Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний почек с применением угольного дренажа-сорбента

На правах рукописи

Магомедов Магомед Гамзатович

Хирургическое лечение острых гнойно-деструктивных заболеваний почек с применением угольного дренажа-сорбента

14 00 27-хирургия, 14 00 40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2008

003171598

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Османов Абдурахман Османович, доктор медицинских наук, профессор Арбулиев Магомед Гаджиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевпч, доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Николай Фёдорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится 17 июня 2008г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш. Алиева, 1)

Автореферат разослан 16 мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^

МР Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острые гнойно-деструктивные заболевания (ОГДЗ), являясь тяжелой патологией в хирургии, представляют существенную проблему в медицине

Острый гнойный пиелонефрит (ОГП) — широко распространенное и тяжелое заболевание в урологии, которое встречается по данным ЮА Пытеля и ИИ Золотарева, 1985, А А Зарма, 1990, И А Борисова, 1997, МГ Арбулиева, 2000, А В Айвазяна, 2001,В Н Гузенко, 2005 в 14-17% случаев в общей структуре воспалительных заболеваний почек и составляет 16-17% всех гнойных заболеваний (ЮА Пытель, 1996, КМ Арбулиев, 2000, JIA Синякова, 2002, П С Серняк, 2005) Авторы считают, что острое течение заболевания приобретает гнойный характер у 1/3 больных острым пиелонефритом

ОГДЗ почек опасны своими последствиями бактериотоксическим шоком, острой почечной недостаточностью, нефрэктомией, летальным исходом (ЭК Яненко а В Б Румянцева, 1996, С В Варшавский, 2000, Л А Синякова, 2002, Д В Щукин и А И Зеленский, 2005) При осложнении ОГП острогнойным паранефритом, клиника приобретает агрессивный характер (D Smith, 2005 и dp)

Несмотря на многообразие методов лечения ОГП (лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение, гемодиализ и гемосорбция, плазмосорбция и плазмоферез), получаемые результаты нельзя считать достаточно удовлетворительными До настоящего времени проблема лечения больных с тяжелыми формами ОГП остается актуальной и не до конца решенной, что заставляет продолжать поиск новых путей повышения эффективности лечения

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP» Номер государственной регистрации темы диссертации - 01200804870

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных ОГДЗ почек и его осложнений (острый гнойный паранефрит) путем применения угольного дренажа-сорбента, как эффективного способа очищения гнойной раны

Задачи исследования

1 Комплексно обследовать больных обеих групп и дать сравнительную характеристику результатов общеклинических наблюдений, лабораторных и инструментальных исследований

2 Изучить динамику заживления раны при различной глубине распространения гнойного процесса, определить степень эндотоксикоза и оценить иммунный статус больных

3 Сравнительно определить клиническую эффективность проведения пиосорбции почки и забрюшинного пространства в комплексе с традиционным лечением

4 Оценить экономическую эффективность внедрения предложенной нами методики лечения в условиях Урологического центра МЗ РД

5 Разработать рекомендации по проведению пиосорбции, как компонента комплексной терапии остропнойных заболеваний почек и их осложнений

Научная новизна исследования

1 Впервые предложена методика внутриполостного раневого диализа с использованием угольного дренажа-сорбента в матерчатой оболочке-колонке в сочетании с дренажом Пенрози, которая позволила повысить эффективность хирургического лечения ОГДЗ почек и их осложнений

2 Установлено, что для оценки тяжести гнойного процесса и контроля динамики течения воспалительного процесса в почке и паранефральной клетчатке (ПК), информативными являются показатели содержания средне-молекулярных пептидов (СМП), ле йкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), клеточного состава раневого отделяемого (цитологическое исследование), а также микроциркуляторная характеристика кровеносного русла конъюктивы глаза

3 В зависимости от распространения гнойного воспаления и реактивности организма, разработан оптимальный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек

Практическая значимость работы

Установлено, что изменения в микроциркуляторном русле конъюктивы глаза, показателей воспаления (лейкоцитоз и скорость оседания эритроцитов) и маркеров интоксикации (ЛИИ и СМП), а также иммунного статуса (лимфоциты и иммуноглобулины), коррелируются с тяжестью течения ОГДЗ Вульнеросорбция улучшает иммунный статус больных, показатели воспаления и интоксикации, а также микроциркуляцию почки, подтверждающуюся данными биомикроскопии сосудов коньюктивы глаза. Это, в свою очередь, приводит к ранней реабилитации пациентов и скорой выписке их из стационара

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Метод пиосорбции широко используется в лечебной работе Республиканского урологического центра Положительные результаты исследований используются в учебно-педагогической деятельности на кафедре урологии Дагестанской государственной медицинской академии, о чем имеются акты внедрения

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Традиционное лечение ОГДЗ почек ведет к существенному улучшению состояния больных, лабораторных показателей и реологических свойств крови Для доведения этих показателей до нормальных величин и, соответственно, скорейшего выздоровления больных с острогнойной патологией почек, необходимо включить в комплекс лечебных мероприятий внутриполостной раневой диализ угольным дренажом-сорбентом

При ОГП и его осложнениях (острогнойный паранефрит и др ) в организме больного развиваются различные нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови, зависящие от тяжести течения заболевания

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, одна статья - в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Эфферентная терапия, 2007, Т -13, №2, С 61-65)

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на- XVI съезде хирургов Дагестана (2006г ),

- научной конференции «Новое в хирургии Дагестана» (2006г),

- научной конференции, посвященной 40-летию Астраханского научно-

практического общества урологов (2007 г),

- научной конференции, посвященной 75-летию ДГМА (2007г)

- заседаниях общества урологов Республики Дагестан (2007, 2008гг ),

- межкафедральной научной конференции Даггосмедакадемии (27-04-08г)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и лечения, клиническая оценка эффективности), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 245 источников, из которых 194 - отечественных и 51 - зарубежных Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 18 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Знакомство с проблемой лечения ОГП и его осложнений акцентировало наше внимание на возможность включения эфферентной терапии при оперативном лечении больных Как и в любом разделе хирургии, при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, первоначальной задачей является эвакуация гноя из очага воспаления, для чего до сих пор используют хлорвиниловые трубки и ватно-марлевые дренажи, функцию которых нельзя считать вполне удовлетворительной Для улучшения оттока гноя из забрюшинного

Перфорнровшнншхлоршишлов.'У! Трудк.1

пространства мы начали применять угольные дренажи (см. рис Л), показавшие на практике своё преимущество перед обычной хлорвиниловой трубкой.

Методика примения. После двадцатиминутной стерилизации в автоклаве дренаж-сорбент готов к применению.

После отслаивания капсулы или декапсуляции почки угольный дренаж помещают в забрюшинное пространство в сложенном виде таким образом, чтобы был обеспечен контакт с гнойными очагами почки и ПК. При остром гнойном паранефрите, в случаях необходимости, в забрюшинном пространстве, в местах предполагаемого скопления гноя, крови и мочи, устанавливают дополнительный дренаж-сорбент. Свободные концы дренажа выводятся наружу через рану. Дренажи устанавливаются на 3-4 дня. Во всех случаях забрюшинное пространство параллельно дренировалось обычным «страховым» дренажом из хлорвиниловой трубки с перфорированным концом.

РисЛ.Угольный дренаж-сорбент

Для сравнительной характеристики были отобраны и подвергнуты комплексному исследованию 80 больных с ОГДЗ почек и ПК, по 40 пациентов в каждой клинической группе. Первую (контрольную) группу составили пациенты, которые получили традиционное лечение (хирургическое лечение в комплексе с антибактериальной, противовоспалительной, литогон-ной, иммунностимулирующей, инфузионной и лазеротерапией), а вторую (основную) - больные, которым, в сочетании с традиционной комплексной терапией, была проведена пиосорбция угольным дренажом.

Критериями включения пациентов в исследуемую группу служили: а) наличие гнойно-воспалительной патологии в почке или забрюшинном пространстве, подтверждающееся данными объективного исследования, анамнезом болезни, ультразвукового и лабораторного исследований); б ) показания и согласие пациента к хирургическому лечению; в) возраст больных 18-80 лет и г) информированное согласие пациентов на участие в экспериментальном медицинском исследовании.

Критериями исключения пациентов из исследуемой группы явились а) крайне тяжелое состояние больных, б) наличие онкологической патологии и в) отказ больного участвовать в настоящем медицинском исследовании

Критериями выхода пациентов из настоящего исследования служили а) его отказ от оперативного лечения, б) вынужденная по индивидуальным причинам ранняя выписка пациента, в) решение больного прекратить свое участие на любом этапе исследования, г) несоблюдение пациентом режима приема лечебно-диагностических мероприятий и д) появление в процессе исследования критериев исключения

В исследуемых группах соблюдался приблизительно одинаковый подбор больных по возрасту и со схожей клинической характеристикой

Все пациенты основной группы были информированы о планируемом проведении новой методики дренирования при хирургическом вмешательстве и дали письменное согласие

Клиническая характеристика больных. Из общего количества больных мужчины составили 31 пациент (38,7%) и женщины - 49 пациентов (61,3%)

Первичный ОГП (вместе с инфицированной кистой) отмечен у 25 больных (31,3%), из которых в 6 случаях (24) осложнился острогнойным паранефритом Вторичным ОГП страдали 55 (68,7%) пациентов, у 8 (14,6%) из которых, заболевание осложнилось острогнойным паранефритом Таким образом, ОГП осложнился гнойным паранефритом у 14 (17,5%) пациентов

Для более глубокого анализа результатов и получения объективной оценки эффективности предложенной нами методики лечения, в каждой группе больные были распределены на три подгруппы, отличающихся по характеру заболевания и объему проведенного оперативного вмешательства (ОВ), что определяло тяжесть клинического состояния подгруппа N°1 - пациенты с первичным ОГП, которые подверглись вскрытию и дренированию нагноившейся кисты, карбункула или абсцесса почки и забрюшинного пространства,

подгруппа №2 - пациенты с вторичным ОГП, которым проведены были операции, направленное на восстановление уродинамики (дренирование полости почек) с дренированием забрюшинного пространства, подгруппа М3 - пациенты с острым гнойным пиелонефритом, осложнившимся острым гнойным паранефритом, им дополнительно были выполнены вскрытие и дренирование паранефрита и забрюшинного пространства

Методы статистического анализа результатов работы

При статистической обработке материала использовали программу Biostat 4 03 и электронные таблицы MS Excel 2000

При анализе количественных показателей применяли как параметрические, так и непараметрические методы Вычисляли среднее значение показателей (М), стандартную ошибку (т), стандартное отклонение (б), а также медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й проценти-ли) Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса При сравнении центральных тенденций основной и контрольной групп использовали критерии Манна-Уитни и Стьюдента Различия между показателями в динамике до и после операции оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и критерия Фридмана Множественные сравнения проводили по критерию Ньюмена-Кейлса

Результаты исследований и наблюдений

В целях обоснования эффективности предложенного нами метода оперативного лечения проведен сравнительный анализ по следующим критериям

- функциональная характеристика использованных дренажей,

- динамика очищения гнойного очага и заживления раны,

- цитологические исследования,

- показатели термометрии;

- показатели общих анализов крови и мочи,

- исследования, определяющие выраженность эндотоксикоза,

- иммунологические исследования,

- инструментальное исследование (микроциркуляция коньюктивы глаза),

- количество и характер осложнений,

- продолжительность послеоперационного периода в условиях стационара

Регистр больных и полученных данных велся по специально составленному и согласованному с Этическим комитетом протоколу исследований, после чего проводился сравнительный анализ результатов работ Исходные клинико-лабораторные данные не отличались у больных обеих групп, но в динамике результаты исследования и лечения показали отличительную картину.

Общее состояние больных основной группы оценивалось как удовлетворительное в более ранние сроки Это характеризовалось выраженной динамикой нормализации объективного и субъективного статуса пациентов Боли в области послеоперационной раны у значительного большинства (60-70%) больных основной группы существенно уменьшились на 4-е сутки после операции, тогда как пациентов контрольной группы они беспокоили 6-7 дней Потеря аппетита у (70%) контрольной группы сохранялась в течение недели, а у пациентов основной группы он появлялся на 4-5 сутки после операции

Дренаж-сорбент характеризуется более высокой активностью эвакуации гнойного отделяемого, а так же способностью абсорбировать и адсорбировать токсины На практике параллельная функция дренажа-сорбента показывает ее отличительную эффективность в первый же день после оперативного вмешательства, что отражено в таблице №1

Таблица №1

Количество раневого отделяемого (в мл) из дренажей М(э), Ме (25-й и 75-й процентиль)

Подгруппы больных Обычный «страховой» дренаж в контрольной группе, обычный «страховой» + угольный дренаж в основной группе

Первый день после операции Второй день после операции Третий день после операции

Контр, группа Основная группа Контр группа Основная группа Контр группа Основная группа

1 48,5 (747), 50(41,3) 15,1(3,22), 15(13-15) 40,5(5,99), 40(40-40) 10,1 (2,76), 10(10-13) 30,5 (9,26), 30(25-33,3) * 14,9(3,3), 15 (13-15)

58,3(9,01), 60 (50-65) 37,8(11,2), 40(30-40)

73,4(12,07), 75 (63-88) 47,9(13,74), 50(40-53)

р 0,000 0,141 0,000

2 58,8(10), 60(50-70) 19,8(5,74), 20(15-22,5) 49,2(10,8), 50(4051,3) 13,9(4,99), 15(10-15) 40,2(6,65), 50(46,3-50) * 29,4(729), 30(23 8-35)

69,6(6,73), 70(65-72,5) 45,2(6,12), 45(40-50)

89,3 (12,3), 90(80-95) 59,1 (10,8), 60(50-65)

Р 0,000 0,006 0,000

3 67,5 (8,8), 70(62,5-70) 23,8(5,18), 25 (20-26,3) 59,2(6,65), 60(56,3-60) 19,8 (6,8), 20(14,5-25) 49,2(6,65), 5046,3-50) * 29,4(7,29), 30(23,8-35)

83,8(7,44), 85 (80-90) 54,4(6,23), 55 (50-60)

107,5(12,3), (100-116,3) 59,1 (10,8), 60(50-65)

Р <0,06 <0,06 <0,06

Итого 57,5 (10,9), 60(50-70) 19,5 (5,8), 20(15-25) 48,5(10,8), 50(40-55,5) 14,2(5,85), 14(10-16) 39,1(9,9), 40 (30-46,3) А 23,5 (7,2), 25(20-30)

69,88 (11,06), 70 (60-80) 45,4(9,16), 45(40-50)

89,4(16,4), 90(75-100) 59,6(14,4) 60 (50-68,5)

Р 0,000 0,000 0,000

* - у больных основной группы на 3 день по угольному дренажу почти нет раневого отделяемого, учитываются данные тальм «страхового» дренаяса.

Как видно из таблицы, в первый день после операции в контрольной группе эвакуировано 60,0 мл экссудата, а в основной - в сумме 90, что на 50% больше (р<0,001), на второй день после ОВ у больных основной группы количество эвакуированного гноя по «страховому» и угольному дренажам в сумме больше на 20%, чем у пациентов контрольной группы (р<0,001) При этом надо учесть, что у больных основной группы из общего объема раневого отделяемого 2/3 дренирует угольный дренаж На третий день после операции дренаж-сорбент не функционирует, но его активная функция за предыдущие два дня приводит к тому, что по оставшемуся «страховому» дренажу количество отделяемого почти вдвое меньше, чем у больных контрольной группы (р<0,001) Это говорит о возможности удаления последнего в более ранние сроки, т е сокращается общий период дренирования (см табл №2)

Таблица №2

День удаления «страхового» дренажа М (б), Ме (25-й и 75-й процентиль)

Группы-больных Подгруппа -1 Подгруппа-2 Подгруппа -3 Итого

Контр. 6,2(0,63), 6(6-6,8) т—< о о о" II о. 9,3 (4,3), 8(8-9) о о о 13,3 (4,5), 11 (10,3-6,3) чо о о" 9,1 (4,3), 8(7-9) о о

Основная 5(0,5), 5(5-5) 6,9 (1,2), 7(6-7,5) II о. 10,1 (2,4), 9(9-10) V о. 7,1 (2,2), 7 (6-8,3) II п.

*-на4-5 день угольный дренаж удаляется, остается один «страховой» дренаж.

Самый короткий период дренирования был у больных из первой подгруппы (Ме) 5 дней в основной и (Ме) 6 - в контрольной группах Различие по критерию Манна-Уитни статистически значимо (р=0,001) Наиболее длительный период дренирования отмечен у больных с острым гнойным паранефритом (подгруппа №3) в контрольной группе (Ме) 11 и основной - (Ме) 9 дней (р<0,06)

У пациентов контрольной группы в трех случаях «страховой» дренаж приходилось сохранять на 20 и более суток, в то время как максимальный период дренирования в основной группе составил у одного пациента -16 суток

Дополнительное применение угольного дренажа-сорбента приводит к эффективному выведению раневого экссудата, что позволяет снизить период дренирования, в среднем, на 1-2 дня (клиническая эффективность -17,3%)

Эффективность дренирования с использованием угольного дренажа-сорбента оценивалась выше представленными данными и составила 29,1%.

Динамику очищения гнойного очага и заживления раны у больных с гнойной патологией почки и забрюшинного пространства наглядно де-

монстрируют данные цитологического исследования, которые проводились в день ОВ, через три дня после операции и на седьмые сутки после неё. У пациентов из первой подгруппы третий забор материала проводился на пятые сутки, т.к. к седьмым - его практически ни у кого (особенно, в основной группе больных) не было (дренажи к этому сроку были удалены). При цитологическом исследовании раневого отделяемого проводили подсчёт полинуклеаров, мононуклеаров, макрофагов и дегенерирующих клеток. Состав экссудата у больных разных подгрупп отражал тяжесть воспалительного процесса и его продолжительность, в связи с чем, микроскопическая картина гнойного экссудата имела прямо зависимое от характера заболевания отличие. Поэтому к данному исследованию мы подошли дифференцированно (рис.2).

Рис. 2. Цитограммы больных в диниамике: а) контрольной группы и б) основной группы

Результаты подсчёта исследуемых клеток отражены на рисунке 3.

Представленные иллюстрации наглядно отмечают выраженное снижение концентрации клеточного состава в раневом отделяемом больных основной группы.

На основании данных проведенного исследования следует - включение в комплекс лечения метода пиосорбции приводит к улучшению очищения гнойного очага и заживления послеоперационной раны, что, естественно, позволило удалить кожные швы с раны у больных основной группы в более ранние сроки (см. табл. №3).

У пациентов основной группы кожные швы удаляются с раны, в среднем, на 1,5-2 дня раньше (р<0,001), следовательно, применение угольного дренажа приводит к быстрому заживлению раны и повышает клиническую эффективность на 15-18%.

Рис. 3. Динамика изменения клеточного состава раневого отделяемого со средними значениями всех больных соответственно группам

Таблица Ж°3

День удаления кожных швов с раны больных соответственно группам

М (б); Ме (25-й и 75-й процентиль)

Подгруппа больных Контрольная группа Основная группа Р

1 9,1 (0,57); 9(9-9) 8,33 (0,76); 8 (8-9) 0,012

2 11,2 (0,5); 11 (10-12 8,7(3,27); 9(8-9) 0,000

3 14,3 (1,69); 12,5(12-17) 11(10); 10(10-11) <0,06

ИТОГО (все больные) 11,1(2,4); 10,5(10-12) 9,1 (1,58); 9(8-10) 0,000

У всех больных основной группы, которым установлена была пиело-нефростома (27 пациентов), вследствие быстрого заживления раны и сокращения периода дренирования улучшилась выделительная функция поражённой почки. Это способствовало переводу пиело- нефростомического дренажа на «страховой-улавливающий», а в дальнейшем, и удалению последнего в стационаре у 14 пациентов на 16-17-ые сутки против 18-20 - у 14 пациентов контрольной группы. Клиническая эффективность составила -13%.

Остальные больные с острогнойным вторичным пиелонефритом (19 пациентов из подгруппы №2 и 5 - из подгруппы №3) были выписаны с пиело- нефростомой с рекомендацией явиться повторно через 1-2 месяца для решения вопроса дальнейшей тактики лечения

Помимо объективных и субъективных данных, клиническая эффективность раневого диализа подтверждается результатами лабораторных исследований, которые проводились до операции и контрольно в разные сроки после нее (на 3-5 и 7-10-ые сутки)

Уже на 4-5 сутки после операции отмечается положительная динамика показателей общих анализов крови и мочи у больных основной группы, у большинства пациентов контрольной группы к этому сроку данные исследований почти не изменяются На 8-10-ые сутки после ОВ, в основной группе больных почти все показатели анализов нормализуются, у пациентов контрольной - половина из них не достигала нормальных значений

Полезную диагностическую, а при динамическом исследовании, и прогностическую информацию, позволяют получить результаты исследований, определяющие тяжесть эпдотоксикоза

Из показателей биохимического анализа крови интерес представляет количественное содержание сывороточных (общих) белков (СБ) и СМП Другие параметры исследования не претерпели после операций существенных отличий, за исключением случаев, когда у больных вторичным пиелонефритом отмечались явления острой почечной недостаточности Учитывая, что изменения показателей мочевины и креатинина связаны с восстановлением уродинамики, они не анализировались в сравнительной характеристике

Выраженные отклонения исходных данных СБ и СМП отмечались у больных второй и третьей подгрупп, что связано с тяжестью клиники, обусловленной нарушением уродинамики и распространенностью гнойного процесса После операции у всех исследуемых больных положительная динамика зависела от характера и объема проведенного оперативного лечения, а также использования раневого диализа угольным дренажом При острогнойном вторичном пиелонефрите положительная динамика СБ и СМП связана с восстановлением уродинамики Дополнительное применение угольного дренажа-сорбента ускоряет нормализацию исследуемых показателей в более ранние сроки (на 3-4-ые сутки после операции) У больных первой основной подгруппы положительная динамика показателей несет отличительный характер

Средние показатели содержания СБ и СПМ в крови всех исследуемых больных соответственно группам показаны на рисунке №4

До операции На сутки ,На 7-3 суМИ гюсяё после

операции операции

Рис. 4. Динамика показателей а) сывороточного белка и б) средне-молекулярных пептидов

На рисунке видно, что показатели СБ и СМП обратно пропорциональны друг другу. Положительная динамика белковых фракций в крови больных основной группы более выраженная. У этой группы пациентов подъём СБ составил 17,1%, а снижение уровня СМП - 46,7%. У пациентов контрольной группы количественное содержание СБ составил 12,7% и снижение СМП-40,1%.

Помимо определения СБ и СМП, определение ЛИИ также представляет информативную ценность в отношении эндотоксикоза.

Более выраженную динамику снижения уровня ЛИИ наблюдали у больных, которым проведена была пиосорбция угольным дренажом (рис.5).

Отличительные признаки определялись уже на третьи сутки после ОВ: в контрольной группе М (б) - с 5,7 (0,8) у.е. снизился до 5,1 (0,7) а в основной - с 5,8 (0,8) до 4,4 (0,6) (р<0,001). На 7-8-ые сутки данное отличие приобретало более выраженный характер: в основной группе больных уровень ЛИИ снизился ещё на 1,9 у.е., тогда как в контрольной группе -на 1,2у.е.

У больных контрольной группы общее снижение ЛИИ составил 1,9 у.е. (43,4%), у больных основной группы - 3,3 у.е. (56,9%).

До операции На3-4 сутки На7-0 сутки после после

операции операции

Рис. 5. Динамика показателей лейкоцитарного индекса интоксикации

Данные исследования показывают благоприятное воздействие угольного дренажа-сорбента на процесс разрешения активного воспалительного процесса и эффективное устранение гнойной интоксикации организма что положительно отразилось и на иммунном статусе больных, играющем немаловажную роль в мониторинге эффективности лечения

В раздел иммунологических исследований вошли определение популяций и субпопуляций Т- и В-клеток иммунной системы и количественного содержания имунноглобулинов А, -М и -в

Определяя клеточный иммунитет, мы обнаружили, что параметры исследования не имели существенных отклонений от нормальных величин, но тенденция изменений их была более выраженная у больных основной группы При приблизительно равных исходных данных уже на 34-ые сутки после ОВ отмечались сравнительные отличия в показателях Т-лимфоцитов, абсолютное число которых в основной группе больных поднялось на 302, в то время, как у пациентов контрольной - на 169 К 78-ым суткам у больных основной группы рост абсолютного числа Т-лимфоцитов составил 53%, а у тех, кто составлял группу контроля - 47% Аналогичной динамике подверглись и субпопуляции Т-лимфоцитов Т-хелперы у больных обеих групп до ОВ имели сниженный показатель, но к 7-8-ым суткам после него абсолютное число их выросло с 586 до 900 (53%) в контрольной группе и с 583 до 1008 (72%) в основной Абсолютное число Т-супрессоров через 7-8 суток после проведения хирургического лечения снизилось на 112 (20%) в контрольной и на 137 (24%) в основной группе Динамика показателей статистически значима (р<0,05)

Число В-лимфоцитов и содержание иммуноглобулинов-А не претерпели достоверно отличительных изменений

Иммуноглобулины -О и -М в контрольной группе больных претерпевали вялотекущие изменения (р>0,05), в то время как содержание этих показателей в основной группе имело наглядную динамику иммуноглобулин^ повысился на 1,2 г/л, против 0,7, а иммуноглобулин-М снизился на 0,53 г/л, против 0,37 (р<0,05) Из выше представленных данных следует, что в основной группе больных разрешение острой фазы воспаления протекало чуть быстрее

Таким образом, сравнительный анализ по всем исследуемым критериям демонстрирует отличительные положительные результаты обследований у пациентов основной группы, что, соответственно, отразилось на скорой выписке их из стационара

Длительность послеоперационного периода в стационаре зависела от объема и характера проведенной операции Показатели длительности пребывания пациентов в стационаре после перенесенных хирургических вмешательств, распределенных по объему и характеру их проведения, отражены в таблице № 4

Таблица №4

Среднее количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре после оперативного лечения

М (б), Ме (25-й и 75-й процентиль)

Подгруппы больных Контрольная группа Основная группа Р

Подгруппа №1 вскрытие и дренирование нагноившейся кисты или абсцесса, иссечение карбункула почки, дренирование забрюшинного пространства 13 (2,26), 13,5(11,8-14,8) 10,6(2,84), 11(10-12) 0,026

Подгруппа №2 дренирование полости почек пиело(-лито-) стомия, нефро(-лито-) стомия и др с дренированием забрюшинного пространства 18,6(1,33), 17,5 (15-22) 15,7(2,25) 15 (13,5-18) 0,008

Подгруппа №3. . + вскрытие и дренирование паранефрита с дренированием забрюшинного пространства 18,3 (4,03), 17,5(17-19,5) 14,3 (1,28), 14 (13,8-14,3) <0,06

ИТОГО 17,2 (4,16), 16(14-21) 14,2(3,11) 14 (12-17) 0,000

Как видно из таблицы, вторая и третья подгруппы пациентов находились в стационаре после операции значительно дольше больных из подгруппы №1 Это объясняется тяжестью клинического течения заболевания и объемом ОВ, который включал дренирование полости почки и, в большинстве случаев (42), удаление из нее камней, в четырех случаях причиной мочекаменной болезни явилось сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, а в двух - наличие аберрантного сосуда

Средняя продолжительность послеоперационного периода во второй подгруппе больных контрольной группы составила (Ме) 17,5 суток и (Ме) 15 - в основной. Различие по критерию Манна-Уитни статистически значимо (р=0,008) В третьей подгруппе больных этот период составил (Ме) 17,5 суток в контрольной группе и (Ме) 14 - в основной (р<0,06) Самый короткий послеоперационный период отмечен у больных, прооперированных по поводу первичного ОГП (подгруппа №1) Из них пациенты контрольной группы находились в стационаре после хирургического вмешательства (Ме) 13 суток, а основной - (Ме) 10,5 (р=0,026)

Самая ранняя выписка пациентов после операции была отмечена на восьмые сутки (1 случай) в основной группе и на десятые (3 случая) - в контрольной На этот срок было выписано уже шесть больных основной группы

В итоге, послеоперационный период у пациентов основной группы составил, в среднем, (М) 14,2 дня, а у больных контрольной он длился

(М) 17,2 дня (р<0,001) При этом, клиническая эффективность составила-17,4%.

Наряду с достигнутой клинической эффективностью отмечается экономический эффект, равный 60 ООО рублей из расчета 40x3x500, где 40 -количество пациентов основной группы, 3 - среднее сокращение койко-дней и 500 - средний расход в рублях в день на одного пациента

На основании полученных данных, мы пришли к следующему заключению в хирургическом лечении ОГДЗ почек и ПК применение угольного дренажа-сорбента является безопасным методом, повышает эффективность лечения, в связи с чем, целесообразно внедрение в клиническую практику предлагаемого варианта лечения

ВЫВОДЫ

1 Предложенный нами вариант дренирования способствует улучшению очищения гнойного очага и заживления раны при различной глубине распространенности гнойного процесса, ускоряет процесс детоксика-ции организма и улучшает иммунный статус больных, а также нормализует функцию оперированной, пораженной гнойным воспалением почки через две недели, а уродинамические характеристики верхних мочевых путей - к 18 суткам

2 Определена и обоснована клиническая эффективность проведения пиосорбции почки и забрюшинного пространства в комплексе с традиционным лечением, свидетельством чего являются снижение возможных осложнений на 12,5% и сокращение сроков пребывания больных в стационаре на 17,4%

3 При проведении предлагаемого нами комплекса лечения ОГДЗ почек и ПК достигнута экономическая эффективность, которая составила 17,4%

4 Разработана и внедрена в клиническую практику лечения ОГДЗ почек и ПК методика пиосорбции угольным дренажом, как компонента эфферентной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для эффективного дренирования - предотвращения раневой резорбции, профилактики мочевой инфильтрации тканей в раннем послеоперационном периоде в качестве сорбента показано применение активированного угля, как универсального и дешевого материала Внутриполостной раневой диализ позволяет оптимизировать и сократить течение раневого процесса, эвакуирует из тканей забрюшинного пространства воспалительную жидкость, экстраренальную мочу (до 100 мл/сутки) после операций, направленных на восстановление уродинамики (пиело- нефросто-

мия), токсические и биологически активные вещества Дренирование надлежит осуществлять одной или, по мере необходимости (острый гнойный паранефрит), двумя угольными дренажами, расположив по поверхности декапсулированной почки и в забрюшинной клетчатке с послойным ушиванием раны до трубчатых дренажей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арбулиев К М Применение сорбционных технологий при лечении различных форм гнойного пиелонефрита и паранефрита /КМ Арбулиев, М Г Арбулиев, М.Г. Магомедов, С М. Абдулатипова // Эфферентная терапия -2007 -№2 - С 61-65

2. Арбулиев М Г Стриктура уретры и пиелонефрит / М Г Арбулиев, К М Арбулиев, А Г Гамзатов, М.Г. Магомедов // Материалы Пленума Правления Всероссийского общества урологов «Достижения в лечении заболевания мочевыделительных путей при стриктурах уретры» - Екатеринбург, 2006 - С 401

3 Арбулиев М Г Лечение пиелонефритов у беременных / М Г Арбулиев, К М Арбулиев, М.Г. Магомедов // Труды 16 съезда хирургов РД - Махачкала, 2006 - С 293-294

4. Арбулиев К М Вульнеросорбция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита /КМ Арбулиев, МГ Арбулиев, М.Г. Магомедов// Сборник научных трудов, посвящ 75-летию ДГМА - Махачкала, 2007 - С 359-361

5 Арбулиев К М Коррекция микроциркуляции у больных с гнойным пиелонефритом / М Г Арбулиев, М М Абдурахманов, М.Г. Магомедов, ДС Гайбатова //Там же/С 21-26

6 Арбулиев М Г Ошибки в диагностике острогнойного пиелонефрита / М Г Арбулиев, К М Арбулиев, М.Г. Магомедов // Там же / С 26-31

7. Арбулиев К М Иммунологические аспекты острого гнойного пиелонефрита /КМ Арбулиев М.Г. Магомедов // Сборник научных трудов, посвящ 40-летию Астраханского научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии» - А страхань, 2007 - С 3132

8. Магомедов М.Г. Пиелонефрит учебно-методическое пособие для студентов и врачей /КМ Арбулиев, А Г Гамзатов / Махачкала, 2007 -52 с

9 Арбулиев КМ Вульнеросорбция при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита / М.Г. Магомедов, М Г Арбулиев, // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» - М, 2008 - С 18-19

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЗ РД - Министерство здравоохранения Республики Дагестан

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОВ - оперативное вмешательство

ОГДЗ - острые гнойно-деструктивные заболевания

ОГП - острый гнойный пиелонефрит

ПК - паранефральная клетчатка

СБ - сывороточный белок

СМП - средне-молекулярный пептид

Сдано в набор 06 05 08 г Подписано в печать 07 05 08 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,25 Тираж 100 Заказ 89

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева, 1