Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение паховых грыж с применением полигидроксиалканоатов (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Яковлев Андрей Викторович

Хирургическое лечение паховых грыж с применением полигидроксиалканоатов (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 2010

004605802

Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития, Институте биофизики СО РАН

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Винник Юрий Семёнович

Научный консультант:

доктор биологических наук

Шишацкая Екатерина Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Попов Виктор Олегович Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при Красноярске государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственно; медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.037.02, кандидат мед. наук, доцент Л.В. Кочетова

Защита диссертации состоится

2010 года в

часов на заседай)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема лечения вентральных грыж, несмотря на довольно большой её возраст и огромное число проводимых исследований остается актуальной и по сей день. Вентральные грыжи это часто встречаемая патология - по данным разных авторов от 3 до 7% населения имеют данное заболевание. 70% от общего числа вентральных грыж составляют паховые грыжи (Жебровский В.В., 2004, Тимошин А.Д., 2004).

Грыжесечения - наиболее часто выполняемые в абдоминальной хирургии оперативные вмешательства, ежегодно в России проводится около 200 тысяч операций (Адамян A.A., 2003; Егиев В.Н., 2006). Классические методы закрытия грыжевых дефектов местными тканями, которых в настоящее время насчитывается более 300 (например, метод Бассини, Кукуджанова, Постемпского и т.д.), сопровождаются высокой частотой рецидивов (Тимошин А.Д., 1999; Емельянов С.И., 2004; Нестеренко Ю.А., 2005; Aytac В., 2004; Elsebae М.М., 2008).

Такие методы как, например, способ Шолдиса или Мак-Вея, в клиниках авторов позволили добиться неплохих результатов - менее 2% рецидивов. Однако, при более широком внедрении в хирургическую практику эта цифра выросла до 6%, кроме того применение этих методов сопровождалось повышением числа интраоперационных осложнений (Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003).

Современные протезирующие методы Лихтенштейна, Трабукко, Руткова и других авторов более надежны в плане возникновения рецидивов, частота рецидивирования после таких операций - менее 1% (Адамян A.A., 2001; Шулутко A.M., 2003; Amid Р.К., 2002; Bessa S.S., 2007). Однако они имеют большой недостаток - в теле пациента остается синтетический нерезорбируемый материал эндопротеза. В частности при паховых грыжесечениях применяются полипропиленовые сетчатые эндопротезы, в области их установки развивается хроническая вялотекущая реакция на инородное тело, не затухающая годами (Aide N., 2005), в результате чего в большом числе случаев (до 25%) развиваются так называемые эндопротез-ассоциированные осложнения (Аладин A.C., 2008; Hindmarsh A.C., 2003; Lange В., 2003; Shin D., 2005). В современных условиях эффективность того или иного метода лечения должна рассматриваться не только с позиций

надежности, но и с позиции влияния, оказываемого им на качество жизни пациентов.

В проведенных ранее исследованиях авторами было доказано, что степень выраженности реакции тканей на сетчатый эндопротез в большей степени зависит от типа материала, использованного при его изготовлении (Klinge К., 2001; Zieren J., 2002).

В связи с вышесказанным актуальны вопросы поиска новых биосовместимых материалов для изготовления эндопротезов с наименьшими антигенными свойствами, что позволило бы минимизировать реакцию со стороны организма и избежать эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде после лечения и обусловленного ими ухудшения качества жизни пациентов.

И одним из перспективных направлений является применение линейных полиэфиров полигидроксиапканоатов (ПГА) - биосовместимых и биодеградируемых полимеров микробного происхождения (Волова Т.Г., 2004; Williams S.F., 2002). Созданная в Институте биофизики Сибирского отделения Российской Академии наук экспериментальная база в области биотехнологии ПГА, положительные результаты токсикологических и медико-биологических тестов позволили развернуть исследования их применимости для конструирования биосовместимых сетчатых эндопротезов.

Цель исследования:

Оптимизация хирургического лечения паховых грыж посредством применения сетчатых эндопротезов, модифицированных резорбируемым покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиапканоатов (ПГА).

Задачи исследования:

1. Исследовать морфологические особенности взаимодействия полипропиленовых сетчатых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов, модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, с тканями передней брюшной стенки в эксперименте, при размещении в позициях «sublay» и «intraabdominal».

2. Оценить влияние полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов на образование внутрибрюшной адгезии в эксперименте, при размещении в позиции «intraabdominal».

3. Изучить принципиальную возможность выполнения протезирующих паховых грыжесечений с помощью сетчатых эндопротезов, модифицированных покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиалканоатов.

4. Оценить ближайшие и отдаленные клинические результаты протезирующих грыжесечений с применением эндопротезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов у больных с паховыми грыжами.

5. Исследовать влияние грыженосительства, а также протезирующих грыжесечений с применением различных эндопротезов, в том числе модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на кровоснабжение яичка.

6. Изучить и сравнить влияние протезирующих грыжесечений с использованием полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и их аналогов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования.

Изучены особенности реакции тканей организма экспериментальных животных, в частности, макрофагальной реакции, возникающей на различные виды эндопротезов, наиболее часто используемых в герниологии: полипропиленовые эндопротезы и комбинированные полипропиленовые эндопротезы, содержащие волокна из сополимера лактида и гликолида, а также на эндопротезы, модифицированные покрытием на основе полигидроксиалканоатов, разработанные в рамках этого исследования.

Получены новые данные об эффективности клинического применения вышеперечисленных эндопротезов, изучено влияние эндопротезирования с использованием таких протезов на частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений и степень негативного воздействия на кровоснабжение яичка у пациентов-мужчин.

Впервые изучены показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику концепция хирургического лечения паховых грыж, основанная на применении сетчатых эндопротезов, модифицированных резорбируемым биосовместимым покрытием на основе полигидроксиалканоатов.

На основании экспериментальных исследований получены новые данные об особенностях макрофагальной реакции, возникающей в тканях организма на разные виды эндопротезов (полипропиленовые, облегченные комбинированные и модифицированные ПГА-покрытием), а также изучена и количественно оценена способность этих эндопротезов вызывать внутрибрюшную адгезию.

Получены новые данные по влиянию грыженосительства и хирургического лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов на кровоснабжение яичка, разработан и внедрен в клиническую практику метод оценки эффективности хирургического лечения паховых грыж с помощью цветного допплеровского картирования яичкового кровотока.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов, а также влияние пахового протезирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Реализация результатов исследования.

Предложенные для хирургического лечения паховых грыж модифицированные сетчатые эндопротезы с покрытием на основе полигидроксиалканоатов используются в работе хирургических отделений МУЗ ГКБ№7. Внедрен в клиническую практику метод ультразвукового исследования яичкового кровотока у пациентов после пахового грыжесечения для оценки отдаленных результатов пластики пахового канала.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на: Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука -третье тысячелетие», г. Красноярск, 2007 г.; конференции молодых ученых им. акад. Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2008», г. Красноярск, 2008 г.; Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии", г. Москва, 2008 г.; Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника, г. Красноярск, 2008 г.; юбилейном заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, посвященного 100-летию со дня рождения проф. A.M. Дыхно, г. Красноярск, 2009 г.; заседании Красноярского краевого

научно-практического общества хирургов, г. Красноярск, 2010 г.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Применение эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет достичь более скорого укрепления передней брюшной стенки при умеренно выраженной макрофагальной реакции тканей передней брюшной стенки в эксперименте.

2. Экспериментально доказано, что использование эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет избежать развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости при установке эндопротеза во внутрибрюшную позицию.

3. Длительность грыженосительства коррелирует со степенью ухудшения яичкового кровотока, что более выражено у пациентов с косыми паховыми грыжами.

4. Применение ПГА-покрытия эндопротезов позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде, а также избежать ухудшения кровоснабжения яичка у пациентов мужского пола.

5. Выполнение протезирующих паховых грыжесечений с применением эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет предотвратить ухудшение качества жизни пациентов в отдаленные сроки.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати, 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. В 2008 году издана монография «Хирургия грыж передней брюшной стенки».

Оформлена заявка на патент РФ на изобретение № 2010105415/14 (007628) «Способ лечения паховых грыж», приоритет от 15.02.2010 г.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 141 странице машинописи и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Библиография включает 151 источник, из них 60 - на русском и 91 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 16 таблицами.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого на базе 1 и II хирургических отделений МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска совместно с Институтом Биофизики СО РАН.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы.

Экспериментальная часть работы выполнена в научно-исследовательской лаборатории кафедры общей хирургии в период с января 2007 года по сентябрь 2009 года. Проведение эксперимента одобрено локальным этическим комитетом ГОУ ВПО КрасГМУ им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого.

С целью изучения особенностей макрофагальной реакции на различные виды сетчатых эндопротезов, используемых при грыжесечениях, а также на эндопротезы с покрытием из полимера 3-гидроксимасляной кислоты -полигидроксибутирата (ПГБ) было проведено исследование на 180 здоровых кроликах породы «Шиншилла». В зависимости от типа использованных сетчатых эндопротезов и варианта их расположения относительно слоев брюшной стенки было выделено 6 групп животных (табл.1).

Таблица 1.

Экспериментальные группы животных в зависимости от типа материала,

из которого изготовлен сетчатый эндопротез и техники протезирования.

Группа Состав материала сетки Тип установки Количество (n)

1 Полипропилен («Эсфил») Sublay 30

2 Полипропилен и сополимер лактида и гликолида («\ IPRO II») Sublay 30

3 Полипропилен («Эсфил») + покрытие из ПГБ Sublay 30

4 Полнпропнлен («Эсфил») Intraabdominal 30

5 Полипропилен н сополимер лактида и гликолида («У'ПЧЮ II») Intraabdominal 30

6 Полипропилен («Эсфил») + покрытие из ПГБ Intraabdominal 30

В 1 и 4 группах животным эксплантировали полипропиленовый сетчатый эндопротез «Эсфил» («Линтекс», Санкт-Петербург), в группах 2 и 5

- комбинированный облегченный эндопротез «VIPRO II» («Ethicon», США). У животных 3 и 6 групп применяли полипропиленовый эндопротез «Эсфил» с покрытием из полимера ПГБ (покрытие наносилось методом напыления в условиях лаборатории Института Биофизики СО РАН, после чего эндопротезы подвергались стерилизации).

Оперативное вмешательство проводилось под ксилазиновым наркозом в асептических условиях. Во всех случаях из сетчатого эндопротеза формировался лоскут размерами 3.0x3,0 см и устанавливался в позицию «sublay» - у животных 1, 2 и 3 групп (рис. 1), либо в позицию «intraabdominal» у животных 4, 5 и 6 групп (рис. 2). Для фиксации эндопротезов в каждом случае применялся однородный шовный материал -«Монофил» 2-0 для фиксации полипропиленовых эндопротезов «Эсфил», «Vicril» 2-0 для фиксации протеза «VIPRO II» и монофиламентный шовный материал из ПГБ для эндопротезов с аналогичным покрытием.

Сроки наблюдения за животными во всех группах составили 30, 60, 90 суток.

Рисунок 1. Техника «$иЫау»: А - подготовлено ложе для ретромускулярного расположения эндопротеза; Б - выкроен лоскут сетчатого эндопротеза необходимого размера, размещен в подготовленном пространстве; В - эндопротез фиксируется к мышечно-апоневротическому слою отдельными узловыми швами; Г -восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя животного непрерывным швом.

Рисунок 2. Техника «intraabdominal»: А - проведена лапаротомия, выкроен лоскут сетчатого эндопрогеза необходимого размера; Б - зндоиротез фиксируется к мышечно-апоневротическому слою отдельными узловыми швами; В - вид раны после фиксации эндопротеза; Г - восстановление целостности мышечио-апоневротнческого слоя животного непрерывным швом.

При секционном исследовании оценивались: состояние эндопротеза (его положение, плотность сращения с тканями брюшной стенки), наличие и отсутствие спаечного процесса с органами брюшной полости (петли кишечника, пряди сальника). Степень выраженности спаечного процесса (СП) в брюшной полости оценивалась количественным способом - методом семантического дифференциала (Липатов В.А., 2005 г.).

Морфологическому исследованию подвергали фрагменты передней брюшной стенки кроликов в зоне стояния сетчатого трансплантата (в каждом случае иссекался участок брюшной стенки со стандартными размерами -5,0x5,0 см). Материал подвергался фиксации в забуференном 10% нейтральном формалине и обрабатывался по общепринятой методике. Парафиновые срезы стандартной толщины (5,0 мкм) окрашивались гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

Микроскопическое исследование и фотографирование проводилось с применением светового микроскопа Carl Zeiss Axiostar («Carl Zeiss», Германия) (объективы х4, xlO, х40, xlOO Oil; окуляры хЮ) с адаптированной цифровой фотокамерой smc Pentax Optio АЗО.

Верификация макрофагов выполнялась посредством

иммуногистохиммческого анализа с применением моноклональных антител к CD68 антигену макрофагов (клон: MAC 387; тип: мышиные анти-макрофагальные, неконьюгированные; кроссреактивные к человеку, крысам,

кроликам; изотип: IgGl; специфичность: макрофаги; производитель: Abeam, США). Иммуногистохимическое окрашивание проводилось согласно прилагаемому протоколу с применением двухшаговой полимерной системы визуализации «EnVision+Dual Link System-HRP» Dako Cytomation.

Анализ морфометрических параметров проводился с применением программного обеспечения Image Tool UTHSCSA v. 3.0 для среды Windows, и окулярной измерительной сетки Г. Г. Автандилова для цито-гистостереометрических исследований.

Клиническая часть работы.

Клиническая часть работы представлена на опыте хирургического лечения 88 включенных в исследование пациентов-мужчин с паховыми грыжами в возрасте от 20 до 60 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, с односторонним поражением. Было выделено 4 группы пациентов:

1. Группа клинического сравнения I (ГКС1);

2. Исследуемая группа I (ИГ I);

3. Группа клинического сравнения II (ГКС II);

4. Исследуемая группа II (ИГ II).

У пациентов всех групп выполняли грыжесечение с пластикой по методу Лихтенштейна с применением различных сетчатых эндопротезов.

В ГКС I в качестве протеза использовали монофиламентный сетчатый эндопротез «Эсфил» («Линтекс», г. Санкт-Петербург), состоящий из полипропиленовых волокон.

В ИГ I применяли полипропиленовый эндопротез «Эсфил» («Линтекс», г. Санкт-Петербург), модифицированный покрытием из полимера 3-гидроксимасляной кислоты, сконструированный в Институте биофизики СО РАН; зарегистрированная марка материала БИОПЛАСТОТАН.

У пациентов ГКС II во время пластики применяли облегченный мультифиламентный сетчатый эндопротез «VIPRO II» («Ethicon», США), состоящий на 50% из полипропилена и на 50% из резорбируемого сополимера лактида и гликолида.

У пациентов ИГ II - сетчатый эндопротез «VIPRO II» («Ethicon», США), модифицированный покрытием из полимера «БИОПЛАСТОТАН».

Возраст пациентов в ГКС I и ИГ 1 (медиана и интерквартильный размах) составил - 44,5 года (от 35,5 до 50 лет) и 43 года (от 34 до 49 лет) соответственно, средний возраст пациентов в ГКС II и ИГ II (M±SD) -

43,2±9,20 и 41,5±8,36 года соответственно. Статистически значимых различий по возрастному составу между ГКС I и ИГ I, а также между ГКС II и ИГ II выявлено не было (р>0,05).

В зависимости от вида заболевания все пациенты были разделены на пять подгрупп, при этом использовалась классификация грыж паховой области ЫУНи5, предложенная Ь.М. ЫуЬиБ в 1993 г (табл. 2). Статистически значимых различий между ГКС I и ИГ I, а также между ГКС II и ИГ II по данному признаку не выявлено (р>0,05).

Таблица 2.

Распределение пациентов по типу заболевания.

Группы Тип грыжи

I тип II тип III тип 1У(А, В) тип Всего

ША тип ШВ тип

Группа клинического сравнения I 4(16,7%) 6(25%) 9 (37,5%) 3 (12,5%) 2(8,3%) 24(100%)

Исследуемая группа 1 3(14,3%) 7(33,3%) 7(33,3%) 3(14,3%) 1(4,8%) 21(100%)

Группа клинического сравнения II 3(13,6%) 7(31,8%) 9 (40,9%) 2(9,1%) 1(4,5%) 22(100%)

Исследуемая группа II 3(143%) 6 (28,6%) 8(38,1%) 3(14,3%) 1(4,8%) 21(100%)

Всего 13(14,8%) 26(29,5%) 33(37,5%) 11(12,5%) 5(5,7%) 88(100%)

Сроки грыженосительства были различные - от 1 месяца до 7 лет (табл. 3). Наибольшее число пациентов, включенных в исследование, имело сроки грыженосительства от 1 года до 3-х лет - 43 пациента (48,9%). Эта подгруппа пациентов преобладала во всех группах. По длительности заболевания также не было выявлено статистически значимых различий между группами сравнения и соответствующими им исследуемыми группами (р>0.05).

Таблица 3.

Распределение больных по длительности заболевания.

Группы Длительность заболевания

<1 1-3 >3 Всего

Группа клинического сравнения I 9 (37,5%) 12(50%) 3 (12,5%) 24(100%)

Исследуемая группа I 6 (28,6%) 11(52,4%) 4(19%) 21(100%)

Группа клинического сравнения II 9(40,9%) 11(50%) 2(9,1%) 22(100%)

Исследуемая группа II 8(38,1%) 9(42,9%) 4 (19%) 21(100%)

Всего 32(36,4%) 43(48,9%) 13(14,8%) 88(100%)

Методика обследования пациентов в предоперационном периоде.

Всем пациентам до операции проводили ультразвуковое исследование паховой области с помощью ультразвуковой диагностической системы А1ока

SSD-4000 ProSound («ALOKA», Япония), с применением линейного датчика с частотой сканирования 7,5МГц. Определяли анатомо-топографические особенности, уточнение типа заболевания, определение характера содержимого грыжевого мешка, а также функциональное состояния сосудов семенного канатика и степень влияния паховой грыжи на кровоснабжение яичка. Для этогов в режиме ЦДК проводили поиск и исследование яичковой артерии, определяли величину систолической линейной скорости кровотока (JICK) на стороне грыжевого выпячивания, а также на интактной стороне.

Методика проведения хирургического вмешательства.

Оперативное вмешательство у всех пациентов выполнялось по методике Лихтенштейна.

Во время операции использовали шовный материал, сходный по составу с эксплантируемым эндопротезом. У пациентов групп сравнения применяли сетчатые эндопротезы «Эсфил» и «VIPRO И», во время операции использовали полипропиленовый шовный материал «Монофил» 3/0 и «Prolene» 3/0 соответственно. В исследуемых группах применялись эндопротезы «Эсфил» и «VIPRO II» с покрытием из полигидроксибутирата (ПГБ) и монофиламентный шовный материал из этого же материала.

Наблюдение в послеоперационном периоде, методика изучения отдаченныхрезультатов лечения.

Через 5-7 суток, 3-4 недели и через 6 и 12 месяцев после операции пациентов приглашали в клинику для проведения ультразвукового исследования, с целью контроля положения и «вживляемости» эндопротеза, а также для изучения состояния сосудов паховой области (в частности a.testicularis). Все пациенты (88 человек) активно вызывались и были осмотрены в срок 12 месяцев после оперативного вмешательства, для оценки отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов. При этом использовали опросник MOS SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни, г.Санкт-Петербург).

Статистическая обработка клинического материала.

Статистическая обработка полученных в исследовании данных выполнялась на персональном компьютере в статистическом пакете Statistica v.8.0 (StatSoft, USA).

Проводилось вычисление всех необходимых параметров описательной статистики (средних, ошибок средних, среднеквадратических отклонений, дисперсий, медиан, интерквартильных интервалов и т.д.), а также анализ соответствия вида распределения качественных признаков нормальному закону с применением критерия Шапиро-Уилка.

При сравнении групп по количественному нормально распределенному признаку использовали t-критерии Стьюдента для связанных и несвязанных выборок, в остальных случаях использовали не параметрические методы -критерии Манна-Уитни (Z), Вилкоксона, угловое преобразование Фишера

(Ф*), х2-

Для анализа взаимосвязи двух признаков проводили в случае нормального распределения качественных признаков корреляционный анализ по Пирсону, во всех остальных случаях использовали критерий у?, или выполняли корреляционный анализ по Спирмену.

Данные в тексте в зависимости от типа представлены в виде M±SD, Me (LQ; UQ), % (n/N), средние величины округлены до разрядности на один знак точнее исходных данных. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты экспериментальных исследований.

При секционном исследовании ни в одном из случаев не обнаружено макроскопических признаков гнойного процесса мягких тканей в области оперативного вмешательства, а также в брюшной полости.

Степень выраженности спаечного процесса (СП) у животных 1, 2 и 3 групп, которым эксплантация эднопротеза осуществлялась по технике «sublay» была минимальной. В случае же интраабдоминального расположения сетчатых эндопротезов (техника «intraabdominal») наблюдались более значимые изменения (табл. 4). В группах 4 и 5 почти у всех животных был обнаружен той или иной степени выраженности спаечный процесс. У животных группы 6, которым эксплантировали эндопротезы с покрытием на основе ПГА, таких изменений выявлено не

было, умеренно выраженный спаечный процесс имел место только у трех особей.

Таблица 4.

Выраженность спаечного процесса в брюшной полости у животных 4, 5

и 6 групп.

Группа Вид эндопротеза и техника установки Количество животных со спаечным процессом в брюшной полости Оценка спаечного процесса, баллы

№4 (п=40) «Эсфил», «Intraabdominal» 40 (100%) 2,54±0,78

№5 (п=40) «VIPRO11», «Intraabdominal» 39 (97,5%) 2,19±0,93

№6 (п=40) «Эсфил», с 11 ГА покрытием, «Intraabdominal» 3 (7,5%) 0,87±0,67

Из таблицы 4 видно, что спаечный процесс у животных 6 группы встречался значительно реже, чем в группах 4 и 5 (р<0,01), а в тех случаях, когда он имел место, он был статистически значимо менее выражен (р<0,001 и р<0,05). Между группами животных 4 и 5 значимых различий по данному показателю выявлено не было (р>0,05).

В ходе морфологического анализа в зоне эксплантации сетчатого эндопротеза обнаруживалась воспалительная инфильтрация с наличием в инфильтрате значимого количества клеток с морфологией макрофагов. Причем, такие изменения имели место во всех исследуемых группах животных, независимо от вида материала, из которого изготовлен сетчатый эндопротез и техники его эксплантации.

Макрофаги образовывали скопления в непосредственной близости от волокон сетчатых эндопротезов; часть из них обнаруживали признаки незавершенного фагоцитоза с наличием глыбчатых базофильных интрацитоплазматических включений. Наряду с этим, постоянными клеточными элементами воспалительного инфильтрата были клетки с морфологией плазмацитов, моноцитов, тучных клеток, реже обнаруживались сегментоядерные лейкоциты. При оценке внеклеточного матрикса характерным было обнаружение в различной степени развитой фиброзной ткани с выраженной фуксинофилией при окраске по методу Ван-Гизон. В ряде случаев обнаруживались признаки дистрофии фиброзной ткани с наличием полей гиалиноза, очаговой базофилии и миксоматоза.

Однако степень выраженности патоморфологических изменений варьировала как между исследуемыми группами, так и внутри групп в зависимости от длительности послеоперационного периода.

Применение синтетических материалов без покрытия на основе ПГА (1, 2 и 4, 5 группы), сопровождалось выраженной воспалительной реакцией типа «организм против трансплантата». Такой иммунный ответ во всех случаях сопровождался обширными некрозами, резко выраженной инфильтрацией СЭ68" макрофагами, с формированием гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 3).

Рисунок 3. Гистологическая картина, наблюдаемая в области эксплантации эндопротезов по технике «эиЫау»: А — Массивная инфильтрация макрофагами, экспрессирующими интенсивно гранулярно СЭ68 участков, окружающих сетчатый эндопротез, х400. Б - Очаговая инфильтрация единичными макрофагами, экспрессирующими интенсивно гранулярно С1Х>8 участков, окружающих сетчатый трансплантат, х200. Иммупогистохимическое исследование с антителами в отношении ('1)68.

Наибольшая выраженность некротических и макрофагальных реакций наблюдалась в зоне, наиболее приближенной к эксплантированной сетке. В этих же участках отмечалась деградация внеклеточного матрикса с разволокнением последнего, наличием скоплений тучных клеток с признаками дегрануляции (рис. 4).

Рисунок 4. Гистологическая картина, наблюдаемая в области эксплантации комбинированного сетчатого эндопротеза «ХТРКО II», техника «чиЫау»; деструкция и разволокнение тканевого матрикса (Ж), инфильтрация тучными клетками с признаками дегрануляции (|) вблизи волокон эндопротеза, М - волокно эндопротеза, хЮОО; Окр. Г-Э.

Участки деструкции с макрофагальной инфильтрацией часто были окружены валом из клеток с моноцитоидной дифференцировкой и плазматических клеток, формировавших поля и гнездные скопления. Следует отметить, что наибольшая выраженность описанной выше реакции наблюдалась в группе животных, у которых эндопротез устанавливался с применением техники «intraabdominal» (4, 5 группы).

В группе животных, у которых применялись сетчатые эндопротезы с покрытием на основе ПГА (3, 6 группы) степень выраженности воспалительной реакции была меньшей. Большая часть клеток воспалительного ряда имели морфологию малых лимфоцитов и плазматических клеток, не экспрессирующих CD68.

При этом признаки деструкции окружающих сетку тканей были минимальными при усилении склеротических процессов, которые имели место лишь в зоне установки эндопротеза и не распространялись на окружающие ткани, как в группах 1 и 2 (рис.5).

Ни в одном случае применения сетки с покрытием на основе ПГА в позиции «sublay» (3 группа) не было обнаружено гигантоклеточной реакции, тогда как в части случаев (9 животных; 22,5%) при установке эндопротезов с ПГА покрытием в позицию «intraabdominal» отмечалась минимальная гигантоклеточная реакция без участков гранулематозного воспаления.

Рисунок 5. Гистологическая картиВа, наблюдаемая в области эксплантации эндопротезов по технике «виЫау»: А - группа 2 («\ТР1Ю II», 2 мес.); выраженное разрастание фиброзной ткани, распространяющейся на прилежащие мышечные слои брюшной стенки (8), продуктивная грунулематозная реакция (в) вблизи стояния эндопротеза (М): Б — группа 3 («Эсфил» с ПГА покрытием; 2 мес.); четко очерченная зона склероза, занимающая до 50% толщины брюшной стенки без признаков распространения склеротических изменений на мышечный слой. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизон; хЮО.

Обозначенные выше наблюдения при общем морфологическом анализе нашли свое подтверждение при морфометрическом исследовании.

Морфометрическое исследование препаратов животных, оперированных по технике «ьиЫау».

Наибольшая выраженность инфильтрации С068+-клетками тканей, окружающих трансплантат, наблюдалась во 2 и 1 группах, наименьшая - в 3 группе. Показатель выраженности макрофагальной реакции при сроках наблюдения 30 суток составил 1,6±0,14, 2,0±0,33 и 1,4±0,11 балла в 1, 2 и 3 группах животных соответственно. На 90-е сутки эксперимента во всех группах намечалась тенденция к снижению инфильтрации макрофагами; с достижением в 1 группе показателей 3 группы. Похожая картина наблюдалась при оценке распространенности макрофагальной реакции (табл. 5).

При применении сетчатых эндопротезов с покрытием на основе ПГА ни в одном из случаев не наблюдалось гранулематозной реакции, тогда как применение комбинированных викрил-полипропиленовых эндопротезов (2 группа) во всех случаях сопровождалось выраженной гранулематозной реакцией (р<0,05 в сравнении с 3 группой), не имевшей тенденции к затуханию (табл. 5). Также в 3 группе не зафиксирована гигантоклеточная реакция ни на одном из сроков эксперимента. Максимальное значение показателя было выявлено на 60-е сутки во 2 группе - 3,0±0,43 балла.

Наибольшая вовлеченность окружающих трансплантат тканей брюшной стенки в процессы фиброзирования наблюдалась в 1 и 2 группах, в которых животным эксплантировались эндопротезы без ПГА покрытия, причем процесс этот носил прогрессивно-динамический характер. В группе, в которой применялись сетчатые эндопротезы с покрытием на основе ПГА (3 группа), склеротические процессы ограничивались в большей мере зоной нахождения эндопротеза с формированием хорошо определяемого широкого монослоя фиброзной ткани, почти не распространяющейся на прилежащие ткани.

В различной степени распространенные некрозы (чаще с перифокальной гранулематозной или макрофагальной реакцией) обнаруживались во всех случаях применения синтетической сетки без ПГА покрытия. В случаях применения покрытия на основе ПГА лишь на первом месяце эксперимента удавалось выявить минимально выраженные некрозы - 1,0±0,18%, в

дальнейшем показатель остался на этом же уровне - 1,3±0,32% через два месяца и 1,5±0,50% - на третьем месяце эксперимента (табл. №5).

Таблица 5.

Сводная таблица различных морфометрических показателей в исследуемых __ экспериментальных группах._

Показатель* позиция Sublay Intraabdominal

N.Группа Месяц 1 2 3 4 5 6

А (Абс.) 1 1,6±0,1 2,0±0,3 1,4±0,1 1,5±0,1 2,ОН),02 1,2±0,02

2 1,5±0,13 3±0,27 1,2±0,04 2,2±0,2 2,5±0,01 1,4±0,02

3 1,1±0,2 2,8±0,03 1,1 ±0,05 2,5±0,03 2,6±0,1 1,1 ±0,1

В (Абс.) 1 1,7±0,12 2,9±0,02 1,3±0,03 1,8±0,2 2,5±0,05 2,0±0,5

2 1,2±0,04 2,7±0,5 1,2±0,1 2,6±0,2 2,8±0,3 1,8±0,1

3 1,0±0,02 1,7±0,04 U±0,1 2,5±0,1 2,9±0,1 1,4±0,1

С (Абс.) 1 0,5±0,01 2,1±0,3 0 2,9±0,3 1,1±0,4 0

2 0,7±0,01 2,3±0,1 0 2,7±0,5 1,2±0,5 0

3 1,0±0,02 2,1±0,02 0 2,4±0,6 1,1±0,3 0

D (Абс.) 1 0,6±0,02 1,2±0,5 0 2,4±0,1 2,5±0,08 1,1±0,1

2 0,7±0,01 3,(М),4 0 2,8±0,6 2,8±0,3 0,5±0,04

3 1,0±0,07 1,9±0,1 0 2,9±0,7 2,8±0,5 0,7±0,02

Е (%) 1 11,0±1,7 32,0±4,1 21,5±4,8 25,5±2,1 5,5*1,2 18,1±2,4

2 34,5±4,2 3(»,0±5,7 45,5±2,5 36,4±7,2 20,3±4,1 39,2±6,2

3 29,8±3,3 32,3±6,1 52,5±3,9 38,3±4,1 31,1±3,1 40,1±5,5

F (Абс.) 1 1,4±0,4 1,3±0,08 1,0±0,09 1,2±0,05 2,9±0,5 1,1±0,3

2 2,1 ±0,7 1,5±0,3 1,3«,4 2,2±0,1 2,8±0,2 1,4±0,1

3 2,6±0,5 2,2±0,5 1,5±0,3 2,4±0,8 2,9±0,6 2,5±0,8

G (%) 1 33,6±4,1 32,2±5,8 1,0±0,2 17,2±4,2 39,1 ±5,6 1,2±0,2

2 12,7±2,5 17,4±4,6 1,3±03 23,7±3,1 42,4±3,4 0

3 5,5±1,2 12,3±3,1 1,5±0,5 28,1±5,2 36,3±7,3 0

*Примечание: А - активность макрофагальной реакции в зоне стояния трансплантата; В -распространенность макрофагальной реакции; С - активность гранулематозной реакции в зоне стояния трансплантата; D — гигантоклеточная реакция в зоне стояния трансплантата; Е - удельный объем грубоволокнистой оформленной соединительной ткани в участках стояния трансплантата; F - вовлеченность в склеротический процесс прилежащих слоев брюшной стенки; G - удельный объем, занимаемый некрозом в зоне стояния трансплантата. Данные приведены в средних значениях (n) ± стандартное отклонение (а).

Оценка результатов установки сетчатых эндопротезов во

внутрибрюшную позицию (техника «intraabdominal») свидетельствует о высоком уровне сходства морфометрических изменений, наблюдаемых в тканях в сравнении с таковыми при ретромускулярном расположения эндопротеза (техника «sublay»).

Выявленные морфологические изменения позволяют сказать, что применение ПГА-покрытых сеток позволяет достичь более скорого укрепления передней брюшной стенки при меньшем воспалительном ответе.

Результаты клинических исследований.

Оценка влияния грыженосительства на кровоснабжение яичка.

С целью оценки влияния грыженосительства на кровоснабжение яичка у пациентов всех групп (88 пациентов) в предоперационном периоде проводилось измерение линейной скорости кровотока (ЛСК) в яичковой артерии в точке выхода ее в составе семенного канатика из наружного пахового кольца. Полученные результаты сравнивали с результатами, полученными при исследовании интактной стороны.

ЛСК в яичковой артерии на стороне поражения (медиана и интерквартильный размах) составила 0,19 (0,18; 0,20) м/с, что было меньше показателя при исследовании на интактной стороне - 0,20 (0,19; 0,21) м/с, различия были статистически значимы (2=4,11; р<0,001) (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели яичкового кровотока у пациентов с косыми, прямыми и _рецидивными паховыми грыжами, Ме (ЬО; Ц^))._

Показатель Вид грыжи ЛСК в аДе*Иси1ат, м/с Разница со здоровой стороной

Ннтактиая сторона Пораженная сторона Абс. %

Косые (п=50) 0,20 (0,19; 0,22) 0,19 (0,17; 0,20) 0,02 (0,01; 0,02) 9,1 (5,0; 10,5)

Прямые (п=33) 0,20 (0,18; 0,21) 0,20 (0,18; 0,20) 0,00 (0,00; 0,01) 0,0 (0,0; 4,6)

Рецидивные (п=5) 0,22 (0,20; 0,23) 0,19(0,18; 0,19) 0,03 (0,02; 0,03) 13,1 (10,0; 13,6)

Анализ результатов показал, что у пациентов с косыми паховыми грыжами имело место статистически значимое снижение ЛСК в яичковой артерии на пораженной стороне на 0,02 (0,01; 0,02) м/с, что составило в процентном отношении 9,1% (5,0%; 10,5%). Наиболее значительное ухудшение было отмечено в подгруппе пациентов с рецидивными паховыми грыжами - 0,03 (0,02; 0,03) м/с, ЛСК на стороне с грыжевым выпячиванием была на 13,1% (10,0%; 13,6%) меньше, чем на здоровой стороне (г=2,40, р=0,016).

С целью изучения взаимосвязи между ухудшением яичкового кровотока (т.е. уменьшением ЛСК в яичковой артерии относительно показателя интактной стороны) и длительностью заболевания в подгруппе пациентов с первичными косыми паховыми грыжами (п=50) проводили корреляционный анализ по методу Спирмена. Была обнаружена сильная прямая связь между этими признаками (11=0,76; р<0,001), т.е. с увеличением длительности заболевания (сроков грыженосительства) нарастает ухудшение яичкового кровотока.

Результаты хирургического лечения в группах в ближайшем и отдаленном периодах.

Продолжительность оперативного вмешательства и потребность в послеоперационном обезболивании у пациентов в исследуемых группах не имели статистически значимых различий.

Осложнения, наблюдавшиеся нами у пациентов контрольных и исследуемых групп в раннем послеоперационном периоде, отражены в таблице 7.

Таблица 7.

Частота ранних осложнений в группах, число пациентов с осложненным

послеоперационным периодом.

Ранние осложнения, и (%)

КГС I ИГ I КГС II ИГ II

Гематома 1 (4,2%) 2 (9,5%) - 2 (9,5%)

Серома 5 (20,8%) 3(143%) 7 (31,8%) 2 (9,5%)

Инфильтрат 2 (83%) 1 (4,8%) 1 (4,5%) 1 (4,8%)

Нагноение 1 (4,2%) - 1 (4,5%) -

Отек мошонки 2 (83%) 1 (4,8%) - 1 (4,8%)

Выраженный болевой синдром 1 (4,2%) I (4,8%) 1 (4,5%) 1 (4,8%)

Пациенты с осложнениями 8 (33,3%) 5 (23,8%) 7 (31,8%) 6 (28,6%)

Статистически значимые различия наблюдались только по частоте развития сером, и только в группах где применялся эндопротез У1РЯО II. В частности, у пациентов ИГ II частота возникновения сером была меньшей, чем у пациентов ГКС II (<р*=1,87; р<0,05). Необходимо отметить, что, в общем, количество пациентов с осложненным послеоперационным периодом было примерно одинаковым во всех группах, статистически значимых различий по данному признаку не было выявлено как между КГС I и ИГ I (<р*=0,71; р>0,05), так и между КГС II и ИГ II (<р*=0,04; р>0,05).

Сроки госпитального лечения и временной нетрудоспособности были статистически значимо короче у тех пациентов, которым устанавливали эндопротезы, модифицированные покрытием ПГА. Так, пациенты ИГ I находились в стационаре и на амбулаторном лечении - 8,0 (7,0; 9,0) дней и 22,8±2,79 дня соответственно, что было меньше показателей в ГКС I - 9,0 (8,5; 9,0) дней и 25,3±1,69 дней (г=3,25; р=0,001 и 1=3,73; р<0,001). Аналогичные данные наблюдались в ИГ II, сроки госпитализации и временной нетрудоспособности составили - 8,0 (7,0; 8,0) дней и 23,2±2,41 дней соответственно, в ГКС II эти сроки были статистически значимо

большими - 9,0 (8,0; 9,0) дней и 26,1±1,36 дней (г=5,61; р<0,001 и 1=4,90; р<0,001).

В отдаленном периоде эффективность применения того или иного эндопротеза определяли, сравнивая группы по следующим критериям: частоте поздних осложнений и степени ухудшения яичкового кровотока.

Поздние осложнения, наблюдаемые у пациентов контрольных и исследуемых групп в отдаленном периоде, отражены в таблице 8.

Таблица 8.

Частота осложнений в отдаленном периоде в группах (число пациентов

с осложнениями).

Отдаленные осложнения, п (%)

КГС I (N=24) ИП (N=21) КГС 11 (N=22) ИГ 11 (N=21)

Чувство инородного тела и дискомфорта в паховой области 5 (20,8%) 2 (9,5%) 4 (18,2%) 2 (9,5%)

Боли при физической нагрузке 2 (8,3%) 1 (4,8%) 2(9,1%) 1 (4,8%)

Хронические боли 3 (12,5%) 1 (4,8%) 2(9,1%) 1 (4,8%)

Нарушение эрекции 2 (83%) - 3 (13,6%) -

Рецидив грыжи - - - -

Пациенты с осложнениями 9 (37,5%) 3(14,3%) 8 (36,4%) 3(143%)

Число пациентов, жаловавшихся на те или иные поздние осложнения, было статистически значимо меньше в исследуемых группах, где применялись эндопротезы с покрытием. Так, в ИГ I осложнения развились у 3 пациентов (14,3%), что было меньше показателей ГКС 1, в которой они наблюдались у 9 пациентов (37,5%) в течение года (<р*=1,81; р<0,05). В ИГ II число пациентов с поздними осложнениями также было статистически значимо меньше, чем в ГКС 11-3 (14,3%) пациента и 8 (36,4%) пациентов соответственно (<р*=1,70; р<0,05).

Годовая динамика изменений линейной скорости кровотока в а^ев^сЫапз на стороне оперативного вмешательства у пациентов всех групп исследования представлена в таблице 9.

Таблица 9.

Изменения показателя ЛСК в яичковой артерии на стороне грыжи в

динамике.

Показатель ЛСК в аДевйсЫагЬ, \1iSD, м/с

До операции Через 3-4 недели Через 6 месяцев Через 12 месяцев

ГКС I (N=24) 0,188±0,0177 0,190±0,0173 0,161±0,0208 0,160±0,0177

ИГ I (N=21) 0,186±0,0180 0,189±0,0158 0,186±0,0147 0,185±0,0157

ГКС 11 (N=22) 0,194±0,0137 0,197±0,0152 0,164±0,0144 0,160±0,0145

ИГ II (N=21) 0,188*0,0148 0,187±0,0156 0,184±0,0124 0,183±0,0131

Как видно из таблицы 9, до оперативного вмешательства показатель ЛСК в группах ГКС I и ИГ I не различался (1=0,41; р=0,68). При исследовании яичкового кровотока в послеоперационном периоде, через 3-4 недели после хирургического лечения, показатель ЛСК в группах также был примерно на одном уровне (1=0,28; р=0,78). Через 6 месяцев после операции у пациентов ИГ I, которые были прооперированы с применением эндопротезов с покрытием из ПГБ, показатель ЛСК остался на дооперационном уровне (1=0,09; р=0,93), у пациентов ГКС I имело место статистически значимое ухудшение кровотока в яичковой артерии на стороне грыжи, ЛСК через б месяцев была меньше ЛСК, измеренной до операции (1=4,85; р<0,001), а также значимо меньше ЛСК в ИГ 1 в эти же сроки (1=4,66; р<0,001). Исследование кровотока через 12 месяцев после операции обнаружило стойкий характер изменений, показатель ЛСК был по-прежнему значимо ниже у пациентов ГКС I (1=5,03; р<0,001).

В ГКС II и ИГ II наблюдалась аналогичная динамика изменений яичкового кровотока. Через 6 месяцев после операции в ГКС II мы выявили статистически значимое ухудшение показателя ЛСК по сравнению с дооперационным уровнем (1=7,10; р<0,001) и с показателем, полученным в ИГ II 0=4,80; р<0,001). Через 12 месяцев после операции УЗ исследование подтвердило стойкий характер изменений, показатель ЛСК был по-прежнему значимо ниже у пациентов ГКС II 0=5,42; р<0,001).

Оценка влияния оперативного лечения паховых грыж на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

В рамках данного исследования у всех пациентов через 12 месяцев после хирургического вмешательства была проведена оценка КЖ с помощью опросника БР-36 (табл. 10). При проведении анализа полученных данных было выявлено следующее: в ГКС I показатели всех шкал были ниже, чем в ИГ I, однако статистически значимые различия между группами были выявлены только по шкалам РР, ЯР, ВР и МН. Перечисленные шкалы вместе со шкалой йН (общее состояние здоровья) формируют, так называемый, физический компонент здоровья, в данном случае можно говорить о том, что через 1 год после операции у пациентов ГКС I он (как и КЖ в целом) был хуже, чем у пациентов, входящих в ИГ I.

Таблица 10.

Оценка различий показателей шкал опросника БР-Зб в группах ГКС I и

ИГ I (* различия между группами статистически значимы).

Шкала ГКС I (11=24) ПГ 1 (п=21) Критерий Вероятность

РР 80,0 |70,0; 92,51 90,0 |85,0; 95,0| /.=2,57 р=0,01*

ЯР 75,0 |62,5; 87,5] 100,0 175,0; 100,0| г=2,25 р=0,02"

ВР 84,0 |56,5; 100,0| 100,0 1100,0; 100,01 г=2,об р=0,04*

вн 77,0 164,5; 84,5] 87,0 |72,0; 97,0| г=1,83 р=0,07

ут 79,58±7,649 82,14±8,598 4=1,06 р=0,30

эи 87,5 |75,0; 100,0| 100,0 |87,5; 100,0) г=1,40 р=0,16

ЯЕ 100,0 (66,7; 100,0| 100,0 |66,7; 100,0| г=0,24 р=0,81

МН 84,0 |76,0; 88,01 92,0 |88,0; 92,0| г=з,04 р=0,002*

Более явные различия по всем шкалам опросника были выявлены в группах ГКС II и ИГ II (табл. 11). Значения шкал РР, ВР, УТ, БР, ЯЕ, МН были статистически значимо ниже у пациентов ГКС II. Также необходимо отметить, что вероятность справедливости гипотезы об отсутствии различий по шкале вН была равна 0,053, что близко к критическому уровню значимости - 0,05. Таким образом, у пациентов ГКС II оба компонента здоровья (физический и психологический), определяющих КЖ, были значимо хуже, чем у пациентов в ИГ II.

Таблица 11.

Оценка различий показателей шкал опросника БИ-Зб в группах ГКС II и

ИГ II (* различия между группами статистически значимы)

Шкала ГКС II (п=22) ИГ II (п=21) Критерий Вероятность

РР 85,0 |75,0; 90,0| 90,0 185,0; 95,0| г=2,65 р=0,01"

ЯР 75,0 |75,0; 100,01 100,0 [75,0; 100,01 2=1,51 р=0,13

ВР 84,0 |62,0; 100,01 100,0 [100,0; 100,0| /=2,05 р=0,04*

в!1 77,0 [67,0; 87,0| 87,0 |77,0; 95,0| г=1,93 р=0,053

ут 75,0 [75,0; 80,0| 85,0 |80,0; 90,0| г=3,72 р<0,001"

8Р 75,0 |75,0; 100,01 100,0 [100,0; 100,0| /=2,83 р=0,005"

ИЕ 66,7 [66,7; 100,01 100,0 |100,0; 100,01 /.=2,38 р=0,02"

МН 78,0 |72,0; 84,0| 92,0 |84,0; 92,0| /=3,89 р<0,001*

ВЫВОДЫ

1. Выявленные особенности макрофагальной реакции, возникающей в тканях брюшной стенки экспериментальных животных после протезирования, свидетельствуют о том, что применение сетчатых эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет достичь более скорого в сравнении с полипропиленовыми эндопротезами укрепления передней брюшной стенки при менее выраженном воспалительном ответе.

2. В отличие от полипропиленовых эндопротезов, применение эндопротезов с ПГА-покрытием, позволяет в большинстве случаев избежать развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости при размещении эндопротезов во внутрибрюшной позиции.

3. Сравнительный анализ результатов применения различных эндопротезов в эксперименте показал возможность выполнения протезирующих паховых грыжесечений в клинической практике с использованием эндопротезов с ПГА-покрытием.

4. Изучение ближайших и отдаленных клинических результатов показало, что применение эндопротезов, модифицированных ПГА-покрытием, позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации (в среднем на 11,1%) и временной нетрудоспособности пациентов (на 11,6%), снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде на 22,1%.

5. Применение эндопротезов с ПГА-покрытием позволяет предотвратить склеротические изменения в семенном канатике, тем самым избежать снижения ЛСК в аЛезйсЫапБ в среднем на 14,6% и предотвратить ухудшение кровоснабжения яичка, которое имеет место в большинстве случаев применения не покрытых полипропиленовых протезов.

6. Выполнение протезирующих паховых грыжесечений с применением эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет, в отличие от полипропиленовых и облегченных комбинированных эндопротезов, предотвратить ухудшение качества жизни в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предотвращения негативного влияния грыженосительства на кровоснабжение яичка у пациентов-мужчин рекомендуется проводить хирургическое лечение на ранних сроках заболевания, особенно при косых паховых грыжах.

2. С целью унификации рекомендуется внедрение в повседневную работу хирургов общих хирургических отделений наиболее признанной современной классификации паховых грыж, предложенной МуЬиз.

3. Рекомендуется более широкое внедрение в практику ультразвуковых методов для диагностики и дифференцировки паховых грыж, а также в качестве неинвазивного метода контроля за репаративными процессами в

области протезирования и ранней диагностики эндопротез-ассоциированных осложнений.

4. С целью уменьшения частоты рецидивирования рекомендуется более широкое применение протезирующих грыжесечений, особенно у пациентов со сложными формами заболевания (III и IV типы по Nyhus), а также в случае ущемленных паховых грыж.

5. С целью уменьшения частоты эндопротез-ассоциированных осложнений, рекомендуется применение разработанных эндопротезов и шовного материала с ПГА покрытием при проведении протезирующих грыжесечений, особенно при выполнении операции Лихтенштейна у мужчин зрелого возраста, а также при выполнении операций предложенных Nyhus, Stoppa, Wantz и лапароскопических вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная характеристика вживаемости сетчатых эндопротезов в лечении послеоперационных вентральных грыж / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Миллер, A.B. Яковлев, Ю.А. Назарьянц // Сиб. мед. обозрение. - 2007. - №4.- С.32-35.

2. Вентральные грыжи / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов, C.B. Миллер, Ю.Я. Войтив, A.B. Яковлев, Ю.А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов и др. - Красноярск, 2008. - С. 50-62.

3. Характеристика современных аллопластических материалов / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Миллер, Н.С. Горубнов, Ю.Я. Войтив, A.B. Яковлев и др. // Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов и др. - Красноярск, 2008. - С. 63-81.

4. Послеоперационные грыжи / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Миллер, Н.С. Горубнов, Ю.Я. Войтив, Е.В. Репина, Л.В. Купер, A.B. Яковлев // Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов и др. - Красноярск, 2008. - С. 82-192.

5. К вопросу применения нового биосовместимого биополимера в качестве шовного материала / Ю.С. Винник, Т.Г. Волова, Д.В. Черданцев, Л.Д. Зыкова, Н.М. Маркелова, Е.И. Шишацкая, М.Н. Кузнецов, О.В. Барсуков, Е.С. Гавриленко, A.B. Яковлев // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практ. конф. - Москва-Красноярск, 2008. - С.107-109.

6. Применение различных видов пластики паховых грыж в зависимости от анатомо-топографического строения пахового канала / С.И. Петрушко, Ю.С. Винник, C.B. Миллер, A.B. Яковлев, Ю.А. Назарьянц // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - М., 2008. - Т.З, №2. -С. 89-90.

7. Результаты применения сетчатых эндопротезов в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, C.B. Миллер, A.B. Яковлев, Ю.А. Назарьянц // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - М., 2008. - ТЗ, №2. - С. 102103.

8. Этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов, C.B. Миллер, Ю.Я. Войтив, A.B. Яковлев, Ю.А. Назарьянц // Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горубнов и др. - Красноярск, 2008. - С. 42-49.

9. Изучение биологических свойств пленчатых эндопротезов на основе полиоксиалканоатов в эксперименте / Е.И. Шишацкая, Н.М. Маркелова, М.Н. Кузнецов, A.B. Яковлев, И.Э. Каспарова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2009. -С. 278-283.

10. Яковлев A.B. Паховая грыжа: современные методы хирургического лечения / A.B. Яковлев // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009: сб. науч. тр. конф. молодых ученых и специалистов, посвящ. им. акад. Б.С. Гракова. -2009. - С. 284-292.

11. Яковлев A.B., Петрушко С.И. Современные методы хирургического лечения паховых грыж / A.B. Яковлев, С.И. Петрушко // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - №5 - С. 7-13.

12. Лечение паховых грыж с использованием полипропиленовых сетчатых эндопротезов н эндопротезов с покрытием на основе иолпгидроксиалканоатов / A.B. Яковлев, Н.М. Маркелова, Е.И. Шишацкая и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010.- №2.- С. 76-80.

Подписано в печать 07.05.2010. Бумага офс. 80 г/м2. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,57. Тираж 100 экз. Заказ № 1125.

Отпечатано в типографии «Версо». 660079, ш. Красноярск, ул. А. Матросова, 30 к. Тел. 235-04-89,235-05-89

Актуальность исследования.

Проблема лечения вентральных грыж, несмотря на довольно большой её возраст и огромное число проводимых исследований остается актуальной и по сей день. Вентральные грыжи это часто встречаемая патология — по данным разных авторов от 3 до 7% населения имеют данное заболевание. 70% от общего числа вентральных грыж составляют паховые грыжи [18, 24, 38, 50,51,59,75].

Грыжесечения - наиболее часто выполняемые в абдоминальной хирургии плановые оперативные вмешательства, ежегодно в России проводится около 200 тысяч операций [24, 43, 44, 46, 50, 59]. Классические методы закрытия грыжевых дефектов местными тканями, которых в настоящее время насчитывается более 300 (например, метод Бассини, Кукуджанова, Постемпского и т.д.), сопровождаются высокой частотой рецидивов [7, 38, 48, 50, 68, 70, 72].

Такие методы как, например, способ Шолдиса или Мак-Вея, в клиниках авторов позволили добиться неплохих результатов — менее 2% рецидивов [22, 47, 71]. Однако, при более широком внедрении в хирургическую практику эта цифра выросла до 6%, кроме того применение этих методов сопровождалось повышением числа интраоперационных осложнений [24, 52, 68, 75].

Современные протезирующие методы Лихтенштейна, Трабукко, Руткова и других авторов более надежны в плане возникновения рецидивов, частота рецидивирования после таких операций - менее 1% [30, 38, 51, 59, 68, 70, 75, 90]. Однако они имеют большой недостаток - в теле пациента остается синтетический нерезорбируемый материал эндопротеза. В частности, при паховых грыжесечениях применяются полипропиленовые сетчатые эндопротезы, в области их установки развивается хроническая вялотекущая реакция на инородное тело, не затухающая годами [20, 138, 162], в результате чего в большом числе случаев (до 25%) развиваются так называемые эндопротез-ассоциированные осложнения [7, 20, 33, 52, 75, 88]. В современных условиях эффективность того или иного метода лечения должна рассматриваться не только с позиций надежности, но и с позиции влияния, оказываемого им на качество жизни пациентов.

В проведенных ранее исследованиях авторами было доказано, что степень выраженности реакции тканей на сетчатый эндопротез в большей степени зависит от типа материала, использованного при его изготовлении [132, 138, 197].

В связи с вышесказанным актуальны вопросы поиска новых биосовместимых материалов для изготовления эндопротезов с наименьшими антигенными свойствами, что позволило бы минимизировать реакцию со стороны организма и избежать эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде после лечения и обусловленного ими ухудшения качества жизни пациентов.

Цель исследования:

Оптимизация хирургического лечения паховых грыж посредством применения сетчатых эндопротезов, модифицированных биосовместимым резорбируемым покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиалканоатов.

Задачи исследования:

1. Исследовать морфологические особенности взаимодействия полипропиленовых сетчатых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов, модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, с тканями передней брюшной стенки в эксперименте, при размещении в позициях «sublay» и «intraabdominal».

2. Оценить влияние полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и протезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов на образование внутрибрюшной адгезии в эксперименте, при размещении в позиции «intraabdominal».

3. Изучить принципиальную возможность выполнения протезирующих паховых грыжесечений с помощью сетчатых эндопротезов, модифицированных покрытием на основе биополимеров класса полигидроксиалканоатов и однородного шовного материала.

4. Оценить ближайшие и отдаленные клинические результаты протезирующих грыжесечений с применением эндопротезов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов у больных с паховыми грыжами.

5. Изучить и сравнить влияние грыженосительства, а также протезирующих грыжесечений с применением различных эндопротезов, в том числе модифицированных покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на кровоснабжение яичка.

6. Изучить и сравнить влияние протезирующих грыжесечений с использованием полипропиленовых эндопротезов, а также комбинированных эндопротезов и их аналогов с покрытием на основе полигидроксиалканоатов, на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Научная новизна исследования.

Изучены особенности реакции тканей организма экспериментальных животных, в частности макрофагальной реакции, возникающей на различные виды эндопротезов, наиболее часто используемые в герниологии: полипропиленовые эндопротезы и комбинированные полипропиленовые эндопротезы, содержащие волокна из сополимера лактида и гликолида, а также на эндопротезы, модифицированные покрытием на основе полигидроксиалканоатов, разработанные в рамках этого исследования.

Получены новые данные об эффективности клинического применения вышеперечисленных эндопротезов, изучено влияние эндопротезирования с использованием таких протезов на частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений и степень негативного воздействия на кровоснабжение яичка у пациентов-мужчин. Также впервые изучены показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения паховых грыж с применением вышеперечисленных видов эндопротезов.

Практическая значимость работы.

1. Разработана и внедрена в клиническую практику концепция хирургического лечения паховых грыж, основанная на применении сетчатых эндопротезов, модифицированных резорбируемым биосовместимым покрытием на основе полигидроксиалканоатов (ПГА) и однородного шовного материала.

2. На основании экспериментальных исследований получены новые данные об особенностях макрофагальной реакции, возникающей в тканях организма на разные виды эндопротезов (полипропиленовые, облегченные комбинированные и модифицированные ПГА-покрытием), а также изучена и количественно оценена способность этих эндопротезов вызывать внутрибрюшную адгезию.

3. Получены новые данные по влиянию грыженосительства и хирургического лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов на кровоснабжение яичка, разработан и внедрен в клиническую практику метод оценки эффективности хирургического лечения паховых грыж с помощью цветного допплеровского картирования яичкового кровотока.

4. Изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж с применением различных видов эндопротезов, а также влияние пахового протезирования на качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Предложенные для хирургического лечения паховых грыж модифицированные сетчатые эндопротезы с покрытием на основе полигидроксиалканоатов и однородный шовный материал используются в работе хирургических отделений МУЗ ГКБ №7. Также внедрен в клиническую практику метод ультразвукового исследования яичкового кровотока у пациентов после пахового грыжесечения для оценки отдаленных результатов пластики пахового канала.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Применение эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, позволяет достичь более скорого укрепления передней брюшной стенки при умеренно выраженной макрофагальной реакции тканей передней брюшной стенки в эксперименте.

2. Экспериментально доказано, что использование эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА и однородного шовного материала, позволяет избежать развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости при установке эндопротеза во внутрибрюшную позицию.

3. Длительность грыженосительства коррелирует со степенью ухудшения яичкового кровотока, что более выражено у пациентов с косыми паховыми грыжами.

4. Применение ПГА-покрытия эндопротезов позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде, а также избежать ухудшения кровоснабжения яичка у пациентов мужского пола.

5. Выполнение протезирующих паховых грыжесечений с применением эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА, а также монофиламентного шовного материала из ПГА позволяет предотвратить ухудшение качества жизни пациентов в отдаленные сроки.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены:

1. На Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука — третье тысячелетие», г. Красноярск, 2007 г.

2. На конференции молодых ученых им. акад. Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2008», г. Красноярск, 2008 г.

3. На I Международной конференции "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии", г. Москва, 2008 г.

4. На Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника, г. Красноярск, 2008 г.

5. На юбилейном заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, посвященного 100-летию со дня рождения проф. A.M. Дыхно, г. Красноярск, 2009 г.

6. На заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов, г. Красноярск, 2010 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 - в центральной печати, 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ. В 2008 году издана монография «Хирургия грыж передней брюшной стенки».

Оформлена заявка на патент РФ на изобретение № 2010105415/14 (007628) «Способ лечения паховых грыж», приоритет от 15.02.2010 г.

Личный вклад автора заключается в разработке дизайна исследования, организации и проведении экспериментального и клинического разделов работы, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных, а также в написании диссертации и представлении ее к защите.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописи и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Библиография включает 197 источников, из них 80 - на русском и 117 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 16 таблицами.

Выводы.

1. Выявленные особенности макрофагальной реакции, возникающей в тканях брюшной стенки экспериментальных животных после протезирования, свидетельствуют о том, что применение сетчатых эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА и однородного шовного материала, позволяет достичь более скорого в сравнении с полипропиленовыми эндопротезами укрепления передней брюшной стенки при менее выраженном воспалительном ответе.

2. В отличие от полипропиленовых эндопротезов, применение эндопротезов с ПГА-покрытием, позволяет в большинстве случаев избежать развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости при размещении эндопротезов во внутрибрюшной позиции.

3. Сравнительный анализ результатов применения различных эндопротезов в эксперименте показал возможность успешного выполнения протезирующих паховых грыжесечений в клинической практике с использованием предлагаемых эндопротезов и шовного материала.

4. Изучение ближайших и отдаленных клинических результатов показало, что применение ПГА покрытия на эндопротезах позволяет добиться уменьшения сроков госпитализации (в среднем на 11,1%) и временной нетрудоспособности пациентов (на 11,6%), снизить частоту возникновения эндопротез-ассоциированных осложнений в отдаленном периоде на 22,1%.

5. Применение эндопротезов с ПГА-покрытием и однородного шовного материала позволяет предотвратить развитие склеротических изменений в семенном канатике, тем самым избежать снижения ЛСК в a.testicularis в среднем на 14,6% и предотвратить выраженное ухудшение кровоснабжения яичка, которое имеет место в большинстве случаев применения не покрытых полипропиленовых протезов.

6. Выполнение протезирующих паховых грыжесечений с применением эндопротезов, модифицированных покрытием на основе ПГА и шовного материала из ПГА, позволяет, в отличие от полипропиленовых и облегченных комбинированных эндопротезов, предотвратить ухудшение качества жизни в отдаленном периоде.

Практические рекомендации

1. С целью предотвращения негативного влияния грыженосительства на кровоснабжение яичка у пациентов-мужчин рекомендуется проводить хирургическое лечение на ранних сроках заболевания, особенно при косых паховых грыжах.

2. С целью унификации рекомендуется внедрение в повседневную работу хирургов общих хирургических отделений наиболее признанной современной классификации паховых грыж, предложенной Nyhus.

3. Рекомендуется более широкое внедрение в практику ультразвуковых методов для диагностики и дифференцировки паховых грыж, а также в качестве неинвазивного метода контроля за репаративными процессами в области протезирования и ранней диагностики эндопротез-ассоциированных осложнений.

4. С целью уменьшения частоты рецидивирования рекомендуется более широкое применение протезирующих грыжесечений, особенно у пациентов со сложными формами заболевания (III и IV типы по Nyhus), а также в случае ущемленных паховых грыж.

5. С целью уменьшения частоты эндопротез-ассоциированных осложнений, рекомендуется применение разработанных эндопротезов с ПГА покрытием и монофиламентного шовного материала из ПГА при проведении протезирующих грыжесечений, особенно при выполнении операции Лихтенштейна у мужчин зрелого возраста, а также при выполнении операций предложенных Nyhus, Stoppa, Wantz и лапароскопических вмешательств.