Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение хронической посттравматической нестабильности коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)

х

На правах рукописи

ТАЙЛАШЕВ Михаил Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ» и ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук», на базе НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Зырянова Татьяна Дмитриевна доктор медицинских наук Комогорцев Игорь Евгеньевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ (г. Новосибирск)

Защита состоится пЛ¥» ¿¿¿¿'0*$ 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Автореферат разослан _ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ

Куликов Леонид Константинович Сороковиков Владимир Алексеевич

Чикотеев Сергей Павлович

¿ммг a-

Список сокращений, использованных в работе

КСА - капсульно-связочный аппарат

ПКС - передняя крестообразная связка

ЗКС - задняя крестообразная связка

БКС - большеберцовая коллатеральная связка

МКС - малоберцовая коллатеральная связка

СПМ - сухожилие полусухожильной мышцы

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ММЯ - межмыщелковая ямка

ММИ - межмыщелковый индекс

А1М1 - вариант антеромедиальной нестабильности при частичном повреждении ПКС, после субтотального удаления внутреннего мениска (по С П Миронову и со-авт., 1994; 2000)

А1М2 - вариант антеромедиальной нестабильности после субтотального удаления

внутреннего мениска или частичного повреждения ПКС А2М1 - вариант антеромедиальной нестабильности при полном повреждении ПКС или ее врожденном отсутствии на фоне хорошо сохранившихся активных стабилизаторов Возможно парциальное удаление внутреннего мениска А2М2 - то же самое, что и вариант А2М1, только еще имеется частичное повреждение БКС

А1МЗ - антеромедиальная нестабильность при повреждении БКС или после тотального удаления внутреннего мениска А2МЭ - антеромедиальная нестабильность при парциальном повреждении ПКС, полного повреждения БКС, субтотального удаления внутреннего мениска, повреждения структур медиального отдела сустава АЗМ1 - антеромедиальная нестабильность при полном повреждении ПКС АЗМ2 - антеромедиальная нестабильность при полном повреждении ПКС, БКС, умеренная гипотрофии мышц бедра, внутренний мениск обычно не поврежден АЗМЗ - антеромедиальная нестабильность при полном разрыве ПКС, БКС, тотальное удаление внутреннего мениска, повреждение медиального отдела капсулы, значительная гипотрофия четырехглавой мышцы бедра А1ЛЗ - полный разрыв МКС, повреждение наружного мениска A2J13 - полный разрыв ПКС, МКС, повреждение илиотибиального тракта, обычно состояние после тотального удаления наружного мениска, умеренная гипотрофия мышц бедра

АЗЛ2 - антеролатеральная нестабильность при полном разрыве ПКС, МКС, частично илиотибиального тракта, гипотрофия мышц бедра П2МЗ - постеромедиальная нестабильность характеризуется разрывом ЗКС, БКС,

повреждением или удалением внутреннего мениска П2Л1 - парциальный разрыв ЗКС, может быть состояние после субтотального удаления наружного мениска ПЗЛ1 - полный разрыв ЗКС, парциальное удаление заднего рога наружного мениска ПЗЛ2 - постеролатеральный вид нестабильности при разрыв ЗКС, парциальном МКС,

наружного мениска, гипотрофия мышц АЗПЗЛЗ - антеропостеролатеральный вид нестабильности при разрыве ПКС, ЗКС, МКС,

илиотибиального тракта, капсулы сустава АЗПЗМЗ - полное повреждение ПКС, ЗКС, БКС, выраженная гипотрофия мышц бедра АЗПЗ - переднезадняя нестабильност ПКС, ЗКС, менисков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Повреждения связок коленного сустава по частоте занимают первое место и составляют от 50 до 75 % всех травм суставов (Никитин В.В., 1985; Гиршин С.Г., 1993; Охотский В.П. и соавт., 2000). Причем травма капсульно-связочного аппарата коленного сустава чаще имеет соче-танный характер, частота которых значительно превышает изолированные, и составляет от 45,1 до 86 %, по данным Г.С. Клименко и соавт. (1996); Р. Шабус и соавт. (1996); J. Lysholm et al. (1982); Ch. Andersson et al. (1989); D. Saraqaqlia et al. (1990).

В 13,8—14,2 % случаев повреждения крестообразных связок остаются не распознанными в остром периоде и переходят в разряд застарелых (Каплий А.Н. и соавт., 1991; Benedetto К.Р. et al. 1990). Но эти показатели намного выше, так как точность клинической диагностики при острой травме капсульно-связочного аппарата коленного сустава составляет, по данным В.И. Сухоносенко (1977) 12,1 %; F. Noyes et al. (1983) приводят только 6,8 % правильно диагностированных повреждений, что отражается на своевременности оказания специализированной помощи и переход их в разряд хронических заболеваний, среди которых ведущее место занимает деформирующий артроз (Мина-сов Б.Ш., 1995; Орлецкий А.К., 1998; Кузнецов И.А., 1999; Миронов С.П. и соавт., 1999; Котельников Г.П. и соавт., 2001; Малыгина М.А., 2002; Комогорцев И.Е., 2003).

В связи с неэффективностью консервативных методов лечения при застарелых повреждениях КСА коленного сустава широко используются различные оперативные вмешательства и пластические материалы для восстановления утраченной стабильности.

Так, ряд авторов широко используют синтетические материалы с хорошими отдаленными результатами: лавсан — З.С. Миронова (1962); С.С. Ткаченко и соавт. (1989); С.П. Миронов и соавт. (2001); готовые эндопротезы связок из полиэстера - М.А. Малыгина и соавт. (2004); J.P. Laboureau (1993). В то же время N. Rusthon et al. (1983) при восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава углеродистыми волокнами у 15 % больных получили артроз.

До настоящего времени нет единого подхода в оценке периодов посттравматической нестабильности КСА коленного сустава с их морфологическим обоснованием, в связи с этим отсутствие четкого алгоритма действий по диагностике и тактике с применением наиболее рациональных приемов оказания специализированной помощи Не изучены дизонтогенетические моменты в механизме повреждения ПКС как наиболее часто повреждаемой структуры коленного сустава и спо-

собы профилактики послеоперационных рецидивов ее повреждения при наличии неблагоприятных вариантов межмыщелковой ямки бедренной кости. Не используются в полной мере современные неинва-зивные и малоинвазивные методы диагностики и лечения повреждений КСА коленного сустава. Остается не полностью решенной проблема антеромедиальной нестабильности после суб- или тотального удаления внутреннего мениска и развившегося на этом фоне остеоартроза. Остается достаточно высокий процент послеоперационных рецидивов нестабильности коленного сустава, который по данным Д. Шойлева (1986); В.В. Ремизова (1990), В.Э. Дуброва (2002) встречается у 4-26,4 % случаев.

В связи с этим разработка новых эффективных способов диагностики, профилактики и лечения поврежденных структур КСА коленного сустава является актуальной и экономически значимой.

Цель исследования

Изучить эффективность методов диагностики и разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить морфологически обоснованные периоды развития по-стгравматической нестабильности коленного сустава в эксперименте.

2. Изучить анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и их прогностическую значимость для повреждения передней крестообразной связки.

3. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с последующей артроскопической верификацией.

4. Определить параметры оптимального натяжения четырехглавой мышцы бедра, а также полусухожильной мышцы, используемых для активно-динамической и статической стабилизации коленного сустава.

5. Разработать новые методы оперативного лечения на капсуль-но-связочном аппарате коленного сустава.

6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эффективности использования двух стабилизирующих систем при восстановлении капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Материалы и методы исследования

Работа основана на наблюдениях автора за 218 больными, находившимися на лечении в 1982—2002 годах в клинике НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» с

различными видами хронической посттравматической нестабильности в коленном суставе.

Проведена серия экспериментальных исследований на 57 кроликах в экспериментальной лаборатории ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН и на 16 свежих препаратах коленных суставов, взятых от трупов в морге Иркутской областной клинической больницы и в морге НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД».

Применены клинические, рентгенологические (стандартная и стрессовая рентгенография), компьютерная и магнитно-резонансная томография, морфологические, динамометрические, электрофизиологические, артроскопические методы исследования. Морфологические исследования проведены в отделе патоморфологии Института медицины труда и экологии человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (г. Ангарск), Центральном институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (г. Москва), НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский.

Научная новизна

• впервые дано морфологическое обоснование периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава;

• впервые представлена классификация вариантов межмыщелко-вой ямки бедренной кости, а также одна из концепций повреждения передней крестообразной связки с учетом анатомо-функциональных особенностей коленного сустава, что будет иметь значение при ее восстановлении и в профилактике послеоперационной нестабильности;

• изучена и конкретизирована степень натяжения четырехглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы при антеромедиальной нестабильности коленного сустава и наиболее оптимальные варианты стабильной фиксации при их перемещении;

• изучены возможности диагностики при повреждении капсуль-но-связочных структур коленного сустава с применением магнитно-резонансной томографии;

• впервые изучена динамика сосудистых изменений до и после избирательной транспозиции и тенодеза активных стабилизаторов коленного сустава;

• доказана эффективность и уточнены показания к использованию разработанных методов.

Практическая ценность

Предложенная для практического здравоохранения морфологически обоснованная классификация периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата

коленного сустава дает четкое представление о возможных сроках выполнения шва связок и возможных осложнениях при их восстановлении в зависимости от типа повреждения.

Изученные врожденные варианты межмыщелковой ямки бедренной кости позволяют прогнозировать повреждение передней крестообразной связки до и после ее оперативной реконструкции и предупредить с помощью предложенной краевой резекции наружного мыщелка бедра выше описанные негативные последствия стеноза межмыщелковой ямки.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный оперативный способ профилактики и лечения начальных стадий ос-теоартроза коленного сустава после удаления внутреннего мениска путем его пластического замещения сухожилием полусухожильной мышцы, который патогенетически обоснован и обеспечивает восстановление функции коленного сустав, приводит к предупреждению или стабилизации артрозных явлений.

Применение способа лечения хронической посттравматической переднемедиальной нестабильности коленного сустава за счет натяжения гипотрофированной четырехглавой мышцы бедра по нашей методике, при обязательном восстановлении связок центральной оси во всех случаях позволяет получить стабильность в суставе.

Разработанная схема лечения больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава позволила сократить средние сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,5 ± 1,0 (р < 0,05) суток.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение: используются в работе травматологических отделений дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Сортировочный, в травматологическом отделении ГКБ № 3; МУЗ МСЧ ИАПО г. Иркутска, в травматологическом отделении на ст. Улан-Удэ.

Новые теоретические знания включены в программу обучения врачей в ГИУВе, ИТО. Изданы методические рекомендации для обучения врачей на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВа и для практического здравоохранения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на Байкальском научном обществе травматологов-ортопедов (Иркутск, 1993, 2002);

• на итоговой научной конференции ГИУВа (Иркутск, 1999, 2001, 2004);

• на 6-м съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1998);

• на 3-й Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием (Благовещенск, 1999);

• на научно-практической конференции, посвященной 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2000);

• на Российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутск, 2002);

• экспозиции в Международном выставочном комплексе «Си-бэкспоцентр» с присуждением диплома II степени за инновационную разработку и внедрение оригинальных конструкций и способов хирургического лечения травматолого-ортопедической патологии (Иркутск, 2003);

• на научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов Восточно-Сибирской железной дороги (Улан-Удэ, 2003);

• на Всероссийской научно-практической конференции по вопросам лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган, 2003);

• на первой сетевой конференции хирургов ОАО «РЖД» «Новые технологии в хирургии» (Муром, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе 1 монография и двое методических рекомендаций. Получено 2 патента РФ и 1 авторское свидетельство.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Посттравматическая нестабильность коленного сустава протекает по трем периодам с характерной морфологической картиной.

2. При замещении внутреннего мениска коленного сустава в эксперименте сухожилием полусухожильной мышцы к шести—восьми месяцам происходит его органотипическое восстановление.

3. Компьютерная томография позволяет верифицировать анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и может использоваться в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки.

4. Разработанные способы хирургического лечения посттравматической нестабильности коленного сустава является более эффективными в сравнении с традиционными.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических ре-

комендаций и библиографического указателя, включающего 367 источников, в том числе 172 работы отечественных и 195 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментально-теоретические исследования

Нами на модели повреждения ПКС в эксперименте на 12 кроликах породы серый великан весом 3,4—4,0 кг показана динамика морфологических изменений, дана обоснованная периодичность посттравматических изменений, показана их эволюция. Основная нагрузка при движении кролика приходится на задние ноги, что оптимально для постановки нашего эксперимента. ПКС отсекалась от наружного мыщелка бедра под внутриплевральным тиопенталовым наркозом с соблюдением асептики и антисептики. Кролики выводились из эксперимента в сроки: 7; 15; 25; 35; 45 дней с учетом международных требований по обращению с подопытными животными. Для изучения топографии связки применен метод препаровки, резецированные препараты коленных суставов фиксировали в 12 %-ном растворе нейтрального формалина, вырезанные культи передних крестообразных связок обезвоживали в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Ретикулиновые волокна выявляли по Бильшовскому (Мареш) с обработкой препаратов в гипосульфите (Меркулов Г.А., 1969).

Результаты

Выполненные экспериментальные исследования показали, что крестообразные связки кролика в процессе эволюции по своей структуре и строению приближены к связкам человека — имеют двухпуч-ковое строение и значительно отличаются от связок примитивных четвероногих с латеральными конечностями (Макаров А.Н. и соавт., 2001; Никитин В.Б. и соавт., 2001).

Течение раневого процесса при повреждениях связок коленного сустава имеет фазовый характер, культи ПКС постепенно ретрагиру-ются с контракцией ран на них, атрофируются.

Оторванную ПКС от наружного мыщелка бедра можно подшить в течение первых двух недель, а к 45 дню после травмы длина культи связки не превышает 1 мм. Хотя, в клинической практике описаны случаи, когда разорванная ПКС подпаивается к задней крестообразной связке и сохраняет вид нормальной ПКС с некоторым атипичным расположением (Миронов С.П. и соавт., 2001).

При изолированных повреждениях ПКС в дальнейшем на фоне нестабильности и нарушении проприоцепции могут легко повреждаться мениски — как внутренний, так и наружный, что еще больше утяжеляет картину нестабильности. Эти данные указывают на значительную роль ПКС в стабильности коленного сустава и на необходимость ее раннего шва или рефиксации.

Морфологическая картина изменений в поврежденной ПКС раскрывает причины неудач при ее шве, особенно в интермедиарной части, так как со временем в коллагеновых волокнах в средней и дис-тальной части ее культей происходит нарушение обменных процессов, приводящих к их деструкции и полной дегенерации, поэтому обоснованно дополнительное ее укрепление ауто- или аллотрансплан-татами (Шабус Р. и соавт., 1996).

По данным морфологических исследования в эксперименте видно, что острый период при повреждении элементов коленного сустава длится в течение первых двух недель с картиной продуктивного воспаления, дегенерацией коллагеновых волокон, с купированием гемо-синовита; подострый с конца второй недели до конца четвертой и характеризуется выраженным фибропластическим процессом, дегенерацией коллагеновых волокон и хронический с пятой недели с момента травмы, с морфологической картиной деструкции коллагеновых волокон остатков культи ПКС. Исследования позволили сделать развернутое определение периодов посттравматической нестабильности при повреждении КСА коленного сустава.

Острый период — морфофункциональные посттравматические изменения КСА коленного сустава различной степени тяжести, развившиеся в первые две недели с момента травмы, имеющие фазовое течение с эволюцией в сторону утяжеления на фоне нестабильности, с возможностью восстановления проприоцептивной чувствительности крестообразных связок после их шва.

Подострый период — посттравматические морфологические изменения КСА коленного сустава промежуточного характера в течение трех-четырех недель с момента травы, требующие реконструкции крестообразных связок с возможностью в некоторых случаях их шва и восстановления проприоцептивной чувствительности.

Хронический период — необратимые морфологические изменения КСА коленного сустава, наступившие после четырех недель с момента травмы, требующие реконструктивного хирургического восстановления на фоне гипотрофии околосуставных мышц различной степени тяжести и присоединения в более поздние сроки дегенеративно-дистрофических процессов.

Кроме того, в хроническом периоде по мере нарастания гипотрофии мышц бедра и присоединения дегенеративно-дистрофических

процессов можно выделить: а) ранний — второй месяц после травмы и б) поздний ~ по истечении этого срока.

В результате проведенного исследования у 113 больных в отдаленный период от 5 до 14 лет после операции полного удаления внутреннего мениска коленного сустава выявлен деформирующий артроз в 35,3 % случаев, из них I стадии у 22,1 %, II-III стадии — у 13,2 %. Инвалидность у 1,65 % больных. Эти данные говорят о важной роли внутреннего мениска в функции коленного сустава: является одним из пассивных стабилизирующих элементов сустава, а так же участвует в формировании движений по геликоидному типу с ротацией на протяжении всего периода. Полное удаление мениска приводит к развитию декомпенсированной ротационной нестабильности и преждевременному развитию артроза (Миронов С.П. и со-авт., 1994)

Экспериментальные исследования на 8 трупах (16 коленных суставов) показали, что более подходящим материалом для пластики внутреннего мениска является сухожилие полусухожильной мышцы (СПМ), которое имеет следующие параметры: длина свободной части сухожилия - 17,5 ± 1,5 см; ширина в проксимальной трети 9,0 + 1,0 мм, в средней трети — 5,0 ± 1,0 мм, в дистальной трети — 13,5 ± 1,5 мм; толщина — в проксимальной трети — 5,0 ± 1,0 мм, в средней трети — 3,0 ± 1,0 мм, в дистальной трети — 1,5 ± 0,5 мм.

Методика выполнения пластики внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы (A.C. № 1602489). Внутренним дугообразным разрезом от с/3 надколенника с переходом на внутреннюю поверхность верхней трети большеберцовой кости осуществляют доступ к медиальному мениску. Кожу с подкожной клетчаткой отпрепаровывают от капсулы сустава с внутренней стороны: через капсулу сустава будет подшито сухожилие полусухожильной мышцы. Из разреза длиной 3 см обнажают дистальную часть СПМ в подколенной области и специальным сухожильным распатором подкожно выделяют в проксимальном направлении на протяжении 10 см, после чего над концом распатора делают второй разрез длиной 3 см, с последующим выделением СПМ в месте перехода ее в мышечное брюшко, прошивают двумя лавсановыми лигатурами и подшивают к полуперепончатой мышце. В дальнейшем СПМ пересекают ниже швов и его проксимальную часть берут на держалку и выводят в дистальную рану, для лучшего приживления СПМ к капсуле сустава, у сухожилия экономно иссекают медиальный край. В задней стенке капсулы коленного сустава над медиальным мыщелком большеберцовой кости через сустав делают отверстие зажимом Кохера в промежутке между полуперепончатой и внутренней головкой икроножной мышцы и вводят его в сустав, распластыва-

ют на медиальном мыщелке болыиеберцовой кости. Задний доступ Рауг'а в сухожильном промежутке между медиальной головкой икроножной мышцы и полуперепончатой является наиболее рациональным из всех доступов к этому отделу коленного сустава (Таев-ский A.B., 1968) (рис. 1). 3-4-мя П-образными швами СПМ пришивают к капсуле сустава в проекции бывшего мениска. Узловые швы при пришивании сухожилия не применяют, так как они его расслаивают. Сухожилие спереди фиксируют П-образным швом к остатку переднего рога мениска, а сзади оно остается на питающей ножке. Кровоснабжение сухожилия сохраняется за счет боковых сосудов, отходящих от артериальной сети окружающей сухожилие клетчатки, и дистальных, поступающих от сосудов надкостницы и сосудов фасции голени (Станкевич B.C., 1954). Послойно швы на раны Причем, как пластический материал, СПМ имеет преимущество перед алломениском. Алломениск, требующий длительной перестройки и не всегда конгруэнтный мыщелкам сочленяющихся костей, играет длительное время роль не идеально подобранного внутрисуставного протеза. Кроме того, заготовка и хранение аллоткани требует определенных условий (Кочкин В.В., 1982).

Эксперимент на 45 кроликах (в каждой серии от 5 до 7 животных) с наблюдением после операции от 7 дней до 8 месяцев показал, что при аутопластике внутреннего мениска СПМ уже через 1 месяц имеется хорошее приращение его к капсуле сустава на всем протяжении, а в сроки от 3 до 6 месяцев оно приобретает С-образную форму, а к 8 месяцам ткань трансплантата по гистологическому строению соответствует волокнистому хрящу. То есть, органотопическое восстановление возможно во всех опорных органах (кость, хрящ, сухожилия, фасции) при замещении дефекта в них тканями мезенхимального происхождения (Лаврищева Г.И. и соавт., 1995, 2002).

Кровоснабжение вновь созданного внутреннего мениска коленного сустава СПМ в эксперименте на 12 кроликах (в каждой

5

4

3

Рис. 1. Схема заключительного этапа пластики внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы 1 -внутренняя головка икроножной мышцы, 2 - полуперепончатая мышца, 3 - сухожилие полусухожильной мышцы подшито П-образными швами к капсуле сустава, 4 - остаток переднего рога внутреннего мениска, 5 - наружный мениск

серии 3 животных) со сроком наблюдения от 1 до 6 месяцев осуществляется за счет сосудов самого сухожилия и проросших в него со стороны капсулы. Особенно хорошо сосудистая сеть определяется в период с 1,5 до 2 месяцев после пластики. В дальнейшем происходит исчезновение сосудистой сети по свободному краю «мениска» и к 6 месяцам определяется только в рогах мениска и в прикапсулярной зоне.

Клинические исследования

В диагностике хронической посттравматической нестабильности коленного сустава придерживаемся системного подхода с тестированием в трех плоскостях При проверке симптома переднего «выдвижного ящика» при сгибании 60°, последний был положительный у 186 больных (85,3 %), из них: у 4 (2,2 %) - первой (+) степени; у 147 (79 %) - второй (++) степени; у 35 (18,8 %) - третьей (+++).

В настоящее время, кроме определения стандартных классических тестов на состоятельность КСА коленного сустава — переднего и заднего «выдвижного ящика» в сагиттальной плоскости, а также отклонения голени во фронтальной плоскости при полном разгибании на варус или вальгус в коленном суставе, предложены дополнительные тесты, которые дают возможность детализировать повреждения. «Lachman test» является чувствительным для выявления повреждения ПКС, особенно заднелатеральных волокон. Сгибание в коленном суставе 30°, мышцы расслаблены. Левой рукой обхватываем нижнюю треть бедра, а правой верхнюю треть голени и тянем последнюю вперед. При положительном симптоме переднего «выдвижного ящика» можно проверить тест Слокума на определение передне медиальной и переднелатеральной нестабильности. В положении больного как для определения теста переднего «выдвижного ящика» с пассивным вращением голени внутрь на 30° — этим приемом напрягаем латеральный отдел капсулы сустава, проверяем тест. Если он положительный, то это указывает на повреждение латеральных структур коленного сустава: капсулы, малоберцовой коллатеральной связки В этом же положении, но при наружной ротации голени осуществляем проверку внутреннего отдела капсулы. Если тест переднего «выдвижного ящика» положительный, то это указывает на повреждение большеберцовой коллатеральной связки и капсулы сустава.

Аддукционный тест при полной экстензии был положительный у 17 больных (7,8 %), из них: первая (+) степень нестабильности у 4 больных (23,5 %); вторая (++) - у 11 (64,7 %); третья у 2 (11,8 %) (+++)•

Абдукционный тест при полной экстензии был положительный у 170 больных (78 %), из них первая степень (+) нестабильности у 119 (70%), вторая (++) - 27 (15,9%); третья (+++) у 24 больных (14,1 %).

При разрывах ЗКС симптом заднего «выдвижного ящика» был положительный у 20 больных (9,2 %): вторая степень (++) нестабильности у 12 больных (60 %), третья (+++) у 8 (40 %).

Всем больным выполнены обзорные рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях.

Функциональная (стрессовая) рентгенография произведена 83 больным (38 %) с целью подтверждения клинического тестирования Ширина медиальной суставной щели при выпрямленном положении конечности была больше на стороне повреждения у всех 42 больных (50,6 %) с повреждением БКС, среднего участка медиального отдела капсулы без или с повреждением ИКС. Величина переднего «выдвижного ящика» на стрессовых рентгенограммах у больных с разрывами ПКС значительно превышала норму у 33 больных (39,8 %)

У 8 больных (9,6 %) при полном повреждении ЗКС голень находилась в положении заднего подвывиха (заднего «выдвижного ящика»), что хорошо было видно на обычных обзорных рентгенограммах в боковой проекции даже без стрессовой нагрузки.

В литературе описаны общепринятые механизмы повреждения ПКС — это воздействие насилия непосредственно на область коленного сустава или опосредованно в трех стандартных плоскостях: фронтальной, сагиттальной, горизонтальной или в их сочетании (Симон P.P. и соавт., 1998), но практически упущены из виду дизонтоге-нетические моменты, предрасполагающие к повреждению. Нами разработан способ прогнозирования повреждений передней крестообразной связки коленного сустава (патент РФ № 2189783).

Для исследования врожденных вариантов межмыщелковой ямки (ММЯ) бедренной кости была использована компьютерная томография (КТ) как высоко эффективный, неинвазивный метод диагностики, позволяющий точно измерять объекты и имеющий низкий уровень облучения. Изучен 51 коленный сустав у пациентов в возрасте от 22 до 44 лет. Использован рентгеновский КТ SOMATOM AR ТХ (Siemens). Продолжительность исследования 8—12 минут. Срезы делаются во фронтальной плоскости в последовательном режиме (срез, шаг 3; 5 мм) с измерением расстояния между мыщелками бедра при входе в нее (отрезок № 1 или х) и второй (отрезок № 2 или у) замер от дна ямки до линии № 1 (рис. 2).

Рис. 2. КТ межмыщелковой ямки бедренной кости типа АХ- расстояние между мыщелками бедра при входе в меж-мыщелковую ямку, Y - расстояние от дна межмыщелковой ямки до линии X

Получены следующие данные: 1) ширина межмыщелковой ямки х может быть от 1,8 до 4,2 см (средняя х = 2,60 см); 2) высота у ММЯ может быть от 2,2 до 3,1 см (средняя у = 2,55 см).

На основании полученных измерений нами был выведен меж-мыщелковый индекс (ММИ) для оценки вариантов ММЯ и прогнозирования повреждения ПКС. Определение ММИ основано на сопоставлении величин ширины ММЯ у основания (отрезок № 1 или х) и высоты ММЯ (отрезок № 2 или у). Он рассчитывается по формуле: ММИ = X / у;

ММИ (среднее) = х (среднее) / у (среднее) = 2,60 / 2,55 = 1,01.

Таким образом, ММИ должен быть в норме больше 1,0; а если он < 1,0, то ото означает наличие сужения ММЯ, следовательно, позволяет прогнозировать вероятность повреждения ПКС Расстояние от отрезка № 2 до поверхности ММЯ на наружном мыщелке бедра мы назвали «резервным пространством» для ПКС, которое существенно влияет на частоту ее повреждения и представлено в виде прямоугольного треугольника ABC (рис. 3).

Отрезок АС в норме больше 1,0. Величина резервного пространства прямо пропорциональна величине ММИ и зависит от размеров отрезка «х». Величина резервного пространства обоснована анатомическими размерами ПКС в средней ее части, так, по данным В.И. Иванова и А.И. Чемириса (1982) она составляет 0,7—1,0 см, по С.П. Миронову и соавт. (1997) — ширина в различных участках от 6 до 11 мм. При анализе КТ томограмм выявлены наиболее часто встречаемые варианты ММЯ с обозначением их буквами латинского алфавита (статистическая обработка материала проведена по программе Excel).

Рис. 3. КТ межмыщелковой ямки бедренной кости треугольник ABC - «резервное пространство» для ПКС

Анатомические варианты межмышелковой ямки бедренной кости: ж Тип — А (рис. 2): по форме она напоминает «волну» с углом наклона дна ямки в сторону внутреннего мыщелка бедра 30—50° (средний — 40°). Средние размеры ширины ямки у основания х = 2,91 + 0,08 см; высота у = 2,64 ± 0,06 см. ММИ = 1,10. Нормальное резервное пространство.

ж Тип — В (рис. 4): по форме напоминает ногтевую фалангу V пальца кисти в сагиттальной плоскости с у] лом наклона дна ямки в сторону внутреннего мыщелка бедра 40—60° (средний — 50,7°) со следующими размерами: ширина у основания х = 2,01 см; высота у = 2,41 см. ММИ = 0,83. Уменьшенное резервное пространство.

Рис. 4. КТ межмыщелковой ямки бедренной кости во фронтальной плоскости типа В

х Тип — С (рис 5)- имеет форму деформированного прямоугольника с углом в средней его части, открытым в сторону наружного мыщелка Угол наклона дна ямки в сторону наружного мыщелка бедра в пределах 20°. Ширина ямки у основания х = 1,8см; высота у = 2,3 см. ММИ = 0,73. Уменьшенное резервное пространство

Учитывая, что варианты ММЯ типа В и С встречаются реже и по своим средним данным они схожи — то для достоверности статистической обработки они объединены и выведены средние показатели: ^ = 1,95 ± 0,04 см; у2 = 2,38 ± 0,03 см.

Проведен 1-тест по критерию Стьюдента для при п = 30 и х2 при п = 21, так как I = 7,36 больше критического (2,04), то средние х, и х2 (статистически различимы) при альфа = 0,05.

1-тест Стьюдента у1 при п = 30 и у2 при п = 21, так как I = 2,74, больше критического (2,04), то среднее ух и у2 статистически различимы при альфа = 0,05.

Таким образом, одной из причин, приводящей к повреждению ПКС, являются врожденные неблагоприятные варианты развития мыщелков бедра с изменением формы ММЯ по типу В и С, характеризующиеся сужением ее и деформацией при ММИ меньше 1,0, что приводит к перегибу ПКС по переднему краю ММЯ (из-за узости «резервного пространства») на наружном мыщелке бедра с натяжением и последующим разрывом.

Компьютерная томография с определением индекса ММИ может быть использована для прогнозирования повреждения ПКС у лиц, имеющих повышенные функциональные нагрузки на коленные суставы: профессиональные спортсмены, военнослужащие и т.д.

Рис. 5. КТ межмыщелковой ямки бедренной кости во фронтальной плоскости -тип С

Наиболее благоприятный вариант ММЯ бедренной кости типа А, который имеет ММИ больше 1,0 и достаточное резервное пространство для ПКС.

У пациентов с ММЯ типа В и С необходимо при восстановлении ПКС выполнять краевую резекцию внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости на всем протяжении до задней кромки мыщелка, с целью увеличения резервного пространства и профилактики ее повторных повреждений.

Учитывая высокую эффективность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике повреждений мягкотканных структур коленного сустава, нами данный метод апробирован в клинике. Преимущество МРТ в том, что метод не связан с использованием ионизирующей радиации, а его основой является эффект возбуждения атомных ядер, находящихся в постоянном магнитном поле радиочастотным магнитным полем, интенсивность которого в коротком промежутке времени очень велика (импульсный магнитный резонанс).

Исследование проведено 54 больным, в возрасте от 17 до 73 лет. Использован аппарат Magnetom Open (Siemens, Германия). Оказалось, что МРТ в комплексе с клиническими данными - эффективный неинвазивный метод исследования мягкотканных структур коленного сустава с чувствительностью 81,5 % и минимумом противопоказаний.

Передняя крестообразная связка хорошо просматривается как на фронтальных, так и сагиттальных срезах, но более информативные — сагиттальные. Частичные повреждения связки трудны для диагностики.

Задняя крестообразная связка хорошо видна на сагиттальных срезах и просматривается на всем протяжении.

Учитывая анатомические особенности расположения менисков на болыпеберцовой кости и их контакт с мыщелками бедра: в области переднего и заднего рогов мениска он меньше по сравнению со средними его отделами (тело мениска). Кроме того, в области рогов мениска больше синовиальной жидкости и они более открытые, поэтому от них исходит более интенсивный сигнал при повреждениях, чем от тела мениска, что отражается на диагностике. Средняя часть мениска в силу анатомических особенностей, перечисленных выше, по нашему мнению является «зоной гипоинтенсивного сигнала» для МРТ, в связи с чем разрывы в этой его части могут остаться не выявленными. Низкая чувствительность метода при частичных повреждениях хряща.

Артроскопия является высокоэффективным малотравматичным методом диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава.

С декабря 1995 по 2002 гг. выполнено 300 артроскопий коленного сустава у больных в возрасте от 13 до 65 лет (средний возраст — 37 лет). Исследование выполняли артроскопом фирмы «Dufner» с видеомо-ниторным контролем, уюл обзора оптики 30°. Артроскопию проводили под общим обезболиванием из классических доступов при наложенном на бедро жгуте, полость сустава заполняли физиологическим раствором (приточно-отточная система).

Повреждения КСА коленного сустава выявлены у 45 больных (15 %). Повреждения ПКС визуально проявлялось наличием кровоизлияний при частичном разрыве или наличием культей различной длины при полном ее повреждении. Частичные разрывы связки на 1/4 ее ширины лечили консервативно, таких наблюдений было 8, в 5 случаях при отрыве ПКС от наружного мыщелка бедра был выполнен шов связки по J. Marshall или М.М. Казакова — J. Kessler и у 4 больных при разрыве на 1/2 ее ширины; у 14 больных выполнено эндопротезирование ПКС двойной лавсановой лентой, еще у 10 восстановление ее выполнено внутренним мениском при сочетан-ных повреждениях и в трех случаях по методике А.М.Ланда. Поврежденную Б КС в трех случаях восстанавливали сухожилием полусухожильной мышцы без ее отсечения, консервативное лечение проведено у одного больного.

Повреждения менисков коленного сустава выявлено у 137 больных (45,6 %), из них: внутреннего у 123, наружного у 14. Виды повреждения менисков: типа «ручки лейки» — 81, задний рог — 36, передний рог — 8, краевые разрывы — 12. Дискоидный мениск выявлен у 5 больных; повреждения крыловидной складки у 10; хряща у 18. При повреждении менисков у 131 больного выполнена резекция, а 6 больным шов мениска.

С артрозом коленного сустава артроскопия выполнена у 41 больного (13,6 %) (средний возраст 42 года). Выполнены следующие оперативные вмешательства с промывной санацией: по Pridie — трем, удаление кист — одному, хейлэктомия у одного, резекция жировой складки у трех, корригирующая остеотомия костей голени трем, только промывная санация — 30 больным.

Артроскопия, кроме того, выполнена 18 больным с хондрома-тозными телами, 12 с медиопателлярной складкой, пяти с повреждением крыловидной складки, с переломами мыщелков большебер-цовой кости трем, при повреждении хряща одиннадцати, при сино-вите восьми, при кистах у трех, одному больному выполнен остео-синтез надколенника и 17 диагностическая артроскопия при гемартрозе с промывной санацией сустава, шов поперечной связки колена одному.

Таким образом, артроскопия является высокоэффективным малотравматичным методом диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава.

При повреждении крестообразных связок коленного сустава артроскопия дает возможность раннего дифференцированного подхода в выборе метода лечения в зависимости от тяжести патологии.

После артроскопической санации сустава у больных с гемартрозом отмечается более раннее восстановление функции, что связано с вымыванием агрессивных продуктов распада крови и восстановлением нормальной синовиальной среды.

У больных с артрозом при санационной артросконии вымывается хрящевой детрит, раздражающий синовиальную оболочку и разрушающий суставной хрящ, что также приводит к временному улучшению качества синовиальной среды с ремиссией на разные сроки, в зависимости от стадии артроза.

Реовазография (РВГ) нашла широкое применение в травматологии и ортопедии. Этот метод позволяет получить ценную информацию о состоянии артериального и венозного кровотока, является объективным, высокочувствительным методом (Малова М.Н., 1985; Арсентьева Н.И. и соавт., 1996; Еськин H.A., 1997; Бейдик О.В. и соавт., 1999; Мареев Д. и соавт., 1999; Бунов B.C. и соавт., 2000; Шевцов В.И. и соавт., 2001; Винокурова Т.С. и соавт., 2004).

В клинике из 49 оперированных 34 (69,3 %) больным (средний возраст 36 лет) с антеромедиальной хронической нестабильностью коленного сустава II—III ст изучено оптимальное усилие натяжения гипотрофированной четырехглавой мышцы бедра (в основном с выраженной гипотрофией по классификации С.П. Миронова и соавт. (2000)) за счет перемещения связки надколенника с бугристостью большеберцовой кости вниз на 1,5 ±0,5 см со средним усилием 7,0 ± 1,0 кг Данный способ позволяет достичь большего напряжения связки и четырехглавой мышцы бедра, что обеспечивает стабильность коленного cyciaea в сочетании с восстановлением ПКС одним из известных способов (патент РФ № 2223703). Для контроля у 30 практически здоровых лиц изучен кровоток. Возраст исследуемых от 17 до 48 лет (средний возраст 27 лет). До операции РВГ выполнена 15 больным и с минимальным послеоперационным сроком в 6 месяцев — 16 пациентам. Регистрацию проводили на реоанализаторе «Реан—131» с компьютерной регистрацией и анализа реограмм. Запись РВГ производили при горизонтальном положении больного, параллельно шла запись ЭКГ. При анализе РВГ учитывали 20 показателей.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 5.1 for Windows (Боровиков В.П. и соавт., 1997).

1) Географический индекс (РИ) (Ом) - позволяет определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла (норма 0,06—0,12).

2) Модуль упругости (МУ) (%) — характеризует состояние упруго-эластических свойств артериальных сосудов большого калибра и частично среднего.

3) Показатель периферического сопротивления (ППС) (%) — представляет собой отношение максимального систолического значения венозной компоненты к максимальному значению артериальной компоненты и характеризует состояние микроциркуляторного русла.

4) Дикротический индекс (ДКИ) (%) — отражает преимущественно тонус артериол (40—60 %).

5) Диастолический индекс (ДСИ) (%) - отражает состояние оттока крови из артерий в вену и тонус вен (45—75 %).

6) Индекс венозного оттока (ИВО) (%) — характеризует отток крови из анализируемой области в сердце, который в значительной степени определяется тонусом венозного русла данной области (0—25 %);

7) Коэффициент асимметрии (КА) в норме до 20 %.

Полученные данные представлены в таблице 1. Схема обработки была принята следующая: при обследовании 30 практически здоровых добровольцев (группа 0 — контроль) в анализ включены результаты определения показателей на обеих конечностях; в группе 1 (контралатеральные конечности) объединены результаты измерения РИ на здоровой конечности до и после операции. В связи с особенностями техники определения показателя КА (измерение на обеих конечностях), в группе 0 анализированы 30 наблюдений; также исключена группа 1. Как показали проведенные исследования у больных с хронической передней посттравматической нестабильностью коленного сустава до операции отмечается статистически значимое снижение пульсового кровенаполнения по сравнению с контролем (0,056 и 0,035) (ри = 0,0001), состояние упруго-эластических свойств артериальных сосудов большого и среднего калибра мало чем отличаются от контроля (17,45 и 16,8 %); статистически значимых различий в величинах ППС у пациентов сравниваемых групп не выявлено; тонус артериол (ДКИ контроль 53,6— 61,5%); посткапилляров и венул — ДСИ несколько выше по сравнению с контролем Признаки затруднения венозного оттока ИВО (контроль 14,2% - до операции 10,9%) статистически достоверно отмечены у пациентов до операции (ри= 0,05). Коэффициент асимметрии пульсового кровенаполнения в дооперационном периоде достоверно почти в 6,8 раз выше по сравнению с контролем: соответственно 36,6 и 5,3 % (ри = 0,00001).

Результаты сравнительного анализа показателей РВГ до- и после динамической стабилизации при передней посттравматической хронической нестабильности коленного сустава (медиана, нижний и верхний квартили)

Показатели РВГ Группы пациентов

0 1 2 3

контроль п = 60 здоровые (контралатеральные конечности) п = 31 ДО операции (больные) п =15 после операции (больные) п=16

РИ, Ом 0,056 (0,044 - 0,061) 0,054 (0,045 - 0,060) 0,035* (0,025-039) 0,041* (0,036-061)

МУ, % 17,45 (16,4-20,9) 18,7 (13,7-20,7) 16,8 (14,9-22,6) 17,0 (15,5-20,8)

ППС, % 72,7 (66,3 - 81,2) 71,5 (69,1 - 73,6) 72,3 (70,3 - 75,8) 75,7 (64,5 - 89,2)

ДКИ, % 53, 6 (48,7 - 59,7) 53,0 (49,3 - 53,9) 61,5 (40,4-61,9) 60,7" (53,0-75,1)

дси, % 53,6 (49,9 - 53,9) 53,0 (40,4 - 61,9) 61,5 (40,4 - 61,9) 60,7" (53,2-75,1)

иво, % 14,2 (10,3-22,25) 13,8 (5,3-17,0) 10,9' (3,2-13,4) 13,2 (10,2-21,1)

КА, % 5,3 (3,2-12,2) п = 30 36,6° (22,3 - 50,4) 12,3* (4,9 - 29,6)

Примечание: * -достоверное различие с контролем при ри = 0,0001, + - достоверное различие с показателями до операции при ри = 0,021, # - достоверное различие со здоровой контралатеральной конечностью при ри = 0,011, х - достоверное различие со здоровой контралатеральной конечностью при ри = 0,008, - достоверное различие с контролем при р =0,05, п- достоверное различие с контролем при ри = 0,0000^, » - достоверное различие с показателями до операции при ри = 0,05

У больных после операции отмечается достоверное восстановление показателей пульсового кровенаполнения (в контроле 0,056, перед операцией 0,035 и после операции 0,041) (ри=0,021), состояние упруго-эластических свойств артериальных сосудов большого и частично среднего калибра в пределах нормы (в контроле 17,45%; перед операцией 16,8%; после операции 17,0%), статистически значимых различий в величинах ППС у пациентов сравниваемых групп не выявлено. Отмечается статистически достоверная тенденция к нормализации тонуса артериол, посткапилляров и венул (ДКИ и ДСИ). Улучшился венозный отток. Коэффициента асимметрии пульсового кровенаполнения достоверно вы-

равнивается с остаточной разницей по сравнению с контролем в 2,3 раза (до операции 36,6%, после операции 12,3% и в контроле 5,3%) (ри=0,05)

Таким образом, по нашим данным, у больных с хронической посттравматической антеромедиальной нестабильностью II—111 степени коленного сустава отмечается снижение пульсового кровенаполнения, упруго-эластические свойства артериальных сосудов большого и частично среднего калибра мало чем отличаются от контроля.

Общая характеристика клинических наблюдений. На лечении находилось 218 больных с повреждением КСА коленного сустава в возрасте от 14 до 57 лет (средний возраст 39 лет). Преобладали лица мужского пола - 173 (79 %), лиц женского пола соответственно — 46 (21,1 %). Травма правого коленного сустава была у 115 больных (52,8 %), левого у 103 (47,2 %). В течение первых двух недель поступило 22 больных (10 %), после четырех недель с момента травмы 196 больных (90 %), что связано как с объективными причинами — отдаленность населенных пунктов от областного центра, так и субъективными при оказании медицинской помощи данной категории больных: ошибки диагностики и лечения у 70 больных (32 %).

Преобладали больные с субкомпенсированными формами нестабильности - 164 человек (75,2 %), декомпенсированными формами у 50 человек (23 %), компенсированная у 4 человек (1,8%).

Повторно оперированных 28 больных (13 %), которым в других клиниках было выполнено от одной до трех операций.

Распределение клинического материала с учетом типа нестабильности коленного сустава, степени выраженности и характеру смещения суставных поверхностей выполнено по классификации ЦИТО им H.H. Приорова (Миронов С.П. и соавт. 1994, 2000).

1. Сложная (многоплоскостная) нестабильность коленного сустава- антеромедиальная - 189 больных (86,6 %) (табл. 2 и 3); антеро-латеральная - 9 больных (4,12 %) (табл. 4); постеромедиальная - 3 больных (1,4 %) (табл. 5); постеролатеральная — 9 больных (4,12 %) (табл. 6).

2. Комбинированная (многоплоскостная) нестабильность коленного сустава: передняя глобальная у одного больного (0,5 %) (табл. 3); атипичные формы нестабильности у восьми больных (3,7%) (табл.7).

Клиническая характеристика антеромедиальной нестабильности коленного сустава по форме, типу, степени выраженности и вариантам смещения суставных поверхностей и виды оперативных

вмешательств

Тип нестабильности А1М1 А2М1 А2М2 АЗМ1 А1МЗ АЗМ2 А2МЗ Всего абс. (%)

Количество наблюдений 4 32 5 83 17 4 21 166 (76,1)

Степень нестабильности I II II II II III III

Форма нестабильности - - - - - - - -

а)компенсированная + - - - - - - 4 (2,4)

б) субкомпенсированная - + + + + - - 137 (82,5)

в)декомпенсированная - - - - - + + 25 (15,1)

Итого - - - - - - - 166 (100)

Вид оперативных вмешательств

Резекция менисков 1 12 3 80 7 2 6 111 (51)

Шов ПКС 4 3 - 14 - - - 21 (12,6)

Реконструкция ПКС - 29 5 69 - 4 21 117 (70,4)

Реконструкция БКС по ВозшогШ - - - - 17 - 21 38 (32,7)

Натяжение четырехглавой мышцы бедра - 3 - 18 - 3 12 36 (31,0)

Шов крыловидной складки - 15 3 39 - 2 9 68 (58,6)

Таблица 3

Клиническая характеристика больных, которым выполнена пластика внутреннего мениска коленного сустава и другие оперативные вмешательства

Тип нестабильности А1МЗ А2МЗ АЗМЗ АЗМЗЛЗ Всего абс. (%)

Количество наблюдений 17 4 1 1 23 (10,6)

Степень нестабильности II III III III -

Формы нестабильности - - - - -

а)субкомпенсированная + - - - 17 (73,9)

б) декомпенсированная - + + + 6(26,1)

Итого - - - - 23 (100)

Клиническая группа 1 2 3 1 2 1 3 -

Вид оперативных вмешательств

Пластика внутреннего мениска 6 4 7 2 2 1 1 23 (100)

Реконструкция ПКС - - - 2 2 1 1 6 (26,0)

Хейлэктомия - - 6 - - - - 6 (26,0)

Клиническая характеристика антеролатеральной нестабильности коленного сустава по форме, типу, степени выраженности и вариантам смещения суставных поверхностей и виды оперативных

вмешательств _

Тип нестабильности и варианты смещения суставных поверхностей А1ЛЗ А2ЛЗ АЗЛ2 Всего абс. (%)

Количество наблюдений 3 2 4 9(4,1)

Степень нестабильности II II II

Форма нестабильности - - - -

а) субкомпенсированная + - - 3 (33,3)

б)декомпенсированная - + + 6 (66,7)

Итого - - - 9(100)

Вид оперативных вмешательств

Резекция менисков 2 1 2 5 (55,5)

Реконструкция ПКС - 2 4 6 (66,6)

Реконструкция МКС 3 2 4 9(100)

Натяжение четырехглавой мышцы бедра - - 4 4 (44,4)

Таблица 5

Клиническая характеристика постеромедиальной нестабильности коленного сустава по форме, типу, степени выраженности и вариантам смещения суставных поверхностей и виды оперативных

вмешательств

Тип нестабильности П2МЗ Всего абс. (%)

Количество наблюдений 3 3(1,4)

Степень нестабильности II 3 (100)

Форма нестабильности а)декомпенсированная + 3(100)

Вид оперативных вмешательств

Резекция менисков 3 3 (100)

Реконструкция ЗКС 3 3 (100)

Реконструкция БКС по Вови/ог^ 3 3 (100)

Таблица 6

Клиническая характеристика постеролатеральной нестабильности

коленного сустава по форме, типу, степени выраженности и вариантам смещения суставных поверхностей и виды оперативных

вмешательств

Тип нестабильности П2Л1 ПЗЛ1 ПЗЛ2 Всего абс. (%)

Количество наблюдений 4 3 2 9(4,1)

Степень нестабильности II II II -

Форм нестабильности: - - - -

а)субкомпенсированная + + - 7 (77,8)

б)декомпенсированная - - + 2(22,2)

Итого - - - 9 (100)

Вид оперативных вмешательств

Резекция мениска 2 - 2 4 (44,4)

Реконструкция ЗКС 4 3 2 9 (100)

Реконструкция МКС по Ремизову - - 2 2 (22,2)

Натяжение четырехглавой мышцы бедра - - 2 2 (22,2)

Клиническая характеристика атипичных форм нестабильности коленного сустава по форме, типу, степени выраженности и вариантам смещения суставных поверхностей и виды оперативных

вмешательств

Тип нестабильности АЗПЗЛЗ АЗПЗМЗ АЗПЗ Всего абс. (%)

Количество наблюдений 1 1 6 8 (3,7)

Степень нестабильности III III III

Форма нестабильности а) декомпенсированная + + + 8 (100)

Вид оперативных вмешательств

Резекция менисков 1 1 2 4 (50)

Реконструкция ПКС 1 1 3 5 (62,5)

Шов крыловидной складки 1 1 2 4(50)

Реконструкция ЗКС 1 1 6 8 (100)

Реконструкция БКС по ВоэуаюгШ - 1 - 1 (12,5)

Реконструкция МКС по Ремизову 1 - - 1 (12,5)

Натяжение четырехглавой мышцы бедра 1 - 6 7 (87,5)

Восстановление ПКС выполнено 187 больным. Сухожильный шов 21 больному (9,6 %). Реконструкция ПКС сделана 166 больным, из них по Ланда - 39 (17,8 %); по Франке — 9 (4,12 %); лавсановой лентой — 64 (29,3 %); мениском - 28 (12,8 %), по Грекову-Гей-Гровсу - 5 (2,3 %). При всех положительных характеристиках способа А.М. Ланда основным его недостатком является травматичность доступа при выкраивании трансплантата. При использовании синтетических протезов мы строго соблюдали наиболее важные принципы, которые описаны М А. Малыгиной и соавт. (1997): каналы в наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщелке большеберцовой кости для ПКС делаются так, чтобы протянутая связка располагалась по одной прямой при среднефизиологи-ческом сгибании ноги (20—40° сгибания); на всем протяжении связки не было острых углов; полное отсутствие трения с костными межсуставными образованиями; фиксируем ее так, что она не имеет избыточного натяжения и находится вне стрессовых условий и в секторе нормального движения. Концы лавсановой ленты мы фиксируем П-образ-ными скобами как наиболее простым и надежным способом, а в суставе ленту обязательно укутывали жировой тканью.

При хронической антеромедиальной нестабильности коленного сустава 2—3 ст. на фоне гипотрофии мышц бедра кроме восстановления ПКС одним из известных способов, требуется контролируемая динамическая стабилизация за счет перемещения отсеченной бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника по оси конечности вниз на 1,5 ± 0,5 см (соответствует усилию 7,0 ±1,0 кг) по собственной методике (рис. 6а, б) (патент РФ № 2223703), которая выполнена 22,5 % больных. Предложенный способ позволяет восста-

новить стабильность и нормальную функцию коленного сустава у больных, с повреждением ПКС на фоне хронической нестабильности, избежать негативных последствий перемещения бугристости больше-берцовой кости со связкой надколенника, которые имеются при выполнении известных способов: ранний артроз, подвывихи надколенника, контрактуры.

Наиболее рациональный способ фиксации перемещенной бугристости большеберцовой кости П-образной скобой, методика проста в выполнении и в тоже время позволяет получить стабильный остео-синтез с возможностью последующего раннего восстановительного лечения. Обоснованное, дозированное растяжение четырехглавой мышцы бедра способствует восстановлению функции, как активного стабилизатора коленного сустава, что основано на открытии Г.А Илиза-рова (1986) второй общебиологической закономерности: при дозированном растяжении живых тканей возникающее в них напряжение растяжение закономерно возбуждает и поддерживает активную регенерацию и рост тканевых структур.

Рис. 6. Схема операции - восстановления ПКС и натяжения четырехглавой мышцы бедра а - в прямой проекции 1 - четырехглавая мышца бедра, 2 - надколенник, 3 - связка надколенника, 4 - бугристость большеберцовой кости, 5 - П-образная скоба, 6 - передняя крестообразная связка, б - в боковой проекции

Установлено, что во всех тканях, подвергающихся дозированному растяжению, отмечается повышение уровня энергетического обмена, пролиферативной и биосинтетической активности клеток, коллаге-но- и эластогенеза.

6

4

в

Большое функциональное значение в стабильности коленного сустава имеет БКС. Восстановление БКС выполнено у 53 больных, из них шов у 9; по Филиппе — 1; по Bosworth у 43. Транспозиция и тенодез сухожилия полусухожильной мышцы по Bosworth для восстановления болыпеберцовой коллатеральной связки выполнен у 21 % больных. Это эффективный во всех отношениях оперативный способ, так как приводит к стабилизации в трех плоскостях: фронтальной — отклонение голени кнаружи, сагиттальной — переднезаднее смещение голени, горизонтальной - контроль наружной ротации Кроме того, при восстановлении БКС особое внимание должно уделяться восстановлению капсулы сустава как пассивному стабилизатору коленного сустава

Наибольшие проблемы возникают при хирургической коррекции задних видов неустойчивости и их сочетаний с передними и фронтальными. По мнению В.П. Охотского и соавт. (2000), восстановление ЗКС трудновыполнимо как при артроскопии, так и при артротомии.

Нами восстановление ЗКС выполнено у 20 больных (9,1 %): шов у одного больного, по Каплану у четырех больных (1,8 %); по R. Augustine у трех (1,4 %); лавсановой лентой — у 12 больных (5,5 %) Восстановление задней крестообразной связки по методу R. Augustine в классическом варианте на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра должно иметь ограниченное применение, так как остается остаточная нестабильность из-за слабой передаточной тяги указанной мышцы. В связи с этим в практике используются видоизмененные варианты операции Augustine с учетом ее недостатков (Аренберг A.A., Гарновская Л.А., 1989; Миронов С.П. и соавт., 1997; Кудрявцев А.И., Плаксейчук Ю.А., 2002). Поэтому нельзя не согласиться с мнением М А. Малыгиной и соавт. (2004), что только эндопротезирование ЗКС двумя связками-протезами по 60 волокон способно действенно противостоять седалищно-бедрен-ному натяжению, которое моментально приводит к заднему подвывиху голени. Высоко оценивает свой способ восстановления ЗКС J. Hugston (1980), который использует для этих целей часть медиальной порции сухожилия икроножной мышцы, по этой методике хорошие результаты получены и другими авторами J.N. Insall, R.W. Hood (1982). Так же возможно восстановление ЗКС ауготрансплантатом (кость—сухожилие-кость) с помощью артроскопической технологии или но В.В. Никитину и И.В Соколовой (1998). Кроме того, при восстановлении ЗКС также рационально выполнить динамическую стабилизацию по нашей методике с целью нейтрализации заднего подвывиха голени за счет седалищно-бедренного натяжения.

При разрывах малоберцовой коллатеральной связки и капсулы сустава у 13 больных (6 %) нами использованы следующие способы: лавсановой лентой по Ремизову у девяти пациентов; Эдвардсу у двух;

по Каплану у одного; по Трилат у одного. При латеральной хронической посттравматической нестабильности достаточно эффективны следующие способы В.Б. Ремизова, А.Н. Edwards, А. Trillat, которые комбинируются с другими методами при сочетанной нестабильности.

Повреждение малоберцового нерва с неврологическими проявлениями в виде пареза мы наблюдали у одной больной, которой было выполнено восстановление ПКС, МКС и проведена целенаправленная терапия, в результате чего наступил регресс неврологической симптоматики.

Деструкция хряща от поверхностных повреждений в виде мелких трещин до его эрозии на мыщелках бедра и суставных фасетках надколенника выявлено у 47 больных (21,2%). При поверхностной отслойке хряща выполнялась его тангенциальная ре зекция у 18 пациентов (8,2 %), а участки эрозий подвергались рассверливанию по Pridie - у 15 больных (6,9 %).

Клиническая апробация пластики внутреннего мениска коленного сустава СПМ (A.C. № 1602489) у 23 больных 3 клинических групп (табл. 3) с оценкой отдаленных результатов до 14 лет показала ее эффективность при выполнении пластики сразу после удаления мениска, при артрозе I—II стадии, что указывает на то, что восстановление мениска приводит к стабильности в коленном суставе, нормализации его биомеханики и при артрозе благоприятно сказывается на состоянии хряща.

Показанием к пластике внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы по нашей методике являются: а) полное удаление мениска; б) дисплазия внутреннего мениска с болевым синдромом и первыми признаками артроза; в) болевой синдром и дискомфорт в коленном суставе после удаления внутреннего мениска и отсутствие эффекта от консервативной терапии; г) «менисковый» артроз 1 стадии при нормальной оси конечности; д) «менисковый» артроз II стадии при нормальной оси конечности (относительные показания).

Пластика внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы на питающей ножке является патогенетически наиболее обоснованным оперативным способом в устранении «менисковой» нестабильности, в профилактике артроза и его лечении в начальных стадиях при сохранении оси конечности, что показано в эксперименте и клинической апробацией.

Послеоперационное ведение больных

Послеоперационное лечение имеет для восстановления функции столь же большое значение, как и само оперативное вмешательство на коленном суставе. Его составными частями являются: 1) общая физическая нагрузка различной интенсивности от состояния тре-

нированности; 2) специальная реабилитация оперированного коленного сустава Весь цикл реабилитационной программы разделен на два основных периода в соответствии от объема оперативного вмешательства и применяемого пластического материала при реконструкции КСА коленного сустава.

Первый период — со дня операции до снятия гипсовой повязки после аутопластики связок (4 недели). Конечность фиксирована гипсовой повязкой под углом сгибания — 10°. Это необходимо для предотвращения возможного развития артрофиброза сустав («циклоп»-синдрома). Все больные получали короткий профилактический курс антибиотикотерапии, антикоагулянтные препараты, анальгетики. В дальнейшем ЛФК, физиопроцедуры, дозированная нагрузка в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Второй период — со дня прекращения иммобилизации до выписки больного на работу. Увеличивается дозированная нагрузка на оперированную конечность, назначается ЛФК для восстановления полной амплитуды движений в коленном суставе, физиолечение, массаж, механотерапия, введение кислорода в сустав при контрактурах, хонд-ропротекторы при артрозе, санаторно-курортное лечение.

Послеоперационные осложнения

Все осложнения в послеоперационном периоде разделены на общие и местные.

Общие осложнения. Из 218 больных, оперированных с повреждением КСА коленного сустава, был один летальный исход у больного с диагнозом: повреждение большеберцовой коллатеральной связки правого коленного сустава III степени (А1МЗ), которому была выполнена операция по методике Bosworth. Пациент погиб на 21 сутки от тромбоэмболии легочной артерии, находясь на амбулаторном лечении. Всем больным в клинике проводится профилактика тромбо-эмболических осложнений с назначением препаратов гепарина.

Местные осложнения. У четырех больных после перемещения бугристости большеберцовой кости с натяжением четырехглавой мышцы бедра наблюдался болевой синдром за счет геморрагии из кости с образованием подкожной гематомы, которая была разрешена однократной пункцией.

Аллергический дерматит у одной больной на применение бриллиантовой зелени в послеоперационном периоде при обработке швов, который был купирован в течение 8 дней.

Таким образом, послеоперационные осложнения возникли у 6 больных (2,8 %).

Отработанность оперативных вмешательств, тщательный гемостаз, строгое соблюдение асептики и антисептики, применение гемос-татического жгута по строгим показаниям, рациональное дренирование послеоперационных ран, назначение антибиотиков - все это позволило избежать послеоперационных нагноений.

Результаты лечения

Отдаленные результаты изучены у 116 больных (53,2 %) из 218 оперированных больных со сроками наблюдений от 8 мес. до 14 лет (табл. 8). Преобладали больные с антеромедиальной нестабильностью

- 90 (77,5 %); с другими видами - 26 (22,5 %). По форме нестабильности: с субкомпенсированной — 82 пациента (70,7 %), декомпенси-рованной - 34 (29,3 %).

Для оценки восстановления стабильности коленного сустава использовалась скорректированная С.П. Мироновым и соавт. (2000) 100

— балльная шкала 1. Ъу5Ьо1ш а1. (1982). По этой шкале отличный результат оценивался от 90 до 100 баллов, хороший — от 77 до 90 баллов, удовлетворительный - от 68 до 76 и неудовлетворительный результат менее 68 баллов.

По результатам нашего обследования выявлена следующая картина. Хромота отсутствовала у 66 пациентов (56,8 %); появлялась после продолжительной или очень интенсивной физической нагрузки у 23 (20 %); появляется периодически после обычной (бытовой) физической нагрузки у 18 (15,4 %); постоянная, ограничивающая повседневную двигательную активность отмечена у 9 пациентов (7,8 %).

Таблица 8

Распределение обследованных больных по годам после реконструктивных операций на КСА коленного сустава

Срок наблюдения с момента операции Форма нестабильности, тип. степень Количество наблюдений Всего

абс. %

От 8 мес до 3-х лет А1МЗ 18 А2МЗ 3 АЗМ1 9 АЗМ2 3 33 28,4

От 3-х до 6-х лет А1МЗ А2М1 А2МЗ АЗМ1 А1ЛЗ 1 3 12 18 3 А2ЛЗ АЗЛ2 2 4 АЗПЗ АЗПЗМЗ ПЗЛ2 4 1 2 50 43,1

От 6 до 9 лет А1МЗ 9 А2М1 1 АЗПЗ 2 АЗПЗЛЗ 1 13 11,2

От 9 до 12 лет АЗМ1 4 П2Л1 4 ПЗЛ1 3 11 9,5

Свыше 12 лет А1МЗ 6 А2МЗ 2 АЗМЗ 1 9 7,8

Итого 116 100

Показания по восстановлению опороспособности распределились следующим образом. Опороспособность полностью после опера-

ции восстановилась у 89 пациентов (77,0 %); периодически снижалась, но нагрузка оставалась возможной при использовании мягкой повязки или наколенника у 12 (10,2 %); постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании мягкой повязки или наколенника у 11 (9,4%); постоянно снижена, но нагрузка возможна при использовании трости или костылей у 4 пациентов (3,4 %).

Исследования подвижности в оперированном коленном суставе показали, что полный объем сгибания наблюдался у 30 больных (25,9 %), ограничение его от 5 до 10° - у 59 больных (50,9 %).

Приседание свободное отмечено у 30 больных (25,9 %), слегка затруднено у 59 (50,9 %), но не ограничено по амплитуде; затруднено и ограничено, но амплитуда более 90° у 18 (15,5 %); резко ограничено у 9 больных (7,7 %).

У 99 больных (85,4 %) оперированный коленный сустав был полностью стабилен и практически не отличался от здорового, у 12 (10,3 %) отмечена нестабильность I степени (+); у 5 (4,3 %) в пределах II степени (++).

Жалобы на периодические умеренные ноющие боли в коленном суставе при продолжительных нагрузках отмечены у 21 больного (18,1 %); интенсивные у 9 (7,8 %) как в период обострения артроза, так и периодически в покое и смене погоды.

У 21 больного (18 %) ходьба ограничена в усложненных условиях и на большие расстояния, а у 9 (7,8 %) сильно затруднена и требовала дополнительных средств стабилизации' бинтование, наколенник и др.

Периодические выпоты в суставе наблюдались у 19 (16,3 %) больных, постоянные различной степени тяжести у 8 (6,8 %).

Отсутствие мышечной атрофии бедра оперированной конечности отмечено у 79 больных (68,1 %); средняя атрофия у 28 (24,1 %) (ш = 1,37 ± 0,03 см); выраженная у 9 (7,8 %) (т = 2,42 ± 0,06 см). Расчет ошибки средней «ш» выполнен в Excel.

Рентгенологическая оценка результатов лечения

Рентгенологическое обследование выполнено 46 больным (40 %), у которых при клиническом тестировании выявлялась нестабильность различной степени тяжести и были жалобы на болевой синдром в коленном суставе, а также больным, которым были удалены фиксирующие металлоконструкции.

Производилась рентгенологическая оценка величин смещения голени в переднезаднем направлении и во фронтальной плоскости. Кроме того, учитывались и признаки деформирующего артроза с оценкой их по Н.С. Косинской (1961): 1) сужение суставной щели; 2) наличие склероза субхондральных пластинок мыщелков бедра и

голени; 3) гипертрофия межмыщелкового возвышения большебер-цовой кости; 4) наличие остеофитов на нижнем полюсе надколенника, мыщелках бедра и большеберцовой кости.

Нестабильность I степени в сагиттальной плоскости выявлена у 12 больных (10,3 %) с признаками остеоартроза I стадии, у 5 больных (4,3 %) нестабильность II степени на фоне артроза II—III стадии.

На основании изучения отдаленных результатов выявлена послеоперационная нестабильность у 12 (22,6 %) из 53 больных (табл. 9), которым была выполнена только статическая стабилизация; в группе из 43 больных, которым была выполнена активно динамическая стабилизация по нашей методике — нестабильность была выявлена у двух больных (4,7 %); у шести больных, которым выполнена активно-динамическая стабилизация по нашей методике в сочетании с другими способами' Ремизову трем; Slocum трем — нестабильности не было; 14 больным (12,1 %) выполнены активно-динамические операции по методикам различных авторов: по Каплану — четырем, по Ремизову — шести; по Augustine — трем; по Slocum — одному; по Trillat — одному; рецидив нестабильности — у трех больных (21,4 %).

Оценка отдаленных результатов у 23 больных после пластики внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы (группа анте-ромедиальной нестабильности) показала ее эффективность с целью профилактики и лечения начальных стадий остеоартроза коленного сустава как последствия нестабильности после его удаления Плохие результаты из этой группы были получены у пяти больных с остеоарт-розом III стадии и сопутствующей варусной деформацией конечности у двух больных, что в дальнейшем послужило при отработке показаний к этой операции выработать противопоказания к ней.

Таблица 9

Сравнительная оценка послеоперационных результатов различных видов

стабилизации

Вид операций Из 116 обследованных больных Послеоперационная нестабильность

абс. % абс. %

Статические 53 45,7 12 22,6

Активно-динамическая стабилизация по собственной методике 43 37,0 2 4,7

Активно-динамическая стабилизация по собственной методике в сочетании с другими методами 6 5,2 - -

Активно-динамическая стабилизация по другим методикам 14 12,1 3 21,4

Всего 116 100 17 -

гис.

««ЙЙЙ*» I I

Таким образом, анализируя клинико-рентгенологические результаты оперативного лечения 116 больных с застарелыми повреждениями КСА коленного сустава (табл. 10) отличные результаты получены у 30 больных (25,9%) (94,8 ± 0,46 баллов), хорошие у 59 (50,9%) (83,38 + 0,45 баллов), удовлетворительные у 12 больных (10,3 %) (73,16 ± 0,53 баллов), неудовлетворительные — у 15 больных (12,9 %) (64,26 ± 0,64 баллов). В группе плохих результатов из 15 больных у 8 они связаны с явлениями остеоартроза IT—ITI степени и наличием неправильно сросшихся переломов мыщелков болыпебер-цовой кости. Трем больным из этой группы в последующем выполнены артродез коленного сустава. Расчет ошибки средней «т» выполнен в Excel.

Таким образом, больным с травмой КСА коленного сустава должна своевременно оказываться специализированная хирургическая помощь, так как в дальнейшем происходит эволюция повреждения в сторону утяжеления: дополнительные повреждения на фоне нестабильности, присоединение атрофии мышц, дегенеративно-дистрофических процессов, что ухудшает функциональный прогноз. Кроме того, у 29 % больных в хроническом периоде кроме восстановления КСА необходима активно-динамическая стабилизация.

Таблица 10

Результаты оценки исходов лечения по 100 балльной системе _(по С.П. Миронову и соавт., 2000) _

Исходы Абс. % Баллы (М ± т)

Отличные 30 25,9 94,8 ± 0,46*

Хорошие 59 50,9 83,38 ± 0,45*

Удовлетворительные 12 10,3 73,16 ± 0,53*

Плохие 15 12,9 64,26 ± 0,64*

Всего 116 100 -

Применение нами разработанных новых методов диагностики и лечения с учетом типа, вида, степени и формы нестабильности коленного сустава позволили сократить средние сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,3 ± 1,0 суток (р < 0,05). Получить положительные результаты у 87,1 % больных с этой сложной патологией. Средние сроки нетрудоспособности составили от 2 до 3,5 месяцев в зависимости от тяжести повреждения, способа оперативного лечения и выполняемой работы пациента.

выводы

1. Экспериментальные исследования показали, что острый период при повреждении элементов коленного сустава длится в течение первых двух недель с картиной продуктивного воспаления, дегенерацией коллагеновых волокон с купированием гемосиновита; по-дострый с конца второй недели до конца четвертой и характеризуется выраженным фибропластическим процессом, дегенерацией коллагеновых волокон и хронический с пятой недели с момента травмы, с морфологической картиной деструкции коллагеновых волокон остатков культи передней крестообразной связки.

2. Наиболее благоприятный вариант межмыщелковой ямки бедренной кости для функции передней крестообразной связки тип А: ширина ямки у основания — 2,91 ± 0,08 см; высота — 2,64 ± 0,06 см с межмыщелковым индексом больше 1,0. Неблагоприятные варианты межмыщелковой ямки бедренной кости, характеризующиеся сужением ее — типа В: ширина у основания — 2,01 см; высота — 2,41 см с межмыщелковым индексом — 0,83, и С: ширина у основания — 1,8 см; высота — 2,3 см при межмыщелковом индексе — 0,73.

3. По результатам артроскопической верификации магнитно-резонансная томография является эффективным неинвазивным методом диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с чувствительостью 81,5 %.

4. Оптимальное натяжение четырехглавой мышцы бедра при антеромедиальной нестабильности коленного сустава II—III ст. соответствует усилию 7,0 ± 1,0 кг, а полусухожильной мышцы 8,5 ± 0,5 кг.

5. Переднемедиальная хроническая посттравматическая нестабильность коленного сустава сопровождается снижением пульсового кровенаполнения, повышением тонуса артериол, иосткапилляров и венул за счет болевой ирритации, затруднением венозного оттока. Коэффициент асимметрии пульсового кровенаполнения почти в 6,8 раза выше, по сравнению с контролем (ри = 0,00001). Оперативное лечение обеспечивает восстановление показателей пульсового кровенаполнения, улучшение венозного оттока с остаточной разницей в коэффициенте асимметрии в 2,3 раза по сравнению с контролем (ри = 0,05).

6. Активно-динамическая стабилизация по собственной методике показана при хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава II—III ст., а также может быть использована при переднезадней и передненаружной неустойчивости. Пластика внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы показана после суб- и тотального удаления внутреннего мениска.

7. Применение активно-динамической стабилизации с восстановлением связок «центральной оси» позволило сократить рецидивы нестабильности с 22,6 до 4,7 % (р< 0,05), а сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,3 ± 1,0 суток (р < 0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. При лечении больных с повреждениями КСА коленного сустава необходимо выделять периоды посттравматической нестабильности, которые обосновывают тактику лечения: 1) острый — в течение первых двух недель после травмы; 2) подострый — последующие две недели; 3) хронический с 5 недели с момента травмы, с выделением в нем по мере нарастания гипотрофии мышц бедра и присоединения дегенеративно-дистрофических процессов: а) раннего — второй месяц после травмы и б) позднего — по истечении этого срока.

2. Поврежденный капсульно-связочного аппарата коленного сустава должен быть восстановлен в течение первых двух недель, так как со временем происходит ретракция и атрофия культей связок с нарушением обменных процессов в них, приводящих к их деструкции и полной дегенерации. При интермедиарных разрывах крестообразных связок обосновано дополнительное их укрепление ауто- или аллотрансплантатами.

3. Методику аутопластического моделирования удаленного внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы следует считать эффективным оперативным способом профилактики хронической ротационной нестабильности, деформирующего артроза, который обеспечивает условия для органотопического восстановления в анатомическом и функциональном отношении регенерата мениска.

4. Показания к пластике внутреннего мениска коленного сустава с целью профилактики ротационной нестабильности и развития деформирующего артроза:

а) полное удаление мениска,

б) болевой синдром и дискомфорт в коленном суставе после удаления внутреннего мениска и отсутствие эффекта от консервативной терапии;

в) дисплазия внутреннего мениска с болевым синдромом и первыми признаками артроза;

г) «менисковый» артроз I стадии при нормальной оси конечности;

д) «менисковый» артроз II стадии при нормальной оси конечности (относительные показания).

5. При повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава и внутреннего мениска с развившимися явлениями хронической нестабильности или начальными признаками артроза — оправдано восстановление как внутреннего мениска, так и капсульно-связоч-ного аппарата.

6. Рационально использовать в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава как в остром, так и хроническом периодах высокоэффективный неинвазивный способ диагностики - магнитно-резонансную томографию.

7. У больных с послеоперационными рецидивами повреждения передней крестообразной связки обосновано использование компьютерной томографии с целью изучения параметров межмыщел-ковой ямки бедренной кости и последующего решения вопроса по ее расширению. Кроме того, компьютерная томография может использована в обследовании лиц, имеющих повышенные стрессовые нагрузки наколенные суставы: профессиональные спортсмены, военнослужащие и т.д.

8. Наиболее оптимальное растяжение четырехглавой мышцы бедра при декомпенсированной антеромедиальной нестабильности коленного сустава И—III степени в пределах 1,5 ± 0,5 см с фиксацией перемещенной бугристости большеберцовой кости по ее оси П-образной скобой.

9. При субкомпенсированных и декомпенсированных формах хронической нестабильности II—III степени кроме восстановления связок центральной оси необходимо использовать различные варианты активно-динамической стабилизации, а также использование при антеромедиальной нестабильности транспозицию и тенодез сухожилия полусухожильной мышцы, что дает стабилизацию в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной, горизонтальной.

10. При задней нестабильности коленного сустава на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра восстановление задней крестообразной связки по R. Augustine должно иметь ограниченное применение, так как сохраняется остаточная нестабильность из-за слабой передаточной динамической тяги указанной мышцы.

11. Срок иммобилизация гипсовой шиной после операции от 3 до 4 недель, а при наличии ортопедического ортеза с шарнирами сокращается до двух недель с переходом в дальнейшем на фиксацию последним.

12. В послеоперационном периоде после реконструктивных операций по поводу хронической посттравматической нестабильности должно проводится восстановительное лечение: лечебная физкультура, массаж, при контрактурах механотерапия, электрости-

муляция мышц бедра и голени, парафиновые аппликации, по показаниям фонофорез с анальгином и гидрокортизоном, назначение хондропротекторов для профилактики и лечения деформирующего артроза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тайлашев М.М. Пластика внутреннего мениска коленного сустава: Методические рекомендации / Иркутск: Гос. ин-т усов, врачей.

- Иркутск, 1990. - 10 с.

2. А.С. № 1602489 СССР, МКИ 5 А 61 В17/56 Способ пластики внутреннего мениска коленного сустава при однополярном артрозе / М.М. Тайлашев (СССР) - № 3680460 / 30-14; Заявл. 23.12. 83; Опубл. 30.10.90. Бюл.№40.-С. 18.

3. Тайлашев М.М. Результаты лечения застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев, Р.Д. Ринчинов // Матер. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ (14— 17 сентября). - Ярославль, 1993. - С. 415-416.

4. Тайлашев М.М. Лечение застарелых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев, Р.Д. Ринчинов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1993. - № 2. - С. 132-133.

5. Тайлашев М.М. Аутопластическое моделирование внутреннего мениска после его удаления как способ лечения и профилактики деформирующего артроза / М.М. Тайлашев // Бюл. СО РАМН. — 1996.

- № 4. - С. 63-69.

6. Тайлашев М.М. Особенности оперативного лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава / М М. Тайлашев // Матер, науч.-практ. конф. врачей хирургических специальностей Иркутской области и VI съезда Ассоциации хирургов Иркутской области (реферат). — Иркутск, 1998. — С. 14.

7. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и связок коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рах-матулин, А.И. Вельм, Л.В. Лукашенко // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1999. - № 1 (9), Т. 1. - С. 95-98.

8. Тайлашев М.М. Наш опыт лечения несвежих повреждений кап-сульно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматуллин // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. X науч.-практ. конф., поев. 20-летию Иркутского ГИДУВа. — Иркутск, 1999. - Ч. 2. - С. 51-55.

9. Тайлашев М.М. Контролируемая активно-динамическая стабилизация при несвежих повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев // Новые технологии в ме-

дицине: Тезисы науч -практ. конф. с межд. участием. — Курган, 2000. -Ч. II.-С. 71-72.

10. Тайлашев М М Магнитно-резонансная томография как метод диагностики повреждений мягкотканных структур коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматулин // Новые технологии в медицине: Тезисы науч.-практ. конф. с межд. участием. — Курган, 2000. — Ч. II. - С. 72-73.

11. Новые технологии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматулин, А.И. Вельм, Л.В. Лукашенко // Материалы науч.-практ конф. к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ: Сб. науч. статей. -Улан-Удэ: Издательство ВСГТУ, 2000. - Т. 1. - С. 88-90.

12. Тайлашев М.М. Артроскопическая диагностика, лечение повреждений и заболеваний коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г Рахматулин // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, науч. конф. Междунар. форум «Человек и травма». - Н. Новгород, 2001. -Ч. 1.-С. 295-296.

13. Тайлашев М.М. Артроскопия — малотравматичный метод диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматулин // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. — Иркутск, 2001. — С. 68—69.

14. Тайлашев М.М. Особенности лечения несвежих повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава / ММ. Тайлашев, А.Г. Рахматулин // Сборник науч. трудов врачей хирургических специальностей ВСЖД. - Иркутск, 2001. - С. 63-69.

15. Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава и артрозы как причина стойкой нетрудоспособности /М.М. Тайлашев, Г.В. Сидорова, Л Г Гаркуша и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск, 2001. - № 5 (19). - С. 53-55.

16 Тайлашев М.М. Анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки / ММ. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — Иркутск, 2001.-№5(19).-С. 108-111.

17. Тайлашев М.М. Нестабильность коленного сустава после удаления внутреннего мениска и пути ее решения / М.М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. - № 5 (19). - С. 111-114.

18 Тайлашев М.М. Посттравматические изменения передней крестообразной связки в эксперименте и ее роль в стабильности коленного сустава /М.М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001.-№5(19).-С. 114-116.

19. Тайлашев М.М. Динамика постгравматических изменений передней крестообразной связки коленного сустава в эксперименте и ее роль в стабильности коленного сустава / М.М. Тайлашев // VII

съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г Фомичева. - Томск: 5ТТ, 2002. - Т. 1. - С. 484.

20. Тайлашев М.М. Прогнозирование повреждений передней крестообразной связки коленного сустава в зависимости от типа межмы-щелковой ямки бедренной кости / М.М. Тайлашев // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. - Томск: 8ТТ, 2002. - Т. 1. - С. 485.

21. Тайлашев М.М. Наш опыт 300 артроскопий коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматулин // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Сб. статей по материалам Рос. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутия). - Якутск: Сахаполиграфиздат, 2002. — Т. 3. — С. 79—81.

22. Тайлашев М.М. Диагностическая ценность ядерно-магнитной томографии при повреждении мягкотканных структур коленного сустава / М.М. Тайлашев // Новые технологии в травматологии и ортопедии: Сб. статей по материалам Рос. науч.-практ. конф., посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутия). — Якутск' Сахаполиграфиздат, 2002. — Т. 3. — С. 176—179.

23. Тайлашев М.М. Динамика морфологических изменений передней крестообразной связки коленного сустава при ее повреждении в эксперименте / М.М. Тайлашев, В.В. Бенеманский // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 6, Т. 1. - С. 193-196.

24. Тайлашев М.М. Преимущества комбинированных способов оперативного лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава / М.М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 6, Т. 2. - С. 91-96.

25. Тайлашев М.М. Кровообращение до и после динамической стабилизации при передней хронической нестабильности коленного сустава / М.М. Тайлашев, С.Т. Соболев, И.М. Михалевич // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 6, Т. 2. - С. 225-227

26. Патент 2189783 РФ, МКИ 7 А 61 В 8/13 Способ прогнозирования повреждений передней крестообразной связки коленного сустава / М.М. Тайлашев (РФ; Иркутский ГИУВ). - № 2001111583/14; Заявл. 26.04.2001; Опубл. 27.09.2002. Бюл. № 27.

27. Тайлашев М.М. Регионарная гемодинамика до и после динамической стабилизации у больных с хронической передней посттравматической нестабильности II—III степени коленного сустава / М.М. Тайлашев, С.Т. Соболев, И.М. Михалевич // Матер, науч.-практ. конф. хирургов, акушеров-гинекологов Восточно-Сибирской железной дороги: Сб. науч. статей. — Улан-Удэ: «Бэлиг», 2003. — С. 33—34.

28. Тайлашев М.М. Компьютерная томография в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки коленного сустава / М.М. Тайлашев // Гений ортопедии. — 2003. — № 1. - С. 36—39.

29. Тайлашев M.M. Морфологическая характеристика передней крестообразной связки при ее повреждении (экспериментальное исследование) / М.М. Тайлашев, В.В. Бенеманский // Вестн. травматол. и ортопед. - 2003. - № 1. - С. 54-58.

30. Опыт оперативного лечения свежих и застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава / С.С. Федо-рец, М.М. Тайлашев, Е.В. Басько и др. // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск: «Наука», 2003. — С. 61—63.

31. Тайлашев М.М. Прогнозирование и профилактика послеоперационных рецидивов повреждений передней крестообразной связки коленного сустава с помощью компьютерной томографии: Пособие для врачей / ДИБЦ ВСЖД. - Иркутск, 2003. - 15 с.

32. Тайлашев М.М. Морфологическое обоснование периодов травматической болезни на примере повреждения передней крестообразной связки коленного сустава в эксперименте / М.М. Тайлашев, В.В. Бенеманский //Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. трудов. - Красноярск, 2003. - С. 192-193.

33. Тайлашев М.М. Классификация периодов посттравматической болезни при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Матер. Всерос. научн.-практ. конф. — Курган, 2003. — С. 153—155.

34. Тайлашев М.М. Прогнозирование и профилактика послеоперационных рецидивов повреждений передней крестообразной связки коленного сустава / М.М. Тайлашев // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Матер. Всерос. научн.-практ. конф. — Курган, 2003. - С. 155-156.

35. Тайлашев М.М. Наш опыт диагностики повреждений капсуль-но-связочного аппарата коленного сустава с использованием ядерно-магнитной томографии / М.М. Тайлашев // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Матер. Всерос. научн.-практ. конф. — Курган, 2003. — С. 156—158.

36. Тайлашев М.М. О периодах посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава / М.М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. -№ 4. - С. 90-92.

37. Патент № 2223703 РФ, МКИ 7А 61 В 17 / 56 Способ лечения передней хронической нестабильности коленного сустава /М.М. Тайлашев (РФ; Иркутский ГИУВ). - № 2002104076; Заявл. 13.02.2002 г; Опубл. 20.02 2004. Бюл. № 5.

38. Тайлашев М.М. Результаты лечения больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава / М.М. Тайлашев // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с

патологией суставов: Матер. Всерос. научн.-практ. конф. — Курган, 2004. - С. 255-256.

39. Артроскопия как метод диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава / М.М. Тайлашев, А.Г. Рахматулин, П.П. Салатин и др. // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Матер. Всерос. научн.-практ. конф. — Курган, 2004. - С. 257-258.

40. Тайлашев М.М. Этиология, патогенез, диагностика и лечение хронической посттравматической нестабильности коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование) / М.М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2004. - № 1, Т 1. - С. 138-142.

41. Тайлашев М.М. Новые технологии в диагностике и лечении хронической посттравматической нестабильности коленного сустава (теория, эксперимент, практика) / М.М. Тайлашев. — Иркутск: РИО ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, 2004. - 170 с.

Подписано в печать 28 04 2005. Бумага офсетная Формат 60x84'/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 084-05.__

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37)

4*1 167 g

РНБ Русский фонд

2006-4 7556

Актуальность

Повреждения связок коленного сустава по частоте занимают первое место и составляют от 50 до 75% всех травм суставов (Никитин В.В., 1985; Гиршин С.Г., 1993; Охотский В.П. и соавт., 2000). Причем травма капсульно-связочного аппарата коленного сустава чаще имеет сочетанный характер, частота которых значительно превышает изолированные, и составляет от 45,1 до 86%, по данным В.М. Сухоносенко (1977); Г.С.Клименко и соавт. (1996); Р. Шабус и соавт. (1996); J. Lysholm et al. (1982); Ch. Andersson et al. (1989); D. Saraqaqlia et al. (1990), G.C. Fanelli (2003); P.I. Millett et al. (2004).

В 13,8-14,2% случаев повреждения крестообразных связок остаются не распознанными в остром периоде и переходят в разряд застарелых (Кап-лий А.Н. и соавт., 1991; Benedetto К.P. et al. 1990). Но эти показатели намного выше, так как точность клинической диагностики при острой травме капсуль-но-связочного аппарата коленного сустава составляет, по данным В.И. Сухоносенко (1977) 12,1 %; по И.В. Соколовой (2000) не диагностируется 40 % повреждений коллатеральных связок, а при их сопутствующем повреждении с крестообразными связками и менисками, эта цифра увеличивается до 80 %; F. Noyes et al. (1983) приводят только 6,8 % правильно диагностированных повреждений, что отражается на своевременности оказания специализированной помощи и переход их в разряд хронических заболеваний, среди которых ведущее место занимает деформирующий артроз.

До настоящего времени не приняты уточненные сроки периодов посттравматической нестабильности при повреждении КСА коленного сустава, так по данным разных авторов, острый период может продолжаться от 1,5 недель до 2 месяцев (Миронова З.С., Меркулова Р.И., 1975; КапланА.В., 1979; Гиршин С.Г. и соавт., 1992; Шабус Р. и соавт., 1996; Малыгина М.А. и соавт.,

1997; Mitsou A. et al., 1988; Saragaglia D. et al., 1990) с последующим его переходом в хронический, в связи с чем остаются до конца не решенными вопросы рациональной тактики и лечения данной категории больных.

Остается достаточно высокий процент послеоперационных рецидивов нестабильности коленного сустава, который по данным Д. Шойлева (1986), В.В. Ремизова (1990), В.Э. Дуброва (2002) встречается у 4-26,4 % случаев.

Упущены из виду индивидуальные дизонтогенетические моменты, предрасполагающие к повторным повреждениям ПКС, которые возможны при стенозе межмыщелковой ямки бедренной кости (Орлецкий А.К., Миронова З.С., 1997), но этот раздел артрологии остался неизученным.

Хирургическое лечение хронической неустойчивости коленного сустава, несмотря на интенсивные исследования, остается сложной проблемой травматологии и ортопедии. Анализ причин подобной ситуации свидетельствует о том, что при хронической неустойчивости, как правило, ограничиваются созданием отдельных искусственных связок или реконструкцией их без учета точного внешнего и внутреннего строения и функции элементов КСА коленного сустава (Стаматин С.И., 1971; Ремизов В.Б., 1990). Так, В.Б. Ремизов (1987), W. Muller, W. Hackenbruch (1988) на основании экспериментальных исследований пришли к выводу, что крестообразные связки, состоящие из двух перекрещивающихся пучков, должны натягиваться с учетом каждого пучка в наиболее благоприятном для функции положении.

Практически нет заболеваний и травм локомоторного аппарата, когда в той или иной степени не вовлекались бы в процесс мышцы (Миронов С.П. и соавт., 1994, 2000; Котельников Г.П. и соавт., 1997; Цыкунов М.Б. и соавт., 1997; Young А. et al., 1987). К большому сожалению теоретическим и практическим вопросам сухожильно-мышечной пластики в последние годы специалисты уделяли меньше внимания, чем вопросам остеологии (Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1991). Следует согласиться с положением о невозможности истинного восстановления связочного аппарата коленного сустава. Воссоздать многофункциональные, сложные по строению образования коленного сустава, обладающие идеальными свойствами, данными человеку от природы, действительно невозможно, какими бы пластическими материалами мы не пользовались и только в какой-то степени можно говорить о восстановлении КСА коленного сустава именно при операциях в остром периоде, когда удается сшить на протяжении или подшить к костям разорванные связки и восстановить разорванные капсульные образования. В отдаленные сроки после травмы не представляется возможным использовать остатки связки для ее восстановления в связи с атрофией, дегенеративными изменениями в ней с рассасыванием ее культи. В данных ситуациях сегодня доступны заместительные операции, позволяющие восстановить стабильность коленного сустава, но не его связки (Корж A.A., Сименач Б.И, 1980; Шой-лев Д., 1986; Орлецкий А.К., 1998).

В связи с неэффективностью консервативных методов лечения при застарелых повреждениях КСА коленного сустава широко используются различные оперативные вмешательства и пластические материалы для восстановления утраченной стабильности.

Так, ряд авторов широко используют синтетические материалы с хорошими отдаленными результатами: лавсан — З.С.Миронова (1962); С.С. Ткаченко и соавт. (1989); С.П.Миронов и соавт. (2001); готовые эндо-протезы связок из полиэстера - М.А.Малыгина и соавт. (1997, 2004); J.P. Laboureau (1993). В то же время N. Rusthon et al. (1983) при восстановлении передней крестообразной связки коленного сустава углеродистыми волокнами у 15 % больных получили артроз.

Продолжаются поиски по усовершенствованию восстановительных операций при застарелых повреждениях КСА коленного сустава. A.A. Аренберг, Л.А.Грановская (1989); С.П.Миронов и соавт. (2001); А.И.Кудрявцев, Ю.А. Плаксейчук (2002) при передней и задней нестабильности с хорошими результатами используют модифицированную операцию R.W. Augustine. В.В. Никитин (1985), И.В. Соколова (2000), D.E. Cooper et al. (2004) в хроническом периоде с успехом используют пластическое восстановление ЗКС ко-стно-сухожильным блоком из связки надколенника. J. Hugston et al. (1980), J.N. Insall et al. (1982) при повреждении ЗКС отдают предпочтение аутопластике медиальной порцией сухожилия икроножной мышцы, G.E. Fanelli et al. (2004) аллотрансплантатом из ахиллова сухожилия.

Поскольку в обеспечении оптимальной функции сустава наряду с суставным хрящом и другими его элементами также принимают участие и мениски - в свете этого актуальны работы по трансплантации менисков или их пластике взамен удаления, что позволит предотвратить или замедлить развитие ос-теоартроза (Битюгов И.А., Кочкин В.В., 1981; Кочкин В.В., Козлов Д.В., 1983; Milakowski К. A. et al., 1989; Lefkoe Т.Р., 1997 (Цит. по С.П.Миронову и со-авт., 2001); K.W.Jr. Graf et al., 2004; J.K. Sekiya et al., 2004).

Кроме того, по данным А.В. Чанцева и соавт. (2000), у больных с последствиями повреждений коленного сустава возможна патологическая перестройка суставного хряща как в пораженном, так и в симметричном суставе.

Исходя из выше изложенного, в решении проблемы хронической посттравматической неустойчивости коленного сустава нет единого подхода в оценке периодов посттравматической нестабильности с их морфологическим обоснованием, в связи с этим отсутствие четкого алгоритма действий по диагностике, тактике с применением наиболее рациональных приемов оказания специализированной помощи. Не изучены дизонтогенетические моменты в механизме повреждения передней крестообразной связки как наиболее часто повреждаемой структуры коленного сустава и способы профилактики при наличии неблагоприятных вариантах межмыщелковой ямки бедренной кости. Не используются в полной мере современные неин-вазивные и малоинвазивные методы диагностики и лечения повреждений КСА коленного сустава. Остается не полностью решенной проблема антеромедиальной нестабильности после суб- и тотального удаления внутреннего мениска и развившегося на этом фоне остеоартроза. В связи с этим разработка новых эффективных способов диагностики, профилактики и лечения поврежденных структур КСА коленного сустава является актуальной и экономически значимой.

Цель исследования

Изучить эффективность методов диагностики и разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить морфологически обоснованные периоды развития посттравматической нестабильности коленного сустава в эксперименте.

2. Изучить анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и их прогностическую значимость для повреждения передней крестообразной связки.

3. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с последующей артроскопической верификацией.

4. Определить параметры оптимального натяжения четырехглавой мышцы бедра, а также полусухожильной мышцы, используемых для активно-динамической и статической стабилизации коленного сустава.

5. Разработать новые методы оперативного лечения на капсульно-связочном аппарате коленного сустава.

6. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эффективности использования двух стабилизирующих систем при восстановлении капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

Научная новизна

• впервые дано морфологическое обоснование периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава;

• впервые представлена классификация вариантов межмыщелковой ямки бедренной кости, а также одна из концепций повреждения передней крестообразной связки с учетом анатомо-функциональных особенностей коленного сустава, что будет иметь значение при ее восстановлении и в профилактике послеоперационной нестабильности;

• изучена и конкретизирована степень натяжения четырехглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы при антеромедиальной нестабильности коленного сустава и наиболее оптимальные варианты стабильной фиксации при их перемещении;

• изучены возможности диагностики при повреждении капсульно-связочных структур коленного сустава с применением магнитно-резонансной томографии;

• впервые изучена динамика сосудистых изменений до и после избирательной транспозиции и тенодеза активных стабилизаторов коленного сустава;

• доказана эффективность и уточнены показания к использованию разработанных методов.

Практическая ценность

Предложенная для практического здравоохранения морфологически обоснованная классификация периодов посттравматической нестабильности при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава дает четкое представление о возможных сроках выполнения шва связок и возможных осложнениях при их восстановлении в зависимости от типа повреждения.

Изученные врожденные варианты межмыщелковой ямки бедренной кости позволяют прогнозировать повреждение передней крестообразной связки до и после ее оперативной реконструкции и предупредить с помощью предложенной краевой резекции наружного мыщелка бедра выше описанные негативные последствия стеноза межмьпцелковой ямки.

Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный оперативный способ профилактики и лечения начальных стадий остеоартроза коленного сустава после удаления внутреннего мениска путем его пластического замещения сухожилием полусухожильной мышцы, который патогенетически обоснован и обеспечивает восстановление функции коленного сустав, приводит к предупреждению или стабилизации артрозных явлений.

Применение способа лечения хронической посттравматической передне-медиальной нестабильности коленного сустава за счет натяжения гипотрофи-рованной четырехглавой мышцы бедра по нашей методике, при обязательном восстановлении связок центральной оси во всех случаях позволяет получить стабильность в суставе.

Разработанная схема лечения больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава позволила сократить средние сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,5 ± 1,0 (р < 0,05) суток.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на Байкальском научном обществе травматологов-ортопедов (Иркутск, 1993,2002);

• на итоговой научной конференции ГИУВа (Иркутск, 1999, 2001, 2004);

• на 6-м съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1998);

• на 3-й Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием (Благовещенск, 1999);

• на научно-практической конференции, посвященной 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2000);

• на Российской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы Республики Саха (Якутск, 2002);

• экспозиция в Международном выставочном комплексе «Сибэкспо-центр» с присуждением диплома II степени за инновационную разработку и внедрение оригинальных конструкций и способов хирургического лечения травматолого-ортопедической патологии (Иркутск, 2003);

• на научно-практической конференции хирургов, акушеров-гинекологов Восточно-Сибирской железной дороги (Улан-Удэ, 2003);

• на Всероссийской научно-практической конференции по вопросам лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах (Курган, 2003);

• на первой сетевой конференции хирургов ОАО «РЖД» «Новые технологии в хирургии» (Муром, 2004).

Формы внедрения

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение: используются в работе травматологических отделений дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Сортировочный, в травматологическом отделении ГКБ № 3; МУЗ МСЧ ИАПО г. Иркутска, в травматологическом отделении на ст. Улан-Удэ.

Новые теоретические знания включены в программу обучения врачей в ГИУВе, ИТО. Изданы методические рекомендации для обучения врачей на кафедре травматологии и ортопедии Иркутского ГИУВа и для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматическая нестабильность коленного сустава протекает по трем периодам с характерной морфологической картиной.

2. При замещении внутреннего мениска коленного сустава в эксперименте сухожилием полусухожильной мышцы к шести-восьми месяцам происходит его органотипическое восстановление.

3 Компьютерная томография позволяет верифицировать анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости и может использоваться в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки.

4. Разработанные способы хирургического лечения посттравматической нестабильности коленного сустава является более эффективными в сравнении с традиционными.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе 1 монография и двое методических рекомендаций. Получено 2 патента РФ и 1 авторское свидетельство.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 367 источников, в том числе 172 работы отечественных и 195 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 65 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования показали, что острый период при повреждении элементов коленного сустава длится в течение первых двух недель с картиной продуктивного воспаления, дегенерацией коллагеновых волокон с купированием гемосиновита; подострый с конца второй недели до конца четвертой и характеризуется выраженным фибропластическим процессом, дегенерацией коллагеновых волокон и хронический с пятой недели с момента травмы, с морфологической картиной деструкции коллагеновых волокон остатков культи передней крестообразной связки.

2. Наиболее благоприятный вариант межмыщелковой ямки бедренной кости для функции передней крестообразной связки тип А: ширина ямки у основания - 2,91 ± 0,08 см; высота - 2,64 ± 0,06 см с межмыщелковым индексом больше 1,0. Неблагоприятные варианты межмыщелковой ямки бедренной кости, характеризующиеся сужением ее - типа В: ширина у основания — 2,01 см; высота - 2,41 см с межмыщелковым индексом - 0,83, и С: ширина у основания - 1,8 см; высота - 2,3 см при межмыщелковом индексе - 0,73.

3. По результатам артроскопической верификации магнитно-резонансная томография является эффективным неинвазивным методом диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава с чувствительностью 81,5 %.

4. Оптимальное натяжение четырехглавой мышцы бедра при антероме-диальной нестабильности коленного сустава II-III ст. соответствует усилию 7,0 ± 1,0 кг, а полусухожильной мышцы 8,5 ± 0,5 кг.

5. Переднемедиальная хроническая посттравматическая нестабильность коленного сустава сопровождается снижением пульсового кровенаполнения, повышением тонуса артериол, посткапилляров и венул за счет болевой ирритации, затруднением венозного оттока. Коэффициент асимметрии пульсового кровенаполнения почти в 6,8 раза выше, по сравнению с контролем pu = 0,00001). Оперативное лечение обеспечивает восстановление показателей пульсового кровенаполнения, улучшение венозного оттока с остаточной разницей в коэффициенте асимметрии в 2,3 раза по сравнению с контролем (Pu = 0,05).

6. Активно-динамическая стабилизация по собственной методике показана при хронической переднемедиальной нестабильности коленного сустава II-III ст., а также может быть использована при переднезадней и передненаруж-ной неустойчивости. Пластика внутреннего мениска сухожилием полу сухожильной мышцы показана после суб- и тотального удаления внутреннего мениска.

7. Применение активно-динамической стабилизации с восстановлением связок «центральной оси» позволило сократить рецидивы нестабильности с 22,6 до 4,7% (р< 0,05), а сроки стационарного лечения больных с 21,5 до 13,3 ± 1,0 суток (р< 0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. При лечении больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава необходимо выделять периоды посттравматической нестабильности, которые обосновывают тактику лечения: 1) острый - в течение первых двух недель после травмы; 2) подострый - последующие две недели; 3) хронический с пятой недели с момента травмы, с выделением в нем по мере нарастания гипотрофии мышц бедра и присоединения дегенеративно-дистрофических процессов: а) раннего — второй месяц после травмы и б) позднего — по истечении этого срока.

2. Поврежденный капсульно-связочный аппарат коленного сустава должен быть восстановлен в течение первых двух недель, так как со временем происходит ретракция и атрофия культей связок с нарушением обменных процессов в них, приводящих к их деструкции и полной дегенерации. При ин-термедиарных разрывах крестообразных связок обосновано дополнительное их укрепление ауто- или аллотрансплантатами.

3. Методику аутопластического моделирования удаленного внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы следует считать эффективным оперативным способом профилактики хронической ротационной нестабильности, деформирующего артроза, который обеспечивает условия для органо-топического восстановления в анатомическом и функциональном отношении регенерата мениска.

4. Показания к пластике внутреннего мениска коленного сустава с целью профилактики ротационной нестабильности и развития деформирующего артроза: а) полное удаление мениска, б) болевой синдром и дискомфорт в коленном суставе после удаления внутреннего мениска и отсутствие эффекта от консервативной терапии; в) дисплазия внутреннего мениска с болевым синдромом и первыми признаками артроза; г) «менисковый» артроз I стадии при нормальной оси конечности; д) «менисковый» артроз II стадии при нормальной оси конечности (относительные показания).

5. При повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава и внутреннего мениска с развившимися явлениями хронической нестабильности или начальными признаками артроза - оправдано восстановление как внутреннего мениска, так и капсульно-связочного аппарата.

6. Рационально использовать в диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава как в остром, так и хроническом периодах высокоэффективный неинвазивный способ диагностики - магнитно-резонансную томографию.

7. У больных с послеоперационными рецидивами повреждения ПКС обосновано использование компьютерной томографии с целью изучения параметров межмыщелковой ямки бедренной кости и последующего решения вопроса по ее расширению. Кроме того, компьютерная томография может использована в обследовании лиц, имеющих повышенные стрессовые нагрузки на коленные суставы: профессиональные спортсмены, военнослужащие и т.д.

8. Наиболее оптимальное растяжение четырехглавой мышцы бедра при декомпенсированной антеромедиальной нестабильности коленного сустава II-III степени в пределах 1,5 ±0,5 см с фиксацией перемещенной бугристости большеберцовой кости по ее оси П-образной скобой.

9. При субкомпенсированных и декомпенсированных формах хронической нестабильности II-III степени кроме восстановления связок центральной оси необходимо использовать различные варианты активно-динамической стабилизации, а также использование при антеромедиальной нестабильности транспозицию и тенодез сухожилия полусухожильной мышцы, что дает стабилизацию в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной, горизонтальной.

10. При задней нестабильности коленного сустава на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра восстановление задней крестообразной связки по R. Augustine должно иметь ограниченное применение, так как сохраняется остаточная нестабильность из-за слабой передаточной динамической тяги указанной мышцы.

11. Срок иммобилизация гипсовой шиной после операции от 3 до 4 недель, а при наличии ортопедического ортеза с шарнирами сокращается до двух недель с переходом в дальнейшем на фиксацию последним.

12. В послеоперационном периоде после реконструктивных операций по поводу хронической посттравматической нестабильности должно проводится восстановительное лечение: лечебная физкультура, массаж, при контрактурах механотерапия, электростимуляция мышц бедра и голени, парафиновые аппликации, по показаниям фонофорез с анальгином и гидрокортизоном, назначение хондропротекторов для профилактики и лечения деформирующего артроза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании изложенных данных литературы можно прийти к заключению, что в развитии хронической посттравматической нестабильности (ХПН) коленного сустава существенную роль играет низкая диагностика повреждений элементов коленного сустава и последующее неправильное лечение. Частота послеоперационных рецидивов нестабильности коленного сустава, по данным литературы, достигает 11 %, а при задней нестабильности до 25 %. Отсутствует единое мнение о временной характеристике периодов посттравматической нестабильности коленного сустава, несмотря на большое количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Нами на модели повреждения передней крестообразной связки (ПКС) показано, что течение раневого процесса имеет фазовый характер, культи ПКС постепенно ретрагируются с контракцией ран на них, атрофируются и к 45 дню после травмы длина культи связки не превышает 1 мм. При изолированных повреждениях ПКС в дальнейшем на фоне нестабильности и нарушении проприо-цепции могут легко повреждаться мениски - как внутренний, так и наружный, что еще больше утяжеляет картину нестабильности, это указывает на значительную роль ПКС в стабильности коленного сустава и на необходимость ее раннего шва или рефиксации. При морфологическом исследовании установлено: 1) в первые две недели уменьшается плотность расположения коллаге-новых пучков и волокон, на поверхности разрыва связки выявляется активная воспалительная реакция в продуктивной стадии (грануляционная ткань, состоящая из фибробластов, мелких сосудов и единичных лейкоцитов) — острый период; 2) с третьей до конца четвертой недели отмечается усиление фибро-пластического процесса, однако пролиферация фибробластов не носит характера сплошного роста. В промежуточной зоне и дистальпом отделе связки продолжаются процессы дегенерации: расслоение коллагеновых пучков, исчезновение по их ходу фибробластов и определяются отдельные участки деструкции - подострый период; 3) к 45-му дню почти треть культи связки замещена рубцовой тканью, состоящей из фибробластов, коллагеновых волокон, межклеточного вещества и редких кровеносных сосудов. Отмечается более выраженная деструкция коллагеновых волокон — хронический период. Морфологическая картина изменений в поврежденной ПКС раскрывает причины неудач при ее шве, особенно в интермедиарной части, что связано с нарушением обменных процессов, приводящих к деструкции и полной дегенерации коллагеновых волокон, поэтому обоснованно дополнительное ее укрепление ауто- или аллотрансплантатами. Посттравматический гемосиновит самостоятельно купируется в течение первых двух недель.

Наше определение периодов посттравматической нестабильности при повреждении КСА коленного сустава:

• Острый период - морфофункциональные посттравматические изменения КСА коленного сустава различной степени тяжести, развившиеся в первые две недели с момента травмы, имеющие фазовое течение с эволюцией в сторону утяжеления на фоне нестабильности, с возможностью восстановления проприоцептивной чувствительности крестообразных связок после их шва.

• Подострый период — посттравматические морфологические изменения КСА коленного сустава промежуточного характера в течение недель с момента травы, требующие реконструкции крестообразных связок с возможностью в некоторых случаях их шва и восстановления проприоцептивной чувствительности.

• Хронический период - необратимые морфологические изменения КСА коленного сустава, наступившие после четырех недель с момента травмы, требующие реконструктивного хирургического восстановления на фоне гипотрофии околосуставных мышц различной степени тяжести и присоединения в более поздние сроки дегенеративно-дистрофических процессов.

Кроме того, в хроническом периоде по мере нарастания гипотрофии мышц бедра и присоединения дегенеративно-дистрофических процессов можно выделить: а) рашшй - второй месяц после травмы и б) поздний — по истечении этого срока.

В литературе описаны общепринятые механизмы повреждения ИКС, но практически упущены из виду дизонтогенетические моменты, предрасполагающие к повреждению. Нами разработан способ прогнозирования повреждений передней крестообразной связки коленного сустава (патент РФ №2189783), основанный на исследовании врожденных вариантов межмыщел-ковой ямки (ММЯ) бедренной кости с помощью компьютерной томографии. Получены следующие данные: 1) ширина межмыщелковой ямки х может быть от 1,8 до 4,2 см (средняя х = 2,60 см); 2) высота у ММЯ может быть от 2,2 до 3,1см (средняя у = 2,55 см). На основании компьютерной томографии нами впервые представлена классификация анатомических вариантов межмыщелковой ямки бедренной кости: тип А, В, С. Тип А: ширина ямки у основания -2,91 ± 0,08 см; высота - 2,64 ± 0,06 см с межмыщелковым индексом больше 1,0; типа В: ширина у основания — 2,01 см; высота - 2,41 см с межмыщелковым индексом - 0,83 и С: ширина у основания - 1,8 см; высота - 2,3 см при межмы-щелковом индексе — 0,73. Предложен критерий их функциональной пригодности - межмыщелковый индекс (ММИ), который рассчитывается по формуле = х / у (в норме больше 1,0), а также такое понятие как «резервное пространство» для ПКС. На основании исследований был уточнен один из механизмов повреждения ПКС, который связан с вариантами развития мыщелков бедра с изменением формы ММЯ по типу В и С, что приводит к перегибу ПКС по переднему краю ММЯ (из-за узости резервного пространства) на наружном мыщелке бедра с натяжением и последующим разрывом. Данная патология может быть причиной послеоперационных неудач при восстановлении ПКС. КТ с определением индекса ММИ может быть использована для прогнозирования повреждения ПКС у лиц, имеющих повышенные нагрузки на коленные суставы: профессиональные спортсмены, военнослужащие и т.д. Наиболее благоприятный вариант ММЯ бедренной кости типа А, который имеет ММИ больше 1,0 и достаточное резервное пространство для ПКС. У пациентов с ММЯ типа В и С необходимо при восстановлении ПКС выполнять краевую резекцию наружного мыщелка бедра с целью увеличения резервного пространства и профилактики ее повторных повреждений.

Учитывая высокую эффективность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике повреждений мягкотканных структур коленного сустава, нами данный метод апробирован в клинике с последующей артроскопической верификацией у 54 больных. Наши исследования показали, что МРТ в комплексе с клиническими данными — эффективный неинвазивный метод исследования мягкотканных структур коленного сустава с чувствительностью 81,5 % и минимумом противопоказаний. Передняя крестообразная связка хорошо просматривается как на фронтальных, так и сагиттальных срезах, но более информативные - сагиттальные. Частичные повреждения связки трудны для диагностики. Задняя крестообразная связка хорошо видна на сагиттальных срезах и просматривается на всем протяжении.

Учитывая анатомические особенности расположения менисков на боль-шеберцовой кости и их контакт с мыщелками бедра: в области переднего и заднего рогов мениска он меньше по сравнению со средними его отделами (тело мениска). Кроме того, в области рогов мениска больше синовиальной жидкости и они более открытые, поэтому от них исходит более интенсивный сигнал при повреждениях, чем от тела мениска, что отражается на диагностике. Средняя часть мениска в силу анатомических особенностей, перечисленных выше, по нашему мнению, является «зоной гипоинтенсивного сигнала» для МРТ, в связи с чем разрывы в этой его части могут остаться не выявленными. Низкая чувствительность метода при частичных повреждениях хряща. Определение объемного кровотока в травмированном сегменте конечности по сравнению с симметричным участком здоровой конечности методом РВГ при передней хронической нестабильности коленного сустава до операции выявило снижение пульсового кровенаполнения, упруго-эластические свойства артериальных сосудов большого и частично среднего калибра мало чем отличаются от нормы, но в тоже время отмечается незначительное повышение тонуса артериол, посткапилляров и венул, по нашему мнению, за счёт болевой ирритации, кроме того, выявлены признаки затрудненного венозного оттока. Коэффициент асимметрии пульсового кровенаполнения почти на 6,8 раза выше по сравнению с нормой (ри=0,00001).

В отдаленные сроки после операции динамической стабилизации по нашей методике отмечается положительная динамика показателей регионарного кровотока, которая соответствует положительным клиническим результатам.

Артроскопия является высокоэффективным малотравматичным методом диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, которая выполнена 300 больным. При повреждении крестообразных связок коленного сустава артроскопия дает возможность раннего дифференцированного подхода в выборе метода лечения в зависимости от тяжести патологии. После артроскопической санации сустава у больных с гемартрозом отмечается более раннее восстановление функции, что связано с вымыванием агрессивных продуктов распада крови и восстановлением нормальной синовиальной среды. У больных с артрозом при санационной артроскопии вымывается хрящевой детрит, раздражающий синовиальную оболочку и разрушающий суставной хрящ, что также приводит к временному улучшению качества синовиальной среды с ремиссией на разные сроки, в зависимости от стадии артроза.

В результате проведенного исследования у 113 больных в отдаленный период от 5 до 14 лет после операции полного удаления внутреннего мениска коленного сустава деформирующий артроз был выявлен в 35,3 % случаев, из них: I стадии - у 22,1 %, II-III стадии - у 13,2 %. Инвалидность - у 1,65 % больных. Эти данные говорят о важной роли внутреннего мениска в функции коленного сустава: является одним из пассивных стабилизирующих элементов сустава, а также участвует в формировании движений по геликоидному типу с ротацией на протяжении всего периода. Полное удаление мениска приводит к развитию декомпенсированной ротационной нестабильности и преждевременному развитию артроза (Миронов С.П. и соавт., 1994; EnglundM. et al., 2004)

Экспериментальные исследования на 8 трупах (16 коленных суставов) показали, что более подходящим материалом для пластики внутреннего мениска является сухожилие полусухожильной мышцы (СПМ), которое имеет следующие параметры: длина свободной части сухожилия - 17,5 ± 1,5 см; ширина в проксимальной трети 9,0 ± 1,0 мм, в средней трети — 5,0 ± 1,0 мм, в дис-тальной трети - 13,5 ±1,5 мм; толщина - в проксимальной трети -5,0 ± 1,0 мм, в средней трети - 3,0 ± 1,0 мм, в дистальной трети - 1,5 ± 0,5 мм.

После выполнения пластики внутреннего мениска СПМ последнее остается на питающей ножке. Причем, как пластический материал, СПМ имеет преимущество перед алломениском. Алломениск, требующий длительной перестройки и не всегда конгруэнтный мыщелкам сочленяющихся костей, играет длительное время роль не идеально подобранного внутрисуставного протеза. Кроме того, заготовка и хранение аллоткани требует определенных условий (Кочкин В.В., 1982; Sekiya J.K. et al., 2003; Graf K.W.Jr. et al., 2004).

Эксперимент на 45 кроликах (в каждой серии от 5 до 7 животных) с наблюдением после операции от 7 дней до 8 месяцев показал, что при аутопластике внутреннего мениска СПМ уже через 1 месяц имеется хорошее приращение его к капсуле сустава на всем протяжении, а в сроки от 3 до 6 месяцев оно приобретает С-образную форму, а к 8 месяцам ткань трансплантата по гистологическому строению соответствует волокнистому хрящу.

Кровоснабжение вновь созданного внутреннего мениска коленного сустава СПМ в эксперименте на 12 кроликах (в каждой серии 3 животных) со сроком наблюдения от 1 до 6 месяцев осуществляется за счет сосудов самого сухожилия и проросших в него со стороны капсулы. Особенно хорошо сосудистая сеть определяется в период с 1,5 до 2 месяцев после пластики. В дальнейшем происходит исчезновение сосудистой сети по свободному краю «мениска» и к 6 месяцам определяется только в рогах мениска и в прикапсуляр-ной зоне.

Причинами повреждений КСА коленного сустава у 218 оперированных больных были следующие: уличные у 67 больных (30,6 %), спортивные у 60 (27,7 %); транспортные у 45 (20,4 %); травмы бытовые у 34 (15,8 %), прочие у 12 (5,5 %) больных. Преобладали пациенты мужского пола - 172 (79 %). Число лиц женского пола составило - 46 (21,1 %). Чаще всего травмировался правый коленный сустав - в 115 случаев (52,8 %), левый - в 103 (47,2 %).

В течение первых двух недель с момента получения травмы поступило 22 человека (10 %), после четырех недель с момента травмы 196 больных (90 %), что связано как с объективными причинами - отдаленностью населенных пунктов от областного центра, так и субъективными - при оказании медицинской помощи данной категории больных: ошибки диагностики и лечения у 70 человек (32 %).

Преобладали больные с антеромедиальной нестабильностью - 189 (86,6 %), а по формам нестабильности с субкомпенсированной - у 164 человек (75,2 %), декомпенсированная форма у 50 (23 %), компенсированная у 4 человек (1,8 %). Повторно оперировано 28 больных (13 %), которым в других клиниках было выполнено от одной до трех операций. При антеромедиальной хронической нестабильности коленного сустава II-III степени на фоне гипотрофии мышц бедра кроме восстановления ПКС одним из известных способов, требуется контролируемая динамическая стабилизация за счет перемещения отсеченной бугристости большеберцовой кости со связкой надколенника по оси конечности вниз на 1,5 ± 0,5 см по нашей методике (патент РФ № 223703). Предложенный способ позволяет восстановить стабильность и нормальную функцию коленного сустава, а также избежать негативных последствий перемещения бугристости большеберцовой кости со связкой надколешшка (ранний артроз, подвывихи надколенника, контрактуры), которые имеются при выполнении известных способов. Обоснованное, дозированное растяжение четырехглавой мышцы бедра способствует восстановлению функции, как активного стабилизатора коленного сустава, что основано на открытии Г.А. Илизарова (1986): во всех тканях, подвергающихся дозированному растяжению, отмечается повышение уровня энергетического обмена, про-лиферативной и биосинтетической активности клеток, коллагено- и эластоге-неза.

Транспозиция и тенодез СПМ для восстановления большеберцовой коллатеральной связки эффективный оперативный способ, так как приводит к стабилизации в трех плоскостях: фронтальной - отклонение голени кнаружи, сагиттальной - переднезаднее смещение голени, горизонтальной — контроль наружной ротации. Кроме того, при восстановлении БКС особое внимание должно уделяться восстановлению капсулы сустава как пассивному стабилизатору коленного сустава. Наиболее рациональный способ фиксации перемещенной бугристости большеберцовой кости и СПМ - П-образной скобой. Методика проста в выполнении и в то же время позволяет получить стабильную фиксацию перемещенных структур с возможностью раннего восстановительного лечения.

Клиническая апробация пластики внутреннего мениска коленного сустава СПМ (A.C. № 1602489) у 23 больных 3 клинических групп с оценкой отдаленных результатов до 14 лет показала ее эффективность, так как она является наиболее патогенетически обоснованным оперативным способом в устранении «менисковой» нестабильности, в профилактике артроза и его лечении в начальных стадиях при сохраненной оси конечности.

Показанием к пластике внутреннего мениска сухожилием полусухожильной мышцы по нашей методике являются: 1) полное удаление мениска; 2) дисплазия внутреннего мениска с болевым синдромом и первыми признаками артроза; 3) болевой синдром и дискомфорт в коленном суставе после удаления внутреннего мениска и отсутствие эффекта от консервативной терапии; 4) «менисковый» артроз I стадии при нормальной оси конечности; 5) «менисковый» артроз II стадии при нормальной оси конечности (относительные показания).

Восстановление задней крестообразной связки по методу R. Augustine в классическом варианте на фоне гипотрофии четырехглавой мышцы бедра должно иметь ограниченное применение, так как остается остаточная нестабильность из-за слабой передаточной тяги указанной мышцы. Поэтому нельзя не согласиться с мнением М.А. Малыгиной и соавт. (1997, 2004), что только эндопротезирование ЗКС двумя связками-протезами по 60 волокон способно действенно противостоять седалшцно-бедренному натяжению, которое моментально приводит к заднему подвывиху голени. Кроме того, при восстановлении ЗКС рационально выполнить динамическую стабилизацию по нашей методике с целью нейтрализации заднего подвывиха голени за счет седалищ-но-бедренного натяжения.

При латеральной хронической посттравматической нестабильности достаточно эффективны следующие способы: В.Б. Ремизова, A.M. Edwards, A. Trillat, которые комбинируются с другими методами при сочетанной нестабильности.

Неправильно сросшиеся переломы мыщелков большеберцовой кости даже с небольшим смещением приводят к нарушению биомеханики коленного сустава, что отрицательно сказывается на результатах восстановления КСА коленного сустава.

Повреждения хряща суставных поверхностей коленного сустава различной степени тяжести и его дегенерацию выявлены у 21,2% оперированных больных, что в дальнейшем отразилось на функциональном прогнозе.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава прослежены у 116 (53,2%) из 218 оперированных со сроками наблюдений от 8 месяцев до 14 лет. Преобладали больные с антеромедиальной нестабильностью — 90 (77,5 %); с другими видами - 26 (22,5 %). По форме нестабильности: с суб-компенсированной — 82 пациента (70,7 %), декомпенсированной - 34 (29,3 %). Положительные результаты получены у 87,1 %, неудовлетворительные у 12,9 %. Плохие результаты лечения связаны как с уже имеющимся артрозом у больных при обращении, так и с прогрессированием его в послеоперационном периоде, а также из-за остаточной послеоперационной нестабильности коленного сустава.

Таким образом, больным с травмой КСА коленного сустава должна своевременно оказываться точная диагностика и специализированная хирургическая помощь, так как в дальнейшем происходит эволюция процесса в сторону утяжеления: дополнительные повреждения на фоне нестабильности, присоединение атрофии мышц, дегенеративно-дистрофических процессов, что ухудшает функциональный прогноз.