Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения

Кондратенко, Петр Геннадиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения

АВТОРЕФЕРАТ

Кондратенко, Петр Геннадиевич Харьков 1990 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР 1/

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.33 616.342/002.44—089

КОНДРАТЕНКО Петр Геннадиевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ВЫСОТЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХАРЬКОВ 1890

Диссертация выполнена в Донецком государственном медицинском нишнтуге км.' М. Горького.

Официальные оппоненты:

Члец-.кор.реслондеит, АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Ю. М. ПАНЦЫРЕВ. Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. Т. ЗАЙЦЕВ.

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. ДАЦЕНКО.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В, Вишневского АМН СССР.

Защита состоится «_»___ 1990 года в « »часов на заседании специализированного совета Д.074.16.01 при Харьковском государственном медицинском институте (г. Харьков, пр. Ленина, 4),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» _ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

В. В. КИСЛИЦА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ г н

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка , и две:? кадцатиперсгной кншки является одним из наиболее распростра: пенных заболеваний органов пищеварительного тракта и представляет серьезную медицинскую и социальную -^проблему (М. И. Кузни, 1978; А. А, Шалимов и В. Ф.'Саспко. 1987: Ю. М. Панцырев и соавт., 1984, 1988).

Консервативная терапия приводит к положительным результатам у 70% больных. Однако у '30% - возтжают - рецидивы\и различные осложнения, в'связи с чем нередко требуется оперативное вмешательство. Одним из самых опасных и тяжелых осложнений является острое язвенное гастродуоденальное кровотечение. По данным М. И. Кузина (1978), оно возникает у 70 человек, а по данным Kyle (1977) — у 100 человек на 100000 населения европейских стран. При этом значительная часть из них требует оказания экстренной хирургической помощи: - ■ <

Острые гастродуоденальные кровотечения * язвенной этиологии являются основной причиной общей и послеоперационной летальности при язвенной болезни и значительно превышают аналогичные показатели при перфорации (В. А. Самсонов, 1975; Ю. М. Панцырев, Л. А. Гринберг, 1979, 1988). - . - ■

Лечебная тактика у больных язвенной болезнью, осложнен ной кровотечением, и до настоящего времени остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем" экстренной хирургии'. Это объясняется тяжестью самой патологии, а также отсутствием дифференцированного подхода к лечению этой категории больных. Имеющиеся в литературе разногласия сохраняются-.в основном между сторонниками активной и актквгго-вшкндателыгой тактики. Приверженцы активной хирургической тактики расширяют показания к срочным операциям п более 50%: больных оперируют в течение двух суток с момента госпитализации. При. этом они отмечают снижение. летальности- после- операцтЪ.на кысоте кровотечения (А. И. Горбашко, 1980, 1982, 1989; И. А. Ерю .ми: н соавт., 1983; Б. А. Зусьу Ю. В. Плотников; 1985).. Сторонники активно-выжидательной.- тактики применяют-хрочпыеоперам цин только по абсолютным показаниям. Выполнение--большинет1-

На хирургических вмешательств после остановки кровотечения и проведения необходимой предоперационной подготовки способствует снижению как послеоперационной, так и общей летальности (Г. Д. Иоселиани и соавт., 1982; Н. Я. Кабанов и соавт., 1983; Б. Н. Эсперов и соавт., 1986).

В последнее время все чаще лечебную тактику связывают с эндоскопической характеристикой источника кровотечения. Рядом авторов выделены ' факторы' ]шска, позволяющие прогнозировать рецидив кровотечения. Эту категорию больных оперируют в различные сроки после проведения предоперационной подготовки (J. Forrest et al., 1974; D. Foster et al., 1978;D. Storey et al* 1981; H. Wirtz et al., 1984; J. Siewert et al., 1985; А. П. Доценко и соавт., 1985; В. Д. Братусь и соавт., 1986, 1989; В. Т. Зайцев и соавт., 1987, 1989; Ю. Л. Нестеренко и соавт., 1988; А. А. Куры-гин, В. Н. Баранчук, 1989 и др.). -

Наиболее распространенные резекционные способы хирургического Лечения язвенной болезни, в том числе и язвенных кровотечений, сопровождаются довольно высокой летальностью — до 20—25% и большой частотой развития ранних послеоперационных осложнений — 4—26%. Кроме того, у 10—15% больных в отдаленном периоде развиваются постгастрорезекционные синдромы, которые у значительного числа пациентов становятся причиной инвалидности, а в ряде случаев являются причиной повторных оперативных вмешательств. '

Медленное внедрение органссохраняющпх вмешательств, и в первую очередь селективной проксимальной ваготомип, п экстренную хирургию в определенной степени объясняется трудностью удаления пенетрирующих язв верхне-задней стенки и длительностью их выполнения. Предложенная с целью местного гемостаза операция прошивания кровоточащего сосуда в язве не оказалась достаточно надежным методом, так как в 7—17% случаев осложняется кровотечением в »ближайшем послеоперационном периоде п служит одной из причин высокой послеоперационной летальности.

Таким ■■ образом, 1 дальнейшее совершенствование лечебной тактики, методики послеоперационной интенсивной терапии, объективизация показаний к выбору способа оперативного пособия, особенно у больных, оперируемых в экстренном порядке, а также совершенствование самих способов хирургических вмешательств, которые бы позволили снизить уровень послеоперационной летальности, число послеоперационных осложнений, улучшить непосредственные iY отдаленные результаты хирургическою лечения язвенных ■•кровотечений, имеют большую актуальность п практическую ценность. ......... " "

Настоящее исследование является фрагментом комплексной союзной темы СН.21.03.0100.87 «Разработка и совершенствование методов диагностики, консервативного и оперативного лечения, а также интенсивной терапии больных с острыми язвенными га-стродуоденальным кровотечениями» (номер госрегпстрации — 01880022861 со сроком исполнения 1987—1990 гг.), выполняемой на кафедре госпитальной хирургии № 2 (зав. — заслуженный работник высшей школы УССР, профессор В. А. Хараберюш) Донецкого государственного медицинского института им. М. Горького.

Цель н задачи исследования. Разработать и обосновать рациональную лечебную тактику и выбор способа хирургического вмешательства при острых гастродуодепальиых кровотечениях язвенной этиологии, а также разработать эффективные способы локального гемостаза и органосохраняющих операции при кровоточащих пилородуоденальных язвах, направленные на снижение летальности и числа послеоперационных осложнений.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить факторы риска рецидива кровотечения.

2. Разработать новую рационально-активную лечебную тактику.

3. Установить достоверные критерии для определения степени риска экстренных хирургических операций.

4. Разработать показания к выбору способа операции при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Определить оптимальные сроки выполнения ранних срочных (отсроченных) операций.

6. Разработать новые методики локального гемостаза и органосохраняющих вмешательств в сочетании с г.аготомией при пилородуоденальных язвах.

7. Усовершенствовать комплекс консервативной г*;мостати-ческой терапии, направленной на профилактику рецидива кровотечения.

8. Усовершенствовать комплекс послеоперационной интенсивной терапии.

9. Изучить связь между активностью перекиеного окисления липндов, энзимов лизосом, аитиокепдантнон системы, степенью тяжести кровопотери н возможностью рецидива кровотечения.

10. Изучить изменения ОЦК и его компонентов, сдвиги показателей центральной гемодинамики, нарушения в системе гемостаза, кислотно-основного состояния крови, кислородотранспорг-нои функции крови, водно-электролитного и белкового балансов, а также активность перекненого окисления липидов и энзимов лизосом до и после экстренных хирургических вмешательств.

Научная новизна. В результате комплексного изучения проблемы острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии определены факторы риска рецидива кровотечения. На основании комплексного исследования клинических проявлений, факторов риска и изменения показателей гомеостаза разработана новая рационально-активная лечебная тактика. Установлены достоверные критерии для определения степени риска, а также группы максимального и минимального риска при проведении экстренных оперативных вмешательств. Разработаны критерии выбора способа экстренного оперативного вмешательства при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях с учетом локализации патологического процесса, возраста, длительности кровотечения, степени тяжести кровопотери, группы операционного риска и сопутствующей патологии. Определены оптимальные сроки выполнения ранних срочных (отсроченных) операций, учитывающие эндоскопическую характеристику источника кровотечения и степень тяжести кровопотери. Разработаны и усовершенствованы способы локального гемостаза, позволяющие радикально удалить кровоточащую пилородуоденальную язву при любой локализации, в том числе при пенетрации в соседние органы и сочетании с органическим стенозом, а также органосохраняющих операций, позволяющие выполнить более полную парасимпатическую денервацню желудка и предотвращение регенерации веточек блуждающих нервов. Усовершенствован комплекс консервативной гемостатической терапии, направленной на профилактику рецидива кровотечения. Усовершенствован комплекс послеоперационной интенсивной терапии. Показана эффективность применения комбинированного парентерального и энтерального зондо-вого питания, а также сочетания методов активной детоксикацип в раннем периоде после выполнения экстренных хирургических вмешательств. Результаты исследований показали, что пропорционально тяжести кровопотери увеличивается активность перекне-ного окисления липидов и энзимов лизосом в крови на фоне редкого снижения активности аптиоксидантнон системы, что ухудшает репаративные процессы в организме, приводит к деструкции клеток и является одним из факторов, способствующих рецидиву кровотечения. На основании комплексного исследования изменений ОЦК и его компонентов, показателей центральной гемодинамики, водно-электролитного и белкового баланса, кислотно-основного состояния и кислородотранспортной функции крови, активности перекисного окисления липидов и энзимов лизосом, нарушений свертывающей и протпвосвертывающей систем крови получены новые данные, расширяющие представления о сложных патофизиологических нарушениях, возникающих в организме в

результате кровопотерн, что позволило обосновать более активную лечебную тактику и индивидуализировать подход к проведению комплексной интенсивной терапии, особенно у больных, оперируемых в экстренном порядке.

Практическая значимость работы. Разработанная рационально-активная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях позволила в 2,6 раза снизить общую летальность, в 2,7 раза — легальность после экстренных операций и в 7,7 раза — летальность среди неоперированных больных. Разработаны оперативные вмешательства по удалению кровоточащих пилоро-дуоденальных язв практически всех локализаций, а также методики органосохрапяющпх операций, обеспечивающие надежный гемостаз, надежную профилактику рецидива язвенной болезни и рецидива кровотечения.

Дифференцированный подход к выбору способа операции в сочетании с комплексной интенсивной предоперационной и послеоперационной терапией позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения как больных, оперируемых в экстренном порядке, так и при плановых операциях. Более широкое применение при пилородуоденальных язвах органосохрапяющпх операции по неотложным показаниям позволило снизить летальность в 2,4 раза по сравнению с резекциями желудка, а применение резекции желудка по Бильрот-1 при кровоточащих язвах желудка позволило снизить летальность в 5,4 раза по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-П. Полученные данные о состоянии ряда показателей гомеостаза позволяют индивидуализировать подход к проведению как до-, так и послеоперационной интенсивной терапии. Применение усовершенствованной комплексной гемостатической терапии позволяет увеличить эффективность лечения до 95,4%.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. По результатам исследования изданы утвержденные МЗ СССР методические рекомендации ««Органосохраняющие методы хирургического лечения острокровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки» (1985). Изданы методические рекомендации МЗ УССР «Органосохраняющие операции в .хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (1982).

Положение диссертации о целесообразности применения орга-носохраняющих операций при кровоточащих язвах вошло в решение XIV съезда хирургов УССР (1980), а положение о необходимости иссечения хронической кровоточащей язвы при выполнении ваготомии вошло в решение XV съезда хирургов УССР (1984).

Представленные в диссертации методы хирургического лечения кровоточащих пилородуодепальных язв включены в республиканский план внедрения (1987) и внедрены в практическую работу лечебных учреждений г. Донецка, Донецкой, Харьковской, Запорожской, Крымской, Ворошиловградской, Херсонской, Житомирской, Сумской, Полтавской, Кировоградской, Львовской и Одесской областей.

Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и рабочие программы обучения студентов старших курсов медицинского института, а также хирургов-интернов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены па Всесоюзной школе-семинаре по применению волоконной оптики в медицине, ВДНХ, Москва (1989), на VII симпозиуме «Современные методы диагностики и лечения в экстренной медицине», София, Болгария (1988), на 4 областных научно-практических" конференциях хирургов Донецкой н Львовской областей (1987— 1989), на научно-практической конференции Донецкого медицинского института (1988), на б заседаниях научных обществ хирургов и анестезиологов-реаниматологов Донецкой области (1983— 1988).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, получены 2 приоритетные справки на изобретения, 11 удостоверений на рационализаторские предложения, изданы 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 59 таблицами. Указатель литературы включает 245 работ отечественных и 104 зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ

Общая характеристика клинических наблюдений. В работе дан анализ обследования и результатов хирургического лечения 1940 больных с острыми гастродуоденальнымн кровотечениями язвенной этиологии, находившихся в специализированном центре по лечению острых желудочно-кишечных кровотечении клиники госпитальной хирургии № 2 Донецкого медицинского института с 1981 по 1988 годы. Мужчин было 1400, женщин — 540. Возраст больных колебался от 15 до 96 лег. С кровоточащими язвами желудка было 408 пациентов, с кровоточащими пилородуо-денальными язвами — 1513, с сочетанными язвами желудка и

двенадцатиперстной кишки — 19. На высоте продолжающегося кровотечения оперировано 193 больных, в сеязп с ненадежные гемостазом — 116, по поводу рёшлднва кровотечения — 197, плановые вмешательства выполнены 423 пациентам.

Обследование больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями проводилось с помощью эндоскопических, лабораторных и функцнопальпо-дпагностнческих методов с последующей обработкой всех данных методами математической статистики на ЭВМ.

Полученные данные позволили установить, что у 1419 (73,1%) больных язвенные кровотечения возникали в работоспособном возрасте. .В то же время больные пожилого и старческого возраста среди оперированных в экстренном порядке составили -25,5%, среди ранних плановых операций — 8,8%, а среди пролеченных консервативно — 35,1%. При поступлении легкая степень тяжести кровопотери отмечена у 873 (45%) пациентов, средняя — у 602 (31%), а тяжелая — у 465 (24%). О тяжести исследуемых больных свидетельствует и то, что 55,2% из них поступили в клинику позднее 24 часов с момента появления первых признаков кровотечения. Язвенный анамнез различной длительности выявлен у 63,8% пациентов. Однако лишь 84,6% из них ранее получали консервативную противоязвенную терапию. Среди факторов риска возникновения кровотечения наиболее часто встречались: обострение язвенной болезни (26,6%), прием алкоголя (4,2%), физические нагрузки (1,8%). У 24,4% больных ранее уже были кровотечения, а у 39,6% пациентов были выявлены различные сопутствующие заболевания, среди которых преобладала сердечно-сосудистая и легочная патологии.

Приведенные данные диктуют настоятельную необходимость проведения высокоэффективной диспансеризации населения, своевременного консервативного или оперативного лечения больных язвенной болезнью, что позволит значительно уменьшить число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и, как следствие, позволит уменьшить число неблагоприятных исходов лечения этой очень тяжелой патологии. Необходимо коренным образом улучшить медицинское воспитание населения с тем, чтобы добиться своевременного обращения заболевших к врачу, исключить несвоевременную госпитализацию больных с язвенными кровотечениями в специализированные хирургические центры пли ургентные хирургические отделения, связанную с ¡ошибками в диагностике врачей «скорой помощи» и врачей терапевтического профиля.

Обращает на себя внимание более выраженная «агрессивность» язв желудочной локализации. Если язвы желудка и язвы

двенадцатиперстной кишка при легкой степени кровопогерп встречались в соотношении 1:4,7, при средней .— 1:3,7, то при тяжелой — 1:2,6. Среди больных, пролеченных консервативно, это соотношение составило 1:4,9, при плановых операциях — 1:4,2, а среди пациентов, оперированных в экстренном порядке— 1:2,2. Частота операций при кровоточащей язве желудка, выполненных о связи с продолжающимся кровотечением, составила 14%, в связи с ненадежным гемостазом — 9,6%, в связи с реци- I дивом кровотечения — 15%, в то время как эти показатели при кровоточащих пилородуоденальных язвах были 8,7, 4,8 и 8,8% соответственно.

Современным требованиям в большей степени отвечает лечебная тактика, в основу которой положены эндоскопическая характеристика источника кровотечения, динамика патологического процесса и степень тяжести кровопотерн. Кроме того, данная тактика учитывает размеры и локализацию язвы, а также наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз выхода из желудка, пенетрация в соседние органы, подозрение на малигнп-зацшо). Так, у 99,4% больных с кровоточащими язвами желудка они располагались по малой кривизне, преимущественно в области тела желудка, а у 77,5% пациентов с кровоточащими пи-лородуоденальными язвами они отмечены на верхней н задней стенках. Пенетрация хронических язв в соседние органы выявлена у 27,7% больных, в основном в поджелудочную железу и гепатодуодеиальную связку, а различные виды стенозов были у 11,7% пациентов. У 73,9% больных, оперированных в экстренном порядке, диаметр язв желудка был более 1,5 см, а у 53,7% пациентов диаметр пилородуоденальных язв был более 1 см. Таким образом, при локализации язв желудка по малой кривизне, а пилородуоденальных язв по верхней и задней стенкам, пене-трации язв в соседние органы, стенозе выхода из желудка, диаметре язв желудка . более 1,5 см, а пилородуоденальных язв более 1,0 см наименее эффективна консервативная гемостатнче-ская терапия и очень высок риск рецидива кровотечения. Поэтому эти факторы необходимо принимать во внимание при определении показаний к экстренным хирургическим вмешательствам.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о низкой эффективности гемостатической терапии у больных с продолжающимся, особенно с артериальным, кровотечением. Причем, чем более выражена кровопотеря, тем менее эффективно консервативное лечение. Несмотря на то, что у 75,2% больных комплексная консервативная гемостатическая терапия явилась эффективной, общая летальность при применении активно-выжидательной тактики составила 11,3%, летальность после операции, выпол-

ьенных по поводу продолжающегося кровотечения — 40,5%, а летальность после операций, выполненных в связи с рецидивом кровотечения — 22,3%. Именно на эти две группы больных приходится 50,3% умерших. Причем у 54,1% умерших после операции больных основной причиной смерти явилась острая сердечнососудистая недостаточность, то есть пролонгация хирургического вмешательства явилась причиной развития у этих пациентов явлений декомпенсированного необратимого геморрагического шока. Поэтому мы решили полностью отказаться от консервативной остановки кровотечения, прежде всего у больных с артериальным кровотечением и оперировать их сразу после выполнения экстренного эндоскопического исследования. Лишь у больных -с дефицитом глобулярного объема менее 40% и диффузным кровотечением мы предпринимали попытки остановить кровотечение с помощью местных гемостатических средств с целыо избежать достаточно опасных экстренных операций. При этом гемостаз должен был быть достигнут уже во время экстренного эндоскопического исследования. Если даже временной остановки кровотечения достигнуть не удавалось, больных оперировали в экстренном порядке. Изучение причины рецидива кровотечения показало, что риск его возникновения велик при наличии в язве тром-бированиого крупного сосуда, если язва прикрыта рыхлым сгустком крови или имеется темное (черное) дно язвы. Кроме того, к факторам риска мы отнесли следующие признаки: мелкие тромбы по краю язвы, отек, гиперемию и легкую ранимость слизистой оболочки вокруг язвы. Отмечено что чем кровопотеря больше, тем вероятность возникновения повторного кровотечения возрастает, причем в более короткие сроки. В значительной степени это объясняется тем, что с увеличением кровопотери в большей степени нарушаются центральная гемодинамика, кислотно-основное состояние крови, кислородотрапспортпая функция крови, система гемостаза, водно-электролнтпый и белковый баланс. Выявленное в процессе исследования повышение активности процессов перекисиого окисления лнпидов на фоне снижения янти-оксидаптноп системы способствует нарушению структурно-функ-циональпой целостности клеточных мембран и приводит к вторичному повреждающему действию лнзосомальных гидролаз, торможению пролиферативных процессов и является одним из факторов, обусловливающих продолжительность и объем кровопотери, а также возмол<ность рецидива кровотечения.

Изучение сроков рецидива кровотечения показало, что у больных с дефицитом глобулярного объема (ГО) менее 20% он в среднем составил 71,1 часа с момента поступления, у больных с дефицитом ГО менее 40% — 56 часов, а у больных с дефицн-

2. 10276

том ГО более 40% — 36,5 часа. Причем средние сроки возникновения повторного кровотечения во многом зависели от эндоскопической характеристики самой, язвы. Наиболее часто рецидивы кровотечения возникали у больных с эндскоппческимп признаками кровотечения из крупного сосуда (тромбнровапный крупный сосуд, язва, прикрытая рыхлым сгустком крови, черное дно язвы, наличие в желудке содержимого типа «кофейной гущи») и дефицитом ГО более 40%. Этим больным показаны ранние срочные оперативные вмешательства в максимально короткие сроки, направленные на предупреждение рецидива кровотечения.

Выполнение повторных эндоскопических исследований позволило установить, что у части пациентов с дефицитом ГО менее 40% под влиянием лечения изменяется эндскоппческая характеристика язвы: исчезают сгустки, тромбы, прикрывающие язву, очищается ее дно. Как правило, у этих больных крайне редко возникали рецидивы кровотечений. Однако, если и при повторном исследован»« сохранялась прежняя эндоскопическая картина, то это свидетельствовало о ненадежности гемостаза и высокой вероятности возникновения рецидива кровотечения. Этой категории больных также показано выполнение ранних срочных операций в течение 30 часов после поступления. Выигрыш времени очень важен, так как позволяет выполнять оперативные вмешательства после более адекватной предоперационной подго-' товки, значительно снизить число послеоперационных осложнений п летальность. При наличии показаний остальные больные могут быть оперированы в плановом порядке после необходимой подготовки и полной коррекции нарушений, вызванных кровопо-терей.

Таким образом, эндоскопическая характеристика источника кровотечения с учетом степени тяжести кровопотери и динамики патологического процесса позволяет прогнозировать естественное течение болезни и у большинства больных избежать риска повторного кровотечения.

В связи с этим все больные, поступающие с язвенными га-стродуоденальными кровотечениями, подразделялись па три группы — выделены три типа кровоточащих язв.

К первой группе относится больные, поступающие с продолжающимся кровотечением.

Тип I Л — эндоскопически определяются: артериальное кровотечение, свежая кровь, алые сгустки в желудке или в двенадцатиперстной кишке независимо от степени тяжести кровопотери, а также диффузное кровотечение из язвы при дефиците глобулярного объема (ГО) более 40% или рецидив кровотечения.

Этим больным показана экстренная операция, независимо от возраста, длительности кровотечения, сопутствующей патологии.

Тип 1Б — эндоскопически определяется диффузное кровотечение при дефиците ГО менее 40%.

У данной категории больных можно попытаться остановить кровотечение консервативными мероприятиями. При этом эффективность гемостаза должна быть определена во время экстренной эндоскопии. Если же кровотечение остановить не удалось, показана экстренная операция. При достижении гемостаза через 14— 16 часов необходимо выполнить контрольную эндоскопию и решить вопрос дальнейшей тактики лечения.

Во вторую группу входят больные, поступающие с уже остановленным кровотечением.

Тип ПА — эндоскопически определяются: признаки бывшего кровотечения из крупного сосуда (тромбированный крупный сосуд, язва, прикрытая рыхлым сгустком крови, черное, темное дно язвы) при дефиците ГО не менее 40%, а также признаки бывшего кровотечения из мелких сосудов (мелкие тромбы по краю язвы, отек, гиперемия, легкая ранимость слизистой оболочки вокруг язвы) при дефиците ГО более 40%.

Рецидив кровотечения в среднем через 56 часов с момента поступления в стационар наблюдался у 42,8% данной категории больных.

Этим больным показан весь комплекс общей и местной противоязвенной терапии, а также местной гемостатической терапии.

Через 14—16 часов необходима контрольная эндоскопия.

Если сохраняется прежняя эндоскопическая картина (тип НА-1), то в связи с высоким риском рецидива кровотечения этим больным показана ранняя срочная операция в течение 36 часов с момента поступления в стационар.

Если во время повторного эндоскопического исследования определялись: отек, гиперемия, легкая ранимость слизистой оболочки вокруг язвы и светлое дно язвы (тип ПА-2) — этим больным продолжали комплексную консервативную терапию с последующим решением вопроса о необходимости выполнения плановой операции.

Тип ПБ — эндоскопически определяются признаки бывшего кровотечения из крупного сосуда (тромбированный крупный сосуд, язва, прикрытая рыхлым сгустком крови, чернее дно язвы, наличие в желудке содержимого типа «кофейной гущи») при дефиците ГО более 40%.

У 78,8% больных этой группы кровотечение рецидивировало в среднем через 30 часов с момента поступления в стационар.

В связи с чрезвычайно высоким риском рецидива кровотечения д.нпюй категории больных показана ранняя срочная операция в течение 12—14 пасов с момента поступления.

Тип 11 В — эндоскопически определяются признаки бывшего кровотечения из мелких сосудов (.мелкие тромбы по краю язвы, гиперемия, легкая ранимость слизистой оболочки вокруг язвы) при дс-фпцнте ГО менее 40%.

Рецидивы кровотечения отмечены лишь у 3,8% больных данной группы.

Этим больным показана комплексная консервативная терапия, включающая общую и местную противоязвенную, а также местную гемостотнческую терапию.

Через 16—20 часов эндоскопическое исследование необходимо повторить.

Если сохраняются мелкие тромбы по краю язвы (тип ПВ-1). целесообразна ранняя срочная операция в течение 36 часов с г/смента поступления. Если отсутствуют мелкие тромбы по краю язвы, по сохраняется отек, гиперемия, легкая ранимость слизистой оболочки вокруг язвы (тип ПВ-2) — этим больным показан весь комплекс консервативной терапии с последующим решением вопроса о необходимости выполнения плановой операции.

Третью группу составляют больные, поступающие с подозрением па кровотечение, но признаки кровотечения отсутствуют.

При наличии показаний к плановым хирургическим вмешательствам больных оперировали спустя 3—5 дней после поступления и полноценного обследования (тип ШЛ). Больных с впервые выявленной язвенной болезнью, с небольшими, поверхностными дефектами слизистой оболочки и больных с очень высоким риском плановых операций направляли в гастроэнтерологические или терапевтические стационары для проведения курса консервативного лечения (тип 1ПБ).

Показанием к выполнению плановых оперативных вмешательств считаем: язвы больших размеров, галлезные, пенстри-рующие, с подрытыми краями, стенозирующне выход из желудка, длительный язвенный анамнез или частые рецидивы заболевания в течение 1—2 лет, подозрение па малнгнпзацшо, перфорация язвы пли кровотечение в анамнезе, язвы, не поддающиеся консервативному лечению в течение 3—4 недель, независимо от длительности язвенного анамнеза.

Консервативная терапия больных с острыми гастродуодс-нальными кровотечениями язвенной этнологии, наряду с коррекцией нарушений, вызванных кровопотерей, включала назначение щадящей диеты, антацидпых и обволакивающих препаратов, периферических М-холпнолитнков, блокаторов Н2 — гистаминовых

рецепторов, стимуляторов репаративкых процессов — натрия ну-клеината, анаболических гормонов, пеитоксила. Местную противоязвенную терапию осуществляем путем инъекции в область язвы в 3—4 точки аевита, алоэ, этадена, гпстоднла, контрикала или гордокса. В целях местного гемостаза использовали гидро-диатермоэлектрокоагуляцию, криовоздействие, орошение источника кровотечения препаратами гемостатического действия (дици-нон, адроксон, феракрил), нанесение на язву пленкообразующих средств (лпфузоль, статизоль) и медицинских клеев (МК-6, МК-3), с последующей инъекцией в области язвы ингибиторов протеолитических ферментов и гемостатнков (адроксон, дицинон). Особенно показано активное применение всего комплекса консервативной гемостатнческой терапии у больных старше 70 лет и у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Сравнительный анализ результатов применения активно-выжидательной тактики (1301 больной) п тактики, основанной на эндоскопической характеристике источника кровотечения и степени тяжести кровопотери (639 больных), показал явные преимущества последней (табл. 1). Так, отказ от консервативной остановки продолжающегося кровотечения позволил снизить летальность у этой группы больных с 40,5 до 12,8%. Выделение больных с ненадежным гемостазом в отдельную группу н их оперативное лечение до возникновения рецид1ша кровотечения позволило уменьшить удельный вес операций, выполненных по поводу рецидива кровотечения с 68,1 до 7,4% при одновременном снижении летальности с 22,3 до 11,1%. Оперативные вмешательства, выполненные в связи с высоким риском кровотечения, составили 47,7% от всех экстренных операций 2-й группы, а послеоперационная летальность составила 7,8%. Число радикальных операций, выполненных в экстренном порядке, возросло с 52,5 до 05,8% при одновременном снижении летальности с 16,7 до 6,25%. Летальность после всех экстренных операций снизилась с 28,1 до 10,3%, а обшая послеоперационная летальность снизилась с 15,3 до 7,1%. Кроме того, достигнуто снижение легальности среди неоперироваиных больных с 8,1 до 1,05%. Общая летальность снизилась с 11,3 до 4,4%. Эффективность консервативной гемостатнческой терапии возросла с 75,2 до 95,4%. Раннее начало (с первого дня нахождения в етецио.чаре) комплексной противоязвенной терапии позволило добиться полного пли почти полного заживления хронических язв желудка в течение -2,3 дней (язвы в диаметре от 0,7 до 3,0 см), а пнлородуоденаль-пых язв в течение 17,1 ±1,8 дней (язвы в диаметре 0 3 до 1,5 см). Общая эффективность данного лечения составила 80— 82,5%. Среди факторов, отрицательно влияющих па заживление,

следует выделить: пенетрацию язв в соседние органы, размеры язв более 1,5 см, локализацию по задней-нижней стенке пилоро-дуоденальной области, а также выше угла желудка, выраженную атрофию слизистой оболочки желудка, отсутствие реактивного воспаления вокруг язвы, залуковичные, сочетанные и множественные язвы.

Таблица 1

Результаты применения различных лечебных тактик

Характер лечения

Активно-выжидательная тактика

Рационально-активная тактика

число | умерло число умерло

больных больных

26?, 74 (28,1%) 243 25 (10,3%)

84 34 (40,5%) 109 14 (12,8%)

179 46 (22,3%) 18 2 (П,1%)

— — 116 9 ( 7,8%)

13,4 23 (16,7%) 160 10 (6,25%)

125 51 (40,8%) 83 15 (18,1%)

313 14 ( 4,5%) 110 0

725 59 ( 8,1%) 280 3 (1,05%)

1301 ¡47 (11,3%) 639 2,8 (4,4%)

. Экстренные операции (всего).

Из них:

по поводу продолжающегося кровотечения

но поводу рецидива кровотечения

в связи с ненадежным гемостазом

радикальные операции паллиативные операции Плановые операции Консервативно пролечено Всего:

Оценка переносимости экстренного оперативного вмешательства играет важную роль в определении степени операционного риска. Разработанная с этой целью схема определения операционного риска позволила выделить четыре группы риска (табл. 2). Установлено, что в наиболее благоприятные 1 и 2-ю группы вошло 86,3—95,7% больных, оперированных по рационально-активной тактике, а также что наибольшее значение баллов приходится на группы пожилого и старческого возраста, боль-пых с тяжелой сопутствующей патологией, тяжелой кровопотерей и большой длительностью кровотечения. Разработанная оценка степени риска позволила оптимизировать лечебную тактику, а также показания к экстренным и ранним срочным оперативным вмешательствам. Предпочтение следует отдавать более активной хирургической тактике, особенно у больных с кровоточащими язвами желудка. Выделение пациентов с чрезвычайно высокой

Таблица 2

Результаты хирургического лечения в зависимости от групп риска

Группы риска

I группа

Причина и вид

3 о — ^ л

о ч я о рг О

экстренной операции Неэффективность консервативной терапии

Продолжающееся кровотечение 45 (тип 1 А-Б)

Рецидив кровотечения 71

Ненадежный гемостаз 61

Оргапосохраняющие операции

Резекции желудка и гастрэктомия

Иссечение или ушивание язвы

Итого:

87 40 50

177

о" о.

ециЛёл Z

* I '

3 I о И

5 ч умерло

(2,3%)

63 76 94

233

4 13

3 о в « 3 я §

~7 О

3 группа

умерло

40 (17,2%)

34 3

16 1

4 группа

к 3

% 3

!§ з- о

43 (51,2%)

5 2

3 8

(100%)

Всего

число i

больных

умерло

84 34 (40,5%)

109 14 (12,8%)

197 116

162

136

208

506

42 (21,3%) 9 (7,8%)

9 (5,6%)

24 (17,6%)

66 (31,7%)

99 (19,6%)

степенью риска (4 группа) позволит избежать непереносимых, даже минимальных, операций, что будет способствовать снижению летальности данной категории больных. Кроме того, определение степени операционного риска позволяет оптимизировать и выбор хирургического вмешательства, сопровождающегося незначительным числом послеоперационных осложнений и минимальным числом неблагоприятных исходов. У абсолютного большинства больных 1 и 2-й групп риска целесообразно выполнение радикальных операций, в то время как у пациентов 3-й группы предпочтение следует отдавать лишь иссечению кровоточащей язвы. Риск органосохраняющих вмешательств значительно ниже, чем риск резекционных методов. Оценка степени риска экстренных операций позволяет прогнозировать вероятность развития тех пли иных послеоперационных осложнений, что должно учитываться при проведении интенсивной терапии.

Разработанная рационально-активная тактика с учетом факторов риска экстренных операций применена у 172 больных. Общая летальность составила 1,7%. Экстренные и ранние срочные оперативные вмешательства выполнены 57 больным, умер 1 пациент, летальность составила 1,8%. Радикальные операции произведены 45 (78,9%) больным с благоприятным исходом (преимущественно 1 и 2 группы риска). Паллиативные вмешательства выполнены 12 пациентам, умер 1 больной, летальность •— 8,3%. Удельный вес ранних срочных хирургических вмешательств составил 61,4% от всех ургентных операций. Плановые оперативные вмешательства произведены 20 больным с благоприятным исходом. Всего оперировано 77 пациентов, общая послеоперационная летальность составила 1,3%. Консервативно пролечено 95 боль-пых, умерло 2 пациента, летальность — 2,1%. Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности рационально-активной тактики, в основу которой положены эндоскопическая характеристика источника кровотечения, динамика патологического процесса, степень тяжести кровопотери и степень риска экстренных оперативных вмешательств.

На основании анализа результатов хирургического лечения 929 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии мы пришли к заключению, что показания к применению тех'или иных оперативных вмешательств могут быть сформулированы следующим образом.

Локализация язв в пилородуоденальной зоне

Показания к применению селективной проксимальной наго-томии с иссечением язвы и пилоро- или дуодеисэпластикой, а также селективной ваготомии с антрумэктомией; легкая и срсд-

ияя степень кровопотери независимо от сроков поступления больных; тяжелая степень кровопотери (дефицит глобулярного объема не более 50—55%) п длительность кровотечения от 10 до 120 часов; любые размеры и локализация язв; компенсированный 1) субкомпенсированный стеноз выхода из желудка; пенетрация язв в соседние органы; возраст больных до 65 лет; при сопутствующей патологии в стадии компенсации; плановые операции.

Показания к применению селективной ваготомпи с антрум-эктомией; декомпилированный пилородуоденальный стеноз; ги-иерсекреция свыше 50 ммоль/час при стимуляции пентагастри-ном; повторные операции по поводу рецидива язвенной болезни после СПВ и паллиа^тивных операций.

Показания к применению селективной или стволовой ваготомпи с иссечением язвы и пилоропластикой: возраст больных от 65 До 70 лет;- тяжелая степень кровопотсрп (дефицит глобулярного объема не более 50—55%) и длительность кровотечения от 120 до 150 часов.

Показания к резекции желудка по Бпльрот-П: дуодепостаз; спаечный процесс и ожирение малого сальника.

Показания к иссечению кровоточащей язвы без ваготомпи: тяжелая степень кровопотери (дефицит глобулярного объема не более 50—55%) и длительность кровотечения до 10 и свыше 150 часов; дефицит глобулярного объема более 50—55%; возраст больных старше 70 лет; тяжелая сопутствующая патология: сердца, легких, сосудов, печени, почек.

Локализация язв в желудке

Показания к применению резекции желудка по Бпльрот-1 или надпривратниковой резекции желудка; легкая и средняя степень кровопотери независимо от длительности кровотечения; тяжелая степень кровопотери (дефицит глобулярного объема не более 50—55%) и длительность кровотечения от 10 до 150 часов; любые размеры и локализация язв; пенетрация язвы в соседние органы; возраст больных до 65 лет; сопутствующая патология в стадии компенсации; плановые операции.

Показания к применению иссечения кровоточащей язвы: тяжелая степень кровопотери и длительность кровотечения до 10 и более 150 часов; дефицит глобулярного объема более 50—55% независимо от сроков поступления; возраст больных старше 65 лет; тяжелая сопутствующая патология: сердца, легких, сосудов, печени, почек.

Показанием к применению резекции желудка по Бпльрот-П могут быть лишь очень высокие, кардиальные язвы, а также подозрение на малигнизацщ£ однако, по нашим данным, таких

3. 10276

ситуации очень мало. У абсолютного большинства больных удается выполшпъ резекцию желудка по Бнльрот-1.

При сочетапных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки предпочтение отдаем резекции желудка по Бильрот-П. Иссечение кровоточащих язв применяем у больных с тяжелой сопутствующей патологией, старше 65 лет, дефиците глобулярного объема более 55—60%.

Органосохраняющне операции па высоте кровотечения начинаем с иссечения язвы независимо от ее локализации с последующим выполнением того или иного вида ваготомии. При выполнении плановых и ранних срочных операций последовательность действий хирурга, как правило, обратная.

Проведенный нами анализ показал, что рецидив кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания кровоточащей язвы отмечен у 10,4% больных, в то время как после ее иссечения о и наблюдался лишь у 0,8% пациентов, то есть в 13 раз реже. В связи, с этим, считаем нецелесообразным применение в целях остановки кровотечения прошивания арро-зированного сосуда в язве и ушивания кровоточащей,, язвы. Эти оперативные вмешательства могут быть использованы лишь, как способ временного гемостаза в ходе операции, после чего язва должна быть иссечена или выведена за пределы пищеварительного тракта.

Разработанные в процессе исследования органосохраняющне операции дают возможность радикально удалять кровоточащие пнлородуоденальные язвы практически всех локализаций.

При локализации язвы на верхней, верхне-задней, нижней и нижне-задней стенках пилородуоденальной зоны с пенетрацией в окружающие ткани предложена методика, включающая поперечное рассечение передней, стенки в проекции язвы. Разрезы продлеваем на верхнюю, верхпе-заднюю, нижнюю или нижне-заднюю стенки, иссекаем края язвы, а затем края образовавшегося дефекта сшиваем в поперечном направлении. При применении данной методики не производили даже ограниченной мобилизации пилородуоденальной зоны в области язвы, что не нарушало кровоснабжение пилоро-дуоденопластики.

При локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу производили поперечное рассечение передней стенки двенадцатиирстной кишки, иссекали язву. При этом сохранялась целостность лишь верхней и нижней стенок кишки. Края дефекта задней стенки сшивали одиночными тонкими капроновыми пли лавсановыми швами узелками наружу. Таким образом, кратер, язвы выводился за пределы пищеварительного канала. Целостность передней стенки

восстанавливалась в поперечном направлении. Данная методика максимально сохраняет ткани двенадцатиперстной кишки и ее кровоснабжение. При локализации язвы больших размеров на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу производилось поперечное рассечение пред-ней стенки кишкн над язвой, язву иссекали, затем отсепаровы-вали слизистый и мышечный слои проксимальной части дефекта, перемещали в дистальном направлении и сшивали одиночными тонкмц лавсановыми или капроновыми швами с дистальным краем дефекта. Таким образом дно язвы оказывалось вне просвета двенадцатиперстной кишки. Рана передней степкн двенадцатиперстной кишки ушивалась одиночными швами узелками наружу с раздельным сшиванием слизистой с подслизистой и серозной оболочек.

При сочетании пенетрирующих язв с органическим стенозом предложены две методики, расширяющих просвет пилородуоде-нопластики.

В первом случае после иссечения язвы производили рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки в продольном направлении, что увеличивало просвет сшиваемых краев. Во втором случае проксимальнее и дистальиее зоны стеноза из передней стенки выкраивают два полуовальных лоскута, вершины которых обращены друг к другу, иссекают часть передней стенки, находящуюся между выкроенными лоскутами, продлевая разрезы на задне-нижнюю и верхне-заднюю стенки кишки.. Иссекается язва н целостность кишки восстанавливается в поперечном па-правлении. Данный способ может быть применен при всех видах стенозов, с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, независимо от расположения зоны стеноза, а также обеспечивает естественный пассаж пищи и сохраняет целостность привратника, если он не стенозирован. Применение этого способа не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки и максимально сохраняет ткани, что способствует уменьшению- натяжения лнции: швов.

Радикальное удаление кровоточащих- пилородуодеиальных язв выполнено 227 больным. Из них по описанным методикам оперирован 101 пациент.

Описанные способы операций могут быть применены практически при любых размерах и любой локализации пилородуодеиальных язв; Если позволяет состояние больного, дополняем их одним из видов ваготомии. При иссечении язвы стараемся сохранить целостность привратника, что служит профилактикой демпинг-синдрома, диареи, щелочного рефлюкс-гастрита. Так, из

227 больных, которым был радикально удален источник кровотечения, дуоденопластика выполненеа у 82 (36,1%).

Применение тонких капроновых (лавсановых) нитей позволяет осуществить более надежный гемостаз после радикального удаления кровоточащей язвы, а также является мерой профилактики несостоятельности швов пилоро-дуоденопластпки, так как эти швы значительно более долговечны, чем кетгутовые. Для того, чтобы не сузить просвет пилородуоденальной области, края дефекта сшиваем послойно одиночными узловыми швами узелками наружу. Причем, после иссечения язв, располагающихся на задней полуокружности двенадцатиперстной кишки и пепетри-рующих в головку поджелудочной железы, образовавшийся дефект задней и задне-боковых стенок ушиваем однорядным швом, а передней и передне-боковых — двухрядным.

Для профилактики реиннервации желудка при выполненс1;!1 селективной проксимальной ваготомии предложены две методики.

Первая заключается в том, что после выполнения стандартной СПв одиночными узловыми швами к малой кривизне желудка фиксируется вдвое сшитая тефлоновая лента. Вторую половину ленты подшивали к печеночно-желудочнон связке. Этот прием позволяет не только препятствовать регенерации веточек блуждающего нерва, но и способствует восстановлению связочного аппарата желудка, что в свою очередь служит профилактикой нарушений эвакуации пищи из желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде. Вторая заключается в том, что после выполнения СПВ отдельными швами соединяют передний и задний листки брюшины малого сальника по краю отсеченной части его таким образом, чтобы в шов не захватывались нервы Латарже. После этого край малого сальника фиксируют к париетальной брюшине отдельными узловыми швами. Малая кривизна желудка также фиксируется к париетальной брюшине 2—3 отдельными узловыми швами на расстоянии 2—3 см от края малого сальника.

В целях более полной денервацип желудка предложены следующие методики селективной и стволовой ваготомии.

При выполнении селективной ваготомии желудка прменя-лась методика, состоящая в том, что на уровне отхождения печеночной ветви от переднего нерва Латарже рассекается диаф-рагмально-желудочная связка справа палево в поперечном направлении, цпркулярно скелетпруется пищевод на 5—6 см кверху. Пересечение малого сальника начинаем па расстоянии 4—5 см от правой полуокружности пищевода. При выполнении стволовой ваготомии на уфовне пищеводного отверстия диафрагмы пересе-

кается диафрагмально-пищеводная связка вместе с блуждающими нервами в поперечном направлении справа налево и цнркулярно скелетируется пищевод на 4—5 см книзу от пищеводного отверстия диафрагмы. Пересечение связки начинаем на расстоянии 3—4 см от правой полуокружности пищевода. В области дна желудка при выполнении обеих методик пересекаем левую часть диафрагмально'желудочной связки до первых коротких сосудов, производим циркулярную миотомию пищевода, восстанавливаем угол Гиса, а при выполнении селективной ваготомии пересекаем и перевязываем правую желудочно-сальнков'ую артерию по большой кривизне на границе антрального отдела и тела желудка.

Органосохраияющие с ваготомией операции при кровоточащих пилородуоденальных язвах в экстренном порядке выполнены 159 больным, из которых СПВ — 119. Резекции желудка выполнены 44 пациентам. Общая послеоперационная летальность у больных, у которых применялись резекционные способы, составила 11,3%: после операций, выполненных в экстренном порядке'— 15,9%, после плановых вмешательств — 9,2%. При применении органосохраняющих операций эти показатели были значительно ниже: 2,8, 5,7 и 0,8% соответственно. Резекция желудка по Бильрот-1 или надпривратниковая резекция желудка при кровоточащих язвах желудка в экстренном порядке выполнена 55 больным, а по 01Льрот-П — 28. Общая послеоперационная летальность у больных, у которых применялась резекция желудка по Бильрот-П, составила 24,1%: после операций, выполненных в экстренном порядке — 39,3%, после плановых вмешательств — 7,7%. При применении резекции желудка по Бильрот-1 эти показатели были также значительно ниже: 4,7, 7,3 и 1,9% соответственно. Иссечение кровоточащих язв выполнено 130 больным с летальностью 23,9%, а ушивание 74 с летальностью — 44,6%.

Таким образом, л,учшие результаты хирургического лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений можно получить лишь при дифференцированном подходе к выбору способа операции по строго обоснованным показаниям (табл. 3).

Применение различных лечебных тактик заставляет с несколько иных позиций посмотреть па степень нарушения функции важнейших органов и систем организма. Так, если при актнвно-выжидательной тактике на момент поступления легкая степень кровопотери была у 42,2% больных, средняя — у 24,3%, а тяжелая — V 33,5%, то перед экстренной операцией эти показатели были соответственно — 1,9%, 21%, 74,1%. В то же время при применении рационалыюактивиои тактики па момент поступления легкая степень кровопотери была у 18,5% пациентов, средняя —

Результаты применения различных хирургических операций

Таблица 3

Оперативные вмешательства

Резекция желудка

— по Бильрот-1

— по Бильрот-И Паллиативные операции

— иссечение язвы

— ушивание язвы Гастр2>кто\шя

СПВ с иссечением язвы

Итого:

Органосохраншощие операции

— СПВ с иссечением или ушиванием язвы

— СБ с иссечением или ушиванием и пилоропластнкой или антрумэктомией

— СТВ с иссечением или ушиванием язвы и пилоро-

ттлягтпкои

Экстренные операции

^ £ И о ч 5 ¡2 О 3 э- О =

умерло

Плановые операции

ч 5 о я

>о а

умерло

Всего

о ^

3 о в1 <о

умерло

Язвенная болезнь желудка

83 15 (18,1%) 78 3 (3,9%) 161 18 (11,2%)

55 4 (7,3%) 52 1 (1,9%) 107 5 (4,7%)

28 И (39.3%) 26 2 (7.7%) 54 13 (24,1%)

70 24 (34,3%) 70 24 (34,3%)

33 12 (36,4%.) 33 12 (36,4%)

37 1 3 12 (32,4 %)' 37 Г 6 12 (32,4%)

157 39 (24,8%) 81 3 (3,7%) 238 42 (17,6%)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

159 9 (5,7%) 238 2 (0,8%) 397 И ОТо)

119 6 (5,0% )= 214 2 (0,9%) 333 8 (2.4%)

26 _ 24 _, 50 —

14 3 — — 14 3

Продолжение таблицы 3

Резекции желудка 44 7 (15,9%) 98 9 (9,2%) 142 16 (11,3%)

— по Бильрот-1 10 1 (Ю,0%) 25 — 35 1 (2,9%)

— по Бильрот-П 34 6 (17,6%) 73 9 (12,3%) 107 15 (14,0%)

Паллиативные операции 134 40 (29,9%) 5 — 139 40 (28,6%)

■— иссечение язвы 97 19 (19,6%) 4 101 19 (18,8%)

— ушивание язвы 37 21 (56,8%) 1 38 21 (55,3%)

Итого 337 56 (16.6%) 341 11 (3,2%) 678 67 (9,9%)

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Резекция желудка 7 2 1 8 2

Иссечение язвы 4 2 4 2

Гастрэктомня 1 1

Итого 12 4 1 13 4

Всего: 506 99 (19,6%) 423 14 (3,3%) 929 из (12,2%)

у 30,1%, а тяжелая — у 51,4%. Перед экстренным вмешательством эти показатели были 15,6%, 30,1%, 54,3% соответственно.

В связи сэтим нами изучена динамика изменений ряда важнейших показателей гомеостаза до и после экстренных операций. Все больные разделены на две группы. В первую вошли пациенты с дефицитом ГО до 50%, а во вторую — с дефицитом ГО более 50%. Деление больных па такие группы связано с тем, что перед операцией у 51,7% пациентов, которым выполнялись экстренные хирургические вмешательства в соответствии с активно-выжидательной тактикой, дефицит ГО был более 50%, в то время как у 71,6% больных, которым выполнялись аналогичные операции в соответствии с рационально-активной тактикой, перед вмешательством дефицит ГО был менее 50%.

Изучение объема циркулирующей крови и его компонентов позволило установить, что у пациентов, поступающих в более поздние сроки от начала кровотечения с большим дефицитом глобулярного объема, гораздо меньше выражен дефицит ОЦК в целом. С большей достоверностью о степени тяжести кровопо-тери можно судить только на основании комплексного изучения показателей ОЦК и его компонентов. Наиболее информативным показателем является глобулярный объем, который достоверно снижается с увеличением тяжести кровопотери. Исследования водно-электролитного баланса показали,'-что у всех больных имеется уменьшение объема внеклеточной жидкости, некоторое увеличение объема пнтерстициальной жидкости, концентрация основных электролитов (калия, натрия, хлоридов) в плазме и в эритроцитах находится в пределах физиологической нормы. Выявлено снижение концентрации общего белка, снижение содержания в крови альбуминов, А/Г-коэффпциента при одновременном увеличении содержания глобулинов в основном за счет аль-фа-1 и альфа-2 фракций. Изменения функции центральной гемодинамики характеризуются снижением ударного и минутного объемов, сердечного и ударного индексов, увеличением среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, общего периферического сопротивления сосудов. Степень выраженности этих изменений непосредственно зависит от объема кровопотери. По мере увеличения кровопотери увеличивается число больных с гнподипамическим типом кровообращения. Напряженность ком-неиоаторных механизмов системы кардиогемодипамнкн возрастает и у больных с массивной кровопотерей находится на грани декомпенсации. Данные реогепатографин позволили установить, что независимо от степени тяжести кровопотери в печени наблюдается снижение скорости кровотока, повышение сосудистого тонуса, застой крови в портальной системе. Исследования кнслот-

но-основного состояния и кислородотранспортной функции крови показали, что снижение объемного кровотока приводит к нарушению ряда механизмов обеспечения органов кислородом: снижается концентрация АТФ и 2,3-ДФГ в эритроцитах, напряжение кислорода в смешанной венозной крови. Причем эти изменения пропорциональны степени кровопотерн. У больных с дефицитом глобулярного объема более 50% наблюдаются явления компенсированного метаболического ацидоза, нивелируемые компенсированным респираторным алкалозом. Вместе с тем в связи с достаточно большими резервами кислородотранспортная функция крови обеспечивает па удовлетворительном уровне доставку кислорода тканям. Выявлена значительная активация перекис-ного окисления лшшдов на фоне резкого угнетения антнокси-дантной системы. Изучение активности ряда энзимов лизосом в кров» позволило установить, что у пациентов 1-й группы отмечено лишь повышение активности кислой фосфатазы (К'Ф-азы), а у больных 2-й грппы — еще и РНК-азы, ДНК-азы, катепсипа Д. Эти изменения являются одними из факторов, обусловливающих продолжительность и объем кровопотерн, возможность его рецидива, низкую эффективность консервативной гемостатической терапии, тяжесть течения послеоперационного периода, а также число ранних послеоперационных осложнений и летальность. Изменения в системе гемостаза характеризуются Увеличением активности свертывающей системы наряду с некоторым повышением и фнбринолптической активности. С ув^ичением степени кровопотерн изменения в системе гемостаза сдвигаются в сторону гиперкоагуляции. Уровень остаточного азота и мочевины в крови у пациентов 1-й группы превысил верхнюю границу нормы па 8,4 и 12,1%, а у больных 2-й группы — на 20,8 и 26,8% соответственно.

Интенсивная терапия больных с язвенными гастродуоденаль-иыми кровотечениями должна быть направлена на коррекцию всех нарушений, возникающих при кровопотере. Анализ результатов экстренных операций показал высокую эффективность применения в раннем послеоперационном периоде продолженной ИВЛ, длительность которой составляла 4—24 часа, что зависело от тяжести кровопотерн, возраста и сопутствующей патологии. Ранняя экстубация и перевод больных на самостоятельное дыхание может способствовать развитию острой дыхательной недостаточности. Целесообразно сочетание ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

Восстановлению перистальтики кишечника, кишечной секреции пищеварения, нормализации водно-электролитного и белкового баланса, регуляции функции сердечнососудистой системы

1. 10276

2Е

способствует чреззондовое энтеральное питание, которое начинали через 1—3 часа после операции и осуществляли в течение 3— о су гок. Г-)го позволяло уменьшить объем инфузпонной терапии практически в 2 раза, что немаловажно для профилактики таких осложнении, как отек легких н головного мозга.

В связи с накоплением в крови продуктов перекисного окисления лшшдов и энзимов лизосом нами предложен способ комп-лесгнон детоксикацнонной терапии, который наряду с хирургиче-кой остановкой кровотечения, инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапией позволяет уменьшить эндотоксикоз и способствует более благоприятному течению послеоперационного периода. Суть способа состоит в том, что после операции по остановке кровотечения выполняли дренирование грудного лимфатического протока и осуществляли дозированное наружное выведение лифмы в течение 4—5 суток. Во время операции начинали интенсивную терапию, направленную на коррекцию дефицита глобулярного объема, гиповолемни, диспротеинемин, ацидоза и т. д., которую продолжали в послеоперационном периоде. Через 12—18, 31—48 и 62—66 часов после операции выполняли 2—3-кратную гемосорбцию 1—1,5 объемов циркулирующей кро вн со скорстыо перфузии 48—56 мл/мпн. Использовались гемо-сорбенты типа СКН, СКС, КАУ. Данный способ позволяет выводить токсические вещества эндогенной природы из межклеточного пространства, то есть до поступления в общий кровоток, а также из сосудистого русла. Малая скорость перфузии обеспечивает более длительный контакт с кровью и способствует лучшему ее очищению, а перфузия 1—1,5 объемов циркулирующей кровг позволяет уменьшить травму форменных элементов и не нару шает центральную гемодинамику.

Данные послеоперационного обследования показали, что не смотря на проводимую комплексную интенсивную терапию в те чение первых трех суток наблюдается снижение глобулярной объема даже на фоне гемотрансфузий. Лишь начиная с 5-х суто! отмечалась тенденция к увеличению этого показателя. Измене ния водно-электролитного и белкового балансов характеризова лись нарушениями распределения жидкости по секторам пр! относительно нормальной концентрации основных электролита в крови. При этом для больных с дефицитом ГО менее 50% был! характерны умеренные явления дегидратации (были снижеш объем внеклеточной жидкости и плазменный объем), а для пат .рнтов с дефицитом ГО более 50% — умеренные явления гипег гидратации. В послеоперационном периоде отмечалось постепе! ное повышение уровня общего белка, концентрация которого 10—12 суткам соответствовала нижней границе нормы. В то ж

время А/Г-коэффициеит был снижен в 1,8—1,9 раза, а содержание в крови альфа-1 н альфа-2 глобулнновых фракции было увеличено соответственно в 1,9 и 2 раза по сравнению с нормой.

Проведенные исследования позволили установить, что под влиянием корригирующей терапии с 3—5 суток отмечается медленное восстановление нарушенных кровопотерей показателен центральной гемодинамики и кровотока в печени. В большей степени расстройства функции системы кровообращения отмечены у пациентов 2-й группы, у которых компенсаторные возможности достигают максимального напряжения. К Ю—12 суткам после операции остаются сниженными показатели ударного объема н минутного объема сердца, сердечного и ударного индексов, сохраняется повышенное ОПС сосудов. Если в 1-е сутки после операции больные с гиподинамнческпм типом кровообращения составили 39,7%. с нормодинамнческим — 55,6%, а с гипердпнамическнм — 5,7% то к 10—12 суткам — соответственно 67,3; 32, 7; 0%. Восстановление кровообращения в печени происходило значительно медленнее, чем восстановление центральной гемодинамики и лабораторных показателей.

Исследование кислотно-основного состояния и кнслородо-транспортной функции крови позволили установить, что в ближайшие 3-е суток после операции наблюдались как явления компенсированного метаболического ацидоза, так и компенсированного респираторного алкалоза. При этом рН смешанной венозной крови находился в пределах физиологической нормы, то есть оба сдвига уравновешивали друг друга. Начиная с 3-х суток отмечалась тенденция к нормализации большинства параметров кислотно-основного состояния крови (КОС), оигако v больных с дефицитом ГО более 50% изменения КОС были более выражены и восстанавливались несколько медленнее. Несеиотпя на сниженные значения концентрации гемоглобина в крови. 2.3-ДФГ и.АТФ эритроцитов, v большинства болычк в течение всего послеоперационного периода выявлена удовлетворительная компенсация функции транспорта кислорода и сбалансированное сродство гемоглобина к кислороду.

Проведенные исследования позволили установить, что несмотря ira проводимую корригирующую терапию в течение всего раннего послеоперационного периода v всех больных сохраняется достаточно высокая активность перекисиого окисления лп-пидов (малонового днальдегида, диеновых копъюгатов). а у патентов 2-й группы и лнзосомальных гидролаз (ДНК-азы, 1\Ф-азы) на фоне снижения активности собс-пеп^оч аптнокси-тантной системы организма. Указанные изменения являются одной из причин, приводящих к торможению пролиферативпых

процессов, п могут способствовать увеличению числа послеоперационных осложнений. Включение в комплекс лечебных мероприятий гемосорбции и наружного отведения лимфы позволило у больных с дефицитом ГО более 50% к 10—12 суткам после операции нормализовать активность лнзосомальиых гидролаз и значительно снизить уровень процессов перекиспого окисления липп-дов. Это происходило на фоне повышения до нормы энергообеспечения организма (уровень ЛТФ эритроцитов) и антиоксидант-ной активности. В 1,3 раза по сравнению с контролем увеличивалась концентрация 2,3-Д'ФГ эритроцитов.

Исследование системы гемостаза показало, что в ближайшем периоде после экстренных операций наблюдается активация свертывающей системы крови, которая достигает максимума на 5-е сутки. Проводимая гепаринотерапия обеспечивала поддержание вполне оптимального функционирования системы гемостаза. Несмотря на то, что с 5-х суток отмечается тенденция к нормализации свертывающей и протпвосвертывающей систем организма, полностью к норме они не приходят даже к моменту выписки больных из хирургического стационара. В связи с высоким риском тромботических осложнений целесообразен перевод больных с прямых антикоагулянтов на непрямые. Частота развития тромбоэмболии легочной артерии после экстренных операций составила 1,2%, а после плановых — 0,2%.

Содержание в крови остаточного азота и мочевины увеличивалось сразу после операций по сравнению с дооперационным периодом и нормой. Причем в большей степени эти изменения были выражены у больных с дефицитом ГО более 50%. Однако к 3-м суткам оба эти показателя полностью нормализовались.

Приведенные данные о нарушении функций жизненно важных органов н систем организма свидетельствуют о том, что у больных с дефицитом ГО более 50% они выражены в большей степени, чем у пациентов с дефицитом ГО менее 50%. Пролонгация экстренного хирургического вмешательства при продолжающемся кровотечении, а также рецидив кровотечения приводят к развитию более выраженных изменений гомеостаза, что усложняет проведение послеоперационной интенсивной терапии и ухудшает прогноз течения заболевания. Все это лишний раз свидетельствует о явных преимуществах более активной хирургической тактики лечения больных с острыми гастродуоденальпыми кровотечениями язвенной этиологии. В связи с незавершенностью реабилитационного периода к моменту выписки больных из хирургического отделения необходимо дальнейшее проведение корригирующей терапии в условиях терапевтического или гастроэнтерологического стационара.

Создание специализированных хирургических центров по лечению больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями позволяет быстро анализировать накапливаемый опыт и па этой основе разрабатывать и быстро внедрять в широкую практику новые методы диагностики и лечения, готовить квалифицированных врачей-хпрургов по оказанию специализированной экстренной хирургической помощи, выработать единую диагностическую и лечебную тактику, учитывающую индивидуальные особенности каждого больного, что позволяет улучшить качественные показатели лечения, снизить летальность, число ранних и поздних послеоперационных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности, а также улучшить социальную реабилитацию больных.

ВЫВОДЫ

1. Выявленное повышение активности процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения активности аитиоксидант-цой системы способствует нарушению структурно-функциональной целостности клеточных мембран и приводит к вторичному повреждающему действию лизосомальных гпдролаз, торможению пролкфератпвных процессов I! является одним из факторов, обусловливающих продолжительность и объем кровопотери, а также рецидив кровотечения. Пролонгация экстренного хирургического вмешательства при продолжающемся кровотечении, а также рецидив кровотечения способствуют развитию более выраженных нарушений гомеостаза, что усложняет проведение послеоперационной интенсивности терапии и ухудшает прогноз течения заболевания. Все это диктует необходимость применения более активной хирургической тактики.

2. Проведенный анализ результатов применения активно-выжидательной тактики, факторов риска рецидива кровотечения и сроков его возникновения позволил разработать рационально-активную тактику, в основу которой были положены эндоскопическая- характеристика источника кровотечения, степень тяжести кровопотери, динамика патологического процесса с учетом размеров и локализации язв, а также других осложнений язвенной болезни (пенетрации, стеноза выхода из желудка). Применение этой тактики позволило снизить общую летальность до 4,4%, общую послеоперационную летальность — до 7,1%, летальность после всех экстренных операций — до 10,3%, летальность после плановых операций — до 0%, летальность среди неоперирован-ных больных — до 1,05%, а применение этой же тактики с учетом факторов риска экстренных оперативных вмешательств — до 1,7%, 1,3%, 1,8%, 0%, 2,1% соответственно.

Я. При продолжающемся артериальном кровотечении неза-пнпг.ю ог чяжестн кровопотери, а также при диффузном кровотечении и чефидптс глобулярного объема (ГО) более 40% или рецидиве кровотечения гоказана экстренная операция независимо от всзраста, длительности кровотечения, сопутствующей патологии.

4. У больных с диффузным кровотечением и дефицитом ГО менее 40% целесообразно попытаться остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. Эффективность гемостаза должна быть определена во время экстренной эндоскопии. Если кровотечение остановить не удается, больных необходимо оперировать в экстренном порядке. При достижении гемостаза через 14'—16 часов показана контрольная эндоскопия для определения дальнейшей тактики лечения.

5. Признаками ненадежного гемостаза являются: тромбиро-ванный крупный сосуд в язве, язва, прикрытая рыхлым сгустском крови, черное, темное дно язвы, мелкие тромбы по краю язвы, отек, гиперемия и легкая ранимость слизистой оболочки вокруг язвы. При этом чем тяжелее кровопотеря, тем вероятность возникновения повторного кровотечения больше и в более короткие сроки.

6. При ненадежном гемостазе показано выполнение ранних срочных (отсроченных) операций в ближайшие 12—36 часов с момента поступления больного в хирургический стационар, что зависит от степени тяжести кровопотери и эндоскопической характеристики источника кровотечения. Проведение предоперационной подготовки у данной категории больных способствует улучшению ряда показателей гомеостаза, что позволяет увеличить количество радикальных операций, снизить число неблагоприятных исходов, а также число ранних послеоперационных осложнений.

7. У больных, поступающих с остановленным кровотечением, необходимо выполнение повторных эндоскопических исследований в течение 14—20 часов с момента госпитализации, которые позволяют оценить степень гемостаза, индивидуализировать лечебную тактику, выполнить необходимые лечебные мероприятия.

8. Изучение влияния факторов риска экстренных оперативных вмешательств на исход лечения позволило всех больных с острыми гастродуоденальпыми кровотечениями язвенной этиологии разделить на 4 группы. У абсолютного большинства больных входящих в 1—2-ю группы риска, целесообразно выполнение ра дпкальных операций. У больных, входящих в 3 группу риска, т связи с очень высокой летальностью показано выполнение толькс минимального вмешательства (иссечение язвы без ваготомии) направленного лишь на остановку кровотечения и спасение жизш

больному, а у больных, входящих в 4 группу риска, необходимо ограничиться применением всего комплекса консервативной ге-мостатнческой терапии в связи с непереносимостью даже минимальных операций.

9. Оптимальными способам!! радикальных хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, являются при локализации язвы в пнлородуоденальной зоне — селективная проксимальная ваготомия с обязательным удалением язвы, а при локализации язвы в желудке — резекция желудка по способу Бильрот-1 или надпривратниковая резекция желудка. Более широкое применение органосохраняющих с ваготомией операций при пилородуоденальных язвах позволило снизить послеоперационную летальность до 2,8%, что в 4 раза меньше, чем после резекции желудка, а более широкое применение резекции желудка по Бильрот-1 при язвах желудка позволило снизить послеоперационную летальность до 4,7%, что в 5,1* раза меньше, чем после резекции желудка по способу Бильрот-П.

10. В связи с высоким риском рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде (до 10,4%) нецелесообразно применение в целях гемостаза прошивание аррозированно-го сосуда в язве или ушивание кровоточащей язвы. Эти оперативные вмешательства могут быть использованы лишь как способ временной остановки кровотечения, после чего язва должна быть иссечена или выведена за пределы пищеварительного тракта.

11. Разработанные в процессе исследования хирургические методики локального гемостаза и органосохраняющих с ваготомией операций позволяют радикально удалить кровоточащую пи-лородуоденальную язву практически любой локализации, в том числе при пенетрации и стенозированни выхода из желудка, а также выполнить более полную денервацшо кислотопродуцирую-щей зоны желудка.

12. Сочетание парентерального п энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде значительно упрощает методику ведения больных и служит профилактической мерой ряда осложнений. Включение в комплексную послеоперационную интенсивную терапию комбинации методов активной де-токсикации (дренирования грудного лимфатического протока и гемосорбции) способствует более быстрой нормализации процессов перекисного окисления липидов, активности лизосомальных гидролаз, антиоксидацтной системы и кпслородотранспортной функции крови. В связи с незавершенностью реабилитационного периода к моменту выписки больных из хирургического отделения необходимо дальнейшее проведение корригирующей терапии в условиях гастроэнтерологического или терапевтического стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенною исследовании дают основание рекомендовать для практического применения при язвенных гаст-родуодснальных'кровотечениях следующее:

1. Рационально-активную лечебную тактику, основанную на эндоскопической характеристике источника кровотечения, степени тяжести кровопотери, динамике патологического процесса, степени операционного риска с учетом размеров и локализации язв, а также других осложнений язвенной болезни.

2. Дифференцированный подход к выбору способа как экстренного, так и планового хирургического вмешательства, учитывающего характер и локализацию патологического процесса, а также степень операционного риска.

3. При кровоточащих пилородуоденальпых язвах предпочтение следует' отдавать усовершенствованным методикам органо-сохраняющих операции и в первую очередь селективной проксимальной ваготомии с обязательным иссечением язвы, а при кровоточащих язвах желудка — резекции желудка по способу Биль-рот-1 глн надпривратннковой резекции желудка.

4. В связи с высоким риском рецидива кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде необходимо отказаться от применения в целях гемостаза прошивания аррознрованного сосуда в язве п ушивания кровоточащей язвы. Эти оперативные вмешательства можно использовать лишь как временную остано-ку кровотечения, после чего язва должна быть иссечена или выведена за пределы пищеварительного тракта.

5. При кровоточащих и пенетрирующих пилородуоденальпых язвах рекомендуется применение органосохраняющпх операций в сочетании с усовершенствованными методиками иссечения язв или выведения их за пределы пищеварительного тракта с последующей передне-верхне-задней или передне-ннжне-задней пило-ро- или дуоденопластикой.

6. При кровоточащих и стенозирующих гшлородуоденальных язвах рекомендуются органосохраняющие вмешательства в сочетании с усовершенствованными методиками, расширяющими просвет пилоро- или дуоденопластпк .

7. Комплекс консервативной терапии, включающий местную гемостатическую терапию, проводимую с помощью фиброэзофа-гогастродуоденоскопа, местную и общую противоязвенную терапию.

8. Комплекс до- и послеоперационной интенсивной терапии, направленной на коррекцию нарушений, возникающих при кро-

вопотере, и способствующей снижению числа послеоперационных осложнений и летальности.

9. С целью более полной реабилитации оперированных и неопернроваиных больных рекомендуется дальнейшее корригирующее лечение в условиях терапевтического или гастроэнтерологического отделения с последующим обязательным диспансерным наблюдением.

10. В целях улучшения результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальиыми кровотечениями необходимо создание специализированных хирургических центров по лечению больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями.

Список опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

1. Особенности питания в послеоперационном периоде у больных после селективной проксимальной ваготомии // XIV съезд хирургов УССР: Тез. докл. — Донецк, 1980. — С. 42—44. (В соавт. с Б. Ф. Борисовым. И. С. Коб-цем, Е. В. Лукашиной).

2. Оценка ближайших послеоперационных результатов селективной проксимальной ваготомии // XIV съезд хирургов УССР. Тез, докл. — Донецк, 1950,— С. 75—76. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, И. С. Кобцем).

3. Ваготомия в неотложной хирургии язвенной болезни // .Материалы XIV съезда хирургов УССР. — Донецк, 1981. — С. 127—130. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким).

4. Некоторые аспекты снижения риска оперативных вмешательств при язвенных гастродуоденальиых кровотечениях // Клиническая хирургия. — 1982. — Л'э 4. — С. 13—16. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д.Яловецким).

5. Оргаиосохраняющне операции в хирургическом лечении язвенной бо-• езнп двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации Л13 УССР. — Донецк, 1982. — 77 с. (В соавт. с А. А. Шалимовым, В. Л. Хараберюшем,

B. Ф. Саенко, В. Г. Губенко, В. П. Хохолен, Б. Ф. Борисовым, А. А. Соболем, П. С. Ксбцем).

6. Хирургическая тактика при острых язвенных гастродуоденальиых кровотечениях Ц IV съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана: Тез. докл. — Алма-Ата, 1982. — С. 141—143. (В соавт. с В. А. Хзрабор:сшем, Б. П. Гил ем, В. Д. Яловецким).

7. Принципы комплексного лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальиыми кровотечениями /I Клиническая хирургия. — 1983. — Л"? 1. —

C. 22—25. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, А. Г. Труфановым).

8. Хирургическое лечение острых язвенных гастродуоденальиых кровотечений // Материалы к VI Всероссийскому съезду хирургов. — Воронеж, 1083 — С. 193—194. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким, К. И. Пара-цевиным).

9. Хирургическая коррекция функциональной недостаточности кардпи /'/ 'СУ съезд .хирургов УССР: Тез. докл. — Киев, 1084 — С, ! 14 -119, (В сояиг. : Н. В. Арбузовым, И. С. Кобцем).

10276

10. Органоссхраняющие методы хирургического лечения осгрокровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации МЗ СССР. — Харьков, 1985. — 18 с. (В соавт. с Н. Н. Велигоцкнм, В. Ф. Са-снко, В. П. Хохолей).

11. Лечение больных пожилого и старческого возраста с острыми гастроду-оденальными кровотечениями язвенной этиологии // Клиническая хирургия. — 1986. — № 8. — С. 9—11. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, А. Г. Труфановым, Г. Н. Рощинон, В. Д. Яловецким).

12. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений и условиях городского специализированного хирургического центра // Клиническая хирургия.—

1986. — № 4. — С. 1—4. (В соаит. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким, А. А. Епифанцевым, М. В. Соколовым, А А Васильевым).

13. Хирургическое лечение язвенных пнлородуоденальных стенозов // Клиническая хирургия. — 1986. — № 8. — С. 45—47. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, А. А. Васильевым, Т. Ф. Лариной).

14. Комплексное лечение больных с острыми кровоточащими эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. —

1987. — № 8. — С. 27—29. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, М. В. Соколовым, Н. В. Арбузовым. В. Ф. Скляром).

15. Гемосорбцня в комплексном лечеиш: острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этнологии // IV республиканская конференция / Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного рействия: Тез. докл. — Донецк, 1988. — С. 211—212 (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В: Ф. Скляром, Т. Е. Мареевой).

16. Интенсификация специализированной хирургической помощи больным с острыми гастродуоденальнымн кровотечениями язвенной этиологи // XVI съезд хирургов УССР: Тез. докл. — Киев 1988. — С. 39—40. (В соавт. г В А Хараберюшем, В. Д. Яловецким, В. Ф. Скляром, Н. В. Арбузовым. Е. А. Мум-ровым).

17. Профилактика решшервацмн желудка с целью предупреждения рецидива язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии // XVI съезд хирургов УССР: Тез. докл. Киев, 1988. — С. 190—191 (В соавт. с В. А. Хараберюшем, Н. В. Арбузовым).

18. Хирургическая тактика и выбеп метода операции у больных язвенж-п болезнью на высоте кровотечения // Тез докл кон(!>. го итогам выполнения госбюджетных и хоздоговорных на^чпо-исслсдоватольеких работ. — Донецк,

1988 — Г.. 105 (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Ялопеикнм. Н. В. Ар-f>y3o¡j!.!M В. Ф. Скляром).

19. Хирургическая тактика у больных с острым кровотечением »ч я-1" жс-лулкп i! лвснадцатиперстной кишки !' Клиническая хирургия — 198R. — Л'о 8.— С. 19—21. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким, В. Ф. Скляром).

20. Хирургическая тактика у бо."'»иых с ггтрыми кпопотёчгччеч-i ni чрп. ш:чески.\- язр желудка и двенадцатиперстной кишки // Программа и резюметг на доклалите. VII симпозиум. / Съвпеменни методы за диагностика и лечение >■ слешнатя медицина. — София. Г9ЯЯ. — С. 43—44. (В соявт с В. А. Хараберюшем. В. Д. Яловецким, В. Ф. Скляром).

21. Пути улучшения результатов лечения больных с острим же ¡уяот.о-кишечным кровотечением язвенной этиологии // Клиническая хирургия. — 1939. _ А": 4. — С. 1—4. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким)

22. Оргапосохраняющке операции и хирургическом лечешш кровоточат».' язв привратника и двенадцатиперстной ккшки // Клиническая хирургия. —

1989 _ в. — С. 6—8. (В соавт. с В. А. Хараберюшем, В. Д. Яловецким)

23. Хирургическое лечение кровоточащих сочетанных язв желудка и лпе-«адцатнперетной кишки // Клиническая хирургия. — 1989. — № 8. — С. 76. ¡'В соавт. с В. Л. Хараберюшем, В. Д. Яловецким),

24. Роль эндоскопических исследований в диагностике и лечении острьи астродуоенальных кровотечений // Применение волоконной оптики в меди-шне / Тез. докл. Всесогозн. школы-семинара. — М.. 1989. — С. 91—93. (В :оавт. с В. Л. Хараберюшем, В. М. Лобасом, А. А. Стукало, Н. В. Арбузовым,

Д. Яловецким).

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных язвенной болезнью на высоте кровотечения

Похожие научные работы

Каталог диссертаций