Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Таранно-ладьевидный артродез в комплексном лечении плосковальгусной деформации стоп

АЛИЕВ Расул Николаевич

Таранно-ладьевидный артродез в комплексном лечении плосковальгусной

деформации стоп

14.01.15-травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ФЕВ 2014

Москва - 2014

005545377

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ», г. Москва. Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

Профессор Загородний Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Голубев Валерий Григорьевич

профессор

ГБОУДПО «РМАПО»

доктор медицинских наук Корышков Николай Александрович

ФГУ «ЦИТО имени H.H. Приорова» Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

ос

Защита состоится «

¡/.со^' & 2014г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.69 в Российского Университета дружбы народов» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан «2014 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент

Персов Михаил Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТЛС - таранно-ладьевидный сустав

СЗББМ — сухожилие задней большеберцовой мышцы.

ТППУ — таранно-1-Плюсневый угол

ТПУ — таранно-пяточный угол.

ПКУ — пяточно-кубовидный угол

УНПК — угол наклона пяточной кости

УТЛС — угол таранно-ладьевидного соотношения

ЛС — линия Сайма (Суша)

CAA - субарахноидальная анестезия

Актуальность темы. В современной травматологии и ортопедии в России одной из актуальных проблем остается лечение больных со статическими деформациями стоп. Наиболее грубой и, в то же время, наименее изученной из них в нашей стране до сих пор остается статическая плосковальгусная деформация, частота которой среди взрослого населения составляет от 18% до 20% (Крамаренко Г.Н., 1970, Истомина И.С., 1979, Карданов A.A., Процко В.Г., 2004, Coughlin M.J., 1991, Koti М., 2001, Bruce Е., 2007). Данная патология сопровождается сильными болями, быстрой утомляемостью пациента, невозможностью пользоваться обычной обувью, а так же нарушением всех функций стопы (рессорной, балансировочной, толчковой).

До сих пор у ортопедов-подологов всего мира и России остаются актуальными вопросы диагностики, классификации и тактики лечения больных с плосковальгусными деформациями стоп в связи с неясной этиологией данной патологии; значительной, не имеющей тенденции к снижению, частотой заболевания; неудовлетворённостью результатами традиционного лечения; постепенной инвалидизацией пациентов на фоне прогрессирующей деформации.

Боли при ходьбе, неудобство при ношении обуви, косметический дефект, а так же неэффективность консервативного лечения, заставляют врача задуматься над необходимостью хирургической коррекции.

Несмотря на то что в настоящее время известно огромное количество методов хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп, однако ни один из них нельзя назвать абсолютно универсальным.

Большинство предложенных ранее операций устраняли лишь один из нескольких компонентов плосковальгусной деформации и применялись только при выраженных её формах. Корригирующие операции на костях стопы, а также дистракционно-компрессионный метод позволяли устранять деформацию, но обладали высокой травматичностью и требовали длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде (Машков В.М., 1975).

Таким образом, для различных стадий патологического процесса необходимы определённые операции, алгоритм действия хирурга позволяющий оптимизировать анатомические и биомеханические соотношения как в среднем отделе, так и в целом во всей стопе.

Несмотря на значительное количество публикаций о таранно-ладьевидном артродезе в иностранной литературе, мы не нашли ни четких показаний, ни четкого алгоритма применения данного метода как самостоятельного, так и в сочетании с иными операциями на среднем и заднем отделе стопы.

Целью работы является улучшение результатов лечения плосковальгусной деформации стопы различной степени проявления патологического процесса.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию стоп, которая соответствует клинико-рентгенологическим характеристикам.

2. Разработать алгоритм лечения статической плосковальгусной деформации в соответствии с классификацией стоп.

3. Разработать методику реабилитации больных с плоско-вальгусной деформацией стоп в послеоперационном периоде после таранно-ладьевидного артродеза.

4. Оценить эффективность лечения больных с плосковальгусной деформацией стоп в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции таранно-ладьевидного артродеза.

Научная новизна

• Определены показания к применению как изолированного таранно-ладьевидного артродеза, так и в сочетании его с рядом других операций, позволяющих корригировать плосковальгусную деформацию стоп.

• Разработана модифицированная классификация степеней продольного плоскостопия, а также рабочая классификация плосковальгусных стоп с учетом их эластичных свойств, позволяющие определить показания к таранно-ладьевидному артродезу.

• Разработана методика реабилитации пациентов после таранно-ладьевидного артродеза.

• Оценена эффективность таранно-ладьевидного артродеза в раннем и в отдалённом послеоперационных периодах. Практическая значимость работы

> Разработана рабочая классификация плосковальгусных стоп с учетом их эластичных свойств, используемая для определения показаний к таранно-ладьевидному артродезу.

> Разработаны алгоритмы хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп, включающие в себя комбинации таранно-ладьевидного артродеза с другими операциями.

> Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Московских городских клинических больницах № 79, 31, 38 (ФГБУЗ ЦЦКБ ФМБА).

> Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов медицинского факультета РУДН, а также на курсах повышения квалификации травматологов-ортопедов.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы докладывались на Международной конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» 16.11.2012, Москва; на заседаниях кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в

ведущих рецензируемых научных изданиях. Положения, выносимые на защиту:

1. Таранно-ладьевидный артродез является методом хирургической коррекции плосковальгусной деформации, который в сочетании с другими операциями позволяет выполнить полноценную реконструкцию среднего отдела стопы.

2. Основным показанием к таранно-ладьевидному артродезу является эластичный характер плосковальгусной деформации.

3. Использование модифицироанной классификации плосковальгусной деформации стоп с учётом типа стоп и степени продольного плоскостопия позволило выработать алгоритм оптимальной хирургической коррекции.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и одного приложения. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит таблицы и рисунки. Список литературы включает 150 литературных источников из них 100 иностранных, 50 отечественных.

Содержание работы

Клинический материал. Работа основана на изучении хирургического лечения 59 больных (102 стопы) с плосковальгусной деформацией стоп и лечившихся в больницах, являющимися базами кафедры травматологии и ортопедии РУДН. Распределение пациентов по полу соответствовало соотношению 88,8%: 11,2%, где женщин было 40 (71 стопа), мужчин 19 (31 стопа). По возрасту пациенты распределились следующим образом: с 18 до 32 лет - 34 пациента, с 33 до 45 лет - 20 пациентов, старше 45 лет - 5 пациентов. Распределение пациентов по возрасту представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту Большинство пациентов (58%) составили молодые пациенты в возрасте от 18 до 32 лет. Средний возраст пациентов составил 33,5 лет (минимальный возраст 18 лет, максимальный возраст 62).

Методы исследования. Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния среднего и заднего отделов стоп использовались клинический, рентгенологический, подометрический, плантографический методы исследования и компьютерная томография. Для оценки результатов в

6

предоперационном и послеоперационном периодах проводилось анкетирования по шкале AOFAS для среднего и заднего отдела стопы.

В результате исследования, данных клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии все стопы были разделены на 4 типа:

I тип - эластичная гипермобильная стопа.

На тип - эластичная гиперпронированная стопа.

Иб тип - эластичная уплощенная плосковальгусная стопа.

III тип -неэластичная плосковальгусная стопа

IV тип - ригидная плосковальгусная стопа.

В основе развития гипермобильности стопы лежит дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ), которая занимает центральное звено в патогенезе плосковальгусной деформации. Для определения дисфункции СЗББМ мы использовали классификацию Johnson и Storm в модификации Myerson (Johnson К.А., Strom D.E. 1989; Myerson M.S. 1996).

В практических целях для предоперационного планирования всех пациентов мы разделили на 3 группы.

1. Эластичная стопа;

2. Неэластичная стопа;

3. Ригидная стопа.

В нашем исследовании были, в основном, пациенты с эластичными и неэластичными стопами.

Для улучшения диагностических качеств рентгенографии нами разработана модифицированная расширенная рентгенометрическая классификация продольного плоскостопия. В основе вышеуказанной классификации использовались угловые показатели Богданова (угол продольного свода стопы и высота стопы) и угловые показатели, используемые AOFAS. Изменение таранно-1-плюсневого угла (ТППУ) в боковой проекции в зависимости от угла Богданова характеризуем на основании собственных выводов.

При первой степени продольного плоскостопия ТППУ в двух проекциях не превышает 8° при показателях угла Богданова в пределах 131140°. ПКУ — 2-4°, угол наклона пяточной кости в пределах 17-14°, угол таранно-ладьевидного соотношения 1 —4°, линия Сайма слегка извилистая. Вальгусное отклонение пятки 7-10°.

При второй степени продольного плоскостопия ТППУ в двух проекциях составляет 9-20° при показателе угла Богданова в пределах 141155°. ПКУ — 5-10°, угол наклона пяточной кости в пределах 13-11°, угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°, линия Сайма резко извилистая. Вальгусное отклонение пятки в пределах 11-19°.

При третьей степени продольного плоскостопия ТППУ в двух проекциях больше 20° при показателе угла Богданова, превышающего 155°. ПКУ больше 10°, угол наклона пяточной кости меньше 11°, угол таранно-

ладьевидного соотношения больше 15°, линия Сайма резко извилистая, вальгусное отклонение пятки больше 20° (рис. 2).

О I степень б II степень □ III степень

Рис. 2. Распределение пациентов по степени продольного плоскостопия

Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп. Мы

выполняли таранно-ладьевидный артродез в сочетании с тремя различными методиками восстановления продольного свода стопы.

Данная методика заключается в «замыкании» таранно-ладьевидного сустава в правильном анатомическом взаиморасположении таранной и ладьевидной костей. Эта оперативная техника направлена на устранение снижения внутреннего продольного свода.

Тип стопы и степень деформации имели определяющее значение при выборе метода и объёма оперативного лечения плосковальгусной деформации стоп.

Исходя из данной классификации, были разработаны показания к различным методам оперативного лечения:

1. Первая группа - пациенты, которым был выполнен таранно-ладьевидный артродез в сочетании с подтарнным артроэрезом. В данную группу вошли пациенты с I и II типом стопы. Эти пациенты имели обратимую эластичную плосковальгусную деформацию стоп с ТППУ в двух проекциях не превышающим 8°, с вальгусным отклонением пятки около 6° и устойчивостью при выполнении пробы на носках.

2. Вторая группа - пациенты со II типом стопы, когда ТППУ в двух проекциях находился в пределах 9-20°, вальгусное отклонение пятки - 7-10°, ПКУ - в пределах 5-10°, имеется положительный симптом «Джека» и неустойчивость при выполнении пробы на носках. В этих случаях мы сочетали таранно-ладьевидный артродез с пластикой сухожилия задней больберцовой мышцы (СЗББМ). Выбор метода пластики определяли клинически в зависимости от амплитуды колебания стопы при выполнении пробы на носках: при невыраженной шаткости производилась пластика СЗББМ «гофрирующим» швом, при выраженной шаткости - пластика СЗББМ выполнялась фрагментарной тенотомией с последующим сшивания конец в конец.

3. Третью группу составляли пациенты с неэластичной плосковальгусной деформацией с выраженным вальгусным отклонением пятки (более 20°). Им таранно-ладьевидный артродез сочетался с медиализирующей остеотомией пяточной кости. В наше исследование были включены 4 пациента, вальгусное отклонение пятки которых превышал 19°

(III степень). Практически все пациенты имели III тип стопы.

В послеоперационном периоде в зависимости от проведенного оперативного вмешательства применялся различный режим иммобилизации.

В стационаре пациенты находились до снятия швов, то есть 12-14 дней. Разрешалось вставать с кровати и ходить с дозированной осевой нагрузкой в реабилитационной обуви пациентам, у которых таранно-ладьевидный артродез сочетался с подтаранным артроэрезом. В случаях, когда таранно-ладьевидный артродез сочетался с пластикой СЗББМ, рекомендовалась ходьба на костылях в гипсовой лонгете с возможностью приступать на оперированную стопу. Пациентам, у которых таранно-ладьевидный артродез сочетался с остеотомиями пяточной кости, разрешалась ходьба на костылях в циркулярной иммобилизующей повязке без опоры на оперированную стопу.

Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 года до 4 лет после операции.

Результаты лечения и их обсуждение. Исход лечения оценивался клиническими, рентгенологическими методами исследования, плантографией и подометрией.

В ближайшие 3 месяца после операции результаты изучены у всех больных. Были оценены процессы заживления послеоперационной раны и консолидации зон остеотомии. Через 6 месяцев определяли полную картину результатов проведенной операции, что позволило оценить целесообразность использования выбранного нами оперативного вмешательства.

Отдалённые результаты в сроки от 1 до 4 лет после операции изучены у 50 больных, что составляет 84,7% всех оперированных пациентов. Остальные 9 больных на контрольные вызовы не явились.

Оценку отдалённых результатов производили по 4-балльной системе: отлично, хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

Отличным признавали результат, когда пациенты не предъявляли жалоб, ходили без ограничений в любой обуви с возможным ношением супинаторов. Клинически и рентгенологически устранены все виды деформаций и больные испытывали полную удовлетворённость исходом операции. По шкале AOFAS общий балл находился в пределах 80-85.

Хорошим считали результат, когда оставалась какая-либо деформация без ярких клинических проявлений. Жалоб пациенты обычно не предъявляли, болей и нарушения походки не отмечали. Объективно можно было наблюдать сохраняющееся снижение высоты свода в пределах 4-5 мм, вальгусное отклонение пятки в нормальных пределах. Ограничений в ношении обуви не отмечали. Как правило, больные испытывали удовлетворённость от исхода операции. По шкале AOFAS общий балл находился в пределах 70-79.

Удовлетворительным считался результат в случаях, когда пациентам клинически и рентгенологически полностью устранить деформацию не удалось. У пациентов отмечались дискомфорт или периодические болезненные ощущения в области подтаранного сустава при ходьбе по неровной поверхности. Объективно наблюдали сохранение депрессии

внутреннего продольного свода в пределах 10 мм. Пациенты могут носить обычную обувь, но с обязательным наличием супинаторов, ортопедических прокладок. Больные высказывали некоторые сомнения по поводу успешного исхода операции.

У больных с неудовлетворительным результатом практически сохранялась как клиническая, так и рентгенологическая картина заболевания. Оставалась боль, деформация и неудовлетворённость исходом операции.

Результаты лечения представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Результаты лечения Оценка результатов лечения в группах показала значительное улучшение общих показателей по сравнению с дооперационными данными. Результаты обследования пациентов, динамика болевого синдрома и функция по шкале АОЕАБ до и после операции представлены на рисунках 4, 5, 6.

80 60 40 20 о

111

■ ДО опер, после опер.

I группа II группа III группа IV группа

Рисунок 4. Результаты обследования пациентов по шкале АОРАЗ до и после операции (в баллах).

1

в до опер, после опер.

7

I группа II группа III группа IV группа

хорошие 19,6%

удовлетвор.

4 9% неудовлетвор.

2,9%

Рисунок 5. Динамика болевого синдрома по шкале А О ГАЗ до и после операции (в баллах).

Рисунок. 7.

Рентгенограммы пациентки С.: А — до операции; Б — после подтаранного артроэреза; В — после удаления подтаранного имплантата

I доопер. £ после опер.

I группа II группа III группа IV группа

Рисунок 6. Динамика функции стопы по шкале АОЬА$ до и после операции (в баллах).

Нарушение походки до операции было отмечено практически у всех наших больных. У пациентов, которым был выполнен таранно-ладьевидный артродез в сочетании с другими операциями на среднем и заднем отделах, через 12-14 месяцев восстановилась рессорная функция и баланс веса тела с переносом на вышестоящие суставы, что позволило восстановить биомеханику нормальной походки (рис. 7, 8, 9).

Клинический пример: Пациентка С. 47 лет с диагнозом «Эластичная плосковальгусная деформация левой стопы с артрозом таранно-ладьевидного сустава». Вальгусное отклонение пятки I степени (9°). У пациентки в анамнезе ушиб левой стопы. Пациентке выполнен подтаранный артроэрез левой стопы эндортезом «КаНх®» в сочетании с таранно-ладьевидным артродезом. Интраоперационной находкой явилось рубцово-изменённое СЗББМ. После выполнения таранно-ладьевидного артродеза дистальная культя СЗББМ выделена и сшита с пересеченным СДСП.

Рисунок 8. Стопа пациентки С. Рисунок 9. Стопа после удаления импланта. до операции

Выводы

1. В сооветствии с клинико-рентгенологическими характеристиками нами предложена следующая классификация 1 плосковальгусных стоп: I тип - эластичная гипермобильная стопа. IIa тип — эластичная гиперпронированная стопа. 116 тип — эластичная уплощенная плосковальгусная стопа. III тип - неэластичная плосковальгусная стопа. IV тип ригидная плосковальгусная стопа.

2. В соответствии с классификацией продольного плоскостопия стоп разработан алгоритм хирургического лечения: При первой степени, когда имелась эластичная гипермобильная стопа, мы применяли таранно-ладьевидный артродез в сочтании с подтаранным артроэрезом. При второй степени - нами выполнялся таранно-ладьевидный артродез с подтаранным артроэрезом и тендопластикой СЗББМ. При третьей степени, в случаях вальгусного отклонения пятки больше 20° для коррекции оси стопы необходимо сочетать таранно-ладьевидный артродез с медиализирующей остеотомией пяточной кости.

3. Разработанная нами методика реабилитации учитывала предложенную классификацию стоп. При этом выработаны сроки и характер иммобилизации стоп и степень нагрузки во время ходьбы.

4. Адекватное хирургическое лечение плосковальгусной деформации в соответсвии с типом патологии стоп, рациональная послеоперационная реабилитация этих пациентов позволила нам в 97% наблюдений получить положительный результат.

Список опубликованных работ

1. Р.Н. Алиев, Н.В. Загородний, В.Г. Процко, Т.О. Скипенко, Н.Г. Захарян, C.B. Безверхий, Т.А. Лантух Сравнение различных ! методик оперативного лечения плосковальгусной установки стопы у jj пациентов с ревматоидным артритом с операцией изолированного 1 таранноладьевидного артродеза. // Врач-аспирант. - 2013 - №4.1(59) - • С. 129-134. !

2. Т.А. Лантух, A.A. Волна, Н.В. Загородний, М.А. Панин, Р.Н. 1 Алиев ABCDEF - шкала оценки риска развития хирургических

12 !

______ ___________|

осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.// Вестник КРСУ. - 2013 - Том 13. - №4.

- С. 122-124.

3. Н.В. Загородний, А.С. Петросян, Д.В. Елкин, В.Г. Процко, Н.Г. Захарян, Л.Г. Макинян, О.Г. Арутюнян, Ю.В. Гаврилова, Р.Н. Алиев Ближайшие результаты тотального эндопротезирования I плюснефаланговых суставов.//1 конгресс травматологов и ортопедов. «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее».-Москва.-16-17 февраля 2012.- с.54

4. Н.В. Загородний, Р.Н. Алиев, О.Г. Арутюнян, Л.Г. Макинян, Д.В. Елкин Артродез первого плюсне-фалангового сустава с использованием выпуклых и вогнутых концентрических фрез.// Сборник тезисов научно-практической конференции посвященной 40-летию городской клинической больницы №31 - 2010. - С. 133.

5. Н.В. Загородний, О.Г. Арутюнян, Р.Н. Алиев, Н.Г. Захарян, А.С. Петросян, Л.Г. Макинян, И.И. Сеидов, К. Хаджихараламбус Артродез медиального плюснеклиновидного сустава при неудовлетворительных результатов после оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы. // Научно-практический журнал «Современная травматология и ортопедия».

— 2010-№1 —С. 67-70.

\

Алиев Расул Николаевич ТАРАННО-ЛАДЬЕВИДНЫЙ АРТРОДЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП

Исследование артродеза таранно-ладьевидного сустава как метода хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп проводилось у 59 пациентов (102 стопы). На основании полученных результатов разработана классификация стоп, корторая соответствует клинико-рентгенологическим характеристикам. Разработан алгоритм лечения в соответствии с классификацией стопы. Предложена методика реабилитации больных в послеоперационном периоде. Оценена эффективность лечения больных с плосковальгусной деформацией стоп в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.

Использование анкеты AOFAS предпочтительно для применения в повседневной практике ортопеда, так как позволяет сделать точную оценку степени деформации и позволяет объективно оценить результаты хирургического лечения пациентов с патологией среднего и заднего отделов стопы.

Изучение отдалённых результатов в сроки от 1 до 4 лет после операции выявило положительный результат оперативного лечения у 97% обследованных больных, что указывает на высокую эффективность сочетания таранно-ладьевидного сустава с другими операциями на среднем и заднем отделах стопы.

Aliev Rasul

TALO-NAVICULAR ARTHRODESIS IN COMPLEX TREATMENT OF PLANAVALGUS PES DEFORMITY

Research of talo-navicular arthrodesis as a method of surgical correction of planavalgus pes deformity has been performed in 59 patients (102 feet). Classification of feet, which corresponds with the clinical and radiological characteristics, has been designed on the basis of the given results. Treatment algorithm has been devised in accordance with the classification. Rehabilitation methods in post-op patients have been proposed. Treatment efficiency of the patients with the planavalgus pes deformity in the early post-op period and in the distant time-frame after the operation has been evaluated.

Usage of the AOFAS forms is preferred for orthopaedic surgeons on the daily practices, as it allows making a precise assessment of deformation level and objectively appraising the results of the surgical treatment of the patients with the pathology of the medial and posterior foot segments.

Examination of the long term outcomes in the time-frame from 1 to 4 years after the operation has revealed a positive result of the surgical treatment in 97 per cent of the cases. This shows high efficiency of talo-navicular arthrodesis combining with the other operations in the medial and posterior foot segments.

Подписано в печать 12.02.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2488 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39