Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое лечение и реабилитация больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица (СЗЛ)

На правах рукописи УДК 617.52 - 089; 001 - Об - 038.868

I

Стучилов Владимир Александрович

(

Хирургическое лечение и реабилитация больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица.

14.00.21- Стоматология

I )

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные консультанты:

лауреат Государственной премии СССР,

д.м.н., профессор Никитин Александр Александрович

д м.н.,профессор Герасименко Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ипполитов Владимир Петрович доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Гунысо Валерий Иосифович

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится " ^ чяфуи/^Щгш года в <^часов на заседании диссертационной совета Д 208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке

Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2 марта 2004г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доцент

Н.В.Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травма челюстно-лицевой области, в частности средней зоны лица, характеризуется высокой частотой различных последствий и осложнений, которые проявляются в остром, раннем отсроченном и отдаленном периодах [Ипполитов В П, Мариничева ИГ, 2002, Лимберг А А с com, 2000, Никитин А.А. ссоавт, 1999, Рабухина Н А. с соавт, 2001,БельчеккоВ.А 2001, Ches AY.ccout.1996].

В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост количества повреждений челюстно-лицевой области у трудоспособного контингента населения Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в восстановительной хирургии, остаются проблемы лечения больных со сложными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области [Ипполитов ВП с соавт, 2002, Никитин с соавт, 1997; Dutton G.N,с com. 1992; GdichNC. с соавт., 2002].

При решении задач реконструктивной хирургии дефектов и деформации основополагающее значение имеет комплексное представление о нарушениях анатомических и функциональных структур лица. Этому вопросу посвящен ряд работ, но в них не содержится полной картины проявлений разрушения или сдвига костных структур, а также нарушения функциональной активности нервных и мышечных образований челюстно-лицевой области [Козлов в А с соавт, 2002; Панин М.Г с соавт, 2003; Герасименко М Ю, 1996]

Так известно, что травматические повреждения средней зоны лица характеризуются смещением комплексов мягких и костных тканей лица, ограничением подвижности глазных яблок, косоглазием, птозом, псевдоптозом, смещением кантальных связок внутреннего и наружного угла глазной щели, углублением верхней орбито-пальпебральной складки, нарушением функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц. Кроме поверхностных рубцовых деформаций (кожно-подкожно-мышечно-фасциальные), у пострадавших формируются глубокие рубцовые деформации в ретробульбарном пространстве с дислокацией глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, нарушением целостности лобных и гайморовой пазух, гемофтальмом, частичной или полной атрофией зрительного нерва [Лимберг А.А.. 2000; Al-Qurainy с соавт.,1991; Hoffinann J.F., 1998].

В настоящее время механизмы изменений функций глазодвигательных, мимических, жевательных мышц и состояния проводимости по периферическому и центральному звеньям тройничного и лицевого нервов на этапах хирургического лечения и курса реабилитационных мероприятий не полностью изучены.

Недостаточно широко внедрены методы компьютерного анализа и моделирования дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Проблемы диагностики и лечения травм средней зоны лица должны решаться комплексом специалистов. Поэтому для эффективного изучения и лечения пострадавших с последствиями и осложнениями травмы, прежде всего, необходима единая классификация. Между тем, единая классификация последствий и осложнений травм средней зоны лица (СЗЛ) отсутствует.

Разные авторы используют целый ряд подходов к построению диагноза последствий и осложнений травм СЗЛ: топографические, патофизиологические, морфологические и др Диагноз определяет не только характер лечения, но и меры социальной И правовой защиты пострадавшего. [ГунысоВИ сcoairr, 2002;Сиволапов К А с corn., 2001;Spend> Е, 1985]

Распространенные в клинической медицине методы получения высокоточных трёхмерных изображений позволяют использовать их как диагностические, т.е визуализировать компьютерную объемную модель. Современные технологии, в частности метод стереолитографии, обеспечили возможность получения твёрдых копий трехмерных объектов для их щюсредственного исследования и применения в клинической практике, в частности, ¡fot моделирования индивидуальных имплантатов.

Для устранения дефектов костных и мягких тканей широко используются ауто-аллотрансплантаты и биокомпозиционные материалы, при этом приобретает важность вопрос точного подбора имплантата.

Среди многообразия последствий и осложнений травм средней зоны лица особое место занимает патология, требующая хирургического лечения с динамическим наблюдением клинического состояния у больных и проведения реабилитационных мероприятий: переломы с повреждением стенок глазницы, верхнечелюстной, лобной пазух, костей носа, верхней челюсти. Чаще эти повреждения в сочетании с травмой прилежащих мягких тканей требуют комплексного подхода в диагностике и лечении.

После травмы и реконструктивных операций вследствие изменений костно-мышечных и нервных структур резко ухудшается проведение нервного импульса в большей степени по V и VII парам ЧМН, о чем свидетельствует изменение показателей мигательного рефлекса [Герасименко МЮ, 1996] Это, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на состоянии нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области

Реабилитационный физиотерапевтический курс при лечении больных в настоящее время включает разнообразные физические факторы, которые действуют ограничено, в ОСНОВНОМ ЛОКаЛЬНЫМИ И сегментарными методиками [Боголюбов ВМ, Пономаренко ГН, 1998, Горбунов ФЕ с соавт, 1997; Ефанов ОИ, Дзаганова Тф, 1980, Маллабиу ГА, Орлов ВС, 1973] Работ о влиянии физических факторов на центральные регуляторные механизмы у данного контингента больных в доступной нам литературе не найдено. Поэтому мы считаем целесообразным разработать способы воздействия на соответствующие зоны коры головного мозга и центральные механизмы регуляции процессов регенерации в челюстно-лицевой области.

Цель работы. Разработать клинико-топографическую классификацию последствий и осложнений травм средней зоны лица и патогенетически обоснованные концептуальные подходы к хирургическому лечению с использованием реконструктивных методов и реабилитационных мероприятий

Задачи исследования.

1 Обосновать патогенетические принципы систематизации последствий и осложнений травм СЗЛ.

2 Изучить отдельные особенности патогенеза хирургически значимых последствий травм СЗЛ (дефекты и деформации, рубцовые поверхностные и глубокие процессы, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия), на их основе определить рациональные пути разработки и совершенствования методов хирургического лечения.

3. Внедрить в клиническую практику индивидуальные имплантаты из биокомпозиционного материала, как высокоточные объёмные копии костного дефекта или деформации, полученные методом лазерной стереолитографии.

4. Усовершенствовать метод определения патологического смещения глазного яблока при травмах средней зоны лица.

5. Определить функциональное состояние тройничного, лицевого, глазодвигательного нервов и мьппц, ими иннервируемых на этапах медицинской реабилитации.

6 Разработать концептуальные подходы к хирургическому лечению последствий и осложнений травмы СЗЛ, в основе которых должны бьпъ заложены принципы реконструктивной хирургии, а также определить наиболее эффективный комплекс реабилитационных мероприятий

Научная новизна.

Разграничены понятия осложнений и последствий травмы СЗЛ, предложены их развёрнутые определения, способствующие адекватным лечебным и реабилитационным мероприятиям.

Разработана современная клинико-топографическая классификация последствий травмы СЗЛ, основанная на их патогенезе, топографических изменениях, клинической симптоматике с выявлением 3-х групп посттравматической патологии (тканевые, нервно-мышечные и сосудистые). Развернута клиническая классификация осложнений травмы СЗЛ.

Развито концептуальное направление в хирургическом лечении последствий и осложнений травмы СЗЛ (дефекты и деформации, рубцовые поверхностные и глубокие процессы, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия, гематомы области глазниц), основанное на изучении их патогенеза, разработке и применении реконструктивных методов лечения и реабилитационных мероприятий.

Использованы новые медицинские технологии (компьютерный анализ дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, лазерная стереолитография, современные биокомпозиционные материалы).

Разработаны устройство и способ определения патологического смешения глазного яблока при травме глазницы.

Разработаны реабилитационные мероприятия, включающие комплекс электростимуляции, лазеротерапии и ультрафонофореза лекарственных препаратов в раннем и позднем периодах после травмы при устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и при нарушении функций опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

Практическая значимость.

На основе развернутой клинико-топографической классификации последствий и осложнений травмы средней зоны лица проведен комплексный целенаправленный подход к диагностике и лечению больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица, который позволяет улучшить функциональный и эстетический результаты, ускорить течение репаративных процессов и тем самым исключить развитие ранних и поздних осложнений, эффективно восстановить функции нервно-мышечных структур СЗЛ.

Полученные данные исследования расширили представления о патогенезе поражений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, дали возможность обоснованно проводить хирургическое лечение и реабилитацию при различных типах и видах переломах, их последствиях и осложнениях.

Использование спиральной компьютерной томографии, а также устройства для определения патологического смещения глазных яблок, позволило выявлять и анализировать патологические взаимоотношения между костной структурой и опорно-мышечным аппаратом глаза и глазницы, а также целенаправленно с учетом патогенеза осуществлять оперативное вмешательство.

На основании изучения основных патогенетических механизмов разработаны и уточнены дифференциальные методы оперативного лечения и реабилитации больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ, определены единые подходы к выбору показаний и тактики реконструктивной хирургии и проведению комплекса реабилитационных мероприятий.

Обоснованы реабилитационные мероприятия с использованием электростимуляции по системе мигательного рефлекса и лазеротерапии моторных зон челюстно-лицевой области в коре головного мозга в раннем и позднем послеоперационных периодах

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Проведено разграничение понятий последствий и осложнений травмы СЗЛ и предложены их развёрнутые определения. Последствия травмы - комплекс патологических процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др), возникших в результате повреждения лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимических и жевательных мышц).

Осложнения травмы СЗЛ представляют собой патологические состояния, в большинстве случаев гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и прочие, которые вызваны различными дополнительными экзогенными или эндогенными факторами. При этом, как правило, формируется новая патологическая функциональная система.

2 Разработана клинико-топографическая классификация последствий и осложнений травм средней зоны лица, основанная на следующих принципах- патогенез, клинические проявления и топографо - анатомические нарушения а) Преимущественно тканевые- (атрофия мышц- локальная или диффузная -глазодвигательных, мимических, жевательных, жировой ткани, рубцы - без инородных тел, с инородными телами - поверхностной и глубокой локализации, контрактуры, ограничение подвижности глаз с диплопией, травматическим косоглазием, анкилозы, дефекты и деформации - мягкотканные, хрящевые, костные, поражения черепных нервов, сочетанные) б) Преимущественно нервно-мышечные: (поражения на уровне ядра, поражение периферических ветвей лицевого, тройничного, глазодвигательного и отводящего нервов, нарушения биоэлектрической активности мозга, нарушения в системе мигательного рефлекса, сочетанные) в) Преимущественно сосудистые-(нарушения микроциркуляции - локальные, диффузные, кровотечения, гематомы - в том числе контузионные в области глазницы, тромбоэмболии, сочетанные)

3 Основу концептуального подхода к хирургическому лечению последствий и осложнений травмы глазницы составляют- сравнение тяжести поражения между мягкотканной и костной структурами, выявление вида разрушения стенок глазницы и типа смещения костных отломков, величины и распространённости дефекта на соседние области, прецизионное сравнение объемов структур поврежденной и интактной глазниц, величины и направления смещения глазного яблока, формирование прецизионного, объемного имплантата для устранения дефекта

4 Основой концепции хирургического лечения последствий и осложнений переломов скулового комплекса является использование оптимальных и малоинвазивных методов репозиции и фиксации с эндоскопическим контролем в зависимости от вида перелома, анатомо-топографических и функциональных нарушений взаимосвязанных костных структур и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы

5 Принципы концептуального подхода к хирургическому лечению постравматических костных дефектов и деформаций СЗЛ включают создание герметичности с восстановлением костных и мягкотконных структур глазницы, верхнечелюстной, лобной пазух, полости черепа с использованием прецизионного компьютерного моделирования и метода лазерной стерео литографии

6 Использование комплекса диагностических методик - спиральной компьютерной томографии, лазерной стереолитографии, регистрации активных и пассивных

движений глазных яблок - существенно улучшают анализ патологических нарушений во взаимоотношениях между костной структурой и опорно-мышечным аппаратом глаза и глазницы.

7 Электростимуляция по системе мигательного рефлекса восстанавливает функциональное состояние Ш, V и VII пары черепных нертов в ранние сроки после операции. Лазерное облучение проекции моторных зон лица в коре головного мозга в сочетании с эндоназальным воздействием оказывает положительное влияние на репаративные процессы в нейро-мышечном аппарате челюстно-лицевой области и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на

1. Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» г Москва (1998),

2. V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербург (2000),

3 Областной конференции Ассоциации челюстно-лицевых хирургов и стоматологов г.Москва (2000),

4 Республиканской научной конференции г. Черноголовка (2000),

5. Республиканской научно практической конференции МНИИ ГБ им Гельмгольца. г. Москва (2001),

6 Итоговой научной сессии ЦНИИС по актуальным проблемам теории и практики стоматологии, посвященной 70-летию со дня рождения проф. В В. Паникаровского г.Москва (2001),

7 VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербург (2001),

8 EUROACADEMIA MULTIDISCIPLINARIA NEUROTRAUMATOLOGY 6® EMN Congress НИИ Нейрохирургии им акад. Н Н. Бурденко г Москва (2001),

9. VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (2003),

10 VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в г. Санкт-Петербург (2003)

11 Коллегии Проблемной комиссии № 31 03 «Хирургическая стоматология и обезболивание» Межведомственного научного совета по стоматологии ЦНИИС г. Москва (2003 г.)

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, ЛОР болезней, глазных болезней и отделения физиотерапии и реабилитации Московского научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского (Москва, 9 декабря 2003 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, 3 методические рекомендации. Приоритет разработок подтверждён 2 авторскими свидетельствами и 3 патентами на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 388 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками, 25 таблицами. Состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 493 источника, в том числе 187 отечественных и 306 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования В основу работы положен анализ результатов обследования, хирургического лечения и реабилитации 573 больных с последствиями и осложнениями травм средней зоны лица. Больные находились на лечении в клинике челюстно-ли цевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им Ф.М Владимирского с 1996 по 2003 годы В том числе 41 больному проведено оперативное лечение в отделении нейротравмы НИИ нейрохирургии им. H Н.Бурденко, г.Москва.

В зависимости от анатомо-топографических нарушений больные распределились следующим образом:

1 группа больных 77 (13,5%) - с последствиями и осложнениями травматических повреждений глазничной области' а) «взрывной» перелом глазницы 2 типов 34 (44,2%), из них - «взрывной наружу» 31 (91,2%) и «взрывной внутрь» 3 (8,8%); б) перелом глазницы с повреждением наружных орбитальных краёв и стенок 43 (55,8%);

2 группа больных 273 (47,6%)- с последствиями и осложнениями травматических повреждений скулового комплекса: а) с ротационным смещением скуловой кости -169 (61,9%); б) ротационно-плоскостным смещением 104 (38,1%),

3 груши больных 223 (38,9%) с последствиями и осложнениями комплексных травматических повреждений средней зоны лица' а) верхний уровень: лобные, лобно-глазничные, лобно-носо-глазничные 65 (29%); б) средний уровень 109 (49,7%)' носо-решетчато-глазничные, скуло-глазнично-верхнечелюстные; в)нижний уровень' альвеолярный отросток верхней челюсти, дно носовых ходов и верхнечелюстных пазух 49(22%).

Из них мужчины - 505 (88,1%), женщины - 68(11,9%), средний возраст 34,6±1,4 года

Выявление характерных особенностей биомеханики повреждений СЗЛ позволяет, учитывая обстоятельства травмы, выделить группу пациентов, у которых наиболее вероятны различные проявления её последствий и осложнений.

По механизму травмы больные распределились следующим образом 302 пациента (52,2%) пострадали в результате дорожно-транспортного происшествия, из них 203 (31,3%) в момент травмы находились в салоне автомобиля, а остальные 99 (20,9%) были сбиты автомобилем

У 49 больных (7,6%) травма СЗЛ была результатом падения с высоты, превышающей высоту роста. Падение с высоты роста, а также удар головой отмечен у 56 (11,2%) пациентов.

У 140 больных (22,2%) механизмом травмы был удар по голове (бытовой, спортивный и производственный характер) У остальных 26 больных (6,8%) достоверно установить механизм травмы не удалось

Хирургическое лечение 72 больным 1 группы, 273 больным 2 группыи 223 больным 3 группы проведено в сроки от 2 суток до 2 и более лет после перенесённой травмы.

Рентгенологические исследования - спиральная компьютерная томография (СКТ) для сканирования и визуализации трехмерной модели всего черепа, моделирования объемного изображения черепа (наличие дефекта и деформации). Исследование осуществлялось на аппарате HiSpeed СТ GEMS IDEN 01 фирмы GE MEDICAL SYSTEMS в режиме спирального сканирования с толщиной среза от 0,5 до 1,5мм с шагом стола Змм при фиксации взгляда больного в первичной позиции взора, максимальном отведении глаз в наружную и внутреннюю стороны В ходе сканирования производилось преобразование в коронарной и наклонной сагиттальной плоскости параллельно прямым мышцам глаза, при этом оценивались на всем протяжении состояние и положение глазодвигательных мышц и зрительного нерва

Рабочая станция Advantage Windows 2 0, на которой строилась 3D модель, форматировала срезы с целью получения информации в трех проекциях - аксиальной, фронтальной и сагиттальной С ев помощью определяли общий костный объем глазницы, общий объем мягких тканей глазницы, объем глазного яблока, объем жировой и нейро-мышечной ткани. Определение степени энофгальма осуществлялось путем измерения расстояния между наиболее задней точкой на глазном яблоке и вершиной глазницы в горизонтальной плоскости При сохранении целостности орбитальных краёв положение глазного яблока измерялось от линии между передними скуловыми выступами до задней поверхности хрусталика

Лазерная стереолитография использовалась для воспроизведения пластиковой модели - копии черепа, индивидуальных объемных конструкций (аппаратов, имплантатов).

Исходным объектом для лазерной стерео литографии является трехмерная компьютерная модель Для оперативного изготовления пластиковых копий используется следующая схема Результат исследования пациента на спиральном компьютерном томографе преобразовывается в набор из 100-150 томограмм с шагом 1,5 мм, которые выводятся на персональный ЮМ совместимый компьютер в формате DICOM и/или BMP. Набор томограмм упаковывается и по электронной сети пересылается в стерео литографический центр. Полученные томограммы с помощью пакета 3D View преобразуются в трехмерную компьютерную модель в STL формате, который является входным для программного обеспечения, разработанного для установки лазерной стерео литографии ЛС-250/Э, (Институт проблем лазерных и информационных технологий ИПЛИТ РАН, г Шатура Московской области)

Тонометрия глазного яблока - определение положения глазного яблока в орбите в дои послеоперационном периоде, а также в процессе пластической операции осуществлялось предложенным нами устройством (Авторское свидетельство № 1431730).

Способ определения патологического смещения глазного яблока (Авторское свидетельство № 1598962) проводился следующим образом, после фокусировки изображения вершины роговицы глаза на стороне повреждения считывали с помощью оптической системы устройства координаты его положения по трем осям, а затем сравнивали с соответствующими координатами здоровой стороны Объем активных движений глазных яблок определяли на периметре ПНР-2 Пассивную подвижность глазных яблок исследовали у больных с наличием ограничения активных движений глаз При наличии диплопии в первичной позиции взора исследование проводили по методике A.Putterman. Наличие диплопии в других позициях взора определяли на сферопериметре Гольдмана.

Элекгродиагностические исследования проводились на аппарате «Нейропульс». Прибор предназначен для проведения электродиагностики тремя видами тока: гальваническим, экспоненциальным, прямоугольным. Состояние лицевого нерва, жевательной и мимической мускулатуры изучалось по следующим параметрам- пороговый ответ на гальванический, экспоненциальный, прямоугольный токи, аккомодация. Раздражение проводилось в области двигательных точек мышц по схеме Эрба Электромиография -метод, основанный на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и периферических нервных волокон, как спонтанной, отражающей состояние покоя или при мышечном напряжении, так и вызванной, те обусловленной стимуляцией нерва или мышцы различной интенсивности и частоты. Запись интерференционной ЭМГ проводилась с помощью накожных электродов на электромиографах венгерской фирмы «Медикор» по общепринятой методике. Для этих целей использовался 4-х канальный электромиограф М-42 Мигательный рефлекс представляет собой суммарный потенциал сокращения круговой мышцы глаза, возникающий в результате электрической или механической стимуляции кожи лица в зонах, иннервируемых 1-й,

реже, 3-й ветвью тройничного нерва Мигательный рефлекс вызывается нанесением дозированного раздражения электрическим tokov. в точке выхода надглазничного нерва и регистрируется по сокращению круговой мышцы глаза на стороне раздражения (ранний ответ) и на противоположной стороне (поздний ответ). Методика определения мигательного рефлекса проводится на аппарате «Нейропульс» параллельно с проведением электродиагностики- раздражение наносится точечным электродом с прерывателем (катодом) в области выхода надглазничного или подбородочного нерва до получения сокращения круговой мышцы глаза с обеих сторон при раздражении надглазничного нерва, и с одноименной стороны при раздражении подбородочного нерва.

Регистрацию ЭЭГ осуществляли по 8 и 16 каналам на аппарате «Conan» Для проведения гаймороскопии используются специальная эндоскопическая аппаратура и система оборудования фирмы "STORZ", компьютерный комплекс "CAMIS-200", камера - насадка "PHILIPS" и соответствующее программное обеспечение.

Статистический анализ результатов исследования проведен методом вариационной статистики с помощью персонального компьютера с использованием программы Statgraphics с определением средней величины, средней ошибки, стандартного отклонения, критерия Стьюдента, корреляционного анализа Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Excel 97 и Microsoft Word 97.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Классификация последствий и осложнений травмы средней зоны лица.

На основании анализа данных литературы и наблюдений предложены следующие определения понятий "последствия травмы СЗЛ" и "осложнения травмы СЗЛ" Последствия травмы - комплекс патологических процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др ), возникших в результате повреждения лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимических и жевательных мышц)

Осложнения травмы СЗЛ представляют собой патологические состояния, в большинстве случаев гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и прочие, которые вызваны различными дополнительными экзогенными или эндогенными факторами При этом, как правило, формируется новая патологическая, функциональная система.

Последствия, в отличие от осложнений, неизбежны при любой челюстно-лицевой травме. Их проявления возникают в результате повреждений лицевого черепа, особенностей реактивности организма, возрастных и других факторов. Характерные для них патологические процессы приводят к стойким нарушениям функций и структур организма и, как следствие, развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечебных мер.

Последствия челюстно-лицевой травмы, будучи моноэтиологическими по причине, рассматриваются как нарушения функциональной системы, являются полифакторными по патогенезу. Следует это из того, что средняя зона лица является сложной функциональной системой, включающей органы зрения с глазодвигательным и опорно-жевательным аппаратом, дыхания, обоняния и другими функциями и представляется нежесткой системой, т.е. имеющей прямые и обратные связи, что очень важно для понимания развитая последствий травмы лицевого черепа

Исходя из этих позиций, согласно учению о функциональных системах Анохина П.К (1981 г.), нами разработана клинико-топографическая классификация

и

последствий и осложнений травмы СЗЛ, основанная на трех принципах; патогенез, клинические проявления и топографо - анатомические нарушения.

Выделены следующие клинико-топографические последствия травмы СЗЛ: I Тканевые; И.Нервно-мышечные; Ш. Сосудистые;

С ними коррелируют три группы клинических форм последствий:

I. Преимущественно тканевые: (атрофия мышц- локальная или диффузная -глазодвигательных, мимических, жевательных, жировой ткани, рубцы - без инородных тел, с инородными телами - поверхностной и глубокой локализации, вызывающие контрактуры, ограничение подвижности глаз, диплопия, травматическое косоглазие; дефекты и деформации -мягкотканные, хрящевые, костные, поражения черепных нервов, сочетанные).

II. Преимущественно нервно-мышечные, (поражения на уровне ядра, поражение периферических ветвей лицевого, тройничного, глазодвигательного и отводящего нервов, нарушения биоэлектрической активности мозга, нарушения в системе мигательного рефлекса, сочетанные).

Ш. Преимущественно сосудистые' (нарушения микроциркуляции - локальные, диффузные, кровотечения, гематомы - в том числе контузионные в области глазницы, тромбоэмболии, сочетанные).

Анализ литературы и клиническая практика показали, что тканевые, нервно-мышечные, сосудистые последствия травмы СЗЛ часто сочетаются, однако для определения тактики лечения очень важно выделение главного их слагаемого По причине возникновения травмы-все последствия СЗЛ целесообразно разделять на: 1. собственно травматические; 2. ятрогенные Это имеет важное значение для хирургической практики и судебной экспертизы.

Известно, что для каждой клинической формы последствий травмы имеют первостепенное значение своя симптоматика и динамика развития. Однако можно выделить и общие для последствий травмы СЗЛ ведущие посттравматические проявления' неврологические, анатомо-топографические и эстетические нарушения, психические дисфункции

Адекватная клинико-топографическая классификация последствий травмы СЗЛ -необходимая предпосылка для разработки современных концептуальных подходов к их лечению.

Отсутствие единого подхода к оценке последствий и осложнений травмы СЗЛ и их произвольное толкование приводит к неоправданному смешению этих понятий. Несмотря на кажущуюся близость, они имеют разные механизмы развития и определённые различия в диагностике, лечении и профилактике В отличие от последствий травмы СЗЛ, к осложнениям относят те патологические состояния, развитие которых обусловлено воздействием дополнительно привносимых экзогенных и/или эндогенных факторов. На основании многолетнего опьгга Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Ф М Владимирского (МОНИКИ) предлагаем следующую классификацию осложнений травмы СЗЛ:

1. Преимущественно поверхностной локализации:

Воспалительные: нагноение ран, подкожные абсцессы и флегмоны, флебит поверхностных вен; периодонтит, поддесневой абсцесс. Прочие: образование слюнных свшцей, образование свищей при повреждении слезного мешка

2. Преимущественно глубокой локализации:

Воспалительные: менингоэнцефалит, бронхопульмональные осложнения, фронтит, зтмоидит, гайморит, остеомиэлит, флегмоны глубокой локализации, дакриоцистит,

3. ятрогенные - неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы, снижение остроты зрения, нарушение психоэмоционального статуса

2.Последствия и осложнения травматических повреждений глазницы.

Подход к травматическому повреждению глазницы как полипатогенетическому объёмному нарушению целостности костных стенок и функции опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы с изолированным или распространяющимся на соседние области переломом и деформации, вызывающие компрессию или декомпрессию мягких и костных тканей, кровоизлияния в поверхностных и/или глубоких отделах (в подострых, промежуточных и хронических периодах - развитие Рубцовых и ишемических участков), определяет все особенности офтальмологических, неврологических, патофизиологических реакций, клинического течения и лечебной тактики у больных

Проведён анализ данных, включающих результаты обследования и лечения 77 больных с травматическими повреждениями глазницы- мужчины 65 (84,1%), женщины 12 (15,9%), средний возраст 39 ±1,4 лет

Основной причиной травматических повреждений глазницы явилась тупая травма в 67 (87,6%) наблюдений У оставшихся 10 больных (12%) имелись изолированные переломы вследствие перенесения огнестрельного ранения ют повреждения острыми предметами; 11 (14%) пострадавших перенесли травму непосредственно глаза; у 14 (17,5%) человек отмечено снижение зрения и у 5 (6%) - полная потеря зрения Увеличение тяжести повреждения при тупой травме, в основном во время автокатастрофы, связано с фактором, когда перемещающимся объектом является голова, но при этом вращательная сила значительно увеличивается, если происходила внезапная остановка на большой скорости (наиболее часто при аварии мотоциклиста -30,8% случаев) Данное обстоятельство являлось причиной распространённого повреждения глазницы, основания и свода черепа, а также тяжёлые нарушения функций опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы (ОМАГГ)

Средние сроки от момента травмы до выявления нарушений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы при повреждениях орбиты составили 10±5 суток

Хирургическое лечение травматических повреждений глазницы проведено 72 (93,7%) пациентам, консервативное - 5 (6,3%) больным Всем пострадавшим необходимо было проведение комплекса реабилитационных мероприятий

Для чёткого клинико-анатомо-топографического представления о последствиях и осложнениях травматических повреждений глазницы выделяем основные их характеристики в виде развёрнутой классификации'

I. По механизму травмы: А «Взрывной» перелом глазницы 2 типов - «взрывной наружу» (Blow-out) со смещением костных отломков стенок глазницы кнаружи и «взрывной внутрь » (blow-in) со смещением костных отломков внутрь орбиты. Причины возникновения: 1.гидродинамические переломы средних и средне-задних отделов орбиты; 2. отражённые переломы - деформация (прогиб) в области наиболее тонких областях стенок глазницы, 3. сочетанные,

Б Переломы глазницы с повреждением наружных орбитальных краёв и стенок наружного отдела; среднего отдела; заднего отдела, сочетанные,

В Комплексный перелом глазницы: с повреждением стенок лобной пазухой; верхнечелюстной пазухи; ячеек решетчатого лабиринта; скуловой кости и костей носа; основания и свода черепа; сочетанные;

П. По ведущему клиническому симптому (последствия) !. Контузия опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести;

2. Кровотечение- субконъюнктивальная геморрагия, гифема, периорбитальная гематома, поднадкостничная гематома между наружными мышцами глаза и надкостницей, ретробульбарная гематомы; 3. Потеря, снижение зрения - разрыв глазного яблока, частичная, полная атрофия зрительного нерва; 4. Глазодвигательная мышечная дисфункция; 5 Диплопия и ограничение подвижности глазного яблока; 6 Дислокация глазного яблока; 7. Инфраорбитальная парестезия; 8 Сочетанный

III По времени возникновения диплопии и ограничения подвижности глазного яблока

1. Немедленное; 2 Отсроченное (от 7 до 14 суток); 3. Позднее (свыше 14 -21 суток);

IV. По изменению объёма структур глазницы: «костных» границ; опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; глазного яблока; сочетанное

V По дислокации глаз и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: Экзо-энофтальм; Смещение глазного яблока по вертикальной оси; Смещение мягких тканей в просвет верхнечелюстной и лобной пазух, в ячейки решетчатого лабиринта, в подвисочную ямку;

VI По сопутствующему посттравматическому клинико- топографическому признаку (осложнения): фронтит, гайморит, этмоидит,

VII По локализации повреждения глазницы'1. Внутриглазничные 2. Центральные -носо-решетчато-глазничный, лобно- глазничный, 3. Боковые - скулоглазничные, скуло-глазничные с повреждением основной кости; 4 Наличие ликворной фистулы;

VIII По характеру функционирования опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: нарушение подвижности глаз и диплопия- транзиторные, персистирующие; без/ с ограничением полей взора; ограничение полей зрения в крайних отведениях глаз;

IX По клинической фазе: компенсация; субкомпенсация; умеренная компенсация; декомпенсация;

X. По состоянию мягких тканей глазницы' 1.Беэ патологических изменений;

2.Ущемление наружных мышц глаза, зрительного нерва; 3.Ущемление тканевых соединительнотканных перегородок; 4. Кровоизлияние, отёк опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; 5. Контузия наружных мышц глаза; бИшемическая контрактура Фолькмана; 7.Рубцовые спайки между тканевыми соединительнотканными перегородками, наружными мышцами глаза, жировой клетчаткой, надкостницей, костными отломками;

XI. Прогностические варианты течения повреждённой орбиты с контузией опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы благоприятный - (спонтанное или при проведении реабилитационных мероприятий устранение диплопии, улучшение зрения; частичное сохранение травматического косоглазия, диплопии; неблагоприятный -потеря зрения, незначительное устранение травматического косоглазия, диплопии, ограничения подвижности глаз.

С хирургической точки зрения, главной задачей в диагностике последствий и осложнений травматических повреждений глазницы, кроме определения объёма костных нарушений, является своевременное выявление нарушений функций опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы

Ранние глазничные последствия после перелома орбиты (19% - от общего числа пострадавших) при анализе материала клиники распределялись следующим образом: у 19 (55,8%) больных, поступивших на 3-5 сутки после травмы отмечены

субконъюнктивальные кровоизлияния; разрывы глазного яблока в 3 случаях; геморрагии в стекловидное тело, в переднюю камеру глаза (9 больных, 26,4%); вывих хрусталика - 2 наблюдения; мндриаз, травматическая катаракта, отслойка сетчатки (3 случая, 8,8%) Внеглазничные - в виде снижения чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва выявлены у 49 больных (63,6%), эмфизема имела место в 18 случаях

Осложнения воспалительного характера выявлены у 9 больных, поступивших в более поздние сроки после травмы (спустя 3-4 недели) В 3 случаях диагностирован односторонний фронтит, в остальных 6 наблюдениях - гайморит в подострой или хронической стадии. При проведении диагностической гаймороскопии у этих пострадавших было обнаружено наличие сгустков серого цвета, разрывы слизистой, наличие выпячивающихся в просвет костных отломков. Данные клинические признаки явления синуита подтверждены гистологическими исследованиями.

В ранние сроки после травмы глазницы из-за отёка мягких тканей ( в течение 7-14 дней) маскируется энофтальм, который появляется, как известно, вследствие смещения стенок в прилежащие области Тем не менее, у пострадавших, несмотря на отсутствие выраженного энофтальма, отмечено увеличение «костного» орбитального объёма, т е полости глазницы. В патогенезе нарушений функций опорно-мьппечного аппарата глаза и глазницы значительную роль играют патологические процессы,

развивающиеся вследствие кровоизлияний, отёка, ишемической контрактуры глазодвигательных мышц.

Анализ повреждений стенок орбиты с использованием СКТ выявил следующие особенности нарушений, возникающие при «взрывных» переломах 1 тип - открытый перелом стенки глазницы со смещением фрагментов в верхнечелюстную пазуху в виде «открытого люка» - 12 больных; а) глазничные мягкие ткани не проникают в верхнечелюстную пазуху; б) мягкие ткани проникают в верхнечелюстную пазуху , 2 тип - перелом с расхождением костных отломков и внедрением между ними мягких тканей - 13 больных; а) расхождение костных отломков и внедрение мягких тканей пропорциональны, б) смещение мягких тканей в большей степени, чем расхождение костных отломков - в виде «висящей капли»; 3 тип - смещённые костные отломки окружают прилежащие к ним мягкие ткани на всём протяжении перелома - 9 больных, а) смещение небольшое, б) значительное смещение.

Значительный энофтальм (более 3 мм) определён на стороне повреждения в 27 случаях из 77 первичных обследуемых пациентов с изолированными переломами орбиты Диплопия с транзиторным характером протекала в 10 наблюдении и распределилась равномерно при различных локализациях «взрывных» переломов. У 47 пациентов диплопия с персистирующим течением превалировала у больных с повреждением нижней стенки. Сочетание диплопии и энофтальма диагностировано в 60 случаях Энофтальм, диагностированный через 30 и более суток, отмечен в 56 случаях и связан с несвоевременной диагностикой (и использованием обычного рентгенологического обследования) «взрывного» перелома с повреждением нижней, внутренней и нижне-внутренней стенок

На основании проведённого рентгенологического СКТ обследования всех больных, перенёсших тупую травму глазницы, установлено, что аксиальное изображение отчётливо выявляет перелом вершины орбиты, зрительного канала, внутренней стенки и состояние внутренней прямой мышцы. Коронарное изображение даёт наиболее полную информацию о размерах внутреший стенки глазницы, протяжённости перелома в области наружно- внутреннего отдела дна глазницы, степени смещения мышцы при повреждении внутренней стенки и дна глазницы. Для оценки протяжённости «взрывного» перелома в области нижней стенки, рассмотрения нижней прямой мыщцы и смещения зрительного нерва требуется сагиттальное изображение.

С использованием СКТ выделены следующие вариант повреждений опорно-мьппечного аппарата глаза и глазницы 1 ущемление глазодвигательной мышцы костными отломками у 12 больных - на сагиттальной или аксиальной плоскостях обнаруживались угловые смещение мышечного брюшка, при этом оно все или частично находится внутри линии перелома; 2. остальная (связочная) сеть глазницы -имеется угловое смещение мышечного брюшка, находящегося во взаимосвязи со зрительным нертом, тк. последний также смещен, но данные структуры не вовлечены непосредственно в линию перелома Данные наблюдения мы рассматриваем как признак ущемления септальной ткани внутри орбиты у 25 больных; 3. мышечная контузия у 34 больных - характеризовалась утолщением и частичной потерей четкости рентгеновского изображения линии, очерчивающей мышечное брюшко на всем протяжении или на некоторых участках; 4 гематома - расслоение мягких тканей, связанных с мышцей (по локализации - поднадкостнично у 2 больных, между глазодвигательными мышцами и надкостницей у 3 больных, ретробульбарно у 14 больных); 5 у 14 больных - смещение мягких тканей, расположенных между мышечным брюшком и повреждённой костной стенкой, возникает опосредованная связь в виде «слияния» этих тканей с мышцей и/или зрительным нертом; б у 32 больных рубцовая деформация, распространяющиеся на глазодвигательную мышцу, клетчатку, область линии перелома, приводящая к стойкой контрактуре, порочному положению, с ограничением их подвижности глазных яблок.

Полученные данные дают основание сформулировать принципы концептуального подхода к хирургическому лечению и реабилитации больных с последствиями и осложнениями травм СЗЛ Основной целью при этом являются: анализ и синтез реальных повреждений всех структур глазницы, включающих сравнение тяжести поражения между мягкотканной и костной структурами, выявление вида разрушения стенок глазницы, определение типа смещения костных отломков, величины и распространенности дефекта на соседние области, прецизионное сравнение объемов структур поврежденной и шпаклюй глазниц, величины и направления смещения глазного яблока, определение функциональных нарушений органа зрения, глазодвигательных мышц, тройничного и лицевого нервов по системе мигательного рефлекса, формирование прецизионного, объемного имплантата для закрытия дефекта необходимой формы и величины.

Хирургическое лечение при ранних проявлениях последствий и осложнений включает устранение ущемления мышцы в области перелома, ущемления соединительнотканных перегородок орбиты, изменение объема орбиты.

Хирургическое лечение при позднем обращении с последствиями и осложнениями предусматривает устранение выраженного энофтальма, ограничения подвижности глаза при наличии рубцовых спаек в области перелома, в начальной стадии рубцевания при слиянии жировой клетчатки и глазодвигательной мышцы; замещение дефекта костных тканей прецизионным, объемным ксенои мплантатом или аутотраисплантатом

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у больных с «взрывным» переломом глазницы.

При раннем обращении у 21(61,7%) больных и проведении динамического наблюдения по данным мигательного рефлекса выявлены следующие изменения: в группе мимических мышц средней зоны лица отмечается повышение мышечного тонуса на стороне дефекта, при этом на шггаггной стороне возбудимость мышц снижена.

Изучение показателей мигательного рефлекса выявило задержку в реализации только раннего ответа, с сохранением полноценного позднего ответа мигательного рефлекса, что свидетельствует о вовлечении в процесс чувствительного ядра тройничного нерва. Мы связываем эти отклонения с посггравматическими

нарушениями в зоне подкоркового ядерного комплекса, а именно в области варолиева моста и четверохолмия.

У 13 больных с поздним обращением с наличием персистирующей диплопии, ограничением подвижности глазного яблока, а также парезом круговой мышцы глаза определялись следующие отклонения- количественные изменения электровозбудимости круговой мышцы глаза; отсутствие раннего компонента мигательного рефлекса на стороне поражения; повышение значений позднего компонента мигательного рефлекса; снижение дискриминационной чувствительности средней зоны лица; на ЭЭГ отмечались признаки дисфункции и раздражения стволово-корковых структур.

Во всех вариантах повреждения ОМАГГ прослеживаются последствия травмы легкой, средней и тяжёлой степени, проявляющиеся в зависимости от силы воздействия травмирующего агента Сопровождающие данные проявления отёк и кровоизлияния в пара-ретробульбарной области, в значительной степени приводят к нарушению микроциркуляции и иннервации глазодвигательных мыши и зрительного нерва На этом фоне через 15-20 суток в 32 (41,5%) случаях после травмы рентгенологическими и клиническими исследованиями (определение объёма активных и пассивных движений глаз, наличие диплопии) выявлены начальные стадии формирования рубцовой ткани Поражение периферического двигательного нейрона приводит к атонии, арефлексии, атрофии мышечной ткани.

Повреждежя центральной нервней системы, сопровождающие травмы ОМАГГ, у 23 больных имели легкую и среднюю степень тяжести Через 2-6 месяцев после перенесенного ушиба мозга легкой степени очаговые изменения и патологические типы ЭЭГ сохранялись по данным компьютерной томографии у 27%

Консервативное лечение в плане реабилитации проведено 71 (92%) больным с нарушением ОМАГГ, из них 21%) в остром периоде (до 7 суток после травмы), 27% - в промежуточном периоде (от 8 до 21 суток) и (23%) в отдалённом периоде ( более 3-4 недель или месяцев).

Учитывая три уровня нарушений в нервной системе при повреждениях глазничной области и ОМАГГ, проводилось физиотерапевтическое воздействие (патент № 2156147) на данные структуры но трем уровням ■ 1 пред - и постцентральные области коры головного мозга - соответственно чувствительная и двигательная зоны лица, 2 подкорковые ядра V и VII черепных нервов, их чувствительные и двигательные нервы, имеющие связь с ядрами глазодвигательного нерва; 3 рецепторные поля нервно-мышечного аппарата челюстно-лнцевой области.

У пациентов с дефектами и деформациями орбиты и образованием внутриорбитальных соединитежно-тканных рубцов, которые препятствуют подвижности глазного яблока и приводят к трофическим нарушениям нервно-мышечного аппарата глаза, применялся разработанный нами способ проведения неинвазивного физиотерапевтического воздействия опосредованно на нервно-мышечный аппарат глаза и глазницы (патент №2212908) Данный метод способствует восстановлению иннервации и микроциркуляции задних отделов глазницы и подключению механизмов саморегуляции на уровне стволовых структур головного мозга. Первоначально проводят электростимуляцию по системе мигательного рефлекса в точках выхода ветвей тройничного нерва и точках Эрба ( выхода ствола лицевого нерва). Используя точечный электрод (катод) от аппарата «Нейропульс», с 1-ой по 5-ую процедуру воздействуем током эксданендаальней фермы, длительностью импульса 500 миллисекунд, с частотой 1 Герц; с 6 по 10 процедуру воздействуем током длительностью импульса 50мс, с частотой от 10 Герц, ориентируясь на сокращение круговой мышцы глаза, время воздействия - по 1-2 мин. на каждую точку При этом больной активно двигает глазами до максимально возможного отведения глазного

яблока кнаружи. Затем воздействуют ИК лазерным излучением (аппарат «Скаляр») в области задних отделов орбиты через полость носа (эндонозально).

Предлагаемый способ лечения за счет отсутствия выраженных двигательных сокращений лицевой мускулатуры позволяет проводить лечение как в предоперационном периоде, так и раннем послеоперационном периоде (начиная со 2 суток), препятствует развитию атрофии мышц скулоорбитальной области Отмечаются увеличение подвижности глазного яблока, рассасывание рубцовой ткани в области задних отделов глазницы.

У 17 больных с контузией легкой (преимущественно с парезом одной

глазодвигательной мышцы, нижней прямой или наружной прямой), получавшей электростимуляцию- по системе мигательного рефлекса, уже через 5 процедур отмечалась тенденция к нормализации изучаемых показателей мигательного рефлекса Через 10 процедур количественные изменения сохранялись, но отмечалась- стойкая тенденция к снижению цифровых показателей.

45 больных, преимущественно с парезом двух глазодвигательных мышц с контузией средней степени тяжести, получали воздействие ИК- лазерным излучением в зоне проекции челюстно-лиаевой области в коре головного мозга и электреешмуляцию по системе мигательного рефлекса Показатели мигательного рефлекса изменяются уже с 4-5 процедуры, а к 8 процедуре достигают стабильного еоетодатя, что свидетельствует об улучшении процессов передачи нервного импульса в зоне ядерного аппарата и повышении- нервной проводимости по эффекторным волокнам лицевого и глазодвигательного нервов и позволяет сократить курс лечения, а, следовательно, и сроки госпитализации на 10 -15 суток.

При комплексным воздействии (электростимуляция и лазеротерапия)-восстановление дискриминационной чувствительности протекает белее быстро. В среднем после окончания курса лечения дискриминационная чувствительность изменяется на 40-55%, с преобладанием изменения в зоне наименьшего поражения. Тенденция сохраняется на протяжении последующего периода, нормализация показателей происходит к

4 МЕСЯЦАМ у больныХ|

Также отмечено значительное улучшение микроциркуляции в зоне проведения реконструктивной операции' сосудистые изменения выражались в повышении тонуса венозных сосудов, уменьшении выраженности спазма артериол, частичным исчезновении сетчатой структуры капилляре», уменьшении зон запустевания, сладжфеномен купировался. Активация кровотока объяснялась повышением двигательной активности мышц. В раннем периоде после травмы в результате данного физиотерапевтического воздействия отмечено уменьшение ишемизированных зон, расширение капилляров и венул, отчетливое появление дополнительного количества функционирующих сосудов в области крыла носа, верхней губы, нижнего века.

Микроциркуляция после комплексной терапии изменилась не только за счет активности мышц. После проведения курса лечения прижизненная биомикроскопия выявила увеличение количества функционирующих кашиляров на единицу площади, отмечали сосудорасширяющий эффект в артериолах, изменение сетчатой структуры капилляров, повышении тонуса венозных сосудов, а в-большинстве сосудов появился сплошной кровоток Таким образом у 71 (89,7%) больного, прошедших курс реабилитационных мероприятий, отмечалась- положительная динамика в восстановлении ОМАГГ, но добиться полного восстановления функциональных показателей нервио-шлиечного аширата в- 6 (10,3%) наблюдежй не представилось возможным.

3. Последствия и осложнения травматических повреждений скулового комплекса

Травматические повреждения скулового комплекса - изолированные или множественные разрушения с анатомо-топографическими нарушениями нескольких функциональных зон- костной структуры скуловой кости, стенок глазницы, верхнечелюстной пазухи, а также функциональными нарушениями сложного комплекса мягкотканных образований- мышц жевательной группы, глазодвигательных мышц, опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы.

Проведён анализ данных, составляющих результаты обследования и лечения 273 больных с последствиями и осложнениями травматических повреждений скулового комплекса, из них мужчин -254 (93, 2%), женщда - 19 (6,8%), средний возраст 31±1,3 лет Основной причиной возникновения последствий и осложнений травматических повреждений скулового комплекса являлась тупая травма в 251(92,1%) случаях В 7,9% случаев (22 больных) отмечены повреждения острыми предметами или огнестрельные ранения.

Наибольшее количество поступление больных 181 (66,3%) прослежено в сроки от 7 до 40 суток после травмы Это связано со сложностью диагностики как непосредственно переломов, а также в большей степени последствий и осложнений травматических повреждений скулового комплекса

Среди общего количества больных с переломами скулового комплекса, наблюдались 48(17,5%) пострадавших с «изолированными» переломами, у которых не отмечены значительные последствия и осложнения после травмы. Среди них преобладали повреждения с небольшим смещением скуловой кости или дуги Больные этой группы при своевременном обращении после хирургического вмешательства, как правило, не нуждались в реабилитационных мероприятиях

Для чёткого клинико-анатомо-топографического представления о патогенезе последствий и осложнений травматических повреждений скулового комплекса выделяем основные их характеристики в виде развёрнутой классификации I. Причина: 1) травма черенно-челюстно-шщевей области; 2) ятрогенная (непреднамеренный результат медицинских манипуляций и операций)

II Время возникновения последствий и осложнений после травмы' 1) немедленные; 2) отсроченные' а) ранние (1-3 недели), б) поздние (спустя один месяц и больше)

III По механизму травмы:

1 Типы смещения скуловой кости:

Ротационные, вокруг следуювд« осей' горизонтальной, вертикальной, сагиттальной, горизонтально-вертикальной, вертикально-сагиттальной, горизонтально-сагиттальной, гориаднтадьно-вертикально-сагиттальной; Плоскостные, по следующим

направлениям- передне-задние, боковые, передне-боковые, задние-боковые; Сочетанные

2 Типы разрушения скуловой кости и прилежащих костных структур- разрыв кости, швов; сжатие кости; ротащюнный сдвиг кости;

- скуловая кость, как вторично повреждающий элемент; - сочетанное разрушение. 3. Ятрогенные (нослеоперащюяные) костные дефекты и деформации вследствие хирургической обработки или неполноценного хирургического лечения

IV По локализации повреждения-

1 Передний отдел (горизонтальный контрфорс- а фронтальный - нижнеглазничный край, передний отдел тела скуловой кости, б сагиттальный - височный отросток скуловой кости; вертикальный контрфорс - скулолобный)

2 Средний отдел- угловой контрфорс - екуле-альвеолярный гребень;

3 Задний отдел: угловой контрфорс - боковая стенка глазницы, скулоосновной шов,

большое крыло основной кости (основание черепа)

V По ведущему клиническому симптому (последствия)'

1.0тйс и кровоизлияния в скуловой, подглазничной, щечной областей, верхнечелюстной пазухе, в толщу век, конъюнктивы, склеры, в сетчатку, ретробульбарную клетчатку; 2 Деформация, дефект скуловой кости, дуги, стенок глазницы, верхнечелюстной пазухи; 3 Подкожная, орбитальная эмфизема; 4. Тризм, инфраорбитальная парестезия; 5 Нарушение функции жевательных, глазодвигательных мышц, круговой мышц глаза; 6 Смещение глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы (эно-экзо-гнпофтальм), углубление орбито-пальпебральной складки, смещение глазной щели 7 Травматические косоглазие, птоз век, мвдриаз, катаракта, частичная-, полная атрофия зрительного нерва; 8 Ограничение подвижности глаз, диплопия 9 Рубцовые изменения скуло-глазничной области. VI По тяжести повреждения:

1 Перелом со смещением, с сохранением ннтактной скуловой кости и минимальными разрушениями стенок глазницы, верхнечелюстной пазухи (преобладание процесса разрыва в области швов);

2. Перелом со смещением, с сохранением ннтактной скуловой кости и значительными разрушениями стенок глазницы, верхнечелюстной пазухи (сочетание процессов разрыва и сжатия в области швов);

3. Перелом со смещением, с сохранением интактной скуловой кости и обширными разрушениями стенок глазницы, верхнечелюстной пазухи (сочетание процессов разрыва, сжатия и ротационного сдвига в области швов);

4 Перелом со смещением, без сохранением целостности скуловой кости и обширными разрушениями стенок глазшиш, верхнечелюстной пазухи, контрфорсов -а мелкооскольчатый перелом, б фрагментарный (крупнооскольчатый) перелом

5 Перелом со смещением скуловой кости, е контузией глазницы (легкой, средней, тяжблой степени тяжести), контузией глазного яблока.

6 Перелом со смещением скуловой кости, с изменением объема структур

глазницы, без ограничения подвижности глазного яблока.

7 Перелом со смешением скуловой кости, с изменением объема структур

глазницы и ограничением подвижности глазного яблока. 8. Переломе© смещением скуловой кости, с изменением объема структур глазницы, ограничением подвижности и дислоказдей глазного яблока. VII. По состоянию мягких тканей:

1 Без изменений, гино-гиперстезия, атрофия, птертрофия, гиперемия, свищи, грануляции; 2. Ущемление наружных мышц глаза; 3 Ущемление тканевых соединительнотканных перегородок; 4. Кровоиздаяние, отёк опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; 5 Контузия наружных мышц глаза; 6. Ишемнческая контрактура Фолькмана; 7 Рубцовые спайки между тканевыми соединительнотканными перегородками, наружными мышцами глаза, жировой клетчаткой, надкостницей, костными отлоадсаю*; VIII. По степени тяжести, виду дефекта и деформации:

1 Частичные, субтоталькые, ТОТЗЛЬнЬК дефекты 2. Деформацигуплощение, заладение, выступающие; 3 С нарушением функций зрения, жевания; 4 Без нарушения функщй зрения, жевания; 5. Первичные деформации, дефекты (непосредственно в момент травмы); 6. Вторичные деформации, (в области дефекта и развития рубцового процесса, мышечной тяги, сочетавши}, дефекты; IX По сопутствующему посттравматическому клиннко-топографическому признаку (осложнения) !. Гайморит 2 Снижение, потеря зрения 3 Травматический неврит подглазничного нерва 4. Остеомиелит скуловой кости. 5. Абсцессы, флегмоны

Е остром и раннем отсроченном периодах на основании проведенного клинико-рентгено-топометрического анализа у 104 (38,1%) больных выявлены переломы

скулового комплекса с ротационным и плоскостным смещением с повреждением опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы- а - с контузией глазницы легкой степени тяжести 21 (20,2%) больной, б - с контузией глазницы средней, тяжелой степени тяжести 39 (37,5%) больных

Из 169 пострадавших первой группы нарушение бинокулярного зрения выявлены у 61 (36%) человека преимущественно при двух- и трехосевых вращениях скуловой кости Ограничение подвижности глазного яблока в поврежденной орбите наблюдалось при различных его смещениях, в 10 случаях - при экзофтальме контузионного генеза В этих случаях поля взора были ограничены вследствие болезненности при движениях глаза и наличия орбитальных гематом.

У 45 больных данной подгруппы выявлено косоглазие- вертикальное расходящееся - у 31 пациентов и горизонтальное сходящееся - у 14

Вертикальное косоглазие отмечено у больных, имеющих задне-нижние смещения глазного яблока, горизонтальное - у пациента с обычным положением глазного яблока. 46 больных второй группы предъявляли жалобы на диплопию В первичной позиции взора диплопия наблюдалась у 29 пациентов с косоглазием, выявлялась диплопия также у всех больных этой группы с ограничением подвижности глаза в направлениях этого ограничения У 5 больных, имеющих смещение глазного яблока с ограничением подвижности, диплопия отсутствовала вследствие резкого снижения зрения этого глаза Ограничение полей взора выявлено у 52 больных, которые имели различные смещения глазного яблока Поля взора были сужены в вертикальном направлении на 515° у 31 (29,8%) пострадавших; у 6 больных выявлено сужение поля зрения кнутри и у 9-кнаружи

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи показала положительный эффект в диагностике и осуществлении в это же время лечебных мероприятий у 34 больных первой и второй группы как при раннем, так и при позднем обращении после травмы Так. при смещении скуловой кости вокруг горизонтальной оси у 4 больных при анализе СКТ наблюдался значительный диастаз между отломками в результате разрыва кости в области боковой стенки пазухи При гаймороскопии у этой группы больных в одном случае было отмечено внедрение жировой клетчатки из щечной области в значительном объеме в просвет верхнечелюстной пазухи, в другом - смешение костных отломков и образование грубых Рубцовых спаек между ними. Проведенный гистологический анализ указанных тканей подтвердил наличие хронического воспалительного процесса Эндоскопически во всех случаях без дополнительного вмешательства удалена жировая клетчатка из просвета полости, затем костные отломки были репонированы и фиксированы мини-пластиной.

У 11 больных при переломе скуловой кости с вращением вокруг вертикальной оси и со смещением ее переднего отдела внутрь при эндоскопическом исследовании было обнаружено повреждение верхней стенки пазухи, что повлекло за собой развитие рубцового процесса в области разрыва слизистой оболочки и внедрение костных отломков в просвет пазухи

Сочетанные двух- и трехосевые вращения скуловой кости характеризовались в большей степени повреждениями переднего и среднего отделов глазницы и верхнечелюстной пазухи Выпадение жировой клетчатки глазницы в просвет верхнечелюстной пазухи (четыре пострадавших) наблюдалось преимущественно при горизонтально-вертикальном осевом смещении скуловой кости У трех пострадавших этой группы при позднем обращении был обнаружен воспалительный процесс в слизистой оболочке

У семи больных при вращении скуловой кости вокруг сагиттально-горизонтальной оси со смещением по плоскости книзу визуально определялись отечность, гиперемия, утолщение слизистой оболочки, сгустки крови темного цвета, обнаруживалось гнойное отделяемое Подобная клиническая картина преобладала у

девяти пострадавших со сроками обращения от 15 до 60 суток после травмы при сочетанием вращении вокруг трёх осей и со смещением скуловой кости по плоскости

Комплексный подход к клиническому обследованию позволил провести анализ травм скулоглазничной области и выявить их особенности, которые имеют место при смещения скуловой кости

Осложнения, встретившиеся при анализе больных 1 и 2 групп, отмечены в 16% случаев (17 больных) Среди них выделяются как наиболее тяжёлые - травматический остеомиелит скуловой кости у 5 больных; хронический гайморит, выявленный при гаймороскопии, - у 7 больных; абсцессы в скуловой области - в 3 случаях, у 1 больного диагностирована флегмона подглазничной области на стороне поражения. Снижение зрения вследствие частичной атрофии зрительного нерва в 18 случаях было связано непосредственно с травмой средней зоны лица, после репозиции скулового комплекса прогрессирующего ухудшения зрения не отмечено Контузия глазницы и ретробульбарные гематомы у 60 пациентов носили характер лёгкой и средней степени тяжести

У больных с повреждением скулового комплекса первой и второй групп отмечается повышение мышечного тонуса в группе мимических мышц на стороне дефекта, при этом на интактной стороне возбудимость мышц снижена.

В группе жевательных мышц как на стороне дефекта, так и на интактной стороне определяется выраженное снижение мышечного возбуждения с увеличением показателей всех видов тока, с достоверным снижением показателей аккомодации, что, по всей видимости, не отражает процессов развития перерождения соединительной ткани, но является показателем продолжения и/или нарастания процессов парабиоза мышечных клеток. Показания электромиографии выявляют снижение БЭА в группе жевательных мышц на стороне поражения 132 ± 28мкВ и понижение активности на интактной стороне 162 ± 32 мкВ (р<0,05).

Наиболее выраженные изменения происходят в системе мигательного рефлекса, что объясняется особенностями получения травмы. При диагностике мигательного рефлекса отмечено асимметричное увеличение показателей раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса, причем более выражены отклонения на стороне нанесения травмы, что связано с дополнительной травматизацией ветвей лицевого нерва.

В мимических мышцах регистрируется повышенная спонтанная активность В период сокращения наблюдалась асимметрия амплитуд биопотенциалов в круговой мышце глаза и в скуловых мышцах за счет снижения на стороне травмы Изменения биоэлектрической активности жевательных мышц характеризовалась снижением амплитуды потенциалов действия до 108 * 18мкВ на стороне травмы при максимальном сжатии челюстей

Дискриминационная чувствительность достоверно снижена в верхней и средней зоне лица

Микроциркуляция в зоне поражения изменялась независимо от места травматической деформации. Сосудистые расстройства проявлялись в виде расширения венул, спазмированием артериол, извитостью самих капилляров, неравномерностью капилляра по протяжению У всех больных выявлялась сетчатая структура капилляров с единичными или множественными зонами запустевания Обнаруживались внутрисосудистые изменения, замедлялся кровоток, у 15 (15,3%) больных наблюдалась его блокада в сосудах в зоне перелома верхней челюсти Появлялись агрегации эритроцитов, отмечался слаж-феномен в отдельных венулах и капиллярах Кровоток становился прерывистым (феномен Книзели) мелкозернистым в артериолах и крупнозернистым в венулах

По данным электроэнцефалографии, у больных выявлены дисфункциональные изменения неспецифических структур мозга, а в 12% случаях (5человек)

регистрировались локальные изменения в зонах коры, противоположной месту нанесения травмы.

Характер изменений ЭЭГ у данной группы больных очень разнообразен Имели место выраженные нарушений альфа- и бета-ритмов, с появлением очаговых изменений и нарушений межполушарных процессов при посправматических повреждениях двухсторонней локализации; альфа-активность в виде одиночных волн и групп волн, бета-активность выражена умеренно; много медленных волн тета- и дельта- диапазона частот Общий амплитудный уровень всех биопотенциалов 30-40 мкВ Зональные различия по областям мозга не выражены Изменения ЭЭГ в большинстве случаев умеренные, регуляторного характера Не исключается наличие микроструктурных нарушений

Концепция лечения больных с с последствиями и осложнениями травматических повреждений скулового комплекса при проведении оперативного лечения соблюдались следующие основные принципы - малоинвазивный и оптимальный подходы, использование минимального количества точек фиксации скуловой кости с соблюдением её надежности, выполнение фиксации костных фрагментов только в тех областях, где осуществлялась открытая репозиция

Согласно этим принципам, при односевых смещениях скуловой кости, применялись малоинвазивные методы репозиции и фиксации (через проколы или через небольшие разрезы под эндоскопическим контролем)

Тактика хирургического лечения последствий переломов скулового комплекса определялась следующими разновидностями двухосевых смещений: 1 - горизонтально-вертикальное; 2 - сагиттально-вертикальное; 3 - сагиттально-горизонтальное и трёхосевым смещением • вертикально-сагиттально- горизонтальным. Последовательность хирургического лечения при 1 варианте смещения следующая' основные точки репозиции - скуловисочный шов, боковая, нижняя стенки глазницы; доступы - при значительном смещении фрагментов использовался венечный разрез, в случае необходимости проведения пластики нижне-боковых стенок глазницы и ревизии верхнечелюстной пазухи, применялся разрез в подглазничной области. Точки фиксации при разрушении задне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи - скуловисочный и скуло-основной швы При дополнении к указанным выше двум точкам фиксации третьей точки фиксации - скуло-лобного шва - создавался наиболее надёжный - трёхточечный вариант фиксации скулового комплекса, позволяющий избежать вторичной деформации

Второй вариант 2-х осевого смещения Основные точки репозиции и ревизии -скулолобный, скуловисочный шов, боковая, нижняя стенки глазницы, передняя стенка пазухи. Доступы - при обширном смещении фрагментов - венечный разрез, для проведения пластики нижней стенки глазницы и ревизии верхнечелюстной пазухи, применялся внутриротовой доступ с предварительной гаймороскопией через переднюю стенку. Точки фиксации: области скулолобного и скуловисочного швов

Третий вариант 2-х осевого смешения Основные точки репозиции и ревизии -скулолобный, скуловисочный шов, скулоальвеолярный гребень, боковые, нижние стенки глазницы и пазухи Доступы при значительном разрушении фрагментов -венечный разрез, для проведения пластики нижней стенки глазницы дополнительно делали подглазничный разрез, и для ревизии верхнечелюстной пазухи применялся внутриротовой доступ с предварительной гаймороскопией, проводимой через область формирования мелких костных отломков в передней стенке. Точки фиксации: при разрушении задне-боковой стенки верхнечелюстной пазухи, нижне-наружной стенки и нижнеглазничного края возникала необходимость фиксации скулового комплекса в четырёх точках, это связано с формированием разных по величине фрагментов в указанных зонах. Наиболее надёжными для фиксации скулового комплекса являлись точки в области скулолобного и скуло-основного швов, дополнительная фиксация в

области нижнеглазничного края не имеет силовой нагрузки, но позволяет сохранять правильные контуры скулоглазничной области Четвёртая точка фиксации, а именно, точка фиксации в области скулоальвеолярного гребня, осуществима только при использовании мини-пластины с конфигурацией, опирающейся на альвеолярный отросток верхней челюсти и скуловой отросток верхней челюсти.

Трёхосевые смещения скулового комплекса' отмечены не только разрывы в местах его соединения, но и отрывы скуловой кости с значительным смещением. Тактика оперативного лечения в целом совпадала с решением проблем, возникающих при третьем виде 2-х осевого смещения костей

С целью реабилитации проводилось физиотерапевтическое воздействие на область повреждения СЗЛ по описанным ранее методикам

Показатели мигательного рефлекса у больных, получавших лазерное облучение проекционных зон лица в коре головного мозга, свидетельствуют об улучшении процессов передачи нервного импульса в зоне ядерного аппарата и повышении нервной проводимости по эффекторным волокнам - лицевому нерву и двигательным волокнам нижнечелюстного нерва (Ш ветви тройничного нерва).

При исследовании мигательного рефлекса выявлены определенные изменения, характеризующиеся тенденцией к нормализации показателей экспоненциального тока и повышению показателей прямоугольного тока, те уменьшению функциональной лабильности нервных волокон

При проведении элекгростимуляцияи дискриминационная чувствительность восстанавливается в верхней зоне лица на 25(1%), в средней зоне лица - на 34(3%) При применении лазеротерапии дискриминационная чувствительность также изменяется в сторону снижения, но незначительно. При комплексном воздействие - восстановление дискриминационной чувствительности протекает более быстро. В среднем, после окончания курса лечения дискриминационная чувствительность изменяется на 40-55%, с преобладанием изменения в зоне наименьшего поражения Тенденция сохраняется на протяжении последующего периода, нормализация показателей происходит к 4 месяцам у 80% больных.

Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения последствий переломов скулового комплекса получены в 264 (97%) наблюдениях, неудовлетворительные - у 9 (3%) больных В катамнезе (от б месяцев до 5 лет) умеренная инвалидизация отмечена в 3 наблюдениях

Неудовлетворительные результаты отмечены в 9 случаях из-за позднего обращения больных (свыше 3-6 месяцев) после перенесённой травмы средней зоны лица.

У 202 (74%) больных отмечена положительная неврологическая, офтальмологическая симптоматика при устранении деформации и дефектов скулового комплекса, обусловившая уже в ближайшем послеоперационном периоде переход из состояния неудовлетворительного в удовлетворительное или в хорошее.

Анализ неудовлетворительных исходов позволил выявить ряд статистически значимых факторов риска в их развитии Несвоевременное обращение больных, неоптимальный выбор метода репозиции и варианта фиксации скуловой кости, связанный с недостаточно полным обследованием - явились основными причинами повторных операций у 22 больных Гнойно-воспалительные осложнения, потребовавших повторных операций отмечены у 14 больных (5%). Проведение комплексного лечения и учёт факторов риска позволило снизить количество подобных осложнений до 3%.

4. Последствия и осложнения комплексных травматических повреждений средней зоны лица.

Проведён анализ данных, составляющих результаты обследования и лечения 223 больных с последствиями и осложнениями травматических повреждений (мужчин -

83,2%, женщин - 16,8%, средний возраст 31±1,3 лет.) Основными причинами возникновения последствий и осложнений травматических повреждений верхней и средней зон лица в 207 (92,8%) наблюдений явилась непосредственно черепно-челюстно-лицевая травма, в остальных 16 (7,2%) случаях ятрогенные факторы (последствия хирургических вмешательств по поводу травм ВСЗЛ). У 28 (12,5%) больных имела место тяжёлая ЧМТ, у 32 (14,3%) средней тяжести и у 44 (19,5%) -лёгкая.

Закрытый характер травмы СЗЛ отмечен у 120 (54,9%) больных, открытая непроникающая у 60 (27,1%), открытая проникающая - 31 (14%) ;и у 9 (4%) её данные были неизвестны.

По латерализацни: правосторонние 88 (39,7%), левосторонние 122 (54,8%), двусторонние 8 (3,5%).

Размеры дефектов и деформаций СЗЛ - лобной, лобно-носо-глазничной включали-малые (до 10мм.) у 142 (63,9%) больных; средние (до 30мм.) у 66 (29,8%); обширные (более 60мм., тотальные дефекта скуловой кости, верхней челюсти и др.) - у 14 (6,3%) По форме: простые у 129 (57,9%) больных и сложные у 94 (42,1%). Всем больным «

проведены реконструктивные операции по поводу дефектов СЗЛ.

По времени возникновения последствий и осложнений после травмы у больных выявлены немедленные в 89 (40,3%) случаев; отсроченные: ранние (до 2-х недель) в 69 (31%) и поздние (свыше 2-х недель и больше) в 67(28,7%) наблюдений.

На основании представленного материала предложена клинико-топографическая классификация последствий и осложнений комплексных травматических

повреждений средней зоны лица. В неё вошли следующие характеристики:

I По причине -1) черепно-чедюстно-лицевая травма; 2) ятрогенная;

II. По времени, прошедшему после травмы - 1) немедленные; 2) отсроченные: ранние (до 2-х недель), поздние (свыше 2-х недель и больше)

Ш. По локализации повреждений - 1)верхний уровень' лобные, лобно-глазничные, лобно-носо-глазничные; 2) средний уровень- носо-решетчато-глазничные, скуло-глазнично-верхнечелюстные, 3) нижний уровень, альвеолярный отросток верхней челюсти, дно носовых ходов и верхнечелюстных пазух, 4) сочетанные,

1У.П& ведущему клиническому признаку - 1) кровоизлияния: эпи-субдуральные, субарахноидально-паремхиматозные, пара-ретробульбарные, в лобной и верхнечелюстной пазухах; 2) дефект твёрдой мозговой оболочки лобно-базальной области (ликворея - явная, скрытая); 3) дефекты и/или деформации мягкотканной и костной структур лица в обдаст« верхнего, среднего и нижнего уровней; 4) тризм, инфраорбитальная парестезия; подкожная, орбитальная эмфизема; 5) нарушение *

функции жевательных, глазодвигатешшх мышц, круговой мышцы глаза; 6) смещение глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы (эно-экзо-гинофтальм), углубление ©рбито-пальпебральной складки, смещение глазной щели; 7) травматические косоглазие, птоз век, мидриаз, катаракта, частичная, полная атрофия зрительного нерва, ^ограничение подвижности глаз, диплопия; 9) сотрясение, ушиб головного мозга; 10) рубцовые изменения.

V По степени тяжести - 1) преимущественные повреждения лобно-базальной области: - открытая проникающая черепно-мозговая травма - паренхиматозные, оболочек, - перелом основания черепа, - перелом- свода черепа, - ушиб лобно-базальной области, 2) преимущественные повреждения средней зоны лица; 3) сочетанные.

VI. По виду дефекта и деформации: 1. Частичные, субтотальные, тотальные дефект

2. Уплощение, западение, выступающие; 3. С нарушением функций зрения, жевания; 4. Без нарушения функций; 5. Первичные деформации, дефекты (непосредственно в

момент травмы; формирование рубцового процесса); б Вторичные деформации, дефекты (сформированный рубцовый процесс, нарушение нейро- мышечной функции, сочетанная деформация);

VII По сопутствующему посттравматическому клинико - топографическому признаку (осложнения)' фронтит, дакриоциститы, гаймориты, абсцессы, флегмоны

Переломы фронтального синуса были связаны с повреждением лобной кости в 8 (12%) наблюдений, в 14 (21%) случаях с повреждением лобно-глазничной области, в 26 случаях (38,4%) - лобно-носо-глазничной областей Последствия и осложнения травмы лобной пазухи у 48 (73,8%) пострадавших были обусловлены переломами передней стенки, задней стенки и дна пазухи Повреждения дна пазухи являлись потенциально опасными в отношении проникновения инфекции из полости носа к твердой мозговой оболочке В результате этих повреждений у 6 (9,2%) больных, которым своевременно не проводили репозицию костных отломков по нашим данным пострадавших развился хронический фронтит.

Переломы задней стенки, обнаруженные на КТ, представлялись смещёнными и оскольчатыми у 11 больных В этих наблюдениях прослеживалось разрушение решетчатой кости, внутренней стенки глазницы

В данных случаях у больных обнаруживались дефекты твёрдой мозговой оболочки (ТМО), мозговой детрит, чаще в области повреждённой передней черепной ямки на уровне решетчатой кости, с вклиненной лобной костью и слизистой оболочкой лобной пазухи

Также отмечена ликворея, появившаяся сразу или через 2-3 дня после травмы КТ в коронарной проекции наиболее достоверно выявляла косвенные признаки наличия свища с истечением ликвора в виде дефекта ситовидной пластинки или верхней стенки лобной пазухи с проявлением аносмии на стороне поражения

Среди эпи-субдуральных гематом чаще выявлялись острые субдуральные гематомы как результат высокоскоростной травмы Участок низкой плотности, выявленный на КТ в пределах гематомы, обусловливался продолжающимся кровотечением Травмы верхнего уровня, а именно лобно-глазничной, лобно-носо-глазничной, кроме указанных выше проявлений, дополнялись повреждениями в 51 (78%) наблюдениях в области глазницы Повреждения стенок глазницы глазного яблока и зрительного нерва, а также разрыва глазного яблока, ретробульбарная гематома являлись основными причинами развития слепоты в 7 случаях Прямые повреждения глазного яблока и зрительного нерва травмирующим агентом (проникающие ранения глазницы и черепа) отмечены в 5 случаях

Лечение переломов передней и задней стенки лобной пазухи без смещения и осложнений, те без ликвореи и воспалительных процессов -синуита проводили консервативным методом у 3 больных Там, где имелся сложный оскольчатый перелом с повреждением задней стенки пазухи, и лобно-носового соустья, прибегали к фронтотомии с удалением задней стенки наряду со всей слизистой оболочкой и облитерации фронтоназапьного протока костным фрагментом При наличии большого дефекта передней стенки пазухи, наилучшим способом восстановления являлось закрытие его костным лоскутом, взятым в области свода черепа -12(18,5%) больных

При значительном повреждении дна пазухи, её задней стенки и лобно-носового канала для предупреждения развития мукоцеле выполняли полную краниолизацию пазухи, удаление межпазушной перегородки

Переломы передней стенки лобной пазухи, сопровождающиеся деформацией, но с сохранением слизистой оболочки и функционированием лобно-носового канала, требовали хирургического лечения, те. восстановления костной структуры за счёт репонированных фрагментов с использованием титановых швов и/или титановых микропластинок.

В процессе восстановления в данных случаях лобноносового соустья устанавливали небольшую дренажную трубку, размером, соответствующим диаметру канала, что позволяло формировать соустье, но при этом не оказывать давление на слизистую. Это способствовало эпителизации и значительному снижению вероятности развития стеноза.

Если задняя стенка пазухи серьезно повреждена, при краниолизации и устранении дефекта ТМО осуществляли перемещение надкостничных лоскутов на питающих ножках, выкроенных на прилежащих областях височно-теменных и уложенных на дно синуса.

Особенности и наличие разной степени тяжести клинических проявлений повреждений носо-решетчато-глазничной области обусловливались сложной скелетной и мягкотканной структурой, включающей в себя нос, глазницы, верхние челюсти и переднюю черепную ямку. Данные повреждения, несмотря на наличие контрфорсов, характеризуются нарушением структур с одномоментным поражением нескольких функциональных зон' разрушаются хрупкие кости носа 61(55%) больных, возникают "взрывные внутрь или наружу" переломы глазниц с соответсвукяцим увеличением или уменьшением объёма глазниц 75 (69%) больных Кроме этого, происходит повреждение верхне-внутренней стенки глазницы, при котором изменяется межглазничное пространство и возникает телекантус с отрывом кавтальной связки вместе с костным фрагментом Изменения топографии костно-мягкотканных структур внутреннего угла глазной щели приводило к нарушению функции поддерживания глазного яблока и слёзоотгока Смещения костных фрагментов, возникающих при оскольчатых переломах решетчатой кости, в свою очередь приводит к разрушению передней черепной ямки с формированием дефекта твёрдой мозговой оболочки и появлением ликвореи 5 (4,5%) больных

Сопоставление клинических данных с 3-х мерным рентгеновским изображением (в том числе и с моделями, полученными методом лазерной стереолитографии) и срезами компьютерной томографии позволило определить разные степени тяжести повреждения- 1тип - а) односторонний перелом обозначался как неполный при линейном переломе со смещением «центрального фрагмента» носо-решетчато-глазничного комплекса в сторону нижнеглазничного края и сохранением целостности надкостницы в области внутренне-углового выступа лобной кости, так как перелом охватывает только часть внутреннего края глазницы -17 (15,6%) больных:

б) односторонний полный перелом распространялся на лобную кость и внутренний отдел нижнегяазничного края - 8(7,3%) больных;

в) двухсторонний полный перелом включал весь носо-решетчато-глазничный комплекс, но сохранял целостность по средней лжнш - 7 (6,4%) больных;

2 тип - а) односторонний; б) двухсторонний полный перелом односегментный или оскольчатый, кантальяая связка сохраняет связь с крутщым осколком -9(8,2%) больных; 3 тип - возникновение осколков внутри «центрального фрагмента» носо-решетчато-глазничного комплекса, кантальная связка сохраняет связь с мелким осколком - 4 (3,6%) больных; 4 тип - сочетанный -5 (4,6%) больных.

Переломы носа, включающие повреждения костного, костно-хрящевого и концевого отделов отмечены у 139 больных (21,2%) среди переломов СЗЛ

У больных выявлены основные типы переломов костно-хрящевого и концевого отделов носа:

1. переломы по типу трещины с минимальным смещением 14(10%) больных; 2 вдавленне одной носовой кости, на стороне смещения носа 27(19,4%) больных Септальный хрящ изогнут в эту же сторону, переломы или деформации перегородки встречались нечасто в 16(11,5%) наблодениях;

3 смещение с вдавлением носовых костей, перегородка носа сломана или деформирована 28(20,1%);

4 раздробленные переломы носа 12(8,6%), вовлечение решетчатых пазух 12(8,6%);

5 изолированное повреждение перегородки носа, подвывих и/или вывих перегородки носа относительно сошника или носового гребня верхней челюсти 9(6,4%);

6. повреждение ограничено только кончиком носа (до границ костно-хрящевого отдела) с вдавлением в этой области 7(5%);

7 раздробленный перелом со смешением и с повреждением лобных отростков верхней челюсти или лобной кости 13(9,3%);

8 отрыв костно-хрящевого отдела и частично с септальным и боковыми хрящями 3(2,1%) Подобные последствия были характерны при переломах носо-решетчато-глазничной области.

Проведён анализ осложнений при повреждениях костного, костно-хрящевого и концевого отделов носа. Выявлены следующие их проиления: септальиые гематомы в 7 (5,0%) наблюдениях, абсцесс 2(1,4%), перфорация 12(8,6%), носовое кровотечение 21(15,1%), искривление перегорел« с нарушением носового дыхания 81(58,2%), аноемия 7(5%), назальная ликворея 3(2,1%).

Хирургическое лечение больных с дефектами и деформациями носо-решетчато-глазничной области включало следующие этапы. Проводилась рентгенологическая и клиническая диагностика с целью определены* типа перелома, метода фиксации костных и мягких тканей. Доступ к носо-решетчато-глазничному комплексу осуществлялись через имеющийся разрыв тканей в области спинки носа. Для более широкого обзора раны производился разрез Н-образной формы, использующийся в клинической практике или ^'-образный разрез по скачу носа, который целесообразно соединять с двусторонним разрезом по брови. Двусторонний разрез продолжается в область брови, ориентируясь проекции верхнеглазничноге края-, т.е. разрез кожи проводиться выше или ниже ( в зависимости от индивидуальных особенностей) волосяного покрова Разрезы, проходящие непосредственно в волосистой зоне, могут привести к разобщению брови - двойной брови.

Следующим доступом, широко применяемым в нашей клинической практике, который обеспечивает достаточно обзорный доступ не только к назо-этмоидальному комплексу, но к внутренним и наружным стенкам глазниц, являлся коронарньй разрез (одно-двусторонний) Он обеспечивает оптимальный доступ при условии, если отслойка мягких тканей лобно-виеочшх областей распространяется и в предыдущие области. В центральном отделе поднадкостнично отслаиваем ткани в области верхнеглазничного края, верхне-внутреннего и наружного отдела глазницы, достигая границ тела скуловой кости и дуги, затем вдоль носовых костей, лобных отростков верхней челюсти При этом сохраняем внутренние и наружные кактальные прикрепления круговой мышцы глаза, особенно тщательно, если они сохраняют связь с костными отломками. Это обеспечивает везмоиаюсть получить горизонтальный уровень отслойки мягких тканей до нижнего отдела наружных краёв глазницы и тела скуловой кости, костно-хряцевого отдела носа

Оперативный доступ к лобным отросткам верхних челюстей, сошнику и решетчатой кости (перпендикулярной пластинке) при их смещении осуществлялся- посредством временного смещения повреждённых костей носа и с их отделением от указанных образований, не с сохранением юс связи е хрящевыми структурами, т.е боковыми носовыми хрящами, костно-хрящевым отделом перегородки. Данный метод способствовал оптимальней ревизии ячеек решетчатого лабиринта, внутренних стенок глазницы и возможности проведения необходимых отверстий для фиксации репонируемых костных структур проволочными лигатурами и микропластинами

Проведение ревизии, репозишт фрагментов в области нижне-внутреннего отдела глазницы и её нижней стенки дополнялось разрезом мягких тканей в подглазничной области.

Хирургическое лечение, осуществляемое при 1 типе перелома (неполный, однофрагментарный) носо-глазнично-решетчатой области, было направлено на восстановление целостности кости в области внутреннего отдела нижнеглазничного края и основания лобного отростка верхней челюсти (соответствовал боковому отделу грушевидного отверстия) В этих случаях использовался доступ в подглазничной области и соответственно через разрез переходной складки верхней челюсти. Использование коронарного разреза было продиктовано необходимостью репозиции и фиксации костных отломков в области верхне-глазничного отдела и носовых отростков лобной кости при их значительном смещении. Данные варианты переломов кости фиксировались микрогаистинами, а при наружном смещении проводили трансназальную репозицию и фиксацию проволочной лигатурой. При переломах II типа, сопровождавшихся характерными оскольчатыми повреждениями кости, необходимо было провести аналогичные оперативные доступы и выделение центрального фрагмента, содержащего прикреплённую к нему катальную связку. Трансназальные лигатуры в этих случаях пропускались кзади от внутреннего кантуса. Таким образом предотвращалось формирование увеличенного ■ межкантального расстояния.

Оскольчатые переломы III типа характеризуются наличием мелких фрагментов и использование их для фиксации внутренней кантальной связки не представляется возможным Поэтому, наряду с выделением кантальных связок, производили траисназальное восстановление фрагментов, составляющих внутренние стенки глазницы и лобно-верхнечелюстной контрфорс При значительном разрушении данных образований проводили костную пластику расщеплёнными аутотрансплантатами свода черепа. Фиксировали кантальные связки непосредственно к ним. В этих случаях также расщеплёнными аутотрансплантатами свода черепа предусматривалось восстановление разрушенных стенок глазницы и костного отдела носа. Консольно прикреплённые трансплантаты фиксировались лигатурами или микропластинами к проксимальным отделам костей носа или к лобной кости, обеспечивая опору для спинки носа.

Для реконструкции посттравматических костных дефектов у больных всех групп были использованы следующиее виды пластических материалов: аутотранс плантаты -16 (7,2%) больных; хшкярвжплангаш - композвдониьк материалы на основе мгтилметакрилага: паламеа, полакос и др.). - 47 (21,2%), титановые сетчатые имплантаты 22(5,4%) Широко использовались также трансплантаты, изготовленные из биокомпозиционного материала БАК-1000 - 147 (66,2%) больных. При средней величине дефекта (до 30 мм) применялись сетчатые имплантаты и расщеплённые аутотрансплантаты, преимущественно взятые со свода черепа, в единичных случаях из гребешка подвздошной кости.

При наличии обширных, имеющих сложную форму дефектов, размерами от 45 - 60 мм использовали индивидуальные имплантаты, изготовленные из биокомпозиционного материала БАК -1000, сочетанные - сетчатые титановые с аутотрансплантатом или с биокттозивдонош материалом При использовании метода лазерной стереолитографви с целыо получения прецизионных имплангатов были апробированы три схемы формирования имплангатов.

1. ручная формовка ("лепка") имплантата, необходимого для устранения дефекта или деформации, непосредственно на пластиковой модели копии черепа больного во время оперативного вмешательства;

2 по пластиковой стереолитографической модели имплантата формируется пресс-форма из термостойкого гипса, которая используется для изготовления имплантата из биокомпозиционного материала;

3 в предоперационном периоде готовится стерео литографическая пресс-форма для формирования индивидуального имплантата из самотвердеющего композиционного материала непосредственно во время операции

В случаях одностороннего нарушения целостности средней зоны лица или черепа для формирования индивидуального имплантата использовалась точная копия зеркального отражения области непоражённой стороны черепа

Дефекты и деформации стенок верхнечелюстной пазухи травматического происхождения занимают значительное место среди повреждений скуло-глазнично-верхнечелюстной области Применяемый нами способ устранения стойких соустий и дефектов стенок и/или дна гайморовой пазухи путем деэпителизации соустья/дефекта (патент № 2181264) основывался на исключении типичной гайморотомии и уменьшении нарушений кровоснабжения в области дефекта.

У больных, проходивших реабилитационные мероприятия, воздействие ИК-лазерным излучением в зоне проекции челюстно-лицевой области, в коре головного мозга и электростимуляцию по системе мигательного рефлекса отмечены следующие изменения В жевательной мускулатуре отмечается повышение сократительной способности, что сочетается с повышением показателей ответа на экспоненциальный вид тока и снижением показателей аккомодации, но тонус мышц остается сниженным, что связано, по-видимому, с сохранением на данный период иммобилизирующих шин Удовлетворительные результаты хирургического лечения получены у 219 (98%) больных, неудовлетворительные исходы в 4(2%) случаях, основными причинами последних, потребовавших повторных операций были гнойно-воспалительные осложнения.

Осложнения отдаленного послеоперационного периода (катамнез от 6 месяцев до 5 лет) отмечены у 3 больных- у 2 больных было гнойно-воспалительное осложнение, т к в анамнезе имелись гнойно-воспалительные осложнения в области лобных пазух, и в 1 - нарушение целостности трансплантата вследствие повторной ЧЧЛТ Средние сроки развития осложнений составили 7,2 ± 0,6мес от момента проведения операции Гнойно - воспалительные осложнения отсутствовали при использовании современных метилметакрилатов и синтетических тканных материалов

Использование ксенотрансплантатов значительно расширило возможность реконструктивной хирургии постгравматических дефектов и деформаций Пластичность метилметакрилатов и синтетических материалов, легкость и большая точность моделирования с помощью метода стереолитографии, возможность последующей обработки с максимальным достижением функциональных и косметических целей обусловили их широкое применение.

Выводы

1. В клиническом течении травматических повреждений средней зоны лица следует дифференцировать понятия «последствия» и «осложнения». К последствиям травмы СЗЛ относится комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др.) в ответ на повреждение лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (опорно-мышечный аппарат глаза и глазницы, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимические и жевательные мышцы).

К осложнениям травмы СЗЛ - патологические состояния (главным образом гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и др.), возникающие лишь при воздействии

различных дополнительно привносимых экзогенных или эндогенных факторов, а также с формированием новой патологической функциональной системы.

2. Спиральная компьютерная томография и лазерная стереолитография являются высокоинформативны ми методами диагностики травматических повреждений и планирования оперативных вмешательств в области средней зоны лица

3. Для планирования реконструктивных операций при травме глазничной области целесообразно достоверно вычислять величину энофтальма с помощью СКТ при изолированных и множественных переломах СЗЛ и проводить топометрию глазного яблока устройством для определения патологического смещения глаз по трем координатам, определять зависимость степени смещения глазного яблока от изменения объёма, возникшего вследствие расширения костных границ орбиты

4 Для планирования реконструктивных операщй при комплексных повреждениях СЗЛ разработан диагностический алгоритм, который позволяет систематизировать множественную травму средней зоны лица с определением локализации и объема повреждения.

5. Выявленные деформации при одно-, двух-, трёхосевых смещениях скуловой кости в виде сжатия, разрыва и ротационного сдвига костных образований позволяют определить объём, локализацию и характер повреждений Данная информация обусловливает необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению травм СЗЛ.

6 Реабилитационные мероприятия, основанные на комплексном воздействии с использованием электростимуляции по системе мигательного рефлекса оказывает влияние на функциональное восстановление П1, V, УП пар черепных нервов в ранние сроки после операции Применение данной методики электростимуляции, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства, препятствует развитию дегенеративных процессов в мышечной ткани и способствует более быстрому восстановлению функций мышц челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата.

7 Непрямое воздействие инфракрасного лазерного излучения на репаративные процессы в нервно-мышечном аппарате при травме СЗЛ происходит за счёт активизации микроциркуляции в соответствующих зонах лица. Оно также способствует активизации регулирующей функции соответствующих структур коры головного мозга и нормализует трофическую функцию центральной нервной системы.

8. Сочетанное применение инфракрасного лазерного излучения и электростимуляции в восстановительном периоде после оперативных вмешательств оказывает положительное влияние не нормализацию функций нервно-мышечного аппарата, способствует более быстрому восстановлению функций мышц челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата, а также улучшению состояния нервной системы.

9 Многоуровневая методика воздействия на проводящие пути и области проекции моторных зон челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата в коре головного мозга позволяет оказывать лечебное воздействие не только на мышцы, расположенные в области проведённой операции, но и на интактные мышечные группы, в которых вследствие перераспределения мышечной нагрузки развиваются дегенеративные изменения.

Практические рекомендации

1. При диагностике и лечении больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ необходимо пользоваться клинико-топографической классификацией последствий и осложнений травмы СЗЛ с патогенетическим обоснованием к хирургическому лечению с использованием реконструктивных методов и реабилитационных мероприятий

2. Основные лечебно-диагностические мероприятия при последствиях и осложнениях травмы средней зоны должны формироваться на базе предложенных клинико-топографических классификаций, концептуальных подходах и рекомендациях, разработанных с учетом патогенеза последствий и осложнений травмы СЗЛ Концептуальные подходы - методологическая основа управления современным лечебно-диагностическим процессом.

3. Необходимо использовать комплекс новых диагностических методик - спиральная компьютерная томография, лазерная стереолитография для полного анализа патологических нарушений во взаимоотношениях костной и мягкотканной структур, опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы

4. Использование двух прецизионных методик, спиральной компьютерной томографии и лазерной стерео литографии, достоверно устанавливает нарушения взаимоотношений костных и мягкотканных структур и решает проблему моделирования дефектов и деформаций и их замещения

5. У больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ для правильного прогнозирования исхода реабилитационных мероприятий необходимо знание состояния центральной нервной системы и электофизиологнческого состояния нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. С этой целью необходимо проведение электроэнцефалографических иссследований.

6. Комплексное воздействие - лазеротерапия и электростимуляция - показано в ранние сроки после оперативного вмешательства у больных с тяжелыми клиническими проявлениями травмы СЗЛ

7 Создать сеть регионарных центров реконструктивной черепно- челюстно-лицевой хирургии, где помощь пострадавшим должна оказываться специалистами разного профиля с использованием современного диагностического, лечебного оборудования, и оснащенных лабораториями с банками трансплантационных материалов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Стучилов В А.Никитин А А, Косяков МН Компьютерное моделирование при изготовлении имплантатов из биокомпозиционного материала БАК-1000 у больных с травматическим повреждением средней зоны лица // Материалы Всеросс конференции «Новые технологии в хирургии» - Москва, 1998 -С 42

2 Стучилов В А. Никитин А.А Медицинская реабилитация больных с повреждениями средней зоны лица и придаточного аппарата глазницы // Сб тезисов IV Международ съезда реабилитации и иммунореабилитации. -Ялта, 1998 - С.35

3. Стучилов В А Никитин А А Хирургическая коррекция глазницы и коиъюнктивальной полости у больных с травмой средней зоны лица и анофтальмическим синдромом. //Сб. научных работ, посвященных 70-летию со дня рожд. Проф. Э.С. Тихонова - Курск, 1998.- С.284- 285

4 Стучилов В. А Никитин А А Использование электростимуляции при нарушении функции глазодвигательных мышц у пострадавших с травмой скуло-глазничной области// Материалы III Междунар. конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - ¿-Петербург, 1998.- С 57

5 Стучилов В А. Никитин А А Герасименко МЮ Медицинская реабилитация больных с повреждением средней зоны лица. // Материалы Междунар конф. «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»,- 1998.- С. 198

6 Стучилов В А. Никитин А А., Спиридонова Н 3, Косяков М Н Комбинированная пластика при дефектах и деформациях крыльев и спинки носа. // Материалы IV Междунар. конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С-Петербург, 1999 -С 136

7. Никитин АЛ., Стучилов В.А., Косяков М.И., Жданов КВ., Рубцов И.А. Устранение дефектов и деформаций лицевого черепа имплантатами из пористой керамики и стекпоапатитовУ/Методические рекомендации.- М., 1999.- С9

8 Герасименко М.Ю,Рябцева А А., Стучилов В А., Филатова ЕВ., Спиридонова Н.З. Реабилитация больных с травматическими повреждениями средней зоны лица // Материалы Конф. «Актуальные вопросы реабилитации больных »- М., 10 Гор боль ница, 1999.-С. 12-14.

9 Никитин А А, Стучилов В А, Белецкий Б.И, Власова Е.Б, Хирургическая коррекция травматических дефектов средней зоны лица с применением компьютерного моделирования. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. М,1999 -№4 _С.14-18

10 Герасименко М.Ю, Рябцева А.А., Стучилов В А Филатова Е.В.Реабилитация больных с последствиями травм средней зоны лица. // Материалы конф «Физическая культура, как средство оздоровления населения в современных условиях» - Дзер жинск. Нижегород. обл., 1999г.- С.28-29

11. Стучилов В А., Никитин А. А., Лобанов Д.А.., Евсеев А В, Коцюба А.В. Применение метода лазерной стерео литографии для диагностики и лечения больных с механическими повреждениями средней зоны лица // Материалы V Междунар. конфер. челюстно-лицевых хирург«» и стоматологов. - С-Петербург, 2000.-С.124.

12. Стучилов В.А, Никитин А.А,.Герасименко М.Ю Лобанов, Д.А .Евсеев А.В Доцюба, Е.В .Филатова Е.В. Д"ришина Н.В. Реабилитация больных с травматическими повреждениями носолобной и скулоглазничной области //Материалы УП Междунар. форума Новые технологии восстановительной медицины и курортологии. Турция, 2000г.- С. 124-125

13. Стучилов В.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Гришина Н В. Лазеротерапия и электростимуляция в комплексном лечении больных с врожденными

и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области //

Материалы V Междунар. конфер челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С-Петербург, 2000.-С.134

4. СтучиловВ.А, Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А., Филатова Е В., Кувшинов Е.В. Реабилитация больных с посттраматическими повреждениями скуло-глазничной области // Всеросс. конфер. Новые направления в клинической медицине - г Ленинск-Кузнецкий., 2000,- С 173-174 16. 15 СтучиловВА, Никитин А.А., Герасименко М Ю, Рябцева А А Некоторые особенности диагностики и лечения травматических повреждений средней зоны лица // Сборник научных работ III Конгресса Паллиативная медицина и реабилита ция в здравоохранении. -Турция, 2000 -С. 106-107

16 ГерасименкоМ.Ю .ФилатоваЕ В, СтучиловВ.А,Кувшинов Е В, Никитин А.А, Гришина Е В , Косяков М Н Реабилитация больных с последствиями травм нижней и средней зоны лица. //Материалы 1П Междун конф Современные технологии восстановительной медицины - Сочи, 2000 - С.232-234

17 СтучиловВ.А, НикипиА.А, Герасименко М.Ю., Рябцева А А., Филатова Е В, Кувшинов Е.В Особенности диагностики и реабилитации травматических повреждений скуло- глазничной области // Материалы III Между» конф Современные технологии восстановительной медицины - Сочи, 2000-С 236-237

18 Герасименко МЮ, Филатова ЕВ., СтучиловВА, Шевченко Е.Ю, Спиридонова Н 3, Гончаренко Л Л, Жданов Е.В Ультрафонофорез контрактубекса в комплексном лечении рубцовых деформаций челюстно-лицевой области // Сборник «Консервативное лечение рубцов».-М, 2000,-С 27-28

20. СтучиловВ.А., Никитин А.А , Герасименко М Ю., Рябцева, А.А., Лобанов Д.А, Евсеев А А, Коцюба Е В Применение метода лазерной стереолитографии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов при лечении больных с повреждениями средней зоны лица. // Материалы III Научной конф. Фитотерапия лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в 21-м веке.- Черноголовка, 2000 - С.23- 25

21 Герасименко МЮ., Филатова Е В., Стучилов В А, Гришина Н В Лазерная терапия в реабилитации больных с посттравматическими дефектами челюстно-лицевой области. // Материаж Ш Научной конф Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в 21-м веке - Черноголовка, 2000 - С 15-19

22 Герасименко М.Ю., Стучилов В.А., Филатова Е.В., Гришина Н.В. Новые аспекты реабилитации больных с посттравматическими дефектами и деформациями челюстно- лицевой области. //Вопросы курортологии, физиотера пин и ЛФК.-2000.- №6.- С35-37

23 Никитин А А, Малыченко НВ. Стучилов В А Применение салфеток «Активекс» в лечении и реабилитации больных с воспалительными процессами в челюстно- лицевой области. // Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицев ых жрургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001 - С.73

24. Сипкин А М, Никитин А А., СтучиловВА, Никитин ДА. Лечение и реабилитация больных с одоитогенными гайморитами и ороантральным соустьем // Материалы VI Междунар. конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001.-С 107

25 СтучиловВА., Никитин А.А, Лобанов Д А, Евсеев А.В Программное обследование и лечение больных с обширными дефектами скулоглазничного комплекса. //Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001 -С. 112

26 СтучиловВА, Никитин А А, Герасименко М Ю, Гончаренко Н Л., Рябцева А А , Филатова Е В. Лазерная стерео литография при осколочных ранениях орбиты и

скуло-глазничного комплекса. // Тез доколауъ-лрвстгяопф «Современные

г> » . \

*<" '.гГ

ч

технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» -МНИИ ГБ им Гельмгольца -МД001.-С29

27. Стучилов В.А., Герасименко М.Ю., Никитин A.A., Рябцева A.A., Филатова Е.В. Лазерная стереолитография и комплексная реабилитация при осколочных ранениях орбиты и скуло-глазничного комплекса. // Материалы научно- практ конф «Актуальные вопросы мед реабилитации больных и инвалидов» -М, 2001 С 294-296 28. Герасименко М.Ю., Стучилов В.А.Никитин АЛ., Филатова Е.В. Хирургическое лечение и реабилитация больных с повреждением средней зоны лица. //Вопросы курортологии, физиотерапии нЛФК .-2001.-№6 .-С Л1-33 29. Стучилов В.А., Никитин A.A., Герасименко М.Ю., Рябцева A.A., Лобанов Д.А., Евсеев А.В Новые возможности лазерной стерео литографии при обследовании и лечении больных с обширными дефектами глазничной области. Ч Материалы П Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2001,- С 353-354 ( соавт.

30 Стучилов В.А., Никитин АЛ., Евсеев A.B., Панченко В.Я., Коцюба, Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитография при хирургическом лечении травм средней зоны лица Л Клиническая стоматология.- 2001.- №3 (19).- С.54-57

31. Новые перспективы применения компьютерных технологий в диагностике и ле ченьи больных с травматическими повреждениями средней зоны лица // Сб работ Российского науч форума с междунар. участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» - 2001.- С - 464. Стучилов В А, Никитин А.А, Лобанов Д А., Евсеев A.B.

32 Кравчук А, Потапов А., Корниенко В, Еропкин С.В Стучилов В А., Евсеев А Computed Modeling in Reconstructive Surgery for Post-traumatic Skull Vault Bone Defects. (Применение компьютерного моделирования для реконструктивной хиру ргии посттрав магических дефектов костей свода черепа)// Neurotrauma. Proceedings of the 6th EMN Congress. Moscow Russia, 14-17 May, 2001. p 187-190 33. Никитин A.A., Казанцева И.А., Косяков M.H., Герасименко М.Ю., Стучилов В.А. Спиридонова Н З.Изучение в эксперименте и клинике биокомпозиционного материала «Коллапан». //Российский стоматологический журнал.- 2001.- №3.- С.8-10.

34 ГерасименкоМ.Ю., ФилатоваЕ.В., Стучилов В А, Никитин А А Восстановление центральных механизмов регуляции в раннем послеоперационном периоде у больных с деформациями челюстно-лицевой области // Материалы VII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- С -Петербург,

2002 . - С 39 (соавт.)

35 ГончаренкоН. Л.,Герасименко М.Ю, Филатова Е.В, Стучилов В. А., Рябцева A.A. Рефлексотерапия в комплексном лечении осколочных ранений орбиты и скуло-глазничного комплекса. // Материалы VII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- С.-Петербург, 2002.- С 43

36 Юсова Ж Ю., Герасименко М.Ю, Зенгер В Г, Стучилов В А , ФилатоваЕ.В., Гончаренко Н,Л. Ультрафонофорез контратубекса в лечении рубцовых деформаций. //Материалы конфер., поев памяти профессора В.В Паншсаровского,-Москва, ЦНИИС, 2002г.- С. 172

37 Стучилов В. А., Никитин А.А, Евсеев A.B., Панченко В Я., Лобанов ДА. Реконструкция глазницы при травматических повреждениях с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолигографии. // III Междунар. конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Сб. статей. - М., 2002 - С. 145

38. Стучилов В.А.Никитин A.A., Евсеев А.В.Метод лазерной стереолитографнн в черепно- лицевой хирургии. II Электроника. 2002. - №4.- С.44-45 41.

39 Кравчук А Д, Потапов А А, Корниенко В Н, Еропкин С В , Панченко В Я, Евсеев А В , Стучнлов В А, Родионов П.В Реконструкция постгравматических костных дефектов с использованием компьютерного моделирования //Материалы Ш Съезда нейрохирургов России,- С-Петербург, 2002 - С.637

40. Никитин A.A., Стучнлов В.А.Косяков М.Н., Белецкий Б.И., Власова Е.Б, Кедров Применение композиционного апатито-силикатного материала БАК-1000 в челюстно-лицевой хирургии. // Российский стоматологический журиал.-2002.- №5. -G34-37.

41. ГерасименкоМ.Ю., ФшштоваЕ.В., СтучиловВ.А., Лашренко H.H. Комплексная реабилитация больных с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лииевой области. //Методические рекомендации МЗ РФ №2001/212,- Москва,2002. - С.10

42. Стучилов В.А., Никитин A.A., Панченко В.Я., Евсеев A.B. Устранение дефектов и деформаций при травме средней зоны лица с использованием метода лазерной стереалитографии. //Методическиерекомендации МЗ РФ №2001/182.-Москва, 2002. -С 9.

43. Стучнлов В.А., Никитин A.A., Корниенко В.Н., Потапов A.A., Панченко В.Я., Евсеев АЛ. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике и лечении травматических повреждений средней зоны лица. // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2002.- №4.- С.9-15

44. Стучнлов В.А., Никитин A.A., Корниенко В.Н. Компьютерно-томографические аспекты диагностики механических повреждений средней зоны лица. И Медицинская визуализация. - 2002.-№ 4.-С.118-47.

45 Стучнлов В А, Никитин А А, Герасименко М Ю, Филатова ЕВ. Особенности диагностики и лечения больных с «взрывными» переломами глазницы. // Материалы VIII Междунар конфер челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С.-Петербург, 2003 -С.157

46. Никитин \ А., Стучилов В А. Основные научные разработки и перспективы дальнейшего развития отделения челюстно-лицевой хирургии //Альманах клинической медицины.- 2003 -Т 6 Юбилейный выпуск,- С 151-169

47. Стучилов В.А., Никитин A.A., Горбуленко В.Б., Труханов Е.Ф., Замураев В.Ю., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Кокорев В.Ю Диагностика, лечение и реабилитация больных с последствиями переломов глазницы. // Военно-медицинский журиал.-2003.- №1.- С.50-54

48 Стучилов В.А., Никитин A.A., Горбуленко В.Б., Спиридонова Н.З., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В. Хирургическое лечение и реабилитация больных с посттравматическими дефектами и деформациями нося и верхней губы. // Военно-медицинский журнал.- 2003.- №5.- С.15-18

49. Стучилов В.А, Никитин А А, Потапов А А., Кравчук А Д, Корниенко В Н, Герасименко М Ю., Филатова Е В, Кокорев В.Ю. Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы при переломах верхней и средней зон лица // Материалы VTI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции - М., 2003 - С 36

50. Стучилов В А , Никитин А А Применение компьютерных и лазерных технологий в диагностике и лечении больных с травмой черепно-челюстно-лицевой области. // Материалы I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине»,- Ереван,, 2003,- С.337

51. Герасименко М.Ю., Стучилов В.А., Никитин A.A., Филатова Е.В., Кокарев В.Ю. Особенности реабилитации больных с травмой верхней и средней зоны лица и повреждениями опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2004.- №1 .-€.25-28.

52. Стучилов В.А., Никитин A.A., Герасименко MJO., Филатова Е.В., Патогенетичеки обоснованная классификация последствий и осложнений травмы СЗЛ. // Сборник научных работ VI Международного Конгресса Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении -Турция, 2004.-С.96-97.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ

1. Устройство для определения патологического смещения глазного яблока.

Авторское свидетельство №1431732 ВЗ/10,1988 соавт. Ободов В А. Стучилов В.А.Кузнецов В.Л.ДЪльберг В М.

2. Способ определения патологического смещения глазного яблока. Авторское сви-

детельство №1598962, 1990 Ободов В.А., Стучилов В А.Кузнецов В.Л., Гольберг В.М.

3. Способ лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области

Патент на изобретение № 2156147. Бюллетень от 20.09 2000. Герасименко МЮ, СтучиловВ.А.,ФилатоваЕ.В.,РябцеваA.A., Борисенко A.B.

4. Способ устранения стойких оро-антральных соустий и дефектов стенок гайморовой

пазухи. Патент на изобретение №2181264 Бюллетень №11 от 20.04.02 Никитин АА, СтучиловВ.А, Рубцов И.А., Шабаров В.Л, Сипкин AM..

5. Способ лечения повреждений опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы

Патент на изобретение № 22122908 . Бюллетень от 09 10.03 Герасименко М.Ю., Стучилов В.А. Филатова Е.В., Никитин A.A.

Заказ № 605. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва. Ул. Палиха 2А тел. 250-92-06

tí

РНБ Русский фонд

2006-4 8696

15 MAP 2004

Актуальность темы. Травма челюстно-лицевой области, в частности средней зоны лица, характеризуется высокой частотой различных последствий и осложнений, которые проявляются, главным образом, в раннем, раннем отсроченном и отдалённом периодах.

В последнее десятилетие отмечен неуклонный рост количества повреждений челюстно-лицевой области среди трудоспособного контингента населения. Несмотря на большие успехи, достигнутые в последнее время в восстановительной хирургии, остаются проблемы лечения больных со сложными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области [15, 73,120,129,139, 235, 347].

При решении задач реконструктивной хирургии дефектов и деформации основополагающее значение имеет комплексное представление о нарушениях анатомических и функциональных структур лица. Опубликован ряд работ, посвященных этому вопросу, однако в них не достаточно полно отражена картина проявлений разрушения или сдвига костных структур, а также нарушения функциональной активности нервных и мышечных образований челюстно-лицевой области [83, 122, 133,132, 141, 144, 178].

Так, известно, что травматичсскис повреждения средней зоны лица характеризуются смещением комплексов мягких и костных тканей лица, ограничением подвижности глазных яблок, косоглазием, птозом, псевдоптозом, смещением кантальных связок внутреннего и наружного угла глазной щели, углублением верхней орбито-пальпебралыюй складки, нарушением функций глазодвигательных, мимических и жевательных мышц. Кроме поверхностных рубцовых деформаций (кожно-подкожно-мышечно-фасциальные), у пострадавших формируются глубокие рубцовые деформации в ретробульбарном пространстве с дислокацией глазодвигательных мышц, зрительного нерва, жировой клетчатки, нарушением целостности лобных и гайморовой пазух, гемофтальмом, частичной или полной атрофией зрительного нерва [16, 18, 19,22, 101, 106, 144,145].

В настоящее время механизмы изменений функций глазодвигательных, мимических, жевательных мышц и состояния проводимости по периферическому и центральному звеньям тройничного и лицевого нервов на этапах хирургического лечения и курса реабилитационных мероприятий не полностью изучены.

Недостаточно широко внедрены методы компьютерного анализа и моделирования дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Проблемы диагностики и лечения травмы C3JI должны решаться комплексом специалистов. Поэтому для эффективного изучения и лечения пострадавших с травмой C3JI и её последствиями, прежде всего, необходима единая классификация. Между тем, единая классификация последствий и осложнений травм C3JI отсутствует, не представлены также развёрнутые определения этих травм и различия между ними.

Разные авторы используют различные подходы к построению диагноза последствий и осложнений травмы C3JI: топографические, патофизиологические, морфологические или вообще недифференцированные; эти подходы часто бывают не обоснованы и не согласованы между собой. А между тем, диагноз определяет не только характер лечения, но и меры социальной и правовой защиты пострадавшего [16, 33, 52, 144, 152]. Среди многообразия последствий и осложнений травм C3JI особое место занимают травмы, требующие хирургического лечения с динамическим наблюдением клинического состояния больного и проведения реабилитационных мероприятий. Среди них: переломы с повреждением стенок глазницы, верхнечелюстной и лобной пазух, костей носа, верхней челюсти. Чаще эти повреждения в сочетании с травмой прилежащих мягких тканей требуют комплексного подхода в диагностике и лечении.

Распространённые в клинической медицине методы получения высокоточных трёхмерных изображений позволяют визуализировать компьютерную объёмную модель, т.е. являются диагностическими. На основе развития этих технологий, а также применения метода лазерной стереолитографии появилась возможность получения твёрдых копий трёхмерных объекгов для их непосредсгвенного исследования и применения в клинической практике, в частности, для моделирования индивидуальных имплантатов. Для устранения дефектов костных и мягких тканей широко используются ауто-, аллотрансплантаты и биокомпозиционные материалы, при этом особую важность приобретает вопрос точного подбора имплантата [1, 8,21, 54, 55, 56, 60, 61].

Вместе с тем, после травмы и реконструктивных операций вследствие изменений костно-мышечных и нервных структур резко ухудшается проведение нервного импульса по V и VII парам ЧМН, о чем свидетельствует изменение показателей мигательного рефлекса [43]. Это, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на состоянии нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области.

Реабилитационный физиотерапевтический курс лечения больных в настоящее время включает разнообразные физические факторы, которые действуют ограничено, в основном локальными и сегментарными методиками [28, 49, 65, 114]. Работ, посвященных влиянию физических факторов на центральные регуляторные механизмы у данного контингента больных, в доступной нам литературе не найдено. Поэтому мы считаем целесообразным разработку способов воздействия на соответствующие зоны коры головного мозга и центральные механизмы регуляции процессов регенерации в челюстно-лицевой области.

Цель работы. Разработать клинико-топографическую классификацию последствий и осложнений травм средней зоны лица и патогенетически обоснованные концептуальные подходы к хирургическому лечению с использованием реконструктивных методов и реабилитационных мероприятий. Задачи исследования.

1 Обосновать патогенетические принципы систематизации последствий и осложнений травм СЗЛ.

2 Изучить отдельные особенности патогенеза хирургически значимых последствий травм СЗЛ (дефекты и деформации, рубцовые поверхностные и глубокие процессы, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия), на их основе определить рациональные пути разработки и совершенствования методов хирургического лечения.

3 Внедрить в клиническую практику индивидуальные имплантаты из биокомпозиционного материала, как высокоточные объёмные копии костного дефекта или деформации, полученные методом лазерной стереолитографии.

4. Усовершенствовать метод определения патологического смещения глазного яблока при травмах средней зоны лица.

5. Определить функциональное состояние тройничного, лицевого, глазодвигательного нервов и мышц, ими шшервируемых на этапах медицинской реабилитации.

6 Разработать концептуальные подходы к хирургическому лечению последствий и осложнений травмы СЗЛ, в основе которых должны быть заложены принципы реконструктивной хирургии, а также определить наиболее эффективный комплекс реабилитационных мероприятий.

Научная новизна.

Разграничены понятия осложнений и последствий травмы СЗЛ, предложены их развёрнутые определения, способствующие адекватным лечебным и реабилитационным мероприятиям.

Разработана современная клинико-топографическая классификация последствий травмы СЗЛ, основанная на их патогенезе, топографических изменениях, клинической симптоматике с выявлением 3-х групп посттравматической патологии (тканевые, нервно-мышечные, и сосудистые). Развёрнута клиническая классификация осложнений.

Развито концептуальное направление в хирургическом лечении последствий и осложнений травмы C3JI (дефекты и деформации, рубцовые поверхностные и глубокие процессы, ограничение подвижности глазных яблок, диплопия, гематомы области глазниц), основанное на изучении их патогенеза, разработке и применении реконструктивных методов лечения и реабилитациошшх мероприятий.

Использованы новые медицинские технологии (компьютерный анализ дефектов и деформации чслюстно-лицевой области, лазерная стереолитография, современные биокомпозиционные материалы).

Разработаны устройство и способ определения патологического смещения глазного яблока при травме глазницы.

Разработаны реабилитационные мероприятия, включающие комплекс электростимуляции, лазеротерапии и ультрафонофореза лекарственных препаратов в зависимости в раннем и позднем периодах после травмы при устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и при нарушении функции опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

Практическая значимость.

На основе развёрнутой клинико-топографической классификации последствий и осложнений травмы средней зоны лица проведён комплексный целенаправленный подход к диагностике и лечению больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица, который позволяет улучшить функциональный и эстетический результаты, ускорить течение репаративных процессов и тем самым исключить развитие ранних и поздних осложнений, эффективно восстановить функции нервно-мышечных структур.

Полученные данные исследования расширили представления о патогенезе поражений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, дали возможность обоснованно проводить хирургическое лечение и реабилитацию при различных типах и видах переломах, их последствиях и осложнениях.

Использование спиральной компьютерной томографии, а также устройства для определения патологического смещения глазных яблок, позволило выявлять и анализировать патологические взаимоотношения между костной структурой и опорно-мышечным аппаратом глаза и глазницы, а также целенаправленно с учётом патогенеза осуществлять оперативное вмешательство.

На основании изучения основных патогенетических механизмов разработаны и уточнены дифференциальные методы оперативного лечения и реабилитации больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ и определены единые подходы к выбору показаний и тактики реконструктивной хирургии и проведению комплекса реабилитационных мероприятий.

Обоснованы реабилитационные мероприятия с использованием электростимуляции по системе мигательного рефлекса и лазеротерапии моторных зон челюстно-лицевой области в коре головного мозга в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Положения, выносимые на защиту. 1. Проведено разграничение понятий последствий и осложнений травмы СЗЛ и предложены их развёрнутые определения. Последствия травмы -комплекс патологических процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивных, репаративных и др.), возникших в результате повреждения лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимических и жевательных мышц).

Осложнения травмы C3JI представляют собой патологические состояния, в большинстве случаев гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и прочие, которые вызваны различными дополнительными экзогенными или эндогенными факторами. При этом, как правило, формируется новая патологическая функциональная система.

2. Разработана клинико-топографическая классификация последствий и осложнений травм средней зоны лица, основанная на следующих принципах: патогенез, клинические проявления и топографо -анатомические нарушения, а) Преимущественно тканевые: (атрофия мышц- локальная или диффузная - глазодвигательных, мимических, жевательных, жировой ткани, рубцы - без инородных тел, с инородными телами - поверхностной и глубокой локализации, контрактуры, ограничение подвижности глаз с диплопией, травматическим косоглазием, анкилозы, дефекты и деформации - мягкотканные, хрящевые, костные, поражения черепных нервов, сочетанные). б). Преимуществешю нервно-мышечные: (поражения на уровне ядра, поражение периферических ветвей лицевого, тройничного, глазодвигательного и отводящего нервов, нарушения биоэлектрической активности мозга, нарушения в системе мигательного рефлекса, сочетанные). в) Преимущественно сосудистые: (нарушения микроциркуляции — локальные, диффузные, кровотечения, гематомы - в том числе контузионные в области глазницы, тромбоэмболии, сочетанные).

3. Основу концептуального подхода к хирургическому лечению последствий и осложнений травмы глазницы составляют: сравнение тяжести поражения между мягкотканной и костной структурами, выявление вида разрушения стенок глазницы и типа смещения костных отломков, величины и распространённости дефекта на соседние области, прецизионное сравнение объёмов структур повреждённой и шггактной глазниц, величины и направления смещения глазного яблока, формирование прецизионного, объёмного имплантата для устранения дефекта.

4. Основой концепции хирургического лечения последствий и осложнений переломов скулового комплекса является использование оптимальных и малоинвазивных методов репозиции и фиксации с эндоскопическим контролем в зависимости от вида перелома, анатомо-топографических и функциональных нарушений взаимосвязанных костных сгрукгур и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

5. Принципы концептуального подхода к хирургическому лечению постравматических костных дефектов и деформаций СЗЛ включают создание герметичности глазницы, верхнечелюстной, лобной пазухи, полости черепа с использованием прецизионного компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии.

6. Использование комплекса диагностических методик - спиральной компьютерной томографии (СКТ), лазерной стереолитографии, регистрации активных и пассивных движений глазных яблок -существенно улучшают анализ патологических нарушений во В3аим001 ношениях между коечной структурой и опорно-мышечным аппаратом глаза и глазницы.

7. Электростимуляция по системе мигательного рефлекса восстанавливает функциональное состояние III, V и VII пары черепных нервов в ранние сроки после операции. Лазерное облучение проекции моторных зон лица в коре головного мозга в сочетании с эндоназальным воздействием оказывает положительное влияние на репаративные процессы в нейро-мышечном аппарате челюстно-лицевой области и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стучилов В.А.Никитин А.А., Косяков М.Н Компьютерное моделирование при изготовлении имплантатов из биокомпозиционного материала БАК-1000 у больных с травматическим повреждением средней зоны лица. // Материалы Всеросс. конференции «Новые технологии в хирургии;;.-Москва, 1998.-С.42

2. Стучилов В.А. Никитин А.А. Медицинская реабилитация больных с повреждениями средней зоны лица и придаточного аппарата глазницы. // Сб. тезисов IV Международ, съезда реабилитации и иммунореабилитации. -Ялта, 1998. - С.35

3. Стучилов В.А. Никитин А.А.Хирургическая коррекция глазницы и конъюнктивальной полости у больных с травмой средней зоны лица и анофтальмическим синдромом. //Сб.научных работ, посвященных 70-летию со дня рожд. Проф. Э.С.Тихонова.- Курск,1998 .- С.284- 285

4. Стучилов В.А. Никитин А.А. Использование электростимуляции при нарушении функции глазодвигательных мышц у пострадавших с травмой скуло-глазничной области.// Материалы III Мсждунар. конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 1998.- С.57

5. Стучилов В.А. Никитин А.А. Герасименко М.Ю. Медицинская реабилитация больных с повреждением средней зоны лица. // Материалы Междунар. конф. «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении;;.- 1998.- С. 198

6. Стучилов В.АНикитин А.А., Спиридонова Н.З., Косяков М.Н. Комбинированная пластика при дефектах и деформациях крыльев и спинки носа. // Материалы IV Междунар. конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- С-Петербург, 1999.-С.136

7. Никитин А.Л., Стучилов В.А., Косяков М.Н., Жданов Е.В., Рубцов И.А. Устранение дефектов и деформаций лицевого черепа имплантатами из пористой керамики и стеклоапапштовУ/ Методические рекомендации.- А/., 1999.- С9

8. Герасименко М.Ю.,Рябцева А.А., Стучилов В.А., Филатова Е.В., Спиридонова Н.З. Реабилитация больных с травматическими повреждениями средней зоны лица . // Материалы конф. «Актуальные вопросы реабилитации больных.».- М., 10 Гор. больница, 1999.- С.12-14.

9. Никитин А.А., Стучилов В.А., Белецкий Б.И., Власова Е.Б., Хирургическая коррекция травматических дефектов средней зоны лица с применением компьютерного моделирования. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. М.,1999.-№4. -С.14-18

10. Герасименко М.Ю., Рябцева А.А., Стучилов В.А., Филатова Е.В. Реабилитация больных с последствиями травм средней зоны лица. // Материалы конф. «Физическая культура, как средство оздоровления населения в современных условиях». - Дзер жинск. Нижегород. обл., 1999г.- С.28-29

11. Стучилов В.А., Никитин А.А., Лобанов Д.А., Евсеев А.В., Коцюба А.В. Применение метода лазерной стереолитографии для диагностики и лечения больных с механическими повреждениями средней зоны лица. // Материалы V Междунар. конфер. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2000.-С. 124.

12. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Лобанов Д.А., Евсеев А.В., Коцюба Е.В., Филатова Е.В., Гришина Н.В. Реабилитация больных с травматическими повреждениями носолобной и скулоглазничной области //Материалы VII Междунар. форума Новые технологии восстановительной медицины и курортологии. Турция, 2000г.- С. 124-125

13. Стучилов В.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Гришина Н.В. Лазеротерапия и электростимуляция в комплексном лечении больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. // Материалы V Междунар. конфер. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С-Петербург, 2000.-С.134

14. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А, Филатова Е.В., Кувшинов Е.В. Реабилитация больных с посттраматическими повреждениями скуло-глазничной области. // Всеросс. конфер. Новые направления в клинической медицине. - г. Ленинск-Кузнецкий., 2000.- С. 173-174.

15. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А. Некоторые особенности диагностики и лечения травматических повреждений средней зоны лица. // Сборник научных работ III Конгресса Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. -Турция, 2000.-С. 106-107

16. Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А., Кувшинов Е.В., Никитин А.А., Гришина Е.В., Косяков М.Н Реабилитация больных с последствиями травм нижней и средней зоны лица. //Материалы III Междун. конф. Современные технологии вое становительной медицины.-Сочи, 2000.-С.232-234

17. Стучилов В.А., Никитин А. А., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А., Филатова Е.В., Кувшинов ЕВ. Особенности диагностики и реабилитации травматических повреждений скуло- глазничной области.// Материалы III Междун. конф. Современные технологии - восстановительной - медицины.-Сочи, 2000.-С.236-237

18. Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А., Шевченко Е.Ю., Спиридонова Н.З., Гончаренко Л.Л., Жданов Е.В. Ультрафонофорез контрактубекса в комплексном лечении Рубцовых деформаций челюстно-лицевой области // Сборник «Консервативное лечение рубцов».-М., 2000.-С.27-28

20. Стучилов В.А., Никитин А.А, Герасименко М.Ю., Рябцева, А.А., Лобанов Д.А., Евсеев А.А., Коцюба Е.В. Применение метода лазерной стереолитографии с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов при лечении больных с повреждениями средней зоны лица. // Материалы III Научной конф. Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в 21-м веке.- Черноголовка, 2000.- С.23- 25

21. Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А., Гришина Н.В. Лазерная терапия в реабилитации больных с посттравматическими дефектами челюстно-лицевой области. // Материалы III Научной конф. Фитотерапия, лазеротерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в 21-м веке.- Черноголовка, 2000.- С.15-19

22. Герасименко IVI.IG., Стучилов В.А., Филатова Е.В., Гришина Н.В. Новые аспекты реабилитации больных с посгтравматическими дефектами и деформациями челюстно- лицевой области. //Вопросы курортологии, физиотера пии и ЛФК.-2000.- №6С.35-37

23. Никитин А.А., Малыченко II.В., Стучилов В.А. Применение салфеток «Активекс» в лечении и реабилитации больных с воспалительными процессами в челюстно- лицевой области. // Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001.- С.73

24. Сипкин A.M., Никитин А.А., Стучилов В.А., Никитин Д.А.

Лечение и реабилитация больных с одонтогенными гайморитами и ороантральным соустьем. // Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001.- С. 107

25. Стучилов В.А., Никитин А.А., Лобанов ДА., Евсеев А.В Программное обследование и лечение больных с обширными дефектами скулоглазничного комплекса. //Материалы VI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2001 .-С. 112

26. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Гончаренко H.JL, Рябцева А.А., Филатова ЕВ. Лазерная стереолитография при осколочных ранениях орбиты и скуло-глазничного комплекса. // Тез. докл.науч.-практ.конф «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» -МНИИ ГБ им. Гельмгольца. -М.,2001. -С.29

27.Стучилов В.А., Герасименко М.Ю., Никитин А.А., Рябцева А.А., Филатова Е.В. Лазерная стереолитография и комплексная реабилитация при осколочных ранениях орбиты и скуло-глазничного комплекса. // Материалы научно- практ. конф. «Актуальные вопросы мед. реабилитации больных и инвалидов» .-М., 2001. С.294-296.

28.Герасименко М.Ю., Стучилов В.А. , Никитин А.А., Филатова Е.В.Хирургическое лечение и реабилитация больных с повреждением средней зоны лица. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК .-2001.- №6-С.31-33

29. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А., Лобанов Д.А., Евсеев А.В. Новые возможности лазерной стереолитографии при обследовании и лечении больных с обширными дефектами глазничной области. // Материалы II ЕвроАзиатская конф. по офтальмохирургии,- Екатеринбург, 2001.- С.353-354 (соавт.

30. Стучилов В.А.Пикитин А.А., Евсеев А.В., Панченко В.Я., Коцюба, Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю. Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм средней зоны лица. // Клиническая стоматология.- 2001.- №3 (19).- C.S4-S7

31. Новые перспективы применения компьютерных технологий в диагностике и ле чении больных с травматическими повреждениями средней зоны лица. // Сб. работ Российского науч. форума с междунар. участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».- 2001.- С.- 464. Стучилов В.А., Никитин А.А., Лобанов

Д. А., Евсеев А.В.

32. Кравчук А., Потапов А., Корниенко В., Еропкин С. Стучилов В., Евсеев А. Computed Modeling in Reconstructive Surgery for Post-traumatic Skull Vault Bone Defects. (Применение компьютерного моделирования для реконструктивной хирургии посттравматических дефектов костей свода черепа) // Neurotrauma. Proceedings of the 6th EMN Congress. Moscow Russia, 14-17 May, 2001. p. 187-190

33. Никитин A.A., Казанцева II.A., Косяков M.H., Герасименко М.Ю., Стучилов В.А., Спиридонова Н 3. Изучение в эксперименте и клинике биокомпозициопного материала «Коллапан». //Российский стоматологический журнал.- 2001.- №3.- С.8-10.

34. Герасименко М.Ю., Филатова ЕВ., Стучилов В.А., Никитин А.А. Восстановление центральных механизмов регуляции в раннем послеоперационном периоде у больных с деформациями челюстно-лицевой области.// Материалы VII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С.-Петербург, 2002. - С.39

35. Гончаренко Н.Л., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А., Рябцева А.А .Рефлексотерапия в комплексном лечении осколочных ранений орбиты и скуло-глазничного комплекса. // Материалы VII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов,- С.-Петербург, 2002.- С.43

36. Юсова Ж.Ю., Герасименко М.Ю., Зенгер В.Г., Стучилов В.А., Филатова Е.В., Гончаренко Н.Л. Ультрафонофорез контратубекса в лечении рубцовых деформаций. / Материалы конфер., поев, памяти профессора В.В. Паникаровского.- Москва, ЦНИИС, 2002г.-С. 172

37. Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В., Панченко В.Я., Лобанов Д.А. Реконструкция глазницы при травматических повреждениях с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии. // III Междунар. конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Сб. статей. - М., 2002,-С. 145

38. Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В. Метод лазерной стереолитографии в черепно- лицевой хирургии. // Электроника. 2002. - №4.-С.44-45 41.

39. Кравчук А.Д., Потапов А.А., Корниенко В.Н., Еропкин С.В., Панченко В.Я., Евсеев А.В., Стучилов В.А., Родионов П.В. Реконструкция посттравматических костных дефектов с использованием компьютерного моделирования. // Материалы III Съезда нейрохирургов России,- С-Петербург, 2002. - С.637

40. Никитин А.А., Стучилов В.А., Косяков М.Н., Белецкий Б.И., Власова Е.Б, Кедров А.В. Применение композиционного апатито-силнкатного материала БАК-1000 в челюстно-лицевой хирургии. // Российский стоматологический журнал.- 2002.- №5. -С.34-37.

41.Герасименко М.Ю., ФилатоваЕ.В., Стучилов В.А., Лазаренко II.H. Комплексная реабилитация больных с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. //Методические рекомендации МЗРФ №2001/212.-Москва,2002. - С.10

42. Стучилов В.А., Никитин А.А., Панченко В.Я., Евсеев А.В. Устранение дефектов и деформаций при травме средней зоны лица с использованием метода лазерной стереолитографии. //Методи ческие рекомендации МЗ РФ №2001/182.-Москва, 2002.-С 9.

43. Стучилов В.А., Никитин А.А., Корниенко B.IL, Потапов А.А., Панченко В.Я., Евсеев А.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике и лечении травматических повреждений средней зоны лица. // Вестник рентгенологии и радиол огни.- 2002jV;4.- С. 9-15

44. Стучилов В.А., Никитин А.А., Корниенко В.Н. Компьютерно-томографические аспекты диагностики механических повреждений средней зоны лица. // Медицинская визуализация. - 2002№ 4.- С.118-47.

45. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В. Особенности диагностики и лечения больных с «взрывными» переломами глазницы. //. Материалы VIII Междунар. конфер. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С. -Петербург, 2003. -С. 157

46. Никитин А.А., Стучилов В.А. Основные научные разработки и перспективы дальнейшего развития отделения челюстно-лицевой хирургии. // Альманах клинической медицины.- 2003.-Т.6 Юбилейный выпуск.- С.151-169

47. Стучилов В.А., Никитин А.А., Горбулеико В.Б., Труханов Е.Ф., Замураев B.IQ., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Кокорев B.IO Диагностика, лечение и реабилитация больных с последствиями переломов глазницы. // Военно-медицинский журнал.-2003.- №1.- С.50-54

48. Стучилов В.А., Никитин А.А., Горбулеико В.Б., Спиридонова П.З., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В. Хирургическое лечение и реабилитация больных с посттравматнческнми дефектами и деформациями носа и верхней губы. // Военно-медицинский журнал. - 2003.- №5.- С.15-18

49. Стучилов В.А., Никитин А.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Корниенко В.Н., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Кокорев В.10. Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы при переломах верхней и средней зон лица. // Материалы VII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции. - М., 2003.- С.36

50. Стучилов В .A., IiHKriinK А.А. Применение компьютерных и лазерных технело! ли в диагностике и лечении больных с травмой черепно-челюстно-лицевой области. //

Материалы I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван., 2003.- С.337

51. Герасименко М.Ю., Стучилов В.А., Никитин А.А., Филатова Е.В., Кокарев В.Ю. Особенности реабилитации больных с травмой верхней и средней зоны лица и повреждениями опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 2004.- №1.-С.25-28.

52. Стучилов В.А., Никитин А.А., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Патогенетичеки обоснованная классификация последствий и осложнений травмы СЗЛ . // Сборник научных работ VI Международного Конгресса Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. -Турция, 2004.-С.96-97.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ПАТЕНТЫ

1. Устройство для определения патологического смещения глазного яблока. Авторское свидетельство №1431732 ВЗ/10; 1988. Ободов В. А. Стучилов В.А., Кузнецов B.JL, Гольберг В.М.

2. Способ определения патологического смещения глазного яблока. Авторское свидетельство №1598962; 1990. Ободов В.А., Стучилов В.А., Кузнецов В.Л., Гольберг В.М.

3. Способ лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. Патент на изобретение № 2156147. Бюллетень от 20.09.2000.

Герасименко М.Ю., Стучилов В.А., Филатова Е.В., Рябцева А.А., Борисенко А.В.

4. Способ устранения стойких оро-антральных соустий и дефектов стенок гайморовой пазухи. Патент на изобретение №2181264. Бюллетень №11 от 20.04.02 Никитин А.А., Стучилов В.А., Рубцов И.А., Шабаров В.Л, Сипкин А.М.

5. Способ лечения повреждений опорно-двигательного аппарата глаза и глазницы. Патент на изобретение № 22122908 . Бюллетень от 09.10.03 Герасименко М.Ю., Стучилов В.А. Филатова Е.В., Никитин А.А.

Выводы

1. В клиническом течении травматических повреждений средней зоны лица следует дифференцировать понятия «последствия» и «осложнения». К последствиям травмы СЗЛ относится комплекс процессов (дистрофических, дегенеративных, резорбтивиых, репаративных и др.) в ответ на повреждение лицевого черепа, его покровов и прилежащих мягкотканных образований (опорно-мышечный аппарат глаза и глазницы, эпителиальной выстилки придаточных пазух носа, решетчатого лабиринта, мимические и жевательные мышцы).

К осложнениям травмы СЗЛ - патологические состояния (главным образом гнойно-воспалительные, а также аутоиммунные и др.), возникающие лишь при воздействии различных дополнительно привносимых экзогенных или эндогенных факторов, а также с формированием новой патологической функциональной системы.

2. Спиральная компьютерная томография и лазерная стсрсолитография являются высокоинформативными методами диагностики травматических повреждений и планирования оперативных вмешательств в области средней зоны лица.

3. Для планирования реконструктивных операций при травме глазничной области целесообразно достоверно вычислять величину энофтальма с помощью СКТ при изолированных и множественных переломах СЗЛ и проводить топометрию глазного яблока устройством для определения патологического смещения глаз по трём координатам, определять зависимость степени смещения глазного яблока от изменения объёма, возникшего вследствие расширения костных границ орбиты.

4. Для планирования реконструктивных операций при комплексных повреждениях

СЗЛ разработан диагностический алгоритм, который позволяет систематизировать множественную травму средней зоны лица с определением локализации и объёма повреждения.

1. Выявленные деформации при одно-, двух-, трёхосевых смещениях скуловой кости в виде сжатия, разрыва и ротационного сдвига костшлх образований позволяют определить объём, локализацию и характер повреждений. Данная информация обусловливает необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению травм C3JI.

6 Реабилитационные мероприятия, основанные на комплексном воздействии с использованием электростимуляции по системе мигательного рефлекса оказывает влияние на функциональное восстановлеште III, V, VII пар черепных нервов в ранние сроки после операции. Применение данной методики электростимулящш, начиная со 2 дня после оперативного вмешательства, препятствует развитию дсгснсратив1шх процессов в мышечной ткани и способствует более быстрому восстановлению функций мышц челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата.

7. Непрямое воздействие инфракрасного лазерного излучения на репаративные процессы в нервнотмышечном аппарате при травме СЗЛ происходит за счёт активизации мшфоциркуляции в соответствующих зонах лица. Оно также способствует активизации регулирующей функции соответствующих структур коры головного мозга и нормализует трофическую функцию центральной нервной системы.

8. Сочстанное примснешш инфракрасного лазерного излучения и электростимулящш в восстановительном периоде после оперативных вмешательств оказывает положительное влияние на нормализацию функций нервно-мышечного аппарата, способствует более быстрому восстановлешпо функций мышц челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата, а также улучшению состояния нервной системы.

9. Многоуровневая методика воздействия на проводящие пути и области проекции моторных зон челюстно-лицевой области и глазодвигательного аппарата в коре головного мозга позволяет оказывать лечебное воздействие не только на мышцы, расположенные в области проведенной операции, но и на интактные мышечные группы, в которых вследствие перераспределения мышечной нагрузки развиваются дегенеративные изменения.

Практические рекомендации

1. При диагностике и лечении больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ необходимо пользовался юшнико-топографической классификацией последствий и осложнений травмы СЗЛ с патогенетическим обоснованием к хирургическому лечению с использованием реконструктивных методов и реабилитационных мероприятий

2. Основные лечебно-диагностические мероприятия при последствиях и осложнениях травмы средней зоны должны формироваться на базе предложенных клинико-топографических классификаций, концептуальных подходах и рекомендациях. Концептуальные подходы -методологическая основа управления современным лечебно-диагностическим процессом.

3. Необходимо использовать комплекс новых диагностических методик - спиральная компьютерная томография, лазерная стсреолитография для полного анализа патологических нарушений во взаимоотношениях костной и мягкоткашюй структур, опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

4. Использование двух прецизионных методик СКТ и лазерной СЛГ достоверно устанавливает нарушения взаимоотношений костных и мягкотканных структур и решает проблему моделирования дефектов и деформаций и их замещения

5. У больных с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ для правильного прогнозирования исхода реабилитационных мероприятий необходимо знание состояния центральной нервной системы и электофизиологического состояния нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области. С этой целью необходимо проведение электроэнцефалографических исследований.

6. Комплексное воздействие - лазеротерапия и электростимуляция -показано в ранние сроки после оперативного вмешательства у больных с тяжёлыми клиническими проявлениями травмы СЗЛ

7. Создать сеть регионарных центров реконструктивной черепно-челюстно-лицевой хирургии, где помощь пострадавшим должна оказываться специалистами разного профиля с использованием современного диагностического, лечебного оборудования и лабораторий с банками трансплантационных материалов.