Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструкция позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника

На правах рукописи

МЕСХИ Кахабер Теймуразович

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА.

14 00 22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003056190

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского Российской академии медицинских наук

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор АГАНЕСОВ Александр Георгиевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ВЕТРИЛЭ Степан Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор МИТБРЕЙТ Иосиф Моисеевич доктор медицинских наук, профессор АРХИПОВ Сергей Васильевич

Ведущая организация Московский Государственный Медико-Стоматологический университет

...... ... 1нской Академии им И М Сеченова

(119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

на заседании диссертацион-

Автореферат разослан » (/^'У ТА 2007 г

f

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ТЕЛЬПУХОВ Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность исследования обусловлена, прежде всего, большой распространенностью дегенеративных заболеваний позвоночника В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, при этом основное место в ней - 77-93% - занимают дегенеративные заболевания позвоночника, что было отмечено еще в середине прошлого века (Баранов Л И , 1964, Динабург АД , Рубашева А Е , 1967) Показатели поражения населения дегенеративными заболеваниями позвоночника имеют тенденцию к нарастанию, и проблема лечения этой патологии позвоночника в настоящее время во всем мире актуальна, как никогда Дегенерация межпозвонкового диска и связанные с этим заболевания позвоночника, включая боль в нижних отделах спины (low back pain), - лидирующий источник заболеваемости и неработоспособности на сегодняшний день в мире, и, как следствие этого, основной источник увеличения стоимости медицинской помощи (Nishida К, Doita М , Takada Т, et al 2005)

Заболевания поясничного отдела позвоночника наиболее часто являются источником болевого синдрома Боли в спине поражают, приблизительно, 80% взрослого населения Боли в нижних отделах спины, возникающие по причине дегенеративных заболеваний диска, являются огромной, растущей проблемой в США и Западных странах, так ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств на позвоночнике (Rucker S , Budge J and Bailes В К , 1994 г, Erico Т , 2004)

Наследственная предрасположенность к остеохондрозу выявляется у 48% населения, при этом старение позвоночника отмечается примерно с 18-35 лет, когда начинают развиваться реактивные изменения в результате возникающего дистрофического процесса в диске (Попелянский Я Ю , 1989 г, Аганесов А Г, 1998) Среди факторов, влияющих на этот процесс, выделяют гормональные сдвиги, патологическую импульсацию из различных тканей под действием статических и динамических нагрузок Кроме того, доказано, что курение имеет особенно выраженное негативное влияние на позвоночник человека, приводя к снижению костного кровоснабжения и деминерализации костей (Hadley М N and Reddy S V , 1997, Etebar S and Cahill D W , 1999)

Последние достижения хирургической вертебрологии представлены микрохирургической, чрескожной и эндоскопической техникой (Hilibrand A S and Rand N , 1999, Husain М , Jha DK et al, 2005) Непрерывно развиваются методы стабилизации позвоночника с использованием как задних стабилизационных систем (моносегментарных и полисегментарных), так и передних (кейджи и другие приспособления) способов стабилизации, а также их сочетания (Spalski М , Gumzburg R et al, 2002, Grob D , Daehn S , Mannion A F et al, 2005, Linville D A , Dmitriev A E , 2005) Разрабатываются и внедряются методики артропластики суставов позвоночника, создаются искусственные диски (Griffith S L , Shelokov АР et al, 1994, Szpalski M et al, 2002) Развитие вертебрологии непрерывно и тесно связано с достижениями фундаментальной медицины и методов диагностики

Несмотря на наличие большого количества новых методик, применяемых в вертебрологии на сегодняшний день, неудовлетворенность результатами лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника обуславливает наличие повышенного интереса к дальнейшему изучению проблемы и стремление к усовершенствованию и систематизации методов реконструкции позвоночного канала, выработке оптимального алгоритма хирургического лечения пациентов с данным спектром заболеваний Это позволит улучшить функциональный результат хирургического лечения и дальнейшей реабилитации пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с поясничными болями и корешковым синдромом путем разработки комплексной системы обследования, хирургического лечения и реабилитации больных дегенеративными заболеваниями позвоночника, включающей в себя малотравматичные способы реконструкции позвоночного канала

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих

задач

1 Проанализировать опыт хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника

2 Разработать алгоритм обследования больных с поясничными болями и корешковым синдромом, позволяющий определить тактику хирургического вмешательства с учетом выявленных морфологических и функциональных нарушений

3 Оптимизировать показания к реконструкции позвоночника при дегенеративной нестабильности и стабильных спондилолистезах

4 Определить показания к проведению межтелового спондилодеза после микрохирургической дискэктомии

5 Разработать малотравматичный способ реконструкции позвоночного канала при его деформациях различной этиологии

6 Внедрить в практику разработанный метод реконструкции позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника

7 Разработать и внедрить в практику алгоритм действий при реконструктивных операциях на поясничном отделе позвоночника, выполняемых по поводу стеноза позвоночного канала

8 Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения по разработанной методике

Научная новизна работы

Впервые разработан алгоритм комплексных диагностических и лечебных мероприятий, включающих в себя малоинвазивные хирургические технологии, позволяющие решить проблему компрессионного синдрома при дегенеративных заболеваниях позвоночника в поясничном отделе и обеспечивающие социальную и трудовую реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки

Разработаны показания к стабилизации позвоночника после микрохирургической дискэктомии

Разработаны показания к реконструкции позвоночника при дегенеративной нестабильности и стабильных спондилолистезах

Разработан малоинвазивный способ реконструкции позвоночного канала после микрохирургической дискэктомии

Разработаны методы реконструкции позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника, спондилолистезах и стенозах

Практическая ценность

Представлены принципы хирургической тактики и методология хирургического лечения пациентов с компрессионным синдромом при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника Разработан малотравматичный способ реконструкции позвоночного канала после микрохирургической дискэктомии Осуществлен подробный анализ результатов хирургического лечения боль-

ных с компрессионным синдромом при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника

Положение, выносимое на защиту

Разработана комплексная система обследования, хирургического лечения и реабилитации больных дегенеративными заболеваниями позвоночника, осложненными локальным или протяженным стенозом позвоночного канала, основанная на малотравматичности оперативного вмешательства и направленная на скорейшую реабилитацию больных и возвращение полноценного качества жизни

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН, клиники «Кураре» г Москвы, кафедры травматологии Крымского медицинского института им Георгиевского Основные положения используются в учебном центре для врачей ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН, для преподавания курсантам курса вертебрологии ФППО(в) Московской Медицинской Академии им И М Сеченова, студентам старших курсов Московской Медицинской Академии им И М Сеченова, обучения ординаторов и аспирантов Методические рекомендации «Микрохирургическая дискэктомия и пункционная декомпрессия диска», «Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника», включающие положения работы, одобрены, утверждены УМО и рекомендованы к использованию для обучения

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах

-II, III, IV Международных конференциях «Restubilization of the Degenerative

Spine» г Харьков, Украина 2004 г, 2005 г , 2006 г - Городская научно-практическая конференция «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» г Москва 2003 г -АО Spine симпозиумах 2005 г - г Давос, Швейцария, 2006 г - г Москва -Международном симпозиуме NASS, г Эдинбург, Шотландия 2005 г

-Ill международном конгрессе «Современные технологии в травматологии

и ортопедии» г Москва 2006 г -VII городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной системы» г Москва 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы Получен патент на изобретение №2210343 от 20 08 2003 по заявке №2002134799 от 25 12 2002 «Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и фиксации позвонков и инструмент для его установки»

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя Текст диссертации изложен на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 таблицами, 102 рисунками и схемами Список литературы содержит 62 отечественных и 146 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на клиническом анализе 276 пациентов с хроническими дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника

В данной работе проанализированы результаты хирургического лечения пациентов, оперированных в ГУ Российском научном центре хирургии им Б В Петровского РАМН с 2002 по 2006 год

Всем пациентам была выполнена реконструкция позвоночного канала по поводу дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника Больных мы разделили по виду дегенеративного повреждения поясничного отдела позвоночника на группы больные с корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонковых дисков (131 наблюдение), пациенты со спондилолистезом (60 наблюдений)

и больные с дегенеративным стенозом позвоночного канала (85 наблюдений) (Рис. №1).

1 2 3

Рис N31. Распределение пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника по группам согласно виду дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника 1- грыжи диска поясничного отдела позвоночника, 2 - стеноз позвоночного канала поясничного отдепа позвоночника, 3 - спондиполистез поясничного отдела позвоночника.

Объединяло этих больных наличие локального или протяженного стеноза в результате дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника, проявляющегося корешковой симптоматикой и болью в спине.

В наших наблюдениях преобладали больные с корешковым синдромом на фоне грыж межпозвонкозых дисков, составившие 47,5% от общего количества оперированных нами больных; больные со спондилолистезом составили 21,7% и 30,8% больных были оперированы по поводу стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.

Среди пациентов первой группы мы выделили больных с одноуровневым поражением поясничного отдела позвоночника - 97 больных и двухуровневым поражением - 34 больных (Табл. N51).

Таблица №1

Распределение пациентов с грыжами диска поясничного отдела позвоночника в соответствии с уровнем поражения

Одноуровневое поражение Двухуровневое поражение 14-1.5,1.5-31 Всего

1_4-|_5 1_5-Б1

Количество пациентов 35 (26,7%) 62 (47,3%) 34 (26%) 131 (100%)

Всего 97 (74%)

При одноуровневом поражении поясничного отдела позвоночника наиболее часто встречающейся локализацией грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, по нашим данным, является межпозвонковый промежуток 1_5-Б1 - 62 наблюдения (47,3%), 26,7% наблюдений приходится на межпозвонковый промежуток 1_4-1.5 (35 больных)

При двухуровневом поражении во всех наших наблюдениях сочеталось поражение межпозвонковых дисков 1.4-1.5 и 1.5-81

Пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков мы разделили на больных с дегенеративным спондилолистезом и спондилолизным спондилолистезом (Табл №2)

Таблица №2

Распределение пациентов со спондилолистезом поясничных позвонков

Дегенеративный спондилолистез Спондилололизный спондилолистез Всего

14 1.5 1.4 15

Количество пациентов 16 (26,7%) 6 (10%) 21 (35%) 17 (28,3%) 60(100%)

Всего 22 (36,7%) 38 (63,3%)

В группе с дегенеративным спондилолистезом спондилолистез 1.4 наблюдали у 16 пациентов (26,7%), 15 - у 6 больных (10%) Среди пациентов со спон-

дилолизным спондилолистезом спондилолистез 1.4 встречался у 21 больного (35%), 1.5 - у 17 больных (28,3%)

В группе пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника мы выделили пациентов с моносегментарным и полисегментарным стенозом Распределение пациентов в соответствии с уровнем поражения представлено в таблице №3

Таблица №3

Распределение пациентов со стенозами поясничного отдела позвоночника по уровню поражения

Моносегментарный стеноз Полисегментарный стеноз Всего

14-1.5 15-31 1.3-31

Количество пациентов 14 (16,5%) 16 (18,8%) 37 (43,5%) 18 (21,2%) 85 (100%)

Всего 30 (35,3%) 55 (64,7%)

Локализация моносегментарного стеноза поясничного стеноза приходилась приблизительно в равных пропорциях на уровень 1.4-1-5 (14 пациента) и уровень 1.5-31 (16 больных) При полисегментарном стенозе у 18 пациентов (21,1%) его протяженность соответствовала уровням 1.3-51 и у 37 больных (43,5%) - уровням 14-Э1

Среди оперированных нами больных 59,8 % составили мужчины, 40,2 % -женщины Возраст пациентов варьировал от 19 до 72 лет Максимальное количество больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, требующих хирургического вмешательства, приходилось на самый работоспособный возраст - от 30 до 50 лет

При хирургическом лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника мы применяли различные комбинации хирургических вмешательств в зависимости от вида дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника и особенностей клинической ситуации

1 Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами

2 Микрохирургическая дискэктомия + ламинэктомия + транспедикуляр-ная фиксация

3 Ламинэктомия + транспедикулярная фиксация

4 Микрохирургическая дискэктомия + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация

5 Микрохирургическая дискэктомия + редукция тела позвонка + спондилодез кейджами + транспедикулярная фиксация

6 Двухсторонняя флавэктомия

Выбор хирургической тактики был обусловлен видом дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника и особенностями клинической ситуации Распределение пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в зависимости от вида хирургического вмешательства представлены в таблице (Табл №4)

Таблица №4

Распределение пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в зависимости от вида хирургического вмешательства

Вид дегенеративного поражения Вид операции Количество операций

Грыжа диска МДЭ + спондилодез кейджами 131 (47,5%)

Спондилолистез МДЭ + редукция позвонка + спондилодез кейджами + ТПФ 49 (17,6%)

МДЭ+спондилодез кей-джами+ТПФ 11 (4%)

Стеноз позвоночного канала МДЭ + ламинэктомия + ТПФ 46 (16,7%)

Ламинэктомия +ТПФ 35 (12,7%)

Флавэктомия 4(1,5%)

Всего 276(100%)

МДЭ - микрохирургическая дискэктомия, ТПФ - транспедикулярная фиксация

Как видно из таблицы, тактика хирургических вмешательств при грыже диска в нашей практике постоянная Что касается спондилолистеза и стеноза позвоночного канала, то в зависимости от клинической ситуации мы применяли различные виды хирургических вмешательств

Алгоритм обследования больных с дегенеративнымыми заболеваниями поясничного отдела позвоночника сочетает в себе подробный анализ характерной клинической картины и современные методы получения изображения костных и мягкотканых структур, позволяющие определить характер, степень и локализацию патологического процесса

Одним из основных скрининговых исследований, по-прежнему, остается рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами Тем не менее, главным диагностическим методом для дегенеративных заболеваний позвоночника мы считаем МРТ, включая миелографию Мы выполняли данное исследование всем пациентам до операции для верификации диагноза и определения плана хирургического лечения и после операции для контроля эффективности хирургического лечения

С 2003 года нами начаты новые исследования, направленные на изучение микроциркуляции нижних конечностей при дегенеративных заболеваниях позвоночника Предварительные данные указывают на значительное снижение микроциркуляции в сосудах нижних конечностей при длительном стенозе позвоночного канала При коротком анамнезе заболевания эти данные еще требуют проверки Полученные результаты позволяют сделать вывод об информативности этой методики при прогнозировании результатов оперативного лечения при дегенеративных заболеваниях

С 2003 года в комплексе предоперационного планирования при дегенеративных заболеваниях позвоночника нами используется лазерная стереолито-скульптура Лазерная стереолитоскульптура - это методика, позволяющая на основе трехмерной компьютерной томографии построить реальную модель позвоночника конкретного пациента, что помогает в проведении тщательного предоперационного планирования и, тем самым, значительно сокращает время и травма-тичность операции Мы использовали метод стереолитоскульптуры при предоперационном планировании лечения спондилолистезов и сколиотических деформаций Всего нами было проведено 39 операций с применением стереолитоскульптуры при предоперационном планировании

Всем больным производили рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника (как стандартные, так и функциональные) через 6, 12 и 24 месяца после проведения оперативного вмешательства Целью исследований являлось выявление возможной миграции металлоконструкций, наличие нестабильности, и контроль за процессом межгелового спондилодеза в оперированном сегменте

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

Задачи хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника сводятся к восстановлению нормальной анатомии и безболезненной функции путем анатомической репозиции (если это необходимо), оптимальной стабилизации, атравматичной оперативной техники и ранней активизации больных Особой задачей является восстановление функции позвоночного сегмента в максимально возможном объеме

Принципы лечения - достижение стабильного результата при максимальной малоинвазивности

При определении показаний к операции мы придерживались концепции ранних щадящих оперативных вмешательств в зоне дискрадикулярного конфликта при совпадении клинических проявлений заболевания и данных КТ или МРТ, выявляющих патологический субстрат компрессии корешков или дурального мешка в позвоночном канале независимо от сроков начала заболевания Показанием к операции у всех больных является наличие болевого синдрома (корешкового или люмбалгического) при соответствующей клинике и магнитно-резонансной «картине» Наличие у больных патологической неврологической симптоматики обостряет показания к операции, а нарушение функций тазовых органов побуждает оперировать пациентов экстренно

Показаниями для проведения межтелового спондилодеза после микрохирургической дискэктомии, по нашему мнению, являются

- молодой возраст пациентов,

- избыточный вес,

- исходное наличие признаков дегенеративной нестабильности в позвоноч-но-двигательном сегменте,

- значительная физическая нагрузка в жизни и работе

Для хирургического лечения спондилолистеза мы различали как абсолютные, так и относительные показания Они зависят от 1) клинической картины заболевания (в частности, от неврологических проявлений), 2) возраста больного, 3) причины спондилолистеза, 4) профессии больного, 5) стабильности и степени выраженности смещения позвонка, его локализации

Абсолютные показания к оперативному лечению спондилолистеза (Мит-брейт И М,1978)

1 Спондилолистез любой степени смещения с выраженной нестабильностью позвоночника, не поддающийся консервативному лечению и значительно снижающий трудоспособность больного

2 Парез мышц нижних конечностей, нарушение функции мочеполовой сферы,

3 Частые проявления корешкового синдрома

4 Наличие вторичной грубой патологии со стороны оболочек спинного мозга, нарушение ликворообращения, арахноидальные кисты со сдавлением конского хвоста на уровне смещения позвонка

5 Спондилолистез, сопровождающийся анталгическим сколиозом, не поддающимся консервативным методам лечения

6 Травматический спондилолистез с выраженной нестабильностью позвоночника

7 Стеноз позвоночного канала Относительные показания

1 Спондилолистез у больного среднего возраста, не занимающегося физическим трудом, со значительными ремиссиями болевого синдрома

2 Спондилолистез у пожилых людей, снижающий их активность и мешающий самообслуживанию

По нашему мнению, основным критерием определения необходимости операции при поясничном спондилолистезе является сочетание клинической картины и объективных признаков компрессии содержимого позвоночного канала (MPT), а также прогрессирование патологического процесса при снижении качества жизни пациента

Мы определили следующие показания к хирургическому лечению поясничных дегенеративных стенозов

1 Стеноз позвоночного канала, обусловливающий неврологический дефицит

2 Резистентный к консервативному лечению, часто рецидивирующий корешковый синдром

3 Появление признаков вторичной грубой патологии со стороны оболочек спинного мозга, нарушение ликворообращения

При определении вида хирургического вмешательства при дегенеративном заболевании диска, осложненном корешковым синдромом, мы руководствовались следующими принципами

1 Декомпрессия нервных структур

2 Стабилизация позвоночного сегмента

Данная тактика оправдана, на наш взгляд, у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, у пациентов с избыточным весом и при наличии нестабильности позвоночного сегмента

Декомпрессию мы осуществляли путем микрохирургической дискэктомии Микрохирургическая дискэктомия с середины 70-х годов XX века является «золотым стандартом» при лечении данной патологии Однако появление в отдаленном послеоперационном периоде рецидива люмбалгии и/или люмбоишемии (от 12 до 52% по данным различных авторов) определило нашу тактику при лечении этой группы пациентов

Стабилизацию позвоночного сегмента мы выполняли путем имплантации в межпозвонковое пространство раздвигающихся кейджей собственной конструкции (патент РФ на изобретение №2210343 от 20 08 03), которыми обеспечивается

- малотравматичность - установка кейджа в межтеловое пространство осуществляется через междужковый доступ,

- стабильность - обеспечивается пирамидообразными выступами на верхней и нижней поверхностях кейджа и дистракцией кейджа, благодаря кейджу отпадает необходимость в дополнительной ТПФ,

- восстановление поясничного лордоза, которое достигается за счет возможности углового дозированного раскрытия в межпозвонковом промежутке,

- возможность образования спондилодеза, благодаря размещению в полости кейджа аутокости или синтетического биоматериала

При оперативном лечении спондилолистеза (особенно осложненного) хи-рург-вертебролог должен решать следующие задачи

1 Декомпрессия - ликвидация всех компрессирующих факторов в позвоночном канале

2 Редукция сместившегося позвонка

3 Фиксация позвоночного сегмента

4 Спондилодез

Эти задачи мы решали комбинацией современных хирургических технологий

1 Микрохирургическая дискэктомия и/или ламинэктомия

2 Спондилодез межпозвонковыми кейджами

3 Транспедикулярная фиксация с редукцией (или без) позвонка

По нашему мнению, все задачи хирургического лечения целесообразно решать из одного доступа Это снижает время операции и общего обезболивания, уменьшает кровопотерю и следовательно, травматичность оперативного лечения

При определении тактики хирургического вмешательства при поясничном дегенеративном стенозе должен быть точно локализован источник боли с помощью предоперационного использования корешковых блокад, если это возможно Во время операции этому уровню необходимо уделить особое внимание

Если необходима декомпрессия всего одного корешка, нет необходимости в дополнительной стабилизации Удаление двух и более дугоотростчатых суставов, как правило, требует дополнительной фиксации

Тактика хирургического лечения дегенеративных стенозов, которую мы использовали в своей работе, заключалась в выполнении двух основополагающих этапов операции

1 Полноценная декомпрессия всех компрессированных невральных структур

2 Стабильная фиксация оперированного позвоночного сегмента

Всем оперированным нами по поводу стеноза позвоночного канала пациентам мы выполняли широкую ламинэктомию, при необходимости включавшую резекцию суставных отростков При наличии грыжевых выпячиваний, компрессирующих нервные ткани спереди, выполняли дискэктомию При наличии местных Рубцовых процессов (после ранее предпринятых оперативных вмешательств) в области спинномозговых корешков и/или оболочек спинного мозга выполняли ме-нингорадикулолиз на протяжении Завершающим этапом всех операций являлась транспедикулярная фиксация (комплектацию металлоконструкции рассчитывали, исходя из протяженности декомпрессии)

В некоторых случаях, при наличии стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника мы применяли такой паллиативный вид оперативного вмешательства, как двухсторонняя флавэктомия с частичной резекцией смежных межпозвонковых дуг на уровне стеноза Применение такого «нерационального» вида операции было обусловлено тяжелым соматическим состоянием пациентов, которым при предоперационном обследовании присуждался высокий анестезиологический риск (III-IV по шкале ASA), и выполнение у этой категории пациентов операций в полном объеме представлялось невозможным

Эффективность хирургического лечения оценивали по ближайшим, ранним и отдаленным результатам Ближайший результат определяли в течение стационарного лечения после операции Ранний результат устанавливали по завершении амбулаторного лечения (в среднем 6 недель), а отдаленный - не менее одного года после операции Суммарную оценку результатов лечения рассматриваемой группы больных с корешковым синдромом, мы проводили с учетом клинического эффекта (регресс неврологических симптомов, динамика болевого синдрома, образование спондилодеза) и восстановления трудоспособности больных Мы пользовались трехбалльной системой оценки результатов хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно

Хорошим результатом считали полный регресс неврологических осложнений и прекращение боли, восстановление профессиональной трудоспособности

Удовлетворительным считали результат, когда у больных отмечали частичный регресс неврологических нарушений, уменьшение болевого синдрома, сказывающиеся на профессиональной трудоспособности больных, что явилось причиной смены специальности

Неудовлетворительным результатом считали сохранение болевого синдрома, нарушение функций корешков спинного мозга со стойкой утратой трудоспособности

Результаты хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

Результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Оперативное лечение пациентов с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника, осложненными корешковым синдромом, направлено на устранение

механизмов компрессии корешков спинного мозга путем удаления пролабирован-ных межпозвонковых дисков, рубцов эпидурального пространства, и, в ряде случаев, стабилизации позвоночных сегментов Таким образом, устраняется механический фактор патогенеза корешкового синдрома

Предложенное оперативное лечение обеспечивает не только купирование постоянной ишиалгии и люмбоишиалгии, но и способствует достаточно быстрому регрессу наиболее сложных неврологических нарушений Это свидетельствует об адекватной декомпрессии корешков при использовании данного вида операций

В данной группе пациентов всем больным проводили операцию микрохирургическую дискэктомию с малоиновазивным спондилодезом кейджами

В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ярко эффект операции был выражен у больных с постоянными корешковыми болями (Табл №5)

Таблица №5

Динамика болевого синдрома у больных с корешковыми болями в послеоперационном периоде

Динамика болевого синдрома Через 1 неделю после операции Через 1 месяц после операции

Прекращение боли 78,8% 91,2%

Существенное снижение боли 17,1% 8,8%

Незначительное снижение боли 4,1% -

Всего 100% 100%

Непосредственно в течение первых 5-7 дней после операции полностью прекратилась ишиалгия и люмбоишиалгия у 78,8% больных, существенно снизились боли у 17,1% больного, незначительное уменьшение интенсивности боли зарегистрировано в 4,1% наблюдениях С течением времени (через один месяц после операции) эффект операции становился все более выраженным В итоге полное прекращение боли отмечено у 91,2% больных, существенное снижение - у 8,8% больных

Неврологическую динамику оценивали на протяжении всего послеоперационного периода Полный регресс неврологической болевой симптоматики наблюдался у пациентов с непродолжительной историей болезни Также отмечена более прогрессивная положительная динамика у пациентов с небольшими нарушениями чувствительности в дооперационном периоде

Обострение люмбалгии в раннем послеоперационном периоде можно связать с наличием у больных спондилоартроза до операции Стабилизация одного или двух позвоночных сегментов сопровождается перестройкой двигательной функции позвоночника с возрастанием нагрузки на нестабилизированные позвоночные сегменты При наличии в них спондилоартроза возрастание нагрузки приводит к обострению локальной боли в пояснице

В отдаленном послеоперационном периоде боли, если возникают, носят периодический характер, проходят после курса амбулаторного лечения и не приводят к стойкому снижению трудоспособности

Отдаленные результаты оценивали в сроки 10-12 месяцев и более после операции Отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии с межтело-вым спондилодезом представлены в таблице и суммированы в диаграмме (Табл №6, Рис №2)

Таблица №6

Отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии с межтеловым спондилодезом

Результат Количество пациентов

Выздоровление Остаточные явления корешкового синдрома Остаточные неврологические нарушения Усиление болей в спине Улучшение 120 (91,2%) 11 (8,8%) 8 (6,4%) 3 (2,4%) 131 (100,0%)

100% п

80%

60% А

40% У

20% 0% / т - \

0 1 □ 2

■ 3

■ 4

■ 5

1 2 3 4 5

Рис №2 Отдаленные результаты микрохирургической дискэктомии с межтеловым спон-дилодезом. 1 - улучшение, 2 - выздоровление, 3 - остаточные явления корешкового синдрома, 4 - остаточные неврологические нарушения, 5 - усиление болей в спине.

Всем больным производили рентгенологический контроль (как стандартные, так и функциональные рентгенограммы) через 6, 12, 24 месяца после операции. Целью исследований являлось выявление возможной миграции кейджей, наличие нестабильности, и контроль за процессом межтелового спондилодеза в оперированном сегменте.

Миграции кейджей не было выявлено ни в одном из наблюдений. Явлений нестабильности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте также не наблюдали.

Результаты хирургического лечения в группе пациентов с поясничным спондилолистезом.

Основополагающими этапами операций при спондилолистезе поясничных позвонков являются: полноценная декомпрессия невральных структур, при необходимости. редукция сместившегося позвонка; создание предпосылок для образования костного блока в зоне спондилолистеза; стабильная фиксация оперированного позвоночного сегмента.

В данной группе пациентов проводили следующее оперативное вмешательство: ламинэктомия, дискэктомия, межтеловой спондилодез кейджами, наполненными аутокостью или синтетическим биоматериалом (СЬгопОЭ, ОПЬюэ), редукция сместившегося позвонка, транспедикулярная фиксация.

Средний срок наблюдения за этой группой пациентов составил 2,5 года В раннем послеоперационном периоде уменьшение интенсивности корешкового синдрома отмечено у 100% больных Причем, полное купирование корешковых болей - у 81% больных 19% пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия по поводу болей в нижних конечностях (НПВС, сосудистая терапия, иглорефлексотерапия, массаж мышц нижних конечностей), имели анамнез заболевания от трех лет и более С течением времени полное купирование корешкового синдрома отметили у 85% больных, значительное уменьшение - у 15% больных

Полный регресс неврологических симптомов, проявляющихся в нарушении чувствительности и снижении силы мышц нижних конечностей наблюдался в 79% наблюдений В среднем, через 12 месяцев после проведения оперативного вмешательства полное восстановление чувствительности и силы мышц нижних конечностей зафиксировано у 88,7% больных

В 2% наблюдений, в послеоперационном периоде, отмечался парез мышц тыльных сгибателей стопы, что, вероятнее всего, было связано с травмой корешков в процессе редукции Однако, на фоне проведенного консервативного лечения отметили восстановление силы мышц тыльных сгибателей стопы

У 8,1% пациентов наблюдалось появление или усиление болевого синдрома в поясничной области, что было связано с явлениями спондилоартроза поясничного отдела позвоночника После проведения курса консервативной терапии болевой синдром временно купировался или уменьшался

Всем больным производилась контрольная рентгенография поясничного отдела позвоночника через 6, 12 и 24 месяца после оперативного вмешательства Миграции фиксатора или кейджей не было зафиксировано ни в одном из наблюдений

Отдаленные результаты операций по поводу спондилолистеза поясничных позвонков представлены в таблице и суммированы в диаграмме (Табл №7, рис №3)

Таблица №.7,

Отдаленные результаты операций при спондилолистеэе поясничных позвонков.

Результат Количество пациентов

Выздоровление 51 (85%)

Остаточные явления корешкового синдрома 9(15%)

Остаточные нарушения чувствительности и сни-

жение силы мышц 8(11,3%)

Усиление болей в спине 5(8,1%)

Улучшение 60 (100%)

100% с

80% А

60% Л —

40% А —

20% А

0% А

сз

□ 1 □ 2 ■ 3

□ 4

□ 5

/

Рис. №3. Отдаленные результаты хирургического лечения поясничного спондилолистезэ, 1 - улучшение, 2 - выздоровление, 3 - остаточные явления корешкового синдрома, 4 -остаточные нарушения чувствительности и снижение силы мышц, 5 - усиление болей в спине

Результаты хирургического лечения в группе пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

Оперативное вмешательство при дегенеративном стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника направлено на полноценную декомпрессию содержимого позвоночного канала и стабильную фиксацию оперируемого сегмента.

В данной группе пациентов мы производили следующие виды оперативного вмешательства:

1 Ламинэктомия, радикулолиз, транспедикулярная фиксация

2 Ламинэктомия, дискэкгомия, радикулолиз, транспедикулярная фиксация

3 Флавэктомия

Полное купирование корешкового синдрома в ближайшем и раннем послеоперационном периодах мы наблюдали у 67% больных, значительное снижение интенсивности корешкового синдрома - 29,5%, незначительное снижение - 3,5% больных На фоне проведения консервативной терапии, заключающейся в симптоматическом лечении, сосудистой терапии, иглорефлексотерапии, массажа мышц нижних конечностей, в отдаленном послеоперационном периоде полное купирование корешкового синдрома наблюдалось уже у 74,1% больных, значительное снижение интенсивности корешкового синдрома - 22,4% больных, незначительное снижение - 3,5%

Трех больных, у которых оперативное вмешательство не принесло значимого клинического эффекта, объединяло наличие в анамнезе неоднократного оперативного вмешательства по поводу дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника

Остаточные явления нарушения чувствительности и снижения силы мышц нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде отмечали у 28% больных В раннем послеоперационном периоде количество этих больных составило 22%, в отдаленном - 19% В одном наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде диагностировали явления нестабильности в позвоночном сегменте выше фиксированного участка

Появление или усиление болей в спине в ближайшем послеоперационном периоде выявлено у 10,5% больных, что также объясняется явлениями спондило-артроза и возрастанием нагрузки на смежные с фиксированными участками сегменты Значительных изменений это количество больных с течением времени не претерпело

Отдаленные результаты операций по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника представлены в таблице и суммированы в диаграмме (Табл №8, рис №4)

Таблица №8.

Отдаленные результаты операций при дегенеративном стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.

Результат Количество пациентов

Выздоровление 63 (74,1%)

Остаточные явления корешкового синдрома 19 (22,4%)

Остаточные нарушения чувствительности и сни-

жение силы мышц 16(19%)

Усиление болей в спине 9 (10,5%)

Отсутствие положительного эффекта 3 (3,5%)

Улучшение 82 (96,5%)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

|

/

4

У 1 а «,

□ 1 □ 2

■ 3

■ 4 □ 5

■ 6

Рис, №4. Отдаленные результаты хирургического лечении дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника. 1 - улучшение, 2 - выздоровление, 3 - остаточные явления корешкового синдрома, 4 — остаточные нарушения чувствительности, 5 - усиление болей в спине, 6 -отсутствие положительного эффекта.

В целом оценку результатов хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника на основании оценочной шкалы произвели следующим образом: хорошо - 234 больных, удовлетворительно - 39 больных, неудовлетворительно - 3 больных. Таким образом, в послеоперационном периоде положительный эффект операции достигнут у подавляющего болыиинст-

ва больных. При этом отмечается значительное преобладание хороших результатов лечения над удовлетворительными (Рис. №5).

Рис. №5. Результаты хирургического лечения. 1 - хороший результат, 2 - удовлетвори тельный результат, 3 - неудовлетворительный результат.

Мы наблюдали осложнения во время операции, в основном связанные с кровотечением из эпидуральных сосудов. Кроме того, наблюдали единичные ситуации, связанные с повреждением корешков и неврологическими расстройствами. Все эти осложнения были устранены во время операции или регрессировали в процессе лечения после операции. Общее количество интраоперационных осложнений составило 28%.

В раннем послеоперационном периоде мы наблюдали перидуральную гематому, локальный асептический эпидурит и грыжу межпозвонкового диска на другом уровне. Общее количество этих осложнений составило 3,7% (Рис. № 6).

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений не наблюдали

18% Р

16%

14% |

12%

10% /

8% /

6% /

4% /

2% П% / О в а Ш,

□ 1 02

□ 3

□ 4

□ 5 ■ 6

Рис. №6. Осложнения хирургических вмешательств при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника, Интраоперационные осложнения. 1 - кровотечение, 2 - повреждение корешков, 3- неврологические расстройства после редукции позвонка. Ранние послеоперационные осложнения: 4 - перирадикулярная гематома, 5 - локальный асептический эпидурит, 6 - грыжа межпоэвонкового диска на другом уровне.

Полученные нами результаты хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника позволяют считать предложенную нами тактику хирургического лечения оптимальной и рекомендовать ее для использования.

выводы

1 При лечении дегенеративных заболеваний позвоночника хирургическая тактика должна определяться индивидуально, с учетом рода занятий пациента, его конституциональных особенностей, видов компрессии невральных структур, а также морфологических и функциональных особенностей позвоночника конкретного больного

2 Обследование больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника должно включать рентгенографию (стандартную и функциональную) поясничного отдела позвоночника, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное исследование микроциркуляции нижних конечностей, а также лазерную стереолитоскульптуру, что позволит в максимально возможном объеме провести полноценное предоперационное планирование, определить объем предполагаемого оперативного лечения, рассчитать комплектацию, размеры и форму имплантата и сократит продолжительность и травматичность оперативного вмешательства

3 Применение разработанного алгоритма диагностических, тактических и лечебных действий позволило добиться выздоровления больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника при грыжах дисков - в 91,2%, при спондилоли-стезах поясничного отдела позвоночника - в 85%, при дегенеративных стенозах позвоночного канала поясничного отдела позвоночника - в 74% наблюдений

4 Анализ отдаленных результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, осложненных корешковым синдромом, показал, что в ряде случаев (невыявленная в дооперационном периоде нестабильность позвоночного сегмента, пациенты тяжелого физического труда, наличие избыточного веса и т д ) проведение декомпрессирующей операции является недостаточным

5 Выполнение межтелового спондилодеза после декомпрессирующего этапа операции показано в следующих случаях дегенеративная нестабильность позвоночного сегмента, подтвержденная функциональными пробами, и стабильный спондилолистез I степени, у лиц молодого возраста, ведущих активный образ жизни, у пациентов с избыточным весом

6 Разработанный способ малоинвазивного межтелового спондилодеза обладает следующими преимуществами установка кейджей в межтеловое пространство происходит через междуговое пространство, после внедрения имплантатов в межтеловое пространство нет необходимости в установке транспедикулярных

и других фиксирующих систем, т к стабильность сегмента обеспечивается самими кейджами, восстановление поясничного лордоза достигается за счет возможности углового дозированного раскрытия кейджей в межпозвонковом промежутке, появляется возможность образования спондилодеза, благодаря размещению в полости кейджа аутокости или синтетического биоматериала

7 Наш опыт применения раздвигающихся кейджей собственной конструкции показал, что метод является довольно простым в исполнении, не связан с техническими трудностями, инструмент для установки кейджей удобен и прост в использовании (один многофункциональный ключ), и, что немаловажно, метод не связан с большими финансовыми затратами

8 Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, осложненных корешковым синдромом, по разработанной методике показал, что метод является эффективным способом решения поставленных задач

9 Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника по описанной методике показал, что ламинэктомия, межтеловой спондилодез кейджами с последующей транспедикулярной фиксацией позволяет добиться купирования болевой корешковой симптоматики, восстановления биомеханики позвоночника и раннего функционального результата

10 Разработанный алгоритм действий при реконструктивных операциях на поясничном отделе позвоночника, выполняемых по поводу стеноза позвоночного канала, позволяет произвести полноценную реконструкцию позвоночного канала и решить все основополагающие задачи (декомпрессия, стабильность в оперированном сегменте)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выборе тактики хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника должны учитываться как индивидуальные особенности пациента (возраст, род занятий, конституциональные особенности), так и характер компрессии невральных структур (определение компримирую-щего фактора, вид и протяженность компрессии, наличие нестабильности в позвоночном сегменте)

2 При выявлении нестабильности позвоночного сегмента, наличия избыточного веса у пациента или других провоцирующих факторов, способных вызвать нестабильность сегмента в отдаленном послеоперационном периоде, после проведения декомпрессирующего этапа операции необходимо проведение мероприятий, способствующих стабилизации и образованию спондилодеза в оперированном сегменте

3 Обязательным условием для образования спондилодеза после установки раздвигающихся кейджей является заполнение их костной аутокрошкой или синтетическим биоматериалом, причем размещение их допустимо в межтеловом пространстве и вне кейджей, ближе к передним поверхностям позвонков

4 Восстановительный период после проведения малоинвазивного межтелового спондилодеза составляет 6 недель, причем активизация пациентов происходит на вторые сутки после операции без внешней иммобилизации, и степень активности пациентов определяется только состоянием послеоперационной раны

5 Визуальное определение спондилодеза в кейджах не является самоцелью, при этом основным контролирующим состояние позвоночного сегмента способом является функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника через каждые 3-6 месяцев

6 Предоперационное планирование, наряду с рентгенографией поясничного отдела позвоночника, компьютерной и магнитно-резонансной томографией, должно включать лазерную стереолитоскульптуру, что позволит значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить кровопотерю, и, следовательно, травматичность операции

7 При проведении стабилизирующих операций установку транспедикулярного фиксатора следует проводить до этапа декомпрессии, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю из резецированных участков губчатой кости

8 При проведении редукции сместившегося позвонка при спондилолистезах поясничных позвонков, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, не следует добиваться полного его вправления, т к это может привести к травмированию невральных структур

9 Алгоритм действий во время операций, производимых по поводу стеноза позвоночного канала, определяется как из данных предоперационного планирования, так и из интраоперационных находок, и, наряду с расширенной лами-

нэктомией, почти всегда включает в себя резекцию задней стенки корешкового канала и радикулолиз на протяжении

10 После проведения стабилизирующих операций желательно проводить контрольную компьютерную томографию для определения корректности расположения фиксатора в кости

11 При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний у пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо проведение паллиативного оперативного вмешательства, не связанного с тяжелой травмой для организма и большой кровопотерей, в виде двухсторонней флавэктомии с частичной резекцией смежных позвоночных дуг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 А Г Аганесов, К Т. Месхи // Современные технологии в хирургии позвоночника / Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса Ереван, 2003 г , с 220

2 К Т Месхи, А Г Аганесов // PLIF при дегенеративных заболеваниях позвоночника (5-летний опыт применения CFC (АО) / Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса Ереван, 2003 г , с 220

3 А Г Аганесов, К.Т Месхи // Реконструктивная хирургия позвоночника / Анналы РНЦХ РАМН, Выпуск 13, 2004г с 114-123

4 К Т Месхи, К С Маслиев // Реконструктивная хирургия при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» Москва, 2004 г с 174

5 А Г Аганесов, К Т Месхи, В В Блинов, АЛ Хейло//Хирургическое лечение клинически осложненного диссеминированного скелетного гиперостоза / Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова №3, 2004 г, с 8586

6 А Г Аганесов, К Т Месхи // Реконструкция позвоночного канала при спон-дилолистезе поясничного отдела позвоночника / Хирургия позвоночника №4, 2004 г, с 18-22

7 А Г Аганесов, К.Т Месхи, А Л Хейло // Межтеловой спондилолистез после микродискэктомии / Материалы VI городской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем" Москва, 2004 г с 90-91

8 В П Шатрова, К Т Месхи, А Г Аганесов // Интегративные методы лечения острого болевого синдрома при операциях на позвоночнике / Материалы II международной конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине» Каир, Египет, 2005 г

9 К Т. Месхи, А Г Аганесов // Современное предоперационное планирование при деформациях и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Материалы III международной конференции "Restabilization of Degenerative Spine" г Харьков, Украина, 2005 г

10 А Г Аганесов, КТ Месхи, Е Б Свирщевский //Динамика нарушений микроциркуляции мышц нижних конечностей у пациентов с корешковым синдромом / Травматология и ортопедия России №2(40), 2006 г с 45

11 К Т Месхи, А Г Аганесов, С С Готье // Малоинвазивный межтеловой спон-дилодез после микродискэктомии / Травматология и ортопедия России №2(40), 2006 г с 86

12 А Г Аганесов, КТ Месхи, AJI Хейло // Использование стереолитоскульп-туры в предоперационном планировании реконструктивных вмешательств на позвоночнике / Травматология и ортопедия России №2(40), 2006 г с 204

13 А Г Аганесов, КТ Месхи, К П Микаелян, В П Шатрова // Малоинвазивный межтеловой спондилодез при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника / Вестник травматологии и ортопедии им Н Н Приорова №2, 2006 г , с 41-44

14 А Г Аганесов, К Т Месхи, С С Готье // Реконструктивная вертебропластика I Материалы международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Ереван, 2006 г с 23

15 А Г Аганесов, К.Т Месхи, АЛ Хейло//Реконструкция посттравматической деформации шейного отдела позвоночника / Материалы международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии Ереван, 2006 г с 77

16 В П Шатрова, А Г Аганесов, К Т Месхи, К П Микаелян // Рефлексотерапия в комплексной послеоперационной реабилитации при спондилолистезе поясничного отдела позвоночника I Хирургия позвоночника №2, 2006 г , с 1215

17 В П Шатрова, А Г Аганесов, К.Т. Месхи Н Нейрометаболическое звено в комплексной терапии радикулоишемических синдромов / Материалы IV съезда нейрохирургов России Москва, 2006 г, с 126

18 А Г Аганесов, К Т Месхи, А Л Хейло//Малоинвазивный межпозвонковый спондилодез / Материалы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 2006 г , с 181

19 А Г Аганесов, К Т. Месхи, С С Готье II Хирургическое лечение протяженных стенозов / Материалы III международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 2006 г, с 182

20 С С Готье, А Г Аганесов, К Т Месхи // «Coflex» в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / Материалы VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» Москва, 2006 г , с 33-34

21 А Л Хейло, А Г Аганесов, К Т Месхи // Малоинвазивный межпозвонковый опондилодез / Материалы VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» Москва, 2006 г, с 90-91

22 В П Шатрова, К Т Месхи // Оценка эффективности комплексного лечения больных с радикулоишемическими синдромами / Материалы VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» Москва, 2006 г, с 281-282

23 А Г Аганесов, К Т Месхи, В П Шатрова // Микрохирургическая дискэктомия и пункционная декомпрессия диска / Учебное пособие УМО - 721(01 12 05) Москва, 2006 г

24 А Г Аганесов, К Т Месхи, В П Шатрова // Хирургическое лечение спонди-лолистеза поясничного отдела позвоночника / Учебное пособие УМО -721(01 12 05) Москва, 2006 г

25 А Г Аганесов, К Т Месхи, К С Маслиев, В В Блинов // Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и фиксации позвонков и инструмент для его установления / Патент РФ на изобретение № 2210 343 от 20 08 2003 г по заявке №2002134799 25 12 2002 г

Актуальность.

Актуальность исследования обусловлена, прежде вссго, большой распространен иостыо дегеперлпнш заболеваний позвоночника. В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, и основное место в ней - 77-93% - занимают дегенеративные заболевания позвоночника, что было отмечено еще в серед кие прошлого Ич;к:а (Баранов Л.И. 1964; Дннйбург А.Д., Рубашева А.Е.Г 1967). Показатели поражения населения дегенеративными заболеваниями позвоночника имеют тенденцию к нарастанию. и проблема лечения »тон патологии позвоночника в настоящее время но всем мире актуальна, как никогда Дегенерация межно-звонкового диска н связанные е зтим заболевания позвоночника, включая боль в нижних отделах спины (tow back pain). - лидирующий источник заболеваемости и неработоспособности на сегодняшний день в мире. как следствие этого* основной источник увеличения стоимости медицинской помощи (Nishtda К., Doila М-. Takada Т., el at 2005),

Заболевания поясничного отдела позвоночника наиболее часто являются источником болевого синдрома- Боли в спиле поражают, приблизительно. 80% взрослого населения Волн в нижних отделах спнны, возникающие по причине дегенеративных заболеваний диска, являются огромной, рзетушей проблемой в США и Западных стариках; тик ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств на позвоночнике (Rticker S., Budge J. and Bailes U.K., 1994 г.; Errico T. 2004).

Наследственная предрасположенность к остеохондрозу выявляется у 48% населения, при этом старение позвоночника отмечается примерно с 1835 лет, когда начинают развиваться реактивные изменения в результате начинающегося дистрофического процесса в диске (Попелянекий Я.Ю. 1989 г , Аганесов Л.Г., 1998). Среди факторов, влияющих на этот процесс выделяют гормональные сдвиги, патологическую имнульсацлю из различных тканей пол действием статических и ли панических нагрузок. Кроме того, доказано, что курение имеет особенно выраженные негативное влияние на позвоночник человека, припоях к снижению костного кровоснабжении и деминерализации костей (Hadley M.N- and Reddy S.V. 199?; Eiebar S and Cahill D.W. 1999)

Клиническая картина ниш лез хорошо была известна еще в античном мире, однако, только Domenico Colugno (1764) первым описал его кейрогенную природу, а неврологи французской школы: Valle ix. La segue, Dejerine, Sicard в деталях определили зтиопатогенез данною состояния (Mannt Е, Pel-rosini L-, 1997). Позже немецкие патологи Schmarl and Andrae (1927-29) прославились своим вкладом в изучение патологии межпозвонковых дисков, распознав частоту и дегенеративную природу ( рыжи пульгюзного ядра. Хирургия дегенеративных заболевании позвоночника начинается с Oppenheim and Krause (1909), впервые удаливших грыжу диска. Американские ученые Mixtcr W J. and Barr J.S, в 1933 голу предложили патогенетическую интерпретацию ишиаса и его хирургическое лечение как метод выбора, впервые применив ламннзктомню и транедуральный доступ к межпозвонковому диску (Brunori A., De Саго GM, Giuffte R., 1998). Таким образом, разработка методов хирургическою лечения позвоночника активно ведется с первой половины прошлого века (Bonomo, 1902; Бабчин И.С., 1935; Love, 1937-39). Последние достижения хирургической вертебрологнн представлены микрохирургической, чрескожной н эндоскопической техникой (Hilibrand A.S. and Rand N„ 1999; Husam M.r Jha D K. et al-. 2005). Неспрерывно развиваются методы стабилизации позвоночника с использованием как задних стабилизационных систем (моноссгментарных и полнеегментзрных), так передних (кей-джн и другие приспособления) способовов стабилизации, а также их сочетания (Spal&ki М. Gumzburg R. ei al., 2002; Grob D., Daelm S., Mann ion AF.et al., 2005; Lwvüle D.A., Dmitriev A-F. 2005). Разрабатываются и внедряются методики apipoir ластики сутавов позвоночника, создаются искусстве иные диски (Gnffllh S.L., Shelokov А Р el al. 1994; Szpalski М et al, 2002) Развитие всртсбролотни непрерывно и тесно связано с достижениями фундаментальной медицины и мегов диагностики.

Несмотря на наличие большого количества новых методик, применяемых в вертебрологии на сегодняшний день, неудовлетворенность результатами лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника обуславливает наличие повышенного интереса к дальнейшему изучению проблемы и стремление к усовершенствованию и систематизации методов реконструкции позвоночного канала, выработке он шмалюют алгоритма хирургического лечения пациентов с данным спектром заболеваний, что позволит улучшить функциональный результат хирургического вмешательства и дальнейшей реабилитации пациента

Цель ра&оты: Улучшить результаты лечения больных с поясничными болями и корешковым синдромом путем разработки комплексной системы обследования, хирургического лечения и реабилитации больных дегенеративными заболеваниями позвоночника, включающей и себя малотравматичные способы реконструкции позвоночного канала.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Проанализировать опыт хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника,

2. Разработать алгоритм обследования больных с поясничными болями и корешковым синдромом, позволяющий определит!, тактику хирургического вмешательства с учетом выявленных морфологических и функциональных нарушений.

3. Оптимизировать показания к реконструкции позвоночника при дегенеративной нестабильности и стабильных егюнлнлол нстезах

4. Определить показания к проведению межтСЛОВОГО снондилодеза после микрохирургической дискэктомии,

5. Разработан, малотравматачный способ реконструкции позвоночного капа;» tipti его деформациях различной этнологии.

6. Внедри il. в практику разработанный метод реконструкции позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

7. Разработагь и внедрить в практику алгоритм действий при реконструктивных операциях на поясничном отделе позвоночника, выполняемых но поводу стеноза позвоночного канала.

8. Провсстн анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения по разработанной методике,

Положение, нм носимое на tu шли: Разработана комплексная система обследования. хирургического лечения и реабилитации больных дегенеративными заболеваниями позвоночника, осложненными локальным или протяженным стенозом позвоночного канала, основанная на малотравматичности оперативного вмешательства и направленная па скорейшую реабилитацию больных и возвращение полноценного качества жизни.

Научная iiolihoi.i работы.

Впервые разработан алгоритм комплексных диагностических и лечебных мероприятий, включающих в себя малоинвазнвные хирургические технологии. позволяющие решить проблему компрессионного синдрома при дегенеративных заболеваниях позвоночника в поясничном отделе н обеспечивающие социальную н трудовую реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки.

Разработана показания к стабилизации позвоночника после микрохирургической днекжтомин

Разработаны показания к реконструкции позвоночника при дегенеративной нестабильное I и и стабильных спонлилолнстсзах

Разработан малой ивазнниый способ реконструкции позвоночного канала после микрохирургической днсюктомнн

Разработаны методы реконструкции полномочного канала при дегенеративны ч заболеваниях позвоночника, епоидилолистезах и стенозах.

Практическая ценность.

Представлены принципы хирургической тактики и методология хирургического лечения папистов с компрессионным синдромом tipil дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. Разработан малотравматичный способ реконструкции позвоночного канал;* после микрохирургической диекэкгомнн. Осуществлен подробный анализ результатов хн-ругнческого лечения больных с компрессионным синдромом при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника,

Реализация результатов работы.

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В Пегроиского РАМН, клиники «Кураре» г. Москвы, кафедры травматологии Крымского медицинского института им. Георгиевского, Основные положения используются в учебном uempe для врачей ГУ РПЦХ им. акад. Б В. Петровского РАМН, для преподавания курсантам курса вертеброгопш ФППО(в) Московской Медицинской Академии нм. U.M. Сеченова, студентам старших курсов Московской Медицинской Академии им. U.M. Сеченова, обучения ординаторов и аспирантов. Методические рекомендации «Пункцнонная чре-скожная днек-жтомнх и микрохирургическая днек-жтомня при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника», «Хирургическое лечение спонднлолнстеза». включающие положения работы, одобрены, утверждены У МО и рекомендованы к использованию для обучения

Анрабаннн paGoibi. Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах:

-II. ш. IV Международных конференциях «Rcsiubili/лцоп of the Degenerative Spine». Г- Харьков. Украина 2004 г., 2005 г. 2006 г -Городская научно-практическая конференция «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника», г. Москва. 2003 г-. -ЛО Spine симпозиумах: 2005 г. - г Давос, Швейцария; 2006 г г. Москва.

-Международном симпозиуме NASS. г. Эдинбург, Шотландия. 2005 г. -III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и opt опели и», г. Москва. 2006 г. -VII городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с патологией онорно-двигагельной системы», г. Москва. 2006 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 24 научных работ-Попучсм патент на изобретение 10343 от 20.08,2003 по заявке №2002134799 от 25.12.2002. «Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и фиксации позвонков и инструмент для его установления».

Объем ■■ структура рнбемы.

Диссертация состоит нч введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя. Текст лнссертпцнн изложен на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирован И таблицами, Ю2 рисунками и схемами. Список литературы содержит 62 отечественных и 146 зарубежных источников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЫКОМЕ11ДАЦИИ

I Прн выборе тактики хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника должны учитываться как индивидуальные особенности пациента (возраст, род занятии, конституциональные особенности), так н характер компрессии невральных структур (определение компрнмнрующего фактора, вид и протяженность компрессии, наличие нестабильности в позвоночном ссгмснте).

2. При выявлении нестабильности позвоночного сегмента, наличия избыточного веса у пациента илн других провоцирующих факторов, способных вызвать нестабильность сегмента в отдаленном послеоперационном периоде, после проведения декомпрессирующего этапа операции необходимо проведение мероприятии, способствующих стабилизации и образованию споидшюдеза в оперированном сегменте.

3. Обязательным условием для образования спонднлодеза после установки раздвигающихся кейджей являегся заполнение их костной аутокрошкон или синтетическим бноматериалом, причем размещение нх допустимо в мсжтсловом пространстве н вне кейшжей. ближе к передним поверхностям позвонков.

I Восстановительный период после проведения малой нвазнвного мсжтсло-вого спонднлодеза составляет б недель, причем активизация пациентов происходит на вторые сутки после операции без внешней иммобилизации, и степень активности пациентов определяется только состоянием послеоперационной раны.

5. Визуальное определение снонднлодсза в кенджах не является самоцелью, при этом основным контролирующим состояние позвоночного сегмента способом является функциональная рентгенография поясничного отдела позвоночника через каждые 3-6 месяцев

6. Предоперационное планирование, наряду с рентгенографией поясничного отдела позвоночника, компьютерной и магнитно-резонансной томографией, должно включать лазерную стсреолнтоскулыггуру, что позволит значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить кро-вопотерю, и. следовательно, травматичность операции.

7. При проведении стабилизирующих операций установку транс педику ляр-ного фиксатора следует проводить до этапа декомпрессии, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю из резецированных участков губчатой KOCTH

8. При проведении редукции сместившегося позвонка при спонднлолнетеэах поясничных позвонков, особенно у лиц среднего н пожилого возраста, не следует добиваться полного его вправления, т,к, это может привести к травмированию невральиых структур

9. Алгоритм действий во время операций, производимых по поводу стеноза позвоночного канала, определяется как из данных предоперационного планирования, так и из нитраоперационных находок, и, наряду с расширенной ламннзктомнеи, почти всегда включает в себя резекцию задней стенки корешкового канала и раднкулолнз на протяжении.

10.После проведения стабилизируюпшх операций желательно проводить контрольную компьютерную томографию для определения корректности расположения фиксатора в кости

1I I 1ри наличии тяжелых сопутствующих заболевании у пациентов со стенозом позвоночного канала необходимо проведение паллиативного оперативного вмешательства, не связанного с тяжелой травмой для организма и большой кровопотсрсй, в виде двухсторонней флавзктомнн с частичной резекцией смежных позвоночных дуг.