Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая диагностика респираторно-дигестивных свищей.

На правах рукописи

ЛЕВИЦКАЯ Наталья Николаевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНО-ДИГЕСТИВНЫХ СВИЩЕЙ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В, Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

Русаков Михаил Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Чернеховская Наталья Евгеньевна

доктор медицинских наук Черноусое Федор Александрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в 15 ч.

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, г. Москва, Абрихосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б,В, Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_____2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблемы диагностики р есп и р атор н о-дигести в н ых свищей (РДС) на до-операционном этапе не менее актуальны, чем проблемы профилактики образования свищей как осложнений медицинских манипуляций или выбора способа лечения с учетом современных технологий. Количество больных с этим заболеванием не только не снижается, но и имеет отчетливую тенденцию к росту. Это связано с развитием медицины в области анестезиологии, медицинских технологий и, как следствие, появлением возможности выполнения новых операций в торакальной и абдоминальной хирургии. Основными причинами возникновения данного заболевания в настоящее время являются ятрогенные повреждения. Частота формирования ресшфаторно-днгестнвпых соищей □ результате операционной травмы или технических погрешностей при выполнении операций, по данным литературы, находится в интервале от 5,0% до 44,1% (Гудовский Л.М., Русаков М.А., 1999; Burt М. et al., 1991); после продленной вентиляции легких - от 1,8% до 40,0% (Гудовский Л.М., Русаков М.А., 1999; Weigert N. et al., 1995), В меньшей степени причинами образования свищей становятся прорастание опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в дыхательные пути (ДГТ) или, реже, опухоли дыхательных путей в органы пищеварения - от 0,3% до 50,0% среди пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями (Перельман М.И., 2001; Burt М. et al., 1991). Затем по частоте возникновения свищей следуют осложненные дивертикулы пищевода - от 14,7% до 22,9% (Русаков М.А., Годжелло Э.А., 1991; Перельман М.И., 2001) и воспалительно-деструктивные процессы легких и средостения - от 2,9% до 6,5%, по данным тех же авторов.

Основные проблемы диагностики при проведении специальных методов исследования - рентгенологического и эндоскопического - получение ложнопо-ложительных или ложноотрицательных результатов. Это связано с характеристиками свища (диаметром устья, строением свищевого хода, сообщением через анатомические полости и полости абсцесса), его локализацией (гортань, глотка, мелкие бронхи), и с другими патологическими изменениями пищеварительного тракта и ДП, являющихся причинами образования свища.

Точность диагностики РДС различными эндоскопическими методиками, в том числе сочётанной эзофагогастротрахеобронхоскопией (ЭГТБС), мало изучена и составляет по данным немногочисленных авторов от 20% до 65% (Гудовский Л.М., 1992; Годжелло Э.А., Русаков М.А., 1999). В работах зарубеж-

ных хирургов эндоскопические методики описаны без приведения статистического анализа, а данные об их результативности не встречаются вовсе. Соответственно, нет единой схемы обследования пациентов с РДС и описания особенностей исследований при различных анатомических вариантах свищей.

До настоящего времени единственной остается анатомическая классификация респираторно-органных свищей, предложенная Д.М, Багировым и соавт. в 1969 г, которую применяют к РДС. Приведенное в ней разделение свищей на группы в соответствии с размерами устья и длиной свищевого канала не способствует выбору тактики диагностического обследования и лечения.

Рост числа пациентов с РДС, а также отсутствие современного материала по проблеме диагностики и классификации данной нозологии, делают необходимой оценку точности эндоскопической диагностики как одного из ведущих методов в обследовании пациентов с РДС. Это позволит предложить эффективную схему обследования и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Цель исследования; повышение эффективности эндоскопической диагностики респираторно-дигестивных свищей.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищей традиционными эндоскопическими методиками.

2. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищей методикой сочетанного эндоскопического обследования.

3. Выделить и описать топографо-анатомические характеристики респираторно-дигестивных свищей, диагностика которых общепринятыми эндоскопическими методиками сложна и требует выполнения эндоскопического сочетанного обследования,

4. Провести сравнительный анализ эффективности и точности диагностики респираторно-дигестивных свищей традиционными эндоскопическими методиками и сочетанным эндоскопическим обследованием,

5. Изучить причины диагностических ошибок и разработать пути снижения лх частоты.

Научная новизна: настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором на большом клиническом материале дана оценка эффективности эндоскопических методик диагностики РДС, Впервые изучены результаты диагностики респираторно-дигестивных свищей с помощью сочетанного эндоскопического обследования пищеварительной системы и дыхательных путей, и дана срав-

4

нительная оценка комбинированной и раздельно проводимых эндоскопических методик. Разработаны научно обоснованные критерии постановки диагноза РДС эндоскопическим методом. На основании анализа и сравнения результатов диагностики различными эндоскопическими методиками с данными оперативного лечения разработан диагностический алгоритм для пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом реегшратор!ю-дигесгив л ого свища, существенно снижающий вероятность диагностических ошибок.

Практическая значимость работы

1. В данной работе рассмотрены различные эндоскопические методики, их последовательность и комбинирование между собой при проведении обследования пациентов с предполагаемым диагнозом или наличием РДС. В зависимости от результатов, получаемых на различных этапах диагностического поиска, разработан алгоритм выполнения эндоскопических исследований у пациентов с данным заболеванием.

2. Предложена модификация классификации респиратор но-органных свищей Д.М. Багирова и соавт, (1969 г.), в которой учитываются возможности современных методов визуализации РДС, а также принятое в эндоскопии деление на отделы пищеварительного тракта и дыхательных путей, основанное на анатомической и топографической классификациях данных систем органов.

3. Даны характеристики РДС, которые были выявлены эндоскопическими методиками. Предложены рекомендации в зависимости от вида свища и способов эндоскопической диагностики, помогающие визуализации и постановке диагноза в конкретных случаях.

4. Рассмотрены причины диагностических ошибок и даны рекомендации о способах и порядке эндоскопических исследований, с помощью которых можно их избежать или снизить их частоту.

Апробация работы. Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены:

1) на заседании Московского общества эндоскопии и пищеварительной системы, Москва, 26 октября 2005;

2) на 10-ом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 20 апреля 2005;

3) на международном конгрессе торакальных хирургов «Реконструктивная торакальная хирургия», Киев, 25 октября 2007;

4} на 1-ой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 05 июня 2008;

5) на объединенной конференция тор акоабдо м и нал ь н о го отдела 27 марта 2009.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ; 5 статей в центральной печати и 3 тезисов в отечественной печати.

Объем II структура работы. Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 60 рисунками. Список литературы содержит 164 источника, в том числе 70 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения эндоскопической хирургии, отделения хирургии легких и средостения, отделения хирургии пищевода ГУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов

Для изучения эффективности диагностики РДС эндоскопическими методиками был проведен ретроспективный сравнительный анализ клинической группы из 125 пациентов, проходивших обследование и лечение в ГУ РНЦХ им, акад. Б.В. Петровского РАМН с 1982 г. по 2007 г. Критериями включения в исследуемую группу служили: диагноз РДС, установленный в других клиниках, направивших пациента на лечение в ГУ РНЦХ им. акад. Б,В. Петровского РАМН; операции по разобщению свища в анамнезе; клинические и рентген-эндоскопические признаки свища по результатам исследований других лечебных учреждений или выявленные при обследовании во время госпитализации. В исследование не вошли пациенты, которые не были оперированы, и оценить точность диагностики было невозможно. Возраст больных варьировал от 13 до 72 лег, около 80% из них были в трудоспособном возрасте. Причиной госпитализации у 79 (63,2%) пациентов был ранее установленный диагноз РДС; с предполагаемым диагнозом РДС был госпитализирован 31 (24,8%) пациент; у 15 (12,0%) больных подозрение на РДС возникло в ходе обследования по поводу других заболеваний.

Клиническая картина складывалась из симптомов заболевания, возможно послужившего причиной образования свища, и включающих характерные жалобы для имеющегося патологического процесса и симптомов свища и его осложнений.

Характерные для РДС жалобы, такие как кашель и поперхивание при приеме пищи или жидкости, предъявляли 75 (60,0%) из 125 пациентов. Другими симптомами, связанными с аспирацией пищи в дыхательные пути, у 26 из 75 больных были: мокрота с примесью крови и пищи, чувство сдавления за грудиной или боль в грудной клетке, одышка, затрудненное дыхание или приступы удушья при приеме пищи.

Возможное осложнение свища - пневмонию - диагностировали при поступлении у 42 из 75 пациентов, предъявляющих жалобы характерные для РДС, и у 15 с отсутствием клиники свища.

Наиболее частые или клинически значимые сопутствующие заболевания, которые в совокупности с клиническими проявлениями свища составляли общую картину жалоб, представлены в табл. 1.

Таблица I

Сопутствующие заболевания органов пищеварения, дыхательной системы

н средостения

Сопутствующее заболевание Число больных

Абс. %

Рубцовая стриктура пищевода или пищеводных анастомозов, изолированная и в сочетании с рубцовой стриктурой глотки, желудка или парезом гортани 34 27,2

Рубцовым стеноз трахеи, изолированный и к сочетании с атретей или парезом гортани 23 22,4

Парез гортани 5 4,0

Опухоль пищевода 9 7.2

Опухоль трахеи и бро/аов 4 3,2

Опухоль средостения 3 2,4

Пневмония 57 45,6

Послеоперационные осложнения: медиастинит, плебрит 14 11,2

Приблизительно у половины пациентов (49,6%) были сопутствующие руб-цовые изменения пищевода, трахеи и гортани, что клинически проявлялось в дис-фагаи различной степени и дыхательной недостаточности. У 12,8% пациентов опухолевые процессы вели не только к стекозированищ ДП и пищевода, а в случае опухоли средостения к компрессионным стенозам трахеи и пищевода, но и к присоединению симптомов опухолевой интоксикации. Больше чем у половины больных (56,8%) отмечались явления интоксикации, связанные с воспалительными заболеваниями как осложнениями РДС и послеоперационного периода.

Анамнез. Поскольку РДС достаточно редко встречается как самостоятельная нозологическая единица, в анамнезе пациентов превалировали заболевания

или травматические повреждения самок различной этиологии.

У 15 (12,0%) пациентов до госпитализации было выполнено разобщение РДС (табл. 2),

Таблица 2

Разобщение РДС в анамнезе

Причина РДС Число больных

Врожденный ТПС 2

Ятрогенная травма 13

ИТОГО 15

В большинстве случаев свищи были приобретенными и возникли в результате ятрогенных повреждений, У 2 пациентов были свищи врожденного генеза.

До госпитализации 40 (32,0%) пациентов оперированы не были. У 3 (2,4%) больных был врожденный трахео пищеводный свищ. У 37 (29,6%) в анамнезе были заболевания или травматические повреждения органов пищеварительного тракта, дыхательной системы, средостения, грудной клетки и шеи, которые могли стать причиной образования свища (табл.3).

Таблица 3

Заболевания к травмы как возможные причины РДС

Заболевание или травма Число больных

Опухолевое поражение ЖКТ, ДП, средостения 10

Ранений, химическая и лучевая травмы ДП и ЖКТ 12

Воспалительный процесс: пневмония, туберкулез, язвенно-некротический стоматит 4

Тракщюниый дивертикул 10

Инородное тело пищевода 1

ИТОГО 37

В данных наблюдениях заболевания и травмы, имевшиеся в анамнезе, могли привести к образованию респираторно-дигестивной фистулы в результате распространения опухолевой прогрессии или развития деструктивных воспалительных процессов.

У 36 (28,8%) из 125 пациентов к формированию свища могли привести осложнения хирургического лечения различных заболеваний органов средостения или послеоперационного периода. Виды перенесенных оперативных вмешательств, которые могли стать причиной образования РДС, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Виды перенесенных оперативны* вмешательств

вид ВМЕШАТЕЛЬСТВА ХО.ШЧЕСТВО ВМЕШАТЕЛЬСТВ

операции На органах дыхательно и системы (в т.ч. эндоскопические внутрипросветиые вмешательства на трахее: аудирование, протезирование) 6

операцпн на органах пищеварительного тракта: 29

операции на пищеводе: различные виды шофагоплйстик, дивертикулк-томия. ушивание разрывов К)

эндоскопические внутрипросветиые вмешательства на пищеводе; бужирование, протезирование 10

бужирование пищевода «вслепую» или по струне под ренгпгентелевизион-контролем 7

операции на желудке (трансторакальная фундопликация по Ииссену) 1

операции на поджелудочной железе (резекция ппд.чсеп'дочной железы) 1

операция на средостении (удаление тииомы) 1

оыцее количество оперативных вмешательств 36

Подавляющее большинство операций и вмешательств были выполнены на органах пищеварительной и дыхательной систем по поводу стриктур пищевода различного генеза и рубцовых стенозов гортани и трахеи. Данные вмешательства могли стать причиной образования свища в результате интраоперационной травмы или в результате гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода.

Еще у 34 (27,2%) из 125 больных, которые до госпитализации перенесли различные операции, не связанные с заболеваниями ЖКТ или ДП, возможной причиной формирования РДС могла быть длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде.

У 95 (76,0%) из 125 пациентов как этап подготовки к радикальным операциям в других клиниках были выполнены следующие паллиативные вмешательства: в 50 наблюдениях - трахеостомия, в 68-гастростомия, в 3 -эзофагостомия.

В итоге этиологическими факторами, предположительно послужившими причинами образования РДС, были врожденные аномалии у 3 (2,4%) больных и осложнения различных патологических процессов у 122 (97,6%) пациентов. Среди приобретенных свищей преобладали посправматические - 98 (78,4%) пациентов с основной долей послеоперационных (40,8%) (а т.ч. после разобщения приобретенных и врожденных свищей) и поствентиляционных осложнений (27,2%), а также других видов гравм - 13 (10,4%), Осложненное течение тракционных дивертикулов пищеаода могло стать причиной формирования фистулы у 10 (8,0%) пациентов, инфекционные заболевания - у 4 (3,2%). Опухоли ЖКТ и ДП могли привести к образованию свищей у ] 0 (8,0%) больных.

Исследуемый за последние 25 лет материал по диагностике и лечению

9

больных с РДС является уникальным. Большинство вошедших в исследование пациентов (85 (68%)) составили группу с посттравматнческими ятрогенными свищами. Из них пациентов с различной степенью выраженности и протяженности ожоговых, пептических и рубцовых стриктур пищевода было 27,2%, с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани - 22,4%. Рубцовым процесс в области устья свища и его канала создавал трудности для диагностики и в ряде наблюдений стал причиной диагностических ошибок.

Методы обследования

Основными специальными методами диагностики РДС являются рентгенологический и эндоскопический.

Рентгенолога чески ii мет од В плане обследования 82 (65,6%) из 125 больным выполняли обзорную рентгеноскопию, при которой в 79,3% была выявлена пневмония различной локализации и стадии воспалительного процесса (косвенные признаки свища); 96 (76,8%) пациентам выполняли эзофагографию - прямые признаки свища были выявлены в 42,7% наблюдениях, в 43,8% признаки РДС не были выявлены, и в 13,5% - рентгенологическая картина не позволяла ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз РДС; 34 (26,4%) - компьютерную томографию, по результатам которой свищ был выявлен в 61,8% наблюдениях, в 26,5% — свищ исключен, и в 11,7% — полученные данные не позволяли точно установить или исключить РДС.

Эндоскопический метод Выбор методики обследования, которую выполняли в первую очередь (эзофагогастродуоден оскопи я (ЭГДС) или трах еобр о нхос копия (ТБС)), зависел от исходного заболевания. Пациентам с подозрением на заболевания пищевода эндоскопическое обследование начинали с диагностической ЭГДС. У больных с патологическими изменениями дыхательных путей вначале выполняли диагностическую и/или лечебную ТБС. В зависимости от полученных данных при первично выполненном эндоскопическом исследовании решали вопрос о выборе следующего способа эндоскопической диагностики и необходимости проведения сочетан-ной ЭГТБС.

К прямым признака» РДС при диагностике традиционными методиками относили только те, которые однозначно и бесспорно доказывали наличие сообщения между желудочно-кишечным трактам и дыхательными путями. Таковыми являлись устья свищей, через которые можно визуализировать анатомические структуры сообщающегося органа или медицинские вспомогательные дренажные и

вентиляционные изделия (назогастрапьный зонд, эндотрахеальная трубка), а также устья свищей меньшего диаметра при положительных диагностических пробах, таких как рефлекторный кашель при введении катетера со стороны пищевода или поступление красителя в просвет дыхательных путей из предполагаемого устья свища при приеме индикатора per os.

В остальных случаях к косвенным признакам свища относили: свищевые отверстия, через которые нельзя было дифференцировать просвет или стенки другого органа; грануляционные изменения стенок; пролабированне ткани, похожей на слизистую пищевода в просвет трахеи; поступление пузырьков воздуха или различного содержимого из зоны измененной слизистой оболочки; локальные изменения стенки в виде диверти кулоподобных карманов или дефекты стенки в области опухолевого поражения или сужения просвета.

В зависимости от выявленных при ЭГДС и ТБС признаков, диагноз РДС считали подтвержденным, отвергнутым или сомнительным.

Первоначально к эндоскопическим критериям, подтверждающим диагноз РДС, относили прямые признаки по результатам одного или двух методов исследования; сомнительным диагноз считали при выявлении только косвенных признаков свища при одном или двух видах исследований; и не подтвержденным в том случае, если признаки свища не были обнаружены,

Сочетанная ЭГТБС выполнялась в тех случаях, когда однозначно судить о наличии РДС при раздельно проводимых ЭГДС и ТБС не представлялось возможным, а также при получении противоречивых результатов ЭГДС и ТБС в сочетании с неоднозначными данными рентгенологической и клинической картин.

Особенностью сочетанного исследования является одновременное обеспечение адекватного доступа к дыхательным путям и пищеварительному тракту. Исследование начинают с интубации трахеи тубусом ригидного бронхоскопа с последующей перинтубацией термопластичной трубкой, а с 2002 года, как менее травматичный доступ к ДП, стали использовать ларингеальную маску.

Схемы проведения обследования и применения диагностических проб зависели от характеристик выявляемых свищей. В ряде случаев при достаточном диаметре устья свища удается провести один их эндоскопов в просвет сообщающегося органа или визуализировать эндоскоп без проведения через свищ. В остальных случаях диагноз может быть установлен с помощью таких тестов как трансиллюминация, проведение катетера или введение красителя со стороны органа, где устье свища визуализируется более четко.

По появлению катетера или красителя в просвете сообщающегося органа диагностические тесты оценивают как положительные или отрицательные. Результаты сочетанного исследования в зависимости от эндоскопической картины и диагностических проб подразделяли на подтверждающие или опровергающие РДС. Соответственно полученным данным диагноз РДС считали эндоскопически установленным или отвергнутым.

Классификация

В настоящее время в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН используется анатомическая классификация респираторно-органных свищей, предложенная Д.М, Багировым и соавт. (1969), согласно которой различают широкие (диаметром более 0,1 см) и узкие (диаметром менее 0,1 см), а также короткие (длиной менее 1,0 см), длинные (более 1,0 см) и клапанные свищи.

Данная классификация на практике оказалась не столь удобной с позиций проведения полноценной диагностики. При эндоскопических исследованиях имеет значение размер устья, через которое возможно провести эндоскоп в просвет сообщающегося органа (не менее 0,5 см в диаметре) или выполнить диагностические пробы (0,2-0,5 см, что достаточно для введения тефлонового катетера) и тем самым доказать наличие РДС. Протяженность свищевого канала зачастую точно определить не представляется возможным в силу ряда причин, одной из которых являются сообщения через различные полости (полость абсцесса, плевральная полость, средостение) и, следовательно, есть смысл деления в целом на свищи как соустья (без свищевого канала) и на свищи, имеющие свищевой канал, без уточнения его длины. Поэтому в проведенном исследовании для систематизации выявленных свищей использовали адаптированную для эндоскопических методик диагностики классификацию, которая включала следующие разделы:

1) по диаметру: узкие (диаметром до 0,5 см), широкие {диам етр более 0,5 см);

2) по количеству: единичные, множественные",

3) по наличию свищевого канала: соустья (фистулы без свищевого канала), свищи, имеющие канал (клапанные свищи, свищи с сообщением через полость или полости).

Локализацию свища и сопутствующих изменений стенок трахеи и гортани определяли в соответствии с клиническо-анатомическим делением на подскладоч-ный отдел гортани, шейный и грудной отделы трахеи. При определении локализации свища в бронхах применяли общую анатомическую классификацию деления бронхов на главные, долевые, сегментарные и субсегментарные.

Выявленные изменения со стороны пищевода определяли в соответствии с эндоскопическим делением на верхнюю, среднюю и нижнюю треть, ориентируясь на расстояние от резцов: 1) глотка; 2) вход в пищевод; 3) верхняя треть - от входа в пищевод до 23-24 см от резцов; 4) средняя треть - от 25 до 32 см; 5) нижняя треть - от 33 см до 38-41 см (до п и щев о дно-же лудо ч н о го перехода); 6) пищеводно-желудочный переход (при условии типичного расположения пище-водно-желудочного перехода). В желудке локализацию РДС определяли в соответствии с его принятыми анатомическими отделами.

По типу межорганных соединений фистулы подразделяли исходя из принципа обозначения сообщающихся отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, с указанием полости, которая их соединяла, если таковая имелась.

Результаты обследования

Критерий эффективности исследования для всех методик был единым -сопоставление результатов эндоскопического обследования с данными хирургического вмешательства.

Эндоскопическая диагностика включала выполнение в различных комбинациях ЭГДС, ТБС и сочетанной ЭГТБС, Приблизительно половине пациентов -67 (53,6%) - из эндоскопических методик диагностики выполняли ЭГДС и ТБС, причем большинству больных проводили оба вида исследования. У 58 (46,4%) больных план обследования включал сочетанную ЭГТБС как второй этап эндоскопической диагностики или как единственную методику эндоскопического обследования.

Традиционные эндоскопические методики (ЭГДС, ТБС)

Из 125 у 67 (53,6%) больных из эндоскопических методов диагностики выполняли ЭГДС и ТБС. Результаты проведенных исследований представлены на рис. 1.

У54 (80,6%) из 67 больных результаты ЭГДС и ТБС совпали с интраопера-ционными данными; у 35 (52,2%) - подтвержден диагноз РДС, установленный в соответствии с применяемыми критериями диагностики, и у 19 (28,4%) - отсутствие признаков свища при исследованиях также подтвердилось результатом хирургического лечения. У 6 (9,0%) пациентов признаки свища обнаружены не были, и диагноз РДС считали эндоскопически не подтвержденным, однако РДС был диагностирован во время хирургического вмешательства. И у 7 (10,4%) из 67 пациентов выявленные признаки не позволили точно установить диагноз РДС и расценивались как сомнительные.

1 ■ прямые признаки □ косвенные признаки □ отсутствие признаков

52,2%

28,40%

10,154 9,00% |

диагноз установлен диагноз на пеан ошибочный диагноз

(подтвержден, опровергнут)

Рис. I. Результаты ЭГДС и ТБС (л=б7). Характеристики свищей, выявленных при ЭГДС и ТБС, представлены на рис. 2,

чероз полость С] □ выявленные РДС, п 35

клапанные I I 6

соустья ~

широкие [И

узкие — 2 множественные [□ 1

бронкожепудочный О 1 бронзгопищеводный 2 тракеопиице еод н ый I

Рис. 2. Характеристики выявленных при ЭГДС и ТБС свищей (п=35).

Из первоначально выявленных при ЭГДС и ТБС, и в последующем подтвержденных на операции свищей, большинство - 32 (91,4%) из 35 - отнесены к трахеопищеводным, у 2 (5,7%) - выявлен бронхопищеводный и у 1 (2,9%) - брон-хожелудочный свищ. По количеству в ?7,1% наблюдениях диагностировали единичные, и в 2,9%- множественные свищи. Большинство выявленных свищей относились к соустьям (80,0%), В остальных случаях свищи имели клапанное строение хода (17,1%) и сообщение через полость абсцесса (2,9%), однако их размеры позволяли провести бронхоскоп через респираторное устье в просвет пищевода или желудка.

У 6 (9,0%) пациентов, которым диагноз по результатам ЭГДС и ТБС был ошибочно отвергнут, свищи располагались в толще рубцовой ткани, и их наличие

14

было установлено только при выполнении оперативного вмешательства.

Сочетанное эндоскопическое обследование (сочетанния ЭГТЕС) У 58 (46,4%) из 125 пациентов выполняли сочетанное эндоскопическое исследование - ЭГТБС: 48 (38,4%) больным как 2-ой этап эндоскопического обследования после выполнения ЭГДС и ТБС и 10 (8,0%) - как единственный способ эндоскопической диагностики. Результаты сочетай но го исследования представлены на рис. 3.

100%

Кол-ВС пациентов. % а,- ^ <П=58> 80% 70% 60% 60%

30% 20% 10%

0%

41,3%

55.2%

3.5%

О отрицательные диагностические пробы

I положительные диагностические пробы

ди а гно з ус та но влен (подтве ржден. опровергнут)

оши бочы ьгй диагн ю

Рис. 3. Результаты сочетанной ЭГТБС (п=58).

По результатам сочетанного исследования диагноз РДС был эндоскопически установлен у 32 (55,2%) из 58 пациентов и у 24 (41,4%) - отвергнут, что не расходилось с данными, полученными при выполнении оперативного вмешательства этим пациентам, У 2 (3,4%) больных признаки свища не были обнаружены при сочетанием исследовании, тем не менее, сзищ был выявлен во время операции. На рис. 4 представлены характеристики свищей, выявленных методикой сочетанной ЭГТБС.

Среди выявленных у 32 пациентов свищей в равной доле (по 43,8%) диагностированы трахеопищеводный и бронхопищеводный, у 3 (9,3%) - гортаноглоточный, и у 1 (3,1%) - бронхожелудочный свищ. В 90,6% свищи были единичными и в 9,4% - множественными. По строению свищевого канала в 84,4% были выявлены клапанные свищи и в 15,6% обнаружены свищи с сообщением через полость. Доля свищей с широким устьем составила 18,8%, с узким устьем- 81,2%.

через полость клапанные

□ выявленные РДС, *1Е32

27

ШИрОЮ|4 I (J

узкие ■ 26

множественный I 3

единичные i 29

бронхожалудочный U 1

гортаноглоточный I 3

бронкопищееодный 1 14

трахеогнщееоднын 1 14

Ркс. 4. Характеристики выявленных свищей методикой сочетанной ЭГТЕС (п=Э2).

Точность диагностики эндоскопическими методиками оценивалась при сравнении результатов обследования с окончательным диагнозом, установленным после проведения хирургического лечения.

Результаты обследования статистически обрабатывались с помощью программ Биостатистика ver. 4.03; для оценки значимости различий использовали критерий х2. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

У 67 пациентов как окончательные методики эндоскопического обследования выполняли ЭГДС и ТБС. По результатам исследований, и в соответствии с используемыми критериями постановки эндоскопического диагноза, у 54 (80,6%) пациентов диагноз РДС был установлен нли опровергнут, что подтвердилось данными хирургического вмешательства. У 7 (10,4%) пациентов выявленные признаки в соответствии с диагностическими критериями помогли заподозрить наличие РДС и у 6 (9,0%) оказались ошибочными.

Из 58 пациентов, у которых методика сочетанного эндоскопического обследования выполнялась вторым этапом после ЭГДС и ТБС или как единственный способ эндоскопической диагностики, 56 (96,5%) больным был установлен точный диагноз и у 2 (3,5%) пациентов была допущена диагностическая ошибка.

Сравнительная оценка точности диагностики различными э и доскоп ическими методиками Сравнительную оценку результатов обследования проводили только у тех пациентов, которым выполняли и 1-ый (ЭГДС и ТБС), и 2-ой (сочетанная ЭГТБС) этапы эндоскопической диагностики. Такой отбор был связан с тем, что сравнение проводили в группе пациентов, у которых характеристики свищей быпи сопоста-

вимы. Поэтому варианты, не представляющие сложности при диагностике раздельно проводимыми традиционными эндоскопическими исследованиями, не могли быть сравнимы с данными сочетанной ЭГТБС, которую выполняли в диагностически трудных ситуациях. В связи с этим в группу сравнения были включены 48 (38,4%) пациентов, которым проводили и 1-ый (ЭГДС И ТБС), и 2-ой (сочетан-ная ЭГТБС) этапы эндоскопического обследования (рис, 5-6).

30 25 20 15 10

27

14

1

30 25 20 15 10 5 0

Ш

14

■ РДС подтвержден

□ РДС заподозрен

□ РДС отвергнут

Рис.5. Результаты 1-го этапа

эндоскопической диагностики (П=48).

■ РДС подтвержден □ РДС отвергнут

Рис. 6. Результаты 2-го этапа

эндоскопической диагностики (п=48).

После первого этапа эндоскопической диагностики (ЭГДС и ТБС) на основании выявленных признаков и применяемых диагностических критериев диагноз РДС был установлен 7 (14,6%) пациентам. У 27 (56,3%) больных были выявлены косвенные признаки свища, что позволило предположить РДС, но не доказать его наличие. У 14 (29,1%) пациентов признаки свища ни при одной из традиционных эндоскопических методик выявлены не были.

По результатам 2-го этапа эндоскопической диагностики из 7 пациентов с установленным согласно результатам традиционных методик и используемых диагностических критериев диагнозом РДС, у 5 (10,4%) больных РДС был подтвержден и у 2 (4,2%) - отвергнут, У 25 из 27 больных, которым не удалось точно установить диагноз РДС на 1-ом этапе, сочетанное исследование в 13 (27,1%) наблюдениях помогло подтвердить свищ, и в 12 (25,0%) - исключить его. Среди 14 пациентов с отвергнутым по результатам ЭГДС и ТЕС диагнозом РДС у 6 (12,5%) больных по результатам сочетанной ЭГТБС свищ также выявлен не был, и у 8

(16,6%) пациентов было доказано наличие свища. Все вышеперечисленные результаты у 46 (95,8%) больных совпали с данными хирургического лечения. У 2 (4,2%) из 27 пациентов, которым изначально диагноз РДС точно установлен не был, при сочетанием исследовании свищ был исключен, однако был выявлен при проведении оперативного лечения (ложноотрицательный результат). Характеристики свищей, выявленных после 2-го этапа диагностики, показаны на рис. 7.

□ выявленные РДС, п=26

через полость I £

клапанные I 23

широка

УЗКИЕ | 22

множественные I /

единичные Г 24

гор гано глоточный I 2 бронхопнщеводный I 10

тракеолнщеводный I 13

Рис, 7. Характеристика РДС, выявленных на 2-ом этапе эндоскопической диагностики (п=26).

Среди 26 пациентов с диагностированным свищом у 13 (50,0%) выявлен трахеопищеводный, у 10 (38,5%) - бронхопищеводный, у 2 (7,7%) - гортаногло-точный, и у 1 (3,8%) - бронхожелудочный свищ. В 92,3% свищи были единичными и в 7,7% - множественными. По строению свищевого канала в 88,5% были выявлены клапанные свищи и в 11,5% обнаружены свищи с сообщением через полость. Доля свищей с широким устьем составила 19,2%, и 80,8%- с узким.

Сравнение результатов двух этапов эндоскопической диагностики показывает, что традиционные методики (первый этап) в 22,9% сложных случаев оказываются точными, в 20,8% - ошибочными, и в 56,3% - подтвердить или опровергнуть РДС не удается. В отличие от ЭГДС и ТБС, диагностика сочетанным исследованием в 95,8% дает точные результаты и только в 4,2% ошибочна, а случаев неустановленного диагноза просто нет (рис. 8), Данные сравнительного анализа показали, что выполнение сочетанного исследования в сложных диагностических случаях приблизительно в 4 раза (с 22,9% до 95,8%) увеличивает частоту постановки правильного диагноза и почти в 5 раз (с 20,8% до 4,2%) снижает количество диагностических ошибок.

1 правильный диагноз

пациенты, п Пошивочный диагноз

Традиционные Соче тайное

методики обследование

Рис. 8. Сравнение результатов 1-го и 2-го этапов обследования (11=48).

Различия в точности постановки диагноза и выявлении диагностических ошибок являются статистически достоверными (р< 0,05).

Результаты сравнительного анализа показали, что первоначально принятые критерии эндоскопической диагностики раздельно проводимыми методиками в части случаев ведут к ошибочному диагнозу. Пример этому - изменение диагноза РДС, установленного на этапе выполнения традиционных методик, с помощью со-четаниого исследования. Как следствие, были пересмотрены исходные критерии диагностики методиками ЭГДС и ТБС. К подтверждающим диагноз РДС следует относить либо только прямые признаки РДС по результатам обоих методов эндоскопического исследования, либо сочетание прямых и косвенных признаков по результатам обоих исследований при положительных простых диагностических пробах. Диагноз РДС можно считать эндоскопически не подтвержденным в том случае, если признаки свища не были обнаружены и клинических и рентгенологических данных за РДС нет. Остальные сочетания признаков необходимо причислять к сомнительным.

Анализ диагностических ошибок эндоскопических методик Диагностические ошибки условно можно разделить на 2 группы: обнаруженные только при выполнении хирургического лечения, и допущенные при ЭГДС и ТБС, которые затем были выявлены и исправлены при проведении соче-танного исследования.

У б (9,0%) из 67 пациентов, которым выполняли ЭГДС и ТБС как единственный этап эндоскопической диагностики, и у 2 (3,4%) из 58 пациентов, которым выполняли сочетанную ЭГТБС, результаты исследований расходились с данными

оперативного вмешательства. Данные свищи относились к разряду труднодиагно-стируемых с малым диаметром устья, расположенных в зоне рубцовых изменений стенок и рубцово измененным свищевым каналом, или сообщавшихся через полость абсцесса большого размера (рис. 9).

через полость ^ВМВ клапанный

широким узкий

го рта н о m оточ н ы й бронхопи щ& водный трахеопище водный

I ЭГДС и ТБС, ti=6 □ Сочетаннэя ЭГГБС, п=2

Рис. 9. Характеристика свищей, ис выявленных при эндоскопическом обследовании (п=8).

У 10 пациентов диагностические ошибки, допущенные на 1-ом этапе эндоскопического обследования, были исправлены во время сочетанного исследования: у 8 пациентов подтвержден свищ при отсутствии его признаков по результатам ЭГДС и ТБС, и у 2 пациентов РДС отвергнут, хотя его признаки были выявлены на 1-ом этапе.

Применительно к ошибкам диагностики методиками раздельно выполняемых ЭГДС и ТБС можно сказать, что проведение сочетанного исследования позволило бы установить этим больным правильный диагноз. Это доказывают похожие диагностические ситуации у 8 пациентов из группы сравнения. При диагностических ошибках сочетанного исследования вероятность установить наличие свища была только в том случае, когда требовалось введение индикатора в большем объеме, что могло бы помочь доказать наличие свища и избежать ошибочной диагностики.

Алгоритм обследования

При построении алгоритма эндоскопической диагностики РДС учитывались как данные об эффективности различных методик эндоскопической диагностики, так и анализ причин диагностических ошибок.

Всем пациентам с подозрением на РДС необходимо на 1-ом этапе эндоскопической диагностики раздельно выполнять и ЭГДС, и ТБС.

20

Последовательность выполнения исследований определяется состоянием пациента. При отсутствии необходимости экстренного эндоскопического осмотра и вмешательства со стороны дыхательных путей, начинать обследование необходимо с ЭГДС в стандартном положении на левом боку, что обеспечивает более полный и детальный осмотр глотки и пищевода. В противном случае сначала необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, а затем выполнить ЭГДС в стандартном положении, после чего решается вопрос о необходимости выполнения сочетая ной ЭГТБС.

Суммируя полученные результаты, целесообразно предложить следующую тактику (рис. 10).

Рлс. 10. Алгоритм диагностики пациентов с наличием ил» предполагаемым диагнозом респиратор! ю-дшести иного свища.

Схему обследования пациентов, в зависимости от выявленных при выполнении ЭГДС и ТБС признаков, можно разделить на следующие этапы. 1. Пациенты, у которых и при ЭГДС, и при ТБС выявлены прямые признаки

РДС, а также пациенты, у которых при одном из исследований выявлены прямые признаки, а при другом - косвенные (при условии положительных диагностических проб) в дополнительном 2-ом этапе - сочетанной ЭГТБС - не нуждаются.

2. Если при ЭГДС и ТБС не выявлено ни прямых, ни косвенных признаков свища, и кл и ни ко-рентген о логическая картина также полностью исключает РДС, нет необходимости выполнять сочгтанную ЭГТБС.

3. При отсутствии признаков по результатам двух исследований 1-го этапа эндоскопической диагностики, или когда на одном из исследований признаков выявлено не было, а второе не проводили, важно учитывать данные рентгенологического обследования и симптомы. Если рентгенологическая картина неоднозначна или у пациента есть симптомы, характерные для РДС, необходимо выполнение сочетанного исследования.

4. Во всех остальных случаях необходимо выполнять сочетанную ЭГТБС с проведением диагностических проб.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопический метод является эффективным способом диагностики респираторно-дигестивных свищей, позволяющим не только установить или отвергнуть диагноз, но и определить точную локализацию его устьев, состояние окружающих тканей с возможностью взятия материала для гистологической и цитологической верификации.

2. Традиционное эндоскопическое обследование позволяет в 80,6% точно установить или опровергнуть диагноз респираторно-дигестивного свища, в 10,4%-заподозрить его наличие, а в 9,0% дает ошибочный диагноз.

3. Сочетанная ЭГТБС позволяет установить точный диагноз в 96,5% случаев, в том числе и у пациентов с наиболее сложными анатомическими вариантами свища. Ошибочные результаты при использовании этого метода составляют всего 3,5%.

4. К случаям трудно диагностируемых свищей, требующих выполнения сочетанного эндоскопического обследования, относятся следующие: малый диаметр устья (менее 0,2 - 0,5 см); локализация устьев в проксимальных отделах дыхательных путей и пищеварительного тракта или дистальных отделах дыхательных путей; в зонах рубцовой деформации или опухолевой инфильтрации стенок; клапанное строение свищевого канала; сообщение через полости.

5. Предложенный алгоритм обследования позволяет повысить эффективность эндоскопической диагностики в трудных случаях с 22,9% до 95,8% и дает возможность снизить количество диагностических ошибок с 20,8% до 4,2%,

6. Основная причина ошибок эндоскопической диагностики р ее пир атор поди гестивных свищей - отказ от использования всех необходимых эндоскопических методов исследования или дополнительных диагностических проб, особенно в сложных топографо-анатомических случаях,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Всем пациентам с подозрением на респираторно-дигестивный свищ необходимо начинать эндоскопическую диагностику с раздельно выполняемых ЭГДС и ТБС. Порядок выполнения исследований решается индивидуально, исходя из имеющихся заболеваний, послуживших причиной образования свища.

2. Пациенты, у которых и при ЭГДС, и при ТБС выявлены прямые признаки свища или имеются положительные простые диагностические пробы, в со-чеганной ЭГТБС не нуждаются. А при отсутствии прямых признаков респи-раторно-дигестивного свища по результатам ЭГДС и ТБС необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

3. Если при выполнении ЭГДС и/или Т5С признаки свища не были выявлены, важно учитывать данные рентгенологического обследования и клинические проявления. Когда рентгенологическая картина не позволяет исключить свищ, или у пациента есть симптомы, характерные для респирагорно-дигестивного свища, необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

4, При клинико-рентгенологической картине респираторно-дигестивного свища и отрицательных данных ЭГДС и ТБС необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

5, В тех случаях, когда при ЭГДС и ТБС не выявлено ни прямых, ни косвенных признаков свища, и клинико-рсттенологическая картина также полностью исключает респираторно-дигестивный свищ, необходимости выполнять сочепанную ЭГТБС нет.

6. У большинства пациентов сочетанную ЭГТБС следует проводить в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, используя или жесткие дыхательные бронхоскопы, или ларингеальную маску.

7, У пациентов, компенсированных по соматическому состоянию и легко перенесших процедуры раздельно проводимых ЭГДС и ТБС, возможно выполнение сочетанного исследования под местной анестезией и контролируемой внутривенной седацией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Левицкая H.H. Возможности эндоскопических методов в диагностике дигестивно-респираторных свищей // В кн.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте, с, 83-84, Москва, 2005

2. Волков A.A., Паршин В.Д., Выжигина М.А., Вишневская Г.А., Левицкая H.H. Одномоментное хирургическое лечение трахеопищеводного свища и рубцового стеноза шейного и верх не грудного отделов трахеи // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, № 5, с. 68-70, Москва, 2006

3. Русаков М.А., Годжелло Э.А., Левицкая H.H. Эндоскопическая диагностика респираторно-дигесгивных свищей // Сборник тезисов 10-го юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, с. 184-185, Москва, 2006

4. Вишневская Г,А., Гудовский Л.М., Выжигина М.А., Левицкая H.H. Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей // В кн.: Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии, с. 269, Москва, 2008

5. Паршин В.Д., Выжигина М.А., Вишневская Г.А., Левицкая H.H. Трахеопищеводные свищи в анестезиолого-реанимационной практике // Анестезиология и реаниматология, №4, с. 13-18, Москва, 2008

6. Паршин В.Д., Ручкин Д.В., Базаров Д.В., Вишневская Г.А., Левицкая H.H., Головинский C.B. Разобщение трахеального свища искусственного пищевода у больного после экстирпации пищевода по поводу плоскоклеточного рака // Хирургия, № 10, с. 68-69, Москва, 2008

7. Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Головинский C.B., Левицкая H.H., Кур плова О.В. Лечение пациента с трахеопищеводным свищом и мультифо-кальным рубцовым стенозом гортани и трахеи // Грудная и сердечнососудистая хирургия, № 4, с, 69-71, Москва, 2008

8. Паршин В.Д., Абдумурадов К.А., Вишневская Г.А„ Левицкая H.H., Аганесов А.Г. Одномоментное лечение трахеопищеводного свища и пролежня пищевода инородным телом // Хирургия, № I, с. 70-73, Москва, 2009

Тип. ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 171 тир - 100 экз.

Закач № 117/04/09 Подписано в печать 21.04.2009 Тираж ICO экз. Усл. п.л, 1,5

000 "Ц"ФР°вичок" тсл- (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 [\yj) www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Свищи между дыхательными путями и органами пищеварения в большинстве своем являются серьезными осложнениями тяжелых патологических состояний. К ним относятся распространение опухолевого роста органов средостения с формированием сообщений между ними, деструктивные воспалительные процессы, множество ятрогенных травматических повреждений, начиная от операций на органах средостения и шеи и заканчивая нарушением правил ухода за эндотрахеальными трубками у пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких. Тяжесть состояния этих больных обусловлена не только основным заболеванием, но и присоединяющимся осложнением свища — рецидивирующей аспирационной, зачастую деструктивной, пневмонией и нарушением питания с прогрессирующим истощением [28, 85, 100, 103].

Формирование РДС по причине ятрогенной травмьь — глобальная проблема современной медицины. По данным современной отечественной и зарубежной литературы частота образования РДС в результате интраоперационной травмы или технических погрешностях при выполнении операций находится в интервале от 5,0% до 44,1% [28, 61, 66, 97, 100, 103].

Например, количество свищей, как осложнений в результате внедрения малоинвазивных методик, таких как эндостентирование трахеи или пищевода, при лечении рубцовых или опухолевых стенозов, от момента первого опыта применения эндопротезов к настоящему времени возросло с

0,5% до 8,8%, т.е. практически в 18 раз [28, 56, 68, 85, 97, 103]. Длительная интубация трахеи при ИВ Л, как причина развития РДС, 15-20 лет назад отмечались только у 0,5-5% больных [28, 103]. В настоящее время увеличилось количество пациентов, которым под эндотрахеальным наркозом выполняются сложные и длительные по времени реконструктивные операции. Успехи анестезиологии и реаниматологии в лечении тяжелых 4 травм и терминальных состояний во многом обусловлены применением респираторной поддержки. Увеличение выживаемости реанимационных больных во всем мире привело к росту постинтубационных осложнений в виде рубцовых ларинготрахеальных стенозов, РДС и их сочетаний по данным различных авторов от 15% до 40% [43, 85, 97, 103, 161]. Поэтому важна своевременная диагностика респираторно-дигестивных свищей (РДС), как один из основополагающих факторов определения дальнейшей тактики лечения.

Проблеме респираторно-дигестивных свищей посвящено множество научных работ, в которых чаще рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и лечения. В литературе вопросы диагностики РДС освещены недостаточно, преимущественно в работах хирургов. Применительно к методикам эндоскопической диагностики результативность их мало изучена и требует подтверждения. В связи с этим, актуальна оценка точности и разработка эффективных алгоритмов обследования с учетом всего спектра современных методов эндоскопической визуализации.

В основе диагностики РДС лежат клиническая симптоматика и данные рентгенологических и эндоскопических методов обследования, позволяющие определить локализацию, размеры свищевого хода, выявить возможные причины свищей (опухоль, дивертикул, инородные тела и пр.). Однако существует ряд нерешенных проблем. Рентгенологическая диагностика не всегда позволяет определить точное топографо-анатомическое расположение свища и зачастую дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Эндоскопический метод обследования обладает неоспоримым преимуществом - возможностью тщательного осмотра окружающих тканей с прицельной биопсией, что необходимо для определения дальнейшей тактики и объема оперативного лечения. Тем не менее, диагностика узких, клапанных, а также открывающихся в мелкие бронхи свищей, основанная на данных только эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или только трахеобронхоскопии (ТБС), представляет значительные трудности.

В связи с этим интересна идея сочетанного эндоскопического обследования - эзофагогастротрахеобронхоскопии (ЭГТБС), позволяющая одномоментно оценить и произвести диагностические пробы в случаях сомнительной и сложной диагностики.

Накопленный к настоящему времени в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН опыт эндоскопической диагностики респираторно-дигестивных свищей позволяет провести анализ и сравнительную оценку различных методик эндоскопического обследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:, повышение эффективности эндоскопической диагностики респираторно-дигестивных свищей.

Для достижения цели требовалось решить следующие ЗАДАЧИ.

1. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищет традиционными эндоскопическими методиками.

2. Оценить эффективность диагностики респираторно-дигестивных свищей методикой сочетанного эндоскопического обследования.

3. Выделить и описать топографо-анатомические характеристики респираторно-дигестивных свищей, диагностика которых общепринятыми эндоскопическими методиками сложна, и требует выполнения эндоскопического сочетанного обследования.

4. Провести сравнительный анализ эффективности и точности диагностики респираторно-дигестивных свищей традиционными эндоскопическими методиками и сочетанным эндоскопическим обследованием.

5. Изучить причины диагностических ошибок и разработать пути снижения их частоты.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопические методы обследования обеспечивают эффективную диагностику респираторно-дигестивных свищей как, в простых, так в сложных случаях и позволяют выявить не только свищ, но и причины его образования, а также сопутствующие патологические изменения со стороны пищеварительного тракта и дыхательных путей.

2. Сочетанное эндоскопическое обследование в силу своих технических особенностей и возможности проведения специальных проб является эффективным способом диагностики как высоких свищей (гортань, глотка), так и свищей с дистальной локализацией (в сегментарных и в субсегментарных бронхах), а также свищей, имеющих малый диаметр устья, или клапанное строение канала.

3. Сочетанное эндоскопическое обследование позволяет не только установить в трудных случаях диагноз респираторно-дигестивного свища,, но и исключить его в ситуациях с неоднозначной рентгенологической, картиной и при противоречивых результатах раздельно проводимых эндоскопических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором на большом клиническом материале дана оценка эффективности эндоскопических методик диагностики РДС. Впервые изучены результаты диагностики респираторно-дигестивных свищей с помощью сочетанного эндоскопического обследования пищеварительной системы и дыхательных путей и дана сравнительная оценка комбинированной и раздельно проводимых эндоскопических методик. Разработаны научно обоснованные критерии постановки диагноза РДС эндоскопическим методом. На основании анализа и сравнения результатов диагностики различными эндоскопическими методиками и оперативного лечения разработан диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым диагнозом или наличием респираторно-дигестивных свищей, существенно снижающий вероятность диагностических ошибок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. В данной работе рассмотрены различные эндоскопические методики, их последовательность и комбинирование между собой при проведении обследования пациентов с предполагаемым диагнозом или наличием РДС. В зависимости от результатов, получаемых на различных этапах диагностического поиска, разработан алгоритм выполнения эндоскопических исследований у пациентов с данным заболеванием.

2. Предложена модификация классификации респираторно-органных свищей Д.М. Багирова и соавт. (1969г.), в которой учитываются возможности современных методов визуализации РДС, а также принятое в эндоскопии деление на отделы пищеварительного тракта и дыхательных путей, основанное на анатомической и топографической классификациях данных систем органов.

3. Даны характеристики РДС, которые были выявлены эндоскопическими методиками и предложены рекомендации в зависимости от вида свища и способов эндоскопической диагностики, помогающих визуализации и постановке диагноза в конкретных случаях.

4. Рассмотрены причины диагностических ошибок и даны рекомендации о способах и порядке эндоскопических исследований, с помощью которых можно их избежать или снизить их частоту.

Список сокращений:

РДС - респираторно-дигестивный свищ

ТПС — трахеопищеводный свищ

ДП - дыхательные пути

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ТБС - трахеобронхоскопия

ЭГТБС — эзофагогастротрахеобронхоскопия

КТ - компьютерная томография

ПГБ - правый главный бронх

ЛГБ - левый главный бронх в/в - внутривенный в/м - внутримышечный

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ОСП - ожоговая стриктура пищевода

ПСП - пептическая стриктура пищевода

РСТ - рубцовый стеноз трахеи

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены:

1) на заседании Московского общества эндоскопии и пищеварительной системы, Москва, 26 октября 2005;

2) на 10-ом юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 20 апреля 2006;

3) на международном конгрессе торакальных хирургов «Реконструктивная торакальная хирургия», Киев, 25 октября 2007;

4) на 1-ой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, Москва, 05 июня 2008;

5) на объединенной конференции торакоабдоминального отдела 27 марта 2009.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1. Эндоскопический метод является эффективным способом диагностики респираторно-дигестивных свищей, позволяющим не только установить или отвергнуть диагноз, но и определить точную локализацию его устьев, состояние окружающих тканей с возможностью взятия материала для гистологической и цитологической верификации.

2. Традиционное эндоскопическое обследование позволяет в 80,6% точно установить или опровергнуть диагноз респираторно-дигестивного свища, в 10,4% -заподозрить его наличие, а в 9,0% дает ошибочный диагноз.

3. Сочетанная ЭГТБС позволяет установить точный диагноз в 96,5% случаев, в том числе и у пациентов с наиболее сложными анатомическими вариантами свища. Ошибочные результаты при использовании этого метода составляют всего 3,5%.

4. К случаям трудно диагностируемых свищей, требующих выполнения сочетанного эндоскопического обследования, относятся следующие: малый диаметр устья (менее 0,3 - 0,5 см); локализация устьев в проксимальных отделах дыхательных путей и пищеварительного тракта или дистальных отделах дыхательных путей; в зонах рубцовой деформации или опухолевой инфильтрации стенок; клапанное строение свищевого канала; сообщение через полости.

5. Предложенный алгоритм обследования позволяет повысить эффективность эндоскопической диагностики в трудных случаях с 22,9% до 95,8% и дает возможность снизить количество диагностических ошибок с 20,8% до 4,2%.

6. Основная причина ошибок эндоскопической диагностики респираторно-дигестивных свищей - отказ от использования всех необходимых эндоскопических методов исследования или дополнительных диагностических проб, особенно в сложных топографо-анатомических случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с подозрением на респираторно-дигестивный свищ необходимо начинать эндоскопическую диагностику с раздельно выполняемых ЭГДС и ТБС, порядок выполнения исследований решается индивидуально, исходя из имеющихся заболеваний, послуживших причиной образования свища.

2. Пациенты, у которых и при ЭГДС и при ТБС выявлены прямые признаки свища или имеются положительных простые диагностические пробы, в сочетанной ЭГТБС не нуждаются. А при отсутствии прямых признаков респираторно-дигестивного свища по результатам ЭГДС и ТБС необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

3. Если при выполнении ЭГДС и/или ТБС признаки свища не были выявлены, важно учитывать данные рентгенологического обследования и клинические проявления. Когда рентгенологическая картина не позволяет исключить свищ или у пациента есть симптомы, характерные для респираторно-дигестивного свища, необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

4. При клинико-рентгенологической картине респираторно-дигестивного свища и отрицательных данных ЭГДС и ТБС необходимо выполнять сочетанное исследование с проведением диагностических проб.

5. В тех случаях, когда при ЭГДС и ТБС не выявлено ни прямых, ни косвенных признаков свища и клинико-рентгенологическая картина также полностью исключает респираторно-дигестивный свищ, необходимости выполнять сочетанную ЭГТБС нет.

6. У большинства пациентов сочетанную ЭГТБС следует проводить в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, используя или жесткие дыхательные бронхоскопы или ларингеальную маску.

7. У пациентов, компенсированных по соматическому состоянию и легко перенесших процедуры раздельно проводимых ЭГДС и ТБС, возможно выполнение сочетанного исследования под местной анестезией и контролируемой внутривенной седацией.