Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение больных хроническими дакриоциститами с использованием дозирующего устройства и микрохирургической техники (Клинико-экспериментальное исследование)

Ь

г ^

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

На правах рукописи

МАЛИНОВСКИЙ ГРИГОРИЙ ФЕДОРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДАКРИОЦИСТИТАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОЗИРУЮЩЕГО УСТРОЙСТВА И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

(Клинико-зкспериментальное исследование) 14.00.08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1992

Работа выполнена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей..

Научный руководитель Научный консультант Официальные оппоненты

Ведущая организация

— кандидат медицинских наук, профессор К. И. Чвялева

— доктор медицинских наук И. А. Швед

— доктор медицинских наук, профессор Н. А. Ушаков доктор медицинских наук, профессор А. А. Куглеев

— Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защити диссертации состоится в ~73 -часов на заседании специализированного Совета Д-106.03.03 при Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. 194175, Санкт-Петербург, К-175, улЛебедева,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан

Т~У

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

ДОЦент А. С. Киселез

¡танглхи/.

ОНЗАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

иосертмНИгУальность проблемы. Социальная значимость настоящего исследования, посвященного медицинской реабилитации больных хроническими дакриоциститами, определяется рядом факторов. Удельный вес данной патологии у лиц трудоспособного возраста (20-60 лет) довольно высок и по сообщениям отдельных авторов составляет 71 -85? (В.В.Волков, Н.Ю.Султанов, 1975; Х.А.Абдухалшсов, Р.И.Ибрагимов, 1985; М.Ю.Султанов, н.С.Тагизаде, г.§.1скендеров, 1950 и дрО.

Упорное слезо- и гноетечение при дакриоциститах является не только косметическим недостатком и причиной ограничения в выборе многих профессий, но нередко представляет опасность перехода инфекции на глаз или ведет к потере профессиональной трудоспособности (БЖЧеркунов, 1975; В.В.Моторный, 1986 и др.).

Анализ данных литературы показал, что наиболее эффективных методом медицинской реабилитации больных хроническими дакриоциститами является хирургический, различные консервативные методы лечения не нашли широкого применения из-за низкой -их'зффеЕтивности. Исключение составляют дакриоциститы новорожденных, консервативные методы лечения которых в возрасте до 1-1,5 лег дьют зысок»1е функциональные результаты (в.В.Волкоз, М.Ю.Султанов, 1980; Б.^.Черку-нов, 1985; С.Ф.Зубарев, И.Е.Хаценко, 1987; а.ь.ЯоМв , 1983:Я.а. \VelhKn et а1., 1985; КЛТ.ИиргесЬ* е* а1., 1988).

Несмотря на успехи хирургического лечения заболевания слезо-отэодяцих путей, разработка гудящего метода функционально-восста-новптельной хирургии у больных с дакрностепозаж продол^ае'г оставаться актуальной и з значительной степени нерешенной проблемой (Н.В.Султанов, 1987; В-В-Моторный, 1991; н.с.Бггаск et а1., 1984; С.С.Мог!^ е* а1.,1989 и др.).

Несовершенство инструментария, трудоемкость и травматичность выкраивания костного лоскута обусловливает достаточно высокий процент операционных осложнений? поврегдевне слизистой носа, кровотечение и др., достигавший-19,3 - 34,3$. (В.Г.Бзлоглазов, 19В0; У.У.Сайдахмедов, 1988 и др.).

' В доступной литературе не встречали сообщений об использовании микрохирургического инструментария и микрохирургической техники при дакриоцисториростомии. недостаточно четко определены оптимальные размеры костного отверстия и место его расположения.

Предметом дискуссии остается вопрос о необходимости пфйпене- : ния дренажа и сроках его пребывания в области соустья (Ц.Г^рДт^ стов, 1981? Б.С.Есупбаев, 1983; M.D.Султанов, 1989} K.G.HaifeaT'" " 1988} J.J.Hurwitz et al., 1988).

В отдаленные сроки наблюдения частота рецидивов заболевания после дакриоцисториностомии колеблется в пределах 0,6 - 2k,2% (П.Г.Красников, 1985? В.В.Моторный, 1987} М.Н.Краснов, В.Г.Бело-глазов, 1989} Builder , 1980; J.J.Novak et al. , 1988).

Продолжительными оставтся средние сроки пребывания больных в стационаре после дакриоцисториностомии (14 + 3 дня) и дальнейшего амбулаторного лечения в течение месяца (Н-А.Рогова, 198*0.

Все вышеизложенное определяет актуальность темы, практическую значимость и необходимость ее изучения.

цель и задачи исследования. Основной целью нестоящея научной работы явилась разработка технических средств и инструментария, а также щадящей методики и техники операции для улучшения иорфо-функциональных исходов хирургического лечения хронических дакриоциститов и повышения его эффективности.

В задачи исследования входило:

1. разработать и создать измеритель, позволяющий измерить толщину кости в зоне предполагаемого образования костного отверстия при наружной дакриоцисториностомии.

2. разработать и создать скоростную трепан-фрезу с всзможно-стьп регулирования глубины врезания ее в кость.

3. Исследовать в условиях эксперимента возможность внедрения в клинику разработанного нами дозирующего устройства для образования костного отверстия в сравнении с наиболее часто применяемыми средствами и способами трепанации кости.

Ц. изучить изменения тканей в зоне экспериментальной модели риностоиы в условиях ее дренирования и без введения дренажа при разных способах образования костного отверстия.

5. Разработать методику и технику наружной дакриоцисториностомии на микрохирургическом уровне с использованием дозирующего устройства.

6. Внедрить в клиническую практику предложенную методику и технику наружной дакриоцисториностомии с анализом ближайпих и отдаленных результатов.

Научная новизна результатов исследования. Впервые разработана конструкция и создан измерительный хирургический инструмент, позволяющий точно измерить толщину кости в труднодоступной зоне при дакриоцисториностомии. Это дало возможность применить для трепанации кости различные конструкции регулируемых трепан-фрез, предупреждая при этом повревдение слизистой носа и другие осложнения.

разработано и создано несколько вариантов скоростных регулируемых трепан-фрез, оптимальные режимы работы которых отработаны в эксперименте.

На основании изучения тепловых эффектов в кости и гистомор-фологаческих исследований (клинико-экспериментальное исследование) разработана новая методика образования костного отверстия при дакриоцисториностомии с использованием дозирующего устройства собственной конструкции.

Усовершенствована методика и разработана щадящая техника функционально-восстановительной хирургии с применением микрохирургической техники и инструментария для формирования соустья.

Морфологическими исследованиями и клиническими наблюдениям обоснована целесообразность применения дрената и определены оптимальные сроки его пребывания в области соустья.

По материалам исследования получено авторское свидетельство на изобретение и десять удостоверений на рационализаторские предложения.

Практическая ценность результатов настоящего исследования определяется положениями о научной новизне работы. Прямой выход в практику и широкое применение должны найти:

- разработанный и созданный нами простой и удобный измерительный хирургический инструмент и разные конструкции скоростных регулируемых трепан-фрез для щадящего и быстрого выполнения трудоемкого этапа операции - образования костного отверстия}

- модификация методики и микрохирургическая техника наружной дакриоцисториностомии;

- способы дренирования образованного соустья и предложенные типы дренажей, доступные каждому офтальмохирургу и не требуищих дополнительных затрат на их изготовление.

Использование усовершенствованной методаки и техники операции обеспечивает:

- сокращение времени выкраивания костного лоскута в среднем на 30 - 40 мин.;

- снижение операционных осложнений на Щ£;

- реабилитацию больных хроническими дакриоциститами в ЧЬ,2% случаев, сокращение сроков их пребывания в стационаре в среднем на 40$ и последующего амбулаторного лечения на ЬС% в сравнении с традиционной методикой операции по материалам нашей клиники и данными других авторов;

- экономический эффект свыше 33 тысяч рублей за счет сокращения сроков пребывания в стационаре 167 анализируемых больных.

Подготовлены к изданию методические рекомендации: ".Модификация наружной дакриоцисториностомии с микрохирургической техникой" для широкого применения предложенного метода в практическом здравоохранении .

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ образования костного отверстия при наружной дакриоцисториностомии с использованием дозирующего устройства собственной конструкции является более физиологичным и эффективным в сравнении с ручной фрезой и ультразвуковым хирургическим инструментом.

2. Целесообразность использования микрохирургической техники для формирования соустья при хирургическом лечении больных хроническими дакриоциститами.

3. Обоснованность применения предложенного способа дренирования риностомы в зависимости от клинических форм заболевания.

4. Рациональность внедрения в клиническую практику усовершенствованной методики и техники наружной дакриоцисториностомии.

Внедрение. Рекомендации автора реализованы в практику здравоохранения в виде публикаций, излагаются в лекциях на циклах специализации и усовершенствования ЬелГДОЬ. Усовершенствованная методика и техника наружной дакриоцисториностомии внедрена в клиническую практику взрослого и детского глазных отделений Минской областной детской клинической больницы базовой клиники кафедры глазных болезней Белорусского института усовершенствования врачей, а также в ряде глазных отделений г. Минска, Минской области и дгугих медицинских учреждений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского научного общества офтал! мологов (1991) и научного общества офтальмологов Минской области, на юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию

кафедры офтальмологии ЛенГЙУВ (Ленинград, 1990), на расширенной заседании кафедры офтальмологии с участием сотрудников центральной научно-исследовательской лаборатории Белорусского государственного института усовершенствования врачей, врачей-офтальмологов глазных отделения Минской областной детской клинической больницы, округ-ного военного госпиталя и слушателей цикла усовершенствования (протокол 16 б от 17.04.91).

Публикации, по тепе диссертации опубликовано в научных работ, получено авторское свидетельство на изобретение и ю удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (2 глава), результатов экспериментального исследования (3 глава), изложения результатов хирургического лечения больных хроническими дакриоциститами с использованием дозирующего устройства и микрохирургической техники и их обсуждения (4 глава), заключения, внводов, указателя литературы, который включает 124 отечественных и 58 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 129 страницах, представлены в 5 таблицах и 31 рисунке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований ■

В основу настоящей работы положены результаты клкЕико-зкспе-рименталышх исследований применения предложенного дозируще го устройства, изучения тепловых и травматических эффектов в костной ткани при разных способах трепанации кости, исследования микроструктуры тканей в зоне экспериментальной модели раностоын при образовании костного отверстия с помощью дозирующего устройства собственной конструкций в сравнении с ручной фрезой и ультразвуковым хирургическим инструментом, а также в условиях дренирования рино-стош и разных сроков пребывания дренажа.

дозирующее устройство собственной конструкции для наружной дакриоцисториностомии

При проведении операций на слезных путях, связанных с трепанацией кости, индивидуальная толщина которой колеблется в пределах 1»5 - 8»0 мм, актуальной задачей является выбор наименее травматичного и безопасного способа образования костного отверстия,

обеспечивающего оптимальные условия выполнения операции, предупреждение повреждений слизистой носа и другие осложнения.

Для щадящего и безопасного формирование костного отверстия, предупреждения операционных осложнений и улучиения функциональных исходов хирургической реабилитации больных хроническими дакриоциститами нами (Г.5.Малиновский, Н.С.Примаков и К.и.Чвялева, 1985) разработано и создано дозирующее устройство, состоящее йэ измерителя толщины костных стенок, защищенного а.с. К* Р+17862 и разных конструкций скоростных регулируемых трепан-Фрез (удостоверения на рационализаторские предложения: 5 195, 602, 626, 733, 807). Предложенное устройство одобрено комиссией по рассмотрению предложений, разработке, испытаниям и принятию решения о применении новой медицинской техники при ?ЛЗ БССР и получено разрепение на его производство (протокол 5 5 от 16.04.91). Доклиническая апробация предложенного дозирующего устройства была проведена в эксперименте, устройство является простым по конструкции, малогабаритным к обеспечивает высокую точность измерения толщины костных стенок в труднодоступных местах, в частности для измерения толщины кости без подлежащей слизистой носа при наружной дакриоцисториносгомки, а самый трудоемкий и травматичный этап образования костного отверстия делает щадящим и безопасным. Благодаря наличии двусторонней размерной шкалы с нониусом обеспечивается удобство в работе хирурга, а одинаковая конструкция хвостовика трепан-фрез позволяет надежно их фиксировать в наконечнике серийно выпускаемой портативной бор-маиины.

Клиническая характеристика оперированных больных

Б настоящей работе проанализированы результаты хирургического лечения 157 больных (181 операция) с хроническими дакриоциститами различной этиологии и клиническими формами заболевания, оценка отдаленных результатов операций, выполненных по разработанной нами методике и технике, проведена в сроки наблюдения от р. месяцев до б лег. Возраст больных был от Г года до 84 лет. Уузчин лечилось 63 человека (37,755), женщин - юн (62,ЗЯ).

В плане диагностики клинических форм заболевания, определения тактики лечения и прогнозирования исхода операции проводили комплексное традиционное обследование больных (постановку цветных функциональных проб, бактериологическое исследование, промывание слезоотводящих путей, зондирование в необходимых случаях, ректге-

нографив слезоотводяцих путец с контрастный веществом в др.). всего поставлено 334 цветных пробы. Произведено 291 бактериологическое исследование, выполнено и проанализировано 256 рентгенограмм с контрастированием слезоотводящих путей.

Экспериментальные исследования

В качестве критерия, определяющего физиологачность и эффективность того или иного способа формирования риностоиы, нага выбраны максимальная температура, достигаемая в ходе операции в обрабатываемой костпой ткани, и характер морфологических изменений в ней.

В ходе эксперимента исследовалась зависимость длительности операции и температуры костной ткани от типа применяемого хирургического инструмента и режима его работы, в том числе изучалась возможность применения для образования костного отверстия трепан-фрезы собственной конструкции, предварительно охлаяденной в кадкой азоте. Отрабатывался такте оптимальный режим работы регулируемой электрической трепан-фрезы, для чего во время трепанации кости использовалась разная частота вращения фрезы от 1000 до 12000 мин-1. Изучались гастоморфологаческие изменения тканей в зоне экспериментальной модели риностоиы в условиях ее дренирования и без введения дренаха.

Экспериментальные исследования проведены на 48 здоровых молодых кроликах (96 операций) породы шиншилла весом от 2,5 до 3 кг на базе морфологического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории БелГИУВа и лаборатории биотепловых процессов академического научного комплекса института тепло- и массообнепа гаге-ни А.В.Лыкова АН БССР. Все животные до постановки опыта и ' в процессе динамического наблюдения содержались в стандартных условиях вивария.

Обработка операционного поля осуществлялась по стандартной методике, линейный разрез коей длиной 17 ым на боковой поверхности носа в б мм от внутреннего угла соответствующего глаза. После отсепаровки надкостницы э проекции среднего носового хода выкраивали костный лоскут. С левой стороны использовали дозирующее устройство собственной конструкции - опытная сторона, справа-ручвуэ фрезу или ультразвуковой хирургический инструмент (УЗХ-201) -контроль. Для четкой стандартизации условий формирования рннэстонн, месторасположение и размера костного "окна" были одинаковыми а

составляли Ю ми в диаметре. Б ходе образования костного отверстия измерение температуры костной ткани осуществлялось хромелькопеле-вой дифференциальной микротермопарой, устанавливаемой на Фиксированном расстоянии в1, 2, 5 и Ю мм от зоны трепанации кости на глубине I мм, что позволяло исключить влияние конвективного теплообмена поверхности кости с окружающей средой, инструментальная погрешность измерения температуры тканей составляла не более 0,05°С. Слизистая носа в пределах костного отверстия иссекалась. В одних случаях в область риностода вводился предложенный нами временный дренах, в других - без дренажа, дренаж фиксировался шелковой лигатурой. уирургическая обработка раны выполнялась под контролем операционного микроскопа общепринятом способом. Кожные свы снимали на б - 7 день. Послеоперационное течение у экспериментальных животных оценивалось по клиническим проявлениям со стороны, операционной раны, характеру носового дыхания и по общему состоянию животного.

В соответствии с задачами эксперимента все животные были распределены на 5 опытных групп.

Первые три опытные группы кроликов выделены для изучения преимуществ того или иного способа образования костного отверстия, где сравнивались физиологичность и безопасность формирования ри-ностомы с помощью дозирующего устройства в сравнении с ручной фрезой и ультразвуковым хирургическим инструментом (контроль).

В I. опытной группе кроликов выкраивание костного лоскута слева осуществляли с помощью дозирующего устройства, справа - с использованием аппарата УЗХ-201. При этом дренаж в область риносто-мы не вводился.

Во П опытной группе кроликов формирование риностоны выполняли аналогично I опытной группе, но в область риностомы с обеих сторон вводился дренаж.

В Ш опытной группе костный лоскут выкраивали слева с применением дозирующего устройства, справа - ручной фрезой, в область риностомы с обеих сторон вводился вышеуказанный дренаж.

формирование риностомы во всех трех опытных группах выполняли по вышеописанной-стандартной методике. Порядок выведения животных из опыта определялся в соответствии с фазами течения раневого процесса и регенерации костной ткани в сроки через 7, 14, 21, 30, 45, 60 Дней (Н.С.Сердвченко, 1985? A.Pirie , R.van Heyningsn, 1968 И др.).

В 17 опытной группе кроликов изучались микроскопические изменения в зоне риностомы в условиях ее дренирования и разных сроков пребывания дренажа. Животным этой группы выкраивание костного лоскута осуществляли с обеих хторон носа с помощью дозирующего устройства, частота вращения фрезы составляла IOOOO мин"*, методика формирования риностомы стандартная, слева в область риностомы вводился предложенный saint дренаж, справа - дренаж не вводился (контроль). Толщина кости в зоне формирования риностомы составляла 2 ни. Дренаж удаляли со стороны носа на 7, 10, 14- и 21 день с момента операции. Кожные швы снимали на 7 день. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено, через месяц все животные выведены из опыта одновременно.

В У опытной группе отрабатывался оптимальный режим работы предложенного дозирующего устройства, в ходе эксперимента использовались плоские кости лицевого черепа, трубчатые кости бедра, голени, предплечья. Исследовалась разная частота вращения фрезы (от 1000 до 12000 мин"*). Изучалась возможность применения предварительно охлагденяой в жидком азоте трепан-фрезы для образования костного отверстия, забор материала в виде блоков костной ткани производился сразу по завершении эксперимента, материал фиксировался в 10? растворе нейтрального формалина, иикропрепараты толщиной 5-8 . мкм окрашивались гематоксилином и эозином по Бан-Гиэону. Гистологические исследования проводились согласно методическим рекомендациям Б-П-Подрусняка, Е.П.Суслова (1975). Изучена гастоморфоло-гическая структура тканей в 760 микропрепаратах.

->

Результаты экспериментального исследования и их обсуждение

Как показали экспериментальные исследования разных способов трепанации кости при формирования рииойтош, использование дозирующего устройства для образования костного отверстия позволяет до операции точно измерить толщину кости и щадяще выкроить костный лоскут, сохранив при этом неповрежденной слизистую оболочку носа. На основании исследования тепловых эффектов в кости, изучения микроструктуры тканей в зоне риностомы при резных способах ее формирования, а также оценки клинического течения послеоперационного периода у опытных животных установлено, что предложенное нами устройство выгодно отличается от других способов трепанации кости, так как исключает неблагоприятное температурное и травматическое

воздействие на окружающие ткани, при этом максимальная температура костной ткани в I мм от места непосредственного контакта ее с фрезой не превысила допустимую пороговую температуру и составляла 52°С в сравнении с данными Г-И-Иевченко, О.В.Тарушкина (1979) повреждающей для костной ткани является температура выше 65°С • Бремя, затраченное на образование костного отверстия, равнялось в среднем 13 сек., что в 12 - И раз быстрее, чем при использовании ручной фрезы и ультразвукового хирургического инструмента, проведенные расчеты распределения температуры в костной ткани в процессе ее трепанации свидетельствуют о том, что при использовании дозирующего устройства превышение температуры кости выпе 65°С на-бладалось лишь на незначительном расстоянии от края фрезевого канала и составило 0,7 мм. Следует отметить, что краевое локальное повышение температуры костной ткани является положительным моментом при выкраивании костного лоскута. Оно способствует остановке кровотечения из костных сосудов, а высокое качество обработки костного края предупреждает пролиферацию кости в сторону просвета фрезевого канала, '¡икроскопические исследования тканей в зоне ри-ностомы подтверждают меньшую травматичность образования костного отверстия с использованием дозирующего устройства, так, край кости в зоне фрезевого канала был ровным, пограничная зона гомогенная или аморфкая'в виде узкой полосы (0,10 - 0,20 им). В случае предварительного охлаждения фрезы в жидком азоте до -195°С изменения микроструктуры костной ткани в пограничной зоне отмечались в виде очень узкой полоски порядка (0,05 - 0,1 мм). Оптимальным режимом работы скоростной регулируемой трепан-фрезы является частота вращения 10000 мин-*, высокая частота вращения, конусная геометрия и конструктивные особенности режущеП кромки фрезы обеспечивают быстрое ее заглубление в кость на начальном этапе образования костного отверстия, исключают фрикционный нагрев кости и позволяют быстро выкроить костный лоскут с ровными и гладкими краями. Изучение микроструктуры тканей в динамике свидетельствует о менее выраженной посггравматической реакции в зоне ридосгоми. Ка-блвдавпиеся дегенеративные изменения костной ткани по краю фрезевого канала заканчивались быстрым их рассасыванием и замещением зрелой соединительной тканью к концу четвертой недели эксперимента без грубого рубцевания, к этому времени отмечалась эпптелизация просвета фрезевого канала со стороны полости носа на значительном • его протяжении. По истечении 1,5-2 месяцев с момента операции пролиферативные процессы в зоне рикостомы были в основном завер-

иены и наступала эпителизация просвета фрезевого канала в случае его дренирования.

Сравнительный анализ результатов микроскопических исследований в И опытной груше показал, что способ образования костного отверстия с помощью ручной фрезы более травматичен, чем использование дозирующего устройства. Травмахичность образования отверстия в кости с помощью ручной фрезы заключалась в зазубренности его края с обилием мелких остроконечных выступов и множеством микрорасщеплений и трещин кости. При исследовании микропрепаратов, полученных в разные сроки наблюдения за экслериментальныыи животными данной группы установлено, что в контроле, по сравнению с опытной стороной, дистрофические и пролиферативные процессы были более выраженными и продолжительными. Наблюдавшиеся дегенеративно измененные и некротические участки костной ткани по краю фрезевого канала после длительного лахунарного и субтотального их рассасывания замещалась плотной соединительной тканью, "деформируя" его просвет. Кроме того, этап выкраивания костного лоскута с помощью ручной фрезы является более трудоемким и продолжительным по времени в сравнении с дозирующим устройством.

Применение ультразвукового хирургического инструмента для образования костного отверстия вызывало сверхпороговое повышение температуры костной ткани не только в зоне непосредственного контакта с инструментом, но и на расстоянии 5 - 10 мм от зоны резания кости. Микроскопические исследования тканей в области риносто-мн I и П экспериментальных групп гивотных подтвердили выводы, полученные при изучении тепловых эффектов в костной ткани, о трав-каткчности способа трепанации кости с использованием ультразвукового хирургического инструмента. Зтх повреждения возникали в результате воздействия на ткани сверхпороговых высоких температур (до 130 - МО0С) и характеризовались расплавлением основного вещества остеонов пограничной зоны, некрозом костной ткани с последующий рассасыванием и замещением грубой соединительной тканью. Причем, повреждение костной ткани наблюдалось как по крав фрезевого канала, так и за его пределами. По истечении 1,5 месяца с момента операции в ггакропрепаратах П экспериментальной группы животных, где образование костного отверстия выполняли аппаратом Y3X-2QI, практически не наблюдалось эпителизации просвета фрезевого канала при продолжающихся процессах рассасывания некротизи-роватшх участков костной ткани пограничной зоны с образованием

глубоких и широких узур. 5 последующем наступало их замещение плотной соединительной тканью, что вызывало ""деформацию* просвета Фрезевого канала.

Анализ результатов применения дренажа показал, что дренирование соустья является необходимым условием успешного исхода любой операции, связанной с формированием риностомы. Б тех опытных группах, где дренах в область риностомы не вводился, наступало полное заращение фрезевого канала плотной соединительной тканью к исходу третьей недели со дня операции.

Результаты исследований в 1У опытной группе животных свидетельствую® о том, что в сложных случаях формирования соустья кратковременное дренирование риностомы не предупреждает заращения фрезевого канала, только после 3-недельного пребывания дренажа в области риностомы сохранялся просвет фрезевого канала и начиналась эпителизация его со стороны слизистой носа.

Основная цель использования дренажа заключается в том, что он способствует не только оттоку раневого отделяемого и продуктов воспаления, но и разобщает стенки анастомоза, являясь каркасом, вокруг которого вдет формирование качественного соустья, учитывая медленную регенерацию эпителия слизистой носа, в сложных случаях формирования соустья, когда слезный, мешок утрачивает свои анатомические и функциональные свойства, пребывание дренажа в сформированном соустье должно бить доагтелышы и составлять порядка 1,5-2 месяца.

Таким образов, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о преимуществе использования дозирующего устройства по сравнению с тагами наиболее часто применяемыми способами образования костного отверстии, как ручная фреза и ультразвуковой хирургический инструмент, применение дозирующего устройства делает трудоемкий и продолжительный этап выкраивания костного лоскута щадящим и мадотраваатичшм, предупреждает повреждение слизистой носа и сокращает время выполнения операции. Щадящая методика и техника образования костного отверстия и выбор оптимальных сроков дренирования риностомы создают благоприятные условия для формирования качественного соустья и обеспечивает высокие функциональные результаты, что позволяет рекомендовать использование дозирующего устройства в клиническую практику.

результаты хирургического лечения (Зольных хроническими дакриоциститами

При выполнении операции наружной дакриоцисториностогош мы учитывали ке только функциональный исход, но % возможные косметические последствия, в отличие от традиционных способов разреза мягких тканей используем прямолинейный одномоментно послойный разрез. При такой технике разреза ангулярные сосуда» как правило, остаются неповрежденными и располагаются медиально от него. Из 167 прооперированных нами больных повреждение подкожных сосудов имело место лишь у г» (2,4$) при травматическом дакриоцистите, когда наблюдались нарупения портальных взаимоотношений и топографии тканей данной области. Для увеличения доступа к слезному мешку и уменьшения травматизации окружающих тканей, во время выкраивания костного лоскута, считаем целесообразнам пересекать внутреннюю связку век у места прикрепления ее к надкостнице, пересечение внутренней связки век по настам данным »е влияет на косметический и функциональный исход, если на завершающей этапе операции она снова фиксируется к своему первоначальному песту прикрепления.

Для успешного исхода хирургического лечения больных хроническими дакриоциститами важным моментом операции является обеспечение соответствия размеров и расположения-костного отверстия размерам и месту расположения слезного меика. стандартный выбор величи-км а локализации костного отверстия при наружной дакриоцисторийо-стомии недопустим, в каждом конкретном случае тактика должна быть индивидуальной с учетом: состояния слезного метка, изменения его размеров и топографии, толщины костной стенки, состояния слизистой коса, характера предлежания клеток решетчатого лабиринта, средней носовой.раковины и других моментов. Этим требованиям отвечает разработанная и используемая нами-модификация формирования костного отверстия с использованием дозирующего устройства собственной конструкции. Вначале регулируемой трепан-фрезой диаметром 9-10 им, в соответствии с результатами произведенных замеров толщины кости образовывали костное отверстие с таким расчетом, чтобы передний слезный гребенок разделял его примерно на две разные половины. Затем фрезой диаметром 5 ым срезали костные выступы ("шпоры") в верхне-заднем и нижне-заднеы отделах образованного костного "окна", приводя тем самым в соответствие размеры костного отверстия размерам и расположению слезного мепка. При этом верхняя граница костного отверстия проходила на 2 мм выае устьев слезных

канальцев, нижняя - на уровне перехода слезного мешка в слезно-носовой проток, а задняя достигала почти заднего слезного гребешка. Такая трапецевидная конфигурация костного отверстия с закругленными углами и основанием, обращенным к слезному мешку, обеспечивает свободный опок слезы по сформированному соустью.

Применение микрохирургической техники операции является необходимым условием успешного лечения больных с хроническими дакриоциститами, особенно при сложной и сочетанной патологии слезного мешка и слезных канальцев. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария позволило экономно мобилизовать измененные ткани и рационально их использовать для формирования качественного соустья. Благодаря этому увеличивается площадь эпителизированной поверхности в зоне соустья, что предупреждает его облитерацию. В результате применения микрохирургической техники для формирования соустья удалось адаптировать задние "губы" анастомоза тремя и более ивами у Мб больных (87,двумя - у 18 (10,855), одним явом только у 3 больных (I,8$). Морфологическими исследованиями и клиническими наблюдениями обоснована целесообразность дренирования соустья и определены оптимальные сроки пребывания дренажа, наши исследования показали, что лучшими дренажными свойствами обладают материалы из высококачественной резины. Для этих целей предложены и успешно используются два типа резиновых дренажей, колпачок от глазных пипеток для дренирования соустья при дакриоцксториностомии и комбинированный дренаж — при каналикулодакриоцистсриностомии.

разработан простой эффективный способ фиксации Д^Кало., ¡ЛИ-НуЯ слезные канальцы, что имеет ряд преимуществ перед традиционным трансканальцевым способом его фиксации. К хостотствам предложенного способа следует отнести надежность фиксации дренажа, исключение травматизации слезной точки и слезных канальцев, свободный отток слезы и возможность промывания слезных путей в ранней послеоперационном периоде.

Изучение микроструктуры тканей в зоне экспериментальной модели риностош, а также анализ результатов хирургического лечения больных со сложной и сочетанной патологией слезного мепка и слезных канальцев дают основание рекомендовать поэтапное дренирование сформированного соустья с использованием комбинированного дренажа. Сущность поэтапного дренирования заключается в том, что на первом этапе в области сформированного соустья фиксируем дрснак

большего диаметра, который на второй этапе заменяется дренажем меньшего диаметра, такая методика дренирования не нарушает эпите-лазации соустья, способствует правильному его формированию и хорошо переносится больными.

На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований определены оптимальные сроки дренирования соустья с учетом клинической формы хронического дакриоцистита, размеров а характера морфологических изменений слезного мешка, состояния слизистой носа, анатомо-функционаяьных нарушений со стороны слезных канальцев, качества сформированного соустья и других моментов. Так, при нормальных и больших размерах слезного мешка, положительной канальцевой пробе и свободной проходимости слезных канальцев, когда условия позволяли сформировать качественное соустье, средние сроки пребывания дренажа составляли б дней; при травматических и рецидивирующих дакриоциститах, малнх размерах слезного меи-ка и его деформациях, атрофичной слизистой и недостаточно качественно сформированном соустье - Ю - 12 дней, в случае сочетанной патологии слезоотводящих путей, когда хронический дакриоцистит с умеренно выраженными морфологическими изменениями слезного мешка сочетался с заращением устьев слезных канальцев, сроки интубации слезоотводящей системы составляли от 4 до б недель. При сочетании наращения устья слезных канальцев со сложной патологией слезного ыепка (адгезивные дакриоциститы, сморщенные и деформированные слезные мешки), когда последний утрачивает свои анатомические и функциональные свойства, сроки дренирования соустья были более продолжительными и составляли 1,5-2 месяца.

ГСяшгаческая апробация усовершенствованной методики и техники наружной дакрицисториностомии проведена на 167 больных (181 операция). Анализ полученных результатов показал, что использование дозирующего устройства я микрохирургической техники сделали операцию более щадящей и эффективной. Так, процент операционных осложнений составил 2,653. С применением дозирующего устройства собственной конструкции исключены повреждения слизистой оболочки носа, не на-блвдалось таете кровотечений из краев создаваемого костного отверстия благодаря использованию разработанных нами скоростных регулируемых трепан-фрез и высокому качеству обработки костной ткани. Для остановки кровотечения, возникающего при разрезе слизистой- носа, предложен способ двойной тампонады раны. Использование дозирующего устройства делает трудоемкий и продолжительный этап выкраи-

вакия костного лоскута щадящим и ыалотравыатичныц, предупреждает повреждение слизистой оболочки носа и сокращает продолжительность операции в среднем на 30 -40 минут, сохранение неповрежденной . слизистой носа, а также внедрение микрохирургической техники операции создаат оптимальные условия для формирования качественного соустья и, наряду с рациональным дренированием восстановленной слезоотводящей системы, обеспечивают высокие функциональные результаты к значительный экономический эффект. Полное выздоровление с восстановлением функции слезопроведения отмечено у 164 больных, что составляет 98,2$, частичное - у 3 оперированных больных (1,8£). Подсчитан экономический эффект предложенного хирургического метода реабилитации больных.хроническими дакриоциститами. сроки пребывания больного в стационаре сокращены в среднем на и составили после дакриоцисто- и каналикулодакриоцксториностонии среди взрослых и детей в среднем 8,1 дня, а временная нетрудоспособность с к;: ге на на 50£ в сравнении с традиционной методикой операции ло материалам нашей клиники и данными других авторов. Полученный экономический эффект, в результате сокращения времени пребывания больных в стационаре, составил свыше зз тысяч рублей в перерасчете на 167 оперированных больных.

Таким образом, полученные нами данные дают основание рекомендовать усовершенствованную методику и технику хирургического лечения больных хроническими дакриоциститами для широкого внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Предложен новый измерительный хирургический инструмент для . определения толщины кости в труднодоступных местах. Прибор позволяет до выкраивания костного лоскута прогнозировать этап образования костного отверстия и обоснованно применять регулируемые трепан-фрезы.

2. Использование дозирующего устройства, состоящего из измерителя толщины костных стенок и разных конструкций скоростных трепан-фрез с возможностью регулирования глубины врезания их в кость, позволяет щадяще и малогравматично выполнить трудоемкий и ответственный этап операции - выкраивание костного лоскута, исключив при этом повреждение слизистой носа.

3. Исследования тепловых эффектов и микроструктуры тканей в зоне экспериментальной модели риностош дают основание утверждать,

что способ образования костного отверстия с использованием дозирующего устройства является более физиологичным и эффективным, в сравнении с наиболее часто применяемыми ручной фрезой и ультразвуковым хирургическим инструментом.

ц. разработанная нами-форма костного отверстия в виде трапеции с закругленными углами обеспечивает соответствие размера костного отверстия размерам и расположении слезного мепка, создавая оптимальные условия для формирования соустья и свободного оттока слезы.

5. применение предварительно охлажденной в жидком азоте до -195°С скоростной регулируемой трепан-фрезы делает этап образования костного отверстия более щадящим и физиологичным.

6. Внедрение микрохирургической техники при дакриоцисторино-стомии является необходимым условием для формирования качественного соустья, особенно'при хирургическом лечении сложной и соче-танной патологии слезного мешка и слезных канальцев. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария позволяет экономно мобилизовать измененные ткани и рационально их использовать для формирования соустья, что предупреждает его облитерацию.

7. Предложенный нами метод двойной тампонады раны для остановки кровотечения из слизистой носа после ее разреза является эффективным в физиологичным.

3. Дренирование соустья является целесообразным и необходимым, так как способствует оттоку слезы, раневого отделяемого и правильному формированию соустья. Предложенные типы дренажей и способ их фиксации просты, высокоэффективны, доступны и не требует дополнительных затрат та их изготовление.

9. Ыорфологическими исследованиями и клиническими'наблюдениями обоснован:.! оптимальные сроки дренирования соустья с учетом клинической формы хронического дакриоцистита, размера и характера морфологических изменений слёзного мешка, состояния слизистой носа, анатсмо-фуикциональных нарушений со стороны слезных канальцев и качестза сформированного соустья.

10. Исходя яз результатов экспериментально-клинических исследований, для хирургического лечения больных со сложной и сочетан-нсй патологией слезного мешка и слезных канальцев предложена методика поэтапного дренирования сформированного соустья с использованием комбинированного дренажа.

II. Усовершенствование методики хирургического лечения больных хроническими дакриоциститами с применением дозирующего устройства собственной конструкции и микрохирургической техники обеспечивает не только высокие функциональные результаты операции, но и дает значительный экономический эффект. Полное выздоровление с восстановлением функции слезопроведения отмечено у 164 больных (98,2$). Полученный экономический эффект в результате хирургического лечения 167 больных составил свыше 33 тысяч рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для внедрения в практику.

1.1. Рекомендуется измеритель толщины костных стенок и различные конструкции скоростных регулируемых трепан-фрез с целью щадящего образования костного отверстия при наружной дакриоцисториносто-

члии.

1.2. Применение микрохирургической техники операции для успешного лечения больных со сложной и сочетанной патологией слезного мешка и слезных канальцев.

1.3. Дренирование соустья и рекомендуемые сроки пребывания дренажа целесообразны и необходимы с учетом клинической формы заболевания.

2-. Для дальнейших научных исследований:

2.1. Дальнейшее совершенствование инструментария и устройств для научного обоснования, экспериментального изучения и внедрения в клиническую практику методов лечения сложной и сочетанной патологии слезоотводящих путей.

3. Для внедрения в учебный процесс.

3.1. Полученные результаты научного исследования рекомендуется включить в курс лекций и практических занятий по офтальмологии на циклах специализации и усовершенствования врачей.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Трепан-фреза электрическая при наружной дакриоцисториносто-мии - * 602, ноябрь 1984 г.

2. Треалн-фреза модернизированная для наружной дакриоцисторино-стомии - * 626, сентябрь 1935 г.

3. Скоростная трепан-фреза - № 196, декабрь 1987 г.

-4. Модификация методики и техники наружной дакриоцисториносто-11ИИ - * 749, апрель 1989 г.

5. Временный дренаж для каналикулоцисториностомии - № 775, декабрь 1989 г.

6. Зонд-проводник (универсальный) для каналикулоцисториносто-лга - № 776, декабрь 1989 г.

7. Набор трепан-фрез для дакриоцисториностомии - № 783, март [990 г.

8. Комбинированный дренаж-инкубатор для каналикулоцисториносто-мии - № 786, март 1990 г.

9. Усовершенствование способа трепанации кости при дакриоцисто-риностомии - № 792, март 1990 г.

10. Трепан-фреза с регулируемым ограничителем заглубления -№ 807, декабрь 1990 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TE&ffi ДИССЕРТАЦИИ

1. Реабилитация больных с хроническими гнойными дакриоциститами // Вопросы реабилитации при хирургических заболеваниях: Сб.науч. тр. - Л., 1988. - С. 41 - 43 (в соавторстве А.Й.Василевич).

2. Измерительный хирургический инструмент: A.C. № I4I7862 СССР, А 61 В 5/10/ Г.Ф.Ыалиновский, Н.С.Примаков, К.И.Чвялева; Белорус, гос. ин-т усоверш. врачей № 4I36IQI/28-I4; Заявл. 14.07.86; опубл. 23.08.88, Бюл. № 31 // Открытия. Изобретения. - 1988. - № 31. -

С. 15.

3. Измерительный хирургический инструмент // Дел. в НПО "Ссюз-мединборм". - М., 1990. - № Д-20082 (в соавторстве К.И.Чвялеза, Н.С.Примаков).

4. Дозирующее устройство для наружной дакриоцисториностомии // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - № 8. - С. 46 - 48 (в соавторстве К.И.Чвялева).

5. Микрохирургическая техника при патологии слезоотводящих путей // Микрохирургия глаза: Тез.докл. - JL, 1990. - С. 33 - 34 (в с оавто рств е•К.И.Чвялева).

6. Новая методика хирургического лечения сложной и сочетанной патологии слезоотводящей системы // Научно-практические аспекты реабилитации инвалидов: Тез.докл. конф. - Минск, 1991. - С. 47-48.

7. Оптимизация методики и техники наружной дакриоцисториностомии в реабилитации больных с хроническими дакриоциститами // Научно-практические аспекты реабилитации инвалидов: Тез.докл.конф. -Минск, 1991. - С. 53-54 (в соавторстве К.И.Чвялева, А.И.Василевич).

8. Роль ринопатологии в этиологии слезотечения и заболевания слезоотводящих путей // Здравоохранение Белоруссии. - 1991. - $ 8.-С. 22 - 24 (в соавторстве В.В.Моторный).

Подписано к печлтв/Ь-0%$1> • Формат 60x34/16. Уелдечл. 1,0. Тирах ЮОэхз.

Заказ Н . Бесплатно Ротапринт БедГЯУВ. 220013, г. Мивсх, уз. ИБровхя, 3