Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

Габоян, Арам Сережаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Габоян, Арам Сережаевич Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

На правах рукописи

ГАБОЯН АРАМ СЕРЕЖАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2012

1 2 МАР ¿012

005015277

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском университете дружбы народов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор «Медннцентр» Глав УпДК при МИД РФ

доктор медицинских наук, профессор Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

доктор медицинских наук, профессор Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Климов

Алексей Евгеньевич

Буриев

Илья Михайлович Бутенко

Алексей Владимирович

Ахаладзе

Гура.м Германович

Ведущая организация

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «. » кАЛ-Си*) /ту 2012 года в Стасов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.09^при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Актуальность проблемы

В течение последних лет в мире отмечается рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной области (БПДО) - головки поджелудочной железы (ГПЖ), большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), терминального отдела холедоха (ТОХ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). За последние 50 лет заболеваемость раком органов БПДО в мире выросла в 4 раза [Э.И. Гальперин, В.И. Егоров, Г.Г. Ахаладзе, 2011; World Cancer Report, 2008]. Доля пациентов с опухолями данной локализации достигает 15% среди всех злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта [Б.И. Долгушин, 2004; G.R. Howe, 2001 ; К. Y. Bilimoria, 2009], а среди больных со злокачественными опухолями органов БПДО наибольшее количество (65%) занимают больные с локализацией опухоли в поджелудочной железе. Ежегодно от рака поджелудочной железы (РПЖ) в мире погибают свыше 200000 человек [Ю.И. Патютко, 2007; M.J. Levy, 2005].

Неудовлетворительные результаты лечения больных со злокачественными опухолями органов БПДО, в основном, объясняются их поздней диагностикой [Н. Furukawa, 2002; N. С. Buchs, 2010], связанной с особенностями их клинической картины - длительным скрытым течением, поздним проявлением заболевания и сходством с клинической картиной воспалительных заболеваний данных органов, а так же низкой информативностью общепринятых методов исследования на ранних стадиях опухолевого процесса [В.А. Тарасов, 2004; Т.Р. Yeo, 2002; К.Е. Volmar, 2005; N. Moniaux, 2008].

Клинические, лабораторные, инструментальные, дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения органов БПДО. [М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 2003; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003; Н.В. Путов, 2005; A. Zalatnai, 2001; R.C. Orlando, 2002; C.G. Peyre, 2004; Т.К. Leung, 2005; A. Aslani, 2010]. Из симптомов опухолей органов БПДО наиболее частым и, как правило, наиболее поздним является механическая желтуха [Ю.В. Иванов, 2002; Т.Р. Yeo, 2002; M. Mutignani, 2007].

Выбор оптимального способа билиарной декомпрессии при дистальной опухолевой блокаде желчного протока до настоящего времени до конца не решен. По данным одних авторов, методом выбора декомпрессии необходимо считать транспапиллярное эндопротезирование [C.B. Давыдова, 2003; А.Г. Федоров, 2010; R.C. Martin, 2002; P. Chahal, 2006], а в случаях, когда нет доступа к БСДК, предпочтение должно отдаваться антеградным рентгенохирургическим вмешательствам [Л.С. Коков, Ю.В. Кулезнева, 2011], другие отдают предпочтение хирургическим способам желчеотведения [Т.Н. Nordback, 1994; M. Basile, 2000; O.S. Al-Taan; 2010], но в одном вопросе мнение всех совпадает - как хирургические, так и эндоскопические дренирующие операции, одинаково эффективны в разрешении механической непроходимости при дистальной опухолевой блокаде желчного протока.

(ГПДР), но резектабельность не превышает 30%. Продолжаются дискуссии о целесообразности выполнения расширенной ГПДР, об объеме выполняемой лимфодис-секции, о целесообразности выполнения ГПДР при выявлении инвазии опухоли в верхнюю брыжеечную артерию. [С.А. Касумьян, 2001; В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, 2003; Ю.И. Патютко, 2007; Н. Bacheliier, 2001; N. С. Buchs, 2010].

Послеоперационная летальность после ГПДР колеблется от 3 до 10%, при этом основной её причиной являются послеоперационный панкреатит и несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, встречающиеся в 5-20% наблюдений, и в 50-70% случаев приводят к легальному исходу [М. Beissert, 2002; A. Jemal, 2003; Н Ueno, 2009]. Остается нерешенным вопрос о необходимости декомпрессии панкреатического протока при формировании панкреатикодигестивного соустья, нет единого мнения, какой анастомоз является более предпочтительным: с желудком или с тощей кишкой [И.М. Буриев, 2001; Ю.И. Патютко, 2007; Т.М. Pawlik, 2007; J. Li, 2010].

Отдаленные результаты после ГПДР различны и зависят от локализации опухоли, но в целом до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Наибольшая средняя продолжительность жизни больных после ГПДР отмечена при опухоли БСДК, несколько хуже результаты при раке ТОХ, тогда как при раке ГПЖ, она не превышает 21 мес., а 5-летняя выживаемость не превышает 8% [H.H. Артемьева, 1998; P.C. Nowell, 2002; S-Q Yi, 2003; М. Kayahara, 2007; A. Aslani, 2010].

Отсутствие четких диагностических критериев, как клинико-лабораторных, инструментальных, позднее выявление злокачественного процесса, отсутствие единого подхода к выбору способа дренирующей операции при желтухе, а также нерешенные вопросы хирургического лечения свидетельствуют о существовании в настоящее время проблемы диагностики и хирургического лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области.

В своей работе мы проанализировали собственный опыт диагностики, паллиативного и радикального лечения больных со злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области.

Цель работы: выбор оптимальной диагностической и хирургической тактики у больных со злокачественными опухолями оргаЕЮв билиопанкреатодуоденальной области.

Задачи:

1. Изучить иммунный статус пациентов с объемными образованиями головки поджелудочной железы и определить роль общелейкоцитарных и активационных маркеров лимфоцитов и онкомаркеров CA 19-9 и РЭА в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы.

2. Определить оптимальный способ и длительность предоперационной били-арной декомпрессии при механической желтухе у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области.

3. Провести сравнительный статистический анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургических и эндоскопических паллиативных дренирующих операций при раке органов билиопанкреатодуоденальной области.

4. Разработать критерии оптимальной тактики хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области.

5. Улучшить результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области на основании комплексной предоперационной подготовки и предложенного вида реконструктивного этапа гас-тропанкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна

Выявлен новый дифференциально-диагностический критерий СБ 16, который в совокупности с другими диагностическими методами позволяет достаточно точно установить природу объемного образования головки поджелудочной железы при отсутствии гистологической верификации.

Разработан современный диагностический алгоритм при объемных образованиях головки поджелудочной железы, определены критерии интерпретации полученных результатов и показания к применению того или иного метода.

Проведенным сравнительным статистическим анализом доказано, что уровень летальности и количество послеоперационных осложнений значительно меньше после эндоскопического транспапиллярного стентирования желчного протока, чем после хирургических паллиативных дренирующих операций. Средняя продолжительность жизни не имеет статистически значимого различия по сравнению с хирургическими паллиативными операциями.

Определены оптимальные сроки предоперационной декомпрессии желчных путей при механической желтухе в зависимости от степени выраженности желтухи и печеночно-почечной недостаточности у больных перед радикальным хирургическим вмешательством.

Доказана необходимость декомпрессии панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе гастропан-креатодуоденальной резекции.

Практическая значимость работы

При дифференциальной диагностике объемных образований головки поджелудочной железы установить природу очагового поражения позволяет комплексная инструментальная диагностика в сочетании с тонкоигольной биопсией и исследования крови на маркер лимфоцитов С016.

Методом паллиативного лечения больных со злокачественной обструкцией дистального отдела желчного протока должно быть эндоскопическое транспапиллярное дренирование, позволяющее уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить уровень летальности и сократить время пребывания больных в стационаре.

При выполнении паллиативной хирургической операции билиодигестивный анастомоз не следует формировать с желчным пузырем из-за частых рецидивов механической желтухи. Формировать билиодигестивный анастомоз необходимо с проксимальной частью желчного протока.

Длительность предоперационного дренирования желчного протока при механической желтухе определяется степенью тяжести желтухи.

При выполнении реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции панкреатикоэнтероанастомоз следует формировать с наружным дренированием панкреатического протока, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64 и отделения онкологии ФГБУ Клиническая больница УДП РФ. Результаты работы используются в преподавании хирургам студентам IV курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на второй и третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); на международных конференциях хирур-гов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002, 2007; Москва, 2003, 2011; Ташкент, 2005; Алматы, 2006; Казань, 2008; Екатеринбург, 2009; Уфа, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова (Тверь, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), на I Международной конференции по торакоаб-доминальной хирургии (Москва, 2008); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010); на IV съезде Московских хирургов (Москва, 2011), заседаниях хирургического общества Москвы и Московской области (2006, 2008); на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллективов хирургов ГКБ № 64.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ. Материалы работы послужили основой монографии «Билиопанкреатодуоденальный рак» (2009г).

Положения, выносимые на защиту

Недостаточная чувствительность каждого из инструментальных методов исследования требует применения комплексного обследования пациентов с использованием методов дооперационной патоморфологической верификации и определением в крови уровня маркеров СА 19-9 и CD 16.

Для оценки степени распространенности опухолевого процесса наряду с инструментальными методами исследования необходима оценка Т-звена иммунной системы (CD3, CD4 и CD8) и определение уровня опухолеассоциированных маркеров СА 19-9 и РЭА в крови.

У больных с механической желтухой в предоперационном периоде для ликвидации желчной гипертензии необходимо выполнять дренирование желчных путей. Наименьшим количеством осложнений обладают эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства.

Эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства сопровождаются значительно меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений и более низким уровнем послеоперационной летальности.

Средняя продолжительность жизни пациентов после паллиативных вмешательств не зависит от способа билиарной декомпрессии и определяется степенью распространенности опухолевого процесса.

Предоперационная декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой перед радикальной операцией с резектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденалыюй области и дренирование панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе гастропанкреатодуоденальной резекции позволяют улучшить непосредственные результаты лечения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 отечественных и 419 зарубежных источников. Диссертация содержит 96 таблиц, иллюстрирована 73 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы № 64 г. Москвы. В исследование включено 500 пациентов, больных раком органов БГЩО, которые находились на обследовании и лечении в хирургическом стационаре в период с 1986 по декабрь 2010 гг.

Среди 500 больных мужчин было 212(42,4%) и женщин-2 88(57,6%). Возраст пациентов составил от 32 до 92 лет (средний возраст-67,2±11,1 лет). Количество пациентов старше 60 лет было 374(69,8%).

Основными методами обследования больных явились: сбор анамнеза, осмотр и оценка сопутствующей патологии, клинический и биохимический анализы крови, определение уровня онкомаркеров СА-19-9 и РЭА в сыворотке крови, определение экспрессии общелейкоцитарных и активационных маркеров лимфоцитов в периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD56, CD69, CD71, CD95 и HLA-DR), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), включая MP - холангиографию, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и чре-скожная тонкоигольная тканевая биопсия под контролем УЗИ.

Клиническая симптоматика. В развитии рака органов БПДО различают 2 стадии: дожелтушную и желтушную. В дожелтушном периоде наиболее часто встречаются такие симптомы, как боль в животе (31,2%) и слабость (33,6%); в жел-тушном-боль (57,8%) и желтуха (100%), при этом, развитие механической желтухи является основным клиническим симптомом, побуждающим пациента обратиться в лечебное учреждение. Таким образом, разнообразная клиническая симптоматика, встречающаяся у больных раком органов БПДО, в особенности в дожелтушном периоде, свидетельствует об отсутствии патогномоничных симптомов, характерных для данного заболевания.

Тяжесть общего состояния пациентов и сопутствующей патологии (физикальный статус) оценивались согласно классификации ASA (American Society

of Anesthesiology) [P.B. Cotton, 2002]. Большинство пациентов имели 11-263(52,6%) и 111-163(32,6%) класс по шкале ASA. Наиболее частой сопутствующей патологией у исследуемых больных являлись заболевания сердечнососудистой системы (ИБС, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, нарушения ритма сердца, гипертоническая болезнь), встречающиеся у 307(61,4%) пациентов.

Лабораторная диагностика. Клинический и биохимический анализы крови выполнены всем 500(100%) больным. Данные анализы крови повторялись в динамике: при поступлении, в предоперационном и послеоперационном периодах. Среди поступивших больных с клинической картиной механической желтухи было 453(90,6%) пациентов, уровень билирубинемии (медиана и интерквартильный размах) был следующим-147,5 мкмоль/л (87-253 мкмоль/л), а длительность желтушного периода (медиана и интерквартильный размах) составила 9 суток (5-15 суток).

Определение уровня онкомаркеров CA-19-9 и РЭА в сыворотке крови, определение экспрессии общелейкоцитарных и активационных маркеров лимфоцитов в периферической крови было выполнено у 46(41,7%) оперированных пациентов с локализацией опухолевого процесса в головке поджелудочной железы в период с 2002 по 2010 г.г. Исследования проводились в отделении клинической иммунологии научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва) после купирования явлений механической желтухи.

Инструментальная диагностика. В настоящее время, ведущая роль в ранней диагностике и оценке степени распространенности опухолевого процесса, в выборе оптимальной тактики лечения принадлежит инструментальным методам диагностики. Каждый из используемых методов исследования имеет свои диагностические возможности, а также преимущества и недостатки. С 1991г. нами применяется разработанный алгоритм инструментального обследования, который состоит из совокупности различных методов исследования, выполняемых в определенной последовательности для решения задач диагностики рака БПДО. Использование данного алгоритма позволило в 97,9% случаев на дооперационном этапе точно определить первичную локализацию опухоли и оценить степень ее распространенности, что и предопределило в последующем выбор объема хирургического пособия.

Основным инструментальным методом для выявления объемного образования в органах БПДО являлось УЗИ с применением разработанной на кафедре методики осмотра органов БПДО [В.А. Иванов, 1999]. УЗИ выполнялась на аппарате с конвексным датчиком 3,5 МГц. УЗИ с 1986г. по 2010 гг. выполнено 499(99,8%) больным. В одном случае УЗИ fie было выполнено в связи с тем, что больной оперирован в экстренном порядке. По нашим данным УЗИ обладает высокой информативностью (чувствительность, специфичность и точность) при выявлении объемных образований органов БПДО. Значения информативности при различной локализации были следующими: ГПЖ-94,9%, 95,9% и 95,2% соответственно; БСДК-96,9%, 98,3%, 95,2% и ТОХ-94,4%, 97,6%, 97,3%. Точность УЗИ в определении признаков прорастания опухоли в близлежащие органы колеблется от 88,9% до 93,1%. При прорастании опухоли в ДПК она составила 88,9%, в висцеральные со-

суды 90,0%, в желчный проток и ГПЖ-90,0%, в забрюшинную клетчатку-93,1%. Диагностика метастатического поражения региональных лимфатических узлов составила 90,5%, метастатического поражения печени-93,3%.

ЭГДС была выполнена 449(89,8%) больным. Для проведения ЭГДС использовали эндоскопы фирм Olympus, Pentax и Fujinon. При выявлении изменений со стороны БСДК или обнаружении признаков прорастания опухоли в стенку желудка или ДПК, больным выполнялась щипцовая биопсия. Данное вмешательство выполнено в 52(10,4%) случаях. Гистологическое подтверждение рака БСДК получено у 38 пациентов. Таким образом, информативность метода в диагностике рака БСДК с гистологической верификацией составила 73,2%.

ЧЧХГ выполнена 70(14,0%) пациентам. Пункция желчных протоков выполнялась как под рентгеновским контролем, так и под контролем УЗИ. ЧЧХГ под рентгеновским контролем выполнялась до 1989 года, в период внедрения ультразвуковых методик визуализации опухолей органов БПДО. В дальнейшем данные исследования выполнялись под контролем УЗИ, но с 2000 г. ЧЧХГ для диагностики рака органов БПДО мы не применяли, в связи с внедрением МР-холангиографии. Значения информативности (чувствительность, специфичность и точность) при различной локализации опухоли были следующими: ГПЖ-57,8%, 90,6% и 72,8% соответственно; БСДК-4,7%, 94,3%, 87,1% и ТОХ-86,7%, 81,8%, 82,9%.

ЭРХПГ была выполнена у 223(44,6%) больных как с диагностической, до 2001 года, а с 2001 года с лечебной целью, вмешательство заканчивалось стентиро-ванием желчного протока. Для выполнения данного исследования использовали оптические дуоденоскопы JF-1T-30 и TJF-10 (Olympus), FD-34V и FD-34W (Pentax), а также видеодуоденоскоп TJF-160VR (Olympus) с инструментальным каналом 3,2 и 4,2 мм. С видеодуоденоскопом применяли эндоскопическую систему Ехега (Olympus). Значения информативности (чувствительность, специфичность и точность) при различной локализации опухоли были следующими: ГПЖ-87,5%, 93,4% и 88,9% соответственно; БСДК-88,4%, 97,5%, 95,9% и ТОХ-85,7%, 98,3%, 95,2%.

МРТ в нашей работе используется с 2002 г. и была выполнена у 37(33,7%) больных раком органов БПДО (у 29(78,4%) пациентов больных РГПЖ, у 5(13,5%) пациентов больных раком БСДК и у 3(8,1%) больных раком ТОХ). МРТ выполнялась на аппарате «Harmony» Siemens IT с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Исследование проводилось в нескольких режимах: Т, FL, Т2 TSE, Т2 HASTE. Исследование протоковых систем и сосудов во время МРТ выполнялось бесконтрастным способом, с использованием специальной программы МР-миелографии. Точность МРТ в диагностике опухолей ГПЖ составила 88,5%.

KT была включена в комплекс диагностических методов исследования с 2003 г. у 27(25,8%) пациентов с РГПЖ. KT выполнялась на рентгеновском томографе для всего тела «Aquilion» Toshiba модель TSX-101A с мультисрезовой системой сканирования при компьютерной томографии.

Тонкоиголъная тканевая биопсия ПЖ под контролем УЗИ используется в нашей работе с 2002 г. и была выполнена 27(25,4%) больным, еще в 1(0,9%) случае была выполнена аспирационная биопсия ГПЖ. Данное диагностическое вмешательство осуществляли в специально оборудованном кабинете с использованием ультразвукового аппарата «Logic 400 MD» фирмы «General Electric» (США) с кон-

вексным датчиком 3,5 МГц, пункционного пистолета PRO-MAG I 2,5 фирмы MD TECH и биопсийных игл калибра 18G. Вмешательство производилось натощак, без специальной подготовки пациента.

Патоморфологическое подтверждение наличия злокачественного процесса получено у 244(48,8%) больных. В своей работе мы применяли методы доопераци-онной верификации опухолевого процесса посредством биопсии при ЭГДС (52 случая) и чрескожных тканевых биопсий ткани ПЖ под контролем УЗИ (28 случаев). В послеоперационном периоде гистологическое подтверждение рака органов БПДО получали при исследовании 95 удаленных макропрепаратов (84 после радикальных хирургических операций и 11-после ТДПЭ; 28 биопсийных препаратов получены при выполнении паллиативных дренирующих хирургических вмешательств и 41 препарат при аутопсии умерших больных. Основная морфологическая структура опухолей данных локализаций представлена различными видами адено-карциномы, которая встретилась в 227(93%) случаях.

Диагностический алгоритм при раке головки поджелудочной железы. Большинство пациентов, пролеченных в нашей клинике, болели РГПЖ-331 (66,2%). Учитывая данное обстоятельство, нами было проведено исследование, направленное на разработку более детального диагностического алгоритма для выявления природы объемного образования ГПЖ на дооперационном этапе. С этой целью мы провели ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 75(22,8%) пациентов с диагностированными объемными образованиями ГПЖ опухолевого и воспалительного происхождения за период времени с июля 2002 по декабрь 2010 гг. В I группу вошло 46(61,3%) пациентов с РГПЖ, средний возраст больных составил 66,5±10,3 лет. Во II группу вошло 29(38,7%) пациентов с хроническим псевдо-туморозным панкреатитом (ХПП) с преимущественным поражением головки, средний возраст больных составил 48,8±15,5.

Диагностический комплекс включал в себя: сбор анамнеза, осмотр и оценка сопутствующей патологии, клинический и биохимический анализы крови, определение уровня онкомаркеров CA-19-9 и РЭА в сыворотке крови, определение экспрессии общелейкоцитарных и активационных маркеров лимфоцитов в периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD56, CD69, CD71, CD95 и HLA-DR), ЭГДС, УЗИ, MPT, KT, ЭРХПГ и чрескожную тонкоигольную тканевую биопсию под контролем УЗИ.

Анализ интенсивности повреждения иммунной системы у больных с объемными образованиями ГПЖ показал, что I и II группы различаются только по экспрессии CD16 на лимфоцитах (р=0,0109, U-критерий Манна-Уитни). Средний уровень CD16 в I группе составил 7,5% (от 3,8 до 10,4%), а во II группе-16,9% (от 13,6 до 20,9%), диагностическая чувствительностью метода составила 88,7%. Кроме того, имеется выраженная иммунносупрессия Т-звена в группе больных РГПЖ III-IV стадии по сравнению с I-II стадией (р<0,01, U-критерий Манна-Уигнн).

В группе больных РГПЖ среднее значение CA 19-9 было 450,3 Ед/мл (от 79 до 6293,5 Ед/мл), статистический анализ показал высоко значимое различие в данных группах (р=0,0021, U-критерий Манна-Уитни). Диагностическая чувствительность метода составила 90,9%. При анализе полученных данных уровня РЭА в исследуемых группах статистически значимого различия мы не обнаружили

(р=0,3530, U-критерий Манна-Уитни). Проведенный статистический анализ показал значимое повышение уровня онкомаркеров СА 19-9 и РЭА при РГПЖ III-IV стадии по сравнению с I и II стадией заболевания (р<0,05, U-критерий Манна-Уитни).

Сравнительный статистический анализ при проведении инструментальных методов исследования не выявил значимого различия (р>0,05, U-критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера). Диагностическая чувствительность различных методов исследования в дифференциальной диагностике РГПЖ составила: УЗИ-65,5%; КТ-67,4%; МРТ-72,4%; ЭРХПГ-84,6%; дооперационная гистологическая вериф икация-83,3%.

Данное обстоятельство послужило поводом для разработки комплекса диагностических мероприятий, направленных на доопераиионную верификацию природы объемного образования ГПЖ. С целью выявления объемного образования в ГПЖ достаточно проведения УЗИ, при недостаточной информативности-прнменение других методов лучевой диагностики-КТ или МРТ. У пациентов с выявленным объемным процессом в ГПЖ, осложненным механической желтухой, показано проведение ЭРХПГ с диагностической целью и для декомпрессии билиар-ного тракта. Определение морфологической структуры образования путем чре-скожной тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ является следующим шагом и выполняется только после купирования явлений желтухи. При выявлении в био-псийном материале атипичных клеток выставляется диагноз рака, при их отсутст-вии-проводится исследование в периферической крови онкомаркера СА 19-9 и маркера лимфоцитов CD 16. Если по результатам данного анализа крови определяется повышение уровня СА 19-9 при одновременном снижении экспрессии CD 16 менее 10%, то в таком случае больному выставляется диагноз рака (р<0,01 и р<0,05). В тех случаях, когда имеется повышение уровня только онкомаркера СА 19-9, больному показано динамическое УЗИ и повторное определение уровня этого маркера через 2 недели. Если при этом отмечается повышение уровня СА 19-9 в динамике, то такие случаи являются сомнительными и надо склоняться в пользу РГПЖ. Этим больным рекомендовано выполнение радикального хирургического вмешательства в объеме ГПДР. Для определения распространенности опухолевого процесса в случаях, когда диагноз рака установлен, показано выполнение КТ и/или МРТ, определение уровня онкомаркеров СА 19-9 и РЭА и экспрессии общелейкоцитарных лимфоцитов CD4, CD3 н CD8. Интерпретация полученных результатов проводится только в совокупности. Разработанный нами диагностический алгоритм удалось провести у 75 больных. У всех указанных пациентов была установлена природа очагового поражения ГПЖ на дооперационном этапе.

По результатам проведенных диагностических исследований в зависимости от нозологической формы больные со злокачественными опухолями органов БПДО распределились следующим образом (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли (ti=500)

329 (65,8%)

/ 102(20,4%) 65(13,0%)

/ 2 (0,4%) 2 (0,4%)

ЛР у

ВРГПЖ ИРБСДК QPTOX ПРГПЖ+тело ИРДПК

Распределение больных по стадиям онкологического процесса проводилось в соответствии с классификацией по системе TNM, разработанной Международным Противораковым Союзом в 2002 г. [Exocrine pancreas. AJCC, 2002]. Согласно полученным данным 381(76,2%) пациент поступил с неоперабельной стадией опухолевого процесса. Распределение по стадиям приведено в таблице 1.

Таблица 1. Локализация и стадия опухолей (п=500)

Стадия Локализация опухоли

ГПЖ (ii=329) БСДК (п=102) ТОХ(п=65) ДПК(п=2) ГПЖ+тело (п=2)!

1А - 1 1 - -

IB 12 26 2 - -

IIA 37 23 14 2 1

IIB 63 21 15 - 1

III 89 10 17 - -

IV 128 21 16 -

Предоперационная подготовка больных с механической желтухой

Предоперационная декомпрессия желчных путей при механической желтухе в предоперационном периоде была выполнена 422(93,2%) пациентам из 453(90,6%) больных с механической желтухой. Степень тяжести механической желтухи оценивалась согласно классификации Напалкова П.Н. и Артемьевой H.H. (1984), определяющими критериями при этом являлись степень билирубинемии и длительность желтушного периода. Распределение больных по тяжести желтухи было следующим: I степень-198(43,7%) больных, II степень-156(34,4%) больных и с III степе-нью-99(21,9%) больных. В 31(6,8%) случае пациенты были сразу оперированы радикально без предварительной билиарной декомпрессии. Среди методов билиарной декомпрессии мы использовали: формирование билиодигестивных анастомозов (БДА) 190(45,0%); транспапиллярное эндопротезирование желчного протока 175(41,4%); чрескожную чреспеченочную холангиостомию 26(6,2%); наружную холецистостомию 17(4,0%); ЭПСТ с назобилиарным дренированием 7(1,7%); ЭПСТ 7(1,7%).

Осложнения, непосредственно связанные с методикой выполнения билиарной декомпрессии, развились у 24(5,6%) больных. В период времени (2000-2010 гг.), когда широко применялись методы эндоскопического транспапилляриого дре-

нирования, частота осложнений значительно меньше, чем в период (1986-1999 гг.), когда их применение было значительно ограничено (8,7% и 2,4% соответственно; р=0,0043, точный критерий Фишера). Также отмечается значительно меньшее количество осложнений при внутреннем дренировании в сравнении с наружным (3,0% и 26,0% соответственно, р=0,0001, точный критерий Фишера) и при эндоскопических методиках в сравнении с чрескожными вмешательствами (2,3% и 26,0%, р—0,0001, точный критерий Фишера). Полученные данные позволяют рассматривать эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства в качестве метода выбора.

Полученные при анализе клинического материала данные позволяют нам рекомендовать следующие сроки дренирования: у больных с желтухой I степени тяжести длительность дооперационной декомпрессии должна быть не менее 9 суток, при желтухе И степени тяжести-15 суток и при желтухе III степени тяжести-не менее 20 суток. Рекомендованная длительность дренирования является оптимальной и позволяет добиться на фоне проводимой интенсивной терапии купирования проявлений печеночно-почечной недостаточности и нормализации уровня билируби-немии.

Непосредственные результаты паллиативных операций

Хирургические паллиативные операции в качестве окончательного вида лечения больных с опухолями органов БПДО были выполнены в 237(47,4%). Частота применения этих операций в различные периоды работы нашей клиники была различной. Так, если за период с 1986 по 1999 гг. было выполнено 212(89,6%) операций, то с 2000 по 2010 гг.- 25( 10,4%). Это объясняется внедрением в практическую работу нашей клиники эндоскопических транспапиллярных дренирующих вмешательств. С клинической картиной механической желтухи поступило 216(91,5%) человек. Средний уровень билирубинемии (мкмоль/л) при поступлении был: медиа-на-162,95, интерквартнльный размах-105,0-246,0. Длительность желтушного периода у большинства больных (79,2%) была не более 14 суток.

По данным проведенного обследования, IB стадия опухолевого процесса диагностирована у 7(2,9%) больных, IIA стадия-у 28(11,8%), ИВ стадия-у 47(19,9%), III стадия у 59(24,9%) и IV стадия у 96(40,5%). Таким образом, из-за распространенности опухолевого процесса изначально радикально были неоперабельны 155(65,4%) больных. У остальных 82(34,6%) пациентов мы были вынуждены отказаться от проведения радикального вмешательства из-за выраженной сопутствующей патологии. Наличие у всех больных рака органов БПДО, осложненного механической желтухой или стенозом выходного отдела желудка и ДПК, явилось абсолютным показанием к выполнению хирургической операции. Перечень выполненных паллиативных операций приведен в таблице 2.

Таблица 2. Паллиативные хирургические операции при раке органов БПДО (п=237)

Вид операции Количество %

Холецстогастроанастомоз 99 45,6

Холецистогастроанастомоз, гастроэнтероанастомоз 9

Холецистоэкгероанастомоз 20 16,9

Холецистоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз 20

Гепатикоэнтероанастомоз 34 20,8

Гепатикоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз 15

Холедоходуоденоанастомоз 24 10,1

Гастроэнтероанастомоз 4 1,6

Гепатохолангиоэнтероанастомоз 1 0,4

Трансдуоденальная папиллэктомия 11 4,6

Всего 237 100

При этом большинство, 144(60,8%) больных были оперированы в течение 7 суток с момента поступления. Различные осложнения после паллиативных хирургических вмешательств возникли у 32(12,2%) больных. Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения после паллиативных хирургических операций (п=32)

Вид осложнений Осложнения

Количество %

Специфические Несостоятельность билиодигестивного анастомоза, перитонит 5 15,6

ЖКК из острых язв 13 40,9

Эвентерация 2 6,2

Подпеченочный абсцесс 1 3,1

Холемическое кровотечение 2 6,2

Неспе-цифиче-| ские ОНМК 2 6,2

ТЭЛА 2 6,2

Острая сердечная недостаточность 3 9,4

Пневмония 2 6,2

Всего 32 100,0

Наиболее частым осложнением было желудочно-кишечное кровотечение из острых язв желудка и ДПК 13(40,9%), в том числе в 11(84,6%) случаях кровотечение было отмечено после наложения холецистогастроанастомоза.

После паллиативных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде от различных причин умерло 58(24,5%) пациентов. Причины летальных исходов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Причины летальных исходов после паллиативных хирургических операций (п=58)

Причины летальных исходов Летальность

Количество %

Специфические 1 Прогрессирование основного заболевания, раковая интоксикация 29 50,2

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза, перитонит 4 6,9

Прогрессирующая леченочно-почечная недостаточность 4 6,9

ЖКК из острых язв 11 18,9

Холемическое кровотечение 2 3,4

Неспецифические ОНМК 2 3,4

ТЭЛА 2 3,4

Острая сердечная недостаточность 4 6,9

Всего 58 100

Наиболее частой причиной смертельного исхода у оперированных больных была раковая интоксикация и прогрессирование основного заболевания (50,2%), кроме того наибольшая летальность (29,9%) отмечена среди больных, оперированных в ранние сроки с момента поступления.

Эндоскопические дренирующие операции при опухолях БПДО выполняются в хирургической клинике РУДН с 2000 г. В период с апреля 2000 по декабрь 2010 гг. различные транспапиллярные вмешательства были выполнены у 202(40,4%) больных с дистальной опухолевой блокадой желчного протока. Сроки выполнения эндоскопических вмешательств от момента поступления были различными и колебались от 1 до 29 суток. Средняя продолжительность предоперационного периода (медиана и интерквартильный размах) составила 1 сутки (от 1 до 4 суток). Из 202 пациентов, с симптомом механической желтухи поступило 196(97%) больных. Среди них у 53(27,2%) были диагностированы признаки холангита. В своей работе мы использовали дуоденоскопы Olympus JF-1T-30 и TJF-10 с инструментальным каналом 3,2 и 4,2 мм соответственно и эндовидеокамеру OTV-F2 (Olympus®).

Адекватного билиарного дренирования при транспапиллярных вмешательствах (п=202) удалось достичь у 190(94%) больных: в 181(95,2%) случае выполнено транспапиллярное эндопротезирование, в 7(3,7%) случаях для адекватного восстановления желчеоттока оказалось достаточной ЭПСТ и у 2(1,1%) больных вмешательство завершено назобилиарным дренированием. Эффективность вмешательств (технический успех) составила, таким образом, 94,1%. Среди больных с успешным билиарным дренированием у 174(91,6%) данное вмешательство явилось окончательным инвазивным методом лечения.

Различные осложнения, как во время эндоскопического вмешательства, так и в послеоперационном периоде развились у 7(3,4%) пациентов. Характер и структура осложнений представлены в таблице 5.

Таблица 5. Осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств (п=7)

Вид осложнения Количество больных

Кровотечение из рассечённой папиллы 2(1%)

Ретродуоденальная перфорация при ЭПСТ 1 (0.5%)

Острый панкреатит t (0,5%)

Миграция стента 3 (_М%1_

Всего 7 (3,4%)

Послеоперационная летальность среди больных, перенесших эндоскопические транспапиллярные вмешательства, составила 6,4% (в сроки от 4 до 29 суток после эндоскопического вмешательства умерли 13 пациентов). Причины летальных исходов представлены в таблице 6.

Таблица 6. Летальность после эндоскопических транспапиллярных вмешательств (п=13)

Причина летального исхода Количество больных

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 (7,7%)

Печёночно-почечная недостаточность, раковая интоксикация 12 (92,3%)

Всего 13(100%)

Анализ летальных исходов показал, что смерть наступила на фоне прогрес-сирования ракового процесса и печеночно-почечной недостаточности. Таким образом, эндоскопические транспапиллярные вмешательства при дистальной опухолевой блокаде сопровождаются низким количеством послеоперационных осложнений (3,4%) и низким уровнем послеоперационной летальности (6,4%).

Сравнительный анализ непосредственных результатов паллиативных вмешательств. Обе исследуемые группы сопоставимы по полу и возрасту. Как в хирургической, так и в эндоскопической группе преобладали пациенты женского пола и пациенты пожилого и старческого возраста. Число больных старше 60 лет в группе больных с хирургическими вмешательствами составило 86,4%, а в группе с эндоскопическими вмешательствами-87,4%. Кроме того, группы сопоставимы по степени тяжести желтухи (р=0,0509 критерий х Пирсона) и по стадиям опухолевого процесса (р=0,9084, критерий %2Пирсона).

Технический успех как хирургических дренирующих операций, так и эндоскопических транспапиллярных вмешательств сопоставим (97,8% и 94,1% соответственно), хотя и отмечаются несколько лучшие результаты в группе больных с хирургическими вмешательствами (р=0,0403, точный критерий Фишера).

Сравнительный анализ количества возникших ранних послеоперационных осложнений и уровень летальности приведен в таблице 7.

Таблица 7. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и летальности

Критерий Хирургические вмешательства (п=237) Э ндоскопические вмешательства (п=174) Статистические данные

Послеоперационные осложнения 32(13,5%) 4 (2,3%) р~0,0009* (точный критерий Фишера)

Летальность 58 (24,4%) 10(5,7%) р=0,0013* (точный критерий Фишера)

♦различие является статистически значимым при р<0,05

Уровень ранних послеоперационных осложнений и уровень летальности ощутимо выше среди больных, которым выполнялись различные хирургические паллиативные вмешательства, направленные на восстановление желчеоттока и проходимости желудочно-кишечного тракта (различия являются высоко значимыми, р<0,01).

Таким образом, при дистальной опухолевой блокаде желчного протока с развитием симптомов механической желтухи, методом выбора билиарной декомпрессии должно быть эндоскопическое транспапиллярное протезирование холедоха,

которое может служить либо подготовительным этапом перед радикальной операцией, либо являться окончательным паллиативным методом лечения.

Непосредственные результаты радикальных операций

Радикальные хирургические вмешательства удалось выполнить в 84(16,8%) случаях. Объем радикальной операции был следующим: в 82(97,6%) случаях-гастропанкреагодуоденальная резекция (ГПДР) и в 2 (2,4%)-тотальная панкреато-дуоденэктомия (ТПДЭ). Большинство больных были мужского пола и более 50% пациентов были среднего возраста. В зависимости от локализации первичной опухоли больные распределились следующим образом: у 27(32,1%) пациентов опухоль располагалась в ГПЖ, в 2(2,3%) случаях-в головке и теле ПЖ, в 38(45,4%)-в БСДК, в 15(17,9%)—в ТОХ, и в 2(2,3%)-в ДПК. Среди 82 пациентов, перенесших ГПДР, 16(19,0%) больных ранее были оперированы: в 4(25,0%) случаях пациентам раком БСДК была выполнена ТДПЭ и развившийся в последующем рецидив рака послужил показанием к ГПДР; остальным 12(69,2%) больным были выполнены паллиативные операции с формированием одного из видов БДА (7-холецистогастроанастомоз, 5-холецистоэнтероанастомоз).

С механической желтухой поступило 64(76,2%) пациента и подавляющее большинство (68,7%) поступили с уровнем билирубинемии, не превышающим 150 мкмоль/л и с длительностью желтушного периода не более 14 суток (67,1%). Предоперационная декомпрессия билиарного тракта в качестве первого этапа лечения была произведена у 40(47,6%) пациентов. Наиболее часто использовались различные виды БДА (30%) и эндоскопические транспапиллярные вмешательства (37,5%).

В зависимости от стадии опухолевого процесса больные, которым были выполнены радикальные вмешательства, распределились следующим образом: при I А стадии ГПДР выполнена 2(2,5%) пациентам; при I В стадии-27(32,9%), при II А стадии-27(32,9%), при II В стадии-19(23,2%) и при III стадии данная операция выполнена 7(8,5%) пациентам. У 2(2,4%) больных раком головки и тела ПЖ, которым была выполнена ТПДЭ, были IIA и ИВ стадии.

Схема реконструктивного этапа при ГПДР у всех 82 больных была одинаковой. Различия заключались лишь в методике формирования панкреатикоэнтероана-стомоза-чаще всего (в 57(69,5%) случаях) использовался терминолатеральный прецизионный панкреатикоэнтероанастомоз с наружным дренированием панкреатического протока. Что касается различных периодов работы нашей клиники, то до 2000 г. мы достаточно часто не выполняли наружной панкреатикостомии (29,3%), но с 2000 г. из 24(29,3%) ГПДР только в одном случае панкреатикоэнтероанастомоз был сформирован без наружной декомпрессии. В раннем послеоперационном периоде после ГПДР и ТПДЭ у 21(25,0%) больного развились осложнения. Характер послеоперационных осложнений представлен ниже в таблице 8.

Осложнения Кол-во %

Панкреонекроз 5 23,8

Панкреонекроз с развитием несостоятельности 5 23,8

4> панкреатикоэнтероанастомоза

и о о Панкреонекроз с развитием несостоятельности панкреатикоэнтеро - и I 4,7

¡2 ■е гепатикоэнтероанастомоза

Несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза 1 4,7

О) С Внутрибрюшное кровотечение 3 14,6

и Тромбоз воротной вены 1 4,7

Тромбоз печеночной артерии, некроз печеночного протока, перитонит 1 4,7

Подпеченочный абсцесс 1 4,7

О) У Спаечная кишечная непроходимость 1 4,7

С к в ■© Инфаркт миокарда 1 4,7

Я & Двусторонняя иижнедолевая пневмония 1 4,7

Всего 21 100,0

Наиболее частым осложнением был панкреонекроз, развившийся у 11(52,3%) больных. На этом фоне у 5(23,8) больных развилась несостоятельность панкреати-коэнтероанастомоза и у 1 (4,7%) пациента отмечена несостоятельность гепатикоэн-тероанастомоза и панкреатикоэнтероанастомоза. Частота осложнений в зависимости от степени тяжести механической желтухи, наличия или отсутствия доопераци-онного билиарного дренирования и статистический анализ полученных данных представлен в таблице 9.

Таблица 9. Частота послеоперационных осложнений в исследуемых грушах (п=71)

Степень тяжести Количество осложнений Статистические данные

С дренированием (п=40) Без дренирования(п=31)

I 4(10%) 8(25,8%) р=0,0753* (точный критерий Фишера)

II 1(2,5%) 2(6,5%)

III 1(2,5%) 0

Всего 6(15%) 10(32,3%)

♦различие является статистически значимым при р<0,05

В группе больных с дооперационной декомпрессией билиарного тракта общее количество послеоперационных осложнений (15%) практически в 2 раза ниже, чем среди больных, оперированных на фоне механической желтухи (32,3%).

Анализ осложнений, возникших после ГПДР со стороны панкреатодигестив-ного анастомоза, показал, что они зависели от способа его формирования (таблица 10).

Таблица Ю.Частота осложнений со стороны панкреатикознтероанасгомоза (»=82)

Характер осложнений Способы формирования Статистические данные

С панкреатикостомой (п=57) Без панкреатикостомы (п=25)

Панкреонекроз 2 (3,5%) 3(13,1%) р=0,0690* (точный критерий Фишера)

Панкреонекроз с развитием несостоятельности панкреати-коэнтероанастомоза 3 (5,2%) 2 (8,7%)

Панкреонекроз с развитием несостоятельности панкреати-коэнтеро - и гепатикоэнтероанастомоза - 1 (4,3%)

Всего 5 (8,7%) 6(26,1%)

♦различие является статистически значимым при р<0,05

При сформированном панкреатикоэнтероанастомозе с наружной панкреати-костомией, частота специфических осложнений значительно меньше, чем у тех пациентов, у которых панкреатикоэнтероанастомоз формировался без наружного дренирования панкреатического протока (8,7% и 26,1% соответственно).

В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 14 пациентов. Все умершие были после ГПДР, среди больных, перенесших ТПДЭ, летальных исходов не отмечено. Общая послеоперационная летальность составила 16,6%. Наиболее частой причиной летального исхода после ГПДР был панкреонекроз и составил 57,4% от общего числа смертельных исходов. Возникший панкреонекроз привел к несостоятельности билиодигестивного и ланкреатодигестивного анастомозов у 3(21,3%) пациентов: в 2(14,3%) случаях развилась несостоятельность пан-креатикоэнтероанастомоза и в 1(7,1%) случае была несостоятельность как панкреа-тикоэнтероанастомоза, так и гепатикоэнтероанастомоза.

Сравнительный анализ уровня летальности в зависимости от тяжести механической желтухи и способа ведения предоперационного периода приведен в таблице 11.

Таблица 11 .Послеоперационная детальность в исследуемых группах (д=71)

Степень тяжести желтухи Летальность Статистические данные

С дренированием (п=40) Без дренирования (п=31)

I - 2 (6,5%) р=0,0714* (точный критерий Фишера)

11 1 (2,5%) 2 (6,5%)

ш 2 (5%) 3 (9,6%)

Всего 3 (7,5%) 7 (22,6%)

*различке является статистически значимым при р<0,05

Данные таблицы 11 показывают, что летальность среди больных с доопера-ционной декомпрессией билиарного тракта значительно меньше (7,5% и 22,6% соответственно). Анализ уровня послеоперационной летальности после ГПДР в зависимости от способа формирования панкреатикодигестивного анастомоза выявил следующую закономерность (таблица 12).

Таблица 12. Летальности в зависимости от вида панкреатикоэнтероанастомоза (п=82)

Причина летального исхода Способ формирования Статистические данные

С панкреатикостомой (п=57) Без панкреатикостомы (п=25)

Панкреонекроз 1 (1,7%) 4 (8,6%) р=0,0087* (точный критерий Фишера)

Панкреонекроз с развитием несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза 1 (1,7%) 1 (4,3%)

Панкреонекроз с развитием несостоятельности панкреатикоэнтеро - и гепатикоэнтероанасто-моза - 1(4,3%)

Всего 2 (3,4%) 8(19,2%)

*различие является статистически значимым при р<0,05

Летальность после ГПДР среди больных, которым панкреатикоэнтероанасто-моз формировался на дренаже, почти в 5,6 раз меньше, чем среди больных без наружного дренирования панкреатического протока (3,4% и 19,2% соответственно). Статистический анализ показал, что различие в исследуемых группах по уровню летальности высоко значимо (р=0,0087, точный критерий Фишера/ При этом панкреонекроз послужил причиной смерти в первой группе больных лишь в 1 (1,7%) случае. Летальных исходов от несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза в этой группе больных было в 2 раза меньше.

Таким образом, анализ приведенных выше данных демонстрирует преимущества предложенной схемы реконструктивного этапа ГПДР с обязательной предоперационной декомпрессией билиарного тракта при явлениях механической желтухи и формированием прецизионного терминолатерального панкреатикоэнтероанастомоза с дренированием панкреатического протока. Так же необходимым условием выполнения данного вида хирургического вмешательства является использованием инертных монофиламентных шовных материалов, формированием двух «колец» тонкой кишки, разделяющих пути пассажа желчи с панкреатическим соком и пищевого комка.

Отдаленные результаты лечения Отдаленные результаты паллиативных хирургических вмешательств. Мы учитывали такие показатели, как рецидив механической желтухи, развитие дуоденальной непроходимости и длительность жизни пациента после выполненного хирургического вмешательства. Среди больных, успешно перенесших хирургическое вмешательство и выписанных из стационара (179(75,5%), отдаленные результаты удалось проследить у 72(40,2%») пациентов.

Рецидив желтухи в отдаленном периоде возник у 24(33,3%) больных, все пациенты были после формирования холецистодигестивных анастомозов (из 51(70,9%) больного после холецистогастроанастомоза и холецистоэнтероанастомо-за с прослеженным отдаленным результатом). При этом, среди 41(80,4%) больного, продолжительность жизни которых превышала 3 мес., рецидив механической желтухи возник у 21(51,2%) больного. После операций формирования гепатикоэнте-роанастомоза (отдалённый результат прослежен у 15(20,8%) пациентов) и холедо-

ходуоденоанастомоза (6(8,3%) пациентов) рецидивов механической желтухи в отдаленные сроки не отмечено. Сроки наступления рецидива желтухи колебались от 98 до 352 дней (медиана-161 день, интерквартильный размах от 115 до 287 дней).

Продолжительность жизни больных после выписки составила от 1 до 32 месяцев (медиана и интерквартильный размах составили 8 месяцев (от 4 до 16 месяцев).

Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что формирование анастомозов с желчным пузырем для купирования явлений механической желтухи, несмотря техническую простоту их выполнения, в отдаленные сроки наблюдения имеют крайне неудовлетворительный результат (рецидив желтухи в 47,1% случаев, а у больных с продолжительностью жизни более 3-х месяцев-51,2%). При этом, у больных с гепатикоэнтероанастомозами явлений рецидива желтухи не отмечено. Данный факт позволяет нам рекомендовать использование холецистодигестивного анастомоза у больных дистальной опухолевой блокадой лишь у пациентов с распространенными формами рака и при ожидаемой продолжительности жизни менее 3-х месяцев. В остальных случаях методом выбора БДА должен быть гепатикоэн-тероанастомоз.

Отдаленные результаты паллиативных эндоскопических вмешательств.

Среди пациентов, у которых успешно выполненное эндоскопическое транспапиллярное дренирующее вмешательство явилось окончательным видом лечения, из стационара были выписаны 164(94,3%) человека. Из указанного количества пациентов отдаленные результаты удалось проследить у 107(65,2%) пациентов.

Рецидив желтухи и/или холангита в отдаленные сроки наблюдения развился у 37(34,6%) больных в сроки от 14 до 239 суток. Причиной рецидива послужила либо окклюзия стента, либо его миграция, среднее время функционирования стента составило 103.5±60,5 дней. При рецидиве желтухи выполнялась смена эндопротеза, данное вмешательство выполнялось однократно у 13 человек, дважды-у 7 пациентов, трижды-у 8 пациентов, четыре раза-у 2 пациентов, пять раз-у 2 пациентов и шесть смен эндопротеза было у 2 пациентов. Среднее время функционирования эндопротеза после повторного эндопротезирования составило 148,4±85,7 дней. Средняя длительность стационарного лечения у больных при их повторной госпитализации для смены эндопротеза (медиана и интерквартильный размах) составило 10 дней (от 7 до 12 дней).

Из 107(65,2%) пациентов, у которых был прослежен отдаленный результат, 100(93,4%) человек умерли в сроки от 1 до 35 месяцев после эндопротезирования. Средняя продолжительность жизни (медиана и интерквартильный размах) составила 7 месяцев (от 4 до 9,5 месяцев). До настоящего времени живы 7 (6,6%) пациентов, сроки от проведения транспапиллярного вмешательства у них составляют от 8 до 11 месяцев.

Таким образом, приведенные выше данные показывают, что транспапиллярные дренирующие вмешательства являются высокоэффективным способом ликвидации дистальной билиарной опухолевой обструкции, но сопровождаются достаточно высоким уровнем рецидива желтухи (34,6%), что требует повторных госпитализаций для санации или смены эндопротеза. Однако, необходимо заметить, что сама смена эндопротеза при этом больным переносится значительно легче и требу-

ет меньшей продолжительности стационарного лечения, чем при первичной госпитализации (медиана и интерквартильный размах-12 дней (от 9 до 17 дней) и 10 дней (от 7 до 12 дней) соответственно).

Сравнительный анализ результатов паллиативных вмешательств. Нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов выполненных паллиативных дренирующих вмешательств по таким критериям, как рецидив желтухи и средняя продолжительность жизни. Результаты представлены в таблице 13.

Таблица 13. Отдалённые результаты дренирующих операций (п=179)

Хирургические вмешательства Эндоскопические вмешательства Статистические данные

Количество больных 72 107 —

Рецидив желтухи 24 (33.3%)' 37(34.6%) р=0,4967" (точный критерий Фишера)

Средняя продолжительность жизни (медиана и интерквартильный размах), месяцев 8 (от 4 до 16) 7 (от 4 до 9,5) р=0,6924" (и-критерий Манна-Уитни)

только после анастомозов с желчным пузырём "различие является статистически значимым при р<0.05

Таким образом, обращает на себя внимание сопоставимое количество рецидивов механической желтухи в обеих группах: 33,3% после БДА и 34,6% после транспапиллярного эндопротезирования (р>0.05), так. же тот факт, что средняя продолжительность жизни пациентов не зависит от способа билиарной декомпрессии (8 месяцев у хирургических больных, 7 месяцев после эндоскопических вмешательств.

Отдаленные результаты радикальных оперативных вмешательств. Из 70(83,4%) пациентов, которые были выписаны после проведения им радикального хирургического вмешательства, отдаленные результаты удалось проследить у 55(78,5%) больных, из них 20(36,4%) человек были оперированы по поводу РГПЖ, 24(43,6%)-по поводу РБСДК и 11(20,0%) пациентов были с РТОХ. Приведенные данные показывают, что доля радикально оперированных больных наиболее высока при локализации опухоли в БСДК. С целью анализа выживаемости больных в отдаленные сроки наблюдения мы проанализировали степень выживаемости по годам и в зависимости от стадии опухолевого процесса в каждой нозологической единице в отдельности. Показатели выживаемости по годам у больных РГПЖ приведены в таблице 14.

Таблица 14. Выживаемость среди больных раком головки поджелудочной железы (п=20)

Длительность жизни Количество больных

1 год 14 (70,0%)

2 года 9 (45,0%)

3 года 3(15,0%)

4 года 2(10%)

5 лет 1 (5%)

Большинство пациентов прожили не более 2-х лет, 5-летний рубеж пережил только 1 пациент с продолжительностью жизни 61,5 месяцев и с ІВ стадией опухолевого процесса (гистологическая структура опухоли-высокодифференцированная протоковая железистотубулярная аденокарцинома).

Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены в таблице 15.

Таблица 15. Средняя продолжительность жизни пациентов РГПЖ (п—20)_

Средняя продолжительность жизни (мес.) Стадия

I В (п=7) IIА (п=5) II В(п=8)

Медиана 24 11 9

Интерквартильный размах (19-35) (9-17) (7,5-27)

Наибольшая средняя продолжительность жизни наблюдается при Шстадии, у больных со НА и НВ стадиями показатели разнятся, но из-за малого количества наблюдений делать какие-либо выводы не представляется возможным.

Показатели выживаемости у больных РБСДК приведены в таблице 16. Таблица 16. Выживаемость среди больных РБСДК (п=24)_

Длительность жизни Количество больных

1 год 22 (91,7%)

2 года 20 (83,3%)

3 года 15 (62,5%)

4 года 13 (54,2%)

5 лет 13(54,2%)

Показатели средней продолжительности жизни больных в зависимости от стадии опухолевого процесса приведены в таблице 17. Таблица 17. Средняя продолжительность жизни пациентов РБСДК (п=24)

Средняя продолжительность жизни (мес.)

Стадия

I А (п=1)*

IВ (п—6)

II А (п=11)

IIВ (п=5)

III (п=1)

Медиана

Интерквартильный размах

(24-96)

(24 - 60)

(60,2-63)

'больная жива до настоящего времени.

До настоящего времени живы 3 пациента: с 1А стадией (продолжительность жизни 17 месяцев), с 1В стадией (126 месяцев) и с ПВ стадией (14 месяцев). Среди всех пациентов, которым были выполнена ГПДР в нашей клинике, максимальная продолжительность жизни отмечена у данного больного с РБСДК в стадии Ю (20,5 лет). Больные, продолжительность жизни которых составила 5-лет и более, были оперированы со следующими стадиями опухолевого процесса: с 1В стадией-4 пациента, с НА стадией-5 пациентов и с НВ стадией-4 человека. Приведенные данные показывают, что из 13 пациентов с продолжительностью жизни 5 лет и более, у 9 из них по данным гистологического исследования макропрепарата не было метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Среди больных РТОХ, 2 года и менее прожили 10 человек, 1 пациент пережил 5-летний рубеж. Данный пациент был с 1В стадией опухолевого процесса и продолжительность жизни его составила 89 месяцев (7,5 лет). Что касается зависимости средней продолжительности жизни от стадии опухолевого процесса, то с 1В стадией было 2 пациента, длительность их жизни составила 19 и 89 месяцев соответственно; с НА стадией прослежены результаты у 3 больных (медиана 22 месяца, интерквартильный размах от 19 до 29 месяцев); с ИВ стадией наблюдались 3 пациентов (медиана 10 месяцев, интерквартильный размах от 7 до 13 месяцев); с III стадией было 2 пациента, продолжительность жизни составила 15 месяцев и с IV стадией был оперирован 1 пациент, умерший через 8 месяцев после выписки из ста-

ционара. До настоящего момента живы 2 пациента, продолжительность их жизни к настоящему моменту составляет 13 (стадия ИВ)и 15 (стадия III) месяцев соответственно.

Таким образом, наибольшая 5-летняя продолжительность жизни получена у больных РБСДК (54,2%) в стадиях, когда нет инвазии в мезентериальные сосуды; среди больных РГПЖ и РТОХ большинство пациентов прожили не более 3-х лет.

ВЫВОДЫ

1. В комплекс диагностики больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области должно включаться исследование в крови количества NK-клеток (CD 16) и определение уровня онкомаркера СА 19-9. Отмечено статистически значимое (р=0,0109) снижение уровня CD 16 у больных раком головки поджелудочной железы, диагностическая чувствительность метода составила 88,6%. Отмечено статистически значимое (р=0,0021) повышение уровня С А 19-9 у больных раком головки поджелудочной железы, диагностическая чувствительность метода составила 90,9%.

2. При раке головки поджелудочной железы с III и IV стадиями опухолевого процесса выявлена статистически значимая (р<0,05) иммуносупрессия Т-звена иммунной системы (CD3, CD4 и CD8) и статистически значимое повышение уровня он-комаркеров СА 19-9 (р=0,0397) и РЭА (р=0,0407) по сравнению с I и II стадиями, что позволяет провести более точное стадирование заболевания и решение вопроса о лечебной тактике.

3. У больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области с механической желтухой в предоперационном периоде лучшим методом ликвидации желтухи является эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного протока, сопровождающееся статистически высоко значимым меньшим количеством осложнений (р=0,0001). Длительность предоперационной декомпрессии желчных протоков должна определяться степенью тяжести механической желтухи и составлять не менее 9 суток при I степени и не менее 20 суток при III степени.

4. Эндоскопическое транспапиллярное протезирование желчного протока может являться окончательным видом паллиативной операции. Эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства сопровождаются меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений, чем хирургические паллиативные операции (2,3% и 13,5% соответственно, р=0,0009) и более низким уровнем послеоперационной летальности (5,7% и 24,4% соответственно, р=0,0013).

5. Средняя продолжительность жизни пациентов после паллиативных вмешательств не зависит от способа билиарной декомпрессии (8 месяцев у хирургических больных, 7 месяцев после эндоскопических вмешательств, р=0,6924) и определяется степенью распространенности опухолевого процесса.

6. При выполнении паллиативной операции билиодигестивный анастомоз необходимо выполнять с желчным протоком, так как при формировании холецистодиге-стивных анастомозов в сроки до 6 месяцев отмечается рецидив механической желтухи в 47,1% случаев.

летальности (с 22,6% до 7,5%, р=0,0714) в сравнении с больными, которые были оперированы на фоне механической желтухи.

8. Применение наружного дренирования панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе ГПДР приводит к снижению количества специфических осложнений (с 26,1% до 8,7%), р=0,0690) в послеоперационном периоде и снижению летальности (с 19,2% до 3,4%, р=0,0087). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления очагового поражения органов билиопанкреатодуоденальной области в качестве скринингового метода исследования должно применяться ультразвуковое исследование. В случаях, когда полная визуализация органов билиопанкреатодуоденальной области при ультразвуковом исследовании затруднена, необходимо выполнение дополнительных методов лучевой диагностики (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография). Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии показано у больных с механической желтухой в качестве лечебно-диагностического вмешательства.

2. Для дооперационной верификации природы выявленного объемного образования головки поджелудочной железы необходимо использовать чрескожную тонкоигольную биопсию поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования в сочетании с определением уровня онкомаркеров С А 19-9 и экспрессии маркера NK-клеток CD 16 в крови.

3. Для определения распространенности опухолевого процесса наряду с ультразвуковым иследованием, магнитно-резонансной томографией или компьютерной томографией в качестве дополнительного исследования следует определять уровень онкомаркеров С А 19-9 и РЭА и оценивать иммунный статус пациентов (CD4, CD3 и CD8).

4. У больных с механической желтухой комплекс мер предоперационной подготовки должен в обязательном порядке включать декомпрессию билиарного тракта. Длительность декомпрессии определяется степенью тяжести механической желтухи и выраженностью проявлений печеночно-почечной недостаточности (не менее 9 суток при желтухе 1 степени тяжести, не менее 15 суток-при II степени тяжести и не менее 20 суток-при III степени тяжести).

5. При дистальной опухолевой блокаде желчного протока в качестве дренирующей операции должно применяться эндоскопическое транспапиллярное протезирование, которое может служить либо подготовительным этапом перед радикальным хирургическим вмешательством, либо являться окончательным паллиативным методом лечения.

6. В случаях, когда эндопротезирование желчного протока технически невозможно из-за распространенности опухолевого процесса, или если интраоперационо выявлена нерезектабельная опухоль органов билиопанкреатодуоденальной области, то показано формирование гепатикоэнтероанастомоза.

коэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозов, с обязательной декомпрессией панкреатического протока. Выполнение данных условий способствует снижению количества ранних послеоперационных осложнений и снижению уровня летальности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малярчук В.И., Климов А.Е., Зокоев А.К., Габоян A.C. Профилактика несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза при панкреатодуоденальной резекции // «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков». Материалы Российско-Германского симпозиума, Москва. - 2000. - С. 96.

2. Малярчук В.И., Климов А.Е., Зокоев А.К., Габоян A.C. Отдаленные результаты радикальных и паллиативных операций при хирургическом лечении опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Материалы «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков». Материалы Российско-Германского симпозиума, Москва.-2000.-С. 97.

3. Maljartchuk V.l., Korolkov A.U., Klimov А.Е., Ivanov V.A., Naresh Row, Gaboyan A.S., Persov M.U. Minimal invasive treatment and Hirudotherapy in acute pancreatitis // Pancreatic disease problems and solutions. Single Theme Conferens. - Kochi-Kerala, India. -2002. - P. 9.0-91.

4. Базилевич Ф.В., Абашидзе З.Ш., Климов A.E., Габоян A.C. Оптимизация хирургического лечения больных с обтурацией желчных путей злокачественного генеза // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2003. - № 3. - С. 48-52.

5. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Габоян A.C., Малкаров М.А. Противовоспалительная рентгенотерапия при панкреонекрозе // Вестник РУДН, серия Медицина. -2003.-№3,-С. 79-83.

6. Подлящук Е.Л., Габоян A.C., Голова В.П. Рентгенотерапия в комплексном лечении острых и хронических панкреатитов И Радиология - Практика. - 2003. - № 1. -С. 29-31.

7. Малярчук В.И., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B. Радикальные и паллиативные вмешательства при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны // BicHHK MopcKoï медицини (Материалы международной научно-практической конференции «Нерешённые и спорные вопросы хирургии гепатопан-креатобилиарной зоны»), - 2003. - № 2 (21). - С. 220-223.

8. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Абашидзе З.Ш., Климов А.Е., Габоян A.C. Предоперационное дренирование в лечении больных с опухолевой обтурацией желчных путей // Анналы хирургической геиатологии. - 2003. - Т.8. - № 2. - С. 170.

9. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Петенко О.Н. К вопросу о технике выполнения панкреатогастродуоденальной резекции при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны II Вестник неотложной и восстановительной хирургии, Донецк, Украина. - 2004. - Т. 5. - № 2. - С. 203207.

10. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Петенко О.Н. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений при панкреатогастродуоденальной резекции // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - № 2. - С. 37-39.

11. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Абашидзе З.Ш., Габоян A.C., Климов А.Е. Роль предоперационной декомпрессии желчных путей в лечении больных с механиче-

ской желтухой // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - № 2. - С. 34-37.

12. Малярчук В.И., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Петенко О.Н., Бабаев Ф.А. Основные принципы хирургического лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии». - Тверь, 2004. - С. 128-130.

13. Малярчук В.И., Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Петенко О.Н., Бабаев Ф.А. Радикальные и паллиативные операции при раке поджелудочной железы // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». - Москва, 2004. - С. 116-117.

14. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Габоян A.C., Бабаев Ф.А. Причины несостоятельности панкреатикоэнтероанастомозов при панкреатодуоденальных резекциях // «Здоровье и образование в 21 веке». Научные труды V международной научно-практической конференции, Москва. - 2004. - С. 464-465.

15. Малярчук В.И., Иванов В.А., Петенко О.Н., Рыков В.М., Шашко К.Г., Кулабу-хов В.А., Кулабухова Е.А., Габоян A.C. Панкреатэктомия как вариант хирургического лечения рака поджелудочной железы на ранней стадии заболевания // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2004. - № 3 (27). - С. 92-94.

16. Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Петенко О.Н. Радикальное хирургическое лечение билиопанкреатодуоденального рака // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 147.

17. Базилевич Ф.В., Климов А.Е., Иванов В.А., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Петенко О.Н. Дифференциальная диагностика объемных образований поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 148.

18. Климов А.Е., Базилевич Ф.В., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Петенко О.Н., Чемага Э.Б., Лавров Е.В. Методика хирургического лечения различных форм хронического панкреатита К Анналы хирургической геиатологии.-2005.-Т. 10. - № 2. - С. 198.

19. Малярчук В.И., Иванов В.А., Петенко О.Н., Кулабухов В.А., Габоян A.C. Необходимость комплексного обследования пациентов с клиническим подозрением на рак поджелудочной железы // «Актуальные вопросы практической медицины». Сборник научных работ под редакцией профессора А.И. Станулиса, Москва. -2005.-С. 72-76.

20. Габоян A.C., Лебедев Н.В., Шадин И.М., Абдулсалам Абдулхак Дренирующие операции при механической желтухе злокачественного генеза // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2006. - № 1. - С. 76-80.

21. Габоян A.C., Климов А.Е., Черепанова О.Н., Фёдоров А.Г., Иванов В.А., Бархударов A.A. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. -2006.-Т. 11.-№3.-С. 191.

22. Черепанова О.Н., Габоян A.C., Климов A.E., Бархударов A.A. Иммунологические особенности рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-2006.-Т.П. - № 3. - С. 236.

23. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Бархударов A.A., Черепанова О.Н., Лавров Е.В., Германович С.Ч. Оценка результатов хирургического лечения боль-

ных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде с применением методики SF-36 // Анналы хирургической гепатологии.- 006. - Т.Н. - № 3. - С. 207.

24. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Габоян A.C., Лавров Е.В., Черепанова О.Н. Новый способ резекции головки поджелудочной железы с учетом анатомии панкреатодуо-денальной зоны // Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского. - 2006. -№ 1.-С. 86.

25. Габоян A.C., Климов А.Е., Черепанова О.Н., Малюга В.Ю. Иммунологические аспекты дифференциальной диагностики объемных образований поджелудочной железы//Альманах Инст. Хирургии имени A.B. Вишневского.-2006.-№ 1.-С. 31.

26. Климов А.Е., Иванов В.А., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Аладе М., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Бабаев Ф.А. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2006. - JY» 2. - С. 160-165.

27. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Диагностический алгоритм и хирургическая тактика при объемных образованиях головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 52.

28. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Анатомия панкреатодуоденальной области при моделировании техники резекции головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 75.

29. Климов А.Е., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 76.

30. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Битеев Н.Ю. Особенности техники выполнения панкреатогастродуоденальной резекции при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны // «Актуальные вопросы современной хирургии». Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника. - Красноярск: Изд-во ООО «Версо». - 2008. - С. 121 - 125.

31. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Технические аспекты выполнения гастроданкреатодуоденальной резекции при пе-риампулярном раке //1 международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва. -2008.-С. 87.

32. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н. Диагностическая и хирургическая тактика при объемных образованиях головки поджелудочной железы // I международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва. - 2008. - С. 95.

33. Климов А.Е., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Степанов Н.В., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Агафонов В.И., Рыков В.М., Битеев Н.Ю. Радикальное хирургическое лечение рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Вестник РУДН, серия Медицина, - 2008. - № 6. - С. 96-101.

34. Климов А.Е., Смирнова Э.Д., Лавров Е.В., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Бархударов A.A., Давыдова C.B., Степанов Н.В., Агафонов В.И. Топографо - анатомиче-

ское обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите // Вестник РУДН, серия Медицина, - 2008. - № 6. - С. 105-110.

35. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Бархударов A.A., Черепанова О.Н. Роль состояния иммунной системы в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. -2008. - Т. 13. - № 3. - С. 44-45.

36. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Лавров Е.В., Бархударов A.A. Особенности кровоснабжения панкреатодуоденальной области и топографии общего желчного протока в обосновании способа резекции головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 3. -С. 175.

37. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Фёдоров А.Г., Лавров Е.В. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 3. - С. 167.

38. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Технические аспекты выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции при пе-риампулярном раке // «Новые медицинские технологии, применяемые в медицинской практике». Сборник материалов IV Межрегиональной научно - практической конференции. - Новороссийск. - 2008. - С. 54-55.

39. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Лавров Е.В. Анатомия панкреатодуоденальной области при моделировании техники резекции головки поджелудочной железы // «Новые медицинские технологии, применяемые в медицинской практике». Сборник материалов IV Межрегиональной научно - практической конференции. - Новороссийск. - 2008. - С. 89-90.

40. Климов А.Е., Габоян A.C., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Хирургическая тактика при объемных образованиях головки поджелудочной железы // «Новые медицинские технологии, применяемые в медицинской практике». Сборник материалов IV Межрегиональной научно - практической конференции. - Новороссийск. - 2008. - С. 87-89.

41. Джалилов Ш.Ш., Габоян A.C., Малюга В.Ю., Бархударов A.A. Хирургическая тактика при периампуляриом раке // «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург. - 2009. - С. 179-180.

42. Габоян A.C., Климов А.Е., Черепанова О.Н., Малюга В.Ю., Бархударов A.A. Значение изменений иммунной системы в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита // «Актуальные вопросы хирургической гастроентерологии». Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. A.A. Русанова. - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 91-93.

43. Климов А.Е., Габоян A.C., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Джалилов Ш.Ш. Вопросы дифференциальной диагностики объемных образований головки поджелудочной железы // «Актуальные вопросы клинической медицины Спецстроя России». Сборник материалов V Межрегиональной научно - практической конференции. - Москва. - 2009. -С. 65 -66.

44. Габоян A.C., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Технические аспекты реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции при периампулярном раке // «Актуальные вопросы хирургии». Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь. - Витебск. - 2010. - С. 195-196.

45. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C. Выбор шовного материала в хирургии гепатобилиарной области // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной cVI Успенскими чтениями. - Тверь. - 2010. - С.42.

46. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Пауткин Ю.Ф., Габоян A.C. Принципы формирования билиодигестивных анастомозов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной cVI Успенскими чтениями. - Тверь. - 2010. - С.43.

47. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Пауткин Ю.Ф., Габоян A.C. Принципы формирования панкреатикодигестивных анастомозов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной cVI Успенскими чтениями. - Тверь. - 2010. -С.44.

48. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Габоян A.C., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Пулотов Т.К., Достиева З.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим калькулезным панкреатитом // «Вестник Авиценны» Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино. -

2010.-№4.-С. 23-28.

49. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Малюга В.Ю., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Черепанова О.Н. Диагностическая тактика при обьемных образованиях головки поджелудочной железы // «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Материалы XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа. - 2010. - С.22.

50. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Федоров А.Г., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Мелкумян A.B. Принципы дифференциальной диагностики при объемных образованиях головки поджелудочной железы // Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. -Т.6. - № 2. - С. 167-168.

51. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Федоров А.Г., Малюга В.Ю., Лебедев Н.В., Давыдова C.B., Черепанова О.Н., Бархударов A.A. Основные принципы комплексной диагностики больных с подозрением на рак головки поджелудочной железы // «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы IV Конгресса Московских хирургов. - Москва. - 2011. - С. 28-30.

52. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Фёдоров А.Г., Габоян A.C., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Куприн A.A. Результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим калькулезным панкреатитом // «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы IV Конгресса Московских хирургов. - Москва. - 2011. - С. 249-250.

53. Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян A.C., Иванов В.А., Фёдоров А.Г., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Куприн A.A., Новоселова В.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения больных с хроническим головчатым панкреатитом // Вестник РУДН, серия Медицина, -

2011.-№3.-С. 99-103.

54. Габоян A.C., Климов А.Е., Иванов В.А., Федоров А.Г., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Черепанова О.Н., Бархударов A.A., Джалилов Ш.Ш. Алгоритм диагностики при раке головки поджелудочной железы // Российский онкологический журнал. - 2011. -№3.- С. 21-24.

55. Габоян A.C., Климов А.Е., Федоров А.Г., Пауткин Ю.Ф., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Черепанова О.Н. Роль дооперационной декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой опухолевого генеза II Московский хирургический журнал. - 2011. - №4 (20). - С. 22-26.

56. Габоян A.C., Климов А.Е., Федоров А.Г., Пауткин Ю.Ф., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Черепанова О.Н., Мелкумян A.B. Паллиативные вмешательства при опухолях билиопанкреатодуоденальной области II Московский хирургический журнал. - 2011. - №5 (21). - С. 5-8.

57. Габоян A.C., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., Федоров А.Г., Тер-Ованесов М.Д., Малюга В.Ю., Давыдова C.B., Бархударов A.A., Черепанова О.Н., Мелкумян A.B. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области // Вестник хирургической гастроентерологин. - 2012. - № 1 - в печати.

58. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф., Иванов В.А., Харченко В.П., Т.А. Лютфалиев, Габоян A.C., Давыдова C.B. Билиопанкреатодуоденальный рак // Монография. Изд. 2-е, испр. - М.: РУДН. - 2009. - 444 С. РЕГИСТРАЦИОННЫЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

59. Малюга В.Ю., Габоян A.C. Обучение методам лапароскопической хирургии на виртуальных и механических тренажерах // Федеральное агентство по информационным технологиям. Депозитарий электронных изданий. Регистрационное свидетельство № 15262 от 18 февраля 2009 г.

Габоян Арам Сережаевич (Россия) Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной

области

Диссертация посвящена проблеме диагностики и хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического и эндоскопического лечения 500 пациентов раком головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха и двенадцатиперстной кишки. Доказано, что в комплекс диагностики больных должно включаться исследование в крови количества NK-клеток (CD 16) и определение уровня онкомаркера СА 19-9. У больных с механической желтухой лучшим методом билиарной декомпрессии является эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчного протока. С помощью статистического анализа доказано, что эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства сопровождаются меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений, чем хирургические паллиативные операции и могут являться окончательным видом паллиативного вмешательства. Показано, что предоперационное дренирование желчных путей с целью купирования механической желтухи перед радикальной операцией и применение наружного дренирования панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе гастропанкреатодуоде-нальной резекции приводят к снижению количества специфических осложнений в послеоперационном периоде и снижению летальности.

Aram S. Gaboyan (Russia) Surgical treatment of patients with biliopancreatoduodenal cancer

The thesis is devoted to the problem of diagnosis and surgical treatment of patients with biliopancreatoduodenal cancer.

Early and long-term results of surgical and endoscopic treatment of 500 patients with cancer of pancreas, major papilla, terminal bile duct and duodenum were analyzed. It was proved that diagnostic algorithm in these patients should include blood tests to check levels of NK cells (CD 16) and oncomarker CA 19-9. Endoscopic transpapillary stenting was found to be the best way of biliary decompression in patients with obstructive jaundice. Statistical analysis revealed that endoscopic transpapillary draining interventions were associated with less number of early postoperative complications than surgical palliative operations, and therefore made it possible to recommend biliary stenting as the final palliation. It was shown that preoperative biliary decompression before radical surgery and the use of external drainage of pancreatic duct in pancreaticoenterostomy formation at reconstructive stage of gastropancreatoduodenal resection result in decrease of specific postoperative complication and mortality rates.

Подписано в печать 21 февраля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 2,0 п.л.

Тираж 150 экз.

Заказ №210212418

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://wvvw.univerprint.ru

Оглавление диссертации Габоян, Арам Сережаевич :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ РАК -СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы).

1.1 Диагностика рака органов билиопанкреатодуоденальной области.

1.1.1 Клиническая симптоматика.

1.1.2 Лабораторная диагностика.

1.1.3 Инструментальная диагностика.

1.2 Паллиативные вмешательства при раке органов билиопанкреато дуоденальной области.

1.2.1 Хирургические дренирующие вмешательства.

1.2.2 Чрескожные чреспеченочные дренирующие вмешательства.

1.2.3 Эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчных протоков.

1.2.4 Сравнительная характеристика паллиативных вмешательств.

1.3 Радикальные хирургические вмешательства при раке органов билиопанкреато дуоденальной области.

1.4 Результаты радикального хирургического лечения больных билиопанкреато дуоденальным раком.

1.5 Комбинированное лечение больных билиопанкреато дуоденальным раком.

ГЛАВА II ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования.

2.2.1 Данные анамнеза, осмотра и оценка сопутствующих заболеваний больных.

2.2.2 Лабораторные методы диагностики.

2.2.3 Инструментальные методы диагностики.

2.3 Патоморфологическая верификация.

2.4 Методы лечения.

2.4.1 Предоперационная подготовка больных с механической желтухой.

2.4.2 Хирургические паллиативные операции.

2.4.3 Эндоскопические транспапиллярные дренирующие операции.

2.4.4 Радикальные хирургические операции.

2.5 Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА III РОЛЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БИЛИОПАНКРЕА-ТОДУОДЕНАЛЬНОГО РАКА.

3.1 Ультразвуковое исследование.

3.2 Эзофагогастродуоденоскопия.

3.3 Рентгенконтрастные методы исследования.

3.3.1 Чрескожная чреспеченочная холангиография.

3.3.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

3.4. Магнитно - резонансная томография.

3.5 Диагностический алгоритм при раке головки поджелудочной железы.

3.5.1 Клинико-анамнестическая характеристика больных с объемными образованиями головки поджелудочной железы.

3.5.2 Лабораторные исследования в дифференциальной диагностике объемных образований головки поджелудочной железы.

3.5.2.1 Показатели общеклинического и биохимического анализов крови.

3.5.2.2 Иммунологические показатели: общелейкоцитарные и активационные маркеры лимфоцитов.

3.5.2.3 Опухолеассоциированные маркеры.

3.5.3 Инструментальная диагностика объемных образований головки поджелудочной железы.

3.5.3.1 Ультразвуковое исследование.

3.5.3.2 Компьютерная томография.

3.5.3.3 Магнитно-резонансная томография.

3.5.3.4 Эзофагогастродуоденоскопия.

3.5.3.5 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

3.5.4 Патоморфологическая верификация диагноза.

3.5.4.1 Чрескожная тонкоигольная тканевая биопсия под контролем УЗИ.

3.5.4.2 Прицельная биопсия при эндоскопическом исследовании.

ГЛАВА IV ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

ГЛАВА V ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ОБЛАСТИ.

5.1 Хирургические паллиативные операции.

5.2 Эндоскопические дренирующие операции.

5.2.1 Технические аспекты билиарного эндопротезирования.

5.2.2 Непосредственные результаты эндопротезирования билиарного тракта.

5.3 Сравнительный анализ непосредственных результатов паллиативных операций.

ГЛАВА VI РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ОРГАНОВ

БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

6.1 Технические аспекты выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции.

6.2 Непосредственные результаты радикальных операций.

ГЛАВА VII ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРГАНОВ

БИЛИОПАНКРЕАТО ДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

7.1 Отдаленные результаты паллиативных хирургических операций.

7.2 Отдаленные результаты паллиативных эндоскопических операций.

7.3 Сравнительный анализ результатов паллиативных операций.

7.4 Отдаленные результаты радикальных хирургических операций.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Габоян, Арам Сережаевич, автореферат

Актуальность проблемы

В течение последних лет в мире отмечается рост заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоде-нальной области (БПДО)-головки поджелудочной железы (ГПЖ), большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), терминального отдела холедоха (ТОХ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). За последние 50 лет заболеваемость раком органов БПДО в мире выросла в 4 раза [Э.И. Гальперин, В.И. Егоров, Г.Г. Ахаладзе, 2011; World Cancer Report, 2008]. Доля пациентов с опухолями данной локализации достигает 15% среди всех злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта [Б.И. Долгушин, 2004; G.R. Howe, 2001; К. Y. Bilimoria, 2009], а среди больных со злокачественными опухолями органов БПДО наибольшее количество (65%) занимают больные с локализацией опухоли в ПЖ. Ежегодно от рака поджелудочной железы (РПЖ) в мире погибают свыше 200000 человек [Ю.И. Патютко, 2007; M.J. Levy, 2005].

Выбор оптимального способа билиарной декомпрессии при дистальной опухолевой блокаде желчного протока до настоящего времени до конца не решен. По данным одних авторов, методом выбора декомпрессии необходимо считать транспапиллярное эндопротезирование [C.B. Давыдова, 2003; А.Г. Федоров, 2010; R.C. Martin, 2002; P. Chahal, 2006], а в случаях, когда нет доступа к БСДК, предпочтение должно отдаваться антеградным рентгенохи-рургическим вмешательствам [J1.C. Коков, Ю.В. Кулезнева, 2011], другие отдают предпочтение хирургическим способам желчеотведения [I.H. Nordback, 1994; M. Basile, 2000; O.S. Al-Taan; 2010], но в одном вопросе мнение всех совпадает-как хирургические, так и эндоскопические дренирующие операции, одинаково эффективны в разрешении механической непроходимости при дистальной опухолевой блокаде желчного протока.

Современное лечение злокачественных опухолей органов БПДО помимо хирургического воздействия, включает в себя химиотерапию и лучевую терапию. Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей органов БПДО до настоящего времени остается гастропанкреато-дуоденальная резекция (ГПДР), но резектабельность не превышает 30%. Продолжаются дискуссии о целесообразности выполнения расширенной ГПДР, об объеме выполняемой лимфодиссекции, о целесообразности выполнения ГПДР при выявлении инвазии опухоли в верхнюю брыжеечную артерию. [С.А. Касумьян, 2001; В.А. Кубышкин В.А., 2003; Ю.И. Патютко, 2007; Н. Bacheliier, 2001; N. С. Buchs, 2010].

Послеоперационная летальность после ГПДР колеблется от 3 до 10%, при этом основной её причиной являются послеоперационный панкреатит и 9 несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, встречающиеся в 5-20% наблюдений, и в 50-70% случаев приводят к летальному исходу [М. Beissert, 2002; A. Jemal, 2003; Н Ueno, 2009]. Остается нерешенным вопрос о необходимости декомпрессии панкреатического протока при формировании панкреатикодигестивного соустья, нет единого мнения, какой анастомоз является более предпочтительным: с желудком или с тощей кишкой [И.М. Бу-риев, 2001; Ю.И. Патютко, 2007; Т.М. Pawlik, 2007; J. Li, 2010].

На основании собственного опыта диагностики, паллиативного и радикального лечения больных со злокачественными опухолями органов билио-панкреатодуоденальной области, предлагаем решение этой проблемы на современном уровне.

Цель исследования

Выбор оптимальной диагностической и хирургической тактики у больных со злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области.

Задачи исследования

1. Изучить иммунный статус пациентов с объемными образованиями головки поджелудочной железы и определить роль общелейкоцитарных и ак-тивационных маркеров лимфоцитов и онкомаркеров СА 19-9 и РЭА в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы.

2. Определить оптимальный способ и длительность предоперационной билиарной декомпрессии при механической желтухе у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области.

5. Улучшить результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области на основании комплексной предоперационной подготовки и предложенного вида реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции.

Научная новизна

Выявлен новый дифференциально-диагностический критерий СОЇ6, который в совокупности с другими диагностическими методами позволяет достаточно точно установить природу объемного образования головки поджелудочной железы при отсутствии гистологической верификации.

Разработан современный диагностический алгоритм при объемных образованиях головки поджелудочной железы, определены критерии интерпре

11 тации полученных результатов и показания к применению того или иного метода.

Доказана необходимость декомпрессии панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе гастропанкреатодуоденальной резекции.

Практическая значимость

При выполнении паллиативной хирургической операции билиодиге-стивный анастомоз не следует формировать с желчным пузырем из-за частых рецидивов механической желтухи. Формировать билиодигестивный анастомоз необходимо с проксимальной частью желчного протока.

При выполнении реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденаль-ной резекции панкреатикоэнтероанастомоз следует формировать с наружным дренированием панкреатического протока, что позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и уровень летальности.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64 и отделения онкологии ФГБУ Клиническая больница УДП РФ. Результаты работы используются в преподавании хирургии студентам IV курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на второй и третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002); на международных конференциях хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2002, 2007; Москва, 2003, 2011; Ташкент, 2005; Алмааты, 2006; Казань, 2008; Екатеринбург, 2009; Уфа, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семенова (Тверь, 2004), V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004), на I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Ви

13 тебск, 2010); на IV съезде Московских хирургов (Москва, 2011), заседаниях хирургического общества Москвы и Московской области (2006, 2008); на объединенных заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов и коллективов хирургов ГКБ № 64.

Публикации результатов исследования

Положения, выносимые на защиту

Для оценки степени распространенности опухолевого процесса наряду с инструментальными методами исследования необходима оценка Т-звена иммунной системы (CD3, CD4 и CD8) и определение уровня опухолеассо-циированных маркеров С А 19-9 и РЭА в крови.

Предоперационная декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой перед радикальной операцией с резектабельными опухо

14 лями органов билиопанкреатодуоденальной области и дренирование панкреатического протока при формировании панкреатикоэнтероанастомоза на реконструктивном этапе гастропанкреатодуоденальной резекции позволяют улучшить непосредственные результаты лечения.

Объём и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области"

выводы

1. В комплекс диагностики больных раком органов билиопанкреатодуоде-нальной области должно включаться исследование в крови количества -клеток (СБ 16) и определение уровня онкомаркера С А 19-9. Отмечено статистически значимое (р=0,0109) снижение уровня СБ 16 у больных раком головки поджелудочной железы, диагностическая чувствительность метода составила 88,6%. Отмечено статистически значимое (р=0,0021) повышение уровня СА 19-9 у больных раком головки поджелудочной железы, диагностическая чувствительность метода составила 90,9%.

2. При раке головки поджелудочной железы с III и IV стадиями опухолевого процесса выявлена статистически значимая (р<0,05) иммуносупрессия Т-звена иммунной системы (СБЗ, СП4 и СБ8) и статистически значимое повышение уровня онкомаркеров СА 19-9 (р=0,0397) и РЭА (р=0,0407) по сравнению с I и II стадиями, что позволяет провести более точное стадирова-ние заболевания и решение вопроса о лечебной тактике.

4. Эндоскопическое транспапиллярное протезирование желчного протока может являться окончательным видом паллиативной операции. Эндоскопические транспапиллярные дренирующие вмешательства сопровождаются меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений, чем хирургические паллиативные операции (2,3% и 13,5%> соответственно, р=0,0009) и более низким уровнем послеоперационной летальности (5,7% и 24,4% соответственно, р=0,0013).

6. При выполнении паллиативной операции билиодигестивный анастомоз необходимо выполнять с желчным протоком, так как при формировании хо-лецистодигестивных анастомозов в сроки до 6 месяцев отмечается рецидив механической желтухи в 47,1% случаев.

7. Предоперационное дренирование желчных путей с целью купирования механической желтухи перед радикальной операцией способствует снижению уровня послеоперационных осложнений (с 32,3% до 15%, р=0,0753) и послеоперационной летальности (с 22,6% до 7,5%, р=0,0714) в сравнении с больными, которые были оперированы на фоне механической желтухи.

ПРАКТИЧЕСИКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления очагового поражения органов билиопанкреатодуоденальной области в качестве скринингового метода исследования должно применяться ультразвуковое исследование. В случаях, когда полная визуализация органов билиопанкреатодуоденальной области при ультразвуковом исследовании затруднена, необходимо выполнение дополнительных методов лучевой диагностики (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография). Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреати-кографии показано у больных с механической желтухой в качестве лечебно-диагностического вмешательства.

2. Для дооперационной верификации природы выявленного объемного образования головки поджелудочной железы необходимо использовать чрескож-ную тонкоигольную биопсию поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования в сочетании с определением уровня онкомаркеров С А 19-9 и экспрессии маркера NK- клеток CD 16 в крови.

3. Для определения распространенности опухолевого процесса наряду с ультразвуковым исследованием, магнитно-резонансной томографией или компьютерной томографией в качестве дополнительного исследования следует определять уровень онкомаркеров СА 19-9 и РЭА и оценивать иммунный статус пациентов (CD4, CD3 и CD8).

4. У больных с механической желтухой комплекс мер предоперационной подготовки должен в обязательном порядке включать декомпрессию билиар-ного тракта. Длительность декомпрессии определяется степенью тяжести механической желтухи и выраженностью проявлений печеночно-почечной недостаточности (не менее 9 суток при желтухе I степени тяжести, не менее 15 суток - при II степени тяжести и не менее 20 суток - при III степени тяжести).

5. При дистальной опухолевой блокаде желчного протока в качестве дренирующей операции должно применяться эндоскопическое транспапиллярное

241 протезирование, которое может служить либо подготовительным этапом перед радикальным хирургическим вмешательством, либо являться окончательным паллиативным методом лечения.

6. В случаях, когда эндопротезирование желчного протока технически невозможно из-за распространенности опухолевого процесса, или если интрао-перационо выявлена нерезектабельная опухоль органов билиопанкреатодуоденальной области, то показано формирование гепатикоэнтероанастомоза.

7. При выполнении реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции необходимо обязательное включение в систему пищеварения поджелудочной железы, раздельный пассаж желчи с панкреатическим соком и пищевого комка по отдельным петлям тонкой кишки, использование современных монофиламентных ареактивных шовных материалов и прецизионной техники наложения панкреатикоэнтеро- и гепатикоэнтероанастомозов, с обязательной декомпрессией панкреатического протока. Выполнение данных условий способствует снижению количества ранних послеоперационных осложнений и снижению уровня летальности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Габоян, Арам Сережаевич

1. Абгарян М. Г., Диагностика и лечение больных раком поджелудочной железы с инвазией магистальных сосудов: Дис. . М., 2005.

2. Алибегов Р. А. Клинико-морфологические факторы прогноза при раке большого дуоденального сосочка // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. -2008. Т. 167, - № 2. - С. 26-28.

3. Алиев М.А., Баймаконов Б.Б., Рамазанов М.Е. и др. Результаты панкреато-дуоденальных резекций у больных раком поджелудочной железы и панкреа-тодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии.-2005.-Т.10, №2.-С. 139.

4. Аль-Хакими А. Д., Выбор способа паллиативных вмешательств при раке органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненном механической желтухой: Дис. . М., 2006.

5. Артемьева H.H., Коханенко Н.Ю., Гладина Т.С., Павловский A.B., Игнатьева И.А. Комплексное лечение экзокринного рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии- 998.-Т. 3, № 3.-С.212-213.

6. Багненко С.Ф. и др. Хронический панкреатит.-СПб.: Питер, 2000.-416 с.

7. Базин И. С. Лечение холангиоцеллюлярного рака желчных протоков, рака желчного пузыря и рака Фатерова сосочка // Рус. Мед. Журн. 2002. - Т. 10. -№24.-С. 1103-1105.

8. Баскаков В.А., Кутяков М.Г., Ермолаев В.А. Диагностика и лечение механической желтухи // Вестник хирургии.-1987 №10.-С. 34-37.

9. Беджанян A.JI. Факторы прогноза панкреатодуоденальной резекции в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. М. 2004.

10. Белохвостов A.C. и соавт. Онкомаркеры: молекулярно-генетические, имму-нохимические, биохимические анализы.-М.: Наука, 2002.-84 с.

11. П.Березовский И.В. Прогрессирование рака поджелудочной железы и выживаемость больных при разных методах лечения: Дис. . М., 2006.

12. Благитко Е.М. и др. Опыт панкреатодуоденальных резекций. // Первый Московский международный конгресс хирургов: Сборник материалов.-М., 1995.-С.-276-277.

13. Благитко Е.М. и др. Объем оперативных вмешательств при опухолях панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3.-№3.-С. 214.

14. Благовидов Д.Ф., Ганджа П.Ф., Данилов М.В., Уралов М.М. Функциональные последствия резекции поджелудочной железы // Сов. медицина-1985. -№4.-с. 46-50.

15. Благовидов Д.Ф., Помелов B.C., Вишневский В.А. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка // Хирургия.-1987.-№4, с. 62-66.

16. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.-М.: Медицина, 1982. 270 с.

17. Буриев И.М. Окклюзионные методы в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы: Дисс.докт.мед.наук. -М., 1991.

18. Буриев И.М. Оценка методов завершения панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 46-50.

19. Буянов В.М. и др. Однорядный непрерывный шов при операциях в гастро-панкреатодуоденальной зоне // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Сб научных трудов.-М., 1995. С.93-95.

20. Велигоцкий H.H. и др. Варианты хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой // Первый Московский международный конгресс хирургов: Сб трудов. М., 1995. - С.-274-276.

21. Виноградов В.В. Опухоли и кисты поджелудочной железы.-М.: Медицина, 1959.-241 с.

22. Виноградов В.В., Вишневский В.А., Кочиашвили В.И. Билиодигестивные анастомозы // Хирургия. 1973. - №5. - С. 18-25.

23. Виноградов В.В., Базилевич Ф.В., Лютфалиев Т.А. Некоторые принципы наложения холедоходуоденоанастомоза // Клиническая хирургия.-1981. -№9.-С. 11-13.

24. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы на органах пищеварения.-Свердловск, 1978.-80 с.

25. Галил Оглы Г. А., Внурипротоковая интраэпителиальная неоплазия и прото-ковый рак поджелудочной железы 2005 //Архив патологии. - 2005. - Т. 67, №6.-С. 31-34.

26. Гальперин Э.И., Неклюдова Е.А., Кузовлев Н.Ф. Заболевания желчных путей после холецистэктомии.-М.: Медицина, 1982.-250 с.

27. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии. М.: Видар, 2011. - 536 С.

28. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной систе-мы.-М.: Инфомедиа Паблишерз, 2003.-264 с.

29. Гешелин С.А., Гирля В.Я., Мищенко Н.В. Лапароскопическая холецисто-стомия в лечении больных механической желтухой // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов. Санкт-Петербург, 1995. - С. 226-228.

30. Гогичашвили B.B. Диагностика и хирургическое лечение рака внепечёноч-ных желчных протоков: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 18 с.

31. Гранов A.M., Тютин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4.- С. 42-45.

32. Гребенев Е.А., Седых С.А., Рубцова H.A. Возможности спиральной KT в диагностике рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация. -2005.-№2.-С. 64-72.

33. Гришина И. Ю., Онкогенез и профилактика рака поджелудочной железы на этапах хирургического и медикаментозного лечения хронического панкреатита: Дис. . М., 2007.

34. Гунзынов Г.Д., Цыбиков E.H., Данзанов Б.С., и соавт. Первый опыт хирургического лечения рака головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - №3. - С. 218.

35. Гурова Н.Ю. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002.

36. Давыдова C.B. Сравнительная оценка дренирующих операций при опухолях билиопанкреатодуоденальной области, осложнённых механической желтухой (14.00.27): Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. М., 2003. - 18 с.

37. Данилов М.В. и соавт. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии // Хирургия. 1990. - №10. - С. 94-100.

38. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. и соавт. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы // Хирургия-1993. №3.-С. 55-62.

39. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995.-509 с.

40. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Мыльников А.Г. Технические проблемы радикальных операций при опухолях панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - №3. - С. 218-219.

41. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей.-М.:Медицина, 2003.-424 с.

42. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - 3(3). - С. 55-56.

43. Дауда М.М. Диагностическая тактика при периампулярных опухолях, осложненных механической желтухой: Дисс. канд. мед.наук. -М., 1994.

44. Демин Д.И., Минаев И.И., Вьюшков Д.М. Панкреатодуоденальная резекция в онкологической клинике // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. -№3.-С. 219-220.

45. Джоробеков А.Д., Султаналиев Т.А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - №3. -С. 220.

46. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгеноэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - №3. - С. 220.

47. Долгушин Б.И.и соавт. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреато-дуоденальной зоны // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 77-84.

48. Доманский Б.В., Васильчук А. В., Уманец В. С. Хирургическое лечение больных с обтурационной желтухой // Хирургия. 1994. - №9. - С. 20-23.

49. Егиев В.И., Рудакова М.Н. Панкреатодуоденальная резекция при периампулярном раке // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т 2. -С. 82-87.

50. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сакеев Е.П. Лапароскопическое ультразвуковое исследование в оценке распространенности рака периампулярной зоны // Тез. Конференции, посвященной 5-летию больницы МОР АН в г. Троицке, М., 2000.-С. 97.

51. Егоров В.И., Вишневский В.А. и соавт. Результаты стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - т. 13. -№4.-С. 19-32.

52. Ермолов A.C., Юрченко C.B., Дасаев H.A. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. 1994. - №9. - С. 24-29.

53. Житникова К.С., Зюбина Е.Н.Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках //Хирургия. 1991. - №11. - С. 14-28.

54. Земляной А.Г., Глушков Н.И., Клубачев К.Г. Опыт хирургического лечения рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -Т. 3. -№3.-С. 223.

55. Земляной В.П., Непомнящая C.JI., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза// Практическая онкология. 2004. -Т. 5, №2.-С. 85-93.

56. Иванов В.А. Роль ультразвуковой томографии в диагностике и хирургии дистальной блокады билиарного тракта (14.00.27): Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. М., 1999. - 40 с.

57. Иванов П.А., Гришин A.B., Мирошенкова Е.Ю. и соавт. Модифицированный вариант панкреатодуоденальной резекции при лечении механической желтухи опухолевого генеза // Первый Московский международный конгресс хирургов, 1995.-С. 272-274.

58. Иванов Ю.В., Чудных С.М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач. 2002. - № 7-8.

59. Ившин В.Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств. -Железнодорожный, 2000. 21 с.

60. Ильичева Е.А. Многофункциональное обоснование хирургической тактики при новообразованияз поджелудочной железы и хроническом панкреатите: автореф. дис. д-ра мед. наук. Иркутск, 2004. - 35 с.

61. Кадагидзе З.Г. Современные подходы к иммунотерапии опухолей // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. - № 5. - С. 12-13.

62. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Рахманов С.У., Атаханов Д.А. Выбор доступа для выполнения чреспечёночных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств// Хирургия. 2003. - № 3. - с.69-72.

63. Касаткин В.Ф. Пути улучшения непосредственных результатов панкреато-дуоденальной резекции при периампулярном раке // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2008. - № 10. - С. 10-15.

64. Касумьян С.А. Пути совершенствования диагностики и хирургического лечения злокачественных новообразований панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся желтухой: Дисс. . докт.мед.наук. -М., 1985. 396 с.

65. Касумьян С.А., Алибесов С. А., Бельков А. В., Бескосный А. А. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны. Анализ факторов прогноза выживаемости // Анналы хирургической гепатологии. -2001. Т.6, №1. - С. 81-87.

66. Касумьян С.А., Покусаев Б.А., Некрасов А.Ю. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т. 3. - №3. - С. 226-227.

67. Касумьян С.А., Бескосный A.A., Алибегов P.A., Шитов А.Н. и соавт. Результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы // Вестник Смоленской медицинской академии. 2003. - № 1.

68. Климов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение рака большого дуоденального сосочка: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. - 18 с.

69. Климов А.Е., Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Иванов В.А. и соавт. Отдалённые результаты хирургического лечения опухолей органов билиопанкреато-дуоденальной зоны// «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны».

70. Материалы конференции хирургов, посвящённой 80-летию проф. В.В. Виноградова. М., 2000. - с. 99-101.

71. Коков JI.C., Черной Н.Р., Кулезнева Ю.В. Лучевая диагностика и малоинва-зивное лечение механической желтухи М.: Радилогия-пресс, 2011. - 288 С.

72. Колесников E.H. Панкреатогастроанастамозы в хирургии рака органов би-лиопанкреатодуоденальной зоны: Дис. . М., 2005.

73. Короткий В.Н., Безродный Б.Г. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. 1990. - №12. - С. 23-26.

74. Короткий В.Н., Безродный Б.Г. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны //Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 226-227.

75. Котельникова Л.П., Смоленков C.B. Ближайшие и отдаленные результаты радикального лечения рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 227-228.

76. Котляров П.М. Лучевые методы в диагностике рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 1999. - Т. 45, № 2. - С. 176-179.

77. Кочаткова А. В. Предоперационное стадирование и факторы прогноза при раке поджелудочной железы: Дис. . М., 2005.

78. Кочегаров A.A., Максимкулов Д.М. О дренировании желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевой природы // Вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Сборник научных трудов. Ташкент, 1987. -С.82-87.

79. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика-М, 2003.-386 с.

80. Кубышкин В.А. Хирургия рака поджелудочной железы. В кН.: Савельев B.C. (ред). 50 лекцй по хирургии. М.: Media Medica 2003: 185-192.

81. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. и др. Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы. Хирургия (2000); 6: 12-17.

82. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - 386 с.

83. Кузнецов В.И., Барыков В.Н., Лущик В.М. и соавт. Ближайшие и отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции // Вестник хирургии. 1989. -№8.-С. 35-38.

84. Кулезнёва Ю.В., Израилов P.E., Уракова H.A. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков: показания, методика, результаты // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. - № 4 (приложение). - С. 27-30.

85. Кушнир В. К., Королев В.И., Гиршин Г.С. и соавт. Чрескожная чреспе че-ночная холангиография и дренирование желчных путей в диагностике и лечении механической желтухи // Хирургия. 1986. - №7. - С. 141-147.

86. Лапкин К. В., Пауткин Ю.Ф., Мшаураб А. С., Малярчук В. И., Иванов В. А. Диагностика рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающегося желтухой. // Материалы У-й Республ. науч. практ. конф. онкологов.-Уфа, 1990.-С. 74-76.

87. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Иванов В.А., Русанов В.П., Климов А.Е. Основные направления снижения риска при хирургическом лечении билиопан-креатодуоденального рака. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 264-266.

88. Лебедев Н.В., Мержанов П.А. Диагностика рака билиопанкреатодуоденальной зоны // Советская медицина. 1990. - №11. - С. 33-38.

89. Лебедева А.Н., Смирнова О.М., Данилов и соавт. Состояние углеводного обмена у больных после панкреато дуоденальной резекции // Хирургия. -1994. -№11.-С. 19-22.

90. Лобаков А. И. Механическая желтуха при раке внепеченочных желчных протоков у пациентов пожилого возраста // Клиническая геронтология. -2005.-Т. 11.-№3.-С. 50-52.

91. Маады A.C. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов пан-креатобилиарной зоны, осложнённых механической желтухой: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. - 28 с.

92. Малярчук В.И. Прецизионный шов гепатикохоледоха проленовой нитью (клинико-экспериментальное исследование): дисс. канд. мед. наук. М., 1986,- 182с.

93. Малярчук В.И. Прецизионнная техника и современный шовный материал в хирургии заболеваний желчных протоков: дисс. докт. мед. наук. М., 1998. -298 с.

94. Малярчук В.И., Климов А.Е., Зокоев А.К. Оперативное лечение больных при раке органов панкреатодуоденальной зоны// Материалы научно-практической конференции, посвящённой 5-летию больницы МО РАН в г. Троицке, 2000. с. 59-60.

95. Манильчук А.В. Профилактика осложнений со стороны культи поджелудочной железы после панркеатодуоденальной резекции // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 282-283.

96. Мартов Ю.Б., Галушков Г.М., Подолинский С.Г. и соавт. Лечение больных злокачественными опухолями панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 234.

97. Мартынюк А. Е., Безносенко П. В., Горбуров Г. Ф., Мережко А. М. и соавт. Опыт лечения рака головки поджелудочной железы, осложнённого механической желтухой // Вісник морської медицини. 2001. - № 2(14).

98. Миронова Г.Т. Ультразвуковая вычислительная томография в диагностике первичной злокачественной опухоли и метастазов в печени: Дисс.к.м.н. М., 1988,- 187 с.

99. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Макаревич А.К. Опыт 110 панкерато-дуоденальных резекций // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 156, №6.-С. 53-57.

100. Мовчун A.A., Тимошин А.Д., Завенян З.С., Журавлев В.Н., Воскресенский О.В. Диагностика и лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -1994. -№1.~ С. 14-17.

101. Мовчун A.A., Скипенко О.Г., Воскречсенский О.В., шатверян Г.А. основные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998.- Т. 3. № 3. - С. 236-237.

102. Нарантуя Т., Фролова И.Г., Величко С.А. Комплексная лучевая диагностика рака поджелудочной железы // Сибирский онкологический журнал.-2009.- №1.-С. 40-44.

103. Насташенко И.Л. Тактика хирургического лечения больных с механической желтухой, обусловленной бластоматозной патологией поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии.-1998. Т. 3. - №3. - С. 238.

104. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Тебердиев И.О. и др. Ультразвуковое исследование в сочетании с прямыми методами контрастирования желчных путей в диагностике причин механической желтухи // Хирургия. 1986. -№7. - С. 43-46.

105. Павловский A.B. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтра-стной масляной химиоэмболизации и лечении рака поджелудочной железы (эксперим. и ютинич. исслед.) Дис. .2006.

106. Павловский Ф.И., Гранов Д.А., Урбанский А.И. и соавт. Чрескожная тонкоигольная биопсия в диагностике рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии.-2003. -№ 4.-С. 487-491.

107. Павловский М.П., Коломийцев В.И., Шахова Т.И., Жемела В.Г. Хирургическое лечение больных с тяжелой обтурационной желтухой опухолевого гене-за // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 239.

108. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и соавт. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике болезней поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 3. - С.224.

109. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г, Лагошный А.Т. и соавт. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу опкухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. // Хирургия. 1995. - №3. - С. 26-29.

110. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И., Виршке Э.Р. и соавт. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения// IV российская онкологическая конференция, Москва, 21-23 ноября 2000.

111. Патютко Ю. И., Гастропанкреатолуоденальнная резекция по поводу пери-ампулярного рака у больных старше 70 лет // Клиническая геронтология. -2005.-Т. 11, №. С. 53-57.

112. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 448 с.

113. Перминова Г.И., Соколов A.A., Кингсеп H.A., Рыжкова Л.В., Кашек А. Сложные случаи интерпретации рентгенологических данных в диагностике причин механической желтухи. Матер. 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии. М. 2000; 227-229.

114. Портной Л.М., Денисова Л.Б., Уткина Е.В. и соавт. Возможности магнитно-резонансной томогрфии в диагностике опухолей гепатопанкреатодуодуналь-ной области // Хирургия. 2003. - № 2. - С. 59-56.

115. Пострелов H.A., Балашов В.К. Паллиативное лечение рака поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии. 1998, том 3, №3, с.-240.

116. Путов Н.В., Артемьева H.H., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2005. - 416 с.

117. Прохоренко Т.П. Сравнительная характеристика выживаемоти качество жизни больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны после панкреатодуоденальнойрезекции: Дис. .М., 2008.

118. Раднаев В.У., Саклаков B.C. Способ формирования панкреатикоеюноана-стомоза при панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической ге-патологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 241.

119. Рахимов Б.М., Лескин A.C., Федоров А.П., Шевчук Г.И., Крехно О.П. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - том 3. - №3. - С. 241.

120. Ревякин В.И., Василенко И.В., Гращенко С.А. Методы повышения эффективности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при механической желтухе // Хирургия. 1996. - №3. - С. 59-63.

121. Родионов В.В., Прикупец В.Л., Занозин Ю.Ф. и др. Лечение неопухолевой обтурационной желтухи и холангита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1989. - №12. - С. 72-76.

122. Рудакова М.Н. Хирургическое лечение рака периампулярной зоны: дис. докт. мед. наук. М., 2003. - 284 с.

123. Руководство по ультразвуковой диагностике / Абдурасулов Д.М., Гайсин-ский В.Е., Мастрюков В.А.-Ташкент: Медицина УЗССР, 1989. 359с.

124. Русанов В.П. Прецизионная техника, инертные шовные материалы и цитостатиков на полимерной основе в профилактике осложнений при резекции поджелудочной железы: дисс. канд. мед. наук. -М., 1991. 159 с.

125. Савельев В.Н., Воздвиженский М.О., Киркиж B.C. и соавт. Опыт лечения опухолевых заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. // Вопросы онкологии. 1999. - №3. - С. 34-38.

126. Сафиуллин Р. Р., Оптимизация комплексной лучевой диагностики инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы: Дис. . М., 2006.

127. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолеассоциированные маркеры в онкологической клинике // Новости прикладной иммунологии и аллергологии. 2001. - № 5. - С. 6-7.

128. Ситенко В.М., Фанди Хатем, Федоткин В.А. и соавт. Шовные нити как причина образования желчных камней. // Вестник хирургии. 1984. - Т. 132. -№1.-С. 47-51.

129. Соколов A.A., Перминова Г.И., Кингсеп H.A. Выбор метода декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза// 4-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 2000. - с. 288-290.

130. Соколов A.A., Перминова Г.И., Кингсеп H.A. Пути увеличения рабочего потенциала полимерных билиарных эндопротезов// 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 2003. - с. 371-373.

131. Соколов H.H. К вопросу о дуоденпанкреатэктомии // Новый хирургический архив. 1931. №24(1).-С. 58-71.

132. Снежко A.B. Выбор способа панкреатодуоденальной резекции в радикальном хирургическом лечении рака билиопанкреатодуоденальной зоны: Дис. . М., 2005.

133. Старков Ю.Г., Григорян P.C. Ретроградное эндопротезирование желчных путей при механической желтухе// 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. -М., 1999.-с. 277-278.

134. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В. и др. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. - № 6. - С. 47-61.

135. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В. Эндоскопическая ультрасо-нография в диагностике хирургических заболеваний поджелудочной железы // Клиническая эндоскопия. 2007. - № 3 (12). - С. 57-62.

136. Таразов П.Г. Регионарная химиотерапия при раке поджелудочной железы // Вопросы Онкол. 2003. - т. 49, №2. - С. 139-144.

137. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставровиецкий В.В., Блюм М.Б. Роль и перспективы тотальной панкреатэктомии в лечении рака поджелудочной железы // Практическая онкология: Рак поджелудочной железы. 2004. - Т. 5, №2.-С. 115-125.

138. Федоров А. Г. Оперативная дуоденоскопия (14.01.17): Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. М., 2010.

139. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и соавт. Вируальные хирургические операции на основе использования спиральной компьютерной томографии // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 12-17.

140. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Хмелевский Е.В. и соавт. Современная диагностика, комбинированное и лучевое лечение панкреатобилиарного рака, осложненного синдромом желтухи // Вопросы онкологии. 1999. - № 1. -С. 59-65.

141. Хрусталёва М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи// Анналы НЦХ РАМН. 1997. - вып. 6. - с. 39-42.

142. Хрусталёва М.В. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии// Хирургия. -1998,-№6.-с. 85-87.

143. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечиталой М. Е., Радзиховский А. П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь, 1997. - 560 с.

144. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. Лечение рака поджелудочной железы // Хирургия. 1981. - №4. - С. 60-62.

145. Шалимов С.А. Земсков B.C., Подпрядов С.Е. и др. Выбор метода паллиативной операции при механической желтухе опухолевого генеза // Клиническая хирургия. 1982. - №5. - С. 20-23.

146. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Сухарев И.И. Вмешательство на воротной вене при резекции поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1987. - № 11.-С. 52-56.

147. Шатверян Г.А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: Дис. .М., 2006.

148. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С. и соавт. Малоинва-зивные вмешательства в лечении механической желтухи// Хирургия. 1998. - № 9. - с. 31-36.

149. Шулешова А. Г., Эндоскопические исследования в диагностике рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2007. - № 12. - С. 15-17.

150. Юрченко В.В. Новые технологии эндобилиарных вмешательств (14.00.27): Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. М., 2008. - 35 с.

151. Abraham N.S., Barkun J.S., Barkun A.N. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life // Gastrointest Endosc. -2002. 56(6).-P. 835-841.

152. Adler C., Brambs H.J. MRSP (magnetic resonance cholangiopancreatography) -an assessment of current status // Zeitschrift fur Gastroenterologie. 1998; 36(3). -P. 215-224.

153. Adler G. et al. S3-guideline "Exocrine pancreatic adenocarcinoma" // Z Gastroenterol. 2008; 46. - P. 449-82.

154. Ahlgren J.D. Pancreatic cancer. In «Chemotherapy of advanced disease» . Eds. Ahlgren J. a Macdonald J., 1992. P. 227-235.

155. Ahmad N.A., Lewis J.D., Siegelman E.S., Rosato E.F., Ginsberg G.G., Kochman M.L. Role of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in the preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Am J Gastroenterol. 2000; 95(8).-P. 1926-31

156. Ahlgren J.D., Hill M.C. Pancreatic cancer:patterns, diagnosis and approaches to treatment. In: Ahlgren J.D., McDonald J.S.(editors). // Gastrointestinal oncology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1992. P.-197-207.

157. Aho U., Zhao X., Luhr M. Molecular mechanisms of pancreatic cancer and potential targets for treatment // Scand J Gastroenterol. 2007;42; 279-96.

158. Ahrens W., Timmer A., Vyberg M. et al. Risk factors for extrahepatic biliary tract carcinoma in men: medical conditions and lifestyle: results from a European multicentre case-control study // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19(8). - P. 623-30.

159. Ainley C.C., Williams S.J., Smith A.C., Hatfield A.R. et al. Gallbladder sepsis after stent insertion for bile duct obstruction: management by percutaneous chole-cystostomy// Br J Surg. 1991; 78(8). - P. 961-3.

160. Al-Taan O.S., Stephenson J.A., Briggs C., Pollard C. Laparoscopic pancreatic surgery: a review of present results and future prospects // HPB (Oxford). 2010. -Vol. 12(4).-P. 239-243.

161. Amann S.T., Somogyi L. A wire-loop technique for removal of migrated and embedded biliary stents// Gastrointest Endosc. 2000; 51(4 Pt 1). - P. 485-6.

162. Andersen H.B., Pihl H.E., Tjalve E. et al. CT diagnosis of pancreatic or periampullary cancer // Ugeskrift for Laeger. 1994; 156(50). - P. 7534-7537.

163. Andersson M., Kostic S., Johansson M. MRI combined with MR cholangiopancreatography versus helical CT in the evaluation of patients with suspected periampullary tumors: a prospective comparative study // Acta Radiol. 2005;46(1). -P. 16-27.

164. Ardengh J.C., de Paulo G.A., Ferrari A.P. EUS-guided FNA in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors before surgery // Gastrointest Endosc. 2004; 60(3).-P. 378-84.

165. Arguedas M.R., Heudebert G.H., Stinnett A.A., Wilcox C.M. Biliary stents in malignant obstructive jaundice due to pancreatic carcinoma: a cost-effectiveness analysis// Am J Gastroenterol. 2002; 97(4). - P. 898-904.

166. Artifon E.L. et al. Endoscopic sphincterotomy before deployment of covered metal stent is associated with greater complication rate: a prospective randomized control trial // J Clin Gastroenterol. 2008;42(7). - P. 815-9.

167. Asopa H.S., Garg M. et al. Pancreaticojejunostomy with invagination of spatu-lated pancreatic stamp into jejuna pouch//Am. J. Surg-2002; 183(2).—PI 38-41.

168. Audisio R.A., Bozzetti F., Severrini A. et al. The occurence of cholangitis after percutaneous biliary drainge: Evalution of some risk factors. // Surg. 1988. v. 103. -P. 507-512.

169. Ayazi K., Ayazi S, Davaei M. Pancreaticoduodenectomy with closing the pancreatic stump vs. standard Whipple's procedure: a non-anastomotic technique // Hepatogastroenterology. 2005;52(62). - P. 617-9.

170. Azuma T., Takahashi T., Kunisato A. Human CD4 CD25 regulatory T cells suppress NKT cell function. // Cancer Res. 2003. - 63. - P. 4516-4520.

171. Bachellier P., Nakano H. et. al. Is pancreaticoduodenotomy with mesentericopor-tal venous resection safe and worthwhile // Am. J.Surg. 2001; 182(2). P. 120-9.

172. Balzano G., Capretti G. et al. Effect of hospital volume on outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy // Br J Surg. 2008; 95. - P. 357-62.

173. Bancu E.V., Copotoiu C., Bancu S. et al. Indications for right-sided and total pancretectomy. // Rev.Chir.Oncol.Radiol.O.R.L.Oftalmol.Stomatol.Chir. 1989. v.38, №1. - P. 43-50.

174. Baron P.L., Aabakken L.E., Cole D.J. et al. Differentiation of benign from malignant pancreatic masses by endoscopic ultrasound // Ann. Surg. Oncol. 1997; 4(4).-P. 639-643.

175. Basile A., Macri A., Lamberto S., Caloggero S. et al. Duodenoscrotal fistula secondary to retroperitoneal migration of an endoscopically placed plastic biliary stent// Gastrointest Endosc. -2003; 57(1).-P. 136-138.

176. Basile M., Alberti A., Celi S., Maccarone P. et al. Palliative treatment of neoplasms of the bilio-pancreatic area. Surgical diversion treatment versus endoscopic-percutaneous approach// Chir Ital. 2000; 52(3). - P. 229-41.

177. Baumhoer D., Riener M.O., Zlobec I. et al. Expression of CD24, P-cadherin and S100A4 in tumors of the ampulla of Vater // Mod Pathol. 2009;22(2). - P. 306313.

178. Beissert M., Wittenberg G., Sandstede J., Beer M. et al. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction// Z Gastroenterol. 2002; 40(7). - P. 503-10.

179. Bell R.H. Jr. Pancreaticoduodenectomy with or without pylorus preservation have similar outcomes // Cancer Treat Rev. 2005;31(4). - P. 328-31.

180. Berberat P., Friess H., Kashiwagi M. et al. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by positron emission tomography // World J Surg-1999; 23(9).P. 882-887.

181. Berberat P.O. et al. An audit of outcomes of a series of periampullary carcinomas // Eur J Surg Oncol. 2009;35(2). - P. 187-91.

182. Berger A., Messzoely I., Ross E. Undetectable preoperative levels of serum CA 19-9 correlate with improved survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. // Ann. Surg. Oncol. 2004. - 11. - P. 644-649.

183. Bilimoria K.Y., Bentrem D.J., Lillemoe K.D., Talamonti M.S., Ko C.Y. Assessment of Pancreatic Cancer Care in the United States Based on Formally Developed Quality Indicators // J Natl. Cancer Inst. 2009. - Vol. 101(12). - P. 848-859.

184. Birk D., Schoeberg M.N., Gansauge F. et al/ Carcinoma of the head of the pancreas arising from the uncinate process // Br J Surg. 1998; 85(4). P. 498-501.

185. Bluemke D.A., Fishman E.K. CT and MR evaluation of pancreatic cancer // Surg Oncol Clin of North America. 1998; 7(1). - P. 103-124.

186. Born P., Rosch T., Bruhl K., Sandschin W. et al. Long-term outcome in patients with advanced hilar bile duct tumors undergoing palliative endoscopic or percutaneous drainage // Z Gastroenterol 2000; 38(6). P. 483-9.

187. Bortolasi L., Burgart L., Isiotos G. et al. Adenocarcinoma of the distal bile duct // Dig. Surg. 2000. 17. - P. 36-41.

188. Bottger T., Hassdenteufel A., Boddin J., Kuchle R., Junginger T., Prellwitz W. Value of the CA 19-9 tumor marker in differential diagnosis of space-occupying lesions in the head of the pancreas // Chirurg. 1996; 76(10). - P. 1007-11.

189. Bouvet M. Tumor markers for pancreatic cancer: what happens when preoperative CA 19-9 is undetectable? // Ann. of Surg. Oncol. 2004. - 11(7). - P. 637638.

190. Braillon G., Rocge M. Traitment chirurgical palliative des icteres neoplasiques. A propos d'cune serie retrospective de 100 malades. Lyon. Chir. 1988; 84(2). P. 87-90.

191. Brasiuniene B., Brasiunas V., Juozaityte E. Effect of combined treatment methods on quality of life in patients with pancreatic cancer // Medicina (Kaunas). -2006; 42(10).-P. 817-22.

192. Brasiuniene B., Juozaityte E. The effect of combined treatment methods on survival and toxicity in patients with pancreatic cancer // Medicina (Kaunas). -2007; 43(9).-P. 716-25.

193. Bree de E., Triftsis D.D., Santos R.M. et al. Objective assessment of the contribution of each diagnostic test and of the ordering sequence in jaundice caused by pancreatobiliary carcinoma // Scand J Gastroenterol. 2000; 35(4). - P. 438-445.

194. Brugge W. R. Pancreatic Fine Needle Aspiration: To Do or not To Do? // JOP. -2004; 5(4). P. 282-288.

195. Buchler M., Friess H. et al. Role of octreatide in the prevention of post-operative complication following pancreatic resection // Am.J.Surg. 1992; 163. - P. 125-30.

196. Buchs N.C., Chilcott M., Poletti P.-A., Buhler L.H., Morel Ph. Vascular invasion in pancreatic cancer: imaging modalities, preoperative diagnosis and surgical management // World J Gastroenterol. 2010. - Vol. 16(7). - P. 818-831.

197. Cahn M., Chang K., Nguyen P., Butler J. Impact of endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration on the surgical management of pancreatic cancer // Am J Surg. 1996; 172. - P. 470-472.

198. Cameron J., Pitt H., Yeo Ch. et al. 145 consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg. 1993, 217(5). - P. 430-38.

199. Campos-Campos F. Cancer of the pancreas // Rev Gastroenterol Mexico. 1997; 62(3).-P. 202-211.

200. Cantore A., Cavazzini G., Aitine E., et.al. Intra-arterial chemotherapy for advanced carcinoma of the pancreas // Proc. ASCO. 1996. - P. 455.

201. Carl-Fredrick E., Carl-Ludwig W. Endoluminal ultrasound of the bile duckts. // Surg. Endosc. 1990, v.4. - P. 187-190.

202. Casadet R., Amore B., Minni F. et al. The usefulness of spiral computed tomography and colour-Doppler ultrasonography to predict portal-mesenteric trunk involvement in pancreatic cancer // Radiol Med. 2002; 104. - P. 307-315.

203. Chahal P., Baron T.H., Topazian M.D., et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in post-Whipple patients // Endoscopy. 2006. - Vol. 38 (12). -P. 1241-1245.

204. Chang K.J., Nguyen P., Erickson R.A., Durbin T.E., Katz K.D. The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma // Gastrointest Endosc. 1997; 45. - P. 387-93.

205. Chapuis O., Sauvanet A., Belghiti J.: Is it possible to predict preoperatively the benign character of an ampulloma? //Lyon-Chirurgical. 1996. 92/4. - P. 275-278.

206. Chen C.H., Tseng L.J., Yang C.C., Yey Y.H. Preoperative evalution of periampullary tumors by endoscopic sonography , transabdominal sonography and computed tomography // J.Clin. Ultrasound. 2001;29(6). - P. 313-21.

207. Cheon Y.K., Cho Y.D., Jeon S.R. Pancreatic resection guided by preoperative intraductal ultrasonography for intraductal papillary mucinous neoplasm // Am J Gastroenterol. -2010; 105(9). P. 1963-1969.

208. Child C. Pancreaticojejnostomy and other problems associated with the surgical management of carcinoma involving the head of the pancreas // Ann. Surg. 1944. -Vol. 119.-P. 845-855.

209. Child-Ill C.G., Holswade G.R., et al. Pancreatduodenectomy with resection of the portal vein in the Makaka mulata monkey and in man // Surg. Ginec.Obstet. -1952; 94.-P. 31-37.

210. Clement W.D.B., Halliday M.I., McCaique M.D. et al. Effects of extrahepatic obstructive jaundice on kupffer cell clearanre capacity // Arch.Surg. 1993, v. 128, №2.-P. 200-205.

211. Coffey R.C. pancreato-enterostomy and pancreatectomy. A preliminary report // Arm.Oncol.- 1909; 50.-P. 1238.

212. Coquard R, Ayzac L, Romestaing P, Adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: is there room for adjuvant radiotherapy? Service de Radiotherapie Oncologic, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre Benite, France. 1997 Jul-Aug. P.83

213. Connoly M.M., Dawson P.J., Michelassi F., Moossa A.R. Survival in 1001 patients with carcinoma of the pancreas. // Ann. Surg. 1987, v.206. - P. 366-373.

214. Costamagna G., Mutignani M., Rotondano G., Cipolletta L. et al. Hydrophilic hydromer-coated polyurethane stents versus uncoated stents in malignant biliary obstruction: a randomized trial // Gastrointest Endosc. 2000; 51 (1). - P. 8-11.

215. Cotton P.B. Endoscopic methods for relief of malignant ostructive jaundice // World J. Surg. - 1984, v.8. P. 854-861.

216. Cotton P.B., Williams C.B. Practical gastrointestinal endoscopy. Fourth edition // Blackwell Science. 1996. - 338 p.

217. Crous-Bou M., De Vivo I. et al. CYP1B1 polymorphisms and k-ras mutations in patients with pancreatic ductal adenocarcinoma // Dig Dis Sei. 2008;53(5). - P. 1417-21.

218. Crucitti F., Doglietto G., Bellantone R., Frontera D., Ferrante A.: Controversie nelle ricostruzioni dopo demolizioni pancreatiche per neoplasia dell'area periampollare. G-Chir. 1991. Mar; 12(3). P. 97-102.

219. Cwik G., Wallner G., Skoczylas T., Krzyzanowski M., Ciechainski A., Madro P. Elevated tumor marker CA 19-9 in the differential diagnosis of pancreatic mass lesions // Ann Univ Mariae Curie Sklodowska. 2004; 59(2). - P. 213-8.

220. Czako L., Takacs T., Babarczy E., Dux L., Lonovics J. Comparative study of the role of CA 19-9, CA 72-4 and CEA tumor antigens in the diagnosis of pancreatic cancer and other gastrointestinal malignant diseases // Orv Hetil. 1997; 138(47). -P. 2981-5.

221. D'alincourt A., Hamy. Et al. Malignant obstractive jaundice: the role of percutaneous metallic stents // Gastroenterol.Clin.Biol. 2000; 24(8-9). - P. 770-5.

222. Deberne M, Huguet F, Le Scodan R, Hammel P, Andre T. Adjuvant and neoadjuvant treatment for pancreatic adenocarcinoma in 2006 // Bull Cancer. -2007;94(1). P. 72-80. Review. French.

223. Delbeke D., Pinson C.W. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment // J Hepatobiliary Pancreat Surg.-2005.-l 1(1).—P. 4-10.

224. DiFronzo L.A., Egrari S., O'Connell T.X. Choledochoduodenostomy for palliation in unresectable pancreatic cancer// Arch Surg. 1998; 133. - P. 820-825.

225. Dincel H.P., Triller J. Primaiy and long-term success of percutaneous billiary metallic endoprotheses (Wallstents) in malignant obstructive Jaundice. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2001; 173(12). - P. 1072-8.

226. Elek G., Gyökeres T., Schäfer E. Early diagnosis of pancreatobiliary duct malignancies by brush cytology and biopsy // Pathol Oncol Res. 2005; 11(3). - P. 14555.

227. Eschwege. Therapeutic approaches of adenocarcinoma of exocrine pancreas. Trends in 1997 Cancer Radiother. 1997; 1(5). - P. 532-6.

228. Esposito I. et al. Most pancreatic cancer resections are R1 resections // Ann Surg Oncol.-2008; 15.-P. 1651-60.

229. Etemad В., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // Gastroenterology. 2001; 120. - P. 682-707.

230. Exocrine pancreas. AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition. New York: Springer, 2002.-P. 157-63.

231. Falconi M. et al. Prognostic relevance of lymph node ratio and number of resected nodes after curative resection of ampulla of Vater carcinoma // Ann Surg Oncol. 2008; 15(11). - P. 3178-86.

232. Ferrari V. et al. Gemcitabine plus celecoxob (GECO) in advanced pancreatic cancer: a phase II trial // Cancer Chemother Pharmacol. 2006; 57: 185-90.

233. Fernandez-del Castillo C.L., Warshaw A.L. Pancreatic cancer. Laparoscopic staging and peritoneal cytology // Surg. Oncol. Clin. 1998. Vol 7(1). - P. 135142.

234. Fortner J.G. Technique of regional subtotal and total Pancreatectomy // Am.J.Surg. 1985; 150(5). - P. 593-600.

235. Fortner J.G. The rationale technique and results of treating pancreatic and peri-pancreatic cancer by regional Pancreatectomy // Acta Gastro-Enterol.Belg. -1987; 50.-P. 121-127.

236. Friess Н., Buchler М., Auerbach В., Weber A., Malfertheiner P., Hammer К., Madry N., Greiner S., Bosslet К., Beger H.G. CA 494 a new tumor marker for the diagnosis of pancreatic cancer // Int J Cancer. - 1993; 53(5). - P. 759-63.

237. Friess H., Kleef F J., Silva J.C. et al. The role of diagnostic laparoscopy in pancreatic and periampullary malignancies // J.Am.Coll.Surg. 1998;186(6). - P. 675-82.

238. Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley J.C. et al. Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoms adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence // Ann.Surg. 1996; 223. - P. 152- 164.

239. Funovics J.M. Karner J. et al. Current trends in the management of carcinoma of the pancreatic head. // Hepatogastroenterol. 1989,v.36. - P. 450-455.

240. Furukawa H. Diagnostic Clues for Early Pancreatic Cancer // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2002; 32(10). - P. 391-392.

241. Furukawa H., Okada S., Saisho H., Ariyama J., Karasawa E., Nakaizumi A., et al. Clinicopathologic features of small pancreatic adenocarcinoma. A collective study // Cancer. 1996; 78. - P. 986-90.

242. Furuse J. et al. A phase II study of uracil-tegafur plus doxorubicin and prognostic factors in patients with unresectable biliary tract cancer // Cancer Chemother Pharmacol. 2009;65(1). - P. 113-20.

243. Furuta K. et al. The advantage of Kakita's method with pancreaticojejunal anastomosis for pancreatic resection // Surg Technol Int. 2008;17:150-5.

244. Gall F.P., Zerungible H., Gebhardt C., Schneider M.U.: Duodenal pancreatectomy with occlusion of the pancreatic duct. // Hepatogastroenterology. 1990. v.37, № 6. - P. 290 - 294.

245. Garcea G. et al. Molecular prognostic markers in pancreatic cancer: a systematic review // Eur J Cancer. 2005; 41. - P. 2213-36.

246. Gebhardt Ch., Meyer W., Reichel M. et al. Prognostic factors in the operative threatment of ductal pancreatic carcinoma // Langenbeck's wich // Surgery. 2000, 385.-P. 14-29.

247. Geer R.G., Brennan M.F. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma // Am. J. Surg. 1993. - V. 165. - P. 68-72.

248. Gentileschi P., Kini S., Gagner M. Palliative laparoscopic hepatico- and gastrojejunostomy for advanced pancreatic cancer // JSLS. 2002; 6(4). - P. 331-8.

249. Gines A., Vazquez-Sequeiros E., Soria M.T., Clain J.E., Wiersema M.J. Usefulness of EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) in the diagnosis of functioning neuroendocrine tumors // Gastrointest Endosc. 2002; 56. - P. 291-6.

250. Girard N, Mornex F, Partensky C, Delpero JR. The role of neoadjuvant chemo-radiation in pancreatic cancer // Gastroenterol Clin Biol. 2006;30(12). - P. 137582. Review. French.

251. Giulianotti P.C., Boggi U. et al. Pancreatic cancer and tumor marcers: role of the newly identified CAR-3 antigen // Ann.Ital.Chir. 1997;68 (3). - P. 307-13.

252. Guitryn A., Adalid R., Barinagarrementeria R. et al. Proximal migration of biliary stent. Endoscopic extraction techniques// Rev Gastroenterol Mex. 2001; 66(1).-P. 22-26.

253. Gundry S.R., Strodel W.E., Knol J.A., et al. Efficacyof preoperative biliary tract decomoression in patients with obstructive jaundice // Arch.Surg. 1984; 119. - P. 703.

254. Habr F., Akerman P. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer // Front Biosci. 2000; 5. - P. 30-35.

255. Hamori J., Arkosy P., Lenkey A., Sapy P. The role of different tumor markers in the early diagnosis and prognosis of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis // Acta Chir Hung. 1997; 36. - P. 125-7.

256. Han Y.M., Hwang S.B., Lee S.T., Lee J.M., Chung G.H. Polyurethane-covered self-expandable nitinol stent for malignant biliary obstruction: preliminary results // Cardiovasc Intervent Radiol. 2002; 25(5). - P. 381-7.

257. Han Y.M., Kwak H.S., Jin G.Y., Lee S.O., Chung G.H. Treatment of malignant biliary obstruction with a PTFE-covered self-expandable nitinol stent // Korean J Radiol. 2007;8(5). - P. 410-7.

258. Hara K., Yamao K., Niwa Y. et al. Prospective clinical study of EUS-guided choledochoduodenostomy for malignant lower biliary tract obstruction // Am J Gastroenterol. -2011; 106(7). P. 1239-45.

259. Harewood G.C., Pochron N.L. Prospective, randomized, controlled trial of prophylactic pancreatic stent placement for endoscopic snare excision of the duodenal ampulla // Gastrointest Endose. 2005;62(3). - P. 367-70.

260. Harte M. et al. In pancreatic cancer: potential for therapy and pain management // Gut.-2006; 55.-P. 519-28.

261. Haq T.U., Sanaullah M., Mohsin H., Sheikh M.Y., Ahmed B. Percutaneous transhepatic biliary stenting // J Рак Med Assoc. 2001; 51(9). - P. 308-12.

262. Harewood G.C., Wiersema M.J. Endosonographyguided fine needle aspiration biopsy in the evaluation of pancreatic masses // Am J Gastroenterol. 2002; 97. -P. 1386-1391.

263. Hawes R.H. Teflon Stents// Rev Gastroenterol Disord. 2001; 1(3). - P. 156.

264. Hayes D.H. et al. Carcinoma of the ampulla of Vater. // Ann. Surg. 1990. v. 206.-P. 572-577.

265. Heywood G., Vezeridis M.P., Wanebo H.J. Surgical therapy of pancreatic cancer //Frontiers in Bioscience.-1998,-V. l.-P. 175-180.

266. Hizai I., Kimura W., Ozawa K. et al. Perinevral invasion in pancreatic cancer // Pancreas. 2002, Q 4(1). - P. 15-25.

267. Hori S., Nomura T., Sakaguchi S. Control of regulatory T cell development by the transcription factor Foxp3. // Science. 2003. - 299. - P. 1057-1061.

268. Horwhat J.D., Gress F.G. Defining the Diagnostic Algorithm in Pancreatic Cancer // JOP. 2004; 5(4). - P. 289-303.

269. Howe G.R. Epidemiology of cancer of the pancreas // Pancreatic Cancer / Ed. Cameron J.L. 2001. - P. 1 -11.

270. Hu B., Zhou D., Gong B. Endoscopic management of 1215 malignant bile duct obstructions// Chin J Surg. 2001; 39. - P. 195-198.

271. Hyoty M.K., Nordback I.H. Biliary stent or surgical bypass in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice // Acta Chir Scand 1990; 156(5). P. 391-6.

272. Iacono C., Facci E. et al. Intermediate results of extended pancreaticoduodenectomy. Verona experience // J. Hepatobiliary Pancreatic. Surg. 1999; 6 (1). - P. 748.

273. Ikeda M., Maetani I., Terada K. et al. Usefulness of endoscopic retrograde biliary biopsy using large-capacity forceps for extrahepatic biliary strictures: a prospective randomized study. // Endoscopy. 2010; 42(10). - P. 837-41.

274. Inal M., Akgul E., Aksungur E., DemiryUrek H., Yagmur O. Percutaneous self-expandable uncovered metallic stents in malignant biliary obstruction // Acta Radiol. 2003; 44(2). - P. 139-46.

275. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T., Yoshida H. et al. Polyurethane-covered metal stent for management of distal malignant biliary obstruction // Gastrointest Endosc. 2002; 55. - P. 366-70.

276. Ishikawa O. Surgical technique, curability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas // Hep. gastroenter. -1996, 8, 43.-P. 320-325.

277. Ishikawa O. Ohigashi H. et al. Adjuvant therapies in extended pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas // Hepatogastroenterology. 1998; 45(21).-P. 644-50.

278. Ishikawa O. Ohigashi H. et al. Radical resection for pancreatic cancer // Ac-ta.Gastronterol. Belg. 2002; 65(3). - P. 166-70.

279. Ito K., Fujita N., Noda Y. Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US: a prospective and histopathologically controlled study // Gastrointest Endosc. 2007;66(4). - P. 740-7.

280. Jemal A., Murray Т., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J. Cancer statistics, 2003 // CA Cancer J Clin. 2003; 53. - P. 5-26.

281. Jhala N.C., Jhala D., Eltoum I., Vickers S.M., Wilcox C.M., Chhieng D.C., Eloubeidi M.A. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy: a powerful tool to obtain samples from small lesions // Cancer. 2004; 102(4). - P. 239-46.

282. Jin C. et al. Effect of multiple-phase regional intra-arterial infusion chemotherapy on patients with resectable pancreatic head adenocarcinoma // Chin Med J (Engl). 2009; 122(3). - P. 284-90.

283. Johanson J.F., Cooper G., Eisen G.M., Freeman M.L. et al. Quality assessment of ERCP // Gastrointest Endosc. 2002; 56(2). - P. 165-9.

284. John T.G., Greig J.D., Carter D.C. et al. Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region: Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasound //Ann Surg. 1995; 221(2). - P. 156-64.

285. Jo S. et al. Missing effect of glutamine supplementation on the surgical outcome after pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors: a prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial // World J Surg. 2006;30(11). - P. 1974-82.

286. Joseph P.K. Percutaneous biliary drainage: results and complications in 81 patients // J.A.M.A. 1986, v.255. - P. 2763-2767.

287. Johnson C.D., Imrie C.W. Pancreatic cancer // Pancreatic disease: Towards the year 2000. Springer, 1999. - P. 267-461.

288. Johnson P.T., Outwater E.K. Pancreatic carcinoma versus chronic pancreatitis: dynamic MR imaging // Radiology. 1999; 212. - P. 213 -218.

289. Jurkowska G., Kulpa J., Skrodzka D., Rogowski F. Value of plasma testosterone, carcinoembryonic antigen and CA 19-9 in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis // Pol Arch Med Wewn. 1992; 88(5). - P. 302-9.

290. Kaassis M., Boyer J., Dumas R., Ponchon T. et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study// Gastrointest Endosc. 2003; 57(2). - P. 178-82.

291. Kamisawa Т., Suyama M., Fujita N. et al. Pancreatobiliary reflux and the length of a common channel-J. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2010; 17(6). - P. 865-70.

292. Kaneko Т., Nakao A., Inoue S. et al. Extrapancreatic nerve plexus invasion by carcinoma of the head of the pancreas // Int. J. Pancreatol. 1996, 19. - P. 1-7.

293. Karachaliou N. et al. A multicenter phase II trial with irinotecan plus oxaliplatin as first-line treatment for inoperable/metastatic cancer of the biliary tract // Oncology. 2010;78(5-6). - P. 356-60.

294. Karlson B.M., Forsman C.A., Wilander E. Et al. Efficiency of percutaneous core biopsy in pancreatic tumor diagnosis // Surgery. 1996; 120(1). - P. 75-79.

295. Katz M.H, Savides T.J., Moossa A.R., Bouvet M. An Evidence-Based Approach to the Diagnosis and Staging of Pancreatic Cancer // Pancreatology. 2005; 5(6). -P. 576-590.

296. Kawashima H. et al. Prospective multicenter study to investigate the introduction rate of second-line S-1 in gemcitabine-refractory unresectable pancreatic cancer // Cancer Chemother Pharmacol. 2011 ;68(3):677-83.

297. Kaw M., Singh S., Gagneja H. Clinical outcome of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction// Surg En-dosc. -2003; 17(3).-P. 457-61.

298. Kayahara M, Nakagawara H, Kitagawa H, Otha T. The nature of neural invasion by pancreatic cancer // Pancreas. 2007; 24. - P. 218-23.

299. Kim J.H., Kim M.J. et al. Using kinematic MR cholangiopancreatography to biliary dilatation // AJR Am.J.Roentgenol. 2002; 178(4). - P. 909-14.

300. Klapman J.B., Logrono R., Dye C.E., Waxman I. Clinical impact of on-site cytopathology interpretation on endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // Am J Gastroenterol. 2003; 98. - P. 1289-94.

301. Kleveland P.M., Fougner R. Palliative endoscopic stent drainage of non-operable malignant biliary obstruction// Tidsskr Nor Laegeforen. 2000; 120(21). - P. 2513-6.

302. Kokocinska D., Jarzab B., Krol R. et al. A comparison of the clinical usefulness of CA 19-9 and CA 50 in the diagnosis and monitoring of gastrointestinal cancers // J Environ Pathol Toxicol Oncol. 1996; 15(2-4). - P. 283-287.

303. Konishi M., Iwasaki M., Ochiai A. et al. Clinical impact of intraoperative histological examination of the ductal resection margin in extrahepatic cholangiocarci-noma // Br J Surg. 2010;97(9). - P. 1363-1368.

304. Koslowsky T.C., Wilke J., Voiss W., Michaelis S. et al. Surgical palliation of pancreatic carcinoma. Results of a 7 year period// Chimrg. 2001; 72(6). P. 704-9.

305. Kosuge T., Shimada K., Sano T. et al. Multicentric randomized controlled trials to evaluate effectiveness of adjuvant chemotherapy for pancreatic cancer. Japanese experience // Hep. Gastroent. 2005. - V. 52. - A. 160.

306. Kozarek R.A. Metallic biliary stents for malignant obstructive jaundice: a review// World J Gastroenterol. 2000; 6(5). - P. 643-646.

307. Krokidis M., Orgera G. Percutaneous treatment of malignant jaundice due to extrahepatic cholangiocarcinoma: covered Viabil stent versus uncovered Wallstents // Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33(1).-P. 97-106.

308. Krokidis M., Fanelli F. Percutaneous palliation of pancreatic head cancer: randomized comparison of ePTFE/FEP-covered versus uncovered nitinol biliary stents//Cardiovasc Intervent Radiol.-2011;34(2).-P. 352-61.

309. LaValle G,J., Matinez D.A. et al. assessment of disseminated pancreatic cancer: a comparison of traditional exploratory laparotomy and rafioimmunoguided surgery // Surgery. 1997; 122(5). - P. 867-71; discussion 871-3.

310. Lee D.H., Yu J.S., Hwang J.C., Kim K.H. Percutaneous placement of self-expandable metallic biliary stents in malignant extrahepatic strictures: indications of transpapillary and suprapapillary methods // Korean J Radiol. 2000; 1(2). - P. 65-72.

311. Lee J.K., Jang T.H. et al. A prospective comparison of liquid-based cytology and traditional smear cytology in pancreatic endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration // Acta Cytol. 2011 ;55(5). - P. 401-407.

312. Lee K.T., Tsai C.C., Ker C.G., Sheen P.C. The management of obstructive jaundice caused by pancreatic head carcinoma and periampullary carcinoma // J. Formos Med. Assoc. 1992. v. 91. Suppl. 3. - P. 208-213.

313. Leung J.W., Libby E.D., Morck D.W., McKay S.G. et al. Is prophylactic ciprofloxacin effective in delaying biliary stent blockage? // Gastrointest Endosc. 2000; 52.-P. 175-82.

314. Leung J.W., Liu Y.L., Chan R.C., Ling T.K., Cheng A.F. Effects of adherence factors and human bile on bacterial attachment and biliary stent blockage: an in vitro study// Gastrointest Endosc. 2002; 56(1). - P. 72-7.

315. Leung T.K., Lee C.M., Wang F.C., Chen H.C., Wang H.J. Difficulty with diagnosis of malignant pancreatic neoplasms coexisting with chronic pancreatitis // World J Gastroenterol. 2005; 11(32). - P. 5075-5078.

316. Levy M.J., Wiersema M.J. Pancreatic neoplasms // Gastrointest Endosc Clin N Am.-2005; 15(1).-P. 117-42.

317. Li J., Wientjes M.G. Pancreatic Cancer: Pathobiology, Treatment Options, and Drug Delivery // AAPS J. 2010. - Vol. 12(2). - P. 223-232.

318. Liang JJ, Kimchi ET, Staveley-O'Carroll KF, Tan D. Diagnostic and prognostic biomarkers in pancreatic carcinoma. Int J Clin Exp Pathol. 2008 Apr 12;2(1):1-10.

319. Libby E.D., Leung J.W. Prevention of Biliary Stent Clogging: A Clinical Review// Am J Gastroenterol. 1996; 91(7). - P. 1301-1307.

320. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al. Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? // Ann. Surg. 1996; 223(3). - P. 718-725.

321. Lillemoe K.D., Sauter P.K. et al. Curreny status of surgical palliation of periampullary carcinoma // Surg.Gynecol.Obstet. 1993;176 (1). - P. 1-10.

322. Linechan D.S. CD25 CD4 regulatory T-cells in cancer. // Immunol. Res. 2005. -32.-P. 1555-168.

323. Liyanage U.K., Moore T.T. et al. Increased prevalence of regulatory T cell in induced by pancreas adenocarcinoma. // J. Immunother-2006. 29. - P. 416-424.

324. Lomanto D., Pavone P., Laghi A., Panebianco V., Mazzocchi P., Fiocca F., Lezoche E., Passariello R., Speranza V. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases // Am J Surg. 1997; 174(f). - P. 33-8.

325. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G., Chilovi F. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study// Ga-strointest Endosc. 1998; 48(1). - P. 1-10.

326. Lorenz D., Wolff H.Die Pancreasgangosclusion in der Resektionsbehandlung der chronischen Pancreatitis und des Pancreascopfcarcinoms. Eine 3 Jahrige Nachbeobachtungsstudie. //Chirurg. 1988, Bd.59, №2. - P. 90-95.

327. Low R.N., Sigeti J., Francis I. et al. Evaluation of malignant biliary obstruction: efficacy of fast multiplanar spoiled gradient-recalled MR imaging is spin-echo MR imaging, CT, and cholangiography // Amer. J. Roentgenol. 1994; 162(2). - P. 315-323.

328. Lowy A.M., Lee J.E. et al. Prospective randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease // Ann. Surg. 1997; 226. - P. 632-41.

329. Lundin J., Roberts P.J., Kuusela P., Haglund C. Prognostic significance of serum CA 242 in pancreatic cancer. A comparison with CA 19-9 // Anticancer Res. -1995; 15.-P. 2181 -2186.

330. Lupo L.G., Pannarale O.C. et.al. Is pyloric function preserved in pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy? // Eur.J.Surg.-1998; 164 (2).-P. 127-32.

331. Lygidakis N.J., Brummelkamp W.H., Tutgat G.H. et.al. Periampullary and pancreatic head carcinoma: facts and factors influencing mortality, survival and quality of postoperative life // Am.J.Gastroenterol. 1986; 81. - P. 968.

332. Lygidakis N.J., Tutgat K.M.A.J. Pancreatic head carcinoma // Hepatogastroente-rology. 1989;36(6). - P. 409-411.

333. Machado M.A., Rocha J.R., Herman P. et al. Alternative technique of laparoscopic hepaticojejunostomy for advanced pancreatic head cancer// Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000; 10(3). - P. 174-7.

334. Magistrelli P., Masetti R., Coppola R., Coco C. et al. Changing attitudes in the palliation of proximal malignant biliary obstruction// J Surg Oncol Suppl. 1993; 3.-P. 151-3.

335. Martignoni M.E. et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after Pancreaticoduodenectomy // Am.J.Surg. 2001; 181(1). - P. 52-9.

336. Martin R.C., Vitale G.C., Reed D.N., Larson G.M. et al. Cost comparison of endoscopic stenting vs. surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma // Surg Endosc. 2002; 16(4). - P. 667-70.

337. Matsumoto G. et al. Tumor size significantly correlates with postoperative liver metastases and COX-2 expression in patients with respectable pancreatic cancer // Pancreatology. 2007; 7. - P. 167-73.

338. McCenna S., Eatock M. The medical management of pancreatic cancer. A review // Oncologist. 2003; 55. P. 149-60.

339. McDougall N.I., Edmunds S.E. An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction // J Gastroenterol Hepatol. 2001; 16(9). - P. 1051-4.

340. Megibow A.J., Zhou X.H., Rotterdam H., Francis I.R. et al. Pancreatic adenocarcinoma: CT versus MR imaging in the evaluation of resectability report of the Radiology Diagnostic Oncology Group // Radiology. - 1995; 195(2). - P. 327-32.

341. Menon K., Romagnuolo J., Barkun A.N. Expandable metal biliary stenting in patients with recurrent premature polyethylene stent occlusion// Am J Gastroenterol. 2001; 96(5).-P. 1435-40.

342. Menzel J., Domschke W., Konturek J.W. et al. Intraductal ultrasound in the pancreaticobiliary duct system // Deutsche Medizinische Wochenschrift. 1997; 122(3).-P. 41-49.

343. Mergener K., Baillie J. Retrieval of distally migrated, impacted biliary endoprostheses using a novel guidewire/basket "lasso" technique // Gastrointest Endosc. -1999; 50(1).-P. 93-5.

344. Merkle E.M., Bender G.N., Brambs H.J. Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects // A JR. 2000; 174(3). - P. 671-5.

345. Mertz H.R., Sechopoulos P., Delbeke D., Leach S.D. EUS, PET, and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma // Gastrointest En-dosc. 2000; 52.-P. 367-371.

346. Meszoely I.M., Lee J.S. Peritoneal cytology in patients with potentially respectable adenocarcinoma of the pancreas // Am Surg. 2002; 70. - P. 208-13.

347. Michelassi F., Erroi F., Dawson P. et al. Experience with 647 consecutive tumors of the duodenum, ampulla, head of pancreas and distal common bile duct // Ann. Surg. 1989, 210. - P. 544-56.

348. Mitsunaga S. et al. Important prognosis histological parameters for patients with invasive ductal carcinoma of the pancreas // Cancer Sci. 2005; 96. - P. 858-65.

349. Mitsunaga S. et al. Detail histologic analysis of nerve plexus invasion in invasive ductal carcinoma of the pancreas and its prognostic impact // Am J Surg Pathol. -2007; 31.-P. 1636-44.

350. Miura T., Igarashi Y., Okano N. Endoscopic diagnosis of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas by means of peroral pancreatoscopy using a small-diameter videoscope and narrow-band imaging // Dig Endosc. 2010;22(2). -P. 119-123.

351. Miyazono F., Takao S., Natsugoe S. et al. Molecular detection of circulating cancer cells during surgery in patients with biliary-pancreatic cancer. Amer. J. Surg.-2001.-vol. 177.-P. 475-479.

352. Moniaux N., Chakraborty S., Yalniz M., Gonzalez J. Early diagnosis of pancreatic cancer: neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a marker of pancreatic intraepithelial neoplasia // Br J Cancer. 2008/ - Vol. 98(9). - P. 1540-1547.

353. Monson J.R., Donohue J.H., McEntee G.P., Mcllrath D.C., Van Heerden J.A. et al. Radical resection for carcinoma of the ampulla of Vater. // Arch.Surg. 1991; 126(3). - P. 353-357.

354. Moon J.H. et al. Wire-guided endoscopic snare papillectomy for tumors of the major duodenal papilla // Gastrointest Endosc. 2005;61(3). - P. 461-6.

355. Moore M., Andersen J., Burris H. A randomized trial of gemcitabine versus 5-FU as first line therapy in advanced pancreatic cancer // Proc. ASCO. 1995. - P. 473.

356. Moore M.J. et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // J Clin Oncol. 2007; 25. - P. 1960-6.

357. Moosa A., Levin B. The Diagnosis of" Early" Pancreatic Cancer: the University of Chicago Experience. // Cancer. - 1981, v.47. - P. 1688-1697.

358. Mortele K.J., Ji H., Ros P.R. CT and magnetic resonance imaging in pancreatic and biliary tract malignancies // Gastrointest Endosc. 2002; 56(6). - P. 206-12.

359. Murakami K., Nawano S., Moriyama N. Staging of pancreatic ductal adenocarcinoma using dynamic MR imaging // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. -1997; 57(9).-P. 596-601.

360. Mutignani M., Tringali A., Shah S.G., et al. Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction // Endoscopy.-2007.-Vol. 39(5).-P. 440-447.

361. Nacata B., Chung Y.S., Nishimura T. et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography and the prognosis of patients with pancreatic adenocarcinoma // Cancer. 1997; 79(4). - P. 695-699.

362. Nakao A., Fujii T., Sugimoto H. et al. Oncological problems in pancreatic cancer surgery // World J Gastroenterol. 2006; 12. - P. 4466-72.

363. Nakaizumi A., Tatsuta M., Uehara H. Et al. Usefulness of simple endoscopic aspiration cytology of pancreatic juice for diagnosis of early pancreatic neoplasm // Digest Diseases and Sci. 1997; 42(8). - P. 1796-1803.

364. Nakagohri T., Kimshita T., Konishi M. et al. Nodal involve ment is strongest predictor adenocarcinoma of the head of the pancreas // Hep. Gastroent., Suppl. I. -2005, 52.-A 152.

365. Nakamura T., Hirai R., Kitagawa M., Takehira Y. et al. Treatment of common bile duct obstruction by pancreatic cancer using various stents: single-center experience// Cardiovasc Intervent Radiol. 2002; 25(5). - P. 373-80.

366. Nakamura S., Ohara H., Yamada T., Nakazawa T. et al. Efficacy of plastic tube stents without side holes for middle and lower biliary strictures // J Clin Gastroenterol. 2002; 34(1). - P. 77-80.

367. Nakase A., Matsumoto Y., Uchida K. et al. Surgical treatment of cancer of the pancreas and periampullary region. // Ann. Surg. 1977. v. 185. - P. 52-57.

368. Narang A.K. et al. Evaluation of adjuvant chemoradiation therapy for ampullary adenocarcinoma: the Johns Hopkins Hospital-Mayo Clinic collaborative study // Radiat Oncol. 2011 ;6. - P. 126.

369. Neoptolemos J. P., Cunningham D., Friess H. et al. Adjuvant therapy in pancreatic cancer: historical and current perspectives // Annals of Oncology. 2003; 14. -P. 675-692.

370. Neuhaus H. Future of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: what is necessary and what should be improved? // Endoscopy. 1998; 30 (Suppl. 2). - A. 207-A211.

371. Niederau C., Grendell J.H. Diagnosis of pancreatic carcinoma: imaging techniques and tumor markers // Pancreas. 1992; 7. - P. 66 -86.

372. Nikov I.: Diagnostic potentialities of endoscopy in the diagnosis of cancer of papilla of Vater. // Bulgarian-Medicine. 1997. 5/1-2. - P. 8-9.

373. Nillson B., Wee A., Yap I. Bile cytology. Diagnostic role in the management of biliary obstruction // Acta Cytologia. 1995; 39(4). - P. 746-752.

374. Nishiharu T., Yamashita Y., Abe Y. et al. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging -ROC analysis // Radiology. 1999; 212. - P. 445-452.

375. Nguyen T.C., Sohn T.A. et al. Standart vs. Radical pancreaticoduodenectomy for Periampullary adenocarcenoma. A prospective Randomized Trial Evaluating Quality of Life in pancreaticoduodenectomy Survivors // J.Gastrointest.Surg. 2003; 7(1). -P. 1-11.

376. Nomura s., Togawa A. et al. Clinical benefits of aggressive surgical treatment for advanced pancreas cancer involving vasculature combined with gemcitabine adjuvant chemotherapy // Hep. Gastroent. 2005. - V. 52. - A. 162.

377. Nordback I.H., Pitt H.A. et al. Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation// Surgery. 1994; 115(3). - P. 597-603.

378. Nowell PC. Tumor progression: a brief historical perspective // Semin Cancer Biol.-2002; 12.-P. 261-6.

379. Ohigashi H., Ishikawa O. et al. Pancreatic invasion as the prognostic indicator of duodenal adenocarcinoma ttreated by pancreaticoduodenectomy plus extended lymphadenectomy // Surgery. 1998; 124 (3). - P. 510-5.

380. Ohike N. et al. Tumor budding as a strong prognostic indicator in invasive am-pullary adenocarcinomas // Am J Surg Pathol.-2010; 34(10):1417-24.

381. Ohike N., Coban I., Kim G.E., et al. Tumor budding as a strong prognostic indicator in invasive ampullary adenocarcinomas // Am J Surg Pathol. 2010; 34(10).-P. 1417-1424.

382. O'Neil S., Pickleman J., Aranha G.V. pancreatogastrostomy following pancreaticoduodenectomy: review of 102 consecutive cases // World J. Surg. 2001; 25(5).-P. 567-71.

383. Orlando R.C. Mechanisms of epithelial injury and inflammation in gastrointestinal diseases // Rev Gastroenterol Disord. 2002; 2. - P. 2-8.

384. Overall C.M., Kleifeld O. Validating matrix metalloproteinases as drug targets and anti-targets for cancer therapy // Nat Rev. 2006; 6: 227-39.

385. Overman M.J. et al. Phase II study of capecitabine and oxaliplatin for advanced adenocarcinoma of the small bowel and ampulla of Vater // J Clin Oncol. 2009; 27(16).-P. 2598-603.

386. Ozaki H., Hizaoka T., Mizumoto R. et al. The prognostic significance of lymph node metastasis and intrapancreatic perineural invasion in pancreatic cancer after curative resection // Jap. J. Surg. 1999, 29. - P 16-22.

387. Ozkan H., Kaya M., Cengiz A. Comparison of tumor marker CA 242 with CA 19-9 and carcinoembryonic antigen (CEA) in pancreatic cancer // Hepatogastroen-terology. 2003; 50(53). - P. 1669-74.

388. Palsson B., Masson P., Andren-Sandberg A. Tumour marker CA 50 levels compared to signs and symptoms in the diagnosis of pancreatic cancer // Eur J Surg Oncol.- 1997; 23(2).-P. 151-6.

389. Park J.J., Jung M.G., Kim S.K., Kim E.A. et al. Effect of cholangiographic characteristics of stricture on the successful endoscopic biliary stenting for the palliation of malignant bile duct obstruction// Endoscopy 2000; 32(Suppll): E55.

390. Park J.J., Kim S.S., Kim Y.K., Jung M.K. et al. Biliary drainage by endoscopic choledochoduodenal fistulotomy in patients with papillary carcinoma// Gastroin-test Endosc. 2002; 55(6). - P. 730-5.

391. Park J.Y. et al. Concurrent chemoradiotherapy with doxifluridine and paclitaxel for extrahepatic bile duct cancer // Am J Clin Oncol. 2006; 29(3). - P. 240-5.

392. Pasanen P. A. et al. A comparison of US., CT & ERCF in the differential diagnosis of bening & malignant jaundice &' cholestes. // Europ.J.Surg. 1993, 159(1). -P. 23-28.

393. Pavone P., Laghi A., Passariello R. MR cholangiopancreatography in malignant biliary obstraction // Semin Ultrasound CT MR. 1999; 20(5). - P. 317-23.

394. Pawlik T.M., Gleinsner A.L., Camerol J.L.et al. Prognostic relevance of lymth node ratio following pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer // Surgery. -2007; 141.-P. 610-8.

395. Pedrazzoli S., Di Carlo V., Dionigi R. et al. Standart versus extended lymphade-nectomy associated with pancreatoduodenectomy in surgical threatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas // Ann. J. Surg. 1998; 228(4).-P. 508-517.

396. Pelsang R. E., Johlin F.C. Percutaneous biopsy technique for patients with suspected biliary or pancreatic cancer without a radiographic mass // Abdominal Imaging. 1997; 22(3). - P. 307-310.

397. Penn I. Принципы противоопухолевого иммунитета: иммунологическая компетентность и рак // Биологические методы лечения онкологических заболеваний / Под ред. В.Т. ДеВита, С. Хеллмана, С.А. Розенберга. Пер. с анг. -М.: Медицина, 2002. С. 106-123.

398. Pessaux P. et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial // Ann Surg. 2011;253(5). - P. 879-85.

399. Petrin P., Antoniutti M. et al. Effect of octreotide acetate on pancreas exocrine and endocrine functions after pancreaticoduodenal resection // Eur. Surg. Res. -1995; 27(6).-P. 371-8.

400. Peyre C.G., Wakim M., Mateo R.tt al. Unusual cases of jaundice secondary to non-neoplastic bile duct obstruction // Am Surg. 2004; 70(7). - P. 20-4.

401. Pinol V., Castells A., Bordas J.M., et al. Percutaneous self-expanding metal stents versus endoscopic polyethylene endoprostheses for treating malignant biliary obstruction: randomized clinical trial // Radiology 2002; 225(1). - P. 27-34.

402. Pinson C.W., Munson J.L. ERCP in preoperative diagnosis of pancreatic neoplasms, associated with cysts. // Am.J.Surg. 1990, v.159, №5. - P. 510-513.

403. Pirski M.I., Gacyk W., Kostro J. et al. Diagnosis of pancreatic neoplasm possibilities and limitations // Wiadomosci Lekarskie. - 1997; 50(1, Pt 2). - P. 135-139.

404. Pitt H.A. Classification, diagnosis, staging and preoperative preparation of pancreatic and periampullary neoplasms. In: Braasch J.W., Tompkins R.K. Surgical disease of the biliary tract and pancreas. St. Louis: Mosby, 1994. P. 514-527.

405. Pitt H.A., Gomes A.S., et al. Does preoperative percutaneous biliary drainage operative risk or increase hospital cost? // Ann. Surg. 1985; 201. - P. 545-553.

406. Porta M., Fabregat X., Malats N. et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage // Clin Transl Oncol. -2005;7(5). P. 189-97.

407. Potter M.W., Shah S.A., McEnaney P., Chari R.S., Callery M.P. A critical appraisal of laparoscopic staging in hepatobiliary and pancreatic malignancy // Surg Oncol.-2000; 9.-P. 103-10.

408. Prasad P., Schmulewitz N., Patel A., Varadarajulu S., Wildi S.M., Roberts S. et al. Detection of occult liver metastases during EUS for staging of malignancies // Gastrointest Endosc. 2004; 59. - P. 49-53.

409. Prat F., Chapat O., Ducot B. et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct // Gastrointest Endosc. 1998; 47(1). - P. 1-7.

410. Prat F., Chapat O., Ducot B. et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant distal biliary strictures: a practical management guideline // Gut. 1998; 42(1).-P. 76-80.

411. Protiva P. et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic neoplasms // Int. J. Gastrointest. Cancer. 2001; 30(1-2). - P. 33-45.

412. Rabenstein T., Schneider H.T., Hahn E.G., Ell C. 25 Years of Endoscopic Sphincterotomy in Erlangen: Assessment of the Experience in 3498 Patients // Endoscopy. 1998; 30 (Suppl 2). - A. 194-A. 201.

413. Raymond R. Surgical managment of 552 cancers of the extrahepatic bile duct // Ann.Surg. 1991, v.231, №3. - P. 236-241.

414. Reed D.N. Jr., Vitale G.C., Martin R. et al. Bile duct carcinoma: trends in treatment in the nineties// Am Surg. 2000; 66(8). - P. 711-4.

415. Reding R., Buard J.L., Lebeau G., et al. Surgical manag-ment of 552 carcinomas of the extrahepatic bile (gallblader and peri-ampullary tumor excluded). Results of the French Surgical Assosiation survey // Ann.Surg. 1991. - P. 231, 236-241.

416. Reisman Y., Gips C.H., Lavelle S.M., Wilson J.H. Clinical presentation of (subclinical) jaundice the Euricterus project in the Netherlands // Hepato-Gastroenterology. - 1996; 43(11). - P. 1190-1195.

417. Reubi J.C., Waser H. et al. Neurotensin receptors: a new marker for human ductal pancreatic adenocarcinoma // Gut. 1998;42 (4). - P. 546-50.

418. Rey J.F., Dumas R., Canard J.M. et al. Guidelines of the French Society of Digestive Endoscopy: Biliary stenting// Endoscopy. 2002; 34 (2). - P. 169-173.

419. Riall T.S. et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma— part 3: update on 5-year survival // J Gastrointest Surg. 2005;9(9). - P. 1191-204.

420. Rich T.A. Chemoradiation for pancreatic and biliary cancer: current status of RTOG studies // Ann Oncol. 1999; 10(4). - P. 231 -233.

421. Richter G.M., Simon S., Hoffmann V. et al. Hidrospiral CT of the pancreas in the thin section technique // Radiologe. 1996; 36(5). - P. 397-405.

422. Rollhauser C., Steinberg W. Tumor antigens in pancreatic cancer. In "Pancreatic cancer". Ed.Reber H.A. 1998 Humane Press.

423. Romano F., Uggeri F., Crippa S., Di Stefano G., Scotti M., Scaini A., Caprotti R., Uggeri F. Immunodeficiency in different histotypes of radically operable gastrointestinal cancers // J Exp Clin Cancer Res. 2004; 23(2). - P. 195-200.

424. Rothlin M., Schob O. Laparoscopic palliation of pancreatic carcinoma: initial experiences// Schweiz Med Wochenschr. 1999; 129(19). - P. 731-5.

425. Rothlin M. et al. Laparoscopic gastro- and hepaticojejunostomy for palliation of pancreas cancer. A Case controlled study // Surg.Endosc. 1999; 13(11). - P. 1065-9.

426. Rosch T. Metal stents for benign and malignant bile duct strictures// Endoscopy. 1998; 30 (Suppl. 2). - A247-A252.

427. Ruemmele P., Dietmaier W., Terracciano L. et al. Histopathologic features and microsatellite instability of cancers of the papilla of vater and their precursor lesions // Am J Surg Pathol. 2009;33(5). - P. 691-704.

428. Safi F., Schlosser W., Beger H.G. Prognostic value of CA 19-9 serum course in pancreatic cancer // Hepatogastr. 1998. - 45. - P. 253-9.

429. Savader S.J., Prescott C.A., Lund G.B. et al. Intraductal biliary biopsy: comparison of three techniques // J Vascular Intervent Radiol. 1996; 7(5). - P. 743-750.

430. Saftoiu A., Popescu C., Cazacu S. Power Doppler endoscopic ultrasonography for the differential diagnosis between pancreatic cancer and pseudotumoral chronic pancreatitis // J Ultrasound Med. 2006;25(3). - P. 363-72.

431. Scheunemann P. et al. Occult tumor cells in lymph nodes as a predictor for tumor relapse in pancreatic adenocarcinoma // Langenbeck Arch Surg. 2008; 393. - P. 359-65.

432. Schlieman M.G., Ho H.S., Bold R.J. Utility of tumor markers in determining resectability of pancreatic cancer. // Arch. Surg.-2003.-138. P. 951-955.

433. Schmidt C.M. et al. Total pancreatectomy (R0 resection) improves survival over subtotal pancreatectomy in isolated neck margin positive pancreatic adenocarcinoma // Surgery. 2007; 142. - P. 572-80.

434. Schoder M., Rossi P., Uflacker R. et al. Malignant biliary obstruction: treatment with ePTFE-FEP- covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial // Radiology. 2002; 225(1). - P. 35-42.

435. Schoefl R. Pancreatic carcinoma diagnosis and screening - endoscopic therapy // Wiener Klinische Wochenschrift. - 1994; 106(22). - P. 698-700.

436. Schoeman M.N.,. Huibregtse K. Pancreatic and ampullary carcinoma// Gastroin-test Endosc Clin N Am. 1995; 5(1). - P. 217-36.

437. Schoppmeyer K. et al. Radiochemotherapy followed by gemcitabine and capeci-tabine in extrahepatic bile duct cancer: a phase I/II trial // Am J Clin Oncol. -2006; 29(6).-P. 576-82.

438. Schwartz L.H., Coacley F.V., et al. Neoplastic pancreatobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography // AJR Am.J.Roentgenol. 1998; 170 (6). - P. 1491-5.

439. Schwarz A., Beger H.G. Biliary and gastric bypass or stenting in nonresectable periampullary cancer: analysis on the basis of controlled trials// Int J Pancreatol. -2000; 27(1).-P. 51-8.

440. Seiler C.A. et al. Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopan-createctomy versus classical Whipple resection-long term results // Br J Surg. -2005;92(5). P. 547-56.

441. Seitz U., Soehendra N. Which stents do we need? The case for plastic stents // Endoscopy. 1998; 30 (Suppl. 2). - A242-A246.

442. Sewnath M.E., Karsten T.M. et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainade for tumors causing obstructive jaundice // Ann.Surg. 2002; 236(1).-P. 17-27.

443. Shah O, Shah P, Zargar S. Hepaticocholecystoduodenostomy compared with Roux-en-y choledochojejunostomy for decompression of the biliary tract // Ann Saudi Med. 2009;29(5). - P. 383-7.

444. Sharma D., Bhansali M., Raina V.K. Surgical bypass is still relevant in the palliation of malignant obstructive jaundice // Trop.Doct. 2002; 32(4): 216-9.

445. Shibuya T., Uchiyama K., Imai S., Shibuya J., Shoji T.: Improvement of pan-creaticojejunostomy in pancreatoduodenectomy. // International.Surgery. 1995. 80/1.-P. 57-60.

446. Shrai J., Tsukada K., Ohtani T. et al. Carcinoma of the ampulla of Vater: is radical lymphadenectomy beneficial to patients with nodule disease? // J. Surg. Oncol. 1996, 61.-P. 190-4.

447. Shyr Y.M., Su C.H., Wu C.W., Lui W.Y. Is pancreaticoduodenectomy justified for chronic pancreatitis masquerading as periampullary tumor? // Hepatogastroen-terology. 2003; 50(52). - P. 1163-6.

448. Siegel J.H., Cohen S.A., Kasmin F.E. Obstructive Jaundice. Therapeutic Biliary Endoscopic Series. Vol. 3. New York: Professional Communications, Inc., 1997. -42 p.

449. Singh S.M., Longmire W.P. Surgical palliation for pancreatic cancer. Ann. // Surg. - 1990. v. 206. - P. 572-577.

450. Sirenek K.R., Levine B.A. PTC and biliary decompression; Invasive, diagnostic and therpeutic procedures with too high a price // Arch.Surg. 1989, v. 124. - P. 885-888.

451. Siriwardana H.P., Siriwardena A.K. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer // Br J Surg. 2006; 93. -P. 662-73.

452. Smeenk H.G. et al. Long-term survival and metastatic pattern of pancreatic and periampullary cancer after adjuvant chemoradiation or observation: long-term results of EORTC trial 40891 // Ann Surg. 2007;246(5):734-40.

453. Smith A.C., Dowsett J.F., Russel R.C. et al. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction// Lancet. -1994; 344.-P. 1655-1660.

454. Soderlund С., binder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial // Gastrointest Endosc. 2006;63(7). - P. 986-95.

455. Soehendra N. et al. Malignant jaundice: results of diagnostic and therapeutic endoscopy. // World J. Surg. 1989. v. 13. - P. 171-177.

456. Sohn T.A., Yeo C.J. Pancreatic and periampullary carcinoma (nonendocrine). In: Zuidema G.D., Yeo C.J., editors. Shackelford's surgery of the alimentary tract, Vol. Ill (Pancreas), 5th ed. 2002. P. 5006-5026.

457. Sonnenfeld Т., Gabrielsson N., Granqvist S., Perbeck L. Nonresectable malignant bile duct obstruction. Surgical bypass or endoprosthesis? // Acta Chir Scand. -1986; 152.-P. 297-300.

458. Sorensen M.B., Weibull A.S., Haubek A. Resectability of papillary and pancreatic cancer assessed by ultrasonography and computed tomography // Ugeskr Laeg-er. 1997; 159(6). - P. 743-747.

459. Sosa J. A., Bowman H.M., Gordon T.A. et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer// Ann Surg. 1998; 228(3): 429-38.

460. Speer A.G., Cotton P.B., Russell R.C. et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice // Lancet. -1987; 2(8550).-P. 57-62.

461. Srinarmwong C., Luechakiettisak P., Prasitvilai W. Standard Whipple's operation versus pylorus preserving pancreaticoduodenectomy: a randomized controlled trial study // J Med Assoc Thai. 2008;91(5). - P. 693-8.

462. Srivastava S., Sicora S.S., et al. Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage // Dig.Surg. 2001 ;18 (5): 381-7.

463. Stapfer M., Selby R.R., Stain S.C. et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232. - P. 191-TL98.

464. Stipa F., Lucandri M., Cavallini M. et al. Treatment of Periampullary Neoplasms: Personal experience and review of the Literature // Анналы хир. гепат. -2001.-Т. 6, №1. С. 72-94.

465. Storkson R.H. Gut perforation caused by biliary endoprosthesis // Endoscopy 2000; 32(1).-P. 87-9.

466. Strasberg S.M. ERCP and surgical intervention in pancreatic and biliary malignancies// Gastrointest Endosc. 2002; 56(6 Suppl). - P. S213-7.

467. Suda K., Nobukawa В., Yamasaki S. Invasive ductal adenocarcinoma of the pancreas may originate from the larger pancreatic duct: a study of 13 tumors less than 2 cm in diameter // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14(3). - P. 283-8.

468. Susak IaM, Tkachenko OA. Decompression of the pancreatic ducts in complicated tumors of the hepato-pancreatic and duodenal area // Klin Khir. 2009;(7-8). -P. 117-8.

469. Takhar A.S., Palaniappan P., Dhingsa R., Lobo D.N. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer // BMJ. 2004; 329. - P. 668-73.

470. Talamini M., Maesingej R., Pitt H. et al. Adenocarcinoma of the ampulla of Vater // Arm. Surg. 1997, 225. - P. 590-600.

471. Talas-Wojnarowska R., Gasiorowska A., Smolars B. Comparative evoluation of p53 mutation in pancreatic adenocarcinoma and chronic pancreatic // Hepatoga-stroenterology. 2006; 53. - P. 608-612.

472. Tamm E.P., Silverman P.M, Charnsangavej C. and Evans D.B. Diagnosis, Staging, and Surveillance of Pancreatic Cancer // AJR. 2003; 180. - P. 1311-1323.

473. Taylor M.C., McLeod R.S., Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction: a meta-analysis// Liver Transpl. 2000; 6(3). - P. 302-8.

474. Teich N., Kleeff J., Lochs H., Mossner J., Keim V., Friess H., Ockenga J. The presence of the proteolysis-inducing factor in urine does not predict the malignancy of a pancreatic tumor // BMC Gastroenterol. 2005; 5. - P. 20.

475. Testoni P.A., Mariani A., Mangiavillano B. Main pancreatic duct, common bile duct and sphincter of Oddi structure visualized by optical coherence tomography: An ex vivo study compared with histology // Dig Liver Dis. 2006;38(6). - P. 409-14.

476. Tezel E., Kaneko T., Sugimoto H. et al. Clinical sugnificance of intraportal endovascular ultrasonography for the diagnosis of extrapancreatic nerve plexus invasion by pancreatic carcinoma // Pancreatol. 2004, 4. - P. 76-81.

477. Tompkins R.K., S. Longmire W.P. et al. Changing patterns in diagnosis and management of bile duct cancer. // Ann.Surg.-1990, v.211, №5.-P. 614-621.

478. Toouli I., lap L., Radbury R. Palliative decompression in neoplastic obstraction of the lower common bile duct. XXVI world Congress of the International College of Surgeons. Abstract booc. Milan 1988. P. 22.

479. Toyoki I., Hakamoto K., Narumi S. et al. Adjuvant chemotherapy for resected pancreatic cancer: apillot study // Hep. Gastroent. S. I. - 2005. - V. 52. - A. 167.

480. Traverso L., Longmire W. Preservation of the pylorus in pancreaticodudodenect-omy // S. G. O. 1978. - V. 146. - P. 959-962.

481. Trede M., Rumstadt B., Wendl K. et al. Identification of patients with respectable pancreatic cancer: at what stage are we? // Amer. J. Gastroenterol. 1998; 93(10). -P. 1995-1996.

482. Trede M., Schwall G., Saeger H.D.: Survival after pancreatoduodenectomy 118 curative resection without an operative mortality. // Ann. Surg. 1990 v. 211. - P. 447-458.

483. Tsuchiya R., Eto T. Radical resection of pancreatic and periampullare neoplasms: pancreaticoduodenectomy. In: Braasch J.W., Tompkins R.K. Surgical disease of the biliary tract and pancreas. St. Louis: Mosby, 1994. P. 570-587.

484. Uehara H., Nakaizumi A. et al. Diagnosis of carcinoma in situ of the pancreas by peroral pancreatoscopy and pancreatoscopic cytology // Cancer. 1997; 79(3). -P. 454-61.

485. Ueno H, Kosuge T. Adjuvant treatments for resectable pancreatic cancer // Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008; 15(5). - P. 468-72.

486. Urbach D.R., Bell C.M., Swanstrom L.L., Hansen P.D. Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer// Ann Surg. 2003; 237(1). - P. 86-93.

487. Valentini V. et al. Intraoperative radiation therapy in resected pancreatic carcinoma: long-term analysis // Int J Radiat One Biol Phys. 2008; 70. - P. 1094-9.

488. Vails C., Andha E., Sanchez A., Fabregat J. et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery // AJR. -2002; 178(4).-P. 821-6.

489. Vandervoort J., Carr-Locke D.L., Tham T.C.K., Wong R.C.K. A new technique to retrieve an intrabiliary stent: a case report// Gastrointest Endosc. 1999; 49(6). -P. 800-3.

490. Van Heek N.T., Van Geenen R.C., Busch O.R., Gouma D.J. Palliative treatment in "peri"-pancreatic carcinoma: stenting or surgical therapy? // A eta. Gastroenterol. Belg. 2002; 65(3).-P. 171-5.

491. Van Geenen R.C., Van Gulik T.M. et al. Survival after pancreaticoduodenectomy for preampullary adenocarcinoma: an update // Eur.J.Surg. Oncol. 2001;27(6). -P. 549-57.

492. Van der Gaag N.A. et al. Preoperative biliary drainage for periampullary tumors causing obstructive jaundice; DRainage vs. (direct) OPeration (DROP-trial) // BMC Surg. 2007;7. - P. 3.

493. Vargas R., Nino-Murcia M., Trueblood W., Jeffrey RB. Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations // AJR. 2004; 182(2): 419-25.

494. Verslype C, Prenen H, Van Cutsem E. The role of chemotherapy in biliary tract carcinoma // HPB (Oxford). 2008; 10(3). - P. 164-7.

495. Viehl C.T., Moore T.T. et al. Depletion of CD4 CD25 regulatory T cells promotes a tumor-specific immune response in pancreas cancer-bearing mice. // Ann. Surg. Oncol. 2006. - 13(9). - P. 1252-1258.

496. Vijungco J.D., Prinz R.A. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis // World J Surg. 2003; 27(11). - P. 1258-70.

497. Volmar K.E., Vollmer R.T., Jowell P.S., Xie H.B. Pancreatic FNA in 1000 cases: a comparison of imaging modalities//Gastrointest Endosc-2005; 61(7).-P. 854-61.

498. Wagner M., Egger B., Kulli C. et al. Stent or surgical bypass as palliative therapy in obstructive jaundice // Swiss Surg. 2000; 6(5). - P. 283-8.

499. Warshaw A.L., Fernandez-Dell Castillo C. Pancreatic carcinoma // N. Engl. J. Med. 1992.-P. 326-365.

500. Warshaw A.L., Fernandez-del Castillo C. Pancreatic carcinoma // N. Engl. J. Med. 1992; 326. - P. 455-465.

501. Warshaw A.L., Swanson R.S. Pancreatic cancer in 1988. possibilities and probabilities // Ann. Surg. 1988. v.208. P. 541-553.

502. Warshaw A.L. Wittenberg J. et al. Preoperative staging and assessment of resec-tability of pancreatic cancer // Arch. Surg. 1990. v.25. - P. 220-233.

503. Watanapa P., Williamson R.C. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades // Br J Surg. 1992; 79(1). - P. 8-20.

504. Weickert U., Venzke T., Konig J. et al. Why do bilioduodenal plastic stents become occluded? A clinical and pathological investigation on 100 consecutive patients // Endoscopy. 2001; 33(9). - P. 786-90.

505. Whipple A.O. Present-day surgery of the pancreas // N.Engl.J.Med. 1942; 226. -P. 515-526.

506. Whipple A.O. pancreaticoduodenectomy for islet carcinoma: a five-year follow-up//Arm.Surg. 1945;121 (6).-P. 847-852.

507. Whipple A.O. Observation on radical surgery for lesions of the pancreas // Surg.Ginecol.Obstet. 1946; 82. - P. 623-631.

508. William C.D. Is preoperative angiography useful in patients with peryampulary tumors?// Ann.Surg. 1990, v.211. - P. 1-5.

509. Williams D.B., Sahai A.V., Aabakken L., Penman I.D., van Velse A., Webb J. Et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience // Gut. 1999; 44. - P. 720-6.

510. Wiersema M.J. Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma // Pancreatology. 2005; 1. - P. 625-632.

511. Wong H.H., Lemoine NR. Biological approaches to therapy of pancreatic cancer // Pancreatology. 2008;8(4-5). - P. 431-61.

512. World Cancer Report, 2008. 530 P.

513. Woo S.M. et al. Recurrence and prognostic factors of ampullary carcinoma after radical resection: comparison with distal extrahepatic cholangiocarcinoma // Ann Surg Oncol.-2007;14(11).-P. 3195-201.

514. Wurbs D. The Development of Biliary Drainage and Stenting // Endoscopy. -1998. Vol. 30 (9). - A 202-206.

515. Xiong H.Q. et al. Cetuximab, a monoclonal antibody targeting the epidermal growth factor receptor, in combination with gemcitabine for advanced pancreatic cancer: a multicenter phase II Trial //J Clin 0ncol.-2004; 22: 2610-6.

516. Xue A., Scarlett C.J., Jackson C.J., Allen B.J. Prognostic significance of growth factors and the urokinaze-type plasmogen activator system in pancreatic ductal adenocarcinoma // Pancreas. 2008; 36. - P. 160-167.

517. Yamaguchi K., Enjoji M., Nakashima M., Nakamuta M., Watanabe T., Tanaka M. Novel serum tumor marker, RCAS1, in pancreatic diseases // World J Gastroenterol. 2005; 11. - P. 5199-202.

518. Yamao K., Bhatia V., Mizuno N., et al. EUS-guided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction: Results of long-term follow-up // Endoscopy. 2008. - Vol. 40 (4). - P. 340-342.

519. Yekebas E.F et al. En Block vascular resection for locally advanced pancreatic malignancies infiltrating major blood vessels. Perioperative outcome and long-term survival in 136 patients // Ann Surg. 2008; 247: 300-9.

520. Yeo C.J. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy // Surg.Oncol.Clin.N.Am. 1998; 7(1).-P. 143-56.

521. Yeo C.J. The Whipple procedure in the 1990s//Adv. Surg.-1999; 32.-P.271-303.

522. Yeo C.J., Cameron J.L. Prognostic factors in ductal pancreatic cancer // Lang. Arch. Surg. 1998; 383(2). - P. 129-133.

523. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T. et al. Pancreatoduodenectomy with or wiyhout extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma // Ann. Surg. 1999; 229(5). - P. 613-624.

524. Yeo T.P., Hruban R.H., Leach S.D., Wilentz R.E., Sohn T.A., Kern S.E., et al. Pancreatic cancer // Curr Probl Cancer. 2002; 26. - P. 176-275.

525. Yeo C.J., Sohn T.A. et al. Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors // Ann.Surg. 1998; 227. - P. 821-831.

526. Yi S-Q, Miwa K, Ohta T, et al. Innervation of the pancreas from the perspective of perineural invasion of pancreatic cancer // Pancreas. 2003; 27. - P. 225-9.

527. Yokoyama Y., Nagino M., et al. Intense PET signal in the degenerative necrosis superimposed on chronic pancreatitis // Pancreas. 2005; 31(2). - P. 192-4.

528. Yoshimoto H., Ikeda S., Tanaka M. et al. ERCP with a ballon catheter; analisis of 100 concercutive cases // Radiology 1986. V.159. P. 53.

529. Zalatnai A. Pathologic diagnosis of pancreatic cancer—facts, pitfalls, challenges // OrvHetil. -2001; 142(35).-P. 1885-90.

530. Zhang L., Schuyler O.S., Lloyd R.V. Pancreatic intraepithelial neoplasia in heterotopic pancreas. Evidence for the progression model of pancreatic ductal adenocarcinoma // Am J Surg Pathol. 2007; 31. - P. 1191-5.

531. Zhao Y.P.: Prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy by pancreaticojejunostomy plus invagination of pancreatic stump // Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih. 1993;31(6). - P. 360-362.

532. Zimny M., Buell U. 18FDG-positron emission tomography in pancreatic cancer //Ann Oncol. -1999; 10(4).-P. 28-32.

533. Zorger N., Lenhart M.,.et al. Percutaneous therapy of inoperable biliary stenoses and occlusions with a new self-expanding nitinol stent (SMART)// Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2002; 174(10). - P. 1253-7.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области

Оглавление диссертации Габоян, Арам Сережаевич :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Габоян, Арам Сережаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение больных раком органов билиопанкреатодуоденальной области"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Габоян, Арам Сережаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций