тезисов. Разработано 3 изобретения (получены 1 положительное решение на выдачу патента на полезную модель и 2 приоритетных справки по заявкам на изобретения).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 186 источников, в том числе 102 отечественных и 84 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 22 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика и профилактика неврологических осложнений при лечении повреждений акромиально-ключичного сочленения"
ВЫВОДЫ
1. Анатомо-хирургические особенности пояса верхних конечностей позволили выделить «безопасные зоны» для применения спицевых и стержневых фиксаторов при чрескостном остеосинтезе акромиально-ключичного сочленения, не повреждая подключичный сосудисто-нервный пучок.
2. Компьютерное моделирование показало, что разработанные спицевой и спице-стержневой аппараты для чрескостного остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения обеспечивают достаточную жесткость и стабильность фиксации при малотравматичном воздействии на поврежденные структуры.
3. Разработанные и внедренные в практику методики лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения с использованием спицевых и спи-це-стержневых аппаратов внешней фиксации позволяют осуществлять полную репозицию и стабильную фиксацию акромиального конца ключицы и дополнительно корригировать положение ключицы.
4. Клинико-неврологическое и ЭНМГ-исследования показали, что при травмах акромиально-ключичного сочленения имеются сопутствующие поражения нервов плечевого сплетения в виде посттравматических плечевых плексопатий с легкими нарушениями функции (25,7% наблюдений); при ЭНМГ-исследовании, проведенном в раннем послеоперационном периоде, было установлено, что оперативное вмешательство с использованием предложенных нами компоновок аппарата внешней фиксации не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения.
5. Предложенные методики комплексного лечения разрывов акромиально-ключичного сочленения, основанного на применении малотравматичных спицевых и спице-стержневых способов внешней фиксации и своевременном использовании медикаментозной коррекции неврологических нарушений, позволяют уменьшить количество осложнений до 12,8%, повысить экономическую эффективность лечения, сократить сроки пребывания в стационаре, а также сроки социальной и трудовой реабилитации пациентов по сравнению с традиционными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Закрытое наложение аппаратов для чрескостного остеосинтеза следует применять строго по показаниям, т.е. при свежих полных и неполных вывихах акромиального конца ключицы, давностью травмы не более 7 суток, когда осуществима одномоментная закрытая репозиция вывиха, позволяет избежать серьезных тактических ошибок в лечении, приводящих к релюксации и остаточному подвывиху ключицы из-за образования грубого и не всегда полноценного рубца.
2. После демонтажа аппарата внешней фиксации для профилактики контрактур в плечевом суставе, развития дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в области ключично-акромиального сочленения, плечевого сустава рекомендуется назначать на область повреждения фо-нофоретическое введение комплекса лекарственных препаратов: ферментного препарата ««Карипазим»» и мазей Хондроксид и Индомета-цин.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Голобурдин, Юрий Васильевич
1. Александров, А.В. Сопротивление материалов / А.В. Александров,
2. B.Д. Потапов, Б.П. Державин. М.: Высшая школа, 1995. - 256 с.
3. Алиев В.М., Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы / В.М. Алиев, Б.С. Коршев, А.Н. Чуприна // Здравоохранение Казахстана. 1981.-№7.-С. 52-53.
4. Анкин, Л.Н. Практика остеосинтеза и эндопротезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. Киев, 1994. - 304 с.
5. Ащеев, А.В. Тактика лечения полных вывихов акромиального конца ключицы / А.В. Ащеев, А.А. Калашина // Тез. докл. V съезда травматол.- ортопед, республик Прибалтики. Рига, 1986. - Т.2.1. C.38-42.
6. Бабушкин, Ю.Н. Оперативное лечение переломов ключицы / Ю.Н.Бабушкин, В.П. Корнев, В.А. Ланшаков // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2002. С.79-80.
7. Бадалян, Л.О. Клиническая электронейромиография / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов. -М.: «Медицина», 1986. 367 с.
8. Байкушев, С.Т. Стимуляционная электромиография и электронейрография в клинике нервных болезней / С.Т. Байкушев, З.Х. Манович, В.П. Новикова. М.: «Медицина», 1974. - 144 с.
9. Бейдик, О.В. Остеосинтез стержневыми и спицестержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, Г.П. Котельников, Н.В. Островский. Самара: «Перспектива», 2002. - 208 с.
10. Бейдик, О.В. Спице-стержневой наружный чрескостный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Бейдик; Самарский ГМУ. Самара, 1996. - 23 с.
11. Ю.Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Кон-форти, К. Чоканов. — София: «Медицина и физкультура». — 1962. -С. 146- 148. ~
12. П.Боровиков, В.П. STATIST1CA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В.П. Боровиков. СПб: Питер, 2003.-688 с.
13. Боровиков, Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии остеоартроза с использованием мази Хондроксид / IT.H. Боровиков. — Нижний Новгород: «НИЖФАРМ», 2002. 28 с.
14. Булычев, Г.И. Клинико-анатомическое обоснование способа хирургического лечения повреждений ключично-лопаточного сочленения в условиях ЦРБ: Дис. канд. мед. наук / Г.И. Булычев; СГМУ. Саратов, 2002. - 145 с.
15. Вартанян, Ш.Г. Функциональное лечение переломов акромиального конца ключицы / Ш.Г. Вартанян // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. -№3. - С. 39.
16. Воротников, А.А. Комплексное оперативно-восстановительное лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения / А.А. Воротников, С.А. Малахов, А.Э. Апагуни // Тез. докл. VII съезда травматол. и ортопед. России. Новосибирск, 2002. - Т.2. - С.37-38.
17. Вывихи ключицы в ключично-акромиальном сочленении (диагностика и лечение): Метод, рекомендации / Сост.: A.M. Косицина, Ю.Г. Горюнов, Х.Д. Баксанов. — Саратов, 1976. 15с.
18. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография JL: Наука, Ленингр. отделение, 1990. - 280 с.
19. Гольдман, Б.А. Основные принципы лечения повреждений ключично-акромиального сочленения / Б. А. Гольдман // Ортопедия и травматология. — 1967. №2. - С. 96-97.
20. Горюнов, Ю.Г. Медицинская реабилитация больных с повреждениями костей плечевого пояса и верхнего отдела плеча: Автореф. дис. док. мед. наук / Ю.Г. Горюнов; Куйбышевский медицинский институт им. Д.И. Ульянова. Куйбышев^ 1979. - 26 с.
21. Девятов, А.А. Чрескостный остеосинтез / А.А. Девятов. Кишинев: «Штиинца», 1990. - 316 с.
22. Евдокимов, М.М. Выбор метода лечения переломов ключицы: Дис.канд. мед. наук / М.М. Евдокимов; Куйбышевский медицинский институт им. Д.И. Ульянова. Куйбышев, 1985. - 191 с.
23. Егоров, В.И. Лечение вывихов акромиального конца ключицы / В.И. Егоров, А.Г. Мельников, В.Б. Хареба // Тез. докл. V съезда травматол.- ортопед, республик Прибалтики. -Рига, 1986. -Т.2. С. 188-190.
24. Единак, А.Н. Аппарат для лечения вывихов акромиального конца ключицы / А.Н. Единак // Ортопед., травматол. 1975. - №1. - С.49-51.
25. Кабилов, Р.К. Стабильно-функциональный остеосинтез при переломах акромиального конца ключицы / Р.К. Кабилов, Ф. Р. Кенжаев // V съезд травматол.-ортопед, республики Узбекистан с междунар. участ.: Тез. докл.-Ташкент, 1992. С. 84-86.
26. Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. -М.: «Медицина». 1967. - 513 с.
27. Каплунов, О. А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. М.: «ГЭОТАР-МЕД». -2002. - 304 с.
28. Катаев, И.А. Наружная спицестержневая аппаратная фиксация при диафизарных переломах бедра и плеча / И.А. Катаев, А .Я. Лобко, М.В. Черевеко // XI съезд травматол.-ортопед. Украины: Тез. докл. — Киев, 1991.-С.58.
29. Кехтер, А.Т. Новый способ лечения вывихов акромиального конца ключицы: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Т. Кехтер. — Душанбе, 1969.- 18 с.
30. Кованов, В.В. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В.Кованов, А.А. Травин. М.: Медицина. - 1983. - 496 с.
31. Корж, А.А. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами / А.А. Корж, Б.А. Осыпив, O.K. Иванов // Ортопед, травматол.-1988.-№ 7.-С. 1-7.
32. Корлэтяну, М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей / М.А. Кор~ лэтяну. -Кишинев: «Штиинца», 1988. 183 с.
33. Котельников, Г.П. Травматология / Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов,
34. B.Ф. Мирошниченко. Самара: Самар. Дом печати, 2001. - 480 с.
35. Кучеренко, Г.С. К вопросу оперативного лечения акромиального вывиха ключицы / Г.С. Кучеренко, А.Н. Новицкий // Тез. докл. конф., поев. 75-летию ин-та усовер. врачей им. С.М. Кирова Л., 1961.1. C. 46-47.
36. Леонтьев, В.П. Новейшая энциклопедия персонального компьютера 2003 / В.П. Леонтьев. М:. ОЛМА-ПРЕСС, 2003. - 920 с.
37. Ли, А. Д. О новом хирургическом методе лечения вывиха акромиального конца ключицы / А.Д. Ли // Ортопедия, травматология и протезирование. 1961. -№9. - С. 81.
38. Ли, А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии / А.Д. Ли. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1992. 197 с.43.«Лира»-Windows: Руководство пользователя. Под ред. А.С. Городецкого и др. Киев: Факт, 1997. - 141 с.
39. Любошиц, И.А. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / И.А. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопед, травматол. -1980. № 3. -С.47-52.
40. Массаж / Пер. с англ. Под ред. И. Аветисова. - М.: ТЕРРА, 1997. -144.
41. Массаж: Учеб. Для студ. средн. и высш. учеб. заведений / Под ред. В.И.Дубровского М.: Гуманит. изд. центр. ВЛАДОСД999. - 496 с.
42. Методика объективной оценки степени интенсивности хронической боли: Метод, рекомендации / Сост.: Э.Е. Меламуд, В.Г. Нинель. -Саратов, 1991.-8 с.
43. Михайлов, A.M. Сопротивление материалов / A.M. Михайлов. — М.: Стройиздат, 1989.-341с.
44. Михельсон, Э.Р. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы / Э.Р. Михельсон, И.А. Чайка // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №6. - С. 42-43.
45. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. — М.: Медицина, 1983.-416с.51 .Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О. В. Бейдик, К.Г. Бутовский, Н.В. Островский, В.Н. Лясников. Саратов: изд. СГМУ, 2002.- 198 с.
46. Повар, Л.В. К лечению вывихов акромиального конца ключицы / Л.В. Повар // Изолированные и сочетанные механические травмы: Сб. науч. тр. Пермь, 1990. - С.32-35.
47. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю.Попелянский -М.:«М.», 1989.-246 с.
48. Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава (базовые технологии лечения аппаратом Илизарова) / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, Ю.П. Солдатов. Курган: ИПП «Зауралье», 2001. - 406 с.
49. Работнов, Ю.Н. Механика деформируемого твердого тела / Ю.Н. Работ-нов. М.: Наука, 1979. - 231 с.
50. Расчёты машиностроительных конструкций методом конечных элементов: Справочник / Под ред. В.И.Мяченкова. М.: Машиностроение, 1989.- 520с.61 .Ревуженко, А.Ф. Уравнения деформирования упругого тела / А.Ф. Ревуженко. -Новосибирск: НГУ, 1988. 289 с.
51. Розин, J1.A. Метод конечных элементов в применении к упругим системам / JI.A. Розин. М.: Стройиздат, 1977. - 128с.63 .Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Виллингер. М.: Ad. Marginem, 1996. - 750с.
52. Салин, В.Н. Практикум по курсу «Статистика» (в системе STATISTICA) / В.Н. Салин, Э.Ю. Чурилова. М.: «Издательский дом Социальные отношения», 2002. - 188с.
53. Симон, P.P. Неотложная ортопедия. Конечности / P.P. Симон, С.Дж. Кенигснехт. Пер. с англ. - М.: « Медицина», 1998. - 624 с.
54. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. М.: Медгиз, 1952.-Т. 1.-631 с.
55. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. М.: Медгиз, 1952. - Т. 2. - 627 с.
56. Слободской, А.Б. Лечебная тактика при переломах и вывихах ключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза: Сб. науч. тр. — Новокузнецк, Санкт-Петербург, 2002. -4.4. С.160.
57. Слободской, А.Б. Оптимизация лечения пострадавших с переломами и вывихами ключицы методом , чрескостного остеосинтеза / А.Б.Слободской // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. - С Л 40141.
58. Слободской, А.Б. Оптимизация остеосинтеза переломов и вывиховключицы / А.Б. Слободской // Актуальные вопросы и перспективы1развития многопрофильного лечебного учреждения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Шиханы, 2001. - С.337-339.
59. Сопротивление материалов: Учебник для вузов/А.В. Дарков, Г.С.Шпиро. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Высш. шк., 1989. - 622с.
60. Старых, B.C. Способ хирургического лечения при переломах акромиального конца ключицы / B.C. Старых, А.А. Волна // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 100.
61. Строительная механика: Учебник для вузов / А.В. Дарков, Н.Н. Шапошников. 8-е изд., перераб. и доп. - М.: Высшая школа, 1986. - 608с. 9
62. Структура и свойства металлов и сплавов. Механические свойства металлов и сплавов: Справочник / Л.В. Тихонов, В.А. Кононенко,
63. Г.И.Прокопенко, В.А. Рафаловский; Гл. ред. JI.H. Лариков. Киев: Наук, думка, 1986. - 568с.
64. Сушко, Г.С. Аппарат для лечения вывиха акромиального конца ключицы / Г.С. Сушко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983.-№ 1.-С. 47.
65. Сыса, Н.Ф. Лечение переломов и вывихов акромиалыюго конца ключицы у детей / Н.Ф. Сыса // Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей: Сб. науч. тр. Ленинград, 1988. - С. 108-112.
66. Триумфов, А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы / А.В. Триумфов. -М.: ООО «МЕДпресс», 1998. 304 с.81 .Трубников, В.Ф. Травматология и ортопедия / В.Ф. Трубников. Киев: «Вища школа», 1986. - 591 с.
67. Улащик, B.C. Новые методы и методики физической терапии / В.С.Улащик. — Минск: Беларусь, 1986. 175 с.
68. Улащик, B.C. Очерки общей физиотерапии / B.C. Улащик. Минск: Навука i тэхшка, 1994. - 200 с.
69. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиальногоконца ключицы: Автореф. дис. канд. мед. наук / Р.З. Уразгильдеев; ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Москва, 1997. - 19 с.
70. Уразгильдеев, Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы / Р.З. Уразгильдеев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1998. - №4. - С. 4448.
71. Хан, X. Теория упругости / X. Хан. М.: Мир, 1988. - 173 с.
72. Хассан, А.Х. Оптимизация хирургического лечения нестабильных повреждений акромиально-ключичного сочленения: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Х. Хассан; Башкирский государственный медицинский университет. Уфа, 2003. - 18 с.
73. Ходжаев, P.P. Внеочаговый остеосинтез переломов ключицы у детей аппаратом Илизарова / P.P. Ходжаев, Т.С. Мусаев // Метод Илизарова -достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф. — Курган, 1993. -С. 113-114.
74. Цих, О.Н. Лечение вывихов акромиального конца ключицы вправляющим и фиксирующим аппаратом / О.Н. Цих // Тр. Риж. НИИТО. 1976. - Т.14. - С. 177-180.
75. Чичасова, Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата / Н.В. Чичасова // Русский медицинский журнал. 2001. - Т.9 - №7-8. - С.286-288.
76. Шамансурова, Л.И. Электромиографическая оценка функционального состояния верхней конечности при вывихе акромиального конча ключицы // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. -Ташкент, 1991.- С. 102-105.
77. Шварцберг, И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей // Ортопед. Травматол. 1980. -№ 3 - С. 52-55.
78. Шевкуненко, В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н. Шевкуненко. М.: Медгиз, 1947. — 567 с.
79. Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / Шевцов В.И., Немков В.А. , Скляр JI.B. Курган: «Периодика», 1995. - 165 с.
80. Чернов, А.П. Новый способ лечения застарелых разрывов ключично-акромиального сочленения / А.П. Чернов, B.C. Стуколов // Анналы травматологии и ортопедии. — 2001. №1. - С.32-33.
81. Электромиографический контроль функционального состояния нервов и мышц при удлинении конечностей по Илизарову: Метод, рекомендации / Сост.: А.П. Шеин, В.И. Калякина, В.И. Криворучко и др.-Курган, 1991.-24с.
82. Янсон, И.А. Некоторые вопросы биомеханики внешней фиксации / И.А.Янсон, Х.А. Янсон // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Рига, 1985. - Т.З — С. 78-80.
83. А.с. № 2134081, МКИ А61 В17/60 Стержень для наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, В.Н. Ляс-ников, К.Г. Бутовский, И.А. Катаев № 97116559; Заявл. 07.10.97; Опубл. 10.08.99. Бюл. № 22 - С.273.
84. Пат. 2121315 РФ, МКИ А61 В17/66 Способ лечения переломов акромиального конца ключицы / В. С. Гудков, А.В.Скороглядов, М.М.Расшивалкин (РФ).
85. Пат. 2141359. РФ, МКИ А 61 N 1/30, А 61 К 35/78 Способ лечения неврологических и ортопедо-травматологических патологий /
86. Найдин В.П., Бобков Ю.Г., Юрищев П.Е. (РФ). № 98104432/144; Заявл. 23.03.98; Опубл. 20.11.99. Бюл.32. - С. 151-152.
87. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal clavicle fractures A.S. Rokito, J.D. Zuckerman, J.M. Shaari et all. // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2002-2003. - 61 (1-2). - P. 32-39.
88. Advanced textile composite ring for Ilizarov external fixator system. K.P.Baidya, S. Ramakrishna, R. Rahman, A. Ritchie //J. Proc. Instn. Mech. Engrs.- 2001Vol. 215.- Part H.- P. 11- 23.
89. AO-ASIF Original Instruments of the Swiss association for the study of internal fixation: Prospect. 1983.
90. Ballmer, F.T. Coracoclavicular screw fixation for unstable fractures of the distal clavicle. A report of five cases. // F.T. Ballmer, C. Gerber // J. Bone Joint Surg. Br. 1991. - Mar. - 73 (2). - P. 291-294.
91. Bargen, J. Biomechanics and comparison of two operative methods of treatment of complete acromioclavicular separation / J. Bargen, S. Erlanger, H. Dick // Clin. Orthop. 1978. - 130. - P. 267-269.
92. Berg, E.E. An intra-articular fracture-dislocation of the acromioclavicular joint / E.E. Berg // Am. J. Orthop. 1997. - Sep. -26 (9). -P. 633-4.
93. Bergfeld, J.A. Evaluation of the acromioclavicular separation / J.A. Bergfeld, J.T. Andrich, W.G. Clancy// Clin. Orthop. 1978. -130. -P.267.
94. Berson, B. Acromioclavicular dislocations; treatment by transfer of the conjoined tendon and distal end of the coracoid process to the clavicle / B. Berson, M. Gilbert, S. Green // Clin. Orthop. 1978. -135. -P.157-164.
95. Black, G.B. Traumatic pseudodislocation of the acromioclavicular joint in children. A fifteen year review / G.B. Black, J.A. McPherson, M.H. Reed // Am. J. Sports Med. 1991. -Nov-Dec. - 19 (6). - P. 644-646.
96. Brachial-plexus injury after clavicular fracture: case report and literature review / K.M. Rumball, V.F. Da Silva, D.N. Preston, C.C. Carruthers // Can. J. Surg. 1991. - Jun. - 34 (3). - P. 264-266.
97. Chen, C.E. Delayed brachial plexus neurapraxia complicating malunion of the clavicle / C.E. Chen, H.C. // Am. J. Orthop. 2000. - Apr. -29 (4).-P. 321-322.
98. Chen, C.H. Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disruption / C.H. Chen, W.J. Chen, C.H. Shih // J. Trauma. 2002. - Jan. - 52 (1). - P. 72-78.
99. Clements, R.H. Scapulothoracic dissociation: a devastating injury / R.H. Clements, J.R. Reisser // J. Trauma. 1996. - Jan. - 40 (1). - P. 146149.
100. Compression of the anterior interosseous nerve after use of a Robert-Jones type bandage for a distal end clavicle fracture: case report / S. Suso, X. Alemany, A. Combalna, R. Ramyn // J. Trauma. 1994. - May. - 36 (5). -P. 737-739.
101. Copeland, S. Disruption of the acromioclavicular joint: surgical anatomy and biological reconstruction / S. Copeland, L. Kessel // Injury. -1980.- 11.-P. 208-214.
102. Cox, J.S. Current method of treatment of acromioclavicular joint dislocations/J. S. Cox//Orthop. 1992. - 15. - P. 1041-1044.
103. Cox, J.S. The fate of acromioclavicular joint in athletic injuries / J.S. Cox // Am. J. Sports Med. 1981. - 9. - P. 50.
104. Curtis, R.J. Jr. Operative management of children's fractures of the shoulder region / RJ Jr. Curtis // Orthop. Clin. North. Am. 1990. - Apr. -21 (2).-P. 315-324.
105. Dawe, C.L. Acromioclavicular joint injuries / C.L. Dawe // J. Bone Joint Surg. Am. 1980. -11. - P. 208-214.
106. Delia Santa, D.R. Fractures de la clavicule et lesions secondaires du plexus brachial / D.R. Delia Santa, A.O. Narakas // Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1992. - 85 (2). - P. 58-65.
107. Delia Santa, D. Late lesions of the brachial plexus after fracture of the clavicle / D. Delia Santa, A. Narakas, C. Bonnard // Arm. Chir. Main. Memb. Super. 1991. - 10 (6). - P. 531 -540.
108. Dislocated aromioclavicular joint: Follow-up of 35 unreduced aromioclavicular dislocations / J.M. Glick, J.J. Milurn, J.F. Haggerty, D. Nishimoto //Am. J. Sports Med. 1977. - 5. - P. 264.
109. Dust, W.N. Stress fracture of the clavicle leading to nonunion secondary to coracoclavicular reconstruction with Dacron / W.N. Dust, E.M. Lenczner // Am. J. Sports Med. 1989. - Jan-Feb. - 17 (1). - P. 128-129.
110. Dynamic repair of acromioclavicular dislocation / A. Katznelson, J. Nerubay, S. Oliver, C. Friedlander // Acta orthop. Scand. 1978. - 131. - P. 247-251.
111. Edwards, D.J. Fractures of the distal clavicle: a case for fixation / D.J. Edwards, T.G. Kavanagh, M.C. Flannery // Injury. 1992. - 23 (1). - P. 4446.
112. Eyres, K.S. Fractures of the coracoid process / K.S. Eyres, A. Brooks, D. Stanley // J. Bone Joint Surg. Br. 1995.- May. - 77 (3). - P. 425-428.
113. Galfin, R.D. A Comparative Analysis of Operative Versus Nonoperative Treatment of Grade III Acromioclavicular Separations / R.D. Galfin, R.J. Hawkins, R.W. Grainger // J. Clinical Othopaedics and Related Research.- 1985.-№1193,-P. 150-155.
114. Gaudernak, T. Simultaneous dislocation-fracture of both ends of the clavicle / T. Gaudernak, J. Poigenferst // Unfallchirurgie. 1991. - Dec. -17 (6).-P. 362-364.
115. Geometric properties and the predicted mechanical behavior of adult human clavicles / Jr.M.A. Harrington, T.S. Keller, J.G.Seiler et all. // J. Biomech. 1993. - Apr-May. - 26 (4-5). - P. 417-426.
116. Hackenbruch, W. Operative Behandlung der lateralen Clavicula-Fraktur mit der "Clavicula-Hakenplatte" / W. Hackenbruch, P. Regazzoni, K. Schwyzer// Z. Unfallchir. Versicherungsmed. 1994. - Sep. - 87 (3). - P. 145-152.
117. Harris, J. Radiology of Emergency Medicine / J. Harris, W. Harris. -4th ed., 2000.
118. Hou, C. A preliminary report on clinical aplication of biopoly ester ligament / C. Hou, A.Cheng, S.Gou // Chinese journal of reparative and reconstructive surgery. 1997. - Jul. - 11 (4). - P. 218-220.
119. Injury of the acromial end of the clavicle imitating dislocation of the acromio-clavicular joint / Z. Pizio, T. Czuduk, Z. Olejnilc, M. Wieczorek // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1990. - 55(1). - P. 53-58.
120. Imantani, R. Acute complete acromioclavicular separation / R. Imantani, J. Hanlon, G. Cady // J. Bone Joint Surg. 1975. - 57A(3). - P. 328-332.
121. Jacobs, B. Acromioclaviclar joint injury: an end-result study / B. Jacobs, P.A. Wade // J. Bone Joint Surg. 1966. - 57-A. - P. 328-332.
122. KaPakas, G. Repair of acromioclavicular separation using a Dacron prosthesis graft / G. KaPakas, J. McMaster // Clin. Orthop. 131. - P. 247251, 1978.
123. Klein, P. Shoulder girdle injury in childhood. Operation or conservative procedure / P. Klein, G. Sommerer, W. Link // Unfallchirurgie. 1991.-Feb. - 17(1).-P. 14-18.
124. Kocher, M.S. Shoulder injuries from alpine skiing and snowboarding. Aetiology, treatment and prevention / M.S. Kocher, M.M. Dupri, J.A. Feagin //Sports Med. 1998.-Mar.-25 (3).-P. 201-211.
125. Kocher, M.S. Upper extremity injuries in the paediatric athlete / M.S. Kocher, P.M. Waters, L.J. Micheli // Sports Med. 2000. - Aug. - 30 (2). -P. 117-135.
126. Kontakis, G.M. Subcoracoid traping of the proximal fragment of a fractured clavicle / G.M. Kontakis, P.G. Katonis // J. Trauma. 1997. - Jul. -43 (l).-P. 144-145.
127. Lancourt, J.E. Acromioclavicular dislocation with adjacent clavicular fracture in a horseback rider. A case report. / J.E. Lancourt // Am. J. Sports Med. 1990.-May-Jun.- 18 (3). - P. 321-322.
128. Larsen, E. Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation / E. Larsen, A. Bjerg-Nielsen, P. Christensen // J. Bone Joint Surg. 1986. - 68 A(4). - P. 552-555.
129. Levy, O. Simple, minimally invasive surgical technique for treatment of type 2 fractures of the distal clavicle / O. Levy // J. Shoulder Elbow Surg. 2003. - Jan-Feb. - 12 (1). - P. 24-28.
130. Maheshwari, J. Essential othopaedics / J. Maheshwari. Delhi: Interprint, 1997. -318p.
131. Moneim, M. Coracoid fracture as a complication of surgical treatment by coracoclavicular tape fixation / M. Moneim, C. Balduini // Clin. Orthop. -1982.-800.-P. 133.
132. Mullaji, A.B. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle / A.B. Mullaji, J.B. Jupiter // Injury. 1994. - Jan. - 25 (1). - P. 4145.
133. Natali, J. Forensic medical implications of vascular injuries in orthopedic surgery / J. Natali // J. Mai. Vase. 1996. - Nov. - 21 (4). - P. 206-215.
134. Ngarmukos, C. Fixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in 108 patients / C. Ngarmukos, V. Parkpian, A. Patradul / J. Bone Joint Surg. Br. 1998. - Jan. - 80 (1). - P. 106-108.
135. Nigel, H. Harris Postgraduate textbook of clinical othopaedics / Harris H. Nigel. Bristol: Press, 1983. - 1027 p.
136. Nelson, C. Repair of acromioclavicular separations with knitted dacron graft / C. Nelson // Clin. Orthop. 1979. - 143. - P. 289.
137. Nordqvist A. The natural course of lateral clavicle fracture. 15 (11-21) year follow-up of 110 cases / A. Nordqvist, C. Petersson, I. Redlund-Johnell // Acta Orthop. Scand. 1993. - Feb. - 64 (1). - P. 87-91.
138. Nordqvist, A. Shoulder injuries common in alcoholics. An analysis of 413 injuries / A. Nordqvist, C.J. Petersson // Acta Orthop. Scand. 1996. -Aug.-67 (4).-P. 364-366.
139. O'Carroll, P. Open reduction and percutaneous kirschner wire fixation4 in complete disruption of the acromioclavicular joint injury / P. O'Carroll, J. Sheehan // Journal of Accident Surgery. 1982. - 13(4). - P. 299-301.
140. Pizio, Z. Fixation of multi-fragment fracture of the clavicle using an external stabilizer "Zespol" / Z. Pizio, T. Czuduk, Z. Olejnik // Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1989. - 54 (4-6). - P. 341-343.
141. Reossification and fusion across the acromioclavicular joint after arthroscopic acromioplasty and distal clavicle resection / G. Tytherleigh-Strong, J. Gill, G. Sforza et al. // Arthroscopy. 2001. -Nov-Dec. - 17 (9). -P. 36.
142. Robinson, C.M. Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle / C.M. Robinson, D.A. Cairns // J. Bone Joint Surg. Am. 2004. - Apr. 86-A - (4). - P. 778-782.
143. Rockwood, С. Fractures in Adults / C. Rockwood, D. Green. -LiPencott, 1984. P. 870-872.
144. Romero, J. Scapular neck fracture the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical outcome / J. Romero, P. Schai,
145. A.B. Imhoff // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001. - Jun. - 121 (6). - P. 313-316.
146. Roper, B. The surgical treatment of acromioclavicular dislocations /
147. B. Roper, B. Levack // J. Bone Joint Surg. 1982. - 64 B(5). - P. 597-598.
148. Subcoracoid dislocation of the distal end of the clavicle. A case report / C. Torrens, C. Mestre, P. Purez, M. Marin // Clin. Orthop. -1998. Mar. -(348).-P. 121-123.
149. Surgical treatment of acromioclavicular dislocations / B. Vandekerckhove, J. Meirhaeghe, N. Steenkiste et al. // Acta Orthodaedica Belg.- 1985.- Vol. 51.-P. 66-79.
150. Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation / T. Flinkkil, J. Ristiniemi, P. Hyvunen, M. Hamalainen // Acta Orthop. Scand. -2002. Jan. - 73 (1). - P. 50-53.
151. Surgical treatment of fractures of the distal clavicle with polydioxanone suture tension band wiring: an alternative osteosynthesis / J.W. Mall, C.A. Jacobi, A.W. PhiliP, F.J. Peter // J. Orthop. Sci. 2002. - 7 (5).-P. 535-537.
152. Su un caso di frattura di clavicola associata a lussazione acromion-claveare / M. Celenza, G. Bertini, V. De Tullio et al. // Minerva Med. 1990.- Jul-Aug. -81 (7-8 SuPl). P. 127-129.
153. Taft, T. Dislocation of the acromioclavicular joint / T. Taft, F. Wilson, J. Oglesby //J. Bone Joint Surg. 1987. - 69A(7). - P. 1045.
154. Therapie und Ergebnisse bei lateralen Klavikulafrakturen / M. Hessmann, L. Gotzen, R. Kirchner, H. Gehling // Unfallchirurg. 1997. -Jan. - 100(1).-P. 17-23.
155. The effect of clamping a tensioned wire: implications for the Ilizarov external fixation system / M.A.Watson, K.J. Mathias, N. Maffulli, D.W.L. Hukins // J. Engineering in Medicine 2003,- Vol.217.-Vol. 21- Part HP. 91-98.
156. The floating shoulder: clinical and functional results / K.A. Egol, P.M. Connor, M.A. Karunakar et all. // J. Bone Joint Surg. Am. 2001. - Aug. -83-A (8). - P. 1188-1194.
157. The results of operative resection of the lateral end of the clavicle / A. Eskola, S. Santavirta, H.T. Viljakka et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 1996.- Apr. -78 (4). P. 584-587.
158. Thomas, C.B.Jr. Ipsilateral sternoclavicular dislocation and clavicle fracture / C.B.Jr. Thomas, R.J. Friedman // J. Orthop. Trauma. 1989. - 3(4). -P. 355-357.
159. Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tension-band wires / F.C. Kao, E.K. Chao, C.H. Chen et all. // J. Trauma. -2001. Sep; 51 (3). - P. 522-525.
160. Type 2 fractures of the distal clavicle: a new surgical technique / J.A. Goldberg, W.J. Bruce, D.H. Sonnabend, W.R. Walsh // J. Shoulder Elbow Surg. 1997. - Jul-Aug. - 6 (4). - P. 380-382.
161. Type 2 distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment / J. Kona, M.J. Bosse, J.W. Staeheli, R.L. Rosseau // J. Orthop. Trauma. 1990. -4 (2). -P. 115-120.
162. Varney, J. Treatment of acromioclavicular dislocation by means of a harness / J. Varney, J. Coker, J. Cawley // J. Bone Joint Surg. 1952. -34A(1). - P. 232-233.
163. Vascular thoracic outlet syndrome / L.B. Davidovic, D.M. Kostic, N.S. Jakovljevic et all. // World J. Surg. 2003. - May. - 27 (5). - P. 545550.
164. Wang, K.C. Brachial plexus injury with erect dislocation of the shoulder / K.C. Wang, K.Y. Hsu, C.H. Shih // Orthop. Rev. 1992. - Nov. -21 (11).-P. 1345-1347.
165. Warren-Smith, C. Operation for acromioclavicular dislocation / C. Warren-Smith, M. Ward // J. Bone Joint Surg. 1987. - 69 В (5). - P. 715718.
166. Webber M.C. The treatment of lateral clavicle fractures / M.C. Webber, J.F. Haines // Injury. 2000. - Apr. - 31 (3). - P. 175-179.
167. Wilfinger, C. Laterale Klavikulafrakturen bei Kindern und Jugendlichen / C. Wilfinger, M. Hollwarth // Unfallchirurg. 2002. - Jul. -105 (7).-P. 602-605.
168. Wojtys, E. Conservative treatment of grade III acromioclavicular dislocations / E. Wojtys., G. Nelson // Clin. Orthop. 1991. - 268. - P. 112119.
169. Yamaguchi H. Results of the Bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle / H. Yamaguchi, H. Arakawa, M. Kobayashi // Int. Orthop. 1998. - 22 (6). - P. 366-368.
170. Zaricznyj, B. Treatment of the acromioclavicular joint / B. Zaricznyj // Orthop. Rev. 1981.-10(4)-P. 41-51.
171. Zienkiewicz, O.C. The Finite Element Method / O.C. Zienkiewicz. -New York: McGraw Hill Book Company, 1989. 465 p.