Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при остром холецистите у больных старше 80 лет

005001686

правах рукописи

ПРИЛЕЖНА Елена Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 80 ЛЕТ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Екатеринбург - 2011

005001686

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук Ведущая организация:

Совцов Сергей Александрович

Машкин Андрей Михайлович

Чернядьев Сергей Александрович

Государственное бюджетное

образовательное учреждение

высшего профессионального

образования «Башкирский

государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « у>//"¡¿Ь^С^^" 2011 года в часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, зал заседаний Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом на сайте ВАК http://vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

В. А.Руднов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в России отмечается рост числа пациентов старческого возраста. По данным Росстата на возраст 80 - 99 лет в России в 2010 году приходится 4002336 человек, что составляет 3% от всего населения страны. Ежегодно отмечается увеличение количества пациентов старческого возраста с ургентной хирургической патологией, требующих экстренного оперативного лечения, том числе и с острым калькулезным холециститом (Захараш М.П., 2001; Кузнецов H.A., 2003; Сажин В.П., 2007; Брискин Б.С., 2008; Рыбачков В.В., 2008; Чумаков A.A., 2008).

Проблемы диагностики и лечения у этой категории пациентов обусловлены особенностями течения заболевания, связанными с возрастными изменениями организма, сопутствующими заболеваниями, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики. У пациентов старческого возраста развитие острого холецистита протекает на фоне обострения имеющихся сопутствующих заболеваний (Борисов А.И., 2002; Тесфайе В.А., 2005; Апауа D.A., 2003; Kolla S.B., 2004).

Заболеваемость резко возрастает с возрастом. Так, удельный вес пациентов старческого возраста достигает уровня 40 - 65% от всех госпитализированных больных по поводу острого холецистита (Брискин Б.С., 2002; Чернов В.Н., 2005; Рыбачков В.В., 2008). Деструктивные формы острого холецистита у больных старческого возраста составляют 60 - 90% (Алиев А., 1998; Федоров В.Э., 2000; Ульянов Ю.Н., 2001; Дибиров М.Д-, 2010).

Для гериатрии значимость проблемы помимо имеющегося роста заболеваемости обусловлена и высокой летальностью 2,1 - 50% (Гостищев В К 2001- Ермолов A.C., 2005; Костюченко А.Л., 2000; Tokunaga Y. и др., 1997; Gonzales J.J. и др., 1997; Buanes Т. и др., 1998). Имеющаяся сопутствующая патология, обостряющаяся при воспалительном процессе в желчном пузыре, не позволяет доминировать хирургическим методам лечения при деструктивном холецистите у этой категории больных.

В связи с этим, основная актуальность изучаемой проблемы заключается в том, что непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше определяют исходы заболевания в целом.

Имеющиеся явно неудовлетворительные результаты лечения острого холецистита в старческом возрасте обуславливают ряд нерешенных вопросов в отношении оптимальной тактики ведения больных (процент оперативной активности колеблется от 20 до 44%) (Шулупсо A.M., 1990; Бондаренко В.А., 2005; Брискин Б.С., 2005; Возлюбленный С.И., 2005; Тотиков В.З., 2005; Галлингер Ю.И., 2007; Кашеваров С.Б., 2007; Прудков М.И., 2007). Многие хирурги настойчиво проводят попытки консервативного лечения, упуская оптимальные сроки для хирургического вмешательства (Майер Е.О., 2000; Бронтвейн А .Т., 2001; Шулутко А.М., 2002; Винокуров М.М., 2002; Татаршаов М.Х.-Б., 2005; Гульман М.И., 2006; Никонов П.В., 2008).

Большую роль в лечении острого холецистита играют современные противовоспалительные препараты, однако их рациональный способ использования затруднен рядом объективных и субъективных причин (поздние сроки идентификации микрофлоры и результатов ее чувствительности к антибиотикам, наличие большого числа лекарственных препаратов на рынке медикаментов, имеющиеся разночтения по их использованию при остром холецистите у больных старческого возраста и т.п.) (Руднов В. А., 2000,2001,2003; Бейкин Я.Б., 2008).

Из-за большого числа деструктивных и осложненных форм острого холецистита при выполнении хирургического лечения часто не определен рациональный способ и объем оперативного вмешательства (холецистостомия или холецистэктомия; вид операционного доступа - традиционная лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопический способ) (Шулутко А.М., 2002,2004; Прудков М.И., 2005; Бебуришвили А.Г., 2005).

В литературе практически отсутствуют исследования по изучению роли внутрибольничного мониторинга госпитальной инфекции, которая играет большое значение как в развитии течения заболевания (особенно у стариков), так и на частоту и тяжесть возникновения гнойно-инфекционных осложнений.

Все это диктует необходимость поиска оптимального решения в вопросе лечебной тактики у пациентов старческого возраста, страдающих острым холециститом.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных старческого возраста.

2. Оптимизировать хирургическую таюику лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше.

3. Уточнить принципы противовоспалительной терапии при остром холецистите в гериатрии.

Научная новизна исследования. На основании анализа большого количества материала разработаны принципы выбора хирургической тактики лечения при остром холецистите в гериатрии. Получены данные о зависимости послеоперационной летальности от вида и объема оперативного вмешательства при деструктивном холецистите в гериатрии. Показана роль минилапаротомного доступа по сравнению с другими оперативными способами лечения в снижении послеоперационной летальности при остром холецистите у больных старше 80 лет. Определена и обоснована роль двухэтапного малоинвазивного хирургического лечения у больных старческого возраста при декомпенсации сочетанной сопутствующей патологии. Впервые на основании анализа большого числа результатов внутрибольничного мониторинга микробиологического пейзажа с учетом определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (4791 исследований) разработана рациональная схема лечения абдоминальной инфекции в гериатрии. Впервые показано влияние на

результаты противовоспалительного лечения данных внутрибольничного микробиологического мониторинга у больных старческого возраста.

Практическая 31Ичимоетъ работы. Полученные непосредственные результаты лечения острого холецистита у больных 80 лет и старше позволяют использовать в практической деятельности активную хирургическую тактику в виде ранних (в первые 24 часа от момента госпитализации в стационар) хирургических вмешательств в связи с высокой частотой деструктивных форм воспаления желчного пузыря с приоритетом минилапаротомного доступа. Определено место и показания для двухэтапного лечения деструктивного холецистита в гериатрии. В связи с высокой встречаемостью патологии внепеченочных желчных протоков у больных старческого возраста показана обязательная их ревизия и интраоперационная коррекция. Определены оптимальные схемы антибактериальной терапии, основанные на результатах внутрибольничного микробиологического мониторинга.

Положения, выносимые на защиту

1. При диагностированных деструктивных формах острого холецистита у больных старше 80 лет показано раннее оперативное лечение при стабильном соматическом состоянии.

2. Антибиотакопрофилакгика и антибиотикотерапия с учетом микробиологического внутрибольничного мониторинга достоверно снижают число послеоперационных шошю-септических осложнений, являющихся одной из основных причин смерти больных этой группы.

3. Оперативное лечение из минилапаротомного доступа достоверно снижает послеоперационную летальность при остром холецистите в гериатрии.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации изложены на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме "Пироговская хирургическая неделя" (Санкт-Петербург, 2010); XTV съезде хирургов республики Беларусь (Витебск, 2010); XIV съезде Эндохирургов России, (Москва, 2011); заседании Челябинского областного научно-практического общества хирургов (Челябинск, 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенной научно-исследовательской работы внедрены и используются в практической деятельности МУЗ ГКБ №3 (г. Челябинск, 454071, пр. Победы, 287), ЛПУ г. Магнитогорска, в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «ЧелГМА Минздравсоцразвития России».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография: 338 источников, из них отечественных - 225, иностранных - 113. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 17 рисунками. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в оперативном лечении и послеоперационном ведении больных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в рецензируемых ВАК журналах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период с 1998 по 2010 гг. у 217 больных с острым калькулезным холециститом 80 лет и старше, которые находились на лечении в муниципальной городской клинической больнице №3 г. Челябинска. Критериями для включения в группу исследования являлись: возраст 80 лет и старше, наличие признаков острого холецистита. Критериями исключения были: больные с диагнозом ЖКБ и хроническим холециститом, больные с острым холециститом в возрасте 80 лет и старше, доставленные в больницу в терминальном состоянии, и умершие в первые часы после поступления по причине развившихся осложнений и декомпенсации функций жизненно важных систем организма. Основную группу составили 136 больных 80 лет и старше, лечившихся в период с 2005 по 2010 гг. Группа сравнения состояла из 81 пациента 80 лет и старше, находившихся на лечении в период с 1998 по 2002 гг.

Таблица 1.

Распределение больных с острым холециститом по полу

Пол Основная группа (п =136) Группа сравнения (п =81) Х2 р-1еуе1

Мужской 31 (23%) 17(21%) 0,1 0,75

Женский 105 (77%) 64 (79%)

Из данных таблицы 1 видно, что соотношение мужчин и женщин составило 1:3 б обеих группах, без статистически достоверной разницы.

Были проанализированы сроки поступления больных в стационар от момента появления симптомов острого холецистита (рис 1).

59%

0-24 25-4Б 49-72 Свыше 72

часы поступления ох начала заболевания

Рис. 1. Сроки госпитализации больных от момента заболевания.

Исходя их вышепредставленного рисунка 1 видно, что практически половина больных в обеих группах обратились за медицинской помощью в первые сутки с начала заболевания, что говорит о сохраненном ответе

организма на развитие воспаления. Достоверных отличий по срокам госпитализации у больных не было (рХ),05).

Большинство пациентов обеих групп имели сопутствующую патологию: в основной группе у 134 (98,5%) человек, в группе сравнения у 79 (97,5%) (табл. 2). Два и более соматических заболевания было у 107 (80%) больных первой группы и 67 (83%) больных во второй группе.

Таблица 2.

Характер и частота сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Основная группа (п=136) Группа сравнения (п=81) Х2 p-level

Ишемическая болезнь сердца 108 (80,5%) 72 (91%) 3,22 0,07

Стенокардия напряжения 108 (80,5%) 72 (91%) 3,22 0,07

Гипертоническая болезнь 96 (72%) 64 (81%) 1,86 0,17

Нарушение ритма сердца 39 (29%) 19 (24%) 0,71 0,40

Острый инфаркт миокарда в анамнезе 22 (16%) 9(11%) 1,06 0,30

Сахарный диабет 12(9%) 6 (7,5%) 0,13 0,71

Хронические обструктивные болезни легких 11(8%) 6 (7,5%) 0,03 0,85

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 6 (4%) 4 (5%) 0,1 0,75

Прочие 12 (9%) 0 7,57* 0,006*

Примечание: * - статистически достоверная разница в группах.

Для оценки тяжести состояния больных и определения степени операционно-анестезиологического риска использована шкала, предложенная Американским обществом анестезиологов - American Society of Anesthesiologists - ASA (табл. 3).

Таблица 3.

Физическое состояние пациентов _

Класс Основная группа Группа сравнения X2 p-level

ASA (n=136) (n=81)

ASA I-П 2 (1,5%) 2 (3%) 0,28 0,60

ASA III 119 (87,%5) 70 (86%) 0,05 0,81

ASA IV 15(11%) 9(11%) 0,0 0,98

При поступлении у больных обеих групп не наблюдалось значимых отклонений основных клинических и лабораторных показателей (табл. 4).

Таблица 4.

Основные клинико-лабораторные показатели__

Показатель Основная группа (п=136) Медиана (10;90) Группа сравнения (п=81) Медиана (10;90) Х2 p-level

Показатели температуры тела при поступлении (°С) 36,8 (36,6; 38,1) 36,8 (36,6; 38,0) 0,17 0,86

Количество гемоглобина при поступлении (х1012 г/л) 127 (113; 140) 126(113; 138) -0,7 0,47

Число лейкоцитов при поступлении (х109/л) 10 (6,5; 14) 9,8 (6,5; 13,5) -0,73 0,4

Показатель билирубина при поступлении (мкмоль/л) 19 (11; 95,4) 18(10,8; 117) -0,34 0,72

Механическая желтуха 16 (12,5%) 7 (10%) 0,26 0,6

По представленным результатам основная и контрольная группа не имели достоверных различий по полу, характеру сопутствующей патологии, группам тяжести состояния, основным клинико-лабораторным показателям (р>0,05).

По данным ультразвукового исследования брюшной полости при поступлении в стационар больные в сравниваемых группах преимущественно страдали острым калькулезным холециститом, что составило 128 (94%) пациентов в основной группе и 72 (89%) в группе сравнения (р>0,05).

На выбор хирургической тактики определенное значение оказали критерии SIRS - Systemic Inflammatory Responce Syndrom (синдром системного воспалительного ответа) (табл. 5).

Таблица 5.

Наличие синдром системного воспалительного ответа

Стадия SIRS Основная группа (п=136) Группа сравнения (п=81) Х2 p-level

SIRS отсутствует 93 (68%) 60 (74%) 0,79 0,37

Сепсис 41(30%) 17(21%) 2,17 0,14

Тяжелый сепсис 2(1,5%) 4(5) 2,27 0,13

Всем больным после поступления в стационар проводили комплекс лечебных мероприятий: стол - «голод»; применение «пузыря» со льдом на область правого подреберья; инфузионно-капельная терапия для восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса (раствор 0,9% - 400,0 хлорида натрия; раствор 5% - 400,0 глюкозы), спазмолитики (0,2%

- 1,0 платифиллина гидрохлорид; 2% - 2,0 но-шпа; 2% - 2,0 папаверина гидрохлорид), при наличии сопутствующей патологии проводилась ее коррекция (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, эуфиллин, гипотензивные препараты, сахароснижающие препараты, инсулин). При явлениях выраженных воспалительных признаков (гипертермия, лейкоцитоз в крови, деструкция стенки желчного пузыря по данным ультразвукового исследования брюшной полости, абсцесса брюшной полости, перитонита) назначалась антибиотикогерапия. Проводимые мероприятия одновременно являлись предоперационной подготовкой больных.

При определении тактики лечения больных (операбельность, выбор вида хирургического вмешательства и его объема) мы учитывали степень поражения желчного пузыря, наличие осложнений острого холецистита, степень выраженности гнойно-воспалительных изменений в организме (SIRS), наличие сопутствующей патологии и ее декомпенсации с учетом данных шкалы ASA (рис 2).

Рис. 2. Блок схема лечения острого холецистита у больных 80 лет и

старше.

Радикальные операции из минилапаротомного доступа выполняли больным при наличии острого калькулезного или бескаменного холецистита без признаков осложнений деструктивного процесса в области желчного пузыря (инфильтрата, абсцесса) и перитонита клинически и по данным ультразвукового исследования.

Показаниями к холецистэктомии из лапаротомного доступа были острый деструктивный холецистит с признаками перипузырного инфильтрата или абсцесса, перитонита.

Холецистостомию производили пациентам, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых заболеваний в стадии их декомпенсации (ASA 4 класс).

Всем оперированным больным выполняли бактериологические исследования стенки желчного пузыря и жидких сред организма (выделение и идентификация микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам) диско-диффузионным методом на базе бактериологической лаборатории МУЗ «Диагностический центр города Челябинска» согласно инструкции к приказу МЗ РФ №535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ ».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основной группе у 62 из 136 (45,5%) больных было выполнено хирургическое лечение острого холецистита, у 74 (55,5%) проведена консервативная медикаментозная терапия (инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная). В период с 1998 по 2002 (группа сравнения) оперативное лечение получили 22 (27%) пациента из 81, консервативное лечение проведено у 59 (73%) больных. Структура оперативных вмешательств была представлена холецистэктомией из лапаротомного и минилапаротомного доступов, а также прямой разгрузочной холецистостомией (рис. 3).

в основная группа « группа сравнения

ТХЭ ХМД ХС

характер оперативного вмешательства

Рис. 3. Виды оперативных вмешательств.

Экстренные операции в сроки 6-24 часа выполнены у 50 (81%) человек в основной группе и 18 (82%) в группе сравнения, срочные (в сроки 1 - 2 суток) - у 9 (15%) в первой группе и 4 (18%) во второй, отсроченные хирургические вмешательства проведены лишь у 3 (5%) больных, лечившихся в период 2005 - 2010 гг. (р>0,05).

В основной группе у 12 (19%) больных была выполнена прямая разгрузочная холецистостомия из лапаротомного доступа, у 50 (81%) -холецистэктомия, из них в 11 (18%) наблюдениях - традиционная холецистэктомия, в 39 (63%) - холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В группе сравнения необходимость наложения холецистостомии потребовалась в 5 (23%) случаях, холецистэктомия произведена 17 (77%) больным. Традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа в сравниваемой группе выполнена 8 (36%) пациентам, холецистэктомия их минилапаротомного доступа - 9 (41%) больным.

Таблица 6.

Структура хирургических вмешательств

Вид операции Основная группа (п=62)" Группа сравнения (п=22) Х2 р-1еуе1

ТХЭ И (18%) 8 (36%) и3,22 0,07

в т.ч. ХДА -) J 4 3,78* 0,052*

в т.ч. холедохостомия 2 1 0,08 0,77

хмд 39 (63%) 9(41%) 3,21 0,07

в т.ч. ХДА 6 1 0,56 0,45 1

в т.ч. холедохостомия 7 5 1,73 0,19

ХС 12(19%) 5 (23%) 0,11 0,73

Примечание: * - статистически достоверная разница в группах.

По данным таблицы 6 видно, что большое количество операций из лапаротомного доступа связано с преобладанием осложненных форм острого холецистита.

пернпузырныи пернпузырныи перитонит холангит холедохолитиаз инфильтрат абсцесс

осложнения острого холецистита

® Основная группа

$ Группа сравнения

Рис. 4. Частота встречаемости осложнений острого холецистита.

Из осложнений острого холецистита чаще всего встречались: деструктивные (флегмонозный, гангренозный) формы заболевания, холедохолитиаз, холангит, перивезикальные инфильтрат и абсцесс, перитонит (рис. 4).

В основной группе больных осложненное течение заболевания в виде холедохолитиаза и холангита было у 16 человек, что составило 12,5% от всех больных с острым калькулезным холециститом и 26% от числа оперированных пациентов. Для больных с осложненным. течением острого холецистита необходимо проведение холедохотомии. Показаниями к холедохотомии были: пальпируемый камень холедоха, наличие желтухи, имеющейся на момент операции, расширение холедоха более 1,0 см, наличие гнойного холангита; к наложению холедоходуоденоанастомоза: множественные камни холедоха, расширение холедоха более 1,5 см и его атония. Наружное дренирование холедоха было произведено 9 пациентам, холедоходуоденоанастомоз наложен в 9 случаях. Однако не все больные, особенно в старческом возрасте, в силу ряда причин могут перенести полный объем операции. В связи с этим, двухэтапное хирургическое лечение получили 4 человека основной группы: 1 этап - разгрузочная холецистостомия, 2 этап - холецистэктомия с ревизией холедоха. В группе сравнения холедохолитиаз и холангит выявлены у 7 человек, что составило 10% от всех больных с острым калькулезным холециститом и 32% от числа оперированных пациентов. Наружное дренирование холедоха выполнено 6 пациентам, холедоходуоденоанастомоз наложен 5 больным, двухэтапное хирургическое лечение получили 3 человека.

В послеоперационном периоде 37 больных из 84 оперированных были госпитализированы в отделение реанимации клиники. Находясь в нем, пациенты получали комплексное лечение, включая продленную искусственную вентиляцию легких (по показаниям), целенаправленную инфузионно-трансфузионную, антибактериальную терапию, нутритивную поддержку. При анализе результатов лечения в отделении реанимации были изучены частота госпитализации в отделение общей реанимации, проведения продленной искусственной вентиляции легких и их сроки, (табл. 7).

Таблица 7.

Критерии тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде

Показатели Основная группа (п=62) Группа сравнения (п=22) Х2 р-1еуе1

Госпитализировано в ОРИТ 28 (45%) 9 (41%) 0,12 0,73

Проведение ИВЛ 12 (19%) 7 (32%) 1,44 0,23

Средние сроки проведения ИВЛ (часы) 94(25; 114,3) 87 (27,4; 132,8) г-0,19 0,84

Статистически достоверных различий в исследуемых параметрах послеоперационного периода не проявилось (р>0,05). В таблице 8

представлено распределение больных, госпитализированных в отделение общей реанимации, в зависимости от вида оперативного вмешательства.

Таблица 8.

Пребывание в отделении реанимации с учетом вида операционного ___доступа_

Вид операции Основная группа (п=28) Группа сравнения (п=9) Х2 р-1еуе1

ТХЭ 11(39%) 8 (89%) 4,04* 0,044*

ХМД 14 (50%) 1 (11%) 2,14 0,14

ХС 3(11%) 0 1,05 0,31

Примечание: * - статистически достоверная разница в группах.

По данным таблицы 8 имеется статистически достоверные отличия в показателях госпитализации после холецистэктомии из лапаротомного доступа как между группами, так и от вида хирургического вмешательства (р<0,05). Так же мы оценили взаимосвязь проведения искусственной вентиляции легких и вида хирургического доступа (табл. 9).

Таблица 9.

Частота проведения искусственной вентиляции легких в зависимости ___от вида операционного доступа_ ___

Вид операции Основная группа (п=12) Группа сравнения (п=7) Х2 р-1еуе1

ТХЭ 10 (83,3%) 7 (100%) 1,3 0,25

ХМД 1 (8,3%) 0 0,62 0,43

ХС 1 (8,3%) 0 0,62 0.43

Достоверной разницы данного параметра в сравниваемых группах не выявлено (р>0,05). Однако при анализе проведения продленной искусственной вентиляции легких и характера операции прослеживается явная их зависимость при холецистэктомии из лапаротомного доступа (р<0,05).

В послеоперационном периоде в обеих группах были зарегистрированы осложнения гнойно-септического характера (табл. 10).

Таблица 10.

Послеоперационные осложнения_

Осложнения Основная группа (п=62) Группа сравнения (п=22) X? р-1е\'с1

Вентилятор- ассоциированная пневмония 7 5 1,24 0,26

Нагноение послеоперационной раны 2 3 2,67 од

Мы так же изучили частоту развития и вид послеоперационных осложнений в зависимости от операционного доступа (табл. 11). Из нее видно, что наибольшее количество осложнений отмечено после холецистэктомии из лапаротомного доступа, особенно возникновение такого тяжелого состояния как вентилятор-ассоциированная пневмония (р<0,001).

Таблица 11.

Послеоперационные осложнения от вида операционного доступа

Группа больных Вид операции Пневмония Нагноение

Основная ТХЭ (п=11) 7 1

(п=62) ХМД (п=39) 0 1

ХС (п=12) 0 0

Сравнения ТХЭ (п=8) 5 3

(п=22) ХМД (п=9) 0 0

ХС (п=5) 0 0

Показатели летальности общей и послеоперационной представлены в таблице 12.

Таблица 12

Показатели послеоперационной летальности в основной и сравниваемой группах больных

Летальность Основная группа Группа сравнения

Общая п = 136; 5 (3,6%) п = 81; 5 (6,1%)

Послеоперационная п = 62; 5 (8%) п = 22; 5 (23%)

В послеоперационном периоде из 5 умерших пациентов основной группы 3 были оперированы из лапаротомного доступа, а в группе сравнения умерло 5 человек, все после традиционной холецистэктомии (рис. 5). После проведения холецистэктомии из минилапаротомного доступа не умер не один человек. Таким образом, уровень послеоперационной летальности достоверно выше при выполнении операций из лапаротомного доступа (р<0,05).

100%

тхэ хс

вид операции

Рис. 5. Структура летальности с учетом вида операции.

На базе МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска с 2003 года проводится микробиологический мониторинг внутрибольничной флоры в динамике. Исследуемым материалом являются: кровь, моча, отделяемое ран, мокрота, желчь, операционный материал, больных находящихся в общехирургических и реанимационных отделениях стационара.

Такие мероприятия необходимы для создания рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Важность данной проблемы обусловлена тем, что при острых хирургических состояниях существует реальная необходимость назначения антибиотиков еще до начала получения результатов бактериологического исследования. Кроме того, информация о микробиологическом составе флоры стационара имеег большое значение при наличии резистентности к какой-либо группе препаратов, что позволяет оптимизировать схемы антибиотикотерапии.

Нами была проанализирована структура заболеваемости в отделениях абдоминальной хирургии. Выявлено, что на долю патологии желудочно-кишечного тракта приходится 85% от всех нозологии (рис 6). Это показывает актуальность изучения микроорганизмов, вызывающих эти процессы и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.

болезни мочеполовой системы

Рис. 6. Структура заболеваемости в отделениях абдоминальной хирургии

МУЗ ГКБ №3.

В результате мониторинга в хирургических и реанимационных отделениях стационара было исследовано 4791 посевов: из ран 3046, мокроты 1633, крови 111, мочи 1. Рост культуры получен в 4072 (85%) случаях.

Рис. 7. Микробиологический пейзаж общехирургических отделений.

Была получена следующая структура микрофлоры (рис 7):

грамотрицательные 2201 - 54% (Е. coli - 75,3%, P. aeruginosa -12%, Acinetobacter- 8,3%, Kl. pneumoniae - 3,4%, прочие - 1%)

Неположительные 1738 - 43% (S. aureus - 62%, S. epidermidis -14%, E. faecalis - 10%, S. haemolit- 6%, S. viridans - 4%, S. pneumoniae - 3% S. intermedius- 1%)

грибы 28 (0,6%) дрожжи 105 (2,4%)

При анализе отмечено преобладание грамотрицательной флоры в чистых общехирургических отделениях и в отделении реанимации, а в отделении хирургической инфекции больше было грамположителъной.

В представленной работе изучены результаты бактериологических исследований 62 пациентов с острым холециститом старше 80 лет, оперированных в период 2005 - 2010 гг. Во время оперативного вмешательства всем больным основной группы производился забор биологического материала (стенка желчного пузыря и жидкие среды организма) для бактериологического исследования и определения антибиотикочувствительности полученной микрофлоры. Забор материала производили в стерильную пробирку и в течение 2-х часов доставляли в лабораторию. По результатам исследования культуры были отнесены к пяти группам: резистентные, слабо чувствительные, умеренно чувствительные, чувствительные, высокочувствительные.

Процент положительных проб составил 80,7%, не было роста в 17,7% наблюдений, загрязнение в 1,6% случаев. Приведенный нами анализ микробиологического пейзажа у больных с острым холециститом 80 лет и старше показал преобладание грамотрицательных возбудителей (80%) из всех выделенных микроорганизмов (рис. 8).

30,6%

Рис. 8. Видовой состав микрофлоры при остром холецистите.

Самыми распространенными микроорганизмами были Е. coli - 30,6%, Klebsiella oxytoca составила 17,7%, Enterobacter и Staphylococcus epidermidis 9,6%.

При изучении антибиотикочувствительности возбудителей применялись диски к наиболее распространенным в использовании антибиотикам.

Активными антибактериальными препаратами (эффективность не менее 75%) явились: амоксициллин, цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Выделенные микроорганизмы оказались устойчивыми (эффективность менее 50%) к таким антибиотикам как: ампициллин, имипенем, ванкомицин, эритромицин, фузидин, хлорамфеникол. Эффективность в 50% отмечена у цефепима, гентамицина, юганд/линкомицина. Более активными в отношении представленной микрофлоры оказались цефазолин и метронидазол (эффективность 62,5%). Такая активность препаратов объясняется путем выведения их из организма. Антибиотики с эффективностью не менее 75%, помимо почек, выводятся через печень и желудочно-кишечный тракт, что объясняет их активное действие на микроорганизмы.

На основании анализа данных внутрибольничного бактериологического мониторинга нами было выяснено, что наиболее эффективными антибактериальными препаратами в отношении микрофлоры при остром холецистите являются: полусинтетические бета-лактамные пенищшганы, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, нитромидазолы. Эти антибиотики и были использованы в лечении основной группы больных.

Таким образом, анализ наших исследований показал, что внебольничная грамотрицательная микрофлора у больных острым холециститом 80 лет и старше является достаточно устойчивой к применяемым в хирургической практике антибактериальным препаратам. Наиболее резистентными оказались представители рода Klebsiella и Enterobacter. Однако, несмотря на это, у каждого микроорганизма была отмечена 100% чувствительность как минимум к 2 антибиотикам. Это является безусловно важным при назначении и проведении антибактериальной терапии.

В основной группе 101 (74%) пациенту при поступлении была назначена антибиотикотерапия с учетом данных мониторинга. Периоперационную антабиотикотерапию получили 44 (71%) человека, а в послеоперационном периоде антибактериальные препараты были назначены 51 (82%) больным.

При рассмотрении качества проводимой антибиотикотерапии выявлено, что в 1998 - 2002 гг. в лечении острого холецистита активно применялись такие группы антибиотиков как полусинтетиченкие пенициллины (оксациллин), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины I поколения (цефазолин). При проведении определения микрофлоры отделений стационара и ее чувствительности к антибиотикам установлена высокая их резистентность к данным препаратам. Из 7 культур, давших рост, чувствительными в отношении этих групп антибиотков были лишь 1 - 2 вида микроорганизма. Наши исследования показали, что в период 1998 - 2002 гг. из 22 оперированных у 5 (23%) человек развилась вентилятор-ассоциированная

пневмония, а нагноение послеоперационной раны у 3 (13%). В основной группе вентилятор-ассоциированная пневмония зарегистрирована у 7 (11%) пациентов, нагноение послеоперационной раны у 2 (3%) человек из 62 оперированных (рис. 9).

1998-2002 2005-2010

года наблюдения

Рис. 9. Частота развития послеоперационных гнойно-септических

осложнений.

Таким образом, проводимая антибиотикотерапия у больных группы сравнения была недостаточно обоснованной, а следовательно и не эффективной, что привело к развитию большого количества гнойных осложнений (36%) (р<0,05).

Анализ послеоперационной летальности также показал необходимость проведения направленной антибиотикотерапии, основанной на результатах микробиологического мониторинга. Нами выявлено, что пневмония как основная причина смерти была у 2-х (40%) из 5 умерших больных в период 2005 - 2010 гг.. В период 1998 - 2002 гг. 5 (100%) человек из 5 умерли от нозокомиальной пневмонии (р<0,05) (рис 10).

100%

1998-2002 2005-2010

года наблюдения

Рис. 10. Удельный вес гнойно-септической инфекции в структуре послеоперационной летальности.

На основании вышеизложенного мы считаем обоснованным проведение микробиологического мониторинга и определение чувствительности

микроорганизмов к антибактериальным препаратам, как эффективный способ снижения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а следовательно и летальности, что и было показано проведеннными нами исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения непосредственных результатов лечения 217 больных с острым холециститом 80 лет и старше показано, что при диагностированных деструктивных формах заболевания хирургическое лечение в полном объеме необходимо выполнять при стабильном соматическом состоянии. Преимущество следует отдавать ранним операциям (первые 6-24 часа) в связи с большим числом осложненных форм заболевания (деструкция стенки желчного пузыря, холедохолитиаз, перипузырные инфильтраты и абсцессы, перитонит).

2. Доказано, что оперативное лечение из минилапаротомного доступа, достоверно снижает послеоперационную летальность. Летальные исходы зарегистрированы в 3 случаях из 11 после холецистэктомии из лапаротомного доступа из 62 (р<0,05), при холецистэктомии из минилапаротомного доступа не умер ни один больной из 39. Использование малоинвазивных хирургических технологий (лечебные пункции желчного пузыря под УЗ-контролем, эндоскопические папиллосфинктеротомии, оперативные вмешательства из минилапаротомного доступа) позволяют достоверно уменьшить послеоперационную летальность у больных острым холециститом 80 лет и старше (р<0,001), что является чрезвычайно важным в гериатрии. В связи с тем, что применение широкого лапаротомного доступа для холецистэктомии у больных старше 80 лет достоверно увеличивает послеоперационную летальность (р<0,05), оперативное лечение при отсутствии явлений распространенных форм перитонита необходимо начинать с минилапаротомного доступа. Наличие же выраженных инфгшътраггивно-воспалительных изменений гепатодуоденальной зоны, распространенных форм перитонита и невозможности четкой верификации анатомических структур элементов гепатодуоденальной связки является показанием к конверсии операционного доступа.

3. Направленная пери- и послеоперационная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия с учетом данных микробиологического мониторинга бактериальной флоры достоверно снизило число послеоперационных гнойно-септических осложнений, являющихся одной из основных причин смерти больных гериатрической группы. Так, число всех гнойно-воспалительных осложнений снизилось с 36% до 14%, а количество вентилятор-ассоциированной пневмонии уменьшилось с 23% до 11%. Это позволило, с учетом оптимизации хирургической тактики лечения этой группы больных, улучшить показатели послеоперационной летальности -с 23% до 8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с преобладанием деструктивных и осложненных форм острого холецистита больных 80 лет и старше предпочтительней оперировать в течение первых 6-24 часов с момента госпитализации в стационар.

2. Больным Ш и выше категорий тяжести по ASA предпочтительно выполнение малоинвазивных способов хирургического лечения: холецистэктомии из минилапаротомного доступа, проведение двухэтапного способа лечения (холецистостомия с последующим радикальным этапом операции), лечебные пункции желчного пузыря, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и т.п.

3. При назначении пери- и послеоперационной антибиотикотерапии лучше использовать бета-лактамные аминопенициллины (амоксиклав), аминогликозиды (амикацин), цефалоспорины Ш поколения (клафоран, цефабол), фторхинолоны (ципрофлоксацин), нитромидазолы (метронидазол) эффективность которых основана на данных внутрибольничного бактериологического мониторинга.

4. У больных 80 лет и старше при остром холецистите практически в 30% имеется патология внепеченочных желчных ходов, что диктует необходимость их интраоперационной ревизии и коррекции обнаруженных изменений.

5. Традиционную широкую лапаротомию следует применять лишь при наличии убеди тельных признаков распространенных форм перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прилепина, Е.В. Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом в возрасте старше 80 лет / Е.В. Прилепина // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Уфа, 2010. - С. 292.

2. Совцов, С.А. Реальные пути улучшения результатов лечения острого холецистита у больных в возрасте старше 80 лет I С.А. Совцов, Е.В. Прилепина // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Серия 11, Приложение к журналу. Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя 24 - 28 ноября 2010 года». - Санкт-Петербург, 2010,- С. 291.

3. Совцов, С.А. Значение внутрибольничного бактериологического мониторинга в лечении хирургических больных / С.А. Совцов, Е.В. Прилепина // Актуальные вопросы хирургии: материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь. - Витебск: ВГМУ, 2010. - С. 178-179.

4. Прилепина, Е.В. Малоинвазивные операции в экстренной абдоминальной хирургии у стариков / Е.В. Прилепина // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. «Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России».-Москва, 2011,- Т.6,№1 (1).- С. 180.

5. Прилепина, Е.В. Малоинвазивные технологии при остром холецистите у стариков / Е.В. Прилепина // Вестник ЮУрГУ. Серия

Образование, здравоохранение и физическая культура. - 2011. - Выпуск 29. -№39 (256). - С. 108-111 *

Примечание: * - журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ТХЭ - традиционная холецистэктомия ХМД-холецистэктомия из минилапаротомпого доступа ХС - холецистостомия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ПРИЛЕПИНА Елена Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 80 ЛЕТ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по разрешению профильной комиссии ГБОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России от21.10.2011 г.

Подписано в печать 21.10.2011 г. Формат 60x84 1/16. Ризограф™. Усл. Псч. Л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 217. Отпечатано в тип. «Искра-Профи», 454080, г.Челябинск, ул. Сони Кривой, д.42. Тел. 230-57-70