Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии

Краснопольская, Ирина Владиславовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Краснопольская, Ирина Владиславовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии

На правах рукописи

КРАСНОПОЛЬСКАЯ Ирина Владиславовна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в гинекологическом отделении Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.Н. Буянова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Каппушева

Ведущее учреждение - Московский государственный медико-

стоматологический университет.

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. на заседании

диссертационного совета (Д 208.048.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии по адресу: 101000 Москва, ул. Покровка, д. 22-А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук О.Ф. Серова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки всегда остается в центре внимания хирургов-гинекологов. По данным отечественных авторов, опущение и выпадение внутренних половых органов наблюдается у 15-30% женщин, а в возрастной группе старше 50 лет частота пролапса достигает 40% [Краснопольский В.И. (1999,2000); Кулаков В.И. (1995)].

Тесные анатомические связи между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой способствуют сочетанному опущению органов: проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной [Дульцев Ю.В. и соавт., (1990)], уродинамические нарушения - у каждой второй больной. [Пушкарь Д.Ю. и соавт., (1999)].

В структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза.

В отечественной и зарубежной литературе детально описано более 300 способов хирургического лечения данной патологии влагалищным, абдоминальным, лапароскопическим или сочетанным доступом, при этом большинство операций представляет только исторический интерес.

Однако до настоящего времени многие исследователи отмечают высокую частоту развития рецидивов (5-40%) после коррекции пролапса гениталий и высказывают неудовлетворенность функциональными результатами операций [Краснопольский В.И., Буянова С.Н. (1998)].

Гистерэктомия - наиболее часто выполняемая операция в гинекологии, и хотя фиксации купола влагалища после гистерэктомии уделяется особое внимание, частота его выпадения после операции составляет 0,2 - 43% [Буянова С.Н. и соавт., (1998)], что, по нашему мнению, может быть связано как с изменением анатомических взаимоотношений в результате хирургического вмешательства, так и с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся хирургическому лечению.

Поэтому проблема лечения больных с выпадением культи шейки матки

или купола влагалища после гистерэктомии требует специального изучения.

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ | | БИБЛИОТЕКА I 3

Наиболее надежной, малорецидивной операцией, как показал 20-летний опыт ее использования, является разработанная в МОНИИАГ методика апоневротической вагинопексии, однако данная операция имеет ряд существенных противопоказаний: выраженное ожирение, обширный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая соматическая патология, операция невыполнима также при нижнесрединном чревосечении. В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили обобщающих работ по лечению и профилактике выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Несмотря на множество предложенных технологий, отсутствует простая, доступная и в то же время эффективная методика одномоментной коррекции пролапса гениталий при гистерэктомии.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с опущением и выпадением влагалища и матки, профилактика выпадения влагалища после гистерэктомии путем разработки, внедрения и оценки эффективности новой хирургической технологии вагинопексии.

Задачи исследования:

1. Определить анатомо-функциональное состояние половых и смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки, тазовой диафрагмы) до и после гистерэктомии, оценить факторы риска пролапса гениталий после данной операции.

2. Разработать алгоритм диагностики сочетанной гинекологической патологии, позволяющий провести ее одномоментную коррекцию.

3. Разработать комбинированную хирургическую технологию, направленную на лечение и профилактику выпадения влагалища после гистерэктомии.

4. Определить показания и противопоказания для выполнения предложенной операции, определить ее эффективность.

5. Оценить отдаленные результаты лечения.

Новизна исследования.

Проведён анализ причин выпадения стенок и купола влагалища после

гистерэктомии, определены факторы риска пролапса гениталий после удаления матки. Оптимизированы методы диагностики анатомических и функциональных нарушений тазовых органов.

Разработана новая комбинированная хирургическая технология для коррекции пролапса гениталий и профилактики выпадения купола влагалища после гистерэктомии, определены показания для её применения у пациенток с сочетанной гинекологической патологией, оценены преимущества и недостатки.

Практическая значимость работы.

На основании современного комплексного подхода к диагностике и лечению пролапса гениталий разработана и внедрена в практическое здравоохранение новая хирургическая технология профилактики и коррекции опущения и выпадения стенок влагалища после гистерэктомии, разработан алгоритм диагностики сочетанной гинекологической патологии. Результаты исследования позволили оптимизировать результаты хирургической коррекции пролапса гениталий после гистерэктомии.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Предложенная методика операции и разработанные критерии выбора оптимального варианта вагинопексии внедрены в практику гинекологического отделения МОНИИАГ и гинекологических отделений Московской области.

Апробация работы состоялась на заседании ученого совета МОНИИАГ 6 апреля 2004 года (протокол №4).

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактором риска развития пролапса гениталий после гистерэктомии является наличие у пациенток сочетанной генитальной (опущение стенок влагалища, несостоятельность тазовой диафрагмы) и экстрагенитальной патологии (заболевания, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления).

2. Обследование больных с опущением и выпадением внутренних половых органов при выборе хирургического метода лечения должно быть комплексным и включать в себя:

а) клинические и функциональные методы исследования, направленные на уточнение анатомо-функциональных особенностей внутренних гениталий, мочевого пузыря;

б) УЗИ органов малого таза, промежностное сканирование с измерением уретровезикального угла;

в) уродинамическое исследование (по показаниям) с определением функциональной длины уретры, максимального давления закрытия уретры, состояния детрузора.

3. Вагинопексия связочным аппаратом для коррекции пролапса гениталий (или как профилактическая технология при гистерэктомии у больных с наличием факторов риска выпадения купола влагалища) является легковыполнимым, доступным хирургическим методом, не требующим специального оборудования и финансовых затрат, не увеличивающим время основной операции и наркоза; выполнение его возможно при ожирении, наличии спаечного процесса и тяжёлой экстрагенитальной патологии. Эффективность операции через пять лет наблюдения: субъективная в 100% случаев, объективная - более 98 %.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблицы и рисунка. Список литературы включает 112 источников на русском и 177 источников на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование и лечение больных с пролапсом внутренних половых органов проводилось на базе МОНИИАГ.

Объем наблюдений.

Для исследования были выбраны 158 из 732 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ с 1999 по 2003 год с применением разработанной в МОНИИАГ хирургической технологии - «вагинопексии

связочным аппаратом матки» (приоритетная справка №2003104972 от 20.02.2003).

Критериями отбора больных для исследования были: наличие показаний к экстирпации матки (сочетание гинекологической патологии с пролапсом гениталий различной степени), рецидивные формы пролапса после корригирующих операций, наличие чревосечений в анамнезе, наличие экстрагенитальной патологии (ИБС, инсульт, ожирение, сахарный диабет и т.д.), при которой продолжительность операции и наркоза должна быть укорочена. Обязательным критерием отбора являлась необходимость сохранения сексуальной функции.

Больные были разделены на две группы: I группу составили 139 пациенток, у которых ведущей гинекологической патологией явилось опущение и выпадение матки и влагалища (разработанная хирургическая технология применялась для лечения пролапса гениталий), во II группу отнесено 19 женщин, нуждающихся в хирургическом лечении в связи с наличием патологии матки (миома, эндометриоз). При этом у больных второй группы имелось умеренное опущение стенок влагалища, а после операции гистерэктомии без фиксации купола увеличился бы риск его выпадения, т.е. разработанная технология применялась для коррекции имеющегося опущения и профилактики выпадения купола влагалища.

Эффективность операции оценивали в течение 5 лет наблюдения по субъективным и объективным критериям: жалобам, оценке самой больной результата операции, осмотра в покое и при натуживании, а также по данным УЗИ (определялось анатомическое положение мочевого пузыря, уретровези-кального сегмента). Результаты операции сравнивались с литературными данными.

Методы исследования.

Для обследования больных мы использовали «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, страдающих недержанием мочи» (В.И.Краснопольский, С.Н. Буянова, Москва, 1997). Объем обследования включал стандартные клинические, функциональные и

морфологические методы. Наряду с этим применяли специальные методы исследования.

Клинический метод исследования включал изучение анамнестических и катамнестических данных, жалоб больных и проведение осмотра (общего и гинекологического), заполнение дневника мочеиспускания, выполнение лабораторных исследований.

Для уточнения диагноза и объективной оценки результатов лечения выполнялись функциональные пробы. Проводили «тампонный тест», при котором тампон - аппликатор вводился в область проекции шейки мочевого пузыря (тест оценивался как положительный при наличии подтекания мочи при провокационных пробах - кашле, натуживании).

Эхографическое исследование органов малого таза производилось с использованием ультразвукового аппарата Voluson -730 фирмы KREZTEKHNIK.

Этапы ультразвукового исследования были следующими:

- трансвагинальное исследование органов малого таза;

- в качестве ультразвукового «маркера» опущения и выпадения тазовых органов исследовались анатомия и положение мочевого пузыря и уретровезикального сегмента. При промежностном чрезкожном исследовании определялась анатомическая длина мочеиспускательного канала, ширина уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря. Определялось наличие или отсутствие цистоцеле, измерялся угол отклонения уретры от вертикальной оси тела и угол, образованный задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря Для каждой пациентки данные параметры оценивались в покое, в положении лежа на спине и при выполнении пробы Вальсальва.

Наличие пролапса гениталий характеризовалось такими ультразвуковыми симптомами, как гипермобильность уретры и дислокация уретро -везикального сегмента. Гипермобильность уретры характеризовалась отсутствием анатомических нарушений уретровезикального сегмента в покое, подвижностью угла отклонения уретры от вертикальной оси тела при пробе Вальсальва более чем 20 градусов без цистоцеле или с незначительным

цистоцеле. Для выраженных степеней пролапса и выпадения внутренних половых органов были характерны признаки дислокации уретро - везикального сегмента в покое (величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела более 23° (угол а) в покое, наличие цистоцеле в покое, при натуживании - выраженная гипермобильность уретры с образованием существенных размеров цистоцеле).

По показаниям применяли уродинамическое исследование, что позволило получить объективную информацию о функции мочевыводящих путей, диагностировать нестабильность детрузора и/или уретры, количественно определить нарушение функции замыкательного аппарата уретры и функциональное состояние детрузора. Исследование проводилось на уродинамической установке «WIEST Jpiter -8000 video» (Германия). Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) проведено у 70 пациенток в динамике: до операции и через год после операции.

Комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике: до оперативного лечения - для оценки степени анатомических нарушений и характера основного заболевания, на 5-7 сутки после операции — для оценки степени коррекции патологических показателей и через 1 и 5 лет после операции - для оценки эффективности проведенного лечения в отдалённом послеоперационном периоде.

Анализ и статистическую обработку цифрового материала проводили с использованием стандартных и оригинальных компьютерных программ Microsoft Excel -97, Statistica, SPSS 7,5 for Windows, WMW.

Сравнение групп наблюдений производили с помощью ряда непараметрических критериев (Уилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат).

Результаты исследования и их обсуждение.

Для лечения пролапса гениталий (при наличии сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологии) и профилактики выпадения купола влагалища после гистерэктомии нами разработана лекговыполняемая хирургическая технология, дополняющая гистерэктомию, позволяющая «фиксировать» купол влагалища, устранить опущение его стенок, предупредить прогрессирование

пролапса после гистерэктомии, выполнимая при сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологаи, повторных чревосечениях, ожирении, не требующая дополнительных материальных затрат, не увеличивающую время операции и наркоза. Методика была апробирована на 158 больных в течение 5 лет наблюдения.

Предлагаемая операция двухэтапная:

I этап - интрафасциальная гистерэктомия и собственно вагинопексия связочным аппаратом;

II этап - кольпоперинеолеваторопластика в отсроченном периоде, через 36 месяцев после операции (по показаниям).

Суть операции заключается в том, что в единый «блок» фиксируются крестцово-маточная, кардинальная, круглая связки, предпузырная фасция и стенки влагалища. При этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию. При этой технологии вместе с предпузырной фасцией «подтягивается» задняя стенка мочевого пузыря, уменьшается предпузырное пространство, что обеспечивает профилактику цистоцеле.

Среди 158 пациенток 60% были в возрасте старше 45 лет, т.е. в периоде перименопаузы, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания, а 40% - в возрасте от 30 до 45 лет. Эти данные подтверждают современные тенденции к «омоложению» пролапса гениталий.

Каждая пятая пациентка поступила для хирургического лечения по поводу полного или неполного выпадения матки или ее культи и влагалища, осложненного цисто-, ректоцеле. У остальных диагностировано опущение матки и влагалища III степени в сочетании с цисто- или ректоцеле. Особую сложность для выбора тактики ведения представляли больные с полным выпадением матки и энтероцеле.

У ряда больных пролапс гениталий осложнился нарушением функции мочеиспускания. Наиболее часто больные жаловались на учащенное мочеиспускание и недержание мочи при напряжении (стрессовая форма

мочевой инконтиненции) - 38,8%. 4,3 % больных беспокоило затрудненное мочеиспускание в связи с ущемлением мочевого пузыря в грыжевом мешке. 7,8% больных предъявляли «кишечные» жалобы. Среди них преобладали такие, как затруднение при дефекации (5,7%), чувство неполностью опорожненного кишечника, недержание кала и газов. Наряду с наличием пролапса гениталий тяжелой степени, у 131 больной из 158 имелась миома матки. Чаще это была миома матки небольших размеров в сочетании с аденомиозом. В 6 случаях миома была размерами свыше 12 недель беременности, в 9 - с подслизистой локализацией узла с симптомом кровотечения. У 16 больных миомы матки были с атипичным расположением узлов, больших и гигантских размеров с симптомом быстрого роста, нарушением питания и кровотечения. В 11 случаях ведущей патологией был наружно- внутренний эндометриоз в сочетании с миомой матки или без нее. В 28 случаях имелись доброкачественные опухоли яичников.

В дополнение к патологии матки, в большинстве случаев в обеих группах нами была выявлена патология шейки матки (грубая рубцовая деформация, эктропион, эктопия, эндометриоз), подтвержденная кольпоскопически. Доброкачественный характер заболеваний шейки матки уточнен при цитологическом исследовании. Изучая жалобы больных, мы обратили внимание на самые разнообразные формы сексуального дискомфорта, помимо диспареунии, которые больные связывали с изменением характера тканей промежности (эластичности кожи, высоты, наличие рубцовых изменений и т.д.). Подобные жалобы зарегистрированы в 20,3 % случаев. Особенностей в становлении менструальной и детородной функций в исследуемых группах не отмечено. Изучая анамнез больных, было обращено внимание на факторы, несомненно, играющие важную роль в развитии пролапса гениталий. Это характер труда, длительность заболевания, характер родов, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология (эндокринные нарушения, хронические заболевания легких и бронхов), перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органов. При анализе характера трудовой деятельности больных, необходимо отметить, что 34 (24,5%) пациентки длительное время выполняли работу, связанную с

ненормированными физическими нагрузками (строители, повара, рабочие сельскохозяйственных специальностей и т.д.). Обратил на себя внимание тот факт, что 35,3% больных, профессиональная деятельность которых не была связана с большими физическими нагрузками, имели подобную нагрузку в быту (помощь в уходе за малолетними детьми, работа по даче и т.д.). Немаловажную роль в патогенезе развития пролапса гениталий играют травмы тазовой диафрагмы и нарушения иннервации в родах. На роль этих факторов в патогенезе заболевания указывают многие авторы. По нашим данным, только 4,4% пациенток были нерожавшими, а 76,6% женщин имели 2 и более родов. В настоящее время доказано, что в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов, а после родов, сопровождающихся акушерскими операциями, происходит расхождение мышц тазовой диафрагмы и в дальнейшем формируется цистоцеле.

Эпизиотомия, наложение акушерских щипцов, имели место более чем у 21% больных, разрывы промежности в родах - у 72,2%. Немаловажна и масса плодов. Почти у половины больных масса плодов была от 3500 до 4000г, а у каждой третьей масса плода превышала 4000г, что явилось одной из причин травмы и нарушения архитектоники тазового дна. Следует отметить, что согласно данным анамнеза у 71,7% женщин в течение первого года после родов диагностировано опущение стенок влагалища. Течение основного заболевания усугублялось наличием у больных различной экстрагенитальной патологии, что играло определенную роль в патогенезе развития и прогрессирования ОиВВПО. Среди заболеваний преобладали: варикозное расширение вен (24,1%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (51,2%), заболевания эндокринной системы (37,9%), в том числе ожирение (31,6%), хронические заболевания органов дыхания (17%). Такие проявления хронических заболеваний, как запоры (у 20,1% пациенток с патологией желудочно-кишечного тракта) и кашель (у 21,5% пациенток с хронической бронхолегочной патологией) способствовали периодическому повышению внутрибрюшного давления, что при наличии уже имеющейся патологии подвешивающего и фиксирующего комплексов приводило к развитию и прогрессированию пролапса. Достаточно высокая частота варикозной болезни,

эндокринной патологии, грыж различной локализации свидетельствовала о высокой роли системной несостоятельности соединительной ткани в патогенезе ОиВВПО.

По мнению В.И. Краснопольского (1985), А.М. Созанского (1988), повышение внутрибрюшного давления является одним из основных компонентов в патогенезе пролапса гениталий. Под действием постоянного и резкого повышения внутрибрюшного давления происходит опущение внутренних органов не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с нормальной функцией тазового дна.

111(70,2%) больным ранее выполнялись различные виды хирургических вмешательств на матке, придатках и органах брюшной полости (разрезом по Пфанненштилю прооперировано 64,3%, нижнесрединным разрезом - 35,7% пациенток). Аппендэктомию и холецистэктомию перенесли 25,9% пациенток, грыжесечение - 5,3%, что значительно чаще, чем в популяции.

При анализе течения заболевания нами было установлено, что тяжесть пролапса находилась в прямой зависимости от длительности процесса. Заболевание прогрессировало медленно, и первые его признаки, как правило, появлялись после родов. Каждая третья пациентка обратилась за хирургической помощью в течение 5 лет после родов, через 10 лет - 11%, а большая часть больных - в перименопаузальном возрасте или в постменопаузе (через 20 и более лет после родов). Опущение стенок влагалища с диспозицией тазовых органов, которое требовало хирургической коррекции, формировалось в течение 3-5 лет.

Таким образом, ОиВВПО - полиэтиологичное заболевание. Согласно данным анамнеза, наиболее часто предшествующими факторами в развитии патологии являлись:

- травма тазовой диафрагмы;

- хроническое повышение внутрибрюшного давления;

- эстрогенная недостаточность (в перименопаузе);

- врожденная дисплазия соединительной ткани (ДСТ).

Наличие данных факторов у больных с сочетанной патологией гениталий и умеренным опущением влагалища и предстоящей операцией гистерэктомии, по нашему мнению, может формировать группу риска по выпадению купола влагалища после удаления матки.

Для профилактики данного осложнения необходимо было применение фиксирующей технологии. Кроме того, необходимо было выбрать метод операции, позволяющий устранить патологию внутренних половых органов, одновременно восстановить топографо-анатомические и функциональные нарушения органов малого таза, мочевого пузыря и прямой кишки, сохранить сексуальную функцию и предупредить возможный рецидив опущения половых органов в послеоперационном периоде.

При этом, принимая во внимание отягощающие предстоящее хирургическое вмешательство факторы (экстрагенитальная патология, спаечный процесс, повторное чревосечение), вагинопексия не должна увеличивать травматичность вмешательства, продолжительность самой операции и наркоза, кровопотерю, инфекционный риск послеоперационных осложнений.

Мы считаем, что выбор метода хирургического лечения ОиВВПО зависит от ряда факторов, среди которых основное значение имеют:

• возраст больных;

• состояние внутренних гениталий;

• наличие сочетанного нарушения функции мочевого пузыря и кишечника;

• характер и степень тяжести экстрагенитальной патологии;

• выраженность предрасполагающих к рецидиву пролапса факторов;

• сексуальная активность;

• социальная и бытовая ориентация.

Для объективной оценки имеющихся нарушений и выбора адекватного метода хирургического лечения нами предложен алгоритм диагностики и лечения (рис. 1). Он включает:

1) анализ жалоб больных, в том числе на мочевой и кишечный

дискомфорт, проведение функциональных проб (Вальсальва, кашлевой, тампонной), лабораторное обследование;

2) УЗИ малого таза, при наличии учащенного мочеиспускания, признаков недержания мочи - промежностное сканирование с измерением уретро-везикального угла, по показаниям КУДИ. О клиническом значении инструментальных методов исследования ведутся оживленные споры, однако, бесспорно важным всегда был и остается гинекологический осмотр с использованием различных проб (проба Вальсальва, тампон-тест, кашлевой тест и т.д.) По мнению В.И. Краснопольского, 1997, только на основании анамнеза, жалоб больной и грамотного вагинального осмотра можно достоверно диагностировать степень пролапса, характер функциональных нарушений смежных органов.

Основным дополнительным методом исследования для больных с ОиВВПО является УЗИ. Специальное УЗИ с промежностным чрезкожным сканированием позволяет определить анатомическую длину мочеиспускательного канала, ширину уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, отношение мочевого пузыря к верхнему краю лона, отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). Все параметры исследовались нами в покое и при напряжении (проба Вальсальва). Кроме того, каждой пациентке была произведена трехмерная реконструкция, позволяющая неинвазивным путем производить осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», оценивать состояние и структуру внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

Так, по нашему наблюдению при ультразвуковом исследовании у 24% пациенток, у которых клинически имелась несостоятельность мышц тазового дна, выявлены признаки гипермобильности уретры без цистоцеле.

У 81 % пациенток с опущением и выпадением половых органов ультразвуковая картина характеризовалась наличием дислокации уретры, гипермобильности уретро-везикального сегмента и цистоцеле различной

степени (у 15% пациенток с полным и неполным выпадением матки имелось выраженное цистоцеле).

Полученные нами сведения согласуются с данными Л.И. Титченко и М.А. Чечневой, (1998, 2000) считающими, что применение этих методов в процессе обследования пациенток с ОиВВПО, а также математическая реконстр>кция полученного изображения (трехмерное УЗИ) должны быть включены в программу обследования больных со смешанными формами пролапса гениталий.

Результаты хирургического лечения 158 больных, оперированных в гинекологическом отделении МОНИИАГ за период с 1999 по 2003 год, прослежены в течение от 3 месяцев до 5 лет. Больные осматривались через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно.

При анализе отдаленных результатов изучались жалобы больных, учитывалась субъективная оценка эффективности хирургического лечения, данные вагинального и ректального осмотра, а также результаты ультразвукового и уродинамического исследований.

Наиболее важными критериями эффективности хирургического лечения больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий мы считаем следующие, представленные в порядке значимости:

1. Субъективная оценка больными эффекта операции.

2. Данные вагинального и ректального осмотра, подтверждающие правильное анатомическое положение стенок влагалища.

3. Комплексная интерпретация симптомов несостоятельности тазовой диафрагмы и функции мочевого пузыря и прямой кишки.

4. Данные ультразвукового исследования уретровезикального сегмента с восстановлением анатомических показателей уретры, уретровези-кального угла.

5. Сроки наблюдения, превышающие 2 года.

Анализируя данные, полученные в результате амбулаторного наблюдения за больными в течение первого года после операции, отмечено следующее: 24(17,3%) пациентки первой группы, оперированные по поводу полного и неполного выпадения матки, через 6 месяцев после операции субъективно

считали себя здоровыми, 9 (6,5%) из них отмечали учащённое мочеиспускание, но мочу при физической нагрузке удерживали. При осмотре купол влагалища стоял высоко. При натуживании стенки влагалища умеренно опускались (до входа во влагалище). Через 6-8 месяцев после операции всем им была

выполнена кольпоперинеолеваторопластика, в 9 случаях - передняя и задняя пластика влагалища.

В течение последующих 5 лет наблюдения у 5 из 24 пациенток (с энтероцеле до операции) рецидивировало умеренное ректоцеле, не потребовавшее хирургической коррекции.

Из остальных 115 больных у 12 сохранилось учащённое мочеиспускание, у 7 - ощущение неполного опорожнения кишечника. 98 пациенток не предъявляли никаких жалоб. Эффектом операции все пациентки были довольны. При осмотре купол влагалища стоял высоко. Ни в одном случае не было рецидива цисто-, ректоцеле. Признаки несостоятельности тазового дна имелись у всех больных. Через 4-12 месяцев после операции 90 пациенткам выполнена кольпоперинеолеваторопластика (25 пациенток от второго этапа операции отказались, т.к.чувствовали себя комфортно).

При последующем наблюдении за данными больными в течение 5 лет ни в одном случае не развился рецидив пролапса. Умеренное ректоцеле и запоры беспокоили 12 женщин.

Во II группе у всех пациенток субъективная оценка операции была хорошей. «Мочевых» и «кишечных» жалоб пациентки не предъявляли.

Кольпоперинеолеваторопластика в отсроченном периоде выполнена 9 из 19 женшин (остальные от операции отказались).

При наблюдении за пациентками данной группы в течение 5 лет после операции прогрессирования опущения или выпадения купола влагалища не выявлено ни в одном случае.

Характерными эхографическими признаками адекватной хирургической коррекции пролапса были следующие:

• достоверное увеличение длины уретры;

• достоверное уменьшение диаметров уретры.

Следует отметить, что в 94% наблюдений данные параметры достигли нормативных значений. Коррекцию гипермобильности уретро-везикального сегмента отражает также динамика показателя угла а и отклонение угла а при пробе Вальсальва. Так, у 38 из 158 пациенток первой клинической группы (с признаками несостоятельности мышц тазового дна и гипермобильности уретры с/без цистоцеле до оперативного лечения) после операции в 100% наблюдений отмечена коррекция гипермобильности - подвижность угла а при пробе Вальсальва составила меньше 20°, что соответствует нормативным показателям.

У 120 пациенток с опущением и выпадением половых органов, где ультразвуковая картина до операции характеризовалась наличием дислокации уретры в покое и гипермобильности уретровезикального сегмента, в послеоперационном периоде (после 1 этапа операции) отмечена коррекция гипермобильности в 100% наблюдений. Дислокация уретро- везикального сегмента и цистоцеле различной степени сохранялись у 9 (6,4%) пациенток, оперированных по поводу неполного выпадения матки до операции, что потребовало проведения второго оперативного лечения, после чего у всех пациенток достигнута полная коррекция пролапса.

Восстановление заднего уретро-везикального угла при использовании вагинопексии по предложенному нами методу отмечено в 100% наблюдений, при этом таких ультразвуковых симптомов, как гиперкоррекция угла, встречающихся при других методах оперативного лечения, не наблюдалось ни в одном из случаев.

Следует отметить, что при динамическом наблюдении (клиническом и ультразвуковом) на протяжении 3- 5 лет отмечена стабильность показателей состояния уретровезикального сегмента.

Таким образом, применение вагинопексии связочным аппаратом позволило получить стойкий положительный эффект при лечении пролапса гениталий, причем применение кольпоперинеолеваторопластики в отдаленном послеоперационном периоде позволяет улучшить результаты лечения. Рецидивов заболевания в течение 5 лет наблюдения не было.

Следовательно, предложенный метод оперативного лечения опущения и выпадения внутренних половых органов физиологически обоснован и лишен

недостатков, присущих ранее известным методам.

Преимуществами данной операции перед другими хирургическими методиками вагинопексии являются следующие:

- простота исполнения, доступность для любого хирурга, владеющего техникой экстирпации матки;

- операция не требует дополнительного инструментария и материальных затрат;

- гистеропексия не увеличивает время операции и наркоза, кровопотерю, инфекционный риск интра-, и послеоперационных осложнений;

- методика позволяет надёжно фиксировать купол влагалища, восстановить анатомическое положение мочевого пузыря и прямой кишки, ликвидировать цисто-, ректоцеле, при отсутствии сфинктерной недостаточности устранить НМПН или значительно улучшить функцию мочевого пузыря;

- операция выполнима при наличии срединных рубцов на передней брюшной стенке, спаечного процесса, при ожирении, тяжёлой экстрагенитальной патологии, что является препятствием для других хирургических технологий.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее существенными звеньями патогенеза пролапса гениталий являются: травма тазовой диафрагмы в родах (72,2 %), что приводит к несостоятельности тазового дна, хроническое повышение внутрибрюшного давления - запоры, кашель подъем тяжестей (87,1%), гипоэстрогения (60%), врожденная дисплазия соединительной ткани.

2. Фактором риска выпадения купола влагалища после гистерэктомии является не сама операция, а наличие сопутствующей гинекологической патологии - опущения стенок влагалища у женщин с несостоятельностью тазовой диафрагмы, хроническим повышением внутрибрюшного давления и ДСТ.

3. Для снижения риска выпадения купола влагалища, цисто-ректо-энтероцеле после гистерэктомии необходима комплексная диагностика

анатомо- функциональных нарушений влагалища, мочевого пузыря и тазовой диафрагмы в предоперационном периоде, что определяет выбор метода хирургического вмешательства.

4. Разработанная технология вагинопексии связочным аппаратом легка в исполнении, не требует специального оборудования и материальных затрат, не увеличивает время операции и наркоза, может быть выполнена у экстрагенитально отягощенных больных, при ожирении, тяжелом спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу.

5. Вагинопексия связочным аппаратом позволяет надежно фиксировать купол влагалища, устранить цисто-ректоцеле и

6. Эффективность операции вагинопексии связочным аппаратом при изучении отдаленных результатов в течение 5 лет составляет 98,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Основной операцией при ОиВВПО является т.н. «базовая» операция,, доступ к выполнению которой, выбор ее метода индивидуален и зависит от возраста больной; состояния внутренних гениталий; наличия сочетанного нарушения функции мочевого пузыря и кишечника; характера и тяжести экстрагенитальной патологии; выраженности предрасполагающих к рецидиву пролапса факторов; сексуальной активности; социальной и бытовой ориентации.

2). При наличии пролапса гениталий тяжелой степени, а также при подготовке больной к гистерэктомии в связи с патологией внутренних гениталий необходимо провести обследование для выявления степени риска выпадения купола влагалища после операции.

3). Обследование должно включать: гинекологический осмотр с проведением функциональных проб (стоп - тест, Вальсальва, кашлевой); УЗИ малого таза и промежностное сканирование с измерением уретро-везикального угла в покое и при напряжении, по показаниям - КУДИ).

4). Гистерэктомию целесообразно дополнять вагинопексией связочным аппаратом, что позволяет просто и надежно фиксировать купол влагалища, устранить цисто- ректоцеле, предупредить выпадение купола влагалища после перации.

Техника операции.

Основные этапы интрафасциальной гистерэктомии:

1. Поочерёдно пересекаются между зажимами круглые, собственные связки яичников, маточные углы труб (воронко-тазовые связки), прошиваются кетгутом или синтетическими рассасывающимися лигатурами. Широко раскрываются параметрии.

2. Вскрывается пузырно-маточная складка. Мочевой пузырь тупо отводится к лону.

3. Пересекаются пучки маточных сосудов, культи прошиваются и перевязываются лигатурами. Между перевязанными культями сосудистых пучков рассекается предпузырная фасция и отделяется от шейки матки.

4. Поочерёдно пересекаются кардинальные и крестцово-маточные связки, прошиваются и перевязываются лигатурами. Вскрывается ректо-вагинальная фасция, мобилизуется шейка матки.

5. Вскрывается влагалищный свод, шейка отсекается от сводов. При изменённых стенках влагалища (полном выпадении) иссекается часть грыжевого мешка (так, чтобы не было укорочения влагалища, но стенки его были натянуты при взятии на зажимы Мюзо).

6. Далее культи крестцово-маточных связок, брюшина заднего свода и

ректо-вагинальная фасция подшиваются к задней стенке влагалища восьмиобразными швами; пузырно-маточная складка, предпузырная фасция аналогично подшиваются к передней стенке влагалища.

7. Проверяется гемостаз влагалищной трубки.

Следующий этап собственно вагинопексия связочным аппаратом.

8. Культя укороченной круглой связки подшивается к крестцово-маточной связке на соответствующей стороне. Другим концом лигатуры прошивается задняя, передняя стенки влагалища вместе с предпузырной фасцией у бокового свода влагалища восьмиобразным швом из нерассасывающегося шовного материала.

Таким образом, в единый «блок» фиксируются крестцово-маточная, кардинальная, круглая связки, предпузырная фасция и стенки влагалища. При этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию. При этой технологии вместе с предпузырной фасцией подтягивается задняя стенка мочевого пузыря, укорачивается предпузырное пространство, что - обеспечивает профилактику цистоцеле.

9. Перитонизация производится за счёт пузырно-маточной складки и листков широкой маточной связки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи // Ж. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, - 2003, Том 3, № 3, С. 52-54. (соавт.: Буянова С.Н., Петрова В.Д., Федоров А.А.)

2.Ультразвуковой диагностический алгоритм при стрессовой инконтиненции // Ж. Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов,-2003, Том 3, № 3, С. 62-66. (соавт. Буянова С.Н., Титченко Л.И., Чечнева М.А., Петрова В. Д.)

3. Изобретение «Способ хирургического лечения пролапса гениталий»// приоритетная справка на изобретение № 2003104972 от 20.02.2003 г., (соавт. Буянова С.Н., Федоров А.А.)

Заказ №163. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

11 3 5 84

Оглавление диссертации Краснопольская, Ирина Владиславовна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОПУЩЕНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез пролапса гениталий.

1.2. Лечение и профилактика пролапса гениталий.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы исследования.

Глава III. КЛИНИКО- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАГИНОПЕКСИИ СВЯЗОЧНЫМ АППАРАТОМ

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Принципы выбора метода хирургической коррекции.

3.3. Методика вагинопексии связочным аппаратом матки.

Глава IV. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ

4.1. Критерии оценки эффективности хирургического лечения.

4.2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Клиническая и субъективная оценка.

4.3. Роль УЗИ в оценке результатов коррекции пролапса.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Краснопольская, Ирина Владиславовна, автореферат

Тесные анатомические связи между стенками влагалища, мочевым пузырем и прямой кишкой способствуют сочетанному опущению органов: проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной [Дульцев Ю.В. и соавт., (32)], уродинамические нарушения - у каждой второй больной. [Пушкарь Д.Ю. и соавт., (70,71)].

В структуре гинекологических вмешательств операции по коррекции -выпадения матки и влагалища занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза (41, 64, 84, 129, 137, 217, 283).

Гистерэктомия - наиболее часто выполняемая операция в гинекологии, и хотя фиксации купола влагалища после гистерэктомии уделяется особое внимание, частота его выпадения после операции составляет 0,2 - 43% [Буянова С.Н. и соавт., (17)], что, по нашему мнению, может быть связано как с изменением анатомических взаимоотношений в результате хирургического вмешательства, так и с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся хирургическому лечению.

Поэтому проблема лечения больных с выпадением культи шейки матки или купола влагалища после гистерэктомии требует специального изучения.

В отечественной и зарубежной литературе мы не встретили обобщающих работ по лечению и профилактике выпадения купола влагалища после гистерэктомии. Несмотря на множество предложенных технологий, отсутствует простая, доступная и в то же время эффективная методика одномоментной коррекции пролапса гениталий при гистерэктомии.

Цель исследования:

Задачи исследования

5. Оценить отдаленные результаты лечения.

Новизна исследования.

Проведён анализ причин выпадения стенок и купола влагалища после гистерэктомии, определены факторы риска пролапса гениталий после удаления матки. Оптимизированы методы диагностики анатомических и функцииональных нарушений тазовых органов.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактором риска развития пролапса гениталий после гистерэктомии является наличие у пациенток сочетанной генитальной (опущение стенок влагалища, несостоятельность тазовой диафрагмы) и экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к хроническому повышению внутрибрюшного давления).

2. Обследование больных с опущением и выпадением внутренних половых органов при выборе хирургического метода лечения должно быть комплексным и включать в себя: а) клинические и функциональные методы исследования, направленные на уточнение анатомо-функциональных особенностей внутренних гениталий, мочевого пузыря; б) УЗИ органов малого таза, промежностное сканирование с измерением уретровезикального угла; в) уродинамическое исследование (по показаниям) с определением функциональной длины уретры, максимального давления закрытия уретры, состояния детрузора.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии"

выводы

3. Для снижения риска выпадения купола влагалища, цисто-ректо-энтероцеле после гистерэктомии необходима комплексная диагностика анатомо- функциональных нарушений влагалища, мочевого пузыря и тазовой диафрагмы в предоперационном периоде, что определяет выбор метода хирургического вмешательства.

5. Вагинопексия связочным аппаратом позволяет надежно фиксировать купол влагалища, устранить цисто-ректоцеле и НМПН 1-Й типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). Основной операцией при ОиВВПО является т.н. «базовая» операция, доступ к выполнению которой, выбор ее метода индивидуален и зависит от возраста больной; состояния внутренних гениталий; наличия сочетанного нарушения функции мочевого пузыря и кишечника; характера и тяжести экстрагенитальной патологии; выраженности предрасполагающих к рецидиву пролапса факторов; сексуальной активности; социальной и бытовой ориентации.

Техника операции.

Основные этапы интрафасциальной гистерэктомии:

2. Вскрывается пузырно-маточная складка. Мочевой пузырь тупо отводится к лону.

6. Далее культи крестцово-маточных связок, брюшина заднего свода и ректо-вагинальная фасция подшиваются к задней стенке влагалища восьмиобразными швами; пузырно-маточная складка, предпузырная фасция аналогично подшиваются к передней стенке влагалища.

7. Проверяется гемостаз влагалищной трубки.

Следующий этап собственно вагинопексия связочным аппаратом.

Таким образом, в единый «блок» фиксируются крестцово-маточная, кардинальная, круглая связки, предпузырная фасция и стенки влагалища. При этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию. При этой технологии вместе с предпузырной фасцией подтягивается задняя стенка мочевого пузыря, укорачивается предпузырное пространство, что обеспечивает профилактику цистоцеле.

9. Перитонизация производится за счёт пузырно-маточной складки и листков широкой маточной связки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Краснопольская, Ирина Владиславовна

1. Абдулаев М.Ш. Клиника, диагностика и лечение ректоцеле. Алма-Ата.-1989.- 104с.

2. Атабеков Д.Н. К вопросу об оперативном лечении полных пролапсов матки. // Материалы 6-го Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. -М.,- 1925, С.11-12.

3. Атабеков Д.Н. Функциональное недержание мочи у женщин и физкультура. МОНИКИ. - 1949. - С. 7-8.

4. Багаев В.М. Ведение больных с выпадением матки у женщин старше 50 лет. // Автореф. канд.мед. наук, М.: - 1977. - 24 с.

5. Багаев В.М. Некоторые особенности в технике выполнения влагалищной операции при пролапсах матки. // Сборник статей: Научные достижения в практическую деятельность. — М., -1992. С. 199-200.

6. Багаев В.М., Авдеев A.M. Опущение, выпадение матки и влагалища. // Фельдшер и акушерка. 1976. - N4. - С. 30-42.

7. Багаев В.М., Кальсин Г.А., Донских Т. О тактике ведения больных с сочетанием полного выпадения матки, мочевого пузыря и прямой кишки. // Казанский медицинский журнал. 1988. - N2. - С. 133-134.

8. Баисова Э.И. Выбор метода оперативного лечения пролапса матки. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.- 144 с.

9. Бакиев И.М. Комбинированная малоинвазивная хирургическая коррекция недостаточности мышечно-связочного аппарата тазового дна у женщин. Дис. канд. мед. наук Уфа — 1999.- 94 с.

10. Ю.Балязин И.В. Своевременная диагностика опущений и выпадений женских гениталий и методы их хирургической коррекции у онкологических и гинекологических больных. Дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону,-1995.

11. П.Баяхчиянц А.Ю. Тактика лечения ректоцеле с сочетанными заболеваниями прямой кишки и мочеполовой сферы. Дис. . канд. мед. наук. Ереван., - 1992.

12. Беспалько В.П. Методика оперативного лечения сочетанного выпадения прямой кишки и матки. // Клиническая хирургия. 1986. - N2. - С. 70.

13. Боуллинг Д.Р. Нарушение функции тазового дна: опущение половых органов, несостоятельность мышц тазового дна и недержание мочи. В. кн.: Гинекологические нарушения. - М. - 1985. - С. 405-437.

14. Бруя М.А. Лапароскопические операции при недержании мочи при напряжении и опущении половых органов. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (международный конгресс). М. - 1997. - С. 165170.

15. Булгаков А.В. Хирургическое лечение недостаточности замыкательного аппарата прямой кишки с применением аллотрансплантантов. Дисс.канд. мед. наук Уфа - 1990. - 151 с.

16. Буянова С.Н. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи. // Материалы II Российского форума «Мать и Дитя». Москва 18-22 сентября 2000г. С.191-192.

17. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - N1. - С. 77-79.

18. Василевская Л.Н., Багаев В.М. Восстановление мочеиспускания после операций по поводу опущения и выпадения стенок влагалища и матки. // Казанский медицинский журнал. 1982. - N3. - С 61-62.

19. Василенко Л.В. Влагалищные экстирпации при дистопиях и фибромиомах матки. // Пленум Российской ассоциации Акушеров и гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Саратов, 23-24 мая 1999 г.-С. 39-40.

20. Вдовин С.В. Модификации восстановительных операций в гинекологии. // Вестник Волгоградской медицинской академии. N3. - Волгоград. - 1997.Т 52.- вып.З.- С.71-73.

21. Гилязутдинова З.Ш., Каримова Т. А. Реабилитация больных, оперированных по поводу опущения и выпадения половых органов у женщин. // Казанский медицинский журнал. 1980. - N2. - С. 57-59.

22. Глебова Н.Н. Научные основы специализированной помощи больным при опущении и выпадении внутренних половых органов. Автореф. дисс. докт.мед.наук. М. - 1976.- 44 с.

23. Глебова Н.Н. Организация комплексного обследования и лечения больных с опущением и выпадением матки. // Некоторые актуальные вопросы акушерства-гинекологии. Уфа. - 1974. - С. 55-56.

24. Глебова Н.Н., Гумерова З.Г. Оказание специализированной помощи женщинам с опущением и выпадением внутренних гениталий. // Акуш. и гинекол. 1974. N11. - С. 55-57.

25. Глебова Н.Н., Корниенко Т.Г., Мухаметшина Н.Г., Вехновский В.О. Хирургическое лечение выпадений матки. // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов (республиканский). М., - 1983.- С. 51-56.

26. Глебова Н.Н., Мирионков А.В. Состояние мочевой системы у больных с опущениями и выпадениями матки. // Сборник научных работ Башкирской республиканской клинической больницы. Уфа. - 1975. - С. 357-358.

27. Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г. Опыт лечения и реабилитация женщин, перенесших травмы мягких тканей родовых путей. // Акуш. и гинекол. -1983.-N4.-С. 49.

28. Глебова Н.Н., Радутный В.Н. Результаты оперативного лечения выпадений матки. // Сборник научных работ Башкирской республиканской клинической больницы (выпуск VIII). Уфа. - 1974. - С. 359-361.

29. Голдина А.Я., Погосов А.Г. Хирургическое лечение больных с опущением стенок влагалища. // Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов (республиканский). М., -1986. - С. 37-40.

30. Давыдов С.Н., Златкин Л.С. Лечение опущения половых органов и недержания мочи у женщин фиксацией матки и мочевого пузыря летилен-лавсановой лентой. // Акуш. и гинекол. 1970. - N10. - С. 63-65.

31. Дульцев Ю.В., Абдулаев М.Ш., Саламов Н.Н., Титов А.Ю. Особенности диагностики и лечения ректоцеле.// Акуш. и гинекол.- 1990.- N2,- С. 65-67.

32. Ивченко В.Я. Применение капронового и лавсанового полотна при лечении выпадения влагалища и матки. // Азербайджанский медицинский журнал. 1967.-N10.-С. 113-116.

33. Ищенко А.И., Чушков Ю.В., Слободянюк А.И. Оперативное лечение с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении.//Акуш. и гинекол. 2000.- N1- С. 40-44.

34. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М. -1986.-С. 382-439.

35. Карамышев В.К. Эндохирургическая коррекция неправильных положений матки. Дис. канд. мед. наук М. - 1995 - 116 с.

36. Козбагаров А.А., Хабижанова А.А., Бербер Г.А., Казанцева В.А. Оперативные методы лечения опущения матки. // Здравоохранение Казахстана. 1983. - N5. - С. 49-53.

37. Коркан И.П., Егзекова А.Н., Штрахер В. Л., Жаксылыкова М.Е. Хирургическое лечение опущения и выпадения стенок влагалища и матки влагалищным доступом. // Клинический медицинский межвузовский сборник. Алма-Аты. 1998 - С. 170-174.

38. Краснопольский В.И. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении при пролапсе гениталий у женщин.// Акуш. и гинекол. 2000. - N1. - С. 29-32.

39. Краснопольский В.И. Диагностика типов недержания мочи при напряжении у женщин при пролапсе гениталий. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1999. N3. - С. 53-56.

40. Краснопольский В.И. Достижения и перспективы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. М.- 1983.- С.35-42.

41. Краснопольский В.И. Наш опыт хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища. // Акуш. и гинекол. 1985. - N7. - С. 58-60.

42. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после вагинальной гистерэктомии. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998. N1. - С. 64-66.

43. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А. Абдоминальные, лапароскопические и сочетанные методы хирургического лечения недержания мочи при напряжении. // Акуш. и гинекол. 1996. - N5. - С. 12-15.

44. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Савельева И.С. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. М.,- 1997.- N1 -С. 105-110.

45. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д., Слободянюк А.И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщины. // Акуш. и гинекол. -1990.-N8.-С. 58-61.

46. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н. и др. Патология влагалища и шейки матки. М.,- 1997. - С. 209-247.

47. Кудайбергенов К.К., Умбетова Ш.К. Восстановительно-пластические операции на органах малого таза. // Здравоохранение Казахстана. 1989. -N11.-36-37.

48. Кулаков В.И. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки. // Акуш. и гинекол.- 1995.- N6. с.36-39.

49. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольскнй В.И. Оперативная гинекология. М.,- 1990. - С. 287-302.

50. Куликов В.Ф. Эффективность противорецидивной модификации влагалищной экстирпации матки. Дис. . канд. мед. наук.,- М.,- 1998.- 133 с.

51. Курбанова А.Г. К вопросу хирургического лечения выпадений женских половых органов. // Азербайджанский медицинский журнал. 1975. -N11. - С. 33-35.

52. Макаров О.В., Мазо Е.Б. Комбинированное оперативное лечение генитального пролапса.// Акуш. и гинекол. 2000.- N1.- С.40-44.

53. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск. - 1994. - С. 353-357.

54. Малков Я.Ю., Казакова Е.В. Опыт оперативных вмешательств у гинекологических больных пожилого и старческого возраста. //Казанский медицинский журнал. 1988. - N3. - С. 223.

55. Мандельштам А.Э. Об опущении и выпадении женских половых органов. // Акушерство и гинекология. 1974. - N6. - С. 52-56.

56. Матеша Е.И. Гигантская псевдомуцинозная кистома яичника в сочетании с полным выпадением матки и стенок влагалища. // Здравоохранение. -Минск.- 1998. N2. - С.47.

57. Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Топлагалцян Ф.Б., Баяхчиянц А.Ю. Реконструктивно-восстановительные и комбинированные операции у больных с повреждениями мышечных структур тазового дна и промежности. // Вестник хирургии Армении. 1994. - N3. - С. 10-13.

58. Петрова В.Д. Буянова С.Н. Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии. // Акушерство и гинекология. -2000 N4 - С.50-52.

59. Петрова В.Д. Диагностика и оценка эффективности лечения недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. Дисс.канд. мед. наук. М., -2000.-166 с.

60. Пешев Л.П., Никонова Н.А. Функциональное состояние мочевого пузыря у женщин с дистопией матки. // Пленум Российской ассоциации Акушеров и гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Саратов, 23-24 мая 1999 г. С. 130-131.

61. Плешкова Ю.В. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений после влагалищной операции по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов. Дис. . канд. мед. наук. -Смоленск.-1999-133 с.

62. Попов А. А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов. Дис. .докт.мед.наук.-М.,-2001.-С. 21.

63. Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Дис. .докт. мед. наук.- М., 1997.-С.34-35.

64. Пушкарь Д. Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке. Дисс. .канд. мед. наук.- М., 1990.-С. 2324.

65. Рапопорт М.Ш. Лечение выпадений матки у пожилых женщин. // Акушерство и гинекология. 1974. - N12. - С. 65-66.

66. Рембез И.Н. Оперативная гинекология. Киев, 1985. - С. 125-155, 172-184.

67. Рижинашвили И.Д Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и влагалища с использованием апоневротическим лоскутом. Дисс. канд.мед.наук. М., -1991.- 166 с.

68. Рябинский B.C., Томкевич Б.А., Саруханян А.Г. Одномоментные операции на мочевых и половых органах у женщин. // Урология и нефрология. 1986. - N6. - С. 21-27.

69. Рязанцев E.JI. Оперативное лечение относительного недержания мочи у женщин. // Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов (республиканский). М., - 1983.-С. 126-128.

70. Ряполова М.В. Коррекция нарушений уродинамики при стрессовом недержании мочи. Дис. канд. мед. наук.- М.,- 1998,- 147 с.

71. Савельева Г.М., Краснопольский В.И., Стежкова В.В., Иоселиани М.Н., Баисова Б.С. Выпадение матки. Хирургическое лечение. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1994. - N1. - С. 27-33.

72. Савельева И.С. Комплексная реабилитация и экспертная оценка трудоспособности больных, оперированных по поводу опущения ивыпадения внутренних половых органов. Дис. . канд. мед. наук. М. -1993.

73. Савельева И.С. Реабилитация больных, страдающих опущением внутренних половых органов. // Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ. М. - 1995. - С. 94-97.

74. Славашевич Т.И. Результаты хирургического лечения больных с опущением и выпадением половых органов. // Здравоохранение Белоруссии. 1985. - N1. - С. 52-54.

75. Славашевич Т.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1986.-22 с.

76. Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста. Дис. канд. мед. наук.- М,- 1999.- 188 с.

77. Созанский А.М. Хирургическая реабилитация женщин страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов. Автореф. докт. мед. наук. Киев. - 1988. - 36 с.

78. Стежковой В.В. Способ аутодермальной пластики при опущении передней стенки влагалища. // Акуш. и гинекол. 1988. - N11. - С. 66-67.

79. Стежковой В.В., Сапелкина И.М., Гусев С.А. Морфологическое обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением внутренних половых органов. // Акуш. и гинекол. 1990. - N8. - С. 55-57.

80. Степанова Т.И., Лоцманов Ю.А., Глебова Н.Н. и др. Оказание медицинской помощи женщинам при опущении и выпадении матки и стенок влагалища. // Методические рекомендации. Уфа. - 1978. - С. 4-18.

81. Стрижова Н.В., Глебова Н.Н., Багаев В.М. О выборе метода оперативного лечения больных старше 50 лет, страдающих выпадением матки. // Акуш. и гинекол. 1975. - N8. - С. 20-24.

82. Суслопаров А.А., Липина В.И. Манчестерская операция и влагалищная экстирпация матки как методы лечения опущений женских половых органов. // Акуш. и гинекол. 1986. - N11. - С. 57-59.

83. Суслопаров Л.А., Липина В.И., Коршунова Е.А. Хирургическое лечение опущений влагалища и матки в сочетании с элонгацией шейки матки и недержанием мочи при напряжении. // Акушерство и гинекология. 1989. -N4.-С. 61-62.

84. Тимошенко Л.В. Практическая гинекология. Киев, - 1988. - С. 121-127.

85. Титов А.Ю. Виды выпадения прямой кишки и выбор способа их лечения. Дис. .докт. мед. наук. М.,- 1999.- 340 с.

86. Тихомиров А.Л., Багаев В.М., Ходжаев Г.Г., Лечение опущения и выпадения влагалища и матки. // Сборн. научн. трудов сотрудников ЦКБ МПС. М. - 1999 - N4 - С.502-510.

87. Тихонова Т.Ф. Оптимизация хирургической реабилитации женщин страдающих опущением и выпадением внутренних половых органов. Дисс. канд. мед. наук. Уфа, - 1996, - 120 с.

88. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.- М.,- 1984.

89. Фирсова К.М. Об этиологии и лечении полного выпадения матки. // 6-ой Всесоюз. съезд акушеров-гинекологов, М., - 1925 -С.135-137.

90. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. М., - 1933. - 414 с.

91. Фриновский B.C. Операция Мейо при выпадениях матки у пожилых женщин и отдаленные ее результаты. // Акуш. и гинекол. — 1941 N5.- С. 32-35.

92. Хаммуш М.А.С. Современные принципы комбинированного хирургического лечения опущения и выпадения матки и влагалища у женщин репродуктивного возраста. Дис. . канд. мед. наук. М.,- 1980. -138 с.

93. Хатьков И.Е., Николенко А.А. Лапароскопическая позадилонная уретероцервикопексия. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - N1. - С. 2829.

94. Целиович Н.С. Отдаленные результаты лечения опущения женских половых органов у пациенток пожилого возраста. // Медицинские исоциальные проблемы в геронтологии. Самара, 3-5 июня 1996г. С.216-217.

95. Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи. Дис. .канд. мед. наук. — М., -2000.-С. 8-16.

96. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев, - 1981. - С. 280-339.

97. Чушков Ю.В. Комплексная диагностика и оперативное лечение больных с выпадением матки и стенок влагалища, осложненных недержанием мочи при напряжении. Дис. . канд. мед. наук. М. - 1999.141 с.

98. Al-rawi Z.S., Al-Rawi Z.T. Joint hypermobility in women with genital prolapse. // Lancet, -1982, V.87, - N.7, - P.1439-1441.

99. Baden W.F., Walker T.A. Urinary stress incontinence: evolution of paravaginal repair. // Female patient. 1987, V.12, - N.l, - P. 89-90.

100. Baden W.F., Walker T.A., Lindsey J.H. et al. The vaginal profile. // Tex. Med. 1968, - V.64, - N.l, - P.56-8.

101. Barber M.D., Lambers A., Visco A.G., Bump R.C. Effect of patient position on clinical evaluation of pelvic organ prolapse. // Obstet.Gynecol. 2000. - V. 96-N.l-P. 18-22.

102. Barbie M., Kralj B. Effect of intra-abdominal position of the bladder neck and stability of its supporting structures on pressure transmission ratio after colposuspension. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2000. - V. 11-N.2-P. 97-102.

103. Barrington J.W., Edwards G. Posthysterectomy vault prolapse // IntUrogynecol J.Pelvic Floor Dysfunct.- 2000, V.l 1,- N.4,- P. 241-245.

104. Bergman A., Koonings P.P., Ballard C.A. Predicting postoperative urinary incontinence development in women undergoing operation for genitourinary prolapse. //Amer.J.Obstet.Gynecol. 1988, - V.l 5 8, -N.15, - P.l 171-1175.

105. Blanc В., Franhouebalme J„ Aghez J. et al. Les prolapsus genitanx a propos d une serie de 220 cas. // Rev .franc .Obstet.Gynec. 1983, - V.80, - N.10, -P.713-721.

106. Briel R.C. Follow-up of a new modification of the Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) procedure. // Arch.Gynecol. 1986, - V.239, - N.l 1, - P. 1-9.

107. Bruce R.G., El-Galley R.E., Galloway N.T. Paravaginal defect repair in the treatment of female stress urinary incontinence and cystocele. // Urology. -1999, V. 54,- N. 4,- P. 647-651.

108. Burch J.C. Coopere's Urethrovesical Suspension for Stress Incontinence. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1968, - V.l 100, - N.6, - P. 764-774.

109. Carley M.E., Turner R.J., Scott D.E., Alexander J.M. Obstetric history in women with surgically corrected adult urinary incontinence or pelvic organ prolapse. // J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 1999, - V. 6, - N.l, - P. 85-89.

110. Carter J.E. Enterocele repair and vaginal vault suspension. // Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2000, - V. 12, - N.4, - P. 321-330.

111. Carvin D.D., Miller D.A. Treatment results using a mixed fiber mesh in patients with grade IV cystocele. // J.Urol. 1999, - V. 162,- N.4,- P. 13881389.

112. Cespedes R.D. Anterior approach bilateral sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. // Urology.- 2000,- V.56, N.6, - P.70-75.

113. Cespedes R.D., Cross C.A., McGuire E.J. Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles, and enteroceles. // Medscape Womens Health. -1998, V. 3,- N. 4,- P. 4-6.

114. Chaikin D.C., Groutz A., Blaivas J.G. Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. // J.Urol. 2000. - V. 163 - N.2 - P. 531-534.

115. Chaliha C., Stanton S.L. Complications of surgery for genuine stress incontinence. // Br.J.Obstet.Gynaecol. 1999, - V. 106, - N.l2, - P. 1238-1245.

116. Chandhuri S.K. Operative Treatment of Genital Prolapse in joung women // J.Indian Med.Ass. 1983, - V.80, - N.l 1-12, - P. 167-172.

117. Chou Q., Weber A.M., Piedmonte M.R. Clinical presentation of enterocele.// Obstet-Gynecol. 2000 - V. 96 - N. 4 - P. 599-603.

118. Colombo M., Vitobello D., Proietti F., Milani R. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. // BJOG. 2000. - V. 107 -N.4 — P. 544-551.

119. Comiter C.V., Vasavada S.P., Raz S. Transvaginal culdosuspension: technique and results. // Urology, 1999, - V.54, - N.5, - P. 819-822.

120. Connolly A.M., Thorp J.M. Childbirth-related perineal trauma: clinical significance and prevention. // Clin.Obstet.Gynecol. 1999, - V.42, - N.4, - P. 820-835.

121. Cosson M., Vinatier D., Rajabally R., Querleu D., Crepin G. Rejection of stapled prosthetic mesh after laparoscopic sacropexy. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1999, - V.10, - N.5, - P. 349-350.

122. Cross C.A., Cespedes R.D., McGuire E.J. Treatment results using pubovaginal slings in patients with large cystoceles and stress incontinence. // J.Urol.- 1997,-V. 158,-N.2,-P. 431-434.

123. Cruikshank SH. Sacrospinous fixation-should this be performed at the time of vaginal hysterectomy? // Am.J.ObstetGynecol. 1991 - V. 164 - P. 10721076.

124. Dagorne J., Lemoine J., Duval L. et al. Cure des prolapsus genitaux par voie abdominale et avec material ptothetique. // Rev. Franc, de Gynecology et Obstetrique. 1987, - V.82, - N.3, - P.I5I-155.

125. Dannecker C., Anthuber C. The effects of childbirth on the pelvic-floor. // J.Perinat.Med. 2000, - V.28, - N.3, - P. 175-184.

126. Das R.K. // Genital prolapse in pregnancy and labor. // Int.Surg. 1971, -V.56, - P.260-266.

127. Dekel A., Rabinerson D., Rafael Z.B., Kaplan В., Mislovaty В., Bayer Y. Concurrent genital and rectal prolapse: two pathologies one joint operation. // BJOG. - 2000.-V. 107-N.l -P. 125-129.

128. Delaire K.P., MoowenW.A., Debryvne F. M. Some aspects of large cystocele and its treatment v by colpo or hysteropexy to the sacral promontory. // Acta Urol. Belg. 1981,- V.49, - N.l, - P. 55-60.

129. DeLancey J.O., Morley G.W. Anterior sacrospinous vaginal vault suspension for prolapse. // Obstet.Gynecol. 2000. - V.96 - N.l - P. 156.

130. DeLancey JO. Anatomic causes of vaginal prolapse after hysterectomy. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1992. — V. 166-P. 1717-1728.

131. DeLancey JOL, Richardson AC. Anatomy of genital support.In: Benson TJ, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and management. W.W. Norton & Company, - 1992, - P. 19.

132. Diana M., Schettini M. Treatment of vaginal vault prolapse with abdominal sacral colpopexy using prolene mesh. // Minerva Ginecol. 1999, - V.51, - N.9, - P. 349-353.

133. Diana M., Zoppe C., Mastrangeli B. Treatment of vaginal vault prolapse with abdominal sacral colpopexy using prolene mesh. // Am.J.Surg. 2000. -V. 179-N. 2-P. 126-128.

134. Diekins A. Uterine ligaments and the treatment of prolapse. // J.R.Soc.Med. -1984, V.77, - N.5, - P. 353-356.

135. Dietz H.P., Wilson P.D. Colposuspension success and failure: a long-term objective follow-up study. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2000, -V.ll, -N.6, - P. 346-351.

136. Dongen L. The anatomy of genital prolapse // S.Afr.Med.J. 1981, - V.60, -N.9,-P. 357-359.

137. Dubuisson J.B., Chapron C. Laparoscopic management of genital prolapse:it

138. Prelininary results of a new surgical procedure. // 7 annual meeting of the international society for gynaecologic endoscopy. Progress towards the new millennium. - SUN CITY. SOUTH AFRICA, - 1998, 15-18 march., P.66.

139. Duckett J.R., Connell R. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. // BJOG. 2000. - V.l 07 - N. 8 - P. 1060.

140. Dunton JD, Mikuta J. Posthysterectomy vaginal vault prolapse. // Postgrad.Obstet.Gynecol. 1988, - V.8, - N.l, - P. 1-6.

141. Durfee R.B. The anterior vaginal suspension operation: a report of 110 cases. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1959, - V.78, - N.6, - P. 628-629.

142. Falk H C: Uterine prolapse and prolapse of the vagianl vault treated by sacropexy. // Obstet.Gynecol. 1961, - V.18, - N.l, - P.l 13-115.

143. Feldman GB, Birnbaum SJ. Sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. // Obstet.Gynecol. 1979, - V.53, - N.4, - P.399-401.

144. Fitzgerald M.P., Kulkarni N., Fenner D. Postoperative resolution of urinary retention in patients with advanced pelvic organ prolapse. // AmJ.Obstet.Gynecol. 2000, - V. 183, - N.6, - P. 1361-1363.

145. Fox S.D., Stanton S.L. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacrocolpopexy with mesh interposition. // BJOG. 2000, - V.l07, -N.11,-P. 1371-1375.

146. Gargiulo Т., Leo L., Gomel V. Laparoscopic uterine suspension using three-stitch technique. // J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 2000. - V.7 - N.2 - P.233.236.

147. Gemer O., Bergman M., Segal S. Prevalence of hydronephrosis in patients with genital prolapse. // EurJ.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1999, - V.86, -N.l, - P. 11-13.

148. Geomini P.M., Brolmann H.A., Van-Binsbergen N.J., Mol B.W. Vaginal vault suspension by abdominal sacral colpopexy for prolapse: a follow up study of 40 patients.// Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 2001,- V. 94,- N.2,- P.234.238.

149. Giberti C. Transvaginal sacrospinous colpopexy by palpation-a new minimally invasive procedure using an anchoring system. // Urology. -2001,-V. 57, N.4, - P. 666-668.

150. Gittes R.F., Loughlim K.R.: No incision pubovaginal suspension for stress incontinence. // J.Urol. 1987, - V. 138, - N.4, - P.568 - 571.

151. Glazener С., Cooper К. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. // BJOG. 2000, - V.107, - N.l0, - P. 13241325.

152. Grandselle H., Larsson H. Operative Management of vaginal vault Prolapse following Hysterectomy. // Brit.J.Obstet.Gynaecol. 1985, - V.91, - N.8, -P.808-811.

153. Gurel H., Gurel S.A. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis. // Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1999, - V.78, -N.4, - P. 290-293.

154. Halban J. Gynakologische Operationslehre Berlin and Vienna. Urban and Schwarzenbert, 1932.

155. Hale D.S., Rogers R.M. Abdominal sacrospinous ligament colposuspension. // Obstet.Gynecol. 1999, - V.94, - N.6, - P.1039-1041.

156. Handee A.E., Berry C.M. Abdominal Sacropexy for Vaginal Vault Prolapse. // Clinical Obstetrics & Gynecology. 1981, - V.24, - N.4, - P. 1217-1219.

157. Harewood G.C., Coulie В., Camilleri M., Rath-Harvey D., Pemberton J.H. Descending perineum syndrome: audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining. // Am J.Gastroenterol. -1999 V. 94- N 1, -P. 126-130.

158. Hastwell H.B. Psychogenic pelvec pain or occult prolapse syndrome // MedJ.Aust. 1986, - V.144, - N.8, - P. 403-407.

159. Haylen B.T. Voiding difficulty in women. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct-2000, V. 11, - N. 1, - P. 1 -3.

160. Hefni M., El-Toukhy T. Vaginal subtotal hysterectomy and sacrospinous colpopexy: an option in the management of uterine prolapse. // AmJ.Obstet-Gynecol. 2000, - V. 183, - N.2, - P. 494-495.

161. Hendee A.E., Barry H. Abdominal sacropexy for vaginal vault prolapse // Clin. ObstetGynec. -1981. V. 24, - N. 4, - P. 1217-1226.

162. Hirsch H.A. New modificatoin of operation by Marshall-Marchetti-Krantz (MMK). I I Rev. Esp. Obstet. Ginec. 1980, - V. 39, - N.6, - P. 551-555.

163. Hoffman M.S., Lockhart J., Garvin D. Accurate repair of the prolapsed vagina by use of measured lateral flaps. // Am.J.ObstetGynecol. 2000, - V. 183,-N2.,- P. 286-289.

164. Hsu Т.Н., Rackley R.R., Appell R.A. The supine stress test: a simple method to detect intrinsic urethral sphincter dysfunction. // J.Urol. 1999, - V. 162,-N.2,- P. 460-463.

165. Huddleston H.T., Dunnihoo D.R. Clinical assessment of paravaginal defects. // AmJ.Obstet-Gynecol. 2000. - V. 183 - N.2 - P. 519-520.

166. Jaburek L., Jaburkova J. Anatomic prerequisites of the surgical therapy of vaginal prolapse after hysterectomy. // Acta Univ.Palacki Olomuc.Fac.Med 1999,-P. 142115-142117.

167. Jacobs L.K., Lin Y.J., Orkin B.A. The best operation for rectal prolapse. // Surg.Clin.North Am. 1997, - V. 77, - N. 1, - P. 49-70.

168. Jones R.A. Laparoscopic vaginal vault resuspension an initial experience. // 7th annual meeting of the international society for gynaecologic endoscopy. — Progress towards the new millennium. -SUN CITY. SOUTH AFRICA, 1998, 15-18 march, P.229.

169. Jonson A., Unger S., Rodyers B.M. Uterine prolapse in the Neonate. // J.Pediatrie Sergery. -1984, V.19, - N.2, - P.210-211.

170. Karram M.M. What is the optimal anti-incontinence procedure in women with advanced prolapse and 'potential' stress incontinence? // Int.UrogynecolJ.Pelvic Floor Dysfunct. -1999, V. 10, - N.l, - P. 1-2.

171. Kaskarelis D.B. An abdominal approach to the Surgical repair of post-hysterectomy vaginal inversion. // Inf.Surg. -1982, V.67, - N.4, - P.529-530.

172. Kaunitz A., Thompson R.J. Mental Retardarion: a controversial inducation for Hysterectomy. // Obstet. and Gynecol. 1986, - V.68, - N.3, - P.436-438.

173. Kauppilla O., Punnonen R., Teisala K. Operative technique for the repair of posthysterectomy vaginal prolapse. // Ann.Chir.Gynecol., 1986, - V.75, -N.14, - P.242-244.

174. Kegel A.N. Progressive Resistance Exercise in the Functional Restoration of the Perineal Muscles. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1948, - V. 56, - N. 2, - P.238.

175. Kelvin F.M., Hale D.S., Maglinte D.D. Patten B.J., Benson J.T. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination.// Am.J.Roentgenol. 1999, - V. 173,-N.1,-P. 31-37.

176. KelvinF.M., Maglinte D.D., Hale D.S., Benson J.T. Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. // Am.J.Roentgenol. 2000. - V. 174 -N.l - P. 81-88.

177. Khubchandani I.T., Clancy J.P., Rosen L., Riether R.D., Stasik J.J. Endorectal repair of rectocele revisited. // Br.J.Surg. 1997, - V. 84, N. 1, - P. 89-91.

178. Klimek R. Ginekologia. - Warszawa, -1982, - P. 731.

179. Klutke J.J., Ramos S. Urodynamic outcome after surgery for severe prolapse and potential stress incontinence. // Am.J.Obstet.Gynecol. 2000. - V. 182 — N.6-P. 1378-1381.

180. Kobashi K.C., Leach G.E. Pelvic prolapse. // J.Urol. 2000, - V. 164, - N.6, -P. 1879-1890.

181. Koduri S., Sand P.K. Recent developments in pelvic organ prolapse. // Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 2000.- V.12, - N.5, - P. 399-404.

182. Kohli N., Sze E.H., Roat T.W., Karram M.M. Incidence of recurrent cystocele after anterior colporrhaphy with and without concomitant transvaginal needle suspension. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1996, - V. 175, - N 6, P. 14761480.

183. Kumari S., Walia I., Singh A. Self-reported uterine prolapse in a resettlement colony of north India. // J.Midwifery Women's Health. 2000. -V.45-N.4-P. 343-350.

184. Lemack G.E., Zimmern P.E., Blander D.S. The levator myorraphy repair for vaginal vault prolapse. // Urology.- 2000, V.56, - N.6, - P.50-54.

185. Liapis A., Bakas P., Pafiti A., Hassiakos D., Frangos-Plemenos M., Creatsas G. Changes in the quantity of collagen type I in women with genuine stress incontinence. // Urol.Res.- 2000, V. 28, - N.5, - P. 323-326.

186. Lin L.Y., Chen S.Y., Lee H.S., Chung S.L., Ying Т.Н., Chen G.D. Female bladder neck changes with position. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct.-1999,- V.10,- N. 5,- P. 277-282.

187. Liu C.Y., Pack W. Laparoscopic Retropubic Colposuspension. // J. Am. Gynecol. Laparosc. 1993, - V.l, - N.l 1, - P.31-35.

188. Maglinte D.D., Kelvin F.M., Fitzgerald K., Hale D.S., Benson J.T. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction.// Am.J.Roentgenol.- 1999, V.l72, - N.2, - P. 439-444.

189. Marchionni M., Bracco G.L., Checcucci V., Carabaneanu A., Coccia E.M., Mecacci F., Scarselli G. True incidence of vaginal vault prolapse. Thirteen years of experience. // J.Reprod.Med. 1999, - V.44, - N.8, - P. 679-684.

190. Marshall V.F., Marchetti A.A., Krantz K.E. The Correction of Stress Incontinence by Simple Vesicouretral Suspension. // Surg. Gynecol. Obstet. -1949, V.188, - N.4, - P.509-518.

191. Maude L.C. Laparoscopic Mjdified Burch Procedure Helps Stress Incontinence. // Urology Times 1993, - V.21, - N.17, - P.16-18.

192. McDougall E.M., dayman R.V.: Comparative analysis of vaginal (Raz) and laparoscopic bladder neck suspension for type 1 or type 2 stress urinary incontinence. // J.Urol. 1994, - N.l51, - P. 132-136.

193. McLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. //BJOG.- 2000,-V. 107,-N.12,-P. 1460-1470.

194. Meeks G.R. Advanced laparoscopic gynecologic surgery. // Surg.Clin.North Am. 2000, - V. 80, - N.5, - P. 1443-1464.

195. Meschia M., Bruschi F., Amicarelli F., Pifarotti P., Marchini M., Crosignani P.G. The sacrospinous vaginal vault suspension: Critical analysis of outcomes. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct.- 1999, V.10, - N.3, - P. 155-159.

196. Migliari R., Usai E. Treatment results using a mixed fiber mesh in patients with grade IV cystocele. // J.Urol. 1999, - V. 161, - N.4, - P. 1255-1258.

197. Migliari. R., De-Angelis M., Madeddu G., Verdacchi T. Tension-free vaginal mesh repair for anterior vaginal wall prolapse. // Eur.Urol. 2000. - V. 38 — N.2 — P. 151-155.

198. Miklos J.R., Kohli N. Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension: review and descriptive technique. // Urology.- 2000,- V. 56, -N.6, P. 64-69.

199. Morley G. DeLancey J.L. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1988, - V.158, - N.6, - P.872-881.

200. McCal 1 M.L. Posterior culdeplasty: Surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy; a preliminary report. // ObstetGynecol. 1957, - V. 10, -N.4, - P.595-602.

201. Nezhat C.H., Nezhat E. Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. // Obstet.Gynecol. 1994, - V.84, - N.6, - P.885-888.

202. Nguyen J.K., Lind L.R., Choe J.Y., McKindsey F., Sinow R., Bhatia N.N. Lumbosacral spine and pelvic inlet changes associated with pelvic organ prolapse. // Obstet.Gynecol. 2000. - V. 95 - N.3 - P. 332-336.

203. Nichols D.H. Sacrospinous fixation for massive eversion of the vagina. // Am.J.ObstetGynecol. 1982, - V.142, - N.5, - P. 901-904.

204. Nichols D.H. Surgery for pelvic floor disorders. // Surg.Clin.North Am. -1991, V.71, - N.6, - P.927-946.

205. Nichols D.H., Milley P.S., and Randall C.L.: Significance of restoration of normal vaginal depth and axis. // Obstet.Gynecol. 1970, - V.36, - N.3, -P.241-246.

206. Nichols D.H., Randall C.L.: Vaginal surgery, ed 2 Williams 8 Wilkins. Baltimore -1989.

207. Ozcan U., Gungor Т., Ekin M., Eken S. Sacrospinous fixation for the prolapsed vaginal vault. // Gynecol.Obstet.Invest. 1999, - V.47, - N.l, - P. 6568.

208. Paraiso M.F., Falcone Т., Walters M.D. Laparoscopic surgery for enterocele, vaginal apex prolapse and rectocele. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1999, - V.10, - N.4, - P. 223-229.

209. Parsons L., Ulfelder H.: An Atlas of Pelvic Operations, ed.2. W.B.Saunders, Philadelphia 1968.

210. Patsner B. Mesh erosion into the bladder after abdominal sacral colpopexy. // Obstet.Gynecol. 2000. - V. 95 - N.6 - P. 1029.

211. Pereyra A.T. Simplified Surgical Procedure for the Correction of Stress Incontinence in Women. // West J. Surg. 1959, - V.167, - N.3, - P. 223-226.

212. Pilsgaard K., Mouritsen L. Follow-up after repair of vaginal vault prolapse with abdominal colposacropexy. // Acta ObstetGynecol.Scand. 1999, - V.78,- N.l, P. 66-70.

213. Porges R.F. Changing Indications for Vaginal Hysterectomy. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1980, - V.136, - N.12, - P.153-158.

214. Raz S., Sussman E.M., Erickson D.B., Bregg K.J., Nitti V.W.: The Raz bladder neck suspension: results in 206 patients. // J.Urol. 1992, - V.148, -N.5, - P.845-848.

215. Raz S.: Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. // Urology, 1981, - V.17, - N.l, - P.82.

216. Rechberger Т., Postawski K., Jakowicki J.A., Gunja-Smith Z., Woessner J.F. Role of fascial collagen in stress urinary incontinence. // Am.J.Obstet.Gynecol.- 1998,- V. 179,- N. 6, P. 1511-1514.

217. Richardson A.C. Cystocele. Paravaginal repair. In: Benson J.T. Female Pelvic Floor Disorders, New York, - 1992, - W.W. Norton & Co.

218. Richardson A.C. How to correct prolapse paravaginally. // OB/GYN, 1990,- V.35, N.9, - P. 100-114.

219. Richardson A.C. Repair of paravaginal defects. // Present at 5th international vaginal surgery conference. ST. Louis, March 1994.

220. Richardson A.C., Lyon J.B., William N.L. Treatment of stress urinaiy incontinence due to paravaginal fascial defect. // Obstet.Gynecol. 1981, -V.57, - N.4, - P.357-362.

221. Richardson A.C., Lyon J.B., Williams N.L. A neew look at pelvic relaxation. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1976, - V.126, - N.3, - P.568-573.

222. Richter K., Albrich W.: Long term results foliowing fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis ). // Am.J.Obstet.Gynecol. 1981, - V. 141, - N.5, - P. 811- 816.

223. Rinne K.M., Kirkinen P.P. What predisposes young women to genital prolapse? // Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1999, - V.84, - N.l, - P. 2325.

224. Rizk D.E. Measurements of the pelvic floor in women and their relationship to genital prolapse. // Am.J.Obstet.Gynecol.- 2000,- V.183, N.6, - P. 15891590.

225. Rogers R.G., Kammerer D.D., Villarreal A., Coates K., Quails C. A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse. // Am.J.Obstet.Gynecol. 2001, - V.184, - N.4, - P. 552558.

226. Romanzi L.J., Chaikin D.C., Blaivas J.G. The effect of genital prolapse on voiding. // J.Urol. 1999, - V.161, - N.2, - P. 581-586.

227. Safir M.H., Gousse A.E., Rovner E.S., Ginsberg D.A., Raz S. 4-Defect repair of grade 4 cystocele. // J.Urol. 1999, - V. 161, - N. 2, - P. 587-594.

228. Sains R., Sanches O. Laparoscopic procedure in the treatment of genital prolaps. // 7th annual meeting of the international society for gynaecologic endoscopy. Progress towards the new millennium. -SUN CITY. SOUTH AFRICA, - 1998, 15-18 march, P.220.

229. Samuelsson E.C., Arne-Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. // Am.J.Obstet.Gynecol.- 1999, V.180, - N.2, - P. 299-305.

230. Schettini M., Fortunato P., Gallucci M. Abdominal sacral colpopexy with prolene mesh. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1999, - V.10, - N.5, - P. 295-299.

231. Scotti R.J., Flora R., Greston W.M., Budnick L., Hutchinson-Colas J. Characterizing and reporting pelvic floor defects: the revised New York classification system. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 2000. - V. 11 - N. 1 — P. 48-60.

232. Shull B.L, Capen C.V., Riggs M.W. Bilateral attachment of the vaginal cuff to iliococcygeus fascia: An effective method of cuff suspension. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1993, - V.168, - N.6, - P.1669-1677.

233. Shull B.L. Clinical evaluation of women with pelvic support defects. // Clin.Obstet. and Gynecol. 1993, - V.36, - N.5, - N.939-951.

234. Shull B.L., Bachofen C., Coates K.W., Kuehl T.J. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. // Am.J.Obstet.Gynecol.- 2000, V.183, - N.6,- P.1365-1373.

235. Smith A.R.B., Hosker G.L., Warrell D.W. Therole of partial denervation of the pelvic floor in the etiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: A neurophysiological study. // Br.J.Obstet.Gynecol. 1989, - V.96, -N.l, - P. 24-28.

236. Speights S.E., Moore R.D., Miklos J.R. Frequency of lower urinary tract injury at laparoscopic burch and paravaginal repair. // J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. 2000,- V. 7, - N.4, - P. 515-518.

237. Stamey T.A.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. // Surg.Gynecol.Obstet. 1973, - V.136, - N.2, - P. 547-549.

238. Swift S.E. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. // AmJ.Obstet-Gynecol. — 2000.- V. 183-N.2-P. 277-285.

239. Symmond R.E., Pratt J.H. Vaginal prolapse following hysterectomy. // Am.J.Obstet.Gynecol. 1960, - V.79, - N.3, - P.899-909.

240. Symmonds R.E. Williams T.J., Lee R.A., Webb M.J. Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. // Am.J. Obstet.Gynecol. 1981, -V.l40, - N.4, - P. 852-859.

241. Timmons M.C., Addison W.A. Addison S.B., Cavenar M.G. Abdominal sacral colpopexy in 163 women with posthysterectomy vaginal vault prolapse and enterocele. // J.Reprod.Med. 1992, - V.37, - N.2, - P.323-327.

242. Tunn R., Paris S., Taupitz M., Hamm В., Fischer W. MR imaging in posthysterectomy vaginal prolapse. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. -2000. V. 11 - N. 2 - P. 87-92.

243. Unger J.B. A persistent sinus tract from the vagina to the sacrum after treatment of mesh erosion by partial removal of a GORE-TEX soft tissue patch. // Am.J.ObstetGynecol. 1999, - V.l81, - N3, - P. 762-763.

244. Vancaillie T.G., Schuessler W. Laparoscoic bladder neck suspension. // J. Laparoendosc. Surg. 1991. - 13. - p. 169-173.

245. Vancaillie T.G.: Laparoscopic bladder neck suspension. In Winfield (ed.): Atlas of the Urol. Clin. North Am., 1993.

246. Vancallie T.G., Butler D.J.: Laparoscopic enterocele repair-description of a new technique. // Gynecol.Endoscopy. 1993, - V.2, - N.l, - P.211-216.

247. Vasavada S.P., Rackley R.R., Appell R.A. In situ anterior vaginal wall sling formation with preservation of the endopelvic fascia for treatment of stress urinary incontinence. // IntUrogynecol.J.Pelvic Floor-Dysfunct. -1998, V. 9, -N. 6, - P. 379-384.

248. Visco A.G., Weidner A.C., Barber M.D., Myers E.R., Cundiff G.W., Bump R.C., Addison W.A. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. // Am.J.Obstet.Gynecol.- 2001,- V.184,-N. 3,-P. 297-302.

249. Wattiez A., Canis M., Mage G., Pouly J.L., Bruhat M.A. Promontofixation for the treatment of prolapse. // Urol.Clin.North-Am. 2001,- V. 28,- N.1,-P.151-157.

250. Weber A.M., Walters M.D. Cost-effectiveness of urodynamic testing before surgery for women with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. // Am.J.ObstetGynecol. 2000, - V. 183, - N.6, - P. 1338-1346.

251. Weber A.M., Walters M.D., Piedmonte M.R. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and urinary incontinence. // Am.J.Obstet.Gynecol. 2000. - V.182 - N.6 - P. 1610-1615.

252. Welgoss J.A., Vogt V.Y., McClellan E.J., Benson J.T. Relationship between surgically induced neuropathy and outcome of pelvic organ prolapse surgery. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. 1999, - V. 10, - N.l, - P.l 1-14.

253. White G.R. An anatomic operation for the cure of cystocele.// Am. J. Obstet. Dis. Women. Children. 1992, - V. 65, N. 2, - P.286-287.

254. White G.R., Cystocele a radical cure by suturing lateral sulci of the vagina to the white line of pelvic fascia. // Int.Urogynecol.J.Pelvic Floor Dysfunct. -1997, - V. 8, - N. 5, - P. 288-292.

255. Winkler H.A., Tomeszko J.E., Sand P.K. Anterior sacrospinous vaginal vault suspension for prolapse. // Obstet.Gynecol. 2000. — V. 95 - N.4 - P. 612-615.

256. Winters J.C., Cespedes R.D., Vanlangendonck R. Abdominal sacral colpopexy and abdominal enterocele repair in the management of vaginal vault prolapse. // Urology.- 2000,-V. 56,- N.6,- P. 55-63.

257. Wiskind A.K., Creighton S.M., Stanton S.L. The incidence of genital prolapse after the Burch colposuspension. // Am.J.Obstet. Gynecol. 1992, -V.l67, - N.2, - P.399-405.

258. Zimmern P.E. Treatment results using pubovaginal slings in patients with large cystoceles and stress incontinence. // J.Urol. 1998, - V. 160, - N. 1,- P. 132-134.