Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение меланомы кожи С02-лазером.

МИНЗДРАВМЕДПРОМ РОССИИ Государственный научный центр лазерной медицины.

' ^ О Ц на пРавах РУС0ПИС"

IХМ

Макеев Юрий Михайлович.

Хирургическое лечение меланомы кожи СОг-лазером.

14.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском областном онкологическом диспансере и ГНЦ Лазерной медицины МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: д.м.н. Е.Ф.Странадко.

Официальные оппоненты: д.м.н.. профессор В.И. Корепанов д.м.н. С.Д. Щербаков

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Защита состоится " <Р " 996 года ъ/? часов

7 У /- л /

на заседании специализированного совета . г Г/: У. .'. /Г. . .

ГНЦ лазерной медицины Минздравпрома Российской Федерации

/121165. Москва, ул. Студенческая, д. 40. ст.1/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной

медицины Минздравпрома РФ.

Автореферат разослан " £ "

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор В.И. Козлов.

Актуальность проблемы. Меланома кожи составляет около 10", от всех опухолей коли (Демидов В.П. и соавт.. 1993). Кривая заболеваемости меланомой кожи в нашей стране идет вверх, и если в 1981 году она составляла 1.8: то в 1988 году уже 2.0 на 100000 населения (Демидов В.П. и соавт.. 1993). Обращает на себя внимание рост заболеваемости меланомой кожи во всех странах мира на 2.6 -11.7%ежегодно (Iscovich J.M.. 1979г.).

• Основным методом лечения больных меланомой кожи I - стадии в настоящее время является хирургический. W.S.Handley (1907) предложил иссекать меланому с окружающей кожей, отступив 2,5 см от края опухоли и вглубь до низлежашей мышечной фасции. С >того времени широкое иссечение меланомы стало каноном в онкологии. Последующие авторы рекомендуют даже увеличить объем удаляемых тканей, отступая более 5 см от края опухоли (Блохин Н.Н. и др.. 1979г.: Иконописов Р. и др., 1984г.: Кудрявцева Г.Т. и др.. 1985г.; Вагнер Р.И.. Анисимов В.В., 1987г.: Cascinelli N. et all., 1985г.; Hadedorn М.. 1985г.: Hietanen J. et al. 1985г.). Однако по мнению Н.Н.Трапезникова (1976г.). ни одна из известных рекомендаций широкого иссечения меланомы не имеет четких экспериментальных и клинических обоснований.

В то же время широкое, даже сверхрадикальное иссечение не является гарантией стойкого излечения больного, так как со временем в области послеоперационного рубца или пересаженного кожного лоскута может развиться рецидив опухоли (Анисимов В.В.. 1984г.).

Неудовлетворенность результатам i лечения меланомы кожи, заставляет искать новые методы решения пой проблемы. Изобретение в 1959 - I960 гг. оптических квантовых генераторов (лазеров) предоставило медицине новый перспективный метод лечения.

Опыт использования С02-лазера в хирургии делаег перспективным их применение в лечении новооирамжаний

кожи.Несмотря на интерес онкологов к данному типу ла 1ерных систем, практическое применение их невелико, проводится в основном на клинических базах медицинских институтов и практически не применяется в обычной лечебной сети.

Привлекательность применения С02-лазера в хирургическом лечении меланомы кожи состоит в нспольювании своист лак'рною луча для улучшения непосредственных и отдаленных рсллмаюя лечения.

Таким образом, состояние проблемы улучшения роульшюн лечения меланомы кожи с использованием C02-;iaiepa требуе! дальнейшего клинического исследования boimovkhocícvi лани.» о метода.

Цель работы. Повышение »ффекпшккчи чируршческою лечения меланомы кожи ш счет применения ('(>2-:ы iepa непрерывно! о действия.

Для достижения пели были поставлены следующие илачи

Задачи исследования.

1. Определить пока шипя и ирошнопокамния для применения ('()2-ла iepa в лечении меланомы кожи.

2. I'aipaóoian. методики применения ('02-iaiepa при хир>-ршческом лечении .меланомы кожи I палии.

3. Начни, осложнения при операциях, выполненных ( 02-лазером. paipañoian. мероприятя по их предупреждению.

4. Iliyniib ближайшие и оиаленные рез>.тыаш лечения больных с применением C '()2-;iaiepa.

5. Определшь тшо.чическум ^ффекшвность применения i о2-ла lepan leneiimi меланомы кожи.

Научная ттняы. Нсполыован новый и безопасны!! меии хируршческою лечения меланомы кожи, который открывает широкие

возможности. пошо.тяег унросипь и удешевить существующие методы лечения, применять сто более широко в клинической практике, особенно при лок;|.пп;щи11 опухоли в "неудобных" местах, у больных старческого вшраста п с выраженными сопутствующими шболсваниями. 1'л фаботаны пока киша и противопоказания к применению метола, методика его применения, предотвращение В01М0ЖНЫХ осложнений. Ни большом клиническом материале показаны ближайшие и отдаленные ре»ультаты лечения.

Практическая значимость. Применение С02-лазера непрерывного действия в хирургическом лечении меланомы кожи обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект, улучшает отдаленные результаты лечения, шадит психику больных, сокращает потерн трудоспособности, позволяет разгрузить стационар и уменьшить материальные затраты. Метод легко переносится больными, не сопровождается тяжелыми осложнениями, позволяет проводить лечение амбулаторно. а также контингенту больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Может быть использован как самостоятельный метод при лечении начальной стадии мелансмы кожи, а также, как этап (элемент) лечения распространенной меланомы для ликвидации первичного очага и поверхностных метастазов.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика хирургического лечения меланомы кожи с применением С02-лазера непрерывного действия внедрена в Московском областном онкологическом диспансере.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены

на :

1). Второй конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике". (Москва - Видное. 1992г.).

-62). Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины". (Москва - С.Петербург, 1993г.).

3). Третьей Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". (Москва - Видное. 1994г.).

4). Пятой Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии". (Ялта, 1995г.).

5). Научно-практической конференции онкологов Московской области. (Московский областной онкологический диспансер, 1995г.).

6). Пятой Международной конференции "Лазерные технологии -95". (Шатура. 1995г.)

Положения выносимые н:1 защиту.

1. Показанием к применению С02-лазера в хирургическом лечении меланом является - меланома кожи I стадии.

2. Наиболее часто применяемая методика удаления меланомы кожи с использованием С02-лазера - лазерное иссечеине с наложением первичного шва.

3. Применение С02-лазера в лечении меланомы кожи позволяет повысить эффективность и расширить границы лечебной помощи данной категории больных, особенно у лиц старческого возраста и с выраженными сопутствующими заболеваниями.

4. Хирургическое лечение меланомы кожи с применением С02-лазера может быть использовано как самостоятельный метод при начальной стадии меланомы. так и как этап (компонент) комплексного лечения при распространенных стадиях.

5. Наряду с высокой эффективностью хирургического метода лечения меланомы кожи с применением С02-лазера, метод отличается простотой его применения, экономической эффективностью, возможностью применения в амбулаторных условиях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 117 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 9 рисунками, 19 фотографиями

Содержание работы.

Работа основана на клиническом применении и исследовании результатов использования С02-лазера в хирургическом лечении больных меланомой кожи у 90 пациентов, прошедших лечение в кабинете лазерной хирургии Московского областного онкологического диспансера. Отдаленные результаты лечения были изучены в сравнении с результатами лечения сходной группы больных (121 чел.), которым лечение было проведено с применением традиционного хирургического лечения - широкого иссечения. Для лечения была использована серийная лазерная установка на углекислом газе - "Скальпель - Г'.

Во всех случаях показания для применения С02-лазера определялись только онкологической необходимостью и целесообразностью.

Наличие меланомы кожи не являлось обязательным условием для госпитализации. При наличии квалифицированного хирургического наблюдения в поликлинике по месту жительства больного достаточно было письменных рекомендаций и 1-2 кратного осмотра лечащим врачом в течение ближайшего послеоперационного периода.

При меланоме кожи или подозрении на нее местная анестезия проводилась но методике, описанной М.М.Милославским и

- {< -

А.И.Куций (1976) и С.Д.Плетневым (1981). Сущность метода состоит в обезболивании 0.5".,р-ром новокаина т минимального числа пункций кожи длинной иглой с расстояния от краев опухоли 5-10см. начиная с проксимальной точки. Причем, в начале создавался инфиль-трационный иммобилизнрующий вал вокруг опухоли и в конце новокаин вводился под основание опухоли на уровне фасции. Соблюдение такой последовательности препятствуег пережнл опухолевых клеток во время анестезии н операции.

При наличии показании к применению .циернот луча следующей задачей являлся правильный выбор метода световою воздействия на опухоль в ¡ависимости от ее характера. ра)меров. локализации, что. в основном, и определяет как радикалтм. так и функциональный и косметический эффект лечения.

Для удаления меланомы кожи были использованы три методики лазерного хирургического вмешательства. При хирургическом лечении меланомы кожи с применением С02-лазера восьми больным проведена лазерная биопсия опухоли с одномоментной лазерной фон (деструкции опухоли и окружающей ткани: 11 больным произведено лтерное иссечение с послеоперационными мазевыми повязками и дублением 5" ■■ р-ром КМп04. У 71 больного после лазерно! о иссечения был наложен первичный шов (в 22 случаях кожный дефект закрыт пластикой перемещенными лоскутами).

При лазерной фотодеструкции в соответствии с принципами абластики оперативное вмешательство начинали с создания вокруг меланомы, отступя от видимых краев 1-2 см. лучом С02-лазера кольцевой зоны испареннной ткани, что позволяло блокировать опухоль и ограничить зону воздействия. Деструкцию опухоли в обозначенных границах производили от переферии к центру. Глубина разрушения тканей доходила до фасции. Во время фотодеструкции

может возникнуть кровотечение из более крупных кровеносных сосудов (питающих, подлежащих или новообразованных). Такое кровотечение останавливалось также с помощью луча С02-лазера.

После лазерной фотодеструкции образовывался дефект, покрытый тонкой пленкой коагуляционного некроза коричневого цвета. Коагуляционная пленка является своеобразным биологическим барьером, препятствующим проникновению инфекции и содержимого раны в окружающие ткани. Операции заканчивали обработкой открытых ран 5-10% р-ром перманганата калия, который обладает антисептическим действием и способствует образованию тонкого асептического струпа на открытых ранах. При глубокой фогодеструкции струп через несколько дней оттогрался. и заживление протекало но типу вторичного натяжения.

При лагерном иссечении меланомы. границы сечения находились на расстоянии 1-2 см от краев опухоли на туловище и конечностях, 0,51см. на голове. Удаление опухоли шло до подлежащей фасции.

После лазерного иссечения лоскута с меланомой, проведения окончательного гемостаза. ложе дефекта обрабатывалось расфокусированным лучом С02-лазера и спиртом с целью абластики и асептики. После лазерного иссечения приходилоь пластически закрывать дефект местными тканями: или ушиванием краев раны, или перемещением одною - двух лоскутов. Свободную пластику мы не применяли. При ушивании раны устанавливали резиновый выпускник, который удалялся через 1-2 дня. Нами была использована и методика подведения к дну раны дренажных трубок по которым 5-7 дней вводили растворы антисептиков.

Учитывая поисковый характер применения С02-лазера в лечении меланомы, больные отбирались следующим образом:

-101. Больные, которым по возрасту, сопутствующим заболеваниям общее обезболивание противопоказанно или имеет большой риск.

2. Больные, по каким-либо причинам отказавшиеся от традиционного хирургического лечения или от госпитализации в стационар.

3. Больные, согласившиеся на данный вид лечения, после уведомления их об экспериментальном характере лечения и возможных побочных эффектах и осложнениях.

Все больные контрольной группы проходили лечение в стационаре Московского областного онкологического диспансера по методикам, обобщенным в инструкции МЗ СССР (М., 1984), с применением общего обезболивания.

В исследуемой группе 36 пациентам лечение производилось амбулаторно и 54 - в стационаре МООД.

По полу и возрасту состав основной и контрольной групп отличается незначительно. В основной группе мужчин было 23 (25.6%), в контрольной - 37 (30,6%); женщин - 67 (74,4%) и 84 (69,4%). соответственно.

Возраст больных колебался от 20 до 90 лет, отмечается несколько большее число больных более пожилого возраста в основной группе: старше 61 года - 35 человек (38,9%) в сравнении с 30 больными (21,8%) в контрольной группе. У пациентов этой возрастной группы имеется обычно большое количество противопоказаний для хирургического лечения с применением общего обезболивания. По локализации меланомы, несколько большее число пациентов с локализацией на коже головы в основной группе объясняется тем, что ограничение возможности широких иссечений на волосистой части головы и лице чаще заставляет врачей отделения опухолей головы и шеи направлять эту категорию больных на лечение в кабинет лазерной хирургии.

Все удаленные опухоли были подвергнуты гистологическому исследованию. Наибольшее количество меланом было эпителиоидно-клеточного типа - 40,0% и 36,4% в основной и контрольной группе, соответственно.

Распределение больных в основной и контрольной группах различается незначительно по полу, возрасту и гистологической картине. Имеются существенные различия в распределении больных по глубине инвазии опухоли(таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных меланомой кожи по глубине инвазии по

Кларку в основной и контрольной группах.

Глубина инвазии Количество больных в группах пролеченных

(по Кларку) С примен. С02-лазера Без примен. С02-лазера

I 7/7,8% 10/8,3%

II 15/16,7% 23/19,0%

III 12/13,3% 24/19,8%

1Y 19/21,1% 20/16,5%

Y 37/41,1% 44/36,4%

Всего 90/100% 121/100%

Так, в основной группе количество больных I - II степени инвазии по Кларку составило 24,4% (22 чел.), в контрольной - 27,3% (33 чел.), в III степени инвазии в основной группе - 13,3% (12чел.), в контрольной группе - 19,8% (24 чел.). Количество больных с меланомой наиболее глубоких, прогностически неблагоприятных IY-Y степеней инвазии составило 62,2% (55чел.) в основной и 52,9% (64 чел.) - в контрольной. Таким образом, в основной группе было почти на 10% больных с максимальной степенью инвазии больше, чем .в

контрольной. Эти данные свидетельствуют о более тяжелом контингенте больных в основной группе по сравнению с контрольной.

Примененные методы позволили провести хирургическое лечение меланом кожи с использованием С02-лазера пациентам, почти 40.0' .. которых составили лица пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, у пролеченных больных опухоли часто относились к "неудобным" для традиционного хирургического лечения локализациям, в основном это локализации на лице, стопе, в области суставов, что создавало трудности для лечения традиционными методами. 36 больным лазерное удаление опухоли проведено пол местной анестезией в амбулаторных условиях, что тем не менее не повлияло отрицательно на результаты лечения..

Результаты клинического применения С02-лазера в хирургическом лечении меланомы кожи.

В процессе нашего" исследования шла оценка методик хирургического вмешательства с использованием С02-лазера. Апробация методики лазерной биопсии меланомы с немедленной ее лазерной фотодеструкцией дала основание отказаться от се применения в связи с неудовлетворительным качеством биопсийною материала и длительностью заживления дефекта тканей. Наилучшей методикой зарекомендовала себя методика лазерного иссечения с первичным закрытием дефекта. Лазерное иссечение с ведением послеоперационного заживления под струпом было применено: 1) с двух случаях, когда вокруг опухоли отмечалось воспалительная реакция: 2) в трех случаях у больных старческого возраста с сопутствующим сахарным диабетом: 3) в шести случаях, при локализации опухоли на стопе (подошвенная поверхность и пятка).

Уменьшение объема удаляемых тканей дает возможность применять этот метод практически при любой локализации опухоли и ведет к улучшению косметических и функциональных результатов.

Во всех случаях после лазерного удаления опухоли отсутствовала необходимость назначения анальгетиков и антибиотиков.

В исследуемой группе больных меланомой кожи в период наблюдения от 12 до 69 месяцев рецидив в зоне операции выявлен в одном случае у пациентки 71 года с распадающейся опухолью ушной раковины размерами 5x4x3см. Операция носила санационный характер; рецидив и метастазы в лимфатические узлы шеи были выявлены через восемь месяцев после операции. Смерть наступила спустя два месяца после этого от дальнейшего прогрессирования заболевания.

При традиционном широком хирургическом иссечении, несмотря на большой объем удаляемых тканей, пациенты не застрахованы от возникновения местных рецидивов в зоне операции. В контрольной группе рецидив меланомы в области послеоперационного рубца или пересаженного кожного лоскута выявлен у 9 человек в сроки от 3-х до 17-ти месяцев с момента операции.

Во всех случаях выявления местного рецидива при гистологическом исследовании после удаления первичной меланомы был зарегистрирован 1У-У уровень инвазии по Кларку.

За время наблюдения признаки прогрессирования заболевания (местный рецидив , метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах) выявлены у 23 человек (25,6%) в основной группе и у 45 человек (37,2%) - в контрольной. В структуре видов начала прогрессирования наибольшее количество случаев приходится на метастазы в регионарных лимфатических узлах: 73,9% (17 чел.) в основной группе и 66,7% (30 чел.) - в контрольной (таблица 2).

Таблица 2.

Виды впервые зарегистрированных проявлений прогрессировать.

После

лечения

с СР2-лазером

бел СО2-лазера

Рецидив в зоне операции Метастазы в per. лимфоузлах Метастазы в отдал, органах 1енерадитация__

1 (4,3%)

! 7 (73,9%)

2 (8,7%)

. 1 (4,3%). .

9(20,0»») 30 (66,7%) 6(13,3%)

Все г о

23 (100%)

45(100%)

Отмечается большее количество рецидивов в послеоперационном рубце при широком хирургическом иссечении без применения С'02-лазера. Частота их возникновения по отношению ко всей группе составила 1.1% (I чел.) в основной группе и 7,4% (9 чел.) - в контрольной, что наглядно представлено на рис. 1.

Рис. 1.

Соотношение впервые зарегистрированных проявлений прогрессирования к общему числу больных в группах .

Лечение с Cû2'/(ûîepcn

iQo'h /lekenue _ _ _ /ûoZ

Su COyJQîepa

so %

so ¿ъ / i? г / iz) <ts S зо s v-oo

i-----1 - общее кол-во оо.'шшхи группах - больные с мегаеппами к лнмфоуиах.

!--. " '1 - вольные с прогресенрованием. [Пу-ТГЯ - больные с отдален, меласкишш.

**- тъшные с рсшиии"Ш|. II П i IT - генералнещия.

Как уже было показано ранее, единственный местный рецидив после лазерного удаления меланомы возник при санационной операции, поэтому его нельзя рассматривать как характерный для этого метода лечения.

Частота возникновения метастазов в регионарных лимфоузлах у больных контрольной группы выше (24,8%), по сравнению с основной (18,9%). В основной группе все случаи прогрессирования заболевания произошли в течении первых двух лет с момента операции; в контрольной у 40 (88,9%) из 45 случаев - в течении первых двух лет. у 4 (8,9%) - на третьем году и у 1 (2,2%) - на пятом году наблюдения (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение по срокам начала прогрессирования заболевания с момента операции.

Сроки наблюдения Лечение

мес._с СР2-лаэером__без СР2-лазера

0-12 14 (60,9" о) 34(75.6%)

13-24 9(39.1"«) 6(13.3»,,)

25-36 - 4(8.9%)

37-4Х - -

4У-60 - 1 (2.2" 1,)

Л1-72

Всего 23 (100"») 45(100%)

От дальнейшего прогрессирования заболевания (таб. 4) в основной группе умерло 13 человек (14.4%), в контрольной - 35 человек (28.9%), т.е. легальность в ближайшие шесть лет 'была в два раза выше в контрольной группе.В группах больных, у которых было зарегистрировано прогрессирование. летальность в ближайшие шесть лет составила: в основной группе 56.5% и в контрольной - 77.8%.

Основное количество случаев прогрессирования заболевания было зарегистрировано при меланоме кожи 1У-У степени инвазии по

Кларку: 19 из 23 больных (К2,7""> в основной группе и 35 из 45 - и контрольной (77,8%).

Таблица 4.

Распределение умерших основной и контрольной групп по срокам смерти с момент операции.

Сроки Лечение

(мес) с С02-ла«:ром без С02-лазера

0-12 3(23.1%) 6(17,1%)

13-24 7(53.8%) 13(37,2%)

25-36 2(15.4%) 1 1 (31,4%)

37-48 1 (7.7%) 4(11.4%)

49-60 - 1 (2.9%)

61-72 -

Всего:_!11Ш'<)%.1__ 35(100%)

Рис 2.

Соотношение больных с нрогресснрованием н умерших в ближайшие 6 лег к количеству (Зольных в группах.

- больные с нрогресснрованием. Рч^ХХ! - умершие.

В контрольной группе заметно выше частота возникновения прогрессировать заболевания, а в случае его возникновения чаше наблюдается смертельный исход, что свидетельствует о более агрессивном течении этого процесса. Из таблицы 4 видно, что в обеих группах смерть абсолютного большинства больных зарегистрирована в первые три года с момента операции: двенадцать человек из 13 (92.3%) умерли в основной групбпе и 30 человек из 35 (87,7%) - в контрольной.

Большее количество умерших в обеих группах приходится на IV и У степени инвазии удаленной опухоли: 11 человек из 13 в основной группе (84.6%) и 29 человек из 35 в контрольной (82.9%).

Анализ характера прогрессироваиля заболевания и частоты смертельных исходов в зависимости от локализации опухоли показывает, что наибольшее количество случаев прогрессирования заболевания при лечении С02-лазером было зарегистрировано при локализации опухоли на нижних конечностях 43.5% (10 чел.), в контрольной группе - на туловише 44.4% (20 чел.). Количество умерших при лечении С02-лазером было одинаковым при локализации опухоли на туловище и на нижних конечностях - 38.5% (по 5 чел.): в контрольной группе 45.7% (!6 чел.) на туловише и 42.9% (15 чел.) на нижних конечностях.

При рассмотрении частоты возникновения случаев прогрессирования и смерти по локализациям отмечается, что наибольшая частота их возникновения зарегистрирована при лечении по традиционной хирургической методике без С02-лазера при веек локализациях. Наихудшие показатели при локализации опухоли на туловише: 47.6% - прогрессирования, 38,1% - смерти. При лечении мелаком с СС)2-лазером наибольшая частота случаев прогрессирования тоже наблюдалась при локализации меланом на нижних

кокечносгях (33.3%). Однако, частота смерти при локализации на нижних конечностях при традиционном лечении выше на 13,8% (в сравнении: 29,4% и 15.6%). При локализации опухоли на туловище, вне зависимости от примененного метода лечения, почти все случаи прогрессирования заболевания привели к смерти больных.

Распределение по полу больных с прогрессированием заболевания и умерших в обеих группах отличается незначительно. Частота возникновения прогрессирования и смерти несколько больше при традиционном методе хирургического лечения меланом как у мужчин, так и у женщин.

Онкология является сугубо бюджетной отраслью здравоохранения, и , уменьшая затраты на лечение этой категории больных, мы экономим средства на приобретение медикаментов и аппаратуры, необходимых для лечения контингента тяжелых полостных больных.

При госпитализации для хирургического лечения пациентов, которые могли бы лечиться с использованием С02-лазера амбулаторно, происходят не только большие финансовые затраты на содержание и лечение, но и идут затраты ценного операционного времени, которое могло быть использовано на другие операции.

В цифрах экономическую эффективность применения С02-лазера можно продемонстрировать на примере лечения меланомы кожи 54 больным, прошедшим лечение в стационаре. Использовав методику подсчета экономической эффективности (ЦНИИТИ приборостроения, 1979), мы получили экономический эффект применения лазерного метода лечения 54 больных меланомой кожи, равный 44 155.8 рублей или , учитывая коэффициент инфляции 1:5000. 220 779 ООО рублей. Принимая во внимание возможность применения лазерной) метла лечения меланом в амбулаторных условиях, необходимо отметить, что

полученная экономическая эффективность будет ещё в несколько раз больше при амбулаторном лечении этой категории больных и при меньшей длительности периода нетрудоспособности.

Полученные результаты показали, что применение С02-лазера непрерывного действия в хирургическом лечении больных с меланомой кожи эффективно практически при любой локализации опухоли, особенно в "неудобных" местах, за счет уменьшения объема удаляемых тканей. Как видно из приведенных данных, уменьшение объема операции не приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения. Хирургическое лечение с использованием углекислотного лазера хорошо переносится даже пожилыми и отягощенными сопутствующими заболеваниями пациентами. Применение этого метода дает большой экономический эффект.

Обсуждение полученных результатов.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения меланомы кожи с применением С02-лазера, показал, что этот метод имеет больше преимуществ по сравнению с традиционным хирургическим: практически не имеет противопоказаний, не требует предоперационной подготовки больного, проводится под местным обезболиванием, при этом методе удаляется меньший объем ткани, отсутствуют выраженные побочные эффекты и осложнения, более короткий послеоперационный период, лечше косметические и функциональные результаты.

Были проанализированы результаты лечения больных контрольной группы сходной по стадии локализации, полу и возрасту больных, прошедших в те же годы, в нашем же лечебном учреждении традиционное хирургическое лечение - широкое иссечение меланомы.

Наиболышге различия в контрольной и основной группах отмечены только в количестве пациентов с разной степенью глубины инвазии опухоли. Глубина инваиш опухоли по данным большинства авторов является основным прогностическим признаком - чем больше глубина инвазии, тем хуже отдаленные результаты. В нашем исследовании, в основной группе больных 1Y-Y глубина инвазии выявлена у 62.2" , (56 чел.), а в контрольном - \ 52.9" •■ (64 чел ).

При сравнении отдаленных результатов выявлено, что на протяжении срока наблюдения от 12 до 69 месяцев в основной группе прогрессировавшие «регистрировано в 25,6"... (23 чел.), а в контрольной - в 37.2"I. (45 чел.). Умерло 14.4"» (13 чел.) в основной группе и 28.9",, (35 чел.) в ' контрольной. В обеих группах при выявлении пришаков нрогрессирования. проводили однотипные, существующие в современной онкологии методы лечения хирургический (удаление регионарных лимфоузлов, транспортных и внутрикожных мегастазов)..тучевои и хпмиотерапевтический. При наличии прогрессировать опухолевого процесса в основной группе легальность составила 56.5"... а в контрольно/! - 77.8%.

В спя ш с тем. что в обеих группах не все больные находятся под наблюдением 5 лет и более мы не можем посчитать основной noKasaie.Tb онкологии - пятилетнюю выживаемость. Однако из таблиц 3 и 4 видно, что основное количество случаев метастазирования и смерш больных насшшло в первые три года наблюдения. В обеих îpxnna.x достаточное количество больных, имеющих срок наблюдения свыше 3-х ici: 63 человека (70.0%) в основной группе и 91 человек 1 ■) в кош рольной. что позволяет нам посчитать трехлетние ре;\ плат.

При трехлетнем сроке наблюдения мешстазнронаннс проиюнтло у 16 челонек (25,4%) н ociionnoii 1 руине н у 34 человек (37.4"о) н контрольной. За лот период от нрот рессиронашш мболепапи я умерло 12 челонек (19.0" и) н основной ipyniie м 25 человек (27,5'.'") к контрольной.

Рис 3.

Отношение случаев прогреептронания и смерш к количеству больных, находившихся под наблюдением свыше грех лег.

шо'/.

юоХ

•ЮСЙ

-75% 50"» 25'.' ■ (Г.

Р/

шш::::

63 /6

Лечение с C02-:i.i icjh)m

I ,' ."__) - oOllK'C КОЛИЧСС! НО По II.» 11.1 х

Г/V /У Л - больные с П|)О1рссчн|>011;ш11сч > мершие

9/ 3<f ¿5

.'к-'кнпс г»с 1 с02-.'1п к-]'»

Таким образом, трехлетняя выживаемость составила 81.04« в группе больных, прошедших лечение с применением С02-лазерл, и 72,5% в группе больных, подвергнутых 1радш1Ионному широкому иссечению опухоли.

Приведенные данные убедин-льно доказывают зффекпшноаь применения С02-лазера для лечения такой сложной патологии, как мелаиома кожи. Благодаря свойствам лазерного луча пракшческн отсутствуют противопоказания для его применения, не требуется предоперационная подготовка, общее обезболивание, уменьшается объем удаляемых тканей с меньшим количеством послеоперационных осложнений и более благоприятным косметическим эффектом. Применяя СХ)2-лазер, мы получили результаты лечения более благоприятные, чем у больных, пролеченных традиционным методом.

-22-Выводы.

1. Хирургическое удаление опухоли С02-лазером является самостоятельным методом лечения меланом кожи I стадии. При более распространенных стадиях заболевания этот метод применяется как компонент комплексного лечения в сочетании с другими (традиционными) методами лечения.

2. Тяжелые сопутствующие ^ заболевания, а также преклонный возраст пациентов не являются противопоказанием к удалению опухоли С02-лазером. Абсолютных противопоказаний к применению этого метода не выявлено.

3. Выбор методики операции С02-лазером по поводу меланомы кожи осуществляется с учетом характера, размеров и локализации опухоли. Положительно зарекомендовало с:бя лазерное иссечение с первичным закрытием дефекта. Лазерное иссечение с ведением послеоперационного заживления под струпом оправдано при некоторых локализациях опухоли и сопутствующих заболеваниях.

4. Апробация методики лазерной биопсии меланомы с немедленной ее лазерной фотодеструкцией дала основание отказаться от ее применения в связи с неудовлетворительным качеством -биопсийного материала и длительностью заживления дефекта тканей.

5. Осложнений, связанных с лазерным удалением меланомы кожи, не наблюдалось.

6. Лазерное удаление меланомы кожи позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, не увеличивая в последующем количество местных, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам.

7. Удаление меланомы кожи I стадии с использованием С02-лазера под местным обезболиванием улучшает отдаленные результаты

по сравнению с традиционным широким иссечением. Трехлетняя выживаемость при применении С02-лазера составила 81.0% (в контрольной группе - 72.5%), метастазирование наблюдалось в 25.4% (в контрольной группе - 37,4%). Полученные результаты позволяют рекомендовать эту методику для широкого применения.

8. Преимуществом хирургического лечения меланомы кожи С02-лазером является возможность выполнения этих операций под местным обезболиванием в амбулаторных условиях, что выгодно отличает этот метод от традиционного широкого иссечения, позволяя этим существенно уменьшить материальные ^траты. разгрузить стационар, что и обеспечивает методу высокую экономическую эффективность.

Практические рекомендации.

1. Непосредственные и отдаленные результаты клинического применения С02-лазера непрерывного действия в хирургическом лечении меланомы кожи позволяют рекомендовать этот метод в широкую медицинскую практику.

2. Применение С02-лазера в хирургическом лечении меланомы кожи показано как самостоятельный вид лечения при начальной стадии меланомы. а также как этап (компонент) комбинированного лечения распространенных стадий, санационное воздействие на первичный очаг и внутрикожные и подкожные метастазы при паллиативном лечении.

3. Выбор методики операции С02-лазером по поводу меланомы кожи осуществляется с учетом характера, размеров и локализации опухоли.

4. Наилучшие косметические и функциональные результаты дает применение лазерного иссечения с первичным закрытием деффекта. Оправдано после иссечения ведение раны под струпом при

локалнзации опухоли на стопе, в области суставов, при некоторых выраженных сопутствующих заболеваниях.

3. Операция с применением С02-лазера происходит под местным обезболиванием по методике предложенной М.М.Милославскнм и А.И.Куций (1976) и С.Д.Плетневым (1981). Отсутствие осложнений и побочных эффектов сокращает сроки послеоперационного периода.

6. Метод прост, доступен для любого онкологического учреждения при наличии соответствующего оборудования. Операции проводятся одним врачом, могут выполняться амбулаторно, не требуется привлечение к лечебному процессу дополнительного медицинского персонала.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Макеев Ю.М. Иссечение меланом кожи лучом С'02-лазера - В кн. Лазеры в медицинской практике. Тез. докл. Москва-Видное. 1992. с.44

2. Макеев Ю.М.. С'транадко Н.Ф. Непосредственные результаты иссечения меланомы кожи лучом 002-лазера. - В кн.: Новые достижения лазерной медицины. Материалы международной конференции. Москва-С.Петербург. 1993. с. 123-125.

3. Макеев Ю.М.. С'транадко К.Ф. Использование ("02-лазера для лечения новообразований кожи и видимых слишстых. - В кн.: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Материалы третьей Международной конф.. Москва-Видное. 1994. с. 7375.

4. Макеев Ю.М. Применение С02-ла)ера непрерывного действия в лечении меланом кожи первой стадии. - В кн.: применение лазеров в медицине и биолопш. Материалы пятой республиканской научно-практической конференции. Ялта. 199: .

5. Сгранадко !:..Ф.. Александров 1.1.1'., Литвин Г .Д.. Астраханкина Т А.. Макеев Ю.М. и др. ( ранншельиая опенка эффективности лечения базалном кожи лазерным скальпелем и фоюдинамическон терапией. - В сб.: Лазерные те\нологии-95. Тез. докл. пятой Международной конференции. Шатура . 1995. с.91-92.