Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Анализ факторов, влияющих на результаты оперативного лечения больных с клапанными пороками сердца

На правах рукописи

ЗАГАТИН Михаил Михайлович

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КЛАПАННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович доктор медицинских наук Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится "24" мая 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова.

Автореферат разослан

»

марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кансянович

Актуальность проблемы: Приобретённые пороки сердца по своей распространённости и клинической значимости относятся к одному из основных видов сердечно-сосудистой патологии (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989). Несмотря- на использование новых технологий и широкое распространение кардиохирургии в клинической практике, число больных, страдающих приобретенными пороками сердца не только в России, но и во всем мире, ежегодно возрастает: остается по-прежнему высоким процент осложнений и летальных исходов при выполнении кардиохирургических вмешательств (Шевченко ЮЛ., Шихвердиев Н.Н., Оточкин Н.Н. 1993).Так, по данным института сердечнососудистой хирургии им. Бакулева, на 2000г (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. 2001) в Российской Федерации 232.439 человек нуждались в хирургическом лечении по поводу клапанных пороков сердца.

По данным литературы, госпитальная летальность при одноклапанном протезировании составляет от 3.5 до 7,1%, при двухклапанном протезировании колеблется от 4 до 19%, трехклапанном протезировании - от 7,5 до 31%. Таким образом, мы постоянно сталкиваемся с различными по своей эффективности результатами операций на сердце в, казалось бы, однородных группах больных: одинаковый возраст, вид клапанного порока, длительность заболевания, количество поражённых коронарных артерий и т.д. (Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., 1996; ТаричкоЮ.В., Джани А., Калина Н.В., и др.1996; Eric Jamieson W.R., Edwards Fred H., etal. 2001; Brown P.S. Jr., Roberts C.S., Mclntosh C.L et.al. 1993).

На сегодня продолжает представлять определённую трудность решение вопроса о возможности проведения операций у этих групп больных, определение объема и оптимальных сроков их выполнения (Бокерия Л.А., Цукерман Г.И., Скопин И.И. и др., 1999; Мередов Б.М. 1993; Цукерман Г.И., Скопин И.И., Мота О.Р. 1993).

Если у больных с одноклапанной патологией сердца удалось сформировать отчётливые представления о критериях степени тяжести пороков и показаниях к их хирургическому лечению, то у больных с многоклапанным поражением чётких критериев определяющих объём операции и сроки её выполнения нет. Также существуют противоречивые данные об отдалённых результатах операций на сердце, в зависимости от объёма их проведения. (Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., и др. 1997; Ильина В.Е., 1996; Таричко Ю.В., Дажани А., Калина Н.В., и др.1996; Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., 1996; Xavier M. Mueller, Hendrik Т. Tevaearai, Frank Stumpe etal 1998).

Многие кардиохирурги, анализируя ближайшие результаты операций на сердце, пытались составлять свои таблицы и шкалы факторов риска, с помощью которых можно было бы прогнозировать исход операций. Внедрение этих таблиц в нашей стране тормозится < либо сложностью их использования, либо пессимистичностью получаемых результатов, т.к. подавляющая часть больных, планируемых к операции на сердце, легко набирают максимальное количество баллов и автоматически попадают в группы повышенного риска.

В Санкт-Петербурге над решением данных задач в течении многих лет успешно работают сотрудники кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВмедА им.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА I

Cnmptor^/V Î

О» ЩшщСЬГ^

П. А. Куприянова (Куприянов П.А. 1962; Шевченко Ю. Л. 1997, 1998, 1999, 2003; Хубулава Г.Г. 1990, 2003; Шихвердиев Н.Н. 1994, 1999), НИИ Кардиологии МЗ РФ им. акад. В. А. Алмазова (Новиков В.К., Гордеев МЛ., Барбухатги К.О. 1996; Новиков В.К., Бондаренко Б.Б. 1998; Белостоцкий В.Э. 2000; Прокопчук Е.Ф. 1996), кафедры Госпитальной и Факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова (Колесов В. И. 1960; Углов Ф.Г. 1966;Путов Н.В. 1985).

Одному из возможных решений данной проблемы посвящена настоящая работа. В её основу положены результаты работы сотрудников Санкт-Петербургского Городского кардиохирургического центра Городской больницы№2 по хирургическому лечению» больных с приобретёнными пороками сердца. Анализируется опыт проведения операций у большой группы больных с одноклапанным поражением, в группе больных с многоклапанной патологией, а так же результаты лечения сочетанной патологии клапанного аппарата и сосудистого русла сердца.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца на основании анализа факторов оказывающих влияние на прогноз хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Изучить результаты и произвести сравнительную оценку оперативного лечения приобретенных пороков сердца в группах одно и многоклапанной коррекции.

2. Изучить ранние послеоперационные осложнения и причины, влияющие на их частоту.

3. Разработать критерии, определяющие прогноз кардиохирургических операций у больных с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца.

4. Уточнить показания и противопоказания к операциям на основании выявленных критериев.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты оперативного лечения больных в группах одно клапанной и многоклапанной патологии, возможно прогнозировать, если использовать

шкалу риска кардиохирургических вмешательств.

2. Среди причин, оказывающих влияние на результат кардиохирургического вмешательства, выявлены определяющие факторы, однако исход операции зависит не столько от их наличия, как от их определённых сочетаний.

3. Предлагаемая шкала риска планируемых кардиохирургических операций позволяет более определенно предвидеть возможный результат вмешательства и выделить больных повышенного хирургического риска.

Научная новизна: Предложена оригинальная шкала риска планируемых кардиохирургических операций, позволяющая определить их возможный исход.

Разработаны критерии выбора оптимальных сроков и объёма хирургической коррекции одноклапанных и многоклапанных пороков сердца с учётом объёма планируемых операций и степени изменений исходных показателей гемодинамики.

Проведено сравнение степени достоверности используемых в клинической практике показателей между больными с одноклапанными и многоклапанными поражениями сердца.

Оценена роль сочетанной патологии клапанного аппарата сердца и коронарного русла при определении прогноза хирургического лечения, определены факторы, влияющие на прогноз операций у этой группы больных.

Практическая ценность: Показано, что результаты хирургического лечения приобретённых пороков у больных с одноклапанными и многоклалпанными пороками сердца сопоставимы. Доказано, что весомое влияние на результат операций оказывает не столько количество поражённых клапанов, нуждающихся в их коррекции, или факт сочеталного поражения клапанного аппарата и ИБС, сколько степень исходных нарушений гемодинамики у больных. Выделены группы больных повышенного хирургического риска. Внедрение: Полученные результаты используются в практической работе отделения кардиохирургии Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург Учебный переулок д. 5), кафедре и клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова ВМедА им. СМ. Кирова, (Санкт-Петербург наб. р.Фонтанки д. 106), отделении кардиохирургии НИИ Кардиологии им. акад. В.А. Алмазова МЗ РФ (Санкт-Петербург Северный проспект д.1).

Апробация и публикация материалов: Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Шестой ежегодной сессия ПЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -Всероссийской конференция молодых ученых. Доклад: «Результаты многоклапанного протезирования», по теме доклада опубликованы тезисы. Москва 2002г.

- Городской научно-практической конференции: «Городской кардиохирургический центр 10 -лет работы» Доклад: «Опыт коррекции много клапанных пороков сердца в ГКХЦ». Санкт-Петербург2002г.

- Совместном заседании проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия» кафедр сердечно-сосудистой хирургии им. ПА.Куприянова, общей терапии №1, военно-морской терапии ВМедА им СМ. Кирова.(2004г.).

- По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

- Получен приоритет на авторское свидетельство РФ:«Способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде, у больных с изолированными, комбинированными, и сочетанными поражениями клапанного аппарата сердца» № 2003129625, Дата30.09.03.

Структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 105 страниц текста, 9 рис>нков, 11 таблиц. При написании работы использовано 122 источников литературы, из них 59 отечественных и 63 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика пациентов, включённых в исследование.

Материалом исследования послужил анализ результатов лечения 223 больных с приобретенными пороками сердца в Городском кардиохирургическом центре (руководитель центра профессор А.Б. Зорин) за период с сентября 1991 года по декабрь 2000 года. Все операции выполнялись на базе Покровской городской больницы (главный врач — В.П. Павлова) и Городской многопрофильной больнице №2 (главный врач - А.С. Соколовский).

Средний возраст больных, включённых в исследование, составил 54,3+0,8 года и колебался от 17 до 75 лет. Мужчин в целом по группе было 112 (50,2%), женщин - 111 (49,8%). Распределение больных по видам основных, гемодинамически значимых пороков, требующих хирургической коррекции, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по видам гемодинамически значимых пороков сердца.

вид порока сердца

число больных (п = 223)

процент от обшей группы

1. Изолированный порок митрального клапана с преобладанием 1.1 .митрального стеноза 1 Л.митральной недостаточности

63 37 26

28,3% 16,6% 11,7%

2. Изолированный порок аортального клапана с преобладанием 2.1 .аортального стеноза 2.2.аортальиой недостаточности

37 28 9

16,6% 12,6% 4,0%

3. Многоклапанные пороки сердца

3.1.митральный и аортальный пороки

3.2.митральный и трикуспидальный пороки

ЗЗ.митральный, аортальный и трикуспидальный пороки

99 30

37

32

44,3% 13Л%

16,6%

14,4%

4. Сочетанное поражение клапанов и коронарного русла

4.1. митральный порок и коронарная патология

4.2. аортальный порок и коронарная патология

43. сочетанное поражение аортального и митрального клапанов на фоне коронарной патологии_

242 5

17

10,8% 0,9% 2,2%

7.6%

В таблице 2 представлены основные этиологические факторы, сформировавшие клапанные пороки у наших больных.

Таблица 2

Основные этиологические факторы клапанных пороков сердца.

Этиологические факторы число больных (п=222)* процент от обшей группы

ревматизм 141 63,2%

Инфекционный эндокардит 32 14,4%

склеро-дегенеративное поражение клапанов 23 103%

врождённая дисплазия соединительной ткани 12 5.4%

врождённая аномалия клапанов сердца 9 4,1%

ИБС 5 2,6%

*У одного больного аортальный порок развился на фоне перенесённого сифилитического мезоаортита.

Из 32 больных инфекционным эндокардитом у 7 больных он был первичным и возник на неизменённых клапанах (трикуспидальный клапан 5, аортальный 2), в основном это были молодые пациенты (28± 5.6 лет), страдавшие наркотической зависимостью. Среди других возможных путей проникновения инфекции в организм можно было выделить различные виды стоматологических манипуляций -16 человек (50% от всех наблюдений), у 5 больных предполагаемые входные ворота инфекции определить не удалось (15,6%).

Врождённая аномалия строения аортального клапана - двустворчатый аортальный клапан, привела к формированию тяжёлого порока сердца у 9 больных, ещё у 5 больных перенесённый острый инфаркт миокарда привёл к формированию тяжёлой митральной недостаточности.

Сравнение подгрупп больных, сформированных на основе этиологических факторов заболевания и их возрастного диапазона, приведено в таблице 3.

Таблица 3

Средний возраст оперированных больных в различных этиологических группах

Этиологический фактор средний возраст 543 ±0,8 (17 + 75)

Ревматизм 53,8 ± 9,2 (29 + 70)

инфекционный эндокардит 46,4 ± 153(17 + 67)

склеро-дегенеративное поражение 65,8 ±3,5 (61+72)

врождённая дисплазия соединительной ткани 39,9 ±10.9 (9+57)

врождённая аномалия клапанного аппарата 41.5*5.2 (34 + 51)

ИБС 53,5 ±8,6 (43 + 64)

Наибольший возраст был у больных со склеро-дегенеративным поражением

клапанного аппарата, и наоборот, самыми молодыми оказались больные с врождённой дисплазией соединительной ткани Больные с ревматическими пороками сердца и имели практически одинаковый показатель среднего возраста.

Всего была выполнена 81 повторная операция, что составило 36% от всех прооперированных в центре пациентов. На рисунке 1 представлено сравнение двух подгрупп больных по возрасту.

Анализ характера предшествующих оператинных вмешательств показал, что подавляющее большинство составляли следующие операции: во первых, закрытые митральные комиссуротомии - 61 операция (75%), на втором месте по частоте были операции по протезированию клапанного аппарата - 12 (15%), которые лишь немного опережали открытые митральные комиссуротомии - 8 (10%).

Рис 1. Сравнение возрастных диапазонов больных с первичной и повторной операцией на сердце.

При поступлении в стационар отчётливая клиника ИБС была зарегистрирована у 48 больных (21,5%), степень тяжести стенокардии у наших пациентов оценивалась в соответствии с рекомендациями канадского сердечнососудистого общества от 1999 года. Ещё у 104 пациентов (47%) была диагностирована гипертоническая болезнь II и III стадий, а у 4 пациентов -сахарный диабет II типа (1,7%). Нарушения ритма сердца, в основном представленные мерцательной аритмией, в предоперационном периоде были выявлены у 141 человека (63%). Тромбоэмболические осложнения (центральные и периферические) были документально подтверждены в анамнезе заболевания только у 15 больных (6,7%).

Для оценки тяжести сердечной недостаточности нами использовалась Нью-Йоркская классификация сердечной недостаточности, а также оценивалась величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка. К группе с выраженными явлениями сердечной недостаточности мы относили больных с III и IV функциональным классом СН - 76 человек (34,1%) и величиной ФВ левого желудочка 4 0 % и ниже 25 человек (11,2%).

Давление в ЛА измеряли по стандартным методикам как прямым методом, так и косвенным, с помощью эхокардиографии. К гемодинамически

тяжёлым формам лёгочной гипертензии относили больных с давлением в системе ЛА 60 мм. рт. ст. и выше (Бураковский В.И. и Бокерия Л.А., 1989), в целом по группе таких больных было 46 человек (20,6%).

Все включённые в исследование больные были разделены на две группы:

1-я группа (107 человек) пациенты после одноклапанного коррекции (48%),

2-я группа больные после многоклапанной (два или три клапана) коррекции, 116 человек (52%). Подробная характеристика больных исследуемых групп дана в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика больных, составивших группы исследования

Показатель 1 группа 2 группа Р

п (% от группы) п (% от группы)

средний возраст больных (лет) 51,7+12,2 55,9+10,6 ИБ

мужчин 52 (48,6%) 60(51,7%)

женшин 55(51,4%) 56(48,3%) N5

первичных операций 68 (63,6%) 74 (63,8%)

повторных операций 39(36,4%) 42 (36,2%) N8

функциональный класс СН

(ЫУНА)

1 ф.к. 7 (6,5%) 2(1,7%)

2 ф.к. 25 (23,4%) 47(40,5%) <0,01

3 ф.к. 68 (63,6%) 64 (55,2%)

4 ф.к. 7 (6.5%) 3 (2,6%)

степень исходной ЛГ

(классификация по Бакулеву)

1-2 ст. 89(83,2%) 88 (75,9%) N8

3-4 ст. 18(16,8%) 28 (24,1%)

наличие ФП 55 (51,4%) 86 (74,1%) <0,001

ТЭ осложнения в анамнезе 2(1,9%) 13 (1 \2%) <0.05

наличие ГБ 48 (44,9%) 56 (48,3%) N8

наличие стенокардии 17(15.9%) 31 (26.7%) <0,05

выполнение КГ 43 (40,2%) 62 (53.5%) <0,05

наличие ГЛЖ 46 (42,9%) 59 (50,9%) N8

ИЭ в анамнезе 19(17,8%) 13(11,2%) N8

2.2. Виды используемых методов исследования и кардиохирургических вмешательств.

Из включённых в исследование пациентов, восьмерым, операции выполнялись в срочном порядке, в течение первых 2-х суток от даты поступления на отделение кардиохирургии (3,6%). В основном это были пациенты с быстро

s

прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне острого клапанного инфекционного эндокардита.

Всем больным перед операцией в обязательном порядке выполнялось эхокардиографическое исследование по стандартным методикам на аппаратах "ACUSON 128ХР/1СГ И HP "SONOS 1000" производства США.

При необходимости, для уточнения диагноза проводилась чреслищеводная эхокардиография. Кроме того, для исключения ранних послеоперационных осложнений, оценки параметров работы клапанных протезов и показателей внутрисердечной гемодинамики, эхокардиографические исследования проводились больным и после проведённой операции, в.т.ч. перед их выпиской из стационара.

Селективная коронарография и левосторонняя вентрикулография выполнялась всем больным по стандартным методикам, предъявляющим жалобы ишемического характера, практически всем пациентам мужского пола, достигшим 50 летнего возраста, женщинам старше 60 лет и больным со стенозом аортального клапана. Всего было выполнено 105 селективных коронарографий (47,1%). Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий были выявлены у 24 пациентов (22,9% из всех обследованных).

Для подтверждения диагноза текущего инфекционного процесса выполнялся посев венозной или артериальной крови пациентов, исследовались белковый состав плазмы крови, титры антител специфических для ревматического поражения сердца (антистрептолизин, антистрептокиназа) и других системных заболеваний соединительной ткани.

Стандартно использовалась срединная стернотомия. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения. Умеренная гипотермия (33-26°с) проводилась у 76 (92%). При повторных операциях, выраженном спаечном процессе и технических трудностях при выделении полых вен 8 (3%) операции больным выполнялись в условиях глубокой гипотермии (17-25°с), в 11 (5%) случаях были нормотермические условия, т.е. температура тела поддерживалась на уровне (36°с). Защита миокарда осуществлялась методами фармако-холодовой кристаллоидной - 28 операций (12,6%) и холодовой "кровяной" - 195 операций (87,4%) кардиоплегий. Введение кардиоплегического раствора осуществлялось антеградно (в корень аорты или в устья коронарных артерий). У 56 пациентов (25,1%) проводилась комбинированная анте-ретроградная кардиоплегия с канюляцией коронарного синуса.

Дня протезирования клапанного аппарата сердца наиболее часто использовались отечественные низкопрофильные механические протезы марок «ЭМИКС» (65) , «ЛИКС» (39), «МЕДИНЖ» (15), «КАРБОНИКС (7) (более 50% операций в анализируемых группах) среди иностранных наиболее часто использовались двухстворчатые ИКС "ST.JUDE" (31), * ZULCER" (11)", CARBOMEDICS" (8), "SORIN" (4). В митральной позиции предпочтение отдавалось дисковым протезам, в аортальной - двухстворчатым. При протезировании трёхстворчатого клапана использовались как механическими дисковыми (максимально большого диаметра (3), так и биологическими протезами (2). При

наличии показаний пластика ТК выполнялась по методике предложенной Де-Вега 70 (60.3% от пациентов второй группы).

В послеоперационном периоде оценивалось время искусственной вентиляции лёгких, дозы используемой инотропной поддержки и её продолжительность, наличие послеоперационных кровотечений- и- их выраженность, проводился контроль кислотно-щелочного баланса, газового и электролитного состава крови, осуществлялось ЭКГ мониторирование на предмет нарушений ритма и проводимости сердца. Отслеживалось присоединение инфекционных осложнений, развития картины острой коронарной патологии, тромбоэмболических осложнений, отёка головного мозга.

Адекватность проводимой в раннем послеоперационном периоде терапии непрямыми антикоагулянтами оценивали по величине международного нормализованного отношения (MHO), а также протромбинового индекса (ПТИ) к их последующей динамике. В послеоперационном периоде показатели MHO поддерживались на уровне гипокоагуляции с величинами от 2,0 до 4,0; колебания ПТИ от 40-60%. Стремились добиться снижения величины ПТИ до среднего уровня равного 50%, с целью исключения вероятных ТЭ осложнений, проводили сочетанную терапию с парентеральным введением гепарина.

Всем больным при выписке рекомендовался регулярный приём непрямых антикоагулянтов (варфарин) с обязательным ежемесячным контролем адекватности проводимой терапии.

2.3. Статистическая обработка результатов наблюдений-

Полученные в результате исследования данные обрабатывались на эвм типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA FOR WINDOWS (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных, позволяющей выполнить все классические виды анализа

Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы как по видам операций и другим качественным параметрам, так и по крайне важным для нашего исследования характеристикам смертности, что позволило провести достаточно полный анализ имеющихся сведений в соответствии с целями и задачами работы. С учетом особенностей исходных данных, типов их распределений и объемами выборок (Сепетлиев М.Н., 1968; Гублер Е.В., 1978,1990; Гланц С, 1999) мы проводили:

• определение типов распределений данных;

• расчёт частотных таблиц (таблиц сопряженности);

• расчёт элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных);

• сравнение изучаемых показателей в различных группах и подгруппах в соответствии с целями и задачами исследования;

• проверку статистических гипотез на основе непараметрических методов - для сравнения частот критерии хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, точный

метод Фишера; для количественных данных критерий Манна-Уитнн, медианный хи-квадрат и весь комплекс критериев модуля А]ЧОУЛ. Для определения пороговых значений показателей, которые могли быть отнесены к факторам риска, использовались алгоритмы построения классификационных деревьев.

В нашем исследовании по вполне понятным причинам, мы имели различные по количеству наблюдений группы пациентов: умерших было всего 19 человек, т.е в несколько раз меньше, чем выживших. Анализ типов распределения для количественных данных показал, что данные малочисленной группы умерших не удовлетворяют требованиям нормальности и корректно установить тип распределения по такому числу наблюдений невозможно. По этим причинам в нашем анализе мы использовали перечисленные выше методы и критерии, применение которых не требует не только нормальности, но и установления типа распределения.

Используемые указанной системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учёте фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Все, без исключения, использованные нами методы анализа данных не подвергались никакой модификации, а лишь использовались в оригинальной последовательности и сочетании, поэтому мы не приводим сведений о промежуточных, «рабочих» статистических характеристиках, в соответствии с международными правилами оформления материалов клинических научных исследований при представлении результатов статистической обработки. (Единые требования к статьям, представляемым в международные биомедицинские журналы 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Характеристика пациентов группы одноклапанной коррекции.

Одноклапанная коррекция была выполнено 107 больным, которые сформировали первую группу нашего исследования. Средний возраст пациентов этой группы составил года (от 17 лет до 71 года). Мужчин было 52

человека, женщин — 55 человек. Все операции выполнялись на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения, с использованием фармако-холодовой кристаллоидной (II операций) и холодовой "кровяной" (96 операций) кардиоплегии. 10 больным кардиоплегическре растворы вводились анте-ретроградно (93%)-

У 60 больных был диагностирован ревматический порок сердца (56%), у 18 больных (17%) - ИЭ, у 13 друтих больных - схлеро-дегенеративные изменения клапанного аппарата сердца (12%) и ещё у 6 - различные формы дисплазии соединительной ткани (5,6%). Врождённая аномалия строения клапанного аппарата

сердца была диагностирована у 4 больных этой группы (3,7%), 5 больных страдали тяжёлой формой ИБС (4,7%). Один больной - сифилитическим мезоаортитом (1%).

В таблице 5 представлен перечень гемодинамически ведущих пороков сердца, послуживших основной причиной хирургического лечения больных.

Таблица 5

Типы ведущих пороков сердца у пац иентов группы одноклапанной коррекции

( тип порока сердца обшее количество % от всей группы

1 митральный стеноз 37 34,6%

1 митральная недостаточность 28 26.2%

1 аортальный стеноз 33 30.8%

1 аортальная недостаточность 9 8.2%

Изолированное протезирование митрального клапана проводилось 60 больным (56%), 42 больным (39%)- изолированное протезирование аортального клапана (ИПАК). Изолированное протезирование трикуспидального клапана выполнено у 5 больных (4.7%). Семи больным первой группы (7%), помимо протезирования клапанного аппарата сердца, было выполнено аортокоронарное шунтирование. Из них двум пациентам выполнялось АКШ в сочетании с протезированием митрального клапана, а 5 другим - в сочетании с протезированием аортального клапана.

При протезировании клапанного аппарата сердца в основном использовались отечественные низкопрофильные механические клапанные протезы (дисковые и двухстворчатые) - "ЭМИКС" (59%), "МЕДИНЖ" (19%) и "ЛИКС" (15%). В меньшей степени - импортные протезы типа "8Т.1иОЕ", "САКВ0МЕ01С8", "МЕБТКОШС-НАЬЬ" ( 7 % от всех выполненных операций).

3.2. Результаты хирургического лечения пациентов первой группы.

из всех прооперированных пациентов 1 группы 11 скончались в раннем послеоперационном периоде, что составило 103% от общего числа прооперированных. Необходимо отметить, что 9 из 11 больных скончались в течение первых 48 часов, после выполненной операции и основной причиной летального исхода была прогрессирующая сердечная недостаточность. Двое друтих больных умерли на 4 и 18 день после операции, от явлений нарастающей полиорганной недостаточности и присоединившихся инфекционных осложнений.

Остальные 96 пациентов были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, без каких-либо признаков клапанной дисфункции, инфекционного поражения сердца или какой-либо другой грубой патологии. Всем больным была рекомендована поддерживающая кардиологическая терапия.

З.З.Анализ качественных показателей пациентов 1 группы.

В таблице 6 приведены основные качественные показатели характеризующие пациентов первой группы, разделённых на две подгруппы в зависимости от результата оперативного лечения. Первую подгруппу составили выписанные из стационара пациенты, вторую - пациенты, скончавшиеся в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции) Анализ приведённых в таблице данных показал, что каких-либо значимых различий в половом и возрастном составе между двумя подгруппами больных получено не было. Можно всё же отметить, что при общем преобладании среди прооперированных лиц женского пола, среди умерших пациентов большинство составили мужчины. Однако каких-либо статистически достоверных различий в этом соотношении получено не было.

Таблица 6

Основные качественные показатели пациентов группы одноклапанной коррекции

Показатель выписанные из умершие после Р

стационара операции

(п=96) (п=11)

мужчин 45 (46,9%) 7 (63,6%) N8

женщин 51 (53,1%) 4 (36,4%) N8

Возраст 51,8+ 1,2 54,1+4,0 N8

функциональный

класс СН (КУНА)

1 и 2 ф.класс 30(31,3%) 2 (8,2%) <0,001

3 и 4 ф.класс 66(68,8%) 9(81,8%)

первичная операция 62 (64,6%) 6(54,5%) N8

повторная операция 34 (35,4%) 5 (45,5%) N5

ГЛЖ 44 (45,8%) 2(18,2%) N8

Степень ЛГ

1 -2 ст. 87 (80,6%) 2(18,2%) <0,001

3-4 ст. 9(9,4%) 9(81,8%)

наличие МА 48 (50%) 7 (63.6%) N8

ТЭ в анамнезе 0 2(18,2%) <0,001

наличие ГБ 44 (45,8%) 4 (36,4%) N8

ИБС 14(14,6%) 3 (27,3%) N8

ИЭ в анамнезе 18(18,8%) 1 (9.1%) N8

ОКН после операции 3 (3,1%) 2(18,8%) N8

послеоперационное

кровотечение 2(2,1%) 3 (27,3%) N8

АКШ 4 (4.2%) 3 (27.3%) <0.01

АВ блокады 5 (5.2%) 2(18.8%) N8

ТЭ после операции 4 (4.2%) 4 (36.4%) N8

Так же не получено статистически достоверной разницы, вопреки нашим ожиданиям, у пациентов с наличием предшествующих кардиохирургических операций в анамнезе заболевания. Количество первичных и повторных операций в подгруппах было примерно равным. Не влияло на исход операции и наличие в предоперационном периоде фибрилляции предсердий (ФП) или гипертонической болезни (ГБ).

Сахарный диабет II типа, роль которого в определении ближайшего и долгосрочного прогноза течения заболеваний сердечно-сосудистой системы общеизвестна, встретился только у 4 больных из всех включённых в наше исследование (1,8%). Из-за малого количества клинически значимых случаев СД, дальнейший анализ его влияния на исход оперативного лечения у наших больных не проводился. Примерно одинаковое процентное соотношение в подгруппах было выявлено и при оценке частоты распространённости гипертрофии левого желудочка.

Тем не менее, нами была получена выраженная разница и статистически достоверные различия при анализе качественных показателей в этих подгруппах. Выявлено значительное преобладание больных с более тяжёлым функциональным классом СН (III и IV) в подгруппе больных умерших в стационаре (81,8%) и больший процент больных с лёгкими формами СН в первой подгруппе. Степень достоверности этих различий составила р< 0,001.

Не менее впечатляющая разница была получена между двумя этими подгруппами больных и при оценке тяжести ЛГ. Подавляющее количество больных с умеренной степенью ЛГ (<60 мм.рт.ст.) в первой и преобладание её тяжёлых степеней (>60 мм.рт.ст.) во второй подгруппе подтверждалось статистически (р<0,001). Наличие у умерших пациентов ЛГ 1-2 ст. (2) и СН 2 ф.к (2) объяснялась наличием выраженного аортального стеноза, без формирования тяжелой клиники СН и выраженного повышения р ЛА.

Все случаи ТЭ осложнений встретились в анамнезе заболевания только у больных второй подгруппы.

Чаще регистрировались клинические случаи тяжёлого течения ИБС у больных второй подгруппы по сравнению с больными первой подгруппы (27% и 14% соответственно). В соответствии с этими данными и частота выполнения операции АКШ была значительно выше во второй подгруппе (4% и 27% соответственно, р<0,01). Необходимо отметить, что у больных первой группы проведение сочетанной операции на сердце по протезированию клапана и АКШ играло выраженную отрицательную прогностическую роль.

Так, из 7 операций АКШ, выполненных больным первой группы, летальный исход был зафиксирован у 5 больных, т.е. примерно в 71% случаев. Малая группа наблюдений не позволила нам сделать из этого факта далеко идущие выводы, но отчётливо демонстрировала свою отрицательную тенденцию. Несомненно, что больные с сочетанной патологией клапанного аппарата и сосудов сердца требуют к себе максимального внимания.

Такой высокий процент летальности в нашем наблюдении, скорее всего, был связан с тяжёлым исходным состоянием этой подгруппы больных. Все больные.

умершие после сочетанной операции, исходно имели картину тяжёлой сердечной недостаточности. У большей части больных регистрировалась гемодинамически значимая митральная регургитация (не менее 3 степени), являющаяся результатом дисфункции папиллярных мышц ЛЖ, которая была проявлением тяжелой, по сути «терминальной» ИБС, что и явилось принципиальным отличием данных пациентов от пациентов, имеющих ИБС во второй группе, где ИБС было лишь «фоновым заболеванием» у больных с ведущей клапанной патологией.

Практически у всех умерших больных было зарегистрировано исходное повышение цифр давления в ЛА (ЛГ 3-4 ст. имелась у 82%), снижение величины ФВ левого желудочка (ФВ менее 38,82+4,25 %).

Кроме того, значимо чаще возникали эпизоды ОКН в послеоперационном периоде у больных 2 подгруппы (3% и 19% соответственно). То же можно сказать и о частоте послеоперационных кровотечений: 2% у больных первой подгруппы и 27% у больных второй подгруппы. Отсутствие статистически достоверных различий между подгруппами по этим показателям скорее всего связано с малым количеством наблюдений.

У 7 больных первой группы (6,5%) в раннем послеоперационном периоде развились АВ блокады высоких степеней (II и III), потребовавшие проведения временной эпикардиальной кардиостимуляции. Распределение их по подгруппам оказалось следующим: 5 больных (5,2%) в первой подгруппе и 2 пациента (18,8%) -во второй. Достоверные различия между подгруппами по этому показателю получены не были. Так же чаще встречались эпизоды ТЭ осложнений у больных второй подгруппы - 36,4% против 4,2% у больных первой подгруппы.

Все эти различия между анализируемыми подгруппами больных, несомненно, подтверждают большую степень нестабильности состояния больных, умерших в первые 30 суток после операции, вызванную большей выраженностью патологии сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде.

3.4.Анализ количественных показателей характеризующих пациентов группы одноклапанного протезирования.

В таблице 7 приведены основные количественные показатели, полученные у больных 1 и 2 подгрупп и характеристика статистической достоверности вычисленных нами различий. Прежде всего, во внимание принимались параметры, которые можно легко получить при любом стандартном клиническом исследовании и которые наиболее достоверно характеризуют состояние сократимости сердечной мышцы пациентов. Проведённый нами анализ количественных показателей полученных у больных 1 и 2 подгрупп показал высокую степень достоверности различий между ними.

Были проанализированы большинство эхокардиографических (ФВ, ФУ. толщина МЖП и ЗС, размеры камер сердца, степень клапанной патологии, регионарная сократимость) параметров измеренных у больных в предоперационном периоде и наиболее ярко демонстрирующих исходное функциональное и анатомическое состояние сердечно-сосудистой системы.

Кроме того, анализу были подвергнуты показатели времени искусственного кровообращения и время пережатия аорты. Из друтих показателей нами была проанализирована степень различий между подгруппами по средней величине сывороточной концентрации креатинина, величина которого, как известно, помимо функции почек, отражает и степень нарастания проявлений сердечной недостаточности.

Таблица 7

Количественные показатели больных группы одноклапанной коррекции.

Показатель I подгруппа выписанные из стационара (п=96) II подгруппа л. умершие в • стационаре (п=11) Р

КДРл.ж.(см) 55,79 ±0.95 61,64 ± 1,72 <0,05

КСР л.ж. (см) 38,63 ± 0,97 49,82 ±2.61 <0,001

ЛП (см) 52,97 ±1.27 59,18 ±3,25 N5

ФВл.ж. (%) 57,52 ± 1,32 38,82 ± 4,25 <0.001

ФУ л.ж. (%) 31.20 ±0,86 19,66 ±2.47 <0,001

креатинин (мг\мл) 89,05 ± 2,35 II 4,40 ± 12,09 <0,01

время ИК мин. 115,99 ±4,40 169,22 ± 15,54 <0,001

время ПА мин. 74,76 ±1,99 107,33 ±9,15 <0,001

Не было получено ни каких значимых различий между I и 2 подгруппами при анализе размеров и объема левого предсердия. Анализ величины диастолического размера левого желудочка показал его преобладание во 2 подгруппе больных, т.е. среди лиц умерших в стационаре сразу после проведения кардиохирургической операции (р<0,01).

Выраженные различия были получены при анализе систолических размеров ЛЖ, его увеличение является достоверным признаком нарастающей систолической декомпенсации сердечной мышцы. Его величина оказалась значительно больше у больных второй подгруппы (р<0,001), что, по своей сути, было отражением более грубой степени развившейся систолической декомпенсации.

Учитывая характер изменений размеров левого желудочка у наших пациентов, можно было предположить, что параметры, напрямую характеризующие сократительную способность сердца, будут значимо различаться в подгруппах.

Как и следовало ожидать, средняя величина ФВ и ФУ была значительно выше в подгруппе больных, выписанных из стационара (р<0,001). Резкое снижение величины этих показателей в подгруппе больных с ранней послеоперационной летальностью подтверждает прогностическую важность развития систолической слабости при прогнозировании результатов хирургического лечения больных.

Концентрация креатинина в крови оказалась гораздо выше у пациентов 2 подгруппы (р<0,001). Так как у наших больных на момент операции отсутствовали признаки специфической почечной патологии (обострение хронического пиелонефрита, гломерулонефрит и т.д.), нами был сделан вывод о ведущей роли

гемодинамических нарушений, вызывающих эти сдвиги плазменной концентрации креатинина

Помимо перечисленных выше параметров и анализа влияния их изменений на результаты кардиохирургических операций, проведённые нами исследования позволили сделать выводы о значении времени, затраченного на проведение кардиохирургического вмешательства Нами раздельно анализировалось время искусственного кровообращения (ИК) и время пережатия аорты (ПА) в обеих подгруппах. Мы сделали предположение, что эти комплексные параметры отражают как сложность кардиохирургической операции и её объём, так и степень профессионализма медицинского персонала, участвующего в её проведении. Очевидно, что эти показатели имели значительно большие значения у больных второй подгруппы. Имеющиеся различия достигали высокой степени достоверности -р<0,001.

4.1 Общие характеристика пациентов группы многоклапанной коррекции пороков сердца.

Всего во вторую группу было отнесено 116 больных, которым выполнялась хирургическая коррекция многоклапанных приобретённых пороков сердца. По половому составу больные распределились практически равномерно: 60 мужчин (52%) и 56 женщин (48%) Средний возраст у пациентов данной группы равнялся 56,3*0,9 годам (от 17 до 75 лет). На рисунке 4 представлен график распределения пациентов в зависимости от их возраста.

Как видно на графике (см. Рис.2), основная масса прооперированных пациентов попадает в диапазон от 50 до 70 лет. Проведённый анализ показал, что значимых различий в возрастных диапазонах среди прооперированных больных в группах одно и многоклапанной коррекции нет, хотя средний возраст пациентов второй группы несколько выше. Наиболее часто на операцию больные с приобретёнными пороками сердца попадают в диапазоне от 40 до 65 лет.

По данным статистического анализа получено вполне очевидное статистически достоверное различие (Р<0,05 по критерию Манна Уитни) среднего возраста пациентов, прооперированных первично и повторно при анализе одноклапанных и многоклапанных операций порознь. Средний возраст больных прооперированных повторно был на 3 года больше.

У 81 больного причиной формирования гемодинамически значимого порока сердца был ревматизм (70%). У 14 больных тяжёлое поражение клапанного аппарата сердца сформировалось после перенесённого ИЭ (12%) У 10 пациентов (9%) было обнаружено склеро-дегенеративные поражение клапанов сердца, у 6 (5%) врождённая дисплазия соединительной ткани и у 5 врождённые аномалии строения клапанного аппарата сердца ( 4 %).

Всем пациентам второй группы были выполнены операции по коррекции двух или трёхклапанных приобретенных пороков сердца. Операции выполнялись только в условиях искусственного кровообращения. В 17 случаях использовалась фармако-холодовая (15%) и в 99 случаях «кровяная» холодоная методика защиты миокарда (85%) В 46 случаях потребовалось проведение антеро-ретроградного введения

кардиоплегического раствора (40%). В 4 случаях операции проводились в условиях глубокой гипотермии (3%), в 102 случаях требовалась умеренная гипотермия (88%). В остальных случаях использовался нормотермический вариант (9%). 17-ти больным второй группы, помимо коррекции клапанных пороков сердца, была выполнена операция аортокоронарного шунтирования (15%).

до 25 26-30 31-35 36-40 Л1-*5 46-60 51-65 56-60 61-65 66-70 71-75 Годы .

• • '- пери. —С^—понт.

Рис. 2 Распределения пациентов второй группы (многоклапанной коррекции) в зависимости от возраста.

В таблице 8 приведён количественный анализ гемодинамически значимых клапанных пороков, послуживших поводом для кардиохирургических операций.

Таблица 8

Виды патологии клапанного аппарата сердца у пациентов группы многоклапанной коррекции_

Вид порока сердца общее количество пациентов(п) процент от всех операций (%)

митральный и аортальные пороки - 40 35%

митральный и трикуспидальный пороки 42 36%

митральио-аортально-трикуспидальный 33 28.5%

аортальный и трикуспидальный пороки 1 0,5%

Всего можно выделить 10 основных видов хирургических операций выполненных у больных второй группы. По своей частоте выполнения они распределились следующим образом: 1 .Протезирование МК и пластика ТК - 32 операции (28%)

2.Протезирование МК и АК - 31 операция (27%)

3.Протезирование МК и АК, пластика ТК- 30 операций (26%) 4.ОМКТ и пластика ТК - 7 операций (6%)

5.Протезирование МК и ТК - 3 операции (2,5%)

6.Протезирование МК, АК и ТК - 2 операции (1,5%)

7.Протезирование МК и пластика АК - 1 операция (0,5%)

в.Открытая митральная комиссуротомия (ОМКТ) и протезирование АК- 8 операций

(6.5%)

9.Протезирование АК и пластика ТК - 1 операция (0,5%) Ю.Протезирование МК, пластика АК и ТК - 1 операция (0,5%)

Кроме перечисленных здесь операций, 17 (15%) больным второй группы проводилась одномоментная хирургическая коррекция гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

При протезировании митрального и аортального клапанов в основном использовались отечественные модели низкопрофильных механических дисковых и двустворчатых клапанов — «ЭМИКС», «ЛИКС» И «МЕДИНЖ». В трикуспидальной позиции использовались биологические протезы производства фирмы «MEDTRONIC» типа «КАРПАНТЬЕ-ЭДВАРДС» или отечественные дисковые протезы максимально возможного размера (типа «ЭМИКС»). Пластика ТК проводилась по методикам Де-Вега (79%) и Кея (21%). Количество импортных механических низкопрофильных клапанных протезов было невелико и не превышало в целом по группе 11%. Типы этих протезов полностью совпадали с аналогичными, использованными в первой группе.

4.2.Результатов хирургического лечения пациентов второй группы.

Из 116 прооперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде скончались 8 человек, т.е. летальность во второй группе равнялась 6,9%. Из всех умерших пятеро больных скончались в первые сутки, остальные трое умерли на 5 -И день после выполненной операции. Основной причиной смерти была прогрессирующая НК, с присоединившейся полиорганной недостаточностью. У двоих больных причиной смерти стали инфекционные осложнения с прогрессирующим поражением органов средостения. Одна больная скончалась на фоне развившейся острой эмболии сосудов головного мозга. Необходимо отметить, что этой больной выполнялась одномоментная операция по хирургической коррекции порока сердца и атеросклеротического поражения сонных артерий.

Оставшиеся 108 больных были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, под наблюдение поликлинических кардиологов. Из 17 больных прооперированных по поводу приобретённого порока сердца в сочетании с АКШ, скончался только один (6%).

43.Анализ основных качественных показателей у пациентов второй группы.

В таблице 9 приведены основные качественные показатели пациентов второй группы, разбитых на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 108 больных выписанных из стационара (93%), а во вторую подгруппу - пациенты умершие в течение 30 суток после выполненной операции (7%).

Выраженные различия были получены при сопоставлении подгрупп выживших и умерших в послеоперационном периоде пациентов в группе многоклапанной коррекции по частоте ТЭ осложнений, развившихся в послеоперационном периоде (р<0,001). Большой процент данного осложнения, встретившийся у больных второй подгруппы, согласовывался с большей тяжестью

НК и ЛГ у этих больных, большей частотой ОКН в раннем послеоперационном периоде (р<0,01) Таким образом, мы ешё раз убедились, что развитие ТЭ осложнений характерно для больных с высокой степенью гемодинамических нарушений, с исходно более высоким функциональным классом НК (НК 3 и 4 ф.к. по NYHA). Также достоверно чаше встречались ТЭ осложнения и в анамнезе заболевания у больных второй подгруппы (р<0,01).

Таблица 9

Анализ основных качественных показателей пациентов группы многоклапанной коррекции_______

Показатель 1 подгруппа II подгруппа

выписанные умершие Р

из стационара в стационаре

(108) (8)

мужчин 55 5 N5

женшин 53 3

средний возраст 56.0±1.0 60,1 ±2 2 №

функциональный класс НК

1 и 2 ф.к. 48 1 <0,01

3 и 4 ф.к. 60 7

первичная операция 69 5 N3

повторная операция 39 3

наличие ГЛЖ 52 4 №

отсутствие ГЛЖ 53 4

степень исходной ЛГ

1-2 ст. 85 3 <0,05

3-4 ст. 23 5

наличие исходной ФП 79 7 N8

отсутствие исходной ФП 29 1

ТЭ в анамнезе 9 4 <0,01

отсутствие ТЭ 99 4

ГБ в анамнезе 53 3 N5

отсутствие ГБ 55 5

ИБС в анамнезе 29 2 N8

отсутствие ИБС 79 6

ИЭ в анамнезе 11 2 N5

отсутствие ИЭ в анамнезе 97 6 КЭ

ОКН после операции

да 1 2 <0,01

нет 107 6

послеоперационное кровотечение

да 9 5 N5

нет 99 3

ТЭ после операции

да 2 4 <0,001

нет 106 4

АКШ

ла 16 1 N5

нет 92 7 N5

послеоперационные АВ блокады

да 10 о N5

нет 98 6

Из других показателей, анализируемых в таблице можно отметить отчетливую разницу показателей между группами выживших и умерших пациентов по степени ПК, степени лёгочной гипертензии, выявлена тенденция к большей частоте послеоперационных кровотечений, у пациентов второй подгруппы.

Сопоставление подгрупп по остальным показателям различий не дало и даже скорее подчеркнуло одинаковую направленность изменений. Отсутствие достоверности различий по остальным показателям между подгруппами, скорее всего связано с количеством наблюдений во второй подгруппе.

4 4 Анализ основных количественных показателей пациентов второй группы.

В таблице 10 приведены основные количественные показатели, полученные у больных первой и второй подгрупп Во внимание принимались, с одной стороны, показатели, легко регистрируемые в любой карднохирургической клинике и, с другой стороны, максимально полно характеризующие исходное состояние миокарда.

Можно утверждать, что различия между подгруппами, полученные нами, имели тот же характер, как и у больных 1-ой группы (одноклапанной коррекции)

Так например, различия во времени пережатия аорты (ПА) между больными первой и второй подгрупп хотя и были очевидными, но степень достоверности этих различий была минимальной. Не было различий между подгруппами и по исходным размерам ЛП, и по величине диастолического размера ЛЖ.

Высокая степень различий была получена при сравнении систолических размеров ЛЖ и показателей сократимости ЛЖ (ФВ и ФУ).

Самое большое значение в степени достоверности различий было получено при сравнении средних величин концентрации креатинина и времени ИК в анализируемых подгруппах больных. В обоих случаях оно достигало уровня равного р<0,0001.

Приведённые нами данные ещё раз показали одинаковую направленность изменений качественных и количественных показателей у больных 1 и 2 групп, т.е. больных с одно- и многоклапанной хирургической коррекцией приобретённых пороков сердца. Всё выше изложенное позволяет говорить об однотипности оценки прогноза кардиохирургических операций в этих группах и преобладающем значении исходного состояния гемодинамики больных в этой оценке.

5. Общая характеристика умерших больных.

Всего в стационаре после проведённых кардиохирургических операций скончались 19 человек (8,5%). Из них мужчин было 12, женщин - 7 человек. У 41 % умерших больных «ведущим» пороком явилась митральная недостаточность, у 37% пациентов - митральный стеноз, и по 11% соответственно имели аортальный стеноз или аортальная недостаточность.

При анализе летальности получен, казалось бы, неожидаемый результат: больший процент летальности в группе одноклапанной коррекции (10,3%) по сравнению с группой многоклапанной коррекции (6,9%). Объяснением этому служит этиологический состав пациентов первой группы. Наибольшее число летальности в данной группе приходится на тяжелую митральную недостаточность, митральную недостаточность ишемического генеза, связанную с наличием «терминальной» ИБС, являвшейся основным заболеванием и проявлявшей себя, как правило состоянием после перенесенного ОИМ с ишемической дисфункции паппиллярных мышц митрального клапана и формированием выраженной митральной недостаточностью, резким снижением ФВ и общей сократимости Лж. В то время, как у пациентов второй группы в абсолютном большинстве случаев ИБС была лишь фоновым заболеванием, у некоторых являвшийся лишь синдромом стенокардии при наличии тяжелого кальциноза аортального клапана, а не причиной формирования пороков сердца.

Процентное соотношение первичных и повторных больных в группе умерших пациентов составило 4 7 % и 5 3 % соответственно

АКШ в группе умерших пациентов было выполнено 4 больным (21%). Больные с тяжёлой сердечной недостаточностью составили почти 74% (III - IV ф.к.) .

6. Обоснование прогноза хирургической коррекции клапанных пороков сердца.

У всех прооперированных больных на первом месте среди причин ранней послеоперационной летальности стоит прогрессирующая недостаточность кровообращения (74%). Так в первой группе она была основной причиной смерти у 9 из 11 умерших больных (81%), а во второй группе у 5 из 8 (63%). На втором месте по частоте среди причин у оставшихся двух больных первой группы и двух больных второй группы были зарегистрированы тяжёлые инфекционные осложнения (21%). Ещё одна больная второй группы скончалась на фоне тяжёлых неврологических нарушений, развившихся в результате ТЭ сосудов головного мозга, что явилось третьей по частоте причиной смерти среди наших больных (5%).

Выполненный статистический анализ помог нам выделить наиболее важные в прогностическом отношении факторы, наличие или отсутствие которых влияло в нашем исследовании на исход операций.

Как это было не удивительно для нас, но два таких фактора, как возраст пациента и наличие в прошлом предшествующей кардиохирургической операции, не влияли на исход операций. Не оказало значимого влияния на послеоперационный прогноз наличие порока трёхстворчатого клапана, послеоперационных атриовентрикулярных блокад высоких градаций (2 и 3 степени), требующих проведения временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде, длительность анамнеза ревматического процесса. Более того, в нашем исследовании женский пол можно было скорее отнести к хорошему прогностическому признаку, чем к плохому.

7. Обоснование критериев риска послеоперационной летальности.

Полученные в результате исследования данные, позволили нам придти к выводу о возможности прогнозирования, предполагаемого результата кардиохирургической операции. Для выявления факторов риска послеоперационной смертности мы использовали различные модификации алгоритмов построения классификационных деревьев, позволяющие сочетать в процессе анализа качественные и количественные показатели.

Проанализировав все качественные и количественные показатели, полученные во время исследования, нам удалось выделить некоторые из них, наиболее значимо влияющие на послеоперационный прогноз и определить их пороговые значения. К этой группе мы отнесли следующие факторы:

1. Прежде всего, высокую степень достоверности имело значение исходного функционального класса СН. Плохой прогноз встречался в основном у больных с 3 и 4 функциональным классом СН.

2.Чувствительным методом прогноза течения послеоперационного периода была и степень ЛГ. О плохом прогнозе говорила её исходная величина 60 мм.рт.ст. и более.

К другим факторам способным ухудшить прогноз оперативного вмешательства были отнесены:

3. Величина исходной ФВ ЛЖ < 45%

4. Концентрация сывороточного креатинина > 102 МкМоль\л

5. Время ИК > 230 минут

6. Время ПА> 107,33± 9,15

Для указанных показателей мы имели следующие статистические характеристики достоверности различия по смертности между группами одно и многоклапанной коррекции:

1.Степень тяжести исходной сердечной недостаточности. Достоверность различий средних величин между умершими и выписанными из стационара составила р<0,0001 и р<0,001 в 1 и 2 группах;

2.Степень тяжести исходной лёгочной гипертензии. Достоверность различий средних величин в исследуемых группах составляла р<0,0001 и р<0,01 соответственно;

3.Степень исходного повышения концентрации сывороточного креатинина. Достоверность различий составляла р<0,001 и р<0,0001;

4.Снижение исходной величины ФВ ЛЖ. Степень достоверности различий средних величин составляла р0,0001 и р<0,01 соответственно;

5. Время, затраченное на этап ИК. Здесь достоверность различий средних показателей достигала в 1 и 2 группах одинакового значения р<0,0001;

6. Время пережатия аорты. Достоверность различий средних показателей по этому параметру имела в 1 и 2 группах одинаковое значение р<0,001.

Летальность при наличии лишь одного из выше указанных факторов риска . составляла не более 8%. Но их сочетание, независимо от той или иной комбинации, существенно усугубляло ситуацию.

Это дало нам основания на основе выявленных факторов определять суммарный риск планируемой операции. Его величина у разных больных могла колебаться от 0 до 5 баллов. Если больной набирал больше 2 баллов, то риск ранней послеоперационной летальности был не менее 68,4%. Используя точный метод Фишера, мы оценили 95% доверительный интервал. Он колебался у этих больных от 62% до 75%. "Пациенту, чьи показатели превышали предложенную нами пороговую величину, присваивался 1 балл. Если же определяемая величина была ниже порогового значения, он получал 0 баллов. Таким образом, максимальная величина баллов, которую мог набрать больной в нашем исследовании с максимально неблагоприятным прогнозом, равнялась пяти.

Некоторые показатели, которые традиционно считаются важными не вошли в предлагаемую нами шкалу прогноза. Например, изменения величины конечных систолического и диастолического размеров ЛЖ в разных подгруппах больных было значимо, но эти показатели используются при расчете ФВ (Лж) и любое их изменение в ту или иную сторону сказывается на её величине.

8.Эффективность применения

О высокой степени достоверности используемых параметров говорит:

- 100% отсутствие летальных исходов у больных с 0 и 1 баллом;

- 100% летальность среди больных, набравших 4 и 5 баллов;

- среди больных набравших 3 балла, летальность составляла 60%;

- у больных набравших 2 балла, летальность составляла 8,8%.

Именно этот анализ позволяет нам утверждать о возможном неблагоприятном исходе кардиохирургической операции у больных, набравших 3 и более баллов.

Используя традиционную методику (Власов В.В., 2002) мы получили достаточно убедительные результаты определения специфичности и достоверности предлагаемой к клиническому использованию шкалы прогноза послеоперационного периода, степень их вариации. Исходя из результатов, полученных нами, можно утверждать, что предлагаемая шкапа прогноза обладает высокой степенью достоверности и легка в клиническом использовании:

- чувствительность нашего комплекса параметров равна 96,6%;

- специфичность 81,3%;

- степень положительного прогноза равняется 983%;

- степень отрицательного прогноза - 68,4%.

Таблица 11

Результаты применения шкалы прогноза послеоперационного периода у больных после кардиохирургических операций.

количество больные, умершие больные, выписанные общее

баллов в стационаре из стационара количество больных

0 баллов 0 103 103

1 балл 0 37 37

2 балла 3 31 34

3 балла 9 6 15

4 балла 3 0 3

5 баллов 1 0 1

Для получения необходимых параметров не требуется проводить какие-либо сложные математические анализы. Любое кардиохирургическое отделение обладает необходимым набором аппаратуры для измерения всех параметров.

Необходимо подчеркнуть, что предлагаемая нами шкала прогноза работает как среди больных с одноклапанной хирургической коррекцией пороков сердца, так и среди больных с многоклапанной коррекцией пороков сердца и, кроме того, при проведении сочетанных операций - протезирования клапанного аппарата сердца и аортокоронарного шунтирования.

Выводы о «работоспособности» шкалы также подтверждены её клиническим использованием с сентября 2002 по январь 2003 года в городском кардиохирургическом центре, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная шкала прогноза операций в до и интраоперационном периоде, позволяет снизить раннюю послеоперационную летальность с 8.5% до 5.8% в группе больных клапанной коррекции.

2. Результаты кардиохирургических операций сопоставимы в группах больных с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца. Факторы риска в равной степени присуши обеим группам.

3. При использовании предлагаемой системы факторов риска оказалось, что при наличии 2-х факторов, риск госпитальной летальности составлял 8.8%, 3-х - 60%,

а при наличии 4-х и более факторов летальность составляла 100%.

4. Полученные факторы риска и результаты их применения в целом совпадают с результатами полученными в странах ЕС (Еиговсоге и др.). Выявлены и отличия, возраст пациента, повторное вмешательство, наличие порока трёхстворчатого клапана в сочетании с любым другим клапанным пороком, послеоперационные АВ блокады 2 и 3 степени требующие проведения временной ЭКС, давность ревматического процесса, женский пол, по результатам выполненного исследования, не оказывали значимого влияния на результат операции.

5. У больных с тяжёлой митральной недостаточностью причиной которой является ИБС, сердечная недостаточность развивающаяся в послеоперационном периоде резко ухудшает прогноз послеоперационного течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемая шкала риска должна использоваться в стационарах кардиохирургического профиля.

2. Как выяснилось количество корригируемых пороков сердца на непосредственный результат кардиохирургических операций существенного влияния не оказывает, т.о. в определении показаний и противопоказаний к операции следует руководствоваться степенью тяжести сердечной недостаточности (по NYHA), степенью легочной гипертензии и др. критериями, указанными в данной диссертации как факторы риска.

3. Необходимо проведение эффективной профилактики инфекционных осложнений и послеоперационных тромбоэмболии - как основных причин госпитальной летальности, помимо лечения проявлений НК, что является обязательным условием успешного излечения больных.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ

1.Результаты многоклапанного протезирования // Тезисы докладов Шестой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -Всероссийской конференция молодых ученых М., 2002.

2. 0пыт коррекции многоклапанных пороков сердца в ГКХЦ // Тезисы докладов городская научно-практической конференции: «Городской кардиохирурги-ческий центр 10 лет работы» СПб.2002.

3.Реабилитация больных после многоклапанного протезирования, материалы научно-практической конференции и научной сессии // Вестник аритмологии.-2002.-№26.-С25.

4.Анализ результатов лечения и факторов риска при операциях многоклапанной коррекции пороков сердца // Труды ГМПБ№2, выпуск III. СПб.: Издательство "Ольга" 2003г.

5.Способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде, у больных с изолированными, комбинированными, и сочетанными поражениями клапанного аппарата сердца // тезисы докладов научно -практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» СПб.:

2003.

Подписано в печать 26,Сз сЦ Объем пл. Тир

Тираж jco экз.

Формат 60x84'/, Заказ № ЭСь~

Типография ВМедА, 194044, СПб, ул. Академика Лебедева, 6

№- 66 5 8

Приобретённые пороки сердца по своей распространённости и клинической значимости относятся к одному из основных видов сердечнососудистой патологии (Бураковский В .И., Бокерия JI.A., 1989). Несмотря на введение новых технологий и широкого распространения кардиохирургии, число больных страдающих приобретенными пороками сердца не только в России, но и во всем мире ежегодно возрастает, остается по- прежнему высоким процент осложнений и летальных исходов при выполнении кардиохирургических вмешательств (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин Н.Н. 1998).Так, по данным института сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева на 2000г (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. 2001) в Российской Федерации 232.439 человек (74,6% от числа всех больных ревматизмом) нуждались в хирургическом лечении по поводу 1111С.

По данным литературы госпитальная летальность при двухклапанном протезировании колеблется от 4 до 19%, трехклапанном протезировании от 7,5 до 31%, при одноклапанном протезировании от 3,5 до 7,1%. Таким образом, сегодня мы постоянно сталкиваемся с различными по своей эффективности результатами операций на сердце в, казалось бы, однородных группах больных - одинаковый возраст, вид клапанного порока, длительность заболевания, количество поражённых коронарных артерий и т.д. (Атаманюк М.Ю., Попов

B.В., Бендет Я.А, 1996; Таричко Ю.В., Джани А., Калина Н.В., и др. 1996; Eric Jamieson W.R., Edwards Fred H., et.al. 2001; Brown P.S. Jr., Roberts C.S., Mcintosh

C.L et.al. 1993).

Особенно стоит упомянуть больных с многоклапанным поражением сердца и больных с сочетанной патологией клапанного аппарата и коронарного русла. Продолжает представлять определённую трудность решение вопроса о возможности проведения операций у этих больных, определения объёма операций и оптимальных сроков её проведения (Бокерия JI.A., Цукерман Г.И., Скопин И.И. и др., 1999; Мередов Б.М. 1993; Цукерман Г.И., Скопин И.И., МотаО.Р. 1993)

Если у больных с одноклапанной патологией сердца удалось сформировать отчётливые представления о критериях степени тяжести пороков и показаниях к их хирургическому лечению, то у больных с многоклапанным поражением чётких критериев определяющих объём операции и сроки её выполнения нет. Существуют также противоречивые данные об отдалённых результатах операций на сердце, в зависимости от объёма их проведения. (Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., и др. 1997; Ильина В.Е., 1996; ТаричкоЮ.В., Дажани А., Калина Н.В., и др. 1996; Атаманюк М.Ю., Попов В.В., Бендет Я.А., 1996; Xavier М. Mueller, Hendrik Т. Tevaearai, Frank Stumpe et.all998).

Многие известные кардиохирурги, анализируя ближайшие результаты операций на сердце, пытались составлять свои таблицы и шкалы факторов, с помощью которых можно было бы прогнозировать исход операций. Внедрение этих таблиц в нашей стране тормозится либо их сложностью, либо пессимистичностью получаемого результата, т.к. подавляющая часть наших больных, планируемых к операции на сердце, легко набирают максимальное количество баллов и автоматически попадают в группы повышенного риска.

В Санкт-Петербурге над решением данных задач в течении многих лет работают сотрудники кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВмедА им. П. А. Куприянова (Куприянов П.А. 1962; Шевченко Ю. Л. 1997, 1998, 1999, 2003; Хубулава Г.Г. 1990, 2003; Шихвердиев Н.Н. 1994, 1999), НИИ Кардиологии МЗ РФ им. акад. В. А. Алмазова (Новиков В.К., Гордеев М.Л., Барбухатти К.О. 1996; Новиков В.К., Бондаренко Б.Б. 1998; Белостоцкий В.Э. 2000; Прокопчук Е.Ф. 1996), кафедры Госпитальной и Факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова (Колесов В. И. 1960; Углов Ф.Г. 1966; Путов Н.В. 1985).

Одному из возможных решений данной проблемы посвящена настоящая работа. В её основу положены результаты работы сотрудников Санкт-Петербургского Городского кардиохирургического центра по хирургическому лечению больных с приобретёнными пороками сердца. Анализируется опыт проведения операций у большой группы больных с одноклапанным поражением, в группе больных с многоклапанной патологией, а так же результаты лечения сочетанной патологии клапанного аппарата и сосудистого русла сердца.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца на основании анализа факторов, влияющих на результаты их хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Изучить результаты и произвести сравнительную оценку оперативного лечения приобретенных пороков сердца в группах одно и многоклапанной коррекции.

2. Изучить ранние послеоперационные осложнения и причины, влияющие на их частоту.

3. Разработать критерии, определяющие прогноз кардиохирургических операций у больных с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца.

4. Уточнить показания и противопоказания к операциям на основании выявленных критериев.

Научная новизна:

Предложена оригинальная шкала. риска планируемых кардиохирургических операций, позволяющая определить их возможный исход.

Разработаны критерии выбора оптимальных сроков и объёма хирургической коррекции одноклапанных и многоклапанных пороков сердца с учётом объёма планируемых операций и степени изменений исходных показателей гемодинамики.

Проведено сравнение степени достоверности используемых в клинической практике показателей между больными с одноклапанными и многоклапанными поражениями сердца.

Оценена роль сочетанной патологии клапанного аппарата сердца и коронарного русла при определении прогноза хирургического лечения, определены факторы, влияющие на прогноз операций у этой группы больных. Практическая ценность:

Показано, что результаты хирургического лечения приобретённых пороков у больных с одноклапанными и многоклаппанными пороками сердца сопоставимы. Доказано, что весомое влияние на результат операций оказывает не столько количество поражённых клапанов, нуждающихся в их коррекции, или факт сочетанного поражения клапанного аппарата и ИБС, сколько степень исходных нарушений гемодинамики у больных. Выделены группы больных повышенного хирургического риска. Реализация полученных результатов:

Полученные результаты используются в практической работе отделения кардиохирургии Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург Учебный переулок д.5), Отделении кардиохирургии НИИ Кардиологии им. акад. В.А. Алмазова МЗ РФ (Санкт-Петербург Северный проспект д.1, Городская больница № 4).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Шестой ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -Всероссийской конференция молодых ученых. Доклад: «Результаты многоклапанного протезирования», по теме доклада опубликованы тезисы. Москва 2002г.

Городской научно-практической конференции: «Городской кардиохирургический центр 10 -лет работы» Доклад: «Опыт коррекции многоклапанных пороков сердца в ГКХЦ». Санкт-Петербург 2002г. По теме диссертации опубликованы статьи:

1.Реабилитация больных после многоклапанного протезирования, материалы научно-практической конференции и научной сессии // Вестник аритмологии.-2002.-№26,- С.25.

2. Анализ результатов лечения и факторов риска при операциях многоклапанной коррекции пороков сердца // Труды ГМПБ№2, выпуск III. СПб.: Издательство "Ольга" 2003г

3. Получен приоритет на авторское свидетельство: Способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде, у больных с изолированными, комбинированными, и сочетанными поражениями клапанного аппарата сердца» Авторов: ЗагатинаМ.М., Зорина А.Б. № 2003129625, Дата 30.09.03. Структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1 .Применение шкалы прогноза результата кардиохирургических операций в дооперационном периоде, позволяет в последующем снизить раннюю послеоперационную летальность ( с 8.5% до 5.8%, за период 20022003 гг. в группе клапанной коррекции).

2. Результаты кардиохирургических операций сопоставимы в группах больных с одноклапанными и многоклапанными пороками сердца. Факторы риска в равной степени присущи обеим группам.

3.Общеизвестная формула о наихудших результатах оперативного лечения наблюдаемых при исходно выраженных нарушениях гемодинамики и тяжелой сопутствующей патологией становиться абсолютно верной при сочетании любых трех и более выявленных факторов риска. Так при наличии 2-х факторов, риск госпитальной летальности составлял 8.8%, 3-х - 60%, а при наличии 4-х и более факторов риск летальности 100%.

4. У больных с тяжёлой митральной недостаточностью являющейся осложнением ИБС, наиболее часто развивается послеоперационная сердечная недостаточность, что является отрицательным прогностическим признаком.

5.Выявленные факторы риска и результаты применения системы в целом совпадают с результатами применением прототипа, используемого в странах ЕС (Euroscore). Получены и различия, а именно - возраст пациента, повторное вмешательство, наличие порока трехстворчатого клапана в сочетании с любым другим клапанным пороком, послеоперационные АВ блокады (2 и 3 степени) требующие проведения временной ЭКС, давность ревматического процесса, женский пол, по результатам выполненного исследования, не оказывали значимого влияния на результат операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Предлагаемая шкала прогнозирования может быть предложена к широкому использованию в стационарах кардиохирургического профиля.

2.Как выяснилось количество корригируемых пороков сердца на непосредственный исход кардиохирургических операций существенного влияния не оказывает, т.о. в определении показаний и противопоказаний к операции следует руководствоваться степенью тяжести сердечной недостаточности (по NYHA), степенью легочной гипертензии и др. критериями, указанными в данной диссертации как факторы риска.

3. Необходимо проведение эффективной профилактики инфекционных осложнений и послеоперационных ТЭ - как основных причин госпитальной летальности, помимо лечения проявлений НК, что являются обязательным условием успешного излечения больных.

Рис.9 Графическое представление дерева для ведущих факторов риска госпитальной смертности.