Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью

Па правах рукописи

МАРЧЕНКО АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

003467416

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращении имени академика E.H. Мешалкина»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чернявский Александр Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алшибая Михаил Дурмишханович (Институт коронарной и сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук» (119049, Москва, Ленинский проспект, 8))

доктор медицинских наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич (Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Шамиль Джаманович (Отдел сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра СО РАМН» (634012, Томск, ул. Киевская, 111а))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская Государственная медицинская академия Росздрава» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 27 мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт

патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 14 апреля 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование АЛЖ - аневризма левого желудочка ИБС - ишемичеекая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КДД - конечное диастолическое давление КДР - конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем

КДОсЛЖ - конечный диастолический объем сокращающейся части левого желудочка

КСО - конечный систолический объем

КСОсЛЖ - конечный систолический объем сокращающейся части левого желудочка

КСР - конечный систолический размер

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

МЖП - межжелудочковая перегородка

МР - митральная регургитация

НК - недостаточность кровообращения

ОКДО - оптимальный конечный диастолический объем

ГШ - правое предсердие

СЛК - сердечно-легочный коэффициент

СН - сердечная недостаточность

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка ФК - функциональный класс ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской Ассоциации Сердца, сердечная недостаточность затрагивает более 5 млн. американцев (Rosamond W., 2007) и 10 млн. европейцев, по данным Европейской Ассоциации Кардиологов (Metra M., 2008). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 млн. человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 млн. имели выраженный III—IV функциональный класс заболевания (Беленков Ю.Н. и др., 2006). Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0,4 до 2,0% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10% у субъектов в возрасте старше 65 лет (Cowie M.R., 1997). Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности (Kaesemeyer W.H., 1994).

Несмотря на прогресс в лечении различных форм ИБС, особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет (Braunwald Е., 2000; Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007). Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50%, по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). В то же время сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М., 2007; Hernandez A.F., 2006). Остается открытым вопрос, имеет ли преимущество хирургическая стратегия по сравнению с консервативной терапий этой тяжелой категории пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией?

Стратегия хирургической реконструкции JDK была недавно применена не только у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция

ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при коронарном шунтировании?

Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет функциональная митральная регургитация. Пациенты с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и, соответственно, более низкую выживаемость (Сппюш Б., 2001). На сегодняшний день отсутствуют проспективные исследования, изучающие механизм функциональной митральной регургитации при ишемической кардиомиопатии, а также не прослежена взаимосвязь между механизмом митральной регургитации и прогнозом. Не изучено влияние изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией ЛЖ на динамику дисфункции митрального клапана.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - усовершенствовать технологию хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, на основе прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить характер нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

2. Изучить механизмы развития ишемической митратьной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности и прогноз у пациентов с ИБС.

3. Оценить эффективность хирургической коррекции и динамику систолической и диастолической функции левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка после хирургической коррекции.

5. Изучить динамику дисфункции митрального клапана после хирургической коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

7. Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при хирургическом лечении ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

8. Провести сравнительный анализ качества жизни и выживаемости пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, после хирургического и медикаментозного лечения,

9. Выявить факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна

Впервые:

• Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

• Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

• Разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией.

• Проведена клиническая оценка предикторов ишемической дисфункции левого желудочка и изучено их влияние на результаты хирургического лечения.

• Выявлены механизмы развития ишемической митральной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

• Оценены геометрические параметры сердца при постинфарктном ремо-делировании у пациентов с левожелудочковой дисфункцией до и после хирургической коррекции.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

При значительном поражении ЛЖ радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка (Salati М, 2000; Di Donato М., 2005). Большинство хирургов определяет объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального КДО «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка. Впервые был разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка, позволяющий избежать неадекватное уменьшение полости ЛЖ. Нет общепринятых подходов в определении оптимального метода реконструкции левого желудочка. Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией на основании расчета допустимой площади выключения левого желудочка.

У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции (Jones R., 2003; Velasgues Е., 2005). Оставался открытым вопрос, является ли хирургическая реконструкция ЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией действительно эффективной процедурой у пациентов с сердечной недостаточностью и региональной левожелудочковой дисфункцией. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, при изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Впервые разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования получены новые знания о дисфункции левого желудочка и митрального клапана при постинфарктном ремоделировании сердца, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, с учетом прецизионной оцен-

7

ки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства. Предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка -простой и доступный способ, позволяющий до операции планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства. Включение в протокол предоперационного обследования больных предложенного способа моделирования позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка. Расчет допустимой площади выключения помогает хирургу дифференцированно подходить к выбору метода пластики левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости ише-мической дисфункции левого желудочка и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Все это позволило уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (252), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования

В настоящее исследование включено 252 пациента с ишемической болезнью сердца и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, с ФВ ЛЖ менее 35%. Критериями исключения явились - истинная аневризма ЛЖ, острый инфаркт- миокарда, кардиогенный шок в течение 72 ч до рандомизации, органическая патология аортального и митрального клапана, требующая хирургической коррекции, патология других органов в терминальной стадии.

До рандомизации пациенты были разделены на две группы. Первая группа была только хирургическая, а вторую группу составили пациенты, которым были допустимы как медикаментозная терапия, так и хирургический подход. Во вторую группу были включены пациенты с ФК стенокардии 1-П и без поражения СЛКА, у которых допускалась возможность консервативного лечения в случае рандомизации их в медикаментозную группу. После распределения пациента в ту или иную группу была проведена слепая рандомизация, При этом пациенту из первой группы могла выпасть операция коронарного шунтирования или операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка. У пациента второй группы путем рандомизации выпадала либо медикаментозная терапия, либо операция коронарного шунтирования. Таким образом, 76 пациентам выполнено коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка, у 124 пациентов выполнена изолированная коронарная реваскуляризация миокарда и 52 пациента получали медикаментозную терапию.

Средний возраст пациентов составил 55,9±8,4 года. Мужчины в значительной степени преобладали над женщинами: 89 и 11%, соответственно. Причиной систолической дисфункции левого желудочка у большинства пациентов (98%) послужил перенесенный инфаркт миокарда. Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Средний функциональный класс сердечной недостаточности по ИУНА составил 2,9±0,5. Стенокардия имела место у 79% пациентов. Большинство пациентов относилось к П-Ш функциональному классу по Канадской классификации (60%). Средний ФК стенокардии составил 2,2±0,9.

На дооперационном этапе и в послеоперационном периоде были применены следующие диагностические методы исследования: электрокардиография, рентгенография, трансторакальная эхокардиография, чреспищевод-ная эхокардиография, стресс-эхокардиография с добутамином, селективная коронарография, зондирование полостей сердца.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), двуплановая ангиографическая установка «Advatitex» LC/LP.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, провел научный и статистический анализ полученных данных, принимал участие в оперативном лечении пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, 50% пациентов оперировано лично автором.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационной работы были доложены на:

VII, VIH, IX, X, XI, XII, XIII, XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);

Шестнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Монако, 2002);

Восемнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Лейпциг, Германия, 2004);

Пятьдесят пятом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, Россия, 2006);

Пятьдесят шестом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, Италия, 2007);

Одиннадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Паулу, Бразилия, 2001);

Двенадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Люцерн, Швейцария, 2002);

Тринадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Диего, США, 2003);

Шестнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Оттава, Канада, 2006);

Семнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Киото, Япония, 2007);

Восемнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Кос, Греция, 2008);

Ученом совете ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» (Новосибирск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 15 научных статей в журналах, включенных ВАК в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий».

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и содержит 72 таблицы и 70 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 376 работ отечественных (118) и зарубежных авторов (258).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функция оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка, особенно его базальпых отделов, достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов с выраженной систолической дисфункцией и резервные возможности сохранного миокарда левого желудочка. Тяжелая диастолическая дисфункция по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактальной способности миокарда. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом систолической дисфункции левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, а также диастолической дисфункцией левого желудочка.

2. Ишемическая митральная недостаточность является следствием систолической дисфункции левого желудочка и в то же время может быть причиной ее прогрессирования. Функция митрального клапана коррелирует в большей степени с геометрией и функцией базальных отделов сердца, чем с глобальным ремоделированием левого желудочка в целом. Наиболее значимыми предикторами развития ишемической митральной недоста-

точности являются бифокальная локализация дисфункции левого желудочка, нарушения сократительной способности базальных отделов сердца с низкой фракцией выброса сокращающейся части левого желудочка.

3. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Прецизионная оценка функции левого желудочка, в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяют отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией.

4. Предоперационное моделирование «нового» левого желудочка позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией, рассчитать оптимальный конечный диастолический объем левого желудочка, рассчитать допустимую площадь выключения левого желудочка и выбрать оптимальный метод реконструкции левого желудочка.

5. Коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией, что проявляется в виде уменьшения или устранения симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения сократительной функции левого желудочка как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде.

Содержание работы

Постинфарктное ремоделирование сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией левого желудочка

Для оценки систолической и диастолической дисфункции ЛЖ у всех пациентов была выполнена двухмерная эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов ЛЖ. В зависимости от сократимости оставшегося миокарда мы выделили два типа дисфункции левого

желудочка. Тип I включал дисфункцию ЛЖ с хорошей сократимостью тавшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ и ФВсЛЖ > ФВЛЖ (рис. 1).

1У1<1 А4С 7.72

П'ЕРУМ0РЛ4С 171.0)

1УЕРМОО А4С 42.94

5У МОР А4С 79.26 ■

г №1» А4С 7.94 с

1У£5УМООА4С 10134 .

I 1Л/Ы А4С 7.72 < | IVЕРУ МОР А4С 171.01 |

Рис. 1.1 тип дисфункции ЛЖ.

ILVt.iA.4C 10.4

1УЕ0У ЭДОО Д<С 399«

I г 1У1» А4С 1С

[ 1УЕ5УМООА4С 311

СУЫА4С (04,

IV £04' МОР А4С 389.6

Рис. 2. II тип дисфункции ЛЖ.

Тип II включал дисфункцию ЛЖ с низкой сократимостью оставшегося миокарда с сегментами гипо- и акинеза базальной части ЛЖ и ФВсЛЖ = ФВЛЖ. При II типе дисфункции левого желудочка, как правило, имелось бифокальное поражение левого желудочка, когда наряду с обширной зоной асинергии переднеперегородочной верхушечной области ЛЖ имелись гипо- или акинетичные сегменты по задней стенке ЛЖ, также имелось более распространенное поражение межжелудочковой перегородки с вовлечением ее базальных отделов (рис. 2).

Проведен корреляционный анализ между функциональным классом сердечной недостаточности и эхокардиографическими показателями дисфункции ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1

Корреляционная зависимость между ФК (КУНА) и эхокардиографическими параметрами дисфункции ЛЖ

Параметры ЭхоКГ Коэффициент корреляции Р

ФВсЛЖ -0.62 0.04

Тип систолической дисфункции ЛЖ 0.42 0.012

Поражение МЖП 0.56 0.001

КСО 0.32 0.009

КДО 0.31 0.009

ФВЛЖ -0.30 0.04

КДРЛЖ 0.23 0.02

КСРЛЖ 0.28 0.01

Тип диастолической дисфункции ЛЖ 0.41 0.009

Е/А 0.43 0.00002

Степень МР 0.34 0.004

Выраженная МР 0.46 0.0006

Систолическое давление в ЛА 0.27 0.02

Размеры ЛП 0.28 0.03

Размеры ПП 0.26 0.006

Размеры ПЖ 0.26 0.03

Проанализировав более 40 показателей эхокардиографии, мы выявили наиболее значимые предикторы тяжести сердечной недостаточности. Объемные показатели ЛЖ и ФВ ЛЖ, имели умеренную корреляционную зави-

14

симость с ФК (ЫУНА), и их коэффициенты корреляции не превышали 0.3. Более тесная корреляция выявлена между ФК (ЫУНА) и ФВ сокращающейся части, с одной стороны, а также между ФК (ЫУНА) и типом систолической дисфункции ЛЖ - с другой. Это объясняется тем, что функция базаль-ных отделов, т. е. сокращающейся части ЛЖ вне зоны асинергии, отражает резервы насосной функции сердца и является более важным предиктором сердечной недостаточности по сравнению с глобальной функцией ЛЖ. Также выявлена корреляционная зависимость между ФК ^УНА) и типом диа-столической дисфункции ЛЖ, а также между ФК (ЫУНА) и выраженной митральной недостаточностью (табл. 1).

Диастолическая дисфункция ЛЖ является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией и выявлена в 87% случаев (табл. 2).

Таблица 2

Показатели трансмитрального кровотока при различных типах диастолической функции левого желудочка

Тип диастолической функции ЛЖ Е, м/с А, м/с Е/А

Нормальный п=18(13%) 0.78±0.17 0.61+0.15 1.31+0,18

Инвертированный п=63 (44%) 0.55+0.18 0.8110.17 0.6810.15

Рестриктивный п=61 (43%) 0.93±0.18 0.39+0.11 2.4810.65

При анализе показателей систолической и диастолической функции левого желудочка выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом систолической дисфункции ЛЖ и типом диастолической дисфункции ЛЖ. Такая же тесная корреляционная зависимость наблюдалась между диастолической дисфункцией и состоянием малого круга кровообращения, коэффициент корреляции с систолическим давлением в легочной артерии составил 0.53 (табл. 3).

Корреляционная зависимость между диастолической дисфункцией левого желудочка и эхокардиографическими параметрами сердца

Параметры ЭхоКГ Коэффициент корреляции Р

ФВсЛЖ -0.21 0.04

Тип систолической дисфункции ЛЖ 0.52 0.00009

КСО 0.30 0.0002

КДО 0.23 0.003

ФВ ЛЖ -0.41 0.00001

КДРЛЖ 0.21 0.05

КСР ЛЖ 0.23 0.03

Степень МР 0.51 0.00002

Выраженная МР 0.61 0.00008

Систолическое давление в ЛА 0.53 0.000000

КДДЛЖ 0.44 0.04

Размеры ЛП 0.45 0.00003

Размеры ПП 0.40 0.00000

Размеры ПЖ 0.44 0.00003

Трикуспидальная регургитация 0.62 0.00000

Ишемичсская митральная регургитация у пациентов с хроническим постинфарктным сердцем

В нашем исследовании у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в 96% случаев выявлена митральная недостаточность различной степени выраженности, при этом в 50% случаев она была П-1У степени. Для оценки функции митрального клапана проводилась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография и оценивались следующие показатели: степень митральной регургитации, характер диастолического потока в легочных венах, размеры левого предсердия, расчетное давление в легочной артерии, локализация струи регургитации, размеры фиброзного кольца митрального клапана, глубина коаптации створок митрального клапана, геометрические параметры левого желудочка (табл. 4).

Эхокардиографические признаки ишемической митральной недостаточности включают в себя следующие критерии: структура створок митрального клапана не изменена, имеется расширение фиброзного кольца, рестрик-тивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, увеличения площади над створками МК и условной линией фиброзного кольца (MV tenting area), а также удлинения дистанции натяжения митрального клапана (MV tethering distance).

Таблица 4

Эхокардиографические параметры ишемической митральной недостаточности

Параметры m о

Площадь ЛП, см2 23.58 5.84

Площадь MP, см2 7.01 5.15

Площадь MP / Площадь ЛП 0.29 0.18

PISA (радиус проксимальной струи регургитации), см 0.62 0.21

ERO (площадь эффективной струи регургитации), см 0.20 0.14

Объем регургитации, мл 28.59 16.82

MV tenting area (площадь над створками митрального клапана), см2 3.11 1.30

Глубина коаптации, см 0.75 0.31

Диаметр ФК МК, см 3.82 0.50

Степень MP 1.27 1.22

Митральная недостаточность имеет достоверную корреляционную зависимость с глобальным постинфарктным ремоделированием сердца (табл. 5). Однако объемные показатели ЛЖ и общая ФВ ЛЖ имеют умеренную корреляцию с митральной недостаточностью, коэффициент корреляции не превышает 0.3. В то время как функция базальных отделов сердца более тесно коррелирует с функцией митрального клапана, коэффициент корреляции между ФВ сокращающейся части ЛЖ и степенью МР составил 0.56.

Корреляционная зависимость между степенью митральной регургита-ции и эхокардиографическими параметрами дисфункции ЛЖ

Параметры Коэффициент корреляции Р

КДОЛЖ 0.26 0.01

КСОЛЖ 0.27 0.009

ФВ ЛЖ 0.25 0.002

КДРЛЖ 0.24 0.01

КСРЛЖ 0.26 0.003

Индекс сферичности 0.27 0.01

ФВсЛЖ 0.56 0.007

Тип систолической дисфункции 0.42 0.00008

Е/А 0.28 0.0001

Тип диастолической дисфункции 0.51 0.00002

Фиброзное кольцо МК 0.22 0.008

Левое предсердие 0.31 0.000008

Правое предсердие 0.36 0.00000

Легочная регургитация 0.49 0.00000

Трикуспидальная регургитация 0.67 0.000000

Давление в легочной артерии 0.37 0.00002

Таким образом, геометрия и функция митрального клапана зависит в большей степени от геометрии и функции базальной части ЛЖ (базального ремоделирования), чем от глобального ремоделирования ЛЖ в целом. При II типе дисфункции ЛЖ, когда имеется низкая сократимость оставшегося жизнеспособного миокарда, особенно его базальных отделов, выраженная митральная недостаточность наблюдалась в 17% случаев. В то время как при I типе дисфункции ЛЖ она выявлена в 5% случаев. Достоверность различий с использованием критерия оказалась статистически значимой (табл. б).

Таблица 6

Выраженность митральной регургитации в зависимости от типа дисфункции

левого желудочка

Тип дисфункции ЛЖ МР, степень Р критерий у}

0-1-П Ш-1У

п % п %

Первый 40 95 2 5 0.04

Второй 117 83 24 17

У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 35%) происходят более выраженные процессы постинфарктного ремо-делирования и дилатации ЛЖ и в процесс вовлечены как передняя, так и задняя стенка ЛЖ, поэтому бифокальная локализация была наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности у этой тяжелой категории пациентов ИБС (табл. 7).

Таблица 7

Выраженность митральной регургитации в зависимости от локализации дисфункции левого желудочка

Локализация дисфункции ЛЖ МР, степень

0-1 -II III- -IV Р _ 2 критерии %

п % п %

Передняя 58 94 4 6 0.7

Задняя 10 91 1 9

Бифокальная 89 81 21 19 0.02

Хроническая митральная регургитация является следствием систолической дисфункции ЛЖ и в то же время может быть причиной ее прогрессиро-вания. Достоверные различия в степени дисфункции левых и правых отделов сердца в зависимости от выраженности митральной регургитации отражаются в конечном итоге на функциональном классе сердечной недостаточности и качестве жизни пациентов (табл. 8).

Таблица 8

Эхокардиографические показатели дисфункции ЛЖ в зависимости от выра-

женности митральной регургитации

Параметр Митральная регургитация, степень Р

1-11 Ш-1У

ФК (ИУНА) 2.9±0.4 3.1 ±0.6 0.01

Дистанция, м 315±114 264±139 0.05

КДО ЛЖ, мл 216±50 246±14 0.006

КСО ЛЖ, мл 149±47 178±70 0.008

ФВ ЛЖ, % 31 ±6 27±8 0.02

ФВсЛЖ, % 41±9 34±7 0.002

КДР, см 6.4±0.7 6.7±0.8 0.1

КСР, см 5.7±0.8 6.4±0.8 0.1

Е/А 1.7±1.2 2.1 ±0.8 0.03

Левое предсердие, см 5.4±0.7 6.0±0.7 0.0001

Давление в ЛА, мм рт. ст. 42±13 55±14 0.0001

Правое предсердие, см 4.9±0.6 5.6±0.8 0.00009

Трикуспид. регургитация 1.0+0.5 1.5±0.7 0.004

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью

Коронарная реваскуляризация выполнена у всех пациентов хирургической группы. При этом среднее количество дистальных анастомозов составило 2.6 (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка

Показатель ш±а Мт-Мах

Общее кол-во шунтов 2.4±1.2 1-5

Кол-во венозных шунтов 1.6+0.9

Кол-во артериальных шунтов 0.9±0.4 0-3

Кол-во дистальных анастомозов 2.6±1.1 1-5

У пациентов с хирургической реконструкцией ЛЖ в половине случаев использовались методы аутовентрикулопластики, а у другой половины выполнена эндовентрикулопластика с использованием синтетической заплаты (табл. 10).

Таблица 10

Методы реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка

Методы реконструкции левого желудочка п %

Линейная пластика ЛЖ 14 19

Аутовентрикулопластика 23 30

Эндовентрикулопластика синтетической заплатой 39 51

Всего 76 100

При выполнении коррекции ишемической митральной регургитации предпочтение отдавали пластике митрального клапана на жестком опорном кольце (табл. 11).

Таблица 11

Методы коррекции ишемической митральной недостаточности у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка

Метод коррекции митрального клапана (МК) п %

Шовная аннулопластика МК 2 6

Аннулопластика МК полоской из ксеноперикарда 7 22

Аннулопластика МК на опорном кольце «МедИнж» 19 60

Протезирование МК 4 12

Всего 32 100

У пациентов, которым планировалась реконструкция левого желудочка, мы выполняли предоперационное моделирование и рассчитывали оптимальный КДО ЛЖ, необходимый для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной редукции полости ЛЖ.

С использованием разработанной компьютерной программы рассчитывали допустимую площадь выключения ЛЖ по разнице площадей исходного и планируемого левого желудочка.

Нами предложен дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ на основе предоперационного моделирования оптимального объема ЛЖ и расчета допустимой площади выключения. Интраоперационно хирург линейкой измеряет площадь поверхности рубцовой зоны левого желудочка и сравнивает ее с допустимой площадью выключения левого желудочка, рассчитанной до операции. При соответствии значений необходимой площади выключения ЛЖ значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно применять методы аутовентрикулопластики. При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения ЛЖ больше расчетной, необходимо применять методы эндовентрикулопластики заплатой, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ.

Послеоперационные осложнения и факторы риска госпитальной летальности

При анализе послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частым из них была острая сердечная недостаточность, которая наблюдалась в 29% случаев (табл. 12).

Послеоперационные осложнения

Осложнения п %

Летальность 11 5.5

Острая сердечная недостаточность 58 29

Фибрилляция предсердий 22 11

Желудочковые аритмии 8 4

Дыхательная недостаточность 12 6

Почечная недостаточность 14 7

Острые нарушения мозгового кровообращения 3 1.5

Кровотечение, потребовавшее реторакотомии 4 2

Медиастинит 6 3

Общая госпитальная летальность, главной причиной которой была острая сердечная недостаточность, составила 5,5%.

Несмотря на более агрессивную хирургическую стратегию, реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием не увеличила риск операции по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда. В то время как сочетание коронарного шунтирования или реконструкции левого желудочка с коррекцией ишемической митральной недостаточности достоверно увеличивает риск операционной летальности (табл. 13).

Таблица 13

Послеоперационная летальность в зависимости от вида операции

Вид операции Умерло Прооперировано Летальность, %

Коронарное шунтирование 3 100 3.0

КШ+пластика МК 5 24 19.0

Реконструкция ЛЖ+КШ 2 68 2.9

Реконструкция ЛЖ+КШ+пластика МК 1 8 12.5

Всего 11 200 5.5

Для выявления факторов риска госпитальной летальности хирургического лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка мы провели статистический анализ с использованием ло-

гистической регрессии, а также критерия хи-квадрат для определения достоверности различий между подгруппами (табл. 14).

Таблица 14

Факторы риска послеоперационной летальности

Показатели Летальность р Уа1ие

п %

ФК (ОТНА) I II III IV 0/2 0/30 7/156 4/12 0 0 4.5 33 0,0001

Митральная регургитация, степень 0 I II Ш-1У 0/8 1/86 5/80 5/26 0 1.2 6.2 19.2 0,0003

Давление в легочной артерии, мм рт. ст. менее 50 более 50 3/121 5/32 2.5 15.6 0,003

Мерцательная аритмия нет есть 6/164 5/36 3.7 13.9 0,01

Периферическое поражение других сосудистых бассейнов нет есть 5/152 6/48 3.3 12.5 0.01

Хроническая почечная недостаточность: креатинин, цмоль/л менее 120 более 120 2/6 9/194 33 4.6 0.01

Окклюзия аорты, мин менее 120 более 120 7/176 4/24 4.0 16.7 0.01

Возраст, годы менее 60 более 60 4/139 7/61 2.9 11.5 0,04

Результаты хирургического и медикаментозного лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью

Выявлено достоверное улучшение ФК сердечной недостаточности после реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием, а также после изолированной реваскуляризации миокарда. В то время как при изолированной медикаментозной терапии достоверной положительной динамики не получено (табл. 15). Большинство пациентов до операции относилось к 111-1У ФК сердечной недостаточности, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения - к I—II ФК СН (рис. 3). Медикаментозная терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса сердечной недостаточности.

Таблица 15

Динамика функционального класса сердечной недостаточности в зависимости от метода лечения

Метод лечения Исходно 4 мес. 12 мес. Р

АКШ 2.9±0.5 2.1 ±0.8 2.2±0.7 0.0009

Реконструкция ЛЖ 3.1 ±0.4 2.1 ±0.5 2.0±0.6 0.0005

Медикаментозный 3.0±0.5 2.7±0.5 2.7±0.5 0.3

Ш51

70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

РЧ

исходно 12 мес. АКШ

исходно 12 мес. Рек ПЖ

исходно 12мес Мед

в IV

□ III

□ II

□ I

Рис. 3. Динамика ФК (ЫУНА) исходно и через 12 месяцев в зависимости от метода лечения.

В отдаленном периоде выявлена тенденция к обратному прогрессиро-ванию сердечной недостаточности. Так, при медикаментозном лечении средний ФК сердечной недостаточности через 24 месяца составил 2,9±0,7, что

приближалось к исходным значениям 3.0+0.5 (р=0,9). При хирургическом лечении средний функциональный класс сердечной недостаточности через 24 месяца после операции был ниже исходных значений, однако статистически достоверная разница была выявлена только в группе коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка (рис. 4).

АКШ Рек ЛЖ МЕД

Рис. 4. Динамика функционального класса сердечной недостаточности ^УНА) в зависимости от метода лечения.

Такая же статистически достоверная динамика получена в регрессе функционального класса стенокардии после хирургического лечения (табл. 16).

Таблица 16

Динамика функционального класса стенокардии в зависимости от метода лечения

Метод лечения Исходно 4 мес. 12 мес. Р

АКШ 2.5±0.8 0.7±0.8 0.9+0.9 0.00004

Реконструкция ЛЖ 2.6±0.9 0.4±0.9 0.3+0.7 0.00002

Медикаментозный 1.6+0.8 1.3+0.8 1.4+0.9 0.6

Практически в половине случаев пациенты имели до операции выраженную стенокардию 111-1V ФК, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения более 80% пациентов относились к I функциональному классу или не имели симптомов стенокардии (рис. 5). Медикаментозная

терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса стенокардии.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Н 18 м 12 30 -

35

48

—

82 — 88

49 .....-......... 36 — --- 70 -

30

Т Т

Исходно 12мес. Исходно 12 мес. АКШ Рек ЛЖ

□ II

□ I

Исходно 12 мес. Мед

Рис. 5. Динамика ФК стенокардии исходно и через 12 месяцев в зависимости от метода лечения.

Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, увеличению ФВ ЛЖ как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде (табл. 17).

Таблица 17

Динамика конечного систолического объема левого желудочка в зависимости от метода лечения

Метод лечения Исходно 4 мес. 12 мес. 24 мес. Р

АКШ 152+45 144+59 150+69 160+58 0.4

Реконструкция ЛЖ 163+47 112+30 110+38 П9±29 0.01

Медикаментозный 154+66 159+83 167+63 181+75 0.7

Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде, однако имеет отрицательную динамику в отдаленном периоде наблюдения и показатели систолической дисфункции ЛЖ через 1 и 2 года статистически достоверно не отличаются от исходных значений (табл. 18).

Динамика ФВ левого желудочка в зависимости от метода лечения

Метод лечения Исходно 4 мес. 12 мес. 24 мес. Р

АКШ 32±7 34±11 33±10 31±10 0.07

Реконструкция ЛЖ 32±6 39±9 38±8 36±7 0.01

Медикаментозный 30±8 30±Ю 28+9 26±9 0.4

Медикаментозная терапия не приводит к достоверному улучшению систолической функции ЛЖ, а, напротив, связана с прогрессированием постинфарктного ремоделироваиия сердца и сердечной недостаточности.

Также мы выявили, что I тип левожелудочковой дисфункции и положительный ответ при стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом ФВ после операции коронарного шунтирования и служат предикторами обратимости ишемической дисфункции ЛЖ (табл. 19, 20).

Таблица 19

Динамика ФВ ЛЖ после АКШ в зависимости от результатов стресс-ЭхоКГ

Результат Стресс-ЭхоКГ ФВ ЛЖ Р

до операции через 4 мес.

Положительный 28±8 35±11 0.02

Отрицательный 31±6 32±5 0.4

Таблица 20

Динамика ФВ ЛЖ после АКШ в зависимости от типа дисфункции ЛЖ

Тип дисфункции ЛЖ ФВЛЖ Р

до операции через 4 мес.

Первый 33±4 40±6 0.03

Второй 31±7 32±10 0.4

Нормализация диастолического наполнения левого желудочка выявлена в 25% случаев после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и в 12% случаев после изолированной реваскуляризации миокарда. При медикаментозной терапии улучшения диастолической дисфункции ЛЖ не обнаружено. Однако, вне зависимости от метода лечения, статистически достоверных изменений диастолической дисфункции левого желудочка не выявлено.

Коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка или без нее, а также медикаментозное лечение пациентов с ИБС и вы-

раженной систолической дисфункцией ЛЖ не приводят к достоверному снижению ишемической митральной недостаточности в ближайшем и отдаленном контрольном периоде (рис. 6).

100% 1

90% ■

80% ■

70%

60%

50%

40%

30% ■

20% -

10% -0%

И 11"

Исходно 12 мес. АКШ

Исходно 12 мес. Рек ЛЖ

3-

г2 _

34 И|||-1У

□ II

□ 1

□ 0

Исходно 12 мес. Мед

Рис. 6. Степень митральной недостаточности исходно и через 1 год после различных методов лечения.

Однако степень митральной регургитации после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией ниже исходных значений, в отличие от изолированной реваскуляризации миокарда или медикаментозной терапии (табл. 21).

Таблица 21

Динамика степени митральной регургитации в зависимости от метода лечения

Метод лечения Исходно 4 мес. 12 мес. Р

АКШ 1.4+0.6 1.6+0.7 1.6+0.7 0.9

Реконструкция ЛЖ 1.4±0.6 1.1 ±0.5 1,2±0.6 0.08

Медикаментозный 1.7+0.7 1.7+0.8 1.8+0.5 0.3

Реконструкция митрального клапана в сочетании с реваскуляризацией миокарда или реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности. В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию ишемической митральной недостаточности как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении (табл. 22).

Динамика митральной регургитации после хирургического лечения с пластикой митрального клапана и без нее

Метод лечения До операции После операции Р

2 недели 4 мес. 12 мес.

АКШ 1.4±0.6 1.4±0.6 1.6±0.7 1.6+0.7 0.9

АКШ+пластика МК 2.4±0.8 1.3+0.7 1.6±0.6 1.6±0.8 0.04

Сравнительный анализ выживаемости пациентов после хирургического и медикаментозного лечения

Все пациенты, включенные в настоящее исследование, прошли контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до пяти лет. Средний период наблюдения составил 31±13 месяцев. Для оценки отдаленных результатов использовали расчет выживаемости по методу Каплан-Мейера.

Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так, трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78%, а при изолированной медикаментозной терапии -55%, что оказалось статистически значимой разницей, по данным теста Се-Ьап'в \Vilcoxon р=0,02 (рис. 7).

Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от метода лечения зависит от исходной тяжести ФК сердечной недостаточности (рис. 8). При низком ФК стенокардии или отсутствии последней выживаемость была ниже. Плохой прогноз выявлен у пациентов с отрицательными результатами стрссс-эхокардиофафии (рис. 9). Выявлена зависимость отдаленной выживаемости от выраженности митральной регургитации (рис. 10), а также от степени легочной гипертензии.

Cumulative Proportion Surviving {Kaplan-Meier) о Complete Censored

Рис. 7. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от метода лечения: группа 1 - медикаментозное лечение, группа 2 - изолированное коронарное шунтирование, группа 3 - коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией ЛЖ.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete ■:■ Censored

600 800 1000 Время, дни

— Group 1 -• Group 2

Рис. 8. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от исходного функционального класса сердечной недостаточности (NYHA): группа 1 - II ФК, группа 2 - III ФК, группа 3 - IV ФК.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete . Censored

200 400 600 900 1000 1200 1400 1600 Бремя, дни

-Group 1

---Group 2

Рис. 9. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от результата стресс-эхокардиографии: группа 1 - отрицательный результат, группа 2 - положительный результат.

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete : Censored

600 800 1000 Время, дни

-Group 1

---Group 2

----Group 3

Рис. 10. Выживаемость пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в зависимости от степени выраженности митральной недостаточности: группа 1 - МН 0-1 степени, группа 2 - МНII степени, группа 3 - МН Ш-1У степени.

В табл. 23 приведены наиболее статистически значимые предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

Таблица 23

Предикторы отдаленной выживаемости пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью

Предикторы Трехлетняя выживаемость Р

ФК (NYHA) 0.00009

II 85

III 78

IV 25

Митральная недостаточность, степень 0.0004

0-1 81

II 74

III—IV 53

Хроническая почечная недостаточность: 0.002

креатинин, цмоль/л

более 120 78

менее 120 31

Результат стресс-эхокардиографии прирост ФВ ЛЖ 71 0.006

отсутствие реакции Легочная гипертензия, мм рт. ст. 46 0.008

менее 50 82

более 50 69

Фракция выброса ЛЖ, % более 25 81 0.03

менее 25 55

ФК стенокардии 0.04

III—IV 82

0—1—II 75

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм выбора оптимального метода лечения пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью (рис. 11).

1 Оценить характер нарушении глобальной и региональной функции ЛЖ

ФВсЛЖ «-+ФВЛЖ

ФВ с ЛЖ > ФВ ЛЖ

ФВ с ЛЖ = ФВ ЛЖ

2. Определить тип дисфункции ЛЖ

Тип I дисфункции ЛЖ

Тип II дисфункции ЛЖ

3 Выполнить предоперационное моделирование

Реконструкция ЛЖ возможна ОКДО < КДО

Реконструкция ЛЖ опасна ОКДО = КДО

4. Провести стресс-эхокардиографию

Стресс ЭхоКГ отри цател ьн ый

Стресс ЭхоКГ положительный

5. Рассчитать риск операции

Риск операции допустимый Риск операции крайне высокий Риск операции допустимый

■ > 6. Выбрать м( тод лечения

Реконструкция ЛЖ + коронарное шунтирование Медикаментозное лечение Коронарное шунтирование

Рис. 11. Алгоритм выбора оптимального метода лечения пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

выводы

1. Сократительная способность миокарда вне зоны асинергии достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов ИБС с систолической дисфункцией левого желудочка и резервные возможности сохранного миокарда. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией и выявлена в 87% случаев. Тяжелая диастолическая дисфункция по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда.

2. Ишемическая митральная недостаточность обусловлена в первую очередь постинфарктными изменениями геометрии левого желудочка, и степень ее выраженности коррелирует с тяжестью поражения левого желудочка. Бифокальная локализация дисфункции левого желудочка, а также нарушения сократительной способности базальных отделов сердца были наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности, выраженная степень которой встретилась в 19 и 17% случаев, соответственно.

3. Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции левого желудочка, что проявляется снижением конечного диа-столического и систолического объемов и увеличением фракции выброса левого желудочка как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде. Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки после операции наиболее оптимальные результаты достигнуты в группе пациентов после коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка по сравнению с изолированной коронарной реваскуляризацией.

4. Тип I левожелудочковой дисфункции, а также положительный результат стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом фракции выброса после операции коронарного шунтирования и являются предикторами обратимости ишемической дисфункции левого желудочка.

5. Реконструкция митрального клапана приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности после операции. В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию ишемической мит-

ралыюй недостаточности, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.

6. Прецизионная оценка функции левого желудочка, в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, и предоперационное моделирование позволяют отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваекуляризацией. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляриза-ция миокарда.

7. При хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка были выявлены следующие достоверно значимые факторы риска послеоперационной летальности: IV функциональный класс сердечной недостаточности по ]\|УНА, митральная регургитация Ш-1У степени, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., фибрилляция предсердий, периферическое поражение других сосудистых бассейнов, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л), возраст старше 60 лет, тяжесть и объем кардиохирургического вмешательства при окклюзии аорты более 120 мин.

8. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так, трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78 и 55% при изолированной медикаментозной терапии.

9. К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка относятся: IV функциональный класс сердечной недостаточности по ИУНА, отсутствие или низкий функциональный класс стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов левого желудочка (тип И), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация Ш-1У степени, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст.), фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмодь/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее безопасным и точным методом диагностики систолической дисфункции у пациентов ИБС является эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов левого желудочка. Очень важно оценивать не только общую сократительную функцию левого желудочка, но и сократительную функцию базальной части с измерением фракции выброса сокращающейся части левого желудочка.

2. Нарушение диастолической функции левого желудочка является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Поэтому в комплексе диагностических мероприятий у пациентов с систолической дисфункцией необходимо также оценивать и диастолическую функцию левого желудочка.

3. Митральная регургитация имеет высокое распространение среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка, поэтому необходимо прицельно оценивать функцию митрального клапана при эхокардиографии. Ишемическая митральная недостаточность имеет следующие эхокардиографические признаки: структура створок митрального клапана не изменена, фиброзное кольцо расширено, рестриктивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, а также удлинения дистанции натяжения митрального клапана.

4. Для определения жизнеспособности миокарда левого желудочка и обратимости систолической дисфункции необходимо проводить стресс-эхокардиографию, а также оценивать региональную функцию левого желудочка, в особенности его базальных отделов, так как тип I левожелу-дочковой дисфункции и положительный ответ при стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом фракции выброса после операции коронарного шунтирования.

5. Для определения эффективности и безопасности реконструкции левого желудочка необходимо проводить предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка. С учетом должного ударного индекса (40 мл/м2) и фракции выброса сокращающейся части левого желудочка рассчитывается оптимальный конечный диастоличе-ский объем левого желудочка, который будет необходим для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной реконструкции.

6. У пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией, которым показана реконструкция левого желудочка, необходимо рассчитывать допустимую площадь выключения зоны асинергии, что позволит на операции определить вид пластики и избежать неадекватного уменьшения и деформации полости левого желудочка.

7. Дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка строится на основании предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка и расчета допустимой площади выключения. При соответствии значений необходимой площади выключения левого желудочка значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, рекомендуется применять методы аутовентрикулопластики. При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения левого желудочка больше расчетной, необходимо применять методы эндо-вентрикулопластики заплатой.

8. Хорошая сократительная способность оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка за счет компенсаторной гиперфункции ба-зальных отделов является предиктором эффективности реконструкции левши желудочка у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией. Реконструкция левого желудочка показана, когда фракция выброса сокращающейся части больше общей фракции выброса левого желудочка, а рассчитанный оптимальный конечный диастолический объем меньше исходного конечного диастолического объема левого желудочка.

9. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная рева-скуляризация миокарда, которая позволяет улучшить прогноз этой тяжелой категории пациентов.

10. При сниженной функции жизнеспособного миокарда, а также отрицательном результате стресс-эхокардиографии и наличии нескольких факторов риска операционной летальности необходимо отдать предпочтение медикаментозной терапии. Успех лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка не достигается за счет операции, а только при комбинации хирургического и медикаментозного лечения.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марченко A.B. Оценка и прогнозирование результатов хирургического лечения больных с постинфарктными аневризмами сердца / A.B. Марченко // Материалы V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. С. 69.

2. Тактика хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда / С.А. Хапаев, А.М. Караськов, A.M. Чернявский, A.B. Марченко // Пособие для врачей: Новосибирск: НИИПК МЗ РФ, 1999. 36 с.

3. Марченко A.B. Предоперационная оценка функции сокращающейся части левого желудочка для определения оптимального объема коррекции постинфарктных аневризм сердца / A.B. Марченко // Конференция, посвященная 20-летию НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: мат. научно-практич. конф. Томск, 2000. С. 221-222.

4. Чернявский A.M. Расчет площади выключения постинфарктной аневризмы левого желудочка / A.M. Чернявский, A.B. Марченко и др. // Сибирская конференция по актуальным вопросам кардиологии: мат. научно-практич. конф. Красноярск, 2000. С. 35.

5. Предоперационное моделирование оптимального объема левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца / А.М. Чернявский, А.М. Караськов, A.B. Марченко и др. И Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 2. С. 24-28.

6. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка сердца / A.M. Чернявский, A.B. Марченко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2000. № 1-2. С. 30-35.

7. Чернявский A.M. Влияние реваскуляризации миокарда на гемодинамику, периферический сосудистый тонус и ЦНС у больных ИБС / A.M. Чернявский, О.В. Цвелодуб, Г.Н. Окунева, H.H. Аверко, A.B. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМ}! «Сердечно-сосудистые заболевания». 2000. № 2. С. 280.

8. Сравнительная оценка пластических реконструкций ствола левой коронарной артерии и аортокоронарного шунтирования у больных ИБС при поражении ствола левой коронарной артерии /A.M. Чернявский, A.A. Гарганеева, A.B. Кабиров, В.И. Чернов, A.B. Марченко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2001. № 1. С. 4047.

9. Марченко A.B. Дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка при хирургическом лечении постинфарктных аневризм сердца / A.B. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2001. № 3. С. 231.

10. Марченко A.B. Динамика диастолической функции левого желудочка после хирургической реконструкции постинфаркгных аневризм сердца / A.B. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2001. Т. 2, № 6. С. 303.

11. Chemiavsky A.M. Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms / A.M. Chernjavsky, A.M. Karaskov, A.V. Marchenko et al. II ll"1 World Congress The World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. 2001. Abs. № 44. P. 41.

12. Хирургическое моделирование левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца методом аутовентрикулогшастики / Чернявский А.М., Хапаев С.А., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2001. № 3. С. 9-14.

13. Preoperative modeling of an optimal left ventricle volume for surgical treatment of ventricular aneurysms / A.M. Chemiavsky, A.M. Karaskov, A.V. Marchenko, N.V. Mikova // European J. Cardio-Thoracic Surgery. 2001. V. 20, № 4. P. 777-782.

14. Marchenko A.V. Change of the diastolic function after left ventricular aneurysm repair / A.V. Marchenko, A.M. Chemiavsky et al. II 12lh World Congress World Society Cardio-Thor. Surg. Lucerne, Switzerland, 2002. P. 140.

15. Marchenko A.V. Determination of permissible area resection for surgical treatment of left ventricular postinfarction aneurysm / A.V. Marchenko, A.M. Chemiavsky et al. // 12th World Congress World Society Cardio-Thoracic Surgeons. Lucerne, Switzerland, 2002. P. 43.

16. Отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм в зависимости от вида пластики левого желудочка / Чернявский A.M., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2002. № 4. С. 52-55.

17. Marchenko A.V. Choice of optimal method of left ventricular aneurysm repair / A. Marchenko, A. Chemiavsky, A. Karaskov // 16th annual meeting of the European association cardiothor. Surgery. Monaco, 2002. Abstr. 0960 S. 270.

18. Повторное аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования / Чернявский A.M., Бо-бошко А.В., Ковляков В.А., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2003. № 2. С. 25-31.

19. Marchenko A.V. Results of different techniques of left ventricular aneurysm repair / A. Marchenko, A. Chemiavsky, A. Karaskov // 13th World Congress World Society Cardio-Thoracic Surgeons. San-Diego, USA. 2003. P. 48.

20. Факторы риска и непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин / Чернявский A.M., Миронен-коС.П., БачуринаО.А., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2003. № 3. С. 32-36.

21. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка / A.M. Чернявский, A.M. Караськов, А.В. Марченко, С.А. Хапаев // Новосибирск: Изд-во СО РАН, Филиал «Гео», 2003. 179 с.

22. Марченко А.В. Изменение формы левого желудочка в зависимости от вида пластики постинфарктных аневризм сердца / А.В. Марченко,

A.M. Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2003. Т. 4, № 1. С. 75.

23. Патент 2204947 РФ, МПК Н А 61 В 17/00. Способ определения площади резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка / Марченко А.В., Покровский А.Л.; №2000116194; заявл. 19.06.2000; опубл. 27.05.2003. Бюл. № 15.5 с.

24. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. II Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2004. Т. 5, № 5. С. 82.

25. Чернявский A.M. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // IV научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с междунар. участием: сб. тезисов. Новосибирск, 2004. С. 62.

26. Marchenko A.V. Left ventricular dimension and shape after postinfarction aneurysm repair / A.V. Marchenko, A.M. Cherniavsky et al. // 3rd EACTS/ESTS Joint meeting in Leipzig, 2004. P. 83.

27. Клинико-эксперименталыюе исследование микроциркуляции в ишемизи-рованном миокарде / Г.Н. Окунева, Л.М. Булатецкая, П.М. Ларионов, А.В. Бобошко, А.В. Марченко и др. И Ангиология и сосудистая хирургия. М„ 2004. Т.10, № 3. С. 42-43.

28. Чернявский A.M. Отдаленные результаты различных способов реконструкции левого желудочка после устранения аневризмы сердца / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2005. Т. 6, №5. С. 250-251.

29. Чернявский A.M. Влияние интрааортальной баллонной контрпульсации на состояние гемодинамики при операциях реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / А.М.Чернявский, И.А.Корнилов, А.В.Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2005. Т. 6, № 5. С. 224.

30. Марченко А.В. Реконструкция левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью / А.В.Марченко, А.М.Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». 2005. Т. 6, Ms 5. С. 164.

31. Марченко А.В. Коррекция митрального клапана у пациентов с ишемической митральной недостаточностью / А.В. Марченко, С.А. Альсов, A.M. Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2005. Т. 6, № 5. С. 169.

32. Left ventricular dimension and shape after postinfarction aneurysm repair / A. V. Marchenko, A.M. Cherniavsky, T.L. Volokitina, A.M. Karaskov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. V. 27. P. 475-480.

33. Хапасв СЛ., Чернявский А.М., Марченко А.В. Аутогшастическое закрытие хронического постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск,

2005. № 3. С. 86-S7.

34. Патент 2266714 РФ, МГ1К Н А 61 В 17/00. Способ закрытия постинфарктного межжелудочкового дефекта с одновременным устранением аневризмы сердца / Хапаев С.А., Караськов A.M., Чернявский А.М., Хапа-ев Т.С., Марченко А.В.; №2003104720 от 17.02.2003; опубл. 27.12.2005. Бюл. № 36. 5 с.

35. Марченко А.В. Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности / А.В. Марченко, А.М.Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».

2006. Т. 7, № 3. С. 46.

36. Марченко А.В. Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности / А.В. Марченко, A.M. Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2006. Т. 7, № 3. С. 55.

37. Marchenko A.V. Mitral valve repair of ischemic heart failure / A. Marchenko, A. Cherniavsky et al. // Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 55,h International Congress. St.-Petersburg, Russia, 2006. P. 83.

38. Чернявский A.M. Влияние хирургической коррекции и временной трех-камерной стимуляции на устранение диссинхронии у больных с ишемической сердечной недостаточностью на основании тканевой допплеро-графии / A.M. Чернявский, Е.А. Покушалов, А.Б. Романов, А.В. Марченко, Я.В. Сырцева // V научные чтения, посвящ. памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 201.

39. Marchenko A.V. Mitral valve repair of ischemic heart failure / A. Marchenko, A. Cherniavsky et al. // Abstracts for 16th World Congress of the World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Ottawa, Canada, 2006. Abstr. 379. P. 144.

40. Cherniavsky A.M. Surgical treatment of the ischemic heart failure / A. Cherniavsky, A. Marchenko et al. // Abstracts for 16th World Congress of the World Society of Cardio-Thor. Surg. Ottawa, Canada, 2006. Abstr. 523. P. 186.

41. Факторы риска госпитальной летальности хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца / Чернявский А.М., Хапаев С.А., Марченко А.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2006. № 3. С. 54-59.

42. Марченко А.В. Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности / А.В. Марченко, A.M. Чернявский и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». 2006. Т. 7, №5. С. 155.

43. Marchenko A.V. The choice of the optimal method of the surgical treatment of ischemic heart failure / A. Marchenko, A. Chernjavsky et al. // Abstracts 56th ESCVS Meeting. Venice, Italy, 2007. № 22. P. 108.

44. Marchenko A.V. The efficiency of mitral valve repair combined with left ventricular reconstruction of ischemic heart failure / A. Marchenko, A. Cher-niavsky et al. // Abstracts 56lh ESCVS Meeting. Venice, Italy, 2007. P. 64.

45. Чернявский A.M. Результаты коронарного шунтирования (КШ) с реконструкцией левого желудочка и изолированного КШ у больных с низкой ФВ / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М„ 2007. Т. 8, № 6. С. 63.

46. Чернявский A.M. Результаты хирургического лечения больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т. 9, № 3. С. 45.

47. Чернявский A.M. Оценка геометрии левого желудочка и митрального клапана при коррекции митральной недостаточности у пациентов с ИБС / А.М. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). М., 2008. Т. 9, № 3. С. 105.

48. Чернявский A.M. Факторы риска госпитальной летальности пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение). 2008. Т. 9, № 6. С. 76.

49. Marchenko A.V. Geometry of left ventricle and mitral valve apparatus after surgical treatment of ischemic heart failure / A.V. Marchenko, A.M. Cher-niavsky et al. // The Heart Surgery Forum / 2008. Vol. 11. Suppl. 1. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Kos Island, Greece, 2008. P. 1188.

50. Cherniavsky A.M. Myocardial revascularization alone and combined with ventricular reconstruction for ischemic heart failure / A.M. Cherniavsky, A. Marchenko et al. // The Heart Surgery Forum / 2008. Vol. 11. Suppl. 1. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. Kos Island, Greece, 2008. P. 1079.

51. Клинико-функциональная оценка результатов коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с выраженной левожелудочковой дисфункцией / A.M. Чернявский, А.В. Марченко, М.В. Чармадов, В.У. Эфендиев // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С. 24-28.

52. Сравнительный анализ выживаемости пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка после хирургического и медикаментозного лечения / A.M. Чернявский, А.В. Марченко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1. С. 65-69.

Соискатель . / А.В. Марченко

Актуальность проблемы

Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской Ассоциации Сердца сердечная недостаточность затрагивает более 5 миллионов американцев (Rosamond W., 2007), и 10 миллионов европейцев по данным Европейской Ассоциации Кардиологов (Metra М., 2008). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 миллиона имели выраженный III—IV функциональный класс заболевания (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0.4% до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10 % у субъектов в возрасте старше 65 лет (Cowie M.R., 1997). Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности (Kaesemeyer W.H., 1994).

Несмотря на прогресс в лечение различных форм ИБС, особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет (Braunwald Е., 2000; Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007). Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). В тоже время, сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; 2, Hernandez A.F., 2006). Остается открытым вопрос, имеет ли преимущество хирургическая стратегия по сравнению с консервативной терапий этой тяжелой категории пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией?

Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ,была недавно применена не только-у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при ко-ронарном-шунтировании?

Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет наличие функциональной митральной регургитации. Пациенты с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и соответственно более низкую выживаемость (Grigioni F., 2001). На сегодняшний>день отсутствуют проспективные исследования, изучающие механизм функциональной митральной регургитацией при ишемической кардиомиопатии, а также не прослежена взаимосвязь между механизмом митральной4регургитации и прогнозом. Также не изучен эффект изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией ЛЖ на динамику дисфункции митрального*кла-пана.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать технологию хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, на основе-прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить характер нарушений систолической и диастоличе-ской функции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

2. Изучить механизмы развития ишемической митральной ре-гургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности и прогноз у пациентов с ИБС.

3. Оценить эффективность хирургической коррекции и динамику систолической и диастолической функции левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка после хирургической коррекции.

5. Изучить динамику дисфункции митрального клапана после хирургической коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуля-ризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

7. Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при хирургическом лечении ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

8. Провести сравнительный анализ качества жизни и выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью после хирургического и медикаментозного лечения.

9. Выявить факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна

Впервые:

• Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

• Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

• Разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией.

• Проведена клиническая оценка предикторам ишемической дисфункции левого желудочка и изучено их влияние на результаты хирургического лечения.

• Выявлены механизмы развития ишемической митральной регур-гитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

• Оценены геометрические параметры сердца при постинфарктном ремоделировании у пациентов с левожелудочковой дисфункцией до и после хирургической коррекции.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

При значительном поражении левого желудочка радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка (М. Salati, 2000; М. DiDonato, 2005). Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального конечного диастолического объема «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка. Впервые был разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка, позволяющий избежать неадекватного уменьшения полости левого желудочка. Нет общепринятых подходов в определении оптимального метода реконструкции левого желудочка. Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией на основании расчета допустимой площади выключения левого желудочка.

У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции (R. Jones, 2003; Е. Velasgues, 2005). Оставался открытым вопрос, является ли хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией действительно эффективной процедурой у пациентов с сердечной недостаточностью и региональной левожелудочковой дисфункцией. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью при изолированной реваску-ляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Впервые разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования

На основании проведенного исследования получены новые знания о дисфункции левого желудочка и митрального клапана при постинфарктном ремоделирование сердца, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца осложненной сердечной недостаточностью с учетом прецизионной оценки г дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства. Предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка, является простым и доступным способом, позволяющим до операции планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства. Включение в протокол предоперационного обследования больных предложенного способа моделирования позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка. Расчет допустимой площади выключения помогает хирургу дифференцированно подходить к выбору метода пластики левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Все это позволило уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функция оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка, особенно его базальных отделов, достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов с выраженной систолической дисфункцией и резервные возможности сохранного миокарда левого желудочка. Наличие тяжелой диа-столической дисфункции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом дисфункции левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, систолической, а также диастолической дисфункцией левого желудочка.

2. Ишемическая митральная недостаточность является следствием систолической дисфункции левого желудочка и в тоже время может быть причиной ее прогрессирования. Функция митрального клапана имеет корреляцию в большей степени от геометрии и функции базальных отделов сердца, чем от глобального ремоделирования левого желудочка в целом. Наиболее значимыми предикторами развития ишемической митральной недостаточности являются бифокальная локализация дисфункция левого желудочка, нарушения сократительной способности базальных отделов сердца с низкой фракцией выброса сокращающейся части левого желудочка.

3. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией.

4. Предоперационное моделирование «нового» левого желудочка позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка, рассчитать оптимальный конечный диастолический объем левого желудочка, рассчитать допустимую площадь выключения левого желудочка и выбрать оптимальный метод реконструкции левого желудочка.

5. Коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией, что проявляется в виде уменьшения или устранения симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал план обследования пациентов до, и после выполнения оперативного лечения, принимал участие в оперативном лечении пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором, провел научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационной работы были доложены на:

VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);

Шестнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Монако, 2002);

Восемнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Лейпциг, Германия, 2004);

Пятьдесят пятом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, Россия, 2006);

Пятьдесят шестом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, Италия, 2007);

Одиннадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Пауло, Бразилия, 2001);

Двенадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Люцерна, Швейцария, 2002);

Тринадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Диего, США, 2003);

Шестнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Оттава, Канада 2006);

Семнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Киото, Япония, 2007);

Восемнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Кос, Греция, 2008);

Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»

Новосибирск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 15 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и содержит 72 таблицы и 70 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 376 работ, в том числе отечественных - 118 и зарубежных авторов — 258.

Результаты исследования показали, что функция оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ, а именно его базальных отделов, имела тесную корреляционную связь с функцией митрального клапана. Введенный нами термин базального ремоделирования сердца имеет более значимую прогностическую ценность по сравнению с глобальным ремоделированием. Так, выраженная дисфункция базальных отделов ЛЖ, то есть низкая ФВ сокращающейся части ЛЖ, большой КДР и КСР ЛЖ, и соответственно имеющееся вследствие этого митральная регургитация, легочная гипертензия и правоже-лудочковая недостаточность, приводит к порочному кругу прогрессирования сердечной недостаточности и являются факторами риска отдаленной летальности.

Таким образом, суммируя полученные данные, можно выделить следующие наиболее значимые факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или низкий функциональный класс стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов левого желудочка (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация III—IV степени, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст.), фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л).

7.6 Дифференцированный подход к выбору метода лечения у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка

Основной целью хирургического лечения ишемической дисфункции левого желудочка является устранение зоны асинергии и восстановление правильной геометрии левого желудочка [4, 12, 18, 29, 182, 188]. Однако, при значительном поражении ЛЖ, радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка [20, 235, 330]. Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального КДО «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка.

Дилатация левого желудочка и соответственно его ремоделирование является патологическим процессом, который приводит к увеличению мио-кардиального стресса согласно закону Лапласа. С этой целью и выполняется редукция! левого желудочка и восстановление его правильной геометрии. Однако, у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции.

Многие авторы при выполнении хирургической реконструкции используют правило, при котором индекс КДО равен 60 мл/м . Конечно, мы должны стремится к нормальному КДО1 индексу после операции, но только в том случае если имеется нормальная сократимость оставшегося миокарда. При проведении литературного поиска, не было обнаружено исследований в которых авторы выявили возрастание средней фракции выброса левого желудочка до нормальных значений после хирургической реконструкции левого желудочка и соответственно КДО*индекс достигал нормальных значений (60 мл/м ). В работах V. Dor КДОИ после эндовентрикулопластики был 80-105 мл/м [188]. М. Di Donato выявила, что средний КДО индекс после эндовентрикулопластики был 127+46 мл/м2. [182]. В данных представленных М. Salati, средний КДО индекс после эндовентрикулопластики составил 75±34 ml/m*" [330]. Слишком маленькая полость левого желудочка приводит к развитию синдрома малого выброса и диастолической дисфункции, в? то время как слишком большая полость снижает фракцию выброса и увеличивает миокардиальный стресс [300].

Таким образом, важно найти идеальное соотношение между преимуществом, полученным от снижения напряжения' миокардиальных волокон из-за уменьшения объема ЛЖ, и необходимой величиной полости для обеспечения адекватного ударного выброса.

На основании предоперационной оценки сократимости оставшегося миокарда (ФВ сокращающейся части ЛЖ) и учитывая1 должный ударный индекс (УИ), мы можем рассчитать оптимальный КДО индекс, который необходимо оставить после хирургической реконструкции левого желудочка для обеспечения адекватной гемодинамики —

ОКДОИ=УИ/ФВсЛЖ=40мл/м2/ФВсЛЖ.

Таким образом, метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка помогает избежать неадекватной редукции полости ЛЖ.

Например, у пациента с выраженной дисфункцией ЛЖ ФВ=0.30 и хорошей сократимость оставшегося миокарда, без гипо- и акинетичных сегментов базальной части ЛЖ и ФВсЛЖ равной 0.50, мы можем рассчитать оптимальный КДО «нового» ЛЖ

ОКДОИ=УИ/ФВсЛЖ=40 мл/м2 / 0.50 = 80ml/m2

Таким образом, с таким КДО индексом и ФВ после операции, ЛЖ бул дет обеспечивать нормальный сердечный выброс 40 мл/м .

Рассматривая противоположную ситуацию, с выраженной дисфункцией ЛЖ ФВ=0.20 и наличием сегментов гипо или акинезии оставшегося миокарда, с поражением МЖП на всем протяжении и ФВсЛЖ=0.35, ОКДОИ нового левого желудочка будет равен

ОКДОИ=4С) мл/м2 / 0.35 = 114 мл/м2

Таким образом, при неадекватной коррекции и оставлении КДО индекса приближенного к нормальным значениям (60 мл/м ) и послеоперационной ФВ равной 0.35, ударный индекс составит только 21 мл/м2 (60 мл/м2 х 0.35 = 21 мл/м ). Очевидно, в такой ситуации возможно прогнозировать развитие синдрома малого выброса после неадекватной редукции левого желудочка.

Таким образом, для решения вопроса, какой оптимальный КДО нового левого желудочка необходимо оставить при адекватной хирургической реконструкции, необходимо оценить сократимость оставшегося миокарда левого желудочка и рассчитать ФВ сокращающейся части ЛЖ. Функция оставшегося миокарда является одним из главных предикторов прогноза после хирургической реконструкции левого желудочка.

В данном исследовании мы рассчитывали ФВ сокращающейся части ЛЖ до операции и сравнили ее с послеоперационной общей ФВ ЛЖ. Как видно из таблицы 72 ФВсЛЖ рассчитанная до операции составила 41±8 % и соответствовала послеоперационной ФВ ЛЖ 40±8 %. При проведении статистического анализа с использованием критерия Вилкоксона, достоверной разницы не обнаружено (р=0.6).

При проведении сравнительного анализа между оптимальным КДО рассчитанным до операции и средним КДО после операции хирургической реконструкции левого желудочка мы также не выявили достоверной разницы (табл. 72). Так оптимальный КДО составил 171±27 мл и соответствовал послеоперационному КДО 168±42 мл, то есть достоверные различия не получены (р=0.6). В то время как, при использовании правила КДО индекс 60 мл/м и умножив его на площадь поверхности тела наших пациентов, равной в среднем 2.0±0.2 м", мы получили КДО равный 122±10 мл. При проведении сравнительного анализа выявлены достоверные отличия между рассчитанным КДО и реальным послеоперационным КДО (р=0.004). То есть ij это доказывает, что правило 60 мл/м не работает. Мы можем создать нормальный КДО ЛЖ после хирургической реконструкции только в случае нормальной сократимости оставшегося миокарда, и невозможно оставить нормальный КДО у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка.

Заключение

Несмотря на прогресс в лечение различных форм ИБС, сердечная недостаточность превалирует в структуре сердечнососудистой- патологии и остается наиболее частой причиной летальности [244, 288, 326]. Наиболее безопасным и точным методом диагностики дисфункции сердца является эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов ЛЖ [45, 80, 128]. Контрактильность миокарда вне зоны асинергии достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов с дисфункцией ЛЖ и резервные возможности сохранного миокарда ЛЖ. Поэтому очень важно оценивать не только общую сократительную функцию ЛЖ, но и сократительную функцию базальной части ЛЖ с измерением ФВ сокращающейся части ЛЖ.

В зависимости от сократительной способности оставшегося жизнеспособного миокарда мы выделили два различных типа дисфункции левого желудочка.'При I типе дисфункции ЛЖ имеется хорошая сократимость' оставшегося жизнеспособного миокарда ЛЖ за счет компенсаторной гиперфункции базальных отделов МЖП, боковой и задней, стенки ЛЖ. При II типе имеется плохая сократимость оставшегося жизнеспособного миокарда вследствие бифокального поражения левого желудочка, когда наряду с обширной зоной> асинергии переднеперегородочной верхушечной области ЛЖ выявляются гипо- или акинетичные сегменты по задней стенки ЛЖ, также имеется более распространенное поражение межжелудочковой перегородки с вовлечением ее базальных отделов. Более выраженные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ при II типе коррелируют с тяжестью клинического состояния пациентов. Выявляется достоверная зависимость между типом дисфункции ЛЖ и функциональным классом сердечной недостаточности, систолической, а также диастолической дисфункцией левого желудочка. Проанализировав более 40 показателей эхокардиографии, мы выявили наиболее значимые предикторы тяжести сердечной недостаточности. Объемные показатели ЛЖ и ФВ ЛЖ, имели умеренную корреляционную зависимость с ФК NYHA, и их коэффициенты корреляции не превышали 0.3. Более тесная корреляционная связь выявлена между ФК NYHA и ФВ сокращающейся части, и типом систолической дисфункции ЛЖ. Это объясняется тем, что функция базальных отделов, то есть сокращающейся части ЛЖ вне зоны асинергии, отражает резервы насосной функции сердца и является более важным .предиктором сердечной недостаточности по сравнению с глобальной функцией ЛЖ. Также выявлена корреляционная зависимость между ФК NYHA и типом диастолической дисфункцией ЛЖ, и наличием выраженной митральной недостаточности.

Нарушение диастолической функции ЛЖ является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью [32, 330]. В данном исследовании диастолическая дисфункция выявлена в 87 % случаев. Оценка характера нарушения диастолической функции позволяет изучить сложный механизм нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью и выявить зависимость между систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка. Наличие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу сочетается с выраженным нарушением контрактильной способности миокарда.

Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет наличие функциональной митральной регургитации. Митральная регургитация имеет высокое распространение среди пациентов с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ и достигает 60% [152, 324]. В данном исследование у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ в 96 % случаев выявлена митральная недостаточность различной степени выраженности, при этом в 50 % случаев она была 2-4 степени. Патогенез ишемической митральной недостаточности обусловлен в первую очередь постинфарктными изменениями геометрии левого желудочка вследствие его дисфункции. Однако объемные показатели

ЛЖ и общая ФВ ЛЖ имели умеренную корреляцию с митральной недостаточностью, так коэффициент корреляции не превысил 0.3. В то время- как функция базальных отделов сердца более тесно коррелирует с функцией митрального клапана, коэффициент корреляции между ФВ сокращающейся части ЛЖ и степенью MP составил 0.56. Также выявлена зависимость между степенью выраженности митральной недостаточности и типом дисфункции левого желудочка,, а также локализацией дисфункции. Бифокальная локализация и II тип дисфункции левого желудочка явились наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности.

Хроническая митральная регургитация является следствием систолической дисфункции ЛЖ и в тоже время может быть причиной ее прогрессиро-вания. Увеличение преднагрузки объемом вследствие митральной регургитации приводит к дальнейшей'дилатации ЛЖ и замыканию порочного круга в прогрессирование сердечной недостаточности [306]. При проведении статистического анализа были выявлены достоверные различия в степени, дисфункции левых и правых отделов сердца в зависимости от выраженности митральной регургитации, что в конечном итоге отразилось на функциональном классе сердечной недостаточности, и качестве жизни пациентов.

Основной целью хирургического лечения ишемической' дисфункции левого желудочка является, устранение зоны асинергии и восстановление правильной геометрии-левого желудочка [4, 12, 18, 29, 182, 188]. Однако, при значительном поражении ЛЖ, радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка [20, 235, 330]. Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального КДО «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка.

Дилатация левого желудочка и соответственно его ремоделирование является патологическим процессом, который приводит к увеличению мио-кардиального стресса согласно закону Лапласа. С этой целью и выполняется редукция левого желудочка и восстановление его правильной геометрии. Однако, у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции. У пациентов, которым планировалась реконструкция левого желудочка, мы выполняли предоперационное моделирование и рассчитывали оптимальный КДО JDK, который будет необходим для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной редукции полости ЛЖ. Для решения вопроса, какой оптимальный КДО нового левого желудочка необходимо'оставить при адекватной хирургической реконструкции, необходимо оценить сократимость оставшегося миокарда левого желудочка и рассчитать ФВ сокращающейся части ЛЖ. Функция оставшегося миокарда является одним из главных предикторов прогноза после хирургической реконструкции левого желудочка. ФВсЛЖ рассчитанная до операции составила 41±8 % и соответствовала послеоперационной ФВ1 ЛЖ 40±8 %. При проведении сравнительного анализа между оптимальным КДО рассчитанным до операции и средним КДО'после операции хирургической1 реконструкции левого желудочка мы также не выявили достоверной разницы. Так расчетный оптимальный КДО составил 171±27 мл и соответствовал послеоперационному КДО 168±42 мл, то есть достоверные различия не получены (р=0.6). Мы можем создать нормальный КДО ЛЖ после хирургической реконструкции только в случае нормальной сократимости оставшегося миокарда, и невозможно оставить нормальный КДО у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка. Таким образом, мы подтвердили правомочность нашей формулы расчета оптимального конечно-диастолического объема нового левого желудочка в зависимости от ФВ сокращающейся части ЛЖ.

С использованием разработанной компьютерной программы рассчитывали допустимую площадь выключения ЛЖ по разнице площадей исходного f и планируемого левого желудочка. Нами предложен дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ на основе предоперационного моделирова • - : 205 ния оптимального объема ЛЖ и расчета допустимой площади, выключения. Интраоперационно хирург линейкой измеряет площадь поверхности рубцовой зоны левого желудочка и сравнивает iee с допустимой площадью выключения левого желудочка рассчитанной до операции. При соответствии значений необходимой площади выключения ЛЖ значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно применять методы аутовен-трикулопластики. При другой же ситуации, когда необходимая площадь выключения ЛЖ больше расчетной, необходимо применять методы эндовен-трикулопластики заплатой, чтобы избежать неадекватного уменьшения полости ЛЖ.

Одной из основных проблем при хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка остается довольно высокая госпитальная летальность, которая по данным разных авторов варьирует от 2 до 19 % [4, 12, 100, 112, 312]. В нашем исследовании общая госпитальная?летальность составила 5.5 %, главной причиной которой явилась острая сердечная недостаточность.

Несмотря на более агрессивную хирургическую стратегию, реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием не увеличила риск операции по сравнению с изолированной реваскуляризацией миокарда. В то время как сочетание коронарного шунтирования или реконструкции левого желудочка с коррекцией ишемической митральной недостаточности достоверно увеличивает риск операционной летальности.

Проведя статистический анализ логистической регрессии, мы, выявили следующие достоверно-значимые факторы риска операционной летальности: при хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, митральная регургитация 3-4 степени, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., фибрилляция предсердий, периферическое поражение других сосудистых бассейнов, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л), возраст старше 60 лет, тяжесть и объем кардиохирургического вмешательства при окклюзии аорты более 120 минут.

Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была недавно применена не только у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Оставался открытым вопрос относительно преимущества хирургической реконструкции ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при коронарном шунтировании. Выявлено достоверное улучшение ФК сердечной недостаточности после реконструкции ЛЖ в сочетании с коронарным шунтированием, а также после изолированной реваскуляризации миокарда. В то время, как при изолированной медикаментозной терапии достоверной положительной динамики не получено. Большинство пациентов1 до операции от-носились.к III-IV ФК сердечной недостаточности, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения имели I-II ФК сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса сердечной недостаточности.

В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию сердечной недостаточности. Так при медикаментозном лечении средний функциональный класс сердечной недостаточности через 24 месяца составил 2.9±0.7, что приближалось к исходным значениям 3.0±0.5 (р=0.9). При хирургическом лечении средний функциональный класс сердечной недостаточности через 24 месяца после операции был ниже исходных значений, однако статистически достоверная разница выявлена только в группе коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

Такая же статистически достоверная* динамика получена в регрессе функционального класса стенокардии после хирургического лечения. Практически в половине случаев пациенты имели до операции выраженную стенокардию III-IV ФК, в то время как через 12 месяцев после хирургического лечения более 80% пациентов относились к I функциональному классу или не имели симптомов стенокардии. Медикаментозная терапия не приводила к достоверному улучшению функционального класса стенокардии.

Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции ЛЖ, что проявляется в снижении КДР ЛЖ, КСР^ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, увеличению ФВ ЛЖ как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде. Изолированная реваскуляризация? миокарда также приводит к улучшению сократительной функции ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде, однако-имеет отрицательную динамику в отдаленном периоде наблюдениями показатели систолической дисфункции ЛЖ через 2 года статистически достоверно.не отличаются от исходных значений.

Медикаментозная терапия- не приводит к. достоверному улучшению-систолической-функции ЛЖ, а напротив.связана с прогрессированием1 постинфарктного ремоделирования-сердца и сердечной недостаточности.

При проведении статистического анализа установлено, что тип Is левожелудочковой' дисфункции, а также- положительный ответ при стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом,ФВ'после операции коронарного шунтирования, и являются предикторами обратимости ишемической дисфункции ЛЖ.

Нормализация диастолического наполнения левого желудочка выявлена в 25 % случаев- после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарным шунтированием и в 12% случаев после изолированной реваскуляризации миокарда. При медикаментозной терапии улучшения диастолической дисфункции не обнаружено. Однако вне зависимости от метода лечения статистически достоверных изменений диастолической дисфункции левого желудочка не выявлено.

Пациенты-с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и соответственно более низкую выживаемость [150, 355]. На сегодняшний день не изучен эффект изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией

ЛЖ на динамику дисфункции митрального клапана. Коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка или без нее, а также медикаментозное лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией не приводит к достоверному снижению ишемической митральной недостаточности в ближайшем и отдаленном контрольном периоде. Однако, степень митральной регургитации после хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией ниже исходных значений, в отличие от изолированной реваскуляризации миокарда или медикаментозной терапии. Реконструкция митрального клапана в сочетании с реваскуляризацией миокарда или реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности. В^ отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию. ишемической митральной недостаточности, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.

Изолированная медикаментозная терапия* пациентовх ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя*, выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований-[3, 365]. В тоже время, сниженная систолическая функция, левого желудочка и симптоматическая^ сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности [112, 214, 228]. Оставался открытым вопрос относительно преимущества хирургической стратегии по сравнению с консервативной терапий пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью. В настоящем исследование выявлено, что хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78% и 55% при изолированной1 медикаментозной терапии, что оказалось статистически значимой разницей по данным теста Gehan's Wilcoxon р=0,02.

Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от метода лечения зависит от исходной тяжести ФК сердечной недостаточности. При низком ФК стенокардии или отсутствие последней выживаемость была также: ниже. Выявлена зависимость отдаленной выживаемости от выраженности митральной регургитации; а также от степени легочной гипертензии. Плохой прогноз также выявлен у пациентов с отрицательными; результатами стресс-эхокардиографии. К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка относятся: IV функциональный класс; сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или- низкий: функциональный, класс стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов левого1- желудочка (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции; митральная регургитация? 3-4 степени, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии б6лее*50'мм. рт.ст.), фибрилляция§предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л).

Таким образом, хирургическое:лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической; дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по; сравнению с изолированной; медикаментозной терапией. Операция коронарного шунтирования? в сочетании или; без реконструкции левого желудочка приводит к достоверному улучшению качества жизни в виде-уменьшения или; устранения симптомов сердечной, недостаточности, стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке. В отдаленном периоде выявлена тенденция к обратному прогрессированию сердечной недостаточности, как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении. Наиболее оптимальные результаты достигнуты в, группе пациентов! после коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка по сравнению с изолированной коронарной реваскуляризацией. Учитывая полученные результаты данного исследования, доказывающие достоверное преимущество хирургического лечения по сравнению с медикаментозным, пациенты с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка должны в первую очередь рассматриваться как кандидаты на оперативное лечение. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляризация миокарда, которая позволяет улучшить прогноз этой тяжелой категории пациентов. В остальных случаях при плохой функции жизнеспособного миокарда и наличие нескольких факторов риска операционной летальности необходимо остановится на медикаментозной терапии. Также необходимо подчеркнуть, что успех лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка не достигается за счет операции, а только при комбинации хирургического и медикаментозного лечения.

1. Сократительная способность миокарда вне зоны асинергии достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов ИБС с систолической дисфункцией левого желудочка и резервные возможности сохранного миокарда. Диастолическая дисфункция левого желудочка является одним из факторов нарушения гемодинамики у пациентов ИБС с выраженной систолической дисфункцией и выявлена в 87 % случаев. Наличие тяжелой-диасто-лической дисфункции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном ^нарушении контрактильной способности миокарда.

2. Ишемическая митральная недостаточность обусловлена в первую очередь постинфарктными изменениями геометрии левого желудочка, и степень ее выраженности коррелирует с тяжестью поражения левого»желудочка. Бифокальная локализация дисфункции левого желудочка, а также нарушения сократительной способности базальных отделов сердца явились наиболее частой причиной ишемической митральной недостаточности, выраженная степень которой^встретилась в 19 % и 17% случаев соответственно.

3. Операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению сократительной функции левого желудочка, что проявляется в,снижении конечного диасто-лического и систолического объемов и увеличении фракции выброса левого желудочка как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде. Изолированная реваскуляризация миокарда также приводит к улучшению сократительной функции левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленные сроки после операции наиболее оптимальные результаты достигнуты в группе пациентов после коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией левого желудочка по сравнению с изолированной коронарной реваскуляризацией.

4. Тип I левожелудочковой дисфункции, а также положительный результат стресс-эхокардиографии коррелируют с приростом фракции выброса после операции коронарного шунтирования и являются предикторами обра- -тимости ишемической дисфункции левого желудочка.

5. Реконструкция митрального клапана приводит к достоверному снижению степени митральной недостаточности после операции. В отдаленном периоде выявлена тенденция к прогрессированию ишемической' митральной недостаточности, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.

6. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании' с коронарной реваскуляризацией. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляризация миокарда.

7. При хирургическом лечении пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка были выявлены следующие достоверно значимые факторы риска послеоперационной летальности: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, митральная регургитация 3-4 степени, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., фибрилляция предсердий, периферическое поражение других сосудистых бассейнов, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л), возраст старше 60 лет, тяжесть и объем кардиохирургического вмешательства при окклюзии аорты более 120 минут.

8. Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Так трехлетняя выживаемость при хирургической стратегии составила 78% и 55% при изолированной медикаментозной терапии.

9. К факторам риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка относятся: IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, отсутствие или низкий функциональный класс стенокардии, отрицательный результат стресс-эхокардиографии, выраженная дисфункция базальных отделов левого желудочка (тип II), рестриктивный тип диастолической дисфункции, митральная регургитация 3-4 степени, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм. рт.ст.), фибрилляция предсердий, хроническая почечная недостаточность (креатинин более 120 цмоль/л).

•. - 214 Практические рекомендации

1. Наиболее безопасным и точным; методом' диагностики систолической дисфункции у пациентов ИБС является эхокардиография, позволяющая детально оценить сократимость всех сегментов левого; желудочка.: Очень, важно оценивать не только общую сократительную функцию левого1 желудочка, но и сократительную? функцию?базальной части с измерением фракции выброса сокращающейся части левого желудочка.

2. Нарушение диастолической: функции: левого желудочка- является! одним,из факторов-нарушения гемодинамики у пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью! Поэтому, в комплексе диагностических: мероприятии у пациентов с систолической дисфункцией необходимо: также оценивать и диастолическую;функциюшевого;желудочка.,

3. Митральная- регургитация- имеет высокое распространение: среди пациентов с сердечной- недостаточностью и систолической дисфункцией ле-: вого желудочка, поэтому необходимо прицельно? оценивать» функцию: митрального клапана: при эхокардиографии: Ишемическая митральная недостаточность- имеет следующие: эхокардиографические признаки: структура: створок митрального клапана не изменена;, фиброзное кольцо расширено;, рестриктивное положение створок, относительно фиброзного кольца; что* проявляется? в виде; изменения: глубины; коаптации створок, а- также удлинения дистанции натяжения митрального клапана.

4. Для: определения жизнеспособности' миокарда- левого желудочка и обратимости систолическош дисфункции необходимо проводить стресс-эхокардиографию, а также оценивать региональную функцию левого желудочка в особенности его базальных отделов; так: как тип I левожелудочковой дисфункции; а также положительные ответ при стресс-эхокардиографии коррелируют с: приростом фракции- выброса после операции коронарного шунтирования.

5. Для определения эффективности и безопасности реконструкции левого желудочка необходимо проводить предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка. Исходя из; должного ударного индекса (40мл/м2) и фракции выброса сокращающейся части левого желудочка, рассчитывается; оптимальный конечно-диастолический объем левого желудочка, который; будет необходим для поддержания: нормального сердечного выброса после выполненнойреконструкции.

6. У пациентов? ИБС с выраженной; систолической; дисфункцией; которым: показана реконструкция левого желудочка;, необходимо рассчитывать: допустимую площадь выключения зоны асинергии, что позволит на операции определить, вид пластики;, и избежать неадекватного уменьшения? и деформации полости; левого желудочка.

7. Дифференцированный подход к выбору пластики левого желудочка-строится на основании предоперационного/, моделирования оптимального объема левого^желудочка и расчета:допустимой:; площади; выключения: При соответствии значений необходимой площади выключения левого желудочка, значениям допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, рекомендуется :применять. методы аутовентрикулопластики. При другой* же ситуации, когда необходимая; площадь выключения- левого желудочка больше расчетной^ необходимо применять методы эндовентрикулопластики заплатой.

8; Хорошая сократительная способность оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка за счет компенсаторной гиперфункции базальных отделов является предиктором эффективности реконструкции; левого желудочка у пациентов ИБС с выраженной: систолической дисфункцией. Реконструкция? левого желудочка показана,. когда фракция выброса сокращающейся части больше общей:фракции,выброса левого желудочка, а рассчитанный оптимальный конечно-диастолический; объем; меньше исходного конеч-но-диастолического объема;левого желудочка.

9. При выявлении риска редукции полости левого желудочка, а также при наличии резервов жизнеспособного миокарда показана коронарная реваскуляризация миокарда, которая позволяет улучшить прогноз этой тяжелой категории пациентов.

10. При сниженной функции жизнеспособного миокарда, а также отрицательном результате стресс-эхокардиографии и наличии нескольких факторов риска операционной летальности необходимо отдать предпочтение медикаментозной терапии. Успех лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка не достигается за счет операции, а только при комбинации хирургического и медикаментозного лечения.

217