Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

• }

УДК 616.12-007.2-089

стоногин

Алексей Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.27 — Хирургия 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О ,

/ 1:

Москва 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, профессор Г. М. Соловьев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Таричко Ю. В.; доктор медицинских наук, профессор Харченко В. П.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РАМН.

Защита состоится « . . . »......... 1994 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д 074.05.02 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (109435, Москва, Большая Пироговская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан « . . . »......199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шулутко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Вопрос о необходимости хирургического лечения аорталь-юй недостаточности,о срока;? проведения операции до настоящего ¡ремени остаются актуальными.Клапанное протезирование является [апболее радикальным методом лечения аортальной регургита-[ии,однако,оно не может быть рекомендовано всем больным,так ~ж часть из них не нуждается в операции вследствие полной шпенсации порока, в то же время другая часть больных не пере-есет операции вследствие необратимой дисфункции миокарда или :э-еа какой-либо другой причины.Таким образом,существует необ-одимссть анализа современна знаний патофизиологии данного орока и более чем 30-летнего опыта его хирургического лечения ля разработка: классификации недостаточности аортального главна, уточнения показаний к операции и выбора оптимального вы-яанта хирургического вмешательства.

Аортальная недостаточность является вторым по частоте риобретенныы пороком сердца поело митральных пороков. Насосная ун1сция сердца,сократимость миокарда долгое время остаютЬя в ределах нормы.Если при АН появились признаки застойной недос-аточности кровообращения или жалобы,соответствующие ш или V функциональным классам по гаассификации NYHA-необходимо хи-ургическое лечение.С этим положением согласно большинство сследователей ( П.А.Куприянов, Л.А.Вишневский, Б.В.Петровс-лй, Н.М.Амосов, Г.М.Соловьев, Б.А.Константинов, г.И.Цукер-ан.А.Н.Кайдаа.Ю.Б.Таркчко и др.).Отсрочка операции в этом лучае отрицательно влияет на прогноз лечения.В то же время,по атериадам ряда исследований выяснено,что часто необходимо ротезировать аортальный клапан при его лслостаточнссти паже у

Сольных,не предъявляющих жалоб ( Василенко В.Х..Маколкин В.И..Мешалкин Е.И. и др.) .Совершенствование хирургической техники, конструкций протезов .методов защиты миокарда позволяв! получить хорошие результаты оперативного лечения у больных с выраженным нарушением сократительной функции левого келудочкг (Ю.В.Таричко и др.).Основной причиной высокой летальное« больных изолированной аортальной недостаточностью в кардиохи-рургических клиниках остается миокардиальная недостаточность, поэтому, существует необходимость разработки четких критериев диагностики и прогнозирования миокардиальной недостаточности при данном пороке.Знание основных механизмов карди альной и внесердечной компенсации АН позволит определить,каки механизмы необходимо поддержать в предоперационной подготоек и послеоперационном периоде.

В настоящее время существует ряд високоинфорыатишш по казателей сократимости и функционального резерва миокарда,пс лучаемых по данным зондирования, и контрастного ¡¡сследозачи камер сердца,но сложность их получения-делает их редко приме ниыыми в повседневной практике.Полное клиническое обследован! больного и данные неинвазивных методов исследования сердца(тг ких как ЭКГ,рентгенография,ЭХОКГ)позволяю'! полностью оценит гемодинамику,определить показание к операции,оценить верояш прогноз миокардиальной недостаточности,а также дать оценку э< фективности хирургической коррекции порока.Доступность вс< этих методов во многих кардиологических лечебно-профилактиче» ких учреждениях придает им большую практическую значимость д. своевременного направления больных с данным пороком сердца кардиохирургичекую клинику.

- з

Цель исследования:улучшить результаты хирургического лече-ш аортальной недостаточности.

Задачи исследования: I.Исследовать механизмы компенсации аортальной недостаточности с применением современных инвазивныч и неинзааивных методов. ¡.Разработать количественную оценку изменений центральной гемодинамики при аортальной недостаточности. ).Определить информативность комплексного зхокардисграфическо-го исследования в оценке центральной гемодинамики при изолированной аортальной недостаточности. 1.Разработать рабочую классификация недостаточности аортального клапана для определения оптимального времени и варианта хирургичеагаго лечения порока. |.Оценить изменения центральной гемодинамкел после хирургического лечения АН с прнмгнением комплексного эхекардиографи-ческого исследования.

.Исследовать влияние типоразмера клапанного протеза на ближайшие и отдатенные результаты операции,а тагске на псказйте-•ли центральной гемодинамики и функциональное состояние миокарда в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна диссертационной работы: .На современном научном уровне описаны механизмы компенсации аортальной недостаточности.

.Показана достоверность и информативность комплексного эхо-кардиографического исследования в оценке центральной гемодинамики при недостаточности аортального клапана до и после его хирургической коррекции.

.Уточнены показания к хирургическому лечению аортальной не-

достаточности при различных стадиях развития порока. •4. Произведено сравнение различных моделей клапанных протезов. применяемых для хирургического лечения АН.

Практическая ценность работы.Разработана классификация аортальной недостаточности с учетом этиологии порока, степени регургитации,состояния сократимости миокарда »« ¿ушсцион&зьного состояния больного. На основании предложенной классификации уточнены существующие на настоящее время поранил к оперативному лечению аортальной недостаточности.Показана информативность эхокардиографии для оценки центральной гемодинамики при данном пороке.Изучены возможности ультразвукового исследования сердца для определения оптимального времени хирургического лечения. Проведена сравнительная оценка олжайну^ и отдаленных результатов оперативного лечения аортальной недостаточности с применением .различных видов клапанных пготе&иг щщ помощи э.;о-кардиографии.

Апробация работы и публикации .Материал диссертации доложены на научной конференции кафедры хиру^-ичвсккх болезней г! 2 П-го лечебного факультета Московской медицинской академии им'.И.Ы. Сеченова и на заседании отдела кардиохирургии ММА им.И.М.Сеченова.Основные положения диссертации отражены ь публикациях 4 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена па 126 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.Работа содержит 20 таблиц и' иллюстрирована 9 рисунками.Указатель литературы содержит 66 работ отечественных и 107 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. За период с января 1980 года по декабрь 1992 года было прооперировано 130 больных с данной патологией. 862 (111чел.) составили муячины и и X (19 чел. )-женшны.Возраст Сольных колебался от 16 лэт до 61 года (ср, 34,1+10,0 лег).Ло операции всем Сольным выполнено полное кшшескэ обследование,рентгенография грудной клетки в трех стандартных проекция*?,зх.скардиогрэфня,велозргсметрия,спирометрия и в 28 случаях Сольным выполнено контрастное рентгеновское исследование,73Х составили Сольные с аортальной недостаточность!!) ревматической этиологии, 20% с септическим эндокардитом, ?%-с дегенерацией восходящей аорты.Ко П-му функциональному классу относилось 27. Соль них, к И 1-му 55Х,к 1У-му-43Х.

Эхскардиоггафичгское исследование выполнялось на аппарате Магк-6СО(АТЦС1т!Л),оно вклэчало в себя двухмерное сканирование по длинной и короткой осям,одномерное исследование и импульсное допплеровское исследование.Зались обрабатывалась при помощи компьютерной системы Сагс)1о-200(Коп1гоп,ФРГ,США).Контрольную группу для сравнения показателей,полученных при обсчете ультразвуковых изображений составили 30 здоровых людей в возрасте от 18 до 65 (? среднем 31,4+1,б)лет.

28 Сольным с изолированной аортальной недостаточностью выполнено комплексное рентгенхирургическое Исследование.

Методика операций. Операции производили под комбинированным эндотрахеальным наркозом из срединной стеронотсмии с применением искусственного кровообращения,изолированной коронарной перфузии и общей гипотермия в 26 случаях.Среднее артериальное давление поддерживалось на уровне 60-80 мм.рт.ст..цент-

рагьнов взиоэноэ давление-60-120 ш вод. ст.Время Ж колеба-¿ось от 37 до 158 ниа.(ср.67.3+2,2 мин).Бремя гакима на аорте от 23 мин. до 1г1ыин(ср.49,0+1,6 ыии).

Защита миокарда осуществлялась путем иаодированкой коронарной перфузии по методике. Г.М.СолоььеваСГ.М.Соловьев, Т.Л.Егоров 1967 г.).Коронарную перфузии считали достаточно! при общей кровотоке по обеим артериям Солее 300 ¡¿я/мин. Пр1 меньшее объеме или невозможности кашешягиш (ь нашем исследовании у 4 больных),переходили на гипотериачесгле КК с температурой 24-28°С,местную гипотермии сердца и увеличивали концентрацию |салкя в перфузиошюй среде до 5,0-5,5 ;.<<кв/л.

Аорта ушивалась двухрядным швом по методов Г.М.Солоаь-ева(1931 год) атравматической ыонофиламентной нитью(чаще пролей 3,0-4,0),Принцип ива заключается в следующем:сначала прошивается оба кран аорты через всю стеклу,а затэ;,дернувшись нг 1-2 мм назад проиграется .адвентиция и ыедия аорта. Таким образом достигается практически полная герметичность ива.

Аневризма восходящей аорты наблюдалась, по нашим дакнш.! 17 случаях.В 12 случаях выполнялась рт.екция аневриэматичесга расширенной восходящей аорты с последу? "дой г.ортопластикой в * случаях и протезированием в 3-х.Протежирование аорты осуществлялось в 2 случаях с применением клапаносодержащего гандуи-та.При этом манжетка протеза пришивалась к фиброзному полый аортального клапана,затем устья коронарных артерий с участкоь стенки аорты вшивались над протезом клапана в стенку кондуита. Б одном случае протезирование восходящей аорты выполнено с применением особого материала фирмы Со^ех.

Для профилактики воздушной эмболии дрена* левого желудоч-

<& останавливали таким образом,чтобы уснеьали заполниться {ровью левые отделы сердца,и последние швы при ушивании аодты ¡акладывались на струе крови.После ушивания аооты также для 1рофилактики воздушной эмболии в аорту через отдельный кисет-шй шов вводилась толстая игла для аспирации остаточного воз-1уха.

Посла операции больным выполнялось клиничес.тое обследова-ше,ЭКГ,(М\Г,зхокардиография.8 Сольный в послеоперационной пэ-люде выполнено зондирование камер сердце с венгршг/л ог раф.чей. йдкившиэ Сольные наблюдались различные сроют(от 1 до 12 лет) операции.Им выполнялись амбулаторные обследования.

Исследование механизмов компенсации изолированной аоТэтальной недостаточности.

Причиной едзигов з гемодинамике при недостаточности аор-■ального клапана является регургитация части ударного объема ю аорта через дефект клглана в левый жздудочек.В нашем иссле-ювании объем регургитации колебался от 1.1 до 3,2 л/мин и,в :роднеи , составил 4,4 л/аин.При этой, фракция регургитвции ша в пределах от 10 до 75% и, в среднем составила .8+3%.Ударный индекс (см.табл.1) составил 86,5+3,1 мл/м2(при юрые 45,8+1,3м л/м2). Увеличение ударного объема происходит следствие увеличения преднагрузки-увеличивается конечно-диас-олическое давление в левом желудочке-20,9+2,1 при норме ',4+0,8 мм.Растяжение сердечной мыацы приводит к повышению ее ократиыости-при увеличении степени регургитации увеличивается шечно-диастолический объем левого желудочка (г=0,8; р<0,00и ударный объем (г-0,74; р<0,001),а на величину конечно-систо-ического объема величина регургитации влияет незначительно

Таблица 1. Показатели центральной и перифепической гемодинамики при недостаточности аортального клапана.

Показатель АН Контрольная группа Р

СИэл(Л/МИН'И2) Ciij,!Л/МИН ' м 1 2,8+0,14 3,46+0,41 <0,001

6,6+0,3 3,46+0.11 <0,01

КДОИ Ш(ш/ыЪ 150,0+5,2 63,1+1,7 <0,001

КСОИ М(мл/м2) • 61,4+3.2 17.3+1.0 <0,001

УН ЛЖ(мл/м2) 86,5+3,1 45,8+1,3 <0,001

ФВф(7.) 59,S+1,1 72,0+1,8 н.д.

ФВзф(%) 25,4+2,5 72,0+1,8 <0,001

КДД. ЛЖ'(мк рт. ст.) 20,9+2,1 6,4+0,8 <0,001

VCF(цирк/сек) 1,17+0,03 1.5+0,1 н.д.

ВСИ ДВ (мсек) 290+5 274+3 н.д.

СНССИ (мл/сек) Ш Ж (Г/М2) 2,5+0,4 1,6+0,1 <0,01

151,6+8,4 74,2+4,0 <0,001

гас дин-сек/см °-M,i) 1627+104 ".062+100 <0,001

АДс(мм рт.ст.) 142,1+1,2 123+2,5 <0,01

АДд(мм рт.ст.) АДп(кол рт.ст.) 40,6+2,3 74+1.8 <0,001

101,1+2,7 49+2,0 <0,001

ЧСС(сокр./сек) 77,0+1,4 78,6+5,5 н.д.

ДЛАеСмм рт.ст.) 37,0+2,0 23,7+1,2 <0,01

ДЛАд(мм рт.ст.) 16,1+1,6 9,3+1,3 <0,01

ДЛАср(мм рт.ст.) 20,9+1,9 14,2+1,2 <0,01

ДЛП(мм рт.ст.) 19,5+2,5 9.070,5 <0,01

ДГПЦММ рт.ст.) 8,9+1,3 2,4+0,2 <0,01

Ш ПЯ(мм рт.ст.) 15,0+1,3 6,9+1,5 <0,01

УЛС _ 9 дин'сек/см-0^) 120,7+10,8 180,1+12,6 <0,01

(г=0,3; р<0,001).Масса миокарда левого желудочка состав 151,8 +8,4 г/м2,при норме 74,2+4,0 г/и2. фракция выброса ос - ется в пределах нормы как к времл систолического изгнания, противоречит распространенному мнению о том, что при аор-таль недостаточности увеличивается время механической систолы.По шение конечно-диастолического давления в левом желудочке ве к подъему давления в левом предсердии(р<0,01).Увеличение д ленкя в тонкостенном предсердии приводит к его расширению, редне-задний размер ЛП был выше нормы(4,2+1,2 см,при не 2,8+0,4 см;р<0,05).По величине левого предсердия можно косв

ю судить о Е&личине регургитации,степени дилатации левого жердочка и его функциональном состоянии.

Давлениз в легочной артерии повышается(р<0,01)л.е.раэви-(ается умеренная легочная гипертензия.Полученные данные подтверждает мнение о том,что в компенсации аортальной недостаточ-юсти значительное участие принимают правые отделы сердца,и их 'иперфункция (в основном,правого желудочка) способствует за-юлненшо левого желудочка при повышенном КДЦ в последнем.

При селективной коронарографии отмечалось значительное 1асширенне юэронарных артерий,и была повыаена в 2-2,5 раза ■Съемная скорость кровоток, что подтверждается снижением экс-■ракции 02 при нормальном транспорте кислорода .однако,удель-ый кровоток был снижен в большинстве случаев(88Х).Уменьшается иастолический гралнзнт давления между устьями коронарных ер-ерий и коронарным синусом за счет снижения диастолического авления в ас-рте.Эти факторы приводят к снижению питания мио-арда,поэтому у 99(76Х)больных отмечались жалобы на боли в об-асти сердца, неопределенного характерам изменения на ЗКГ депрессия сегмента БТ, инверсия зубца Т в левых грудных отве-ениях) наблюдались у 77(59,2Х) больных.При исследовании взаи-озапис ».ости ыассы миокарда ЛЯ и частоты изменений на ЭКГ поучена отчетливая положительная корреляция (г«0,52;р<0,05).

При аортальной недостаточности изменяется фазовая струк-ура интрамиокардиального напряжения(стресса).Повышается ко-ечно-диастолическлй (р<0,01) и конечно-систолический стресс р<0,01),в то время как максимальный систолический стресс ос-ается в пределах нормы.При адекватной гипертрофии нормализу-тся повышенное напряжение стенки левого желудочка,в то вре-

мя.как .в целом,его работа остается повышенной.

При изолированной аортальной недостаточности сосудиста система для вмещения увеличенного ударного объема реагируе' снижением общего периферического сопротивления (р<0,05).увеличивается просвет резистивных сосудов.Этот факт подтверждаете: таюте наличием капиллярного пульса и снижением общей экстракции кислорода в организме при недостаточности аортального клапана. Получена статистически значимая зависимость величины ди-астолического (г-0,5; р<0,001) и пульсового (г-0,64; р<О.ОС1) давления от степени регургитации.

Таким образом,при изолированной аортальной недостаточности увеличивается систолическое,снижается диастолическое.соответственно, возрастает пульсовое давление,за счет снижения тонуса симпатических сосудосуживающий центров (т.н.вазомоторный тонус),что приводит к расширена резистивных сосудов и к снижению общего периферического сопротивления.

• В покое обычно наблюдается состояние высокой готовности к выполнению значительной физической -нагрузки,поэтому чаете

ч

больные изолированной аортальной недостаточностью,иногда в течение всей жизни,могут не предъявлять калоО и выполнять значительную работу.Данный порок хорошо компенсируется в большинстве случаев .'Основными факторами компенсации являются механизм Франка-Старлинга. гипертрофия и дилатэщя левого желудочка, гиперфункция правых отделов сердца и снижение общего периферического сопротивления.

Применение комплексного зхокардиографического исследования для оценки центральной гемодинамики у больны;; с изолированной аортальной недостаточностью .Для сравнения зхокардигрзфии и инва-

эквнььч нетодсв исследования мы обследовали 28 больных с аортальной недостаточностью этими методами.Недостаточность аортального клапана была диагносцирована методе« зхокардиографии / всох Сольных,что говорит о высокой специфичности и чувствительности данного метода.Следует отметить,что ¡ш 28 обследованных у 3 (10,7X5 качественного одномерного изображения полу-1ить не удалось,двухмерное изображение в этих случаях било по-аучено лишь не верхушечного доступа.Результаты обследования ;анной группы больных представлены в таблице 2.Некоторые авторы ставят под сомнение результаты одномерного эхокардиографи-1еского исследования при оценке параметров сердечной деятель-тети з случае резкого расширения левого желудочка.так как ,

Таблица 2 Показатели центральной гемодинамики и сократимости миокардподученные различными методами исследования?

Показатель Ыетод кпоита ЦЛ/»- ксоилн мл/ы- Ш 2 МЛ/1Г УСГ . сек 1 ВСИ мсек. КОШ г/и* ФВ X

Вентрикуло-графия М-режим В-режим 132+16 1491 6 139+ 4 60+7 51*3 58+3 72+8 87 + 4 81 + 3 1,1+0,02 1,17+0,03 1,11+0,02 300+6 290+5 278+5 190+16 293+11 208+10 Б4+3 60+1 58+2

й п2 0.79 0,89 0,88 0,89 0,80 0,78 0.84 0,93 0,91 0,98 0.52 0,91 0,81 0,82

(^-коэффициент корреляции вентрикулографии с данными М-режима коэффициент корреляции вентрикулографии с данными В-режима л-для всех показателей р<0,01

гспольауя только м-режим, трудно стандартизировать исследоза-же. Применение двухмерного изображения для точной ориентации 1уча позволяет достичь этого определенного стандарта в иссле-ювании и полученные результаты хорошо коррелируют с данными швазнвного исследования.При определении массы левого желудоч-са отмечается некоторое снижение коэффициента корреляции Это, видимо, происходит вследствие того.что одномерное исс-

ледование недостаточно полно стра^. ? том^рию шюкарда, чтс отра.1:-4У1С«1 к на ре&у ¿матах, так как ¿срлула доя вычисления обгемэв Ш предполагают алипсоадную £срму последнего,а при АЬ форма ЛЕ приближается к игровой.

Подученные данные позволяет- сделать еыеод о таг, что зхо-карльогрзфйя.в особенности двухмерная,яс^лются досга-гочно информативна.« для оценки центральной гзйздиизушси у больных с изолированней недостаточностью аортального кл-гшана.

Аналиц особенностей_^Етадьной недостаточности септической этиологии.

Изложенные выые механизмы компгксаани и изменения центральной и периферической гемодинамики являются общими для аортальной недостаточности лгйой этиологии.В то яе времп при аортальной регургитации септической этиологии алеется ряд особенностей. Длительность анамнеза у данной группы больных была существенно кие ( по нашим данным от 1 до 6 месяц;, и), чей у больных с другой этиологией (в среднем, 12,0^3,2 год^.р^О.ОШ). При остром возникновении порока не успевает развиться достаточная гииертрофия левого гллудочка,;»* глаешли ¡•-сапенсаторчьй механизм.масса миокарда Ла у Оодыш:: с септическим зндокарли-том составил..1.; в среднем,100,бг]2,2 г/м*(з группе 151,5 +0,4 г/ы2, р<.и,001) .При СЗ развивается синдром общей инфекционной интоксикации,при котором нарушаете« обмен веществ во всем организме, 41 о также препятствует раззитио адекватной гипертрофии миокарда и других компенсаторных регуцчй.

Показатели и центральной и пер..прической гемодинамики л сократимости миокарда были существенно ниже ,чем .в среднем, по группе .Клинически все больные г,-;?;ическим эадокардитом на-

кодшшсь в IV функционально« классе. Регургитгруший сбгом заполняет яэлудочск.не пинслособденный к ?а:ссй кагруоке.поэто-'<у,ударный объем не увеличивается до величины,необходимой для полкой компенсации порока. У Сольных с СЭ быстро растет конеч-зо-дь'астозшс'ссе давление п Ял,последний функционирует в правой ^асти крнвой."дапление-объем". При незначительной разнице зтепеки р!>гургктацни при ревматической и септической этиологии пороча, последние имели Солее низкое артериальное давление, мепышй равной кам5п сердца и иеььоуя гипертрофию миокарда 'Л. Частота сердечных со!фадениЙ у больных о СЭ была существенно ечя5 при рерш»тиз:«е. что свидетельствует о менее благоприятном течении порока и раннем развит«!! декомпенсация кро-госбсачения.Практически у всех больных с СЭ наблюдались неке-::ення 55КГ (сез^глэ сегмента БТ,инверсия зубца Т),и экстракция <ислсрода мкотарлсм была зызе.чем во всей группе (р<0,05).

'!образом,аортальная недостаточность септической этиологии является абсолютным показанием для хирургического лечения, как и лзСач другая острая АН при умеренной или выраженной ?егургиташ1и,так как компенсация порока в данных случаях осу-гествяяется 8а счет нестойких и энергетически не выгодных ме-(анизмов . быстро развивается декомпенсация кровообращения, и этерочка операции неблагоприятно влияет на прогноз лечения.

Классификация изолированной аортальной недостаточности.

Для определения четких показаний к оперативному лечению Iэнного порока мы предлагаем разделить больных с хронической ^достаточностью аортального клапана по следующим призна-<ам:функциональный класс,степень регургитации и состояние сократимости миокарда.Для исследования двух последних признаков

мы использовали такой информативный и доступный бо нногкх ¡кардиологических учреждениях метод.как зхокардиография.

Для количественной оценки аортальной регургитации мо-ло использовать методику Л.В.Попова и И.В.Игнатсза (1991 г.).При регургитации I степени (слабая) турбулентный кровоток обнаруживается лишь под створками аортального (-:к£лача,прн II степени (умеренная) он выявляется у середин;-.' »ях^елудечкозой перегородки. г:рн регургитации III степени регургитирузшая струя крови фиксируется далее середины мемкелу^очковой перегородки вплоть до верхушки левого желудочка.Иногда 'хребуется 'большая конкретизация данных.Ю.В.Игнатовым рекомендована кодифпк^я гетэда Бо0кова(1984г.)с учетом росто-весоьи:: показателей, при этом формула принимала следуюаий вид:

10ЙХ)' (У11 - 50)/100|

0Р-объем регургитации в процентах, У!!-ударный индекс левого желудочка, вычисленный методом L.Telchnols'a; 50-принята". константа.

При использовании последнего метода мы ре.-лиепдуем следующую классификации аортальной регургнташш: I степепь-ОР до 19Х, Ii-степень регургитации- ОР от £0 до 4055, и III степень-ОР более 40Z.Mu провели исследование влияния степени регургитации ка размер ЛЯ,величину УО и левого предсердп;: к получили хорошую корреляшш для всех показателей.Мы рекомендуем использовать следующую классификацию состояния сократимости миокарда левого желудочка,как наиболее часто применяемую во многих кар-диохирургических клиниках: 1.Удовлет.ворительная(Ф0>502) ".Умеренно снижена(ФВ 30-507.) 3. Резко снк*ена(ФВ <30Z).

- lui -

Для определение оптималыюго времени для протезирование аортального клапана при его недостаточности целесообразно учитывать и этиология порока:1.Острая АН-травматическая.-септический эндокардит 2.Хроническая АН -ревматическая, -септический эндокардит, -дегенерация восходящей аорты(синдром Марфа-па,болезнь Эрдгейма.сифилитичеасая аневризма аорты). - сраженный дефект стпсрск аортального клапана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ' Протезирование аортального клапана было выполнено 129 больным из 130. Одному больно^ была выполнена пластика аортального клапана.Летальность в рачнем послеоперационном периоде составила 15,3%(20 случаев).Структура причин летальности представлена з таблице 3.

Тгйлица 3.Структура причин ранней послеоперационной

летальности.

Причина Число случаев * Структура летальности(X)

Острая сердечная 12 9,2 60

недостаточность

Кровотечение,при- 3 2.3 15

ведшее к острой

сеодечиой недоста-

точности

Протезный эндокар- 2 1.5 10

дит

Медиастинит 3 2,3 15

Всего 20 16,3 100,0

Основное место а структуре летальности (свыше 501) занижает острая сэрдечнал недостаточность.Мы провели анализ зависимости частоты развития ранней послеоперационной сердечной ¡¿достаточности от исходного функционального состояния больного и установили,что это осложнение после операции у боль-шх.исходно находящихся в 1У-м функциональном классе наблюла-

- J. v

лось в 27(48Z) случаев,б III-м в 19(26?.) и совсем не встречалось у больных.исходно находившихся во 11-м функциональное классе.Причиной смерти больного в раннем послеоперационном периоде острая сердечная недостаточность .явилась в 9 (16,0t) случаях для IV функционального класса и в 2 (2,82) случаях- для .III функционального класса.Полученные данные подтверждает мнение о том , что исходный IV .функциональный класс является фактором риска и, во многом, определяет ранит послеоперационную летальность,и важно направление на операция больнах АН уже в Ш-м функциональном классе.Нельзя согласиться с мнением тех авторов,которые считают исходный IV-ый функциональный клаг.с противопоказанием для операции. I& неоднократно получали хорошие результаты оперативного лечения этих Сольных' при хорошей предоперационной подготовке,»! квалифицированном ведении больного в раннем послеоперационном периоде.

Мы не обнаружили влияния времени основного ИК на частоту развития сердечной недостаточности в интра- и раннем послеоперационном периоде,однако,при развитии интраоперационных осложнений (сердечная слабость,кровотечение,воздушная эмболия) время искусственного кровообращения вначительно увеличивалось за счет вспомогательного ИК.

Вторым по частоте интраоперационным осложнением является кровотечение.Это осложнение явилось причиной летальногб исхода лишь в случае аневризматического расширения восходящей аорты, когда вместе с протезированием аортального клапана выполнялась пластика или протезирование восходящей аорты.Аневризма восходящей аорты наблюдалась в 17 случаях.При операциях на восходящей аорте кровотечение наблюдалось в 6(41,7%) случаях

(во виой группе в 9 (7,1%)).из юв в 3-х кровотечение привело ? острой сердечной недостаточности и смерти больных.Следует отметить,что кровотечение чаще развивается при пластике восходящей аор;ы, и наличие необходимого материала или готового тротеза позволит избегать многих интра- и послеоперационных осложнений.

Гнойно-септические осло.тления »мели место у 10 (7,6%) Зольных.Во всех случаях первично развился передний гнойный ме-доастьнит, в ¿-к случаях осложнившейся протезным эндокардитом 1 тромбозом прстеза,приведши к летальному исходу,еще в трех злучгях развился генерализованный сепсис,такке окончившийся 1етально.К!Ы не обнаружили зависимости частоты гнойно-септкчес-сш: осложнений о? типа протеза, этиологии пороча. Нагноение 'чаще встречалось в весеине-детнил период,что, очевидно,связано со ¡питанием иммунитета в это время.Применение новых антибактери-шьшж препаратов (цефалоспсрнны 3-го и 4-го поколения) такие ¡е сщкал.ч частоту гнойно-септических осложнений.

Мн грсвели сравнительный анализ зависимости ранней после-шерациончой летальности от этиологии порока (см.таб:4).Наи-¡ольщоз летальность была в группе больных с аортальной регур-'итачией дегенеративной этиологии,что,очевидно,связано с со-

Габлнда 4 Зависимость периоперационной летальности от этиологии АН.

Показатель Количество случаев Умерло в раннем послеоп.периоде Летальность X

Септический 26 б 23,1

эндокардит ■

г?гиатизм 95 11 И.б

Дегенерация аор гы 9 3 30,0

Всего 130 20 15,3

путствувзш протезированием или пластикой восходящей аорты. Значительно выше,чем в среднем по группз,также наблюдалась летальность и в группе больных с септический эндокардитом. Наши данные практически не отличаютс от таковых в отечественных и варубежных кардиохирургических центрах.

Отдаленные результаты хирургического лечения изолированной аортальной недостаточности. В различные сроки после операции (от 0,5 до Ю лет,в среднем 4,9+1,2 года) наблюдалось 103 больных.В отдаленном послеоперационной периоде умерло 28 (27,IX) больных.Большинство из 1шх-15(53,6%)-уыерли от сердечной недостаточности,у 4(14,ЗХ) умерших больных был зафиксирован тромбов протеза и эмболия в сосуды головного мозга.9 больных умерли по неустановленной причине,так как вскрытиэ им на производилось.После операции преобладающее количество больных находится во 2-ом и 3-ы функциональном'классе, а не в 1-ы.как в наблюдения других авторов.что можно объяснить более тяжелый контингентом больных в нашем исследовании.Следует отметить тот факт,что практически у всех больных функциональное состояние улучшилось в течение первых 1,5 лет после операции и а последующем практически не изменялось.

Изменения центральной гемодинамики после протезирования аортального клапана при его недостаточности.

После операции значительно снижается конечно-диастоличес-кий(р<0,001) и конечно-систолический(р<0,001) объемы левого желудочка и уменьшается ударный объем (р<0,001).В ответ на это снижается систолическое(р<0,01) и пульсовое(р<0,001)давление,и возрастает диастолическое давление(р<0,001).Масса миокарда левого желудочка снизилась.как и максимальный ыеридиачалъный

стресс,что свидетельствует, о том.что после операции устраняется нагрузка объемом левого желудочка,снижается преднагрузка и заключаются все описанные выше механизмы компенсации порока -юрмализуюгся размеры и объеш сердца, уменьшается гипертрофия шокарда.сшмается производимая сердцем работа и повышается ее ¡ффективкость.В то же время сократимость миокарда не изменяет-:я-остаятся практически прежними показатели УСГ,ВСИЛЖ,ФВ.

Таблица 5.Изменения центральной гемодинамики после протезирования аортального клапана

Показатель Ло операции После операции Р

АДсис.(им.рт.ст.) ЛДдиас. (¡.¡м.рт.ст.) Айпулъс.(мм.рт.ст.) кдозж (ыл/мЬ КСОК'Г'К (клЛ£) ушн (¡¿тс) СКф. С Л/К;! Н/М*) ИЯР (г/и ) „ (•ис (гакя/Чап) яз %) . УСГ (сек \) ВСЮ (сек.) 142,1+1,2 •40,6+2,3 101,1+2,7 150,0+5,2 61,4+3,2 83,5+3,1 6,5+0,3 292,8711,3 257,3+8,7 59,9+1,1 1,17+0,03 0,29070,005 125,0+4,3 82,4+3,5 42,8+3,8 70,0+4,3 28,6+5,5 42,7+4,8 3,5+1,2 154,1+9.8 171,4+9,9 61,0+7,6 1,2+0,3 0,285+0.012 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 II.д. н.д. н.д.

В группе "больных с исходно нормальной или удовлетвори-?льной сократительной функцией миокарда наблюдались более вы-иенные положительные сдвиги в гемодинамике,чем я группе >льиых с исходно сниженной сократимостью миокарда.Больные с ¡большой длительностью дисфункции миокарда обнаружили более раженные положительные сдвиги в размерах сердца,сократимости :окарда, центральной гемодинамике.Выживаемость в этой группе лькьк была значительно выше чем аналогичные показатели в уппэ больнда с длительной дисфункцией миокарда.

Таким образом,при амбулаторном наблидении больных с изо-рованной аортальной недостаточностью появление нарушения

сократительной функции миокарда является показанием к хирургическому лечению аортальной недостаточности, так как длительное существование этого нарушения ухудшает результаты операции. В качестве объективных критериев дисфушсции левого желудочка >:ы рекомендуем использовать фракцию выброса < 50%,показатель УСР<1,0 сек"1.конечно-систолический объем левого желудочка >50 ил/и2 и другие показатели.

Сравнение результатов оперативного лечения изолированной аортальной недостаточности различными видами клапанных протезов.

Мы не получили статистически значимой разницу во всех клинических и гемодиналических показателях между шаровыми и дисковыми протезами по всей группе больных, в то же время,имеется тенденция к более высокой ранней послеоперационной летальности у больных с шаровыми протезами и к более низкому функциональному классу у этбй группы сольных.При сравнения структуры причин ранней послеоперационной летальности мы не выявили существенных различий между этими группами больных-ос-новное место занимает острая сердечная недостаточность. Отдаленные результаты у пациентов с дисковыми и шаровыми протезам! практически не отличаются.

Мы сравнили те же клинические данные и показатели гемодинамики у больных,исходно находившихся в IV-ом функционально» классе(см.табл.б).В эту группу вошел 51 больной, из них протезирование аортального клапана шаровым протезом выполнено 2; больным (43%) и дисковым 29 (57%).У больных,которым было выполнено протезирование аортального клапана дисковым протезом наблюдается лучшая,по сравнению с шаровыми протезами,выживаемость в раннем послеоперационном периоде,а отдаленная выживае-

юсть почти не отличается -актуарные кривые выживаемости идут

фактически параллельно через 0,5, года после операции.Отдален-

Габлица 6:Клинические и гемодинамические показатели у больных {сходно кэдоднвйихся в 1У-ом функциональном классе после протезирования аортального клапана-го поводу его недостаточности протезами различных конструкции.

Показатель Протез Р

Шар ДИСК

Всего больных (Т.) -из них умерло в раннем послеоперационном периоде (7.) 3-летняя выживаемость(X) 5-летняя выживаемость(X) Функ.класс после операции (3 года! Показатели гемодинамики ГОШЧЖ (йл7м£) ГОШ (и.1/и%) УЙЛЯ (НЛ/Н~) СИф. (л/М'О.ЛГ) М (Г/М-) , бис (ШШ/СМ^) ■те (%) . УСР (сек-1.) ВСШК (сек.) 22(40%) 8(36.4%) 50,0 45,5 3,2 76,4+6.7 41,5*7,1 34,8+6,9 2,7+0,5 . 151,9+14.5 192.6+6,7 4415+4,7 0,8+0,1 0,286+0,04 34(60%), 8(23,5%) 55,2 51.7 3,0 81,0+8,3 32,1+7,5 49,3+7,9 3,9+0,5 138.4+Т2.3 169,3+6,4 54,2+3,1 0,9+0,4 0,275+0,01 <0.001 <0,1 <0,1 н.д. <0,1 <0,05 <0,05 <0,05 <0,1 <0,1 <0,05 Н.Д. Н.Д.

!ые функциональные результаты у этой группы больных также луч-

¡^ в группе с дисковыми протезами.При сходных величинах конеч-:о-диастолического объемного 1шдекса у последних меньше конеч-ю-систолический объем,больше ударный объем и фракция выброса, ¡ояученкые данные свидетельствуют о том,что для больных,нахо-;ящихся в Г/-ом функциональном классе или при снижении сокра-'имости миокарда, более оптимальным на сегодняшнее время являйся дисковые протезы, так как их применение обеспечивает луч-ще клинические и гемодинамические результаты в данной группе ольяых.

Мы провели сравнительный анализ результатов протезирования юртального клапана при использовании различных протезов,на-

ружный диаметр которых не превышал 23 мм.Для анализа мы использовали данные обследования болышх,который было выполнено протезирование клапаном АКЧ-06-1 и пациентов,которым был имплантирован протез ЭШКС-АШ-23. Ввиду небольшого количества материала, мы не сравнивали ближайшую и отдаленную выжизаеыость у данной группы Сольных, а проЕели сравнение показателей гемодинамики. Результаты представлены в таблице 7,

Таблица 7:Клиничес1эде и гемодинашческие по;^зател.ч у Сольных после протезирования аортального-клапана по поводу его недостаточности протезами различных конструкций и наружным размером манжеты до 23 мм.

Показатель Протез Р

АКЧ-06-1 змикс-АШ-гз

КД01Ш1 (мл/м2) КС01Ш1 (кл/ьс) УШШ (ыл/м2) СИф.(л/ыин/м^) MMfeü (r/M¿) бмс (кдин/см*) ю Ж) VCF (сек-1.) ВСИЖС (сек.) 76,4+2,8 40,9+1,7 34,7+0,8 2,6+0,6 163,9+11. С 191,6+12,7 46,5+4,6 0,79+0,3 0,352+0,04 82,1+5,4 34,1+4,5 48,3+4.9 3.070.3 152,4+12 169,3+8,3 57,2+3,7 1,1+0,3 0,295+0,04 Н.Д. <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,05 <0,1 <0.1 <0,05

Существенных различий в конечно-диастолическои объеме у этих пациентов не выявлено, однако насосная функция левого желудочка значительно лучше в группе дисковых протезов.Следует отметить,что у больных с протезом АКЧ-06-1 увеличено время механической систолы левого желурочка, что свидетельствует о ге-модинамически значимом стенозйровании выходного отдела'левого желудочка,этот факт также подтверждается повышенным максимальным систолическим стрессом.Несмотря на немногочисленность данных," можно увидеть тенденцию,которая также отмечалась другими авторами(Таричко Ю.В.1987,Цукерман Г.И.и др.1972,1984) - при протезировании аортального клапана первым номером шарового

протеза возникает гемодинамически значимый стеноз устья аорты, и поэтому му не рекомендуем использовать зт-от Тип протеза у йодьных с аортальной недостаточностью, так как острое переведение недостаточности в выраженный стеноз чревато смертью Зольного если не на операционном столе,то в ближайшем послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1.В компенсамк" аортальной недостаточности принимают ряд кзрдь.пл.ных и экстрзкардиальных механизмов юзмпен-

тации.Кзрдиальнне факторы:дилатация и гипертрофия левого келу-ючкг>¡увеличение ударного объема при повышении иреднагруз-си(феномен йр«нка-Стгрлинга).Зкстракардиальные факторы:снкке-и:е общего периферического сопротивления за счет увеличения !рослс'.га резиатчвных сосудов, повышение кислородного резерва ерови ?а счет ускорения кровотока на периферии.

2.Для количественной оценки центральной гемодинамики при полированной аортальной недостаточности целесообразно оцени-¡ать величину фракции регургитации,степень дилатации левого гелудочка и состояние сократимости миокарда ЛЖ.

3.Комплексное зхокардиографическое исследование является ;остаточло достоверным,специфичным и информативным методом ¡ценки центральной гемодинамики при аортальной недостаточнос-

'И.

4. При определении оптимального Бремени для протезирования орт&тьнсго клапана при его недостаточности целесообразно ис-пльзовать предложенную классификацию порока.

5.Исходя из предложенной классификации показаниями для ирургическсго лечения АН являются:

-III-IV функциональный класс Сольного АН. -I и II функциональный класс больного при снижении фракции выброса ниде 50% и регургитации 11-1II степени. -Лобая АН септической этиологии. -Острая АН с умеренной или выраженной регургитацисй.

6.После хирургического лечения АН улучшается функцисна) ное состояние,и увеличивается выживаемость больных .уменьшаю': размеры сердца,его работа и .соответственно,гипертрофия ш карда левого желудочка, при этом показатели сократимости карда существенно не Изменяются.

7.Вид клапанного протеза не влияет на блиулйпяе и оп ленные результаты хирургического лечения изолированной ас тальной недостаточности и функциональное состояние ыиокг да.При узком устье аорты и снижении сократимости миокарда г казано применение низкопрофиЛьных дисковых протезов, так < они создают более благоприятные гемодинамические условия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В диагностике аортальной недостаточности целесообраг: оценивать степень регургитации на аортальном клапане и состс ние сократительной функции миокарда левого желудочка на оа вании данных комплексного эхокардиографического исследования

2.При определении показаний к операции у больных с • ас тальной недостаточностью мы рекомендуем использовать'пред! женную рами классификацию,составленную на основании клиниче ких данных и результатах комплексного эхокардиографическс исследования,что удобно при амбулаторном наблюдении за пацие тами.

3.Мы не рекомендуем оперировать больных с АН не предъя

ш.нх жалоб, и у которых не нарушена сократимость миокарда coro желудочка,так как продолжительность и качество жизни у ой группы больных не отличаются существенно от нормальных.

4.Для замени аортального клапана при его недостаточности «но использовать как дисковые,так и шаровые протезы.При сни-н::н сократимости .миокарда или узкой восходящей аорте цедесо-разпо использовать дисковые протезы,так как они в этих слу-ях дают .яучаий кдкиический и гемсдинамический эффект.

5. Мы не рекомендуем использовать протез АКЧ-05-1 для хи-ргического лечения АН,как создающий гемодийамически значимый еноз устьп ¡.юрты.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Особенности микробиологической диагностики инфегадабнио-зндокарцйта. //Тез. докл. конференции слугсателей Военно-меди-иской акад емип.-Л.-1983.-с.78.

2.Актуальные проблемы клапанного аортального стеноза. 26."Восстановительная и реконструктивная хирургия" -М. 392. -с. 12-15. (соавт.А.М.Мочалов)

3.Механизмы компенсации недостаточности аортального кла-ia.//Сб."Восстанозительная и реконструктивная хирургия" -М. 592. -с. 15-16.

4.Некоторые современные аспекты компенсации гемодинамики шрургического лечения при аортальных nopcicax сердца. Зестн.Российской академии мед.наук.-1994.