Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

003165607

На правах рукописи

ГРИНЬ АНДРЕИ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14 00 28 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

И з

Москва - 2008

На правах рукописи

ГРИНЬ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14 00 28 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы.

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Иван Николаевич Шевелев; доктор медицинских наук профессор Юрий Семенович Щиголев; доктор медицинских наук Григорий Юльевич Евзиков

Ведущая организация:

Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Защита состоится "Л^" /¥ 2008 г.

часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан "I? " 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АД артериальное давление

ВЧГ внутричерепная гематома

ГБО гипербарическая оксигенация

ДТП дорожно-транспортное происшествие

жкк желудочно-кишечное кровотечение

ивл искусственная вентиляция легких

KT компьютерная томография

MPT магнитно-резонансная томография

псмт позвоночно-спинномозговая травма

пшс передний шейный спондилодез

сгм сотрясение головного мозга

смп скорая медицинская помощь

тмо твердая мозговая оболочка

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УГМ ушиб головного мозга

УЗДГ учьтразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦВД центральное венозное давление

чмт черепно-мозговая травма

шкг шкала комы Глазго

ЭКГ электрокардиография

эмг электромиография

энмг электронейромиография

эхо-эс ЭХО-энцефалоскопия

AIS Abbreviate Index Seventy

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ASIA American Spine Injury Association

ISS Injury Seventy Score

prs Polytrauma Score

RTS Revised Trauma Score

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В последние годы все больший удельный вес в структуре травматизма занимают сочетанные повреждения, достигая 50-70% при дорож-во-транспортных происшествиях (ДТП), стихийных бедствиях, обвалах шахт и т д Большое число инвалидов, огромные затраты на лечение больных с сочетанной травмой свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% (Г Кеворков, 2006, В А Соколов, 2006) На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% в структуре сочетанной травмы и до 5-20% от всех травм скелета (В В Лебедев и соавт, 2000, Б В Гайдар, 2004) По данным М А Леонтьева (2003), за последние 70 лет число больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8000 человек

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных (А К Дудаев и соавт, 2003, A R Vaccaro et al, 1999) Основными причинами сочетаиных ПСМТ являются ДТП (22-70%) и ката-травма (18-61%) (В Щедренок и соавт, 2006, J F Holmes et al, 2005)

Наиболее информативными методами исследования при ПСМТ являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ (С G Morns et al, 2003) Но в настоящее время даже в таких мегаполисах, как Санкт-Петербург, у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии, а расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов достигают 47% (И А Симонова и соавт ,2001, 2003)

Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием алгоритмов лечения и различными возможностями методов Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляемость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании колеблется от 4 до 63% (Э А Рамих, 2004, С A Barba et al, 2001,1 T Ben!) et al, 2006) Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника (В Peterson et al, 2005) Тяжелое состояние при поступлении наличие внутриполостного кровотечения тяжелая ЧМТ - не позволяют заподозрить травму позвоночника даже при осложненном характере повреждения (В Л Бачурский и соавт, 2001, J D Berne et al, 1999)

Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7-65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к неоказанию адекватной помощи у 9-94% больных (И А Симонова и соавт, 2003, Е И Слинько и соавт , 2005, В Щедренок и соавт , 2006, С Sar, 2003)

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ являются декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление проходимости

субдурального пространства, оси позвоночника и его опороспособности - создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента (А К Дудаев и соавт, 2003, 2004, А А Чирков и соавт, 2005) С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирур! ическому лечению ПСМТ (В В Лебедев и соавт, 2000, Е И Слинько, 2005)

При сочетанных повреждениях, актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности (А К Дулаев и соавт, 2004, В Д Усиков и соавт , 2005, С Баг, 2003) Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23-89% больных с ПСМТ (А Кузнецов и соавт , 2006, А Курамшин и соавт , 2006)

Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга являются урологические (до 77%), пролежни (47-90%), пневмония (до 57%), ТЭЛА, сепсис (М X Кариев и соавт , 1997, А В Басков, 2001, И А Симонова и соавт, 2003, Е И Слинько и соавт, 2005) Большое количество осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения

При сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной (ИМ Потемкин и соавт, 1999) Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки и при полном повреждении спинного мозга достигает 50-80% (В А Лобода и соавт, 2004, В И Сипитый и соавт , 2005, Г Кеворков, 2006)

Появление современной диагностической аппаратуры, достижения анестезиологии, трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы фиксации позвоночника) позволяют изучать проблему сочетанной ПСМТ с новых позиций и на современном уровне До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции Существуют разногласия в определении сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике Совершенствование догоспитального и госпитального этапов лечения пострадавших, изучение клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработка принципов хирургического лечения данной категории пациентов позволят улучшить оказание помощи больным с сочетанной ПСМТ

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Задачи исследования

1 Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г Москвы в 1999-2005 гг

2 Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

3 Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

4 Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга

5 Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства

6 Определить факторы риска оперативного вмешательства и выявить наиболее значимые критерии, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спитого мозга при сочетанной травме

7 Определить особенности хирургического лечения больных с многоуровневыми повреждениями позвоночника при сочетанной травме

8 Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению

9 Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно-спинальной травмой при сочетанных повреждениях

Научная новизна

1 Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

2 Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстравертебральных повреждений

3 Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ

4 Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанньши повреждениями

5 Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

6 Предложены варианты лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника

7 Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

8 Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений Практическая значимость

1 Определена информативность инструментальных методов диагностики, определяющих тактику лечения больных с сочетанной ПСМТ

2 Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации

3 Внедрены и усовершенствованы операции на всех отделах позвоночника с ис пользованием современных фиксирующих систем, методов нейронавигации и эндоскопии

4 Доказана эффективность использования аппаратной реинфузии аутокрови во время операций на позвоночнике в остром периоде травмы, что позволило расширить объем хирурт ического вмешательства

5 Определены оптимальные сроки и вид оперативного вмешательства при сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния, сочетанности повреждений, возраста больных, характера травмы позвоночника и спинного мозга

6 Уточнены очередность и виды хирургических вмешательств при экстравер-тебрапьных повреждениях у больных с травмой позвоночника и спинного мозга

7 Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника с учетом сочетанности повреждений

8 Предложен алгоритм профилактики и лечения осложнений у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями

Основные положения, выносимые на защиту

1 Наиболее тяжелые повреждения, глубокий уровень неврологических расстройств и плохие исходы при сочетанной травме наблюдаются у больных с переломом грудного отдела и при многоуровневых повреждениях позвоночника

2 Методом выбора в диагностике травмы позвоночника и сочетанных повреждений является спиральная КТ При обнаружении повреждения позвоночника или наличии спинальной неврологической симптоматики показано выполнение МРТ всех отделов позвоночника Всем больным после бытовой травмы, падений с высоты и ДТП в качестве скрининговых методов показаны КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях

3 Использование современных систем фиксации позвоночника позволяет производить раннюю активизацию и реабилитацию больных, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде

g

4 Показаниями для операции на позвоночнике и спинном мозге при их травме являются» нестабильны« характер повреждения позвоночника и/или компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала, грубое изменение оси позвоночника

5 Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой являются крайне тяжелое состояние, шок, нестабильность гемодинамики, сознание по шкале комы Глазго (ШКГ) < 12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (sOî при инсуфляции кислорода < 85%), анемия (гемоглобин < 90 г/л), ушиб сердца, почечная (анурия, мочевина >13 мМоль\л, креатинин >120 мМоль\л) и/или печеночная (общий белок < 60 г\л) недостаточность, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (ври операциях на позвоночнике задним доступом)

6 Факторами риска до операции (вероятность летального исхода 95%) являются тяжесть сочетанной травмы по ISS >50 баллов, тип А повреждения спинного мозга по ASIA и степень выраженности неврологических нарушений (менее 7-10 баллов), возраст более 51 года, нестабильные повреждения трех и более позвонков или многоуровневые повреждения, время от момента травмы до операции менее 1 суток у больных, находящихся в тяжелом состоянии

7 Инграоперационные факторы риска снижение гемоглобина <70 г\п, нестабильность гемодинамики, снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, применение вазопрессоров, снижение s02 артериальной крови до 80%, несмотря на ИВЛ кислородом, одномоментная кровопотеря 800 мл или общая более 1800 мл (при условии применения аппарата "Cell Saver", наличия достаточного запаса донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы)

8 В структуре сочетанной ПСМТ множественные повреждения позвоночника наблюдаются у 34%, многоуровневые — у 12% больных Хирургическое вмешательство больным с многоуровневой травмой позвоночника необходимо производить на всех поврежденных уровнях в полном объеме независимо от степени повреждения спинного мозга на каждом из них При тяжелом состоянии больного операции выполняют в 2-3 этапа

9 Дифференцированный отбор на операцию больных с сочетанной травмой, подбор оптимальных сроков для хирургического вмешательства, полноценная предоперационная подготовка и профилактика осложнений в послеоперационном периоде позволили снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальных исходов в 1,7 раза

10 Среди факторов, повлиявших на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ, наиболее значимыми являются тяжесть состояния больного после операции, пневмония, почечная недостаточность, тяжесть сочетанной травмы по ISS,

степень повреждения спинного мозга, развившийся парез кишечника и желудочно-кишечное кровотечение, появление интоксикации, множественные повреждения позвоночника, нарушения уровня сознания по ШКГ, повторные операции, наличие пролежней и цистита

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им Н В Скяифосовского и ГКБ № 33, 36 г Москвы и Мытищинской ГКБ, изложены в 3 методических рекомендациях и в учебнике «Лекции по нейрохирургии»

Апробация работы

Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) (С -Петербург, 19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№ 57 от 26 04 01, № 61 от 29 11 01, № 72 от 27 02 03, № 76 от 25 09 03, № 96 от 16 02 2006), на первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первой научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г Санкт-Петербург, 2002, г Москва, 2006), на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон,

2003), на III Съезде нейрохирургов Украины (г Алушта, 2003), на второй научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг» (Москва, 2003), на городской научно-практической конференции «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2003), на Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№ 548 от 25 02 2003), на симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва,

2004), на третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-

Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Общество спинной мозг» (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме» (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической конференции «Проблемы лечения больных с сочетанной травмой» (Москва, 2006), на VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006), на XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007), на заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2007)

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 113 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, из них - 22 в центральной и 18 в зарубежной печати

Объем и структура диссертации

Диссертации изложена на 281 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав,, заключения, выводов; рекомендаций в практику, списка литературы В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранных В диссертации имеются 63 рисунка и 37 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании отчетов заведующих отделениями нейрохирургии скоропо-мощных больниц г Москвы нами установлено, что последние 9 лет количество

больных с ПСМТ в г Москве возросло в 3,5 раза (с 289 в 1997г до 1014 - в 2005г), а пациентов с сочетанной ПСМТ - в 3,8 раза (с 146 в 1999 г до 557 - в 2005 г )

В работе проведен анализ комплексного обследования и хирургического лечения 245 пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме (основная группа) В контрольную группу включены 178 пациентов с изолированной ПСМТ В структуре оперированных больных пациенты с сочетанной ПСМТ составили 59%

В основной группе мужчин было 168 (69%), женщин - 77 (31%) Средний возраст больных 31,2±13,5 года (от 15 до 71) В контрольной группе - мужчин 132 (74%), женщин - 46 (26%) Средний возраст в контрольной группе составил 32,8±12,6 года (от 15 до 76 лет) Достоверных различий по возрасту (1= -0,57, р= 0,57) и полу (1= 1,19, р= 0,24) нет Наибольшее количество пациентов пришлось на лиц трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 189 человек, что составило 77%

Больные поступали в сроки от 1 часа до 150 суток В течение первых 24 часов поступили 80 (33%) больных, в течение 25-72 часов - 70 (29%), в течение 4-14 суток - 57 (23%) В течение первых 3 суток госпитализированы 150 пациентов (61%) Среди причин травмы у больных основной группы превалировали кататравма - 124 (51%) и ДТП - 91 (37%) пострадавший Травму на производстве получили 34 пациента (14%) Техногенные катастрофы были причиной травмы у 6 больных В алкогольном опьянении поступили 85 человек (35%) У пациентов контрольной группы среди причин травмы превалировали ДТП - 38%, кататравма - 31% и ныряние на мелководье - 19%

Всех больных после ДТП, падений с высоты, поездной травмы госпитализировали в отделение реанимации Любого пациента, поступающего с травмой, лечили как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника до тех пор, пока не доказывали обратное С 2005 г исключали повреждение всех отделов позвоночника В отделение реанимации поступили 183 (75%) пациента с сочетанной травмой и только 62 (35%) с изолированной

Одновременно с лечебно-реанимационными мероприятиями проводили диагностику повреждений Оценивали уровень сознания, измеряли АД и пульс, частоту дыхания При неадекватности дыхания производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ Пациенту проводили моииторирование следующих параметров АД, пульса, уровня сатурации крови (&02), напряжения углекислого газа в крови (рСОг), рН крови Определяли уровень гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, общего белка, мочевины, билирубина, креатинина Производили УЗИ брюшной и плевральной полостей В сомнительных случаях производили лапароскопию

При поступлении все больные в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию общему и неврологическому осмотрам, рентгено-

графии черепа, таза, грудной клетки, ребер, поврежденных конечностей, шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а последние 2 года всех отделов позвоночника, ЭХО-ЭС Миелография выполнена 22 больным При обнаружении перелома позвоночника производили КТ-исследование этого и смежного с ним уровней При невозможности визуализировать какой-либо отдел позвоночника рентгенологически производили КТ-исследование этого уровня Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург, а в реанимационном отделении - реаниматолог

При подозрении на внутричерепную гематому по данным неврологического осмотра и/или по данным ЭХО-ЭС, при наличии перелома черепа или угнетении сознания пациентам в экстренном порядке (круглосуточно) проводили КТ головного мозга В остальных случаях данное исследование проводили в процессе наблюдения и лечения Всем пациентам в динамике проводили оценку неврологического статуса, а также выполняли рентгенологический и КТ-контроль оперированного уровня позвоночника Перед выпиской оценивали исход лечения

Определяли социальный статус и состояние больного в динамике путем вызова больных или беседы по телефону в сроки от 12 мес до 7 лет после выписки из стационара

Методы исследования больных Осмотр больного, оценка неврологического статуса и тяжести повреждений

При поступлении больного в стационар производили сбор анамнеза Если пострадавший амнезировал обстоятельства происшествия или находился в бессознательном состоянии, исключали ЧМТ При расспросе пациента уточняли все жалобы для исключения повреждений других органов и систем

При осмотре больного обращали внимание на наличие и локализацию следов травмы, видимых деформаций, которые определяли уровень обязательного рентгенологического обследования Производили пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволило свести к минимуму диагностические ошибки

При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosjation/Inteniational Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) (Д E Яри-ков и соавт, 1999) В качестве критериев использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяли на 5 групп А - полное повреждение ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности, В -неполное повреждение двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреж-

дения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5, С - неполное повреждение двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных трупп сила менее 3 баллов, D - неполное повреждение двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более, Е - норма двигательные и чувствительные функции не нарушены

Сознание оценивали по шкале комы Глазго (В В Лебедев, В В Крылов, 2000) Тяжесть сочетанной травмы оценивали по шкале ISS (А К Шабанов, 2006)

Для оценки тяжести состояния больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме мы предложили свою классификацию, основанную на сочетании следующих критериев уровень перелома позвоночника, его характер и потенциальная или прямая угроза для жизни, наличие, вид и тяжесть сочетанных повреждений, состояние жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, уровень сознания), возраст больного При возрасте пациента более 65 лет или наличии хронической патологии, требующей постоянного приема лекарственных средств, состояние оценивали не ниже тяжелого

При оценке тяжести состояния больных исходили из следующего наличие сочетанной травмы исключало удовлетворительное состояние пациента в остром ее периоде

Состояние средней тяжести сознание ясное, имелся одиночный нестабильный неосложненный перелом шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника, отсутствовали повреждения внутренних органов, а сочетанная составляющая представлена легкой ЧМТ в виде сотрясения головного мозга, неослож-ненным переломом 1-2 ребер, переломом костей кисти или стопы Жизненно важные функции не нарушены и нет угрозы их появления

Тяжелое состояние констатировали при наличии хотя бы двух признаков изменение уровня сознания от легкого оглушения до умеренной комы за счет черепно-мозговой травмы в виде ушиба мозга легкой или средней степени тяжести, умеренные нарушение жизненно важных функций по 1-2 показателям, наличие осложненного перелома позвоночника на уровнях C4-L5, а также перелома голени, бедра, таза, множественных переломов ребер с или без одностороннего гемо-пневмоторакса, наличие многоуровневых повреждений позвоночника, в том числе неосложненных переломов на уровне С1-СЗ

Крайне тяжелое умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, дислокационная симптоматика, тяжелая черепно-мозговая травма с тяжелым ушибом головного мозга, внутричерепными гематомами, тяжелые переломы таза, повреждения внутренних органов, внутриполостные кровотечения, двусторонние переломы ребер с двусторон-

ним гемо- и/или пневмотораксом, множественные переломы конечностей, осложненные переломы С1-С4 позвонков Наличие одного из этих факторов в сочетании с любым осложненным или неосложненным переломом позвоночника

Терминальное состояние терминальная кома или некупируемый шок при катастрофическом состоянии жизненно важных функций Инструментальные методы диагностики у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме Для определения тактики лечения больного с повреждением позвоночника определяли уровень повреждения позвоночника и спинного мозга, характер повреждения позвонка (позвонков) и состояние позвоночного столба Последовательность диагностических процедур была следующей 1 Рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела - в трех пс-реднезадней, боковой и через рот) проекциях 2 Спондилограммы в специальных укладках 3 КТ позвоночника на уровне повреждения 4 Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, миелография восходящая или нисходящая 5 КТ-миелография 6 МРТ 7 Вертебральная ангиография

Рентгенологическое и компьютерно-томографическое обследования Обзорную рентгенографию позвоночника выполнили всем больным (100%) сразу при поступлении в 2-х стандартных проекциях прямой и боковой при фокусном расстоянии 0,5 м При исследовании шейного отдела позвоночника производили прицельную прямую ренпенографию через открытый рот для исключения повреждения в области краниовертебрального перехода При обнаружении перелома позвоночника врач направлял пациента на КТ-исследование При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома

В послеоперационном периоде всем больным выполняли спондилографию в двух проекциях на уровне операции На контрольных рентгенограммах измеряли величину коррекции угловой деформации позвоночного столба, оценивали правильность расположения костных и титановых имплантатов

КТ позвоночника в НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского проводится круглосуточно До 2004 года включительно использовали аппарат «СТ МАХ» производства фирмы «General Electric», USA Толщина среза и шаг томографа 5 мм. С 2005г все исследования проводили на спиральном компьютерном томографе «СТЕ» производства той же фирмы Искусственная вентиляция легких у реанимационных больных не являлась противопоказанием для проведения КТ Металлические инородные тела затрудняли интерпретацию, но не являлись противопоказанием, ;

При КТ оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночно! о канала в % При КТ-исследовании определяли поперечный размер дужек, продольный и поперечный размеры тел позвонков, расстояние между точкой введения винта в области гребня верхнего суставного отростка и передними отделами тела позвонка, причем этот отрезок должен проходить через ножку позвонка Все эти данные помогали определить диаметр и длину винтов для проведения стабилизации позвоночника При планировании фиксации крючками за дужки позвонков измеряли ширину дужки Все это позволило предотвратить мимопопадание винтов, повреждение дужек при несоответствии им диаметра винта Выполняли двухмерную сагиттальную реконструкцию, по которой определяли угол кифотической деформации, степень компрессии тех или иных отделов позвонка КТ позволяло выявить переломы суставных, остистых и поперечных отростков, вывихи позвонков

При невозможности увидеть на рентгенограммах нижние шейные и верхние грудные позвонки больным проводили КТ-исследование этих уровней для исключения повреждений Такая тактика позволила у 14% пациентов своевременно диагностировать повреждения позвоночника на этих уровнях

Первичное КТ-исследование позвоночника произведено 215 больным (88%) при госпитализации или в ближайшие сутки после поступления в институт Контрольные КТ позвоночника после операции были выполнены 81 больному (33%) При этом оценивали полноту декомпрессии позвоночного канала, правильность нахождения фиксируюхцих элементов металлоконструкции, состоятельность костного спондилодеза, величину коррекции угловой деформации Поясничная пункция и миелография При наличии неврологической симптоматики и отсутствии данйых о повреждении позвоночника по результатам рентгенографии и КТ больным производили люмбальные пункции с проведением ликвородинамических проб Квеккенштедта и Стуккея и миелографию Данное исследование выполнено 21 пациенту (8,6%) У 15 из них обнаружен полный блок субарахноидального пространства, у 14 подтвержденный на операции, у 4 - частичный блок и у 2 больных - вытекание контраста за пределы позвоночного канала

КТ миелография выполнена 4 пациентам, она позволила уточнить локализацию и уровень блока субарахноидального пространства У 1 больного был получен тожноположитетьный результат

МРТ-диагностика повреждений позвоночника В тех случаях, когда имечись сомнения в трактовке проведенных исследований и клиническая симптоматика не укладывалась в имеющуюся рентгенологиче-

скую и КТ-картины, а также при необходимости визуализировать спинной мозг, мы производили МРТ-исследование

При МРТ оценивали мягкотканные структуры позвоночника связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков В диагностике травматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяла проводить минимально инвазивное оперативное вмешательство

МРТ выполнена перед операцией 23 больным (9%) Все исследования выполнены на томографах мощностью от 0,5 до 1,5 Тесла в различных медицинских учреждениях города Москвы В послеоперационном периоде МРТ позвоночника на уровне травмы выполнена 49 пациентам (20%) На послеоперационных томограммах оценивали полноту декомпрессии спинного мозга, проходимость субарахнои-дального пространства, состояние спинного мозга, наличие спаек и изменений на оперированном и смежных с ним уровнях

Вертебральная ангиография Вертебральную ангиографию выполняли при наличии повреждения поперечных отростков С1-С6 позвонков, при прохождении линии перелома через канал позвоночной артерии и при вывихах позвонков

Вертебральная ангиография произведена 8 больным (3%) У 1 пациента выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне поврежденного позвонка с клинической картиной поражения ствола мозга У 2 человек выявлен тромбоз позвоночной артерии на уровне повреждения без клинической картины вертебробазилярной недостаточности

Инструментальная диагностика экстравертебральных повреждений

Для диагностики внутриполостных кровотечений всем больным при поступлении производили УЗИ плевральной и брюшной полостей Исследование повторяли через 2, 12 и 24 часа с момента поступления При кровотечении или поступлении воздуха в плевральную полость выполняли ее дренирование При неостанавливающемся кровотечении или увеличении количества воздуха, поступающего по дренажам, делали экстренную торакотомию останавливали кровотечение, ушивали разрывы лепсого, перевязывали поврежденные сосуды При обнаружении небольшого количества жидкости в брюшной полости производили динамическое наблюдение В случае увеличения объема жидкости выполняли экстренную лапа-ротомию, ревизию брюшной полости и окончательный гемостаз (ушивание разрывов печени, удаление селезенки, дренирование забрюшиных гематом и т д) При

обнаружении небольших внутрипеченочных, внутриселезеночных и внутрилегоч-ных гематом производили динамическое наблюдение с помощью УЗИ или КТ Во всех сомнительных случаях выполняли КТ грудной клетки или органов брюшной полости

При подозрении на ЧМТ больным производили КТ головного мозга При обнаружении ВЧГ, компримировавшей головной мозг, больных экстренно оперировали - выполняли трепанацию черепа и удаляли гематому При наличии очагов ушиба мозга не хирургического объема больного наблюдали в динамике оценивали уровень сознания, неврологический статус, производили КТ головного мозга через 1 -3 суток, назначали консервативное лечение

Для диагностики повреждений костей скелета выполняли рентгенографию костей таза, ребер и травмированных конечностей в двух проекциях Переломы ребер не оперировали, кроме случаев повреждения легкого их отломками Переломы костей таза оперировали при нарушениях целостности тазового кольца и при значительных смещениях костных отломков или фрагментов таза У всех остальных больных с повреждениями конечностей применяли один из вариантов лечения в зависимости от тяжести состояния больного скелетное вытяжение, иммобилизация гипсовой повязкой, наложение аппарата наружной фиксации, металлоостео-синтез

Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме

Весь лечебный период можно разделить на 3 этапа дооперационный, операционный, послеоперационный периоды

В отделение реанимации первично поступили 75% больных На реанимационном этапе задачами лечения явились стабилизация гемодинамических показателей, купирование дыхательной недостаточности и водно-электролитных нарушений Для снижения количества гнойно-септических осложнений всем больным с сочетанной травмой назначали антибиотики широкого спектра действия с первых суток поступления Наряду с реанимационными мероприятиями больным производили срочную диагностику и при обнаружении угрожающих жизни кровотечений транспортировали в экстренную операционную

Дренирование плевральной полости по поводу тотального гемопневмоторакса выполнено 29 больным, 3 пациентам потребовались торакотомия и ушивание разрывов легкого Лапаротомия выполнена 8 пострадавшим с гемоперитонеумом Его причинами были повреждения печени, размозжения селезенки, разрывы брыжейки и диафрагмы Операции заключались в следующем производили эвакуацию крови из брюшной полости и переливание ее пациенту, ушивали разрывы печени и удаляли размозженную селезенку, ушивали разрывы брыжейки и диафрагмы В

брюшной полости на 1-3 дня оставляли дренажную трубку В экстренном порядке 6 больным произведен остеосинтез бедра, а 4 наложено скелетное вытяжение У 5 пациентов были выполнены ПХО ран с остановками кровотечений в результате размозжений конечностей и их травматической ампутации У трех больных с угнетением сознания и клинической картиной внутричерепной гематомы, подтвержденной данными КТ, были произведены трепанации черепа и удаление гематом Одновременно операция на костях скелета и на позвоночнике выполнена у 11 реанимационных пациентов И еще у 2 больных лапаротомию и операцию на позвоночнике произвели во время одного наркоза В послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении общей реанимации

После стойкой стабилизации состояния больных им проводили хирургическое лечение поврежденного позвоночника Все операции выполняли под эндотрахе-альным комбинированным наркозом У 21 пациента на операции использовали "Cell Saver" Интраоперационно проводили контроль АД, ЧСС, сатурации крови, уровня рОг, контролировали гемоглобин и гематокриг Многообразие повреждений позвоночника диктовало необходимость проведения различных операций у больных в различных положениях на спине, на боку, на животе Показаниями к операции служили компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, нестабильный характер перелома позвоночника Задачами операции были максимально ранняя декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, надежный спондилодез и фиксация уровня перелома Мы придерживались следующего принципа в хирургии позвоночника минимальная инвазивность вмешательства при максимальной радикальности и, по возможности, за один этап

Для декомпрессии позвоночного канала выбирали тот доступ, который позволял произвести ее полноценно без тракции спинного мозга и его корешков С учетом, что 90-95% компримирующих факторов находятся спереди, преимущество отдавали передним доступам При необходимости ревизии спинного мозга у больных с осложненной травмы грудного или поясничного отделов позвоночника операцию выполняли из заднего доступа Все операции заканчивали фиксацией современными имплантатами и в значительном числе случаев производили аутокостный спондилодез При тяжелом состоянии больных спондилодез проводили вюрым этапом после улучшения состояния В раннем послеоперационном периоде все пациенты находились в отделении реанимации, где им проводили мониторинг жизненно важных функций и лечение Швы снимали на 9-10-е сутки В первые сутки после операции больных активизировали - поворачивали в постели, начинали занятия лечебной физкультурой Большое внимание уделяли профилактике ранних и поздних осложнений

Катамнез и обработка материала

Исходы оценивали на момент выписки больных из стационара Учитывали степень возможной инвалидности в течение 1-3 месяцев после выписки Также оценивали исходы по шкале Карновского, а регресс неврологического статуса - по шкале ASIA Сбор катамнеза проводили путем опроса 103 (47%) больных из 218, выписанных на амбулаторное лечение в основной группе При опросе выясняли наличие инвалидности, сохранение работы по прежней специальности, наличие неврологических расстройств, результаты повторных KT (27), MPT (21) и рентгенографии позвоночника (89)

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы STATISTICA (version 6) фирмы StatSoft@ Inc , USA Для выяснения корреляционной зависимости использовали коэффициент Пирсона, а для определения достоверности групповых различий - коэффициент Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ являлось то, что при поступлении в стационар 194 (79%) пациента находились в тяжелом или крайне-тяжелом состоянии В группе больных с изолированной позвоночно-спинальной травмой таких пациентов было 43% Установлена корреляционная зависимость между тяжестью состояния больного при поступлении и перед операцией и исходами (р< 0,05) Чем тяжелей состояние, тем хуже исход Изначально тяжесть состояния больного обусловлена тяжелыми сочетанными повреждениями По мере стабилизации состояния все более значимыми факторами, влияющими на его тяжесть, были степень повреждения спинного мозга, количество поврежденных позвонков, нестабильный характер перелома позвоночника У более тяжелых больных закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска развития осложнений и неблагоприятного исхода

Одной из особенностей сочетанных повреждений позвоночника являлось преобладание травмы грудного и поясничного уровней (20 и 32% соответственно) над шейным (34%) При изолированной позвоночно-спинальной травме повреждения шейного отдела позвоночника доминировали (60%) над грудным (12%) и поясничным (21%) отделами О более тяжелых повреждениях при сочетанной ПСМТ свидетельствовала многоуровневая травма позвоночного столба у 14% больных При изолированной травме таких пациентов было меньше - 6,5% (р<0,0001) Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника выявлены у 113 (46%) человек

В структуре сочетанных повреждений преобладали ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%), осложненные и неосложненные переломы ребер (21%) Наиболее тяжелые повреждения при сочетанной травме наблюдались при переломах грудного отдела позвоночника (ISS 30 баллов) и при многоуровневых повреждениях (ISS 29 баллов) Сочетанная травма оказывала влияние на функциональное состояние организма, что отражалось на системной гемодинамике и гомеостатиче-ских показателях крови Мы ожидали снижения уровня гемоглобина в ближайшем периоде после травмы - это позволяло прогнозировать объем инфузионной терапии, сроки и объем хирургического вмешательства Достаточно выраженная корреляция тяжести повреждений с возникающими осложнениями свидетельствовала об особенностях спинальной и сочетанной травмы (повреждение нервных структур снижало нейротрофическую функцию спинного мозга, что отражалось на увеличении риска развития уроинфекции, пролежней, повреждения легких увеличивали риск развития пневмонии, сочетание тяжелых повреждений подавляло иммунитет и т д ) Все это диктовало необходимость превентивных лечебных мероприятий, направленных на профилактику осложнений

Особенности сочетанной травмы способствовали задержке диагностики всего объема повреждений, а иногда ошибочной интерпретации определенных симптомов При повреждении спинного мозга и позвоночника на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях в сочетании с повреждением органов брюшной полости больные не предъявляли жалобы на боли в животе из-за отсутствия болевой чувствительности Отсутствие мышечного тонуса ниже уровня повреждения спинного мозга не позволяло клинически диагностировать повреждения органов брюшной полости отсутствовали симптомы раздражения брюшины, дефанс Низкое АД врачами-реаниматологами и хирургами интерпретировалось как спинальный шок Все это приводило к запоздалой диагностике У нас было 2 наблюдения поздней диагностики разрыв мочевого пузыря (при переломе таза) диагностировали на 3 сутки и разрыв диафрагмы с внедрением органов брюшной полости в плевральную полость - на 2 сутки У 44 больных забрюшинная гематома, образовавшаяся при переломе позвонков, вызывала раздражение паравертебрального симпатического сплетения, что привело к парезу кишечника У трех пациентов хирург интерпретировал эту ситуацию как стертую картину повреждения органов брюшной полости у одного больного была сделана лапароскопия и у двух пациентов - лапаротомия По нашим данным, парез кишечника формируется на 2-3 сутки (35 больных - 80%) Наличие сочетанной травмы с повреждением головного и спинного мозга, костных повреждений, шоковое состояние больных приводили к задержке диагностики по объективным причинам Пациент до выведения из шока нетранспортабелен Поэтому КТ позвоночника, головного мозга, органов грудной клетки не вы-

полняли Повреждение головного мозга маскировало повреждения спинного мозга, перекрывая неврологические расстройства грубой стволовой симптоматикой

У 12 больных была задержка в диагностике костной травмы от 1 до 12 суток Это было обусловлено отсутствием местных проявлений (отека, деформации), наличием грубой спинальной неврологической симптоматики, скрывающей болевые ощущения пациента, отсутствием системной реакции организма (снижения АД), ожирением больной

При диагностике повреждений грудной клетки ошибок практически не было Этого удалось достичь, соблюдая следующий диагностический алгоритм осмотр больного с пальпацией всех ребер, выполнение рентгенографии ребер и легких, УЗИ плевральной полости при поступлении и через 2,12 и 24 часа

У 16 пациентов наблюдалась задержка диагностики осложненной травмы позвоночника, у 11 больных из-за недооценки неврологических нарушений врачом У 5 больных задержка диагностики была связана с тяжелым состоянием больных, у которых явления шока, тяжелой ЧМТ завуалировали неврологические проявления повреждения спинного мозта, а рентгенограммы позвоночника были плохого качества С 2000-2003 г г при поступлении больного в отделение реанимации обязательно производили рентгенографию только шейного отдела позвоночника, поэтому при отсутствии клинической картины или тяжелом состоянии больного не всегда выявляли переломы позвонков на других уровнях

Из 245 больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой осложненные повреждения позвоночника выявлены у 185 (76%) В контрольной группе -у 65% (р=0,002) Это связано с тем, что больные с сочетанной травмой подвергались значительно большей энергии повреждения, соответственно это коррелировало и с тяжестью сочетанных повреждений, и со степенью повреждения позвоночника и спинного мозга Имелись достоверные различия типа неврологических расстройств в зависимости от уровня повреждения Наиболее часто осложненная травма позвоночника наблюдалась при многоуровневых повреждениях (91%) и при травме грудного отдела позвоночника (84%) Наиболее выраженные неврологические расстройства были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне (54 балла) и при многоуровневых переломах (63 балла) Больные с травмой грудного отдела позвоночника имели достоверно более глубокий уровень неврологических расстройств, чем пациенты с повреждениями шейного и поясничного отделов (р<0,0001) При многоуровневой и травме грудного отдела позвоночника достоверно чаще наблюдался осложненный характер перелома (р<0,05) Динамика неврологического статуса показала, что минимальное восстановление (13% от исходного уровня) и наихудший прогноз были у больных с повреждением позвоночника на грудном уровне

Рентгенография была и остается одним из информативных и доступных средств диагностики костных повреждений При поступлении пациента в приемное отделение (62 человека) производили рентгенографию в двух проекциях того отдела позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга Всем больным, независимо от жалоб, выполняли рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а с 2004 г и через рот При выявлении повреждений каких-либо позвонков больного Направляли на КТ-исследование поврежденного уровня

При поступлении в отделение реанимации (183 человека) всем больным производили рентгенографию черепа в двух проекциях, таза, ребер, легких, шейного отдела позвоночника в двух проекциях С 2004г объем исследования стал включать все отделы позвоночника в двух проекциях При повреждении конечностей выполняли рентгенографию в двух проекциях с захватом смежных суставов При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно

Для проведения рентгенографии всех отделов позвоночника требовалось определенное время, укладка больного, что в условйях шокового состояния не всегда осуществимо Поэтому у 78% больных в отделении реанимации не выполнены боковые спондилограммы У 86% поступивших больных на боковой спондилограмме не видны нижние один или несколько позвонков из-за экранирования их костями плечевого пояса Все это приводило к ошибкам как в установлении диагноза, показаний к операции, ее объему, так и срокам ее выполнения Всем пациентам выполнены КТ тех позвонков, которые не видны на рентгенограммах, и у 14 (8%) больных выявлены дополнительные повреждения позвонков

Контрольную рентгенографию в послеоперационном периоде производили в сроки от 1 до 5 дней, через 2 месяца - для шейного отдела позвоночника и через 3 месяца для пбясничного и грудного отделов, через 6 месяцев и через 1 год

При спиральной КТ удавалось выявить полный объем костной травмы, причем не требовалось сложных укладок больного и время обследования занимало несколько минут У 48 (20%) больных при КТ были выявлены повреждения других (смежных и несмежных со сломанным) позвонков, не определенные по данным рентгенографии Еще у 123 (50%) пациентов диагностированы дополнительные переломы позвонка (дужки, суставные, остистые и поперечные отростки), продольные и поперечные переломы тел позвонков Таким образом, КТ позволила у 185 (76%) больных дополнить или диагностировать повреждения позвоночника С "помощью этих находок стало возможно правильно установить диагноз и определить тактику и объем операции

В раннем послеоперационном периоде, по данным КТ, были выявлены неполная декомпрессия позвоночного канала (2 больных), неправильное позиционирование элементов фиксирующей системы (3 человека) Реоперация потребовалась 4 пациентам

До операции МРТ позвоночника и спинного мозга произведена 23 больным Дооперационное обследование (рентгенография, КТ) не позволило определить повреждения и субстрат для хирургического вмешательства у 14 пациентов Только после получения данных МРТ этим больным были установлены диагнозы и определены показания к операции У 5 пациентов были выявлены фрагменты диска в просвете позвоночного канала, компримировавшие спинной мозг Отек, ишемия и кровоизлияние в спинном мозге выявлены у 11 больных При МРТ у 9 пациентов выявлены кровоизлияния в смежных со сломанным позвонках, проявляющиеся повышением сигнала в Т2 взвешенном изображении и снижением сигнала в Т1 взвешенном изображении Мы не использовали эти позвонки для фиксации, а при нахождении их вне зоны стабилизации позвоночника мы ставили больного на ноги не ранее чем через 1 месяц с момента травмы

Использование МРТ позволило выявить повреждения позвоночника, не выявленные при рентгенографии и КТ у 8 больных (35%) У 14 пациентов (6%) "только применение МРТ позволило установить диагноз, требующий хирургического лечения

По нашим данным, уровень гемоглобина влиял на сроки хирургического лечения, на выбор хирургической тактики, а некоторые клинико-лабораторные параметры крови (белок крови, креатинин, мочевина, фибриноген, фибринолиз, ней-трофилез) позволяли прогнозировать лечебную тактику в послеоперационном периоде Ряд параметров не повлиял на наши действия (например, уровень билирубина, рН и др )

На основании собственных данных и данных литературы мы предлагаем следующий алгоритм диагностики у пациентов с подозрением на травму позвоночника и сочетанную травму Всех больных, поступающих со следами травмы, после падений с высоты, ныряния, избиений, после ДТП, падения на больного тяжелого предмета, необходимо расценивать как пострадавших с травмой позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное

Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной ПСМТ можно представить схематически на рисунках 1, 2, 3

Результаты лечения столь тяжелой категории больных, какими являются спи-нальные пациенты с сочетанной травмой, зависят от качества, быстроты и преемственности оказания помощи на всех этапах лечения Нами проанализированы характер и объем оказываемой помощи на догоспитальном этапе бригадами СМП по

данным сопроводительных листов у 193 больных Иммобилизация и транспортировка на щите были только у 21 (11%) больного В течение последних 2 лет иммобилизацию стали проводить чаще Так в 2004-2005 гг иммобилизация была произведена у 63% пациентов, а в 2000-2003 гг - только у 37%

Рис 1 Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной спинальной травмой, поступающему в операционный блок, минуя приемное и реанимационное отделения

Рис 2 Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной спинальной травмой, поступающему в отделение"реанимации

Рис 3 Алгоритм оказания помощи больному с сочетанной спинальной травмой, поступающему в приемное отделение

Травматический шок на месте происшествия был констатирован у 84 больных (44%), но лечебные мероприятия для его купирования были только у 70 (36%) больных, а у остальных 14 было произведено обезболивание, дополненное у 5 пациентов введением глюкокортикостероидов

Поступающие в стационар больные были разделены на три потока Небольшая группа пациентов (4%) поступила в операционную, основная масса пострадавших (71%) госпитализированы в отделение реанимации После обследования в приемном отделении 25% больных госпитализировали в отделения нейрохирургии и сочетанной травмы

Показаниями для экстренной госпитализации больного в операционную являлись активные кровотечения из ран тела, повреждения внутренних органов с признаками продолжающегося кровотечения, любые ранения с эвентерацией кишечника, поездная травма с размозжением или ампутацией конечности, открытые переломы конечностей с повреждением артериальных сосудов и продолжающимся кровотечением

При поступлении больного, минуя приемное отделение, сразу в операционный блок его экстренно осматривал анестезиолог с одновременным оказанием реанимационной помощи Обследование производили по разработанному нами алгоритму С учетом шокового состояния и возможного повреждения сосудов в операционную приглашались сосудистый хирург и трансфузиолог с аппаратом "Cell

Saver" для сбора и реинфузии аутокрови Операции производили в том минимальном объеме, который мог спасти жизнь больному Все остальные вмешательства проводили после стабилизации состояния больного и его дообследования

В отделение реанимации госпитализировали всех больных после падений с высоты, ДТП, техногенных катастроф, в тяжелом и шоковом состояниях По результатам обследования консилиумом врачей в составе реаниматолога, нейрохирурга, хирурга, травматолога и анестезиолога принималось решение о сроках, объеме и очередности хирургических вмешательств

Больные находились в отделении реанимации от 1 до 59 дней (в среднем 6,8 дня) За это время произведено 41 хирургическое вмешательство (дренирование плевральной полости - 29 больным, лапаротомия - 8, лапароскопия - 1, торакото-мия - 3), 22 - травматологических (остеосинтез костей - 14 больным, скелетное вытяжение - 8) и 67 - нейрохирургических (3 трепанации черепа, 64 - на позвоночнике, из них 8 - в два этапа)

В послеоперационном периоде на первое место выходили задачи по профилактике гнойно-септических осложнений и ТЭЛА После улучшения состояния больных их переводили для дальнейшего лечения в отделения нейрохирургии (152 человека) и сочетанной и множественной травмы (7 человек) Умерли в отделении реанимации 24 пациента

Хирургическую тактику у больных с сочетанной ПСМТ определяли после оценки общего состояния больного, характера повреждений Показаниями к экс-7ренной операции на позвоночнике являлись наличие компрессии спинного мозга и его корешков, нарастание неврологической симптоматики и(или) нестабильный перелом позвоночника

Тактику лечения и объем операции на позвоночнике определяли с учетом сочетанной патологии Очередность и экстренность операций устанавливали с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняли операции, задержка с которыми существенно не влияла на выживаемость и качество жизни

В первую очередь производили операции по поводу внутриполостного кровотечения и повреждения внутренних органов лапаротомию (11), торакотомию (6), лапароскопию и дренирование брюшной полости (2), дренирование плевральной полости (29), трепанацию черепа, удаление внутричерепной гематомы (3), также 15 операций на поврежденных конечностях (при размозжении и травматической ампутации конечности (6)), скелетное вытяжение Остеосинтез бедра выполнен 5 больным, которых для операции на позвоночнике необходимо было переворачи-

вать на живот Из-за нестабильности костей бедра в зоне перелома был высокий риск развития жировой эмболии

Эти операции не сочетали с одновременными вмешательствами на позвоночнике Его выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести Лишь у двух больных мы произвели одновременно лапаротомию и операцию на позвоночнике Еще у 2 больных мы ограничились проведением гемостаза при выраженном кровотечении из поврежденных позвонков после окончания основного этапа вмешательства хирургами' Основное вмешательство на позвоночнике выполнили вторым этапом после улучшения состояния больных до средней тяжести

Во вторую очередь производили операцию на Позвоночнике и спинном мозге, выполняли остеосинтез бедренной кости, костей таза, голени, плечевой косги При отсутствии противопоказаний для операции на позвоночнике и наличии других повреждений, требующих хирургического лечения, совместным консилиумом с хирургом, травматологом, анестезиологом и трансфузиологом определяли возможность симультантной операции и\или порядок выполнения хирургических манипуляций Совместно определяли те критерии для данного больного, при которых будет выполнен весь необходимый объем хирургической помощи Операции проводили с применением аппарата для сбора и реинфузии аутокрови "Cell Saver" Шести пациентам из отделения реанимации были произведены ампутация конечности, обработка раны, наложение скелетного вытяжения или внеочаговый остеосинтеза по поводу отрыва или размозжения конечности Скелетное вытяжение на бедро было наложено 4 больным с его центральным вывихом или переломом (у 2х человек с двух сторон) У 5 пациентов произведен остеосинтез костей- голени, плеча и бедра первым этапом Одновременно операцию на позвоночнике и костях скелета выполнили у 11 реанимационных пациентов (5 — остеосинтез бедра, 1 —'плечевой кости и 5 - костей голени) Умерших в этой группе больных не было

Противопоказаниями для операции на позвоночнике при сочетанной травме были крайне тяжелое состояние больного, шок, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания до глубокого оглушения, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, почечная и/или печеночная недостаточности, жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей ' 1 •

Выявлены факторы риска до операции, от которых зависел исход тяжесть сочетанной травмы по TSS, тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений Эти данные подтверждались наличием достоверных различий в группах умерших и выживших больных по этим

критериям Так, в группе выживших пациентов средний балл ISS составил 23,2±10,7, а у умерших - 37,1±12,4, степень двигательных расстройств - 78,4±24,9 и 38,8+31,5, а тип повреждения спинного мозга по шкале ASIA - D и В У выживших больных повреждения в среднем соответствовали неполному повреждению спинного мозга, где сила мышц в поврежденных сегментах превышала 3 балла, а у умерших сила мышц была менее 2 баллов

Вероятность летального исхода близка к 100% при сумме среднего значения показателя и его верхнего отклонения Например, риск умереть при операции приближается к 100% у больных с тяжестью сочетанной травмы по ISS равной 50 баллам (в группе умерших больных надо к среднему значению тяжести сочетанной травмы (37,1) прибавить максимальное отклонение (12,4) 37,1+12,4=49,5 = 50 баллов) Также высокий риск умереть после проведения экстренной операции имели больные с повреждением шейного отдела позвоночника при полном повреждении спинного мозга (38,8-31,5=7,5 балла) Возраст выживших больных составил 31±11 лет, а умерших - 37±14 То есть фактором риска надо считать возраст более 37+14=51 года Что касается сроков проведения операции, то у умерших больных он составил 31+31 час Зависимость летального исхода от сроков операции касается только группы наиболее тяжелых больных, поэтому срок в 31 час является критическим только для них Это то время, когда мы должны вывести больного из шока и подготовить к операции Чем раньше проводят операцию у тяжелого больного, тем больше риск умереть Поэтому для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих один или несколько факторов риска, время подготовки к операции должно занимать от 1 до 3 суток

Мы не выявили зависимости исходов операции от ее длительности и величины интраоперационной кровопотери (хотя в группе выживших она была значительно ниже 754±729 мл и 1025+856 мл соответственно) Это свидетельствовало о полноценных и адекватных анестезиологическом и трансфузиологическом обеспечениях операций

Симультанную операцию на позвоночнике и сломанных конечностях планировали 27 реанимационным больным, однако, это удалось только у 11 человек Решали ограничиться только вмешательством на позвоночнике при появлении следующих интраоперационных факторов риска падении уровня гемоглобина ниже 70г/л, снижении АД <90 мм рт ст и необходимости введения вазопрессоров, аритмии, &02<80%, одномоментной кровопотере более 800 мл, а общей кровопотере -1800 мл И это все при условии использования аппарата "Cell saver", наличии достаточного количества донорских плазмы, эритроцитарной массы и криопреципита-та При отсутствии аппаратной реинфузии крови, критической была общая крово-потеря 1000 мл и более При появлении этих факторов риска мы считали опасным

для жизни пациента проведение другой операции во время этого же наркоза В этих случаях на поврежденную конечность накладывали гипсовую повязку или производили наложение скелетного вытяжения Только после стабилизации состояния больного и ликвидации угрозы для жизни выполняли операции на костях скелета (третьим этапом) у 16 больных Третьим этапом 11 больным провели эндоскопическое дренирование свернувшегося гемоторакса в сроки от 8 до 98 дней (30+24 дня)

Всего 245 больным было выполнено 466 операций, то есть 1,9 операции на 1 человека (от 1 до 6) Двухэтапные операции на позвоночнике были выполнены у 32 больных, трехэтапные - у 2 Произвести два этапа во время одной операции удалось у 12 пациентов В зависимости от обьема травмы мы придерживались трех вариантов лечения больного

1 -й вариант лечения применен у 69 больных При сочетании у больного травмы внутренних органов, травматических ампутаций или размозжения конечностей, требующих экстренного хирургического вмешательства, ПСМТ, переломов трубчатых костей, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на внутренних органах и полостях, останавливали кровотечение После стабилизации состояния больного и отсутствии противопоказаний выполняли операцию на позвоночнике вторым этапом Если состояние больного не позволяло произвести симультанную операцию (произведена 2 пациентам), то операцию на костях скелета выполняли после улучшения состояния больного третьим этапом (23 человека) До этого сломанные конечности находились в гипсе, реже на скелетном вытяжении

2-й вариант лечения был у 37 больных При отсутствии повреждения внутренних органов, травматических ампутаций или размозжений конечностей, наличии ПСМТ и переломов других костей скелета, требующих хирургического лечения, первым этапом производили операцию на позвоночнике и спинном мозге и, если позволяло состояние больного, одновременно ца костях скелета (7 человек) При тяжелом состоянии пациента операцию на костях скелета или дренирование плевральной полости выполняли вторым этапом

3-й вариант лечения применен у 139 пациентов При наличии ПСМТ в сочетании с травмой других органов, не требующей хирургического лечения, производили операцию на позвоночнике и спинном мозге настолько быстро, насколько позволяло состояние больного Если операцию на позвоночнике необходимо было выполнить из двух доступов, а состояние пациента не позволяло сделать это одномоментно, то операцию разделяли на 2 этапа

Хирургическая тактика при экстравертебральных повреждениях заключалась в максимально быстрой остановке кровотечения и спасении жизни больного. При

гемотораксе у 42 пациентов (гемопневмотораксе, пневмотораксе) производили дренирование плевральной полости под УЗ-наведением При продолжающемся кровотечении и невозможности его остановить консервативными методами выполняли торакотомию и остановку кровотечения (6 больных) В послеоперационном периоде оставляли дренаж в плевральной почести на несколько суток до полного расправления легкого и прекращения поступления жидкости и воздуха по дренажу

При гемоперитонеуме у 11 больных делали срединную лапаротомию, производили ревизию брюшной почости, выполняли гемостаз, резецируя или ушивая поврежденный орган или его часть (селезенку, печень, почку, мочевой пузырь, кишку, брыжейку) Обязательно производили ревизию забрюшинного пространства, оставляли дренажи в брюшной полости При разрывах диафрагмы у 4 больных выполнили ее ушивание

При тяжелой ЧМТ (3 больных) и выявлении внутричерепных гематом и очагов ушиба-размозжения мозга производили трепанацию черепа и удаляли очаг ушиба размозжения, внутричерепную гематому Предпочтение отдавали костнопластическим трепанациям с тщательным ушиванием твердой мозговой оболочки

После торакотомии или лапаротомии, трепанации черепа операцию на позвоночнике производили вторым этапом при состоянии больного средней тяжести или удовлетворительном, самостоятельном дыхании воздушно-кислородной смесью или воздухом и насыщении артериальной крови кислородом (s02) не менее 90%, при отсутствии пневмонии, уровне гемоглобина не менее 100 г/л*, при отсутствии интоксикации, полиорганной недостаточности и уровне сознания, соответствующем ясному или умеренному оглушению (ЩКГ 14-15 баллов)

На всех операциях, где предполагалась кровопотеря более 1 литра, использовали аппарат "Cell saver" Он применен на 22 хирургических и травматологических операциях Реинфузия отмытых аутоэритроцитов в среднем на одного больного составила 597±239 мл при гематокрите 68±5% Применение аппаратной реинфузии позволило производить операции в полном объеме у больных с изначально низким гемоглобином

При переломах длинных трубчатых костей стремились к выполнению ранней репозиции и надежного остеосинтеза, которые позволяли проводить раннюю активизацию и реабилитацию, снизить количество осложнений

При травматических ампутациях или размозжениях конечностей (6 больных) операции производили по жизненным показаниям первым этапом При шоковом состоянии пациента останавливали кровотечение зажимами, сняв жгут, наложенный бригадой СМП После выведения из шока, при невозможности сохранить конечность в случае ее размозжения производили ампутацию Алгоритм лечения пе-

реломов бедренной кости, костей голени и стопы при поступлении больного в стационар был следующим один из вариантов внутрикостного или накостного метал-лоо<зтеосинтеза, внеочаговый металлоостеосинтез, скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация - ■ • >

Операцию на позвоночнике и нижних конечностях производили бо время одного наркоза (5 больных), если позволяло состояние больного, причем операция на бедре предшествовала операции на позвоночнике Операция на костях голени следовала за операцией на позвоночнике Исключение составляли открытые переломы костей бедра, голени и стопы Вначале производили их первичную хирургическую обработку (8 пациентов)

Алгоритм лечения переломов плечевой кости, костей предплечья и кисти при поступлении больного в стационар представлял собой один из вариантов внутри-костного или накостного металлоостеосинтеза, внеочаговый металлоостеосинтез, закрытую репозицию и фиксацию гипсовой лонгетой

В отделении реанимации производили наложение гипсовой лонгеты или повязки на сломанную конечность, и в таком состоянии больного транспортировали в операционную (16 пациентов) Операцию на позвоночнике и верхних конечностях выполнили во время одного наркоза у 6 пациентов, причем операция на позвоночнике предшествовала операции на конечности Исключение составляли открытые переломы костей скелета

При переломах костей таза применяли следующие виды лечения внеочаговый металлоостеосинтез, накостный металлоостеосинтез пластинами, подвертель-ное вытяжение, скелетное вытяжение по оси конечности, лечение положением в позе «лягушки» или в корсетах-бандажах Все операции на костях таза проводили после хирургических вмешательств на позвоночнике одномоментно или следующим этапом

При сочетанной травме состояние больного часто настолько тяжелое, что произвести операцию на позвоночнике одномоментно и в полном объеме невозможно, без угрозы потерять больного на столе Поэтому приходилось прибегать к двух-, а порой и трехэтапным операциям или искать новые, позволяющие уменьшить травм этичность доступов и количество этапов

Особенностью сочетанной ПСМТ явилось выявление в ее структуре у 113 (46%) оперированных больных множественных и многоуровневых повреждений В группе с изолированной травмой - у 58 (34%) (р<0,05) Множественные повреждения превалировали над многоуровневыми (34% и 12%) Средний бал по ISS в группе больных с множественной травмой позвоночника составил 27+11, при многоуровневой - 29±10, а при одиночных повреждениях - 22±12 (р<0,5)

Множественная и многоуровневая травма позвоночника требовала увеличения объема, времени операции У больных с сочетанной травмой любое увеличение объема операции могло повлечь за собой негативные последствия Например, средняя кровопотеря в группе пациентов с повреждением 1 позвонка составила 654±б42 мл, а в группе больных с множественными повреждениями - 848+662 мл (р<0,05) Среднее время операции 198±92 и 227±90 мин соответственно Операции, которые при изолированной ПСМТ мы можем сделать одномоментно, при сочетанной травме приходится разделять на этапы, всячески пытаясь уменьшить объем операционной агрессии, применяя различные фиксирующие системы, эндоскопическую технологию

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях мы пользовались следующими приоритетами В первую очередь больному оперировали позвоночник на уровне осложненной травмы, потом - на уровне нестабильного повреждения При прочих равных условиях первым оперировали более краниальный уровень повреждения позвоночника

Летальность в группе пациентов с повреждением одного позвонка и имеющих сочетанную травму составила 8%, в то время как при множественных повреждениях позвоночника она составила 14% (р<0,05) Это свидетельствовало об особенностях множественных повреждений и выделяло данную группу больных в категорию особо тяжелых

Лечение больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника, особенно при сочетанной травме, имеет ряд особенностей Многообразие возможных комбинаций повреждений позвоночника, различная тяжесть состояния больных с сочетанной травмой, присоединяющиеся осложнения - все это диктует необходимость индивидуальной оценки состояния и прогнозирования хирургической тактики с учетом возможности больного перенести ту или иную операцию Применение современных достижений анестезиологии и трансфузиологии, аппаратов для реперфузии аутокрови, современных фиксаторов, микрохирургической техники, навигационного и эндоскопического оборудования позволяет проводить операции на позвоночнике в максимально ранние сроки для спасения нервно-сосудистых образований позвоночного канала, расширяет возможности раннего одноэтапного спондилодеза, позволяет делать из, совсем еще недавно, безнадежных больных, глубоких инвалидов - полноценных членов общества

Алгоритм хирургического лечения повреждений позвоночника при сочетанной травме представлен на рисунках 4, 5, 6, 7, 8

Примечание 1* - у больных в крайне тяжелом состоянии или при отсутствии вывиха, диастаза между отломками 2* - при наличии вывиха в атлантоокципитальном сочленении, при смещениях костных отломков и при тяжелом состоянии больного (с тяжелой ЧМТ, нуждающихся в постоянном уходе, неадекватных), когда из-за сопутствующих повреждений (перелом ребер, лопатки, ключицы) невозможно применить Гало аппарат, 3*- при отсутствии репозиции отломков, компрессии спинного мозга, несращении отломков позвонка в течение 3-4 месяцев Пунктирные строчки показывают те операции, которые можно сделать вторым этапом

Рис 4 Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С1 позвонка

Примечание I* - при тяжелом состоянии больного или при отсутствии смещения и возрасте больного до 50 лет 2* - пунктирные стрелки показывают операции, которые можно сделать вторым этапом

Рис 5 Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой верхнешейного отдела позвоночника при повреждении С2 позвонка

Соблюдение этого алгоритма лечения позволило добиться полного выздоровления у 128 человек (52%), а летальность сократить с 14% за период с 2000 то 2002 г (умерло 16 из 113 больных) до 8% в 2003-2005гг (умерли 10 из 132 пациентов) Таким образом, общая летальность составила 11% (26 пациентов)

Примечание * - При наличии «дней компрессии спинного мозга Пунктирной стрелкой указаны операции, которые можно выполнить вторым этапом

Рис 6 Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной травмой субаксиального отдела позвоночника (уровни СЗ-7)

Различного рода осложнения при лечении пациентов с сочетанной ПСМТ возникли у 139 человек (57%) Все осложнения мы разделили на 2 группы связанные с особенностями травматической болезни у спинальных больных (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические)

В послеоперационном периоде возникло 324 осложнения у 116 больных (47%), связанных с течением травматической болезни Превалировали цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни С17%) В группе пациентов с изолированной ПСМТ осложнения возникли у 37%, что достоверно ниже Часть осложнений была связана с наличием сочетанных повреждений Например, развитие пневмонии у четверти больных обусловлено как сочетанной травмой (г=0,47, р<0,05) с повреждением грудной клетки, так и осложненным характером перелома позвоночника (г=0,51, р<0,05) застойным процессом в легких при травме шейного отдела позвоночника вследствие пареза дыхательной мускулатуры, часто - аспирации, гипостатического компонента Рецидивирующий гидроторакс (5 больных), эмпиема плевры (3), абсцедирование внутрилегочной гематомы (1) были связаны с осложненной травмой грудной клетки Развитие менингита (2) - с проникающей ЧМТ и т д

Консервативное

Стабильная без компрессии ТМО

Неосложненная сочетанная ПСМТ

Нестабильная

Ламинэкто-мия, декомпрессия, спон-дилодез лами-нарно-транс-педикулярной системой*

Стабильная с компрессией ТМО

Вывихи, повреждения задних структур

Повреждения передних структур

Передняя декомпрессия, споиди-лодез ауто>крС№К> ir пластиной

Передний спонднлодез аутекостыо

Задний спонди-лодез ламинар-но-транспедику-лярной системой

Пбре^ййй снондилоде? аугокостыо и ИЛаМИнЬй

Примечания * - фиксация нужна при проведении широкой ламинэктомии с резекцией суставных отростков Пунктирная стрелка показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при сохранности нижней половины тела сломанного позвонка и прилежащего диска Тогда из заднего доступа производят переднюю транспедикуляр-ную декомпрессию и передний спондилодез аугокосгью) Выделенные квадраты обозначают операции, которые можно выполнять эндоскопически

Рис 7 Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной неосложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях

Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, возникли у 42 больных (17%) нагноения операционной раны (9%), миграция фиксатора (2%), нарастание кифоза (2%), нарушение спинального кровообращения (1%), поломка фиксирующей системы (1%), ошибка уровнем фиксации (1%), раневая ликворея (1 %) и др

Для борьбы с гнойно-септическими осложнениями у 68 больных произведены посевы флоры из разных сред Из пролежней, раны и крови чаще высевали золотистый стафилококк (56%, 48% и 46% соответственно), в то время как в моче преобладала кишечная палочка (42%) В секрете трахеобронхиального дерева доминировали клебсиелла (38%) и золотистый стафилококк (38%) Эти же микроорганизмы доминировали и среди всей высеваемой флоры (49%) Выявлен полирезистентный штамм Staphylococcus aureus, высеянный из мочи, раны и из трахеобронхиального

дерева у 9 больных Большинство штаммов имели высокую чувствительность к ме-ронему (88,9-100%), тиенаму (81-100%) и максипиму (50-100%)

Примечания * - фиксация не нужна при стабильных повреждениях Пунктирная стрелка показывает вид и этапность операции при тяжелом состоянии больного (от второго этапа можно отказаться при сохранности у сломанного тела позвонка его нижней половины Тотда из заднего доступа производят переднюю транспедикулярную декомпрессию и передний спондилоде* ауго-костью) Выделенные квадрат обозначает операцию, которую можно выполнить эндоскопически

Рис 8 Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях

За период с 01 01 2000г по 31 12 2002т осложнения составляли 196% (221 осложнение у 113 больных) и летальность была 14,2% С учетом проведенного нами анализа осложнений у больных с ПСМТ, используя рекомендации по лечению острой травмы шейного отдела позвоночника американской ассоциации нейрохирургов (Neurosurgery - Suppl -2002 - Vol 50 ,-N3 Р SI-SI99), мы с 2003 г ввели алгоритм лечения пострадавших с ПСМТ, включающий профилактические меры

После введения вышеуказанного алгоритма в повседневную практику при лечении пациентов с ПСМТ с 01 01 2003 г , а также, осуществляя более дифференцированный подход к отбору больных на операции, нам удалось снизить количество осложнений в 2,5 раза, а количество летальных исходов - в 1,7 раза

Хорошие исходы (выздоровление и инвалидность 3 группы) отмечены более чем у половины больных (57%) Летальные исходы -у 11% Грубая инвалидность (1 и 2 групп) была у трети пациентов (32%)

При сочетанной ПСМТ факторами риска летального исхода при поступлении больного в стационар являлись тяжесть состояния (крайне тяжелое), тяжесть соче-

тайных повреждений (ISS>49), степень повреждения спинного мозга (тип А) и уровень сознания по ШКГ (12 баллов и менее) В послеоперационном периоде выявлен ряд прогностически неблагоприятных факторов нарушение выделительной функции почек, появление пневмонии, пареза кишечника, пролежней, урологической инфекции, возникновение ЖКК, гипертермия, нейтрофилез и лимфопения, осложнения сочетанной составляющей травмы, величина интраоперационной кро-вопотери

ВЫВОДЫ

1 Количество больных с сочетанной ПСМТ в г Москве увеличилось за период с 1999 по 2005 гг в 3,8 раза (с 146 до 557), причем доля их в структуре пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга возросла с 21 до 55%

2 Установлено, что особенностью клинической картины у пациентов с сочетанной ПСМТ являются тяжелое и крайне тяжелое состояние больных (79%), наличие осложненной травмы позвоночника у 76% больных, полный функциональный перерыв спинного мозга - у 28% Наиболее тяжелые повреждения и плохие функциональные исходы наблюдаются у пострадавших с переломом грудного отдела позвоночника и при множественных (32%) и многоуровневых (14%) его повреждениях

3 Наиболее информативной в диагностике повреждений костных структур позвоночника является спиральная КТ МРТ позволяет выявить повреждения всех мягкотканых структур позвоночника и определить травматические кровоизлияния в тела позвонков, невидимые при КТ Совместное применение КТ и МРТ в диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой позволяет диагностировать весь объем повреждения и правильно определять тактику лечения

4 В структуре сочетанных повреждений при травме позвоночника преобладают ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%) и травма грудной клетки и ее органов (21%) Выявлены закономерности сочетанных повреждений а) при травме шейного отдела позвоночника превалируют ЧМТ (81%), повреждения конечностей (32%) и травма грудной клетки (23%), б) при травме грудного отдела позвоночника -травма грудной клетки (80%), ЧМТ (44%) и повреждения конечностей (41%), в) при травме поясничного отдела позвоночника - повреждения конечностей (65%), ЧМТ (46%) и повреждения грудной клетки (30%), г) при множественной и многоуровневой травме - ЧМТ (58%), травма грудной клетки (52%) и повреждения конечностей (48%)

5 Показаниями к операции на позвоночнике и спинном мозге у пациентов г сочетанной травмой являются наличие компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала костными отломками, фрагментами дисков, связками, сместившимися позвонками, нестабильный характер повреждения позвоночника

6 Факторами риска операции в остром периоде являются тяжесть сочетанной травмы по ISS >50 баллов, повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA - тип А с двигательной активностью до 7-10 баллов, возраст больных старше 51 года, нестабильные переломы 3 и более позвонков или нестабильные переломы

позвоночника на двух и более уровнях, время от момента травмы до операции менее 31 часа (для пациентов с тяжестью травмы по ISS >37 баллов)

7 Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой в остром периоде являются крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания по ШКГ <12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия (гемоглобин <90 г/л), ушиб сердца, ТЭЛА, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом)

8 Внедрение методов эндоскопии и навигации у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга позволяет оптимизировать хирургическое лечеиие

9 Отказ от симультанной операции или от проведения второго этапа операции на позвоночнике при одномоментном двухэтапном вмешательстве у пациентов с сочетанной травмой необходим при возникновении следующих интраоперацион-ные факторов риска снижении гемоглобина <70 г/л, нестабильности гемодинамики, снижении s02 артериальной крови <80%, одномоментной кровопотере 800 мл или общей >1800 мл (при условии использования аппаратной реинфузии аутокро-ви, наличии донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы)

10 Особенностью хирургического лечения больных с многоуровневыми повреждениями позвоночника является необходимость выполнения операции на всех поврежденных уровнях В первую очередь операцию следует проводить на уровне осложненного перелома позвоночника, затем - на уровне нестабильного повреждения При прочих равных условиях первым необходимо оперировать более краниальный уровень травмы позвоночника При тяжелом состоянии пациента операции выполняют в 2- 3 этапа

11 Установлено, что факторами влиявшими на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ достоверно являлись тяжелое состояния пациента после операции, наличие пневмонии, почечной недостаточности, тяжесть сочетанной травмы по ISS, грубое повреждение спинного мозга, наличие пареза кишечника, ЖКК и интоксикации (нейтрофилез, лимфопения и гипертермия), множественные повреждения позвоночника, нарушения сознания по ШКГ, повторность операций, наличие пролежней и цистита

12 Выявлено, что наиболее характерными осложнениями у больных с сочетанной ПСМТ являются цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни (17%), нагноение операционной раны (9%), дисбактериоз (8%) и тромбоз глубоких вен (7%) Введение алгоритма их профилактики и лечения позволяет снизить количество осложнений в 2,5, а летальные исходы - в 1,7 раза

13 Хирургическая тактика у больных с сочетанной ПСМТ определяется общим состоянием пациента и характером сочетанных повреждений Очередность и экстренность операций устанавливается с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очерейь) и в третью очередь выполняют операции, задержка с которыми существенно не влияет на выживаемость и качество жизни При тяжелом состоянии больных операции целесообразно производить в два этапа первым выполнять декомпрессию нервно-сосудистых образований и/или фиксацию поврежденного сегмента позвоночника титановыми конструкциями, вторым этапом производить корпородез

14 Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапа госпитализации позволил добиться полного выздоровления у 52% больных, а летальность сократить с 14,2 до 8,3% (в среднем до 11%)

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1 После любой насильственной травмы - ДТП, падения с высоты, избиения, техногенных и природных катастроф - всем пострадавшим показана иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем и осторожная быстрая транспортировка больного в ближайший многопрофильный стационар на жестких носилках

2 Всех больных, поступающих в стационар после ДТП, избиений, кататрав-мы, следует лечить как пациентов с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное

3 Реанимационные и лечебные мероприятия необходимо проводить одновременно с диагностическими процедурами

4 Задержка диагностики всего объема повреждений у больных с сочетанной ПСМТ происходит из-за „тяжести состояния больных, стертости клинической картины и отсутствия настороженности врачей на возможность сочетанной травмы Необходимо проведение больным с травматическим анамнезом в качестве скри-нииговых методов обследования осмотров нейрохирурга, травматолога, хирурга,

г ri

КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, рентгенографии грудной клетки, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, при наличии неврологических расстройств - МРТ заинтересованного уровня позвоночника, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике При отсутствии УЗ-аппаратуры необходимо произвести лапароцентез с оставлением дренажной трубки на 1-2 сут Обязательны выполнение ЭКГ, взятие анализов крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты и лейкоциты) Все это позволяет свести к минимуму ошибки диагностики

5 Для оценки неврологического статуса целесообразно использовать классификацию ASIA, а для определения тяжести сочетанной травмы наиболее подходящей является шкала ISS

6 При операциях на позвоночнике необходимы полная декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление оси позвоночника в трехмерном пространстве, выполнение надежного спондилодеза (золотым стандартом является спондилодез аутокостью и титановыми фиксаторами), использование удобного для данного повреждения доступа, обеспечивающего наименьшую травматичность вмешательства при его максимальной радикальности

7 Хирургическую тактику у больных с осложненной СПСТ определяют после оценки общего состояния больного, характера всех повреждений В первую оче-

редь производят операцию по поводу внутриполостного кровотечения повреждения селезенки, печени, сосудов брюшной и плевральной полостей, внутричерепной гематомы, продолжающегося кровотечения из поврежденного легкого, размозже-ния и травматической ампутации конечностей Эти операции не сочетают с одновременными вмешательствами на позвоночнике После первоочередных операций больных госпитализируют в отделение реанимации, где им проводят интенсивную терапию, направленную на купирование шока, восполнение кровопотери, нормализацию водно-элекгролитного баланса, показателей гомеостаза, гемодинамики и профилактику ранних осложнений Во вторую очередь производят операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняют остеосинтез бедренной кости, костей таза, голени, плечевой кости

8 Пациентам с тяжестью сочетанной травмы по ISS, превышающей 30 баллов, необходима краткосрочная подготовка к операции на позвоночнике с целью стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии и водноэлектролитных нарушений Этот период может занять от нескольких часов до нескольких суток

9 Все операции у больных с сочетанной ПСМТ целесообразно проводить с применением аппарата для сбора и реинфузии аутокрови "Cell Saver"

10 Всем пострадавшим с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме с первых часов после поступления в стационар необходимо проводить профилактику осложнений цистита, пролежней, пневмонии, пареза кишечника, ТЭЛА, дисбактериоза, ЖКК

11 Для повышения эффективности операций и уменьшения количества осложнений показано применение современных фиксирующих позвоночник систем, методов нейронавигации

12 Пациентам с неосложненными нестабильными переломами позвонков на грудном уровне целесообразно использовать торакоскопический спондилодез или применять эту методику у больных при выполнении переднего спондилодеза вт о-рым этапом

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и снииного мозга /Гринь АА , Яриков Д Е. //Нейрохирургия M -2000,№4 С37-39.

2 Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника в остром периоде /Лебедев В В , Крылов В В , Гринь А А , Соколова M А, Дьяков А А, Долгов С О //Нейрохирургия M - 2001., № 1 С 49-59

3 Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г Москве (по данным нейрохирургических стационаров комитета здравоохранения за 1997-1999 гг.) /Крылов В.В, Лебедев В В, Гринь А А , Иоффе ЮС //Нейрохирургия M - 2001, № 1 С60-66.

4 Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения) Тезисы доклада на заседании № 52 от 30 11 2000 г Московского обществе нейрохирургов /Крылов В В, Лебедев В В, Гринь А Á, Иоффе Ю С. //Нейрохирургия М - 2001, № 1 С 80

5 Факторы минимизации объема оперативного вмешательства при операциях передним доступом на шейном отделе позвоночника /Гринь А А //Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология) Матер VI международного симпозиума 19-21 мая 2001 г С -Петербург, С 298-300

6 Способы минимизации объема оперативного вмешательства при операциях передним доступом на шейном-отделе позвоночника/Гринь А А //Украшський нейрохфургичний журнал Кшв ,- 2001 , № 2 (14) С 45

7 Состояние и перспективы развития нейрохирургической помощи больным со спи-нальной травмой в г Москве (по данным нейрохирургических стационаров Комитета здравоохранения) /Ермолов А С , Крылов В В , Гринь А А , Иоффе Ю С //Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника Матер город семинара Тр ин-та,Т 150 М-2001 - С 3-11

8 Тактика обследования бочьных с осложненной травмой идейного отдела позвоночника' в остром периоде /Крылов В В , Лебедев В В, Гринь А А , Иоффе Ю С , Поздняков А В //Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника Материалы городского семинара Тр ин-та,Т 150 М-2001-С 17-25

9 О хирургической тактике лечения травм и дегенеративных Заболеваний шейного отдела Позвоночника /Любимов С Н , Гринь А А , Стыров А Н , Хириев Т М //Актуальные вопросы неотложной специализированной помощи в городской клинической больнице г Москвы Материалы юбилейной конференций, посвященной 100-летию образования ГКБ №36, ноябрь 2001i М -2001 - С 211-215

10 Состояние нейрохирургической помощи в Москве /Крылов В В, Гринь A.A., Иоффе Ю С , Никулин А М. //Нейрохирургия. М -2002, № 1 С 70. (тезисы доклада на заседании моек, общества нейрохирургов № 57 от 26.04.01).

11 О недостатках лечения (.строй травмы позвоночника и спинного мозга в Москве /Гринь А А., Басков А В , Дзукаев Д Н //Нейрохирур! ия. М - 2002, №1. С.72 (тезисы доклада на заседании моек, общества нейрохирургов №61 от 29.11 01.)

12 Гипербарическая оксигенация у больных после оперативного лечения поражений шейного отдела позвоночника /Левина О А , Гринь А А //Тез докл VÍ Йсерос иауч -практ конф по гипербарической медицине, Курган, 13-14 марта 2002 г //Гипербарическая физиология и медицина -2002 - №1 - С 35

13 Современная тактика хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга /Басков А В , Яриков Д Е , Древаль О Н , Гринь А А , Гришунов Г Г , Учу-ров О Н //III съезд нейрохирургов России, 4~8 июня, 2002 T , С -Петербург -2002 , С 186-187

14 Хирургия многоуровневых поражений шейного отдела позвоночника /Гринь А А., Левина ОА //Ш съезд нейрохирургов России,4-8 июня,2002 г,С -Петербург -2002 ,С 193-194

15 Структура нейрохирургической помощи в г Москве /Ермолов АС, Крылов ВВ, Иоффе Ю С , Гринь А А , Буров С А //III съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002 г , С -Петербург -2002 , С 686

16 Нейрохирургическая помощь спинальным больным в г Москве' состояние и Перспективы развития (по данным Нейрохирургических стационаров комитета здравоохранения за 1997-2000гг ) /Крылов В В , Ермолов А С , Гринь А А , Иоффе Ю С /ЯП съезд нейрохирургов России, 4-8 июня, 2002 г , С -Петербург -2002 , С 689-690

17 Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в раннем периоде /Гринь А А //Первая учредительная науч -практич конференция Межрегио-

нальной общественной организации «Спинной мозг», 17-18 сентября, 2002 i Москва -2002 -С 16-17

18 Достижения хирургии позвоночника /Гринь А А //Первая учредительная научно-практическая конференция Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» 17-18 сентября, 2002г , Москва, - 2002 -С 17-18

19 Повреждение позвоночной артерии при травме шейного огдела позвоночника /Гринь А А , Горохова Е Н //Нейрохирургия. М.- 2002,, № 3 С 65-71.

20 Тактика лечения больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Гринь А А //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии Ростов-на-Дону,-2002 г ,- С 68

21 Современные технологии в неотложной нейрохирургии /Крылов В В , Лебедев В В , Гринь А А , Сумский Л И , Царенко С В //Первая московская ассамблея «Здоровье столицы» Тезисы докладов 15-16 декабря, 2002 г, Москва, - 2002 - С 36-37

22 Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного моз! а в раннем периоде /Гринь А А //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи Ташкент -2002 -С 157-158

23 Особенности оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным в неотложной нейрохирургии /Любимов С Н , Крылов В В , Гринь А А //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи Ташкент -2002 -С 198-200

24 Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника /Басков Л В., Гринь А А , Яриков Д Е //Нейрохирургия М.-2003,№1 С.6-13

25 Лечебная тактика у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А А , Крылов В В //Актуальные вопросы нейрохирургии нейроа-нестезиологии и реаниматологии Материалы П Российско-Американской науч -практич конференции М -2003 -С 15-16

26 Методы снижения интраоперационной кровопотери в неотложной нейрохирургии /Крылов В В , Лебедев В В , Иоффе Ю С , Гринь А А , Сахарова Е А , Белозеров Г Е /Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии) //Под ред Ю В, Таричко - М Центр образовательной литературы, 2003 - С 99-102

27 Surgical treatment of spine injury m patients with polytrauma /Grin A A , Krylov V V Nikolaev N N , Ioffe Yu S //12th European Congress of Neurosurgery September 7-12 2003 Re-sumos/Posters Lisboa, - 2003, P 307

28 Surgical treatment of Ci-Ci vertebra] fractures /Nekrasov MA, Nekrasov AK Grin AA, Krylov VV //12th European Congress of Neurosurgeiy September 7-12, 2003, Resumos/Posters Lisboa, -2003, P 315

29 К вопросу о тактике лечения больных с повреждениями верхне-щейного отдела позвоночника /Некрасов М А , Некрасов А К , Крылов В В , Гринь А А , Николаев Н Н //III зЧзд нейрохфурпв Украши//ГОд ред Акад ЮП Зозул1-К вид-во Тнституту Heñpoxípyprñ im Акад А,П. Ромоданова АМН Украши, 2003 -С 233

30 Хирургическое лечение больных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде с применением современных фиксаторов /Николаев Н Н , Крылов В В , Иоффе, Ю С , Гринь А А , Некрасов М А //III з'1зд нейрох{рурпв Украши HUÍ п. ред Акад Ю,П ЗозулГ - К вид-во 1нституту нейрох!рургн im Акад А П Ромоданова АМН Украши, 2003 -С 236

31 Кровесберегающие методики в хирургии позвоночника /Ермолов А С, Крылов В В Гринь А А , Лебедев В В , Иоффе Ю С , Сахарова А А , Белозеров Г Е //III з'ш нейрохГрурпв Украши //ГОд ред Акад Ю П Зозул! - К вид-во 1нституту неирохфургп ím Акад А П Ромоданова АМН Украши, 2003 -С 247-248

32 Особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу острой травмы шейного отдела позвоночника /Чайковский О Л , Крылов В В , Гринь А А , Тимербаев В X

//III з'пд нейрохфурпв Украши //Шд ред Акад ЮП Зозуш- К вид-во 1нституту нейрохГрургй ш Акад АП Ромоданова АМН Украши, 2003 -С 272

33 Тактика ведения пациентов с острой изолированной осложненной травмой шейного отдела позвоночника /Тимченко Н П, Царенко С В , Крылов В В , Гринь А А /ЛП з'ид нейрох/рурп'в Украши //ГОд ред Акад Ю П Зозул! - К вид-во 1нституту нейрохирурги 1м Акад А П Ромоданова АМН Украши, 2003 -С 274-275

34 Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Гринь А А., Крылов В В , Лебедев В В , Иоффе Ю С, Николаев Н Н, Тимчейко Н П , Сахарова А А //Вторая науч -практич конференция «Общества Спинной Мозг» Москва -2003 - С 2-8

35 Принципы интенсивной терапии при осложненной травме шейного отдела позвоночника /Тимченко Н П , Царенко С В , Евдокимов Е А , Гринь А А , Крылов В В //Вторая науч-пракгич конференция «Общества Спинной Мозг» Москва-2003 - С 9-10

36 Причины летальных исходов и ошибки диагностики при повреждениях позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой /Крылов ВВ, Галанкина ИЕ, Поздняков АВ, Гринь АА, Попов СВ //Нейрохирургия.М.-2003.г№З.С.17-21.

37 Комментарий к статье В Н Карпа, Ю А Яшиной «К классификации закрытых травм позвоночника и спинного мозга» /Гринь А А //Нейрохирургия М - 2003 , №3 С 48

38 Особенности реанимационной помощи пациентам с острой изолированной осложненной травмой шейного отдела позвоночника /Тимченко Н П , Царенко С В , Крылов В В , Гринь А А //Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии Материалы конференции 27-28 ноября Санкт-Петербург - 2003 - С 279

39 Хирургическое лечение больных с осложненной травмой позвоночника на грудном и поясничном уровнях /Гринь А А , Крылов В В , Ермолов А С , Лебедев В В , Иоффе Ю С , Николаев Н Н, Некрасов М А //Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника Матер городской науч -практич конференции Том 169 М НИИ СП им Н В Склифосовского -2003 -С 20-26.

40 Трансфузионная составляющая бескровной хирургии в нейрохирургической практике многопрофильно! о стационара скорой помощи /Сахарова Е А, Кобзева Е Н , Сорокин В А , Гринь А А //Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника Матер городской науч -практич конференции Том 169 М НИИ СП им Н В Склифосовского -2003 - С 29-34

41 Состояние нейрохирургической помощи больным с острой травмой позвоночника и спинного мозга в г Москве /Гринь А А , Иоффе Ю С , Лебедев В В , Басков А В , Дзукаев Д Н , Крылов В В //Вторая Московская ассамблея «Здоровье столицы» Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки Москва, 18-19 декабря 2003г- М ГЕОС,-2003-С 31-32

42 Методы снижения кровопотери при неотложных нейрохирургических операциях /Крылов В В , Лебедев В В , Иоффе Ю С , Гринь А А, Сахарова А А , Белозеров Е Г //Третья Республиканская науч -практич конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи Проблемы кровотечений в экстренной медицине» Материалы конференции Ташкент -Издательство медицинской литературы им Абу Али ибн Сино -2003 - С 255-256

43 Хирургическое лечение больных с травмой позвоночника и спинного мозга в остром периоде /Гринь А А, Крылов В В , Иоффе Ю С, Николаев Н Н, Некрасов М А //Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии Материалы ежегодной научно-практической конференции Омск, 2003г , С 13-15

44 Хирургическое лечение переломов верхнешейного отдела позвоночника /Некрасов М.А., Крылов В В., Грннь А А., Николаев Н Н //Нейрохирургия М.- 2004, № 1 С 72. (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 76 от 25 09 2003.)

45 Тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и СПИНН01 о мозга при сочетанной травме /Ермолов Л С , Гринь А А , Иоффе, Николаев Н.Н, Бублиевский Д.В., Крылов В В. //Нейрохирургия. М.- 2004., № 1. С 67 (тезисы доклада на заседании московского общества нейрохирургов № 72 от 27 02 2003)

46 Тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А А , Крылов В В //Неотложная медицина в мегаполисе Международный форум Науч матер. Москва, 13-14 апреля 2004 г - М ГЕОС, 2004 -С 59-60

47 Алгоритм лечения больных с осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника при сочетанной травме /Гринь А А , Крылов В В , Николаев Н Н Иоффе Ю С , Казначеев В М , Некрасов М А // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии» Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 года Материалы симпозиума СПб «Человек и здоровье» ,-2004 - С 59

48 Хирургия множественных и многоуровневых повреждений позвоночника /Гринь А А , Николаев Н Н , Пыхтунов А Г, Крылов В В , Казначеев В М //VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии» Санкт-Петербург 27-29 мая 2004 юда Материалы симпозиума СПб «Человек и здоровье» ,-2004 - С 60

49 Травматический спондилолистез С2 позвонка Диагностика, тактика, лечение /Некрасов М А , Некрасов А К , Гринь А А , Николаев Н Н //VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии» Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 года Материалы симпозиума СПб «Человек и здоровье» ,-2004 - С 70

50 Реконструктивные операции в лечении больных с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде травмы /Николаев Н Н Гринь А А , Лебедев В В //VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии» Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004года Материалы симпозиума СПб «Человек и здоровье» ,-2004 -С 70-71 , ■

51 Хирургическое лечение гнойных осложнений у больных поме операции с применением современных фиксаторов /Николаев Н Н , Гринь А А , Иоффе ЮС// VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии» Санкт-Петербур!, 27-29 мая 2004 года Материалы симпозиума СПб «Человек и здоровье» ,-2004 - С 71

52. Тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Ермолов А С, Гринь А А., Крылов В В , Иоффе Ю С , Николаев Н Н , Бублиевский Д.В. //Нейрохирургия. М.- 2004 , № 2. С 62 (тезисы доклада на заседании санкт-петербургской ассоциации нейрохирургов № 548 от 2502 2003).

53 Хирургическое лечение переломов верхне-шейного отдела позвоночника /Некрасов М А , Некрасов А К,, Крылов В В., Гринь A.A. //Нейрохирургия М.- 2004 , № 2 С 63 (тезисы доклада на заседании санкт-петербургской ассоциации нейрохирургов №548 от 25.02.2003).

54 Использование гипербарической оксигенации в комплексе интенсивной терапии при осложненной травме позвоночника /Левина О А , Ромасенко М В , Крылов В В , Гринь А А //Актуальные вопросы современной клинической медицины материалы XIV науч чтении памяти акад Н Н Бурденко - Пенза Информ -изд центр ПГУ -2004 - С 186

55 Тактика обследования и лечения больных при острой травме шейного отдела позвоночника /Гринь А А , Иоффе Ю С , Казначеев В М , Крылов В В //Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника Материалы симпозиума с международным участием М -2004 -С 94-96

56 Современные технологии в хирургии позвоночника и спинного мозга /Крылов В В , Гринь А А , Иоффе Ю С , Дзукаев Д Н , Казначеев В М , Юндин В И //Третья Московская ассамблея «Здоровье столицы» Программа Тезисы докладов Каталог участников выставки Москва, 16-17 декабря 2004 г - М ГЕОС, 2004 -С 33-34

57. ' Лечение больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка /Некрасов М Л., Некрасов Л.К, Гринь А А. //Журнал Вопросы нейрохирургии им. акад. Н Н Бурденко - М - 2005 , № 1 С. 30-38.

58 Осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга алгоритм профилактики и лечения /Гринь А А , Иоффе Ю С , Лебедев В В , Николаев Н Н , Казначеев В М , Тимченко Н П. Левина О А, Крылов В В //Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г -С-Петербург «Человек и здоровье» -2005 -С 103

59 Лечение больных с переломами зубовидного отростка С2 позвонка /Некрасов М А, Некрасов А К, Гринь А А , Николаев Н Н //Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г -С -Петербург «Человек и здоровье» -2005 -С 108-109

60 Лечение больных с травматическим спондилолистезом С2 позвонка/Некрасов М А , Некрасов А К , Гринь А А, Николаев Н Н //Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г -С -Петербург «Человек и здоровье» -2005 -С 109-110

61 Сравнительный анализ задних стабилизирующих систем при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев Н Н, Гринь А А , Некрасов М А //Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г-С-Петербург «Человек и здоровье»-2005 -С 110

62 Лечение больных с травматическим спондилолистезом С2 позвонка /Некрасов М А, Некрасов А.К, Крылов В В , Гринь А А. //Нейрохирургия. М - 2005 - №2 С 20-26

63 Хирургическое лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах /Гринь А А, Казначеев ВМ, Николаев Н Н, Некрасов МА //Актуальные вопросы невротогии и нейрохирургии Сборник науч трудов -Ростов-на-Дону,-2005г,- С 120.

64 Передние доступы при травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Гринь А А Казначеев В М , Николаев Н Н , Некрасов М А //Актуальные вопросы невролощи и нейрохирургии Сборник научных трудов -Ростов-на-Дону,-2005 г ,- С 121-122

65 Некоторые аспекты хирургической тактики при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев НН, Гринь А А, Некрасов М А //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии Сборник научных трудов -Рострв-на-Дону,-2005 г,- С 122

66 Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме /Гринь А А , Казначеев В М, Николаев Н Н //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии Сборник научных трудов -Ростов-на-Дону,-2005 г ,- С 124-125

67 Состояние нейрохирургической помощи больным со спинальной травмой в Москве (по данным нейрохирургических стационаров департамента здравоохранения в 1997-2004гг) /Крылов В В , Гринь А А //Материалы 4-й ежегодной всероссийской науч -практич конференции «Общество спинной мозг» -Москва-20-21 октября -2005 -С 11-14

68 Хирургия тяжелых повреждений позвоночника при многоуровневой в сочетанной травме /Крылов В В , Гринь А А , Пыхтунов А Г, Горохова Е Н //Материалы 4-й ежегодной всероссийской науч -практич конференции «Общество спцнноМ мозг» -Москва,-20-21 октября -2005 -С 20-24

69. Успешное хирургическое лечение больного со спондилоптозом позвонка С6 в промежуточном периоде осложненной позвоночно-спинальной травмы, /Гринь А.А, Некрасов М А., Самарин М С, Горшков ЮВ //Нейрохирургия М.-2005.-№З.С,56-б0

70 Хирургия многоуровневых повреждений позвоночника /Крылов В В , Гринь А А , Никотаев Н Н , Некрасов М А , Иоффе Ю С , Казначеев В М //Здоровье столицы Четвертая

московская ассамблея Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки Москва 15-16 декабря 2005г-М ГЕОС,-2(Ю5-С 66-67

7! Лечение больных с повреждением позвоночника при сочетанной травме /Крылов В В , Гринь А А , Иоффе Ю С, Казначеев В М, Николаев Н Н, Некрасов М А //Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме Материалы городской научно-практической конференции Том 185 М НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского -2005 - С 20-27

72 Лечение больных с осложненными и неосложненными повреждениями позвоночника при сочетанной травме /Крылов В В , Гринь А А , Иоффе Ю С , Казначеев В.М, Николаев Н.Н., Некрасов МА //Хирургия позвоночника -2005.-№4 -С.8-14

73 Операция торакоскопической фиксации нестабильного компрессионного перелома грудного отдела позвоночника /Жесткое К Г, Гринь А А //Эндоскопическая хирургия -2006 -№1 - С 31-32

74 Успешное двухэтапное хирургическое лечение больного с осложненным застарелым переломом позвонка С2 II типа и трансдентальным вывихом позвонка С1 /Гринь А А, Овчаренко С И., Козий М.Н., Хомяков В.С, Павлова Л В //Нейрохирургия М - 2006 - № 1. С. 38-43

75 Diagnostic and surgical guidelines for patients with vertebral and spinal cord injures combined with polytrauma /Grin A , Ioffe Y , Krylov V //Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery Programme and abstracts March 29- Apni i, 2006, Caen, France -P4-5

76 Anterior decompression and spondylodesis at thoracolumbar level using posterior approach /Nikolaev N , Grin A , Polunma N, Krylov V //Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery Programme and abstracts March 29-Apnl 1,2006,Caen,France -P 16

77 Management of the atlas and axis fractures /Nekrasov M, Nekrasov A , Grin A , Nikolaev N , Knlov V //Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery Programme and abstracts March 29 - April 1, 2006, Caen, France -P 24-25

78 Клиника, диагностика и хирургическое лечение множественных поражении шейного отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического и травматического генеза /Горохова Е Н , Гринь А А //Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленов-ские чтения» Матер конференции Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006 г-С-Петербург «Человек и здоровье» -2006 -С 94

79 Хирургическая тактика при позвоночноспинальной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Никотаев Н Н , Гринь А А., Некрасов М А // Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» Материалы конференции Санкт-Петербург, 11-14 апреля 2006 г-С-Петербург «Человек и здоровье»-2006 -С 79

80 Принципы хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме /Гринь А А , Крылов В В , Некрасов М А //Неотложная медицина в мегаполисе Программа, тезисы докладов Второго международного форума Каталог участников выставки 20-21 апреля 2006 г - М ГЕОС, 2006 -С 103-104

81 Эффективность методов лучевой диагностики при закрытой травме нижнешеиною отдела позвоночника /Карякина У В , АХмеджанов Ф М , Гринь А А //Сборник тезисов докладов VI науч -практич конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» Москва-1-2 июня 2006 г - С 51-52

82 Первый опыт торакоскопических операций при патологии позвоночника /Жесткое К Г., Гринь А.А., Ветрйлэ С Т, Колобовский Д А. //Эндоскопическая хирургия -2006 -М>2 -С §1

83 Тактика лечения множественных поражений шейною отдела позвоночника дегенеративно-дистрофическою и травматического генеза /Горохова Е Н, Гринь А А //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 27

84 Диагностика и лечение больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Гринь АЛ , Казначеев В М , Николаев Н Н, Иоффе Ю С , Крылов В В //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 28-29

85 Снижение хирургической агрессии передних доступов при травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Гринь А А, Казначеев В М, Николаев Н Н, Некрасов М А //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва,18-22 июня 2006 г -С 29

86 Диагностика и хирургическое лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника в остром и раннем периодах /Гринь А А, Некрасов М А , Николаев Н Н, Казначеев В М //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 2930

87 Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Гринь А А, Кайков А К //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 30

88 Некоторые показатели состояния нейрохирургической помощи больным со спиналь-ной травмой в Москве (по данным нейрохирургических стационаров Департамента здравоохранения в 1997-2004г г) /Гринь А А, Чигибаев М Ж, Крылов В В //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 30-31

89 Лечение больных с застарелыми переломами С1-С2 позвонков /Некрасов М А, Некрасов А К , Гринь А А , Николаев Н Н //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 82-83

90 Тактика лечения больных с переломами С1-С2 позвонков /Некрасов МА, Некрасоэ А К Гринь А А , Николаев Н Н, //IV Съезд нейрохирургов России, Материалы съезда Москва. 18-22 июня 2006 г - С 83

91 Анатомо-морфологическое обоснование переднего транспедикулярного спондилоде-за на уровне грудопоясничного перехода /Николаев Н Н , Гринь А А., Некрасов М А /Л V Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 84

92 Хирургическая тактика при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника /Николаев Н Н , Гринь А А, Некрасов М А //IV Съезд нейрохирургов России Материалы съезда Москва, 18-22 июня 2006 г - С 84-85

93 Выбор тактики лечения больных с сочетанной позвоночно-спинальной травмой /Крычов В В , Гринь А А., Казначеев В М //«Медицинский вестник МВД» М -2006 -№3 (22)-11-16

94. Первый опыт торакоскопической фиксации нестабильного компрессионного перелома грудного отдела позвоночника /Жестков К.Г, Гринь А А., Завалишин EJE. //Эндоскопическая хирургия -2006 -JV»4.-C.56-58.

95 Современные системы стабилизации при повреждениях и заболеваниях позвоночника /Гринь А А, Некрасов М А , Николаев Н Н //Сборник тезисов Всероссийской науч -практич конференции «Высокие медицинские технологии», Москва -2006 - С 22

96 Нейронавигация при острой нейрохирургической патологии /Крылов В В, Гринь А А , Ткачев В В , Дашьян В Г , Буров С А //Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва -2006 - С 22

97 Использование метода > эндоскопии в неотложной нейрохирургии /Крылов В В , Гринь А А , Ткачев В В , Дашьян В Г , Буров С А , Годков И М, Кайков А К //Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва -2006 - С23-24

98 Ретроспективный анализ эффективности лучевых методов исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника (СЗ-С7) /Карякина У.В, Ахмед-жанов Ф М., Гринь А А. //Вестник рентгенологии и радиологии. М.-200б.-№4 -С 8-13.

99 Использование гидроксиапдатита «КоллапАн» в нейрохирургической практике у спинальных больных,/^ринь А А., Иоффе Ю С,, Николаев Н Н //XXX научно-практическая

конференция по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО Сборник работ, Москва - 2007 - С 150-152

10Ö Оказание помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в стационарах г Москвы /Крылов В В, Гринь А А , Иоффе Ю С //Нейрохирургия M -2007-№1 С 56-57

¡01 Наш опыт торакоскопической стабилизации позвоночника при его травме /Гринь А А , Жестков К Г , Тимербаев В X , Николаев H H , Самарин M С , Полунина H А , Кайков А К , Абакумов M M //Нейрохирургия M - 2007 - № 1 С 57

102 Гипербарическая оксигенация (ГБО) при неотложных хирургических заболеваниях /Ромасенко M В , Левина О А , Крылов В В , Гринь А А //Вопросы гипербарической медицины M -2007 -№ 1-2 - С 41-43

103 Ошибки и их профилактика в диагностике и лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга /Кайков А К , Гринь А А //«Поленовские чтения» материалы конференции - СПб Изд-во «Человек и здоровье» -2007 -С 72-73

104 Выбор тактики печения при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника в остром периоде /Николаев H H , Некрасов M А , Гринь А А //«Поленовские чтения» материалы конференции - СПб Изд-во «Человек и здоровье» -2007 -С 76-77

105 Эндоскопические оперативные вмешательства при позвоночно-спинальной травме Предварительные результаты /Самарин M С , Гринь А А //«Поленовские чтения» материалы конференции - СПб Изд-во «Человек и здоровье» -2007 -С 77

106 Первый опыт торакоскопической стабилизации позвоночника при его травме /Гринь А А , Жестков К Г, Тимербаев В X , Николаев H H, Самарин M С , Полунина H А , Кайков А К , Абакумов M M //Нейрохирургия M - 2007 - № 2 С 70

107 Алгоритм инструментальной диагностики повреждений позвоночника и спинною мозга при сочетанной травме /Гринь А А , Иоффе Ю С , Соколова M А , Шарифуллин Ф А , Крылов В В //VII Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные пробте-мы организации экстренной медицинской помощи Вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине» Материалы конференции Ташкент-2007-С 190-193

108 Принципы хирургии повреждений позвоночника и спинного мозга /Гринь А А , Некрасов M А , Николаев H H //Всероссийская научно-практическая конференция и выставочная экспозиция «Высокие медицинские технологии» Сборник материалов Москва -2007 -С 123-124

109 Особенности лучевой диагностики острой закрытой травмы нижнешейного отдела позвоночника (СЗ-С7) /Ахмеджанов Ф M , Карякина У В , Гринь А А //Материалы Всерос конгр лучевых диагностов - M - 6-8 июня 2007 г - M , 2007 - С 35-36

110 Алгоритм лучевого исследования при закрытой травме нижнешейного отдела позвоночника /Ахмеджанов Ф M , Карякина У В , Гринь А А //Нейрохирургия M - 2007 - №3 С 43-49

111 A guideline for surgical treatment of plural and multilevel vertebral injuries /Gryn A , Yoffe Y , Nekrasov M , Mikolaev N , Gorohova G , Krylov V //"Black Sea Neurosurgical Congress" matenals /Editorial board prof Potapov A A , prof Cherekaev V A , Golbin DA, Pe-stovscaya N A -SPb, "People & Health" press, 2007 - P 83

112 Thoracoscopic vertebral stabilization for spinal trauma /Gryn A , Ghestkóv К , Timerbaev V , Samarm M , Polunma N, Kaykov A , Abakumov M , Krylov V //"Black Sea Neurosurgical Congress" matenals /Editorial board prof Potapov A A , prof Cherekaev V A , Golbm D A , Pe-stovscaya N A -SPb, "People & Health" press, 2007 - P 83-84

113 Postoperative complications m patients with spinal trauma /Krylov V , Gryn A , Kaykov A //"Black Sea Neurosurgical Congress" matenals /Editonal board prof Potapov A A, prof Cherekaev V A , Golbin D A , Pestovscaya N A -SPb, "People & Health" press, 2007 - P 91-92

Объем 3,0 п л Тираж 200 экз Зак № 503 НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Памяти моего первого Учителя — нейрохирурга от Бога Морозова Валерия Яковлевича (1950-1994)

Посвящается

Сочетанная травма, количественный рост которой проявился в полной мере на протяжении последних десятилетий, является значимой социальной и медицинской проблемой [22, 48, 142, 159, 298]. Ежегодно увеличивается количество инвалидов по причине спинномозговой травмы. Стоимость лечения больного с тетраплегией в первую госпитализацию доходит до 2 млн долларов США. Для пострадавшего с параплегией - от 85 тыс долларов.

Стоимость жизни пациента с тетраплегией — 600 тыс долларов в год и 200 тыс - для больного с параплегией [221].

В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% [53, 101, 116, 142]. На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% и 5-20% от всех травм скелета [11, 68, 70, 97, 136, 160]. За последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз. Прогноз: не менее 800 пострадавших на 10 млн в год. [цит. по 70]. По данным М.А. Леонтьева (2003) в России ежегодно получают ПСМТ более 8000 пострадавших [70]. Edvard С. Benzel (2005) считает, что в США ежегодно травму позвоночника получают 150-160 тыс человек, из них у 10-30% имеются повреждения спинного мозга. Ожидаемые расходы на их лечение превышают 4 биллиона долларов в год [200].

В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных [47, 51, 137, 261, 276]. Среди пострадавших превалируют мужчины работоспособного возраста (20-50 лет) [21, 100, 257, 308]. При сочетанной травме наиболее часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника - 22-44% и 27-65%) [7, 34, 102, 107]. В настоящее время основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожноf транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) [49, 78,

107, 122, 247]. В литературе отдельно рассматриваются вопросы сочетания ПСМТ с черепно-мозговой травмой [56, 79, 158, 197], а также повреждениями костей скелета [22, 65, 97, 168]. Современных работ, комплексно оценивающих повреждения позвоночника и спинного мозга при всем многообразии сочетанной травмы, практически нет [51].

Для диагностики ПСМТ предлагают: рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, компьютерную томографию (КТ), КТ-миелографию, электронейромиографию (ЭНМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), тепловидение, вертебральную ангиографию [18, 47, 67, 77, 82, 165]. Для выявления сочетанности повреждений применяют рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной и плевральной полостей, КТ, МРТ, лапароцентез [35, 51, 65, 92, 116]. Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляе-мость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании колеблется от 4 до 63% [120, 177, 190, 200, 252, 264]. Наиболее информативными методами исследования при ПСМТ являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ [268]. В настоящее время даже в таких мегаполисах как Санкт-Петербург у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии [134, 135].

Более 62-87% больных с сочетанной травмой поступают в отделения реанимации [142, 193, 308]. Особенностями сочетанных травм осложненных повреждений позвоночника являются синдром взаимного отягощения — с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой [9, 35, 69, 79, 112, 116]. В шоковом состоянии поступают 56-83%) пациентов [10, 35, 68, 107]. Типичные объективные симптомы повреждения внутренних органов -симптомы раздражения брюшины, снижение перистальтики и т.д. - отсутствуют из-за нарушения болевой ирритации в поврежденном спинном мозге [7, 79, 296]. Тяжелое состояние при поступлении - наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая ЧМТ - не позволяет заподозрить травму позвоночника даже при осложненном характере повреждения [17, 197, 321].

Успех в лечении больных с сочетанной ПСМТ зависит от быстроты и i правильности оказания помощи на догоспитальном, госпитальном и реабилитационном этапах [128, 135, 139, 166, 297]. Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7- 65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к оказанию неадекватной помощи у 9 - 94% больных [82, 107, 135, 139, 292], что у 10-25% пациентов может приводить к нарастанию неврологического дефицита [11, 135, 139].

Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ являются декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности: создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента [47, 48, 139, 166].

С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к t хирургическому лечению ПСМТ [34, 51, 68, 139]. Все авторы едины в необходимости декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного столба [47, 131, 144, 168]. Мнения хирургов расходятся в вариантах спондилодеза, фиксации и доступов [20, 42, 50, 78, 119, 145]. При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмешательств, объема операций и их этапности [17, 48, 130, 156, 298]. Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23 - 89%) больных с ПСМТ [9, 21, 96, 98, 99, 125].

При лечении больных с сочетанной ПСМТ возникает много осложнений, которые можно разделить на связанные с болезнью и особенностями ее течения и на связанные с хирургическим вмешательством [4, 68, 161]. Риск возникновения осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ [90, 140, 267]. Большое количество различных осложнений у спинальных больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.

Исходы лечения больных с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести соче-танной травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи и хирургического вмешательства [210]. Нейрохирургические операции улучшают неврологический статус у 22-87% больных [19, 28, 29, 92, 153, 255]. Инвалидизация пациентов с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанно-сти травмы [61, 108, 142, 197, 261, 297].

Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки [10, 21, 53, 137]. По данным И.М. Потемкина и соавт. (1999), при сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной [144]. При полном повреждении спинного мозга летальные исходы достигают 50-80% [7, 61, 78, 170, 173].

Появление современной диагностической аппаратуры (MPT, КТ), достижений анестезиологии (применение аппаратов для интраоперационной ре-перфузии крови, строго дозированное введение анестетиков и релаксантов), реаниматологии (современная дыхательная аппаратура, нейромониторинг, новая генерация антибактериальных средств), новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.

Цель работы

Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. г

Задачи работы

1. Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г. Москвы в 1999-2005гг.

2. Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

3. Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

4. Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга.

5. Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства.

6. Определить факторы риска оперативного вмешательства и выявить наиболее значимые критерии, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

7. Определить особенности хирургического лечения больных с многоуровневыми повреждениями позвоночника при сочетанной травме.

8. Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению

9. Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно1 спинальной травмой при сочетанных повреждениях.

Научная новизна

1. Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

2. Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в f зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстр авертебральных повреждений.

3. Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ.

4. Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.

5. Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

6. Предложены варианты лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника.

7. Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.

8. Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой. Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.

Практическая значимость

1. Определена информативность инструментальных методов диагностики, определяющих тактику лечения больных с сочетанной ПСМТ.

2. Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.

3. Внедрены и усовершенстовованы операции на всех отделах позвоночника с использованием современных фиксирующих систем, методов нейронави-гации и эндоскопии.

4. Доказана эффективность использования аппаратной реинфузии аутокрови во время операций на позвоночнике в остром периоде травмы, что позволило расширить объем хирургического вмешательства.

5. Определены оптимальные сроки и вид оперативного вмешательства при сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния, сочетанности повреждений, возраста больных, характера травмы позвоночника и спинного мозга.

6. Уточнены очередность и виды хирургических вмешательств при экстра-вертебральных повреждениях у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

7. Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника с учетом сочетанности повреждений.

8. Предложен алгоритм профилактики и лечения осложнений у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Наиболее тяжелые повреждения, глубокий уровень неврологических расстройств и плохие исходы при сочетанной травме наблюдаются у больных с переломом грудного отдела и при многоуровневых повреждениях позвоночника.

2. Методом выбора в диагностике травмы позвоночника и сочетанных повреждений является спиральная КТ. При обнаружении повреждения позвоночника или наличии спинальной неврологической симптоматики показано выполнение МРТ всех отделов позвоночника. Всем больным после бытовой травмы, падений с высоты и ДТП, в качестве скрининговых методов показано выполнение КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях.

3. Использование современных систем 'фиксации позвоночника позволяет производить раннюю активизацию и реабилитацию больных, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.

4. Показаниеми для операции на позвоночнике и спинном мозге при их травме являются: нестабильный характер повреждения позвоночника и\или компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала, грубое изменение оси позвоночника.

5. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой являются: крайне тяжелое состояние, шок, нестабильность т гемодинамики, сознание по Шкале Комы Глазго (ШКГ) <12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (s02 при инсуфляции кислорода менее 85%), анемия (гемоглобин менее 90 г/л), ушиб сердца, почечная (анурия мочевина >13 мМоль\л, креатинин >120 мМоль\л) и/или печеночная (общий белок <60 г\л) недостаточность, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).

6. Факторами риска до операции (вероятность летального исхода 95%) являются: тяжесть сочетанной травмы по ISS >50 баллов, тип А повреждения 1 спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений (менее 7-10 баллов), возраст более 51 года, нестабильные повреждения трех и более позвонков или многоуровневые повреждения, время от момента травмы до операции менее 1 суток у больных, находяt щихся в тяжелом состоянии.

7. Интраоперационные факторы риска: снижение гемоглобина менее 70 г\л, нестабильность гемодинамики, снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, применение вазопрессоров, снижение sC>2 артериальной крови до 80%, несмотря на искусственную вентиляцию легких кислородом, одномоментная кровопотеря 800 мл или общая более 1800 мл (при условии применения аппарата "Cell Saver", налцчия достаточного запаса донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).

8. В структуре сочетанной ПСМТ множественные повреждения позвоночника наблюдаются у 34%, многоуровневые - у 12% больных. Хирургическое вмешательство больным с многоуровневой травмой позвоночника необходимо производить на всех поврежденных уровнях в полном объеме, независимо от степени повреждения спинного мозга на каждом из них. При тяжелом состоянии больного операции выполняют в 2- 3 этапа.

9. Дифференцированный отбор на операцию больных с сочетанной травмой, подбор оптимальных сроков для хирургического вмешательства, полноценная предоперационная подготовка и профилактика осложнений в послеоперационном периоде позволили снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальных исходов в 1,7 раза.

10. Среди факторов, повлиявших на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ наиболее значимыми являются: тяжесть состояния больного после операции, пневмония, почечная недостаточность, тяжесть сочетанной травмы по ISS, степень повреждения спинного мозга, развившийся парез кишечника и желудочно-кишечное кровотечение, появление интоксикации, множественные повреждения позвоночника, нарушения уровня сознания по ШКГ, повторные операции, наличие пролежней и цистита.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского йнститута скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и городских Клинических больниц № 33, 36 г. Москвы и Мытищинской ГКБ; изложены в 3 методических рекомендациях и в учебнике «Лекции по нейрохирургии». Апробация работы

Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебро-логия, неврология, нейрофизиология) (С.-Петербург, 19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№ 57 от 26.04.01; № 61 о:т 29.11.01, № 72 от 27.02.03, № 76 от 25.09.03, №96 от 16.02.2006), на первой учредительной научно-практической конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первоц научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002, г. Москва, 2006), на II РоссийскоI

Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон, 2003), на III Съезде цейрохирургов Украины (г. Алушта,

2003), на второй научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг» (Москва, 2003), на городской : научно-практической конференции «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2003), на Межt дународном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№ 548 от 25.02.2003), на симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейцого отдела позвоночника» (Москва,

2004), на третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и I нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Общество спинной мозг» (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночндка и спинного мозга при сочетанной травме» (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической / конференции «Проблемы лечения больных с сочетанной травмой» (Москва,

2006), на VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006), на XXX научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на

Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» ft

Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007); на заседании проблемно-плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2007). ' ;

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 113 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, из них - 22 в центральной и 18 в зарубежной печати. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранных. .

В диссертации имеется 63 рисунка и 37 таблиц.

ВЫВОДЫ i

1. Количество больных с сочетанной ПСМТ в г. Москве увеличилось за период с 1999 по 2005г.г. в 3,8 раза (с 146 до 557), причем доля их в структуре пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга возросла с 21% до 55%.

2. Установлено, что особенностью клинической картины у пациентов с сочетанной ПСМТ являются: тяжелое и крайне тяжелое состояние (79%); наличие осложненной травмы позвоночника у 76% пациентов, полный функциональный перерыв спинного мозга - у 28%. Наиболее тяжелые повреждения и плохие функциональные исходы наблюдаются у пострадавi ших с переломом грудного отдела позвоночника и при множественных (32%) и многоуровневых (14%) его повреждениях.

3. Наиболее информативной в диагностике повреждений костных структур позвоночника является спиральная КТ. МРТ позволяет выявить повреждения всех мягкотканых структур повоночника и определить травматические кровоизлияния в тела позвонков, не видимые при КТ. Совместное применение КТ и МРТ в диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой позволяет диагностировать весь объем повреждения и правильно определять тактику лечения. г

4. В структуре сочетанных повреждений при травме позвоночника преобладают ЧМТ (35%), повреждения конечностей (27%), травма грудной клетки и ее органов (21%). Выявлены закономерности сочетанных повреждений: а) при травме шейного отдела позвоночника превалируют ЧМТ (81%), повреждения конечностей (32%) и травма грудной клетки (23%); б) при травме грудного отдела позвоночника - травма грудной клетки (80%), ЧМТ (44%) и повреждения койечностей (41%); в) при травме поясничного отдела позвоночника - повреждения конечностей (65%), ЧМТ (46%) и повреждения грудной клетки (30%); г) при множественной и многоуровневой травме - ЧМТ (58%), травма грудной клетки (52%) и повреждения конечностей (48%).

5. Показанием к операции на позвоночнике и спинном мозге у пациентов с сочетанной травмой являются: наличие компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала костными отломками, фрагментами дисков, связками, сместившимися позвонками; нестабильный характер повреждения позвоночника.

6. Факторами риска операции в остром периоде являются: тяжесть сочетанной травмы по ISS > 50 баллов, повреждения шейного отдела спинного мозга по шкале ASIA - тип А с двигательной активностью до 7-10 баллов, возраст больных старше 51 года, нестабильные переломы 3 и более позвонков или нестабильные переломы позвоночника на двух и более уровнях, время от момента травмы до операции менее 31 часа (для пациентов с тяжестью травмы по ISS > 37 баллам).

7. Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетанной травмой в остром периоде являются: крайне тяжелое состояние, нестабильность гемодинамики, нарушение сознания по ШКГ <12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности, анемия (гемоглобин < 90 г/л), ушиб сердца, ТЭ-JIA, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).

8. Внедрение методов эндоскопии и навигации у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга позволяет оптимизировать хирургическое лечение.

9. Отказ от симультанной операции или от проведения второго этапа операции на позвоночнике при одномоментном двухэтапном вмешательстве у пациентов с сочетанной травмой необходим при возникновении следующих интраоперационные факторов риска: снижении гемоглобина < 70 г\л; нестабильности гемодинамики; снижении эОг артериальной крови < 80%; одномоментной кровопотере 800 мл или общей > 1800 мл (при условии использования аппаратной реинфузии аутокрови, наличии донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).

10. Особенностью хирургического лечения больных с многоуровневыми повреждениями позвоночника является необходимсть выполнения операции на всех поврежденных уровнях. В первую очередь операцию следует проводить на уровне осложненного перелома позвоночника, затем - на уровне нестабильного повреждения. При прочих равных условиях первым необходимо оперировать более краниальный уровень травмы позвоночника. При тяжелом состоянии пациента операции выполняют в 2- 3 этапа.

11. Установлено, что факторами, влиявшими на летальный исход у больных с сочетанной ПСМТ достоверно являлись: тяжелое состояния пациента по-еле операции; наличие пневмонии, почечной недостаточности; тяжесть сочетанной травмы по ISS; грубое повреждение спинного мозга; наличие пареза кишечника, ЖКК и интоксикации (нейтрофилез, лимфопения и гипертермия); множественные повреждения позвоночника; нарушения сознания по ШКГ; повторность операций; наличие пролежней и цистита.

12. Выявлено, что наиболее характерными осложнениями у больных с сочетанной ПСМТ являются: цистит (38%), пневмония (25%), парез кишечника (18%), пролежни (17%), нагноение операционной раны (9%), дисбактериоз (8%) и тромбоз глубоких вен (7%). Введение алгоритма их профилактики и лечения позволяет снизить количество осложнений в 2,5 раза, а летальные исходы - в 1,7 раза. .

13. Хирургическая тактика у пациентов с сочетанной ПСМТ определяется общим состоянием больного и характером сочетанных повреждений. Очег редность и экстренность операций устанавливается с учетом угрозы для жизни той или иной травмы (первая очередь), угрозы потери функции органа или системы органов (вторая очередь) и в третью очередь выполняют операции, задержка с которыми существенно не влияет на выживаемость и качество жизни. При тяжелом состоянии больных операции целесообразно производить в два этапа: первым этапом выполнять декомпрессию нервнососудистых образований и\или фиксацию поврежденного сегмента позвоночника титановыми конструкциями, вторым этапом проводить корпоро-дез.

14. Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапа госпитализации позволил добиться полного выздоровления у 52% пациентов, а летальность сократить с 14,2% до 8,3%) (в среднем до 11%).

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. После любой насильственной травмы - ДТП, падения с высоты, избиения, техногенных и природных катастроф - всем пострадавшим показана иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем и осторожная быстрая транспортировка больного в ближайший многопрофильный стационар на жестких носилках.

2. Всех больных, поступающих в стационар после ДТП, избиений, ката-травмы, следует лечить как пациентов с повреждением позвоночника до тех пор, пока не будет доказано обратное.

3. Реанимационные и лечебные мероприятия необходимо проводить одновременно с диагностическими процедурами.

4. Задержка диагностики всего объема повреждений у пациентов с со-чтенанной ПСМТ происходит из-за тяжести состояния больных, стертости клинической картины и отсутствия настороженности врачей на возможность сочетанной травмы. Необходимо проведение пациентам с травматическим анамнезом в качестве скрининговых методов обследования осмотров нейрохирурга, травматолога, хирурга; КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника; рентгенографии грудной клетки, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях; при наличии неврологических расстройств - МРТ заинтересованного уровня позвоночника. УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике. При отсутствии УЗ аппаратуры необходимо произвести лапароцентез с оставлением дренажной трубки на 1-2 сут. Обязательны выполнение ЭКГ, взятие анализов крови (гемоглобин, гематок-рит, эритроциты и лейкоциты). Все это позволяет свеси к минимуму ошибки г диагностики.

5. Для оценки неврологического статуса целесообразно использовать классификацию ASIA, а для определения тяжести сочетанной травмы наиболее подходящей является шкала ISS. ,1

6. При операциях на позвоночнике необходимы: полная декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала; восстановление оси позвоночника в трехмерном пространстве; выполнение надежного спондило-деза (золотым стандартом явялется спондилодез аутокостью и титановыми фиксаторами); использование удобного 'для данного повреждения доступа, обеспечивающего наименьшую травматичность вмешательства при его максимальной радикальности.

7. Хирургическую тактику у больных с осложненной СПСТ определяют после оценки общего состояния пациента, характера всех повреждений. В первую очередь производят операцию по поводу внутриполостного кровотечения: повреждения селезенки, печени, сосудов брюшной и плевральной полостей, внутричерепной гематомы, продолжающегося кровотечения из поврежденного легкого, размозжения и травматической ампутации конечностей. Эти операции не сочетают с одновременными вмешательствами на позвоночнике. После первоочередных операций больных госпитализируют в отделение реанимации, где им проводят интенсивную терапию, направленную на купирование шока, восполнение кровопотери, нормализацию водно-электролитного баланса, показателей гомеостаза, нормализацию гемодинаг мики и профилактику ранних осложнений. Во вторую очередь производят операцию на позвоночнике и спинном мозге, выполняют остеосинтез бедренной кости, костей таза, голени, плечевой кости.

8. Пациентам с тяжестью сочетанной травмы по шкале ISS, превышающей 30 баллов, необходима краткосрочная подготовка к операции на позвоночнике с целью стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии и водноэлектролитных нарушений. Этот преиод может занять от нескольких часов до нескольких суток.

9. Все операции у больных с сочетанной ПСМТ целесообразно проводить с применением аппарата для сбора и реинфузии аутокрови "Cell Saver".

10. Всем пострадавшим с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме с первых часов после поступления в стационар необходимо проводить профилактику осложнений: цистита, пролежней, пневмонии, пареза кишечника, ТЭЛА, дисбактериоза, ЖКК.

11 .Для повышения эффективности операций и уменьшения количества осложнений показано применение современных фиксирующих позвоночник систем, методов нейронавигации.

12. Пациентам с неосложненными нестабильными переломами позвонков на грудном уровне целесообразно использовать торакоскопический спондилодез или применять эту методику у больных при выполнении переднего спондилодеза вторым этапом.