Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение детей с аноректальными атрезиями со свищами в мочевую систему

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ГБЕНУ АНТУАН СЕРАФИН

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ АТРЕЗИЯМИ СО СВИЩАМИ В МОЧЕВУЮ СИСТЕМУ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Украинском Государственном медицинском университете им. акад. А. Л. Богомольца.

Н а у ч н ы 11 руководитель

доктор медицинских наук, профессор Н. Б. Ситковский.

доктор медицинских паук, профессор А. И. Леншшкин, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман.

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится 3 ноября 1992 г. в 13.00 часов па заседании специализированного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Ломоносовский проспект,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Официальные оппоненты:

2/62.

Автореферат разослан «

. 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

• -1 -

ОБЩ '^РАКТеЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность_п£Облвьш. Атразаа заднего прохода а прямой :кшка со свищами в мочевую систему относятся к наиболее тя-:елыи и сложньы аноректальным порокам развития.

Проблема лечения и реабилитации этой группа больных про-[олжавт интересовать детских хирургов, урологов и проктологов.

До настоящего времени окончательно не решены многие диаг-юстаческие и оператавно-тактическае вопросы. Дети о этими фор-шин порока требуют неоглоглой хирургической помощи сразу посте розденап. '

К сожаления, хирургическая коррекция не всегда спасает юворовденнкх от смерти, а у выживших детей функциональные результаты нередко остаются неудовлетворительными из-га рецидива СЕИщей, недержания кала а мочи. Это затрудняет социальную адаптацию больных / Мназрев Ь .С.Дзван Д.,1£85;Ро*г1по н. л. [983; Ьаиров Г.А.,1983 ; Исаков Ю.<\,1£82 ; РгооЬепПаа А. ,1^79 ; Монета Р. Д984 . с ,Шрнов А .Н . ,1990/.

Частота рецидивов прямокишечно-мочевых свищей после пзр-

I '

вичной коррекции пороков составляет около о}», однако истинная частота этих осложнений по-видимому выше,так как обобщенные результаты очень цало поступают'в публикации /ОоЬоизпу п. , [987/.'

Нередко после оперативных вмзщательств возникай® вторичные деформации промежности, заднего прохода и прямой ккшки причем, как правило, наблюдаются сочетаннке ослодаекия, например, рецидив свища и недержание кала, ректо-уретральныГ: свищ и стеноз заднего прохода и т.п. ¿ели недостаточность заднего прохода выявляется у 40,«, то рзкто-уретрльнь?. евзд у 31^ опз-

рисованных детей Денюшкин А .И . ,1988/.

Повторные реконструктшзно-восстановительяые операции представляют особую сложность и не всегда приводят к благоприятным результатам.

Изложенное вше свидетельствует об актуальности и важности .для науки и практического здравоохранения дальнейшей разработки методов хирургического лечелия я реабилитации детей о анорек;: ьными атрезиями со свшцами в мочевую систему.

Важнейшими вопросами являются предотвращение рецидивов свищей и улучшение функции запирательного аппарата прямой кишки.

Дель_работы - улучшение результатов хирургического лече- • ния и повышение эффективности кедицинокой и социальной реабилитаций детей с аноректэльной атрезией со свщом в мочевую систему.

_о а дач л исследования^

Г - изучить причины диагностических ошибок, осложнений и. неудовлетворительных исходов у детей с аноректальными атрезиями со свищами в мочевую систему, улучшить качество диагностики порка. '

2 - разработать рациональную хирургическую тактику, преду 'нтриввюцую снижение чиола послеоперационных осложнений и улучшение функции запирательного аппарата вновь созданной прямой кишки.

3 - определить показания и усовершенствовать повторные ои^ации после неудачной пергичной коррекции пороков.'

4 - изучать блихзйиие ц отдаленные результаты лзченил,высылать с::сге«у послеоперационной реабилитации детей к практи-

ческие рекомендации для внедрения в практику.

_Ьаузнэя_новиэна^ Ь а основе сравнительной оценки различных . методов оперативной коррекции пороков определен комплекс диагностических мероприятий, включающих клинико-рентгенологические и функциональные методы исследования, доторые позволяют достоверно установить вид первичной и вторичной патологии, планировать предстоящее хирургическое вмешательство' й прогнозирог вать результаты лечения.

Разработаны новые способы топической диагностики у детей с аноректальной атрезией со свищами в мочевую систему:

- определение наличия прямокишечно-мочевого свиша с помои&ю ' ультразвукового исследования / симптом сообщающихся сосудов/,а

такяе локализации "слепого" конца кишки.

- впервые в странах бывшего СССР применена компьютерная томография органов малого таза для оценки состояния сфишстер-но-мнтечного комплекса и ею топографического взаимоотношения • с низведенной кишкой.

- доказано преимущество лейомпопластики и дополнительных доступов при брюшно-промежностной проктопластике для улучшения функции держания у оперированных детей.

Впервые разработана "шкала-таблица" для оценки анатомо--функцаональных результатов лечения, на основе которой определен дифференцированный подход к выбору программы послеоперационной реабилитации больных.

^ра_ктическая_ценность. Внедрение разработанной тактики лечения а реабилитации детей.с аноректальной атрезией со свищом в мочевую систему дает возможность значительно снизить число осложнений и улучвить функцию держания кишечного содержи-

йот у оперированных детей.

Внедрение в практику комплекса профилактических 'иеропряпй

тий, .включающих объективное отведение кали и ночи, дренирова-

i *

nue полостей ран позволило снизить частоту послеоперационных ослохшений после первичных и вторичных опрракдЗ с 33,33$ до 13,04%, ■ ■ .

комплексное изучение клинически);, функциональных и рентгенологических показателей дзет наиболее объективную оценку отделенных результатов хирургического лечения и позволяет выбрать рациональные метода реабилитации больных.

. "ркменснке компьютерной томографии орриов «алого твза позволяет достоверно выявить степень развития, сфапктериых шшц, точ!.ость низведения кишки на промежность и определить показания и характер повторных операций. Усовершенствованный способ ■ультразвукового исследования «алого таза с заполнением падкостью дистального конца кашки различными способа fia через иол ос ыу позволяет диагностировать уровень ятрезии с наличие прямо-'

киаечао-ьочевого свища, избавляя ребенка от\оишней лучевой

■ \

нагрузки.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены s-практику работы Украинского республиканского /¡»некого прокто-логического центра, на кефедре детской хирургии Киевского мэ-дицинского института им.экад. А. ¿богомольца, в отделении планово!; хирургии НЖ педиатрии P^UH . »¡здокепнкс в работе полохо-ния включены в лекционный курс л находяг ограяеяиа при проведении практических занятий со студентам;! на кафадре детской хирургии ^невского медицинского института п»:. акад. А. Л богомольца, ¡'злолсешше в работе положения кoryv бьгь применены в прак-

тической работа специализированных центров детской проктологии, а также детских хирургических отделений городских и областных больниц.

Агдобация оабомь 0 сновнке положения диссертации доложен» на УП съезде хирургов Молдовы /Кишинев, I £ S. I /, и на Всесоюзной « конференция детских хирургов Лаллин,1-'~1/.

Объем и структура диссертации, Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций,указателя литературы, изложена на IS5 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1Ь таблицами а £7 рисунками. Указатель литературы содержит Ю8 источников из стран бывшего СССР ц 14Ь иностранных.

ОЕШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 001йЧЪ£ЯШ là МйТЦШ ШС&ЕДШАИШ

I .Клиническая характеристика

Работа выполнена на'кафедра детской хирургии Киевского ио-дицинского института им.акад. А. АДюгоглольца /заведующий кэ1вд-рой 3аслуженный деятель науки УССР , Лауреат государственной премии УССР профессор li £ .С итковск;1!1/, на базе детской специализированной клинической больницы ù г.Киева /главный врач-заслуженный врач УССР .кандидат медацкнскдх наук Л ..Новикова/.

Компьютерно-томографические исследования проведены под руководством профессора Ьзбил Я.С..эавадущпй отделок лучабой диагностики Городского диагностического центра г.Киева.

Работа основана на анализе *?наблюдений больных в возрзс-

г

те от периода новороздеаности до 14 лет, поступивших з клинику детской хирургии Киевского иедикст-тута имени академика А . АД-огомольца с 1-о5 г по Ibil г по поводу аиоректзльной аг^.:-эая со cBÇfi-o.'i б аочеЕую сготему. ^ ДО*/, свщ етгрч-

- б -

вался в мочевой пузырь, у 21 /28/«/ в простатическую чаоть уретры, у ЗЬ /52^/, в бульварную часть уретры.

Из роддомов в нашу клинику в первые дни жизни поступило 37 новорожденных, остальные поступили из других хирургических 'отделений после наложения колостомы для выполнения радикальной операции /13/ либо для повторных оперативных вмешательств после неудачной первичной коррекции порока /20/.

¡¡з37 новорожденных, поступивших в клинику по экстренным показаниям, 5 выполнена проктопластика: брюшно-промежностная /2/, пролежностнвя /V. 51 наложена колостома, из них умерли в ближайшем послеоперационном периоде от септических осложнений и тяжелых сочетайных пороков. Один ребенок признан неоперабельным из-за несовместимых с жизнью множественных' сочетайных пороков развития и умер без операции.

Из 21 оставшихся живыми после наложения колостомы, I? детей в дальнейшем были оперированы радикально: им выполнена брюш-но-промежпостная проктопластика. Судьба 2-х больных после колостомы неизвестна. I ребенок еще не оперирован, так как не достиг оптимального возраста для радикальной коррекции порока. Од;ш больной Ь лет живет о колостомой после двух неудачных операций, произведенных в другой клинике проме;,шостным и чрез-лс( овым доступами.

Сдельную группу составили 20 больных, которые в других лечебных "учреждениях ранее перенесли по одному или несколько оперативных вмешательств по поводу рассматриваемого порока развития /18 после проме..-лостной проктоиластикк, 2 после брюш-но-промежностной проктопластики / и поступили в ношу клинику ' с тяже ль-ми последствиями в виде различно.': с теплин рубцовой дэ~ ¿сриасак заднего прохода и лрпиоЛ Л*/, ьторг.чнсго мага-

колона /2/, выпадения низведенной кишки />/, рецидива прямокишечно-мочевого или образования уретрально-перинеального свища . /16/, недержания мочи и кала /4/. У большинства больных оти патологические состояния сочетались, приводя к значительным вторичным изменениям в кишечнике, мочевых путях я других органах а системах.

2 детей излечены консервативными способами, а 18 повторно оперированы в нашей клинике. К« выполнены различные реконструктивные пластические операции на мочевых путях, кишечнике, сфинктерном аппарате и промезсности. ■'

Кроме основных операций по коррекции аноректального порока и устранению послеоперационных осложнений, выполнялись другие оперативные вмешательства /20/ ло поводу сочетзнных аномалий и заболеваний. Выполнены также вспомогательные операция, из : которых наиболее частыми были: наложение временного .противоестественного заднего прохода /16/ и высокое сечение мочевого • пузыря /18/. Сопутствующие аномалии других органов и систем выявлены у 42 детей /06,53,<>/. Наиболее часто аноректальной ат-резии со свищом в мочевую систему сопутствовали аномалии моче-вкделительной системы /33,33)»/, половых органов - /16 ,°ГЛ»/, опсряо-двигателыюго аппарата - ДЗ ,6Ь/о/, желудочно-кишечного тракта - /12,5^/.

2.методы исследования Обследование детей проводили с помощью общеклиничеоких, рентгенологических к специальных методов. Объем исследования зависел от возраста больных, характера патологии и поставленных задач.

"аличие и локализация прямокишечно-кочевого свища у детей

с колостомой осределялй о помощью уретроцистографии.дистальной колографки и сонографкн. tiamí усовершенствована методика соно-грзфик, при которой выявление симптома "сообщающихся сосудов" является признаком существования прямокишечно-мочевого свища. Нами также разрабогня оркгинзльтИ метод, нозьоляюадй с помощью сОнограсЕлИ' определить место расположения "дистального конца кишки". Это исследование достаточно достоверно и оберегает ребенка от лишнего облучения^

применение электромиогра^ак анальной зоны и компьютерной томографии органов малого' таза перед радикальной операцией по: воляло судить о стспаяй Быра.лвнноо$и Сфинктерно-мышачного кош лекса.

Осноппсй зедзчей обследования детей, дсстудавших для пов-. торных операцк;! я,еле неудачных пзрзпчнкх вмешательств, было определение характер? послеоперационных осложнений со стороны мочевой системы, кишечника, сформированного заднего прохода,-вторичных изменений в организма.

У больнкх с рецидивными аряаокшпечао-кочевыш оваша«и ис пользовали осмотр низведенной клшка с помощью зеркала, зондирование, цвагкуэ пробу о метклеиовым с Киям. Урегрошстография /восходящая и аикцконяия/ позволяла выявит« состояние уретры.

Е отдаленном периоде применялись специальные методы ncci яования с целью объектной- оценка функционального состояния сф;:нктерного аппарата и низведенной кишки и определения такт; ка послеоперационной реабилитаций.

Е'ольныа, веревесЕха проктоплзе:г;:ку, выполняли ректальду! манометра», иро.1'Илоа0трйк>, оср-здзлялл знэлы&:й и рекго-п<:гшк*2 ре^лекск. показателей ^упкцконзльпых мето-

- Э -

об исследования свидетельствовали о нагерматичнссш задав-роходяого канала, снижении тонуоа сфинктерных мышц. Низкие х величины при волевой сжатии характеризовала недостаточность ункщы наружного сфинктера»

Рентгенологическая оценка функции офинктарного аппарата I низведенной кишка проводилась о помощью измерения аноректаль юго угла /в норне - ,3°/. увеличение которого свиде-

тельствовало о недостаточности сфинктарного аппарата и, в парности, о нарушании ала несостоятельности функции леваторной

16тлп.

Компьютерное томографическое иссладованиа малого таза да зало объективную оцашсу анзтомо-топографического соотношения цистального конца низведенной кишки а окружающего сфинктерного иывачного комплекса.

Хирургическое лечение анорактальпых атразий со овшдаии в мочевую систему

На первом этапе лечения этой категории больных продажно-стная проктоплаотико выполнена у 3 новороадонных. У них а раннем послеоперационной параода ниступил иецвдив ректо-урат-рального свища, а в отдаленном периоде - рубцовое оупение зад него прохода,что потребовало повторных реконструктивных операций'.

2 новорожденным в первые сутки п^сле роздзлня выполнена брюшно-проиажносгная лроктолластика. Оба умарли в бликайгеы послеоперационном периода ог тяжелых осложнений.

В дальнейшем придерживались тактики - нзло:;еш!я петлаЕоЯ спгмосгоыы в периода поЕСрозденяости и пополнения брппно-про-межностной проктоплзсткки в возрасте 1-1,5 года.

• До 1910 г в клан шее применялась брюшно-променшостная прок-топлаотика по Мак ^еоду-Рудьсу. Этим опоообом в клинике оперированы 14 детей, У 5 из них наблюдались тяжелые ранние послеоперационные оолождения: кишечная непроходимость/В/,'эвентра-ция /4/, кишечный свищ /2/, перитонит /2/, тазовый абсцесо /I/. Одид больной умер.

Неудовлетворительные функциональные результаты отмечены у 6 из 14 .¡ольных, обследованных в отдаленном периоде. 5 из них подвергнуты повторным вмешательствам по поводу рубцового стеноза заднего прохода и прямой кадки /3/, выпадения слизистой оболочки низведенной кишки /4/, которые сопровождались недостаточностью сфинктерного аппарата прямой кишки и недержанием кала /о/.-

С 1981. г. при атрезии заднего прохода а прямой кишки со свищом в мочевую систему в клинике применяют интраректальную брюшно-промежностную проктоплаотику по Ромудльди-йенюшкияу. Этим способом в клинике оперировано 9 больных. Б раннем послеоперационном периоде у 1-го больного наблюдалась эвентрация кишок. Осложнения,, повлиявшие на функциональные результаты отмечены 5: недержание кала /3/ о выпадением "слиэиотой 'оболочки низведенной кишки'у.I, рубцовое сужение залинго прехода /2/ в сочетании с хроническим парапр©г<титом у 1.3 ив 8Гих больных повторно оперированы: I - выполнена анопластика и сфинктеро-плвстика, 2 - повторная брюшно-промежностная проктоплаотика.

Су зственяый недостаток классических способов брюшно-про-межностной проктопластики заключается в том,что ни один из них не предусмвурпвает возмещения функции отсутствующего при высокоЗ атрезии внутреннего сфинктера з^дьлго прохода. Это

' -11 -

является одной из причин неудовлетворительной функции держания в послеоперационном периоде.

С 1983 г. брюшно-промежностная проктопластика в клинике дополняется лейомиоялаотикойгва основе методики 11 Но1 aohnei.deг ДЬ81/, которую существенно модифицировали и разработали два варианта. Лейомиоплаотика' осуществляется во время брюшного этапа операции, и образованная гладко-мышечная манжета при низведении кишки устанавливается на уровне внутреннего сфинктера.

В послеоперационном периоде манометрические и рентгенологические исследования подтвердили, что эффект достигался не • простым механическим сужением просвета, а тонусом созданного ■ гладко-мышечного сфинктера. При баллонной манометрии базальное давление в заднепроходном канале не снижалось ниже 25 мм рт.ст. По данным дефекюграфаи наблвдалось достаточное увеличение длины заднепроходного канала и величин максимального давления у больных оперированных по разработанной методике по сравнению ■ с ранее оперированными больными.

Ьрюпшо-промежвостную проктопластику завершаем модифицированной, анопластикой с сопоставлением кожи и слизистой оболочки низведенной кишки в виде встречных треугльников'; гакам образом, после заживления раны не формируется циркулярный рубец, а форма заднего прохода близка к естественной.

С 1933 г. таким образом способом оперировали 3 детей о оно-ректальными атрезиями оо свищами в ыочевую систему. У 2-х из этих больных в дальнейшем выполнена повторная анопластика в связи с выпадением слизистой оболочки низведенной кишки. У воех больных в отдаленном периоде получены хорошие функциональные результаты.

Сравнительная оценка различных способов проктоплаотнки позволяет высказаться в пользу разработанное, в клинике метода ки иитраректальноЯ бршно-прошшюстиой проктопластика о лейо миоплзстикоЯ.Однако бршно-промежиостная проктопластика не га рантируег точного проведения кишки через центр сфинктерно-мы-иечных структур,- о че« свидетельствуют данные компьютерной томографии у 1/9 больных, исследованных нами в отдаленном периоде .

Исходя из этого двум больным для точного низведения кишю через сфинктерно-мышечный комплекс под визуальным контролем при брюано-промэкшостной проктопластика применены дополиител: ныа доступы: у одного - передний промвжноотный.по Лолларду, ; другого - задний саггитальный до Лепя, "олучены хороиие функ ционалыше результаты,подгвзрвдеаныв компьютерной томографпв

Следует отметить, что на отдаленные функциональные розу таты существенное влияние окашваит сочетапные порока развит главным образом кочевой систеш идистальаого отдела позвоцо

ника.а также нередко возникаете при зтЬх операциях гнойно-

'• \

-воспалительные осложнения.

У 15 да тай в связи с рубцОЕОй деформацией аиоректольно* области, рецидивом прямокишечно-кочевых ил возипкасееяаи у| ро-перинеальных свищей, выпадения низведенной кЕаки.недержо! кала и мочи, в дальнейшей причлось выполнить повторные впей тельства. Еовторные реконструктивные операции тсааш были пр< приняты у 16 детей, ранее оперированных л других лечебных у рз.кдениях по погоду ¡¡трезви со сверок в кочевув систему.

Оперативные вмешательства по поводу рубцовых деформаций прямо}' кивка и промежности выпэлиеш; у 2э лете;'. Б большкве ье случаев рубцовая д^ориация заднего прохода носила харок

циркулярного отвноэа /17/. Режа встречались другие виды деформации: зияние /&/, деформация в виде щели /2/ и др. У 14 детей она сочеталась со свищами между прямой кишкой и мочевой системой, а у 6 с выотоянаем или выпадением слизистой оболочйи прямой кишки. Почти у всех больных выявлены сочетайные нарушения сфинктерного аппарата прямой кишки.

Промаашостные операции при рубцовых деформациях заднего прохода и промежности выполнены у 12 больных: аноплаотика по поводу выпадения слизистой прямой кишка /о/, аноплаотика по Иапйгеп Д/, промежностная проктоплаотика с леватбросфинктеро-пластикой /5/.

Операции при рецидивных свищах прямой кишки с мочевой системой выполнены у 16 детей в возрасте от 2 до 14 лет.

12 детей с рецидивным прямокишечно-мочевым свищом были оперированы промелсностным доступом: уретропластика /I/,реконструктивная промежностная проктоплаотика с уретроплаотикой/П/. 1'лздкоз течение отмечено у 3 больных, у 3-х детей в раннем послеоперационном периоде возникло недержание мочи и у I - стриктура уретры. У 2 больных еозникли гнойные осло.шения в ране, которые привели к рецлдиву ректо-уретрального свища А/ и возникновении уретрэльно-перннеального свища /2/ в сочетании о рубцовой деформацией заднего прохода.

Б дальнейшем мы отказалась от промажностного доотупа при рецидивных а приобретенных ректо-уретральных сватах и обширных Рубцовых деформациях заднего прохода и у 4 больных применили реконструктивную кнтраректальную брюшо-промекпсстную проктоплаотику. Реконструктивная брюпшо-проме;шостная проктоплаотика выполнена такае у 3 детей с вьражешшма Рубцовыми де-

формациями заднего прохода и прямой кишки. Зга операция выпол нялась в различных вариантах: по Мак йеоду-Рудсу Д/, по Рому> впади /3/, по Рокуальди о гладко-мышечной сфанктеропластикой /в/, причем у последних 2-х она дополнена пластикой наружного сфинктера нежной мышцей бедра.

Большинство- повторных операций сопровождалось пластикой сфинктерных мышц,которую мы стремились выполнять,максимально используя местные ткани. У одного больного о внесфинктерным и рнелеваторным расположением низведенной кишки произведено перемещение кишки в центр сфияктеряо-шшездого комплекса защит саггитальныи доступом по Пеня с хорошим результатом, подтверя денным функциональными исследованиями и данными комдьютерной томографии.

Ранние и поздние осложнена» после повторных операций отш чены у 9 больных. У ? из них возникла необходимость новых вме шьтельств. .

После первичных л повторных радикальных операций в клин)

, I' '

умерли 4 больных. 2 новорожденных, кото|»^ бршно-промежнооТ' ная проктоплаотика выполнена в'первые дай жизни,погибли в ра! нем послеоперационном периоде от внутримозгового кровоизлиян /I/ и менингоэнцефалита Д/. ¿ще двое детей /один в- возрасте 8 мео. после первичной бркшю-проыашоотной проктопластики и второй в возраста 12 лет после повторной реконструктивной бр но-промежностной проктопластики / умерли от тяжелых оептичео осложнений/.

Профилактика послеоперационных осложнений,метода реабилитации и отдаленные результаты лечения

^аадая неудачная операция в аноректальной области усугу

щет тяжесть анатомических и функциональных нарушения и значительно снижав! вероятность благоприятного исхода лечения, в 5вязи о этим ввяшое значение приобретают мероприятия по про!и-ивктике осложнений а методы послеоперационной реабилитации. 5олышх.

Мероприятия по профилактике гнойно-воспалатвлышх осложнений мы начинали еще в аериоде предоперационной подготовки больных, проводили во время операции и продолжали в послеоперацион ном периоде. Мероприятия общего характера /диета и режим питания, стимуляция защитных овойств организма и усиление реге-нзрвцйогах процессов, коррекция вторичной и сопутствующей па то логаИ способствовали улучшению общего состояния организма и ускореца его адаптацию к новым условиям. Мероприятия местного характера'включали очищение кишечника клизмами и промывание но чавого пузыря и уретры растворвми антибиотиков и антисептиков.

Существенным в профилактика тззоеых нагноений считаем стремление к максимальному уменьшению послеоперационных полостей в тазу. Делая туннель в тазовом дяе для низведения кишки, его диаметр следует соизмерять с дааметром последней. В узком туннеле.может произойти сдавленно кишки и нарушение ее кровоснабжения. Слишком широкий туннель - место для образования гематом*.

При операции по Ромуальди-Денкхшшу стремимся оставлять минимальное мекфутлярное пространство, п при избытке серозно-«кшечного футляра производим его клиновидное иссечение или ни-вагинирование в ректальный канал.

Лля дренирования меж£утлярного пространства в клинике разработан и дрименен метод сквозного дренирования. Чарез ззрхнай

конец дренажной труоки осуществляется промывание полости и введение лекарственных веществ, а через нижний - активная аспирация. Ьабрюшинное расположение дренажа исключает инфицирование бршной полости, опаоность развития спаечного процесса и пролежней. Продолжительность дренирования от 3 до 6 оуток. Пооло внедрения подобного дренирования среди оперированных больных не было "ни одного оерьезного осложнения оо сюроны околопрямо-кшвечно! пространства.

Внедрение широко комплекса профилактических мероприятий, среди которых ведущее значение имели усовершенствование способа наложения противоестественного заднего прохода, брюшно-про-межностной проктопластики, применение оквозного дренирования ран промежнооти и таза - позволило снизить число послеоперационных гнойно-воспал^телышх осложнений за период о по гг по -сравнению с предыдущим годами о ЬЗ ,33/5 / у II из 33 больных / до 13,04/6/ у 3. из 23 больных/.

Необходимо подчеркнуть, что операция - лишь этап в комплако ном лечении проктологичеокого больного. Окончательный результат во многом зависит от полноценности реабилитационных мероприятий послеоперационном периоде. 1 •

Главная цель реабилитации больных - мвкоимально быстрое и по/ эценное восстановление функцт,,1 прямой кишки,ее сфинктерного аппарата и смежных органов. Основные задачи - не допустить Р'звития рубцовой деформации заднего прохода и прямой кишки, привить ребенку навыки самостоятельной дефекации,стимулировать Функцию запирательного аппарата прямой кишки.

Постоянный контроль за оперированными детьми позволяет своевременно выявить и устранить ряд осложнений /рубцовый сте-

лоз, недостаточность сфинктеров прямой кишки/, прогрессирова-няа которых кокет привести к необходимости повторных операций.-Специфические задачи послеоперационной реабилитации река- •. лись, в основном, с помощью мероприятий местного характера, ' -ореди которых основное место занимали повторные курсы физжк. т:рапевтического лечения в сочетания с лечебной физкультурой,

Физиотерапевтические процедуры начинали с'_первых же сууок посла операция / электрофорез области живота и таза,ультрафиолетовое облучение раны илиСБЧ/.

После заживления промежностной раны при отсутствии воспалительных изменения приступали к ранней стимуляции сфинктерно-го аппарата прямой кишки. Лечение проводили с помощью аппаратов -«СБЕЙ Л ", "ЙЮДЬЛЬ 717-,СДАН", «ЭДДОТОН 01^»,"ШВДПШС При Рубцовых изменениях в области анального канала и прямой кишки хороший эффект оказывала ультразвуковая терапия от аппарата 'СТЫ^лгШ" .Электрофизиотерапевтическое лечение ежедневное; на курс в среднем до 1и процедур.

Физиотерапевтические лечения сочетали с комплексной лечебно!: физкультурой: ректальная гимнастика и специальные управления для мышц тазового дна, массаж и упражнения для мышц брюи-ного пресса, приводящих кккц бэдрз и ягодичной области.

Основным методом сторнирования и закрепления рефлекторных механизмов дефекации являлся регулярный регпм опорожнения кишечника, который достигался с помощью очистительных и тренировочных клизм.

I

С целью предупреждения стеноза заднего прохода и прямой кишки, особенно при гагденшш его к рубцеванию,проводили будирование расширителями Гегара,размеры которых постепенно уве-

личявали.

немалую роль в реабилитации играли мероприятия лечебно--воспптательного характера. Здесь ш'.огое зависело от квалификации врачей амбулаторной. службы и от настойчивости родителей Ребинок, оперированный со поводу аноректальногс порока ил вторично!: деформации аноректальноЛ области,в течение 2-3 лет должен находиться под нэблвдением детского хирурга ц педиатра к кэдцкеЗ-6 месяцев /а при необходимости и чаще/ проходить контрольное обследование / амбулаторное или стационарное/, щ котором дается оценка анатомических и функциональных резулые тов лечения.

для объективной оценки анатомо-функциокального результат лечения и г.ыбора рацаоколького плана реабилитации на tai разра-. ботана таблица-шкала,р котороч "первое комплексно клинически« Фу нкцион а льные /с<\ инкте ро.-ле тряя, профяломе трг.я, электр омкографик/, рентгенологические /дефекографик,рентгенография дкстал] ного-отдела позвоночника/, компьютерно-томографические показ! гели выракенк в баллах. Суммарное количество баллов при г.сол< доващщ больного пс^вол-зт его огн.ог.1 к оз^здзд;,ч:-.ол rpynüf больнь-е 1-ой групгщД6-5и/ баллов в реабилитации не ку:-:щаютс; больные Г.-ой группы /[2-15/ баллов нуздаются только в консервативно!: реабилитации. Ьольные "¿-ei! группы АI-Ь/ баллов в oí ноьлом лу..:дэюгс-я в длительно;:,упорней копсерпатлЕной терапий, соблюдена' диеты. Ьолыше IZ-оГ. гр:;ппы /н7.:::е с баллов/ и бол ьые с рецидивный спилами нуадагтея тол

в лирургдческоГ; реабилитация. ■

^ тл-'Л2.ш1:в ре.-ультлты в срока orí года до лет прося .,.енк у 4С вольных A3 из н:;х Л2р::ачяо оперксогоны я накей ц

^кала-таблица оиечка зкгтомо-функцкоьалькзх результатов

лечений больных с аноректально;! атрезией

— — - — — — — — — — — — — — — —

ритерии оценки: «¡х характеристика ."Оценка в

.'баллах

астота стула нормальная Л-*- раза в сутки/ 2

частый /В-^ раз в сутки/ I

очень частый /более 5 раз в сутки/ О отсутствие самостоятельного стула О

тедень держания полное держание 2

кала недержание жидкого кала в стрессовых'

ситуациях , I

постоянное недержание кала О

тепень держания полное держание 2

мочи частичное удержание I

недержание мочи

наличке прямокишечно-мочевого свища

О 0«

натомо-топогра- анус сожнут,расположен в типичном

ическая оценка месте без рубцовой деформации 2

умеренная рубпоьая деформация /стеноз либо заяпае/пра типичном расположении задне-проходного отверстия I

'резко выраженная рубцопэя деформация заднепроходного канала либо атипичное

расположение его О

ио-ректчлышй не более £0° , 2

гол /дефекогра- от с0 1£0о ' г

ш1/ _

более 1£0° О

оотпошение низ- симметричное расположение низведян-едзнной кишка и ной кашки в с^анктзрно-мкшечном комп-

1инктерного мы- лексе 2

аХнные^" ас;:;':'еграчисе расположение I

внесфаьктеркоз расположение ' О

тепенз развития хорого развит 2

фкнктерно.- гхы-.;.,..аг=яр0 т

:ечного комп- ньо 1

«КСа /данные КТ/аплазнровэк О

геиень развития правильное р«зва:;;е I

^естцово-копча- ,гг,с т

эвого от цела ^Плэзая 1

з?!5оаочнака эгзнег::я . О

_ 20 _

Анальная офинкте- максимальное давление в пределах нормы, ромегрия либо снижено не более,чем на ¿Ь^ 2

снижено на 25-50^ I

снижено более 50/» ' О

Суммарная Э.»11' при нормальные показатели или снижение'по-волевом сжатии показателей яе более 25/» л

анального жома биоэлектрической" активности т

снижение более 50/Ь О

нике по поводу аяоректальной атрезии со свищом в мочевую систему ,13 после операции по поводу вторичных деформаций анорек-т'альной области и рецидива ректоуретрального свища, поступивши из других лечебных учреждений/. Оценку отдаленных результатов проводили по окончании реабилитационного лечения, включая повторные операции. Главным критерием считали степень восстановления функции .прямой кишки и ее сфинктерного аппарата, а также мочевыделительной система.

Среди больных,первично оперированных в нашей клинике, хороший результат получен у 16.удовлетворительный у 15 и неудовлетворительный у 2. Эти двое больных оперированы в периоде новорожденное ти промежностным доступом,а затем повторно в урологических отделениях по поводу рецидивов ректо-уретрального свища. Эффект не получен. Оба пациента в возраоте 27 и 30 лет пользуются постоянными колостомами.

"осле повторных рэконструкг .вных операций у всех 13 обсл дованных больных, поступивших из других лечебных учреждений получен положительный результат / у 6 хороший, у 7 удовлетвор тельный/.

Конечная цель хирургического лечения пороков развития ан ректальной области предусматривала не только медицинскую, но и социальную реабилитацию детей, т.е. обеспечение максимально

й возможно ранней адаптации их в обществе. Ид обследованных в отдаленном периоде 7 'человек старше 20 лет работают: строите- .' лем А/, водителями /2/, слесарем /2/, сапсгхникок А/, столяром А/< 3 бывших пациента младше 20 дет - студенты, осталь-' ныо - посещают школы и детские сады.

ВЫВОДУ

1 .Включение в программу обследования детей с ансректаль-ными этрезияма со свищами в мочевую систему ультразвукового и томографического сканирования органов малого таза.электромио-графаи анальной области и дистальяой кологр-?фии позволяют ■ ' улучшить качество диагностики порока.

2 .Аяоректальяыз атрезии со свищами в мочевую систему относятся к высоким формам порока. Использование промемюстного ■ доступа при их коррекции не целесообразно, так как у большинства больных приводит к развитию осло;шений в виде р.ецидива свища, рубцовой деформации анального канала. .

3 .Рациональная тактика у перричных больных: - наложение петлевой сигмссто(.'л у новорожденного, брюшно-промеиностная проктоплэстика с лейомиопластикой в возрасте старше года.

4 .Аополнительные доступы / задний сагитальный по Пеня или передний промел! остный по Лолларду/ позволяют надежно низвести кишку через сфинктерно-мыиечный комплекс.

5 Д'ецидд&чые рекго-уратра,л.ные свищи без нарушения функции прямой кишки могут быть устранены чрезпромедностным доступом. При сочетании свища с рубцовым стенозом заднего прохода и прямой кишки более' эффективна реконструктивная брюшно-про-межностная проктопластика.

6.Выбор адекватного способа пластической операции,усовер-

шествование метода наложения временного противоестественного

заднего прохода, широкое применение сквозного дренирования п

лостей в глубине ран с активной аспирацией, эффективное отве

i •

дение мочи способствовали снижению чибла послеоперационных гнойных осложнений с 33 ,33/4 до 13 ,04j

V.Комплексное изучение клинических, функциональных и peí генологических методов исследования, включая компьютерную т< график» органов малого таза, позволяет объективно оценить бл! жнйшие и отдаленные результаты лечения и выбрать тактику peí литации после операции.

• 8 .Положительные отдаленные результаты у ,6$ детей по первичных и повторных оперативных вмешательств, отсутствие дальних исходов за последние 10 лет свидетельствуют об ёффз тивности примененных методов леуеийя и,реабилитации и позве ет рекомендовать их для внедрения в практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ' Р^ОМШДАЩИ I / новорожденных с аноректальной атрезией со свищами i чеяую систему следует накладывать временную колоотому, a p¡ кальную проктопластику выполнять в возрасте после хода.

2.С целью выяснения высоты атрезии и наличия прямокише; -мочевого свища перед радикальной операцией следует исполь, вать дистэльную колографию, уретроцистографию,ультразвуков исследование. i

3 ¿рвшно-промеялостнвя проктоплаотика должна включвть мкопластику о целью создания искусственного внутреннего с$ тера. |

4 дополнительные доступы - передний проьежностный по №рдУ'И зздниИ евггитальный по Пеня - позволяют более наде що!>сот»\ через сф;.нктерно-мышечнкй комплекс мобилизованну!

-2.3-

при брюкио-проме«постной проктопластаке.

Ь .Применение сквозного дренирования послеоперациошшх ран оыекности а таза с активной аспирацией обеспечивают их сан'а-1Ю и -злуаит профилактикой гнойно-воспалительных осложнений.

6_Ленную информацию при недержании кала у детей после :октопластики дает компьютерная томография органов малого (за, которая характеризует степень развития сфннктерных мышц, также их взаимоотношение с низведенной кишкой.

V .Комплексное изучение клинических, рентгенологических и /нкциональных показателей с применением "таблицы-шкалы" поз-эляет объективно / в баллах/ оценить результаты оперативного зчения и выбрать рациональный план послеоперационной реабили-ации.

8 Лри достоверно доказанном внесфинктерном или внелева-орном низведаьии кишки показана повторная реконструктивная роктопластика. Перспективно исполь.ование заднего саггиталь-: ?о доступа.

! Повторные операции при рецидивных и приобретенных свищах ледует выполнять не ранее чем через 6 месяцев поело предиеот-|ующих. Критерии готовности больного к повторной операции -исутствие всопалительных ..эменений в мочевых путях, дасталь-юы отделе кишечника, на промежности, компенсация вхоричных вменений в организме.

13 Лул профилактики послеоперационных осложнений перед ювторной операцией необходима тщэтальнэя санация ,моченых путей и дастальнего отдела кишки. В тяжелых с.г'чг'яч' ц^тмсооб'рзя-ю предварительное наложение временного пргт/во-зотзст-чы'О!.) заднего прохода и эпипистостомц.

II .Реабилхтаикопьзя тершая в аоспрол?р-»::чм1Я^'-' лкдосае

направлена на выработку рефлекса к самостоятельному акту дефекации, профилактику Рубцовых деформаций заднего прохода,стимуляции сфинктерных мышц.

12.Цети о вноректальной атрезией со свищом в мочевую систему должны обследоваться,лечиться и наблюдаться в специализированных центрах. Это обеспечивает оказание им высококвалифицированной помощи. .

ЛШСОК РАБОТ .ОПУШКОВАНЬЬа ПО ДИССЕРТАЦИИ • I.Обструкгивные изменения мочевых путей у детей о анорек-тальными пороками развития // Тезисы докладов Воесоюзной научно-практической конференций детских хирургов". Вопросы детской урологии. -.Таллин,. - С.77-78 /в соавт.И.Б.Ситкоеский^.1! Каплан, В.П.Пинчук/.

2.Первичные и повторные оперативные вмешательства у детей по поводу аноректальной атрезии со свищом в мочевые пути //Клн ническая хирургия, 1531. -дЛО. - С.13-16 /в соавт.ЬДз.Сдтков ский, В.МДСвплан, Т.ИЛаньшин/.

3 .Компьютерная томография органов малого таза у детой о аноректальной атрозией // Клиническая хирургия.- 1--2. - И 2 -С.7-9 соавт^ .Б .С итковский, Я. С .Бабий, В .М.Каплаи, Т.ИДаш шин, М.К .Сильченко, В .ВДз'однарь/.

4 .Комплексная оценка отдал. ;ных результатов хкрургическоз лечения и принципы послеоперационной реабилитации детей с ацо-ректальной атрезией // Клиническая хирургия,- . -^6. -

С ,29-ЗГ / в созвт.В .Ы.Каплан, й .Б .С итковский, Я.С^абий, ЮЛ. Черниенко, К .Ь .Кондрацкий, Т.Такоева, В ,В.£однарь/.

Подписано к печати I.I0.92 г. Тираж 120, зак. 728 • .Типография МО РФ