Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность хирургических методов лечения в оздоровлении контингента больных туберкулезом органов дыхания

РГВ ид

4 п

] и

российская академия медицинских наук центральный научно-исследовательский институт

туберкулеза

На прнах рукописи

АМИН ЕВ Ханиф Киямович

УДК 616—002.5—082—089:681.3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В ОЗДОРОВЛЕНИИ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.27 — хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степе«« доктора медицинских наук

/

№

Москва — 1993

/ • . -•"О О-

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Башкирского государственного медицинского института. ,

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Наумов доктор медицинских наук, профессор Г. А. Мелкумов

доктор медицинских наук В. Г. Добкин доктор медицинских наук, профессор А Л. Кучеров доктор медицинских наук, профессор А. В. Иванов Ведущее учреждение—Институт хирургии имени А. В. Вишневского Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится « дЛ-О-Я^_1993 г. в_часов

на заседании специализированного совета Д.074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук профессор

В. А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время туберкулез продол-нает оставаться глобальной проблемой здравоохранения, несмотря на достигнутые успехи в борьбо с этим заболеванием в экономически развитых странах мира. Сохранение большого резервуара туберкулезной инфекции в отдельных регионах наией планеты представляет опасность не только для населения этих территорий, но и других регионов, особенно в условиях высокого уровня миграции и распространения ВИЧ-инфэкпии (А.Г.Хоменко, 1933, 1992; А.Л.Кучеров, 1990; А,А.Приймак, 1992; stybio Е- , 1990; Dapson D-, 1991; Коohi А. , ЩЭ1 и др.). В связи с этим, мероприятия, направленные на уменьшение резервуара туберкулезной шфехши, приобретают особую остроту.

Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет добиться излечения 70 - 95,6% Сольных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (В.И.Чу-канов, 1986, 1989; Г А.Смирнов и соайт., 1986; Ю.Л.Гамперис и соавт., 1992; М.М.Рослих и соавт., 1992; Lopetit С. et al-, I9S9; Anastasatu С. et al. , 1992 и др.). Однако среди больных с осложненным точением туберкулезного процесса, сопутствушими заболеваниями, в том число хроническим алкоголизмом, наркоманией, а также выделяющих лекарственно-резистентные форг^ы микобактерий туберкулеза, эффективность химиоторзлии значительно ниже (В.Ф.Разумовская и соавт., 1991; В.П.Мельник, 1991; Н.М.Рудой и соавт., 1991; Anno н. , 1991 и др.). В целом, вследствие недостаточной эффективности полихнииотерапии у 20-35* больных возникают необратимые изменения и развивается хронический туберкулезный процесс, когда лгсчение туберкулеза становится мэлолг?рспектиБкь.-м без применения хирургических i/етодоп.

Современный уровень легочной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем хирургической помощи больным с первичными, распространенными, прогрессирующими и осложненными формами туберкулеза органов дыхания, а также при рецидивах и у лиц пожилого возраста. Эффективность хирургического лечения впервые выявленных больных достигает 38,1 - 39,955, а у больных с распространенными процессами и сопутствующей патологией, прогрессирующим процессом и развившимися осложнениями она на превышает 68 - 90$, в основном, из-за необоснованно позднего направления больных на оперативное лечение (Л.К.Богуш, 1979; А.В.Иванов, 1983; В.Н.Наумов, 1984, 1992; Ю.Ы.Репин и соавт., 1982, 1992; Л.П.Рымко, 198-1; В.Г.Добшга, 1985; В.З.Жаднов, 1987; А.Я.Шайхаов, 1987; В.Л.Стрельиов и соавт., 1991; В.А.Краснов и соавт., 1992; И.М.Слопуха, 1992 и др.). Вместе с тем, в последние годы ряд исследователей указывают на необходимость существенного ограничения показаний для хирургического лечения и рекомендуют оперативные вмешательства преимущественно при прогрессирующих и осложненных формах туберкулеза легких (Н.С.Пилипчук, 1992; Trastek V. , 1985; Moskwa Z- , 1987; Zeidler D. , 1987; Hof mann А. , 1988; »Vhyte R. et al. , 1989; Igoe D. et al. , 1990 и др.). В то же время, по данным большинства отечественных авторов (В.П.Стрельцов, 1987; М.Л.Шулутко, 1987; D.U.Репин и соавт., 1987; А.Л.Кучеров к соавт., 1989; Ц.И.Еерельман и В.Н.Нау-иов, 1989; Л.Ю.Зыскин и соавт., 1992 и др.), подчеркивающих большие возможности хирургии не только в излечении туберкулеза, но и в сокращении сроков лечения, хирургическая активность остается примерно в 3 раза ниже оптимальной.

В условиях применения всех отработанных методов хирургического лечения объем и эффективность хирургической помощи обуслов-

лены прежде всего уровнем организации этой помоши (В.М.Тавров-ский, 1970; АЛ.Кучеров, 1973, 1977, 1989; И.А.Ианин, 1975; Н.Я.Цурмаст, 1976; D.M.Релин и соавт., 1982; В.П.Стрельцов,1988; М.И.Перельман и соавт., 1989; Ebner Н. et ab , 1985 и др.). Однако сулествук-шэ в настояаее время формы и методы организации хирургической помощи больным туберкулезом органов дыхания, а также современный патоморфоз туберкулеза и суиественные изменения структуры нонтингентов противотуберкулезных учреждения не всегда позволяют четко и точно следить за формированием хирургического контингента и своевременным проведением оперативных вмешательств. В этом плане можно считать перспективным метод централизованного компьютерного контроля за контингентами противотуберкулезных учреждений (Е. А.Гинзбург и соавт., 1982; Г.А.Мелкумов й соавт., 1985; И.'Ф.Копылоза, 1989; А>А.Ро??;?нскя!? и соэв?«,1991; Т.А.Гришина, 1993; Trnka L. et al. , 1990 и др.). В литературе мы не назли работ, специально послязенных методам организации хирургического лечения больных туберкулезом с использованием автоматизированных информационных систем.

Актуальность проблемы хирургического лечения больных в условиях современного латоморфоза туберкулеза, ее большое эпидемиологическое значение, необходимость совершенствования с этой иелыэ организации хирургической помоши на основе современных достижений ({лгизиохирургии и вычислительной техники явились основание« для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Повыаение роли и эффективности хирургических методов лечения больных туберкулезом органов дыхания в современных эпидемиологических условиях на основе компьютерного контроля зя контингентами противотуберкулезных учреждения.

Задпчи исследования.

1. Определить основные тенденции эпидемиологии туберкулеза в Башкортостане в 1970-1990 гг. и факторов, определяющих формирование контингента больных туберкулезом органов дыхания, нуждающихся в хирургических методах лечения.

2. Дзть опенку роли хирургических методов удаления казеоз-1шх ьнутригрудних лимфатических узлов и крупных остаточных изменений первичного туберкулезе в иелях предупреждения репидгвов заболевания и развития аденогешшх и распространенных форм тубер- ' кулеза органов дыхания.

3. На основе разработанной нами и функционирующей в республике компьютерной инфорыашонно-понскопой системы (ИПС) "Туберкулез" создать дополнительный информационны!» регистр на всех больных туберкулезом органов дыхания, нуждающихся в хирургическом лечении и оперированных го поводу него в 1980-1990 гг.

■ 4. Разработать систему непрерывного централизованного компьютерного контроля за формированием показаний для хирургического лечения деструктивных и казеозных форм в период химиотерапии больных туберкулезом органов дыхания с целью своевременного применения оперативных вмешательств.

5. Определить оптимальные сроки хирургических вмешательств в период химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на основе опенки динамики мор^логичоской активности специфического процесса при изучении резецированных участков легких.

6. Провести сравнительную ошнку исходов туберкулезного процесса у оперированных и неоперированных больных в отдаленные сроки наблюдения. Определить степень влияния хирургических методов лечения больных туберкулезом органов дыхания на оздоровление

- 5 - -

коншшгвнтов противотуберкулезных учреядошИ и оцгнить их оио-номичссиуп эффективность.

7. Разработать рекомендации по лриионешго хирургических методов лэчения больных туберкулезом органов дюсагош п условиях нанявшейся эпидемиологической ситуации на основа использования централизованного компьютерного контроля за нонтингентами противотуберкулезного диспансера.

Научная новизна.

1. В условиях менявшейся опццомкологичяскоЯ ситуашш по туберкулезу с определением сспашзх ео тещшщяП установлены совреыешшо показания для кфургичзского лечения, при когорта обшая эффективность составляет 33,8$. Ци-[ропго значения установленных показаний ыогут бить контролыкгни иа блияайдуп порспеети-вУ Мл регионов о аналогичной эпидемиологией туоеркулеза.

2. Еяерзиэ доказана возможность предотвращения развития оденогонньпе и тязелых форм вторичного туберкулеза, о тагохэ предупреждения рецидивов во всох возрасти!« группах, благодаря своевременному н широкому применению хирургических методов лочегая больных туборлулозон ЕЦуТрПГруДНУХ лшфагичэсшк узлов >1 лиц с болгаими скатоютчзскими дефектами оаяивлешш первичного туберкулеза.

3. Установлено, что эффективность широкого Приконэгшя всего арсенала хирургических вмешательств у болыдах туберкулезом орга~ поз дюсания <7914) достигает при обтяоП легальности менее 1,5%. При этом из числа всох больных фйброзно-кяворнозшм туберкулезом легких излечение с помгааьп хирургических методов достигнуто почти у 20$ больных.

4. Впервые разработала система иентрялиэопанного компьютерного контроля с использованием ПЭВМ, обеспечивающая мзкси?«льно

- б -

полный учет болышх туберкулезом органов дыхания и позволяющая осуществлять контроль за лечением больных, процессом <$ормкрова~ ния контингентоп с показаниями к хирургическому лечению, своевременностью и. регулярностью хирургических консультаций и выполнением операций в оптимальные сроки, о тскке за лечением в послеоперационном периоде.

5. Впервне доказано, что созданий и применение систеш централизованного компьютерного контроля за всеми контингентами больных туберкулезом способствует росту хирургической активности (на 29,7%) и оказывает существенное положительное влияние на структуру и динамику контингентоп.больных туберкулезом органов дыхания, а, следовательно, и на зшдемиологическую ситуацию по туберкулезу.

Практическая значимость работы. Сирокоа применение хирургических методов лечения обеспечивает клиническое излечение до 25$ контингента больных туберкулезом органов дыхания» в том числе с деструктивным тубаркудезом легких до 32%, и значительно улучшает общую зшдемяологкчаскую ситуацию по туберкулезу.

Среди больных ¿.различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания в период химиотерапии определены наиболее оптимальные показания для хирургического лечения: при очаговом туберкулезе легких у 6,555, шфиътративном у 27,655, туберкуломэ легкого у 83,3)2, фиброзно-кавернооиом у 21,9$, первичном туберкулезе У 5,755, прочих 'формах туберкулеза легких у 4,6$ больных.

Разработанная методика централизованного компьютерного контроля обеспечивает улучшение качества диспансерного наблюдения, результатов химиотерапии, способствует своевременному внесению необходимой коррекции в лечебную тактику, позволяет повысить хи-рургичяскую активность на 1/3, сократить сроки наблюдения болышх

к тем самш снизить экономические затрвти на лечение одного больного туберкулезом органов дыхания на сумму 36 768 руб (расчет иен на 01.01.1992г.).

Использование автоматизированной информанионно-поисковой системы позволяет осуществлять динамический контроль за процессом формирования контингента больных для оперативного лечения, освобождает хирургов и медицинский персонал от трудоемкой рутинной и малоэффективной работы.

Внедрение в практику результатов исследований.'Результаты исследования по хирургическому лечении больных туберкулезом органов дыхания внедрены в практику легочно-хирургического центра Башкортостана, используется- с учебной ипльа на кафедре туберкулеза Башкирского медицинского института.

Рзсрпбстс:я:1.'з "2м!! лзтскаткзйропзнная системе учете контин— гентов противотуберкулезных учреждений л централизованный контроль за антибактериальным и хирургическим лечением внедрены в практику противотуберкулезных учреждений республик Башкортостана и Чупапии, Саратовской области. Компьютерная система ведения и учета истории болезни стационарного больного, учет лечения больных туберкулезом в. терапевтических и хирургических стаиионаршпс отделениях и автоматизированный анализ их деятельности внедрены в Республиканском и Уфимском городском противотуборкулезгшх диспансерах Башкортостана.

Издано информационное письмо "О разработке и эксплуатации автоматизированной информационной системы (АИС) для учета контин-гентов противотуберкулезных учреждений", рекомендованное для широкого внедрения ПНЦ "Фтизшпульианолагия" от 19.12.19Шг.

Издан приказ МЗ Республики Башкортостан 1? 27 от 20 января 1993г. "О разработке АСУ-Фтизиатрия и внедрении компьютерной

■ _ а -

технологии в противотуберкулезных учреждениях Башкортостана".

Основные положения, выносимые ни зшлиту.

1. В условиях современного патоморфооа туберкулеза темпы снижения числа деструктивных и бациллярных форм туберкулеза органов дыхания отстают в 2,5 раза от темпов сшшения общего контингента болышх и вследствие этого сохраняется высокий уровень нуждаемости в хирургической лечении на блиясайаую перспективу.

2. Своевременное и широкое применение хирургических методов лечения больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и лиц с большими.остаточными изменениями первичного туберкулеза позволяет предупредить развитие еденогенных и тяжелых форм вторичного туберкулеза.

3. Выполнение ранних хирургических вмешательств у больных туберкулезом органов дыхания б пределах 6 месяцев антибактериального лечения позволяет снизить чисто послеоперационных осложнений, повысить клиническую эффективность в непосредственном и отдалённом послеоперационном периода.

4. Современные•достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии и антибактериальной терапии позволяют расширить показания для хирургического лечения больных с прогрессируюинми, распространенными и осложненными формами туберкулеза органов дыхания с достижением высокой эффективности оперативных вмешательств.

5. Интегрированная автоматизированная информационная система, объединявшая базу данных "Диспансер", "Стационар", "Хирургия", позволяет осутаоствллть централизованный контроль за лечением больных и формированием хирургического контингента, за выполнением операций в оптимальные сроки, способствует росту хирургической активности « обыяй эффективности лечения.

- 9 - '

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации обсуждены и отражены: в 12 докладах на научно-праотичаских кон- , ферекшях фтизиатров Башкортостана (1980-19Э2 гг), на научно- ' праотическоЯ конференции хирургов Бапкортостана (г.Уфа, 1986), на X Всесоюзном съезда фтизиатров (Киев, • 1986), на У1 Всероссийской съезде фтизиатров (г.Кекерово, 1987), на научно-практической конференции фгизиохирургов Российской Федерации (г. Новочеркасск, 1988г.), на У Республиканской межотраслевой научно-практической конференции (г.Уфа, 1989г.), на Республиканской научно-практической конференции врачей Башкортостана (г.Уфз,1990г.), на научно-лрахтической конференции, посштаенной 100~летна туберкулезных кумысолечебных здравниц Баакирии (г.БоЛебей, 1991г.), на научной сессии НИИ пульмонологии 113 Р(ЖР (г.Уфа,1991г.), на 2 Всесовзном конгрессе по болезеюм оргакоо дыхакш! (г.Чзляо'шгск, 1991г.), на XI съезде врачзй-фтизиатров (г.Санкт-Петербург,Г992г.), на Всероссийской научно-прастичзскоЯ конференции "ЭВМ во фтизио-пульмонологии" (Ыосста, 1993г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ, в то« числе информационное письмо ИЗ РС5СР.

Объем я структура диссертации. Диссертация изложена на 351 странице машинописного текста и состоит из введении, 5 глав, заключения н выводов. Работа иллюстрировала 85 таблицами, 10 графиками, 18 фотоснимками. Библиографический указатель включает 689 источников.

МАТЕРИАЛЫ И НЕГОда ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач паки изучены основное тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Башкортостане в период 1970-1990 гг и процессы формирования контингентов больных активным туберкулезом. Создан банк данных в с'ВМ на изучаете кон-

№1шгш по разработанной ламп программа и уточнены происходящие изменения в клинической, возрзстш-лоловой и социальной структура у впервые еаболеЕззнх туберкулезом органов дыхания городских (1582 чел.) л сельских (1709 чел.) жителей за 1986-1990 гг. В точение 12 лет (1980-1991 гг.) проведено динамическое наблюдение за контингентамя впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания (3607 чэл.), за болыаши прибыетими из других территорий (1603 чел.) и за лицами с роцидивом туберкулезного процесса (574 чел.). Среди указанных коытикгентов нзучыш эффективность химиотерапии и процесс формирования показаний для хирургического лечения.

Создан информациошшй регистр на всех больных туберкулезом органов дыхания, нуздающнхея в хирургическом лечении и оперированных в дегочно-хирургичасноы центре республики в 1966-1990 гг. (7914 чел.). При нашем участии проведено оперативное лечение «Зольных с первичными (682) и вторичными (7232) формами туберкулеза органов дыхания и изучены отдаленныо результаты наблюдения (от 3 до 25 лот) с помочь» созданного банка данных в ЭВМ. Отдельно изучены результаты хирургического лечения отягощенных форм туберкулеза легких (342 чая.) и повторит: операций (471 чел.). Обиая характеристика болышх представлена в таблица I.

Были применены все совремашша виды оперативных вмешательств: лшфоиодулозктошя (тааия) у 682 (8,6$), зконоьаые резекции у 4221 (53,3$), лобэктошш у 1439 (10,2%), билобэктошщ У 70 (0,9£), комбинированные резекции у 235 (3,0$), пульмонэктомня у 334 (4,2$), торакопластики (ТШ1) у 255 (3,2$), резекции с ТПЛ у 155 (2,052), кавернопластики и ТГШ у 184 (2,3$), плеврз'-гоыия у 55 (0,7%), прочие у 284 (3,6$) больных. Операции производились из переднебоково-го у 5843 (73,бокового у 928 (11,7%), эаднз-бокового у 512

Таблица I

Обшая характеристика оперированных болыпге туберкулезом органов дыхания

Обиая характеристика__1 Число больших

Место городские жители 43137 (55,4$)

жительства сольекие кители 3527 (44,6$)

. Пол мунскоя 608« (76,9$)

женский 1826 (23,1%)

до 15 лея 96 (1,23»)

15-17 лот 231 (3,6$)

Возраст 18-29 лот 2733 (34,5$)

30-43 лет А ТА О -»л-*»-» »л"

50 лет и старшэ 656 (8,3/5)

Туберкулез пнутригруд иж лимфатических узлов 679 (8,6^)

Очагооая 895 (3,7^)

Юшничэская Дкссемшш^' ванта 52 (0,7£

форма тубер- Инфидьтративнал 93 (1,256)

кулеза Кавернозная 249 (3,1%)

Туберкулома 4010 (60,758)

Эиброзно-кпвортозная 2232 <28,Йб)

Тубернулоэний плеврит 157 (2, ОГо)

Прочие формы 147 (1,9$)

Имели распад 3929 (49,6$)

Выделяли МВТ 1634 '(20,655)

(6,5?), ^рансстернальиого у 34 (0,4$), из других доступов у 597 (7,55?) больных; справа у 4814 (60,8$), слева у 299Э (37,9$), с обеих сторон у 101 (1,3£) больных. Дри атом прецизионное удаление туберкулом к »рупшх хазеозных очагов произведено у 221 (3,7%) больных, в том числе в'сочетании с лимфонодулотомкей у 58 (25,2^), с эхоколшой рсзакиией хегкого у 97 (30,3$), с лобок-токиой у 27 бояымх, что позволило значительно умсньпшть

объем оперативных вмевательстз.

В процессе предоперационной подготовки всем больным проводился комплекс клинических и лабораторных исследований, электрокардиография,исследование фукгавн! внешнего дыхания, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, в ряде случаев сканирование легких, бронхологачзские исследования. Кроме того, у бокышх с бодшш риском оперативных вмешательств, определяли (ЦК, электролизный состой крови, коагулограмму и осуществляли соотвегствувдув коррекция выявленных отклонений.

При исследовании функции внешнего дыхания нарушения функциональной состоятельности дыхательной система имели место у 87,6$ больных, в том числе вентиляционная недостаточность смешанного типа у 43.0£, обструктикного типа у 31,2%, рестриэтивкого тгаа у 13,6$. Причем у Л,1% отмечалось 4-х краткое и более снигсенио резерва дыхания и у 6,8$ уменьшение ЕЕЯ менее

Различзиэ нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были выявлены у 33,6$ больных, которым до операции были проведены курсы кардкотротюй терапии до достижения положительной динамики.

При бронхоскопическом исследовании 924 больных <1980-1990гг) поражение бронхов обнаружено у 595 ( 64,5?) п том число юфтльхра-тлвный туберкулез бронхов у 77 (6,3%), бронхонсдулярное поранение у 6 (.0,7%), постгубернулааные изменения у 41 (4,4$), нэспецифичзс-

- 13 -

кий зндобронзсит различной степени у 44.4 (48,1%).

Для исследования специфической реактивности у больных с первичным тубзркулозом использованы туберкулиновые пробы. С целью определения активности туберкулезных изменений применено туборкулино-протеинопая проба Рабухшга А.Е. и Иоффе P.A.

Всем болы шм проведено микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методами бактериоскопия и посева. Дана морфологическая (6365) и бактериологическая (235) сценка процесса при туберкулезе легких я внутрнгрудных лимфатических узлов с примененном гистохимических, тглтохимичэских и бактериологических методов исследования резецированных препаратов.

С целью проведения сравнительной оценки эффективности лечения у больных, оперированных и отказашнхся от оперативных вмешательств, прослежены исходи туберкулезного процесса (2356), изучена заболеваемость и инфншрованность контактных лиц о очагах туберкулезной инфекции (519), проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств (803 чел.).

Цифровые результаты исследований подвергнуты статистической обработке, часть материала обработана с помошьи ЭВМ по имегаимся стандартным программам.

Методической особенностью исследования явилось использование современных персональных ЭВМ для решения юттлекса задач по осу-шесгвлениа централизованного компьютерного контроля за континген-тами противотуберкулезного диспансера, зффективностьо химиотерапии и отбором больных на оперативное лвтнт. Дяп згого нага tra кафедра туберкулеза разработана автоматизированная шформацкошю-поисковая система (АИПС 'Туберкулез") с поэтапным внедрением с 1901г. в г.Уфе и в ряспублнко. Ввод любой информации на конткн-генты всех групп диспансерного учета и es коррекция осутаествллетел

• - 14 - -

с первичных догсумонтов, без заполнения промежуточных форм. Разработано несколько подсистем, в том число подсистема контроля за хирургическим лечением болышх туберкулезом с гибким запросным механизмом получения выходной иыфоржпки.

Централизовавший контроль к активный отбор большое туберкулезом органов дыхшггя на хирургическое лочелие осуществляется путем систематических консультаций по полученным с ЭВМ спискам болышх с основными данными (возраст, группа учета, диагноз, фаза процесса и бацилловцделоние, сопутствующие заболевания и даты их установления), не позднее 2-3 месяцев после 1гх выявления. Информация о результатах консультация хирурга, а также о проведенном хирургическом лочонии, включая данные послеоперационного во-дешя больных, вводится в базу' даншх. Ка всех этапах многолетнее персонифицированное наблюдение за хсакдш больным и проведение многофакторного анализа по решению комплакса поставленных задач стало осусмстпшшм только благодаря создании банка данных в ЭВМ, ^ непрерывной коррекции и поддержания ого а актуальной состояния.

Результаты исследования и их обсуждение.

Эпидемкологнчоская ситуация по туберкулезу в республике Башкортостан в пзриод 1970-1990 гг характеризуется снижением заболеваемости с 114,0 до 26,7, болезненности с 601,0 до 151,9, смертности с 16,1 до 4,0 на 100 тыс. населения, при менее ьырананноЛ тенденшш к снижении уровня заболеваемости деструктивным (с 15,1 до 6,5) и бациллярным (с 14,6 до 9,8) туберкулезом органов дыха-кия. В чо кв врэця наблюдается замедление ежегодных темпов снижения показателя заболеваемости с 8,9$ в 1970-1975 гг до 5,4$ в 1985-1990 гг, сохраняемся относительно выг-чеий удельный вес деструктивных (39,5% - 36,8£) и бациллярных (43,6% - 42,4%) форм туберкулеза легких.

Произошли судестветшз изменения струетури впервые выявленного туберкулеза органов диханпя. При продолжающемся уменьшении частоты очагоэого тубередлеаа легких пошсился с 23,9^ до 61, удельный вес инфияьтративной фор.™, На долю которой приходится 89,6% всех случаев деструктивного туберкулеза легких и 84,4$ бак-териовнделителей.

Установлено, что среди впервые заболешагас туберкулезом органов дыхания городских и сельских жителей взрослые составляет соответственно, 94,0* и 95,7^3 Еоэраото старее 50 лет- 22,0$ и 32,2$. Деструктивные изменения а легких определен:* у 34 и у 42,7$, чане у мужчин (39,3> и 45,0^). В контингенте большое фиб-розно-капернознш туберкулезом легких преобладали липа старше 50 лет, как среди городских (76,9$), тах и среди сельских кителей

Наличие отягощающих здоровье факторов установлено у 59,0$ больных, в том числе сахаршй диабет у 3,4&, язвенная болезнь иедудка и 12-перстной кпэкя - у 4,5^, ХНЗЛ - у 13,0&, хроштаскиП алкоголизм - у 17,7^ и другие фактору у 20,большее. Хронические сопутствуйте заболевания и их различаю сочетания откочалнсь у 70,3% большх ьтрат 1!П,чи;.( ууборгсулоэом легких, что значительно ре:г.э имело ьгзсто при* очаговом процессе (у 38,5$). Хронический алкоголизм чапго иаблсдался среди бдлътх шфильгратншпгм (21,9%), фиброзко-кавзркозмш (25,0$) а днссешшкроБанп™ туберкулезом легких (50,055).

Неблагоприятные прояслешш современного патоморфоза туберкулеза органов дыхания, несомненно, оказывав? ачштние га эффективность химиотерапии, и на процессу фортарокшия похаэанип для хирургического лечения.

Изучение исходов туберкулезного процесса на стационарном

атака лечения у 5Во впервые выявленных болышх деструктивным туберкулезом легких за 19131-1935 гг и 1986-1914) гг показало, что к моменту выписки из стационара закрытие полостей распада достигается у 69,прекращения бактериоввделения - у 92,2/' больных. В первом пятилетии эти показатели составили, соответственно, 70,4$ и 91,во втором - 69,1% и 93,0$. Однако отдаленный наблюдения с сроки от 2 до 10 лет позволили установить стойкое рубцевания полостей распада только у 170 (60,3%) из 262 больных. Следовательно, на стационарном этапе антибактериальная терапия дает па- • достаточно стойкий эффект, и в дальнейшем почти у 10$ болышх наблюдается реактивация туберкулезного процесса с развитием деструктивных изменений в легких.

У значительной части больных туберкулезом органов дыхания после клинического излечения отмечается формирование больших остаточных изменений. К 1991 г, численность этого контингента достигла 45132 чел., что составляет 1,1$ по отношению к населенна республики. Причем среди них уделышя вес рецидивов по. отношении к впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания увеличился с 11,036 в 1970 г до 16,в 1990 г.

Клинический состав больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания характеризовался боте распространенным поражением я преобладанием лиц старше 60 лет (49,0$), при этом деструктивные изменения в легких отмечены у 54,4%, бантериовыделение - у 51,4/5, хронические сопутствующие заболевания - у 81,7$ больных. У 41,155 больных реактивация туберкулезного процесса наблюдалась в сроки до 5 лет, что свидетельствует о незавершенности репаративных процессов и нестойкости излечения от туберкулеза у данной группы больных.

>Изучение причин формирования фиброэно-кавернозного туберку-

- 17 - . '

лоза легких у 103 больных позволило установить развитие хронического процесса до выявления заболевания у 16,4$, а у 01,6$ он сформировался с период диспансерного наблюдения и лечения. Формированию хронического деструктивного процесса в легких способствовали различные сопутствушие заболевания у 37,9$ больных, нарушение лечебного режима и неполноценное лоченно - у 64,7$, в том число злоупотребление алкоголем - у 51,5$. При отом у 47,6$ болышх фиброзно-каворнознил туберкулез легких развился в результате рецидива туберкулезного процесса.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывает на необходимость существенного повышения эффастисностн лечения больных туберкулезом органов дыхания в сложивэецся эпидемиологической ситуации и позволлот ставить вопрос о более широком применении ХИрУрГИчвСКИХ МитОДОи лечиНИгё У даш Юг о китч'^и'еип).

Проведенное наблюдение за динамикой туберкулезного процесса с использованием автоматизированной информационно-поисковой системы у 3607 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания позволило установить, что показания для хирургичэского лечении формируется при очаговом туберкулезе у 6,6$, шфшьтративном у 27,6$, туберкулеме-легкого у 83,3$, диесеминиропанном у 9,2$, кавернозном у 33,3$, фиброзно-кавернознои у 21,2%, первичном туберкулезе у 5,7$, прочих формах у 4,6$ больных. Благодаря применении компьютерного контроля и систематического наблюдения за динамикой туберкулезного процесса показатель нуздаемости в хирургическом лечении среди впервые выявленных больных туберкулезом повызилеп с 19$ до 24,9$ (Р<0,01), в том числе с деструктивным процессом с 24,9$ до 31,45? (Р< 0,01), с баетериовыдолаиием с.23,3$ до 27,5$ (Р<0,01), а в период основного курса химиотерапии - с 13,4$ до 20,1$, в том числа в первые 6 месяцев - с 10,3$ до 14,9$.

. - 18 -

11а форшровшгаэ показаний для хирургического лечения сушст-ьанное влияние оказывали возраст и различнее отягошашиа факторы. Среди датой показать к операции возншсали у 2,4$, среди подрост-;;ов у 19,0%, в возрасте 18-49 лет - 26,0$, 50 лет и старза - у 11,6$ больнш:. При сто и среди лиц мужского пола нуждаемость в хирургическом лечении в период основного курса химиотерапии составила 23,0&, против 13,8$ у жашин, т.о. п 1,7 раза чаща. У болыых с сопутствухвдзй язвенной болеэкье налуди я 12-парстной кишки нуждаемость в оперативной лечении составила 43,5%, хроническим алкоголизмом - 42,3$, среди прибывших из лсправигельно-трудоьых учреждений 26,6$.

Среди 534 болишх с рецидивом туберкулеза органов дыхания показания длн хирургического лечения были устаношшш у 144 (27,2$) и несколько чаще (30,3%) при наличии деструктивных изызиз-1ШЙ в легких.

Из 10780 наблздакзихся в 1956-1990 гг больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов показания для хирургического лечения били установлены.у 687 (6,4$) и чаяв в период до второй половины 60-х годов - у 11,7$ - 7,9$. В последние годи этот показатель на превшее? что объясняется преицутаэственным развитием малых

фор« туберкулезного процесса в лимфатических узлах.

Нами проведено оперативное лзчение 632 больних по поводу пзр-вичного туберкулеза органов дыхания к его ослогшений. Датой бшю 45 (6,6$), подростков - 97 (14,2$), взрослых - &40 (79,2$) при одинакового сооглошешш лиц музского (50,6$) и неясного (49,4%) пола, с преимупаствешти локализацией процесса справа (79,3$). Заболевание характеризовалось мал о с 1-гмп т оул шы тг-екшем (77,9;»), при &?оы поргдеюю бронхов имело место у 25,1$, в том числе специфическое - у болыых. ШГ в мокроте и промквшх водах бронхов

обнаружены у 34 (5$) и чшт; у детей (13,3%). Туберкулиновая чувствительность (Г ТЕ ЛТК) была отркиатолыгаП у 0,7$?, полокитольной у 97,1$, гнперэргнческой у 2,2$. При подкогсной пробо с 20 ТЕ АТК очаговая реакция в виде увеличения периферических лимфатических узлов наблодалась достоверно чаше при сроках лечения до 3 месяцев, что может бить использовано для определения длительности химиотерапии в доопераиионном периоде.

Оперативные вмешательства производились чсяо из изредкэ-бо-кового доступа (89,6$), позволяющего манипулировать при любых локализациях пораненных лимфатических узлов, в необходимых случаях с изменением положения больного и операционного стола. Произведена лимфонодулоэктомия у 46 (6,7%), л1шфонодулотом:?я у 432 (63,5%), лимфонодулоэктошя (-томия) с резекцией легкого у 204 (29.9%). с прецизионным удалением крупных казеозпых очагов п легком у 107 (15,755) больных. Серьезные операционные осложнения имели место п виде повреждения ¡фупных сосудов (3,7?,) и органов средостения (1,9$). Разработка методики лимфонодулотомин вместо лимфонодуло-эктомии и болео раннее применение хирургического лечения позволили в дальнейлем избежать этих осложнений.

Послеоперационный период у большинства болышх протекал гладко, а у 7,Zfa возникли рлзличнне осложнения, которые были полностью излечены.

В казеозных массах удаленных лимфатических узлов типичные мн-кобактерий туберкулеза обнаружены у 50 (17,9$) из 279, п том число при бактериоскопии у 45 (19,6$) из 230, методом посппа у 5 (2,1%) из 235 обследованных больных. При этом зависимости частоты обнаружения МВТ от давности заболевания не установлено, ч жизнеспособность их в гпэроянмх мчесях сохранялась и пчеле 25-летнего срока наблюдения.

. - 20 -

Морфологическое иссяздованне капсул каэзозио-кзыеиеншшх лимфатических узлов у 645 оперированных болышх показало, что те или шша очерченшз ыорфсшогичэсказ признаки активности тубергулозного пропзсса кыели масео у 115 (17,8$) больных и значительно чаше среди детей (35,9$) и подростков (31,2$). В 46 (7,1%) случаях специфический изыанашад были слабо выражена в вида узких прослоек тубер-кудазннх грацуляиий, где 1яотки Пирогова-Лангганса приобретали над гнгпан-гских плеток инородных тол, что лани было расцанено как за-уихакшй процесс.

Несмотря на наличие шздкого казеова у 25,5$ оперированных, цорфолоптскиа изменения в вида склерозирования капсул лимфатических узлов шали место в 56,4^ случаев. При величина казеозшх лимфатических узлов до 1-2 си." активные туберкулезные иэазнэшш в капсула их отсутствовали, а операции были произведены по поводу вторичных изменений в легких, Развитие неспецифичзских грануляций и лшфыакрофагальная клеточная инфильтрация» которую ионно било расценивать как проявлений нмяуноморфологичаских реакшй, встретились в 18,7$ случаев. Зависимости активности туберкулезного процесса о? давности заболевания не установлено, что указывает на волнообразносгь точения к возможность зкзаиорбаиии туберкулезного процесса в частично обШБзетшетшх лимфатических узлах.

Непосредственны!! клинически!! эффект достигнут у 681 (29,%) больного, Оудаленшэ результат прослокени в сроки от 2-до 27 лег и у всех пациентов достигнуто полное кякшчзскоа излечзние, рецидивов туберкулеза не отыачвно.

Следует отшшнь, что среди наблюдавшихся до 1980г. больных активный туберкулезом органов дыхания крупные частного обызсеств-яешше внутригруднив лимфатические» узлы выявлялись у 12,1%, при вюи, у 17% из них означалось прогрзссирование процесса с формиро-

ванном фкброзно-кавернозного туберкулеза легких (X.К.Аминав,.1980), Б последние три года при обследовании всех больных активным туберкулезом органов дыхания (5683), состоящих на учет« з республике, т выявлено ни одного больного с мругшши казеознкни в.чугригруд» ними лимфатическими узлами, благодаря широкому применении оперативных вмешательств у этого контингента.

Среди 7232 оперированных больных по повода вторичного туберкулеза органов дыхания оконошно резекции произведены у 4096 (56,6$), яобэктомии у 1370 <19,1^)» билобэктомни у 63 (0,9£), коибинировашше реаекаии у 234 (3,2$), пудьионэктомии и пяовро-пульнонэктомии у 332 (4,6?), резекции с торакопластикой у 153 (2,1$), торакопластики у 255 (3,5$), торакопластики с каверно-плйитиаой у 104 (2,££). Кроме того, у большх с распространенный туберкулезный процессом и его осложнения!«, различные виды другие оперативных вмешательств (дренирование каверны, кавернотомия и др.) были выполнеш у 537 (7,4$) человек.

Операционные оедожнония имели нзсто у 424 (6,0,2) больных, а том числа повреждение крупных сосудов у 55 (0,9;?), органов средостения у 12 (0,2$), вскрытие казеояшх фокусов у 335 (4,6%), вскрытие гнойноП полости у 22 (0,3%) больных. Благодаря совортен-ствоаэнкэ анествзиологичзского обеспечения, оперативной техники, разработки и уточнения современных показания для хирургического лзченил среднегодовые показателя операииошмх осложнений снизились с 13,4/5 3 1966-1970 гг. до в 1906-1990 гг., т.е. в 7,4 раза.

Послеоперационные ослошекмя имзяи састо у 1129 (15,6;?) больных, в тон числе со стороны сердочно-еосудястой систокы у 0,9$, лэгочше у 3,4;5, бронхопяеврадьшэ у внзлегочныв у ЗД2.

В отличие от опзрацйоюих, частота послеоперздноияш: осложнений

- 22 -

но имеет выраженной тенденции к снижении в последние году (14,6$), что в основном было связано с постоянным расширением показаний для хирургического лечения.

Непосредственная клиническая эффективность хирургического лечения достигнута у 6949 (96,1$) больных, которая возросла с 93,6$ в 1966-1970 гг до 97,2?, в 1986-1990 гг.

С целью оценки степени риока оперативных вмоаательств нами отдельно изучена результаты оперативных вмешательств у 342 больных о стягоошшумп формами туберкулеза легких (по Ю.Ц.Репину, 1934). Экономные резекции легких были произведены у 31 (9,1$), лобэктомни и комбинированные резекции у 62 (19,5$), пульыонзкто-шш и плеиропульмонэктомкя у 60 (17,6$), торакомиоплостические оиерашш у 65 (19,0$), резекция с торакопластикой у 14 {А,1%), дренирование кяперны и плевральной полости, перевязка легочных сосудов у 105 (30,7$) больных. По ходу операции у 27 (9,5$) болышх возникли различкыз осложнения. Послеоперационные ослокнения имели кесто у 54 (19,1$) больных.

Непосродствешшй эффект достигнут у 285 ( 83,3$) больных, в тон число при различных видах резекции легкого у 94,6$, прн пуль-конэктоиии - у 83,3$, торакошгопластичаских операциях - у 03,Э$. Поело оперативных вмешательств, проиэведешшх по киэненным показаниям, о связи с прогрессированием туберкулезного процесса, клинический эффект отмечен у 68 ( 64,8$) из 105 оперированных болышх. Но удалось добиться эффекта у 25 (7,3$), наступил летальный исход у 32 (9,1$), вследствие прогрессировали туберкулезного процесса и последствий оперативных вмешательств. Приведенные данные указывают на относительно высокуп эффективность хирургического лечения практически у некурабелькых больных.

Изучение исходов туберкулезного процесса после оперативного

лечения в сроки от 2 до 26 лет показало, что стойкое клиническое излечение достигается среди оперированных по поводу очагового туберкулеза легких у 92,0$, туберкулами у 95,5$, кавернозного у 95,0$, фиброзно-каяерноэного у 80,3$, при туберкулезе внутригруд--них лимфатических узлов у 100$ с'ольлых. Отмечены высокий процент реактивации процесса у оперированных 'больных по поводу очагового (8$) и фиброоно-кавернознаго туберкулеза легких (9,5$), относительно низкий при туберкулемах (3,1%). При отом, если у больных очаговым туберкулезом легких и туберкул емэ рецидивы были обуслов-лоны неадекватностью антибактериальной терапии и хиинопрофилактя-ки в послеоперационном периоде, то у больных фиброзно-кавернозним туберкулезом рецидив объяснялся распространенностью процесса и нплиииеч 0тяг0я2!0!л!;х

При частичных резекциях легкого объем оперативного вмешательства на исходы туберкулезного процесса существенного влияния не оказывает, стойкое клиническое излечение наступает у 94,1$ -95,7$ больных. При распространенных формах деструктивного туберкулеза легких после лнзвмонэктомии клиническое излечение отмечено у 77,4$, стойкая утрата трудоспособности у £5,8$, летальный исход у 6,5$ больных. Вместе с тем, у больных с аналогичным процессом после торакоплзстиип и в части случаев о навернопластикой, клиническое излеченна наступило у 91,9$, стойкая утрата трудоспособности у 5,4'$, лотальшЛ исход у 2,7$. В связи с этим, по неаону мнений, при пыЗорв метода оперативного лечения у больных с распространенными деструктивными изменениями з легких при частичном сохранении тункиион.чрушпеП брснхолегочной ткани, баз их гнойного поранения, следует отдать предпочтение торакомиопластнчсским операциям.

Установлена зависимость клинической.эффективности и послеоперационных осложнений о? давности заболевания и распространен-

ности туберкулолного процесса. При проведении оперативных вмешательств в сроки до б меспиев от начала заболевания число послеоперационных осложнений оказалось на 26,0$ ниже, чем после опара-тинных вмешательств, произведенных в более поздние сроки. Если наименьшее количество послеоперационных осложнений при сроках заболеваний до 6 месяцев было обусловлено проведением интенсивной антибактериальной терапии в зтот период с ограниченность» туберкулезного процесса, то в увеличении их при сроках от 6 до 12 мэс. (22,6$, Р<-0,01) определенную роль сыграла распространенность процесса. Резкий рост послеоперационных осложнений при давности заболевания более 10 лет (26,3$, Рс0,01) можно объяснить изменением иммунобиологической реактивности организма из-за длительного воздействия туберкулезного прошсся.

С целью определения наиболее оптимальных сроков проведешш хирургических вмешательств у 4805 больных вторичным туберкулезом органов дыхания проведено изучение морфологических признаков активности туберкулезного процесса в резецированных участках легочной ткани (табл. 2). Сохранение морфологических признаков активности специфического проивсса после 6 месячного курса антибактериальной терапии огиечзно у 70$ больных с последующим формированием необратимых изменений, несмотря на увеличение сроков лечения. При проведении оперативных вмешательств в сроки до 6 месяцев от начала заболевания непосредственная клиническая эффективность оказалась выло (97,3$), по сравнению с результатами оперативных вмешательств, произведешь в более поздние сроки (95,1$).

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало, что при проведении оперативных вмешательств в сроки до 6 месяцев стойкое клиническое излечяние достигается у 95,6$, до I года - у 94,6$ и более года - у 91,9$ больных (Р>0,05). Рецидивы возникли, соответственно, у 4,4$, у 5,2$ и у 6,2$ оперированных

больных.

Знаете с го«, на результаты хирургического лечения болы«« туберкулезом органов дыхания существенной влияние отписали степень морфологическая активности туберкулезного прси-эсса. У опери-роваиних больных при сохранении морфологической активности туберкулезного процесса а резецированных участках ллгочной ткана кли-ртческое излечение ст туберкулеза наступило а 91,9$, при затихавшем процессе в 95,9£, при стабильном в 5?«?;.', при отсутствии активности з 100,0$ случаев (Р<0,С5). Рецидивы возникли, соответственно, у 5,7^5, 2,1% л 1,8% оперированных больных (Р<0,01).

Таблица 2

Морфологические признаки активности туберкулезного процесса у оперированных больных туберкулезом органов дыхания в зависимости от давности заболевания

Давность заболевания | Число ' больных IАктивный туберкулезный ! процесс 1 абе. ( %

до б мес. 1485 1150 78,0

до I года 1846 1450 78,5

до 3 лет 696 557 80,0

до 5 лет 253 20-1 80,6

до 10 лет 26В 194 72,4

более 10 лет 257 14В 77,0

Итого 4805 3761 78,3

Более углубленный анализ отдаленных результатов хирургического лечения (от 3 до 26 лет), с использованием ПйШ, проведен у 803 больных. Состав иаблвдаьшихся больных по клинически« формац туберкулеза, возрасту, полу соответствовал соотношения оперированных больных.

- 26 -

За период наблюдения клиническое излечение наступило у 753 (93,8$) больных, сохраняется активный туберкулезный процесс у 40 (5,0/£), возникли рецидивы в оперированном легком у 37 (4,6$) человек. Среди больных с деструктивными изменениями оти показатели были отмечены, соответственно, у 92,4^; у 5,3$ и у 7,0$ больных.

Трудовая реабилитация достигнута у 90,5$ оперированных больных, и т.ч. среди мужчин в '88,8$ и среди женвин в 96,2$ случаев.

В исходах туберкулезного процесса существенное значение имело боктериовыдоледае в дооиераиионном периоде. Среди этого контингента больных клиническое излеченио наступало гораздо реже (88,7$), чаде сохранялась активность процесса (7,8$) и возникали рецидивы (11,3$), по сравнению с больными без бактериовыделения.

За аналивируемый период нами выполнены повторные операции у 471 (6,СЙ) больных, в том числе по поводу послеоперационных осложнений (интрапловральное кровотечение, несостоятельность культи бронха) - у 23 (0,4$), реактивации .туберкулезного процесса в оперированном легком - у 443 ( 5,652). Различные виды резекций легких были произведены у 205 (43,5$), ллевропульмонзхтомия - у 55 (11,9$), торакомиопластичеокиэ операции.-у 100 (21,2$) больных. Корригируюзие операции, в том число направленные на устранение тех или иных дефектов первичной операции, произведены у 110 (23,4$) больных. При этом у 3 больных выполнена трансстеркальная траксперихардиальная окклюзия главного бронха по поводу эмпиемы плевры с бронхиальным свишем.

Различные операционные осложнения возникли у 94 (20,ОД), послеоперационные - у 265 (56,3$), наступил летальный исход у 33 (7,0$) больных.

С целью опенки роли использования автоматизированной инфор-машонно-поисковой системы в организации хирургической помоаи больным туберкулезом легких в повышении хирургической активности

нами проведен сравнительный анализ динамики показателей хирургического лечения указанных контингентоз до (1930-1984 гг.) и после (1985-1989 гг.) внедрения ЛИПС.

После внедрения АЖЮ, позволяющей постоянно вести коррекцию программы лечения больных и исклсчаолеЯ субъективный подход со стороны фтизиатра к лечебной тактике, охват хирургическим лечением Епорсые выявленных больных туберкулезом органоз дыхания возрос с 16,5$ до 21,4$ (Р<■ 0,01), з том числе с деструктивным процессом с 21,5$ до 24,7%. При этом1 удельный вес оперированных у течение основного курса химиотерапии повысился с 12,2"$ до 17,5$ (Р<0,01), в том числе при наличии деструктивных изменений в легких с 15,0$ до 19,355. Удельный вес оперированных больных в течение первого года после выявления заболевания увеличился о 74,0/, до 81,9$.

Среди больных с реикдивси туберкулеза органов дыхания хирургическое лечение было проведено у 121 (22,7$) из 534 наблюдавшихся, в тем числе с деструктивным процессом у 24,0$ и с бактериовы-делением у 25,7$. Вместе с тем, в езязи с увеличением в последнее пятилетие ерэди данного контингента численности больных а возрасте старие 50 лет (на 8$) и сопутствующих заболевания (на 3,4$), увеличения числа оперативных вмешательств в этой слокноП группе больных не достигнуто.

Изучение хирургической помопн больным туберкулезом органов дыхания в Баакортостане за 1966-1520 гг. показало, что после увеличения количества операций с 1068 в 1966-1970 гг до 1926 человек в 1981-1985 гг наблюдается умзньшение нх ДО 1595 человек в 1985-1990 гг. За 25 лат среди детей объем оперативных вмешательств уменьшился з 2,6 раза, среди подростков - в 1,6 раза, а среди больных старше 50 лет, наоборот, он увеличился о 2,6$ до 10,7$,

т.е. в 4,1 раза, что было связано с изменением эпидемиологической ситуации, патоиорфозон туберкулеза и более иироким применением оперативных вмешательств в старших возрастных группах.

За анализируемый период в результате указанных процессов и изменения структуры коитингентов больниц туберкулезом органов дыхания, а такхс более раннего применения хирургических методов произошло уменьшение удельного веса оперативных вмешательств по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с 40,6$ до 22,8$ и эмпиемы плевры с 2,5$ до 1,6$, при неуклонном увеличении удельного воса их при туберкуломе легкого - с 40,6$ до 66,0$. В то же время доля оперированных больных с неустранимыми хроническими сопутствующими заболеваниями возросла с 3,5$ до 12,1$, т.е. в 3,5 раза СР<0,01). Осложненное течение процесса в 1,9$ случаях явилось непосредственной причиной проведения хирургического лоче-ния.

Наиболее убедительными показателями эффективности лечения больных туберкулезом легких являются закрытие прлостей распада и прекращение бактериовыделения. За последние 10 лет в условиях крупного промышленного центра среди впервые выявленных больных с деструктивными изменениями в легких и бактериовыдолением в течение первого года закрытие или ликвидация полостей распада отмечено у 86,8$, прекращение бактериовыделения у 91,2$ больных. При этом ликвидация полостей распада хирургическими методами достигнута у 24,2$, абашшшрование у 22,3$, в том числе в течение первого года поело выявления туберкулеза - у 17$ и 16$ больных.

Благодаря интенсификации противотуберкулезных мероприятий и болев раннего применения хирургических методов лечения в результате внедрения автоматизированной информационной системы, среднегодовой показатель излечения больных туберкулезом органов дыхания

возрос с 23,7$ до 26,3$ (Р<. 0,05), в том числе деструктивным туберкулезом легких - с 26,8$ до 38,7$ (Р< 0,01) и бациллярным - с 17,6$ до 41,5$ (Р< 0,01). В то жо время удельный лес излеченных больных хирургическими методами увеличился, соответственно, с 11,0$ до 24,8$ (Р< 0,01), с 19,6$ до 31,8$ (Р<0,01) и о 15,1$ до 30,4$ (Р<0,01). Причем, среди больных фибраэно-каиерноэным туберкулезом легких удельный вес опериросагапгх достиг 19,7$ (47 из 238).

Одновременно отмечено уменьшение средней продолжительности наблюдения в активных группах диспансерного учета с 45,8 месяцев до 34,9 мес., за счет своевременной- коррекции лечения. Среди оперированных больных наблюдалось снижение отого показателя с 44,4 мес., до 30,2 (Р<0,С1). С грутш больных отказавшихся от оперативного лечения, данный показатель составил 39,6 мэсяыео.

Кроме того, десятилетнее наблюдение за контингента]/« оперированных (678 чел.) н откаэатшхся от оперативного лечения (108 чел.) больных пока зало, что от прогрессировать туберкулезного процесса наступает летальный исход, соответственно в 1,2$ и 5,6$ случаев. При этом среди оперированных больных средняя продолжительность лизни бша больпе на 7,8 лет.

Применение хирургических методов лечения у бактериовыдедитв-лой привело х сокращению средней длительности наблюдения очагов туберкулезной инфекции на 5 шшаа. При атом использование компьютерной информационной системы, способствующее проведению оперативных вмешательств в более ранние сроки благодаря своевременному отбору больных на хирургическое лечение, сокращает среднюю длительность наблюдения очагов туберкулезной инфакши «¡па на 5,1 месяцев. Приведенные дашше указывают на важную роль хирургических методов а оздоровлении очагов туберкулезной ¡шфекшш, а

- 30 -

внедрение ЛИДС ускоряет этот процесс.

Экономические расчеты показали, что хирургические методы в значительной степени снижают обпую стоимость лечения больных туберкулезом органов дыхания. Только за счет сокращения сроков наблюдения больных в активных группах диспансерного учета, своевременного применения оперативных вмешательств, благодаря центра»

лиэованноцу компьютерному контролю за формированием хирургического контингента, предотвращения трудовых потерь, получен экономический аффект в расчете на одного больного в размере 36768 руб (расчет иен на 01.01.1991 г.).

В течение последних 20 лет в республике Башкортостан произошло сокращенно контингента больных туберкулезом органов дыхания в 3,5 раза, в том числе с локальными формами первичного туберкулеза в 10,5 раза, фнброзно-кавернозныи туберкулезом легких в 4,1 раза, чо?<(у в значительной степени способствовало широкое применение хирургических методов лечения. Хирургическая активность по республике возросла с до 6,5&, т.е. в 3,6 раза. При этом среди контингента больных фиброзно-кавернознш туберкулезом легких удельный вес оперированных возрос с 2,4$ до 10,4%, т.о. в 4,3 раза. При уровне заболеваемости более 25 и поракенности более 150 на 100 тис. населения хирургические методу позволяет оздоровить около 25$ больных туберкулезом органов дыхания, оказывая существенное положительное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.

ВЫВОДЫ

I. Несмотря на положительные сдвиги в эпидемиологии туберкулеза в Башкортостане за последние 20 лет, характеризующиеся снижением заболеваемости в 4,3 раза и болезненности в 4,0 раза, проблема хирургической помощи больным туберкулезом органов

дыхания продолжает оставаться актуальной. Она обусловлена неблагоприятной клинической структурой заболеваемости за счет существенного повышения удельного веса впервыо выявленного инфильтра-тииного туберкулеза (с 23,9$ до 61,2$), сохранением высокого удельного веса среди заболепяих доструктишшх форм (39,Ь$-2б,13$) при недостаточной эффективности химиотерапии (у 30,9$ - 39,7$), увеличением частоты рецидивов с развитием фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

2. Разработанная компьютерная информационная система учета контингенгов противотуберкулезного диспансера обеспечивает полный охват больных хирургическими консультациями, надежный контроль за процессом формирования показаний для оперативных вмешательств. йпояппрмгмшпсть'п и регулярностью их проведения. Использование системы позволило увеличить контингент показанных для хирургического лечения среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с 19,0$ до 24,9$, в том числе с деструктивным процессом с 24,9$ до 31,4$.

3. Своевременное применение' хирургического лечения туберкулеза внутригрудннх лимфатических узлов и больших остаточных изменений первичного туберкулеза у 682 больных позволило предупредить возникновение рецидивов туберкулезного процесса, развитие аденогешпвс и распространенных форм вторичного туберкулеза органов дыхания.

4. Непосредственная эффективность хирургического лечения туберкулеза органов дыхания составляет 96,1$. Среди больных с отягощенными формами туберкулеза органов диханил хирургические методы лечения позволяют добиться стойкого клинического эффекта у 83,3$. После оперативных вмешательств, произведенных по яиз-неншм показаниям в езяэи с прсгроссированием туберкулезного

процесса клиническая эффективность отмечается у 64,65?.

5. При распространенных формах деструктивного туберкулеза легких более высокий оф^икт достигается при применении торакомио-пластических операций, при которых клиническое излечение имело место у 91,ОД, стойкая утрата трудоспособности наблюдалась только у 5,4',?, летальные исходы - у 2,7$ больных.

6. Сохранение в резецированных участках легочной ткани морфологических признаков активности специфического процесса после 6 косячного курса антибактериальной терапии у 78$ больных с пос-ледуюяим формированием необратимых изменений, несмотря на увеличение сроков лечения, обосновывает необходимость более раннего применения хирургических вмеиагельсгв. При проведении оперативных вмешательств в сроки до 6 месяцев от начала заболевания число послеоперационных осложнений оказалось на 25,0$ ниже, а клиническая эффективность на 2,2$ выше, по сравнению с результатами оперативных вмеаательств, произведенных в более поздние сроки.

7. Изучение отдаленных результатов (от 3 до 25 лет) хирургического лечения туберкулеза органов дыхания показввает, что стойкое клиническое излечение наступает у 93,6$ больных, рецидивы -

у 4,6$, трудовая реабилитация достигается у 90,5$ больных. Повторные оперативные вмешательства по поводу послеоперационных осложнений и реактивации туберкулезного процесса в оперированном легком являются важным резервом повшения конечной эффективности лечения больных туберкулезом.

8. Централизованный контроль за хирургическим лечением больных туберкулезом органов дыхания с применением компьютерной информационной системы, обеспечивавший систематическое наблюдение за результатами химиотерапии и, способствуя внесение необходимой коррекции в лечебнуо тактику, позволил повысить охват хирургичес-

ким лечением впервые выявленных больных туберкулезом легких с 16,5$ до 21,4$, з тон числе с деструктивным процессом с 21,3$ до 2-1,7$. При этом число оперативных вмешательств среди больных старше СО лет увеличилось в 4,1 раза, а среди больных с хроничас ними сопутствующими заболеваниями в 3,5 раза.

9. Разработанная компьютерная технология активного отбора больных на хирургическое лечение позволило обеспечить применена оперативных вмешательств в оптимальные сроки. В связи с этим уве • личнлся удельный вес оперированных среди всех излеченных от туберкулеза с 11,0$ до 24,8$, в том числе с деструктивными процессами в легких с 19,6$ до 31,8$, бациллярным туберкулезом легких с 15,1$ до 30,4$, сократились сроки наблюдения больных в актнв-11их группех диспансерного учета 6,1 , увеличилась среднин продолжительность низни больных на 7,8 лет, уменьшились трудовые потери. При ото« экономический эффект составил 1764661 руб (з расчете цен на 01.01.1991г.).

Практические рекомендации

1. Прн уровне заболеваемости туберкулезом 25 и более но

100 тыс. населения хирургические методы лечения могут боть аффективно использованы не менее чем у 25$ больных туберкулезом органов дыхания, в том числе у 30$ белым деструктивным туберкулезом легких. •

2. При хазоозном поражении внутрнгрудных лимфатических узлов величиной более 2 см показано хирургическое лечение о видо лиыфонодулоэктомии (томии), что предупреддае? в 100$ случаев возможность возникновения рецидивов туберкулезного процесса и развития тяжелж форм аденогенного туберкулеза.

3. Комбинированные реэетшпи легких с применением прецизионной техники у больных с распространенным туберкулезом легких

расширяет контингент больных для хирургического лечения, уменьшает объем резекши легкого и повивает степень функциональной реабилитации оперированных больных.

4. Для более качественного осуществления хирургической помогай больным туберкулезом органов дыхания, наряду с совершенствованием методов оперативных вмешательств, целесообразно использовать компьютерную информационную систему учета контингентон противотуберкулезных учреждений. Компьютерная технология централизованного контроля за хирургическим лечением, с непрерывной; коррекцией созданного в 2ВМ банка медицинской информации, обеспечивая полный охват больных хирургическими консультациями и их учет, контроль за процессом формирования показаний для оперативных вмешательств и своевременностью их проведения, позволяет повысить хирургическую активность, освобождает хирургов от ведения громоздкой хирургической картотеки, нерациональных затрат времени хирургов и медицинского персонала, может быть использована на любом уровне административной территории и не требует дополнительных затрат материальных ресурсов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Централизованный контроль за миграцией больных туберкулезом в городах БЛССР //Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. Материалы республиканской научной конференции.

- Уфа, 1980. - С.79-В0 (в соавг. с Г.А.Мелкумовым, А.Г.Шамаевым, й.А.Батыровым, Н.Ц.Моисеевой).

2. Хирургическое лечение больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов //Научно-практическая конференция фтизиатров Башкирской АССР, 7-я: Тез. докл. -Уфа, 1981. -С.129-132. (в соавт. с Н.С.Как-симовнм, П.И.Егошиным, Л.И.Поляковым, Л.Ф.Ляпустиным).

3. Результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания в 1976-1980 гг //Научно-практическая конференция фтизиатров

Башкирской АССР, 7-я: Тез.докл. - Уфа, 1981.-0.121-123 (в соавт. с Н.С.Максимовым, Н.А.Ахтнмовым, В.А.Силиным).

4. Кяинико-рэнтгено-ба.'сториологические и морфологические сопоставления при туберкуломе легкого //Совершенствование диспансерного наблюдения и санаторного лечения больных туберкулезом.

- Уфа, 1985. -С.47-19 (в соапт. с Н.А.Ахтямовим, Л.Л.Кранной, С.Д.Гладшзвым, Н.С.Максимовым, II.И.Егошнным).

5. Роль хирургического лечения в реабилитации больных туберкулезом легких //Совершенствование диспансерного наблюдения и са~ [шторного лечения больных туберкулезом. - Уфа,1985,- С.01-83.

(в соавт. с Н.А.Ахтямовкм, П.И.Егоппшш, |1.С.Максимовым,М.В»Плакс)

6. Применение ЭВМ во фтизиатрии //Эпидемиология и профилактика туберкулеза. Сб. научшх: трудов Московского НИИ туберкулеза

МЗ РМСР. - М. ,1985. -0.123-132 (в соавт. с А.Г.Шамаевим, В.А.Баклановым, В.Г.Топчий, М. Г.Мялкумовым и до.).

7. Лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе у больных с различными заболеваниями легких //Послеоперационные осложнения в хирургии: Тез. докл. ХУ конференции хирургов БАССР.-Уфа,1985, -С.54-55 (в соавт. с Н.С.Максимовым).

Б. Централизования контроль с применением ЭВМ за организацией хирургического лечения больных туберкулезом //Всесоюзный съезд фтизиатров, 10-й. Тез.докл. -Киев, 1985.- С.254 (в соапт. с Г. А. Мел кумовым, Ю. Б. Погодиным, Н.С.Максимовым, П.И.Егошш-шм).

9. Лечебно-профилактическая помощь пульмонологическим больным в условиях диспансеризации населения //Всероссийский съезд рентгенологов и радиологов, 5-й: Тез.докл. -Смоленск, 1986.

-С. 127-128 (в соавт. с Г.АЛ'елхуновым, К.И.ГольяновоП, Р.С.Сали-ховой).

10. Централизованный контроль с применением ЭВМ за профилактикой туберкулеза в группах по&иаешюго риска //Всероссийский съезд фтизиатров, 6-й: Теэ.доет. -Кемерово, 1987.-С. 105-105.

(а соазт. с З.Н.Усмаиовнм, М.В.Плакс).

11. Компьютерный контроль за профилактическими мероприятиями а очагах тубер^мезной кнфегаши //Закавказский съезд фтизиатров, 4-й: Тез.докл. -Вану, 1907. - 0.71-73 (в соавт. с Г.А.Мелкумовыц, А.А.ШамаевоЯ, Ы.Г.Мзлкумовим).

12. Централизованный контроль за организацией хирургического лечения больных туберкулезом с применением ВВМ //Достижения и проблемы современной фгнзиохирургии. - Новочеркасск, 1983.

- С.10-12 (в соавт. с Н.С.Максимовым, Н.А.Лхтгаювым, Ю.Б.Погодиным, З.Н.Усыановым).

13. Лвтоматизировашшй контроль с применением ЭВМ за лечебной работой противотуберкулезного диспансера //Съезд фтизиатров Казахстана, 3-й: Тез.докл. -Алма-Ата, 1988. - С.162-164 (в соавт. с Г.А.Мелкумовым, В.Д.Вирко, А.А.Шамаевой).

14. Компьютерный контроль за хирургическим лечением больных туберкулезом легких //Медицинская наука практика. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Уфа, 1989.

- С.157-158.

15. Применение ЭВМ в практике хирургического лечения больных туберкулезом //Теория и практика разработки, внедрения средств автоматизации технологических и производственных процессов. - Уфа, 1989. - С.ИЗ. (в соавт. с Ю.Б.Погодиным, Н.С.¡Максимовым).

16. Значение рецидивов в формировании контингентов больных туберкулезом органов дыхания пожилого и старческого возраста //Медико-социальные аспекты геронтологии и гериатрии. Часть I.

- Уфа, 1990. - С.85-87.(в соавт. с И.Н.Аталипово}?, Ы.Г.Ыелкумовым, К.И.Гольяновой).

17. Показания и особенности хирургического лечения туберкулеза легких у лиц старые 50 лет //Медико-социальные аспекты геронтологии к гориатрии. Часть I. -Уфа, 1990. - С.95-97.(в соавт. с В.А.Силиным).

18. Результаты хирургического лечения туберкулеза легких у больных старте 50 лот в зависимости от состояния бронхов //Меди-ко-сошгальшэ аспекты геронтологии и гериатрии. Часть I. - Уфа, 1990. - С.97-99 (в соавт. с К.И.Гольяновой).

19. О разработке и эксплуатации автоматизированной системы (АИС) для учета контингентов противотуберкулезных учреждений //Информационное письмо МЗ РСФСР. - М.,1.989. (в соавт. с Г.А.Мелкумовым, А.Г.Шпмоевкм, Р.®.Чурмантвевым, В.Г.Топчий, М.Г.Молкумовым, З.Н.Усмановым).

20. Обучение студентов навыкам работа с ЭВМ при диспансеризации больных туберкулезом //ЭВМ в учебном процессе. - Уфа,1989. -G.G. (в соазт. с Г.Л.Ыелнумовим, А.А.Шамаввой).

21. Динамика эпидемиологических показателей в условиях круп-лого промышленного города //Совершенствования организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств. - Уфа, 1991,- С.25-26.

(в соапт. с П.В.Плакс)>

22. Причины формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и возможности хирургической коррекции в лечении //Совершенствование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств. - Уфа, 1991. - C.I05-I07. (в соавт. с Н.С.Максимовым, 0.2.Родиной).

23. Роль хирургических методов лечения в снижении инвалидности вследствие туберкулеза органов дыхания //'Совершенствование организационных форм и методов лечения больных туберкулезом с применением кумысолечебных и патогенетических средств.- Уфа,1991. -С.107-109 (в соавт. с Л.З.Заттаховой, Я.Б.Абдеовой).

24. Роль хирургических методов а оздоровлении контингента больных туберкулезом в современных условиях //2 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991,- С.134.

25. Использование вычислительной техники в учеб!гаи процесса на кафедре туберкулеза //Съезд врачей-ф?изиатров, П-Я: Сб. Резкие. - Санкт-Петербург, 1992. - С.278 ( 3 сойв?* с К.И.Гольяновой, Г.А.Молкумопым, И.Н.Аталиповой, З.Н.Усманосш).

£5. КоотыоторниП контроль за хирургическим лечением больных туберкулезом //Съезд врачзй-фгиэиатров, П-й; Сб. Резюме. - Санкт-Петербург, 1992. - C.I53-I54.