Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных туберкулезом легких с нарушениями функции дыхания

РГ6 од

, о М, .-РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК I и [./л,г

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУШО-ИСОЩОВАТЕЛЬСКШ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

КАРАЕВА ГУЛЬНАР ЕАЙРАМОВНА

УДК: 616.24-002.54+616.24-036.12

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕ1ЖХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ

14.00.27 - хирургия

.Автореферат

у

диосертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 19ч3

^ л ■ ^ > /,

-/ (';■ // ■

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН /директор - академик РАМН лауреат Государственной премии, профессор А.Г.Хоменко/.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Б.Наумов

Научный консультант: доктор медицинских наук В.Л.Евфимъе в ский

Официальные оппоненту: доктор медицинских наук

Л.П.Рьмко

доктор медицинских наук, профессор В.Б.Нефедов

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского • .Российской АМН

Защита диссертации состоится г. .

в "/f« часов на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1993 г.

Ученый секретарь ,

Специализированного Совета .

__доктор-ыедгшшских-наук,-: "

профессор В.А.Фирсова

Актуальность проблемы.

В-настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом В' экономически развитпх странах, сохранение большего резервуара туберкулезной инфекции в отдельных регионах ' представляет опасность /Хоменко А.Г.,1983,1992; Аренский В.А., 1988; Приймак А.А.ДЭ92; К.,1990/.

Структура заболеваемости туберкулезом легких в настоящее время отличается относительно высоким удельным весом деструктивных форм, достигающих 35-4и частотой бактериовыделения до 55-62$ /Буренков С.П.я др.,1979; Рослин С.М. и др.,1986; Хоменко А.Г.,1988/. Среди больных фиброзно-кавернозным туберкулезом распространенные формы занимают от 60 до 80^ /Стрельцов В.П.,1979/.

Эти особенности создают предпосылки, несмотря на постоянно увеличивающуюся эффективность терапевтического лечения, к поддержанию на относительно"высоком уровне нуждаемости в хирургическом лечении, которая среди больных, состоящих, на учете в активных группах определялась в предел ах*13-46,2 /Дорошетсова А. Е и др.,1981,1988; Репин Ю.М.,1984; Стрельцов В.П.,1985; Гроза. Г.Н.,1987; Суслин В.В. и др.,1°<38; Калиничев Г.А. и др.,1989; Кучеров А.Л.,1989; Абрамова М.Н. и др.,1991; Краснов В.А. и др., 1992/. '

Совершенствование техники хирургических вмешательств, анестезиолого-реанимационного обеспечения, успехи антибактериальной терапии и патогенетичнекого лечения позволяют оказывать хирургическую помощь больным с распространенными и осложненными формами туе ркулеза легких /Богуш Л.К., 1974,1983; Наумов В.II. и др., 1984,1992; Жилин Ю.Н.,1985; Какителашвили Я. .',1986; Николаев И.О. и др.,1987; Репин ЮЛ,!., 1987; Краснов Б.А. и др..

1939, Суслин В.В. и др.,1992.

В настояцее время среди ученых нет единого мнения в отношении показаний к оперативному вмеаательству у больных туберкулезом ..2ГКИХ. с наличием факторов высокого операционного риска. По даннк.'! Какителашвлли Я.Б./1969/, Балезиной З.Н. /1978/, В£тодиА В.В. /1987/ послеоперационные осложнения у больных с вырешенными расстройством! функции дыхания достигают 47-60£. Опыт э:,пшрических заключений, основанный на неблагоприятных исходах хирургических вмешательств у бальных с нарушениями Функционального состояния легких, послужил основой для утвердившейся концепции фтизиатров ц хирургов о том, что нарушения фушздш дыхания являются одним из главных противопоказаний для применения .хирургических методов лечения /Слепуха- И.М.,1978; Ешгелъ Я.П.и др.,1985, Гроза Г.¡1.,1987/. Но такой подход исключает воз.-лошюсть излечения- хирургическю.ш методами значительной группы больных распространенными и осложненными форма",ш туберкулеза органов дыхания и способствует сохранению на высоком уровне • резервуара инфекции. Поэтому изучение новых возможностей хирургического лечения больных с выраженными нарушениями функции ' дыхания, являю:ц7.хся одной из основных причин отказа больным в операции, остается актуальной.

Цель исследования. Целью настоящей работа .-«дяелся ¿зучи-лге современных возможностей и эффективностк хирургического лэодля у больных с распространена«:.« и ослатет&ж аортами ^евг^у^.: :~ч легких,уточнение.- рол:- нару^бнй фгнкгап дыхания у. ¿слькех ;-л> рургичеекк.ч/ сорж-.з' иуберкул&^а легкий.

1. Изучить ооооечиг^ту и .г/пг^юнол^.-.о". ■

¡¡¡'у г.-си'Ы-шх ту 1; ; ку.;';., _,г;1чи;у с нырумея/л.',»:! :ункш<к дыхчг;.."

перед хирургически лечением.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения у больных туберкулезом легких с нарушениями функционального состояния легких.

3. Выявить связь послеоперационных осложнений с исходным клинико-функциональным состоянием больного.

4. Определить значение дыхательной недостаточности как фактора операционного риска у больных тяжелыми формами туберкулеза легких.

Научная новизна работы. В работе на достоверном и достаточном материале клинических наблюдений и современных функциональных исследований, у больных хирургическими формами туберкулеза легких подтверждена общебиологическая закономерность единства структуры и функции. У 92^ больных нарушения функции дыхания были вызваны необратимой утратой морфо-фуннциональных структур легочной ткани.

Установлено, что показатели функционального состояния легких ухудшаются в прямой зависимости от варианта клинического течения туберкулеза и при стабилизации процесса, в результате активных мероприятий предоперационной подготовки или хирургического вмешательства, не ухудшаются.

Разработана хирургическая тактика, включающая методы интенсивной предоперационной подготовки /ИСИ-терапия, зндокавитарная химиодазеротерапня, жммунокорригирующая терапия/ и этапные хирургические вмешательства..

Изучены результаты хирургического лечения у больных расп-ространенш. л и осложненным:-: формами туоеркулеза легких с нарушениями функция дыхания. Доказана возможность Ооле 'широкого применения пульмоиэктомии у этой группы больных.

Изучена роль ДЯ как фактора операционного риска, доказана возможность сокращения противопоказаний к операциям у больных распространи. и осло.1неннши формами туберкулеза легких с низкигли показателями функции дыхания.

Практическое значение работы. Проведенные исследования доказали эффективность методов интенсивной предо ерационной подготовки /ИСИ-терапия, эвдокавятарная хидшолазеротерапия, ю.муно-корригирующая терапия/.

Результаты работы позволяют расширить показания к применению хирургического лечения для большие распространении,щ прогрессирующими к осложненными фор:«аш туберкулеза девках с выраженными нарушениям функции дыхания.

Результаты исследования способствуют довшешш врфектмвно-сит хирургического лечения больных тяжелшга формами ауберкулеза легких и сокращению резервуара инфекции.

Пололснка,- e'jHQcir.iHe на заддату«

1. Традиционно существующие и сформировавшиеся более 20 лет тому назад положения о том, что нарушения функционального состояния легких являются основнш критерием в сценке олерабельности больных распространенным и ослатшенним туберкулезом лепсих не соответствуют современны;.! возможностям фтизиохярургин, анестезиологии и реаниматологии. Общебиологический принцип единства структуры и функции позволяет расширить функциональные пределы • операбельчости больных "тяжелым" туберкулезом легких.

2. Наиболее выраженные нарушения функции дыхания наблюдаются у больных с двусторонним прогрессирующим и осложненным туберкулезо?л

кого лечения ле эффективны. Операции, предпринятые у этой группы обреченных больных, позволяют спасти игл жизнь.

3- Эффективность хирургического лечения и неблагоприятные исходы зависят, в основном, не от степени дихательной недостаточности, а от темпов прогресскрованкя в условкх распространенного процесса. Основной причиной летальнгх исходов после хирургических операций являются гнойно-септические л тромбоэмбоди-юски. осложнения, а не дыхательная недосг^точность. Много^ак-горный анализ полученных результатов позволяет считать, что нарушения функции дыхания у больных прогрессирующую распространенным и осложненным туберкулезом легких не дох.ни служить осн -вой противопоказаний для хирургического лечения.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены на заседании секции грудной хирургии досовского научного о ле-ства фтизиатров,' научно-практической конференции Центрального НИИ тубертсулеза РА1Я1 /1992/, заседании. хирургического отдела ЦШЕТ РА.Ш /1593/.

Публикации. По теглз диссертации опубликована I работа, I принята в печать.

. Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3.глав собственных доследований, заигачекня, вывода, пркктическях рекомендаций и указателя литературы, вкиа-чаяцего 201 источник /162 отечественных авторов и ЗЭ зарубежных/. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 2 рисунками и 7 клиническими примера'®.

Материал и метод» исследования. Для решения постахн ленних задач проведен анализ результатов обследования и хирургического "лечения 97 бслышх туберкулезом легких о наруиеншши функции дшання, оперированных в хирургическое отделе ЦШ21Т РШ J 1990-1991 гг.

Среди обследованных было 75 мужчин и 22 женщин. Возраст больных колебался от 18 до 70 лет и составил в среднем 35,2+ 10,6 лет. У 63 /65#/ пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулез, у 26 /26,8%/ - эмпиема плевры, у 8 /8,2$/ - туберкулома* Длительность заболевания составляла у 12 человек до I года, у 43 - от 2 до 5 лет, у 28 - от 6 до 10 лет, у 14 - свыше 10 лет. По данным рентгенологического обследования у 20,6$ больных был односторонний распространенный процесс, у 7.',,2% - двусторонний распространенный и только у 1,2% - ограниченный.

.Микобактерии туберкулеза, несмотря на длительное лечение, были обнаружены у 76,3,11 больных, из них у 81,5$ Они были устойчивы к антибактериальным препаратам.

У 28,больных помимо основного заболевания имелось от одного и более сопутствующих заболеваний других органов и систем. Осложнения туберкулеза /бронхиальный свищ и эмпиема, казе-озная пневмония, дыхательная недостаточность П-Ш степени, кровохарканье, амилоидоз внутренних органов/ были у 39,2;» больных. 37,I,i больных в прошлом перенесли различные неэффективные оперативные вмешательства.

Все больные имели нарушения вентиляционной способности легких. По степени выраженности нарушения больные были разделены на три группы. Первую группу составили 28 - гловек с умеренными нарушениями вентиляционной способности легких, во вторую группу вошли 47 больных со значительными и в третью - 22 человека с резкими нарулениями вентиляционной способности. При этом преобладали нарушения вентиляционной способности легких :ю реотриктивно-обструктивно.лу /смешанному/ типу /83,5,?/. Ъолыше со значительными и резкими нарушения:,::; вентиляционной способности лстютх плели СРлъпуя распро«трш:е:п:о1ть процесса

и длителг..;ость заболевания.

Дыхательная недостаточность выявлена у 94 больных, в том числе ДН I степени диагностировали-у 53 больных, П степени -27, Ш степени - у 14 больных. Хроническор легочное сердце выявлено у 43 больных.

Клиническое течение туберкулеза оцен: ;алось с учетом вариантов клинического течения туберкулеза. Группу больных с относительно стабильным течением процесса составили 9 человек, медленным прогрессированием - 53 и осложненным прогрессированием ■ 35 больных. По мере прогрессирования процесса наблюдалось увеличение степени дыхательной недостаточности. У больных с относительно стабильным течением наблюдалась только I степень д- -хательной недостаточности, с неуклонным прогрессированием ДД I степени била диагностирована у 76,9/', П степени - у 23,1%, у бальных с осложненным прогрессированием ДН I степени была у 17,П степени - у 42,9,1, -Ш степени - у 40% больных.

Комплексное клинико-функциональное обследование, проводившееся до оперативного вмешательства, а также после операции при выписке больного из стационара, включало определение спирогра-фических показателей /КЕЛ.ОФВр ОФВ^/ЕВЛ/', кривой поток-объем форсированного выдоха /ПСВ, MCBr,^, «ICB^q, МСВ25Л легочных объемов и емкостей'/ОЕЛ,ЕГО и 00Л/, бронхиального сопротивления /Rex, Ет/, диффузионной способности легких для СО методами устойчивого состояния/ЦСО/ и одиночного вдоха /ТОО/, газов арте-риализованной капиллярной крови в покое /РаС^, Ра00о/.

Спирографическое исследование и регистрацию кривой поток-объем форсированного выдоха производили на аппарате "Пнешоск-рин-П, фирмы "Jaegeр ». Легочные объемы и емкости, сронхиалъное сопрг ивление измеряли плетизмографом "Бодитест" г}ир:.ш "Jaeger и> Диффузионную способность легких исследовали на аппарате ".Lu-

о .

веодиф-фузионтест" той же фирмы. Газовый состав крови определяли микроапализотором 939 фирмыЛК£/Швейцария/.

статистическая обработка полученных результатов исследований производилась на ЭВ.Л П/34 фирмы " Ле^сГ " /ФРГ/. В ходе ее выполнения рассчитывали частоту и выраженность патологических сдвигов, средние квадратичные отклонения, достоверность различий по 1 - критерию Стьвдента.

Результаты исследования.

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких с нарушениями функции дыхания включало резекции легких /76/ и рекон-структивно-восстановительные операции /48/. Всего '97 больным было выполнено 152 операций. Из них 101 - больным фиброзно-ка-вернозным туберкулезом легких, 43 - Бмпиемой плевры и 8 -больным туберкуломой.

7 69 /71,1%/ больных из 97 проведены одномоментные хирургические вмешательства, у остальных 28 /28,9/?/ предпринята, по показаниям,этапная тактика хирургического лечения.

Объем и число оперативных вмешательств, выполненных больным; увеличивались по мере прогрессировали заболевания /табл.1/ 7 больных с относительно стабильным течением процесса не было повторных операций, так как в этой группе не было осложнений после операций. По мере прогрессирования процесс-- увеличивается частота применения нерезекционных вмешательств. В группе больных с относительно стабильным процессом резекция легкого составила 77,6/5, с неуклонным прогрессировавшем - 51,4,», в группе больных с осложненным прогрессированием - 43,7,3.

1'нтраоперационные осложнения отмечены у 8 /8.3а/ болънчх._

пр: этом выявлено, что были они только у батьных с прогресси-рувариантом клинического течения: у больных с осложненным

Тдбхща I

С ШХ ЙШШШШХ ЕШШИЬСТВ Н ВАРИАНТЫ ШШПЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Вдца саороцпЗ

Варагяза Всего

Оскозшв

Зтапшз а дополнительные

юзшкчэского ссзра- саше- лоб- пулы.! оюшззшг плевр- тораяо- оздаюзия торако- вскраткэ про-гочояая цкй нтзк- зкто- ыскэк- главках экто- пласта- главках пластя- СШ т-с:а тоаля гая гоюш бронхов иля ка бронхов ка

Огяоюаедьаая

сгабшгггЕдшз 9

Нодаенкоэ

нрогроссь-ровагио 72

4 2

2 10 26 6 5

4 II

(X)

Прэгрссспров&шха

с сслсгзгнглг» 71

31 I

12 Ю 14

3

Вссгэ 152 б 12 53 10 5 4 15 14 25 3

. . ю

прогре ссированием юс было в 3 раза больше /6 больных, 75$/, чем у больных с медленным прогрессировавшем /2 больных, 25%/. Это обусловлено тем, что при осложненном течении туберкулезного процесса спаечный процесс наиболее выражен. Летальных исходов не было.

Б послеоперационном периоде у 34 /35,1%/ больных развились различного рода осложнения /табл.2/. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений зависели от те^ов прогрессирова-няя туберкулезного процесса. Их не было у больных, оперированных в фазе относительной стабилизации. В группе больных, оперированных в фазе медленного прогрессирования, послеоперационные осложнения наблюдались у 28,3% больных, когда на 15 больных пришлось 17 осложнений, в труппе с осложненным прогресси-рованием осложнения были у 54,3$, где на 19 больных пришлось уже 34 осложнений. .

Из послеоперационных осложнений наиболее частыми и грозными были бронхоплевральные - Легочно-сердечная недостаточность в общей структуре послеоперационных осложнений составила 19,755. Внутриплевральное кровотечение наблюдалось в 7,8$ случаев, ■ тромбоэмболия легочной артерии и прогрессирование туберкулезного процесса составили по 5,9$, пневмония единственного легкого и острая сердечная недостаточность - по 3,95?.

Анализ частоты после операционных осложнений в зависимости' от степени нарушения вентиляционной способности легких показал, что при умеренных нарушениях вентиляционной способности легких послеоперационные осложнения были у 1,1% больных,' при значи-

послеоперационные осложнения быяи только у больных с прогрессирующим течением туберкулезного процесса.

o £

& °

a o

rOgJtSlO^PJlOtNl/»

«o^raoíín^o

S3

<M N C» M O CM M

t> cM i-t ■ M ►-« I M 01

lili

I I

m

si

g; o> <g rt

»»

ÉÍ

c» m ra h H »

i o

>0 lo

i ¿ I- I í

Таблица 3

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от степени нарушения вентиляционной способности легких

Степень нарушения вентиля- Всего Больные с ционной спосооности легких • больных осложнениями ^

Умеренные 28 2 7,1

Значительные 47 20 42,6

Резкие 22 12 54,5

Всего 97 34 35,1

Общая эффективность произведенных хирургических вмешательств составила 83,5?. Умерло 16 /16,5?/ больных. Эффективность операций у больных туберкулезом лепта связана с темпами про-гресирования процесса. Зффективносгь операций, произведенных в период относительной стабилизации процесса достигает 10055, при медленном прогрес^аровании - 92,5^,, при прогрессировать с осложнениями - 65,72.

Аналих исходов хирургического лечения показал, что на

первом месте среди осложнений после операций, являющихся основной причиной смерти у больных прогрессирующим' течением туберкулеза, находятся бронхоплевральныь осложнения - 43,8/, а втором - уром оэмболия легочной артерии - 18,7?. Лагочно-сер-дечная недостаточность в структуре летальности составила 12,5$ в занимает одно из последних мест.

. Наименее благоприятные результаты псх^чены_у_йольннх_с__ 4!И^иенмгтшательной недостаточности. Однако, группа больных с Ш степенью ЛН составляет :аиболее тяжелую по характеру процесса и прогнозу часть балышх: с вариантом осложненного прогре-

осирования. В этой труппе больных операции выполнялись только по лшзненным или неотложным показаниям.

Применение расширенного комплекса функциональных исследований позволило выявить, что у оперированных больных наиболее частыми проявления;®! исходного нарушения функционального состояния легких были нарушение вентиляционной способности легких /1003 больных/, бронхиальной проходимости/ 97,93 больных/, изменения легочных объемов и емкостей /96,9/1 обследованных/, снижение диффузионной способности легких /87,53 больных/. Выраженность изменения большинства показателей была значительной. Несмотря на это, только у 603 больных наблюдалось нарушение газового состава крови, при этом выраженность изменений была ■ умеренной степени'. Это указывает на компенсаторные возможности зистеш венгиляция-кровотск. . . •

Анализ результатов фушадионального исследования показал, это больные, которым были выполнены частичные резекции, отличались более благоприятной общей картиной исходного функциональ-юго состояния легкйх, в то время гсахс нарушения функционального состояния у больных,с показаниями-к пульмонэктомии были.более зыратенными. Однако, в блшсайлем послеоперационном"периоде у Зольных перенесших как одномоментную, так и этапную пульмон-жтомею , функциональные показатели подверглись меньшим изменении. Объясняется это тем, что в большинстве случаев при пуль-ганэктомии удалялось функционально неполноценное легкое.

Данные функционального исследования легких показывают, что г больных с осложнениями после операции и особенно у умерших 5шо выраженное исходное нарушение функции легких. Так, сред-1ял величина 03В|, в группе.с летальным исходом, была резко гникела и составляла 32,6+13,33 д.в./р<£ 0,01/. Существенно

ниже была и Ш - 37,4+13, д. в. /р-с 0,01/. Более значительной была гиперинфляция легких, снижение показателей кривой поток-объем форсированного выдоха, внутрилегочной диффузии и газового состава крови.

Однако, анализ клинических особенностей течения туберкулеза у больных с послеоперационными осложнениями и умерших показал,, что среди больных с осложнениями и умерших не было больных с относительно стабильным тс ением процесса, 43,8$ составили больные с неуклонным прогрессированием и 56,2% -больные с осложненным прогрессированием. Среди умершие у 2Ь% больных было прогрессирующее течение процесса, у 75;'5 - про-грессирование с осложнением туберкулезного процесса/табл.4/. При э"">м у 82,4% больных с осложнениями и у 87,больных ■ с летальным исходом был двусторонний распространенный процесс и только у 17,6 и 12,5;' больных соответственно - односторонний распространенный. Аналогичное соответствие наблюдается с данными радиоизотопных £ следований капиллярного кровотока. Только у 5,6% больных с осложнениями было ограниченное нарушение капиллярного кровотока, у 22,2% - выракенное нарушение и у 72,2$ больных, отмечено ре.зко выраженное нарушение капиллярного кровотока. У 75% больных с летальный исходом было резко выраженное снижение капиллярного кровотока /"функциональная ампутация"/.

Послеоперационные осложнения, определяющие неблагоприятный прогноз, в основном, наблюдаются у больных тяжелыми , формами туберкулеза легких. Многофакторный анализ причин помео1№рацишного _програсскрс вашш-процесса'и^ЙальнщГис-ходов показывает, что позышише эффективности хирургического лечения б пьтх с нарушениями Функции дыхания возможно за

ПОСЛЕОПВРШОННЫВ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА. НАРУШЕНИЯ КАПИЛЛЯРНОГО КРОВОТОКА В ЛЕГКОМ

Варианты■клинического течения

Распространенность процесса

Нарушение капиллярного кровотока

Показатель относи_; ¡прогрэссн^ограни-!распрост'{распрост-|0грани-тельно ¡прогрессй'. рущий1С(чонный ¡раненный¡раненный ;чениов стабиль] рующий! ¡осложне- : '.сдносто- двусто- •, кгий 11' ¡иияии •_ ! ронний Гронний _

выражен-.' резко ное | аыра-;ленное

Послеопара-ционныэ

осложнения

%

14

43.8

18

56,2

6 28 17,6 82,4

I 4 13

5,6 22,2 72,2

и . и»

Умерло

%

4

25,0

12

75,0

2

12.5

14

87,5

2

25,0

6

75,0

счет уменьшен-я числа послеоперационных осложнений, часть из которых моано предупредить и излечить с учетом современного уровня развития реаниматологии и торакальной хирургии. В ряду причин неблагоприятных послеоперационных исходов нарушения функции дыхания играют важную, но не первостепенную роль. Нарушения функционального состояния легких характеризуют клинико-рентгенологическую картину процесса. Хроническая дыхательная недостаточность у больь..1Х тяжелш.1 туберкулезбм . отражает сущность процесса, является одним из факторов риска, но не долина служить абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству, которое в большинстве налшх наблюдений . выполнялось по вынужденным или жизненным показаниям.

выводи

1. Различные нарушения функционального состояния легких до операции у 97 больных хирургическими'формами туберкулеза легких обусловлены клинической формой туберкулеза, степень.» распространенности процесса, вариантом клинического течения заболевания и соответствует данным рентгенорадпоизотопних исследований. Дыхательная недостаточность I степени отмечена только у больных о ограниченным процессом и относительно стабильным вариантом клинического течения туберкулеза. Дыхательная недостаточность Ш степени имела место только у болышх с двусторонним распространенным фиброзно-каверноэнш туберкулезом и клшшческшл вариантом ослогшенного прогрессирующего течения процесса.

2. Фунвдгонально^

распространенными и прогрессирующими формами туберкулеза харак-

фипуется нарушениями вентиляционной способности легких '.00% боль них/, бронхиальной проходимости /97,9,* больннх/, ¡менениями легочных объемов и емкостей /96,9,1 больных/,на-иениями внутрплегочного газообмена /87,5% больных/, гражепность изменений больсинства показателей была значи-льной. Нарушения газового состава крови, умеренной степени разенности, отмечены у 30% больных, что обусловлено компен-.торжгми вогшшостяяи организма. При этом у 87,6$ больных ' ело место хроническое течение туберкулеза.

3. Общая эффективность хирургического лечения 97 болышх различной степенью дыхательной недостаточности и ггреиг.дщест-!ню распространенными прогрессирующими формами туберкулеза ■ ганов дыхания составила 83,5;!'. Интраоперадиснннх летальных, ходов, включая первые послеоперационные сутки,не с ло. После-зрацчонная летальность, обусловленная развитием послеспера-знннх осложнений составила 16,5$. Болыпгнство летальных содов отмечено у больных с осложненным вариантом клинического хенпя туберкулезного процесса и дыхательной недостаточность» :тепени, которые были оперированы, как правило, по жизненным сазашши.

4. Общее количество послеоперационных осложнений состави-35,1%. У болыщх,-оперированных в фазе относительной стаби-1ации процесса, послеоперационных осложнений не возникло и юех бальных этой группы достигнут клинический эффект. В ппе больных, оперированных при прогрессирующем течении проса, несмотря на проводимую антибактериальную терапию,

леоперационные осложнешм наблюдались у 28,3% больных, в

гше о осложненным прогрессированием - у 54,3,^, при этом отдалось по 2 и более осложнений. Летальность у больных

злояшеннш вариантом прогрессирующего течения составила

3%.

5.Причинами летальных исходов у 43,1% больных явились бронхоплевральные осложнения /эмпиема, бронхиальный свищ/, у 18,7$ - тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечная недостаточность - у 12,5$. Легочно-сердечная недостаточность включая послеоперационную пневмонию, составила всёго 18,75^, т.е. дыхательная недостаточность как причина смерти среди других -причин занимает одно из последних мест.

6. Данные исследования функцш* дыхания у оперированных больных при неосложненном течении послеоперационного период? в сроки до 2-х месяцев после хирургических вмешательств покг зали, что после резекций легких происходит умеренное снижеш вентиляционной функции легких и легочных емкостей. При этом достоверного изменения бронхиальной проходимости, снижения диффузионной способности легких и, особенно, газового соста] крови не отмечалось.

7. Из 14 наиболее тяжелых по характеру процесса больны: с исходной дыхатель"ой недостаточностью Ш степени, перенеси этапные пульмонэктомии, прогрессирование дыхательной недост точности наблюдалось у 8. Применение всего комплекса реаним ционных мероприятий, включая искусственную вентиляцию легки у 6 больных, позволило достигнуть эффекта у 12. Летальный исход наступил у 2 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖШЕЦДАЦИИ

I. При оценке функционального состояния легких необходимо использовать методы регистрации спирографии, кривой поток-объем форсирование ь выдоха, общую плетизмографы,, определение диффузионной способности легких, газового сос-

■ава крови и оценивать их результата в комплексе с данными шшшсо-рентгенологического и радкоизотс~ного исследования.

2.Показания для хирургического лечения п хирургическая 'актика у больных распространенными прогрессирующими и осложенными формами туберкулеза органов дыхания определяются с четом в первую очередь характера процесса и варианта его ■лшыческого течения. Нарушения функции дыхания при этом мест важное, но не первостепенное значение.

3. Плановые хирургические вмешательства у больных с рогресснруюцил и осложненным течением распространенных форм ■убернулеза органов дыхания и выраженной дыхательной недоста-'очностью u.ovyj включать метода местного лечения каверн, мпиенн как предварительный этап / дренаж, 'вскрытие каверны, шяем, по гшзнешшм показаниям лульнонэктомия, 'траь^стерналь-ая трансперикардиалькая окклюзия главных бронхов/ и лишь рн улучпении состояния дальнейшие радикальные или торако-лопластлческис вмешательства. .

РАБ0Ш,ОПУБЛИКОВАННЫЕ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Ловая хирургическая тактшса при лечении больных о слсгшешшм туберкулезом легких и плевры //Проблемы тубер-улеза. - 1992. - Л 1-2. - с,26-31 /совместно с В.Н.Наумовым, . Л. .AdpaMOBBM, î'..В. Токае вш/.

'/¿ртхличпско? .«тин* больных распространенны:!®! и i.vj ; ; vç^av?: легких //Проблемы