Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения

На правах рукописи

ШАРОБАРО Валентин Ильич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАЛЛОННОГО РАСТЯЖЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 2004

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. АЛ. Вишневского РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Мороз Виктор Юрьевич, Лауреат премии Правительства РФ, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук Старков Юрий Геннадьевич

О^цшлшью оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, член-корреспондент РАМН Адамян Арнольд Арамович

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт

скорой помощи им. UB. Склифосовского

Зашита состоится «_»_2004 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ

Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.019.01 кацд. мед. наук, доцент

Шульгина Н.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Согласно данным отечественной и зарубежной литературы число лиц, страдающих пороками развития или дефектами мягких тканей вследствие перенесенных травм и заболеваний, за последнее десятилетие неуклонно возрастает (Чиссов В.И. с соавт., 2001; Решетов И.В. с соавт., 2003; Whitaker LA., 2003). Наряду с этим нередко обращаются за помощью пациенты, страдающие из-за индивидуальных анатомических особенностей недостатком контуров мягких тканей эстетического плана (Попов О.С. и соавт., 1995; Фришберг И.А., 1997; Ермолаева А., 2002; Ткаченко А.Е. с соавт., 2003; Feiss R., 2003). Дефекты внешнего вида ведут к нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности (Лукомский Г.И. с соавт., 1996; Коренькова СВ. и соавт., 1997; Васильев С.А. с соавт., 1998; Muhlauer W. et al., 2001; Alagoz M.S. et al., 2003), часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Шарова О.Н. с соавт., 2001; Лоран О.Б. с соавт., 2002; Мороз В.Ю. с соавт., 2003; Thomas J. et al., 2001).

Возможности реконструктивной хирургии у подобной группы больных ограничены отсутствием пригодных для пластики мягких тканей. В последние 25 лет арсенал пластических операций значительно расширился за счет применения баллонного растяжения (Мороз В.Ю. с соавт., 1995; Pitanguy I. et al., 2002; Woerdeman LA. et al, 2004; Verret D.J., Ducic Y., 2004). Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер имплантировали под кожу (фасцию и (или) мышцу) и поэтапно наполняли, что увеличивало площадь тканей, которые могли быть использованы в реконструктивной хирургии (Radovan С, 1984). Этот метод предоставил возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области (Argenta L.C., 1997; Hudson D.A., 2003; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003). В настоящее время он используется в косметической (Guzel M.Z.. et al., 2000; Costantino P.D. et al., 2001, Chen H.C. et al., 2003; Yee G.J. et al., 2003), пластической и реконструктивной (Мороз В.Ю. с соавт., 2003; Lida N. et al., 2001; Tsai F.C., 2003; Woerdeman L.A. et al, 2004), детской (Воздвиженский СИ. с соавт., 2001; Bauer B.S. et al., 2001; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003; Hudson D.A., 2003), челюстно-лицевой (Serra J.M. et al., 1998; Yanaga H, Mori S., 2001; Unlu R.E. et al., 2002; Verret D.J., Ducic Y., 2004) хирургии, онкологии (Forman D.L. et al., 1998; Carlson G.W. et al., 2001; Alfaro A. et al., 2002; Shelton R.M., Chaglassian Т., 2003; Salgarello M. et al., 2004),

РОС. НАЦИ^HA.'ii»!

пиго.иОГЕКА

офтальмологии (Фадеева ЕА., 2000; Bacskulin A. et al., 2000), урологии (Liatsikos E.N. et al., 2000; Atala A., 2002; Schalow EX., Kirsch A.J., 2002; Desai M.M. et al., 2003) и травматологии (Concannon M.J., Puckett C.L., 1998; Moller M. et al., 2001).

В отличии от других методов пластической и реконструктивной хирургии баллонное растяжение позволяет закрывать обширные по площади дефекты мягких тканей без создания дополнительных донорских деформаций (пластика местными тканями, расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплаятатами, комплексами тканей на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах) (Argenta L.C., 1997; Acarturk Т.О., 2004).

Успех любого лечебного метода во многом определяется умением предотвращать осложнения, возникающие в процессе лечения. По данным ряда авторов (Мороз В.Ю. с соавт., 2000; Hagerty R.C., Zubowitz V.N., 1986; Antonyshyn О. et al., 1988; Austad E.D., 1987; Cohen M., Marschall M., 1990; Masser M.R., 1990; Zoltie N. et al., 1990; Carneiro R., Dichiara J., 1991; Elias D.L. et al., 1991; Kroll S.S., 1991; Gibstein L.A. et al., 1997; Lu G. et al., 2001; Yanaga H, Mori S., 2001; Pandya A.N. et al., 2002; Cunha M.S. et al. 2002; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003; Ezzoubi M. et al., 2003), частота осложнений при баллонном растяжении тканей колеблется от 5% до 43%, а иногда и до 69% (Antonyshyn О. et al., 1988), что значительно ограничивает его клиническое применение в широкой практике (Lasheen A.E. et al., 2004).

Наряду со значительной частотой осложнений, недостатком метода является его значительная продолжительность - не менее 2-3 мес, из которых первые 10-14 суток послеоперационная рана не позволяет растягивать ткани до своего заживления (Pusic A.L., Cordeiro P.G., 2003). Если имплантировать баллоны без подобных ран, время баллонного растяжения можно сократить более чем на 15-30%. Уменьшение длины разреза для имплантации экспандера лимитируется необходимостью хорошего обзора ложа для обеспечения гемостаза. Применение видеоэндоскопической техники для имплантации позволяет решить эту проблему, предоставляя возможность создания любых полостей с хорошим контролем гемостаза через разрезы длиной не более 1 см (Старков Ю.Г. с соавт., 2004; Saltz R. et al., 1996; Burstein F.D. et al., 1998; Ramakiishnan V. et al., 2000) и уменьшая дискомфорт пациентов (Serra J.M. et al., 1997). Растяжение можно начинать сразу же после имплантации экспандера (Старков Ю.Г. с соавт., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе не освещены вопросы сравнения различных типов экспандеров, применения и сравнительного анализа эндоскопической техники для их имплантации, использования современных лучевых методов исследования для диагностики и профилактики осложнений, эффективных

апробированных рекомендаций по профилактике и лечению осложнений, что необходимо для более широкого и безопасного применения этого метода для достижения лучших косметических и функциональных результатов.

В соответствии с изложенным нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель работы Улучшение результатов лечения дефектов покровных тканей с применением баллонного растяжения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых экспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.

2. Разработать методику эндоскопической имплантации экспандеров.

3. Определить изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации экспандеров и интенсивного растяжения с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.

4. Разработать эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

5. Оценить возможности лучевых методов исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

6. Разработать оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения.

7. На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для лечения дефектов покровных тканей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Для достижения прироста здоровых тканей методом баллонного растяжения силиконовые экспандеры предпочтительнее, чем латексные, так как вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей, что подтверждается результатами гистологических, радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований. При применении силиконовых баллонов значительно реже отмечаются

нарушение герметичности экспандера, несостоятельность клапанной трубки, серома и нагноение ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной раны и пролежень.

2. Разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза по сравнению с традиционной, снизить частоту осложнений и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров.

3. При традиционном и при интенсивном растяжении в растягиваемых тканях активизируются процессы роста и жизнедеятельности.

4. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография — высокоинформативные методы диагностики осложнений баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или негерметичность экспандера, формирование пролежня над баллоном и т.д.).

5. Пластику растянутыми тканями необходимо выполнять с учетом анатомических особенностей кровоснабжения лоскутов.

6. Для достижения прироста здоровых тканей для пластики оптимальным является интенсивное растяжение после эндоскопической имплантации силиконовых экспандеров.

7. Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) позволяет сократить сроки растяжения и не допустить ретракции растянутых тканей.

8. Баллонное растяжение является эффективным методом лечения дефектов покровных тканей почти в любой анатомической области - на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых эндоэкспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований;

- разработана методика эндоскопической имплантации экспандеров;

- изучены изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации и растяжения тканей с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований;

- проведено сравнение результатов хирургического лечения больных при традиционной и эндоскопической методиках имплантации;

- разработаны оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения;

- разработаны эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей;

- доказана эффективность лучевых методов исследования (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

На основе полученных результатов проведена оценка эффективности разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для хирургического лечения дефектов покровных тканей.

Практическая значимость работы

Сравнительная оценка результатов применения различных типов экспандеров важна для подбора оптимальных имплантатов, так как это обуславливает эффект лечения и развитие осложнений. Видеоэндоскопическая имплантация баллонов снижает частоту осложнений, сокращает сроки лечения до 25-60% и улучшает его результаты. Современные лучевые методы исследования (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) эффективны для диагностики и профилактики осложнений, неинвазивны и безвредны для пациентов. Разработанные меры профилактики осложнений баллонного растяжения позволяют значительно сократить их частоту. Внедренные современные и адекватные методы лечения дают возможность при возникновении осложнений своевременно и грамотно их купировать. Это значительно сокращает сроки стационарного лечения, уменьшает дискомфорт пациентов, улучшает косметические и функциональные результаты и способствует более широкому внедрению данного сравнительно простого и эффективного метода в практическое здравоохранение.

Восстановление функции и ликвидация эстетических дефектов ведут к реабилитации больных, предоставляют им возможность быть полноценными людьми в обществе, что имеет большое социальное и экономическое значение.

Реализация работы

Разработанные и усовершенствованные методы лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения применяются в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и в отделении пластической хирургии поликлиники Управления делами Президента Р Ф.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Достижения молекулярной биологии и разработка новых эффективных способов лечения болезней человека» (Москва, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии» (Москва, 1999), VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), конференции «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), проблемной комиссии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Полимеры в хирургии, реконструктивно-восстановительная и пластическая хирургия» 27 ноября 2001 г., V съезде Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Москва, 2002), X Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Лиссабон, Португалия, 2002), на 39-м заседании Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов г. Москвы и Московской области (2002), XI Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Глазго, Великобритания, 2003), заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 11 апреля 2002 года и 24 июня 2004 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы в российской и зарубежной печати, отражающие ее содержание.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 263 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 522 источника, в том числе 81 отечественных и 441 зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 1 диаграммой и 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 356 пациентов с дефектами покровных тканей с использованием баллонного растяжения в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1987 по 2004 годы.

Возраст больных варьировал от 5 до 62 лет (рис. 1); средний возраст составил 25,1±0,6 (+БЕ) лет. Основную часть больных (83,4%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет). Женщин было 199 (55,9%), мужчин — 157 (44,1%).

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Баллонное тканевое растяжение применялось для реконструктивных операций при различных заболеваниях и состояниях в областях волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей. В большинстве случаев этиологическим фактором деформаций и дефектов были ожоги — 276 больных (77,5%), из которых наиболее часто встречались ожоги пламенем — 168 пациентов (47,2%).

Всего 356 пациентам имплантировано 826 экспандеров отечественного и зарубежного производства различных форм и объемов: 798 имплантировано первично и 28 реимплантировано. В зависимости от распространенности, локализации деформаций, дефектов и окружающих здоровых тканей за одну операцию имплантировали от 1 до 5 экспандеров.

При обширной площади поражения баллонное тканевое растяжение проводили в несколько этапов, причем 43 пациентам экспандеры имплантировали дважды, 20

больным — триады, а одной - 5 раз под нормальные или ранее растянутые ткани (табл. 1). Таким образом, 64 пациентам баллонное растяжение проводилось повторно, и поэтому число растяжений (443) превышало число больных (356).

Таблица 1.

Распределение пациентов по числу имплантаций экспандеров

Количество этапов растяжения Число больных %. Число ■ растяжений

Одноэтапное (1 имплантация) 292 82,0 292

Двухэтапное (2 имплантации) 43 12,1 86

Трехэтапное (3 имплантации) 20 5,6 60

Пятиэтапное (5 имплантаций) 1 0,3 5

Всего 356 100 443

Баллоны имплантировали в смежные с дефектом или деформацией области для растягивания окружающих здоровых или (в некоторых случаях) рубцово-измененных мягких тканей с последующим их использованием для различных видов пластики. При отсутствии пригодных для пластики тканей вблизи дефекта экспандеры располагали в отдаленных областях и впоследствии выполняли пластику лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах.

Применяли различные методики имплантации и наполнения экспандеров, ведения больных в послеоперационном периоде, техники операций пластики растянутыми тканями, меры по профилактике осложнений и борьбе с ними.

Статистическая обработка и анализ данных были произведены с помощью лицензионной программы '^аИвИса" с использованием следующих показателей: среднестатистического значения (М), стандартного отклонения среднего, 1-критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве средних (частот) в двух группах отвергалась при уровне значимости р<0,05 для количественных признаков и критерия ** для качественных признаков.

Сравнительная оценка тканевых экспандеров

Имплантировали латексные (п=782) и силиконовые (п=44) экспандеры полусферической (круглой) и цилиндрической (продолговатой) формы с размерами от 50x35 ммдо 140x45мм.

Для сравнения результатов лечения больных с использованием различных

экспандеров сопоставили частоту осложнений, зависевших от типа баллона и оказывавших негативное влияние на сроки растяжения тканей и на результат лечения.

После имплантации латексных экспандеров отмечались местная воспалительная реакция в области имплантации (боль, отечность) и повышение температуры тела до 38-39°С, чего не было при применении силиконовых расширителей.

При использовании латексных экспандеров основными осложнениями, связанными с типом баллонов, являлись нарушение герметичности экспандера (9,0%), несостоятельность клапанной трубки (1,9%), серома (11,4%), нагноение (14,5%) ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной раны (8,0%), пролежень (15,3%). Расхождение краев раны при растяжении и пролежень сочетались с серомой, гематомой или нагноением ложа экспандера соответственно в 63,6% и 47,6% наблюдений, что свидетельствовало об их важной роли в развитии трофических нарушений в растягиваемых тканях. Произведено 26 (5,9%) операций реимплантации. Реимплантировано 28 латексных экспандеров. Основной причиной (80,8%) реимплантации было нарушение герметичности баллонов (п=21). Реимплантация выполнялась также из-за несостоятельности клапанной трубки (п=1) и пролежня, ассоциированных с инфекцией ложа (п=4) .

При применении силиконовых баллонов лишь в одном наблюдении (3,3%) отмечен пролежень.

Таким образом, при использовании латексных экспандеров наблюдалось больше осложнений, оказавших негативное влияние на растяжение тканей, его продолжительность и результаты лечения - 41,2% по сравнению с 3,3% (р<0,05).

При растяжении тканей вокруг силиконовых экспандеров формировалась значительно более нежная соединительнотканная капсула, чем вокруг латексных, которая практически не влияла на мобильность лоскутов из растянутых тканей.

Морфологическое исследование выявило различия реакции растягиваемых тканях на использозание латексных и силиконовых экспандеров.

При применении латексных баллонов в растянутой дерме и капсуле была отмечена выраженная воспалительная реакция в виде крупноочаговой лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации, кровоизлияний и стаза эритроцитов в сосудах; волокнистый компонент был выражен слабо (рис. 2А).

При использовании силиконовых баллонов в дерме и в капсуле воспалительная лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация не была выражена (рис. 2Б). Сама соединительнотканная капсула вокруг силиконовых имплантатов была более нежной и тонкой - около 2 мм (вокруг латексных - 4-5 мм), имела неравномерное слоистое

строение с большим количеством волокнистой ткани, а также клеточных элементов, главными из которых являлись фибробтасты Макрофаги и лимфоциты были представлены в очень небольшом количестве Имелось множество сосудов с активной клеточной реакций вокруг них Радиоавтография выявила функциональную и пролиферативную активность клеток капсулы - фибробластов, макрофагов, преадипоцитов и адипоцитов, а также клеток стенки сосудов - эндотелиоцитов и перицитов Таким образом, капсула вокруг силиконовых экспандеров представляла собой молодую соединительную ткань практически без воспалительных изменений

фибробластов и коллагеновых волокон Окраска гематоксилином и эозином, х200

Проведенные морфологические исследования показали, что силиконовые экспандеры более инертны, чем латексные, и вызывали меньшую воспалительную реакцию тканей организма

Следовательно, для баллонного растяжения тканей могут использоваться как силиконовые, так и латексные экспандеры Однако, использовании силиконовых экспандеров отмечены меньшая воспалительная реакция тканей организма, снижение дискомфорта пациентов, сокращение частоты осложнений (нарушения герметичности баллона, несостоятельности клапанной трубки, серомы и нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны и пролежня), менее выраженная ретракция растянутых тканей и их лучшая мобильность при пластике Таким образом, силиконовые экспандеры являются более предпочтительными для растяжения тканей и улучшения результатов лечения

Методики имплантации и наполнения экспандеров

Баллоны имплантировались открытым (традиционным) методом 329 пациентам С 2001 года нами разработана и применена методика эндоскопической имплантации экспандеров и подобным методом выполнена 31 имплантация 46 экспандеров у 27 больных

!Рис 2 В соединительнотканной 4 * I капсуле вокруг латексного

, экспандера (А) выражена лейкоцитарная инфильтрация, а | вокруг силиконового экспандера 1 1 (Б) она отсутствует,

| (Б)

представлены сосуды, много

При традиционной методике имплантации наличие послеоперационной раны не позволяло растягивать ткани в течение 10-14 дней до ее заживления. При возникновении осложнений этот период затягивался. Это время было полностью неэффективным для растяжения тканей. Уменьшение длины разреза лимитировалось необходимостью хорошего обзора ложа для обеспечения гемостаза. Двухнедельная задержка в растяжении тканей приводила к развитию более толстой капсулы вокруг экспандера с повышенным давлением внутри нее, что затрудняло растяжение тканей.

При традиционной методике необходимо балансировать между недостаточным наполнением (риск возникновения серомы, нагноения ложа) и избыточным наполнением (угроза расхождения краев послеоперационной раны) экспандера в первые две недели после имплантации.

При эндоскопической методике формирование ложа и имплантацию баллона осуществляли через 1 или 2 отдаленных от области растяжения разреза длиной 5-10 мм, направленных параллельно векторам натяжения (рис. 3). Это позволяло сразу же начинать полноценное растяжение тканей, наполняя баллоны соответственно 3-4-х недельным срокам при традиционной методике имплантации (до 350 мл).

Хороший обзор всех областей формируемого ложа и прецизионный гемостаз служили профилактикой гематом (рис. 4). Отсутствие «мертвых пространств» между экспандером и окружающими тканями с первых же часов после имплантации исключало образование сером в ложе. Профилактика гематом и сером, в свою очередь, снижали риск нагноений и пролежней над экспандером. Экспандеры наполняли настолько, чтобы не нарушить кровоснабжение растягиваемых тканей, не опасаясь расхождения краев послеоперационной(ых) ран(ы).

Рис 4 Эндоскопическое создание ложа экспандера (А) с помощью крючка с коагуляцией (Б) Осмотр ложа перед имплантацией экспандера - единая полость необходимогоразмера без кровоточащих сосудов (В)

Как метод объективного контроля состояния тканей использовали определение напряжения кислорода в них Оно не должно снижаться ниже 10-20 мм рт ст (ТсРО2 здоровой интактной кожи 60-70 мм рт ст) Через 20-40 минут ТсРОг растягиваемых тканей поднималось выше 30 мм рт ст Растяжение проводили до достижения необходимого для пластики прироста

Для сравнения традиционной и эндоскопической методик имплантации мы сопоставляли показатели, на которые оказывала влияние методика имплантации и растяжения тканей Основными из них были сроки лечения, частота осложнений и, соответственно, результаты

Наиболее частыми осложнениями были серомы (11,4%), гематомы (6,8%), нагноения (14,6%), расхождения краев послеоперационных ран (8,0%) и пролежни (15,3%) (табл 2) Эти осложнения оказывали негативное влияние на эффективность растяжения тканей, его продолжительность и результаты лечения Так, в 24 (5,4%) наблюдениях при традиционной имплантации экспандеров процесс был прерван из-за осложнений Причинами, вызвавшими неудачу, явились инфекция ложа экспандера (2,5%), пролежень над баллоном (1,3%), расхождение краев раны (1,3%), нарушение герметичности экспандера (0,3%)

Следовательно, существенными недостатками традиционной методики имплантации являлись значительная продолжительность и большая частота местных осложнений (38,6%) Это ограничивало возможности широкого клинического применения баллонного растяжения тканей

После эндоскопической имплантации в одном наблюдении (3,2%) отмечена

гематома и в одном (3,2%) - пролежень (после травматизации зоны растяжения). Ни у одного пациента не требовалось удаления экспандеров без пластики растянутыми тканями. Таким образом, начало растяжения тканей сразу же после имплантации и интенсивная методика наполнения не увеличивали частоту трофических нарушений в растягиваемых тканях.

Среднее время тканевого растяжения при эндоскопической имплантации и интенсивном растяжении тканей было более чем вдвое меньше, чем при традиционной методике (33,6±1,7суток (+8Б) по сравнению с 71,8±2,3 суток (+8Б), р<0,05).

Таблица 2.

Сравнение методик имплантации экспандеров и растяжения тканей

Критерии сравнения Традиционная • Эндоскопическая

имплантация и имплантация и

растяжение интенсивное растяжение

Среднее время растяжения (число дней) 71,8±1,7 (±вЕ) 33,6±2,3 (±5Е)

Осложнения (% от числа растяжений)

Серома ложа 11,4 0

Гематома ложа 6,8 3,2

Нагноение ложа 14,6 0

Расхождение краев раны 8,0 0

Пролежень 15,3 3,2

Неудача растяжения из-за осложнений 5,6 0

Всего * 38,6 6,5

♦ р<0,05

Таким образом, эндоскопические технологии позволили значительно снизить частоту осложнений с 38,6% до 6,5%, т.е. на 32,1% (р<0,05), и на 38 дней сократить время растяжения, уменьшив дискомфорт пациентов.

Морфологические исследования растягиваемых тканей в зависимости от интенсивности растяжения показали, что толщина- кожи после традиционного растяжения в течение 2-3 месяцев была в 2-4 раза тоньше нормальной. После интенсивного растяжения кожи в течение одного месяца после эндоскопической имплантации экспандеров толщина ее, как правило, увеличивалась приблизительно в 22,5 раза.

При гистологическом исследовании в растягиваемой коже независимо от времени

и способа растяжения по сравнению с нормальной кожей было отмечено большое количество межсосочковых клиньев эпидермиса, в дерме был сравнительно тонкий сосочковый слой (уплощенный) и развитый сетчатый слой Дерма растягиваемой кожи представляла собой молодую соединительную ткань с большим количеством сосудов и оживленной клеточной реакцией вокруг них во всей толще В некоторых участках дермы отмечались очаги лейкоцитарной инфильтрации, более рыхлое расположение коллагеновых волокон

Соединительнотканная капсула имела неравномерное слоистое строение, однотипное после кратковременного и после длительного (2-3 месяца) растяжения тканей, но в последнем случае капсула была в 2-3 раза толще, а слои - более выраженными В ней можно было выделить 4 слоя (рис 5А) Первый внутренний слой (на месте эпидермиса) составляли макрофаги, лейкоциты и фибробласты, 2-й слой был похож на сосочковый слой дермы, содержавший много сосудов и довольно большое количество клеток (фибробласты и лейкоциты), в сосудах часто отмечался стаз эритроцитов, 3-й слой, аналогичный сетчатому слою дермы, представлял собой волокнистую ткань с довольно большим количеством фибробластов, 4-й слой -подкожная жировая клетчатка с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией и местами с обширными кровоизлияниями, скоплениями эритроцитов в сосудах и вне их

Световая и электронно-микроскопическая радиоавтография выявила функциональную и пролиферативную активность клеток растянутой кожи и капсулы (рис 5Б-5Г)

Рис 5 Соединитечьнотканная капсуча вокруг экспандера выражена слоистость строения (А) Окраска гематоксилином и эозином, хЮО Дерма растянутой кожи митоз < эндотелии капилляра (расхождение хромосом) свидетельствовало о росте сосуда Почутонкиъ срез Окраска толуидиновым синим, х1000 Дерма растянутой кожи пролиферирующиь мочодои адипоуит (синтез ДНК в ядре - белые пятна включения !Н-тимидина) - призма) активно растущей ткани (В) Полутонкий срез Окраска точуидиновым синим, съемка с подсветкой, хЮОО Микрососуд в дерме растянутой кожи (Г) интенсивный синтез РНЬ (включение 3Н-уридина - черные зерна серебра) в эндотелиоците (1) и периците (2), просвеп сосуда-3 х8000

Следовательно, морфологическое исследование растягиваемых тканей показало, что как при традиционном растяжении кожи в течение 2-3 месяцев, так и при интенсивном в течение одного месяца после эндоскопической имплантации экспандеров в растягиваемых тканях интенсивно происходили пролиферативные и белковосинтетические процессы, лежащие в основе образования и дифференцировки новых клеточных элементов кожи, что и обуславливало ее рост. Однако при интенсивном краткосрочном растяжении толщина кожи была, как правило, в 2-2,5 раза больше нормальной, что обусловлено непосредственным растягивающим воздействием экспандера на кожу, чему не препятствовала тонкая соединительнотканная капсула. При традиционном растяжении баллон растягивал толстую капсулу, которая ограничивала воздействие на кожу.

Таким образом, по сравнению с традиционной разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза, снизить частоту осложнений (серомы, гематомы, нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны) на 32,1%, и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров. Морфологические исследования демонстрируют активизацию процессов роста и жизнедеятельности в растягиваемых тканях и при традиционном и при интенсивном растяжении тканей. «Быстрое» краткосрочное растяжение не вызывает нарушений в тканях и не позволяет образоваться толстой соединительнотканной капсуле вокруг экспандера, препятствующей растяжению и пластике растянутыми тканями.

Профилактика и лечение осложнений баллонного растяжения тканей

Частота осложнений баллонного растяжения тканей определялась особенностями имплантации и наполнения экспандеров или типом баллонов. Результаты показали, что использование силиконовых баллонов, эндоскопическая имплантация и интенсивное растяжение позволили радикально уменьшить частоту осложнений. «Быстрое» растяжение тканей силиконовыми экспандерами после эндоскопической имплантации -эффективная методика профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

Однако, к сожалению, эндоскопическая техника и инструментарий имеются не во всех лечебных учреждениях; хирурги зачастую не владеют эндоскопией, по техническим и экономическим причинам не всегда используются силиконовые экспандеры. Поэтому мы рассмотрели эффективные методы профилактики и лечения

осложнений при альтернативной, традиционной имплантации латексных экспандеров, которую продолжают использовать для баллонного растяжения тканей.

Для объективной оценки эффективности разработанных методов сравнивали показатели осложнений при применении комплекса разработанных методов (группа А) и без них (группа Б). Группа А включала 233 пациента, им произведено 282 операции имплантаций экспандеров; группа Б — 96 больных, которым баллоны имплантировались 130 раз. В группе А имплантировано 517 расширителей, а в группе Б — 263 экспандера.

При традиционной имплантации экспандеров встречались следующие осложнения: серома, гематома, инфекция ложа экспандера, расхождение краев раны, пролежень над экспандером и (или) клапанной трубкой, нарушение герметичности экспандера, несостоятельность клапанной трубки. Они отмечены в 185 (44,7%) наблюдениях у 154 (46,8%) больных (табл. 3).

Таблица 3.

Осложнения баллонного растяжения тканей

Осложнения Число осложнений (%)

Группа А Группа Б

Серома ложа баллона 41 (14,5) 6(4,6)

Гематома ложа 21 (7,5) 7(5,4)

Инфекция ложа 49(17,4) 11(8,5)

Расхождение краев раны 23 (8,2) 10(7,7)

Пролежень над экспандером и (или) клапанной трубкой 49 (17,4) 14 (10,8)

Нарушение герметичности экспандера 25 (8,9) 11(8,5)

Несостоятельность клапанной трубки 6(2,1) 2(1,5)

Всего* 137(48,6) 46(35,4)

*р< 0,05

Примечание. Общее число осложнений в таблице, приведенное в строке «Всего», меньше суммы осложнений по строкам, так как у нескольких больных отмечено более одного осложнения.

Лечение серомы и гематомы заключалось в удалении свободной жидкости из ложа и ликвидации «мертвых пространств» в нем путем наполнения баллона до полного заполнения ложа без растягивающего давления. Их профилактика включала обеспечение хорошего гемостаза, сведение к минимуму воспалительных явлений и свободных полостей в тканях. Не имплантировали баллоны в функционально активные

области крупных суставов конечностей. Непосредственно перед имплантацией баллон обрабатывали антисептиками, обладавшими минимальным раздражающим действием на ткани организма. Экспандер размещали в ложе в свободном расправленном состоянии без складок и перегибов.

Целесообразно создавать индивидуальное ложе для каждого баллона, так как: 1) при формировании общего ложа для нескольких экспандеров в большинстве случаев возникали свободные полости; 2) если процесс растяжения приходилось прерывать и удалять баллон без пластики из-за осложнения, которое не удавалось купировать, то при раздельных ложах растяжение тканей с помощью других экспандеров продолжали.

Инфузию раствора в экспандер производили во время операции сразу же после погружения экспандера в ложе и послойного ушивания раны. Баллон наполняли настолько, чтобы он полностью занял сформированное ложе без давления на края раны. Цвет кожи над баллоном не менялся, а тургор растягиваемой кожи становился незначительно выше, чем у окружающих здоровых тканей. Ложе после имплантации дренировали через рану резиновыми выпускниками, которые удаляли через сутки. При баллонном растяжении тканей голени применяли эластическое (не тугое) бинтование. Послеоперационной ране обеспечивали покой в течение первых 10-14 суток.

Разработанные меры профилактики позволили снизить частоту сером ложа с 14,5% до 4,6%, а гематом - с 7,5% до 5,4% от числа растяжений.

В большинстве наблюдений (66,6%) возбудителем инфекции ложа был эпидермальный стафилококк, в 13,3% — золотистый стафилококк, по 6,7% приходилось на долю гемолитического стрептококка, синегнойной палочки и кишечной палочки.

Послеоперационная антибиотикотерапия проводилась при 333 открытых имплантациях (80,8%), а при 79 (19,2%) — не проводилась. Первый день антибактериальной терапии совпадал с днем имплантации; курс лечения варьировал от 3 до 7 суток.

Результаты показали нецелесообразность ее проведения, так как нагноение ложа возникло в 15,3% (п=51) наблюдений при имплантации экспандеров с проведением профилактической послеоперационной антибиотикотерапии и в 11,4% случаев (п=9) имплантаций без проведения таковой.

Инфекция ложа в два раза чаще отмечена при наружном расположении клапанной трубки после традиционной имплантации - 27,3% по сравнению с 13,5% при погружном ее положении.

Лечение заключалось в адекватном дренировании ложа, санации очага антисептиками и антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры. Наполнение не производили до полного устранения всех симптомов нагноения ложа и

заживления послеоперационной раны.

Если, несмотря на проводимую терапию, не отмечалось положительной динамики в местном статусе и (или) ухудшалось общее состояние больного, нарастали симптомы интоксикации, то баллон удаляли и продолжали описанное выше лечение нагноения до полного купирования инфекции. Баллонное растяжение тканей окончилось неудачей из-за нагноения ложа экспандера в 10 (2,4%) случаях.

Профилактика нагноения ложа экспандера включала в себя все вышеописанные меры профилактики и своевременного лечения серомы и гематомы ложа, погружное расположение клапанной трубки, проведение наполнений стерильным раствором фурацилина 1:5000 при строгом соблюдении асептики и антисептики. Одновременно с имплантацией не выполняли операции на других областях тела. Послеоперационная антибиотикотерапия не имела значения.

В группе Б с помощью применения данных мер профилактики удалось снизить частоту возникновения инфекции ложа с 17,4% до 8,5% по сравнению с группой А, т.е. более чем в 2 раза.

Расхождение краев раны только из-за механического растяжения наблюдалось лишь у 12 (36,4%) пациентов из 33, так как из ложа не было отделяемого. В большинстве (п=21, 63,6%) случаев расхождение краев раны сочеталось с гематомой, серомой или нагноением ложа экспандера.

Таким образом, основные причины расхождения краев раны при растяжении состояли не только в механическом разрыве, но и в состоянии, мешавшем нормальному заживлению послеоперационной раны, т.е. сероме, гематоме или нагноении ложа экспандера. Поэтому лечебные мероприятия были направлены на устранение этих сопутствующих осложнений. После их купирования воспаленные края раны экономно иссекали и ушивали.

В 6 (1,5%) наблюдениях баллоны были извлечены и процесс растяжения прерван. Это отмечено у пациентов, у которых баллоны были имплантированы через разрез в измененных тканях (истонченных рубцовых или ангиоматозных).

Если растяжение было близко к завершению и имплантировано более одного экспандера, то прекращали наполнения в протрузированный в рану экспандер, накладывали асептическую повязку и наполняли другие баллоны до планируемых показателей прироста. Это позволяло сохранить уже полученный прирост над протрузированным баллоном и еще больше растянуть ткани с помощью других экспандеров.

Для профилактики расхождения краев раны соблюдали все меры для

предотвращения серомы, гематомы и инфекции ложа. Баллоны имплантировали в здоровых тканях так, чтобы разрез не был расположен в зоне растягиваемых тканей. Ложе ушивали двумя рядами швов. Первый сеанс наполнения производили спустя сутки-двое после снятия швов. Первые 1-2 инфузии жидкости направлены на полное расправление баллона и заполнение им всего ложа; начиная с третьего сеанса, наполнения производили по обычной методике. Воспалительные явления в зоне рубца (гиперемия, отечность) и пальпаторное его истончение служили показаниями к временному прекращению наполнений или даже к удалению некоторого количества жидкости из баллона для создания оптимальных условий для заживления. В течение 5-7 суток наступало укрепление рубца, что давало возможность продолжить растяжение.

В группе Б с помощью применения данных мер профилактики удалось снизить частоту расхождения краев раны с 8,2% до 7,7% от числа растяжений по сравнению с группой А.

Пролежни над экспандером и клапанной трубкой отмечены в 63 (15,3%) наблюдений. Среднее время их возникновения — 53±5 суток (±БЕ).

В 30 (47,6%) случаях пролежни сочетались с другими осложнениями — серомой, гематомой или инфекцией ложа экспандера. Следовательно, важную роль в образовании пролежня над баллоном играло сочетанное с ним осложнение — серома, гематома или нагноение ложа экспандера.

Наибольшие относительные показатели пролежней по областям тела (процент от числа растяжений данной анатомической области) на шее (26,7%), надплечье (27,8%), плече (40,0%) и бедре (27,3%), где баллоны практически во всех случаях располагались надфасциально, т.е. подкожно. Кожа в этих функционально активных анатомических областях сравнительно тонкая и поэтому подвержена образованию пролежней.

Нам не удалось довести растяжение до конца из-за пролежней в 6 (1,5%) наблюдениях. У 2 из них проводилось неудачное растяжение рубцовых тканей, а у 4 — имелось сочетанное с пролежнем нагноение ложа баллона. Экспандеры были удалены и процесс растяжения прерван.

При лечении пролежней проводили описанные выше мероприятия для лечения и профилактики сопутствующих осложнений (серомы, гематомы или инфекции ложа). На ранних этапах растяжения (до 30-х суток) после устранения сопутствующего осложнения жидкость откачивали из баллона, и края раны ушивали после экономного иссечения ее краев. На поздних этапах тканевого растяжения, что случилось в большинстве случаев, произвести хирургическое закрытие раны пролежня было невозможно. При небольших размерах пролежней (до 1 см) наступала адгезия

окружающих тканей к баллону, и это служило как бы защитным барьером между внешней средой и ложем экспандера. Растяжение продолжали небольшими наполнениями — ткани должны растягиваться, но без протрузии баллона в пролежень. Если продолжение растяжения становилось неэффективным — экспандер протрузировал в рану или происходило увеличение размеров пролежня, то выполняли пластику имевшимися растянутыми тканями. При пластике пролежень ушивали после иссечения его краев.

Профилактика пролежней включала все вышеописанные меры предотвращения и своевременного лечения таких осложнений как серома, гематома и инфекция ложа экспандера. При имплантации экспандер располагали в ложе в расправленном состоянии без складок. При возможности экспандеры имплантировали под здоровые ткани. Рубцовоизмененные ткани имели повышенный риск образования пролежней, и поэтому их растяжение, при необходимости такового, производили с особыми мерами предосторожности. Сеансы наполнения были небольшими. Визуально не добивались выраженного изменения кожной окраски, а пальпаторно не наполняли до плотного тургора. Как метод объективного контроля использовали определение напряжения кислорода в тканях. Оно не должно снижаться ниже 20 мм рт. ст. в рубцовых тканях, так как их устойчивость к ишемии значительно снижена. Шея, надплечье и плечо являются областями повышенного риска в отношении возникновения пролежней вследствие сравнительно тонкого кожно-жирового слоя, двигательной активности подлежащих под баллоном структур и, зачастую, надфасциального расположения экспандера. Поэтому при проведении растяжения этих областей руководствовались такими же критериями, как и для рубцовоизмененных тканей. На волосистой части головы баллоны имплантировали под апоневротический шлем, а на всех других областях тела при невыраженной подкожной жировой клетчатке старались располагать экспандер под поверхностной фасцией.

Если отмечали очаговую гиперемию тканей над баллоном, что свидетельствовало о формировании пролежня, то темпы наполнения баллона снижали, увеличив интервалы между введениями до 3-4 суток и уменьшив объемы инфузий. Критерии для сеансов наполнения были такими же, как описаны выше для растяжения рубцовых тканей.

Частота возникновения пролежней в группах А и Б составила соответственно 17,4% и 10,8% от числа растяжений. Эти результаты свидетельствовали об эффективности разработанных мер по профилактике пролежней.

Нарушения герметичности вследствие брака в изготовлении не связаны с перенаполнением баллонов. Они наступали в среднем на 50±4 сутки (±БЕ), а в эти сроки экспандеры обычно не были наполнены более чем на 2/3 от своих возможных

паспортных объемов.

В основном, при нарушениях герметичности в течение первых 40-50 суток после имплантации, производили реимплантацию баллонов (22 наблюдения — 61,1% от всех нарушений герметичности). На этих сроках еще не был достигнут достаточный для пластики прирост тканей.

На более поздних сроках растяжения тканей лечебная тактика определялась соотношением площадей растянутых тканей и области дефекта, числом имплантированных экспандеров и ситуацией с растяжением тканей герметичными батлонами. В 14 (38,9%) наблюдениях была выполнена пластика уже имевшимися тканями. При этом для радикального устранения дефекта у двух пациентов были наложены провизорные швы, а еще у двух - выполнена свободная аутодермопластика. В одном наблюдении растяжение было прервано из-за нарушения герметичности экспандера без пластики растянутыми тканями.

В двух случаях пластику имевшимися растянутыми тканями мы выполняли не сразу. Производили систематические сеансы наполнения в поврежденный баллон и в герметичные соседние экспандеры. Преследуемая задача заключалась в простом поддержании площади поверхности уже растянутых тканей над дефектным баллоном одновременно с увеличением площади тканей над герметичными соседними экспандерами. В итоге выполнялась одна операция пластики растянутыми тканями с максимально возможным при данной клинической ситуации общим приростом тканей.

Профилактика данного осложнения заключалась, прежде всего, в тщательном выборе латексных экспандеров и их проверке на герметичность до имплантации. При ушивании ложа первый глубокий ряд швов завязывали после проведения всех швов для обеспечения визуального контроля за иглой. Край экспандера отводили от зоны ушивания и поднимали края раны на держалках при проведении швов. Клапанные трубки экспандеров располагали в местах, где они легко обнаруживались пальпаторно. В случае имплантации нескольких экспандеров клапанная трубка каждого располагалась на расстоянии не менее 4-5 см от ближайшего края ложа другого экспандера, так как возможна миграция баллона в процессе растяжения.

Несостоятельность клапанной трубки характеризовалась ее неспособностью препятствовать обратному току введенной в баллон жидкости. Хотя клинически требовалось ввести большее количество жидкости за один сеанс, наполнение приходилось прекращать. Продолжать эффективное растяжение тканей не представлялось возможным, и пришлось выполнять пластику уже имевшимися растянутыми тканями.

Профилактика этого осложнения заключалась в проверке клапанной трубки на

самогерметизацию до имплантации. При выявлении обратного тока жидкости при незначительном давлении внутри баллона экспандер считали негодным и заменяли.

К сожалению, профилактические меры не позволили радикально снизить частоту нарушений герметичности или несостоятельности клапанной трубки при использовании латексных экспандеров, что определялось качеством изделия. Поэтому мы отдаем предпочтение более надежным силиконовым расширителям.

У 5 (1,4%) больных при растяжении тканей волосистой части головы с апоневротическим шлемом возник сильный болевой синдром. Наполнения экспандеров у этих больных мы проводили меньшими объемами, но более часто — ежедневно или через день.

При растяжении тканей волосистой части головы выпадение волос в зоне растяжения отмечено у 4 больных (1,8% от 221 растяжения тканей волосистой части головы). Наступало значительное поредение волосяного покрова, а не полное облысение над экспандером, что ухудшило косметический результат. При возникновении этого осложнения для уменьшения нарушений кровоснабжения волосяных фолликулов объемы инфузий в экспандеры снижали.

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике и профилактике осложнений баллонного растяжения тканей

Для профилактики и диагностики осложнений баллонного растяжения тканей при подозрении на их наличие использовали современные неинвазивные методы исследования: ультразвуковое сканирование и магнитно-резонансную томографию. УЗИ мягких тканей в области расположения экспандера оказалось эффективным в своевременной диагностике и профилактике осложнений баллонного растяжения тканей у 37 больных; магнитно-резонансная томография применялась как уточняющий метод после клинического и ультразвукового исследований у 12 пациентов.

Высокая контрастность мягких тканей и экспандеров с жидкостью, возможность получения изображений в любой проекции, гибкий выбор параметров исследования, высокое пространственное разрешение, отсутствие лучевой нагрузки на пациента являются основными преимуществами магнитно-резонансной томографии, позволившими ее эффективно использовать при баллонном растяжении тканей.

Изменение ориентации и уменьшение толщины срезов позволяли визуализировать различные отделы области расположения экспандеров, имевших высокую интенсивность сигнала за счет наличия в них жидкости; при этом на фоне яркого сигнала от жидкости стенки баллона и его клапанная трубка определялись по отсутствию МР сигнала. В то же время при позиционировании срезов вдоль продольной оси баллона хорошо визуализировалась клапанная трубка.

Методы УЗИ и МРТ позволяли четко определить границы баллона и локализацию его клапанной трубки. Визуализация последней особенно ценна при трудности ее пальпаторного поиска и при ее смещении, когда пункция могла привести к нарушению герметичности экспандера и свести на нет усилия по тканевому растяжению (рис. 6).

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяли своевременно выявлять скопления жидкости в ложе вне баллона, инфильтрацию мягких тканей, свидетельствовавшие о наиболее частых осложнениях - сероме, гематоме, нагноении (рис. 7).

Рис. 7. У зииаспис тика нарушения герметичности экспандера: 1 - жидкость в баллоне; 2 - жидкость в ложе вне экспандера (А); МРТ Гематома ложа экспандера при растяжении мягких тканей спины (Б, В): 1 - экспандеры, 2 - гематома ложа; гематома удалена, растяжение продолжено (Г).

Наполнение экспандера под УЗИ контролем при подозрении на его перфорацию являлось ценным методом контроля герметичности имплантата и несостоятельности клапанной трубки.

Мониторинг толщины слоя растягиваемых тканей важен для предупреждения формирования пролежней. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие признаки, как толщина и равномерность слоя тканей, однородность их акустической плотности (при УЗИ) или структуры (при МРТ) на всем протяжении (рис. 8).

Рис 8 МРТ. Мониторинг толщины слоя растягиваемых тканей голени -равномерность и однородность их структуры на всем протяжении, достаточная толщина кожно-жирового слоя, отсутствие истончений на всем протяжении: 1 - экспандеры, 2 -растягиваемые ткани.

Ограничения для использования МРТ при баллонном растяжении тканей: наличие искусственных водителей ритма, электронных инсулиновых помп, металлических конструкций и осколков в теле. Использование МРТ невозможно у больных, которым были имплантированы силиконовые экспандеры «Пластис» с внутренним расположением клапанной трубки из-за металлического переходника на клапанной трубке или экспандеры с магнитным клапаном.

Таким образом, УЗИ и МРТ позволяли четко визуализировать состояние и расположение экспандеров, анатомические взаимоотношения их с окружающими тканями, толщину и состояние растягиваемых тканей, наличие жидкости в ложе вне баллона Это обеспечивало диагностику гематомы, серомы или нагноения ложа, нарушения герметичности баллона, угрозы пролежня над баллоном, смещения экспандера и определении локализации клапанной трубки. Этапные УЗИ и МРТ при баллонном растяжении тканей позволяли контролировать эффективность лечения этих осложнений.

Всего после 412 операций открытой имплантации экспандеров выполнено 389 (94,4%) операций пластики растянутыми тканями; в 23 (5,6%) наблюдений процесс был прерван из-за осложнений. Причинами, вызвавшими неудачу, явились инфекция ложа экспандера (2,4%), пролежень над баллоном (1,5%), расхождение краев раны (1,5%), нарушение герметичности экспандера (0,2%).

В группе А отмечено 17 (6,0%) неудач баллонного растяжения, а в группе Б — 6 (4,6%) Показатели неудачного применения метода удалось снизить в 13 раза.

Об эффективности разработанных мер профилактики осложнений свидетельствовало снижение их частоты на 13,2% (р<0,05), так как в группе А осложнения отмечены в 137 (48,6%) случаях, а в группе Б - в 46 (35,4%).

Таким образом, осложнениями баллонного растяжения тканей являются серома, гематома, инфекция ложа экспандера, пролежень, расхождение краев раны, нарушение герметичности баллона, несостоятельность клапанной трубки. Оптимальными мерами профилактики осложнений являются использование силиконовых экспандеров, их эндоскопическая имплантация и интенсивное растяжение. При возникновении серомы или гематомы нужно не допустить перехода их в нагноение ложа. Лечение и профилактика должны быть направлены на предотвращение попадания серозной жидкости, лимфы, крови и инфекции в ложе, обеспечение адекватного дренирования ложа и ликвидацию свободных полостей в нем. Факторами, способствующими возникновению расхождения краев раны и пролежня, являются серома, гематома или инфекция ложа экспандера. Лечение и профилактика последних наряду с правильной методикой растяжения способствуют предотвращению трофических нарушений в растягиваемых тканях. С помощью разработанных методов лечения и профилактики удается значительно снизить частоту осложнений при баллонном растяжении тканей. Современные инструментальные неинвазивные методы исследования являются эффективными и высокоинформативными методами диагностики осложнений баллонного тканевого растяжения.

Пластика растянутыми тканями и результаты хирургического лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения

При традиционной пластике растяжение продолжали до тех пор, пока площадь необходимых для пластики тканей за счет растяжения не превышала на 20% площадь дефекта или деформации, так как после удаления экспандера растянутые ткани сокращались за счет естественной ретракции примерно на 2-4 см в зависимости от размеров баллонов.

Операция пластики растянутыми тканями проходила по следующему плану. Ложе экспандера вскрывали разрезом на границе измененных и растянутых тканей, то есть практически по линии разреза для имплантации экспандера (рис. 9). Затем извлекали баллон и проводили примерку ресурсов растянутых лоскутов, на основании которой определяли количество иссекаемых патологических тканей. Сначала производили наложение растянутых лоскутов на область планируемых к иссечению тканей, отмечали линии разрезов согласно ресурсам растянутых лоскутов и лишь затем иссекали патологические ткани, а не наоборот. Это позволяло избежать неадекватно большого

иссечения тканей дефекта, что могло повлечь за собой необходимость закрытия раны расщепленным кожным трансплантатом. Соответственно разметке производили иссечение дефекта с тщательной коагуляцией кровоточащих сосудов, что занимало определенное время - от 30 до 60 минут, в течение которого происходила ретракция или сокращение растянутых тканей При этом для избежания дефицита растянутых тканей при пластике пользовались формулой 8необх. = Spacr. - 8оеЫ.эксп. = 1,2 х 8деф., где 8необх. — площадь необходимых для пластики тканей; Spacr. — площадь растянутой кожи над экспандером; Sосн.эксп. — площадь основания экспандера; Блеф. — площадь дефекта или деформации

Несмотря на то, что при подобной методике терялось около 20% от прироста растянутых тканей и увеличивалось время растяжения (так как нужно было достичь Sнеобх.), она предотвращала такие осложнения как недостаток тканей при пластике и расхождение краев послеоперационной раны.

Данная формула применима лишь в тех случаях, когда основание баллона расположено на твердой опоре (к примеру, надкостница). Эта формула неприменима, когда опорой для экспандера служили эластичные структуры (к примеру, мышечный массив). В таких случаях экспандер не только растягивал находящиеся над ним мягкие ткани, но и как бы продавливал подлежащие, погружаясь в них. Растяжение и продавливание мышц на бедре или передней брюшной стенке происходило не мене*е интенсивно, чем растяжение мягких тканей над баллоном. Магнитно-резонансная томография наглядно иллюстрировала вышеуказанное. Поэтому площадь прироста тканей значительно меньше, чем разница между площадями растянутой кожи и основанием экспандера, что зависело от эластичности подлежащих структур у конкретного пациента, то есть прирост тканей за счет растяжения мог оказаться совершенно незначительным МРТ была очень полезной для расчета действительной площади прироста мягких тканей за счет растяжения ^прирост). Это значительно снижало эффективность баллонного тканевого растяжения в таких областях тела и требовало внесения коррекций к показаниям применения данного метода

Основываясь на клиническом опыте, мы пришли к заключению, что лучше воздержаться от применения метода баллонного растяжения тканей в тех областях тела, где отсутствует твердая опора под экспандерами. Это заключение сделано, учитывая длительность баллонного растяжения, риск возникновения осложнений, дискомфорт пациентов, необходимость проведения как минимум двух оперативных вмешательств. В

таких анатомических областях результаты от двух этапов острого растяжения тканей не уступали растяжению с помощью экспандеров, но достигались с меньшими трудностями и риском.

Вышеизложенную традиционную методику операции пластики растянутыми тканями целесообразно применять в следующих случаях: 1) при пластике растянутым лоскутом на питающей ножке или микрососудистых анастомозах, т.е. когда экспандеры находились в отдаленных от дефекта анатомических областях; 2) если кровоснабжение тканей дефекта недостаточно для адекватного кровоснабжения их от лоскута смежных растянутых тканей, т.е. ткани дефекта некротизируются, если их использовать как дистальную часть растянутого лоскута; подобная ситуация возникала, если: а) длинный разрез для имплантации экспандера был произведен на границе растягиваемых и измененных тканей; б) дефект представлен аутодермотрансплантатом, пересаженным прямо на подлежащую мышцу или надкостницу, т.е. когда его кровоснабжение осуществлялось только от подлежащих тканей.

При расположении экспандеров в смежных с деформацией областях при применении их эндоскопической имплантации была разработана и внедрена новая методика пластики растянутыми тканями, которая позволила максимально использовать ресурсы растянутых тканей без ретракции (рис. 9). Планирование площади удаляемого дефекта проводилось до операции с учетом прироста растянутых тканей. Разрез выполнялся согласно этому планированию; затем проводилась мобилизация кожно-жирового пласта с включением в него измененных тканей в сторону ложа экспандера с последовательным гемостазом. Подкожная жировая клетчатка и, при возможности, поверхностная фасция включались в лоскут, чтобы не нарушить кровоснабжения его дистальных частей. Когда в ходе мобилизации достигали ложа баллона, измененные ткани были уже отсечены от подлежащих и на раневой поверхности был достигнут гемостаз. После этого вскрывали ложе баллона и удаляли его. Растянутые ткани перемещали на дефект, производили окончательную примерку их ресурсов, планируемые к удалению ткани отрезали и проводили ушивание раны. Такая методика предотвращала ретракцию растянутых тканей. Если в ходе окончательной примерки выяснялось, что не удавалось удалить все патологические ткани при обширных дефектах, то на дистальном конце лоскута из растянутых тканей оставалась полоска измененных тканей дефекта. Кровоснабжение этой полоски не было нарушенным при имплантации экспандера.

А

ш

Рис. 9. Схема разрезов для выделения и мобилизации растянутого лоскута при традиционной пластике растянутыми тканями (А) и при модифицированной пластике с включением тканей дефекта в лоскут (Б) (широкой сплошной линией показаны разрезы, стрелкой направление мобилизации).

Преимуществом разработанной методики пластики растянутыми тканями являлось максимальное использование растянутых тканей без ретракции и риска недостатка тканей для пластики. Это позволило еще более сократить сроки растяжения тканей.

В послеоперационном периоде растянутые ткани также подвержены естественной ретракции, поэтому края послеоперационной раны оказывались под натяжением, что могло вызвать расхождение ее краев. Поэтому после пластики растянутыми тканями раны ушивали двумя рядами отдельных узловых швов. Первый ряд препятствовал расхождению краев раны и расширению рубца в послеоперационном периоде. Второй ряд кожных швов накладывали монофиламентной нитью на атравматической игле.

Подлоскутное пространство практически во всех случаях дренировали вакуум-дренажом в течение 3-5 суток после операции. Двурядный узловой шов обеспечивал герметичность подлоскутного пространства, что позволяло эффективно функционировать вакуум-дренажу. Края послеоперационной раны слипались, и рана заживала без серомы, гематомы или нагноения под лоскутом.

После снятия швов и заживления ран разрешали функциональную активность в области операции, а при устранении контрактур - начинали разработку движений в суставах.

В лечении обширных послеожоговых рубцовых деформаций часто не удавалось устранить их при однократном применении баллонного растяжения тканей. У 57 больных со значительной площадью рубцовых дефектов и дефицитом здоровых тканей повторно растягивали ранее растянутые ткани. Как показал опыт, повторное растяжение тканей является возможным и эффективным методом, но интервал между растяжениями тканей не должен быть менее 6 месяцев. При меньшем времени-значительно возрастал риск трофических изменений (пролежней) в растягиваемых

тканях.

После 443 операций имплантаций экспандеров (356 больных) было выполнено 420 операций пластики растянутыми тканями (333 больных).

При пластике растянутыми тканями возникали следующие осложнения: недостаток тканей при пластике, расхождение краев раны, гематома подлоскутного пространства, частичный или полный некроз лоскута (таблица 4). Они отмечены в 107 (25,5%) наблюдениях у 102 (30,1%) больных.

Для объективной оценки эффективности разработанных методов сравнивали показатели осложнений при применении разработанных методов (группа I) и без них (группа II). Группа I включала 216 пациентов, им произведено 265 операций пластики растянутыми тканями; группа II — 117 больных, которым пластика выполнялась 155 раз.

Таблица 4.

Осложнения, возникшие при пластике растянутыми тканями

Осложнения Число осложнений (%)

Группа I Группа II

Недостаток тканей при пластике дефекта 18(6,8) 0

Расхождение краев раны 7(2,6) 0

Гематома подлоскутного пространства 30(11,3) 1 (0,7)

Нагноение подлоскутного пространства 11(4,2) 1(0,7)

Частичный или полный некроз лоскута 51(19,3) 11(7,1)

Всего* 96 (36,2) 11(7,1)

* р< 0,05

Примечание. Общее число осложнений в таблице, приведенное в строке "Всего", меньше суммы осложнений по строкам, так как у нескольких пациентов отмечено более одного осложнения

Недостаток тканей при пластике дефекта и расхождение краев ран имели сходную причину - неправильное планирование и выполнение пластики растянутыми тканями. Это чаще отмечалось при досрочном прекращении растяжения и пластики из-за осложнений, что было вызвано нарушением герметичности экспандера или несостоятельностью клапанной трубки. В этих случаях производили наложение

первично отсроченных швов и свободную аутодермопластику.

Методы профилактики недостатка тканей при пластике и расхождения послеоперационных ран подробно описаны выше. Их применение позволило избежать недостатка тканей при пластике и расхождения краев послеоперационных ран в группе П.

Применение адекватных профилактических мер позволило снизить частоту гематом подлоскутного пространства с 11,3% в группе I до 0,7% в группе П.

Профилактика нагноения включала в себя все меры предупреждения подлоскутных гематом и сером, антибиотикотерапию с учетом чувствительности микрофлоры. Если при пластике растянутыми тканями имелось гнойное воспаление ложа экспандера, то во время операции проводилась санация очага. При возможности иссекали соединительнотканную капсулу, когда это не нарушало кровоснабжение растянутого лоскута.

Причиной полного или частичного некроза лоскутов после пластики являлась недостаточность кровообращения из-за несоответствия притока крови через основу лоскута и его размеров или краевой ишемии тканей лоскута при ушивании с чрезмерным натяжением.

При использовании растянутых лоскутов, ротированных с надплечий ("эполетных") и с передней грудной стенки ("шейно-грудных"), для пластики шеи показатели некрозов от общего числа растяжений данных областей наиболее высоки и составили соответственно 41,2% и 31,3%. Кровоснабжение данных лоскутов оказывалось либо неадекватным их размерам, либо нарушенным при оперативном вмешательстве и ротации лоскутов.

При недостаточности кровообращения в лоскутах терапия была направлена на снятие сосудистого спазма, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции в тканях. Если все это не приводило к восстановлению нормальной окраски кожи и не улучшалось заполнение капилляров в течение 2-3 часов, то выполняли срочную корригирующую операцию.

При наступлении поверхностного некроза лоскутов раны лечили мазями на водорастворимой основе до эпителизации, которая обычно наступала к концу 3-й недели. При некрозе растянутых лоскутов на всю толщину иссекали нежизнеспособные ткани, добивались очищения ран под мазевыми повязками и выполняли аутодермопластику расщепленными кожными трансплантатами.

Меры по профилактике некрозов растянутых лоскутов применяли и на этапе составления плана растяжения и при пластике растянутыми тканями с вариантами

раскроя и мобилизации тканей. Экспандеры имплантировали под потенциальные лоскуты с наименее вариабельным и стабильным кровоснабжением, адекватным планируемым размерам лоскутов. Дуплексное сканирование использовалось у 21 больного с последствиями ожогов и травм в до- и послеоперационном периоде для оценки кровоснабжения растянутых лоскутов и являлось безопасным, неинвазивным, информативным исследованием с высокой разрешающей способностью. Оно значительно облегчало выбор и индивидуальный дизайн лоскута с включением в него основных питающих сосудов, помогало в планировании расположения экспандеров и операции пластики, в ранней диагностике состояния микрососудистых анастомозов, что снижало риск неудачи и способствовало улучшению результатов лечения. Меры профилактики некрозов при пластике растянутыми тканями в основном не имели специфических отличий от таковых при пластике нерастянутыми лоскутами. В сомнительном случае наличия или отсутствия сосудистой недостаточности капсулу вокруг баллона оставляли, так как ее иссечение могло нарушить кровоснабжение и привести к некрозу растянутого лоскута.

В группе П с помощью применения данных мер профилактики удалось снизить частоту возникновения некроза растянутых лоскутов с 19,3% до 7,1%.

Эффективность разработанных профилактических мер подтверждалась значительно меньшей частотой осложнений при пластике растянутыми тканями в группе II - 36,2% по сравнению с 7,1% в группе I (р<0,05).

Баллонное растяжение эффективно использовалось при лечении дефектов и деформаций покровных тканей почти во всех анатомических областях.

Алопецию волосистой части головы устраняли за счет растяжения здоровых смежных с дефектом волосонесущих тканей. Хорошее кровоснабжение тканей, твердая опора под экспандером, отсутствие видимого поредения плотности волос при растяжении до 100%, широкие возможности выкраивания лоскутов сделали эту область одной из самых благоприятных для баллонного растяжения. При обширных облысениях использовали повторное растяжение с интервалом между этапами не менее 6 месяцев, что позволило максимально использовать здоровые ткани волосистой части головы.

Обнаженные кости черепа и костные трансплантаты также удавалось закрывать здоровыми тканями при помощи баллонного растяжения, одновременно восстановив нормальный волосяной покров. За счет этого достигался хороший лечебный и косметический эффект. При этих состояниях или изъязвившихся рубцах эндоскопическая имплантация позволяла имплантировать баллоны через отдаленные разрезы и сразу начинать растяжение тканей, что было важным для профилактики

нагноения ложа экспандера.

При локализации пораженных участков на лице баллоны имплантировали в лобную, щечную, подбородочную области или переднебоковые области шеи. Вторым этапом иссекали рубцы, пигментные невусы или ангиодисплазии, а раны закрывали перемещением растянутых смежных с дефектом лоскутов. В лобной области это чаще были кожно-апоневротические лоскуты, в остальных областях лица и шеи - кожно-жировые. Развитая сеть сосудов в дерме обеспечивала адекватное кровоснабжение перемещенных растянутых тканей при широком основании лоскутов.

При ограниченных по площади поражениях шеи с помощью экспандеров создавали запас для пластики из смежных тканей. При обширных деформациях и дефектах шеи проводили растяжение здоровых тканей в отдаленных областях - передней грудной стенке, надплечье или лопаточной области. Вторым этапом растянутые лоскуты переносили на дефект в виде кожно-жировых («эполетные») или кожно-фасциальных (грудные) лоскутов на ножке или на микрососудистых анастомозах (лопаточный кожно-фасциальный). Предварительное растяжение этих лоскутов позволяло не только создать запас тканей для закрытия донорской области местными тканями, но и служило для хирургической тренировки.

При локализации пораженных участков на туловище выполняли растяжение смежных с дефектом здоровых тканей. Твердая основа под экспандером и достаточная толщина кожно-жирового слоя способствовали достижению хороших результатов при растяжении тканей грудной стенки и поясничной области. Растянутые на туловище лоскуты часто применяли в отдаленных областях - для устранения рубцовых контрактур шеи или суставов конечностей использовали растянутые кожно-фасциальные лопаточные лоскуты.

Кожные покровы в области средней линии спины в проекции позвоночного столба плохо поддавались растяжению.

Баллонное растяжение тканей передней брюшной стенки не столь эффективно вследствие отсутствия твердой опоры под экспандером. Показания к нему все же возникали при необходимости одномоментно надежно закрыть рану после устранения дефекта (например, при имплантации после грыжесечения полимерной сетки). Тканевое растяжение пахово-подвздошной области выполняли для хирургической тренировки и истончения пахового кожно-жирового лоскута, широко используемого для пластики тыльной поверхности кисти, и обеспечения закрытия раны местными тканями (особенно при рубцовых поражениях передней брюшной стенки).

Баллонное растяжение тканей конечностей также было эффективным при наличии

твердой опоры под экспандером. Пластику дефектов выполняли растянутыми лоскутами из смежных с дефектом тканей. Для профилактики некрозов на конечностях не выкраивали лоскуты с узким основанием, где соотношение между длиной и шириной было менее чем 1:2. Поэтому чаще предпочитали использовать трапециевидные лоскуты с широким основанием.

Осложнения были отмечены при 159 (38,6%) из 412 наблюдений при традиционной имплантации, и у 2 (6,5%) из 31 случая после эндоскопической. Как видно из этих данных, нам удалось снизить частоту осложнений на 32,1% (р<0,05).

Всего проведено 443 операции имплантаций экспандеров. Выполнено 420 (94,8%) операций пластики растянутыми тканями. После традиционной имплантации экспандеров в 23 (5,2%) наблюдениях процесс был прерван из-за осложнений: инфекции ложа экспандера (2,2%), пролежня над баллоном (1,4%), расхождения краев раны (1,4%), нарушения герметичности экспандера (0,2%).

Таким образом, применение баллонного растяжения тканей позволило эффективно устранять многие деформации и дефекты мягких тканей разных участков тела, закрывать их здоровыми тканями без создания дополнительных рубцов в донорских областях.

Растянутые ткани можно переносить на дефект в виде местных лоскутов, лоскутов на питающей ножке или микрососудистых анастомозах. При планировании и выполнении операций следует учитывать анатомические особенности кровоснабжения лоскутов наряду со своевременными профилактикой и терапией осложнений. Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) позволила предотвратить ретракцию растянутых тканей и еще более сократить сроки растяжения. Ультразвуковое дуплексное сканирование значительно облегчало выбор и индивидуальный дизайн лоскута с включением в него основных питающих сосудов, помогало в планировании операции и ранней диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижало риск неудачи и способствовало улучшению результатов лечения. С помощью разработанных методов лечения и профилактики удалось значительно уменьшить частоту осложнений на этапе пластики растянутыми тканями, что способствовало улучшению функциональных и косметических результатов. Баллонное растяжение является эффективным методом лечения больных с дефектами и деформациями покровных тканей и может использоваться почти в любой анатомической области - волосистая часть головы, лицо, шея, туловище, конечности.

1'ОС. ПАЦ' <М\Д1Л1АЯ Б:1Г,'Н10Г£КА СПсиро^г оэ 2йО акт

ВЫВОДЫ

1. Возможности хирургического лечения дефектов покровных тканей лимитированы недостатком мягких тканей, пригодных для пластики. Баллонное растяжение является одним из методов современной реконструктивной и пластической хирургии, предоставляющим возможность достижения прироста здоровых тканей.

2. Силиконовые экспандеры являются оптимальными для растяжения тканей и улучшения результатов лечения по сравнению с латексными, так как вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей, что подтверждается результатами гистологических, радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований. Использование силиконовых баллонов приводит к снижению частоты осложнений: нарушения герметичности экспандера, несостоятельности клапанной трубки, серомы и нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны и пролежня.

3. Разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза по сравнению с традиционной, снизить частоту осложнений (серомы, гематомы, нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны) на 32,1%, и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров.

4. Морфологические исследования демонстрируют активизацию процессов роста и жизнедеятельности в растягиваемых тканях и при традиционном и интенсивном растяжении тканей. Интенсивное растяжение не вызывает нарушений в тканях и препятствует образованию толстой соединительнотканной капсулы вокруг экспандера, препятствующей растяжению и пластике растянутыми тканями.

5. Осложнениями баллонного растяжения тканей являются серома, гематома, нагноение ложа экспандера, пролежень, расхождение краев раны, нарушение герметичности баллона, несостоятельность клапанной трубки. Лечение и профилактика должны быть направлены на предотвращение попадания серозной жидкости, лимфы, крови и инфекции в ложе, обеспечение адекватного дренирования ложа и ликвидацию свободных полостей в нем. Правильная методика растяжения, лечение и профилактика серомы, гематомы или инфекции ложа экспандера, способствующих расхождению краев раны и возникновению пролежня, помогают достичь

необходимого прироста тканей без трофических нарушений. Разработанные методы лечения и профилактики позволяют снизить частоту осложнений при баллонном растяжении тканей на 13,2%.

6. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются высокоинформативными методами диагностики осложнений баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или негерметичность экспандера, формирование пролежня над баллоном и т.д.). Ультразвуковое дуплексное сканирование является ценным методом выбора и индивидуального дизайна растянутых лоскутов, планирования операций и диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижает риск неудачи и способствует улучшению результатов лечения.

7. При планировании и выполнении пластики растянутыми тканями необходимо учитывать анатомические особенности кровоснабжения лоскутов наряду со своевременными профилактикой и терапией осложнений. Разработанные методы лечения и профилактики позволяют уменьшить частоту осложнений на этапе пластики растянутыми тканями с 36,2% до 7,1%, что улучшает функциональные и косметические результаты.

8. Интенсивное растяжение тканей силиконовыми экспандерами после эндоскопической имплантации - оптимальный вариант баллонного растяжения тканей.

9. Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) препятствует ретракции растянутых тканей и сокращает сроки растяжения.

10. Баллонное растяжение является эффективным методом хирургического лечения дефектов и деформаций покровных тканей и может использоваться почти в любой анатомической области - волосистая часть головы, лицо, шея, туловище, конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для баллонного растяжения тканей предпочтительнее использовать силиконовые экспандеры, чем латексные.

2. Эндоскопический метод является оптимальным для имплантации баллонов и проводится через отдаленные миниразрезы, направленные параллельно векторам натяжения.

3. Имплантировать экспандеры нужно под потенциальные лоскуты со стабильным кровоснабжением, адекватным планируемым размерам лоскутов.

4. Не следует имплантировать баллоны в функционально активные области крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного).

5. Баллонное тканевое растяжение дает выраженный прирост тканей в анатомических областях, где имеется твердая опора под основанием экспандера; при ее отсутствии (передняя брюшная стенка, бедро) следует отдавать предпочтение другим методам пластической хирургии.

6. Для каждого экспандера целесообразно создавать индивидуальное ложе.

7. При погружном расположении клапанной трубки следует располагать ее в легко пальпируемом месте.

8. После эндоскопической имплантации экспандеров полноценное растяжение тканей следует начинать сразу же после имплантации; сеансы наполнения баллонов проводить ежедневно или с интервалом в 1-2 дня.

9. Профилактическая антибиотикотерапия при имплантации экспандеров нецелесообразна.

10.Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию целесообразно использовать для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

11.При расположении экспандеров в смежных с деформацией областях при пластике растянутыми тканями целесообразно выполнять мобилизацию с включением в растянутый лоскут тканей дефекта при их адекватном кровоснабжении от сосудов лоскута. Эта методика позволяет избежать ретракции растянутых тканей и сократить сроки лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шаробаро В.И. Использование лоскутов в пластической хирургии. // Хирургия-98. Материалы Международной конференции. - Москва. - 1998. - С. 155-158.

2. Сарыгин П.В., Воздвиженский И.С., Шаробаро В.И. Использование латексных экспандеров в лечении пигментных невусов. // Современные подходы к

разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. - Москва. - 1998. - С. 341-343.

3. Шаробаро В.И. Сравнительная оценка - методов лечения обширных невусов кожных покровов. // Материалы итоговой научной конференции ФПНПК. -Москва.-1998.-С. 31-32.

4. Шаробаро В.И. Сравнительная оценка методов лечения обширных невусов кожных покровов. // Тезисы итоговой конференции российского конкурса на лучшую работу 1998 года по разделу "Медицинские науки". - Москва. - 1999. -С. 77-78.

5. Сарыгин П.В., Шаробаро В.И. Тактика при осложненном течении тканевого растяжения в лечении последствий ожогов. // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. -Челябинск. -1999. - С. 238-240.

6. Юденич А.А., Гамкрелидзе Л.Н., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В., Шаробаро В.И. Восстановление кожных покровов лица. // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. - Челябинск. -1999.-С. 244-245.

7. Юденич АЛ., Кафаров Т.Г., Шаробаро В.И. Пластика послеожоговых деформаций и контрактур конечностей методом аутотрансплантации тканей. // Материалы VII всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. - Челябинск. -1999. - С. 245-247.

8. Мороз B^., Сарыгин П.В., Шаробаро В.И., Ваганова Н.А. Осложнения метода баллонного тканевого растяжения (обзор литературы). // Хирургия. - 2000. - N 3. -С. 65-68.

9. Moroz V.Y., Udenich A.A., Kafarov T.G., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. Reconstructive Operations for Postburn Scar Deformities and Contractures of the Neck. // Annals of Bums and Fire Disasters. - 2000. - Vol. XIII, N 1. - P. 36-40.

10. Шаробаро В Л., Гамкрелидзе Л.Н., Голубева ОА. Профилактика серомы ложа экспандера при баллонном растяжении мягких тканей. // Актуальные вопросы хирургии. - Москва. - 2000. - С. 28-29.

11. Шаробаро В.И., Валиев У.Д. Классификация осложнений баллонного растяжения мягких тканей. // Актуальные вопросы хирургии. - Москва, - 2000. - С. 27.

12.Шаробаро В.И. Лечение инфекции ложа экспандера при баллонном растяжении мягких тканей. // Актуальные вопросы хирургии. - Москва. - 2000. - С. 29-30.

13.Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Юденич А.А. Лечение и профилактика серомы и гематомы ложа экспандера. // "Комбустиология на рубеже веков". - Москва. -2000.-С. 201-202.

14. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. Пути снижения частоты трофических нарушений в растягиваемых экспандерами мягких тканях. // "Комбустиология на рубеже веков". - Москва. - 2000. - С. 202-203.

15. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Кафаров Т.Г. Предотвращение недостатка тканей для пластики при баллонном тканевом растяжении. // "Комбустиология на рубеже веков". - Москва. - 2000. - С. 215.

16.Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. Профилактика осложнений баллонного растяжения тканей. // Анналы хирургии. - 2000. - N 6. - С. 42-46.

17.Moroz V.Y., Udenich АЛ., Kafarov T.G., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. Microsurgical Tissue Autotransplantation for Extensive Postburn Scar Deformities and Contractures of the Neck. // European Journal of Plastic Surgery. - 2001. - Vol. 24, N 5. - P. 217-220.

18. Шаробаро В.И. Профилактика осложнений баллонного тканевого растяжения. // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - Москва. - 2001. -С. 368.

19. Мороз В.Ю., Старков Ю.Г., Шаробаро В.И. Первый опыт эндоскопической имплантации экспандеров в реконструктивной и пластической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. - 2002. -N 3. - С. 4-5.

20.Fedorov V.D., Sharobaro V.I., Moroz V.Yu., Starkov Yu.G., Strekalovsky V.P. First expeiience of endoscopic implantation of tissue expanders. // Abstracts book "10-th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery." - Lisboa. Portugal.-2002.-P.61.

21. Мороз В.Ю., Старков Ю.Г., Шаробаро В.И. Первый опыт эндоскопической имплантации экспандеров при лечении последствий ожогов. // «Актуальные проблемы термической травмы» - С. Петербург. - 2002. - С. 448-449.

22. Мороз В.Ю., Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Пенаев А.А., Шаробаро В.И. Растяжение тканей с эндоскопической имплантацией экспандеров. // Анналы

пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - N 2. - С. 7172.

23. Старков Ю.Г., Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. Эндоскопическая имплантация экспандеров в реконструктивной и пластической хирургии. Методика и техника. // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - N 1. - С. 3-7.

24.Moroz V., Starkov Yu., Sharobaro V. Comparison of endoscopic and traditional implantation of tissue expanders. // Abstracts book "11-th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery." - Glasgow. Great Britain. - 2003. - P. 155.

25.Fedorov V.D., Sharobaro V.I., Moroz V.Yu., Starkov Yu.G., Strekalovsky V.P. First experience of endoscopic implantation of tissue expanders. // Surgical Endoscopy. -2003.-Vol. 17.-P. 56.

26. Старков Ю.Г., Шаробаро В.И., Юденич АЛ., Степанова Ю.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и профилактике осложнений баллонного растяжения тканей. // Медицинская визуализация. - 2003. -N 3. - С. 133-135.

27. Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., Старков Ю.Г., Юденич АЛ. Новые подходы к баллонному растяжению тканей. // Анналы хирургии. - 2003. - N 3. - С. 69-74.

28. Moroz V.Yu., Yudenich A.A., Sarygin P.V., Sharobaro V.I. The elimination of post-burn scar contractures and deformities of the shoulderjoint. // Annals of Burns and Fire Disasters, 2003. - Vol. XVI, N 3. - P. 140-143.

29. Старков Ю.Г., Шаробаро В.И. Эндоскопическая имплантация экспандеров для баллонного растяжения тканей в пластической и реконструктивной хирургии. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -N 1.-C. 152.

30. Шаробаро В.И., Мороз В.Ю., Старков Ю.Г. Эндоскопия в пластической и реконструктивной хирургии (обзор литературы). // Хирургия. - 2004. - N 3. - С. 70-74.

31.Мороз В.Ю., Кунцевич Г.И., Старков Ю.Г., Шаробаро В.И., Юденич АЛ. Оценка кровоснабжения лоскутов в реконструктивно-пластической хирургии последствий ожогов по данным дуплексного сканирования. // Медицинская визуализация.-2004.-Ш.-С. 118-121.

32.Sharobaro V.I., Moroz V.Yu., Starkov Yu.G., Strekalovsky V.P. First experience of endoscopic implantation of tissue expanders in plastic and reconstructive surgery. // Surgical Endoscopy. - 2004. - Vol. 18, N 3. - P. 513-517.

33. Шаробаро В.И., Яковлева О.В., Кармазановский Г.Г., Старков Ю.Г., Юденич А.А. Баллонное растяжение тканей: роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и профилактике осложнений. // Медицинская визуализация. — 2004. — N3.-C. 124-128.

Принято к исполнению 02/09/2004 Исполнено 03/09/2004

Заказ № 303 Тираж 120 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat.ru

11 16036

Актуальность темы.

Согласно данным отечественной и зарубежной литературы число лиц, страдающих пороками развития или дефектами мягких тканей вследствие перенесенных травм и заболеваний, за последнее десятилетие неуклонно возрастает (Чиссов В.И. с соавт., 2001; Решетов И.В. с соавт., 2003; Whitaker L.A., 2003). Наряду с этим нередко обращаются за помощью пациенты, страдающие из-за индивидуальных анатомических особенностей недостатком контуров мягких тканей эстетического плана (Попов О.С. и соавт., 1995; Фришберг И.А., 1997; Ермолаева А., 2002; Ткаченко А.Е. с соавт., 2003; Feiss R., 2003). "Дефекты" внешнего вида способствуют нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности (Лукомский Г.И. с соавт., 1996; Коренькова С.В. и соавт., 1997; Васильев С.А. с соавт., 1998; Muhlauer W. et al., 2001; Alagoz M.S. et al., 2003), часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения — неврозам, стенокардии, гипертонической болезни (Шарова О.Н. с соавт., 2001; Лоран О.Б. с соавт., 2002; Мороз В.Ю. с соавт., 2003; Thomas J. et al., 2001).

Отсутствие пригодных для пластики мягких тканей часто ограничивает возможности реконструктивной хирургии. В последние 25 лет арсенал пластических операций значительно расширился за счет применения баллонного растяжения (Мороз В.Ю. с соавт., 1995; Pitanguy I. et al., 2002; Woerdeman L.A. et al, 2004; Verret D. J., Ducic Y., 2004). Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер имплантировали под кожу (фасцию и (или) мышцу) и поэтапно наполняли, что увеличивало площадь тканей, которые могли быть использованы в реконструктивной хирургии (Radovan С., 1984). Этот метод предоставил возможность воссоздать кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области (Argenta L.C., 1997; Hudson D.A., 2003; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003). В настоящее время он используется в косметической (Guzel M.Z. et al., 2000; Costantino P.D. et al., 2001, Chen H.C. et al., 2003; Yee G.J. et al., 2003), пластической и реконструктивной (Мороз В.Ю. с соавг., 2003; Lida N. et al., 2001; Tsai F.C., 2003; Woerdeman L.A. et al, 2004), детской (Воздвиженский С.И. с соавт., 2001; Bauer B.S. et al., 2001; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003; Hudson D.A., 2003), челюстно-лицевой (Serra J.M. et al., 1998; Yanaga H, Mori S., 2001; Unlu R.E. et al., 2002; Verret D.J., Ducic Y., 2004) хирургии, онкологии (Forman D.L. et al., 1998; Carlson G.W. et al., 2001; Alfaro A. et al., 2002; Shelton R.M., Chaglassian Т., 2003; Salgarello M. et al., 2004), офтальмологии (Фадеева E.A., 2000; Bacskulin A. et al., 2000), урологии (Liatsikos E.N. et al., 2000; Atala A., 2002; Schalow E.L., Kirsch A.J., 2002; Desai M.M. et al., 2003) и травматологии (Concannon M.J., Puckett C.L., 1998; Moller M. etal., 2001).

В настоящее время тканевое растяжение является единственным методом пластической и реконструктивной хирургии, который позволяет закрывать обширные по площади дефекты мягких тканей без создания дополнительных донорских деформаций в отличии от пластики местными тканями, расщепленными или полнослойными кожными аутотрансплантатами, комплексами тканей на сосудистой ножке или микрососудистых анастомозах (Argenta L.C., 1997; Acarturk Т.О., 2004).

Успех любого лечебного метода во многом определяется умением предотвращать осложнения, возникающие в процессе лечения. Частота различных осложнений при баллонном растяжении тканей колеблется от 5% до 43% (Мороз В.Ю., Шаробаро В.И., 2000; Hagerty R.C., Zubowitz V.N., 1986; Antonyshyn О. et al., 1988; Austad E.D., 1987; Cohen M., Marschall M., 1990; Masser M.R., 1990; Zoltie N. et al., 1990; Carneiro R, Dichiara J., 1991; Elias D.L. et al., 1991; Kroll S.S., 1991; Gibstein L.A. et al., 1997; Lu G. et al., 2001; Yanaga H, Mori S., 2001; Pandya A.N. et al., 2002; Cunha M.S. et al. 2002; LoGiudice J., Gosain A.K. 2003; Ezzoubi M. et al., 2003), а иногда и до 69% (Antonyshyn О. et al., 1988). Это значительно ограничивает клиническое применение баллонного растяжения тканей в широкой практике (Lasheen А.Е. et al., 2004).

Наряду со значительной частотой осложнений, недостатком этого метода является значительная продолжительность - не менее 2-3 мес., из которых первые 10-14 суток послеоперационная рана имплантации экспандера не позволяет растягивать ткани до своего заживления (Pusic A.L., Cordeiro P.G., 2003). Если имплантировать баллоны без подобных ран, время баллонного растяжения можно сократить более чем на 15-30%. Уменьшение длины разреза для имплантации экспандера лимитируется необходимостью хорошего обзора ложа для обеспечения гемостаза. Применение видеоэндоскопической техники для имплантации позволяет решить эту проблему, предоставляя возможность создания любых полостей с хорошим контролем гемостаза через разрезы длиной не более 1 см (Старков Ю.Г., Шаробаро В.И., 2004; Saltz R. et al., 1996; Burstein F.D. et al., 1998; Ramakrishnan V. et al., 2000) и уменьшая дискомфорт пациентов (Serra J.M. et al., 1997). Растяжение можно начинать сразу же после имплантации экспандера (Старков Ю.Г. с соавт., 2003).

В отечественной и зарубежной литературе не освещены вопросы сравнения различных типов экспандеров, применения и сравнительного анализа эндоскопической техники для их имплантации, использования современных лучевых методов исследования для диагностики и профилактики осложнений,, эффективных апробированных рекомендаций по профилактике и лечению осложнений, что необходимо для более широкого и безопасного применения этого метода для достижения лучших косметических и функциональных результатов.

В соответствии с изложенным нами были поставлены следующие цель и задачи исследования.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения дефектов покровных тканей с применением баллонного растяжения.

Задачи.

1. Провести сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых экспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.

2. Разработать методику эндоскопической имплантации экспандеров.

3. Определить изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации экспандеров и интенсивного растяжения с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований.

4. Разработать эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

5. Оценить возможности лучевых методов исследования (ультразвуковое, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

6. Разработать оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения.

7. На основе полученных результатов оценить эффективность разработанных методик и дать рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для лечения дефектов покровных тканей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для достижения прироста здоровых тканей методом баллонного растяжения силиконовые экспандеры предпочтительнее, чем латексные, так как вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей, что подтверждается результатами гистологических, радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований. При применении силиконовых баллонов значительно реже отмечаются нарушение герметичности экспандера, несостоятельность клапанной трубки, серома и нагноение ложа экспандера, расхождение краев послеоперационной раны и пролежень.

2. Разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза по сравнению с традиционной, снизить частоту осложнений и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров.

3. При традиционном и при интенсивном растяжении в растягиваемых тканях активизируются процессы роста и жизнедеятельности.

4. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография — высокоинформативные методы диагностики осложнений баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или негерметичность экспандера, формирование пролежня над баллоном и т.д.).

5. Пластику растянутыми тканями необходимо выполнять с учетом анатомических особенностей кровоснабжения лоскутов.

6. Для достижения прироста здоровых тканей для пластики оптимальным является интенсивное растяжение после эндоскопической имплантации силиконовых экспандеров.

7. Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) позволяет сократить сроки растяжения и не допустить ретракции растянутых тканей.

8. Баллонное растяжение является эффективным методом лечения дефектов покровных тканей почти в любой анатомической области - на волосистой части головы, лице, шее, туловище, конечностях.

Научная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения различных типов тканевых эндоэкспандеров на основе клинических, гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований;

- разработана методика эндоскопической имплантации экспандеров;

- изучены изменения в растянутых тканях после эндоскопической методики имплантации и интенсивного растяжения с помощью гистологических, электронно-микроскопических и радиоавтографических исследований;

- проведено сравнение результатов хирургического лечения больных при традиционной и эндоскопической методиках имплантации;

- разработаны оптимальные варианты и методики баллонного тканевого растяжения;

- разработаны эффективные методы лечения и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей; доказана эффективность лучевых методов исследования (ультразвуковое исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография) для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

На основе полученных результатов проведена оценка эффективности разработанных методик и даны рекомендации по выбору наиболее рациональной тактики баллонного растяжения для хирургического лечения дефектов покровных тканей.

Практическая значимость работы.

Сравнительная оценка результатов применения различных типов экспандеров важна для подбора оптимальных имплантатов, так как это обуславливает эффект лечения и развитие осложнений. Видеоэндоскопическая имплантация баллонов снижает частоту осложнений, сокращает сроки лечения до 25-60% и улучшает его результаты. Современные лучевые методы исследования (ультразвуковое исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография) эффективны для диагностики и профилактики осложнений, неинвазивны и безвредны для пациентов. Разработанные меры профилактики осложнений баллонного растяжения тканей позволяют значительно сократить их частоту. Внедренные современные и адекватные методы лечения дают возможность при возникновении осложнений своевременно и грамотно их купировать. Это значительно сокращает сроки стационарного лечения, уменьшает дискомфорт пациентов, улучшает косметические и функциональные результаты и способствует более широкому внедрению данного сравнительно простого и эффективного метода в практическое здравоохранение.

Восстановление функции и ликвидация эстетических дефектов ведут к реабилитации больных, предоставляют им возможность быть полноценными людьми в обществе, что имеет большое социальное и экономическое значение.

Реализация работы.

Разработанные и усовершенствованные методы лечения дефектов покровных тканей с использованием баллонного растяжения применяются в отделении реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и в отделении пластической хирургии поликлиники Управления делами Президента РФ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Достижения молекулярной биологии и разработка новых эффективных способов лечения болезней человека» (Москва, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция — основа современной хирургии» (Москва, 1999), VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), конференции «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), проблемной комиссии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Полимеры в хирургии, реконструктивно-восстановительная и пластическая хирургия» 27 ноября 2001 г., V съезде Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Москва, 2002), X Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Лиссабон, Португалия, 2002), на 39-м заседании Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов г. Москвы и Московской области (2002), XI Международном Конгрессе Европейской

Ассоциации Эндоскопической Хирургии (Глазго, Великобритания, 2003), заседаниях Ученого совета Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 11 апреля 2002 года и 24 июня 2004 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы в российской и зарубежной печати, отражающие ее содержание.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 263 страницах машинописи, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 522 источника, в том числе 81 отечественных и 441 зарубежных. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 1 диаграммой и 69 рисунками.

212 ВЫВОДЫ.

1. Возможности хирургического лечения дефектов покровных тканей лимитированы недостатком мягких тканей, пригодных для пластики. Баллонное растяжение является одним из методов современной реконструктивной и пластической хирургии, предоставляющим возможность достижения прироста здоровых тканей.

2. Силиконовые экспандеры являются оптимальными для растяжения тканей и улучшения результатов лечения по сравнению с латексными, так как вызывают меньшую воспалительную реакцию тканей, что подтверждается результатами гистологических, радиоавтографических и электронно-микроскопических исследований. Использование силиконовых баллонов приводит к снижению частоты осложнений: нарушения герметичности экспандера, несостоятельности клапанной трубки, серомы и нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны и пролежня.

3. Разработанная эндоскопическая методика имплантации экспандеров позволяет сократить сроки растяжения тканей в 2 раза по сравнению с традиционной, снизить частоту осложнений (серомы, гематомы, нагноения ложа экспандера, расхождения краев послеоперационной раны) на 32,1%, и, соответственно, уменьшить дискомфорт пациентов и время лечения. При этой методике полноценное растяжение тканей проводится сразу же после имплантации экспандеров.

4. Морфологические исследования демонстрируют активизацию процессов роста и жизнедеятельности в растягиваемых тканях и при традиционном и интенсивном растяжении тканей. Интенсивное растяжение не вызывает нарушений в тканях и препятствует образованию толстой соединительнотканной капсулы вокруг экспандера, препятствующей растяжению и пластике растянутыми тканями.

5. Осложнениями баллонного растяжения тканей являются серома, гематома, нагноение ложа экспандера, пролежень, расхождение краев раны, нарушение герметичности баллона, несостоятельность клапанной трубки. Лечение и профилактика должны быть направлены на предотвращение попадания серозной жидкости, лимфы, крови и инфекции в ложе, обеспечение адекватного дренирования ложа и ликвидацию свободных полостей в нем. Правильная методика растяжения, лечение и профилактика серомы, гематомы или инфекции ложа экспандера, способствующих расхождению краев раны и возникновению пролежня, помогают достичь необходимого прироста тканей без трофических нарушений. Разработанные методы лечения и профилактики позволяют снизить частоту осложнений при баллонном растяжении тканей на 13,2%.

6. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются высокоинформативными методами диагностики осложнений баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или негерметичность экспандера, формирование пролежня над баллоном и т.д.). Ультразвуковое дуплексное сканирование является ценным методом выбора и индивидуального дизайна растянутых лоскутов, планирования операций, и диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижает риск неудачи и способствует улучшению результатов лечения.

7. При планировании и выполнении пластики растянутыми тканями необходимо учитывать анатомические особенности кровоснабжения лоскутов наряду со своевременными профилактикой и терапией осложнений. Разработанные методы лечения и профилактики позволяют уменьшить частоту осложнений на этапе пластики растянутыми тканями с

36,2% до 7,1%, что улучшает функциональные и косметические результаты.

8. Интенсивное растяжение тканей силиконовыми экспандерами после эндоскопической имплантации - оптимальный вариант баллонного растяжения тканей.

9. Усовершенствованная методика пластики растянутыми тканями (мобилизация с включением в лоскуты тканей дефекта) препятствует ретракции растянутых тканей и сокращает сроки растяжения.

Ю.Баллонное растяжение является эффективным методом хирургического лечения дефектов и деформаций покровных тканей и может использоваться почти в любой анатомической области - волосистая часть головы, лицо, шея, туловище, конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для баллонного растяжения тканей предпочтительнее использовать силиконовые экспандеры, чем латексные.

2. Эндоскопический метод является оптимальным для имплантации баллонов и проводится через отдаленные миниразрезы, направленные параллельно векторам натяжения.

3. Имплантировать экспандеры нужно под потенциальные лоскуты со стабильным кровоснабжением, адекватным планируемым размерам лоскутов.

4. Не следует имплантировать баллоны в функционально активные области, такие как проекции крупных суставов (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного).

5. Баллонное тканевое растяжение дает выраженный прирост тканей в анатомических областях, где имеется твердая опора под основанием экспандера; при ее отсутствии (передняя брюшная стенка, бедро) следует отдавать предпочтение другим методам пластической хирургии.

6. Для каждого экспандера целесообразно создавать индивидуальное ложе.

7. При погружном расположении клапанной трубки следует располагать ее в легко пальпируемом месте.

8. После эндоскопической имплантации экспандеров полноценное растяжение тканей следует начинать сразу же после имплантации; сеансы наполнения баллонов проводить ежедневно или с интервалом в 1-2 дня.

9. Профилактическая антибиотикотерапия при имплантации экспандеров нецелесообразна.

Ю.Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию целесообразно использовать для диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей.

11 .При расположении экспандеров в смежных с деформацией областях при пластике растянутыми тканями целесообразно выполнять мобилизацию с включением в растянутый лоскут тканей дефекта при их адекватном кровоснабжении от сосудов лоскута. Эта методика позволяет избежать ретракции растянутых тканей и сократить сроки лечения.