Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда



ТКАЧЕВ

Евгений Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И МИОКАРДА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

" ' !1Юп Ш

Москва - 2012

005045674

005045674

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении

«Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

МИХЕЕВ Александр Анатольевич

Официальные оппоненты БЕЛОВ Юрий Владимирович

Лауреат Государственной премии РФ, Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей

КОРОСГЕЛЕВ Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий», заведующий отделением кардиохирургии

СИГАЕВ Игорь Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, Институт коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН, руководитель отделения хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского МО РФ».

Защита диссертации состоится «_» _ 2012 г. в _ на

заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского.

Автореферат разослан «_»_2012.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ аортокоронарное шунтирование

БПВ большая подкожная вена

БЦА брахиоцефальные артерии

ВГА внутренняя грудная артерия

ВАБК внутриаортапьная баллонная контрпульсация

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КАГ коронарная ангиография

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

кш коронарное шунтирование

ЛА лучевая артерия

ЛВГА левая внутренняя грудная артерия

ЛЖС левый желудочек сердца

МЖП межжелудочковая перегородка

ОСИ острая сердечная недостаточность

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАЛЖС постинфарктная аневризма левого желудочка сердца

ПИРМЖП постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки

сердца

ПКА правая коронарная артерия

пмжв передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной

артерии

ПВГА правая внутренняя грудная артерия

СН сердечная недостаточность

СЛКА ствол левой коронарной артерии

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ФМПАЛЖС фиброзно-мышечная постинфарктная аневризма

левого желудочка сердца

ФПАЛЖС фиброзная постинфарктная аневризма левого желудочка

сердца

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий (КА) и тяжелым поражением миокарда (постинфарктным кардиосклерозом) является актуальной, учитывая высокую послеоперационную летальность и частое развитие периоперационных осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (ОСН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) в этой группе больных. Множественное поражение КА у больных ИБС пожилого и старческого возраста независимо от сопутствующего стеноза ствола левой коронарной артерии (CJIKA) и наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС) уже само по себе может рассматриваться как осложненная форма ИБС, утяжеляющая ее течение, приводящая к прогрессированию ишемии миокарда, его инфарцированию, ОСН, тяжелым нарушениям ритма сердца и летальным исходам (Акчурин Р.С. и др., 2005; Bethea В. et al., 2003; Menicanti L. et al., 2002).

Послеоперационная летальность в группе больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий, включая CJIKA, и тяжелым миокардиосклерозом составляет от 5 до 17 % (Агапов А.А., 1996; Акчурин Р.С. и др., 2005; Бокерия J1.A. и др., 1999; Работников B.C., 1987; Соловьев Г.М., 1990; Юрченко Д.Л. и др., 2004; Ferguson Т. et al., 2002).

Наиболее тяжелую группу составляют больные ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с ПАЛЖС и постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (ПИРМЖП), при котором критически снижается сократительная способность миокарда. Летальность в этой группе больных достигает 19-21% (Урсуленко В.И., 1998; Чернявский A.M., 2000; Шумаков В.И. и др. 1993; Salati М., 1999). При хирургической коррекции ПИРМЖП летальность составляет 9-19%. Она обусловливается реканализацией разрыва и прогрессированием сердечной недостаточности (СН) (Алшибая М.М. и др., 2011; Белов Ю.В. и др., 2007; Чеишвили З.М., 2011; Garay F., 2006; Cerin G„ 2003).

Частота послеоперационных мозговых осложнений (МО), основной причиной которых является эмболия сосудов головного мозга, достигает 16% (Mora С., 1995; Teodor С. et all., 1999).

Частота развития послеоперационных осложнений (ОНМК, ОСН) зависит от длительности проведения искусственного кровообращения (ИК) (более 2,5 ч), аноксии миокарда (более 90 мин) (Бунятян А.А., 2005; Blauth С. et al., 1988).

Нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) развиваются у больных ИБС пожилого и старческого возраста в 31% случаев. Необходимость в инотропной

поддержке в послеоперационном периоде возникает в 34% случаев (Cartier R., 1996-1998).

Характерно, что в литературе, посвященной хирургическому лечению больных ИБС пожилого и старческого возраста, они обычно позиционируются как единая группа, т. е. между ними не делается различий, не учитываются особенности в характере поражения КА и миокарда, свойственные пожилому возрасту и старческому возрасту. Это подтверждает правомерность постановки вопроса о достаточности реваскуляризации миокарда (Жбанов В.И. и др., 2007; Жантурганов М.А., 2002; Козлов К.Л. и др., 2007; Паапстел A.B., 1985; Mikaeloff Р., 1977; Kaizer G., 1989).

Наиболее важной составляющей в решении вопросов, связанных с хирургическим лечением больных ИБС пожилого и старческого возраста при множественном тяжелом атеросклерозе КА и выраженном миокардиосклерозе, является индивидуализация выбора методов реваскуляризации миокарда, прежде всего при поражении CJIKA, адекватное восстановление измененной геометрии левого желудочка сердца (ЛЖС) при ПАЛЖС с учетом необходимости устранения дисфункции межжелудочковой перегородки (МЖП), закрытия и профилактики реканализации ПИРМЖП, адекватной тромбэктомии в случаях тромбоза ПАЛЖС и ЛЖС с эффективной профилактикой периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза (Белов Ю.В. и др., 2002; Островский Ю.П. и др., 2005; Соломон А.Д. и др., 1999; Edmunds L., 1996; Yang H. et al., 2008).

Таким образом, необходимость подробной дифференциации больных ИБС пожилого и старческого возраста по характеру поражения коронарного русла и миокарда, по тяжести сопутствующих заболеваний, по эффективности использования различных • видов операций, в том числе направленных на коррекцию внутрисердечной гемодинамики, профилактику ОСН (у больных с ПАЛЖС, ПИРМЖП) с оптимальной реваскуляризацией миокарда, определяет актуальность проблемы повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА и ПАЛЖС наиболее тяжелой группы больных ИБС.

Цель работы: снизить послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить характер и особенности поражения КА у больных пожилого и у больных старческого возраста, влияющие на выбор методов реваскуляризации миокарда.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда при «полном» и «неполном» ее объеме в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА.

3. Оценить ранние и отдаленные результаты операций у больных пожилого и старческого возраста с разными типами ПАЛЖС и множественным поражением КА.

4. Использовать и оценить метод ушивания ЛЖС 8-образными швами при коррекции ПАЛЖС.

5. Оценить качество жизни больных ИБС пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде после операций на КА и ЛЖС.

6. На основании анализа результатов операций у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА, ПАЛЖС разработать принципы хирургической тактики, позволяющие улучшить результаты лечения этих больных.

Научная новизна

1. Разработаны принципы хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА, ПАЛЖС и ПИРМЖП.

2. Доказана сопоставимая эффективность реваскуляризации миокарда в группах больных пожилого и старческого возраста независимо от ее объема.

3. Уточнены показания к выполнению различных операций при ПАЛЖС в зависимости от морфологического типа аневризмы.

4. Разработан метод ушивания разреза ЛЖС при хирургической коррекции ПАЛЖС отдельными 8-образными швами, обеспечивший эффективную профилактику кровотечений из шва ЛЖС.

5. Разработан способ формирования ложа для- внутренней грудной артерии (ВГА) из аутоперикарда и плевры, предотвращающий ее деформацию и перекрут.

6. Разработан способ шунт-пластики КА с изоляцией атеросклеротических бляшек от просвета анастомоза, предотвращающий его тромбоз и стенозирование.

7. Разработан метод фиксации перикарда к внутренней поверхности грудины после мобилизации ВГА, обеспечивающий эффективную профилактику кровотечения из ее ложа.

Практическая значимость

Использование разработанных принципов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволило снизить послеоперационную летальность при множественном поражении КА в сочетании с поражением СЛКА при «полной» и «неполной» реваскуляризации миокарда до 4,2 и 1,3% соответственно, а при ПАЛЖС в сочетании с множественным поражением КА - до 4,2%.

Рациональный подход к выбору оптимального объема реваскуляризации миокарда позволил снизить частоту интраоперационного ИМ, ОНМК, ОСН и кровотечений, обеспечил значительное улучшение качества жизни больных в отдаленном периоде после операции.

В результате проведенного исследования появилась возможность объективного прогнозирования объема и метода планируемой операции для каждого больного, что позволило уменьшить травматичность и риск операций в тяжелой группе больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, CJIKA, ПАЛЖС.

У больных пожилого и старческого возраста использован метод пластики ПИРМЖП сердца с фиксацией заплаты вне анатомических границ разрыва без сквозного проведения швов через МЖП, обеспечивший надежную профилактику его реканализации.

Уточнены показания к использованию артериальных трансплантатов в хирургическом лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА с учетом возрастных изменений коронарного русла и трансплантируемых артерий.

Фиксация перикарда к внутренней поверхности грудины после мобилизации ВГА позволяет эффективно профилактировать кровотечение из ложа ВГА.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в работе центра сердечнососудистой хирургии и кардиологического центра ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА частота развития осложнений при реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде зависит от ее объема. Частота и количество послеоперационных осложнений у больных с «неполной» реваскуляризацией миокарда меньше, чем у больных с «полной» реваскуляризацией. Отдаленные результаты операций у больных с «полной» и «неполной» реваскуляризацией миокарда сопоставимы. Возможность позитивного клинического эффекта при «неполной» реваскуляризации миокарда позволяет отказаться от шунтирования КА диаметром менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

У больных пожилого и старческого возраста с ПАЛЖС объем вмешательства на рубцово-измененном миокарде зависит от типа аневризмы, наличия тромбов в полости ЛЖС. При фиброзных ПАЛЖС резекция аневризмы с линейной пластикой или интравентрикулярной пластикой ЛЖС по Дору -Жатане позволяет получить хорошие клинические и функциональные результаты при рациональной реваскуляризации миокарда. У больных с фиброзно-мышечными аневризмами клинический результат в основном определяется эффектом реваскуляризации миокарда. Показанием к операции по поводу ПАЛЖС фиброзно-мышечного типа является наличие

внутриполостного тромба с признаками флотации, угрожающего артериальной тромбоэмболией.

Хирургическая тактика у больных ИБС пожилого и старческого возраста определяется количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний, качеством КА и сосудистых трансплантатов, типом и размером ПАЛЖС, состоянием сократительной функции сердца.

Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет использование следующих принципов хирургической тактики: при множественном поражении КА в сочетании с поражением СЛКА целесообразно шунтировать КА диаметром более 1,5 мм; следует отказаться от шунтирования КА: диаметром менее 1,5 мм; имеющих протяженные (диффузные) стенозы; наличие фиброзных ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИРМЖП являются показанием к радикальным операциям на ЛЖС независимо от возрастной категории больных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в 2003, 2007, 2009, 2011гг.; всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов в 2003, 2004, 2008гг.; Международной научно-практической конференции «Пожилой пациент. Качество жизни» (2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, из них 15 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 265 источников (65 отечественных и 200 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: когортное проспективное исследование с ретроспективным отбором больных.

Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 195 больных ИБС пожилого (60-74 лет) и старческого (75-86 лет) возраста с поражением СЛКА, ПАЛЖС, ПИРМЖП на фоне множественного поражения КА.

Характеристика оперированных больных

С 1992 по 2011 г. в ЦССХ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было прооперированно 195 больных ИБС мужчин в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст 71+4 года).

В исследование были включены: мужчины, имеющие атеросклеротическое поражение 3 и более КА, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, ПАЛЖС, ПИРМЖП.

По характеру поражения КА и миокарда больные были разделены на две группы: первая группа включала 148 больных пожилого и старческого возраста от 60 до 86 лет (средний возраст 72,2+4,4 года) с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА (>50%), которым выполнялась реваскуляризация миокарда. Вторая группа включала 47 больных пожилого и старческого возраста от 60 до 78 лет (средний возраст 69,3+5,1 года) с множественным поражением КА в сочетании с ПАЛЖС, ПИРМЖП, которым выполнялись коррекция ПАЛЖС и реваскуляризация миокарда.

Клиническая характеристика больных первой группы

При оценке клинической картины использовалась функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) и Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Больные пожилого и старческого возраста первой группы были

сопоставимы по функциональным классам (ФК) стабильной стенокардии и ХСН.

Нестабильная стенокардия достоверно чаще встречалась у больных пожилого возраста. У больных старческого возраста в ряде случаев

диагностировалась безболевая форма ишемии миокарда (табл.1).

Таблица 1

_Клиническая характеристика больных первой группы_

Клинические проявления ИБС Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58) Р

Стабильная стенокардия напряжения И ФК 14 (15,5%) 6 (10,3%) 0,0523

III ФК 19(21,1%) 14(24,1%) 0,4172

IV ФК 11 (12,3%) 14(24,1%) 0,1258

Нестабильная стенокардия 46(51,1%) 20 (34,5%) 0,0168

Безболевая форма - 4 (6,9%) 0,1048

Сердечная недостаточность (NYHA) II ФК 61 (67,8%) 37 (63,8%) 0,5638

III ФК 29 (32,2%) 21 (36,2%) 0,6713

У больных первой группы диагностировались 1-4 ИМ (1,5+0,8).

Выраженная дисфункция миокарда (фракция выброса (ФВ) <40%) была выявлена у 19 (21,1%) больных пожилого и у 16 (27,5%) больных старческого возраста (р=0,3671). У больных старческого возраста ишемическая дисфункция миокарда была более выражена, чем у больных пожилого возраста (рис. 1).

220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

43,1 42,6

200,3

209

ФВ, % (р<0,005)

КДО, мл (р<0,005)

96,5 101'3

КСО, мл (р<0,005)

1 пожилые I старики

Рис. 1. Показатели ЭхоКГ больных первой группы

Больные старческого возраста по данным коронароангиографии (КАГ) отличались большим количеством пораженных КА (4,5±1,0) по сравнению с больными пожилого возраста (3,8±0,8). В группе больных старческого возраста преобладали больные с поражением 5 и 6 КА, в группе пожилого возраста - с поражением 3 и 4 КА (рис.2).

13

39

25

11

I Пожилые ^ Старики

.11

3 КА (р<0,05)

4 КА (р<0,05)

5 КА (р<0,05)

6 КА (р<0,05)

Рис. 2. Распределение больных первой группы по количеству пораженных

коронарных артерий

В первой группе больных не было различий по количеству анатомически труднодоступных для реваскуляризации КА, которые имели интрамиокардиальный ход и рассыпной тип строения. Имелись различия по количеству пораженных КА с диаметром менее 1,5 мм и протяженным (диффузным) стенозом, которые достоверно чаще выявлялись у больных старческого возраста (табл.2).

Таблица 2

Характеристика больных первой группы с коронарными артериями, труднодоступными для реваскуляризации, малого диаметра и

ПО) эаженными на протяжении

Пораженные коронарные артерии Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58) Р

С интрамиокардиальным ходом 8 (8,8%) 5 (8,6%) 0,9553

С рассыпным типом строения 6 (6,6%) 5 (8,6%) 0,6593

<1<1,5 16 (17,7%) 20 (34,5%) 0,0212

С протяженным (диффузным) стенозом 15 (16,6%) 18(31%) 0,0411

В первой группе преобладали больные старческого возраста с сахарным диабетом 2 типа, дисциркуляторной энцефалопатией и заболеваниями вен нижних конечностей (табл.3).

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у больных первой группы_

Заболевания Количество больных пожилого возраста (п=90) Количество больных старческого возраста (п=58) Р

Гипертоническая болезнь 70 (77,7%) 47 (81%) 0,6357

Поражение БЦА 12(13,3%) 10(17,2%) 0,5156

Поражение артерий нижних конечностей 9(10%) 12(20,6%) 0,05

Мерцательная аритмия 6 (6,6%) 6 (10,3%) 0,4251

Дисциркуляторная энцефалопатия 30 (33,3%) 32 (55,1%) <0,001

ОНМК 6 (6,6%) 6(10,3%) 0,4251

Сахарный диабет 21 (23,3%) 24 (41,3%) 0,0198

Ожирение 9(10%) 5 (8,6%) 0,7803

Хронические заболевания почек 9(10%) 11 (18,9%) 0,1206

ХОБЛ 18(20%) 12 (20,6%) 0,9191

Заболевания вен 15 (16,6%) 18(31%) 0,0411

нижних

конечностей

Онкологические 7 (7,7%) 6(10,3%) 0,5914

заболевания

Тяжелое атеросклеротическое поражение КА (протяженные (диффузные) стенозы) достоверно чаще встречалось у больных старческого возраста. Изменения КА и миокарда были обусловлены длительностью атеросклеротического процесса в КА, хроническим ишемическим и постинфарктным миокардиосклерозом.

Таким образом, в клинической картине у больных пожилого и старческого возраста преобладала нестабильная стенокардия, связанная с поражением CJIKA. У больных старческого возраста встречалась безболевая форма стенокардии.

У больных старческого возраста диагностировалось большее количество сопутствующих заболеваний, которые увеличивали риск развития послеоперационных осложнений.

Клиническая характеристика больных второй группы

Для больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с ПАЛЖС была характерна стабильная стенокардия III ФК и выраженная сердечная недостаточность III-IV ФК. Такая клиническая картина была обусловлена характером атеросклеротического поражения КА и изменением геометрии ЛЖС с нарушением внутрисердечной гемодинамики и снижением ФВ, увеличением КДО и КСО, повышением давления в легочной артерии. У больных второй группы диагностировались 1-4 ИМ (1,4+0,6). У больных с ПИРМЖП определялся лево-правый сброс крови через дефект в МЖП с градиентом давления от 44 до 60 (53+6) мм рт. ст. (табл.4).

Таблица 4

Исходные клинические и функциональные данные больных _второй группы_

Показатель Больные с ПАЛЖС (п=47)

Стабильная стенокардия напряжения II ФК 6 (12,7%)

III ФК 29(61,9%)

IV ФК 6 (12,7%)

Нестабильная стенокардия 6(12,7%)

Сердечная недостаточность (ЫУНА) II ФК 4 (8,5%)

III ФК 22 (46,8%)

IV ФК 21 (44,7%)

ФВ,% 39+0,9

КДО, мл 227+41

КСО, мл 134+37

ДЛА, мм рт. ст. 38+7

Градиент давления МЖП, мм рт. ст. 53+6

При фиброзном типе ПАЛЖС стенки аневризмы были представлены рубцовой тканью, при фиброзно-мышечном типе - большим количеством мышечных элементов с мозаичным рубцом. У больных были выявлены мешковидные и грибовидные аневризмы. Наиболее часто встречались мешковидные аневризмы. ПАЛЖС локализовались преимущественно в переднебоковой стенке ЛЖС. Для второй группы больных было характерно поражение 3-6 КА (4,0±1,0) (табл.5).

Таблица5

Морфологическая характеристика ПАЛЖС у больных _второй группы_

Характеристика ПАЛЖС Больные с ПАЛЖС (п=47)

Тип ПАЛЖС Фиброзно-мышечная 20 (42,6%)

Фиброзная 27 (57,4%)

Вид ПАЛЖС Мешковидная 35 (75,5%)

Грибовидная 12 (25,5%)

Тромбоз полости ПАЛЖС 24 (51%)

ПИРМЖП Множественные 3 (6,3%)

Одиночные 1 (2,1%)

Локализация ПАЛЖС Передне-боковая 25 (53,2%)

Передне- перегородочно- верхушечная 18 (383%)

Задне-базальная 4(8,5%)

Адгезивный перикардит 32 (68%)

Поражено КА 4,0±1,0

Наличие большого числа хронических сопутствующих заболеваний, характерных для данной возрастной категории больных, увеличивали риск развития ранних послеоперационных осложнений (табл.6).

Таблица 6

Сопутствующие заболевания у больных второй группы_

Заболевание Больные с ПАЛЖС (п=47)

Гипертоническая болезнь 34 (72,3%)

Желудочковая тахиаритмия 12 (25,5%)

Генерализованный атеросклероз 9 (19,1%)

Дисциркуляторная энцефалопатия 14 (29,7%)

ОНМК 4 (8,5%)

Сахарный диабет 13 (27,6%)

Хронические заболевания почек 9(19,1%)

Хронические заболевания легких 10(21,2%)

Заболевания вен нижних конечностей 13 (27,6%)

Онкологические заболевания 6 (12,7%)

Категория больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, ПАЛЖС, ПИРМЖП, перенесших трансмуральные ИМ, с выраженной дисфункцией ЛЖС, у которых значительно снижена сократительная функция миокарда, является наиболее тяжелой и требует дифференцированного подхода к выбору метода и рационального объема реваскуляризации миокарда, метода коррекции ПАЛЖС и ПИРМЖП в каждом конкретном случае.

Методы хирургического лечения больных Методы хирургического лечения больных первой группы

Варианты формирования анастомозов при реваскуляризации миокарда

Формирование анастомозов между восходящей частью аорты (ВЧА) и аутовенозными или артериальными шунтами осуществлялось 3 способами: до ИК и аноксии (на работающем сердце) - посредством пристеночного отжатая ВЧА, при этом дистальные анастомозы формировались во время ИК и аноксии; формирование проксимальных и дистальных анастомозов во время ИК и аноксии (пристеночное отжатие ВЧА исключалось, ВЧА пережималась однократно); формирование дистальных анастомозов во время ИК и аноксии и проксимальных анастомозов в условиях ИК на работающем сердце при боковом отжатии ВЧА.

Формирование проксимального анастомоза до ИК и аноксии на работающем сердце путем пристеночного отжатая аорты, до основного этапа операции выполнялся у 54 (60%) больных пожилого и у 23 (39,7%) больных старческого возраста (р=0,0159). Достоверная разница была обусловлена большим количеством больных старческого возраста с выраженным кальцинозом ВЧА, истончением и расширением ВЧА. Данный метод позволял

выбрать оптимальное место формирования проксимального анастомоза на ВЧА, адекватно ориентировать анастомоз, оценить его состоятельность и кровоток по шунтам, исключить кровотечение из боковых ветвей аутовенозного шунта и сократить продолжительность ИК и аноксии миокарда. Формирование проксимальных анастомозов осуществлялось при канюлированной ВЧА и введенной полной расчетной дозы гепарина, с целью профилактики тромбообразования, в случае необходимости позволяло экстренно перейти на ИК. Экстренное подключение ИК не потребовалось ни в одном случае.

Формирование проксимальных и дистапьных анастомозов во время ИК и аноксии была выполнена у 10 (11,2%) больных пожилого и у 17 (29,3%) больных старческого возраста (р=0,1267). Эта методика использовалась при выраженном кальцинозе у 1 (1,2%) больного пожилого и 10 (17,2%) больных старческого возраста (р=0,0083), истончении ВЧА с ее расширением у 3 (3,4%) больных пожилого и 3 (5,2%) больных старческого возраста (р=0,5810) (исключая пристеночное отжатие ВЧА); нестабильной гемодинамике и прогрессировании ишемии миокарда на этапе вводного наркоза у 6 (6,7%) больных пожилого и 4 (6,9%) больных старческого возраста (р=0,7843), когда требовался «переход» на ИК и этап аноксии миокарда, с целью адекватной защиты миокарда и дополнительной перфузии кардиоплегического раствора по шунтам к ишемизированному миокарду.

Метод формирования проксимальных анастомозов во время ИК на отжатой аорте после сформированных во время аноксии дистальных анастомозов применялся у 26 (28,9%) больных пожилого и у 18 (31%) больных старческого возраста (р=0,7811). Достоверной разницы в первой группе больных при использовании данного метода не было. Описанный способ преимущественно использовался при множественных окклюзиях КА, когда требовалась дополнительная защита миокарда после шунтирования пораженных КА путем проливания кардиоплегического раствора через кондуиты.

Использование артериальных кондуитов для реваскуляризации

миокарда у больных первой группы

ЛВГА использовалась только для реваскуляризации передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) «in situ» и в виде свободного трансплантата. Достоверных различий в частоте использования в качестве основного кондуита ВГА у 56 (62,2%) больных пожилого возраста по сравнению с 29 (50%) больными старческого возраста не было (р=0,1435). Правая внутренняя грудная артерия (ПВГА) использовалась для реваскуляризации системы правой коронарной артерии (ПКА) «in situ» и в виде свободного трансплантата. У 6 (6,6%) больных пожилого и у 5 (8,6%) больных старческого возраста выполнялась артериальная реваскуляризации,

лучевая артерия (ЛА) использовалась у 5 (5,5%) больных пожилого и у 1 (1,7%) больного старческого возраста.

Основными условиями для использования ВГА являлись показатели объемного кровотока (не менее 40 мл/мин) и диаметр ВГА не менее 2,4 мм, отсутствие ее атеросклероза, стеноза и патологической извитости подключичной артерии, ОСН.

Для сохранения анатомического хода ВГА, для профилактики ее укорочения и перекрута по оси был разработан метод формирования перикардиально-плеврально-медиастинального ложа.

Для предотвращения периоперационного кровотечения из ложа ВГА к нему подшивался свободный край аутоперикарда. Данная методика использовалась у всех больных при МКА.

Использование аутовенозных кондуитов у больных первой группы

У 77 (85,5%) больных пожилого и у 49 (84,5%) больных старческого возраста были использованы отдельные аутовенозные шунты (р=0,5156). При дефиците аутовенозного материала (варикозная болезнь, тромбофлебит и др.) использовались У-образные шунты: у 12 (13,3%) больных пожилого и у 10 (17,2%) больных старческого возраста. У 21 (23,3%) больных пожилого возраста применялись секвенциальные анастомозы, у больных старческого возраста секвенциальные анастомозы не использовалось. Основными условиями для секвенциального шунтирования являлись: диаметр КА более 2,5 мм, отсутствие признаков кальциноза и ригидностости стенки шунтируемой КА.

Шунт-пластика при реваскуляризации миокарда у больных первой

группы

При протяженных стенозах КА (ПМЖВ и ПКА) применялся метод шунт-пластики. Показаниями к ее выполнению являлись протяженный стеноз КА без атероматоза, кальциноза, истончения ее стенки, при диаметре КА не менее 2,5 мм.

Шунт-пластика была применена у 22 (24,4%) больных пожилого и у 9 (15,5%) больных старческого возраста. Протяженность анастомоза составляла от 3 до 7 (в среднем 4,0+0,9 см). Шунт-пластика с использованием ЛВГА применялась у 12 (13,3%) больных пожилого и у 5 (8,6%) больных старческого возраста, с использованием аутовены - у 10 (11,1%) больных пожилого и у 4(6,8%) больных старческого возраста. Использовалась оригинальная методика, которая заключалась в широком рассечении стенозированной части КА до неизмененных участков в проксимальном и дистальном направлениях, с последующим формированием анастомоза между КА и рассеченным на аналогичную длину сосудистым трансплантатом; при этом атеросклеротическая бляшка изолировалась стенкой сосудистого трансплантата (аутовены или ВГА) от просвета шунтируемой КА.

Выбор объема реваскуляризации миокарда у больных первой группы.

При «полной» реваскуляризации миокарда у 52 (57,7%) больных пожилого и у 20 (34,5%) больных старческого возраста шунтировались все пораженные КА, в том числе К А диаметром менее 1,5 мм, и КА с протяженными (диффузными) стенозами. При «неполной» реваскуляризации миокарда у 38 (42,2%) больных пожилого и у 38 (65,5%) больных старческого возраста не шунтировались КА: диаметром менее 1,5 мм, с протяженным (диффузным) стенозом, интрамиокардиальным ходом и рассыпным типом строения. При «неполной» реваскуляризации среднее количество шунтированных КА у больных пожилого возраста - 2,8+0,8; у больных старческого возраста - 2,7+1,1.

Достоверной разницы в использованных методах реваскуляризации миокарда у больных первой группы не было (табл.7).

Таблица 7

Методы реваскуляризации Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58) Р

Артериальная реваскуляризация

JIB ГА (in situ) 2 (2,2%) 4 (6,8%) 0,1893

ЛВГА ПВГА (свободный трансплантат) 1 (1,1%) - 0,4221

ЛА 1 (1Д%) - 0,4221

ПВГА(Й1 situ) +ЛА 2 (2,2%) 1 (1,7%) 0,8343

МКА+АКШ

ЛВГА ПВГА (in situ) + Прямой кондуит (вена) 5 (5,5%) - 0,0847

ЛА+ прямой кондуит (вена) 2 (2,2%) - 0,2546

Прямой кондуит (вена) 19 (21,1%) 16 (27,5%) 0,3671

Прямой кондуит (вена) +секвенциальный (вена) 8 (8,8%) 0,0196

У-образный (вена) 1 (1,1%) 3 (5,1%) 0,1383

секвенциальный (вена) 3 (3,3%) - 0,1615

МКА (шунтпластика) +АКШ

ЛВГА Прямой кондуит (вена) 5 (5,5%) 4 (6,8%) 0,7398

У-образный кондуит (вена) - 1 (1,7%) 0,2129

Прямой кондуит (вена) + У-образный кондуит (вена) 4 (4,4%) - 0,1048

Секвенциальный (вена) 3 (3,3%) - 0,1615

АКШ

Прямой кондуит (вена) 18(20%) 20 (34,5%) 0,0497

Прямой кондуит (вена)+У-образный (вена) 4 (4,4%) 5 (8,6%) 0,3010

Прямой кондуит (вена) + секвенциальный (вена) 2 (2,2%) - 0,2546

АКШ + шунт-пластика

Прямой кондуит (вена) 3 (3,3%) 3 (5,1%) 0,5810

Прямой кондуит + У образный кондуит (вена) 2 (2,2%) 1 (1,7%) 0,8343

Прямой кондуит (вена) + секвенциальный (вена) 4(4,4%) 0,1048

Прямой кондуит (вена)+ У-образный кондуит (вена)+ секвенциальный (вена) 1 (1Д%) 0,4221

Объем реваскуляризации 3,3+0,8 3,6+1,1 0,5836

Для обеспечения эффективной реваскуляризации миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста использовались все доступные методы реваскуляризации: МКА, АКШ в различных модификациях, их сочетание, артериальные трансплантаты, шунт-пластика. При невозможности использовать аутовены (варикозная болезнь, травма, состояние после флебэктомии) выполнялась артериальная реваскуляризация, а также использовался У-образный кондуит анатомический или сформированный из двух неизмененных аутовен или секвенциальные анастомозы.

Объем реваскуляризации определялся исключительно особенностями атеросклеротического поражения КА и патофизиологическими особенностями коронарного кровотока.

Методы хирургического лечения больных второй группы

Объем вмешательства при ПАЛЖС определялся типом аневризмы, тромбозом ее полости, наличием ПИРМЖП.

При хирургической коррекции ПАЛЖС были использованы два метода пластики ПАЛЖС: аневризморафия в сочетании с тромбэктомией - при тромбированной фиброзно-мышечной аневризме (ФМПАЛЖС), резекция ПАЛЖС - при фиброзной аневризме (ФПАЛЖС).

Аневризморафия

Операция заключалась во вскрытии аневризмы линейным разрезом, удалении тромба с последующим ушиванием разреза ЛЖС 8-образными швами, соединяющими края разреза «встык». Аневризморафия в сочетании с тромбэктомией была выполнена 20 (42,5%) больным с фиброзно-мышечным

типом ПАЛЖС. Аневризмы локализовались в переднебоковой и верхушечной областях сердца. У всех больных, которым была выполнена аневризморафия, имелись тромбы в полости аневризмы, включая флотирующие.

Резекция постинфарктной аневризмы сердца с линейной пластикой

ЛЖС

Метод заключался в широком вскрытии аневризмы линейным разрезом, резекции «избыточной» рубцовой ткани с последующим ушиванием разреза 8-образными швами. «Избыточную» часть рубца резецировали, отступая от границы рубца и неизмененного миокарда. ПИРМЖП ушивался одновременно при коррекции ПАЛЖС доступом через рубцовые ткани аневризмы. Резекция ПАЛЖС в сочетании с линейной пластикой ЛЖС была выполнена у 12 (25,5%) больных с фиброзной грибовидной аневризмой и тромбэктомией у 1-го больного.

Резекция ПАЛЖС с интравентрикулярной пластикой стенки ЛЖС

по методу Дора — Жатане

Операция заключалась во вскрытии аневризматического мешка продольным разрезом, резекции избыточной части рубцовой ткани с последующей фиксацией аутоперикардиальной заплаты соответствующего размера (от 4x5 до 6x7 см) на уровне «смещенных» оснований папиллярных мышц.

Для дополнительной фиксации заплаты и придания ЛЖС «анатомической формы» у оснований папиллярных мышц проводился кисетный шов по Жатане. Устранение аритмогенных зон и профилактика аритмий достигалось рассечением эндокарда у границы аневризмы с последующим прошиванием нитью, фиксирующей заплату. Интравентрикулярная пластика по Дору - Жатане выполнялась у 15 (31,9%) больных с фиброзной мешковидной ПАЛЖС из них в 3 случаях в сочетании с тромбэктомией.

Пластика МЖП у больных с ПАЛЖС

Для устранения нарушения внутрисердечной гемодинамики при обширном рубцовом поражении МЖП, ее истончении, дискинезии и пролабировании в систолу в правый желудочек с сужением его выходного тракта; в случаях тробэктомии из ПАЛЖС, при фиксации тромба к МЖП и ее скарификации при тромбэктомии выполняли укрепление (пластику) МЖП аутоперикардиальной заплатой, которая обладает атромбогенностью, что способствовало профилактике ретромбоза. Пластика МЖП была выполнена 8 (17%) больным одномоментно с пластикой ЛЖС.

Коррекция ПИРМЖП сердца

Для профилактики реканализации разрыва было использовано ушивание их отдельными 8-образными швами с последующим прикрытием области

разрыва заплатой из аутоперикарда, фиксированной к рубцово-измененной МЖП непрерывным обвивным швом вне анатомических границ разрыва. Такая методика применялась как при одиночных, так и при множественных разрывах.

Одномоментная коррекция ПИРМЖП и пластика JDKC выполнялись у 2 (4,2%) больных с ПИРМЖП передней локализации и у 2 (4,2%) больных с задней локализацией разрыва. Операции были выполнены через 8 недель от момента развития ИМ. Коррекция ПИРМЖП осуществлялась доступом через рубцовые ткани аневризмы.

Тромбэктомия из полости ПАЛЖС

Тромбы, содержащиеся в ЛЖС, во всех случаях были смешанными, включая «свежие» красные, не фиксированные, а связанные с «основным» тромбом в полости ПАЛЖС. Тромбэктомия была выполнена у 24 (51%) больных.

У 11 (45,8%) больных в послеоперационном периоде проводилась профилактика ретромбоза с использованием комбинированной антитромботической терапии: низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин) и непрямого антикоагулянта (Варфарин). Через 12 ч после операции начиналась терапия Фраксипарином в дозировке 0,6 мл через каждые 12 ч, одновременно назначался Варфарин. После достижения уровня MHO более 2,0-2,5 Фраксипарин отменялся и продолжалась антитромботическая терапия Варфарином в течении 6-12 месяцев.

Методы и объем реваскуляризации миокарда у больных второй

группы

В качестве основного кондуита применялась ВГА. Использовался принцип рациональной реваскуляризации. Не шунтировались КА диаметром менее 1,5 мм, с протяженными (диффузными) стенозами, интрамиокардиальным ходом и рассыпным типом строения. Среднее количество шунтированных КА: у больных с фиброзно-мышечной аневризмой - 2,6+0,7; с фиброзной - 2,3+0,8.

Различий в использованных методах реваскуляризации миокарда у больных второй группы не было (табл.8).

Методы реваскуляризации и защиты миокарда Больные с ФМПАЛЖС (п=20) Больные с ФПАЛЖС (п=27) Р

ЛВГА (in situ) + прямой кондуит (вена) 12 (60%) 15 (55,6%) 0,7631

Прямой кондуит (вена) 4 (20%) 7 (25,9%) 0,4952

Прямой кондуит (вена) + У-образный кондуит (вена) 4 (20%) 5 (18,5%) 0,8995

Объем реваскуляризации 2,6+0,7 2,3+0,8 0,172

Для больных ИБС пожилого и старческого возраста с ПАЛЖС и множественным поражением КА характерно: обширный спаечный процесс в полости перикарда; сдавление КА на протяжении плотными рубцами; наличие КА малого диаметра; нарушение топографии КА вследствие растяжения ЛЖС из-за наличия ПАЛЖС; слабо выраженный коллатеральный кровоток (по данным селективной КАГ).

При фиброзно-мышечных аневризмах, осложненных тромбозом, особенно с признаками флотации тромба, без «смещения» оснований паппилярных мышц, использовалась аневризморафия, которая позволяла одновременно выполнять тромбэктомию или коррекцию ПИРМЖП доступом через рубцовые ткани аневризмы, исключая дополнительные разрезы.

Отдельные 8-образные швы при ушивании разреза ЛЖС соединяют края разреза (разрыва) «встык», что во всех случаях обеспечивало эффективную профилактику кровотечений (интра- и послеоперационных) из шва ЛЖС. Сочетание 8-образного шва с аутоперикардиальной заплатой обеспечивало эффективную профилактику реканализации ПИРМЖП.

Резекция ПАЛЖС с линейной пластикой ЛЖС выполнялась у больных пожилого и старческого возраста при фиброзных грибовидных аневризмах «без смещения» оснований паппилярных мышц, когда было достаточно резекции рубцовой тканей аневризмы. Метод Дора-Жатане использовался при фиброзных мешковидных аневризмах с поражением МЖП и «смещением» паппилярных мышц.

Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации

(ВАБК)

Внутиаортальная баллонная контрпульсация использовалась у 15 (10%) больных первой группы и у 6 (12,7%) больных второй группы при множественном поражении КА в сочетании с субтотальным стенозом СЛКА, нестабильной стенокардией, при синдроме малого сердечного выброса.

Система ВАБК устанавливалась за сутки до операции в реанимационном отделении. У 8 (5,4%) больных первой группы и у 4 (8,5%) больных второй группы ВАБК была подключена интраоперационно, всвязи с развитием синдрома низкого сердечного выброса и нестабильностью гемодинамики.

Зашита миокарда у больных первой и второй групп

У 39 (43,3%) больных пожилого и у 32 (55,1%) больных старческого возраста первой группы и у 29 (61,7%) больных второй группы с мультифокальным атеросклерозом (атеросклероз БЦА), с церереброваскулярными заболеваниями операции проводились в условиях относительной гипотермии до 32°С. У 51 (56,6%) больных пожилого и у 26 (44,8%) больных старческого возраста первой группы и у 18 (38,2%) больных второй группы операции выполнялись в условиях нормотермии. Защита миокарда осуществлялась с помощью антеградной фармакохолодовой кардиоплегии, раствором Консол. При искусственном кровообращении у больных первой и второй групп среднее перфузионное давление поддерживалось на уровне не менее 80 мм рт. ст.

У больных пожилого и старческого возраста первой группы и у больных второй группы с ФВ менее 40%, с признаками выраженной сердечной недостаточности использовался метод ультрафильтрации.

Сатурация головного мозга контролировалась методом транскраниальной оксиметрии и поддерживалась на уровне более 40%.

Характеристика методов исследования

Структура исследования

Сравнение результатов операций в группах больных проводили в ближайшем, раннем послеоперационном и отдаленном периоде в сроки от 1 года до 5 лет.

При сравнении групп больных изучали влияние объема реваскуляризации миокарда и возраста на летальность и частоту развития осложнений, выраженность и продолжительность функциональной недостаточности внутренних органов.

В отдаленном периоде после операций изучали: выживаемость больных, продолжительность бессимптомной ремиссии заболевания, частоту рецидивов стенокардии и повторных ИМ, качество жизни больных.

Инструментальные методы исследования

Больным выполняли: электрокардиографию, холтеровское ЭКГ-мониторирование, эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование сосудов, селективную полипозиционную коронарографию (КАГ) и коронарошунтографию, вентрикулографию, гистологическое исследование биоптатов стенки аневризмы сердца.

Стандартное электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводили на аппаратах фирм BIOSET 3500 (Inter MED Labor + MedTech, Германия) и BIOSET 8000 (Inter MED Labor + MedTech, Германия). Регистрация ЭКГ проводилась в 12 поверхностных отведениях по стандартной методике всем больным в предоперационном периоде - на момент поступления в отделение и утром в день операции, в послеоперационном периоде в реанимационном отделении 3 раза в день, в кардиохирургическом отделении ежедневно и в отделении восстановительного лечения 2 раза в неделю.

Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось с помощью мониторного комплекса «Del Mar Avionics» (США). Использовались отведения, соответствующие VI и V5 стандартной ЭКГ. Запись ЭКГ осуществлялась в течение 24 ч.

Эхокардиография выполнялась на аппаратах «Vivid 4 GE Medical System», «Acuson-512 Sequoia» и «Acuson-128 XP/10» датчиком 2,5 МГц. В до и послеоперационном, и отдаленном периодах определялась динамика контрактильной способности миокарда, систолической и диастолической функци левого желудочка, наличие тромбов, сотояние клапанного аппарата сердца и перикарда. Расчет сегментарной контрактильности и индекса асинергии ЛЖ производился с помощью компьютерной обработки.

Рентгенологическое контрастное исследование коронарных артерий проводилось по методике селективной полипроекционной коронарной ангиографии (Judkins) на рентгенографических установках GE Innova 4100 и Siemens Axiom Artis ТА. Рентгенокиносъемка производилась со скоростью до 60 кадров в секунду при 90-120 кв. 50-130 мА. Коронарограммы изучались на рабочей станции Advantage Workstation VolumeShare 4. При оценке степени атеросклеротического поражения КА использовалась классификация Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974).

Левая вентрикулография, аортография_производились в правой косой проекции после введения в полость ЛЖ 40-60 мл омнипака или ультрависта через специальный катетер с несколькими боковыми отверстиями.

Ультразвуковое исследование сосудов проводилось с помощью системы ультразвукового сканирования Siemens SONOLINE Antares. Использовались стандартные режимы с использованием цветного и спектрального доплеровского режима. Оценивались сопротивление кровотоку, диаметр и проходимость сосудов на различных уровнях, толщина и дифференцировка слоев венозных стенок, состояние и функцию клапанов вен, наличие варикозных изменений в БПВ и ее притоках, показатели линейной и объемной скоростей кровотока по ВГА на уровне второго и третьего межреберных промежутков.

Для интраоперационной оценки ВГА применялась ультразвуковая система «Минимакс - Доплер-К», разработанная и выпускаемая фирмой ООО «Минимакс» (Санкт-Петербург).

Гистологическое исследование биоптатов стенки аневризмы ЛЖС. Исследовали участки стенки аневризмы (минимум 5 областей). Срезы с

парафиновых блоков окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином. Микропрепараты исследовали на световом микроскопе «Leica DM LA» (Германия) при 100- и 200-кратном увеличении.

Для оценки качества жизни использовали опросник «SF-36 Health Status Survey». 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал. Количественно оценивались физическое функционирование (Physical Functioning - PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), интенсивность боли (Bodily pain -BP), общее состояние здоровья (General Health - GH), жизненная активность (Vitality - VT), социальное функционирование (Social Functioning - SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), психическое здоровье (Mental Health - МН).

Статистика. Статистический анализ данных был произведен методами непараметрической статистики с использованием критериев Вальда -Вольфовица и Манна - Уитни, с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 для Windows. Уровень статистической значимости установили равным 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ранние послеоперационные осложнения у больных первой группы

В ближайшем послеоперационном периоде у больных первой группы не было достоверной разницы в частоте развития осложнений, за исключением большего объема кровопотери у больных старческого возраста (табл.9).

Таблица 9

Частота и структура осложнений ближайшего послеоперационного

периода, и летальность у больных первой группы_

Осложнения Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58) Р

ОССН (инотропная поддержка) 15 (16,6%) 9(15,5%) 0,8536

Длительность инотропной поддержки, ч 22,4+32 21+29,6 0,094

Кровопотеря в 1 сут, мл 275+181 340+260 0,0299

Инфаркт миокарда 2 (2,2%) 1 (1,7%) 0,8343

Мерцательная аритмия 8 (8,8%) 5 (8,6%) 0,9553

Послеоперационное кровотечение 2 (2,2%) 1 (1,7%) 0,8343

Прогрессирование энцефалопатии 3 (3,3%) 2 (3,4%) 0,9701

Декомпенсация сахарного диабета 2 (3,4%) 0,0771

Дыхательная недостаточность 8 (8,8%) 4 (6,8%) 0,5210

Сепсис 1 (1,1%) 1 (1,7%) 0,7533

Полиорганная недостаточность 2 (2,2%) 1 (1,7%) 0,8343

Время в пребывания в ОРИТ, дни 2,2+1,4 2+1,4 0,3698

Летальность 2 (2,2%) 2 (3,4%) 0,6725

Причиной летального исхода у 2 (3,8%) больных пожилого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда явился периоперационный ИМ. Причиной ИМ в первом случае был тромбоз аутовенозных шунтов к КА диаметром менее 1,5 мм, а во втором к К А с протяженным (диффузным) стенозом.

У 11 (21,1%) больных пожилого возраста с «полным» и у 4 (10,5%) больных с «неполным» объемом реваскуляризации, с исходно низкой ФВ (<40%) в ближайшем послеоперационном периоде потребовалась инотропная поддержка. Продолжительность инотропной поддержки при «полной» реваскуляризации составила 2-126 (27,6+45,0) ч, при «неполной» реваскуляризации 1-52 (17,2+19,5) ч (р<0,0001).

При «неполной» реваскуляризации миокарда кровопотеря в первые сутки составила 200-550 (200+147) мл и была достоверно меньше, чем при «полной» реваскуляризации: 350-1400 (350+215) мл (р<0,001).

Послеоперационное гипокоагуляционное кровотечение имело место у 2 (3,8%) больных с «полным» объемом реваскуляризации (длительность ИК более 140 мин).

В раннем послеоперационном периоде у 3 (5,8%) больных с «полным» объемом реваскуляризации в реанимационном отделении диагностировалось прогрессирование энцефалопатии.

Признаки дыхательной недостаточности, требующие продленной ИВЛ более 24 ч, отмечались у 6 (11,5%) больных с «полным» и у 3 (7,9%) больных с «неполным» объемом реваскуляризации. Послеоперационная пневмония развилась у 3 (5,8%) больных с «полным» объемом реваскуляризации. Исходно эти больные имели в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких различной этиологии (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

Продолжительность пребывания в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у больных с «полной» реваскуляризацией составила от 1 до 12 (2,3+2,1) дней и была больше, чем при «неполной» реваскуляризации миокарда, которая составила от 1 до 7 (1,4+0,8) дней (р=0,0025) (табл.10).

Частота и структура осложнений ближайшего послеоперационного периода, и летальность у больных первой группы пожилого возраста при _различных объемах реваскуляризации миокарда _

Осложнение Реваскуляризация миокарда Р Всего в группе (п=90)

«полная» (п=52) «неполная» (п=38)

ОССН (инотропная поддержка) 11 (21,1%) 4(10,5%) 0,1839 15 (16,6%)

Длительность инотропной поддержки, ч 27,6+45,0 17,2+19,5 <0,001 22,4+32

Кровопотеря в 1 сут, мл 350+215 200+147 <0,001 275+181

Инфаркт миокарда 2 (3,8%) - 0,1343 2 (2,2%)

Мерцательная аритмия 6(11,5%) 3(7,8%) 0,5714 8 (8,8%)

Послеоперационное кровотечение 2 (3,8%) - 0,2241 2 (2,2%)

Прогрессирование энцефалопатии 3 (5,8%) - 0,1343 3 (3,3%)

Дыхательная недостаточность 6(11,5%) 3(7,8%) 0,5714 8 (8,8%)

Пневмония 3 (5,8%) - 0,1343 3 (3,3%)

Сепсис 1 (1,9%) - 0,3926 1 (1,1%)

Полиорганная недостаточность 2 (3,8%) - 0,2241 2 (2,2%)

Время пребывания в ОРИТ, дни 2,3+2,1 1,4+0,8 <0,01 2,2+1,4

Летальность 2 (3,8%) - 0,2241 2 (2,2%)

Причиной летального исхода у 1 больного старческого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда явился интраоперационный ИМ, развившийся вследствие тромбоза аутовенозных шунтов к КА диаметром менее 1,5 мм.

Причиной летального исхода у 1 больного с «неполной» реваскуляризацией миокарда была прогрессирующая сердечнососудистая недостаточность на фоне сепсиса и как следствие полиорганной недостаточности.

Инотропная поддержка требовалась у 5 (25%) больных старческого возраста с «полной» и у 4 (10,5%) больным с «неполной» реваскуляризацией, исходной низкой ФВ <40%, признаками сердечно-сосудистой недостаточности. Длительность инотропной поддержки при «полном» объеме реваскуляризации составляла от 3 до 128 (25,5+41,8) ч, и была достоверно больше, чем при «неполном» ее объеме - от 4 до 62 (16,8+17,5) ч (р=0,0235).

У больных старческого возраста при «неполном» объеме реваскуляризации кровопотеря в первые сутки составляла 150-850 (270+147) мл, достоверно меньше, чем при «полной» реваскуляризации - 370-1400 (410+373) мл (р=0,0011).

Послеоперационное гипокоагуляционное кровотечение было у 1 (5%) больного с «полным» объемом реваскуляризации миокарда (длительность ИК более 140 мин, кровопотеря 1400 мл).

У 2 (10%) больных с «полным» объемом реваскуляризации было диагностировано прогрессирование энцефалопатии, потребовавшей ИВЛ более 24 ч. Декомпенсация сахарного диабета 2 типа имелась у 2 (10%) больных с «полным» объемом реваскуляризации.

Признаки дыхательной недостаточности, требующие ИВЛ более 24 ч, отмечались у 3 (15%) больных с «полным» и у 1 (2,6%) больного с «неполным» объемом реваскуляризации. Эти больные имели в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких различной этиологии (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма).

Продолжительность пребывания в ОРИТ была достоверно больше у больных старческого возраста с «полным» объемом реваскуляризации и составляла от 1 до 12 (2,3+2,1) дней, чем при «неполном» объеме реваскуляризации - от 1 до 11 (1,7+0,7) дней (р=0,0025) (табл.11).

Таблица 11

Частота и структура осложнений ближайшего послеоперационного периода, и летальность у больных первой группы старческого возраста

при различных объемах реваскуляризации миокарда

Осложнение Реваскуляризация миокарда Р Всего в группе (п=58)

«полная» (п=20) «неполная (п=38)

ОССН (инотропная поддержка) 5 (25%) 4(10,5%) 0,1514 9(15,5%)

Длительность инотропной поддержки, ч 25,5+41,8 16,8+17,5 0,0235 21+29,6

Кровопотеря в 1 сут, мл 410+373 270+147 <0,001 340+260

Инфаркт миокарда 1 (5%) - 0,1681 1 (1,7%)

Мерцательная аритмия 2(10%) 3 (7,8%) 0,7878 5 (8,6%)

Послеоперационное кровотечение 1 (5%) - 0,1681 1 (1,7%)

Прогрессирование энцефалопатии 2 (10%) - 0,0492 2 (3,4%)

Декомпенсация сахарного диабета 2 (10%) - 0,0492 2 (3,4%)

Дыхательная недостаточность 3 (15%) 1 (2,6%) 0,0799 4 (6,8%)

Сепсис - 1 (2,6%) 0,4682 1 (1,7%)

Полиорганная недостаточность - 1 (2,6%) 0,4682 1 (1,7%)

Время пребывания в ОРИТ, дни 2,3+2,1 1,7+0,7 <0,01 2+1,4

Летальность 1 (5%) 1 (2,6%) 0,5973 2(3,4%)

Осложнения госпитального послеоперационного периода у больных первой группы

Рецидив стенокардии возник у 2 (2,2%) больных пожилого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда. Причиной его являлся тромбоз аутовенозных шунтов. Диаметр шунтированных КА у этих больных был менее 1,5 мм.

В госпитальном периоде была выявлена достоверная разница в количестве послеоперационных осложнений, которых выявленно больше у больных старческого возраста за счет: мозговых осложнений (прогрессирования энцефалопатии - у 3 (5,3%) больных, острого нарушения мозгового кровообращения - у 1(1,8%) больного на фоне гипертонического криза); обострение остеохондроза у 7 (12,5%) больных; почек (обострение хронического пиелонефрита у 4 (7,1%) больных); желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (обострение панкреатита у 3 (5,3%) больных, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с развитием кровотечения из язвы у 1 (1,8%) больного). Эти осложнения увеличивали длительность нахождения больных старческого возраста в стационаре по сравнению с больными пожилого возраста (табл. 12).

Таблица 12

Сравнительный анализ осложнений госпитального послеоперационного периода у больных первой группы _

Больные пожилого Больные

Осложнение возраста (п= 88) старческого возраста (п=56) Р

Кардиальные осложнения

Рецидив стенокардии 2 (2,2%) - 0,2546

Перикардит 18(20,4%) 10(17,8%) 0,6768

Мерцательная аритмия 11 (12,5%) 10 (17,8%) 0,3946

Мозговые осложнения

Прогрессирование энцефалопатии - 3 (5,3%) 0,0298

ОНМК - 1 (1,8%) 0,0342

Обострения хронических заболеваний

Сегментарный ателектаз в 1 (1,1%) - 0,4221

легком

Кровотечения ЖКТ - 1 (1,8%) 0,0342

Обострение остеохондроза - 7 (12,5%) 0,0124

Обострение пиелонефрита - 4 (7,1%) 0,0207

Обострение панкреатита - 3 (5,3%) 0,0298

Раневые осложнения

Нестабильность краев грудины 1 (1,1%) 1 (1,8%) 0,7533

Остеомиелит грудины 1 (1Д%) 1 (1,8%) 0,7533

Трофические нарушения послеоперационной раны 3 (3,4%) 1 (1,8%) 0,5570

Продолжительность лечения в стационаре, дни 22,3+4,5 25,6+6 <0,01

Клинические и функциональные результаты хирургического лечения больных первой группы

Регрессирование степени ФК, хронической сердечной недостаточности после операции отмечалось у больных пожилого и старческого возраста независимо от объема реваскуляризации (табл.13).

Таблица 13

Динамика ФК ХСН у больных первой группы в зависимости от

объема операции

ФК Больные пожилого возраста (п=90) Больные старческого возраста (п=58)

Реваскуляризация миокарда

«полная» «неполная» «полная» «неполная»

До (п=52) После (п=50) До (п=38) После (п=38) До (п=20) После (п=19) До (п=38) После (п=37)

I 11(22%) 10(26,3%) - 2(10,5%) - 9(24,3%)

II 38(73%) 16(32%) 23(60,5%) 8(21%) 12(60%) 7(36,8%) 25(65,8%) 10(27%)

ш 14(26,9%) - 15(39,5%) 8(40%) 13(34,2%)

Прирост ФВ у больных пожилого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составил 11,1%, при «неполной» - 13,3% (р=0,2896).

Уменьшение КДО у больных пожилого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составило 6,1%, при «неполной» - 4,2% (р=0,4949).

Уменьшение КСО у больных пожилого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составило 10,1%, при «неполной» - 9,9% (р=0,9995) (рис.3).

Прирост ФВ у больных старческого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составил 11,5%, при «неполной» - 8,1% (р=0,1981).

Уменьшение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖС у больных старческого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составило 8,3%, при «неполной» - 8,5% (р=0,643).

Уменьшение конечного систолического объема (КСО) ЛЖС у больных старческого возраста при «полной» реваскуляризации миокарда составило 9,6%, при «неполной» - 10,7% (р=0,993) (рис.4).

После операции отмечался прирост ФВ у больных старческого возраста на 9,9%, у больных пожилого возраста - на 13,9% (р=0,2223); определялось уменьшение КДО у больных старческого возраста на 8,4%, у больных пожилого - на 4,9% (р=0,2104); КСО у больных старческого возраста - на 10,1%, у больных пожилого возраста - на 9,2% (р=0,9433) (рис.5).

В раннем послеоперационном периоде сократительная функция миокарда улучшалась вне зависимости от объема реваскуляризации миокарда у больных ЖС пожилого и старческого возраста.

220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

48,7

43,3 43

89,5

■ ФВ, % до операции

ФВ,% после операции

КДО, мл после операции

■ КДО, мл до операции

г КСО, мл после операции

КСО, мл до операции

Рис 3. Показатели ЭхоКГ у больных пожилого возраста первой группы до и после операции при различных объемах реваскуляризации

230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

211*5

206,5

194

43,4

189

104,5 98

94,5 87,5

I ФВ, % ДО операции

ФВ,% после операции

КДО, мл после операции

а КДО, мл до операции

■ КСО, мл после операции

КСО, мл до операции

"неполная" "полная" "неполная"

Рис 4. Показатели ЭхоКГ у больных старческого возраста первой группы до и после операции при различных объемах реваскуляризации

230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

190,5

210

87,6

91

ШФ8,% до операции

■ ФВ,% после операции

■ КДО, мл после операции

■ КДО, мл до операции

■ КСО, мл после операции

■ КСО, мл до операции

"пожилой" "старческий" "пожилой" "старческий" "пожилой" "старческий"

Рис 5 . Показатели ЭхоКГ у больных первой группы до и после операции

Отдаленные результаты хирургического лечения больных первой группы

Период наблюдения за больными составил от 1 года до 5 лет (58,5+5,75 мес). За весь период наблюдения 56 (63,6%) больных пожилого и 43 (76,8%) больных старческого возраста были вынуждены повторно лечиться стационарно (р=0,3020). В отдаленном периоде больные пожилого и старческого возраста были сопоставимы по частоте встречаемости рецидива стенокардии и повторного ИМ. Выживаемость у больных старческого возраста составила 85,7%, у больных пожилого возраста - 95,5% (табл.14).

Таблица 14

Отдаленные результаты хирургического лечения больных первой группы

Осложнение Пожилой возраст (п=88) Старческий возраст (п-56) Р

Гипертоническая болезнь 68 (77.2%) 45 (80,3%) 0,7537

ХСН II ФК 24 (27,2%) 17 (30,3%) 0,6125

Сахарный диабет 2 типа 19 (21,5%) 22 (39,2%) 0,0248

Генерализованный атеросклероз 19 (21,5%) 20 (35,7%) 0,069

ХОБЛ 16(18,1%) 12 (21,4%) 0,6561

Онкологические заболевания 7 (7,9%) 5 (8,9%) 0,8531

Принимают лекарства регулярно 80 (90,9%) 49 (87,5%) 0,2516

Рецидив стенокардии 18 (20,4%) 20 (35,7%) 0,0597

Инфаркт миокарда 10(11,3%) 11 (19,6%) 0,0873

Повторно лечились в стационаре по поводу ИБС 56 (63,6%) 43 (76,8%) 0,7642

Выживаемость 95,5% 85,7% <0,05

Период наблюдения составил от 1 года до 5 лет (59,5±3,5 мес). Число больных пожилого возраста с рецидивом стенокардии и ИМ было сопоставимо при «полном» и «неполном» объеме реваскуляризации миокарда. Выживаемость у больных пожилого возраста составляла 94% и 97,4% при «полном» и «неполном» объеме соответственно. Причиной смерти в отдаленном периоде у 3 больных с «полной» реваскуляризации миокарда и у 1 больного при «неполной» реваскуляризации был повторный ИМ (табл.15).

Таблица 15

Отдаленные результаты хирургического лечения больных первой группы пожилого возраста при различном объеме реваскуляризации

Показатель Реваскуляризация миокарда Р Всего в группе (п=88)

«полная» (п=50) «неполная» (п=38)

Гипертоническая болезнь 42 (84%) 26 (68,4%) 0,1254 68 (77,2%)

ХСН II ФК 16 (32%) 8 (21%) 0,4173 24 (27,2%)

Сахарный диабет 2 типа 13 (26%) 6(15,7%) 0,2776 19(21,5%)

Генерализованный атеросклероз 12 (24%) 7 (18,4%) 0,5729 19 (21,5%)

ХОБЛ 10 (20%) 6 (15,7%) 0,6543 16(18,1%)

Онкологические заболевания 5 (10%) 2 (5,2%) 0,4387 7 (7,9%)

Принимают лекарства регулярно 46 (92%) 34 (89,4%) 0,9855 80 (90%)

Рецидив стенокардии 11 (22%) 7 ( 18,4%) 0,6973 18(20,4%)

Инфаркт миокарда 6 (12%) 4 (10,5%) 0,8548 10(11,3%)

Повторно лечились в стационаре по поводу ИБС 32 (64%) 24 (63,1%) 0,8754 56 (63,6%)

Выживаемость 94% 97,4% >0,05 95,5%

Период наблюдения составил от 1 года до 5 лет (57,5±8 мес). Число больных старческого возраста с рецидивом стенокардии и повторным ИМ было сопоставимо при «полном» и «неполном» объеме реваскуляризации. Выживаемость у больных старческого возраста составляла 84,2 и 86,5% при «полном» и «неполном» объеме соответственно. Причиной смерти отдаленном периоде у 2 больных с «полной» реваскуляризацией и у 3 больных с «неполной» реваскуляризацией являлся повторный ИМ. У 1 больного с «полной» и у 1 больного с «неполной» реваскуляризацией причиной смерти стало прогрессирование онкологического заболевания. ОНМК явилось причиной смерти у 1 больного старческого возраста с «неполной» реваскуляризацией миокарда (табл.16).

готппы старческого возраста при различном объеме р еваскул яризаиии

Показатели Реваскуляризация миокарда Р Всего в группе (п=56)

«Полная» (п=19) «Неполная» (п=37)

Гипертоническая болезнь 15(78,9%) 30 (81%) 0,8504 45 (80,3%)

ХСНIIФК 7 (36,8%) 10 (27%) 0,7436 17 (30,3%)

Сахарный диабет 2 типа 8(42,1%) 14(37,8%) 0,7590 22 (39.2%)

Генерализованный атеросклероз 7 (36,8%) 13 (35,1%) 0,8996 20(35,7%)

ХОБЛ 4 (21%) 8 (21,6%) 0,9612 12(21,4%)

Онкологические заболевания 1 (5,2%) 4 (10,8%) 0,4945 5 (8,9%)

Принимают лекарства регулярно 17 (89,4%) 32 (86,4%) 0,7511 49 (87.5%)

Рецидив стенокардии 7 (36,8%) 13 (35,1%) 0,8996 20 (35,7%)

Инфаркт миокарда 5 (26,3%) 6 (16,2%) 0,6329 11(19,6%)

Повторно лечились в стационаре по поводу ИБС 15 (78,9%) 28 (75,6%) 0,8216 43 (76,7%)

Выживаемость 84,2% 86,5% >0,05 85,7%

У больных пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде после операции отмечалось незначительное снижение ФВ и увеличение объемов полостей сердца (рис.6).

220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

190,5

191,5

49,1

46,8

46

192,8

194,5

87,6

91

93

з послеоперационные

показатели

1 показатели отдаленного периода

пожилые старики пожилые старики пожилые старики ФВ,% ФВ,% КДО, мл КДО, мл КСО.мл КСО, мл

Рис. 6. Показатели ЭхоКГ в отдаленном периоде после операции у больных первой группы

Качество жизни больных первой группы

В отдаленном послеоперационном периоде у больных первой группы отмечался прирост показателей: РБ - физического функционирования у больных пожилого возраста с 34 до 69 и у больных старческого возраста - с 30 до 63; ИР - ролевого функционирования (показателя способности выполнять повседневную работу) у больных пожилого возраста с 22 до 57 и с 18 до 50 у больных старческого возраста; ВР - интенсивности боли (показатель ограничения повседневной деятельности из-за боли) у больных пожилого возраста - с 28 до 82 и с 33 до 80 у больных старческого возраста; ОН - общего состояние здоровья у больных пожилого возраста - с 50 до 90 и с 51 до 80 у больных старческого возраста; УТ - жизненной активности (показатель сил и энергии) у больных пожилого возраста - с 40 до 80 и с 35 до 64 у больных старческого возраста; 8Р - социального функционирования (показатель социальной активности) у больных пожилого возраста - с 56 до 79 и с 54 до 68 у больных старческого возраста; ЯЕ - ролевого функционирования (эмоционального показателя) у больных пожилого возраста - с 51 до 79 и с 54 до 68 у больных старческого возраста; МН - психического здоровья у больных пожилого возраста - с 60 до 68 и с 54 до 57 у больных старческого возраста (рис.7).

Рис. 7. Показатели качества жизни больных первой группы в отдаленном периоде

При «неполной» реваскуляризации миокарда временные операционные показатели: время ИК и аноксии миокарда были минимальными и сопоставимыми у больных первой группы, что оказывало непосредственное влияние на частоту развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, которых было достоверно больше у больных пожилого и старческого возраста при «полной» реваскуляризации, а именно - большей кровопотери и

ишемической дисфункции миокарда, потребовавших большего объема гемотрансфузии и использования продолжительной инотропной поддержки.

Шунтирование КА малого диаметра и КА с протяженными (диффузными) стенозами являлось причиной ИМ и рецидива стенокардии в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы при «полной» реваскуляризации миокарда. Функциональные результаты операций не зависели от объема реваскуляризации. Отдаленные результаты были сопоставимы при «полной» и «неполной» реваскуляризации миокарда.

Результаты хирургического лечения больных второй группы

Ранние послеоперационные осложнения у больных второй группы

ОНМК, обусловленная тромбоэмболией сосудов головного мозга, явилась причиной летального исхода у 1 больного с фиброзно-мышечной ПАЛЖС, которому была выполнена аневризморафия, тромбэктомия и АКШ. У больного с фиброзной ПАЛЖС, которому выполнялась резекция аневризмы, причиной летального исхода была прогрессирующая сердечная и полиорганная недостаточность.

У 5 (25%) больных после аневризморафии и у 16 (59,3%) больным после резекции ПАЛЖС, исходно низкой ФВ (<40%), признаками сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде требовалась инотропная поддержка (р=0,0328). Более длительная инотропная поддержка потребовалась больным после резекции аневризмы сердца: от 3-128 (52+ 18,7) ч, чем больным без резекции аневризмы - 6-62 (32+11,8) ч за счет более выраженной исходной дисфункцией миокарда и более длительным временем аноксии миокарда (р=0,0185).

Кровопотеря в первые сутки после операции была достоверно больше у больных после резекции ПАЛЖС за счет более длительного ИК и составляла 350-1500 (620+261) мл, чем у больных после аневризморафии - от 300 до 900 (510+170) мл (р=0,0158).

Продленная ИВЛ (более 24 ч) потребовалась 5 (25%) больным после аневризморафии и 8 (29,6%) после резекции ПАЛЖС. Продленная ИВЛ проводилась больным с прогрессирующей энцефалопатией, признаками дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Продолжительность пребывания в реанимационном отделении у больных после аневризморафии - от 1 до 9 (2,4 + 2,1) дней, у больных после резекции ПАЛЖС - 1-14 (2,8+2,2) дней (табл.17).

Таблица 17

Осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных _второй группы в зависимости от типа операции _

Показатель Аневризморафия (п=20) Резекция ПАЛЖС (п=27) Р

Время ИК, мин 69,8+23,1 81,2+26 0,0275

Время аноксии, мин 52+17,2 62+13,6 0,0376

ОССН (инотропная поддержка) 5 (25%) 16 (59,2%) 0,0328

Длительность инотропной поддержки, ч 32+11,8 52+18,7 0,0185

ИВЛ более 24 ч 5 (25%) 8 (29,6%) 0,8967

Кровопотеря, мл 510+170 620+261 0,0158

онмк 1 (5%) - 0,2453

Прогрессирование энцефалопатии - 2 (7,4%) 0,2135

Дыхательная недостаточность 4(15%) 6 (22,2%) 0,8555

Полиорганная недостаточность * 1 (3,7%) 0,4015

Летальность 1 (5%) 1 (3,7%) 0,8295

Время в ОРИТ, дни 2,4+2,1 2,8+2,2 0,8337

Осложнениями госпитального послеоперационного периода были: экссудативный перикардит и, как следствие, пароксизмальная форма мерцательной аритмии у 5 (26,3%) больных после аневризморафии и у 7 (26,9%) больных после резекции ПАЛЖС; прогрессирование энцефалопатии у 1 (3,8%) больного после резекции ПАЛЖС; остеомиелит грудины у 1(5,3%) больного после аневризморафии. Время нахождения в стационаре после операции у больных после аневризморафии - 24,0+4,3 дня, у больных после резекции ПАЛЖС - 28,1+6,2 дней (табл.).

Клинические и функциональные результаты хирургического

лечения больных второй группы

При хирургической коррекции ПАЛЖС у больных второй группы кровотечений из шва ЛЖС не было. Реканализации ПИРМЖП у больных после их закрытия не было ни в одном случае за весь период наблюдения.

Рецидивов стенокардии у больных второй группы после аневризморафии в раннем послеоперационном периоде не было. В отдаленном периоде отмечался рецидив стенокардии у 4 (21,1%) больных. Повторный ИМ развился у 4 (21,1%) больных в отдаленном периоде, и был причиной летальных

исходов. Регрессирование ХСН по ИУНА диагностировалось у 16 (84,2%) больных в раннем и у 8 (42,1%) в отдаленном периоде. По данным ЭхоКГ у больных после аневризморафии в послеоперационном периоде отмечались: прирост ФВ на 9,8%, снижение КДО - на 5,7%, снижение КСО - на 9,8%. В отдаленном периоде снижение ФВ на 4,4%, снижение КДО - на 1,5%, снижение КСО-на 2,7% (табл. 18).

Таблица 18

Сравнительные клинические и функциональные результаты после

операции аневризморафии у больных вто рой группы

Показатель До операции (п=20) После операции (п=19) Отдаленный период (п=19)

Стенокардия напряжения III ФК 12(60%) - 4(21,1%)

IV ФК 2(10%) - -

Нестабильная стенокардия 6 (30%) - -

Повторный ИМ - - 4(21,1%)

Желудочковые аритмии 3 (15%) - -

ХСН (КУНА) II ФК 4 (20%) 11 (57,8%) 5 (26,3%)

ШФК 13 (65%) 2(10,5%) 1 (5,3%)

^ФК 3 (15%) - -

ФВ ЛЖС,% 41+1,0 45+0,8 43+1,0

КДО ЛЖС, мл 209+41 197+37 194+32

КСО ЛЖС, мл 122+35 110+31 107+35

Рецидивов стенокардии у больных второй группы после резекции ПАЛЖС в раннем послеоперационном периоде не было. В отдаленном периоде отмечался рецидив стенокардии у 3 (11,5%) больных, повторный ИМ развился у 2 (7,7%) больных, в одном случае ИМ явился причиной летального исхода. Регрессирование ХСН по ИУНА было отмечено у 26 (100%) больных в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде ХСН прогрессировала у 9 (34,6%) больных, что у 6 (23%) больных явилось основной причиной летальных исходов. По данным ЭхоКГ у больных после резекции ПАЛЖС, в раннем послеоперационном периоде отмечался прирост ФВ у больных пожилого возраста на 18,9%, снижение КДО - на 11,4%, снижение КСО - на 19,1%. В отдаленном периоде отмечалось снижение ФВ на 9,1%, увеличение КДО на 3,2%, увеличение КСО на 10,9% (табл.19).

Сравнительные клинические и функциональные результаты после операции резекции ПА Л Ж С у больных второй группы_

Показатель До операции (п=27) После операции (п=26) Отдаленный период (п=26)

Стенокардия напряжения ПФК 6 (22,2%) - -

П1ФК 17(62,9%) - 3(11,5%)

1УФК 4(14,8%) - -

Повторный ИМ - - 2 (7,7%)

Желудочковые аритмии 9 (33,3%) 4(15.3%) 6 (23,1%)

ХСН (ЫУНА) 1ФК - 3 (11,5%) -

ПФК - 13 (50%) 4(15,4%)

III ФК 9 (33,3%) 4(15,3%) 7 (26,9%)

1УФК 18 (66,6%) - 3 (11,5%)

ФВ ЛЖС,% 37+0,8 44+0,05 40+0,8

КДО ЛЖС, мл 245+42 217+47 224+44

КСО ЛЖС, мл 147+39 119+40 132+49

В отдаленном периоде ретромбоз имел место у 3 (12,5%) больных после коррекции ПАЛЖС и тромбэктомии. У 11 (45,8%) больных после тромбэктомии из полости аневризмы, которым проводилась комплексная антитромботическая терапия с использованием низкомолекулярного гепарина (Фраксипарин) и антагониста витамина К (Варфарин) в течение от 6 мес до 1 года, ретромбозов не было за весь период наблюдения.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных второй группы

Период наблюдения за больными составил от 1 года до 5 лет (55+11 мес). За весь период наблюдения 13 (68,4%) больных после аневризморафии и 26 (100%) больных после резекции ПАЛЖС повторно лечились стационарно. В отдаленном периоде больные второй группы были сопоставимы по частоте рецидива стенокардии, повторного инфарцирования миокарда. Больных с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью было больше после резекции ПАЛЖС, чем после аневризморафии. Выживаемость у больных после аневризморафии - 79%, у больных с резекцией ПАЛЖС - 73,1% (табл.20).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных второй __группы __

Показатель Аневризморафия (ФМПАЛЖС) (п=19) Резекция ПАЛЖС (ФПАЛЖС) (п=26) Р

Гипертоническая болезнь 14 (73,7%) 20 (76,9%) 0,9437

Сахарный диабет 4(21,1%) 6 (23,1%) 0,7123

Желудочковые тахиаритмии - 4 (15,4%) 0,0785

Онкологические заболевания 3 (15,8%) 3 (11,5%) 0,7053

Принимают лекарства регулярно 13 (68,4%) 26 (100,0%) 0,0547

Рецидив стенокардии 4(21,1%) 3(11,5%) 0,3768

Инфаркт миокарда 4 (21,1%) 2 (7,7%) 0,1985

Вынуждены повторно лечиться в стационаре по поводу ИБС 15(78,9%) 26 (100%) 0,1548

Выживаемость 79% 73,1% р>0,05

Качество жизни больных второй группы

У больных второй группы в отдаленном послеоперационном периоде отмечался прирост: РР - физического функционирования у больных после аневризморафии с 33 до 68 и после резекции ПАЛЖС с 27 до 54; ЯР - ролевого функционирования (показателя способности выполнять повседневную работу) у больных после аневризморафии с 24 до 59 и с 23 до 59 после резекции ПАЛЖС; ВР - интенсивности боли (показатель ограничения повседневной деятельности из-за боли) у больных после аневризморафии с 27 до 83 и с 30 до 80 после резекции ПАЛЖС; ОН - общего состояние здоровья у больных после аневризморафии с 48 до 79 и с 30 до 68 после резекции ПАЛЖС; УТ -жизненной активности (показатель сил и энергии) у больных после аневризморафии с 41 до 80 и с 34 до 59 после резекции ПАЛЖС; ББ -социального функционирования (показателя социальной активности) у больных после аневризморафии с 54 до 70 и с 23 до 66 после резекции ПАЛЖС; ЯЕ -ролевого функционирования (эмоционального показателя) у больных после аневризморафии с 49 до 69 и с 34 до 63 после резекции ПАЛЖС; МН -психического здоровья у больных после аневризморафии с 57 до 67 и с 51 до 60 после резекции ПАЛЖС (рис.8).

периоде

У больных с фиброзным типом ПАЛЖС клинический эффект операции, улучшение качества жизни, достигался преимущественно за счет реконструкции ЛЖС и рационального объема реваскуляризации миокарда. При фиброзно-мышечных ПАЛЖС реваскуляризация миокарда имела

определяющее значение для уменьшения его ишемической дисфункции и аневризморафия выполнялась только при наличии тромбоза полости ЛЖС с признаками флотации.

Таким образом, индивидуализированный подход к выбору метода хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда, рациональное использование принципа "полной" и "неполной" реваскуляризации миокарда, различных способов коррекции ПАЛЖС, в том числе их осложненных форм (тромбоз, ПИРМЖП), сочетающихся с множественным поражением КА, СЛКА, позволили снизить послеоперационную летальность и частоту развития послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных после операции. Послеоперационная летальность у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА составила 2,7%. Послеоперационная летальность у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и ПАЛЖС составила 4,2%.

выводы

1. Больные старческого возраста отличаются от больных пожилого возраста большим количеством пораженных коронарных артерий. У них чаще встречаются К А диаметром просвета менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

2. Рациональное уменьшение объема при «неполной» реваскуляризации миокарда позволило оперировать больных пожилого возраста без летальных исходов, а у больных старческого возраста обеспечило снижение летальности с 5 до 2,6% за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений ИМ, ОНМК, ОСИ, кровотечений.

3. Частота рецидива стенокардии и повторных ИМ у больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА в отдаленном периоде после операции не зависит от объема реваскуляризации миокарда.

4. Пятилетняя выживаемость в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА сопоставима при «полном» и «неполном» объеме реваскуляризации миокарда. У больных пожилого возраста пятилетняя выживаемость составляет 94% при «полном» и 97% - при «неполном» объеме реваскуляризации миокарда (р>0,05), у больных старческого возраста - 84 и 86% соответственно (р>0,05).

5. Дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции различных типов ПАЛЖС в сочетании с рациональным объемом реваскуляризации позволяет улучшить клинические, функциональные результаты и качество жизни в раннем, и отдаленном послеоперационном периодах больных пожилого и старческого возраста.

6. Основной причиной послеоперационной летальности у больных с фиброзно-мышечным типом ПАЛЖС, осложненных тромбозом, является ОНМК, при фиброзном типе ПАЛЖС - прогрессирующая сердечная недостаточность.

7. Основными причинами летальности в отдаленном периоде у больных с фиброзно-мышечным типом ПАЛЖС являются повторные ИМ, при фиброзном типе ПАЛЖС - прогрессирующая сердечная недостаточность.

8. Использование отдельных 8-образных швов при коррекции ПАЛЖС исключает возможность возникновения интра- и послеоперационных кровотечений из шва ЛЖС.

9. Возраст больных, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, качество КА и сосудистых трансплантатов, тип ПАЛЖС, состояние сократительной функции сердца определяет выбор индивидуальной хирургической тактики лечения у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.He целесообразно шунтировать КА менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

2. Для предотвращения перегиба и перекрута ВГА по оси, а также ее укорочения за счет натяжения, в целях сохранения физиологического кровотока по ВГА, целесообразно формировать для нее ложе из лоскута перикарда и тканей переднего средостения и плевры.

3.Для предотвращения периоперационного кровотечения из ложа ВГА при МКА целесообразно тампонировать ложе ВГА перикардом, подшивая его к ложу ВГА.

4. При невозможности использования вен голени и бедра (варикозная болезнь, тромбофлебита, состояние после флебэктомии) целесообразно использовать артериальные трансплантаты ЛВГА, ПВГА как «in situ», так и в виде свободного кондуита, лучевую артерию у больных пожилого и старческого возраста.

5. Нецелесообразно выполнять шунт-пластику КА диаметром менее 2,5 мм, выраженном кальцинозе ее стенки.

6. При шунт-пластике КА, возможно, использовать ВГА как «in situ», так и в виде свободного трансплантата, изолируя атеросклеротическую бляшку от просвета шунтируемой КА.

7. Целесообразно использовать для МКА ВГА диаметром более 2,4 мм и объемным кровотоком не менее 40 мл/мин с обязательным УЗДС в предоперационном периоде.

8. При операциях по поводу ПАЛЖС при наличии спаечного процесса в полости перикарда необходимо выполнять кардиолиз и мобилизацию КА, шунтирование которых предполагается, из спаек в целях визуального осмотра КА с определением степени и протяженности стеноза (окклюзии) и улучшения кровотока в них после шунтирования. Тотальный кардиолиз имеет значение в случаях, когда необходим прямой массаж сердца.

9. Для профилактики периоперационного кровотечения из шва ЛЖС при коррекции ПАЛЖС целесообразно использовать 8-образные отдельные швы. При фиксации аутоперикардиальной заплаты, при интравентрикулярной пластике ЛЖС и линейной пластике стенки ЛЖС для предотвращения периоперационного кровотечения целесообразно использовать непрерывный 8-образный шов.

10. Для профилактики реканализации ПИРМЖП (в том числе множественных) после ушивания разрыва (разрывов) целесообразно закрывать область локализации ушитых разрывов свободным лоскутом аутоперикарда, фиксированным к рубцово-измененной МЖП, отступя не менее 1 см от краев разрыва (разрывов).

11. Для профилактики периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза полости ЛЖС при коррекции ПАЛЖС необходимо изолировать скарифицированную поверхность эндокарда, остающуюся после тромбэктомии,

аутоперикардиальным лоскутом с обращением его «внутренней» поверхности в полость ЛЖС.

12. Для эффективной профилактики ретромбозов после операции тромбэктомии из полости ЛЖС необходимо применение препарата Варфарин от 6 месяцев до 1 года с поддержанием уровня MHO 2,0-2,5.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михеев A.A. Хирургическое лечение больных с гигантскими постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца, осложненными тромбозом / Михеев A.A., Запесов В.Е., Кранин Д.Л., Ткачев Е.В., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В., Овчаров P.C., Дьяков C.B. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко.М., 2002. С. 5-7.

2. Михеев A.A. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца / Михеев

A.A., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Кранин Д.Л., Морозов Д.А, Хренов Ю.В., Морозов A.B., Кожемяка И.В., Дьяков C.B., Овчаров P.C., Карпун H.A. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2003. С. 8-9.

3. Михеев A.A. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста / Михеев A.A., Кранин Д.Л., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Морозов Д.А., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В., Дьяков C.B., Овчаров P.C., Карпун H.A. // Матер. IX Всерос. съезда серд.-сосуд. хир: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2003. Т.4, №11. С.72.

4. Михеев A.A. Хирургическое лечение приобретенных дефектов и разрывов межжелудочковой перегородки сердца / Михеев A.A., Кранин Д.Л., Запесов

B.Е., Ткачев Е.В., Морозов Д.А., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В., Дьяков C.B., Овчаров P.C., Карпун H.A., Чернов М.Ю. // Кардиология. 2003. №7. С.31-34.

5. Михеев A.A. Хирургическое лечение больных ИБС с различными видами постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки / Михеев A.A., Кранин Д.Л., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Морозов Д.А., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В. // Матер. X Всерос. съезда серд.-сосуд. хир. - М., 2004. С.66.

6. Михеев A.A. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с постинфарктными аневризмами ЛЖС / Михеев A.A., Кранин Д.Л., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Морозов Д.А., Хренов Ю.В., Кожемяка И.В., Дьяков C.B., Овчаров P.C., Карпун H.A. // Восстановление и органосберегающие технологии — главный путь развития хирургии XXI века: Матер, конф. РНЦХ. М., 2004. С. 92-93.

7. Михеев A.A. Использование первичных аутовенозных аортокоронарных шунтов при повторной реваскуляризации миокарда / Михеев A.A., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Стец В.В., Дьяков C.B. // Высокотехнологичная

медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2006. С. 39.

8. Михеев A.A. Резекция стенозированных аутовенозных аортокоронарных шунтов как вариант повторной операции при рецидиве стенокардии / Михеев A.A., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Стец В.В., Дьяков C.B. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М„ 2006. С. 41.

9. Залесов В.Е. Сравнительный анализ отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без искусственного кровообращения / Залесов В.Е., Михеев A.A., Ткачев Е.В., Стец В.В., Овчаров P.C., Гайдуков A.B., Грабко H.H., Попов A.A. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2006. С. 17-18.

10. Залесов В.Е. Сравнительный анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной артерии и аутовенозных сосудистых трансплантатов / Залесов В.Е., Михеев A.A., Ткачев Е.В., Стец В.В., Овчаров P.C., Гайдуков A.B., Грабко H.H., Попов

A.A. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2006. С. 16-17.

11. Залесов В.Е. Экономическое обоснование хирургической тактики при лечении больных ишемической болезнью сердца / Залесов В.Е., Михеев A.A., Ткачев Е.В. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М„ 2006. С. 18-19.

12. Михеев A.A. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с использованием внутренней грудной артерии/ Михеев A.A., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Матушкин B.C., Крашонкин A.A., Хренов Ю.В. // Матер. VIII Всерос. съезда серд.-сосуд. хир.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2007. - С. 69.

13. Ткачев Е.В. Отдаленные результаты хирургического лечения неосложненных форм ИБС в условиях ИК у больных пожилого возраста / Ткачев Е.В., Михеев A.A., Залесов В.Е., Крашонкин A.A., Матушкин B.C., Хренов Ю.В. // Конференция, посвященная 300-летию со дня открытия ГВКГ: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2007. С. 203204.

14. Ткачев Е.В. Показатели качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после операции аортокоронарного шунтирования в отдаленном периоде / Ткачев Е.В., Михеев A.A. Залесов В.Е. Крашонкин A.A. Матушкин

B.C., Хренов Ю.В. // Клин, геронтол. М„ 2007. Т. 13, № 9. С. 12-13.

15. Залесов В.Е. Анализ причин возврата стенокардии после операций коронарного шунтирования по результатам коронарной ангиографии и шунтографии / Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Ипатов П.В., Гайдуков A.B., Грабко H.H.//Кардиол. и серд.-сосуд. хир. 2008. №4. С. 29-33.

16. Ткачев Е.В. Интраоперационная оценка кровотока по аутовенозным шунтам при аортокоронарном шунтировании у больных ИБС с многососудистым

поражением коронарного русла / Ткачев Е.В., Михеев A.A., Залесов В.Е., Крашонкин A.A., Матушкин B.C., Виноградов Д.В., Хренов Ю.В., Стец В.В., Кучеров В.В., Гайдуков A.B. // Матер. IVX Всерос. съезда серд.-сосуд. хир.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М„ 2008. Т.9, №6. С. 70.

17. Михеев A.A. Использование У-образного аутовенозного лечении больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла / Михеев A.A., Залесов В.Е., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Матушкин B.C., Виноградов Д.В., Хренов Ю.В., Стец В.В., Дьяков C.B., Овчаров P.C. И Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Матер, всерос. науч.-практ. конф. с межд. участ. М., 2008. С. 63.

18. Михеев A.A. Тромбэктомия из аутовенозных аортокоронарных шунтов шунтированных коронарных артерий / Михеев A.A., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Матушкин B.C.. Хренов Ю.В., Стец В.В., Виноградов Д.В., Чернов С. А. // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Матер, всерос. науч.- практ. конф. с межд. участ. М., 2008. С. 47.

19. Ткачев Е.В. Интраоперационная оценка кровотока по коронарным артериям и внутренней грудной артерии до и после реваскуляризации миокарда / Ткачев Е.В., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A., Маштанов Г.В., Замский К.С.//Ангиол. и сосуд, хир. 2011. Т. 17, №4. С. 29-32.

20. Ткачев Е.В. Методика формирования перикардиально-плеврального ложа для внутренней грудной артерии при операциях маммарокоронарного анастомоза / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Маштанов Г.В., Михеев A.A. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М., 2011. С. 65-66.

21. Ткачев Е.В. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17, №9-10. С.39-41.

22. Ткачев Е.В. Качество жизни больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий после операций реваскуляризации миокарда / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17, № 9-10. С. 42-44.

23. Ткачев Е.В. Полная артериальная реваскуляризация при многососудистом поражении коронарного русла сердца у пожилых пациентов ИБС / Ткачев Е.В., Михеев A.A., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Маштанов Г.В. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17, № 1-2. С. 67-68.

24. Ткачев Е.В. Постинфарктная аневризма ЛЖС в сочетании со стенозом ствола ЛКА при множественном поражении коронарных артерий у пожилых пациентов: хирургическое лечение / Ткачев Е.В., Михеев A.A., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Маштанов Г.В. // Клин, геронтол. 2011.Т. 17, № 1-2. С. 64-66.

25. Ткачев E.B. Профилактика послеоперационных осложнений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с постинфарктой аневризмой левого желудочка сердца / Ткачев Е.В., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Маштанов Г.В., Виноградов Д.В., Михеев A.A. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17, № 3-4. С. 68- 70.

26. Михеев A.A. Результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами ИБС / Михеев A.A., Ткачев., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Маштанов Г.В., Замский К.С. И Ангиол. и сосуд, хир. 2011. Т. 17 №4. С.121-124.

27. Ткачев Е.В. Тромбэктомия из аутовенозных аортокоронарных шунтов у пациента 68 лет при периоперационном инфаркте миокарда и прогрессирующей сердечной недостаточности / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17, № 5-6. С. 3-5.

28. Ткачев Е.В. Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с ПАЛЖС, осложненных тромбозом / Ткачев Е.В., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Маштанов Г.В., Виноградов Д.В., Михеев A.A., Федоров А.Ю.//Клин. Геронтол. 2011. Т. 17, №3-4. С. 66-67.

29. Михеев A.A. Хирургическое лечение больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий / Михеев A.A., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Маштанов Г.В. // Кардиол. и серд,-сосуд. хир. 2011. №4. С. 24-26.

30. Михеев A.A. Хирургическое лечение пациентов с постинфарктными аневризмами левого желудочка сердца, осложненными тромбозом/ Михеев A.A., Ткачев Е.В., Кранин Д.Л., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Лыков P.A., Замский К.С., Белов И.В., Михеев A.A. // Высокотехнологичная медицинская помощь: Матер, науч.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко. М.,2011. С. 47-49.

31. Ткачев Е.В. Шунт-пластика коронарных артерий в хирургическом лечении ИБС у больных пожилого и старческого возраста / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A. // Клин, геронтол. 2011. Т. 17 № 5-6. С. 6-7.

32. Ткачев Е.В. Экономическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС на работающем сердце без использования искусственного кровообращения у больных пожилого и старческого возраста / Ткачев Е.В., Крашонкин A.A., Виноградов Д.В., Михеев A.A., Маштанов Г.В. // Экономика здравоохр. 2011. №7-8. С. 51-54.

Подписано в печать: 15.05.2012 Объем: 2,5 п.л Тираж: 150 экз. Заказ № 151 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Проблема хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий (КА) и тяжелым поражением миокарда (постинфарктным кардиосклерозом) является актуальной, учитывая высокую послеоперационную летальность и частое развитие периоперационных осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), острая сердечная недостаточность (ОСН), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)) в этой группе больных. Множественное поражение коронарных артерий у больных ИБС пожилого и старческого возраста независимо от сопутствующего стеноза ствола левой коронарной артерии (СЛКА) и наличия постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС) уже само по себе может рассматриваться как осложненная форма ИБС, утяжеляющая ее течение, приводящая к прогрессированию ишемии миокарда, его инфарцированию, ОСН, тяжелым нарушениям ритма сердца и летальным исходам [1,80,187].

Послеоперационная летальность в группе больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий, включая СЛКА, и тяжелым миокардиосклерозом составляет от 5 до 17% [1, 13, 125] (Агапов А.А., 1996; Работников B.C., 1987; Соловьев Г.М., 1990; Юрченко Д.Л. и др., 2004).

Наиболее тяжелую группу составляют больные ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий в сочетании с ПАЛЖС и постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки (ПИРМЖП), при котором критически снижается сократительная способность миокарда. Летальность в этой группе больных достигает 19-21% (Урсуленко В.И., 1998; Чернявский A.M., 2000; Шумаков В.И. и др. 1993; Salati М., 1999). При хирургической коррекции ПИРМЖП летальность составляет 9,1-19 %. Она обусловливается реканализацией разрыва и прогрессированием сердечной недостаточности (СН) (Алншбая М.М. и др., 2011; Белов Ю.В. и др., 2007; Чеишвили З.М., 2011; Garay F., 2006; Cerin G., 2003).

Частота послеоперационных мозговых осложнений (МО), основной причиной которых является эмболия сосудов головного мозга, достигает 16% [192] (Teodor С. et all., 1999).

Частота развития послеоперационных осложнений (ОНМК, ОСН) зависит от длительности проведения искусственного кровообращения (ИК) (более 2,5 ч), аноксии миокарда (более 90 мин) (Бунятян A.A., 2005; Blauth С. et al., 1988).

Нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) развиваются у больных ИБС пожилого и старческого возраста в 31% случаев. Необходимость в инотропной поддержке в послеоперационном периоде возникает в 34% случаев (Cartier R., 1996-1998).

Характерно, что в литературе, посвященной хирургическому лечению больных ИБС пожилого и старческого возраста, они обычно позиционируются как единая группа, т.е. между ними не делается различий, не учитываются особенности в характере поражения КА и миокарда, свойственные пожилому и старческому возрасту. Это подтверждает правомерность постановки вопроса о достаточности реваскуляризации миокарда [22, 26] (Жантурганов М.А., 2002; Паапстел A.B., 1985; Mikaeloff Р., 1977; Kaizer G., 1989).

Наиболее важной составляющей в решении вопросов, связанных с хирургическим лечением больных ИБС пожилого и старческого возраста при множественном тяжелом атеросклерозе КА и выраженном миокардиосклерозе, является индивидуализация выбора методов реваскуляризации миокарда, прежде всего при поражении CJIKA, адекватное восстановление измененной геометрии левого желудочка сердца (ЛЖС) при ПАЛЖС с учетом необходимости устранения дисфункции межжелудочковой перегородки (МЖП), закрытия и профилактики реканализации ПИРМЖП, адекватной тромбэктомии в случаях тромбоза ПАЛЖС и ЛЖС с эффектвной профилактикой периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза [6, 44, 52, 117, 264].

Таким образом, необходимость подробной дифференциации больных ИБС пожилого и старческого возраста по характеру поражения коронарного русла и миокарда, по тяжести сопутствующих заболеваний, по эффективности использования различных видов операций, в том числе направленных на коррекцию внутрисердечной гемодинамики, профилактику ОСИ (у больных с ПАЛЖС, ПИРМЖП) с оптимальной реваскуляризацией миокарда, определяет актуальность проблемы повышения эффективности хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА и ПАЛЖС наиболее тяжелой группы больных ИБС.

Цель работы: снизить послеоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением коронарных артерий и миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить и сравнить характер и особенности поражения КА у больных пожилого и старческого возраста, влияющие на выбор методов реваскуляризации миокарда.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда при «полном» и «неполном» ее объеме в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА.

3. Оценить ранние и отдаленные результаты операций у больных пожилого и старческого возраста с разными типами ПАЛЖС и множественным поражением КА.

4. Использовать и оценить метод ушивания ЛЖС 8-образными швами при коррекции ПАЛЖС.

5. Оценить качество жизни больных ИБС пожилого и старческого возраста в отдаленном периоде после операций на КА и ЛЖС.

6. На основании анализа результатов операций у больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, СЛКА, ПАЛЖС разработать принципы хирургической тактики, позволяющие улучшить результаты лечения этих больных.

Научная новизна

1. Разработаны принципы хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с поражением СЛКА, ПАЛЖС и ПИРМЖГ1.

2. Показана сопоставимая эффективность реваскуляризации миокарда в группах больных пожилого и старческого возраста независимо от ее объема.

3. Уточнены показания к выполнению различных операций при ПАЛЖС в зависимости от морфологического типа аневризмы.

4. Разработан метод ушивания разреза ЛЖС при хирургической коррекции ПАЛЖС отдельными 8-образными швами, обеспечивший эффективную профилактику кровотечений из шва ЛЖС.

5. Разработан способ формирования ложа для внутренней грудной артерии (ВГА) из аутоперикарда и плевры, предотвращающий ее деформацию и перекрут.

6. Разработан способ шунт-пластики КА с изоляцией атеросклеротических бляшек от просвета анастомоза, предотвращающий его тромбоз и стенозирование.

7. Разработан метод фиксации перикарда к внутренней поверхности грудины после мобилизации ВГА, обеспечивающий эффективную профилактику кровотечения из ее ложа.

Практическая значимость

Использование разработанных принципов хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволило снизить послеоперационную летальность при множественном поражении КА в сочетании с поражением СЛКА при «полной» и «неполной» реваскуляризации миокарда до 4,2 и 1,3% соответственно, а при ПАЛЖС в сочетании с множественным поражением КА - до 4,2%.

Рациональный подход к выбору оптимального объема реваскуляризации миокарда позволил снизить частоту операционного ИМ, ОНМК, ОСИ и кровотечений, обеспечил значительное улучшение качества жизни больных в отдаленном периоде после операции.

В результате проведенного исследования появилась возможность объективного прогнозирования необходимого объема и метода планируемой операции для каждого больного ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА, CJ1KA, ПАЛЖС, что позволяет уменьшить травматичность и риск операций.

У больных ИБС пожилого и старческого возраста использован метод пластики ПИРМЖП сердца с фиксацией заплаты вне анатомических границ разрыва без сквозного проведения швов через МЖП, обеспечивший надежную профилактику его реканализации.

Уточнены показания к использованию артериальных трансплантатов в хирургическом лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА с учетом возрастных изменений коронарного русла и трансплантируемых артерий.

Фиксация перикарда к внутренней поверхности грудины после иммобилизации ВГА позволяет эффективно профилактировать кровотечения из ложа ВГА.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в работе центра сердечнососудистой хирургии и кардиологического центра ГВКГ им. H.H. Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА и СЛКА частота развития осложнений АКШ в раннем послеоперационном периоде зависит от объема выполненной реваскуляризации миокарда. Частота и количество послеоперационных осложнений у больных с «неполной» реваскуляризацией миокарда меньше, чем у больных с «полной» реваскуляризацией. Отдаленные результаты операций у больных с «полной» и «неполной» реваскуляризацией миокарда сопоставимы. Возможность позитивного клинического эффекта при «неполной» реваскуляризации миокарда позволяет отказаться от шунтирования КА диаметром менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

У больных пожилого и старческого возраста с ПАЛЖС объем вмешательства на рубцово-измененном миокарде зависит от типа аневризмы, наличия тромбов в полости ЛЖС. При фиброзных ПАЛЖС резекция аневризмы с линейной пластикой или интравентрикулярной пластикой ЛЖС по Дору -Жатане позволяет получить хорошие клинические и функциональные результаты при рациональной реваскуляризации миокарда. У больных с фиброзно-мышечными аневризмами клинический результат в основном определяется эффектом реваскуляризации миокарда. Показанием к операции по поводу ПАЛЖС фиброзно-мышечного типа является наличие внутриполостного тромба с признаками флотации, угрожающего артериальной тромбоэмболией.

Хирургическая тактика у больных ИБС пожилого и старческого возраста определяется количеством и тяжестью сопутствующих заболеваний, качеством КА и сосудистых трансплантатов, типом и размером ПАЛЖС, состоянием сократительной функции сердца.

Улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста позволяет использование следующих принципов хирургической тактики: при множественном поражении КА в сочетании с поражением CJIKA целесообразно шунтировать КА диаметром более 1,5 мм (следует отказаться от шунтирования КА: диаметром менее 1,5 мм), имеющих протяженные (диффузные) стенозы, наличие фиброзных ПАЛЖС и ПАЛЖС в сочетании с ПИРМЖП является показанием к радикальным операциям на ЛЖС независимо от возрастной категории больных.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (2003, 2007, 2009, 2011); всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2003, 2004, 2008); международной научно-практической конференции «Пожилой пациент. Качество жизни» (2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 32 научные работы, из них 15 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Больные старческого возраста отличаются от больных пожилого возраста большим количеством пораженных коронарных артерий. У них чаще встречаются КА диаметром просвета менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

2. Рациональное уменьшение объема при «неполной» реваскуляризации миокарда позволило оперировать больных пожилого возраста без летальных исходов, а у больных старческого возраста обеспечило снижение летальности с 5 до 2,6% за счет уменьшения частоты послеоперационных осложнений ИМ, ОНМК, ОСН, кровотечений.

3. Частота рецидива стенокардии и повторных ИМ у больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА в отдаленном периоде после операции не зависит от объема реваскуляризации миокарда.

4. Пятилетняя выживаемость в группах больных пожилого и старческого возраста с множественным поражением КА в сочетании с СЛКА сопоставима при «полном» и «неполном» объеме реваскуляризации миокарда. У больных пожилого возраста пятилетняя выживаемость составляет 94% при «полном» и 97% - при «неполном» объеме реваскуляризации миокарда (р>0,05), у больных старческого возраста -84 и 86% соответственно (р>0,05).

5. Дифференцированный подход к выбору метода хирургической коррекции различных типов ПАЛЖС в сочетании с рациональным объемом реваскуляризации позволяет улучшить клинические, функциональные результаты и качество жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста.

6. Основной причиной послеоперационной летальности у больных с фиброзно-мышечным типом ПАЛЖС, осложненных тромбозом, является

ОНМК, при фиброзном типе ПАЛЖС - прогрессирующая сердечная недостаточность.

7. Основными причинами летальности в отдаленном периоде у больных с фиброзно-мышечным типом ПАЛЖС являются повторные ИМ, при фиброзном типе ПАЛЖС - прогрессирующая сердечная недостаточность.

8. Использование отдельных 8-образных швов при коррекции ПАЛЖС исключает возможность возникновения интра- и послеоперационных кровотечений из шва ЛЖС.

9. Возраст больных, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, качество КА и сосудистых трансплантатов, тип ПАЛЖС, состояние сократительной функции сердца определяют выбор индивидуальной хирургической тактики лечения у больных ИБС пожилого и старческого возраста с тяжелым поражением КА и миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нецелесообразно шунтировать КА менее 1,5 мм и КА с протяженными (диффузными) стенозами.

2. Для предотвращения перегиба и перекрута ВГА по оси, а также ее укорочения за счет натяжения, в целях сохранения физиологического кровотока по ВГА целесообразно формировать для нее ложе из лоскута перикарда и тканей переднего средостения и плевры.

3. Для предотвращения периоперационного кровотечения из ложа ВГА при МКА целесообразно тампонировать ложе ВГА перикардом, подшивая его к ложу ВГА.

4. При невозможности использования вен голени и бедра (варикозная болезнь, тромбофлебит, состояние после флебэктомии) целесообразно использовать артериальные трансплантаты ЛВГА, ПВГА, как «in situ», так и в виде свободного кондуита, лучевую артерию у больных пожилого и старческого возраста.

5. Нецелесообразно выполнять шунт-пластику КА диаметром менее 2,5 мм при выраженном кальцинозе ее стенки.

6. При шунт-пластике КА, возможно, использовать ВГА как «in situ», так и в виде свободного трансплантата, изолируя атеросклеротическую бляшку от просвета шунтируемой КА.

7. Целесообразно использовать для МКА внутреннюю грудную артерию диаметром более 2,4 мм и объемным кровотоком не менее 40 мл/мин с обязательным УЗДС в предоперационном периоде.

8. При операциях по поводу ПАЛЖС при наличии спаечного процесса в полости перикарда необходимо выполнять кардиолиз и мобилизацию КА, шунтирование которых предполагается из спаек в целях визуального осмотра КА с определением степени и протяженности стеноза (окклюзии) и улучшения кровотока в них после шунтирования. Тотальный кардиолиз имеет значение в случаях, когда необходим прямой массаж сердца.

9. Для профилактики периоперационного кровотечения из шва ЛЖС при коррекции ПАЛЖС целесообразно использовать 8-образные отдельные швы. При фиксации аутоперикардиальной заплаты, при интравентрикулярной пластике ЛЖС и линейной пластике стенки ЛЖС для предотвращения периоперационного кровотечения целесообразно использовать непрерывный 8-образный шов.

10. Для профилактики реканализации ПИРМЖП (в том числе множественных) после ушивания разрыва (разрывов) целесообразно закрывать область локализации ушитых разрывов свободным лоскутом аутоперикарда, фиксированным к рубцово-измененной МЖП, отступя не менее 1 см от краев разрыва (разрывов).

11. Для профилактики периоперационной тромбоэмболии и ретромбоза полости ЛЖС при коррекции ПАЛЖС необходимо изолировать скарифицированную поверхность эндокарда, остающуюся после тромбэктомии, аутоперикардиальным лоскутом с обращением его «внутренней» поверхности в полость ЛЖС.

12. Для эффективной профилактики ретромбозов после операции тромбэктомии из полости ЛЖС необходимо применение препарата Варфарин от 6 мес до 1 года с поддержанием уровня МНО 2,0-2,5.