Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени

004616080 На правах рукописи

НЕЛИН Николаи Иванович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ БЕДРА И ГОЛЕНИ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Москва - 2010

004616080

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны Росси» на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович АРТЕМЬЕВ

Александр Александрович

ВОИНОВСКИИ Евгений Александрович БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович КАЗАНЦЕВ Андрей Борисович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России».

Защита диссертации состоится «14» декабря 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В современной травматологии и ортопедии сложно найти столь весомую по своей значимости и трудности решения, но в то же время менее изученную проблему, чем лечение пациентов с ортопедическими осложнениями тяжелых травм нижних конечностей [Артемьев A.A., 2003; Шевцов В.И., 2003; Wang J.-W., 2005; Paley D., 2001]. Проблема эта находится на пересечении травматологии и ортопедии, гнойной, военно-полевой, пластической хирургии и протезирования [Белеви-тин А.Б., 2009; Бодулин В.В., 1987; Юмашев Г.С, 1966].

Военно-полевая хирургия основное внимание сосредоточила на организации оказания помощи пострадавшим с сочетанной и множественной боевой травмой. Основные приоритеты научных исследований - разработка методов лечения и профилактики угрожающих жизни состояний. В этом направлении достигнуты значительные успехи [Бояринцев В.В., 2008; Брюсов П.Г., 2008; Войновский Е.А., 2009; Дыдыкин A.B., 2007; Ефименко H.A., 2008; Зоря В.И., 2008; Матвеев Р.П., 2010; Соколов В.А., 2008; Harwood Р., 2006; Koskenvuo К., 1984; Monlay W., 1983]. Благодаря совершенствованию системы оказания хирургической и реаниматологической помощи пациентам с тяжелыми травмами в стране снизилась летальность, что привело к росту числа пациентов с последствиями и осложнениями повреждений скелета [Азизов М.Ж., 2002; Афаунов А.И., 2008; Грудин Ю.В., 2002; Иванов П.А., 2009; Казарезов М.В., 2008; Каралин А.Н., 1987; Николенко В.К., 2010; Овденко А.Г., 2010; Соколов В.А., 2008; Brettler D., 1979].

Травматология и ортопедия, несмотря на общее название специальности, далеки от объединения своих составляющих. Есть травматология, занимающаяся лечением так называемых свежих переломов. Есть ортопедия, основное внимание уделяющая лечению заболеваний скелета. Многие принципы и приемы ортопедии, реализуемые при исправлении врожденных деформаций конечностей, в т. ч. у детей, копируются при попытках лечения посттравматических деформаций. Однако без учета особенностей патологии такое копирование может усугубить состояние пациентов [Артемьев A.A., 2003; Попов В.В., 2006; Шевцов В.И., 1998; Жуков П.В., 2002; Кожевников О.В, 2008].

Участие в лечебном процессе специалистов гнойной хирургии, направленное на ликвидацию септического очага, нередко задерживает начало коррекции биомеханических проблем, связанных с последствиями травмы скелета [Бодулин В.В., 1987; Кудайкулов М.К., 2006; Keating J., 2005; Panajotovic L, 2005; Swiont-kowskyM., 1989].

Приемы пластической хирургии, которые могли бы быть востребованы при лечении рассматриваемой категории пациентов, - микрохирургия, трансплантация комплексов тканей, кожная и сухожильная пластика - доступны далеко не всем лечебным учреждениям [Белоусов А.Е., 1988; Грицюк A.A., 2008, Столярж А.Б., 1997; Carlson G., 1989; Irous G., 1987; Jones N., 1988].

Успехи в области протезирования часто противоречат целям и задачам сохранения конечности после значительных повреждений. При высоком уровне развития протезостроения гораздо шире ставятся показания к ампутациям конечно-

стей [Батискин СЛ., 2010; Золоев Г.К., 2010; Пустовойтенко В.Т., 2010; Harwood Р., 2006; Keating J., 2005]. Безуспешные многократные операции и последовательная смена хирургических стационаров на протяжении многих лет лечения зачастую вынуждают пациента отказаться от необходимого оперативного вмешательства и обречь себя на пожизненное пользование громоздкими ортопедическими приспособлениями.

Несмотря на повсеместное внедрение в травматологическую практику хирургических методов лечения надо признать, что в большинстве случаев операция выполняется по относительным показаниям [Бойков В.П., 2002; Дудаев А.К., 2002; Заблотский А.И., 2002; Иманалиев А.Б., 2006; Львов С.Е., 1997; Brettler D., 1979]. Развитие послеоперационных осложнений, наоборот, приводит врача и пациента к абсолютной необходимости применения все новых и новых хирургических вмешательств [Аль-Наджар Т.М., 2010; Барков A.B., 2008; Елдзаров П.Е., 2008; Зелянин A.C., 2006; Каплунов O.A., 2008; Gugenheim J, 2003].

Научно-технический прогресс сопровождается ростом травматизма и увеличением тяжести травм. Причем в структуре сочетанных и множественных повреждений переломы бедренной кости составляют 33%, а берцовых - 42% [Цыбу-ляк Г.Н., 2005].

За 1997-2007 г. г. в НИИСП им. Н.В.Склифосовского выполнено 1585 операций закрытого блокируемого остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей. При анализе результатов было выявлено 20,6% различных послеоперационных осложнений: нарушения консолидации (13,3%), контрактуры суставов (4,3%), перелом и миграция металлоконструкций (1,9%), «неудаляемость» фиксаторов (1,1%) [Соколов В.А. и др., 2008].

По данным травматологических МСЭК г. Москвы из 14 264 чел. признано инвалидами по последствиям травм опорно-двигательного аппарата - 7223 (более 50%). Из них пациентов трудоспособного возраста 69,3%, инвалидов 1-й и 2-й групп - 49,7%, 3-й группы - 50,3% [Пирожкова Т.А., 2005].

Имеющиеся учебники, руководства и монографии подробно освещают многие проблемы лечения травм опорно-двигательного аппарата и посттравматических осложнений. Некоторые из них посвящены отдельным вопросам тактического или технического порядка. Однако общепризнанного решения проблемы ортопедических осложнений не найдено. Многие вопросы организации, терминологии, этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений травм (деформаций, дефектов и укорочений) нижних конечностей до настоящего времени полностью не решены.

Причиной значительной части случаев тяжелых последствий в виде дефектов, деформаций и укорочений длинных костей являются ошибки в выборе лечебной тактики. Однако при определенных обстоятельствах образование дефекта или сформировавшееся в процессе лечения укорочение сегмента является запланированной лечебной акцией, а полученный результат - промежуточным. Радикальная хирургическая обработка, адаптация концов фрагментов для оптимизации сращения - элементы современной концепции лечения тяжелых переломов. При этом показания, элементы техники укорачивающих операций и принципы коррекции последствий далеки от однозначного решения.

Бурное развитие хирургической ортопедии последствий травм связано с именем Г.А.Илизарова - основоположника и законодателя метода внеочагового остеосинтеза. Основываясь на работах его школы последователи в СССР, России и за рубежом всесторонне разрабатывали принцип внеочаговости применительно к методу соединения костей по отношению к очагу патологии [Ананьев Н.И., 2002; Введенский С.П., 2010; Городниченко А.И., 2008; Демьянов В.М., 1987; Жуков П.В., 2008; Каплунов O.A., 2008; Челноков А.Н., 2006; Шевцов В.И., 2003; Behrens F., 1989; Blachut P., 1990]. Однако четкие критерии понятия «травматического очага» в литературе отсутствуют.

Нерешенность проблемы лечения пострадавших с последствиями и осложнениями травм нижних конечностей на фоне все возрастающего их числа послужила поводом к проведению настоящей работы.

Цель работы: разработка и внедрение системы хирургической профилактики и лечения ортопедических осложнений у пациентов с тяжелыми механическими травмами бедра и голени.

Задачи исследования:

1. Изучить причины, приводящие к развитию осложнений лечения (дефектов, деформаций и укорочений) повреждений бедра и голени в зависимости от тяжести травмы, характера перелома и вида лечения.

2. Изучить особенности формирования посттравматических диафизарных дефектов, деформаций и укорочений длинных костей нижних конечностей и разработать принципы их коррекции.

3. Систематизировать и упорядочить терминологию ортопедических осложнений применительно к тяжелым механическим травмам бедра и голени.

4. Усовершенствовать методики лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография) посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

5. Изучить особенности патогенеза синдрома неравной длины ног у пациентов с посттравматическими укорочениями бедра и голени и оптимизировать хирургические принципы коррекции неравной длины ног.

6. Разработать меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений (дефектов, деформаций, укорочений) на разных стадиях процесса репаративной регенерации в зависимости от характера перелома и вида остеосинтеза.

7. Проанализировать систему оказания помощи пациентам с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени в медицинской службе МВД.

8. Разработать рекомендации по усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим с последствиями травм конечностей.

Научная новизна

1. Впервые изучены и проанализированы причины развития посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей после применения консервативного и современных методов оперативного лечения.

2. Предложена классификация ортопедических осложнений травм бедра и голени, определены объективные и субъективные факторы, от которых зависит развитие указанных состояний. Даны определения посттравматического и послеоперационного осложнения. В каждом выделены две категории в зависимости от объекта и субъекта воздействия. Особое значение подобное разделение имеет в современных условиях оказания помощи раненым при выполнении служебных обязанностей и пострадавшим в условиях страховой медицины.

3. Разработана и внедрена методика диагностики посттравматических ортопедических осложнений на основе компьютерной томографии и основанная на ней методика планирования хирургической коррекции.

4. Разработан алгоритм определения показаний к объему первичной хирургической обработки в зависимости от состояния костной и мягких тканей. Внесены новые рекомендации по методике резекции концов отломков при выполнении укорачивающих операций.

5. Выявлены особенности посттравматических и послеоперационных деформаций и укорочений нижних конечностей, определен алгоритм выбора уровня остеотомии (на вершине деформации или вне ее) в зависимости от состояния мягких тканей, разработан и внедрен принцип вмешательства «вне очага» при выполнении реконструктивных операций.

6. Определена потребность в выполнении различных видов реконструктивных операций при ортопедических осложнениях травм бедра и голени в условиях оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в системе медицинской службы МВД РФ. Вскрыты недостатки и резервы системы оказания помощи этой категории пациентов.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности научных и лечебных учреждений основных подходов в лечении больных с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени на основе разработанных принципов позволяет определять показания (или противопоказания) к тому или иному виду и объему коррекции, последовательность и объем оперативных и консервативных методов лечения. Учитывая длительность лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы (месяцы и годы) и высокую стоимость койко-дня в ортопе-до-травматологических стационарах, оптимизация лечебной тактики позволяет значительно сократить продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения таких пациентов.

Применение предложенных методологических принципов, тактических решений и технических приемов при лечении тяжелых ранений бедра и голени в целях профилактики развития ортопедических осложнений позволяет выполнять хирургическую обработку как первично-реконструктивную операцию. Такой подход позволяет совместить этапы хирургического лечения, что обеспечивает

уменьшение количества операций и уровня послеоперационных осложнений, сокращение длительности стационарного и амбулаторного лечения, снижение инвалидности и социальных расходов государства. При лечении повреждений бедра и голени это создает условия для сращения перелома, восстановление длины, оси и опороспособности конечности, предотвращает развитие контрактуры коленного сустава.

Использование при обследовании пациентов с ортопедическими осложнениями травм нижних конечностей усовершенствованных методик рентгенографии и компьютерной томографии объективизирует предоперационное планирование, что обеспечивает снижение травматичности операции. Благодаря этому уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращается срок стационарного лечения, медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Применение предложенной классификации ортопедических осложнений переломов бедренной и большеберцовой кости позволит улучшить взаимопонимание между лечебными и страховыми учреждениями, что обеспечит снижение финансовой нагрузки на лечебные учреждения при лечении пациентов с тяжелыми травмами, их последствиями и осложнениями.

Реализация результатов исследования

Разработанные классификации, методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные способы лечения широко применяются в работе травматолого-ортопедического отделения, отделений гнойной хирургии и реабилитации хирургических больных ГКГ МВД России, подведомственных лечебных учреждений, а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Развитие посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей является частым и закономерным исходом лечения тяжелых травм бедра и голени. При этом для сочетания каждого вида перелома с определенным методом лечения характерны специфические последствия и осложнения.

Клиническое значение различных видов ортопедических осложнений различно при оценке функции конечности в динамике и статике. Показания к коррекции последствий травм определяются путем комплексной оценки функционального состояния, связанного с теми или иными анатомическими дефектами.

Основным элементом оценки и планирования хирургической коррекции деформации нижних конечностей является механическая ось в классическом ее определении. Это диктует необходимость выполнения так называемых «внеочаго-

вых» остеотомий при коррекции оси у пострадавших с неправильно сросшимися переломами.

При коррекции посттравматических дефектов, деформаций и укорочений принцип «внеочаговости» является определяющим для снижения травматичности и профилактики послеоперационных осложнений в виде генерализации очагов инфекции, нарушения консолидации, трофических расстройств и пр.

Костная ткань при ранениях и травмах является наиболее резистентной к повреждению, поэтому интересы сохранения даже мелких костных фрагментов как источника остеорепарации требуют определять объем ПХО, ориентируясь на повреждения не кости, а мягких тканей. Наличие первичного дефекта костной или мягких тканей требует выполнения ПХО с преимущественным учетом состояния мягких тканей.

Для коррекции неравной длины ног при определенных состояниях допустимо выполнение укорачивающих операций. Укорачивающие операции как элемент хирургической обработки являются столь же сложными и технически выверенными хирургическими вмешательствами, как и удлиняющие при проведении реконструктивного лечения.

Особенности оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях современных локальных вооруженных конфликтов предопределяют необходимость изменения традиционных подходов к выполнению ПХО и требуют рассматривать эту операцию как первично-реконструктивную.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: секции военно-полевой хирургии Научного общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 1995); научно-практических конференциях 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (1995, 1996, 1997, 1999); 3, 4, 6, 10-м Российских национальных конгрессах «Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2001, 2005); научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии (Москва, 2001); расширенной научно-практической конференции ГКГ МВД России (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой патологии» (Ростов-на-Дону, 2004); The first Israel-Russian orthopaedic conference (Israel, Haifa, 2005); 2-й межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); VIII съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуаль-

ные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2008, 2010).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ 7 июня 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 11 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 340 машинописных страницах и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 430 источников (268 отечественных и 162 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 таблицей и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических групп

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования и лечения 456 пациентов Главного клинического госпиталя МВД России и Мытищинской городской клинической больницы Московской области в период с 2000 по 2010 г.

Всех пациентов условно разделили на три группы.

1-я группа - 109 наблюдений - пациенты, у которых тяжелые травмы бедра и голени и последующее лечение привели к ортопедическим осложнениям (дефектам, деформациям и укорочениям). По различным причинам хирургическое лечение им не проводилось. Однако эти наблюдения предоставили уникальную возможность оценить анамнез развития посттравматических последствий и осложнений, объективно и субъективно оценить патологические процессы, развивающиеся в различных отделах скелета при данной патологии.

2-я группа - 262 наблюдения - пациенты, у которых исследуемые осложнения явились результатом травм и лечения на предыдущих этапах и которым выполнили операции, направленные на устранение этих изменений.

3-я группа - 85 наблюдений - раненые и пострадавшие, которые лечились с ранних сроков после травмы. При лечении этих пациентов был учтен опыт 2-й группы с анализом проблем и ошибок предыдущих этапов. Сформировавшиеся

осложнения, прежде всего укорочения, явились неизбежным объективным последствием травмы и подверглись коррекции в минимальные сроки с учетом разработанных и внедренных принципов.

Более подробная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов 1,2 и 3-й групп по виду первичной травмы и локализации патологии.

Этиология перелома Бед ро Голень

Механический Огнестрельный Механический Огнестрельный

Группа Абс. % Г Абс. % Абс. % Абс. %

1-я (п=109) 27 24,7 9 8,3 52 47,7 21 19,3

2-я (п=262) 56 21,4 23 8,8 107 40,8 76 29

3-я (п=85) 15 17,6 11 12,9 41 48,2 18 21,3

Всего (п=456) 98 21,5 43 9,4 200 43,9 115 25,2

Во всех группах большинство пациентов имели в анамнезе механические переломы: от 72,4% - в 1-й, 65,8% - в 3-й и до 62,2% - во 2-й. При этом переломы костей голени и их последствия составили 69%, что соответствует статистическим данным других авторов по соотношению травм бедра и голени.

Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по типу ведущего осложнения представлено в табл. 2. В первых двух группах для бедра и голени наиболее частым ведущим осложнением было укорочение - от 41,7 до 51,9%. На втором месте стоит деформация - от 22,8 до 33,3%. Более редким осложнением в анализируемых группах является дефект - менее 25%. Дефекты носили чаще вторичный характер и являлись результатом первичной или вторичной хирургической обработки.

В 3-й группе дефекты были первичными, а укорочения сформировались при ПХО после огнестрельного ранения или тяжелой механической травмы. Деформации были сформированы при выполнении остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в целях обеспечения более полного контакта между отломками. В ближайшем послеоперационном периоде после образования провизорной костной мозоли деформации были устранены параллельно с компенсацией укорочения, которое неизбежно в подобных случаях.

Таблица 2

Распределение пациентов 1,2 и 3-й групп по ведущему осложнению

Группа Локализация Ведущее осложнение

Дефект Деформация Укорочение

Абс. % Абс. % Абс. %

1-я (п=109) Бедро (п=36) 9 25 12 33,3 15 41,7

Голень(п=73) 17 23,3 23 31,5 33 45,2

2-я (п=262) Бедро (п=79) 20 25,3 18 22,8 41 51,9

Голень(п=183) 43 23,5 48 26,2 92 50,3

3-я (п=85) Бедро (п=26) 5 19,2 4 15,4 17 65,4

Голень(п=59) 8 13,6 11 18,6 40 67,8

Всего (п=456) Бедро (п=141) 34 24,1 34 24,1 73 51,8

Голень(п=315) 68 21,6 82 26,0 165 52,4

Методики обследования и лечения

При обследовании пациентов применяли клинические, лучевые и инструментальные методы диагностики.

Клиническое обследование состояло в оценке общего состояния пациента и тщательного изучения ортопедического статуса в соответствии с методикой, изложенной в руководстве В.О. Маркса (1978).

Лучевые методы были представлены рентгенографией, КТ, рентгеноангио-графией.

Рентгенография выполнялась на универсальных цифровых рентгеновских аппаратах «Siregraf D3» и «Icoson 200», аналоговых рентгеновских аппаратах «Siregraph D2» фирмы «Siemens». Основное требование - выполнение рентгенографии с захватом на одном снимке тазобедренного, коленного и голеностопного суставов обеих нижних конечностей, что позволяет оценить требуемые параметры (разница длины сегментов, состояние механической оси, степень сращения перелома и пр.) [Paley D., 2001]. При использовании цифровых аппаратов выполняли последовательно 3 снимка, которые совмещали на экране монитора и обрабатывали с помощью собственного программного обеспечения аппарата. В некоторых случаях (наличие сопутствующих изменений, изучение состояния костной мозоли) выполняли рентгенографию в положении лежа отдельно бедра и голени, в нестандартных проекциях или с микрофокусным увеличением [Васильев А.Ю., 1998].

Рентгеновское компьютерное томографическое исследование проведено на аппаратах Tomoscan AV и Picker PQ 2000 фирмы Philips. Основным показанием для выполнения КТ было определение ротационного смещения, а также определение анатомической оси сегмента при выраженных контрактурах. Оценку результатов КТ проводили, основываясь на сравнении углов торсии идентичных отделов пострадавшей и здоровой конечности.

Для объективизации степени влияния неравной длины ног на позвоночник выполняли «Топографию оптическую деформации позвоночника» (ТОДП) на базе Московской детской городской больницы №19 им. Т.С.Зацепина и Обнинского протезно-ортопедического предприятия по методике Новосибирского НИИТО. ТОДП позволяет осуществлять мониторинг деформации позвоночника без каких-либо нежелательных побочных эффектов (в отличие от рентгенологического исследования).

Результаты лечения во 2-й и 3-й группах пациентов оценивали по методике В.К. Николенко и соавт. (2010). Она базируется на широко известных критериях определения степени годности к военной службе и включает 7 групп показателей анатомического, функционального и косметического характера (амплитуда движений в суставах, укорочение, восстановление иннервации, восстановление кровоснабжения, возвращение в строй, трудоспособность, косметический результат). Каждый показатель оценивается в баллах от 1 до 4 в зависимости от степени восстановления. По сумме баллов определяется результат лечения: хороший - 28-22, удовлетворительный - 21-15, неудовлетворительный - 14 и менее.

Для определения субъективной оценки состояния и результатов проводимого лечения применяли опросник SF=36, который учитывал 8 параметров в % к

полному благополучию (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье).

Результаты исследований вносили в специальные таблицы персонального компьютера, и математический анализ осуществляли с помощью программы «Microsoft Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результатом работы явились методологические, тактические, технические и в итоге организационные разработки, направленные на решение проблемы лечения и профилактики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

В основе предлагаемой концепции лежат следующие элементы:

- объединение всех трех рассматриваемых понятий (дефект, деформация, укорочение сегмента) в рамках единой проблемы;

- отказ от рискованных методик одномоментной (одноэтапной) коррекции осложнений в пользу многоэтапного лечения с постепенным улучшением качества жизни пациента и с учетом его пожеланий.

Для понимания сути этих предложений лучше всего прибегнуть к конкретным примерам.

Например, у пациента имеется деформация нижней трети голени с наличием очага инфекции, трофическими изменениями мягких тканей, выраженным нарушением опороспособности. Таким образом, у пациента имеется деформация. Наиболее рациональным вариантом лечения является резекция патологического очага (т. е. образование дефекта) с одноэтапной адаптацией концов отломков и сращением с укорочением. Это первый этап, в результате которого улучшается качество жизни пациента: он получает прямую опороспособную конечность, без очага инфекции, но с укорочением. Дальше - выбор из довольно большого перечня возможных вариантов коррекции: ортопедическая обувь, удлинение укороченной конечности (за счет бедра или голени), укорочение здоровой конечности. Многообразие вариантов усугубляется необходимостью выбора одного из нескольких методов остеосинтеза, каждый из которых сам по себе имеет характерный набор возможных осложнений.

Анализ наблюдений 1-й и 2-й групп демонстрирует совершенно иной подход, который по частоте реализации можно назвать традиционным. Ставя перед собой цель исчерпывающим образом решить проблему пациента, ему выполняют резекцию пораженного участка (т. е. формируют дефект) и замещают его наиболее сложным способом - путем выполнения остеотомии большеберцовой кости в верхней трети с низведением фрагмента. То есть формально укорочения нет, но конечность неопороспособна. При этом сроки лечения значительно удлиняются, а вопрос о гарантиях достижения результата остается открытым.

Традиционная тактика не может гарантировать успех по двум принципиальным позициям: непредсказуемость формирования полноценного регенерата и

сложности консолидации в зоне контакта костных фрагментов после их перемещения. Такова судьба подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп.

В современных условиях развития электронных технологий предлагаются различные варианты компьютерных программ выбора оптимального варианта лечения с учетом исходной ситуации и возможности получения осложнений. Но практическая реализация подобной программы чрезвычайно трудна из-за двух составляющих лечебного процесса: врач и пациент. Если даже представить себе фантастическую возможность наличия врача, в совершенстве владеющего всеми современными методами лечения (владеющего в прямой и переносном смысле -обеспеченного оборудованием и умеющего на нем работать), то непреодолимым слабым звеном останется пациент, который может отказаться от предлагаемого вполне очевидного и обоснованного варианта коррекции в пользу, например, ампутации.

Поэтому при оптимизации методологических принципов мы ориентировались на возможность выбора из большого разнообразия вариантов наиболее простого, наименее травматичного и предсказуемого. Весь процесс лечения разбивали на этапы. Причем допускали возможность прекращения лечения (перерыва в лечении) на каждом из этапов в зависимости от физического и психологического состояния пациента, местных изменений в поврежденном сегменте или по иным причинам.

Схематично триединство рассматриваемых патологических состояний представлено на рис.1.

Дефект Деформация

Укорочение

Рис.1. Схема, объединяющая три основные проблемы последствий травм: дефект, деформация и укорочение кости.

Рассматривая каждый случай, необходимо понимать, что любое из подлежащих коррекции патологических состояний является последствием либо самой травмы, либо лечения.

При анализе причин, приведших к развитию изучаемых осложнений, объединили пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3). Первое место в нашей выборке занимают осложнения после накостного остеоеннтеза (138 пациентов), что объясняется неправильным определением показаний к операции, техническими погрешно-

стями хирурга и нарушениями пациента в восстановительном периоде. На втором месте - внешний остеосинтез (114 пациентов). Причины: технические ошибки хирурга, недостаточный послеоперационный контроль со стороны врача и пациента. Третье место внутрикостного остеосинтеза (73 чел.) можно объяснить относительным снижением частоты применения в связи с уходом в историю штифтов старого поколения и недавним внедрением в практику штифтов нового поколения.

Таблица 3

Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по виду первичного лечения и ве-__дущего осложнения_

Вид лечения Вид осложнения

дефект Деформация укорочение

Абс. % Абс. % Абс. %

Консервативное (п=46) - - 16 34,8 30 65,2

Накостный остеосинтез (п= 13 8) 59 42,8 30 21,7 49 35,5

Внутрнкостный остеосинтез (п=73) 13 17,8 15 20,6 45 61,6

Внешний остеосинтез (п=114) 17 14,9 40 35,1 57 50,0

Всего (п=371) 89 24,0 101 27,2 181 48,8

На первом месте по числу дефектов и укорочений стоит накостный остеосинтез - 78% от всего количества в подгруппе. Это связано с расширением показаний к операции и техническими погрешностями хирурга. Большое количество укорочений в подгруппе внутрикостного остеосинтеза связано с применением штифтов без блокирования при оскольчатых переломах и недооценкой применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. Большое количество укорочений и деформаций в подгруппе внешнего остеосинтеза обусловлено недостаточным врачебным контролем в послеоперационном периоде и низкой преемственностью между стационарным и амбулаторным травматолого-ортопедическим звеном.

Как видно из данных таблицы, существует определенная связь между использованным методом лечения и развившимися осложнениями. Наиболее показательный пример - отсутствие такого осложнения, как дефект кости, в группе пациентов, которые лечились консервативно. Поэтому очевидным является рассматриваемые патологические состояния оценивать не только как посттравматические, но и как послеоперационные.

Анализ полученных данных подвел к необходимости выделения таких понятий, как послеоперационное осложнение и посттравматическое осложнение.

В современном отечественном здравоохранении подобное разделение представляется несколько опережающим. Однако в условиях проводимой модернизации отрасли, меняющихся моделях взаимоотношения общества, врача и пациента выделение посттравматических и послеоперационных осложнений может послу-

жить перспективной основой разработки стандартов в этой довольно узкой и специфической области хирургии.

С учетом сложности взаимоотношений между травмой, лечением и осложнением, развитием в нашей стране страховой медицины, возросшей возможностью юридического установления взаимосвязи между этими понятиями и связанными с ним (установлением взаимосвязи) рисками финансовой ответственности за материальный, физический и моральный ущерб нам представляется важным определить эти понятия, их взаимосвязь и взаимозависимость. Нам не удалось в доступной литературе найти четкие определения посггравматического и послеоперационного осложнения применительно к травме конечностей.

К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Причем применение прогностического построения тактики лечения позволяет избежать развития данного осложнения. Например, образование первичного дефекта кости после травмы приводит к нарушению сращения и предопределяет развитие укорочения или образования дефекта. Вынужденное применение определенных видов лечения (консервативное, накостный остеосинтез) не позволяет предотвратить развитие данного осложнения. Термин «вынужденное применение» следует рассматривать с двух позиций: врача и пациента. Со стороны врача - это наличие технической возможности применения различных методов. Со стороны пациента - это желание лечиться, т. е. подвергаться опасностям операции и анестезии, переносить страдания и неудобства, связанные с проводимым лечением, и т. п.

Послсопсрацноннымп следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения, непосредственно связанного с ним, характерного для него и для их преодоления, требующие смены тактики лечения. Например, спицевой остеомиелит, развивающийся при лечении перелома на фоне отсутствия воспаления на сегменте. Развитие этого осложнения требует, как минимум, замены спицы в очаге воспаления. А в некоторых случаях приводит к резекции участка пораженной кости.

Если посттравматические осложнения в определенной мере являются объективно обусловленными, независящими от качества оказания медицинской помощи, то послеоперационные требуют более подробного рассмотрения.

Послеоперационные осложнения мы делим на осложнения: 1) зависящие от врача; 2) возникшие из-за несоответствия технологии; 3) зависящие от пациента. Необходимость введения этого пункта классификации диктуется важностью определения стороны, компенсирующие материальный, физический и моральный ущерб, возникающий при развитии осложнения.

Осложнения, зависящие от врача, - это осложнения, которые возникли в результате тактических, технических или других ошибок хирурга. Например, применение накостного остеосинтеза при огнестрельном переломе с наложением первичного шва.

Осложнения, развившиеся из-за несоответствия технологин, - это осложнения, возникшие в результате несочетания примененной технологии операции и анатомических особенностей перелома у пациента, которые невозможно установить при планировании операции. Например, применение накостных или внутри-

костных фиксаторов может привести к образованию некроза кости, развитию остеомиелита и формированию дефекта при определенных индивидуальных особенностях анатомии питающих кость сосудов и соотношения между периосталь-ным и эндостальным кровотоком (кровоснабжение диафизарной трубки). Эти особенности невозможно выявить доступными диагностическими процедурами при планировании оперативного пособия.

Осложнения, зависящие от пациента, - это осложнения, которые возникли в результате нарушения пациентом рекомендаций по послеоперационному лечению и наблюдению или вмешательства в лечебный процесс иных лиц. Например, перелом или миграция металлоконструкции при нарушении режима дозированной возрастающей нагрузки, развитие спицевого сотеомиелита при недостаточном уходе за элементами аппарата внешней фиксации.

Анализ причин развития дефектов, деформаций и укорочений.

К развитию посттравматических и послеоперационных осложнений приводят причины объективного и субъективного характера.

Посттравматичсские осложнения развились у 252 (68%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 16(19%) - 3-й группы (табл. 4).

Таблица 4

Классификация посттравматических осложнении_

Причины постт] (дефект, дес )авматических осложнений юрмация, укорочение)

объективные субъективные

Тяжесть состояние больного Тяжесть первичной травмы Позднее начало лечения Отказ от лечения Недостатки организации лечения Уровень лечебного учреждения Низкий уровень подготовки врача

К причинам объективного характера следует относить

- тяжесть общего состояния пациента (1-й и 2-й группы - 26,2%, 3-я группа -25%);

- наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-й и 2-й группы - 29%, 3-я группа - 19%);

- позднее поступление на этап специализированной помощи (1-й и 2-й группы -15,5%, 3-я группа - 25%)

- отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-й и 2-й группы - 3,6%, 3-я группа - 12,5%).

К причинам субъективного характера следует относить:

- недостатки организации специализированной медицинской помощи (объективные критерии - применение устаревших фиксаторов, плохая комплектация аппарата внешней фиксации, ненадлежащее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, покупка лекарств за свои деньги пациентами, не-

достатки системы эвакуации, и т. п.) в 1-й и 2-й группах отмечены - у 15,5%, в 3-й-у 12,5%;

- низкий уровень подготовки врача (объективные критерии - неправильное использование фиксаторов, неудачное проведение спиц, использование элементов аппарата внешней фиксации не по назначению и т. п.) выявлен при анализе 1-й и 2-й групп-у 10,3% пациентов, 3-й-у 6,25%.

Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп и у 11 (13%) 3-й группы (табл. 5).

Таблица 5

Классификация послеоперационных осложнении_

Причины послеоперационных осложнений (дефект, деформация, укорочение)

объективные субъективные

Отказ от показанной операции Нарушения предписанного режима пациентом Недостаточный контроль по вине пациента Недостатки организации лечения Уровень лечебного учреждения Низкий уровень подготовки врача

К причинам объективного характера следует относить:

- отказ пациента от использования каких-либо показанных методик и применение, по его просьбе, других (например, более комфортных, но имеющих противопоказания, связанных с необходимостью применения рентгеноустановки на операции и пр.) в 1-й и 2-й группах выявлены у 13,5%, в 3-й группе - у 18 %;

- нарушение пациентом рекомендаций по ведению послеоперационной реабилитации (объективные критерии - перелом, миграция металлоконструкций, отказ от занятий ЛФК, недостаточная дозированная нагрузка) в 1-й и 2-й группах установлено у 28,6%), в 3-й группе - у 36 %;

- недостаточный контроль в амбулаторном звене по причине неявки пациента на осмотры в1-й и 2-й группах - 9,2%, в 3-й группе - 9 %.

К причинам субъективного характера следует относить:

- недостатки организации и низкий уровень лечебного учреждения (объективные критерии - отсутствие специалиста, недостаточная преемственность стационарного, реабилитационного и амбулаторного звена) в 1-й и 2-й группах установлены у 16%, в 3-й - у 27%;

- недостаточная подготовка врача (объективные критерии - применение врачом технологий, которые имеют противопоказания в конкретном случае) в 1-й и 2-й группах выявлено у 32,8%, в 3-й - у 9%.

Профилактика развития дефектов, деформаций и укорочений

Большое количество послеоперационных осложнений при лечении посттравматических осложнений привело к изменению наших взглядов на эту проблему. Основой нашей концепции является объединение трех привычных понятий - дефект, деформация, укорочение - в единое (осложнение), которое базируется на единстве происхождения (этиологи) стоящей перед врачом задачи (вос-

становить анатомию и функцию конечности) и общности лечебных средств и приемов (табл. 6).

Таблица 6

Методологическая основа Осложнения Принципы лечения и профилактики

Единство этиологии Дефект Адекватность

Единство задач Деформация Прогностичность

Общность лечебных средств Укорочение Этапность

Предлагаемый нами подход базируется на следующих положениях:

1. Необходимость и достаточность на каждом этапе с учетом физических возможностей и желания пациента.

2. Отказ от одноэтапных многокомпонентных коррекций, чреватых осложнениями, ухудшающими качество их жизни.

3. Вмешательство вне очага поражения с целью минимизации рисков.

Первым и часто основным элементом лечения тяжелой открытой травмы

бедра и голени является ПХО. При ее проведении необходимо учитывать принципы адекватности (соответствия), прогностичности и этапности.

При современных возможностях реанимации, отсутствия необходимости эвакуации и пр. объем ПХО может значительно варьировать. В 37% случаев огнестрельных ранений от ПХО можно отказаться. Критерием является хорошее состояние мягких тканей. В части (до 14%), случаев особенно при минно-взрывной травме, при разрушении мягких тканей необходима радикальная ПХО по типу «острого укорочения».

Реализация основных принципов ПХО должна базироваться на приведенном в алгоритме (табл. 7).

Таблица 7

Алгоритм ПХО костно-мягкоткаиной раны_

Этапы лечения Состояние тканей

ПХО Мягкие и костная ткани без дефекта Мягкие ткани без дефекта, дефект кости Дефект мягких тканей без дефекта кости Дефект мягких тканей и кости

Результат ПХО Мягкие и костная ткани без дефекта Мягкие ткани без дефекта, дефект кости Дефект мягких тканей и кости

Дефект кости нет До 3 см 3-7 см Больше 7 см

реконструкция Не требуется В очаге В сегменте Вне очага В сегменте Вне очага в сегменте или в сегменте и вне сегмента

Результат лечения Сохранение анатомии, восстановление функции Восстановление анатомии Восстановление функции

Основой для проведения ПХО должен быть принцип адекватности, который заключается в трех позициях: первая - соответствие хирургической обработки анатомическим особенностям поврежденного сегмента и раны; вторая - соответствие мягкотканой раны костной ране; третья - соответствие костной раны мягкотканой. Причем при превалировании костной раны не следует удалять «избытки» мягких тканей. При преимущественном поражении мягких тканей (особенно покровных) иссечение костных структур допустимо проводить до степени соответствия.

Принцип прогностнчности по нашему мнению, при выполнении ПХО необходимо учитывать прогноз восстановления анатомии пораженного сегмента исходя из первичной картины повреждения и соотношения степени поражения костной и мягких тканей. При незначительном поражении кости и мягких тканей ПХО следует выполнять с минимальным иссечением в целях полного восстановления анатомии. При образовании в результате поражения и последующей хирургической обработки больших дефектов костной основы и мягких тканей целесообразно хирургическую тактику строить исходя из перспективы внеочаговой и внесегментной компенсации утраченных тканей.

Принцип этапиости базируется на объективных трудностях определения степени нарушения жизнеспособности мягких и костной тканей. С учетом этого принципа следует отказаться от одномоментных радикальных хирургических обработок костно-мягкотканых ран, за исключением травматического разрушения сегмента конечности. Наличие современных средств анестезиолого-реанимационного пособия, медикаментозного контроля инфекции, для местного лечения ран в условиях специализированного травматологического стационара целесообразно проведение многократных хирургических обработок с учетом двух вышеизложенных принципов.

Выбор технологии лечения перелома как основного средства профилактики осложнений зависит от соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкотканом компоненте и в костной ткани.

Алгоритм лечения свежей тяжелой травмы бедра или голени следующий. При высоком риске формирования посттравматических осложнений (дефекта, деформации, укорочения) и минимальном риске местных послеоперационных осложнений показано вмешательство на очаге с последующей компенсацией в нем же. При высоком риске развития посггравматических осложнений и высоком риске послеоперационных осложнений в очаге повреждения показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне очага в пределах сегмента. При высоком риске посттравматичсских осложнений в очаге и высоком риске послеоперационных осложнений на сегменте показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне сегмента.

К категории тактических разработок настоящего исследования следует отнести реализацию принципа внеочаговости (вмешательство вне очага поражения) при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на конечностях.

Сам по себе этот принцип не является абсолютно новым. В основе своей внешний остеосинтез на этапе своего становления также декларировался как вне-очаговый, основываясь на том, что спицы проводятся вне зоны перелома кости.

Мы пошли дальше, сформулировав определение этому понятию и положив его в основу концепции лечения осложнений и последствий травм, которая на представленном материале зарекомендовала себя как оптимальная.

Посттравматический патологический очаг(ППО) - это зона патологических посттравматических изменений тканей сегмента.

Основными признаками ППО является анамнестическая связь с травмой, свежие, застарелые или хронические изменения костной и (или) мягких тканей. В острых случаях - это зона перелома кости, гематома, поврежденные мягкие ткани. В застарелых случаях при развитии репаративного процесса по неблагоприятному сценарию - это участки рубцовых изменений, зона инфекционного поражения, участки некроза и пр. В хронических случаях это патологически измененные участки кости, трофические расстройства, язвы, обширные рубцы и пр. в зависимости от степени и направления отклонения репаративных процессов от своего нормального течения.

С этих позиций зона перелома, сросшегося по первичному типу без осложнений со стороны мягких тканей, пусть даже со смещением или укорочением сегмента, не является ППО.

По степени удаленности от ППО такие операции можно разделить на уровни: сегмент, конечность, орган (рис.2).

Возможно укорочение контралатерального бедра или голени (внеочаговая операция на уровне органа)

Рис.2. Схема коррекции укорочения бедра при наличии очага поражения в верхней трети путем выполнения внеочаговых операций на разных уровнях

Возможно удлинение бедра в нижней трети (внеочаговая операция на уровне сегмента)

Возможно удлинение голени (внеочаговая операция на уровне конечности)

Патологический посттравматический очаг в виде неправильно сросшегося перелома бедренной кости

Применительно к коррекции патологических состояний, вызванных наличием ППО, реконструктивные вмешательства целесообразно планировать вне ППО, т. е. подобные операции можно назвать внеочаговыми - внеочаговая остеотомия, внеочаговый остеосинтез и пр. Например, при наличии ППО в верхней трети бедра в виде сросшейся с укорочением бедренной кости с наличием грубой перио-стальной мозоли можно рассмотреть следующие варианты коррекции разной длины ног:

- удлинение бедра в нижней трети (внеочаговая операция (ВО) на уровне сегмента);

- удлинение голени (ВО на уровне конечности);

- укорочение контралатеральной конечности (ВО на уровне органа).

Выполнение реконструктивной операции на уровне ППО в приведенном

примере явилось бы чрезвычайно травматичной операцией с возможным повреждением спаянных рубцом сосудов и нервов.

При лечении 262 пациентов 2-й группы реконструктивные операции выполнили на разных уровнях, распределение их представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение наблюдений 2-й группы по виду патологии и уровню коррек-

цни по отношению к очагу поражения конечности

Уровень коррекции

Вид патологии На уровне ВО на уровне ВО на уровне ВО на уров- Всего

перелома сегмента конечности не органа

Деформация 32(12,2%) 34(13%) - - 66 (25,2%)

Укорочение 16(6,1%) 70 (26,7%) 43 (16,4%) 4(1,5%) 133 (50,8%)

Дефект - 39 (14%) 22 (8,4%) 2 (0,75%) 63 (24%)

Всего 48(18,3%) 143 (54,6%) 65 (24,8%) 6 (2,25%) 262 (100%)

Как видно из данных таблицы, наиболее часто применяли ВО на уровне сегмента. В зависимости от локализации ППО - в верхней или нижней трети сегмента - корригирующие остеотомии выполняли либо проксимальнее, либо дис-тальнее, что представлено на рис.3-5 на примере коррекции деформаций.

Пример реализации дистальной внеочаговой остеотомии представлен на

рис.5.

Разработка методики и определение показаний к внеочаговой остетомии явились результатом поиска мер снижения осложнений, связанных с операцией при коррекции посттравматических деформаций. Следует особо отметить, что не каждая посттравматическая деформация характеризуется наличием посттравматического патологического очага. В значительной части случаев, как правило, в результате консервативного лечения переломы срастаются без выраженных изменений кости и мягких тканей. В таких случаях выбор уровня остеотомии определяется по совершенно другим принципам и, как правило, целесообразно выполнять корригирующую остеотомию именно на вершнне деформации [Ра1еу О., 2000].

а б в

Рис.3. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии дистальнее уровня деформации. а — нормальное положение анатомической оси; б — деформация в средней трети с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом), изменение положения оси; в - остеотомия ниже вершины деформации, нормализация положения оси после формирования регенерата (регенерат в зоне остеотомии обозначен голубым цветом)

а б в

Рис.4. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии проксимальнее уровня деформации. а - нормальное положение анатомической оси; б - деформация бедренной кости в дис-тальном отделе с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом); в - остеотомия выше вершины деформации и нормализация оси.

Рис.5. Рентгенограммы пациента с неправильно сросшимся переломом кос-

тей голени, осложненным остеомиелитом, на границе нижней и средней трети левой голени: а - до коррекции; б - после операции внешнего остеосинтеза и дис-тальной внеочаговой корригирующей остеотомии

Всех 66 пациентов 2-й группы, которым выполнили коррекцию посттравматических деформаций можно условно разделить на три подгруппы: первая - остеотомия выполнена на вершине деформации при наличии ППО; вторая - остеотомия выполнена на вершине деформации при отсутствии ППО; третья - выполнена внеочаговая остеотомия при наличии ППО.

Первая подгруппа явилась контрольной, на анализе развившихся осложнений и встретившихся проблем в которой пришли к необходимости разработки принципа внеочаговости.

Основные показатели качества лечения в этих трех подгруппах представле-I ны в табл. 9.

Преимущества предлагаемой тактики наглядно демонстрирует срок сраще-I ния в зоне остеотомии. При выполнении ее вне ППО данный показатель ниже на 43% во второй подгруппе и на 37% в третьей. Проведение реконструкции кости в I окружении здоровых тканей обеспечивает оптимальные условия для остеогенеза и снижает риск послеоперационных осложнений. Их количество в 1-й подгруппе ' выше по сравнению со 2-й и 3-й.

Наличие или отсутствие ППО определяет показания к выбору уровня корригирующей остеотомии.

Таблица 9

Сравнение основных показателей качества лечения при коррекции по-

Уровень остеотомии Кол-во Сроки консолидации, сут Осложнения, связанные с операцией

нагноение обострение инфекции трофические расстройства

На вершине деформации при наличии ОП 17 153+21 3 4 2

На вершине деформации при отсутствии ОП 15 87+9 - - 1

Внеочаговая остеотомия при наличии ОП 34 96+12 - 2 -

Показания для выполнения остеотомии на вершине деформации:

- сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);

- локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);

- отсутствие крупных металлических имплантатов;

- хорошее состояние мягких тканей.

Показания для выполнения остеотомии вне зоны деформации:

- сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли;

- околосуставное расположение вершины деформации;

- наличие крупных металлических имплантатов в зоне сросшегося перелома;

- наличие очагов инфекции, дефектов кожных покровов, трофических язв и пр.

Принцип внеочаговых реконструктивных операций внедрили и при других рассматриваемых патологических посттравматических состояниях. На рис.6 представлена схема внеочаговой коррекции длины сегмента после резекции ППО большеберцовой кости на разных уровнях.

: К техническим разработкам относятся определение показаний к радикальной ПХО при свежих травмах с укорачивающей резекцией концов отломков, изучение особенностей и усовершенствование методики укорачивающих операций при резекции ППО в свежих и застарелых случаях.

Техника укорачивающих операций при свежих повреждениях в научно-практической литературе освещена достаточно подробно [Ьегпег А., 2007]. Однако при застарелых повреждениях вопросы объема резекции патологического очага, темпа сближения костных отломков и закрытия ран мягких тканей оставались открытыми. Ответы были получены при лечении пациентов с дефектами бедренной и большеберцовой костей (63 пациента 2-й группы), размеры дефекта при этом составили от 3 до 16 см (9,3+3,8 см).

а б

Рис.6. Схема внеочаговой коррекции укорочения голени при наличии ППО в нижней трети (а) или в верхней трети (б).

а б в

Рис.7. Внеочаговая коррекция длины после резекции ППО у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: а - рентгенограммы после временного остеосинтеза стержневым аппаратом; б -рентгенограммы после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова; в - внешний вид после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова;

На рис.7 представлен клинический пример успешного применения внеоча-гового удлинения голени после радикальной резекции ППО в виде очага разрушения кости, остеомиелита, дефекта мягких тканей в верхней трети.

Рис.7. (Продолжение). Внеочаговая коррекция длины после резекции ППО у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: г- рентгенограммы после резекции очага и удлинения на 4 см; д - удлинение 7 см; е - внешний вид конечности на завершающем этапе лечения, полное заживление

мягких тканей в верхней трети

1. Объем резекции ППО при планировании хирургического лечения определяется с учетом возможностей коррекции планируемого укорочения конечности, гарантии отсутствия рецидива осложнений на уровне удаляемого ППО и отношения самого пациента к этой процедуре.

2. Темп сближения костных отломков при реализации методики «острого укорочения» является величиной индивидуальной и определяется состоянием мягких тканей. При отсутствии грубых рубцов и трофических изменений возможно одномоментное сближение на величину до 5-7 см. При неблагоприятном состоянии мягких тканей величина одномоментного сближения во время операции составляет 2-3 см. Дальнейшее сближение возможно под контролем показателей кровоснабжения дистального отдела конечности и окружающих мягких тканей в темпе 2-3 мм/сут.

г~

3. Закрытие раны мягких тканей - последний этап лечения, выполняемый после полного контакта отломков. Сближение отломков приводит к значительному (в 2-2,5 раза) уменьшению площади дефекта мягких тканей, и в 67,5% случаев такие раны закрываются самостоятельно, в остальных случаях требуется хирургическое закрытие. Закрытие дефекта мягких тканей первым этапом при наличии дефекта кости является грубейшей ошибкой, значительно увеличивает сроки ле-| чения и при замещении дефекта кости требует иссечения мягких тканей, прикрывающих зону ППО.

Представленный на рис.8 клинический пример демонстрирует возможности закрытия дефекта мягких тканей после укорачивающей резекции ППО с одно-этапной внеочаговой коррекцией укорочения на уровне сегмента.

Рис.8. Пациент 62 лет с диагнозом: дефект-укорочение правой голени, хронический остеомиелит, трофическая язва правой голени. Анамнез заболевания - 28 лет (грузовик переехал ногу): а - рентгенограммы до операции; б -внешний вид до операции (исходное укорочение 6 см): е - величина дефекта после резекции ППО

д е ж

Рис.8. Продолжение. Пациент 62 лет с диагнозом: дефект-укорочение правой голени, хронический остеомиелит, трофическая язва правой голени. Анамнез заболевания - 28 лет (грузовик переехал ногу): г - внешний вид раны после операции и одномоментного сближения отломков на 4 см; д - внешний вид конечности после сближения отломков (укорочение на 13 см); е - рентгенограммы после удлинения в верхней трети голени на 7 см; ж - внешний вид через 8 мес после операции, рана закрылась самостоятельно, остаточное укорочение - 6 см

Среди 270 пациентов 1-й и 2-й групп, у которых имелись дефекты и укорочения, ПХО явилась причиной уменьшения количества кости у 162 (60%) чел.

ПХО открытых переломов при тяжелых травмах и ранениях является мерой спасения конечности, однако выполнение ее в полном объеме обусловливается конкретной ситуацией (массовое поступление раненых, необходимость транспортирование до этапа специализированной помощи). Однако заложенные во время Великой Отечественной войны основы ПХО не пересмотрены до сих пор. Ряд работ, основанных на опыте войны в Афганистане, обосновывал необходимость сокращения объема ПХО при соблюдении ряда условий [Брюсов П.Г. и др., 1996].

Анализ наблюдений 3-й группы, в которой преобладали пострадавшие с тяжелыми повреждениями и ранениями (72,3% ЗА и ЗВ по классификации К.В. Сия-Шо (1984), позволил разработать условия, при которых возможно сокращение объема ПХО вплоть до полного отказа от нее, что является мерой профилактики формирования дефектов костей и укорочения конечностей. В 3-й группе пациентов с тяжелой механической травмой было 66%, с тяжелой огнестрельной - 34%.

Применение на практике принципов профилактики и лечения посттравматических и послеоперационных осложнений позволило улучшить результаты лечения данной категории пациентов (табл. 10).

Таблица 10

Результаты лечения пациентов 2-й и 3-й групп _(по Николснко В.К. и соавт., 2010г.)_

Группа Результаты лечения (в баллах)

хорошие (28-22) удовлетворительные (21-15) Неудовлетворительные (14 и менее)

Абс. % Абс. % Абс. %

2-я (п=262) 154 58,8 67 25,6 41 15,6

3-я (п=85) 67 78,8 11 12,9 7 8,3

Всего (п=347) 221 63,7 78 22,5 48 13,8

Пациентам 1-й группы, которые отказались от предложенного хирургического лечения, был проведен курс восстановительного лечения. Терапия не изменила анатомический и функциональный результат и несколько улучшила самочувствие пациентов (р>0,05).

Реконструктивное лечение позволило значительно улучшить состояние пациентов 2-й группы (58,8% хороших результатов), что проявилось в восстановлении анатомии и функции конечности, повышении физического самочувствия и социальной удовлетворенности. Неудовлетворительные результаты (15,6%) обусловлены развитием выраженных контрактур, нейротрофическими нарушениями с соответствующим снижением категории годности к военной службе и инвали-дизацией, которые развились в результате длительного многоэтапного лечения.

Применение новых тактических и технических приемов позволило избежать развития осложнений, сохранить или восстановить анатомию сегмента и функцию конечности у 78,8% пациентов 3-й группы. Удовлетворительные (12,9%) и неудовлетворительные (8,3%) результаты обусловлены развитием различной степени выраженности контрактур суставов и невосстановимыми повреждениями нервных стволов.

Меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений делятся на организационные и тактико-технические. И те и другие должны применяться на всех стадиях процесса репаративной регенерации.

К организационным относится создание надежной системы оказания травматологической помощи включающей все этапы: оказание медицинской помощи на месте получения травмы, транспортирование, реанимация, первичная хирургическая специализированная помощь, стационарное и амбулаторное лечение и реабилитация. Для обеспечения этого условия необходимо создание региональных центров травматологии и ортопедии, включающих отделения: изолированной травмы; множественной, сочетанной и осложненной травмы; артрологии; ортопедии последствий и осложнений повреждений; реабилитационное.

Тактико-технические меры профилактики: проведение адекватной ПХО ко-стно-мягкотканой раны при тяжелой травме нижней конечности, применение технологий остеосинтеза по строгим показаниям, строгое соблюдение этапности хирургического лечения с учетом стадийности травматической болезни и процессов регенерации костной ткани.

Все вышесказанное подводит нас к рассмотрению организационных аспектов оказания помощи рассматриваемому контингенту пациентов.

Основными организационными проблемами, препятствующими оказанию специализированной ортопедической помощи пациентам с посттравматическими и послеоперационными осложнениями (дефектами, деформациями и укорочениями) нижних конечностей, являются:

1. Недостаточное количество, а в ряде регионов и отсутствие специализированных структур (ортопедических отделений), вследствие чего пациенты вынуждены лечиться в травматологических или отделениях гнойной хирургии:

2. Отсутствие преемственности на этапах оказания помощи:

3. Экономическая незаинтересованность лечебных учреждений в оказании помощи данной категории пациентов (низкие ставки в системе ОМС, недостаточное финансирование по линии оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи):

4. Недостаточная информированность врачей и пациентов о возможностях современной реконструктивной ортопедии:

5. Разрушение связей между регионами и специализированными лечебными учреждениями (НИИТО):

6. Отсутствие в приказе Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. №1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» определения нозологических форм, связанных с последствиями и осложнениями травм.

С учетом результатов выполненной работы в структуре медицинской службы МВД РФ создана система этапного лечения, которая позволяет в полной мере обеспечить прикрепленный контингент данной категории всеми видами медицинской помощи: первичное лечение травмы, реконструктивное хирургическое пособие по поводу развившегося осложнения, послеоперационная реабилитация.

выводы

1. Осложнения в травматологии целесообразно разделять на постгравмати-ческие, которые составили 68%, и послеоперационные, которые встретились у 32% пациентов с завершенным исходом лечения (1-я и 2-я группы). К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Послеоперационными следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения и требующие смены тактики лечения для их купирования.

2. К развитию посттравматических осложнений приводят причины объективного и субъективного характера. К причинам объективного характера следует относить: тяжесть общего состояния пациента (1-я и 2-я группы 26,2%, 3-я группа - 25%). наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-я и 2-я группы 29%, 3-я группа - 19%), позднее поступление на этап специализированной помощи (1-я и 2-я группы 15,5%, 3-я группа - 25%), отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-я и 2-я группы 3,6%, 3-я группа - 12,5%). К причинам субъективного характера следует относить недостатки организации медицинской помощи (1-я и 2-я группы 15,5%, 3-я группа- 12,5 %) и недостаточный уровень подготовки врача (1-я и 2-я группы 10,3%, 3-я группа - 6,25%).

3. К развитию послеоперационных осложнений также приводят причины объективного и субъективного характера. Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 11 (13%) - 3-й группы. К причинам объективного характера следует относить отказ пациента от использования каких-либо показанных методик и применение по его просьбе, других (1-я и 2-я группы 13,5%, 3-я группа - 18%), нарушение пациентом рекомендаций по ведению послеоперационной реабилитации (1-я и 2-я группы 28,6%, 3-я группа - 36%), недостаточный контроль в амбулаторном звене по причине неявки пациента на осмотры (1-я и 2-я группы 9,2%, 3-я группа - 9 %). К причинам субъективного характера следует относить недостатки организации медицинской помощи (1-я и 2-я группы 16%, 3-я группа - 27%) и недостаточную подготовку врача (1-я и 2-я группы 32,8%, 3-я группа - 9%).

4. Разработанная рентгенографическая и компьютерно-томографическая методика обследования пациентов с дефектами, деформациями и укорочениями бедра и голени на основе сравнительного изучения состояния патологического посттравматического очага и симметричных отделов бедренных и большеберцо-вых костей позволяет объективно оценить характер и степень изменений поврежденной конечности и четко спланировать технику реконструктивного хирургического вмешательства.

5. Наиболее частыми причинами диафизарных дефектов длинных костей нижних конечностей являются первичный посттравматический дефект (21,3%), вторичный дефект как результат ПХО (27%), вторичный дефект, как результат послеоперационного осложнения (51,7%). Оптимальным методом коррекции диафизарного дефекта является внеочаговое и внесегментное его замещение.

6. Наиболее частыми причинами диафизарных деформаций длинных костей нижних конечностей являются неправильное применение методик консерватив-

ного лечения (15,8%), недостаточный врачебный контроль в послеоперационном периоде при лечении переломов аппаратами внешней фиксации (20,8%), нарушения пациентом предписанного двигательного режима (47,5%). Наиболее оптимальным методом устранения диафизарной деформации является коррекция в очаге при минимальном риске послеоперационных осложнений и внеочаговая коррекция при высоком риске вмешательства на очаге.

7. Особенностью патогенеза неравной длины ног является трудность выработки компенсаторных механизмов при отсутствии коррекции и как следствие -ранние проявления неврологических расстройств, связанные с деформацией позвоночника. Наиболее частыми причинами диафизарных укорочений длинных костей нижних конечностей (неравной длины ног) являются нарушение технологии консервативного лечения (16,6%) и интрамедуллярного остеосинтеза (18,8%), излишний радикализм при проведении ПХО (26%), послеоперационные осложнения (28,2%). Оптимальным методом устранения диафизарных укорочений является удлинение вне очага при сросшемся переломе, обеспечение условий для сращения перелома и параллельное удлинение вне очага при сохранении функции смежного сустава, удлинение вне сегмента при утраченной функции смежного сустава

8. Для профилактики и лечения постгравматического или послеоперационного осложнения при отсутствии (минимальном риске) риска послеоперационных осложнений показана коррекция в очаге повреждения. При высоком риске вмешательства на очаге, но минимальном риске вмешательства вне очага на пораженном сегменте показана коррекция вне очага на сегменте. При высоком риске вмешательства на пораженном сегменте показано оперативное вмешательство вне сегмента.

Необходимость и возможность выполнения реконструктивной операции на очаге составляют 46%, вне очага - 37%, вне сегмента - 17% по результатам лечении я 127 пациентов с осложнениями.

9. В составе медицинской службы МВД создана система специализированной травматолого-ортопедической помощи способная обеспечить лечение прикрепленного контингента с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени. Однако разнообразие задач, стоящих перед травматолого-ортопедический службой и большая численность прикрепленного контингента не позволяют в полном объеме обеспечить оказание всех видов специализированной помощи. Для повышения качества лечения пациентов с тяжелыми механическими травмами нижних конечностей необходимо создание федерального ведомственного центра травматологии и ортопедии и травматологических отделений в составе региональных медико-санитарных частей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационное обследование при планировании реконструктивного хирургического вмешательства для устранения дефекта, деформации, укорочения бедра или голени необходимо включать сравнительную компьютерную томографию нижних конечностей в целях уточнения характера изменений и определения техники операции.

2. Объем ПХО в зоне огнестрельного или тяжелого механического перелома с дефектом костной и мягких тканей должен соответствовать анатомическим особенностям поврежденного сегмента и раны. Щадящая техника ПХО должна заключаться в приведении в соответствие мягкотканой раны костной ране и наоборот. Причем при превалировании костной раны не следует удалять «избытки» мягких тканей. При преимущественном поражении мягких тканей (особенно покровных) иссечение костных структур допустимо проводить до степени соответствия.

3. При первичном дефекте костной ткани на протяжении диафиза бедренной или большеберцовой кости на заключительном этапе ПХО возможно применение методики «острого укорочения». Основным ориентиром при этом должно быть состояние кровообращения дистального отдела конечности. Одномоментное сближение костных отломков допустимо на 5-7 см, дальнейшее сближение должно производиться дозировано с скоростью 2-3 мм/сут до полного контакта.

4. Выбор технологии остеосинтеза перелома как основного средства профилактики и лечения послеоперационных осложнений должен производиться исходя из соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкот-каном компоненте и в костной ткани.

5. Выработка тактики лечения имеющихся посттравматических и послеоперационных осложнений должна базироваться на разделении их на 3 принципиально отличные категории: первая - группа осложнений, требующих восполнения костной ткани (42%); вторая - группа осложнений, не требующих изменения объема кости (27%); третья - группа осложнений, требующих резекции костной ткани (31%). Это обусловлено необходимостью планирования этапности хирургического лечения и его последовательности.

6. При замещении (восполнении) посттравматического (послеоперационного) дефекта костной ткани при отсутствии риска вмешательства на очаге и величине дефекта до 3 см показана коррекция в пределах очага. При величине дефекта 3-7 см, высоком риске вмешательства на очаге и незначительном риске вмешательства на сегменте показаны минимальная коррекция очага и коррекция вне очага в пределах сегмента. При величине дефекта более 7 см, высоком риске вмешательства на очаге и на сегменте показана коррекция вне сегмента.

7. В целях улучшения результатов лечения пациентов с посттравматическими и послеоперационными осложнениями диафизарных переломов костей нижних конечностей целесообразно создание федерального ведомственного центра травматологии и ортопедии, включающего отделения: изолированной травмы; множественной, сочетанной и осложненной травмы; артрологии; ортопедии последствий и осложнений повреждений; реабилитационное. В составе лечебных учреждений медико-санитарных частей регионов целесообразно создание травматологических отделений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты этапного лечения огнестрельных переломов костей конечностей в условиях ограниченного военного конфликта // Тез. докл. науч.-практ. конф. 32 ЦВМКГ. М., 1996 С. 45-46 (соавт.: Грицюк A.A., Береснев М.С., Ва-сютык Б.М.).

2. Регионарная внутриартериальная инфузионная поддержка микрососудистого трансплантата // Тез. первого интернац. симп. пласт, и реконстр. хир. в онкол. М, 1997. С.101 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Зубрицкий В.Ф., Щебря-ков В.В.).

3. Опыт оперативного восстановления обширных дефектов длинных трубчатых костей скелета // Матер. 3-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов. СПб, 1998. С. 221 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Филиппов В.В.).

4. Регионарная перфузия свободного аутокостного микрососудистого трансплантата у больных с огнестрельными переломами костей нижних конечностей // Тез. науч.-практ. конф. 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. М., 1998. С.78-80 (соавт.: Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Грицюк A.A., Левчук А.Л., Рыбаков С.М., Щебряков В.В., Рябов А.Л., Васютык Б.М.).

5. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении тяжелых огнестрельных ранений конечностей // Анналы пластич., реконстр. и эстет, хир. 1998. №3. С.84-85 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Филиппов В.В.).

6. Тактика оперативного и консервативного лечения огнестрельных переломов диафизов длинных трубчатых костей // Тез. науч.-практ. конф. 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. М., 1998. С. 123125,- (соавт.: Грицюк A.A., Береснев М.С., Васютык Б.М., Воробьева Л.В.).

7. Возможности реостеосинтеза при лечении осложнений переломов длинных костей // Тез. науч.-практ. конф. 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. М., 1999. С. 119-120 (соавт.: Береснев М.С., Васютык Б.М., Грицюк A.A., Воробьева Л.В.).

8. Микрохирургические технологии в лечении минно-взрывных ранений // Матер. 4-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов. СПб, 1999. С. 253 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М.).

9. Ранние реконструктивные вмешательства при огнестрельных ранениях конечностей // Тез. докл. науч.-практ. конф: Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов,- М., 2000. С.95 (соавт.: Рыбаков С.М., Грицюк A.A., Васютык Б.М., Воробьева Л.В.).

10. Восстановительная хирургия дефектов костей скелета // Матер, науч.-практ. конф. с межд. участ.: Новые технологии в медицине. - Курган, 2000. Т. 2. С. 39 (соавт.: Грицюк A.A., Рыбаков С.М., Васютык Б.М.).

11. Ранние реконструктивные вмешательства при огнестрельных ранениях конечностей // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Стратегия и тактика хирургической, те-

рапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. М., 2000. С. 95 (соавт.: Грицюк A.A., Рыбаков С.М., Васютык Б.М., Воробьева Л.В.).

12. К вопросу о профилактике гнойных осложнений при огнестрельных переломах конечностей // Сб. тр. ГКБ № 67. М., 2001. С. 98 (соавт.: Родивилов Б.И., Козловский Ю.Т., Петров Н.В.).

13. Пластика дефектов длинных трубчатых костей свободными кровоснабжаемы-ми костными аутотрансплантатами II Воен.-мед. журн. 2001. №12. С. 22-26 (соавт.: Ефименко H.A., Рыбаков С.М., Грицюк A.A.).

14. Пластическое замещение дефектов тканей конечностей, компьютерный анализ результатов лечения, моделирование и прогнозирование // Матер. Второго межд. конгр. по пластич., реконстр. и эстет, хир. М., 2001. С.76 (соавт.: Грицюк A.A., Рыбаков С.М., Васютык Б.М., Рябов A.JL, Чепчерук С.Г., Щебряков В.В., Зубрицкий В.Ф., Иконников Д.Г., Гаустова A.B.).

15. Реконструктивные операции в системе комплексного лечения остеомиелита // Матер. Второго межд. конгр. по пласт., реконстр. и эстет, хир. М., 2001. С.77 (соавт.: Грицюк A.A., Рыбаков С.М., Васютык Б.М., Рябов A.JL, Чепчерук С.Г.).

16. Активная хирургическая тактика при лечении инфицированных переломов конечностей. // Тез. докл. YII Съезда травматол.-ортоп. России. - Новосибирск, 2002. - С 349 (соавт.: Егорова Е.А., Козловский Ю.Т., Петров В.В., Мусалатов Х.А., Михайленко В.И., Родивилов Б.И.).

17. Актуальные проблемы современной боевой травмы конечностей // Актуальные вопросы клинической медицины. - М. - ГКГ МВД России. - 2002 С.153. (соавт.: Мусалатов Х.А., Петров Н.В., Козловский Ю.Т., Гаркали A.B., Зарахович O.JL, Михайленко В.И., Петров В.В.).

18. Некоторые причины и пути профилактики гнойных осложнений при огнестрельных переломах конечностей // Тез. докл. VII Съезда травматол.-ортоп. России. Новосибирск, 2002. С. 348 (соавт.: Петров Н.В., Родивилов Б.И., Козловский Ю.Т.).

19. Особенности остеосинтеза при минно-взрывных ранениях конечностей // Актуальные вопросы клинической медицины. М.: ГКГ МВД России. 2002 С. 154 (соавг.: Михайленко В.И., Петров В.В., Митькина С.Р.).

20. Диагностика и тактика хирургического лечения взрывных ранений нештатными взрывными устройствами // Мед. вестн. МВД. 2004. №4(11). С. 28-30 (соавт.: Петров В.В., Егорова Е.А., Козловский Ю.Т., Кандобаев В.В.).

21. Особенности восстановительного лечения пациентов с отсутствием одной нижней конечности и переломами костей сохраненной после взрывных ранений // Мед. вестн. МВД. 2004. №4(11). С. 26-28 (соавт.: Панасенко С.Л.,Тарасюк Г.Д.).

22. Послеоперационная анальгезия нестероидными противовоспалительными препаратами в травматологической практике // Мед. вестн. МВД. 2004. №3(10). С. 22-26 (соавт.: Егорова Е.А., Колесникова А.Г.).

23. Современные тенденции в лечении огнестрельных переломов костей конечностей // Мед. вестн. МВД. 2004. №5(12). С. 46.

24. Возможности лучевой диагностики состояния механической оси нижних конечностей при заболеваниях и травмах // Матер, всерос. научн. форума: Радиология 2005. М., 2005. С. 300 (соавт.: Кушнир К.В., Буланова Т.В.).

25. Восстановление механической оси - основной принцип коррекции посттравматических деформаций нижних конечностей // Сб. науч. тр. 2-й Межрегион, науч.-практ. конф. хир.: Современные достижения и новые технологии в хирургии. М., 2005. С. 111-114 (соавт.: Вареник H.H., Артемьев A.A.).

26. Восстановление механической оси при лечении посттравматических деформаций нижних конечностей // Матер. 10-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. -СПб., 2005. С.79-80 (соавт.: Буланова Т.В., Туктаров P.P., Попов В.В.).

27. Выбор метода костной пластики при лечении пациентов с дефектами больше-берцовой кости // Матер. 2-й науч.-практ. конф. травматол.-ортоп. ФМБА: Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. М., 2005. С. 20 (соавт.: Попов В.В., Вареник H.H., Артемьев A.A.).

28. Выбор уровня остеотомии при коррекции посттравматических деформаций бедра и голени // Матер. 2-й науч.-практ. конф. травматол.-ортоп. ФМБА: Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей. М., 2005. С. 20 (соавт.: Вареник H.H., Попов В.В., Артемьев A.A.)

29. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения минно-взрывных ранений конечностей нештатными взрывными устройствами // Матер. 10-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. - СПб, 2005. С.80 (соавт.: Петров В.В., Артемьев A.A.).

30. Остеосинтез при минно-взрывных ранениях нижних конечностей // Матер. 10-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. - СПб, 2005. С. 80-81 (соавт.Грицюк

A.A., Петров В.В.).

31. Современная диагностика различных видов смещения при лечении огнестрельных переломов костей нижних конечностей // Матер. 10-го Рос. нац. конгр.: Чел. и его здоровье. - СПб, 2005. С. 80 (соавт.: Кушнир К.В., Кандобаев

B.В., Вареник H.H.).

32. Nelin N.I. Treatment of gunshot wounds to limbs // The first Israel-Russian orthopaedic conference. Israel. Haifa. 2005. P. 39.

33. Лечение дефектов костей нижних конечностей после огнестрельных переломов // VIII съезд травматол.-ортоп. России: Травматология и ортопедия XXI века. Самара, 2006. Т.2. С. 1165-1166 (соавт..Трицюк A.A., Артемьев A.A.).

34. Лечение комбинированных дефектов бедра и голени при множественных и со-четанных огнестрельных ранениях // Матер, межд. конф.: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб, 2006. С. 108 (соавт.: Артемьев A.A., Вареник H.H.).

35. Лечение комбинированных дефектов нижних конечностей после боевых травм // Травматол. и ортоп. России. 2006. №2. СПб, 2006. С. 216 (соавт. Грицюк A.A.).

36. Особенности хирургической тактики при лечении посттравматических деформаций нижних конечностей // Матер, межд. конф.: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. СПб, 2006. С.36-37 (соавт.: Артемьев A.A., Вареник H.H., Ивашкин А.Н., Абрамов И.В.).

37. Профилактика огнестрельного остеомиелита при лечении комбинированных дефектов бедра и голени // Матер, межд. конф.: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. СПб, 2006. С.302-303 (соавт.: Козловский Ю.Т., Проничев A.A., Артемьев A.A., Небелас Р.П.).

38. Замещение дефектов большеберцовой кости путем транспозиции малоберцовой // Травматол. и ортоп. России. 2007. №3 (Приложение). С. 58 (соавтю: Григорян Б.С., Абрамов И.В., Ивашкин А.Н., Туфанян А.К.).

39. Коррекция оси нижней конечности при лечении посттравматических деформаций // Травматол. и ортоп. России. 2007. №3 (Приложение). С. 58 (соавт.: Григорян Б.С., Абрамов И.В., Небелас Р.П., Туфанян А.К., Али Джавад).

40. Лечение сложных переломов и дефектов суставных поверхностей голеностопного сустава // Травматол. и ортоп. России. 2007. №3 (Приложение). С.57-58 (соавт.: Ивашкин А.Н., Абрамов И.В., Небелас Р.П., Али Джавад).

41. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей // Воен.-мед. журн. 2008. №7. С. 60-61 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н.).

42. Лечение дефектов голени после огнестрельных ранений // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД РФ: Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Балашиха, 2008. С. 100-101 (соавт. Тукта-ров P.P.).

43. Профилактика остеомиелита при лечении огнестрельных ранений нижних конечностей // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД РФ: Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Балашиха, 2008. С. 106-108 (соавт.: Козловский Ю.Т., Проничев A.A.).

44. Хирургическая тактика при лечении огнестрельных комбинированных дефектов нижних конечностей // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД РФ: Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Балашиха, 2008. С. 102-103 (соавт. Грицюк A.A.).

45. Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / Под ред.

A.A. Артемьева. М.: Издательство «ГЕОТАР-Медиа», 2008. 247 с.

46. Динамика внутрифасциального давления при переломах костей голени / Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М.: ГИУВ МО РФ. 2009. С.42-43 (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Небелас Р.П., Бессараб М.С.).

47. Лечение послеоперационных осложнений диафизарных переломов костей голени // Мед. вестн. МВД. 2009. №3. С.13-22 (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев

B.В.).

48. Особенности коррекции посттравматических деформаций нижних конечностей // Матер, юбил. всеарм. науч.-практ. конф. посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. М. 17 апр. 2009 г. Мед 2009. С.109-110 (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Бессараб М.С.).

49. Особенности патогенеза ишемических расстройств при закрытых повреждениях дистального отдела голени // Вестн. Всерос. гильдии протез.-ортоп. 2009. -№3(37). С. 46 (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Бессараб М.С.).

50. Хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости // Вестн. Всерос. гильдии протез.-ортоп. 2009.

№3(37). С. 9 (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Бессараб М.С., Григорян Б.С.).

51. Выбор уровня остеотомии при лечении пациентов с посттравматическими деформациями бедра и голени // Матер, науч. конф.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. СПб. 2010. С. 119-120 (соавт.: Ивашкин А.Н., Артемьев A.A., Нахаев В.В., Бессараб М.С., Смирнов В.Б.).

52. Лечение раздробленных переломов голеностопного сустава путем постепенного расширения объема операции // Матер, науч. конф.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. СПб. 2010. С. 57-58 (соавт.: Ивашкин А.Н., Нахаев В.В., Бессараб М.С., Смирнов В.Б.).

53. Усовершенствование системы оказания специализированной помощи при осложнениях переломов длинных костей нижних конечностей в МВД России // Матер, науч. конф.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. СПб. 2010. С. 442-443.

54. Хирургическое лечение дефектов бедра и голени при множественных и соче-танных огнестрельных ранениях // Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ ВВ МВД РФ: Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах. Балашиха. 2010. С. 75-76 (соавт. Грицюк A.A.).

55. Возможности ранней диагностики и профилактики гнойно-септических осложнений при применении аппаратов внешней фиксации // Мед. вестн. МВД. 2010. №5. С.49-50 (соавт.: Чариев Т.Т.).

Свидетельство об отраслевой регистрации разработки от 21.10.2005 г.

№ 5305: «Методические подходы к учету оперативных вмешательств».

Подписано в печать 10 сентября 2010 г. Объем 1,4 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 7833 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

В современной травматологии и ортопедии сложно найти столь весомую по своей значимости, трудности решения и в тоже время менее изученную проблему, чем лечение пациентов с посттравматическими деформациями нижних конечностей [10, 260, 262, 366, 379, 383, 422, 423]. Проблема эта находится на пересечении травматологии и ортопедии, гнойной, военно-полевой, пластической хирургии и протезирования [20, 26, 258, 267, 273, 292, 298, 390].

Современная военно-полевая хирургия и военная травматология основное внимание сосредоточила на организации оказания помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и боевой травмой в остром периоде травматической болезни. Основные приоритеты этих научно-практических дисциплин - лечение шока, угрожающих жизни состояний, хирургическая реанимация и пр. По всем направлениям достигнуты большие успехи [35, 51, 79, 80, 102, 177, 182, 209, 225, 241, 246]. Благодаря достижениям реаниматологии возросло количество пациентов с посттравматическими деформациями, поскольку основной удельный вес в рассматриваемой категории составляют пострадавшие, выжившие после получения тяжелой сочетанной травмы и боевых ранений [31, 36, 52, 66, 95, 104, 116, 216, 338, 360, 372]. При массовом поступлении пострадавших или раненых основное внимание, как правило, сосредоточено на сохранении и восстановлении основных жизненных функций. Но возможность обеспечить оказание травматологической помощи современными средствами в полном объеме имеется не всегда, в .то время как при сочетанной травме повреждения бедра встречаются у 33%, а голени у 42% пациентов [241]. Скелетное вытяжение в условиях реанимации, лонгетные гипсовые повязки, временная внешняя фиксация - вот небогатый арсенал средств, используемых при оказании помощи пострадавшим с тяжелейшими и сложнейшими переломами длинных костей в угрожающих их жизни ситуациях [3, 14, 75, 125, 128, 162, 181, 293].

В' настоящее время- в* систему оказания* специализированной травматолого-ортопедической помощи внедряется запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, в том числе при сочетанной скелетной травме («orthopedic damage control») [36, 53, 82; 84, 93; 180, 215]. Этот подход требует дальнейшего развития технологий остеосинтеза, дифференцированное применение-которых позволяет решать разнообразные задачи, возникающие на длительном пути сращения перелома [158, 184, 205, 206, 221, 244, 358, 369, 378, 394,420].

Травматология и ортопедия, несмотря на общее название специальности, далека от объединения своих составляющих [20, 195, 217]. Есть травматология, занимающаяся лечением т.н. свежих переломов. Есть ортопедия, в значительной мере представленная детской ортопедией, основное внимание уделяющая лечению заболеваний скелета. Многие принципы! и приемы детской ортопедии, реализуемые при исправлении грубых врожденных и приобретенных вследствие системных нарушений остеогенеза деформаций конечностей у детей, копируются при попытках лечения посттравматических деформаций [10, 109, 139, 192, 264]. Однако без знания особенностей патологии такое копирование нередко лишь усугубляет состояние пациентов.

Открытые переломы часто осложняются развитием раневой инфекции. Лечебные мероприятия, направленные на купирование септического очага и закрытие дефекта мягких тканей могут задерживать начало решения ключевых проблем, связанных с травмой скелета [26, 147, 349, 385, 413].

Приемы пластической хирургии, которые были бы востребованы при лечении рассматриваемой категории пациентов - микрохирургия, кожная и сухожильная пластика — доступны далеко не во всех лечебных учреждениях, либо в значительной мере переведены на коммерческую основу [22, 70, 223, 299,344, 346].

Успехи в области протезирования входят в некое противоречие с концепцией сохранения конечности при значительных повреждениях, поскольку в странах с развитой отраслью протезостроения гораздо1 шире ставятся показания к ампутациям конечностей [16, 115,200, 338, 349].

Последовательная смена хирургических стационаров^ на протяжении многих лет лечения нередко вынуждает пациентов отказаться от очевидно необходимого оперативного, вмешательства в двух шагах от заветного выздоровления и обрекает их на пожизненное пользование громоздкими ортопедическими приспособлениями.

В' большинстве случаев сращение перелома и частичное восстановление функции конечности наступает и без хирургического вмешательства (остеосинтеза) [27, 94, 111, 124, 162, 293]. Развитие послеоперационных, осложнений, приводит врача и пациента к абсолютной необходимости применения все новых и новых хирургических вмешательств [6, 15, 100, 113, 126].

На протяжении длительного периода развития травматологии и ортопедии главным показанием к операции было неустранимое смещение, которое приводило к деформации сегмента и нарушению функции конечности [141, 293, 339, 333, 403]. Применение современных фиксаторов позволяет предотвратить развитие этого осложнения. Однако отступления от технологии остеосинтеза, нарушения техники операции, неправильная методика реабилитации предопределяют возникновение осложнений, которые требуют активного хирургического лечения [46, 57, 75, 152, 320]. При этом содержание данной проблемы меняется с внедрением все более совершенных с биологических и механических позиций устройств для остеосинтеза [129, 144, 151, 152, 166, 184, 272, 304, 339, 359].

Использование современных технологий остеосинтеза, позволяющих проводить активную раннюю реабилитацию, привело к образованию новой группы осложнений: деформации сегмента на фоне нарушения сращения [298, 354, 359]. Для лечения этой категории пациентов предложено большое количество методов и средств. Однако разнообразие вариантов осложнений и их сочетаний требует разработки новых подходов, методик и технологий [29, 134, 140, 185, 270, 353].

По данным НИИСП им. Н.В.Склифасовского [214] за 1997-2007 г.г. на 1585 операций закрытого блокируемого остеосинтеза осложнения были выявлены в 20,6% случаев: нарушения консолидации 13,3%, перелом и миграция металлоконструкций 1,9%, «неудаляемость» фиксаторов 1,1%, контрактуры суставов 4,3%. В то же время, по данным травматологических МСЭК г. Москвы [189] из 14264 человек признано инвалидами по последствиям травм опорно-двигательного аппарата — 7223 (более 50%). Из них пациентов трудоспособного возраста было 69,3%, ивалидов 1 и 2 групп -49,7%, 3 группы - 50,3%.

Неправильно сросшиеся переломы в 45,8-51% случаев сопровождаются анатомическим укорочением [190, 202, 238, 288]. В сочетании с нарушением оси конечности это способствует деформации вышерасположенных отделов опорно-двигательной системы (искривление позвоночника, перекос таза и т.д.) [212, 295, 342]. Несмотря на частоту подобных осложнений, этой теме посвящены лишь единичные исследования. В обобщающих же работах по проблеме корреции формы ног посттравматические деформации рассматриваются в общем контексте, а в учебниках и руководствах по травматологии и ортопедии вообще исключены из рассмотрения [142, 259].

В настоящее время в отдельных многопрофильных стационарах сложилась практика оказания специализированной помощи пострадавшим и раненым посредством объединения высокотехнологичных методов: стабильно-функционального остеосинтеза, пластики дефектов костей и мягких тканей с использованием микрохирургических средств, артроскопии, реконструктивно-восстановительных операций на сосудах, нервах, сухожилиях. Одновременное или последовательное применение этих методик позволяет достигать положительных результатов в оптимальные сроки с хорошими анатомическими и функциональными результатами [56, 117, 118, 287, 299, 322, 350, 355, 366]. Однако, несмотря на внедрение новейших технологий, уровень посттравматических и послеоперационных осложнений все еще достаточно высокий [119, 214, 332, 356, 397].

Таким образом, высокая актуальность проблемы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями нижних конечностей обусловлена ростом-травматизма и увеличением тяжести травм, расширением применения и усилением боевой мощи огнестрельного оружия, что приводит к формированию особой категории пациентов - больные с ортопедическими последствиями и осложнениями травм и ранений. Наиболее значимые и наименее изученные из, них - дефекты, деформации и укорочения конечностей, как изолированные, так и в различных сочетаниях. Эта категория пациентов при существующей системе оказания хирургической помощи в России оказывается вне медико-экономических стандартов, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения и росту инвалидности.

Нерешенность проблемы лечения пострадавших с ортопедическими осложнениями травм бедра и голени на фоне роста их числа и тяжести послужили поводом к проведению настоящей работы.

Цель исследования — разработка и внедрение системы хирургической профилактики и лечения ортопедических осложнений у пациентов с тяжелыми механическими травмами бедра и голени.

Задачи исследования:

1. Изучить причины, приводящие к развитию ортопедических осложнений лечения (дефектов, деформаций и укорочений) повреждений бедра и голени в зависимости от тяжести травмы, характера перелома и вида лечения.

2. Изучить особенности формирования посттравматических диафизарных дефектов, деформаций и укорочений длинных костей нижних конечностей и разработать принципы их коррекции.

3. Систематизировать и упорядочить терминологию ортопедических осложнений применительно к, тяжелым механическим травмам бедра и голени.

4. Усовершенствовать методики лучевой, диагностики! (рентгенография, компьютерная томография) посттравматических дефектов; деформаций и укорочений бедра и голени.

5. Изучить особенности патогенеза синдрома неравной длины ног у пациентов с посттравматическими укорочениями бедра и голени и оптимизировать хирургические принципы коррекции неравной длины ног.

6. Разработать меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений (дефектов, деформаций* укорочений) на разных стадиях процесса репаративной регенерации в зависимости от характера перелома и вида остеосинтеза.

7. Проанализировать систему оказания помощи пациентам, с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени в медицинской службе МВД.

8. Разработать рекомендации по усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим с последствиями травм конечностей.

Научная новизна

Впервые целенаправленно изучены и проанализированы причины развития посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей после применения консервативного и современных методов оперативного лечения.

Предложена классификация ортопедических осложнений травм бедра и голени, определены объективные и субъективные факторы, от которых зависит развитие указанных состояний. Даны определения посттравматического и послеоперационного ' осложнения. В каждом выделены две категории в зависимости от объекта и субъекта воздействия. Особое значение подобное разделение имеет в современных условиях оказания помощи раненым при выполнении служебных обязанностей и пострадавшим в условиях страховой медицины.

Разработана и внедрена методика диагностики посттравматических ортопедических осложнений на основе компьютерной томографии и основанная на ней методика планирования,хирургической коррекции.

Разработан алгоритм определения показаний к объему первичной хирургической обработки в зависимости от состояния костной и. мягких тканей. Внесены новые рекомендации по методике резекции концов отломков при выполнении укорачивающих операций.

Выявлены особенности посттравматических деформаций н укорочений * нижних конечностей, определен' алгоритм выбора уровня остеотомии (на вершине деформации или вне ее) в зависимости от состояния'мягких тканей, разработан и внедрен принцип вмешательства «вне очага» при выполнении реконструктивных операций.

Определена потребность в выполнении различных видов реконструктивных операций при деформациях бедра и голени в условиях оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи в системе медицинской службы МВД РФ. Вскрыты недостатки и резервы системы оказания помощи этой категории пациентов.

Получено свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 5305 от 21.10.2005 года: «Методические подходы к учету оперативных вмешательств».

Практическая значимость.

Использование в практической деятельности научных и лечебных учреждений основных подходов в лечении больных с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени на основе разработанных принципов позволяет определять показания (или противопоказания) к тому или иному виду и объему коррекции, последовательность и объем оперативных и консервативных методов лечения. Учитывая длительность лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы (месяцы и годы) и высокую стоимость койко-дня в ортопедо-травматологических стационарах, оптимизация лечебной тактики позволяет значительно сократить продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения таких пациентов.

Применение предложенных методологических принципов, тактических решений и технических приемов при лечении тяжелых ранений бедра и голени в целях профилактики развития ортопедических осложнений позволяет выполнять хирургическую обработку как первично-реконструктивную операцию. Такой подход позволяет совместить этапы хирургического лечения, что обеспечивает уменьшение количества операций и уровня послеоперационных осложнений, сокращение длительности стационарного и амбулаторного лечения, снижение инвалидности и социальных расходов государства. При лечении повреждений бедра и голени это создает условия для сращения перелома, восстановление длины, оси и опороспособности конечности, предотвращает развитие контрактуры коленного сустава.

Использование при обследовании пациентов с ортопедическими осложнениями травм нижних конечностей усовершенствованных методик рентгенографии и компьютерной томографии объективизирует предоперационное планирование, что обеспечивает снижение травматичности операции. Благодаря этому уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращается срок стационарного лечения, медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.

Применение предложенной классификации ортопедических осложнений переломов бедренной и болыпеберцовой кости позволит улучшить взаимопонимание между лечебными и страховыми учреждениями, что обеспечит снижение финансовой нагрузки на лечебные учреждения при лечении пациентов с тяжелыми травмами, их последствиями и осложнениями. • •. 15

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей является частым и закономерным исходом лечения тяжелых травм бедра и голени. При этом для, сочетания каждого вида перелома с определенным методом лечения характерны специфические последствия и осложнения.

2. Клиническое значение различных видов ортопедических осложнений различно при оценке функции конечности в динамике и статике. Показания к коррекции, последствий травм определяются путем комплексной оценки функционального'состояния, связанного с теми или иными анатомическими дефектами.

3. Основным элементом оценки и планирования хирургической, коррекции деформации нижних конечностей является механическая ось в классическом её определении. Это диктует необходимость выполнения так называемых «внеочаговых» остеотомий при коррекции оси у пострадавших с неправильно сросшимися переломами.

4. При коррекции посттравматических дефектов, деформаций и укорочений принцип «внеочаговости» является определяющим для снижения травматичности и профилактики послеоперационных осложнений в виде генерализации очагов инфекции, нарушения консолидации, трофических расстройств и пр.

5. Костная- ткань при ранениях и травмах является наиболее резистентной к повреждению, поэтому интересы сохранения даже мелких костных фрагментов как источника остеорепарации требуют определять объем ПХО, ориентируясь на повреждения не кости, а мягких тканей. Наличие первичного дефекта костной и (или) мягких тканей требует выполнения ПХО с преимущественным учетом состояния мягких тканей.

6. Для коррекции неравной длины ног при определенных состояниях допустимо выполнение укорачивающих операций. Укорачивающие операции как элемент хирургической обработки являются столь же сложными и технически выверенными вмешательствами, как и удлиняющие при проведении реконструктивного лечения.

7. Особенности оказания медицинской помощи раненым и пострадавшими условиях современных локальных вооруженных конфликтов предопределяют необходимость изменения традиционных подходов к выполнению ПХО и требуют рассматривать эту операцию как первично-реконструктивную .

Реализация результатов исследования.

Разработанные классификации, методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные способы лечения широко применяются в работе травматолого-ортопедического отделения, отделений гнойной хирургии и реабилитации хирургических больных ГКГ МВД России, подведомственных лечебных учреждений, а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: секции военно-полевой хирургии научного общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 1995); научно-практических конференциях 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (1995, 1996, 1997, 1999); 3, 4, 6, 10 Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2001, 2005); научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Кургащ 2000); Втором; Международном Конгрессе: iio пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по: эстетической Дерматологии (Москва, 2001); расширенной научно-практической конференции ГКГ МВД России (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой патологии» (Ростов-на-Дону, 2004); The first Israel-Russian orthopaedic conference (Israel, Haifa, 2005); 2 межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической; конференции «Актуальные вопросы травматологии: и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); VIII съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии? и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2008, 2010).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ от «06 » июня 2010г.

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 325 машинописных страницах, содержит 51 таблицу и 57 рисунков. Указатель литературы включает 430 источников, из них 268 отечественных.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения в травматологии целесообразно разделять на посттравматические, которые составили 68%, и послеоперационные, которые встретились у 32% пациентов с завершенным исходом лечения (1-я и 2-я группы). К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Послеоперационными следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения и требующие смены тактики лечения для их преодоления.

2. К развитию посттравматических ортопедических осложнений приводят причины объективного и субъективного характера. К причинам объективного характера следует относить: тяжесть общего состояния пациента (1-я и 2-я группы 26,2%, 3-я группа — 25%), наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-я и 2-я группы 29%, 3-я группа -19%), позднее поступление на этап специализированной помощи (1-я и 2-я группы 15,5%, 3-я группа - 25%), отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-я и 2-я группы 3,6%, 3-я группа - 12,5%). К причинам субъективного характера следует относить недостатки организации медицинской помощи (1-я и 2-я группы 15,5%, 3-я группа - 12,5 %) и низкий уровень подготовки врача (1-я и 2-я группы 10,3%, 3-я группа -6,25%).

3. К развитию послеоперационных ортопедических осложнений приводят причины объективного и субъективного характера. Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 11 (13%) - 3-й группы.

К причинам объективного характера следует относить отказ пациента от использования каких-либо показанных методик и применение по его просьбе, других (1-я и 2-я группы 13,5%, 3-я группа - 18%), нарушение пациентом рекомендаций по ведению послеоперационной реабилитации (1-я и 2-я группы 28,6%, 3-я группа - 36%), недостаточный контроль в амбулаторном звене по причине неявки пациента на осмотры (1-я и 2-я группы 9,2%, 3-я группа - 9 %).

К причинам субъективного характера следует относить недостатки организации медицинской помощи (1-я и 2-я группы 16%, 3-я группа — 27%) и недостаточную подготовку врача (1-я и 2-я группы 32,8%, 3-я группа - 9%).

4. Разработанная рентгенографическая и компьютерно-томографическая методика обследования пациентов с дефектами, деформациями и укорочениями бедра и голени на основе сравнительного изучения состояния патологического посттравматического очага и симметричных отделов бедренных и болынеберцовых костей позволяет объективно оценить характер и степень изменений поврежденной конечности и четко спланировать технику реконструктивного хирургического вмешательства.

5. Наиболее частыми причинами диафизарных дефектов длинных костей нижних конечностей являются первичный посттравматический дефект (21,3%), вторичный дефект как результат ПХО (27%), вторичный дефект, как результат послеоперационного осложнения (51,7%). Оптимальным методом коррекции диафизарного дефекта является внеочаговое и внесегментное его замещение.

6. Наиболее частыми причинами диафизарных деформаций длинных костей нижних конечностей являются неправильное применение методик консервативного лечения (15,8%), недостаточный врачебный контроль в послеоперационном периоде при лечении переломов аппаратами внешней фиксации (20,8%), нарушения пациентом предписанного двигательного режима (47,5%). Оптимальным методом устранения диафизарной деформации является коррекция в очаге при минимальном риске послеоперационных осложнений и внеочаговая коррекция при высоком риске вмешательства на очаге.

7. Особенностью патогенеза неравной длины ног является трудность выработки компенсаторных механизмов при отсутствии коррекции и как следствие - развитие патологических изменений в стопе, суставах конечности, деформации позвоночника.

8. Наиболее частыми причинами диафизарных укорочений длинных костей нижних конечностей (неравной длины ног) являются нарушение технологии консервативного лечения (16,6%) и интрамедуллярного остеосинтеза (18,8%), излишний радикализм при проведении ПХО (26%), послеоперационные осложнения (28,2%). Оптимальным методом устранения диафизарных укорочений является компенсация длины конечности вне очага при сросшемся переломе, обеспечение условий для сращения перелома и параллельное удлинение вне очага при сохранении функции смежного сустава, удлинение вне сегмента при утраченной функции смежного сустава

9. Для профилактики и лечения посттравматических или послеоперационных ортопедических осложнений при отсутствии (минимальном риске) риска развития осложнений показана коррекция в очаге повреждения. При высоком риске вмешательства на очаге, но минимальном риске вмешательства вне очага на пораженном сегменте показана коррекция вне очага на сегменте. При высоком риске вмешательства на пораженном сегменте показано оперативное вмешательство вне сегмента.

Необходимость и возможность выполнения реконструктивной операции на очаге составляют 46%, вне очага - 37%, вне сегмента — 17% по результатам лечения 127 пациентов с осложнениями.

10. В составе медицинской службы МВД создана система специализированной травматолого-ортопедической помощи способная обеспечить лечение прикрепленного контингента с ортопедическими осложнениями тяжелых травм бедра и голени. Однако разнообразие задач, стоящих перед травматолого-ортопедической службой и большая численность прикрепленного контингента не позволяют в полном объеме обеспечить оказание всех видов специализированной помощи. Для повышения качества лечения пациентов с тяжелыми механическими травмами нижних конечностей необходимо создание федерального ведомственного центра травматологии и ортопедии и травматологических отделений в составе региональных медико-санитарных частей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационное обследование при планировании реконструктивного хирургического вмешательства для устранения дефекта, деформации, укорочения бедра или голени необходимо включать компьютерную томографию нижних конечностей по предлагаемой методике в целях уточнения характера изменений и определения техники операции.

2. Объем ПХО огнестрельного или тяжелого механического перелома с дефектом костной и мягких тканей должен соответствовать анатомическим особенностям поврежденного сегмента и раны. Щадящая техника ПХО должна заключаться в приведении в соответствие мягкотканой раны костной ране и наоборот. Причем при превалировании костной раны не следует удалять «избытки» мягких тканей. При преимущественном поражении мягких тканей (особенно покровных) иссечение костных структур допустимо проводить до степени соответствия.

3. При первичном дефекте костной ткани на протяжении диафиза бедренной или болынеберцовой кости на заключительном этапе ПХО возможно применение методики «острого укорочения». Основным ориентиром при этом должно быть состояние кровообращения дистального отдела конечности. Одномоментное сближение костных отломков допустимо на 5-7 см, дальнейшее сближение должно производиться дозировано с скоростью 2-3 мм/сут до полного контакта.

4. Выбор технологии остеосинтеза перелома как основного средства профилактики и лечения послеоперационных осложнений должен производиться исходя из соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкотканом компоненте и в костной ткани.

5. Выработка тактики лечения имеющихся посттравматических и послеоперационных осложнений должна базироваться на разделении их на 3 принципиально отличные категории: первая - группа осложнений, требующих восполнения костной ткани (42%); вторая - группа осложнений, не требующих изменения объема кости (27%); третья - группа осложнений, требующих резекции костной " ткани (31%). Это обусловлено необходимостью планирования этапности хирургического лечения и его последовательности.

6. При замещении (восполнении) посттравматического (послеоперационного) дефекта костной ткани при отсутствии риска вмешательства на очаге и величине дефекта до 3 см показана коррекция в пределах очага. При величине дефекта 3-7 см, высоком риске вмешательства на очаге и незначительном риске вмешательства на сегменте показаны минимальная коррекция очага и коррекция вне очага в пределах сегмента. При величине дефекта более 7 см, высоком риске вмешательства на очаге и на сегменте показана коррекция вне сегмента.

7. В целях улучшения результатов лечения пациентов с посттравматическими и послеоперационными ортопедическими осложнениями диафизарных переломов костей нижних конечностей в системе медицинской службы МВД целесообразно создание федерального ведомственного центра травматологии и ортопедии, включающего отделения: изолированной травмы; множественной, сочетанной и осложненной травмы; артрологии; ортопедии последствий и осложнений повреждений; реабилитационное. В составе лечебных учреждений медико-санитаных частей регионов целесообразно создание травматологических отделений.

277