Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных с трахеопищеводными свищами

На правах рукописи

Черненко Сергей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАХЕОПШЦЕВОДНЫМИ СВИЩАМИ

(клинико-морфологическое исследование)

14.01.17. - хирургия

14.03.02. - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР20Ю

ОМСК-2010

004599708

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные руководители: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Козлов Константин Константинович; Доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович;

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Косёнок Виктор Константинович; ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия (г. Омск) Доктор медицинских наук, профессор Ларионов Петр Михайлович; ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина (г. Новосибирск)

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.01, при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, а с авторефератом на сайте академии www.omsk-osma.ru

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета . /1

доктор медицинских наук, профессорФедотов.

Актуальность проблемы

Изменение технологий оказания медицинской помощи в последние десятилетия, помимо успешного решения основных вопросов анестезиологии и реаниматологии, привело к широкому спектру послеоперационных и постреанимационных осложнений [Дамбаев Г.Ц., 2001], к числу которых относятся, в частности, трахеопшцеводные свищи [Пе-рельман М.И., 1972; Гудовский Л.М., 1990; Зенгер В.Г., 2007; Паршин В.Д., 2008]. Широкое применение интубации трахеи, длительной ИВЛ, эндостентирования трахеи, применение эндоскопических приборов для манипуляций на пищеводе и желудке определило появление патологических свищевых соустий [Chauhan S.S., 2004; Grillo Н.С., 2004; Та-тур A.A., 2007]. Трахеопшцеводные свищи могут быть результатом нарушения гемоциркуляции, пролежней в области манжеты интубацион-ной трубки, а также механических повреждений трахеи и пищевода [Паршин В.Д., 2003]. Формирование свища, связанного с нарушением питания тканей, идет медленно, и диагноз ставится не сразу [Gerzic Z., 1990; Fiala Р., 2004; Eipe N., 2005]. В литературе отмечается большая стойкость этих образований: устранить такой свищ с помощью консервативных мероприятий, как правило, не удается.

Радикальные оперативные вмешательства по поводу трахеопи-щеводных свищей не всегда приводят к успеху [Татур A.A., 2007]. Для профилактики рецидива заболевания используют мышцы шеи, грудной стенки, большой сальник, перикард, тимус, синтетические материалы (Gore-tex), которые фиксируют между трахеей и пищеводом [Петровский Б.В., 1978; Гудовский Л.М., 1990; Нарсия Б.Е., 2005].

Сложность морфогенеза трахеопищеводных свищей, технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и трахее одновременно, отсутствие единого подхода к лечению данной категории больных обусловливают значимость проблемы и определяют необходимость научного поиска путей её решения. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с трахеопищеводными свищами путем использования при их хирургическом устранении васкуляризованного лоскута грудинощитовидной мышцы. Задачи исследования:

1. Дать послойную патоморфологическую характеристику приобретенных трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии по операционному и секционному материалу.

2. Изучить хирургическую анатомию грудино-щитовидной мышцы и установить возможность применения её миофасциального лоскута при устранении трахеопищеводных свищей.

3. Разработать и применить в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей на шейном уровне с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с трахеопищеводными свищами предложенным и известными способами.

Научная новизна:

Установлено, что в области свищевого хода граница между тра-хеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму: пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахеаль-ный в виде таких же тяжей проросшим в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных возможностей, а также сложности закрытия указанного свища без дополнительной активизации кровообращения

Впервые разработан и внедрен в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы с применением собственной оригинальной конструкции (Патент на полезную модель №90977, Бюл. №3, опубликовано 27.01.2010) и доказано преимущество предлагаемого способа (Патент на изобретение №2376946, Бюл. №36, опубликовано 27.12.2009) перед известными в устранении трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии на шейном уровне. Практическая значимость:

Предложенный способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием артериолизированного миофасциального лоскута грудинощитовидной мышцы эффективен, безопасен, легко воспроизводим, позволяет улучшить результаты лечения, и может быть использован в клинике.

Использование при разобщении трахеопищеводных свищей, локализованных на уровне верхней трети грудного сегмента трахеи, разработанного ранорасширителя для операций на органах шеи и верхнего средостения позволяет улучшить параметры операционного

доступа и в значительной мере облегчить выполнение оперативного пособия.

Положения выносимые на защиту:

1. Морфологические изменения, возникающие в зоне сформировавшегося трахеопищеводного свища, заключаются в том, что граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, то есть пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей - в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и под-слизистом слоях пищевода, что является основой снижения регенераторных возможностей, и делает свищ стабильным образованием, закрытие которого возможно лишь при принудительной активизации кровообращения.

2. Основой транслокации васкуляризированного лоскута грудин-нощитовидной мышцы в зону трахеопищеводного свища является усиление притока крови в данную область, возможное лишь при появлении в данной зоне дополнительных артериальных и венозных сосудов.

3. Разработанный оригинальный способ устранения трахеопище-водных свищей с использованием лоскута грудино-щитовидной мышцы менее травматичен по сравнению с известными способами, легко воспроизводим и обоснован анатомическими взаимоотношениями заинтересованных органов и строением собственно грудино-щитовидной мышцы, что влечет значительное повышение артериального притока и венозного оттока от зоны разобщенного свища.

Внедрение результатов работы

Разработанный способ лечения больных с трахеогшщеводными свищами внедрен в МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н., материалы исследования - в учебный процесс на кафедре общей хирургии ОмГМА.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. (Омск, 2008); научно-практической

конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», (Омск, 2009); III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); второй конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010). Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено три патента, в том числе один патент на изобретение и два патента на полезные модели.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 237 источников (85 отечественных и 152 зарубежных). Работа содержит 36 рисунков, 6 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа включает исследование синтопии подподъязычной группы мышц шеи с уточнением источников и степени их васкуляриза-ции, а также их пространственных взаимоотношений с трахеей и пищеводом; макроморфометрическое исследование грудинощитовид-ной мышцы; анализ клинического материала; статистическую обработку полученных результатов. Анатомическое исследование

Исследования проводились на кафедре судебной медицины с курсом правоведения ОмГМА (заведующий кафедрой д.м.н. профессор. Конев В.П.) на базе Государственного учреждения здравоохранения Омской области бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро Гальчиков Ю.И.).

Материал - 19 секционных наблюдений с пищеводно-трахеальными и гортанно-пищеводными свищами - лица, погибшие от политравм после длительного пребывания в стационаре, подвергшиеся судебно-медицинскому исследованию.

Операционный материал - фрагменты губовидных образований свища либо удаленные в ходе пластических операций участки свищевого образования пищевода, трахеи или главного бронха.

При микроскопическом исследовании секционного материала срезы ориентировали в 2-х перпендикулярных направлениях, что позволяло объективно оценить, как структуру и направление сосудов свища, так и послойную структуру слоев свищевого хода.

Свищевой ход и его структуру оценивали как со стороны пищевода, так и со стороны гортани, трахеи или главного бронха. В секционных наблюдениях помимо краев, ограничивающих свищевой ход оценивалась структура трахеи и пищевода по всему периметру в зоне свища, выше или ниже последнего.

Дня световой микроскопии кусочки пищевода, трахеи, гортани и/или главного бронха, отобранные по методике Г.Г. Автандилова, фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине. Парафиновые срезы окрашивали паноптическими, гистохимическими и специальными методами, такими как: гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, азур-П-эозином, ШИК-методом, Методом Коса, по Вейгерту на эластику, по Вей-герту на фибрин.

Проведено макроморфометрическое исследование грудинощито-видной мышцы, выполненное в рамках судебно-медицинского исследования на 60 трупах. При этом производилось измерение длины и ширины мышцы с целью определения возможности использования её лоскута при разобщении трахеопищеводных свищей. Исследования проводили в период от 6 до 24 часов с момента смерти, в условиях максимального трупного окоченения мышц верхней половины туловища и при отсутствии гнилостных явлений.

Клиническое исследование проводилось в клинике кафедры общей хирургии ОмГМА (зав. кафедрой заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Козлов К.К.), в отделении торакальной хирургии (зав. отделением - к.м.н. Ситникова В.М.) на базе Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н. (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Мамонтов В.В.).

В основу клинического исследования положен анализ результатов лечения пациентов с трахеопищеводными свищами за период с 1996 по 2009 годы. Исследование включало ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении и оперированных по поводу трахеопищеводных свищей в период с 1996 по 2003

годы, а также проспективное наблюдение пациентов с трахеопище-водными свищами в период с 2004 по 2009 год.

Всего на лечении находилось 34 пациента с трахеопищеводными свищами. Мужчин было 18 (44,12%), женщин 16 (55,88%); возраст варьировал от 15 до 75 лет, средний возраст 41,3 года. В том числе за период с 2004 по 2009 прооперировано 15 человек по предлагаемой методике (7 женщин и 8 мужчин). Дизайн клинического исследования представлен на рисунке 1.

По неотложной помощи поступили 30 (88,2%) пациентов, в плановом порядке - 4 (11,8%), 3 (8,8%) пациентов переведены из других стационаров города. Возрастной состав пациентов: до 20 лет - 3 человека, от 21 до 30 лет - 6 человек, от 31 до 40 лет - 6, от 41 до 50 лет - 4, от 51 до 60 лет - 6, от 61 до 70 лет - 5, и свыше 70 лет 4 больных. Средний возраст составил 46,27± 17,99 лет в основной группе и 44,84±18,34 лет в группе сравнения. Данные по возрастному составу пациентов в изучаемых группах представлены в таблице 1.

Рис. 1. Дизайн клинического исследования

Таблица 1

Распределение больных с трахеопищеводными свищами ______^_ по полу и возрасту ___

Возрастные группы <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >71 Всего

Основная группа п= 15

М 0 2 1 0 3 2 0 8

Ж 1 1 2 1 0 0 2 7

Всего 1 3 3 1 3 2 2 15

Группа сравнения п=19

М 0 2 2 1 2 2 1 10

Ж 2 1 1 2 1 1 1 9

Всего 2 3 3 3 3 3 2 19

Наибольшую часть больных - 22 (64,7%) - составили пациенты трудоспособного возраста от 21 до 60 лет.

Распределение пациентов по социальному статусу на момент поступления было следующим: рабочие - 11 (32,4%), служащие -4 (11,8%), учащиеся - 3 (8,8%), неработающие - 7 (20,6%), пенсионеры и инвалиды - 9 (26,4%).

Причинами трахеопищеводных свищей явились: ИВ Л, проводимая 21 (61,76 %) пациенту, в том числе у 7 больных - трахеостомия, тупая и острая травма шеи с повреждением трахеи и (или) пищевода у 5 больных, повреждение пищевода инородным телом - 3, химический ожог пищевода - 2, врожденный трахеопищеводный свищ - 1, дивертикул пищевода - 1, повреждение трахеи и пищевода во время эзофагоскопии - 1.

Причины трахеопищеводных свищей у пациентов группы сравнения (п=19): ИВЛ - 10 (52,6%), в том числе трахеостомия у 5 больных (26,3%); травматическое повреждение трахеи и (или) пищевода - 3; повреждение пищевода или трахеи инородным телом - 2; химический ожог пищевода - 1; врожденный ТПС - 1; дивертикул пищевода, ди-вертикулит - 1; повреждение пищевода и трахеи во время эзофагоскопии- 1.

Факторами, обусловившими проведение ИВЛ данным пациентам, явились: колото-резаные ранения груди, живота у 3 больных, тяжелая черепно-мозговая травма у 2, сочетанная травма - 2, внегоспитальная двусторонняя субтотальная пневмония - 1, некорригируемая артериальная гипертензия - 1, суицидальная попытка (отравление медикаментами) -1.

Причинами трахеопшцеводных свищей у пациентов основной группы (п=15) были: ИВЛ - 11 (73,3%), в том числе у 4 больных -трахеостомия; травмы шеи с повреждением трахеи и (или) пищевода - 2; инородное тело пищевода - 1; химический ожог пищевода - 1.

Необходимость проведения ИВЛ была обусловлена в 4 случаях тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетанной травмой у 2 пациентов, ранениями груди - 2, травматическим повреждением почки (нефрэктомия) -1.

Для оценки состояния пациентов мы пользовались общепринятой схемой обследования. Исследовались и анализировались жалобы пациентов, анамнестические данные, объективный и локальный статус, результаты рентгенологического и ультразвукового исследований, электрокардиография, данные лабораторных исследований. Полученные данные обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel 2000.

Лабораторные исследования включали в себя общий и биохимический анализы крови, коагулологическое исследование, общий анализ мочи, определение группы крови и Резус фактора по системе АВО стандартными методами. Рентгенологические исследования выполнялись на стационарном аппарате РУТА, цифровом флюорографе ФЦ-1 «Электрон», а также на спиральном компьютерном томографе Hitachi Presto. Для проведения эзофагоскопии применяли взвесь сульфата бария. Ультразвуковые исследования выполняли на аппарате Hitachi EUB-27 и Aloka SSD 500 с датчиками 3,5 Mhz для выявления свободной жидкости в плевральных полостях. Эндоскопические исследования выполнены с использованием фибробронхоскопа Olympus модель BF серии РЕ2, ТЕ2, фиброгастроскопа Olimpus GIF Type Е gastrointestinal fiberscope, галогенного источника света Olympus CLK-4, ригидного бронхоскопа Storz, видеохирургической стойки Storz (Karl Storz GmbH & Co.KG сертификат № РОСС RU.0001.11 ИМ02, № РОСС DE.MM02.B 15422, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/189).

Измерение интраоперационной кровопотери проводили гравиметрическим способом - путем до- и послеоперационного взвешивания салфеток и операционного белья.

В зависимости от основного метода хирургического лечения больных с трахеопищеводными свищами пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В группу сравнения вошли пациенты, получавшие лечение по поводу трахеопищеводных

свищей в торакальном отделении ОГКБ №1 им. Кабанова А.Н. в период с 1996 по 2003 год, оперированные известными способами. Основную группу составили пациенты с трахеопищеводными свищами за 2003 - 2009 годы, у которых при разобщении свищей был использован артериолизированный лоскут грудино-щитовидной мышцы.

В основе известных методов лечения трахеопищеводных свищей, примененных у 19 пациентов группы сравнения, лежит в первую очередь использование при разобщении пряди грудинноключичнососце-видной мышцы, а также - мышечно-костно-кожного и мышечно-кожного лоскутов.

В основу метода лечения 15 пациентов основной группы положен разработанный нами способ (Патент РФ на изобретение №2376946, Бюл. №36, опубликовано 27.12.2009) с использованием при устранении трахеопищеводных свищей артериолизированного лоскута грудино-щитовидной мышцы. Способ заключается в следующем: разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и т. р^уэта выполняют слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от нижнего края щитовидного хряща до яремной вырезки грудины. Мышцы - поверхностные и часть подподъязычных - без пересечения отводят латерально. Выделяют трахею, пищевод, свищевой ход, грудино-щитовидную мышцу. Мышцу препарируют от начала до места её прикрепления к косой лилии щитовидного хряща, по которой и пересекают. Полученный таким образом мышечный лоскут отводят в сторону. После выделения пищевода (всех его стенок) и задней стенки трахеи от уровня первого полукольца до уровня 8-9 полуколец свищевой ход рассекают или, при значительной его протяженности, иссекают. Дефект стенки трахеи ушивают через все слои отдельными узловыми швами монофиламентным шовным материалом на круглой атравматичной игле в один ряд. Дефект пищевода ушивают также монофиламентным шовным материалом на круглой атравматичной игле двумя рядами узловых швов: первый - на слизистую оболочку, второй - на мышечную. При этом мышечный лоскут подводят к дефекту стенки пищевода и подшивают вторым рядом швов стенки пищевода, прошивая сначала лоскут, затем - края дефекта стенки таким образом, чтобы лоскут на всем протяжении плотно контактировал с мышечной оболочкой стенки пищевода, а узлы находились в стороне от линии шва. Параэзофагеальную клетчатку в зоне разобщенного свища дренируют трубчатым дренажем. Операционную рану послойно ушивают наглухо.

При устранении трахеопищеводных свищей, локализованных на уровне, верхней трети грудного сегмента трахеи с целью улучшения параметров операционного доступа использовали разработанную и изготовленную нами конструкцию ранорасширителя для операций на органах верхнего средостения (патент на полезную модель №90977, Бюл. №3, опубликовано 27.01.2010).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ на персональном компьютере. Данные, полученные в ходе исследований, и вся медицинская информация о клиническом материале заносились в специально созданную для этого таблицу (Microsoft Excel 2000), в которой и анализировались.

Использовали методы вариационной статистики, вычислялись средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах, медиана, стандартная ошибка среднего, стандартное отклонение, эксцесс. Статистическую значимость отклонений при парном сравнении величин определяли по критерию Стьюдента - t при форме распределения близкой к нормальному и критерию Ман-на-Уитни - U (при всех подсчетах статистически значимыми считали различия при р<0,05). Для анализа качественных признаков использовали непараметрические критерии хи-квадрат (х2) и точный критерий Фишера. Для таблиц сопряжения 2x2 для критерия хи-квадрат вводили поправку Иетса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анатомическое исследование

В соответствии с поставленными задачами нами был просмотрен операционный материал при операциях по поводу ликвидации пище-водно-трахеальных свищей. С целью упрощения анализа морфологического материала мы сочли необходимым методически разделить пищеводную и трахеальную части свища. В краевых отделах стенка пищевода была утолщена. Имелась различной выраженности очаговая или диффузная эритема слизистой оболочки, на слизистой оболочки определялись поверхностные эрозии, мелкие кровоизлияния. При этом собственный слой слизистой и подслизистой оболочки были рыхлыми. В различных участках подслизистой оболочки были рассеяны эозинофилы и небольшие группки нейтрофилов. Наблюдался акантоз с удлинением сосочков за пределы собственной пластинки. Послойность эпителия была нарушена. Эпителиальные клетки нахо-

дились в состоянии различной степени дистрофии. В поверхностных слоях наблюдалась кератинизация эпителиальных клеток вплоть до исчезновения ядер. Базальная мембрана сохраняла обычные параметры. В субэпителиальном слое встречались очаговые периваскулярные лимфоплазматические инфильтраты. Сосуды подслизистого слоя были неравномерны, наблюдалась их извитость. Стенки сосудов, особенно расширенных, имели неравномерную толщину, а сами сосуды неправильную форму. По мере приближения к краю свища, количество сосудов в срезе уменьшалось. В межсосудистом пространстве отмечалось разрыхление основного вещества соединительной ткани.

С целью контроля за всей стенкой пищевода в зоне свища мы провели оценку периметра органа. Мышечный слой в этой зоне был несколько истончен. На задней стенке пищевода, как и в зоне свища наблюдались неравномерно расширенные вены, причем ближе к задней стенке их было значительно больше.

При исследовании слизистой оболочки противоположной свищу стенки пищевода наблюдалась метаплазия плоского неороговеваю-щего эпителия, а в адвентициальных отделах - многочисленные разрастания соединительной ткани с лимфоплазмоцитарными инфильтратами. Ауэрбаховские сплетения были гипертрофированы.

Стенки свищевого канала образованы фиброзной тканью. Внутренняя поверхность представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. В состав грануляционной ткани входили сосуды с большим количеством макрофагов и клеток соединительной ткани -количество фибробластов было увеличено. Сосуды ориентированы перпендикулярно месту повреждения, и образуют своеобразные коленца, которые слегка выступают на поверхность. Пространство между сосудистыми коленцами заполнено основным веществом соединительной ткани.

Ткань стенки пищевода в области свища по всему периметру оказывается резко нарушенной. Прежде всего, это связано с перестройкой кровообращения. Максимальное количество сосудов наблюдалось на задней стенке пищевода во всех его слоях, причем сосуды были резко расширены и извиты, что свидетельствовало об их новообразовании. В зоне свища наблюдались сосуды, направленные от свищевого хода к задней стенке, причем, чем ближе к просвету свища, тем сосудов становилось меньше.

При исследовании трахеальной части отмечался отек слизистой оболочки. Капилляры ее расширены, эндотелиальные клетки набух-

шие, наблюдается образование монетных столбиков из эритроцитов и маргинация и эмиграция нейтрофилов. В зоне трахеопищеводного свища слизистая оболочка утолщена, складки ее грубые с мелкими кровоизлияниями. Собственная пластинка слизистой трахеи отечна, утолщена. В подслизистом слое количество белково-слизистых желез резко уменьшено. В надхрящнице определялись расширенные кровеносные сосуды, под которыми располагался хондрогенный слой с дистрофически измененными хондробластами, имеющими веретенообразную форму, длинная ось клетки направлена вдоль поверхности хряща. В более глубоких слоях хондроциты округлялись и располагались группами по 1-2 клетки. В месте расположения изогенных групп хондроцитов - территориальный а также интерстициальный матрикс — резкобазофильны и ШИК-позитивны. Воспалительный процесс в трахее часто осложнялся перихондритом с секвестрацией некротизи-рованных хрящей, которые пролабировали в просвет трахеи, и иногда аспирировались в дистальные отделы бронхиального дерева.

В редких случаях на задних отделах обнаруживались свежие неглубокие, неправильной формы язвы, иногда щелевидные, с зернистым дном. Некротические изменения внутренних оболочек верхних дыхательных путей с образованием очень глубоких язв нередко развиваются у больных в состоянии кахексии.

Перестройка кровообращения в зоне свища происходила также по всему периметру трахеи, происходило увеличение числа сосудов в зоне противоположной свищевому ходу. В зоне же самого свищевого хода сосудов было значительно меньше. При этом, в зоне соединения пищеводной и трахеальной пластинок свища мы наблюдали минимальное количество сосудов и максимально высокую слизистую дистрофию соединительной ткани. Зона свища снаружи была покрыта многослойным плоским, местами ороговевающим эпителием, наползающим со стороны пищевода либо метаплазирующимся цилиндрическим эпителием трахеи. В отдельных срезах мы наблюдали переход многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в гортань в виде островков по периферии свищевой зоны. Особо следует отметить состояние адвентиции, как пищевода, так и трахеи в зоне свища. Прежде всего, в этих отделах появились признаки воспалительных изменений по типу перипроцесса с формированием участков грануляционной ткани, грубым склерозом и формированием фиброзных сращений. Сами по себе фиброзные сращения, будучи слабо вас-

куляризированными, подвергались ослизнению и были механически непрочными.

Таким образом, морфологическое исследование зоны свищевого хода и окружающих участков пищевода и трахеи показало, что изменения, возникающие в зоне сформировавшегося трахеопищеводного свища, заключаются в том, что граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, то есть пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей проросшим в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных потенций. Наличие адвентициальных изменений и слизистой дистрофии соединительной ткани в области хряща в конечном итоге ведет к тому, что закрытие свищевого хода возможно лишь при принудительной активизации кровообращения по всему периметру обоих полых органов, что связано с необходимостью усиления притока крови в область свища, что возможно лишь при появлении в зоне свища дополнительных артериальных и венозных сосудов. Именно это и составляет морфологическую основу транслокации к зоне свища активно васкуляризированных тканей. Макроморфометрические характеристики грудинощитовидной мышцы

Измерения грудинощитовидной мышцы с целью определения возможности использования её при разобщении трахеопищеводных свищей производили с использованием стандартных измерительных приборов. Исследования проводили в условиях максимального трупного окоченения мышц верхней половины туловища при отсутствии гнилостных явлений. Распределяли полученные данные в зависимости от типа конституции субъекта. Полученные при макроморфомет-рии результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Размеры грудинощитовидной мышцы в зависимости

от типа конституции субъекта (М±т)

Тип конституции

Астенический Нормостенический Гиперстенический

Длина мышцы, см 13,31±0,43 12,32±0,57 11,52±0,32

Ширина мышцы, см 1,44±0,17 1,67±0,05 1,72±0,13

Таким образом данные, полученные при измерениях грудинощи-товидной мышцы показывают возможность транслокации лоскута, полученного пересечением её в области места прикрепления, практически по всей длине трахеи, которая в среднем составляет у взрослых, по литературным данным, от 9 до 11 см.

Кроме того, отрабатывалась методика использования лоскута грудинощитовидной мышцы при разобщении трахеопищеводных свищей. При этом проводилась препаровка лоскута указанной мышцы с пересечением последней по линии прикрепления к щитовидному хрящу. Определяли возможность транслокации полученного лоскута. Значительная ширина мышцы, расположение её в непосредственной близости к трахее и пищеводу, высокая мобильность, простота препаровки её лоскута с минимальным риском интраоперационной трав-матизации сосудистых и нервных стволов шеи, позволяют использовать лоскут указанной мышцы при разобщении протяженных трахеопищеводных свищей, локализованных на уровне шейного и верхней трети грудного сегментов трахеи. Клиническое исследование

Для оценки клинической эффективности предлагаемого способа устранения трахеопищеводных свищей с использованием лоскута грудинощитовидной мышцы в сравнении с известными способами были проанализированы следующие параметры: длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, характер и частота ин-траоперационных осложнений, объем экссудации по дренажам после операции, длительность дренирования раны, осложнения в послеоперационном периоде, длительность пребывания на койке, исход лечения. Исход лечения оценивался в результате диспансерного наблюдения за больным в течение 1 месяца с момента разобщения трахеопи-щеводного свища (с эндоскопическим контролем в конце периода наблюдения) и оценивался как удовлетворительный в случае отсутствия рецидива заболевания, либо как неудовлетворительный при рецидиве свища.

Продолжительность операции у пациентов основной группы составила 103,7±20,7 минут, в группе сравнения - 121,3±24,8 минут. Таким образом, в основной группе отмечено достоверное снижение общей длительности операции в сравнении с группой сравнения на 17,6±7,99 минут (11=76,00, г=2,3065, р=0,0210).

Интраоперационную кровопотерю у пациентов обеих групп оценивали на этапе вмешательства путем до- и послеоперационного

взвешивания салфеток и операционного белья. Объем кровопотери составил 123,7±39,2 мл в группе сравнения и 79±19,5 мл в основной группе.

основная группа

группа сравнения

Рис. 2. Объем интраоперационной кровопотери у пациентов основной группы и группы сравнения

Таким образом, в основной группе отмечено снижение интраоперационной кровопотери в сравнении с традиционным методом на 44,7±11Д мл (и=37,0, г=-3,6592, р=0,0003).

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп происходило постепенное уменьшение количества отделяемого по дренажам. Применение предлагаемого способа разобщения трахеопище-водных свищей обеспечивало более быстрое снижение экссудации в послеоперационном периоде: на вторые сутки 26,67± 11,13 мл, что на 22,02±6,02 мл меньше, чем в группе сравнения, на третьи сутки 6,3±5,5 мл, что на 26,82±5,59 мл меньше (таблица 3).

Таблица 3

Динамика количества отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде у пациентов основной группы _и группы сравнения (Мл) (М±т)_

Группы Объем экссудации по дренажам

1 сутки 2 сутки 3 сутки

Основная 48,0±14,37 26,67±11,13 6,3±5,5

п=15 # #

Сравнения 66,05± 19,48 48,68±21,07 33,16±21,02

п=19 # #

Критерии достовер- 1=-2,999 1=-3,657 1=-4,798

ности р=0,005 р=0,0000 р<0,0000

* * *

Примечание: * - отличие достоверно между показателями группы основной и группы сравнения, # - отличие достоверно между показателями данных и предыдущих суток в соответствующей группе.

Полное прекращение экссудации по дренажам у 66,7% пациентов основной группы отмечали на третьи сутки, на четвертые сутки - у 26,7% пациентов, на пятые сутки - у 6,6%. В группе сравнения прекращение экссудации на третьи сутки отмечено только у 31,6% больных, на четвертые сутки - у 31,6% больных, на пятые сутки - у 21,1%, на шестые сутки - у 15,7. Средние сроки прекращения экссудации по дренажам в послеоперационном периоде у пациентов основной группы составили 3,4±0,63 суток, что на 0,81 ±0,32 суток ниже, чем в группе сравнения (1^-2,566, р=0,015).

Статистически значимых различий в количестве интра- и послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп установлено не было.

Госпитальных рецидивов трахеопищеводных свищей у пациентов обеих групп отмечено не было. Поздний рецидив трахеопшцеводного свища был зарегистрирован у 2 (12,5%) больных группы сравнения.

Все пациенты после выписки находились под диспансерным наблюдением в течение одного месяца, по истечение срока наблюдения выполнялась фиброгастро- и (или) бронхоскопия.

Средние сроки стационарного лечения в основной группе варьировали в диапазоне от 20 до 107 и в среднем составили 45,2±26,5 кой-ко-дней, в группе сравнения от 18 до 123 дней и в среднем 58,7±32,4, однако данные различия не достоверны (и=138,5, г=1,442 р=0,149).

Длительные сроки стационарного лечения обусловлены в первую очередь течением основного заболевания.

В целом, удовлетворительного клинического результата лечения удалось достичь у 14 (93,3%) пациентов основной группы и у 14 (73,7%) пациентов группы сравнения. Неудовлетворительный результат отмечен у 5 (26,3%) больных группы сравенения.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что разработанный нами способ разобщения трахео-пищеводных свищей является новым подходом к лечению больных с данным заболеванием, а его применение обеспечивает снижение продолжительности операции, объема интраоперационной кровопотери, более гладкое течение послеоперационного периода и хорошие отдаленные результаты по сравнению с известными способами.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость использования артериолизированного лоскута грудино-щитовидной мышцы при устранении трахеопищеводных свищей обоснована результатами морфологических исследований. Последние свидетельствуют о том, что граница между тра-хеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей - в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных потенций, и делает свищ стабильным образованием, закрытие которого возможно лишь при принудительной активизации кровообращения.

2. Результаты макроморфометрических исследований грудинощи-товидной мышцы, в частности длина мышцы у субъектов с астеническим типом конституции 13,31 ±0,43 см, ширина 1,44±0,17 см, у нормостеников 12,32±0,57 см и 1,67±0,05 см и у лиц с ги-перстеническим типом конституции 11,52±0,32 см и 1,72±0,13 см соответственно, показывают возможность транслокации лоскута, полученного пересечением её в области места прикрепления, практически по всей длине трахеи.

3. Применение предлагаемого способа в лечении больных с трахео-пищеводными свищами способствует снижению длительности оперативного вмешательства на 17,6±7,99 минут, уменьшению объема интраоперационной кровопотери (в среднем на 44,7± 11,1 мл), снижает количество интра- и послеоперационных осложнений, сокращает сроки дренирования в послеоперационном периоде, в сравнении с известными способами хирургического лечения данной категории больных.

4. Разработанный способ хирургического лечения больных с трахе-опищеводными свищами (патент на изобретение №2376946, опубликовано 27.12.2009) является эффективным в клинической практике и позволяет добиться хорошего клинического результата у 93,3% пациентов с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с трахеопищевод-ными свищами хирургический этап целесообразно дополнять транслокацией к зоне разобщаемого свища активно васкуляризо-ванных тканей.

2. В качестве дополнительного источника кровоснабжения с проти-ворецидивной целью рекомендуем использовать лоскут с сохраненными сосудами грудино-щитовидной мышцы, что влечет значительное повышение артериального притока и венозного оттока от зоны разобщенного свища.

3. После выполнения доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделения трахеи, пищевода, свищевого хода рекомендуем препарировать лоскут грудинощи-товидной мышцы от начала до места её прикрепления к косой линии щитовидного хряща. Полученный таким образом мышечный лоскут отводят в сторону. После рассечения или иссечения свищевого хода рекомендуем ушивать стенку трахеи в один ряд через все слои, дефект стенки пищевода - двумя рядами узловых швов: первый - на слизистую оболочку, второй - на мышечную. При наложении второго ряда швов рекомендуем подшивать в области дефекта стенки пищевода препарованный ранее мышечный лоскут. Заканчивают операцию дренированием параэзофагеаль-

ной клетчатки трубчатым дренажем и послойным ушиванием операционной раны наглухо.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трахеопищеводные свищи: история вопроса / Черненко C.B., Коржук М.С., Ситникова В.М. // Омский научный вестник. -Омск, 2008. -№1(65). - Ч. 2. - С. 151-156.

2. Лечение больных с трахеопшцеводными свищами / Черненко C.B., Коржук М.С., Ситникова В.М. // Омский научный вестник. - Омск, 2008. - №1(65). - Ч. 2. - С. 150-151.

3. Анализ эффективности лечения пациентов с рубцовыпи стенозами трахеи / Чернекно C.B., Копин Е.Ж., Ситникова В.М., Бакалов И.А., Литвинов Д.В. // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы научно-практической конференции. - Омск, 2009. С. 44-47.

4. Диагностика и хирургическое лечение больных с приобретенными трахеопшцеводными свищами неопухолевой этиологии / Копин Е.Ж., Черненко C.B. // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: материалы научно-практической конференции. - Омск, 2009. С. 160-163.

5. Диагностика трахеопищеводных свищей / Черненко C.B., Копин Е.Ж. // Вестник Российской военно-медицинской академии. -СПб, 2009. №1(25). С. 746-747.

6. Хирургическое лечение больных с приобретенными трахеопище-водными свищами неопухолевой этиологии / Черненко C.B. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб, 2009. №1(25). С. 863-864.

7. Хирургическое лечение больных с трахеопищеводными свищами / Хунафин С.Н., Черненко C.B., Коржук М.С., Копин Е.Ж. // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа, 2009. №3(IV). С. 2932.

8. Диагностика трахеопищеводных свищей / Черненко C.B. Копин Е.Ж., // Актуальные вопросы хирургии: материалы III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова. Третий выпуск. - Омск, 2009. С. 393-398.

9. Хирургическое лечение больных с трахеопищеводными свищами неопухолевой этиологии / Черненко C.B. // Актуальные вопросы хирургии: материалы III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова. Третий выпуск. - Омск, 2009. С. 398-403.

10. Эндопротезирование при стенозах трахеи / Копин Е.Ж., Черненко C.B. // Актуальные вопросы хирургии: материалы III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэктова. Третий выпуск. - Омск, 2009. С. 404-407.

11. Способ разобщения трахеопищеводных свищей : пат. 2376946 Рос. Федерации : МПК А61В 17/00 RU 2 376 946 Cl / Коржук М.С., Черненко C.B., Ситникова В.М. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава - №2008125902/14 ; заявл. 25.06.2008 ; опубл. 27.12.2009, Бюл. №36.

12. Ранорасширитель для операций на органах верхнего средостения : пат. 90977 Рос. Федерации : МПК А61В 17/02 (2006.1) RU 90977 U1 / Коржук М.С., Черненко C.B., Ситникова В.М. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава №2009109562/22(012905) ; заявл. 16.03.2009 ; опубл. 27.01.2010, Бюл. №3.

13. Устройство для эндостентирования трахеи : пат. 86092 Рос. Федерации : МПК А61В 17/00 RU 86 092 U / Копин Е.Ж., Коржук М.С., Черненко C.B., Ситникова В.М. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава - №2008125902/14 ; заявл. 25.06.2008 ; опубл. 27.08.2009, Бюл. №24.

На правах рукописи

Черненко Сергей Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАХЕОПШЦЕВОДНЫМИ СВИЩАМИ

(клинико-морфологическое исследование)

14.01.17. -хирургия

14.03.02. - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 24.03.2010 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98