Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей

На правах рукописи

Панков Игорь Олегович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКОЛО - И ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань -2008

003173086

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Гафаров Хайдар Зайнуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ежов Юрий Иванович доктор медицинских наук, профессор Камерин Владимир Константинович

доктор медицинских наук, профессор Малков Игорь Сергеевич

Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « /С » 2008 г в часов на

заседании диссертационного совета Д ¿08.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул. Муштари, д 11.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул Муштари, д.11

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л М Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вопросам изучения механизма повреждения, диагностики и лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей посвящена обширная литература. (Гурьев В.Н, 1971, Уотсон-Джонс Р, 1972, Черкес-Заде ДИ. и др, 1995, Швед СИ и др , 1997-1999, Каллаев Н.О и др., 2004, Ли А Д и др, 2006), однако до настоящего времени многие из них остаются не-решеными.

Около- и внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию тяжелых и сложных травматических повреждений. Связано это с определенными биомеханическими особенностями этого вида травм Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета Среди таких особенностей необходимо отметить следующие расположение плоскости перелома внутри сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждения связок и капсулы сустава, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, оскольчатый и импрессионно-компресси-онный характер переломов, наличие внутрисуставных гематом, значительно отягощающих течение процесса восстановления К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в области повреждения Таким образом, расположение перелома внутри или непосредственной близости сустава осложняет лечение Учитывая необходимость обеспечения точной репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильной фиксации перелома, требуется применить такой метод лечения, который, с одной стороны, гарантировал бы достаточно стабильную иммобилизацию поврежденного участка кости, а, с другой стороны, восстановление движений в суставе, в непосредственной близости от которого произошло повреждение Это составляет основную задачу хирурга при лечении около- и внутрисуставных переломов

В настоящее время оперативный метод лечения является основным при около- и внутрисуставных переломах костей конечностей.

Оперативный метод лечения при значительных смещениях отломков, переломо-вывихах, открытых повреждениях имеет преимущество, так как позволяет достичь лучшей репозиции, обеспечить стабильную фиксацию и предупредить вторичные смещения отломков (Чаклин В.Д., 1964; Лоскутов АЕ., 1990, Битюгов И.А и др , 1979, Мельцер Р.И, 1999; Миронов С.П и др., 2002; Городниченко А.И. и др , 2006; Каминский А.В и др., 2006; Корышков Н А., 2006; Бабовников В.Г., 2006, ВоэШюп О. й а1,1989)

Однако, применяемые в настоящее время оперативные способы репозиции и фиксации таких переломов не всегда и не в полной мере способны решить проблему лечения около - и внутрисуставных переломов по причине невозможности, в ряде случаев, обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания, особенно при многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах.

Цель исследования: совершенствование методов хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей и улучшение их исходов

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей при применении традиционных методов лечения по данным архивного материала и выявить их недостатки.

2 Изучить механизм действия разрушающих сил на область голеностопного сустава при возникновении различных переломов лодыжек, таранной и пяточной костей

3 Разработать новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации для достижения стабильной, малотравматичной и точной репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости

4 Разработать новые устройства для лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие эффективность стабильного остеосинтеза и улучшающие результаты лечения.

5 Разработать новые устройства и систему закрытого остеосинтеза, обеспечивающие малотравматичную точную репозицию и надежный остеосинтез множественных костных фрагментов в области голеностопного сустава.

6. Разработать новые способы и компоновки аппаратов внешней фиксации для точного и стабильного малотравматичного остеосинте-за оскольчатых и компрессионных переломов пяточной и таранной костей, обеспечивающие восстановление сводов и основных функций стопы.

7. Разработать новый способ лечения переломо-вывихов костей переднего отдела стопы, обеспечивающий полную малотравматичную репозицию всех видов смещения и исключающий развитие различных контрактур

Научная новизна. Впервые дана система индивидуальных биомеханически обоснованных методических подходов как новое направление в лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей путем применения новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы репозиции переломов и вывихов костей стопы, способ лечения переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы (патент РФ №2020531), способы лечения при различных типах переломов пяточной кости (патенты РФ №2178996 и №2185117) Созданы устройства для репозиции и фиксации около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: устройство для лечения переломов голеностопного сустава (патент РФ №2012280), устройство для лечения переломов коленного сустава (патент РФ на полезную модель №416061), устройство для лечения переломов таранной кости (патент РФ на полезную модель №63671) Созданы новые компоновки аппаратов Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов проксимального конца бедренной кости, дистального суставного конца бедренной и проксимального конца большеберцовой кости, различных типов сложных переломов дистального конца костей голени, таранной и пяточной костей, обеспечивающие профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения

Раскрыт механизм формирования смещений отломков при различных категориях и типах переломов дистального суставного конца костей голени, переломах таранной и пяточной костей

Выявлен патогенез развития комбинированного посттравматического плоскостопия при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей. На этом основании разработаны способы лечения, а также компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспе-

чивающие сохранение нормального взаиморасположения костей в суставах нижних конечностей в процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдения

Практическая значимость. Разработана система хирургического лечения около и внутрисуставных переломов костей нижней конечностей путем использования новых компоновок спице-стерж-невых и стержневых аппаратов внешней фиксации

На основании изучения результатов лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей выявлена эффективность традиционных и вновь разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины

Предложенные способы и устройства обеспечивают более высокие результаты лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей и способствуют, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», травматологических отделениях городской больницы №2 г. Нижнекамска, центральных районных больниц гг Бугульмы, Лени-ногорска, Чистополя Республики Татарстан, отделения травматологии центральной районной больницы г Волжска Республики Марий-Эл, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 75-летию НИЦТ «ВТО» (Казань, 1995), Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Казань, 1996), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию со дня рождения профессора Л И Шу-лутко (Казань, 1997); итоговых сессиях Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (Казань, 1995-2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения директора НИЦТ «ВТО» профессора ХЗ Гафарова (Казань, 2001), VIII Российском нацио-

2003); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и CP» и Ученого совета НИЦТ «ВТО» (Казань, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ и получено 6 патентов на изобретения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы , 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 453 источника, из них 291 отечественных и 162 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 195 рисунками и 32 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1.Ha основании анализа архивного материала выявлены недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанные с невозможностью обеспечения полной и точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания

2. Направление действия разрушающих пронационно-эверсионных и супинационно- инверсионных сил на область голеностопного сустава, а также биомеханические особенности стопы оказывают влияние на вид переломов и определяют направление смещения отломков лодыжек, таранной и пяточной костей при травме

3 Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивают стабильную, малотравматичную, точную репозицию переломов проксимального отдела бедренной кости, что способствует ее срастанию.

4. Предложенные нами устройство для лечения повреждений коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации обеспечивают значительное повышение эффективности лечения внутрисуставных переломов у больных.

5. Разработанные нами устройство для лечения переломов голеностопного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, обеспечивающие малотравматичную репозицию и фиксацию множественных фрагментов, способствуют получению нормальной анатомии лодыжек и костей корня стопы

6. Способы, разработанные нами для лечения оскольчатых и компрессионных переломов таранной и пяточной костей с учетом механизма комбинированного посттравматического плоскостопия, обеспечивают восстановление продольных сводов стопы, а также ее опорной, амортизационной и балансировочной функции.

7. Использование разработанного нами способа лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы с учетом биомеханики повреждений, обеспечивает щадящую репозицию переломов с устранением всех видов смещений, что исключает развитие стойких контрактур в суставах и позволяет получить благоприятные исходы лечения.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В клинике ГУ «Научно-исследовательский Центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в 1978-2006 гг. находились на лечении 1810 пациентов с 1896 около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей.

Рассматриваемая в настоящем исследовании категория повреждений включает следующие группы переломов:

1 группа - Переломы проксимального конца бедренной кости'

а) чрезвертельные переломы,

б) подвертельные переломы и переломы на уровне верхней трети диафиза бедра с переходом на вертельную область.

2 группа - Переломы области коленного сустава:

а) переломы дистального суставного конца бедренной кости

б) переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости.

3 группа - Сложные переломы дистального суставного конца костей голени

4 группа - Переломы и переломо-вывихи костей стопы:

а) переломы и переломо-вывихи таранной кости

б) переломы пяточной кости

в) множественные переломы и переломо-вывихи костей переднего и среднего отделов стопы.

Клиническая характеристика пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости. Механизм повреждения.

В отделении неотложной травматологии для взрослых находи-

лись на лечении 242 пациента с 242 переломами проксимального конца бедренной кости. В эту группу объединены пациенты с чрез-вертельными, с подвертельными и переломами бедренной кости на уровне верхней трети диафиза с переходом на вертельную область

При обследовании, с учетом вида и характера повреждения, а также возраста пациентов, весьма важное значение имеет оценка общего состояния пациента (нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также других внутренних органов) В ряде случаев пациенты поступали в приемное отделение в состоянии шока, что требовало проведения противошоковых мероприятий Кроме того, проводилась комплексная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечной системы и области повреждения. При клиническом обследовании обращали внимание на отек, деформацию в области повреждения, положение конечности.

В механизме переломов проксимального конца бедра имело место как прямое насилие на вертельную область или верхнюю треть бедренной кости (падение на область вертела, удар при наезде автомобиля и пр.), так и непрямое воздействие при преобладании ротационного компонента травмирующих сил при фиксации дистальных отделов нижних конечностей

При этом при переломах проксимального конца бедренной кости значительно преобладал прямой механизм травмы (падение на область вертела, удар, сдавление тяжелым предметом, удар бампером автомашины) Данный механизм имел место в 204 из 242 случаев переломов проксимального конца бедра (84,3%), из них при подвер-тельных переломах у 53 из 69 пациентов (78,26%), а при чрезвертель-ных - у 150 из 173 пациентов (86,51%) Непрямой механизм травмы -падение с высоты на ноги - имел место у 38 пациентов при всех типах переломов, при этом при подвертельных переломах данный механизм имел место у 15 пациентов, а при переломах вертельной области - у 23 пациентов.

Клиническая характеристика пациентов с переломами области коленного сустава. Механизм повреждения.

В отделении неотложной травматологии НИЦТ «ВТО» находились на лечении 209 пациентов с переломами области коленного сустава (всего 212 переломов), из них с переломами дистального суставного конца бедренной кости - 44, с около- и внутрисуставными переломами проксимального конца болылеберцовой кости - 165 (168 переломов)

При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка области повреждения, рентгенологические исследования коленного сустава в стандартных проекциях.

При переломах области коленного сустава - мыщелков бедренной и большеберцовой костей - как правило, имеет место прямой механизм травмы - непосредственное приложение силы в области повреждения Необходимо, однако, отметить, что при косых и продольных около- и внутрисуставных переломах дистального метадиафиза и эпиметадиафиза бедренной и проксимального эпиметадиафиза большеберцовой кости не исключены непрямой или смешанный механизм повреждения. У 186 пациентов с переломами области коленного сустава (87,7%) имел место прямой механизм травмы, при этом наблюдалось 34 перелома мыщелков бедренной и 152 - проксимального суставного конца большеберцовой кости. У 26 пациентов (10 - с переломами дистального конца бедренной и 16 - переломами проксимального конца большеберцовой кости) имел место, по-видимому, смешанный механизм повреждения - непосредственное приложение силы в области перелома с элементами кручения бедра или костей голени При этом, как правило, имели место косые или оскольчатые переломы дистального метадиафиза бедренной и косые или оскольчатые внутрисуставные переломы большеберцовой кости на уровне ее верхней трети.

Клиническая характеристика пациентов со сложными переломами дистального суставного конца костей голени. Механизм повреяедения.

В отделении центра находились на лечении 987 пациентов с 987 сложными переломами дистального суставного конца костей голени При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка области повреждения, рентгенография голеностопного сустава в стандартных и дополнительных проекциях

В механизме возникновения подавляющего большинства переломов дистального суставного конца костей голени ведущее значение отводится непрямой травме Как правило - это падение с подворотом стопы в ту или иную сторону, падение при фиксированной стопе, когда на первое место выступает ротационный механизм повреждения. Прямому механизму отводится незначительная роль При прямом механизме травмы, как правило, имеют место переломы лодыжек без смещения отломков. При этом непрямой механизм травмы имел место в 935 из 987 случаев повреждений

Нами разработана и применяется рабочая клиническая классификация тяжелых сложных переломов дистального суставного конца костей голени Согласно этой классификации мы разделили все переломы на категории и типы в зависимости от механизма действия и направления смещающих сил. В данной рабочей классификации мы выделяем следующие группы 1) пронационно-эверсионные и 2) су-пинационно-инверсионные переломы дистального эпиметафиза костей голени

Клиническая характеристика пациентов с переломами и пе-реломо-вывихами костей стопы. Механизм повреждения.

В отделении травматологии для взрослых Центра в 1978-2006 гг находились на лечении 372 пациента с 455 переломами и переломо-вывихами костей стопы Среди них пациентов с переломами таранной кости было 45 (48 переломов), пяточной кости - 279 (359 переломов), переломами и переломо-вывихами костей переднего и среднего отделов стопы - 48.

При обследовании проводилась общая клиническая оценка состояния пациента, оценка состояния костно-мышечной системы в целом с целью выявления переломов позвонков, а также переломов других костей конечностей, оценки тяжести повреждения стопы, рентгенография соответствующего поврежденного отдела стопы в стандартных и дополнительных проекциях

В механизме возникновения большинства переломов и перело-мо-вывихов костей стопы ведущее значение отводится прямой травме - непосредственному приложению силы в области повреждения - падение с высоты на ноги, удар, сдавление стопы Данный механизм отмечен у 318 из 455 случаев повреждений (69,9%) Прямой механизм повреждений является ведущим при переломах таранной (40 из 48) и, особенно, пяточной костей (307 из 359 переломов) При переломах и переломо-вывихах костей переднего отдела стопы действия прямого и смешанного механизмов травмы находятся в соотношениях 29 и 19 соответственно. Установить непрямой механизм травмы представляет значительные трудности, по-видимому, в остальных случаях имеет место смешанный механизм травмы - скользящий удар с подворотом стопы и резким напряжением мышц

Таким образом, в механизме повреждений при переломах проксимального конца бедренной кости, переломах области коленного сустава и переломах и переломо-вывихах костей стопы значительно преобладал прямой механизм травмы Так, при переломах прокси-

мального конца бедренной кости из 242 переломов прямой механизм травмы отмечен в 204 случаях (84,3%); при переломах области коленного сустава из 212 переломов - в 186 случаях (87,7%), при переломах и переломо-вывихах костей стопы из 455 повреждений - в 318 случаях (69,9%). Исключение составляют переломы дистального суставного конца костей голени, при которых в подавляющем большинстве случаев имел место непрямой механизм травмы (94,7%); в то время как прямой механизм травмы имел место в 52 случаях повреждений (5,3%).

Определение механизма повреждения имеет непосредственное отношение к клинике для выбора оптимального метода лечения, а также способов репозиции и фиксации На основании архивного материала, клинико-рентгенологического обследования пациентов с различными около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей выявлены наиболее характерные виды повреждений в зависимости от механизма травмы.

Статистическая обработка проведена с использованием Критерия Стьюдента для доли Вычисления проводились при помощи статистического пакета «Biostat» (Гланц С., 1999)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Механизм повреждения и концепция формирования смещений при переломах дистального суставного конца костей голени

Величина и направление смещения отломков костей при переломах обусловлены как величиной и направлением смещающих сил в момент травмы, так и направлением и силой тяги мышц в зоне повреждения Установлено, что перелом возникает либо при приложении чрезмерной запредельной силы, превышающей величину прочности кости, либо в направлении, неадекватном физиологическому состоянию опорно-двигательного аппарата Образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением чрезмерной нагрузки на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности Исходя из механизма повреждения, необходимо выделить две основные категории переломов дистального суставного конца костей голени пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные повреждения. Разнообразие типов переломов в категориях определяется следующим.

1) какой элемент движений превалирует в момент травмы -чрезмерная разрушительная пронация «корня стопы» или эверсия в надтаранном суставе при пронационно-эверсионных переломах или чрезмерная супинация стопы или инверсия в надтаранном суставе при супинационно-инверсионных переломах;

2) какое положение занимает стопа при травме - тыльной или подошвенной гиперфлексии;

3) какой из элементов движения превалирует в момент травмы при пронационно-энверсионных переломах - разрушительная пронация в подтаранном суставе или чрезмерная эверсия при фиксированной стопе

При этом, говоря о пронационно-эверсионных переломах, особое внимание необходимо уделить чрезмерному вращению кнаружи в голеностопном суставе, так как это определяет образование винтообразного перелома малоберцовой кости на уровне нижней или границы нижней и средней ее трети, наружного вывиха или подвывиха стопы и полного разрыва связок межберцового синдесмоза Пронаци-онно-эверсионные переломы характеризуются формированием характерных смещений отломков малоберцовой кости (наружной лодыжки) и внутренней лодыжки при переломах последней Формирование смещений лодыжек при травме связано с действием сил тяги мышц голени, имеющих точки прикрепления на костях стопы, сухожилия которых проходят позади лодыжек и «перекидываются» через них как через блоки В момент травмы при переломе происходит нарушение напряженного состояния дистальных отделов костей голени с «раскручиванием кнутри» лодыжечной вилки По этой причине поврежденная наружная лодыжка часто оказывается несколько кзади, а внутренняя - несколько кпереди от плоскости перелома Кроме того, в силу резкого напряжения и сокращения мышц, происходит дополнительное смещение отломков лодыжек внутренней лодыжки кпереди, медиально, как правило, с углом, открытым кпереди Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости характеризуется формированием смещений по длине, в ряде случаев по ширине, со смещением и запрокидыванием дистального отломка малоберцовой кости кзади и тупого угла между отломками последней, открытого кпереди

С позиции биомеханики точная репозиция перелома с устранением всех видов смещений, а также стабильная фиксация голеностопного сустава и стопы в функциональном положении, способствуют восстановлению формы и структуры стопы и являются ранней

профилактикой развития комбинированного посттравматического плоскостопия.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации оказывается наиболее оправданным и адекватным с позиции биомеханики перелома. При этом путем создания умеренной дистракции по резьбовым стержням между опорами, установленными на костях голени и стопы, происходит малотравматичное преодоление сопротивления сократившихся мышц с восстановлением оси малоберцовой кости и, в большинстве случаев, обеспечением репозиции ее отломков.

Супинационно-инверсионные переломы характеризуются формированием крупного по величине отломка медиального или передне-медиального края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также подсиндесмозного перелома наружней лодыжки. Механизм перелома связан с падением при подвороте стопы в сторону супинации в состоянии тыльной флексии ее в надтаранном суставе. При этом, давлением блока таранной кости в момент движения туловища и конечностей при фиксированной стопе, происходит перелом дистального эпиметафиза большеберцовой кости Вклинения блока тара-ной кости в область межберцового синдесмоза не происходит. Поэтому супинационно-инверсионные переломы не сопровождаются разрывами дистального межберцового синдесмоза Закрытая ручная репозиция, а также открытая репозиция с применением погружного остеосинтеза затруднены Метод чрескостного остеосинтеза по Или-зарову является методом выбора при лечении данной категории переломов. Применение биомеханически адекватных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволяет осуществить в большинстве случаев закрытую точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, что является профилактикой возможного развития тяжелых постгравматических осложнений

Биомеханическое обоснование смещения отломков при переломах дистального суставного конца костей голени

Нами созданы математические модели пронационного и супи-национного переломов дистального суставного конца костей голени

При создании модели для определения уровня и величины переломов лодыжек при травме необходимо представить дистальный отдел нижней конечности, как биомеханическую систему, состоящую из трех элементов А, В, С, где А - большеберцовая кость, В - мало-

берцовая кость и С - таранная и пяточная кости С позиции механики, если рассматривать только элементы, которые образуют надтаранный сустав, данная биомеханическая система представляет трехсоставную конструкцию

При пронационном механизме травмы в момент падения стопа оказывается фиксированной в положении крайней пронации Величина силы (Рпр), действующей на наружную лодыжку в момент про-национного перелома, определяется в соответствии с теоремой об изменении количества движения в проекции на ось X и рассчитывается по формуле.

МУ,-МУ0=-Рпр1, (1)

где М - масса человека, Уо и V) - начальная и конечная скорости, I - время остановки

Так, при движении человека и резкой остановке в момент падения с подворачиванием стопы кнаружи при следующих условных параметрах. масса человека 70 кг., скорость движения 50 м/ч (1,39 м/с), время остановки при падении 0,25 с из формулы (1), при V) =0 получим следующее значение величины пронационной силы Рпр=МУоЛ = 70кг* 1,39м/с /0,25с=389,2Н=36,7 кгс Система пронационных сил, приложенная к элементу С, является неуравновешенной и вызывает движение элемента С по отношению к А и В При этом элемент С поворачивается вокруг центра вращения , оказывая силовое воздействие на конец элемента В Если при этом максимальные напряжения в них превысят предел прочности кости, то происходит перелом. Математическое моделирование супи-национного перелома практически не отличается от такового при пронационном переломе Расчет величины и направления действия сил при супинационном переломе аналогичен пронационному перелому, но направление сил противоположное.

Механизм повреждения и концепция смещения отломков при переломах таранной кости

Таранная кость, в силу своего анатомического положения и функции, занимает особое место среди остальных костей скелета. Располагаясь в лодыжечной вилке между костями голени и костями стопы она принимает на себя всю тяжесть тела в статике и при ходьбе и участвует формировании формы стопы. При этом на таранную кость приходятся весьма значительные статико-динамические нагрузки Охваченные с боков лодыжечной вилкой блок и тело таранной кости испытывают двойную нагрузку во-первых, скручивание

кнаружи вокруг вертикальной оси, вслед за наружным скручиванием костей голени на величину торсии последних; во-вторых, наружное отклонение по горизонтальной оси, соответственно наружному отклонению голени. Головка и шейка таранной кости, связанные со средним и передним отделами стопы, испытывают напряжение скручивания в направлении пронации вокруг сагиттальной оси Такое скручивание обусловлено действием мышц голени, имеющих точки прикрепления на костях стопы Таким образом, таранная кость, являясь ключевой костью стопы, принимает непосредственное участие в формировании формы, структуры (напряженного состояния) стопы и поддержании ее сводов Отсюда, любое анатомическое повреждение таранной кости, что имеет место при ее переломах, ведет к нарушению напряженного состояния стопы, ее деторсии, раскручиванию спирали стопы вокруг, в первую очередь, сагиттальной оси Последнее обстоятельство определяет наиболее характерный вид смещения при переломах таранной кости, а именно ротационное При этом чре-скостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время является методом выбора при переломах таранной кости как обеспечивающий точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания

Механизм повреждения и концепция смещения отломков при переломах пяточной кости

В нормально функционирующей стопе наряду с пронацией и аддукцией ее переднего отдела имеет место супинация пяточного отдела стопы. Это определяется наружным отклонением голени, а также скручиванием кнаружи ее дистального отдела в процессе торсионного развития. Наружное скручивание и отклонение блока таранной кости одновременно аддуцирует и супинирует пяточный отдел стопы (Полиевктов И А , 1949) При переломах пяточной кости, так же как при переломах таранной и переломах дистального суставного конца костей голени, мы вправе ожидать снижения напряженного состояния стопы, ее деторсию, что должно проявляться в пронации пятки При этом, при всех типах переломов пяточной кости со смещением отломков, наряду с уменьшением величины таранно-пяточного угла (Белера) имеется смещение заднего отломка кнаружи. В этих условиях наиболее щадящим и биомеханически адекватным методом лечения переломов пяточной кости является чрескостный остеосинтез по Илизарову. Операция чрескостного остеосинтеза позволяет произвести точную репозицию перелома с устранением всех видов смещения, восстановить конгруэнтность поврежденных суставных поверх-

ностей и анатомию пяточной кости с одновременным восстановлением формы стопы. Данное положение является условием восстановления функции стопы и опорно-двигательного аппарата

Механизм развития комбинированного посттравматического плоскостопия при тяжелых переломах костей нижних конечностей

Развитие комбинированного посттравматического плоскостопия всегда связано с нарушением напряженного состояния стопы, ее де-торсией Указанные статико-динамические нарушения могут проявляться как следствие

а) длительной иммобилизации нижней конечности и связанные с последней потеря или нарушение тонуса мышц, имеющими точки прикрепления на костях стопы,

б) неустраненных смещений переломов лодыжек, подвывиха в надтаранном суставе и, таким образом, потерей лодыжечного управления;

в) неустраненных смещений переломов костей стопы;

г) длительной фиксации стопы после достижения репозиции в не функциональном положении с гиперкоррекцией,

Раскручивание, деторсия стопы приводит к пронации пяточного, супинации и абдукции переднего отдела стопы, что клинически проявляется в снижении ее сводов

Наиболее надежным методом предупреждения развития комбинированного посттравматического плоскостопия при переломах костей нижних конечностей являются достижение точной, по возможности, не насильственной репозиции перелома с восстановлением нормальных суставных взаимоотношений в максимально ранние сроки после травмы, профилактика развития возможных вторичных смещений, а также надежная фиксация сегмента конечности в функциональном положении на период срастания костной и регенерация мягких тканей Проведение комплексного реабилитационного лечения способствует на ранних сроках после консолидации перелома восстановлению кровообращения и нормальной амплитуды движений в поврежденном и смежных суставах конечности, тонуса мышц, что является профилактикой развития тяжелых постгравматических контрактур, деформирующего артроза суставов, комбинированного посттравматического плоскостопия, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности пациентов

Лечение переломов проксимального конца бедренной кости

Оперативное лечение было применено в 147 случаях переломов, из них чрескостный остеосинтез спице-стержневыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации использовался при 51 переломе проксимального конца бедренной кости (22 чрезвертельных и 29 подвер-тельных и переломов на уровне верхней трети диафиза бедра с переходом на вертельную область).

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при переломах проксимального конца бедренной кости. Мы применяем разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки стержневых и спицестержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г А Илизарова при различных видах переломов. Компоновки включают применение винтов Шанца или комбинацию спиц и винтов, которые закрепляются в опорах аппаратов. Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации обладают универсальными репозиционными качествами при высокой стабильности фиксации, комфортны для пациентов. Стабильность фиксации дает возможность ранней нагрузки конечности, при этом не исключаются движения в смежных суставах, что является профилактикой контрактур.

Изучены результаты оперативного лечения у 126 из 147 пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости, находившихся на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» в 19782007 гг 21 пациент по причине давности травмы, смены места жительства, смерти на контрольное обследование не прибыли. Пациентов с чрезвертельными переломами было 88, с подвертельными - 38 Сроки наблюдений составили- у пациентов, которым были применены традиционные способы погружной фиксации (спицы, компрессирующие винты, «Г»-образные пластины) от 2-х до 10-и лет, при применении фиксаторов ДБВ от 1 года до 4-х лет. Сроки наблюдений при применении метода ЧКОС составили от 2-х до 8-и лет после операции

Контрольную группу составили 84 пациента (74 пациента с чрезвертельными и 10 - с подвертельными переломами), которым проводилась открытая или закрытая репозиция переломов, остеосинтез погружными конструкциями. При чрезвертельных переломах наибольшему числу пациентов контрольной группы (37 из 74) был применен остеосинтез фиксатором ДБВ Данный фиксатор широко и с большим успехом применялся нами с 2003 года и практически вытеснил применение других металлоконструкций. При подвертельных

переломах в равной степени применялись как «Г»-образная пластина, так и фиксаторы ДБВ. Однако, как показывает опыт лечение пациентов с подвертельными переломами, наиболее предпочтительным является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации с применением разработанных нами компоновок.

Собственную группу составили 42 пациента (14 пациентов с чрезвертельными и 28 - с подвертельными переломами), лечившиеся методом чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, разработанными нами компоновками.

Пациенты контрольной и собственной групп по полу, возрасту, срокам обращения в стационар не отличались

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы, которым был применен остеосинтез погружными фиксаторами, показал следующее, при чрезвертельных переломах применение традиционных методов оперативного лечения погружными фиксаторами (остеосинтез пучком спиц, компрессирующими винтами, а также «Г»-образными пластинами) позволила получить отличные исходы в 3, хорошие в 14, удовлетворительные в 12 и неудовлетворительный исход в 1 из 74 случаев повреждений При этом, при применении остеосинтеза пучком спиц отличные исходы получены в 2, хорошие - в 8, удовлетворительные - в 10 и неудовлетворительный в 1 из 21 случая применения данного метода При остеосинтезе компрессирующими винтами из 8 случаев отличные исходы отмечены в 1, хорошие - в 5, удовлетворительные в 2 случаях. Причинами удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения явилось развитие стойких контрактур коленного и тазобедренного суставов по причине длительной иммобилизации и ограничения функции конечности, вызванной недостаточной стабильностью остеосинтеза В одном случае имел место перелом фиксатора. При применении «Г»-образной пластины отличные исходы не отмечены. Получено 4 хороших и 4 удовлетворительных результата Как отмечалось выше, при лечении чрезвертельных переломов с 2003 г. получил широкое применение остеосинтез фиксатором ДБВ Из 37 случаев применения данной конструкции, отличные и хорошие исходы отмеченыв 13 и 19 случаях соответственно Неудовлетворительные исходы не получены

При подвертельных переломах в качестве погружных конструкций применялись «Г» - образные пластины в 5 и фиксаторы ДБВ также в 5 случаях остеосинтеза. При применении «Г»-образной пластины отличные исходы отмечены в 1, хорошие - в 3, неудовлетвори-

тельный исход в 1 случае. Из 5 случаев применения фиксатора ДБВ при подвертельных переломах отличные и хорошие исходы отмечены в 4 случаях. При этом особенности данного типа фиксатора позволяют осуществить стабильный остеосинтез перелома с возможностью функционального ведения пациентов, что особенно важно для старших возрастных групп.

Анализ исходов лечения пациентов собственной группы показал преобладающее преимущество хороших и отличных исходов лечения как при чрезвертельных, так и подвертельных переломах. Такие исходы были получены в 35 из 42 случаев применения метода чреско-стного остеосинтеза. При этом необходимо отметить, что ЧКОС аппаратами внешней фиксации предполагает закрытую точную репозицию с устранением всех видов смещений без дополнительного нарушения кровообращения поврежденного участка сегмента конечности, а также коррекцию смещения отломков и восполнение компрессии по плоскости перелома в процессе лечения При подвертельных переломах бедренной кости с учетом уровня перелома, величины и характера смещения отломков метод чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации разработанными нами компоновками имеет явные преимущества перед открытой репозицией и остеосинтезом погружными фиксаторами по причине малой травматичное™ метода.

Таким образом, применение традиционных погружных конструкций при различных типах чрезвертельных и подвертельных переломов не может считаться оправданным по причине отсутствия, в ряде случаев, надежной стабильной фиксации перелома и необходимости применения длительной иммобилизации конечности и связанным с ними развитием тяжелых статико-динамических нарушений

Чрескостный остеосинтез по Илизарову в большинстве случаев обеспечивает закрытый остеосинтез и стабильную фиксацию на период срастания.

Разработанная нами методика оперативного лечения с применением биомеханически обоснованных компоновок аппаратов внешней фиксации обеспечивала раннюю нагрузку конечности (со 2-3 дня после операции) с возможностью начала ранних активных движений в смежных суставах, а также не исключала движения в тазобедренном суставе Полученные в большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения подтверждают отмеченные выше положения Лечение переломов области коленного сустава

Оперативный метод был применен при лечении 152 пациентов со 154 переломами области коленного сустава (31 пациента с 31 переломом дистального конца бедренной и 121 пациента со 123 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости)

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержне-выми и стержневыми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 125 переломов области коленного сустава: 26 переломов дистального конца бедренной и 99 - проксимального суставного конца большеберцовой кости

Метод чрескостного остеосинтеза по Г А Илизарову позволяет достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, а также обеспечивает стабильную фиксацию перелома на период срастания костной и регенерации мягких тканей сустава Кроме того, стабильная фиксация обеспечивает возможность движений в смежных суставах конечности и не исключает ранние движения в коленном суставе В процессе совершенствования методики лечения пациентов с переломами области коленного сустава нами разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации при различных типах переломов дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой кости, обеспечивающие достижение точной репозиции и стабильную фиксацию на период срастания. Разработанные компоновки аппаратов включают применение спиц и винтов Шанца, которые закрепляются в опорах аппаратов Перемещениями по спицам и винтам в опорах аппарата достигается репозиция каждого из смещенных фрагментов с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей

При тяжелых полифрагментарных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости с целью начала ранних активных движений в коленном суставе нами применялось устройство для лечения повреждений коленного сустава (патент РФ на полезную модель №41604) Устройство представляет двойную шарнирную систему, выполненную в виде шатунов с резьбовыми стержнями, соединенных между собой поводком с помощью осей, при этом на поводке установлены шайбы, подпружиненные пружиной, взаимодействующие с торцами шатунов Устройство применялось следующим образом- через 1-1,5 месяца фиксации сустава на опорах, установленных на мыщелках бедра и большеберцовой кости, закреплялись выносные

планки, на которых соответственно оси коленного сустава устанавливалось данное устройство, что обеспечивало возможность начала ранних активных движений в суставе

Проведен анализ исходов лечения пациентов со 135 переломами области коленного сустава, из них переломов дистального конца бедренной кости - 23, проксимального суставного конца большеберцо-вой кости - 112. Сроки наблюдения составили от 1 года до 12 лет. При этом из всех пациентов со 154 переломами области коленного сустава 19 пациентов на контрольное обследование не прибыли

Из всех пациентов со 135 переломами области коленного сустава контрольную группу составили пациенты с 53 переломами, из них: пациенты с 4 переломами дистального конца бедренной кости, которым был применен остеосинтез погружными конструкциями (в двух случаях), устройствами внешней фиксации (в двух случаях) и пациенты с 49 переломами проксимального суставного конца большебер-цовой кости, которым были применены следующие виды оперативного лечения, остеосинтез погружными конструкциями (в 7 случаях), остеосинтез устройствами внешней фиксации (в 11 случаях), чреско-стный остеосинтез аппаратом Илизарова, ранее разработанными компоновками аппарата(в 31 случаях)

Собственную группу составили пациенты с 82 переломами области коленного сустава (с 19 переломами дистального конца бедренной и 63 переломами проксимального суставного конца больше-берцовой кости), которым был применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации, разработанными нами биомеханически обоснованными компоновками аппарата.

Пациенты контрольной и собственной групп исследования по полу, возрасту, срокам обращения в стационар не отличались

Анализ исходов лечения пациентов контрольной группы с переломами области коленного сустава показал следующее: при применении устройств внешней фиксации (аппарат Хабировой, спицы с упорными площадками, закрепленные во внешней опоре, по Юсупову) получены 2 отличных, 4 хороших, 6 удовлетворительных и 1 неудовлетворительный исходы лечения При этом, как правило, данные устройства применялись при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения или с незначительным смещением отломков При переломах со смещением, а также при оскольча-тых импрессионно-компрессионных переломах данные устройства не

использовались. При применении чрескостного остеосинтеза разработанными ранее известными компоновками аппарата Илизарова получены 2 отличных, 7 хороших и 17 удовлетворительных и 5 неудовлетворительных исходов лечения Отличные и хорошие исходы лечения имели место при изолированных переломах мыщелков больше-берцовой кости без смещения или с незначительным смещением отломков, а также при компрессионных переломах с незначительной зоной компрессии. Применение указанных компоновок при тяжелых смещенных переломах мыщелков большеберцовой кости от раскалывания или вдавления приводило к удовлетворительным и плохим исходам лечения по причине неверно избранной тактики оперативного лечения, а также отсутствия репозиционных возможностей компоновки аппарата Отсюда значительное число удовлетворительных 17 из 31 (54,8%) и неудовлетворительных 5 из 31 (16,1%) исходов лечения из-за развития тяжелых деформирующих артрозов коленного сустава.

Отличные (50,5%) и хорошие (36,6%) исходы лечения у пациентов собственной группы свидетельствуют о больших репозиционных возможностях разработанных нами биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации, которые позволяют производить ненасильственную точную репозицию перелома с устранением всех видов смещения, а также о правильно выбранной методике оперативного лечения.

Во всех случаях нами применялась методика щадящей закрытой репозиции при переломах мыщелков от раскола или вдавления с незначительной зоной компрессии и открытой репозиции из малых по величине оперативных доступов при тяжелых оскольчатых и импрес-сионно-компрессионных переломах

Анализ удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения показал, что последние были обусловлены, в основном, тяжестью самого повреждения со значительными разрушениями суставной поверхности плато большеберцовой кости и развитием тяжелого деформирующего артроза в 4 случаях, а также, замедленной консолидацией перелома и образованием варусной деформации в области коленного сустава в 3 случаях, вызвавших необходимость проведения повторных оперативных вмешательств, направленных на устранение деформаций Результаты повторных восстановительных операций оценены как хорошие во всех случаях Кроме того, в собственную группу вошли пациенты с тремя неправильно сросшимися

импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большебер-цовой кости, которым ранее был применен иммобилизационный метод лечения в гипсовой повязке. При этом у всех пациентов развились тяжелые статико-динамические нарушения, что проявилось развитием постгравматического плоскостопия на стороне повреждения по причине длительного отсутствия полноценной нагрузки конечности, и деформирующего артроза коленного сустава. Всем пациентам было осуществлено оперативное лечение - корригирующие остеотомии мыщелков большеберцовой кости, ЧКОС аппаратами внешней фиксации Во всех случаях отмечены хорошие исходы лечения с восстановлением статико-динамической функции нижней конечности

Таким образом, применение погружных конструкций не может быть оправдано при всех видах переломов области коленного сустава Такие конструкции могут быть применены при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков Ограничением к их применению являются тяжелые смещенные оскольчатые и импрессионно-компрессионные переломы мыщелков по причине недостаточной стабильности фиксации и образования вторичных смещений, что ведет к развитию тяжелого деформирующего артроза и контрактур коленного сустава

Устройства внешней фиксации также имеют ограниченные показания к применению из-за недостаточной стабильности остеосинте-за и отсутствия репозиционных возможностей

Применение аппарата Илизарова значительно улучшило исходы лечения при всех видах переломов области коленного сустава. Однако, разработанные ранее известные компоновки аппарата Илизарова не всегда и не во всех случаях обеспечивали точную репозицию с устранением всех видов смещений

Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, устройство для лечения повреждений коленного сустава обеспечивали достижение ненасильственной точной репозиции перелома с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Кроме того, во всех случаях имела место стабильная фиксация отломков на период срастания. Разработанная нами методика ЧКОС и компоновки аппарата Илизарова не исключали начало ранних движений в коленном суставе, что обеспечивало возможность функционального ведения пациентов Полученные в большинстве случаев отличные и хорошие исходы

лечения пациентов собственной группы исследования подтверждают данное положение.

Лечение сложных переломов дистального суставного конца костей голени

Раннее хирургическое лечение сложных переломов дистального суставного конца костей голени в настоящее время является методом выбора при всех типах переломов.

Нами разработана рабочая клиническая классификация сложных переломов дистального суставного конца костей голени Согласно классификации все переломы мы разделили на две основные категории: пронационно-эверсионные и супинационно-инверсионные, внутри каждой категории выделяются отдельные типы повреждений

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, спице-стержне-выми аппаратами внешней фиксации применен при лечении 715 пациентов с различными типами сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ осложнений и неблагоприятных исходов выявил ряд недостатков известных ранее компоновок аппарата и определил пути к разработке новых, биомеханически адекватных компоновок аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации Разработанные нами оригинальные, биомеханические обоснованные компоновки аппаратов позволили, в большинстве случаев, произвести точную репозицию с малотравматичным устранением всех видов смещений, а также обеспечить стабильную фиксацию стопы в функциональном положении на период срастания Разработанные нами компоновки аппаратов внешней фиксации состояли из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней и полукольцевой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливалась на кольцевой опоре с возможностью перемещений в трех плоскостях Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигалась путем перемещений по спицам и винтам Шанца, закрепленным в опорах аппарата

При оскольчатых переломах дистального суставного конца костей голени, учитывая тяжесть повреждения и необходимость длительной фиксации голеностопного сустава, мы применяем разработанное нами устройство для лечении переломов области голеностопного сустава (патент РФ №2012280), которое позволяет начать ранние активные движения в надтаранном суставе Устройство применяется следующим образом: через 6-7 недель после операции между дис-

тальной опорой голени и полукольцевой опорой на стопе производится замена резьбовых стержней на подвижный шарнирный узел, который обеспечивает ранние активные движения в голеностопном суставе.

Проведен анализ исходов лечения 691 пациента из 781 находившихся на лечении в клинике центра со сложными переломами дистального суставного конца костей голени Сроки наблюдения составили от 1 года до 20 лет. 90 пациентов по причине давности повреждения, смены места жительства, смерти на контрольное обследование не прибыли. Результаты оценивались на основании изучения архивных материалов, данных клинического, биомеханического исследований, а также методов лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография).

Из всех пациентов со сложными переломами дистального суставного конца костей голени контрольную группу составили 219 человек, которым был применен остеосинтез погружными конструкциями (в 23 случаях), устройствами внешней фиксации (в 27 случаях), а также ЧКОС аппаратом Илизарова ранее разработанными компоновками (в 169 случаях).

Собственную группу составили 472 пациента, которым был применен ЧКОС аппаратом Илизарова разработанными нами компоновками

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы, которым был применен остеосинтез погружными фиксаторами, выявил преобладание отличных и хороших исходов при остеосинтезе наружной лодыжки пластиной. Отличные и хорошие исходы лечения были обусловлены обеспечением точной репозиции и стабильной фиксацией на период срастания Применение спиц для остеосинтеза внутренней лодыжки имело ограниченное применение При переломах заднего и переднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, а также при многооскольчатых переломах погружные конструкции не применялись. Кроме того, по причине необходимости применения обширных оперативных доступов, а также успехов, достигнутых при применении разработанных нами компоновок аппарата Илизарова, погружные конструкции не нашли широкого применения при лечении переломов дистального суставного конца костей голени

Анализ результатов лечения пациентов устройствами внешней фиксации выявил относительно ограниченные показания к их применению Данные устройства применялись при переломах лодыжек с

незначительными смещениями отломков и разрывами дистального межберцового синдесмоза с целью устранения избыточного межберцового диастаза при условии предварительно достигнутой репозиции отломков лодыжек При неустраненных смещениях наружной лодыжки или малоберцовой кости применение устройств внешней фиксации успеха не имело. Кроме того, указанные устройства, из-за отсутствия репозиционных возможностей не применялись при переломах заднего края большеберцовой кости, а также при всех типах су-пинационно-инверсионных переломов дистального конца костей голени

Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова позволило значительно улучшить исходы лечения при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени Однако высокий процент удовлетворительных 41,4% и неудовлетворительных 16,0% исходов лечения свидетельствуют об ограниченных репозиционных возможностях известных ранее компоновок аппарата При этом указанные компоновки аппарата и методики чрескостного остеосинтеза оказались недостаточно эффективными при тяжелых смещенных переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, осложненных разрывами межберцового синдесмоза, переломах наружного и переднемедиального края больше-берцовой кости В этой группе переломов зафиксированы неблагоприятные исходы лечения, осложнившиеся развитием тяжелых ста-тико-динамических нарушений нижних конечностей.

Полученные в подавляющем большинстве случаев отличные и хорошие исходы лечения пациентов в собственной группе исследования свидетельствуют о больших репозиционных возможностях разработанных нами компоновок аппарата Илизарова при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени, позволяющих производить точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивающих стабильную фиксацию на период срастания. Так, в собственной группе исследования отличные исходы получены в 68,8%, хорошие - в 32,2% случаев.

Кроме того, в собственную группу вошли пациенты с застарелыми и неправильно сросшимися переломами дистального суставного конца костей голени. При застарелых переломах лодыжек и разрывах дистального межберцового синдесмоза применялась разработанная нами методика дозированного устранения избыточного межбер-

цового диастаза аппаратом Илизарова или аппаратами внешней фиксации. При этом в 14 из 17 случаев получены отличные и хорошие исходы лечения. При неправильно сросшихся переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости осуществлялась корригирующая остеотомия, ЧКОС аппаратами внешней фиксации. При этом в 8 из 21 случая реконструктивно-восстановительных операций последняя проводилась вследствие дефектов лечения в контрольной группе пациентов и в 13 случаях это были больные, поступившие из других больниц города и республики Отличные и хорошие исходы лечения отмечены в 19 из 21 случаях неправильно сросшихся переломов. Неудовлетворительные исходы не отмечены.

Таким образом, успешное применение погружных конструкций имело место при достижении точной репозиции перелома с устранением всех видов смещений и стабильной фиксации на период срастания. Однако применение таких конструкций требует осуществления обширных оперативных доступов, что является неадекватным с позиции восстановительного лечения. Погружные конструкции не применялись при переломах переднего и заднего края большеберцовой кости, а также при многооскольчатых переломах. Устройства внешней фиксации также имели ограниченное применение Показаниями к их применению являлись разрывы дистального межберцового синдесмоза при условии репозиции отломков лодыжек При смещенных переломах лодыжек, а также при переломах переднего и заднего края большеберцовой кости данные устройства оказывались неэффективными по причине отсутствия репозиционных возможностей

Применение аппарата Илизарова значительно улучшило исходы лечения при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени. Однако, известные ранее компоновки аппарата Илизарова не всегда учитывали биомеханические особенности голеностопного сустава и не во всех случаях обеспечивали репозицию перелома с устранением всех видов смещений

Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, а также устройство для лечения повреждений голеностопного сустава обеспечивали достижение точной ненасильственной репозиции и стабильную фиксацию при всех типах сложных переломов дистального суставного конца костей голени, а также при застарелых и неправильно сросшихся переломах Лечение переломов и вывихов костей стопы Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен при лечении 38 переломов и переломо-вывихов таранной кости. Необходимо отметить, что метод ЧКОС наиболее актуален при лечении данной патологии Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период срастания с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции последняя осуществлялась из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей Нами разработаны методика чрескостного остеосинтеза, оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома Разработанные нами компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период срастания костной и регенерации мягких тканей

Нами разработана и успешно применялась оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (приоритет по заявке № 2007144900-14(049194), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период срастания. Разработанная нами компоновка аппарата состояла из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на костях стопы Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливалось на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо на пяточной кости. Все опоры также соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами Способ осуществлялся следующим образом По достижении обезболивающего эффекта производилась закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков При этом особое значение мы придавали устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы перево-

дился в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость на уровне ее нижней трети, вводили два винта Шанца и проводили спицу, которые закрепляли в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводили две спицы и закрепляли в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводили две перекрещивающиеся спицы и закрепляли в переднем полукольце той же опоры Опоры соединялись между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням производили дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производили репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производили открытую репозицию из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводили спицы, которые закрепляли в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре

Проведен анализ исходов лечения пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости Контрольную группу составили пациенты с 16 переломами и переломо-вывихами таранной кости. Из них в 3-х случаях был применен остеосинтез погружными фиксаторами (короткие спицы), в 13 случаях при лечении переломов таранной кости был применен ЧКОС аппаратом Илизарова известными ранее компоновками Собственную группу составили пациенты с 24 повреждениями, которым был применен ЧКОС аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации, разработанными нами биомеханически обоснованными компоновками аппаратов

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал, что открытая репозиция, остеосинтез спицами оказались несостоятельными при переломах шейки и блока таранной кости по причине нестабильности фиксации отломков с образованием вторичных смещений Это привело к развитию ложного сустава, аваскулярного некроза таранной кости и деформирующего артроза голеностопного сустава у всех пациентов

Применение чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова известными ранее компоновками без учета биомеханических особенностей голеностопного сустава и стопы практически не смогло улучшить исходы лечения. Из 13 переломов плохие исходы отмечены в 5

случаях, в 7 случаях отмечены удовлетворительные результаты Такие исходы имели место как при переломах шейки, так и блока таранной кости. Необходимо отметить, что применение известных компоновок аппарата Илизарова не обеспечивало достижения точной репозиции с устранением всех видов смещений, а также восстановления формы стопы и ее сводов

Анализ результатов лечения пациентов собственной группы исследования показал в 19 из 24 случаев отличные и хорошие исходы Применение разработанной нами методики оперативного вмешательства, а также большие репозиционные возможности разработанных нами биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации обеспечивали достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию перелома на период срастания. При этом отличные и хорошие результаты получены как при переломах шейки, так и блока таранной кости. Три неудовлетворительных исхода лечения были получены при тяжелых переломо-вывихах блока таранной кости. Во всех случаях имела место открытая репозиция, ЧКОС аппаратом Илизарова В двух случаях операции проводились на отдаленных сроках после травмы (2-2,5 месяца) по причине позднего обращения в клинику. Во всех случаях неудовлетворительные исходы были связаны с развитием аваскулярного некроза таранной кости и обусловленных им тяжелых статико-динамических нарушений нижней конечности. Это потребовало применения артродезирующих операций Исходы последних оперативных вмешательств оценены как благоприятные.

Лечение переломов пяточной кости

Нами разработана и успешно применяется рабочая клиническая классификация типов переломов пяточной кости. Согласно этой классификации, все разнообразия типов переломов мы разделили на две группы - внесуставные и внутрисуставные переломы пяточной кости, в каждой из групп выделяются отдельные типы переломов.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации применен при лечении 253 переломов пяточной кости. Нами разработаны и успешно применяются различные оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова при различных типах вне- и внутрисуставных переломов пяточной кости. Методика позволяет произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением анатомии пяточной кости, а также обеспечить стабильную фиксацию на период срастания

Для лечения оекольчатых переломов пяточной кости успешно применялся разработанный нами способ лечения переломов пяточной кости (патент РФ № 2178996), а также биомеханически обоснованная компоновка аппарата Илизарова, которые обеспечивали достижение точной репозиции перелома с восстановлением анатомии пяточной кости и конгруэнтности в подтаранном суставе, а также стабильную фиксацию на период срастания. При этом, компоновка аппарата состояла из кольцевой опоры в области дистального метафиза костей голени, полукольцевой опоры на пяточной кости и двух подвижных репозиционных узлов, которые устанавливались на кольцевой опоре аппарата. Способ осуществлялся следующим образом, через дисталь-ный метафиз большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы или проводили спицу и вводили винт Шанца, которые закрепляли в кольцевой опоре аппарата Через задний смещенный отломок пяточной кости проводили две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, которые закрепляли на полукольцевой опоре, при этом одна из спиц проводилась через бугор пяточной кости После осуществления дистракции по резьбовым стержням с шарнирами между опорами, устранения грубых смещений отломков и восстановления величины таранно-пяточного угла создаются условия для репозиции крупного смещенного фрагмента пяточной кости Через него проводили спицу с упором со стороны смещения, которую закрепляли в кронштейнах репозиционных узлов Натяжением спицы со стороны, противоположной упору, устранялось боковое смещение отломка. Перемещением по резьбовым стержням репозиционных узлов достигалась репозиция фрагмента и адаптация отломков по плоскости перелома Для лечения многооскольчатых и импресионно-компрессионных переломов пяточной кости также успешно применялся разработанный нами способ лечения многооскольчатых и им-прессионно-компрессионных переломов пяточной кости (патент РФ № 2185117), а также биомеханически обоснованная компоновка аппарата Илизарова, которые обеспечивали достижение точной репозиции перелома с восстановлением анатомии пяточной кости и конгруэнтности в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, а также стабильную фиксацию на период срастания. При этом компоновка аппарата состояла из кольцевой опоры в области дистального метафиза костей голени, двух полукольцевых опор, которые устанавливались на пяточной кости и костях среднего отдела стопы и двух подвижных репозиционных узлов Способ применялся следующим обра-

зом: через дистальный метафиз большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы или проводили спицу и вводили винт Шанца и закрепляли в кольцевой опоре. Через бугор и крупный несмещенный отломок пяточной кости проводили две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, которые закрепляли на полукольцевой опоре, установленной на пяточной кости. Через кости среднего отдела стопы проводили две перекрещивающиеся спицы, не нарушая поперечного свода стопы, и закрепляли на соответствующей полукольцевой опоре. Перемещениями по резьбовым стержням с шарнирами между кольцевой опорой и полукольцевой опорой пяточной кости, а также между полукольцевыми опорами достигали устранения грубых смещений отломков с восстановлением продольного свода стопы. При этом в случаях значительных смещений с уменьшением длины пяточной кости с целью восстановления структуры кости и продольного свода стопы, а также профилактики возможного перерастяжения в подтаранном суставе, мы осуществляли дозированные перемещения по стержням с шарнирами в течение 2-3 дней В таких случаях репозиция достигалась за счет сохранившихся мягкотканных соединений между фрагментами кости

Проведен анализ лечения пациентов с 219 переломами пяточной кости. В контрольную группу вошли пациенты с 44 переломами пяточной кости, которым был осуществлен чрескостный остеосинтез ранее разработанными известными компоновками аппарата Илизаро-ва, из них пациенты с 11 переломами, которым был произведен ЧКОС так называемый «стропильной системой» и пациенты с 33 переломами, которым был произведен ЧКОС ранее разработанными компоновками аппарата. В собственную группу вошли пациенты со 175 переломами пяточной косги, которым был произведен ЧКОС аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации, разработанными нами способами и компоновками аппарата

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал, что применение чрескостного остеосинтеза ранее разработанными компоновками («стропильная» система, стандартные компоновки аппарата) без учета особенностей, типа и характера перелома пяточной кости более чем в 50% случаев неспособно обеспечить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию на период срастания Отличные и хорошие исходы лечения отмечены соответственно в 9 и 12 из 44 случаев переломов Это были, как правило, переломы с незначительными смеще-

ниями отломков без грубых нарушений величины таранно-пяточного угла Белера. При переломах пяточной кости со значительным смещением отломков, а также при оскольчатых и импрессионно-компрес-сионных переломах данные компоновки оказались малоэффективными или неэффективными Удовлетворительные исходы получены в 13, неудовлетворительные в 10 случаях. Высокий процент плохих исходов, а также анализ причин, приведших к ним, определил направление в разработке новых, биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова и способов оперативного лечения. Анализ результатов лечения в собственной группе исследования показал высокий процент отличных и хороших исходов при применении разработанных нами биомеханически обоснованных способов лечения и компоновок аппарата при всех типах переломов пяточной кости Отличные и хорошие исходы были достигнуты в 94,9% Анализ 9-и удовлетворительных исходов лечения показал, что последние были связаны с тяжестью самого повреждения и имели место при тяжелых внутрисуставных многооскольчатых и импрессионно-компрессион-ных переломах и развития в последующем деформирующего артроза подтаранного сустава

Таким образом, применение разработанных нами способов лечения переломов пяточной кости (патенты РФ №2178996 и №2185117) и биомеханически обоснованных компоновок аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволили значительно улучшить исходы лечения при всех типах переломов пяточной кости

Лечение переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы

В отделении травматологии Центра в 1978-2007 гг находились на лечении 48 пациентов с 48 переломами и вывихами костей переднего и среднего отделов стопы

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова применен при лечении 34 пациентов с различными типами повреждений костей переднего и среднего отделов стопы При лечении 30 пациентов с различными типами переломов и переломо-вывихов костей переднего и среднего отделов стопы успешно применялся разработанный нами способ лечения переломов и вывихов костей переднего и среднего отделов стопы (патент РФ № 2022531), а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова. Во всех случаях был осуществлен закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова по разработанной нами методике При этом компо-

новка аппарата представляла собой замкнутую шарнирную раму, которая состояла из двух полукольцевых опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. Последние располагались в области вершины свода стопы. Переднее полукольцо рамы устанавливалось в области переднего отдела стопы, заднее полукольцо - в области ее пяточного отдела. На переднем полукольце располагались репозиционные узлы, каждый из которых представляет собой два соединенных попарно кронштейна (с резьбовым хвостовиком и внутренней резьбой), в отверстие каждого из кронштейнов установлен дистракционный стержень Способ осуществлялся следующим образом по достижении обезболивающего эффекта через пяточную кость проводили две спицы, которые закрепляли в заднем полукольце замкнутой шарнирной рамы. Через головки каждой из поврежденных плюсневых костей вертикально проводили спицу Киршнера, концы которой изгибали кпереди под острыми углами (на 2-3 см выше поверхности кожи) и конвергирующие концы спиц, каждый в отдельности, закрепляли в дистракционных стержнях на кронштейнах репозиционных узлов Перемещением по резьбовым стержням с шарнирами между полукольцевыми опорами шарнирной рамы достигали устранение грубых смещений отломков, а также вправление вывиха в суставе Лисфранка Перемещениями по спицам в дистракционных стержнях репозиционных узлов осуществлялась точная репозиция каждой из поврежденных плюсневых костей с устранением всех видов смещений Остаточные смещения плюсневых костей по ширине корригировались натяжением спицы с упором, проведенной через смещенный отломок и закрепленной на кронштейнах заднего полукольца шарнирной рамы

Проведен анализ исходов лечения пациентов с 41 переломом и переломо-вывихом костей переднего и среднего отделов стопы В контрольную группу вошли 11 пациентов пациенты с 7 переломами и переломо-вывихами костей переднего и среднего отделов стопы, которым был произведен остеосинтез спицами и пациенты с 4 переломами, которым был осуществлен ЧКОС ранее известными компоновками аппарата Илизарова Собственную группу составили пациенты с 30 переломами и вывихами костей переднего и среднего отделов стопы, которым был применен разработанный нами способ лечения с учетом биомеханических особенностей стопы

Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы показал следующее Открытая репозиция, остеосинтез спицами обеспе-

чили благоприятные исходы лечения при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков и без нарушения конгруэнтности в суставах стопы При переломах со смещением отломков, а также при переломо-вывихах, результаты лечения были оценены как удовлетворительный в 1 и неудовлетворительные в 3 случаях повреждений Неудовлетворительные исходы лечения были обусловлены трудностями репозиции и обеспечения надежной стабильной фиксации переломов костей стопы и по этой причине образования вторичных смещений отломков и развития тяжелых статико-динамических нарушений. При применении ЧКОС компоновками аппарата Илиза-рова без учета биомеханических особенностей стопы отмечены 1 -отличный и 3 - неудовлетворительных исхода лечения Анализ неудовлетворительных исходов выявил недостатки указанных компоновок, связанные с ограниченными репозиционными возможностями и отсутствием стабильной фиксации на период срастания.

Анализ исходов лечения в собственной группе исследования показал благоприятные (отличные и хорошие) исходы лечения в 29 из 30 случаев переломов и переломо-вывихов костей переднего и среднего отдела стопы при применении разработанного нами способа чрескостного остеосинтеза и соответствующих биомеханически обоснованных компоновок аппарата внешней фиксации. Применение разработанной нами методики оперативного лечения позволяет производить репозицию с устранением всех видов смещений каждой из поврежденных костей стопы и обеспечивает стабильную фиксацию на период срастания. При этом имеет место сохранение сводов и формы стопы Последнее является условием восстановления функции стопы и всей нижней конечности

Таким образом, при лечении переломов и вывихов костей стопы отличные и хорошие исходы лечения были достигнуты, при переломах таранной кости в 19 из 24 случаев переломов, при переломах пяточной кости в 166 из 175 случаев (94,8%), при переломах и переломо-вывихах костей переднего и среднего отделов стопы в 29 из 30 случаев переломов При этом, при переломах пяточной кости и костей переднего и среднего отделов стопы неудовлетворительные исходы не получены Отмеченные в 4 случаях неудовлетворительные результаты лечения переломов таранной кости были связаны с тяжелыми переломо-вывихами блока таранной кости, а также поздними обращениями пациентов в стационар для оказания специализированной помощи

Выводы

1. Анализ архивного материала выявил недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанных с технической невозможностью выполнения полной и точной репозиции фрагментов, а также обеспечения стабильной фиксации на период срастания; однако чрескостный остеосинтез по Илизарову в большинстве случаев обеспечивал репозицию и длительную стабильную фиксацию при несложных повреждениях

2. В зависимости от направления вектора избыточных прона-ционно- эверсионно и супинационно- инверсионных сил возникают переломы лодыжек и костей корня стопы и происходят пронацион-ные, супинационные и передне-задние вывихи стопы, а сопоставление костных отломков при этом, по принципу действия обратнона-правленных сил аппаратом Илизарова, разработанными нами компоновками обеспечивают точную репозицию всех смещенных элементов в области голеностопного сустава

3 Разработанные нами новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов различной тяжести проксимального отдела бедренной кости позволили получить отличные и хорошие исходы лечения в 83,3% случаев.

4. Разработанные нами демпферированные шарниры, применяемые при репозиции смещенных переломов костей, образующих коленный сустав, а также новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивают сопоставление костных фрагментов мыщелков любой сложности, что позволило получить положительные исходы лечения в 95,1% случаев, по сравнению с 86,4% в контрольной группе

5 Предложенные новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, с учетом механизма травм в области голеностопного сустава, обеспечили щадящий малотравматичный остеосинтез сложных переломов дистального суставного конца костей голени и позволили получить положительные исходы лечения в 99,8% случаев; по сравнению с 84,7% в контрольной группе

6 Разработанные новые способы остеосинтеза переломов таранной и пяточной костей, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволи-

ли получить положительные исходы лечения при переломах таранной кости в 87,5%.

7. Применение нами аппаратов внешней фиксации новой компоновки с осевыми шарнирами, установленными в различных плоскостях, позволяющих производить наиболее точную репозицию переломов пяточной кости при всех видах смещений обеспечило получение положительных результатов в 100% случаев по сравнению с 77,3% в контрольной группе

8. Разработанный нами способ репозиции переломо-вывихов костей переднего и среднего отделов стопы обеспечивает автономную и дозированную репозицию костных фрагментов в результате проведения П-образных спиц под различными углами, что обеспечивает полное восстановление нормальной анатомии и функции стопы в 96,7% случаев.

Практические рекомендации

1. При переломах проксимального конца бедренной кости, с целью профилактики возможного смещения проксимального отломка кпереди, рекомендуется введение винтов Шанца в оба отломка со стороны боковой и передне-боковой поверхности бедра, с последующим закреплением их в опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам, введенным таким образом в оба отломка бедренной кости, обеспечивается осуществление коррекции возможного смещения отломков в процессе лечения. Это особенно важно при лечении подвертельных переломов

2. При всех видах внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей целесообразно производить арт-роскопическое исследование коленного сустава с промыванием полости сустава, что является профилактикой развития контрактур в послеоперационном периоде.

3. При различных видах переломов мыщелков болыпеберцовой кости от раскалывания или неполных переломах мыщелков от вдав-ления наиболее эффективным является применение закрытого аппаратного остеосинтеза после предварительно достигнутой репозиции на операционном ортопедическом столе Показаниями к открытой репозиции являются тяжелые многооскольчатые внутрисуставные переломы, а также импрессионно-компрессионные переломы мыщелков. Кроме того, открытой репозиции подлежат все случаи несостоятельной закрытой репозиции на операционном ортопедическом столе.

4. При пронационно-эверсионных переломах дистального суставного конца костей голени непременным условием устранения всех видов смещений является достижение точной репозиции малоберцовой кости.

5 При всех типах пронационно-эверсионных переломах дистального суставного конца костей голени с целью профилактики развития комбинированного плоскостопия необходимо обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию каждого из поврежденных костных фрагментов, фиксация стопы при этом должна осуществляться в положении легкой супинации пяточного отдела.

6 При переломах шейки и блока таранной кости основным видом смещения является смещение отломков по периферии по причине нарушения напряженного состояния стопы Устранение данного вида смещения производится путем фиксации переднего отдела стопы в положении умеренной пронации

7. При лечении большинства переломов пяточной кости необходимость в фиксации переднего отдела стопы спицами в опоре аппарата отсутствует. Показаниями для фиксации переднего отдела стопы являются многооскольчатые и импресионно-компрессионные переломы пяточной кости с уменьшением длины последней. В этих случаях перемещениями по резьбовым стержням между передней и пяточной опорами аппарата достигается репозиция с восстановлением анатомии пяточной кости

8. При переломо-вывихах костей переднего и среднего отделов стопы репозицию переломов с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей необходимо производить путем изолированного перемещения по спицам каждого из поврежденных «лучей» стопы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Нигматуллин К К Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах и вывихах плюсневых костей и фаланг пальцев стопы Методические рекомендации / К К Нигматуллин," И О Панков - Казань, 1992 - 18 с

2 Гафаров Х.З Устройство для лечения переломов голеностопного сустава (патент РФ №2012280) /X 3. Гафаров, К К.Нигматуллин, И.О. Панков, А А Килькинов // Бюллютень изобретений - 1994 - №9 - С 22-23

3. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при переломах и пере-ломо-вывихах таранной кости / И О.Панков // Тез. докл. итоговой на-учно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Современные аспекты травматологии и ортопедии» - Казань, 1994. - С.40-41.

4. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова / И.О. Панков // Тез докл. итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Травматология и ортопедия Вопросы теории и практики». - Казань, 1995 - С.43-44.

5. Панков И.О. Опыт применения аппарата Илизарова при переломах таранной кости в детском возрасте / И.О.Панков // Материалы Всероссийской научно-практ конференции детских ортопедов-травматологов «Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей» - С-Петербург-Казань, 1996 - С 101-102

6. Панков И.О. Анализ причин некоторых осложнений при лечении переломо-вывихов области голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова / И О Панков // Гений ортопедии. - 1996 - №2-3. - С 95-96

7 Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах таранной кости / И.О.Панков // Гений ортопедии - 1996 -№2-3. - С.96.

8. Панков И.О. Способ лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы (патент РФ №2022531) / И О Панков, И.А Ва-литов, А П Скворцов, К К.Нигматуллин // Бюллютень изобретений -1997 -№21 -С.41

9. Панков И О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при неправильно сросшихся переломах заднего края большеберцовой кости // И О Панков // Материалы научно-практ конференции по-свящ 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию проф Л.И Шулутко «Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия» -Казань, 1997 -С.61

10. Гафаров X 3. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах дистального суставного конца костей голени, методические рекомендации / X 3. Гафаров, И.О Панков - Казань, 1999. - 28 с.

11 Панков И О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах заднего края большеберцовой кости / И О Панков, Р.И Абузяров, А А Горнаев // Материалы Всеросийской юбилейной

научно-практ. конференции, посвящ. 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1 г. Новокузнецка. - Новокузнецк, 1999 -С.265-267

12. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при внутрисуставных переломах пяточной кости / И О Панков, Р.И. Абузяров // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С-Петербург, 2000. - С 171

13 Панков И О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при открытых повреждениях дистального суставного конца костей голени / И О Панков, Р.И. Абузяров // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» - С-Петербург, 2000 - С 171-172

14. Панков И.О Наш опыт чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при внутрисуставных переломах области коленного сустава / И О.Панков, Р И.Абузяров // Материалы конференции. «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - С-Петербург, 2000 -С.172-173

15. Панков И.О. Восстановление моторных функций у пациентов с травмой нижней конечности и контрактурами коленного и голеностопного суставов / И О Панков, О Ю Корнеева, Р И Абузяров // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» - С-Петербург, 2000. - С 243

16. Панков И О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова переломов таранной кости у детей / И.О.Панков, Р.И.Абузяров // Материалы Всероссийской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С-Петербург, 2000 -С 86-87

17. Панков И О. Место физиотерапии в комплексном лечении тяжелых повреждений области голеностопного сустава и стопы / И.О.Панков, О.Ю.Корнеева, А М.Хан // Сб. научн трудов «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии третьего тысячелетия» -Омск, 2000 - С 22-23.

18. Гафаров Х.З Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости, методические рекомендации / X 3 Гафаров, И.О.Панков, А М Хан - Казань, 2000. - 28 с.

19. Панков И.О Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости / И О Панков, Р И Абузяров // Тез. докл. V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - Ч. 2 - С.6.

20 Панков И О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости / И.0 Панков, Р.ИАбузяров, А.М.Хан // Тез. докл. V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - Ч. 2. - С 7-8

21 Панков И О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при застарелых пронационных переломах дистального суставного конца костей голени, осложненных повреждением межберцового синдесмоза / И О.Панков // Тез докл V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - Ч 2. - С 8-9

22 Панков И О Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава / И О Панков, И С Хаертдинов, Р И.Абузяров, М.В.Загидуллин // Тез. докл V Пленума правления Российской Ассоциации ортопедов и травматологов «Новые технологии в медицине» -Курган,2000 -Ч 2.-С.9-10.

23 Панков И О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при переломах пяточной кости / И О Панков // Каз мед журнал -2001 - №3. - С 193-197

24. Панков И.О. Ошибки в диагностике и лечении переломов дистального суставного конца костей голени. Анализ причин наиболее часто встречающихся осложнений / И.О Панков //Материалы итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» -Казань, 2001 -С.68-70.

25. Панков И О. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при некоторых редко встречающихся переломах дистального суставного конца костей голени / И.О.Панков // Материалы итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». - Казань, 2001 - С. 103-105

26 Панков И О Чрескостный остеосинтез при около- и внутрисуставных переломах области коленного сустава / И О Панков // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» - Казань, 2001. - С. 105-106

27. Панков И.О Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении пациентов с переломами области коленного сустава / И О Панков // Материалы юбилейной международной научно-практ конференции травматологов- ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы». - Екатеринбург, 2001 -С. 188-189.

28 Панков И.О. Место артроскопии в лечении внутрисуставных переломов области коленного и голеностопного суставов / И О Панков, И.С. Хаертдинов, Р.Г.Кузнецова // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» - Казань, 2001. - С. 76-78.

29. Панков И О Наш взгляд на классификацию переломов пяточной кости / И О Панков, А М Хан // Материалы итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2001 - С. 95-97

30. Панков И.О. О механизме переломов пяточной кости / И.О Панков, А М Хан // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии» - Казань, 2001. - С 105-107.

31. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах области коленного сустава / И О Панков // Тез. докл. конференции. «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения». - Шиханы, 2001. - С. 292-294

32 Панков И О Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении переломов дистального суставного конца костей голени / И.О Панков // Тез докл конференции- «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» - Шиханы, 2001 - С 294-295

33 Гафаров X 3. Способ лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости (патент РФ №2178996) / ХЗ Гафаров, И.О. Панков, А М.Хан // Бюллетень изобретений и полезных моделей -2002 -№4.-С 120

34. Гафаров Х.З. Способ лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости, патент РФ №2185117 / X 3 Гафаров, И.О.Панков, А.М Хан // Бюллетень изобретений и полезных моделей. - 2002. - №20 -С 177

35. Панков И.О Наш опыт лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.ОЛанков II Тез докл VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - 4.1 и II. -С 270.

36. Панков И О. Хирургическое лечение переломов проксимального конца бедренной кости / И О Панков, Р.И.Абузяров, Р.Г. Кузнецова // Тез докл VII съезда травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002. - Ч I и II. - С 270-271.

37 Панков И.О Переломы пяточной кости / И.О.Панков, А.М Хан // Каз мед. журнал - 2002 - №4 - С. 298-299.

38. Панков И О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости / И.О Панков // Гений ортопедии. - 2002. - №2. - С.30-33.

39. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов области коленного сустава / И.О Панков // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С -Петербург, 2002,- С -86-87.

40. Панков И.О Наш опыт лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И О.Панков // Тез докл Всероссийской научно-практ. конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» - М, 2003. - С.-239-240.

41. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов области коленного сустава / И О Панков, И С.Хаертдинов // Каз. мед журнал. - 2003 -№4.-С. 255-260.

42. Панков И.О. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О Панков, А Л Емелин // Материалы итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». -Казань, 2003 - С 177-178

43. Панков И.О Наш опыт лечения переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О.Панков // Скорая медицинская помощь. -Спец. вып. - 2003. - С.67

44. Панков И.О. Наш опыт лечения переломов таранной кости / И.О Панков // Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С-Петербург, 2003 - С -94.

45 Панков И О Устройство для лечения повреждений коленного сустава (Патент РФ на полезную модель №41604) / И О Панков // Бюллютень изобретений и полезных моделей - 2004 - №31. - С.543.

46. Панков И.О Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О Панков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2004 - №3 - С. 5761.

47 Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении прона-ционных переломов дистального суставного конца костей голени. Ошибки и осложнения / И.О.Панков // Сб тез международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - М , 2004. - С. 123124.

48 Панков И О Хирургическое лечение переломов области коленного сустава / И.О Панков, А.Л Емелин // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Избранные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения» -Казань, 2004. - С. 59-60

49 Панков И.О. Современные принципы лечения переломов таранной кости / И.О.Панков // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Избранные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения» - Казань, 2004. -С 60-61.

50 Панков И О Современные принципы лечения внутрисуставных переломов бедренной и большеберцовой костей / И О Панков, М.В. Малеев // Тез. докл конференции «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - М , 2005. - С 76

51 Панков И О. Чрескостный остеосинтез при лечении тяжелых переломов дистального суставного конца костей голени / И О Панков, М В Малеев // Тез. докл. конференции «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». - М., 2005. - С 77

52. Панков И О Современные принципы лечения переломов области коленного сустава / И О Панков, И.С Хаертдинов // Травматология и ортопедия России. - Спец. вып. - 2005. - С 95.

53. Панков И О. Хирургическое лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И О.Панков, И С. Хаертдинов // Травматология и ортопедия России - 2005 - Спец вып. -С 95

54 Панков И.О. Хирургическое лечение некоторых редко встречающихся переломов дистального суставного конца костей голени / И О Панков, А Л.Емелин И Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травмато-

логии и нейрохирургии Ошибки и осложнения» - Казань, 2005. - С 78.

55. Панков И.О Современные методы лечения тяжелых прона-ционно-эверсионных переломов дистального суставного конца костей голени / И.О.Панков, АЛЕмелин // Материалы итоговой научно-практ. конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Ошибки и осложнения» - Казань, 2005.- С. 79-80.

56. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов области коленного сустава, методические рекомендации / И.О. Панков, А Л.Емелин. - Казань, 2005. -34 с.

57. Панков И О. Современные методы хирургического лечения переломов проксимального конца бедренной кости / И О Панков, М.В. Малеев // Сб. тез докл VIÍI съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» - Самара, 2006. -С.287.

58. Панков И.О. Современные методы лечения тяжелых переломов области коленного сустава / И О.Панков, А Л Емелин, В В. Си-зинцев // Сб. тез. докл. III съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». - Самара, 2006 - С 590-591.

59. Панков И.О. Современные методы лечения внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, методические рекомендации / И О Панков, А Л.Емелин. - Казань, 2006 -17с

60. Панков И О Современные методы лечения тяжелых прона-ционно-эверсионных переломов дистального суставного конца костей голени методические рекомендации / И О Панков, А Л Емелин - Казань, 2006 -22 с

61 Панков И О Современные методы хирургического лечения переломов проксимального конца бедренной кости / И.О.Панков, А Л. Емелин, М В Малеев // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Ошибки и осложнения». - Казань, 2006 - С 74-75.

62. Панков И.О. Современные методы лечения тяжелых переломов области коленного сустава / И.О.Панков, А Л Емелин Ü Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные

вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения» - Казань, 2006.- С. 76-77

63. Панков И.О Хирургическое лечение переломов таранной кости / И.О.Панков, А.Л.Емелин // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения» - Казань, 2006.- С. 77-78.

64 Панков И О Ошибки и осложнения при лечении тяжелых переломов дистального суставного конца костей голени / И О. Панков, А Л Емелин // Материалы итоговой научно-практ конференции НИЦТ «ВТО» «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии Ошибки и осложнения» - Казань, 2006 - С. 78-81

65 Панков И О. Хирургическое лечение тяжелых пронационно-эверсионных переломов дистального суставного конца костей голени / И.О.Панков, А.Л Емелин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова - 2007 - №1. - С. 8-14.

Патенты по теме диссертации:

1 Нигматуллин К К Устройство для лечения переломов голеностопного сустава / К К Нигматуллин, X 3 Гафаров, И.О Панков, А.А Килькинов // Патент №2012280. Выдан Роспатентом 15 05. 1994 г -М, 1994.

2. Валитов И А. Способ лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы / И.А Валитов, И О Панков, К К Нигматуллин, А.П. Скворцов // Патент №2022531. Выдан Роспатентом 15 11. 1994 г -М., 1994

3. Гафаров X 3 Способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости / X 3 Гафаров, И О Панков, А М Хан // Патент №2178996. Выдан Роспатентом 10 02 2002 г - М, 2002

4 Гафаров X 3 Способ лечения импрессионно-компресси-онных внутрисуставных переломов пяточной кости / ХЗ Гафаров, И.О Панков, А М.Хан // Патент №2185117 Выдан Роспатентом 2007 2002 г. Роспатентом РФ. - М , 2002

5. Панков И О. Устройство для лечения повреждений коленного сустава / И О Панков // Патент на полезную модель №41604 Выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 10.11 2004 г - М., 2004

6 Панков И О Устройство для лечения переломов таранной кости / И.О.Панков // Патент на полезную модель №65671. Выдан

Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 10 06.2006 г - М, 2006

Отпечатано ООО «Тайп» ОГРН1021602842447 420012, г Казань, ул Бутлерова, 30а Тираж 100 экз Заказ № 3665

Актуальность проблемы. Вопросам изучения механизма повреждения, диагностики и лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей посвящена обширная литература. Эта проблема отражена в трудах и исследованиях многих отечественных и зарубежных хирургов и травматологов-ортопедов (Ерецкая М.Ф., 1958, 1967; Чаклин В.Д., 1964; Волынская Л.Б., 1966; Гурьев В.Н., 1971; Уотсон-Джонс Р., 1972; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; М.Е. Мюллер, Альговер М., Шнайдер Р., Вилингер К., 1996; Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г., 1997; Швед С.И., Немков В.А., Шилов В.Г., 1998; Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шуров В.А., 1999; Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л., Каллаев Т.Н., 2004; Ли А.Д., Башаров P.C., Штейнис A.B., 2006; Hanser M.L., 1975; Weber B.G., Simpson L.A., 1985; Tamburini О., Bianchi D., Capparalli G., 1997; Froheich P., 1999).

Около- и внутрисуставные переломы костей конечностей представляют особую категорию тяжелых и сложных травматических повреждений. Связано это с определёнными биомеханическими особенностями этого вида травм. Независимо от локализации и сегмента конечности внутрисуставные переломы имеют ряд характерных признаков, определяющих необходимость выделения их в особую группу повреждений костей скелета. Среди таких особенностей необходимо отметить следующие:

1. Расположение плоскости перелома внутри сустава и часто сопутствующие такому перелому повреждения связок и капсулы сустава, что значительно осложняет и отягощает характер самой травмы.

2. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих сустав, повреждение суставного хряща, которые имеют место при смещённых и, особенно, оскольчатых переломах, отягощают характер повреждения и значительно осложняют процессы восстановления сустава.

3. Внутрисуставные переломы, расположенные в области эпиметафизов костей, нередко носят характер импрессионно-компрессионных переломов. Таким образом, в них заложен механизм формирования первичного, в момент травмы, дефекта кости.

4. Многие внутрисуставные переломы по своему виду и характеру являются оскольчатыми и многооскольчатыми. Срастание такого перелома с наличием множественных, малых по величине, фрагментов кости практически всегда происходит с образованием вокруг них избыточной ткани регенерата. Это приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей костей, что является причиной развития тугоподвижно-сти и деформирующего артроза, значительно снижающих его функцию. Среди причин, ведущих к нарушению функции сустава, необходимо отметить неэвакуированные внутрисуставные гематомы, сопровождающие многие переломы.

5. К особенностям внутрисуставных переломов следует отнести трудности репозиции и обеспечения стабильной фиксации отломков на период срастания костной и мягких тканей. Объясняется это биомеханическими особенностями сегмента конечности и наличием неравноплечных рычагов в области повреждения.

Среди особенностей околосуставных переломов следует отметить расположение их вблизи суставов, значительные смещения отломков, нередкое сочетание перелома и вывиха в близлежащем суставе. Здесь также имеет место образование неравноплечных рычагов в области перелома и, как следствие этого, трудности в осуществлении точной репозиции и обеспечении стабильной фиксации отломков на период срастания. Необходимость длительной иммобилизации конечности с фиксацией смежных суставов в вынужденном положении часто является причиной формирования контрактур, определяющих значительный по времени период восстановления и требующих применения всего комплекса реабилитационного лечения в последующем.

Таким образом, расположение перелома внутри или непосредственной близости сустава осложняет лечение. Учитывая необходимость обеспечения точной репозиции и восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также стабильной фиксации перелома, требуется применить такой метод лечения, который, с одной стороны, гарантировал бы достаточно стабильную иммобилизацию для повреждённого участка кости и, с другой стороны, восстановление движений для сустава, в непосредственной близости которого произошло повреждение, - это и составляет основную задачу хирурга при лечении около- и внутрисуставных переломов.

Лечению около- и внутрисуставных переломов костей конечностей посвящена обширная литература. Вопросы лечения таких повреждений всегда были предметом обсуждения и споров многих отечественных и зарубежных хирургов и ортопедов-травматологов.

Опыт оперативного лечения показал, что только внутренняя фиксация во многих случаях не может обеспечить полной стабильности, и остеосинтез должен быть дополнен гипсовой или иной фиксирующей повязкой (Белер Д., 1932; Каплан A.B., 1956; Крупко И.Л., Глебов Ю.И., 1972; Кузьменко В.В., Соловьев А.Н., Бондаренко В.Н., 1978).

В настоящее время оперативный метод лечения является основным при около- и внутрисуставных переломах костей конечностей. Оперативный метод лечения, по мнению авторов, предлагающих его к применению, при значительных смещениях отломков, переломо-вывихах, открытых повреждениях имеет преимущество, так как позволяет достичь лучшей репозиции, обеспечить стабильную фиксацию и предупредить вторичные смещения отломков (Чаклин В.Д., 1964; Голубкова Ф.С., 1967; Волынская Л.Б., Харитонов В.В., 1970; Битюгов И.А., Степанов B.C., 1979; Зулкарнеев P.A., 1975; Лоскутов А.Е., 1990; Мельцер Р.И., 1999; Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагога А.Г., 2000; Каплун В.А., Котенко В.В., Кошкарев В.В., 2002; Каминский A.B., Истомин А.Г., 2006; Корышков H.A., Платонов С.М., 2005; Бабовников В.Г., Бабовников A.B., Цыпуренко И.Б., 2003; Miller А., 1974; Böstman О., Hirven-salo Е., Vainionpea S., 1987, 1989; Chaminade В., Zographos S., Utheza G., 2000).

С конца 60-х - начала 70-х годов XX века при лечении около- и внутрисуставных переломов успешно применяется компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками, фиксированными во внешней опоре (Муйжулис А.К. 1972; Юсупов Ф.С., 1972,1975), а также метод чрескостного компрессионного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, в том числе аппаратом Илизарова (Боровченков В.В., Колобков В.А., 1985; Илизаров Г.А., Швед С.И., Карагодин Г.В., 1984; Фишкин И.В., 1986; Колобков В.А., 1992; Городниченко А.И., 2000, Городниченко А.И., Боровков В.А., Усков О.Н., Сорокин Г.В., 2006; Миронов С.П., Городниченко А.И., Усков O.A., Сорокин Г.В., 2002). Оптимальное применение спицы с упорными площадками нашли в сочетании с методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (Катаев И.А., 1975, 1976; Нигматуллин К.К., 1996). Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации обеспечивают репозицию перелома с устранением всех видов смещений, плотный контакт между отломками, стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей, что позволяет проводить функциональное лечение (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995; Носков В.К., 1986; Швед С.И., Сы-сенко Ю.М., Шилов В.Г., 1998; Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский A.B., 2000; Стецула В.И., Девятов A.A., 1987; Сысенко Ю.М., Швед С.И., Каминский A.B., 2001; Сысенко Ю.М. Бунов Д.В., 2002; Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О., 2002; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 2002; Оганесян О.В., 2005; Городниченко А.И., Горбатов В.И., Усов О.Н., 2006).

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации позволил значительно улучшить исходы лечения. Однако разработанные известные компоновки аппаратов не всегда учитывают биомеханические особенности повреждённых сегментов конечностей.

Таким образом, несмотря на разнообразие методов и способов лечения около- и внутрисуставных переломов костей конечностей, большого числа работ, посвящённых улучшению исходов лечения, проблема лечения таких повреждений не может считаться окончательно решённой.

В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей путём совершенствования способов лечения и создания биомеханически обоснованных компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А.Илизарова.

Цель исследования: совершенствование методов хирургического лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей и улучшение их исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей при применении традиционных методов лечения по данным архивного материала и выявить их недостатки.

2. Изучить механизм действия разрушающих сил на область голеностопного сустава при возникновении различных переломов лодыжек, таранной и пяточной костей.

3. Разработать новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации для достижения стабильной, малотравматичной и точной репозиции переломов проксимального отдела бедренной кости.

4. Разработать новые устройства для лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, а также биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие эффективность стабильного остеосинтеза и улучшающие результаты лечения.

5. Разработать новые устройства и систему закрытого остеосинтеза, обеспечивающие малотравтичную и щадящую, точную репозицию и надежный остеосинтез множественных костных фрагментов в области голеностопного сустава.

6. Разработать новые способы и компоновки аппаратов внешней фиксации для точного и стабильного малотравматичного остеосинтеза ос-кольчатых и компрессионных переломов пяточной и таранной костей, обеспечивающие восстановление сводов и основных функций стопы.

7. Разработать новый способ лечения переломо-вывихов костей переднего отдела стопы, обеспечивающий полную малотравматичную репозицию всех видов смещения и исключающий развитие различных контрактур.

Научная новизна. Впервые дана система индивидуальных биомеханически обоснованных методических подходов как новое направление в лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей путем применения новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы репозиции переломов и вывихов костей стопы: способ лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы (патент РФ №2020531), способ лечения при различных типах переломов пяточной кости (патенты РФ №2178996 и №2185117). Созданы устройства для репозиции и фиксации около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей: устройство для лечения переломов голеностопного сустава (патент РФ №2012280), устройство для лечения переломов коленного сустава (патент РФ на полезную модель №416061), устройство для лечения переломов таранной кости (патент РФ на полезную модель № 63671).

Созданы новые компоновки аппаратов Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов проксимального конца бедренной кости, дистального суставного конца бедренной и проксимального конца больше-берцовой костей, различных типов сложных переломов дистального суставного конца костей голени и костей стопы, обеспечивающие профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения.

Показан механизм формирования смещений отломков при различных типах переломов дистального суставного конца костей голени, переломах таранной и пяточной костей.

Раскрыт механизм формирования комбинированного посттравматического плоскостопия при около- и внутрисуставных переломах костей нижних конечностей. На этом основании разработаны способы лечения, а также компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивающие сохранение нормального взаиморасположения костей в суставах нижних конечностей в процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдения.

Практическая значимость. Разработана система хирургического лечения около и внутрисуставных переломов костей нижней конечностей, путем использования новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

На основании изучения результатов лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей выявлена эффективность традиционных и вновь разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.

Предложенные способы и устройства обеспечили более высокие результаты лечения больных с около и внутрисуставными переломами костей нижней конечностей и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»; травматологических отделениях городской больницы №2 г. Нижнекамска, центральных районных больниц городов Бугульмы, Лениногорска, Чистополя Республики Татарстан, отделения травматологии центральной районной больницы г. Волжска Республики Марий-Эл, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 75-летию НИЦТ «ВТО» (Казань, 1995); Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов (Казань,

1996); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии КГМА и 100-летию со дня рождения профессора Л.И. Шулутко (Казань, 1997); итоговых сессиях Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (Казань, 1995-2006); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения директора НИЦТ «ВТО» профессора Х.З. Гафарова (Казань, 2001); VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); VIII Съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ и получено 6 патентов на изобретения.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании анализа архивного материала выявлены недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанные с невозможностью обеспечения полной и точной репозиции и стабильной фиксации на период срастания.

2. Направление действия разрушающих пронационно-эверсионных и супинационно-инверсионных сил на область голеностопного сустава, а также биомеханические особенности стопы оказывают влияние на вид переломов и определяют направление смещения отломков лодыжек, таранной и пяточной костей при травме.

3. Разработанные нами биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова обеспечивают стабильную, малотравматичную, точную репозицию переломов проксимального отдела бедренной кости, что способствует ее срастанию.

4. Предложенные нами устройство, а также биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений коленного сустава обеспечивают значительное повышение эффективности лечения внутрисуставных переломов у больных.

5. Разработанные нами устройство, а также компоновки аппаратов Илизарова для лечения переломов голеностопного сустава, обеспечивающие малотравматичную репозицию и фиксацию множественных фрагментов, способствуют получению нормальной анатомии лодыжек и костей корня стопы.

6. Способы, разработанные нами для лечения оскольчатых и импресси-онно-компрессионных переломов таранной и пяточной костей с учетом механизма комбинированного посттравматического плоскостопия, обеспечивают восстановление продольных сводов стопы, а также ее опорной, амортизационной и балансировочной функции.

7. Использование разработанного нами способа лечения переломов и вывихов костей переднего отдела стопы с учетом биомеханики повреждений, обеспечивает щадящую репозицию переломов с устранением всех видов смещений, что исключает развитие стойких контрактур в суставах и позволяет получить благоприятные исходы лечения.

Настоящая работа выполнена по основному плану НИР НИЦТ«ВТО» (регистрационный номер 01.2.00 101482). Клинические и биомеханические исследования проведены в отделении травматологии НИЦТ«ВТО». Самостоятельно проведен сбор и анализ включенного в диссертацию материала и лично прооперировано 806 пациентов собственной и часть - контрольной групп исследования с около - и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей. Изучены и проанализированы 291 публикация в отечественной и 162 в зарубежной литературе по вопросам биомеханики, диагностики, клиники и лечения около - и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей.

299 ВЫВОДЫ

1. Анализ архивного материала выявил недостатки традиционных хирургических методов лечения около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей, связанных с технической невозможностью выполнения полной и точной репозиции фрагментов, а также обеспечения стабильной фиксации на период срастания; однако чрескостный остеосинтез по Илизаро-ву в большинстве случаев обеспечивал репозицию и длительную стабильную фиксацию при несложных повреждениях.

2. В зависимости от направления вектора избыточных эверсионно- инверсионных сил возникают разрушения лодыжек и эпиметафизов большеберцовой кости и происходят пронационные, супинационные и передне-задние вывихи стопы, а сопоставление костных отломков при этом, по принципу действия обратно направленных сил аппаратом Илизарова, разработанными нами компоновками обеспечивают точную репозицию всех смещенных элементов в области голеностопного сустава.

3. Разработанные новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов различной тяжести проксимального отдела бедренной кости позволили получить отличные и хорошие исходы лечения в 83,3% случаев.

4. Разработанные демпферированные шарниры, применяемые при репозиции смещенных переломов костей, образующих коленный сустав, а также новые биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации, обеспечивают сопоставление костных фрагментов мыщелков любой сложности, что позволило получить положительные исходы лечения в 95,1% случаев, по сравнению с 86,4% в контрольной группе.

5. Предложенные новые биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, с учетом механизма травм в области голеностопного сустава, обеспечили щадящий малотравматичный остеосинтез сложных переломов дистального суставного конца костей голени и позволили получить положительные исходы лечения в 99,8% случаев; по сравнению с 84,7% контрольной группе.

6. Разработанные новые способы остеосинтеза переломов таранной д- д пяточной костей, а также биомеханически обоснованные компоновки япгтг* -— рата Илизарова, аппаратов внешней фиксации позволили получить положис-— тельные исходы лечения при переломах таранной кости в 87,5%.

7. Применение аппаратов внешней фиксации новой компоновки с осе^— выми шарнирами, установленными в различных плоскостях, позволяющис^с производить наиболее точную репозицию переломов пяточной кости np>z^a: всех видах смещений, что обеспечивает получение положительных результ^*— тов в 100% случаев по сравнению с 77,3% в контрольной группе.

8. Разработанный способ репозиции переломо-вывихов костей nepe.zz*;— него и среднего отделов стопы позволяют автономную и дозированную penxzr»— зицию костных фрагментов в результате проведения П-образных спиц различными углами, что обеспечивает полное восстановление нормальности: анатомии и функции стопы в 96,7% случаев.