Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм варикозной болезни

pre VH

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

на правах рукописи

КОВЧУР ОЛЕГ ИВАНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.44-сердечно-сосудистая хирургия 14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996 Г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета

Научные руководители: - доктор медицинских наук.

профессор А.Н.Веденский. - доктор медицинских наук, профессор Мариев А. И.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук.

профессор Ю.М. Стойко Доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков

Ведущее учреадение:Государственная Санкт-Петербургская

медицинская Академия им.И. И.Мечникова.

Защита состоится "----"-------- 1996 г. в-— часов на заседании диссертационного Совета Д. 074.37.04 по защитам диссертации при Государственном Санкт-Петербургском медицинском университете им.И.П.Павлова (197089.Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова

Автореферат разослан "----"----------1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук.

профессор А.И.Игнатов

Актуальность темы -Большое число осложненных форм варикозной болезни,ее послеоперационные рецидивы, недостаточная косме-тичность операций свидетельствуют об актуальности проблемы совершенствования хирургических способов лечения этого чрезвычайно широко распространенного заболевания.Оно встречается у 15-30 % взрослого населения ( Кузин М.И.,1984, Савельев В.С.и со-авт.. 1972.1983, Стойко Ю. М., 1989. Плечев В.В..Волгарев A.B. и другие 1995 ).

Варикозная болезнь не относится к числу тяжелых заболеваний. поэтому характерны низкая своевременная обращаемость больных для оперативного лечения.В процессе развития заболевания возникают трофические изменения мягких тканей на внутренней поверхности голени в виде гиперпигментации кожи .жировых некрозов подкожной клетчатки и ее индурации. Появляясь в надлодыжечной области .такого рода патологические изменения мягких тканей нередко распространяются в пределах нижней трети или нижней половины голени и осложняются образованием трофических язв (Веденский А.Н..1988). Почти каждый десятый человек , страдающий хроническими заболеваниями вен нижних конечностей, из-за наличия трофических язв становится инвалидом (Аскерханов Р.П.,1979).

В лечении осложненных форм варикозной болезни до сего времени остается много нерешенных проблем. Спорным остается вопоос о тактике хирурга при выраженных трофических расстройствах, трофических язвах голени. Многие применяв этапное лечение трофических язв - вначале добиваются заживления их консервативными средствами ( Курбангалеев С.М. и др.. 1978, Лукомский Г.И. и др., 1979, 1984 .Константинова Г.Д. и др., 1981 1989.Алиев М.А..Сафаров С. п.. 1995. Franks P.J. et al.,1995 и др.).а затем больных оперируют.Однако далеко не всегда удается добиться эгш-телизации язвы. Ряд авторов оперируют больных, не дожидаясь полной эпителизации язвы (Покровский A.B. и др., 1974,Гришин И.Н. и др..1983.Пискливец З.С.. 1984,Желязный В. И. и др.. 1988, Васютков В.Я.. 1993 и др.). Многим больным в связи с "бесперспективностью лечения" вообще отказывают от госпитализации в хирургическое отделение, обрекая их ьа многолетнее лечение в амбулаторных условиях. мучилельные боли.

Только своевременная операция позволяет добиться 'стойкой коррекции извращенной венозной гемодинамики.значительно уменьша-

ет нарушения в микроциркуляторном русле.позволяет ликвидировать венозную гипертензию в нижней трети голени.способствует заживлению язв и предупреждает рецидив трофических нарушений в нижних конечностях(Савельев B.C..1983.Басютков В.Я.,Проценко Н.В..1978, 1993. Белов Ю.В. .Гаджиев H.H. .1995 и др.).

Несмотря на успехи флебологии за последние годы.достигнутые многими специалистами (Савельев В.С..1983.Веденский А.Н..1983. 1988. 1989 и др.).ряд вопросов лечения остаются не решенными. Следовательно.разработка и внедрение в хирургическую практику эффективных методов лечения определяют актуальность данной проблемы. ее большое социальное значение.

Цель и задачи исследования.Основная цель работы -улучшить результаты лечения осложненных форм варикозной болезни на основе использования методики подкожной флеботомии пластинчатым скальпелей флеботомом . обтурации заднеберцовых вен и экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены по методике Веденского А.Н. б комплексе хирургических вмешательств.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения методики подкожной флеботомии,а также обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н.,экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены по методике Веденского А.Н.

2.Дать клинико-анатомическое обоснование использования подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем-флеботомом.обтурапни заднеберцовых- вен по Веденскому А.Н.в сравнении с традиционными методами.

3.Определить пути профилактики раневых осложнений путем применения лазеро-или магнитолазеротерапии.

4. Исследовать диагностическое значение ультразвуковой допплерог-рафии в сравнении с контрастной флебографией у больных с осложненными формами варикозной болезни.

5.Повысить косметичность оперативных вмешательств.

Для реализации поставленных задач нами изучены результаты применения методики подко:;дой флеботомии пластинчатым скальпе-лем-флеботомом, обтурации заднеберцовых вен по А.Н.Веденскому , экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены по методике Веденского А.Н. в комплексе хирургических вмешательств у 429

больных с осложненными формами варикозной болезни.У 302 пациентов прослежены отдаленные результаты. У 97 пациентов изучены результаты применения ультразвуковой допплерографии в сравнении с . рентгеноконтрастной флебографией.

Основные положения.выносимые на защиту.

1.Хирургическое лечение осложненных форм варикозной болезни с использованием методики подкожной флеботомии пластинчатым скаль-пелем-флеботомом.обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. патогенетически обосновано и позволяет в комплексе оперативных вмешательств в достаточной мере достичь коррекции патологического венозного кровотока в нижних конечностях.

2.Подкожная флеботомия пластинчатым скальпелем-флеботомом спав-нительно проста в выполнении.обеспечивает высокую косметичность операции.менее травматична в сравнении с обычными методами хирургического вмешательства на поверхностных венах. З.Обтурация заднеберцовых вен по А. Н. Веденскому заслуживает широкого применения в лечении осложненных форм варикозной болезни. 4.Зкстравазальная коррекция клапанов бедренной вены по методике Веденского А.Н. позволяет восстановить функцию относительно несостоятельных клапанов и устранить на этих уровнях патологический кровоток.

5.Лазеро-или магнитолазеротерапия-эффективный способ купирования воспалительных явлений на голени у больных с хроническими заболеваниями вен.

6.Ультразвуковая допплерография-дополнительный,объективный метод диагностики.

Научная новизна.Данная работа представляет собой клиническое исследование.направленное на усовершенствование методов хирургического лечения осложненных форм варикозной болезни.Изложена методика подкожного рассечения варикозно расширенных вен с помощью пластинчатого скальпеля-флеботома.Дана сравнительная оценка и других методов оперативного лечения с вмешательствами на поверхностных венах.Доказана высокая эффективность и косметичность флеботомии.

Показана необходимость комплексного обследования больных с использованием функциональных проб, рентгеноконтрастной флебографии и ультразвуковой допплерографии с целью определения степени и характера нарушения гемодинамики в нижних конечностях и опре-

делении оптимальных сроков и объема оперативного вмешательства,а также использования неинвазивных методов исследования для обьек-тивной оценки его результатов в период реабилитации .

Показана эффективность применения лазеро- и магнитолазеро-терапии в купировании воспалительных явлений на голени.

Практическая значимость.Проведенные исследования показали целесообразность использования методики подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем-флеботомом. обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. в комплексе хирургических вмешательств у больных с осложненными формами варикозиой болезни.Подкожная флеботомия легко выполнима,технически проста,косметична.позволяет улучшить результаты лечения данной группы больных.

Предложенная нами методика подкожной флеботомии.обтурация заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. выполнимы и при наличии трофических язв голени.

Лазеротерапия, а также магнитолазеротерапия заметно снижают воспалительные явления на голени,способствуют эпителизации трофических язв голени.поэтому должны быть включена в комплекс средств консервативной терапии.

Ультразвуковая допплерография достаточно точный неинвазив-ный метод диагностики несостоятельности клапанов глубоких вен конечности, что позволяет выбрать оптимальный обьем оперативного вмешательства у больных с осложненными формами варикозной болезни.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Карельского научного общества хирургов(Петрозаводск. 1992, 1993). на научно-практических конференциях хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 1993.1994),научной конференции хирургов Владивостокского медицинского института (Владивосток, 1992). международной научной конференции "Новые направления в ангиологии.сосудистой хирургии" (Москва.1995).на XVII всемирном конгрессе международного союза акгиологов ( Лондон, 1995),на научно-практической конференции,посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург,1995).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ,оформление 2 рационализаторских предложения.

Разработанная методика подкожной флеботомии пластинчатым

скальпелем-флеботомом. а также операция Веденского А.Н.-обтурации заднеберцовых вен внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Республиканской больницы Республики Карелия. хирургических отделений Кондопожской.Костомукской Центральных районных больниц и больницы скорой медицинской помощи г.Петрозаводска.

Конкретные материалы исследований включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедр факультетской и госпитальной хирургии Петрозаводского государственного университета для студентов 4.5.6 курсов,субординаторов-хирургов, врачей интернов и клинических ординаторов.

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения.6 глав, в которых представлен обзор литературы по рассматриваемым вопросам и анализируются собственные клинические материалы и дополнительные методы исследования, обсуждения полученных результатов,выводы, практические рекомендации и указатель литературы (144-оте-чественных и 59-зарубежных источников), иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Основу клинических наблюдений составили результаты хирургического лечения 429 больных с осложненными формами варикозной болезни , в возрасте от 23 до 72 лет. Из них у 302 больных изучены отдаленные результаты лечения в сроки от одного до 8 лет.

Среди 429 пациентов с осложненными формами варикозной болезни у 313 наблюдались дерматиты (122), экзематизация (20). ин-дурация подкожной жировой клетчатки и гиперпигментация кожи (105) и трофические язвы голени (110).

Мужчин -118(27.5%).женщин -311(72,5%).

Двустороннее варикозное расширение вен имело место в 29 наблюдениях (6.8%), только на правой нижней конечности- у 175 (40,8 %), на левой - у 225 (52,4 %). Варикозное расширение малой подкожной вены встречалось у 33 больных (7,7 %).

Из 110 (25.6 %) пациентов с трофическими язвами у 79 язвы локализовались над медиальной лодыжкой- (71,8 %), в 20 наблюдениях на наружной поверхности голени-18,2 % и у И (10 %) больных

имелось по 2 язвы.

У 16 больных наряду с выраженными трофическими изменениями мягких тканей конечности наблюдались к тому же выраженные отеки стоп и нижней трети голени. У них. как правило . в анамнезе отмечались тромбофлебиты, рецидивирующее рожистое воспаление.

С рецидивом заболевания поступило 18 пациентов (4,2%). При чем одному больному ранее дважды проводилось оперативное вмешательство.

Следовательно, у 429 больных было выполнено 458 операций по поводу осложненных форм варикозной болезни (342 наблюдения) и без трофических расстройств (116 наблюдений).

Е 238 наблюдениях (55.5 %) у наших больных отмечены сопутствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца -51. гипертоническая болезнь-38. гинекологические заболевания-18. остеохондроз поясничного отдела позвоночника-16,ожирение 2-3 степени -17, хронический бронхит ( вне обострения)-19, сахарный диабет -19, психические заболевания-3.паховые и бедренные грыжи-9,узловой нетоксический зоб-13, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки-12.

Отдаленные результаты лечения с осложненной формой варикозной болезни изучены у 302 пациентов: с наличием трофических расстройств у 273 (98.2 %) больных - мужчин-72 (26.4 %). жен-щин-201 (73,6 %), без трофических расстройств -29 (1.8 %)- все женщины.

Из них осмотрены амбулаторно-196,обследовано в стационаре -4. в 102 случаях ответы получены методом анкетирования.

Все цифровые показатели,полученные при исследованиях.подвергнуты статистической обработке по методу Фишер-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Диагностика во "многом определяет правильность выбора способов хирургических вмешательств, а следовательно, и результатов лечения.

У всех наших больных выявлены несостоятельность клапанов поверхностных вен. недостаточные коммуникантные вены в нижней трети бедра, верхней . средней и нижней трети голени, хорошая проходимо'сть глубоких вен.

У больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечное-

тей .вследствии трофических расстройств в нижней трети голени иногда распознавание недостаточных коммуникантах вен вызывает определенные трудности. В таких случаях показано применение дис-тальной флебографии.

С целью определения функционального состояния клапанного аппарата глубоких вен нижней конечности нами применялись ультразвуковая допплерография, проксимальная ретроградная флебография.

У большинства больных преобладали рассыпной и смешанный типы анатомического строения вен 80.455 (345 больных). При чем среди этих 345 больных преобладали больные с осложненными формами варикозной болезни - 264 пациента (76,5%).

Результаты флебографических исследований.

Рентгеноконтрастные исследования нижних конечностей проведены у 118 больных без каких-либо осложнений. Проксимальная ретроградная флебография бедра при введении в вену 20.0 мл верографина выполнена 110 пациентам ( у 19 больных исследование выполнено одновременно с двух сторон в связи с двухсторонним поражением). Среди 110 пациентов 18 больных были с рецидивом заболевания.

По результатам проксимальной флебографии определены показания к экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов глубоких вен на бедре по методике Веденского А.Н.у 68 больных.'

Дистальная флебография выполнена 8 пациентам.выявившая несостоятельность клапанов коммуникантных вен на голени, тогда как при клиническом обследовании с помощью функциональных проб несостоятельность коммуникантных вен в этой группе выявлена только у 6 больных .

Таким образом, в ?.- случаях дистальная флебография позволила уточнить диагноз заболевания и определить дополнительные несостоятельные коммуникантные вены и тем самым выбрать рациональный обьем оперативного вмешательства.

Ультразвуковая допплерограбип.

Ультразвуковая допплерография - простой.эффективный, неин-вазивный метод исследования.Ультразвуковая допплерография больным с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей до выполнения рентгеноконтрастной флебографии выполнена 97 пациентам. Сопоставление данных рентгеноконтрастной флебографии и ультразвуковой допплерография у больных с осложненными формами вари-

козной болезни показало совпадение результатов у 92 больных (94.8 %),что свидетельствует о высокой эффективности использования ультразвуковой допплерографии у данной группы больных.Это не противоречит также и литературным данным ( Константинова Г.Д. и другие. 1988).

Больным с осложненными формами варикозной болезни выполнено 215 исследований , причем в 54.9 % случаев (118 исследований) это была рентгеноконтрастная флебография . и в 45,1 % ( 97 исследований ) ультразвуковая допплерография.

Результаты реовазографии.

Реовазография была- выполнена у 87 пациентов с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей.Качественный анализ реовазограмм показал, что форма реографической кривой существенно отличалась от рвограмм у здоровых лиц.Так. в отличие от нормы, на реовазограмме появляются дыхательные волны, амплитуда которых увеличивается до 15-18 мм в стадии декомпенсации варикозной болезни. Изменяется также форма реографической волны-по мере развития болезни закругляется вершина волны, сглаживаются дополнительные волны и уменьшается амплитуда основной волны. Катакрота приобретает выпуклую форму с образованием систолодиастолического плато. Дикротическая волна.как правило,смещалась к основанию ка-такроты и углублялась.

Таким образом, снижение кровенаполнения тканей связано с затруднением венозного оттока.

Результаты исследования свертывающей и протиеосвертывающей

систем крови.

При исследовании у больных с осложненными формами варикозной болезни свертывающей и противосвертывающей систем крови было выявлено, что средняя величина протромбинового индекса равнялась 98,4 % при колебаниях от 85 до 125 %. ( норма 90-105 % ),содержание фибриногена было повышено у всех больных в среднем до 533 мг % ( норма 200-400 мг %).Фибринолитическая активность была снижена до 15.С %.

При исследовании свертывающей системы крови были установлены изменения в сторону гиперкоагуляции, что подтверждалось сокращением времени начала, конца и продолжительности свертывания крови на коагулограмме. снятой до операции.

Гиперкоагуляция наблюдалась у 374 пациентов с хроническими

- и -

заболеваниями вен нижних конечностей и была нивелирована медикаментами.

Следовательно, у больных с осложненными формами варикозной болезни высока опасность развития тромбоэмболичзских осложнений.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 0СЛ0Я1ЕНКМХ ФОРМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ.

Оперировано 429 больных с осложненными формами варикозной болезни.Двустороннее варикозное расширение вен нижних конечностей имело место в 29 наблюдениях (6,8 %).Следовательно, всего было выполнено 458 операций.

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице.

название операции больные с ОФВБ больные без троф.

с троф.р-ми. расстройств. Всего

1. операция Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка 297

2. -—"—. Нарата, Соколова, Мжельского. 42

3. —"—.Коккетта 128

4. —"—.Линтона 72

5. —"—. обтурация заднеберцовых вен по 90 Веденскому А.Н.

6. —"—.экстрзвазальная коррекция клапана бедренной 63 вены по Веденскому А.Н.

7. —"—.флеботомия варикозно расширен.при- 317 токов магистральных вен.

128

425

45 128

87 256 72

90

68

101

418

5

Подкожная флеботомия пластинчатым скальпелем-флеботомом применена нами у 389 больных, у 298 больных с осложненными формами варикозной и у 91 в стадии декомпенсации варикозной болезни без трофических расстройств.У 29 больных наблюдалось двустороннее поражение нижних конечностей (7.6 %).

Таким образом , всего методом подкожной флеботомии варикоз-

нерасширенных боковых ветвей магистральных вен выполнено 418 операций.

С 1988 года нами для устранения клапанной недостаточности коммуникантных вен в нижней трети голени.улучшения работы "мы-шечно-венозной помпы" голени в комплексе оперативных вмешательств широко применяется операция Веденского А.Н. ( обтурация зад-неберцовых вен полоской аутовены или кетгутом).

Таких операций выполнено 90 у 71 больного . все больные имели осложненную форму варикозной болезни.

Операции выполнены под масочным или интубационным наркозом у 348 больных и под местной анестезией 0.25 % раствором новокаина - у 81 пациента.

С целью оказать обезболивающее, противоотечное , противовоспалительное действие в области язвы и трофических расстройств, стимуляции регенерации и эпителизации в язвенном дефекте кожи нами широко и с успехом применяется ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами, а также лазеротерапия и магнитолазеротерапия.

Лазеротерапия и магнитолазеротерапия применяется у больных с осложненными формами варикозной болезни в республиканской больнице г. Петрозаводска с января 1986 года с использованием гелий - неонового лазера типа "Ягода", а с 1990 года лазер инфракрасный типа "ЭЛАТ","ВИТА".магнитолазеротерапия АМЛТ-01.

Так, у 124 больных с осложненными формами варикозной болезни. как в до. так и послеоперационном периодах применено физиолечение с использованием гелий - неонового лазера или инфракрасного лазера, а также магнитолазеротерапии.

После облучения больные сразу отмечали уменьшение болей,исчезновение зуда.стихание воспалительных явлений вокруг язвы, уменьшение отека.Нормализовалось и общее состояние больного.Через несколько сеансов происходило очищение язвы, активация роста грануляций.

Так. у 85 % ( 105 больных ) отмечалось значительное улучшение и даже купирование клинической симптоматики.У 24 пациентов из 110 с трофическими язвами на голени удалось до операции достичь заживления трофических язв.

Операции при расширении притоков магистральных подкожных

вен. Устранение варикозно расширенных боковых ветвей боль-

шой и налой подкожных вен бедра и голени в комплексе оперативных вмешательств важная задача флебологии.Эти операции способствуют выключению из кровообращения варикозно расширенных поверхностных вен и.тем самым,устраняют депонирование в них крови и способствуют нормализации или улучшению трофики мягких тканей.Одновременно обеспечивается косметический эффект оперативного лечения.

Традиционные методы- коррекции кровотока у больных с осложненными формами варикозной болезни вызывают особые трудности, так как любые вмешательства на расширенных поверхностных венах при наличии трофических язв. гиперпигментации кожи и индурации подкожной жировой клетчатки ведут к неизбежному возникновению осложнений и задержке заживления операционных ран.

При этом следует учесть, что многие пациенты обращаются за хирургической помощью по косметическим мотивам.

Подкохная Флеботомия пластинчата! сральпелем-флеботомом.

Всего данным методом выполнено 418 операций. 327 больным с осложненными формами варикозной болезни и 91 больному в стадии декомпенсации варикозной болезни без трофических расстройств .

Техника подкожной флеботомии заключается в следующем.После удаления магистральных подкожных вен через имеющиеся разрезы кожи и дополнительные разрезы длиной 5-6 мм производили подкожное рассечение варикозных узлов и поверхностных расширенных Вен бедра и голени пластинчатым скальпелем-флеботомом. заточенным на конце с обеих сторон , продольно по ходу вен или веерообразно при сетевидном их расположении.

Скальпель-флеботом изготавливается нами из пластинчатой стали толщиной 0.8 -1,0.мм и представляет собой узкий нож, заточенный с обеих сторон на конне. Конечность при этом для уменьшения кровопотери приподнимается над операционным столом под углом 45 градусов.Меота подкожно рассеченных вен слегка придавливаются руками в течение 5-7 минут.После зашивания ран на оперированную конечность накладывали с целью умеренной компрессии матерчатый эластический бинт от основания пальцев стопы до верхней трети бедра.В постели больной укладывался с возвышенным положением ног.

С помощью методики подкожной флеботомии поверхностных вен пластинчатым скальпелем - флеботомом удалось заметно сократить длительность оперативного вмешательства .При этом удается избе-

жать больших дополнительных разрезов кожи, что позволило предпринять операцию одновременно на обеих ногах . активизировать двигательный режим больных с 1-2 суток после операции и сократить сроки нетрудоспособности .добиться косметичности операции.

Операции при клапанной недостаточности и эктазиях коммуни-кантных вен. Надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Кок-кетту в нижней трети голени и субфасциальная по Линтону для ликвидации вено-венозного сброса по несостоятельным коммуникантным венам у больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей оказались наиболее травматичными, несущими угрозу осложнений.

Эти операции нередко ведут к возникновению краевых некрозов -и нагноению ран с длительным вялотекущим заживлением. С целью профилактики таких осложнений нами применялись поэтапные или прерывистые по типу Нарата разрезы кожи, проточпое и вакуумное дренирование ран. что позволило снизить частоту осложнений , но избежать их не удалось.Так. из 72 больных с выполненной операцией Линтона в 17 случаях ( 23.6 %) наблюдались нагноение ран в 6 случаях и краевой некроз кожи в 11 случаях.

При выполнении операции Коккетта в нижней трети голени у 63 больных в 14 случаях (22,2 %) отмечены осложнения.

Таким образом.получив высокий процент осложнений после таких операций у больных с осложненными формами варикозной болезни, мы вынуждены были практически полностью отказаться от их применения.

С 1988 года для коррекции патологического кровотока у больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей нами у 71 больного выполнена операция А.Н.Веденского -обтурация задне-берцовых вен полоской аутовены или кетгутом на протяжении 12-15 см. Из них у 38 больных операция выполнена при наличии трофических язв голени, у '25 больных с предъязвенным состоянием при выраженной индурации тканей, в 19 случаях - одновременно на обеих конечностях, у 18 пациентов при рецидиве варикозной болезни.Всего выполнено 90 таких операций.

Ни в одном случае после выполненной операции Веденского А.Н.- обтурации заднеберцовых вен в комплексе оперативных вмешательств" мы не отметили рецидива трофических язв голени.Особенно важным является то.что операция Веденского А.Н.с успехом выпол-

нима при наличии трофических язв голени.не выжидая их заживления, так как разрез кожи проводится вне зоны трофической язвы.

Таким образом,окклюзия задних берцовых вен в нижней трети голени обеспечивает устранение ретроградного кровотока по надло-дыжечным перфорантным Еенам, а также патологического ретроградного кровотока в вены стопы.При методике А.Н.Веденского, в отличие от операции Линтона .полностью отсутствует угроза краевых некрозов мягких тканей и повреждения перфорантн^х артерий,значительно снижается травматичность операции и возрастает ее косме-тичность.

Зкстравазальная коррекция несостоятельных клапанов бедренной вены.По результатам исследований (проксимальной флебографии и ультразвуковой допллерографик) определены показания и выполнена зкстравазальная коррекция относительно несостоятельных клапанов глубоких вен на бедре у 68 пациентов.

Перед операцией подбирали эластические лавсановые спирали разного диаметра .Под общим обезболиванием косовертикальным разрезом кожи и . подкожной клетчатки длиной 8-10 см обнажали устье большой подкожной вены : перевязывали ее вместе с притоками у места впадения в бедренную вену и отсекали ( операция Троянова -Тренделенбурга).Затем рассекали глубокую фасцию бедра . обнажали бедренную вену у места впадения в нее глубокой вены бёдра.Затем производили мобилизацию бедренной вены на протяжении 4-5 см.В месте максимального расширения вены измеряли ее диаметр для определения необходимого размера спирали.Дистальнее и прокси-мальнее подводили турникет . вена спадалась на обнаженном участке . что позволяло накрутить на бесклапанный участок спавшейся вены 10-12 вьгков спирали.Спираль перемещали на участок расположения недостаточного венозного клапана. Крайние витки спирали фиксировали за адвентицию узловыми швами .Расстояние между витками составляло 1,0 - 1.5 мм .После снятия турникетов восстанавливался венозный кровоток.

Для коррекции клапанов бедренной вены нами использовались спирали с внутренним диаметром 7 и 8 мм,достигая сужения просвета вены примерно на одну четверть ее диаметра.Во время операции и после коррекции относительно несостоятельных клапанов бедренной вены каркасными спиралями осложнений не было.

Результаты лечения.

В группе больных с осложненными формами варикозной болезни, которым выполнены подкожная флеботомия пластинчатым скальпе-лем-флеботомом и обтурация заднеберцовых вен по Веденскому А. II. в комплексе оперативных вмешательств, состоящей из 298 человек, выполнено 327 операций . в том числе 90 операций обтурации заднеберцовых вен и 68 экстравазальных коррекций проксимального клапана бедренной вены по методике Веденского А.Н.

Длительность операции в этой группе больных составила от 60 до 135 минут ( 110 +/- 2 минуты ) .с применением традиционных способов длительность операции увеличивалась до 125-205 минут (165 +/- 7 минут ).В первые часы после операции больному разрешали поворачиваться в кровати , выполнять упражнения лечебной физкультуры. Вставать и начинать ходить позволялось на 1-2 сутки.

Температурная реакция в послеоперационном периоде у ряда больных отсутствовала или была:в первые сутки -37.5 +/- 0.2 градуса, на вторые сутки - 37.9 +/- 0.2-градуса . затем температура нормализовалась к 4-5 суткам.

Увеличение длины окружности голени в нижней трети и средней трети на 2-3 сутки после операции по сравнению с дооперационными данными составили в среднем на 1.8 +/- 0.2 см .В верхней трети голени и на бедре не было разницы в измерениях.К моменту выписки из хирургического стационара на 7-8 сутки после операции отечность стопы и голени в нишей трети исчезала.

Со стороны послеоперационных ран зафиксировано 2 осложнения в области разреза кожи у медиальной лодыжки (0.7% ): оба случая были связаны с частичным нагноением послеоперационной раны. Осложнения своевременно были диагностированы .частично сняты швы - воспаление купировано.

Летальных исходов не было. Швы снимались в основном на 7-8 сутки.Из стационара больные выписывались на амбулаторное лечение через 7-8 суток после операции.

Таким образом, средний койко-день пребывания больного в стационаре составил 11.8 +/- 0,3 дня.

Сроки нетрудоспособности больного после выписки из стационара при неосложненном течении послеоперационного периода составили 39.6 +/- 2.6 дня.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

У 302 ( 76,6 % ) наших пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей прослежены отдаленные результаты операций с использованием подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем - флеботомом. обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А. Н., экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены по мето- . дике Веденского А.Н. в комплексе оперативных вмешательств . Среди которых 270 пациентов были с осложненными формами варикозной болезни (97.1 %).

Сроки наблюдения составили от одного до 8 лет.

Возраст наблюдавшихся пациентов составил от 23 до 72 лет, из них мужчин - 60,женщин - 242.Среди 302 пациентов 19 (6.3 %) имели двустороннее поражение.

Следовательно , у 302 бывших наших больных было выполнено 321 операция: по поводу осложненных Форм варикозной болезни 289 и 32 по поводу варикозной болезни в стадии декомпенсации без трофических расстройств.

Наблюдение осуществлено путем амбулаторного обследования -196 (64,9 %), стационарного обследования - 5 (1.7 %) и анкетного опроса - 101 ( 33,4 % ) пациент.

Наиболее часто в анамнезе заболевания больные имели такие осложнения как дерматиты -119 (44.1 %), гиперпигаентация кожи и индурация подкожной жировой клетчатки - 107 ( 39,6 % ) и трофические язвы голени - 110 ( 36.4 % ).

По характеру оперативных вмешательств каждый больной с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей имел определенный комплекс операций . В 91,7 % случаев (277 операций) в комплексе оперативных вмешательств выполнена флеботомия пластинчатым скальпелем-флеботомом. В 22.5 % случаев ( 68 операций ) экстра-вазальная коррекция проксимального клапана бедренной вены и в 29.8 % ( 90 операций ) обтурация заднеберцовых вен по Веденскому А.Н.

При оценке отдаленных результатов лечения с использованием методики подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем-флеботомом и обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н.. экстравазальной коррекции проксимального клапана бедренной вены по Веденскому А.Н. в комплексе оперативных вмешательств нами тщательно изучались жалобы обследуемых . вид послеоперационных рубцов , отсутс-

твие или наличие рецидива заболевания и вид его ( истинный или ложный ), а также состояние трудоспособности и физической активности пациента.

Окончательную оценку отдаленных результатов лечения проводили по трехбалыюй шкале . со сравнительной оценкой подкожной флеботомии с другими традиционными методами операций на боковых ветвях варикозно расширенных большой и малой подкожных вен нижних конечностей ( Нарата,Мжельского, Соколова и другими ),а также обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. с операциями Линтона, Коккетта в нижней трети голени.

Для оценки отдаленных результатов лечения больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей анализированы результаты 321 операции ( 289 - при осложненных формах варикозной болезни и 32 у больных с декомпенсацией варикозной болезни без трофических расстройств мягких тканей голени).Из них в комплексе оперативных вмешательств выполнено 277 подкожных флеботомий пластинчатым скальпелем-флеботомом, 44 операции Нарата,Кдельско-го и других на варикозно расширенных притоках магистральных подкожных вен конечности.72 операции Линтона.90 операций обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. и 68 экстравазальных коррекций клапана бедренной вены по методике Веденского А.Н.

В группе вмешательств на притоках магистральных вен "хорошие" оезультаты лечения получены в 280 случаях (89,8 %).в 31 наблюдении (9,9 %) "удовлетворительные" и в одном случае ( 0,3 % ) получен "плохой" результат лечения .

В группе вмешательств на коммуникантных венах "хорошие" результаты получены в 132 случаях ( 81,5 % ) •."удовлетворительные" в 29 (17,9 %) и "плохие" в одном случае (0.6 %).

Наибольший процент "хороших" результатов хирургического лечения больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей получен в группе больных . которым в комплексе оперативных вмешательств выполнялась подкожная флеботомия пластинчатым скальпелем-флеботомом и обтурация заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. 91,6 % и 87,7 % соответственно , тогда как , в группе больных с применением операций Нарата.Мжельского,Соколова и других. а также операции Линтона оценка " хорошо " получена в 79,5 % и 73.6 % случаев соответственно.В группе больных, которым в комплексе оперативных вмешательств выполнялась экстравазальная

коррекция проксимального клапана по методике Веденского А.Н."хорошие" результаты лечения получены в 91.2 % случаев.

" Плохие " результаты лечения отмечены у двух больных, которым в комплексе оперативных вмешательств выполнялись операции Линтона.Нарата,Мжельского.

Таким образом, наивысший процент " хороших " результатов мы получили в группе больных , которым выполнялась методика подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем-флеботомом ( 91,6 % ) и обтурации заднеберцовых вен по Веденскому А.Н. ( 87,7 % ) , что свидетельствует об определенном преимуществе данных методик у больных с осложненными формами варикозной болезни по сравнению с традиционными методами оперативного лечения.

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Только применение комплекса оперативных вмешательств у больных с осложненными формами варикозной болезни позволяет добиться стойкой коррекции извращенной венозной гемодинамики. 2.Оперативное вмешательство должно складываться из комплексе оперативных вмешательств на поверхностных, коммуникантных и глубоких венах бедра, голени и стопы с целью максимальной коррекции патологического кровотока.

3.С целью снижения гнойных осложнений после операции у больных с осложненными формами варикозной болезни показано применение в дооперационном и послеоперационном периодах лазеротерапии или магнитолазеротерапии, в сочетании с эластическим бинтованием конечностей.

4.Подкожная флеботомия пластинчатым скальпелем - флеботомом патологически измененных притоков магистральных подкожных вен у больных с осложненными формами варикозной болезни является простым. надежным и сравнительно малотравматичным способом хирургического лечения, позволяющий существенно повысить косметичность операции, заметно сокращает сроки операции.

5.Методика подкожной флеботомии пластинчатым скальпелем-флеботомом особенно показана у больных при рассыпном типе анатомического строения поверхностных вен.

6.При комплексном лечении больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей операция А.Н. Веденского - дистанционная обтурация заднеберцовых вен - оптимальный способ ликвидации па-

тологического кровотока в местах нарушенной трофики тканей и позволяет достичь стойкого заживления трофических язв.

7.При операции окклюзии заднеберцовых вен по Веденскому Л.П.. в отличие от операции Линтона, полностью отсутствует угроза краевых некрозов мягких тканей и повреждения перфорантных артерий, значительно снижается травматичность операции и возрастает ее косметичность.

8.Использование подкожной флеботомии пластинчатым скальпе-лем-флеботомом в сочетании с обтурацией заднеберцовых вен и экс-травазальной коррекцией клапанов глубоких вен по Веденскому А.Н. у больных с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей позволяет в 87,7 % случаев достичь хороших исходов хирургического лечения.

9.Ультразвуковая допплерография - безопасный, неинвазивный, достаточно объективный метод дооперационной диагностики особенностей кровотока в глубоких венах нижних конечностей у. больных с хроническими заболеваниями вен.

10.Применение современных методов неинвазивной диагностики (ультразвуковых) позволяет значительно сократить применение рентге-ноконтрастной флебографии .

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о профилактике раневых осложнений при хирургическом лечении осложненных форм варикозной болезни.В кн.:Осложнения после операций на органах брюшной полости.забрюшинного пространства.органах груди.сосудах//Тезисы докл.ХУ1 научно-прак-тич.конфер.хирургов Республики Карелия и Окт. железной дороги 26-28 мая 1993 г.Петрозаводск,1993.С.73-74 (Соавт.Мариев А.И..Зотов П.С.,Грибков А.И.).

2.Ранние и поздние рецидивы .как послеоперационные осложнения при варикозной болезни. В кн.:Осложнения после операций на органах брюшной полости,забрюшинного пространства, органах груди, сосудах//Тезисы докл.ХУ1 научно-прэктич.конфер.хирургов Республики Карелия и Окт.железной дороги 26-28 мая 1993 г.Петрозаводск. 1993. С. 72-73 (Соавт.Мариев А.И.,Вишняков Е.А.,Агапитова

■ Е.В.).

3.Подкожная флеботомия в хирургическом лечении осложненных форм варикозной болезни В кн.:Некоторые вопросы оказания медицинской помощи (матер.врачеб.конф.) вып.3. Владивосток,1993.С.53-

55 (соавт.Мариев А.И..Царев Н.И..Вишняков Е.А.}.

4.Коррекция кровотока по Веденскому А. Н. при хирургическом лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей.В кн.:Некоторые вопросы оказания медицинской помощи (матер.вра-чеб.конф.) вып.3.Владивосток, 1993.С.55-57 (соавт.Мариев А.И..Царев Н.И..Вишняков Е.А.).

5. Предоперационная и послеоперационная лазеро-.и магнитола-зеротерапия в комплексном лечении больных с осложненными формами варикозной болезни.В кн.:Торакоабдоминальные и абдоминальные ранения, анаэробная инфекция в хирургии//Тезисы докл.XYIII науч-но-практич. конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 50-летию Великой .Победы 24-26 мая 1995 г.Петрозаводск. 1995. С. 102-103 (Соавт. Соколова В.И. .Кузнецова В.Ф.).

6.Хирургическое лечение осложненных форм варикозной болезни с использованием окклюзии задних болыиеберцовых вен и подкожной флеботомии//Тезисы докл.Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" 20-22 июня 1995 г."Ангиология и сосудистая хирургия" издательство "Инфо-Медиа" Москва, N 2.1995 . С. 98. С. 222. (Соавт. Мариев А. И.. Зотов П. С.).

7.Хирургическое лечение осложненных форм варикозной и пост-тромбофлебитической болезни. В кн.:Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины//Сборник материалов научно-практической конференции.посвященной 280-летию 1-го Военно-морского госпиталя 2-3 ноября 1995 г. Санкт-Петербург.1995 г.С.177-178 (Соавт.Мариев А.И.,Шорников В.А.).

8.Immediate and remote results of varicose disease surgical treatment//17th world congress of the International Union of An-glology N 1, London 3-7 April' 1995 . P. 324. (Соавт. Дуданов И. П., Бабков В. П.. Шершавицкий Г. А.).