Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение основных форм рефрактерной глаукомы с использованием гидрогелевого дренажа в проникающей хирургии малых разрезов

На правах рукописи

ИЗМАЙЛОВА СВЕТЛАНА БОРИСОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ФОРМ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИДРОГЕЛЕВОГО ДРЕНАЖА В ПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ МАЛЫХ РАЗРЕЗОВ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства Здравоохранения и Социального Развития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зинаида Ивановна Мороз

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юлия Михайловна Корецкая

доктор медицинских наук Владимир Иванович Лапочкин

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

институт глазных болезней им. Гельмгольца

« / »

Защита состоится « 7 »2005 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета по диссертаций на соискание ученой степени

доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства Здравоохранения и Социального Развития России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, Бескудниковский бульвар, 59А) Автореферат разослан «_»_» 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре глазной патологии, приводящей к значительному снижению, либо полной утрате зрительных функций, одно из лидирующих мест устойчиво занимает глаукома, поражающая около 1,5 - 2,5 % всего населения стран мира в возрасте свыше 40 лет. В России ее доля составляет 20% в структуре первичной слепоты в целом, а у лиц пенсионного возраста это значение поднимается до 40% (Е.С. Либман, 2000).

В последнее время среди большого разнообразия клинических форм заболевания, отечественные и зарубежные офтальмологи стали выделять понятие рефрактерной глаукомы, включающей целую группу нозологических форм, характеризующихся, как правило, упорством течения болезни, а также частым отсутствием эффективности проводимого лечения.

К наиболее распространенным формам рефрактерной глаукомы в настоящее время относят, в первую очередь, неоднократно и безуспешно оперированную первичную открытоугольную, афакическую и псевдофакическую глаукому (В.П. Еричев 1998; Е.А. Корчуганова 2001; Budenz D., Scott I., 2002; Kim C, Kim Y., 2003).

Из существующих способов лечения основных форм рефрактерной глаукомы приоритет отдается методикам хирургической направленности.

Следует отметить, что, несмотря на очевидные достоинства операций непроникающего типа, они оказываются неэффективными в глазах с рефрактерной глаукомой, в связи с наличием в этих случаях грубых изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза (В.Г. Абрамов 1983; Г.Г. Зиангирова, 1987; В.И. Козлов, Т.В. Соколовская 1997; P. Demailly, 1996).

Доминирующим направлением в хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы, по мнению большинства офтальмологов, признаны оперативные вмешательства проникающего типа, обеспечивающие положительный эффект в 4 2-68 % случаев (В.Г. Абрамов, 1988; Ю.М. Корецкая, 1976; Т.Л. Маркова, 1983).

Одной из причин отсутствия эффективности фистулизирующих антиглаукоматозных хирургических вмешательств в лечении основных форм рефрактерной глаукомы большинство авторов считают неконтролируемое, избыточное рубцевание тканей глазного яблока в зоне хирургического вмешательства, клинически проявляющееся в рецидивах гипертензии (А.Э. Бабушкин, 1990; О.И. Лебедев, 1990,1993);

В этой связи следует подчеркнуть, что к настоящему времени предложено немало способов борьбы с репаративными процессами, развивающимися после антиглаукоматозных вмешательств. При этом наиболее эффективными принято считать имплантацию дренажей, изготовленных из различных материалов (Н.Ф.

Быков 1966; В.Я. Бедило, 1968; В.В. Волков, А.И. Горбань, 1972; В П. Еричев 1998; А.М. Бессмертный, 2001; Freedman S., 1985; Hammard P., 2003).

За рубежом наибольшее клиническое применение при выполнении операций фистулизирующего типа получили дренажи Molteno (1969, 1983, 1985) и Krupin-Denver (1985, 1994). Из отрицательных моментов, связанных с применением указанных дренажей, необходимо отметить сложность их конструкции и техники имплантации, что зачастую приводит к выраженной послеоперационной гипотонии, формированию фиброзной капсулы вокруг имплантата и облитерации сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (Brown R., 1983; Guerro F., 2000).

Среди полимерных материалов, применяемых для изготовления дренажей, несомненно следует выделить гидрогели, обладающие комплексом физико-механических, химических и биологических свойств, позволяющих признать их приоритет и перспективность, по сравнению с применяемыми в настоящее время прочими полимерными материалами (Ю.А. Чеглаков 1989; Д.В. Давыдов 2000; Hjersten V., 1962; Refojo M.F., 1971; Hoffman A.S. 1975; Krejci L, 1980).

На сегодняшний день в клинической практике нашли применение гидрогелевые дренажи с плоской (Ю.А. Чеглаков 1989, 2000, 2003; Ф.Э. Кадымова 1992; С.В. Копаева 1993; Ш. Хермасси, 1995) и трубчатой формой (Krejci L, 1980; David Т., 2001; Egerer J., 1983). К недостаткам применения плоских дренажей следует отнести необходимость широкого вскрытия передней камеры. С этой точки зрения более предпочтительным видится использование дренажей трубчатой формы, имплантацию которых можно было бы осуществлять через небольшие по протяженности разрезы. Однако использование дренажей трубчатой формы не исключает возможность избыточной неконтролируемой фильтрации переднекамерной влаги в раннем послеоперационном периоде.

Другой причиной отсутствия успеха фистулизирующей хирургии в случаях рефрактерной глаукомы считается широкое вскрытие передней камеры. Данное обстоятельство нередко является пусковым моментом к наступлению резкой декомпрессии глазного яблока в ходе операции и провоцирует избыточную неконтролируемую фильтрацию камерной влаги в раннем послеоперационном периоде, приводя к развитию серьезных осложнений, в том числе хронического увеита, кистозной макулодистрофии, катаракты и т.д. (Э.Ф. Левкоева 1965; Т.И. Брошевский, 1972; Е.А. Егоров, 1976; В.Г. Абрамов, 1976; ГА Киселев, 1978; Л.Т. Кашинцева, 1996; Е.К. Финк, 1996; Е.Н. Архангельская, 1997; Ш.А. Амансахатов, 1998; Б.Г. Ормухамедов 1998; Cristiansson J. 1967; Shields V., 1993).

В связи с этим в настоящее время актуальным направлением признана разработка технологий операций по принципу "экономичного" использования тканей, т.е. минимальной травматичности с одной стороны и достаточности для достижения стойкого гипотензивного эффекта - с другой (Х.П. Тахчиди, Д.И. Иванов, Д.Б. Бардасов 2003).

Кроме того, необходимо учитывать, что под термином рефрактерной глаукомы, как правило, понимают заболевание, находящееся чаще всего на далекозашедшей и терминальной стадиях процесса. Очень низкие зрительные функции и/или их отсутствие, большая вероятность осложненного течения операции и послеоперационного периода, а также наличие болевого синдрома являются весомыми доводами, склоняющими хирургов в пользу удаления глаза (Е.Г. Михеева, 2000; М.К. Розенкранц, 2000). При этом ведущей причиной энуклеаций в 18,9 -32,5% случаев является болящая глаукома (Н.Г. Волох, 1970; С.Ф. Зарбаева 1975; Л.Д. Крылова, Каминская 1977; М.А. Колесникова, 1981). Поэтому можно предположить, что поиски более эффективных способов лечения рефрактерной глаукомы позволят помимо прочего добиться выраженного органосохранного эффекта, что в подавляющем большинстве случаев имеет для пациентов неподдающееся оценке психоэмоциональное значение.

Резюмируя вышеизложенное, следует признать, что повысить эффективность лечения основных-форм рефрактерной глаукомы только за счет поиска новых дренажей или разработки модификаций операций проникающего типа, вряд ли позволят добиться высоких результатов в лечении этого заболевания, как, с точки зрения, достижения гипотензивного эффекта операции, так и снижения частоты осложнений проводимого лечения.

По всей вероятности лишь комбинация щадящего метода хирургии, исключающего, прежде всего, широкое вскрытие передней камеры глазного яблока, и применение дренажа, обладающего хорошими показателями биосовместимости и высокой влагопропускающей способностью, могли бы явиться одним из вариантов правильного направления в выборе адекватного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы.

Цель исследования - разработать методику хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы с применением гидрогелевого дренажа и технологии малых разрезов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании сравнительного анализа механических и фильтрующих свойств различных гидрогелевых дренажей определить в них оптимальное содержание воды.

2. В эксперименте определить оптимальные размеры гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды применительно к проникающей хирургии глаукомы с использованием технологии малых разрезов.

3. В эксперименте разработать технику антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез.

4. Апробировать в клинике технику разработанного антиглаукоматозного хирургического вмешательства у больных с основными формами рефрактерной глаукомы.

5. Оценить клинико-функциональные результаты разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы в различные сроки послеоперационного периода до 2,5 лет.

Научная новизна и практическая значимость В эксперименте проведен сравнительный анализ механических и фильтрующих свойств гидрогелевых дренажей с различным соотношением полимер-вода и определено, что оптимальным содержанием в них воды является 78%.

Определены оптимальные размеры гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды применительно к проникающей хирургии глаукомы с использованием малых разрезов - диаметр 1,0 мм, длина 4.0 мм.

Разработана техника антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез, основным условием которого является четко дозированное, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытие передней камеры.

Проведена клиническая апробация разработанного антиглаукоматозного хирургического вмешательства у больных с основными формами рефрактерной глаукомы.

Изучены особенности клинического течения и осложнения разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы

Проанализированы клинико-функциональные результаты разработанного способа хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы в различных стадиях заболевания и в различные сроки послеоперационного периода до 2,5 лет.

Положения, выносимые на защиту

- Гидрогелевый дренаж с 78% содержанием воды удовлетворяет всем основным требованиям, предъявляемым к дренажам, используемым в хирургии глаукомы: он высоко эластичен и прочен, не подвержен старению, имеет мелкопористую структуру на периферии с диаметром пор 15-20 мкм и крупнопористую структуру в центре с диаметром пор 40-50 нм, при величине перфузионного давления 22-24 мм.рт.ст. обладает влагопропускающей способностью 2.2 - 2,5 куб мм/мин/, длительной устойчивостью к резорбции и не вызывает выраженной воспалительной реакции.

- Гидрогелевый дренаж с 78% содержанием воды препятствует избыточному рубцеванию в зоне хирургического вмешательства на протяжении всего периода наблюдения до 2,5 лет.

Основным условием проведения антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез является четко дозированное, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытие передней камеры.

- Имплантация гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды на этапе проникающей хирургии глаукомы с использованием малого операционного разреза в глазах с рефрактерной глаукомой обеспечивает сохранение предметного зрения в

83 %, стабилизацию периферических границ поля зрения в 75,4%, достижение гипотензивного эффекта в 78,6% и органосохранного эффекта в 93,1 % случаев, что позволяет избежать повторных антиглаукоматозных операций при сроке наблюдения до 2,5 лет.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С Н Федорова МЗ РФ и кафедры глазных болезней МГМСУ (2001-2004гг.); Конференции посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова Санкт-Петербург 2001г.; Конференции "Современные технологии лечения глаукомы" Москва 2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи, из них 2 в центральной печати. Имеется 1 патент РФ.

Внедрение. Разработанная методика имплантации гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды внедрена в практику 1 глазного отделения стационара головной организации ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова МЗ РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов Список литературы содержит?БЗисточников, из них 1^2. отечественных и \0\ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками

Диссертация выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ (генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор Х. П. Тахчиди). Клиническая часть работы выполнена на базе 1 глазного отделения стационара (зав отделением - кандидат медицинских наук Е.В. Ковшун) головной организации ГУ МНТК «МГ» Экспериментальная часть работы проводились на базе Мембранного Центра Института Нефтехимического синтеза им. А В. Топчиева РАН (директор - доктор наук, профессор, академик, Вице-президент АН России Н.А. Платэ) Токсикологические исследования выполнены на базе ГУ НИИ Трансплантологии и Искусственных органов МЗ и Соц. Развития России (директор -Герой Соц Труда, доктор мед наук, профессор, академик РАМН В И. Шумаков)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает разносторонние экспериментальные и клинические исследования.

I. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая, что одна из задач данной диссертационной работы заключается в разработке хирургической методики лечения глаукомы с применением малых

разрезов, следует уточнить, что известные дренажи, имеющие вид тонкой пленки и осуществляющие поэтому только пристеночную фильтрацию ВГЖ, нельзя в этих случаях признать оптимальным вариантом, равно как и дренажи трубчатой формы, применение которых приводит к избыточной не контролируемой фильтрации переднекамерной влаги (Ю.А. Чеглаков 1989, J. Egerer 1983, T. David2001).

Поэтому мы сочли целесообразным разработать дренаж, который за счет капиллярных свойств, присущих гидрогелям, обладал бы способностью пропускать ВГЖ с растворенными в ней биологическими субстанциями через себя. Таким требованиям, согласно законам физики, в большей степени отвечает дренаж, имеющий вид цилиндра округлой формы (R. Mrsny, 1992).

При изготовлении дренажа принимался во внимание тот факт, что при высоких концентрациях мономера или сшивающего агента (> 35-40%) в исходной полимеризационной смеси образуются плотные мелкопористые гидрогели, заведомо не фильтрующие воду. При низких концентрациях тех же реагентов (< 15%) образуются гидрогели, сильно отжимающие воду при внешних нагрузках и имеющие слабые механические характеристики, что в клинических условиях может привести к механической блокаде (выраженному сдавлению) дренажа в операционном канале.

Поэтому для синтеза дренирующих гидрогелей был выбран диапазон концентраций в пределах фиксированного содержания полимера полигидрооксиэтилметакрилата (рНЕМА) 20-25% и воды 80-75%.

Из синтезированных гидрогелевых композиций были изготовлены дренажи, имеющие вид цилиндров с диаметром сечения в сухом виде 0,2-0,75мм, длиной 10 мм и с различным соотношением полимер-вода: 20% рНЕМА - 80% Н2О; 22% рНЕМА - 78% Н2О; 23% рНЕМА - 77% Н2О; 24% рНЕМА - 76% Н2О; 25% рНЕМА -75% Н2О.

Характеристика механических свойств гидрогелевых

дренажей

В качестве критериев оценки были выбраны следующие параметры: степень набухания в физиологическом растворе (%), относительное сжатие до разрушения (%), предел прочности (кг/кв. мм) и модуль упругости (кг/кв. мм).

Изучалось состояние дренажей после их пребывания в химически активной среде (резко кислой с рН = 2,0 и резко щелочной с рН = 11 при t = 38 градусов по С и экспозиции 72 часа), а также в условиях различных температурных режимов (гипертермии при t =120 градусов по С и экспозиции 8 часов, а также гипотермии при t = -60 градусов по С и экспозицию 5 суток).

В результате проведенных исследований было установлено, что пребывание дренажей в химически активных средах и различных экстремальных температурных условиях не отражается на их механических свойствах и соответствует контрольным данным, что косвенно позволяет предположить сохранность гидрогелиевых дренажей при длительном нахождении в глазах больных с глаукомой.

Характеристика фильтрующих способностей гидрогелиевых

дренажей с различным содержанием воды

Исследования, направленные на изучение фильтрующих свойств гидрогелевых дренажей, изготовленных на основе рНЕМА и имеющих различные соотношения воды и полимера, проводились на базе Мембранного Центра Института нефтехимического синтеза им. А В. Топчиева РАН.

Для этого была специально разработана установка, схема которой представлена на рисунке 1.

Перед измерением гидрогелиевые дренажи высушивали при t = 60 градусов по С, при этом он уменьшался в диаметре, после чего его вставляли в тефлоновый держатель и помещали в дистиллированную воду до полного набухания геля. Затем держатель с набухшим дренажом вставляли в ячейку. Удерживание дренажа в тефлоновом держателе происходило за счет разницы диаметров набухшего дренажа (от 0,4 до 1,5 мм) и обжимающего отверстия (от 0,3 до 1,2 мм).

Рис. 1. Схема установки для изучения фильтрации воды через гидрогелевые дренажи с различным соотношением «вода-полимер»

За счет различных диаметров обжимающего отверстия и гидрогелевого дренажа, а также гидрофобного характера тефлонового держателя исключалось пристеночное протекание жидкости.

Фильтрующую способность дренажей характеризовала скорость

течения воды через градуированный капилляр, закрепленный в штативе. Величина избыточного давления находилась в прямой зависимости от высоты поднятия капилляра в штативе. Полученные с использованием данной установки результаты позволили составить кривые течения воды для гидрогелевых дренажей.

В качестве критериев, позволяющих сделать правильный выбор варианта гидрогелевого дренажа, с точки зрения его диаметра и процентного содержания воды, были выбраны принятые на сегодняшний день нормативные гидродинамические показатели и, в частности, величина минутного объема камерной влаги, средняя величина которого составляет 2,2 мм куб/мин (А.П. Нестеров 1968, 1974; М.Е. 1_апдИат, 1963).

Таким образом, наиболее приемлемым вариантом гидрогелиевого дренажа следует считать тот, который при уровне внутриглазного давления 22 - 24 мм рт.ст. обеспечивает фильтрацию перфузионной жидкости в объеме 2,2 - 2,5 мм куб/мин при условии, что диаметр выбранного дренажа позволит его применение с использованием хирургии малых разрезов.

В результате проведенного эксперимента было обнаружено, что дренаж с 75% и 76% содержанием воды и 25% и 24% содержанием рНЕМА практически не обладают фильтрационными свойствами, что прежде всего объясняется более мелкопористой структурой гидрогеля, по сравнению с гидрогелями, содержащими 20%, 22% и 23% масс рНЕМА соответственно, 80%, 78% и 77% воды (рис. 2-5). Влагопропускная способность дренажей с 77% содержанием воды и 23% содержанием масс рНЕМА была признана удовлетворительной. Эти дренажи были исключены из дальнейших исследований.

Оказалось, что необходимым требованиям (влагопропускная способность 2,2 - 2,5 мм куб/мин. при уровне перфузионного давления 22-24 мм рт.ст) соответствуют два вида дренажей: дренаж диаметром 0,7 мм с 80% содержанием воды и дренаж диаметром 1,0 мм с 78% содержанием воды.

Мы остановили свой выбор на дренаже с 78% содержанием воды и диаметром 1,0 мм, мотивируя этот выбор тем, что по своим размерам он полностью соответствует требованиям, позволяющим осуществить его имплантацию в переднюю камеру глаза по технологии хирургии малых разрезов, а излишняя влагонасыщенность дренажа с 80% содержанием воды может проявиться, в так называемом эффекте отжимания воды при внешних нагрузках, что в клинике может привести к механическому сдавлению дренажа биологическими тканями раневого канала и, соответственно, резкому снижению его влагопропускной способности.

Полученные результаты коррилировали с данными электронной микроскопии, указывающими на то, что толщина перегородок, разделяющих поры в этом дренаже, составляет порядка 1-2 микрон, что несоизмеримо меньше параметров самих пор. При этом дренаж имеет по периферии мелкопористую структуру с диаметром пор 15-20 нм, а в центральной части крупнопористую структуру в виде сот диаметром 40-50 нм, что является оптимальным соотношением, так как

прорастание коллагена in vivo в наименьшей степени происходит в поры диаметром 10-20 нм (J.Legeais et al., 1994).

Экспериментальное обоснование фильтрационных свойств гидрогелевых дренажей в хирургии глаукомы малых разрезов.

Данный раздел экспериментальных исследований преследовал цель подтвердить правильность вывода, позволившего рекомендовать к клиническому применению гидрогелиевый дренаж с 78% содержанием воды и диаметром 1,0 мм.

Экспериментальные исследования, представленные в данном разделе, проводились на 7 трупных глазах доноров в возрасте 35-47 лет и включали отработку методики, позволяющей добиться требуемого уровня внутриглазного давления при условии его равномерного и стабильного поддержания как в переднем, так и заднем отрезках глазного яблока при сохранении герметичности последнего, определение минутного объема внутриглазной жидкости, оттекающей через сохранившиеся естественные пути оттока на трупном глазу, определение фильтрующих свойств гидрогелевых дренажей, в условиях, имитирующих проведение антиглаукоматозной операции с акцентом на технологию малых разрезов.

Учитывая, что уровень ВГД трупного глаза соответствует величине атмосферного давления, в эксперименте были смоделированы условия, обеспечивающие поддержание ВГД в пределах 22 - 24 мм рт.ст.

Величину показателя фильтрации внутриглазной жидкости через естественные пути оттока определяли по снижению уровня водяного столба в находящемся на его

вершине калибровочном капилляре. Для этого положение уровня жидкости в капилляре определяли дважды: первый раз по достижении запланированного уровня внутриглазного давления и через 5 минут после этого.

Различия в величине первого и второго показателей и диаметр калибровочного капилляра позволяли рассчитать объем камерной влаги протекающей через глаз при данном уровне внутриглазного давления. Путем арифметического деления полученного результата на контрольное время (5 минут) получали показатель, соответствующий количеству оттекающей жидкости из полости глазного яблока через естественные пути оттока в единицу времени при уровне внутриглазного давления 22 - 24 мм рт.ст..

Выполненные исследования показали, что общий объем оттекающей влаги достигал 3,6 мм.куб/мин., при этом объем жидкости оттекающей через естественные пути оттока составил 0,5 мм.куб/ мин. Таким образом влагопропускающая характеристика испытуемого дренажа находилась на уровне 2,9 мм куб./ мин.

Следующий этап исследований заключался в имплантации в переднюю камеру гидрогелевого дренажа с соблюдением всех технологических этапов проведения вмешательства, аналогичных клиническим условиям. Для этого на удалении 2-Зх мм от лимба на склере производилась насечка на 1/2 ее толщины. С помощью алмазного расслаивателя формировался роговично-склеральный тоннель с проникновением в ткани роговой оболочки на 1 - 1,5 мм за пределы хирургического лимба. Далее на вершине тоннеля в роговичной ткани выполняли прокол с введением режущего инструмента в переднюю камеру.

Расчет ширины зоны прокола для внедрения гидрогелевого дренажа и их соотношения проводили, исходя из тех предпосылок, что при диаметре дренажа с1 (мм) его периметр (ПС) = 3,14С (мм), а периметр краев линейного разреза ширины С (мм) равен 2С (мм) Поэтому линейная ширина тоннеля для плотного облегания дренажа должна быть равна 3,14С/2 = 1,57С .

Полученные результаты оказались близки к результатам лабораторного исследования, что подтверждало правильность сделанного нами выбора дренажа с 78% содержанием воды и С сечения 1,0 мм, планируемого к применению в хирургическом лечении глаукомы с использованием технологии малых разрезов.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования базируются на анализе клинико-функционального состояния 86 глаз 86 больных в возрасте 54-79 лет с рефрактерной глаукомой до и после хирургического лечения заболевания с использованием гидрогелевого дренажа с 78% содержанием воды.

Максимальный срок наблюдения 2,5 года.

Эффективность проводимого лечения оценивалась по состоянию

зрительных функций (функциональный эффект), нормализации уровня офтальмотонуса (гипотензивный эффект), купированию болевого синдрома и сохранению глазного яблока (органосохранный эффект).

Наличие в настоящем исследовании пациентов, у которых во всех случаях ранее уже были выполнены различные хирургические вмешательства проникающего типа, не принесшие желаемого гипотензивного эффекта, позволило нам снять вопрос о целесообразности формирования контрольной группы.

Результаты предоперационного обследования.

В предоперационном периоде и в различные сроки после хирургического лечения всем больным проводилось офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование и ультразвуковую биомикроскопию.

Обследовано 86 глаз 86 больных в возрасте 54-79 лет (средний возраст 70±3,2 года) с первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической формами рефрактерной глаукомы в различных стадиях заболевания. Из них 53 женщины (61,6%) и 33 мужчины (38,4%).

У всех находившихся под нашим наблюдением больных в анамнезе имелись сведения о ранее проведенных антиглаукоматозных хирургических вмешательствах (от 1 до 3-х), не принесших желаемого гипотензивного результата. При этом в 80 случаях (93%) выполненные операции носили проникающий характер, а на 6 глазах (7%) помимо этого была проведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

В ходе обследования первичная открытоугольная глаукома выявлена в 61 глазу (70,9%), афакическая - в 14 глазах (16,3%), псевдофакическая - в 11 глазах (12,8%).

Наряду с основным заболеванием, в 63 глазах (73,3%) были выявлены сопутствующие поражения глаз. Отмеченные в 2-х случаях бельма роговицы (2,3%) являлись последствиями ранее перенесенных воспалительных процессов и были квалифицированы нами как бельма 1 категории, не оказывающие каких-либо негативных последствий на состояние глазного яблока с позиций предстоящего хирургического лечения. Исходной причиной развития ЭЭД в 3-х глазах с псевдофакической формой глаукомы (3,5%) являлось наличие в них зрачковой ИОЛ, имевшей контакт опорных элементов с эндотелием роговицы. Несмотря на то, что во всех этих случаях неправильно расположенные опорные элементы ИОЛ ранее были иссечены, это не избавило пациентов от явлений ЭЭД. В 35 глазах (40,7%) были обнаружены задние синехии различной степени выраженности. Их высокий процент, с нашей точки зрения, объясняется длительным применением миотиков, а также осложнениями ранее проведенных хирургических вмешательств, о чем свидетельствовали данные анамнеза, указывавшие на длительность пребывания больных в стационаре, характер послеоперационного консервативного лечения,

выполнение повторных вмешательств, снижение зрительных функций в раннем послеоперационном периоде и т.д.

Сохранение предметного зрения обнаружено в 53 глазах (61,6%), а его отсутствие в 33 глазах (38,4%), из них во всех 29 глазах с терминальной стадией глаукомы, 3-х глазах с осложненной и 1 глазу с вторичной катарактой. Следует отметить, что удаление катаракты не представлялось возможным, в связи с отсутствием компенсации глаукоматозного процесса и высоким уровнем офтальмотонуса.

Во всех обследованных глазах, несмотря на проводимую постоянную гипотензивную терапию, отмечался высокий уровень ВГД, находившийся в пределах 36-59 мм рт.ст. При этом в 45,3% случаев (39 глаз) отток ВГЖ не определялся. Длительность гипертензии колебалась от 1 года до 9 лет.

ВГД было высоким при всех формах рефрактерной глаукомы. Величина истинного внутриглазного давления (Ро) в глазах с первичной открытоугольной глаукомой составила, в среднем, 46,26 ± 5,01 мм рт. ст., при афакической глаукоме 43,16+4,36 мм рт. ст, а при псевдофакической глаукоме 41,9 ± 6,9 мм рт. ст.

Повышение уровня ВГД во всех случаях имело ретенционный характер, на что указывала величина резко сниженного коэффициента легкости оттока (С), составлявшего, в среднем, 0,06 + 0,01 мм3/мин/мм рт.ст в глазах с первичной открытоугольной глаукомой, 0,07 + 0,035 мм3/мин/мм рт.ст и 0,07 + 0,04 мм3/мин/мм рт.ст, соответственно, в глазах с афакической и псевдофакическими формами заболевания.

Выявленное во всех случаях снижение показателя коррилирует с данными других авторов (А. П. Нестеров 1982), указывающих на резкое снижение влагопродуцирующей функции цилиарного тела в далекозашедшей и особенно терминальной стадиях глаукомы.

Учитывая ретенционный характер повышения уровня ВГД, большое значение придавалось результатам гониоскопии, согласно которой в 19 глазах (22,1%) угол передней камеры был частично закрыт. При этом ни в одном случае суммарная зона закрытия угла не превышала 20% от его окружности. В глазах с первичной формой открытоугольной глаукомы гониосинехии располагались довольно беспорядочно и являлись, с нашей точки зрения, следствием ранее выполненных антиглаукоматозных операций, осложнившихся наличием длительной гипотонии с резко измельченной передней камерой. Подобное состояние, зачастую сопровождающееся возникновением гифем, требует достаточно быстрого вмешательства, поскольку в противном случае может привести к развитию пластического иридоциклита с формированием задних, а также гониосинехий.

Более низкая в процентном соотношении частота выявления гониосинехий в глазах с псевдофакической формой глаукомы (2,3%), с нашей точки зрения, объяснялась стремлением хирургов не допустить длительного измельчения передней камеры глаза, приводящего к контакту интраокулярной линзы с эндотелием роговицы.

Результаты гониоскопии играли немаловажную роль в выборе зоны планируемого нами хирургического вмешательства, требующего соблюдения ряда условий, заключавшихся в том, что операция должна выполняться в зоне, где угол передней камеры открыт и, кроме того, быть свободной от предыдущих хирургических вмешательств. Причем в этих случаях речь идет как о зоне хирургического лимба, так и прилегающей к ней конъюнктиве.

Техника хирургического вмешательства

Выполнение операции не вызывало больших технических сложностей. В методике ее проведения можно выделить следующие этапы:

- на удалении 3-4 мм от лимба осуществлялось вскрытие конъюнктивы;

- в 3-4 мм от лимба выполнялась насечка склеры на глубину не менее 1/2 ее толщины, параллельно лимбу длиной 3-3,5 мм;

- с помощью расслаивателя формировался склеральный тоннель с выходом в роговичную ткань на 0,75-1 мм за пределы хирургического лимба

- в зоне сформированного тоннеля у края склеральной насечки производилось иссечение оставшихся глубоких слоев склеры в виде полосы размерами 2x1 мм;

- с помощью копьевидного ножа производилось дозированное вскрытие передней камеры в зоне вершины сформированного склерально - роговичного тоннеля. Ширина вскрытия передней камеры контролировалась посредством увеличения операционного микроскопа и определялась диаметром гидрогелевого дренажа. Так, при использовании дренажа диаметром 1,0 мм ширина разреза составляла 1,57мм.

- имплантация дренажа в переднюю камеру осуществлялась с использованием анатомического изогнутого ирис пинцета и тонкого шпателя. Внутренний конец дренажа выступал из роговичного тоннеля в переднюю камеру на 0,5-0,7 мм, после чего определялась дистальная граница дренажа, которая должна находиться в склеральном тоннеле, на 1-1,5мм, не доходя до зоны склеральной насечки. Это позволяло добиться достаточной герметизации раны и служило профилактикой избыточной фильтрации в послеоперационном периоде. Дистальный конец дренажа фиксировался с помощью одного узлового шва к глубоким слоям склеры в зоне тоннеля. Наложение шва осуществлялось с целью фиксации дренажа, однако тугого затягивания узла не производилось, в связи с угрозой сдавления дренажа и существенного уменьшения его влагопропускной способности.

- на заключительном этапе операции на склеральный разрез накладывался один узловой шов 10-0, два узловых шва 8-0 на конъюнктиву.

Адекватная предоперационная подготовка больных, щадящая техника оперативного вмешательства, подразумевавшая, прежде всего, использование малого разреза при вскрытии передней камеры, отсутствие выраженной декомпрессию глазного яблока, и как следствие этого отсутствие выраженной гипотонии, позволили нам практически избежать осложнений в ходе проведения операции.

Клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде.

Многие исследователи, занимающиеся изучением эффективности применения различных видов дренажей в хирургии глаукомы, большое значение придают характеру течения раннего послеоперационного периода, уделяя особое внимание длительности и выраженности воспалительной реакции. Именно эта особенность раннего послеоперационного периода может стать причиной формирования как вокруг, так и внутри дренажа соединительнотканной капсулы, приводящей к полной или частичной облитерации путей оттока переднекамерной влаги, клинически проявляющейся в рецидивах офтальмогипертензии (Д.С. Животовский, 1966; Ю.А. Чеглаков 1989; М.Л. Зенина 2001; Guerro А, 2000).

В этой связи следует подчеркнуть, что во всех прооперированных нами глазах наблюдалось практически ареактивное течение раннего послеоперационного периода (до 3-х месяцев), независимо от исходной формы и стадии глаукомы. В первые сутки отмечалась незначительная степень гиперемии конъюнктивы в зоне проведенного оперативного вмешательства, что свидетельствовало о локальной по протяженности и незначительной по степени выраженности воспалительной реакции и, самое главное, отсутствии специфической реакции глаза на используемый гидрогелевый дренаж. Гиперемия конъюнктивы сохранялась не более 2-3 недель после операции. Во всех случаях в зоне хирургического вмешательства с первых дней после операции выявлялась невыраженная проминенция, причиной чему служило наличие в сформированном в ходе операции склеральном кармане гидрогелевого дренажа.

Тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде не имела какой-либо специфики, связанной с применением гидрогелевого дренажа.

Из осложнений раннего послеоперационного периода следует выделить отслойки сосудистой оболочки (ОСО) и гифемы.

Так, ОСО была обнаружена в 6 глазах (7%) с далекозашедшей стадией первичной открытоугольной и афакической глаукомы. Из них в 3-х случаях (3,5%) с далекозашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы по результатам офтальмосканирования она была расценена, как плоская, и ее удалось купировать на фоне консервативной терапии. В остальных 3-х случаях (3,5%) ОСО была пузыревидная, что потребовало проведения задней склерэктомии, в результате которой в 1 глазу (1,2%) был выявлен геморрагический характер ОСО.

В 10 глазах (11,6%) с далекозашедшей и терминальной стадиями первичной открытоугольной и афакической глаукомы были диагностированы частичные гифемы, уровнем 1-2 мм, из них в 7 случаях (8,1%) выявлялись новообразованные сосуды радужной оболочки. Необходимо подчеркнуть, что профилактика этого осложнения у данной категории больных была изначально существенно затруднена, в связи с грубыми изменениями сосудистой стенки радужной оболочки и цилиарного тела.

В 7 случаях (8,1%) рассасывания гифемы удалось добиться на фоне консервативной терапии. В 3-х глазах (3,5%) было произведено промывание передней камеры, причем в 2-х случаях (2,3%), в связи с рецидивирующим характером гифемы, данное вмешательство пришлось выполнить дважды.

Следует уточнить, что из 10 вышеописанных случаев появления гифемы, в 4-х глазах (4,7%) они сочетались с диагностированной отслойкой сосудистой оболочки.

Таким образом, из 86 прооперированных нами глаз осложнения в раннем послеоперационном периоде выявлены в 12 глазах (13,9%), из них только в 6 случаях (7%) потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств с целью купирования вышеуказанных осложнений.

В ходе определения послеоперационной остроты зрения, оказалось, что из 53 глаз, имевших до операции предметное зрение, его удалось сохранить в 50 глазах (94,3%).

При этом следует отметить, что в 14 случаях было отмечено повышение этого показателя, в сравнении с предоперационным периодом. Из них, в 2-х глазах повышение остроты зрения было достигнуто после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, проведенной, благодаря нормализации ВГД, отмеченной после проведенной нами антиглаукоматозной хирургии. Острота зрения в этих случаях повысилась на 0,06-0,2. На 1-м глазу, в результате нормализации уровня офтальмотонуса была произведена ИАГ - лазерная дисцизия вторичной катаракты, что позволило повысить остроту зрения на 0,08. В остальных 11 случаях причина повышения остроты зрения, с нашей точки зрения, объяснялась декомпрессией зрительного нерва, достигнутой в результате проведенного антиглаукоматозного хирургического лечения, что, очевидно, привело к улучшению микроциркуляции в системе задних, коротких цилиарных артерий. В этих глазах острота зрения повысилась на 0,01-0,04.

Причиной потери предметного зрения в 3-х глазах (5.7%) явилось дальнейшее прогрессирование глаукоматозной атрофии зрительного нерва, из них в 2-х глазах с первичной открытоугольной глаукомой и в 1 глазу с афакической глаукомой. Следует уточнить, что исходная острота зрения в этих случаях не превышала 0,02.

Результаты исследования периферических границ полей зрения в глазах с развитой и далекозашедшей стадиями первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической глаукомы свидетельствовали об отсутствии их изменений в сроки до 3-х месяцев после операции, в сравнении с предоперационными данными.

Компенсация ВГД в пределах 13-24 мм рт.ст. в целом была достигнута в 61 глазу (70,9%), при этом в 49 глазах (57%) она обеспечивалась самостоятельно, а в 12 глазах (13,9%) достигалась с помощью В-блокаторов в инстилляциях 1-3 раза в день. Во всех случаях субкомпенсации ВГД (25-28 мм рт.ст.), а также отсутствия его компенсации (29-36 мм рт.ст) использовалась постоянная гипотензивная терапия в виде инстилляций В-блокаторов З раза в день.

Состояние гидродинамических показателей в 61 глазу с

компенсированным и 13 глазах с субкомпенсированным ВГД указывал на то, что их средние показатели были достаточно однородны и практически не определялись формой глаукомы: Так, средние значения (Ро) в глазах с первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической глаукомой составляли, соответственно, 16,2 ± 1,49,17,8 ±1,93 и 18,3 ± 2,1 ммрт.ст., (С)- 0,21+0,03, 0,2 ± 0,02 и 0,23 ± 0,02 мм3/мин/мм рт.ст., (Р) -1,39 ± 0,22, 1,43 ± 0,5 и 1,7 ± 0,4 мм3/мин., (Ро/С) - 76 ±12, 82 ±11 и 80,1 ± 13,2.

Анализ гидродинамических показателей в группе глаз с ВГД 29-36 мм рт. ст. указывал на наличие интервала в значениях (Ро) 32,7-39,1 мм рт.ст. (в среднем, 35,2+4,36 мм рт.ст.), коэффициента легкости оттока (С) 0,04-0,09 мм3/мин/мм рт.ст. (в среднем, 0,06+0,031 мм3/мин/мм рт.ст.), (Р) 0,2-0,81 мм3/мин (в среднем, 0,58+0,25 мм3/мин), коэффициента Беккера 185-418 (в среднем, 264+66). Причина отсутствия компенсации ВГД в этой группе глаз была обусловлена резким снижением коэффициента легкости опока. При этом на 4-х глазах с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы тонографические исследования выполнить не удалось, в связи с отсутствием в них оттока ВГЖ.

Кроме того, если до операции отток ВГЖ не определялся в 39 глазах (45,3%), то после операции его отсутствие отмечалось лишь в 4-х глазах (4,7%).

Выраженный болевой синдром отмечался лишь в одном глазу с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, что потребовало проведения его энуклеации.

Клинико-функциональные результаты через 1 -1,5 года после операции Обследовано 85 глаз, из них 60 глаз с первичной открытоугольной глаукомой (70,6%), 14 глаз с афакической глаукомой (16,5%) и 11 глаз с псевдофакической глаукомой (12,9%).

Во всех случаях глаза клинически были спокойны. При проведении биомикроскопии зона операции была хорошо контурирована. Фильтрационная подушка практически отсутствовала. В зоне расположения гидрогелиевого дренажа перифокального отека роговой оболочки не наблюдалось.

Выполненные гониоскопические исследования позволили констатировать отсутствие соединительно-тканной капсулы вокруг имплантированного дренажа, новообразованных сосудов. Поверхность как торцевой, так и боковых частей дренажа были свободными от каких - либо патологических примесей или продуктов белкового обмена.

Предметное зрение через 1-1,5 года после операции отмечалось в 49 из 85 глаз (57,6%), в сравнении с таковым, имевшим место в сроки наблюдения до 3-х месяцев - в 50 глазах (58,1%) и до операции в 53 глазах (61,7%), что объяснялось дальнейшим прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

При первичной открытоугольной глаукоме наличие предметного зрения было выявлено в 33 из 60 глаз (55%), при афакической глаукоме - в 10 из 14 глаз (71,4%), при псевдофакической глаукоме - в 6 из 11 глаз (54,5%)

Через 1-1,5 года после операции стабилизация периферических границ поля зрения отмечена в целом в 48 из 57 глаз (84,2%), а его сужение, соответственно, в 9 глазах (15,8%) Из них стабилизация или сужение поля зрения при развитой и далекозашедшей стадиях первичной открытоугольной глаукомы выявлены, соответственно, в 85% и 15%, в тех же стадиях афакической глаукомы - в 81,8% и 18,2%, псевдофакической глаукомы - в 83,3% и 16,7% В целом стабилизация поля зрения отмечена в 48 из 57 глаз (84,2%), а его сужение, соответственно, в 9 глазах (15,8%).

Компенсация ВГД через 1-1,5 года после хирургического лечения (13-24 мм рт ст) в целом диагностирована в 60 глазах (70,6%), причем в 45 глазах (52,9%) она обеспечивалась самостоятельно, а в 15 глазах (17,7%) достигалась с помощью В-блокаторов в инстилляциях 1-3 раза в день.

Выполненные в этой группе больных ультразвуковые биомикроскопические исследования позволили выявить в зоне расположения дренажа существенное снижение оптической плотности (рис 6) Причина снижения плотности заключается в повышенном, по сравнению с окружающими тканями, содержании воды Этот факт является достоверным доказательством того, что в указанные сроки имплантированный гидрогелиевый дренаж сохраняет свою влагопроводящую функцию.

Рис 6 Глаз больного О Ультразвуковая биомикроскопия через 1,5 года после операции Сагитальная проекция В зоне роговичного (а) и склерального (б) тоннелей в проэкции дренажа отмечается резкое снижение оптической плотности

Следует отметить, что в 10 глазах (11,8%) с субкомпенсацией ВГД (25-28 мм рт.ст.) и в 15 глазах (17,6%) с отсутствием компенсации ВГД (29-36 мм рт.ст.) использовалась постоянная гипотензивная терапия в виде инстилляций В-блокаторов 3 раза в день.

В ходе проведения гониоскопии в глазах с ВГД более 29 мм рт.ст. не было выявлено изменений в зоне хирургического вмешательства и положении гидрогелевого дренажа, при этом результаты тонографии указывали на резкое снижение коэффициента легкости оттока ВГЖ во всех этих случаях.

Средние значения гидродинамических показателей с компенсированным и субкомпенсированным ВГД в глазах с первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической глаукомой составляли, соответственно: (Ро) 17,0 ± 1,1, 16,5 ± 1,98 и 21,3 + 2,8 мм рт.ст., (С) - 0,17 ± 0,02, 0,21 ± 0,03 и 0,19 ± 0,04 мм3/мин/мм рт.ст., (Н -1,01 ± 0,18, 1,09 ± 0,2 и 1,26 ± 0,8 мм3/мин., (Ро/С) - 84 ± 15, 79 ± 14 и 82 ±15,2.

Средние значения гидродинамических показателей в 15 глазах (17,6%) с ВГД 29-36 мм рт. ст. составляли: (Ро) 36,1+3,36 мм рт.ст., (С) 0,04+0,021 мм3/мин/мм рт.ст., 0,51+0,15 мм3/мин, Ро/С 274+96. Отсутствие компенсации ВГД в этих случаях объяснялось резким снижением коэффициента легкости оттока в 10 глазах (11,8%) и его полным отсутствием в 5 глазах (5,9%), в сравнении с его отсутствием до операции в 39 глазах (45,3%). При этом значения некомпенсированного ВГД во всех вышеуказанных глазах были значительно ниже предоперационных параметров, варьировавших в пределах 36-59 мм рт.ст.

Следует отметить, что в сроки наблюдения 1,3 года после операции 1 глаз с терминальной стадией первичной открытоугольной глаукомы был энуклеирован из-за наличия выраженного болевого синдрома. В остальных 27 глазах с терминальной глаукомой болевой синдром отсутствовал.

Клинико-функциональные результаты в сроки наблюдения 2,5 года после

операции

Обследовано 84 глаза, из них 59 глаз с первичной открытоугольной глаукомой (70,2%), 14 глаз с афакической глаукомой (16,7%) и 11 глаз с псевдофакической глаукомой (13,1%).

По данным биомикроскопии в сроки наблюдения 2,5 года после операции зона хирургического вмешательства практически не определялась. Однако в ряде случаев под поверхностным склеральным лоскутом обнаруживались едва заметные контуры дренажа. При гониоскопии зона операции во всех глазах оставалась свободной.

Через 2,5 года после операции предметное зрение отмечалось в 44 глазах (52,4%) против 49 глаз (57,6%) через 1-1,5 года, 50 глаз (58,1%) через 3 месяца после операции и 53 глаз (61,6%) до операции.

Такая тенденция к уменьшению числа глаз с наличием предметного зрения, наблюдавшаяся в ходе динамического наблюдения, с нашей точки зрения, объясняется тяжелейшим исходным состоянием глаз, неоднократно оперированным по поводу той или иной формы глаукомы, отсутствием компенсации ВГД и, соответственно, дальнейшим прогрессированием глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

В целом стабилизация периферических границ полей зрения через 2,5 года после операции отмечена в 43 из 57 глаз (75,4%), а их сужение, соответственно, в 14 глазах (24,6%). При этом стабилизация периферических границ полей зрения при развитой и далекозашедшей стадиях первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической глаукомы выявлена, соответственно, в 75%, 81,8% и 66,7%%. Сужение границ полей зрения в тех же стадиях и формах рефрактерной глаукомы отмечена, соответственно, в 25%, 18,2% и 33,3%.

Компенсация ВГД (13-24 мм рт.ст.) через 2,5 года после операции в целом диагностирована в 54 глазах (64,3%). Она обеспечивалась самостоятельно в 41 глазу (48,8%) и достигалась с помощью инстилляций В-блокаторов - в 13 глазах (15,5%). В 12 глазах (14,3%) с наличием субкомпенсации ВГД (25-28 мм рт.ст.) и в 18 глазах (21,4%) с отсутствием компенсации ВГД (29-36 мм рт.ст.) постоянно использовались инстилляции В-блокаторов 3-4 раза в день.

Также как и в предыдущие сроки наблюдения, мы не смогли найти причину отсутствия компенсации ВГД в 18 глазах через 2,5 года после операции. В результате гониоскопии ни в одном из этих глаз не было обнаружено каких-либо изменений, как в зоне хирургического вмешательства, так и в положении гидрогелевого дренажа. Однако, наличие во всех этих случаях резкого снижения коэффициента легкости оттока ВГЖ, позволяло предположить, что причиной блокады путей оттока ВГЖ могли быть снижение влагопропускающей способности гидрогелевого дренажа или тяжелейшее исходное состояние глаз.

Средние значения гидродинамических показателей с компенсированным и субкомпенсированным ВГД в глазах с первичной открытоугольной, афакической и псевдофакической глаукомой составляли, соответственно: (Ро) 19,3 + 2,1,17,8 + 2,0 и 19,7 + 2,2 мм рт.ст., (С) - 0,18 + 0,03, 0,2 + 0,02 и 0,21 + 0,03 мм3/мин/мм рт.ст., -1,53 + 0,19, 1,34 + 0,6 и 1,5 + 0,4 мм3/мин., (Ро/С) - 88 + 14, 80 + 10 и 80 + 13,4.

Выполнение ультразвуковой биомикроскопии позволило подтвердить сохранность влагопропускающей функции гидрогелиевого дренажа при его длительном нахождении в полости глазного яблока. Периферическая зона дренажа была слабо насыщена, а центральная зона активно насыщена камерной влагой (рис. 7).

Рис 7 Глаз больного В Ультрозвуковая биомикроскопия через 2,5 года после операции Снимок в фронтальной проекции Периферическая часть гидрогелевого дренажа (а) слабо насыщена камерной влагой Центральная часть гидрогелевого дренажа (б) - обильное влагонасыщение

В 18 глазах (21,4%) с отсутствием компенсации ВГД (29-36 мм рт ст) средние значения (Ро) составляли 35,4+3,28 мм рт ст, (С) 0,03+0,03 мм3/мин/мм рт ст, 0,41+0,14 мм3/мин, (Ро/С) 268+106

В сроки наблюдения 2,5 года после операции болевой синдром отсутствовал во всех 27 глазах с терминальной стадией глаукомы

Таким образом, через 2,5 года после операции в 83% случаев удалось сохранить предметное зрение, в 75,4% случаев добиться стабилизации периферических границ полей зрения, в 78,6% случаев достичь гипотензивного эффекта (компенсация и субкомпенсация ВГД) и в 93,1% случаев обеспечить органосохранный эффект Это свидетельствует о том, что использование разработанного нами гидрогелиевого дренажа с 78% содержанием воды и антиглаукоматозной операции проникающего типа с выполнением малого операционного разреза обеспечивает достижение достаточно высоких клинико-функциональных результатов в хирургическом лечении развитой, далекозашедшей и терминальной стадий основных форм рефрактерной глаукомы, включающих неоднократно ранее оперированные первичную открытоугольную, афакическую и псевдофакическую глаукому

ВЫВОДЫ

1. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что оптимальными механическими и фильтрующими способностями обладают гидрогелиевые дренажи с 78% содержанием воды. Они высоко эластичны и прочны, не подвержены старению, имеет мелкопористую структуру на периферии с диаметром пор 15-20 нм и макропористую в центре с диаметром пор 40-50 нм. При уровне ВГД 22-24 мм рт.ст. дренажи обладают влагопропускающей способностью 2,2-2,5 куб мл/мин/., увеличивающейся по мере нарастания перфузионного давления.

2. На основании результатов экспериментальных исследований установлено, что применительно к хирургии глаукомы малых разрезов оптимальными параметрами гидрогелиевого дренажа с 78% содержанием воды являются цилиндрическая форма, диаметр 1,0 мм и длина 3-4 мм.

3. Разработанная техника антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией гидрогелевого дренажа в переднюю камеру через малый разрез, позволяет избежать широкого вскрытия глазного яблока, его выраженной декомпрессии и избыточной неконтролируемой фильтрации переднекамерной влаги, за счет четко дозированного, в соответствии с диаметром гидрогелевого дренажа, вскрытия передней камеры,

4. Клиническая апробация разработанного способа хирургического лечения больных с основными формами рефрактерной глаукомы указывает на широкую доступность и высокую безопасность его выполнения. На фоне ареактивного течения послеоперационного периода осложнения выявлены в 13,9% случаев, из них лишь в 7,0% случаев потребовалось проведение дополнительных хирургических вмешательств.

5. Анализ отдаленных клинико-функциональных результатов (2,5 года) свидетельствует о том, что имплантация гидрогелиевого дренажа с 78% содержанием воды на этапе антиглаукоматозной хирургии с применением технологии малых разрезов позволяет сохранить предметное зрение в 83%, стабилизировать периферические границы поля зрения в 75,4%, добиться нормализации и/или субкомпенсации ВГД, соответственно, в 64,3% и 14,3%, обеспечить органосохранный эффект в 93,1 % случаев.

Список статей, опубликованных по теме диссертации

Список научных работ по теме диссертации:

1. Гидрогелевый клапанный дренаж в лечении тяжелых форм глаукомы. 7-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. М.; 2000 ; (Ч. 1 ): 134 (в соавт. с А.В. Золоторевским и З.И. Мороз).

2. Новый вид клапанного дренажа для лечения вторичной глаукомы. Офтальмология на рубеже веков: Юбилейная науч. Конф., посв. 80-летию проф. В.В. Волкова. СПб.; 2001: 195-196 (в соавт. с З.И. Мороз, Т.И. Ронкиной, Г.В. Джавришвили).

3. Новый вид клапанного эксплантодренажа для лечения вторичной глаукомы и его исследования в эксперименте. Офтальмохирургия; 2002; (3): 12-14. (в соавт. с З.И. Мороз, ГА. Сытовым, Т.И. Ронкиной, И.А. Маклаковой).

4. Дренаж для лечения глаукомы. Патент РФ 2172157 от 20 августа 2001г. (в соавт. с А.В. Золоторевским, З.И. Мороз, В.В. Чуприным, Ю.А. Чеглаковым).

Автобиография

Измайлова Светлана Борисовна, 1965 года рождения, в 1988 году закончила лечебный факультет Азербайджанского Государственного Медицинского института им. Наримана Нариманова с отличием. 1988 - 1989гг. проходила обучение в интернатуре по специальности глазные болезни на базе Азербайджанского Научно-исследовательского института офтальмологии. С 1990 по 1992 годы обучалась в клинической ординатуре по офтальмологии на базе ГУ МНТК " Микрохирургия глаза ". С 1992 года по настоящее время работает врачом-офтальмологом в отделе хирургии роговой оболочки ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. академика С. Н. Федорова.

470

13 OED "Ci