Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение "чистого" митрального стеноза в условиях искусственного кровообращения

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. Л. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Р Г Б ОД

ЦНСКАРИДЗЕ Ирма Михайловна

- 4 НОЯ 1ЛЭ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ «ЧИСТОГО» МИТРАЛЬНОГО СТЕНО $А В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук И. И. Скопнн

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В. А. Иванов

Доктор медицинских наук А. А. Гаджиев

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского

РАМН.

в «_-»х>> часов, на заседании специализированного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно — сосудистой хирургии им. А. Н, Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного

Центра.

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

М» е&гГлЗЪл.

1999 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизоиа

? 1/Я, }^ , по. яси ,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Выбор метода оперативного лечения «чистого» митрального стеноза (MC) в зависимости от тяжести поражения створок и подклепанных структур, а также развития осложнений MC, до сих пор является дискутабельным.

У пациентов с подвижными, гибкими створками стенозированного митрального клапана (МК), при отсутствии подклапанных сращений и осложнений MC закрытая митральная комиссуротомия обеспечивает клиническое улучшение. Однако, в отдаленном послеоперационном периоде возрастает число реопераций, в основном, по причине резидуального MC (Ellis et al., 1973; Huth С. et al., 1983; S. Nakano, 1986; Мешалкин E.H. и др., 1975; Малиновский H.H., Константинов Б.А., 1980).

При правильном отборе больных, чрезкожная баллонная вальвулопластика обусловливает хорошие ранние результаты у пациентов с 1 типом MC по Nakano (Tuzcu et al., 1986; Spencer, 1988; Rahimtoola, 1989; Turi et al., 1991; Skalia et al., 1993). Отдаленные результаты этого метода еще недостаточно изучены. Несмотря на легкость выполнения и неплохие перспективы данной методики, она применима только к небольшой части больных с «чистым» MC с сохранным подклепанным аппаратом МК при отсутствии сопутствующей патологии.

Протезирование МК современными протезами III—го поколения дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Однако проблема протезных осложнений, включающих тромбоз протеза, инфекционные осложнения, дисфункцию протеза и антикоагулянтзависимые осложнения, до настоящего времени остается актуальной (Perier Р et al., 1984; Antunes MJ, 1987; Cohn LH, 1991; Vitale N et al., 1995; Cotrufo M et al„ 1997; Б.А. Константинов соавт., 1990; Г.И. Цукерман с соавт., 1993).

Начиная с семидесятых годов, реконструктивные операции на МК в условиях искусственного кровообращения (ИК) получают все большее распространение. Реконструкция МК по данным многих кардиохирургов характеризуется низкой летальностью и отсутствием специфических «протезных» осложнений и может быть выполнена у 70%—93% больных МС (Ыакапо Б ег а1., 1984, 1987; АлШпеэ Ш, 1990; Со1т Ш, 1991; СоМо М е1 а1., 1997; Цукерман Г.И. с соавт., 1985; Б.А. Константинов с соавт., 1989; И.И. Скопин, 1992).

Тем не менее, многие кардиохирурги отдают предпочтение протезированию стенозированного МК из —за отсутствия четких показаний к реконструкции «чистого» МС, а также из —за сложности выполнения многокомпонентных реконструктивных вмешательств на МК вследствие отсутствия опыта выполнения клапаносберегающих операций. В то же время недостаточно изучено влияние различных факторов на ранние и отдаленные послеоперационные результаты реконструкции «чистого» МС.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования — комплексная оценка клапаносохраняющих операций в условиях ИК при «чистом» ревматическом стенозе МК.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к реконструктивной хирургии «чистого»

МС.

2. Исследовать гемодинамическую эффективность реконструкции «чистого» МС в условиях ИК в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

3. Выявить влияние различных факторов на течение раннего послеоперационного периода, на стабильность достигнутых результатов и качество жизни в отдаленном периоде.

Научная новизна

Изучены и обобщены непосредственные и отдаленные результаты реконструкции митрального клапана у большой группы пациентов (258 больных) с «чистым» митральным стенозом. Изучено влияние сопутствующих пороков сердца и осложнений митрального стеноза на отдаленные результаты реконструкции митрального клапана. Показано, что активность ревматического процесса в отдаленном послеоперационном периоде у этих пациентов не является первопричиной рестеноза митрального клапана. Показаны преимущества выполнения операции на раннем этапе до развития осложнений митрального стеноза.

Практическая ценность исследования

Изучены результаты реконструктивных операции в условиях ИК на митральном клапане при «чистом» митральном стенозе и выявлена целесообразность ранних клапаносберегающих операций с целью получения оптимальных функциональных результатов

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отдела хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в практической работе кардиохирургических центров страны.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на совместной научной конференции отдела хирургии приобретенных пороков сердца, рентгено—диагностического отделения, клинико-диагностического отделения, научно — консультативного отделения НЦ ССХ РАМН (Москва, 1999).

— Первой ежегодной сессий Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997).

— Международном симпозиуме — Реконструктивные операции на клапанах сердца (Москва, 1997).

— Второй ежегодной сессий Научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1998).

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы

Структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 25 отечественных и 71 иностранных источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Основой для настоящего исследования послужили 258 пациентов с ревматическим «чистым» MC, которым была выполнена реконструкция МК в период с января 1987 г. по июнь 1997 г. в отделе ППС (руководитель отдела — профессор Г. И. Цукерман) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор академик РАМН Л. А. Бокерия).

Большую часть оперированных больных составляли женщины — 199 (77%), мужчин — 59 (23%). На момент операции возраст больных колебался от 24 до 67 лет. Средний возраст оперированных составил 42,1 ± 0,87 лет.

Тяжесть состояния пациентов до операции оценивали согласно классификации недостаточности кровообращения, предложенной Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Лангом (1936). Функциональное состояние пациентов, в соответствие с классификацией NYHA, подразделяли на четыре класса. Основная часть пациентов до операции относилась к III и IV функциональным классам по NYHA. Преобладающее большинство больных имели недостаточность кровообращения IIA и НБ степеней. Характеристика степени нарушения кровообращения и функционального состояния пациентов дана в таблице №1.

Таблица №1

Клиническая характеристика пациентов

Тяжесть состояния Количество пациентов %

III ФК по NYHA 142 55%

IV ФК по NYHA 114 44,2%

НК ILA ст. 227 88%

НК ИБ ст. 25 9,7%

Длительность заболевания ревматизмом у больных до операции колебалась от 3 до 50 лет, давность появления постоянной формы мерцательной аритмии (МА) — от 2 мес. до 15 лет.

Таблица №2

Средняя продолжительность заболевания ревматизмом и мерцательной аритмии

Фактор Средняя продолжительность М ± т (лет)

Ревматизм 22,4 ± 1,4 лет

Мерцательная аритмия 2,9 ± 0,58 лет

Синусовый ритм имели 179 пациентов (69,4%). Постоянная форма МА имелась у 79 больных (30,6%). У 6 больных (2,3%) имелись приступы пароксизмальной МА. У 23 больных (8,9%) в анамнезе имелись случаи тромбоэмболии, из них у 20 (87%) — в ЦНС, у 1-го больного с преходящим нарушением речи, у 4-х больных с гемипарезом длящимся в течение 2 суток с дальнейшей положительной динамикой, у 1-го больного имелся стойкий левосторонний гемипарез, сохраняющийся и на момент операции, у остальных пациентов имелась кратковременное преходящее нарушение мозгового кровообращения; у 3-х пациентов в анамнезе имелись случаи тромбоэмболии в периферические сосуды. У 41 больного (15,9%), при поступлении в стационар для оперативного лечения, имелась декомпенсация по БКК с увеличением печени.

У 81 (31,4%) больного имелась сопутствующая патология (табл. №3). У 10 (3,9%) пациентов имелась значительная недостаточность коронарного кровообращения, потребовавшая выполнения шунтирования коронарных артерий (КА).

б

Сопутствующая патология у пациентов с «чистым» МС ((п = 81 (31,4%))

Порок Количество пациентов %

Порок аортального клапана (АК) 59 22,87%

Порок трикуспидального клапана (ТК) 30 11,63%

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 10 3,88%

Открытый артериальный проток (ОАП) 1 0,39%

Субаортальный стеноз (субаорталъная мембрана) 1 0,39%

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) 1 0,39%

Киста перикарда 1 0,39%

Большинство оперированных больных имели выраженную недостаточность кровообращения, низкую толерантность к нагрузкам, и несмотря на то, что основная часть больных трудоспособного возраста, у большинства из них трудоспособность была резко ограничена.

Всем пациентам были проведены клиническое обследование, необходимые инструментальные и лабораторные исследования.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) демонстрировало отклонение электрической оси сердца (ЭОС), перегрузку левого предсердия (ЛП), перегрузку и гипертрофию правых отделов (ПО), в некоторых случаях гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) и диффузные изменения миокарда.

При фонокардиографическом исследовании (ФКГ) диастолическин шум регистрировался во всех случаях в проекции МК, в 35 (13,6%) случаях — в проекции АК и в 16 (6,2%) случаях - в проекции ТК. У 42 (16,3%) пациентов

систолический шум был зафиксирован в проекции АК, у 68 (26,36%) — ТК.

По данным рентгенографического исследования у 236 (91,5%) пациентов сердце было увеличено в той или иной степени. Кардиоторакальный индекс (КТИ) в среднем составил 53,8 ± 0,52% (у 192 — 74,4% КТИ превышал 50%). У 58 (22,5%) пациентов имелись признаки легочной гипертензии (ЛГ).

При радиокардиографическом исследовании сердечный индекс (СИ) составил в среднем 2,85 ± 0,17 мл/мин/м2, ударный индекс (УИ) — 36,7 ± 2,56 мл/ сек.

По данным эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) у всех пациентов с «чистым» МС определялось однонаправленное движение створок, снижение экскурсии створок и уменьшение амплитуды их расхождения. У преобладающего большинства больных (254 — 98,45%) створки МК были в той или иной степени фиброзно изменены. У 236 (91,5%) пациентов имелись различной степени изменения подклапанных структур. Пиковый и среднедиастолический градиенты (ПГ и СДГ) на МК в среднем составили, соответственно, 18,7 ± 0,5 мм.рт.ст. и 11,4 ± 0,5 мм.рт.ст., S0XB, МК — 1,2 ± 0,03 см2, регургитация — 0,21 ± 0,02 ст. (у 150 — 58,1% пациентов полностью отсутствовала регургитация на МК, у 108 — 41,9% имелась незначительная регургитация, примерно до 1/2 ст.). ЛП в среднем было увеличено до 4,97 ± С-,07 см. 59 (23%) пациентов имели достаточно выраженный сопутствующий аортальный порок (АП). У 68 (26,4%) пациентов имелась трикуспидальнак недостаточность (ТН) с регургитацией >2ст.

При помощи коронарографии (КГ) у 10 (3,88%) пациентов было обнаружено стенозирование КА более чем на 50%.

Всем пациентам операция была выполнена в условиях ИК с использованием фармакохолодовой кардиоплегии.

У 81 (31,4%) больного были выполнены сопутствующие вмешательства (протезирование АК (ПАК), пластика АК, пластика ТК,

аортокоронарное шунтирование (АКШ) и др.).

Отдаленные результаты изучены у 219 пациентов. Полнота наблюдения составила 86,22%. Отдаленные результаты изучались в течение 10 лет с помощью анкет и полного обследования при посещении пациентами клиники.

Показания к реконструкции МК при «чистом» МС

Выбор метода реконструкции зависит от морфологических изменений МК. Поэтому створки и подклапанные структуры должны быть внимательно осмотрены с целью объективной оценки возможного вмешательства.

В первую очередь мы оценивали сохранность створок по площади, выраженность фиброза и кальциноза, состояние свободных краев створок и их сопоставимость, наличие сращений по комиссурам.

Реконструкция МК при «чистом» МС показана при наличии комиссуральных сращений, фиброзного изменения и укорочения створок, утолщения и сращения подклапанных структур: хорд и папиллярных мышц, кальциноза от незначительного до умеренного.

Осложнения МС, сопутствующая патология других клаяанов сердца, ИБС, активность ревматизма мы не считали противопоказанием к реконструкции МК.

Патоморфологические изменения МК у больных «чистым» МС

Поражения МК при ревматическом пороке затрагивают все компоненты клапана: створки, фиброзное кольцо, хорды и папиллярные мышцы. Начальные изменения МК специфичны для ревматизма и характеризуются диффузным утолщением, за счет фиброзной ткани, створок и подклапанных структур, потерей эластичности. Створки становятся малоподвижными, ригидными, подклапанные структуры укорачиваются и спаиваются, образуя подклапанный стеноз. Дальнейшие изменения не носят специфический характер и являются следствием травмирования клапана нарушенным кровотоком через первично деформированный, стенозированный клапан.

Из 258 пациентов с «чистым» митральным стенозом у 254 (98,45%) створки МК были фиброзно изменены, у 4-х (1,55%) — створки были тонкими и подвижными. У 13 (5,04%) пациентов имелся краевой фиброз створок, основание створок оставалось эластичным. Степень выраженности фиброза створок показана в таблице №4. В 8 (3,1%) случаях на створках или в области комиссур имелись фиброзные наложения. У 26 (10,08%) больных имелся разной степени кальциноз МК, у 4-х (1,55%) при осмотре были обнаружены вкрапления кальция в области одной или обеих комиссур, у 7 (2,71%) пациентов в области одной из комиссур (у 4-х в области латеральной комиссуры, у 3-х — медиальной) имелись мелкие очаги кальция. В 2 -х (0,8%) случаях очаги кальция располагались по краям створок и в области медиальной комиссуры. У остальных больных очаги кальция располагались в области ЗМС или чаще в области комиссур, у 2-х из них кальций с ЗМС переходил на подклапанные структуры, еще у 2-х имелось изъязвление очага кальция, расположенного в области наружной комиссуры, без воспалительных изменений.

Выраженность фиброза створок МК (п = 254 (98,45%))

Фиброз створок Количество пациентов %

Незначительный 13 5,04%

Умеренный 235 91,08%

Значительный 6 2,33%

У всех 258 (100%) пациентов имелось спаяние по одной или двум комиссурам. У 9 (3,49%) больных имелось спаяние только в области одной медиальной комиссуры.

После тщательного осмотра створок, оценивали состояние подклапанного аппарата. У 203 (78,7%) из 258 пациентов подклапанные структуры были изменены патологически. Данные об изменениях подклапанных структур даны в таблице №5.

Таблица №5

Патоморфология подклапанных структур

Признак Количество пациентов %

Утолщение папиллярных мышц 178 69%

одной 89 34,5%

89 34,5%

двух

Спаяние и утолщение первичных 40 18,6%

хорд

Утолщение подклапанных 104 40,31%

структур за счет вторичных хорд

У 66 (25,58%) пациентов подклаланный стеноз вызван только утолщением папиллярных мышц, у 25 (9,69%) — в основном только за счет утолщения и спаяния хорд.

Исходя из вышеприведенных данных, у основной массы изучаемой нами больных «чистым» МС изменения МК относились ко II —му и к III—му типам стеноза МК по Ыакапо (табл. №6).

Таблица №6

Распределение патологии стенозированного МК по Nakano

Тип стеноза по Nakano Количество пациентов %

I тип 4 1,55%

II тип 242 93,8%

III тип 12 4,65%

Реконструкция МК при «чистом» МС

Ревматический вальвулит поражает не только створки, но и подклаланный аппарат МК. По этому, реконструкция стенозированного МК является многокомпонентным.

Спаяние по комиссурам устранялось с помощью комиссуротомии — рассечения комиссуральных сращений острым путем. При значительном утолщении и фиброзе створок выполняли плоскостную резекцию створок МК.

Вслед за комиссуротомией оценивали выраженность кальциноза. При наличии в створках вкраплений кальция, не отражающихся на замыкательной и пропускной способности клапана, дополнительного вмешательства на створках не выполнялось. В случаях, когда кальциноз отражался на функцию клапана, выполняли декальцинацию.

Мобилизация подклапанных структур преследует 2 непосредственные цели: 1) увеличение полезной площади митрального отверстия и ликвидация подклапанного градиента; 2) улучшение запирательной функции клапана.

Резкая гипертрофия сосочковых мышц с укорочением расстояния между их головками и свободным краем створок является показанием к продольной папиллотомии. Ее выполняли путем продольного рассечения папиллярных мышц на 2/3 их длины. Папиллотомия заметно мобилизует подвижность створок, улучшает их сопоставимость и увеличивает полезный диаметр митрального отверстия.

Причиной утолщения хорд являющегося главной причиной ограничивающей подвижность створок, часто являются вторичные хорды. Для максимальной мобилизации ЗМС эти утолщенные хорды резецировались. При спаянии маргинальных хорд, выполнялась фенестрация путем расщепления сросшихся хорд, при необходимости с удалением треугольного клина фиброзной ткани.

Адекватность выполненной реконструкции оценивалась с помощью гидравлотеской пробы, а после восстаповления сердечной деятельности — с помощью интраоперационной чрезпищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ).

Всем больным выполнена открытая митральная комиссуротомия (ОМК) с рассечением одной или обеих сросшихся комиссур. У 24 (9,3%) пациентов выполнили декальцинацию МК с профилактикой материальной эмболии. Умеренный кальциноз, по данным большинства кардиохирургов, не оказывает неблагоприятного влияния на результаты реконструкции клапана и не является противопоказанием для реконструкции стенозированного МК. 12 больным выполнена плоскостная резекция обеих (4 — 1,55%) или одной (8 — 3,1%) из створок, чаще задней митральной створки (ЗМС) (6 — 2,33%). У 2-х (0,78%) больных с поверхности передней митральной створки (ПМС) были удалены наложения фибрина.

Вмешательства на створках МК

Вид вмешательства Количество пациентов %

Рассечение одной комиссуры 9 3,49%

Рассечение двух комиссур 249 96,51%

Декальцинация 24 9,3%

Плоскостная резекция одной или обеих створок 12 4,65%

178 (69%) пациентам выполнили продольную папиллотомию одной или обеих папиллярных мышц. Из них у 108 (41,86%) пациентов папиллотомия сочеталась с вмешательствами на хордах, у 70 (27,13%) больных вмешательство на подклапанном аппарате ограничивалось рассечением гипертрофированной сосочковой мышцы.

У 152 (58,91%) пациентов были выполнены различные вмешательства (фенестрация первичных и/или резекция вторичных хорд) на хордах МК при подклапанных сращениях. Объем вмешательства на хордальном аппарате МК показан в таблице №8.

Таблица №8

Вмешательства на хордах

Вид вмешательства Количество пациентов %

Фенестрация хорд 48 18,6%

<2 19 7,36%

>2 29 11,24%

Резекция хорд 104 40,31%

<2 60 23,26%

>2 44 17,05%

Резекция и фенестрация хорд 19 7,36%

Как видно из вышеприведенной таблицы, в 19 (7,36%) случаях

одновременно были выполнены фенестрация и резекция добавочных

(вторичных) хорд. В 2-х (0,78%) случаях пришлось резецировать конгломерат

спаянных, утолщенных хорд еще в 2-х случаях — 8 и 9 вторичных хорд

задней створки МК.

Весь объем многокомпонентных реконструктивных вмешательств на

МК представлен в таблице №9.

Таблица №9

Вмешательства на МК

Вид вмешательства Количество пациентов %

ОМК] 4 1,55

ОМК2 51 19,77

ОМК! + П! 4 1,55%

ОМК! + П2 4 1,55%

ОМК2 + П1 31 12,015%

ОМК2 + п2 31 12,015%

ОМК2 + Фх/Рх 25 9,69%

ОМК2 + П, + Фх/Рх 54 20,93%

ОМК2 + П2 + Фх/Рх 54 20,93%

ОМК!, ОМКг — открытая митральная комиссуротомня по одной или двум комиссурам; П], П2 — палиллотошш одной или обеих папиллярных мышц МК; Фт/Рх — фенестрация и/или резекция хорд МК.

Непосредственные и отдаленные результаты операций

Госпитальная летальность составила 1,55% (4 случая), в 2-х случаях у пациентов имелась сопутствующая патология (АП, ИБС) и им кроме реконструкции МК выполнена ПАК и АКШ. Еще у одного пациента в анамнезе имелись случаи тромбоэмболии в сосуды головного мозга, в этом случае пришлось выполнить тромбэктомию из ЛП из —за тромбоза ЛП (ТЛП).

У 206 (79,84%) пациентов на раннем послеоперационном этапе отсутствовали любые осложнения.

Правильный синусовый ритм сердца после операции присутствовал у 180 (69,77%) пациентов, у 78 (30,23%) пациентов имелась постоянная форма МА. При фонокардиографическом исследований в проекции МК отсутствовали патологические шумы. Из выживших пациентов при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологические изменения легочной ткани были зафиксированы только у 4-х пациентов с очаговой пневмонией на госпитальном этапе.

С помощью ЭхоКГ исследования получены данные, по которым уже на госпитальном этапе сократился размер ЛП (в среднем 4,2 ± 0,08 см., а также значительно уменьшились пиковый и среднедиастолический градиенты на МК, которые в среднем составили, соответственно, 8,57 ± 0,4 мм.рт.ст. и 3,87 ± 0,2 мм.рт.ст. Эффективная площадь МК в сплошной группе увеличилась до 2,7 ± 0,05 см2, а регургитация на клапане в среднем составила 0,5 ± 0,05 ст. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в непосредственном послеоперационном периоде составила 54,68 ± 0,9%. Наиболее выраженная положительная динамика по данным ЭхоКГ отмечалось у пациентов с ранней реконструкцией МК. Размер ЛП в этой группе уменьшился до 3,55 ± 0,04 см, ПГ и СДГ на МК снизились до 6,44 ± 0,23 мм.рт.ст. и 2,73 ± 0,07 мм.рт.ст., соответственно. Эффективная площадь МК увеличилась с 0,86 ± 0,06 см2 до 2,84 ± 0,02 см2. Регургитация на МК в этой группе в среднем практически не изменилась по сравнению с

дооперационным и составила 0,3 ± 0,07 ст.

В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес. до 10 лет) из 254 выживших пациентов наблюдались 219 (86,22%). Средний возраст наблюдаемых пациентов составил 47,44 ± 0,71 лет. Женщин было 171 (67,32%), мужчин - 48 (32,68%).

У наблюдаемых нами пациентов не было ни одного случая реоперации или смерти в отдаленном периоде. Отдаленная летальность, таким образом, составила 0%, актуарная свобода от реоперации в отдаленном периоде 100%. Актуарная выживаемость за 10 лет с учетом госпитальной летальности составила 98,31% ± 0,85% (ДИ = 95%).

Хорошие отдаленные результаты имелись у 170 (77,63%) пациентов, удовлетворительные — у 49 (22,37%). К I и II ФК по ЫУНА в отдаленном периоде наблюдения относились, соответственно, 129 (58,9%) и 72 (32,88%) пациентов, к III ФК - 18 (8,22%). У 164 (74,89%) пациентов был правильный синусовый ритм, у 55 (25,11%) — постоянная форма МА.

У оперированных нами больных с «чистым» МС в отдаленном периоде после реконструкции МК не отмечались тромбоэмболические или антикоагулянтзависимые осложнения. У 4-х пациентов с удовлетворительными и хорошими отдаленными послеоперационными результатами в отдаленном периоде наблюдения отмечалась активность ревматического процесса, не приведшая к ухудшению результатов реконструкции и рестенозу МК, требующего повторного хирургического вмешательства на МК. Этот факт указывает на то, что активность ревматического процесса не является значимым фактором риска рестеноза реконструированного МК.

Актуарная свобода от любых клапанзависимых осложнений у наших пациентов через 10 лет после реконструкции МК при «чистом» МС составила 77,6% ± 3,9%.

Рентгенологическое исследование не обнаружило патолопгческих

изменений легочной ткани, не было существенных признаков ЛГ. На ЭКГ отсутствовали признаки перегрузки ЛП, уменьшилась амплитуда зубца Р.

Основным критерием эффективности реконструкции стенозированного МК являются ЭхоКГ данные, полученные в отдаленном периоде наблюдения.

В сплошной группе пациентов отмечается уменьшение размера ЛП (4,39 ± 0,06 см.) по сравнению с дооперационным, и незначительно отличается от непосредственного послеоперационного показателя. Пиковый и среднедиастолический градиенты на МК составили 8,95 ± 0,18 мм.рт.ст. и 3,63 ±0,11 мм.рт.ст., соответственно. Эффективная площадь МК незначительно уменьшилась по сравнению с ранним послеоперационным периодом и составила 2,55 ± 0,03 см2, а регургитация на МК в сплошной группе (0,52 ± 0,04 ст.) незначительно увеличилась по сравнению с непосредственным послеоперационным показателем.

ЭхоКГ данные у пациентов с ранней реконструкцией показывают практическую нормализацию гемодинамики МК и ЛЖ. ФВ ЛЖ у этих пациентов в отдаленном периоде наблюдения выросла до 65,67 ± 1,5%, а размер ЛП уменьшился до нормального — 3,35 ± 0,07 см. S0TB МК в этой группе составил 2,67 ± 0,06 см2, регургитация на клапане практически осталась неизменной — 0,33 ± 0,08 ст. Пиковый и среднедиастолический градиенты составили в среднем 7,87 ± 0,35 мм.рт.ст. и 3,4 ± 0,07 мм.рт.ст., соответственно.

В группе пациентов с хорошими отдаленными результатами СДГ на МК составил в среднем 3,27 ±0,11 мм.рт.ст., эффективная площадь МК — в среднем 2,69 ± 0,04 см2, в пределах от 2,1 см2 до 3,5 см2, что не противоречит утверждениям Robert H. Breyer, Stephen A. Mills et al. (1985), что ЭхоКГ показатели SOTB МК >2,0 см2 коррелируют с хорошими результатами, и данным Manuel G. Eguaras с коллегами (1987), по которым площадь МК в 2 см2 не является несовместимым с послеоперационным I ФК и, вероятно,

является лучшей альтернативой, чем ПМК.

Таким образом, многокомпонентные реконструктивные вмешательства при МС в условиях ИК являются высокоэффективными методами коррекции порока, характеризующимися низкой летальностью в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, высокой выживаемостью и стабильностью результатов.

Выводы

1. Реконструкция МК при «чистом» МС сопровождается низкой госпитальной летальностью (1,55%), высокой актуарной выживаемостью (98,13 ± 0,85%), высокой свободой от реопераций (100%) и любых клапанзависимых осложнений (77,6 ± 3,9%) через 10 лет после хирургического лечения, обеспечивает I (58,9%) и II (32,88%) ФК по ОТНА и хорошие послеоперационные результаты (77,63%) у преобладающего большинства пациентов.

2. Реконструкция МК показана пациентам с «чистым» МС во II —IV ФК по МУНА, а молодым пациентам с достаточно выраженным стенозированием отверстия МК (50ГВ < 1,3 см2) — до появления выраженной симптоматики и осложнений МС. Абсолютными показаниями к вмешательству на МК в условиях ИК должны служить: наличие даже небольших изменений подклапанных структур МК, кальциноз МК от незначительного до умеренного, ТЛП, случаи тромбоэмболии в анамнезе, наличие сопутствующей патологии, коррекция которой возможна только в условиях ИК.

3. При «чистом» МС, в случаях, когда отсутствуют грубейшие изменения и тяжелый кальциноз МК, ОМК, при необходимости с реконструкцией подклапанного аппарата, является операцией выбора. При

возможно полной мобилизации МК, даже наличие умеренного кальциноза не оказывает неблагоприятного влияния на отдаленные результаты реконструкции МК.

4. Осложнения МС, сопутствующие пороки других клапанов сердца и ИБС можно отнести к факторам риска госпитальной летальности, но они не могут служить противопоказанием для реконструкции МК и не влияют на отдаленные результаты операций.

5. Адекватно выполненная реконструкция «чистого» МС исключает появление значимой регургитации на МК в отдаленном послеоперационном периоде. Активность ревматизма в отдаленном периоде наблюдения при адекватной коррекции стенозированного МК не влияет на отдаленные результаты операции, поэтому не может считаться первопричиной рестеноза МК и служить аргументом против реконструкции МК при выборе тактики хирургического лечения «чистого» МС.

Практические рекомендации

1. Окончательное решение о возможности выполнения реконструкции МК принимается при непосредственном осмотре клапана и подклапанных структур на сухом сердце.

2. Небольшой или умеренный кальциноз МК не следует рассматривать противопоказанием к реконструкции клапана, а декальцинация обязательна, если кальциноз отражается на замыкательной и пропускной способности МК.

3. При наличии даже небольших подклапанных сращений необходима максимальная мобилизация подклапанных структур.

4. Адекватная ОМК при наличии подклапанных сращений включает максимально возможное освобождение подклапанных структур, что при

«чистом» MC исключает появление остаточной регургитации, являющейся значимым фактором риска реоперации.

5. Обязательным этапом после реконструкции МК является гидравлическая проба с оценкой компетентности клапана. Желательно выполнение интраоперационной ЧПЭхоКГ после восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики д\я окончательной оценки адекватности реконструкции МК.

6. Пациентам с реконструкцией стенозированного МК, при отсутствии МА и/или протез1грования других клапанов сердца, антикоагулянтная терапия показана в течение не более 3 мес. После тромбэктомии из ЛП вместе с антикоагулянтами непрямого действия пациентам рекомендуется введение гепарина с контролем времени свертывания крови в течение 1 — 1/2 недель после хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Многокомпонентные реконструктивные вмешательства при митральных пороках с преобладанием стеноза //Ж. Грудная и сердечнососудистая хирургия: Тезисы докладов и сообщений первой ежегодной сессий Научного центра сердечно —сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. — 1997. № 2. — С. 168 (соавтор: A.A. Макушин).

2. Реконструктивные операции при митральном стенозе //Ж. Грудная и сердечно — сосудистая хирургия: Тезисы докладов и сообщений международного симпозиума — Реконструктивные операции на клапанах сердца. Москва. — 1997. № 5. — С. 42 (соавторы: Г.И. Цукерман, И.И. Скопин, A.A. Макушин, А.Ш. Караматов, Л.В. Поморцева, А.И. Косенко).

3. Открытая митральная комиссуротомия при митральных пороках с преобладанием стеноза //Ж. Грудная и сердечно — сосудистая хирургия: Тезисы докладов и сообщений международного симпозиума — Реконструктивные операции на клапанах сердца. Москва. — 1997. № 5. — С. 50.

4. Результаты открытой митральной комиссуротомии у пациентов с преобладающим стенозом митрального клапана //В сб. Тезисы докладов и сообщений второй ежегодной сессий Научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. — 1998. — С. 122 (соавторы: А.А. Макушин, Г.Б. Давыдова).