Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение деструкций проксимального отдела бедренной кости у детей

ne ^

'xffikot epctdo. одрлктср линия рссоипскоя федерации казанский государственный институт усовершенствован}« врачей

На правах рукописи

СКВОРЦОВ Amenosa Пзтрстоп

шурпршюе лечения деотрлщия пронгшаяьяого отдела бедренной кости у детей

14.00.22 - яразматологая ц ортопедия

Автореферат диссертации'на еоиоканиэ учэкой степени яандигдта медицинских наук

Казань 1G93

О >' /

/■ .-J/У/

Работа выполнена в Научно-исследовательском центра Tai ар о ted ■•Восстановительная травматология и ортопедия" АН Татарстана.

Научный руководитель: Член-корреспондент All Татарстана, профессор, доктор медициною« наук X. 3. Гафаров.

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Р. А. Зулкарнеов, доктор медицинских наук Д. JL АкСердина

Ведущая- организация:

Центральный институт травматологии и ортопедии им. IL IL Приорова АМН Российской Федерации, г. Москйз.

Защита диссертации состоится ."О' ^ о 1993 г> в 13 часов на {заседании специализированного совета К. 074.12.03 Казанского ГВДУВа (42001%, Казань, ул. Кгмлева, дои 11).

С диссертацией ыоино ознакомиться в научной библиотеке института (Казань, ул. Коыдева, дом 11).

Автореферат равослак 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета 1,сцент, кандидат медицинских наук

Л. fl Тухватушша.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одной г.з ' сэкш актуальных проблем (етской ортопедии является реабилитация Со^ького с деструкцией фоксимального зпиметафиза бедренпой кости. Нзлрченнаь дес/рукция ЮБК, особенно при дефекте головки и шеЛм бедренной коотн, прлво-1ит к формированию сиштомокомплекса, принятого обозначении как 'неопорное бедро" (М.Я. Щздьн 1061, i.A. Ровеико Ш8, S.U Влнксэ 972). Данный симптомокомплеко характеризуется нараиташ,эй декорацией всего опорно-двигательного аппарата. Отссда очевидна но юлы«) медицинская, ко и соцгалъноя 8начп..юсть исследуемоа п^оЗла-гы (Г. Е Ггйко 1984, L С. Саксов 1084). йьо,атря на Оолшсе числ> 1редлояенных методов оператигчого лечения различных Форы „есчрук-№. ПОБК у детей, резу^ьта^и лечения удовлетворяет не ь полной ие-19 и требуют даль ¡евшего совершенствования (В. В. Блинов 1372, A.A. йакаров 1&Э1). Цричика неблагоприятных исхедса при лечзмш Соль--lax о деструкцией ПОРЧ гакдюча«тся в недооценка состслнил сохранявшихся элементов тчзобедрэкнчго сустава, биомеханических особен-юстей параартгкулярных ышц и со::ранин!Ш!хоя зоч рос*, а прок жалл-юго отдела бедренной кости (ПОБК) (Г.В. 1'апко 1933, Х,Э. ГаДароз £31). Недостаточное внимание уделяется rappeiojra паразртикуляриш; шц после проведенной реконструкция прекиииальхзго отдела бедреи-:ой кости (ПОБК). Ыало научено npHue;isHit? ко^иищюь^шых задов оперативных вмешательств, нет диф$ер8нц;грозеннсго подхода к лэпенно различных (JopM деструкц..л ПОБК в вависшязсти от степгии деот->укщи и возраста ребенка Не определены 45'íu;q показаккя дгя юпольвовании аппарата Илкзарова при лечении данной патология. До :астояп£го времени нет единой четкой «лассифик .щи зэдев десгруи-да ПОБК в зависимости от степени его дефекта о определением соот-этетвувэдго какому виду способа оператшшого лечения. Сглгхг.поо одтзорздаот актуальность дабранноЯ для нсогодоэакиа гэмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка но а их ?ио;/з?:а£шческ51. сСоеновап-:ых способов и устройств длл огэра?гшс>го дочеши различных форм ;зструкций nosii у детей, обоспэ^йпазозлх окоросппсобнооть ш'^ей анэчности и сохрааенле фукедня ? тазобздрэшюм аусгап-э.

зада'м иослелованш

а). Kkíhuko-ре итг оно логическая оценка изменений сохранившиеся

алементои ПОБК в зависимости от формы деструкции и возраста ребенка • • 2). Разработка, клинически и научно обоснованных способов реконструкций ШБК зависимости от формы ДВВ и возраста ребенка

3). Разработка и внедрение устройства для атравматичного и бол&е рационального выполнания применяемых методик оперативного вмешательства. •

4). Продление новых компоновок аппарата Илиаароьа при лечении у детей.

б). Сравнительный анализ результатов лечения ДВЕ у детей об-ирпринятыми и вновь раараЗст&нньш способами. Выявление причин ошибок и осложнений, разработка мер-их профилактики.

МАТЕРИАЛЫ И УЬТСШ ИСЕЛВДОВАКШ

В основу работы полоиен аначиа результатов лечения 66 больных (58 суставов) в возрасте от 2 до 16 лет, который были выполнены loe операций по поводу деструкций ПОВК различной, этиологии и формы Суочи наблюдения - от одного года до 1Б лет, в среднем 6,6 лет. Испольаованы клинический, рентгенологический, в том числе рентген-контрастный и электромиографичеекий меуоды обследования больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены акатсш-рентгвнолоплеские особенности элементов та-ообедреиного суст&вз и параартнкуляркых шлщ при рааличных формах ДВВ, Предложена рабочая классификация форы деструкций ШБК и, в зависимости от степени деструкции, соответствующего вида оперативного лечения. Соответственно степени деструкции ШБК разработаны способ лечения неопорного бедра о дефектом головки и шейки у детей ( Л. 0. N 1508987), способ реконструкции проксимального отдела бедренной кости. при дефектах головки и шейки у детей ( А. С. N 1662525) ,• способ пластики проксимального отдела бедренной кости (A.C. N 1557708). . Предложены новые компоновки аппарата Илиаарэва для лечения рай личных форм ДВВ. Разработано устройство для атрав-ыатичкого выполнения операций - режущий инструмент для костных операций (A.C. N 1600725). Применение указанных способов и устройств в клитако способствовало снижению травматичности .оперативных вмешательств и улучшению результатов лечения.

- б

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Клинико-рентгенологическая оцзнка патологических изменений тазобедренного сустава позволила смоделировать почти прашльнуы анатомическую форму проксимального отдела бедра, благодаря разработанным методам оперативного лечения различных Форы деструкция ПОБК у детей. Предложенные нами способы и устройства обеспечили более высокие результаты лечения различных форы деструкция ПОБК у детей и способствовали таким образом их медицинской и социальной реабилитации. Больные смогли получить образование и профессию наравне со сверстниками.

внедрение.

Разработанные способы и устройства используются в НИЦТ "ВТО", дэтских ортопедтеесгас отделениях 11СЧ к-да "Азот'Т. Гродно, КШТО а г. Никнем Новгороде, областной травматологической больнице г. Кирова.

АПРОБАГСТИ РАЭОТИ.

На'еериалы наследования доложны к обсуадены на нтоготос яыуч-ных конференциях Казанского филиала ВКНЦ "КТО" (1089 - 1552 гг.), на межобластной научно-практической конференции детских ортопедов в г. Ростове ла Дону( 1989г.), на областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов в г. Летшаба.це (1Э09г,), на Международном симпозиуме по усовершенствованию аппаратов и ив-тодов внешней фиксации в г. Риге(1989г.), на VII Всесоюзной школе по биологии опорно-двигательного аппарата в г.Киоео (1990 г.)»' на У съезде травматологов-ортопедов Белоруссия ь г. Гродно (1991 г.), на Всероссийской конференции детскст ортопедоь-травыатологев н г. Сыктывкаре (1292 г.).

ШШЙЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИС0ЛЕД03А1ИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, изданы методические рекомендации, получано 4 авторских свидетельства.

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация излолйна на 128 машинописных страницах» вкликоя 34 иллюстрации, 7 таблиц, 139 источшссов литература Содержит введение, 4 главы, заключение , выводи, практические рекомендации.

- б -

íiOJjOr¿HM ШН0СТМ2 НА 5АЩИТУ.

1. Поэтапная реконструкция проксимального отдела бедренно1 кооти npit деструкши ЛОБК и перемещение сохраненных ьпофивов ПОИ !Ш K-jts'í теза я позиций отсутствующего эпкфива головки *едрепно1 коити позволяет не только достичь достаточного объема движений i суставе, нз и сохранить лстенцию ше^ки бедренной кости к росту.

Сохранение фивиологичеекой оси конечности при . реконструкции ГЮБК с зачетом формирования воврзстьнх величин углов антеторою (АТ) и азечко-днсфоарногс угла (ТОО с пересадкой мышц вертедьно! группы нй вершину вно^ь сф- копированного ЩЦУ восстанавливает адекватную бил-екакл^у тазобедренного сустава при ДВБ.

0. Иркмемзчиэ аппарата Илизароза дает возможность не толькс нормализовать гвапмоориепгацию элементов оустава после реконструк-юи» нз íohs его доксктрессии и активного ведения больных,. но i восполнать укорочение конечности с возможностью послеоперационной дополшгл/мюй коррекции остающихся деформаций, способствуем достшюкию опороспос'обности и восстановлению достаточного ' объем« движений.

4. Комплекс лечебгп мероприятий о применением разработанныэ ,пы«и способов л устройств способствует снижению тяжести инвалиди-8ВД1И больных н позволяет осуществить раннюю социальную реабилитацию Сольного ребенка.

содер.чаже РАБОТЫ. В отколотил детской ортопедии КФ ВКЩ "ЕГО" под наблюдением находились 66 больных г аоараоте от 2 до 1Б лет, оперированных по поводу различных фор:,« дсструкцчй ПОВК. Среди них были 24 девочм (42,8%) и 32 ■ мильод^ка (57,2%). У 5 больных (8,8%) был выявле! частичный дефект зпифиэа головки бедренной кости; у 17 (30,8%) -полный его дефэк?. У 24 (42,7%) больных определялся дефект головга и шейки Содранной кости, но с сохранившейся боной роста апофивг большого вертела. До^-экт головгеи и зейки бедренной кости с преждевременным вшер&гиек:. он повреждением зоны роста апофава большого вертела и:.гед место у 10 (17,7%) детей. Двусторонняя патология обнаружена у 2 (3,6%) больных, односторонняя - у 54 (96,4%). Процесс в области тазобедренного сустава слеЕЯ диагностирован у 21 (33,S%) ребенка, справа - у 33 (61,1%).

Ш основать анализа клинико-рентгенологических данных 56

больных о деструкцией ГОБК выделены следующие групп« больных:

1) С частичным дефектом эпифиза голоькн бэдра,

2) Полным дефектом эпифиза головки Оидра

3) Дефектом головки и шейки бедренной кости с сохранениям вони роста апофиза большого вертела,

4) Дефектом голов:ш и шейки с повреждением аони рос га апо$ияа болыюго вертела.

Хирургическое лечение больных с частичным дефектом эпи&иза голозки бедренной клети ссуиествлялось на) и но только с целью коррекции проксимального отдела бедра соответственно возрастной корма. Оно было направлено такие на стимуляцию восстановитеньнкх процессов в зпифпзе головки бедренной кости. С этой целью Рал приязнен аппарат йлизарова, позволяющий Фиксировать Фрагменты при выполнения деторсионио-варизирухсрй остеотомии ( если это необходимо) с возможностью послеоперационной дополнительной коррекции, а также производить разгрузку п суставе, что саыо по себе улучгазт трофику эпифиза. В 'качество дополнительных стимуляторов иепольво-гаш'оь губчатые алло трансплантаты.

У больных с полны:.; дефектом эпифиза головки бедренной кости нами применялась пластика эпифиза голоьки бодренной кости, целью которой являлось создание хрящевого покрова на торце культи вдакн бедренной кости. Это осуществлялось путзы переноса зоны роста области передне-верхней ости крыла подвэдепной кости на пи-гшодзй йоте на торец шейки. При избыточных ЩПУ и уг ле АТ вторим этапом производили деторсионно-Еариаирукгауи остеотомия. В раннем детской поарастэ, когда рост аей;ад бедра в длину интенсивен, этот способ особенно показан, так кш? рост сеРлш бедрь происходит аа счет пересаженный на ее горец зоны роста области (фата подБвдсазгой (состй.

У больных с дефектами головки и сейки бедренной тости при выполнении оперативных пкешатйяъсть эа основу быт приняты следующие моменты:

1) сохранение биомеханической оси нагрузки;

2) создание проксимального отдела бедра, согласно зсэ-рас-гной анатомической форма;

3) перемещение ыыиц вертельной группы на вершину создаваемого ЩЦУ:

4) использование у детей ипадшего воераста в целях пластики головки Содранной кости зоны роста апофизов большого вертела «ли коотей таза (в зависимости ст их сохранности и степени дест-

рук1ши) .

При оокраданта воюл ро^ча апофиза. болгшго ьертета. ш ко.чструирсвали проке имадымгй отдел бедр- (Л-С. n 1602526), используя алоФиг большого вертела в целях . плаеттш головки бедренной кости. Применение апофизарного хрпид большого вертела в совокупности с питащзй шшечной ютсой способствует формированию конгруэнтной с вер'глухаой впедкней суставной поверхности, а сохранившаяся после деструктивного процесса в она роста апофиза обеспечит потенция шейки Зедга к дальнейшему рооту. Фиксация наклоненного Проксимального отдела бедренной кости производилась в аппарате Ллизарова, который позволяет провести послеоперационную дополнительную коррекцию, разгрузить сустав и удлинить сегмент на необходимую длину.

Вольные с дефектом головки и шейки бедренной кости и с преждевременным закрытием или повреждением зоны роста апофиза Солью-го вертело представляет собой наиболее тя.толый контингент боль-кых. как в плане выбора тактики хирургического вмешательства, тек н г связи с большой частотой неудовлетворительных функциональных результатов.

У детей младшего возраста в таких случаях применяем пластид проксимального отдела бедренной кооти( А. С. К 1557700), ©ют способ предус[,'дтриаазт перенос больного вертела дистальнее на дна-физ (величина переноса определяется возрастным размером вэйкя) вместе с ншщаш вертельной группы и пересадку в торец проксимального отдела бедренной кости апофиза передневерхкей .ости крин подвздошной кости на пптаадзй мышечной коже. После их срыцэиш вторым этапом отсекаем шзэчную ножу и вправляем сформированный 1ЮБК ь верялуянув впадину. Накладываем аппарат Кякварова и приступаем к остеотомии диафиза бодра в подвзртельной области, поел: этого формируем ЩЦЗГ к удлиняем бедро путем создания иэогнутогс костного регенерата Данной методикой достигается создание на вер-шлие прокскшлыюго отдела бедра хрящэвого покрова (после создаки? ИЩУ прокси!.шышй торац бедра зыполшет роль головки). Пзрссакзн-кый апофиз парсдке-вэримС опт к крыла пододошной кости способен к тршюфорул^!;:. и восстановлению конфкгуращш хрпаговой, адаптированной к вертлуяной еязд!1Кэ ■ гоговки СедрзнноП ¡-юсти.

Что каоасюя детой стсрщзго воараоха, • »о при »о5»«э степени ?'?отрукц>;:г им вшмкяезок способ гачекия кеопоркого бодра с до-^октом го,ко2ж; и шйК21 (А 0.11 1838937), изтоджа прэдподйГйат

- о -

использование аппарата Ллиззроза и фэрмирозшио ПСУ. ас без пора-коса апофиза перздневерхней ости крыла подвздоший кости. "Ич-тснсивность роста шейки бедра в сааризм возрасте снижается, поэтов рассчитывать на использование апофизарно;''; пластик:-: головки бедренной кости считаем нецелесообразны!,:.

Кроме деструкщш проксгшалъного отдела Зедра, . у 60. 5Т больных основной группы наблюдалась скопэкность вертлугвой впадиж. При виполнении раэработакн'к'нами методов лечения, запоезлент-; на формирование ПОБК, близкого к ЕозрасткоЛ иоруз, з 33,?;'. случаев происходило'самопроизвольное, боа й!ое!ьательсгва на шлотабуллр-ной области доразвитие крыши вертлугной впад1шы при величиге аце-табулярного индекса не более 5Б-ЗГ; . у зтнх больше при ИЩУ -120-135 и угле АТ 10-15, ацетабулярньЯ гшдекз соответствия возрастным пределам (20 - 25 ), а угол Висергь составил 20 - РЕ ,

Этот факт свидетельствует о целесообразности рзкелструкцк;: проксимального отдела бедра при деструктивльи вывиха;: для асестп-новлзниэ анатомической ¡¿ориы тазобедренного сустава ь целок. сл$-доватэлько, вопрос о реконструкции тазсаого коипонзнтг кри сг:-жгашх формах дестругаивного вывиха мояет Оихь рзген только ¡па.':-реконструкции проксимального отдела бедра.

При клинико-функциональной оцеш'-е рзгультатоп яечонин Сольных с различными степенями деструкции ГЮБК паш была нспольаэьала схема Г. Е Гайко.

11с числа больных основной группы с частя^шш; де^з!ста;л; эпифиза головки Содранной кости ыемвзртэльная деторсконно-вар'лзггрун^ ■цая остзотомия с биосттуляцнзЯ корт:пйш>нь-:м губчатый гранлалгпта-гом осуществлялась Сольнш о, та? натаазкыы, "стяпревивиингг. дистенаионнкм знвихои" (больных о патологкчеи.'шш ¡альканн основной группе из наблюдалось), Слздуо? откатить, что союзный, наряду с хирургическим лечзикзм о-зтсо.'о гиолкэго произсоа, были охаваны своеврэмгнжге адекватные ортопзднческнэ 1»гюпрнп^-:г, Результаты лэчзнпя 2-2 больных оценили ¡сак хорриие. В чоатрои.иоп группе 2-м Сольна.; проивпздзно о?кр!Поз апр^плэниэ зьзкха, г, одно:' случае результат оценен как "удозла^оожелъзкй" пслэгсгзкэ рглаг-тия з посяэдугцэм дзфорюлруяпэго г-хякгзотро&а. У 0ол1,::ы:-: кзитрол.'-ной я оскоекой групп во вез:: с"7чзя;г. аодолнтегьн^! озбул.-

тач.

У бслышх. о полным дгфэктсн йсфаа голош! бэдпэяной слот г основной группа-.наш применен опооод зжкяики зпкфкеа голое::;: <Зэл-

равной кости у 6 больны?:. В одном случае получен отрицательный рэ-еультат лечения. Причина неудачи - неадекватный по возрасту метод оперативного вмеиательстьБ ( операция произведена у цациента 12 -тк лет). Лечение больной закончилось формированием дополнительной течки опоры по Г. Л. ' Шш&рову. У больных Основной группы положительный результат лечения достигнут в 83,3%. У больных контрольной группы с той гзз степенью дефекта ПОБК в целях функционального. удлинения шейки бедра и создания лучших биомеханических условий нагрузки суставных поверхностей большой вертел перемещался на латеральную поверхность проксимальной трети бедра (в основном производилась операция Veau et- l.smy). Следует отметить, что при операциях Veau et Laray увеличивается тяга ягодичных мышц без достаточного увеличения плеча их рычага. При сто« уменьшается угол прикреплений отводящих мышц к бедоенней кости, что, в свою очередь, увеличивает кокпрессируюаий и уменьшает отводящий коменти сил данных шзд. У 2-х больных после вьгаолнения данной методики произошла рзлюкса-ция НОШ. При сочетшнш открытого вправления, культи шейки бедра с формированием крыши зертлужпой впадины достигнуты лучше ' функциональные результаты. У 4-х больных в процессе роста произошло нивелирование линейных размеров шш бедра, что выражалось положительным амптоыом Тренделенбурга и укорочением конечности до 5 см. Шлокительныэ результаты лечения в бтой группе Сольных получены в 45,R % случаев.

Наиболее биомеханически обоснованным видом оперативного вмешательства при дефекте головки и шейки бедренной кости является наклон проксимашюго отдела бедра и вправление большого вертела во впадину. Наш произведена реконструкция ПОБК при дефектах головки и шейки (по &.С. 1632526) у 8 больных (9 суставов). Использование апофиза большого вертела в целях пластики отсутствующего вяифиза, перенос части апофиза большого вертела вместе с прикрепляющимися мышцами наружных ротаторов бедра и вертельной группы мышц на вершину формируемого ИДУ с сохранением питающей мышечной ножи позволило воссоздать, согласно возрастной корме, почти'пра-. вильну» анатомическую фориу ПОБК с сохранением физиологической оси конечности. У 2-х больных той яю группы подучены отрицательно результаты лечения (у 1 больного наблюдалась вспышка "дремлющей" ил-' фвшии, родители другого ребенка отказались от лечения в связи с переменой места жительства). Положительные результаты лечения отмечены у 77,7%, больных оперированных данным методом. Что касается

.бОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ группы, ТО отрхцателыагэ рвоулыаты лвчонн/т были получены в одном случае, вследствие нагноения и лизиса наклоненного фрагмента ПОБК при попил» формирования ЩПУ, в другом -после открытого вправления по Уогл et Le.ny и последующей релаксацией и смещением ПОБК в подвздошную обдаить( 2-е Сольных), з третьем случае у больпого 5-тн лет оперативное лэченио было произведено неадекватно возрасту - была вьшолнера оперши?»« форшфования дополнительной точки споры по Г. А. Илнзарозу. Одному пациенту произведено вправлегшэ ПОБК в вертлужнузо впадину и Лэр;лгрог>шже нэсеаа по Коржу, после чего произошло нагноение, лизис навеса и смешение бедра в подвздошную область. У 3-х больных атой яз группы оизер-кшть лечение не удалось, что было огаессно к неудовлетворительна исходам. Положительные результаты, лечения контрольной группы больных с данной степень» дефектов ПОБК достигнуты у 52,9 % пациентов.

Наиболее тятелую группу представляют больше о дебетом годов!«! и лейки бедренной koovii с позрекдонием или преждевременным закрытием вони роста большого вертела. Больным основной группы с такими дефеютами произведены : трен пациентам - пластика проюти--малыюго отдела бедра (по A.C. 1567708), двое больных были опари- ' рованы по способу лечения неспорного бедра о дефектом головки и шейк!1 (по'А. С. 1593987). У одного больного основной группы причиной неудачи в использовании аутотрапешшнт'ата на питащэй шмчноа койка (порхкянная мзда) ядился его асептический некроз о ре-люкйацией ПОБК. Ему произведено откригое вправление о низведением большого вертела по Lexer-Vhithrrann. В дальнейшем аутотрансплантзт с портняжной мышцей в качестве питающей но»«! не применялся, для этой цели бралась кыща, натягивайся широкую фасцию бедра. Положительные результаты у данной категории больных получени в 60% случаев. Что касаотся больных контрольной группы, то отрицательно результаты наблюдались в 3-х случаях, вследствие релскоацни при вправлении ПОБК во впадину и вспышки "дремлющей" инфекции после формирования ИДУ. Положительные результаты леченья у 'больных контрольной группы отмечены в 40 %.

При выполнении, как вповь разработанных, так и традиционных способов лечения больных с различными отепеши десктоп ПОБК, имели место некоторые ослокнения.

В ранней послеоперационном периоде . наиболее тй.тйлнй вил' осложнения у больных с различными степенями поетосгосыи<?дп,!п:епА;£ деструкции ПОБК принят к обозначений в -литературе как "Еешглиз

;т is -

дремлющей инфекции",- гяторая выракаэтся в алггиЬизации ойтеошшк-тичеокого процесса. У Сольных основной группы данное осложнение ь«явлено у 1 ребенка, у пациентов контрольной группы - в трех случаях. Следует отыотеть, чю у 2-х больных контрольной группы осте-омлелиткческий процесс развился после выполнения реконструтаин-но-восстановительных операций с воссоаданкеч ИДУ и привел к лизису наклоненного фрагмента, что в конечном итоге выразилось в формировании костного анкилоза.

Нагноение операционных ран в пределах мягких тканей выявлено у 4 Сольных (в основной группе у i Чошюго), что связано, как нам кажется, с нарушением асептики ,и Седо купировано в процессе лечения.

Воспаление идгких тканей в области выхода спиц набладалосг» нгш в б случаях (у сольных основной группы в А случаях). Данный вид осло;кнений купироЕалоа повязками вокруг спиц с антисептикам;, взеденкем в область выхода спиц растворов антибиотиков. При nesfr-фективности данных мероприятий производилось перепроведениэ ста;.

Эрогенные невриты йедалвдюго и юлоберцового нервов игодк>-далиоь у 7 больных (у 8 больных основной группы) и были вызваны деуш причинами- прохождением сшщн вблизи нервного ствола и трав-i штичнос1ыо «щоллен.ш оперативного вызиательотва. После адекЕзд-ной консервативной терапии у всех больных наступило полное вопста-новленив чувствительной и двигательной фуикцш нервов. В 2-х случаях, наряду о проаедекной консервативной терапией производилось перепроведенке спад.

Нарушение репаративного процесса костного регенерата (в виде пеоелоцов, деформаций и "вялотекущего созревания " его наведалось коми у В больных (Б больных основной группы ). Устранение этого вида осяомксннй потребовало дополнительных "перемонтажа" к "дошнтшт" аппарата Нлизерова. О цэжьк> предупревдешш этого ослзинэши нами разработана преграда кадкЕИдуалыюгс подзора дистракцяонного рохаж формирования костного регенерата ва.цсЖ1о:Г: Форш и дшшы, которая позкшш значительно облегчить работу хирурга и егшэеть количество подойник ocjsoswmiú.

ü пооднгш послеоперационным оологмакням ыи откеол';

Ниввщюваниа (иочзаяовенле) лгшэйш размеров cefiici бздрэи-яор что лро^сходда из-ка козоашжностн ее роста с дашу

при отсутствующа эпифмгэ. Соотносительная дина сейки боярз с произоео роога уизньпаатсл (кнгид:;руетс-я), при атом тошш приг-

реплення мышц вертельной группы еближаотея, усугубляя систем Тренделонбурга.

-Замыкание ростгавой пластинки апофиза большого вертела у больных основной группы при использовании его ■ в целях пластики отсутствующей головки бедра происходит, по нашему мнению, по двум причинам: в результате нарушения1 трофики аутотрансплантата вследствие выбора питающей номш недостаточной толсты или с длинной сухожильной частью (портняжная мышца), или вследствие каруке-ния регяп/а нагрузки на конечность (ранняя нагрузка).

Ревальгизация ПОБК после формирования ПИУ описана в литературе, При (формировании ВДУ нами производилась варизация на 15-20 больше возрастной нормы. При осмотре таких больных через 3-5 лзт после операции тгп отмечена ревалъгнеация , но дкпь в пределах ,15-20 , что, по наяаму мнению, вполне допустимо.

Рецидив вывиха у оольпга контрольной группы возникал в основном при вправлении проксимального отдела бедра -в вертлугтута впадину по Veau ot üamy или вследствш лизиса наклоненного фрагмента ПОБК или лизиса навеса вертлутшой впадины. Что глсаетсл больных основной группы, то релюксапга наблюдалась нами у 4 больных после выполнения км ï этапа реконструкции s тех случаях, где была использована питающая мышечная ногкка, игрэшдя роль интернонанта. После выполнения И этапа реконструкции релаксации бит купированы.

Об эффективности хирургического лечения больных основной • группы свидетельствовало восстановление функции среднеягодичр.ой ?лпвцы, что подтверждалось как данными рентгекоконтразиого исследования ередкеягодйчной мышцы, так и злектромиографкей.

Таким образом, разработанные нами методы оперативного лечения различных форм деструкция ПОБК у детей попали скос более высокую эффективность, по сравнении о традиционными методами лечения. Положительный результат лечения достигну? нами в основной группе '?8„3 Z, тогда как в контрольной группе он получек лишь в 54,3?..

вывода

1. Основной причиной развития деструкцкй ПОБК у детей, по киям денньм,. в 87,51 случзяв является острый гематогенный штюри-Фкзаршлй остеомиелит. При этом преобладающей формой является «¿Б о дефектом головки я тайкк бедренной кости.

2. Продлонэинзя на основании клиннко-рентгенологических лаь-

- и -

пых классификация позволила разработать и научно -обосновать способы лечения деструкций ПОБК в зависимости от возраста ребенка и степени деструкции ПОБК.

3. -Выведение ип под нагруаки участка деструкции и бкостиыуля-цкя шейки и головки бедренной кости на 'фоне разгрузки сустава апа-ратом Илизарова способствовали улучшению кровоснабжения и эпифизе и его восстановлению в случаях частичного дефекта. При полном дефекте эпифиза голошеи бедренной кости пересадка апофиза передне-верхней ости крыла подвздошной кости на питающей ногхке позволила в 83,3 % случаев получить положительный результат.

4. При полных дефектах внутрисуставной части ПОЕК у детей младшего возраста перемещзние сохранившегося апофиза большого вертела в позицию головки и шейки бедра позволило восстановить правильную анатомическую форму ПОБК, обеспечить опоро'епособность и функцию сустава. У детей старшего возраста опороспособность конечности восстанавливали га счет низведения большого вертела и аппаратной реконструкции Ц0БК. Пололтаельпыо результаты удалось получить в 78,6% случаев.

Б. Восстановление ¡»оптации суставных элементов в процессе лечении в 35,7% случаев обеспечило дораэвитие крьш вертлужной впадины без вмешательства на тазовом компоненте.

6. Вновь разработанные методы лечения деструкций ПОБК с использованием аппарата Илизарова позволили добиться положительных результатов в 78,3 % случаев, тогда как при традиционных методах оперативного лечения они наблюдались лишь в 54,3%.

7. Разработанный наш "Реиущий инструмент для костных операций " облегчает техническое наполнение предложенных способов, уменьшает травматичнооть и время операции.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКСШНЛАЦЩ.

1. Для выбора тактики хирургического лечения деструкций ПОВК у детей необходимо испольеовать предложенную нами рабочую классификацию, которая иоавсляет в завиоимооти от формы дефекта и возраста ребенка определять оптимальный способ его лечения.

2. При • частичных дефектах зпифиза головки бедра рекомендуется производить биостимуляцию шейки и головки бадра с коррекцией ПОБК на Фоне разгрузки сустава аппаратом Клнзарова.

3. При полных дефектах эпифиза головки бедра методом выбора явг,-;э?са мспояъаовгшэ апофмаа большого ьертгеяа с форщрованшл

- IB -

нормальных биомеханических.параметров ПОЖ

'4. В случаях частичного поражения пзйки и,отсутствии т- ловки бедренной кости восстановление суставной поверхности колет быть осуи^ствлеко путем переноса части апофиза передне-верхней ости подвздошной кости на дефект шейш.

б. У детей младшего возраста о полным дефектом шейки и го-ловго! бедра при преадевременном закрытии зоны роста апофиза боль-сого вертела влп&р&тнум рцкоь лрущив ПОЕК следует сочетать с пересадкой части апофиза передне-верхней ljth подвздопюй кости на питаюцзй ышэчной ноже в позицию "головки бедра". Забор аутот-рансплантата на мыиечвой ножка наименее травматично мошо произвести с помощью разработанного шет устройства.

6. Восстановление опороспоообностп конзчпостн при полней поражении ПОБК у детей старшего возраста язлотелъпо производить на фоне аппаратной реконструкции с предварительным н».<зводением большого вертела' н пре1фешшхя9шж к нему ягодичных мышц.

7. Вопрос о реко'нстругалш тазового компонента у данного контингента больных долге» решаться только после формирования ПОЕК и вправления его в вертлужную впадину, если<ш,:зегсп их сочетаниоз повреждение.

8. Лечение дефектов ПОЕН у детей следует проводить о применением аппарата Илизарова как универсального устройства для достике-яия опороспособнооти, функции я восстановления нормальной, длины конечности.

список опубликованных работ. по тш диссертации:

1).Оперативное Лечение заболеваний 'авобедреняого сустава у детей с применением аппарата Клзяарова //Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей.-Л., 1689. -С. 34-ЗБ. Ссоавт. X 3. Гафаров, Я. JC КЗрапшов, И. <5. Ахтя'^в).

2). Новые методы лечения временного к патологического вывихов бедра у детей с использование аппарата Илизарова// Катер, ill Мекдукародн. семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внэгтей фиксации. -Рига, 1039. -С. бБ(соавт. -ХЗ. Гафаров,' Ф. Ахтя-мое).

3). Современные аспэгсты лечения заболеваний тазобедренного сустаза у подростков с примененной аппарата Шшзарогд // Mstep. I Восросекйско. о сгеэда травматологов - ортоп.. дов.-Ярославль.-Ч. П. -С.55-БЗ.(соавт.-Х.З. Гафаров, 14.©. Ахтяыов.Я X. ИбрагишвЬ

4). Актуальные проблемы лечения неопорного бедра у детей//3а-

йолвчания и повреждения нижних конечностей у детей.-Л. ,1990.-0. 68-69.

Б). Лечение деструктивного вывиха бедра у детей при отсутствии головки и шейки с использованием аппарата Идиааро-b&S/tíaxep. выездной ссеоии Бакинского НИКТО.-Гянджа. 1990.-С. 68-69. (соавт. Х.З. Гафаров, ЕС, Андреев).

6). Возмойности применения аппарата Илизарова при формировании опорного бедра у детей//8а0олеаания и повреждения нижних конечностей у детей.-Л.,

1990. _С. 66-68. (соавт. -X 3. Гафаров).

7). Оперативное лечение неопорного бедра при отсутствии головки и шейки бедренной кости на почве патологического вывиха у детей//Казанский мед. журнал. -199а -1990. -Кб. -Т. 21.- с. 447-448.

8). Обеспечение условий для нормализации биологических и биомеханических взаимоотношений в суставе - рациональный путь лечения наопорного бедра у детей// Адаптационно-компенсаторные и восстановительные процессы а тканях опорно-двигательного аппарата / 'fea. дс1сл. VIII школы по биологии опорно-двигательного аппарата.-Клев, 1990. -С. 1 ¿4-126.

в). Обоснование новых способов лечения ваболевакий тазобедренного сустава у детей //Современные аспекты чрескосгного осте-оскнтеэа/Матер. научной конференции.-Казань, 1991.-С.6-9. (соавт. -Х.З. Гафаров, Я. X. Ибрагимов. И.Ф. Ахтямзв и др.).

10). Моделирование формы проксимального отдела бедренной кости при дефектах головки и шейки //Современные аспекты чрескост-ного остеосинтеаа/Казань, 1091.-С. 117-118. (соавт.-М. В. Ыалеев).

11). Некоторые аспекты лечения неопорного бедра у детей с дефектом головки и шейки бедренной кости //Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илизарова.-Казань, 1691. -С. 12-17. (соавт.-ХЗ. Гафаров).

18). Возможности применения аппарата Иливарова при лечении неопорного бэдра у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии / Материалы I нгучно-практической конференции травматологов-ортопедов Лзнинабадской области.- Душамбе, 1991.-0.122-126 (соагт. -Х.З. Гафаров). ' •

13). Оперативное лечение патологического вывиха бедра у детей при отсутствии головки и шейки бедренной кости //Матер. V съезда травматологов-оотопедов Белорусской ССР. -Гродно,С. 4-1. (соавт. -П. С. Андреев).

14). Реитгеиконтрастная диагностика изменений параартикуляр-

аых мшц при дегенеративно- дистрофических саболэзшшй Фйэобадр&н-ного сустава //Современные методы диагностики и лечения /Материалы регионарной научно-практической конференц:ш. -Альметьевск, 1958.-0. 52-54. (соавт.-И. Ф. Ахтяшв).

15). Использование, вариантов пластики аельвио-трохантеринх мышц при лечении.врожденного и патологического вызпуоа бедра //Зовов в детской травматологии и ортопедии /Сб. трудов юбилейной конференции, поевпданной 60-ти летию ЛНВДОИ ии. 1'. И. • Турнера. -Санкт Петербург, 1903.-0.95-90. (соавт.ХЗ. Гафаров, 11Ф. Ахтямо.ч, НС. Андреев).

16). Оункцкональная оценка состояния ягодичной мышцы при врожденном и патологическом вывихах бедре у детей //Натер. IX школы по биологии спорно-двигательного аппарата.-Харьков, 1992.0.279.

авторские свидетельствл го темз исследования:

1)-. А. с. N 1557708 СССР. Способ пластики проксимального отдела бедренной'кости, (соавт.Х.З. Гафаров, ЕС. Андреев).

2). А. о. N 1598С87 СССР. Способ лечения неодоргого бедра . с дефектом головки и шейки у детей (соавт.-X. Э. Гафаров).

3). А. с. N 160072Б СССР. Ре.чувдй инструмент для костных операций (соавт.-РЬФ. Ахтянов, а С. Кувшинов).

4). А. с. N 1662526 СССР. Способ реконструкции проксимального отдела бедра при отсутствии шойм и головки бедренной кости у детей (соавт.-П. С. Андреев, И. £>. Ахтямов).