Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое и экономическое обоснование малоинвазивных доступов к забрюшинным органам

На правах рукописи

Аверин Сергей Валерьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ДОСТУПОВ К ЗАБРЮШИННЫМ ОРГАНАМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556325

Ярославль - 2014

005556325

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Хорев Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Иванов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №1.

Покровский Евгений Жанович — доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Ведущая организация

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «25» декабря 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии и на сайте http://www.yma.ac.ru.

Автореферат разослан «20» декабря 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Любое хирургическое вмешательство всегда сопровождается дополнительной травмой для пациента, которая обусловлена выполнением доступа к пораженному органу, его мобилизацией, длительностью операции (Волков О.И., 2002; Бондарев A.A., Мясников А.Д., Работский И.А., 2003). В связи с этим, совершенно актуальны поиски хирургов менее травматичных, и, в то же время, достаточно радикальных вмешательств на различных органах. Особенно это значимо для глубокорасположенных органов, в том числе и органов забрюшинного пространства.

В конце XX века и по настоящее время во всем мире начали разрабатываться и внедряются во всех сферах хирургии так называемые малоинвазивные вмешательства, сопровождающиеся значительно меньшей травмой, чем привычные классические операции (Прудков М.И., Нишневич Е.В., Кармацких А.Ю., 1998; Цеймах Е.А., Левин A.B., 2012; Воробей A.B., Александров C.B., Высоцкий В.М., 2014). Интенсивно развивается и хирургическая робототехника (Саврасов Г.В., Батанов А.Ф., Гусаров С.Г., 2008; Gill I.S., 2011; Kaczmarek B.F., 2012; Кригер А.Г., Теплов A.A., 2013). Роботизированные системы позволяют максимально реализовать положительные стороны минимально-инвазивной хирургии: уменьшить кровопотерю, сократить сроки послеоперационной реабилитации (Шевченко Ю.Л, 2012; Нестеров С.Н., Страт A.A., Рогачиков В.В., 2012).

На сегодняшний день наиболее разработаны и продолжают изучаться методы эндоскопических вмешательств и операции из мини-доступов на органах грудной и брюшной полости (Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Панин С.И., 2005; Рощин И.Н., 2008; Глушков Н.И. и соавт., 2010; Познанский C.B., 2013; Курбатов Ф.С. и соавт., 2014). В то же время, наибольшая сопутствующая травма из классических доступов имеет место при операциях на глубоко расположенных органах забрюшинного пространства. В связи с этим, разработка и внедрение малоинвазивных

методик операций на забрюшинных органах является актуальной и своевременной, поскольку подобных исследований в литературе очень мало.

В качестве объекта изучения эффективности и целесообразности малоинвазивного доступа к забрюшинным органам был избран аорто-подвздошно-бедренный сегмент сосудов, поскольку атеросклеротические поражения нижних конечностей - это наиболее частая и актуальная проблема.

В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место, число больных с хронической ишемией нижних конечностей прогрессивно нарастает, и на сегодняшний день во всем мире составляет около 1000 человек на 1 млн. жителей (Лебедев C.B., Карасев A.B., Кунгурцев В.В., 2013). Реконструктивные операции на аорте и её ветвях нередко являются единственным эффективным методом лечения данных пациентов с целью улучшения кровообращения в конечностях и сохранения их от ампутаций (Pell J.P., Fowkes F.G.R., Lee A.J., 1997; Хамитов Ф.Ф., Дибиров М.Д., Лисицкий Д.А., 2005; Учкин И.Г., Шугушев З.Х., Талов H.A., 2013). Традиционные классические операции, выполненные через лапаротомию или забрюшинный доступ, сопровождаются значительной хирургической травмой, частыми послеоперационными осложнениями и значительной летальностью, достигающей от 2 до 5% (Леменев Л.К., 2002; Бокерия Л.А., Темрезов М.Б., Борсов М.Х., 2011). Пока еще немногочисленные исследования, посвященные использованию мини-доступа при операциях на аорте и подвздошных сосудах (Фадин Б.В., 2006; Красавин В.А., 2011), свидетельствуют об их эффективности и перспективности. Но, в то же время, авторы отмечают, что этот новый раздел хирургии требует дальнейшей глубокой проработки, тщательного анализа в различных аспектах

В публикуемых работах о методах доступов в основном описывается техника их выполнения и анализ непосредственных результатов, но пока еще мало внимания уделяется сравнительной оценке хирургической

эффективности различных методик оперативных вмешательств, оценке экономической рентабельности доступов, что является весьма существенным. В последнее время эти вопросы всё чаще обсуждаются именно с позиции экономической эффективности различных вариантов оперативного лечения (Брискин Б.С., Гудков А.Н., Ломидзе О.В., 2003; Попандопуло К.И., Корочанская Н.В., Оноприева С.А., 2006). При использовании технологии мини-доступа нет нужды в дорогостоящем оборудовании, как для видеолапароскопических операций, инструменты для мини-доступа прочнее и долговечнее, появились недорогостоящие отечественные наборы (Прудков М.И. 2002). Применяемые современные хирургические методы должны быть более простыми в исполнении, доступными с финансовой точки зрения для населения и обеспечивать надежные результаты операции (Прудков М.И., Совцов С.А., Чернядьев С.А., 2007). Таким образом, дальнейшее развитие минимально инвазивной хирургии является весьма перспективным (Tretinyak A. S., Lee E.S., Kuskowski М.М., 2001; Прудков М.И., 2007; Максимов A.B., Плотников М.В., Фейсханов А.К., 2012), в связи с чем и необходим комплексный анализ применения способов доступа по многим параметрам (Фадин Б.В., 2006). Все это диктует необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования Обоснование метода оперативного доступа к органам забрюшинного пространства с учетом клинической и экономической эффективности на примере хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдалённых результатов после хирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства, выполненных из традиционного и малоинвазивного доступов, оценить и сравнить качество жизни пациентов.

2. Методом анализа эффективности затрат произвести клинико-

экономический анализ доступов к органам забрюшинного пространства с использованием набора «Мини-Ассистент» и по традиционной методике.

3. Апробировать методику исследования рабочей зоны хирургических операций при различных оперативных доступах.

4. Сравнить и оценить эргонометрические характеристики движений рук хирурга при оперативных вмешательствах, выполненных из традиционного и малоинвазивного доступов для последующей разработки хирургического робота-манипулятора.

Научная новизна

1. Определена клиническая эффективность применения мини-доступов к органам забрюшинного пространства, проведена сравнительная оценка результатов при использования различных доступов.

2. Впервые изучена экономическая рентабельность использования мини-доступа к забрюшинным органам на стационарном этапе, обоснована экономическая целесообразность мини-доступа.

3. Впервые применена методика исследования эргономики движений при оперативном вмешательстве, проведено сравнение показателей при операциях из традиционного и малоинвазивного доступов.

Практическая значимость

1. Использование малоинвазивных доступов к органам забрюшинного пространства позволяет уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, оптимизировать течение послеоперационного периода, сократить сроки пребывания больного в стационаре.

2. Малоинвазивные оперативные вмешательства позволяют улучшить качество жизни больных после операции.

3. Продемонстрирована клиническая и экономическая эффективность применения малоинвазивных технологий.

4. Полученные данные сравнительного анализа выявили значительный экономический эффект применения мини-доступа к органам забрюшинного

пространства, что позволяет существенно снизить продолжительность послеоперационного койко-дня и приводит к снижению затрат на лечение. 5. Впервые предлагаемая в данной работе методика исследования движения рабочей зоны рук хирурга при выполнении хирургической операции позволяет использовать ее результаты для дальнейшей разработки хирургического робота-манипулятора. Именно оценка параметров применения мини-доступа в оперативном лечении наиболее оптимальна для создания алгоритма зоны обслуживания при роботоассистируемых операциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выполнение операций на органах забрюшинного пространства из мини-доступа характеризуется радикальностью и малой травматичностью, что позволяет достоверно облегчить для пациента послеоперационный период, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации.

2. Применение мини-доступов к забрюшинным органам является экономически эффективной медицинской технологией и позволяет сэкономить материальные ресурсы.

3. Полученные данные оценки эргонометрических параметров применения мини-доступов являются наиболее оптимальными, что позволяют рекомендовать их при разработке хирургического робота-манипулятора.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений КБ №10 г. Ярославля (до 01.01.2013 г. - МКУЗ МСЧ НПЗ). Результаты исследований используются при проведении учебного процесса со студентами, интернами, клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23-ей Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2012 г.); на XXVIII международной конференции

«Новые направления и отдалённые результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (г. Новосибирск, 2013 г.); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ЯГМА (Ярославль, 2014).

Публикации

По теме работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, состоящего из 133-х отечественных и 68-и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Научное исследование носит клинический характер, содержит результаты анализа больных, оперированных и пролеченных в отделении сосудистой хирургии МКУЗ «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» г. Ярославля (с 1.06.2013 г. - КБ №10), в хирургическом отделении ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» г. Москвы, в период с 2001 по 2013 год. На основном этапе работы в качестве объекта изучения проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 95 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Были изучены методы оперативного доступа к органам забрюшинного пространства на примере доступов к аорто-подвздошно-бедренному сегменту сосудов.

На втором этапе производилось интраоперационное исследование рабочей зоны хирургических операций для оценки эргонометрических параметров при различных оперативных вмешательствах на забрюшинных структурах. Методика применена при 30-ти оперативных вмешательствах.

В основную группу на первом этапе (п=50) вошли больные, которым выполняли различные виды хирургического лечения из мини-доступов. В контрольную группу (п=45) включены пациенты, которым операции выполняли по традиционным методикам. Результаты операций в обеих группах сравнивали между собой по нескольким параметрам.

Из общего количества больных мужчин было 92 (96,8%), и 3 (2,2%) женщины. Возраст оперированных больных от 36 до 79 лет. Средний возраст больных в первой группе составил 58,12±1,41, во второй 56,74+1,92 года. Наибольшее количество пациентов находилось в возрасте от 51 до 70 лет, что составило 74,7%.

Все оперируемые больные были распределены в зависимости от стадии хронической ишемии. С исходной II Б стадией заболевания в первой группе было 16 больных (32,0%), III стадия была выявлена у 26 больных (52,0%), IV стадия отмечалась у 8 (16,0%). Во второй группе II Б стадия имелась у 17 больных (37,8%), III стадия у 22 больных (48,9%) и IV у 6 пациентов (13,3%) соответственно. Таким образом, большинство оперированных в обеих группах составили пациенты III группы, и достоверных различий по степеням ишемии в 1-ой и 2-ой группах больных не выявлено.

Наибольшее количество больных - 67 (70,5%) имели длительность анамнеза «перемежающейся хромоты» от 1 года до 5 лет, 13 (13,7%) пациентов были больны от 5-ти до 10-ти лет, и 5 (5,3%) страдали данным заболеванием более 10-ти лет. Лишь 10 (10,5%) человек имели стаж заболевания менее 1 -го года.

Следует отметить, что у большинства больных основной и контрольной групп имелись два и более сопутствующих заболевания различных органов и систем. Данные о сопутствующих заболеваниях представлены на рис.1.

Таким образом, контрольная и основная группы больных были идентичными по полу и возрасту, степени хронической ишемии нижних конечностей, тяжести сопутствующей патологии, и имели равные сроки заболевания.

Всем пациентам проводили клиническое обследование, которое включало в себя: физикальное обследование - оценку жалоб, общего состояния, периферической и центральной гемодинамики; клинико-лабораторные методы: клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭХО-кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭГДС, ФВД; методы объективного исследования: неинвазивные -ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗАС), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с определением ИРСД и ЛПИ, тредмил-тест, венозную окклюзионную плетизмографию (ВОП); инвазивные рентгеноконтрастную ангиографию; оценку отдаленного результата лечения - оценку качества жизни с применением опросника ББ-Зб; методы клинико-экономического анализа - расчёт прямых медицинских затрат - общей

стоимости лечения пациента, анализ затраты-эффективность (cost effectiveness analisis) на примере контрольной и основной групп с одинаковым числом пациентов (по 40 больных в каждой группе).

Наряду с клиническим, экономическим изучением и обоснованием эффективности мини-доступа к забрюшинным органам, на втором этапе производилось интраоперационное исследование рабочей зоны хирургических операций для оценки эргонометрических параметров движения при различных оперативных вмешательствах на забрюшинных структурах. Изучение видеозаписей с последующим компьютерным анализом позволило установить и выделить в движении рук хирурга параметры, данные которых можно рекомендовать при последующей разработке хирургического робота-манипулятора.

По данной методике мы оценили эргонометрические параметры движений при операции аортобифеморального шунтирования, выполненного из традиционного и малоинвазивного доступов. Основная группа составила 20 больных, перенёсших АББШ из мини-доступа с использованием набора «Мини-Ассистент», контрольная - 10 человек, оперированных из традиционного доступа. Индекс массы тела определяет выраженность подкожно-жировой клетчатки, и от этого зависит длина и глубина операционной раны. Поэтому больные были распределены по индексу массы тела.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли на компьютере Intel Pentium D 915 2800 MHz, в приложении Microsoft Office Excel 2010 с использованием статистических пакетов Statistica 6, SPSS for Windows 10,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем больным в обеих группах выполнялись следующие виды оперативных вмешательств на забрюшинных органах: аортобифеморальное шунтирование, аорто-бедренное линейное шунтирование, поясничная симпатэктомия. Кроме того, также было выполнено 5 оперативных

вмешательств из мини-инвазивного доступа совместно с сотрудниками урологического отделения по поводу мочекаменной болезни — уретеролитотомия, пиелолитотомия; по поводу стриктуры мочеточника — уретеропластика.

Противопоказаниями к выполнению операции из мини-доступа являлись: пациенты с низким коронарным резервом; повышенный индекс массы тела (>30 кг/м2) больного; аневризма аорты больших размеров, её разрыв или высокая степень вероятности разрыва; повторные вмешательства.

К органам забрюшинного пространства были выполняли следующие виды мини-доступов.

Забрюшинный мини-доступ с использованием набора «Мини-Ассистент» длиной 4 см от 12-го ребра по направлению к пупку и на 1,5 ниже его. Выполнены: 40 АББШ, 1 линейное АБШ, 3 поясничные симпатэктомии, 1 уретеролитотомия, 1 пиелолитотомия.

Видоизменённый забрюшинный доступ Роба (от головки XII ребра к точке на 1,5 см ниже пупка и на 2 см заходя за него на противоположную сторону). Из следующего мини-доступа выполнены: 1 АББШ, 1 линейное АБШ, 2 поясничные симпатэктомии, 1 уретеролитотомия, 1 пластика мочеточника.

Срединная минилапаратомия (длина разреза 5 см). Применен при: 1 АББШ, 1 линейное АБШ, 1 уретеролитотомия, 1 пиелолитотомия.

Мини-доступ к бедренной артерии в в/3 бедра (разрез кожи протяжённостью 2 - 3 см латеральнее на 1,5-2 см проекции бедренной артерии), с использованием которого были выполнены 42 АББШ, 3 АБШ.

Из стандартного лапаротомного доступа выполнено: 40 АББШ, 2 линейных АБШ, 3 поясничные симпатэктомии.

Что бы провести анализ клинической и экономической эффективности, качества жизни, должны быть проанализированы 2 одинаковые группы больных, которым выполнялся один вид оперативного лечения, но по 2-м

различным методикам. За основу был выбран метод с наибольшим числом наблюдений.

Анализ был проведен на примере хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей, которым выполнены реконструктивные операции в объеме аортобифеморального шунтирования, и было преобладающее количество в обеих группах: 80,0 % пациентов в основной и 88,9% в контрольной группах. Из них были выделены 2 равноценные группы больных по 40 человек в каждой. В основной группе пациентов (п=40) выполнялось оперативное лечение из малоинвазивного забрюшинного доступа с использованием набора «Мини-Ассистент» по методике, предложенной в г. Ярославле В.А. Красавиным в 2005 году (патент РФ № 2294157 «Способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства»); у 40-ка пациентов (контрольная группа п=40) вмешательство было выполнено по традиционной методике из лапаротомного доступа.

Результаты после реконструктивных операций расценивались как в ближайшие сроки наблюдения, так и после выписки из стационара. Основными критериями оценки результатов выполненных реконструктивных операций считали: количество интра- и послеоперационных осложнений, статус больного в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, улучшение качества жизни оперированных пациентов, экономическую эффективность проводимого лечения.

При анализе интраоперационных параметров установлено: сократилось время операции на 63,2 минуты (р<0,05); объём кровопотери на 205,2 мл (р<0,05); время пережатия аорты на 5,4 минуты (р<0,05); нахождение в отделении реанимации на 21,2 часа (р<0,05).

Была доказана меньшая травматичность операций из малоинвазивных доступов по сравнению с обычными доступами на основании: выраженности болевого синдрома после операции, восстановления перистальтики, времени

активизации больных, изменений до и после операции показателей ФВД,

чдц.

Сравнительная характеристика интра- и послеоперационных показателей представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Интра- и послеоперационные показатели больных основной и

контрольной групп (М±ш)

Основная группа больных М1 (п=40) Контрольная группа больных М2 (п=40) Р

Продолжительность операции (мин.) 202,4 ±16,2 265,6±21,4 <0,05

Кровопотеря (мл) 426,1±54,8 631,3±68,2 <0,05

Время пережатия аорты (мин) 36,4±3,2 41,8±4,6 >0,05

Нахождение в отделении реанимации (час) 23,7±6,5 44,9±7,7 <0,05

Длительность анальгезии (сут) 2 4; из них 2 сут. наркотически анальгетики

Переход на пероральное питание (час) 30,4±7,2 54,2± 7,8 <0,05

Активизация больного (час) 34,3±7,3 59,0±7,9 <0,05

Болевой синдром при выполнении операции из мини-доступа был менее выраженным, поэтому наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось в первые сутки 2 раза раствором трамала 0,1% -2,0 мл, на второй день - раствором кетонала 0,1% - 2,0 2 раза.

Для купирования болевого синдрома у пациентов, оперативное вмешательство которым выполнялось из лапаротомного доступа, применялись наркотические анальгетики (промедол 2%-1,0мл) в течение 2-х суток 2 раза. Также для обезболивания применяли раствор трамала 0,1%-2,0 и кетонала 0,1%-2,0 еще в течение 2-х суток после операции 2 раза в день.

У больных основной группы переход на пероральное питание произошёл на 23,8 (р<0,05) часа раньше, активизировать больных начали раньше на 25,3 часа (р<0,05) по сравнению с пациентами контрольной группы.

Также, было показано, что в основной группе показатели функции внешнего дыхания возвращались к первоначальным в течение 3-х дней, в отличие от пациентов контрольной группы.

Осложнения ближайшего п/о периода после реконструктивных операций из различных доступов представлены на рисунке 2.

Послеоперационная пневмония Эвентрация Кишечная непроходимость Острый инфаркт миокарда Парез ветвей бедренного нерва Лимфорея Нагноение раны Аррозивное кровотечение Мезентериальный тромбоз Летальность Эмболия дистального русла Ампутация конечности Тромбоз шунта

11-ая группа (п=40) ■ 2-ая группа (п=40)

Рис 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после операций из различных доступов.

Как видно из рис.2, анализ интра- и послеоперационных осложнений в двух исследуемых группах больных показал практические преимущества мини-доступа, заключающиеся в значительном уменьшении степени операционной травмы и, вследствие этого, развития таких грозных осложнений как: острый инфаркт миокарда, послеоперационная пневмония, нарушение мезентериального кровообращения, которые не наблюдались в основной группе; вдвое снизился уровень летальности и ампутаций

конечности. Практически отсутствие парезов кишечника, динамической кишечной непроходимости в раннем п/операционном периоде - не приводят к эвентрации, что нередко случается при выполнении АББШ из стандартного доступа. Меньшая протяженность разреза мини-доступа и его анатомические предпосылки позволяют максимально избежать аррозивных кровотечений (меньше на 5,0%), лимфореи (меньше на 7,5%), нагноения послеоперационных ран (меньше на 5,0%).

Качество жизни пациентов является одним из важнейших критериев эффективности лечения больного, подтверждающих положительный результат оперативного вмешательства. После оперативного лечения через 1, 3 месяцев, 1 год - с помощью опросника 8Р-36 было изучено качество жизни у 36 (90,0%) пациентов, оперированных из мини-доступов, и у 31 (77,5%) пациента, оперированных из обычных доступов. Показатели качества жизни оказались выше у пациентов, оперированных из малоинвазивных доступов: по шкале физической активности больше на 24% (р<0,05), жизненной активности- на 21% (р<0,05). Выше на 17% (р<0,05) были показатели шкал общего состояния здоровья, на 19% (р<0,05) психического здоровья.

Через три месяца после оперативного лечения отмечено повышение показателей качества жизни по всем параметрам в группе пациентов, оперированных из обычных доступов. Показатели в группе больных, оперированных из мини-доступов, сохранялись на прежнем уровне, но были выше, чем у пациентов оперированных из обычного доступа. Показатели физической активности, жизненной активности были достоверно выше на 15 - 16% (р<0,05), психического здоровья - на 12% (р<0,05).

Через год после оперативного лечения показатели качества жизни между двумя группами больных становятся практически одинаковыми по всем параметрам. Полученные данные говорят о том, что оперативное лечение у больных с хронической ишемией нижних конечностей оказывает прямое влияние на качество жизни больных в отдаленном периоде, которое

значительно выше после выполнения оперативного лечения из малоинвазивного доступа.

Для оценки экономической эффективности различных способов оперативного доступа был применён метод экономической оценки эффективности медицинских вмешательств - анализ эффективности затрат, или стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analisis). Этот метод анализа оценивает величину дополнительных затрат, требуемых для получения дополнительных преимуществ в состоянии здоровья за счет использования данного метода лечения и рассчитывается по формуле: СЕА = Cost 2/Eff 2 - Cost 1/Eff 1, где Cost - суммарные затраты; Eff- показатель эффективности медицинской технологии.

Расчет общей стоимости лечения (Cost) пациента с ХИНК складывается из: стоимости операции; стоимости послеоперационной реабилитации больного в стационаре; оплаты койко-дня (стоимости пребывания в стационаре). Стоимость операции включает в себя: стоимость анестезиологического пособия; амортизацию оборудования; оплату труда операционной бригады; стоимость расходного интраоперационного материала.

В этом исследовании мы производили расчет экономических показателей по данным КБ №10 г. Ярославля. Согласно «Тарифного соглашения на 2013 год» на территории Ярославской области» цена по ОМС аортобифеморального шунтирования составляет 10 106,59 руб. Мы рассмотрели, как может поменяться стоимость тарифа при выполнении одной операции из мини-доступа с использованием набора «Мини-Ассистент». При расчёте стоимости анестезиологического пособия мы исходили, что затраты на оплату труда анестезиолога и анестезистки входили в стоимость одной УЕТы оперблока, а разница в продолжительности операции была особо не велика (в среднем 45 минут). В стоимость часа были включены затраты на заработную плату из бухгалтерской отчетности (затраты на оплату труда учитываются по подстатье 211, 213 классификации

операций сектора государственного управления (КОСГУ). В итоге мы получили, что стоимость анестезиологического пособия при выполнении операции из мини-доступа была меньше на 47,20 руб., чем при выполнении операции из традиционного доступа.

Сумма амортизационных отчислений на применение набора «Мини-Ассистент» составила всего 37,90 руб.

Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала: хирургов, медицинской операционной сестры, санитарки - производили как и при расчёте затрат на оплату труда анестезиолога и анестезистки. Только принципиальная разница заключалась в том, что при расчёте общей стоимости операции затраты на труд врачей-хирургов учитывались как Зувр. В конечном итоге экономия в разделе оплаты труда персонала составила в сумме 73,20 руб.

Экономия расходных материалов при выполнении операции АББШ из мини-доступа была 46,68 руб.

Таким образом, при выполнении оперативного пособия из мини-доступа с использованием набора «Мини-Ассистент» стоимость операции была ниже на 129,18 руб.: АСОПер.= АС анест + АС аморт + АС зарп + АС расход= 47,20+ (-37,90)+ 73,20 + 46,68 = 129,18 руб.

При расчёте расходов на послеоперационную реабилитацию, которые включают в себя стоимость расходных материалов и затраты на труд обслуживающего персонала, мы исходили из того, что эти затраты составляют часть прямых медицинских расходов и учитываются при расчёте стоимости койко-дня. Как было сказано выше, больным основной группы наркотические анальгетики после операции не назначались, кратность приёма трамала в дозе 0,1% - 2,0 и кетонала 0,1% - 2,0 была также меньше. При итоговом расчёте, учитывая стоимость препарата, расходных материалов, затрат, связанных с трудом персонала, мы получили, что стоимость обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у больных, перенесших аортобифеморальное шунтирование из

малоинвазивного доступа была меньше на 209,46 руб.

При оценке стоимости послеоперационного лечения нами было учтено количество проведенных дней в стационаре. Согласно Тарифа на оплату медицинских услуг в условиях стационара за «законченный случай лечения» взрослым по КСГ- «окклюзионные поражения аорты и ее ветвей», стандартный срок длительности лечения составляет 16 дней (±20%) при сумме 16143,00 руб., значит стоимость одного койко-дня составляет 1008,94 руб. Среднее количество послеоперационных койко-дней в основной группе составило 14,72 дней, в контрольной -18,56 дня. Разница в числе проведённых койко-дней на одного больного при выполнении операции из мини-доступа - 3,84 дня и составляет 1008,94 х 3,84=3874,33 рубля. Следовательно, стоимость пребывания в стационаре с учётом койко-дней: 16143,00 - 3874,33= 12268,67 рублей.

В нашем случае за единицу измерения эффективности (ЕГО того или иного способа оперативного лечения нами был принят показатель предотвращенных осложнений. Исходя из анализа послеоперационных осложнений и согласно нашим расчётам, эффективность операции АББШ из мини-доступа составила 0,98 в основной группе и 0,94 в контрольной.

В итоге, был проведён анализ экономической целесообразности хирургического лечения при использовании мини-доступа, который с точки зрения анализа эффективности затрат составил (27925,10 — 22486,35) = 5438,75 рублей (табл.2).

Таблица 2.

Анализ эффективности затрат

Стоимость в руб. Мини-доступ Традиционный

Стоимость операции 9977,41 10 106,59

Стоимость послеоперац. реабилитации - 209,46 руб. Заложена в стоимость п/о койко-дня

Стоимость койко-дней 12268,67 16143,00

Общая стоимость 22036,62 26249,59

Затраты/эффективность 22486,35 27925,10

Учитывая среднее количество операций АББШ до 144 в год в отделении сосудистой хирургии КБ №10 г. Ярославля, то при выполнении данной операции из мини-доступа с использованием набора «Мини-Ассистент» экономический эффект с точки зрения анализа эффективности затрат составит до 783180 рублей за один год на одно отделение.

На последующем этапе нами проводилось экспериментальное исследование хирургических доступов. Мы впервые применили методику исследования рабочей зоны движения хирургического инструмента и руки хирурга при различных оперативных вмешательствах, и попытались оценить ее результаты с точки зрения параметров, предъявляемых к роботу-манипулятору.

Для проведения исследований по этой методике, на кафедре «Биомедицинские технические системы» МГТУ им. Н.Э. Баумана г. Москвы под руководством профессора Г.В. Саврасова разработана экспериментальная установка. Сутью ее действия является метод видеонаблюдения за движением любого объекта на фоне координатной сетки. Основу составляют 2 видеокамеры, установленные на штативе в операционной в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Для отслеживания перемещений используются нанесённые на инструмент или руку хирурга метки. Запись производится на носитель, а затем вносится в компьютер. Для обработки сведений создана компьютерная программа, позволяющая обрабатывать одновременно два видеоизображения, и строить траекторию движения характерных точек (меток) на фоне координатной сетки в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Помимо геометрических характеристик, траектории движения инструмента, одновременно оцениваются и скоростные параметры.

В нашем случае мы попытались исследовать движения руки хирурга во время операции АББШ из лапаротомного и малоинвазивного доступов. Для этого в качестве объектов-мишеней под перчатки наносили метки спиртовым раствором бриллиантового зелёного. На основе видеозаписи проводили

детальный анализ движений и изменений позиции руки оперирующего хирурга в ходе операции на фоне координатной сетки, пошаговый расчет движений руки хирурга.

В результате анализа траекторий движения были получены такие параметры доступов, как: характеристики зоны обслуживания; критерии угла сервиса; скорость и типы движения манипуляционного инструмента.

В ходе исследования доказано, что методика исследования рабочей зоны хирургических операций, основанная на изучении траекторий движения руки хирурга, позволяет определить основные эргонометрические показатели параметров движения и позволяет рекомендовать их при разработке хирургического робота-манипулятора, а также при проектирования медицинского инструментария. Сравнение этих показателей при выполнении операций по различным методикам показало, что показатели параметров движения при использовании мини-доступа обладают наиболее эргономичными характеристиками и оптимальны по предъявляемым требованиям к созданию механизмов манипуляционной системы.

Эмпирическим путём показаны числовые значения возможной конструкции хирургического робота-манипулятора: манипуляционный механизм должен уметь выполнять 4 типа движений с рабочим инструментом в разных плоскостях с определённым диапазоном и скоростью; иметь возможность перемещать инструмент вдоль операционного стола на величину не более 982,2 мм; коэффициент сервиса в зоне сервиса должен быть не хуже 0,13.

ВЫВОДЫ

1. Применение мини-доступа к забрюшинным органам в хирургическом лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей характеризуется снижением числа интра- и послеоперационных осложнений на 4,17%, по сравнению с операциями из традиционного доступа, сопровождается значительным уменьшением выраженности болевого

синдрома (наркотические анальгетики не применялись, курсовая доза ненаркотических анальгетиков была в 1,75 раз меньше), более ранней активизацией больного в послеоперационном периоде.

2. У пациентов, оперированных из мини-доступа, через 1 и 3 месяца после операции показатели качества жизни по опроснику БР-Зб выше на 16 — 24%, что свидетельствует о более высоком восприятии состояния своего здоровья и благополучия.

3. Общая стоимость лечения одного больного с хронической ишемией нижних конечностей при выполнении оперативного лечения из мини-доступа меньше на 4212,97 рублей, чем при выполнении операции из лапаратомного доступа: за счёт сокращения стоимости операции на 129,18 руб., уменьшения расходов на обезболивающую терапию в период послеоперационной реабилитации на 209,46 руб., сокращения пребывания больного в стационаре на 3,84 койко-дней. Экономический эффект с точки зрения анализа эффективности затрат составляет 5438,75 рублей на одного пациента.

4. Предложенная методика исследования рабочей зоны хирургических операций позволяет использовать её для оценки параметров движения хирургического инструмента и руки хирурга при различных видах операционных доступов.

5. Полученные данные оценки эргонометрических показателей применения мини-доступов являются наиболее оптимальными и позволяют рекомендовать их при разработке параметров хирургического робота-манипулятора: манипуляционный механизм должен уметь выполнять 4 типа движений с рабочим инструментом в разных плоскостях с определённым диапазоном и скоростью; иметь возможность перемещать инструмент вдоль операционного стола на величину не более 982,2 мм; коэффициент сервиса в зоне сервиса должен быть не хуже 0,13.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты сравнительного анализа эффективности малоинвазивных доступов к органам забрюшинного пространства на примере вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте сосудов показали возможность более широкого использования их в практике отделений общехирургического профиля, сосудистых и урологических отделений.

2. Для операции на органах забрюшинного пространства рекомендуется использовать отечественные наборы инструментов «Мини-Ассистент», и устройство для оперирования из малых разрезов «КА-1».

3. Противопоказаниями к выполнению операции из мини-доступа являются: пациенты с низким коронарным резервом; повышенный индекс массы тела (>30 кг/м2) больного; аневризма аорты больших размеров, её разрыв или высокая степень вероятности разрыва; повторные вмешательства.

4. Разработанные мини-доступы позволяют снизить количество послеоперационных осложнений: гематом, аррозивных кровотечений, лимфореи, пареза периферических нервов, нагноения послеоперационных ран.

5. При выборе метода обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуется учитывать малую травматичность доступа, что нередко позволяет обходиться без наркотических анальгетиков, а ненаркотические анальгетики применять не более двух-трех суток.

6. Выполнение оперативного пособия из мини-доступов позволяет существенно снизить себестоимость лечения, уменьшить число койко-дней, и имеет высокую клиническую эффективность.

7. Предложенную методику исследования эргономики движений рекомендуется применять для проведения сбора информации о технике хирургических манипуляций и дальнейшего ее использования при разработке хирургических роботов-манипуляторов, проектирования медицинских инструментов с учетом их эргономических показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Красавин В.А., Смирнов Г.В., Красавин Г.В., Фомин A.A., Аверин C.B. История хирургического доступа и малоинвазивных реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях // Анналы хирургии. - 2011. - №6. - С.10-15.

2. Аверин C.B. Экономические аспекты реконструктивных операций на аорте из различных доступов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. -том 18. -№2. - приложение. - С. 14-15.

3. Красавин В.А., Данилин Е.И., Саврасов Г.В., Смирнов Г.В., Михайленко Е.М., Кротова E.H., Аверин C.B. Ультразвуковая дезоблитерация аорты и подвздошных артерий с использованием забрюшинного мини-доступа // Хирург. - 2012. - №7. - С.52-59.

4. Майнугин C.B., Фомин A.A., Красавин В.А., Красавин Г.В., Аверин C.B., Каменский С.Ю., Худояров Т.А. Первый опыт использования технологии LDI при выборе уровня ампутации конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2012. - №3. - С. 66 -74.

5. Красавин В.А., Новиков Ю.В., Виноградов И.Е., Аверин C.B. Показания, противопоказания и результаты к видеоассистируемым операциям на аорте из забрюшинного мини-доступа // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - том 19. - №2. -приложение. - С. 204-206.

6. Саврасов Г.В., Гусаров С.Г., Беликов Н.В., Аверин C.B. Экспериментальное исследование эргономики сосудистых операций // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - том 20. - №2. - приложение. -С.296-298.

7. Саврасов Г.В., Беликов Н.В., Гусаров С.Г., Аверин C.B. Особенности эргономических исследований сосудистых операций // 16-я научно-техническая конференция «Медико-технические технологии на страже здоровья». Сборник трудов. - М. - Издательство. - НИИ радиоэлектроники и лазерной техники МГТУ им. Н.Э. Баумана. - 2014. - С.158-161.

Заказ № 43-а/11/2014 Подписано в печать 17.11.2014 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-maitzak@cfr.ru