Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургические методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

На правах рукописи

Ключевский Василий Вячеславович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003174736

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор

Пшениснов Кирилл Павлович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Российского университета дружбы народов доктор медицинских наук

профессор Загородний Николай Васильевич

Заведующий отделением травматологии и ортопедии ФГУ Больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук Абельцев Владимир Петрович

Ведущая организация -

Российский государственный медицинский университет

4 Д 212 203 09

при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул Миклухо-Маклая 6)

Автореферат разослан «__»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор ЭД Смирнова

2007г в

час

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

С каждым годом тотальное замещение тазобедренного сустава все шире применяется в ортопедических центрах России Потребность в этой операции составляет 100 на 100000 населения (HB Корнилов с соавт, 1997, ВП Москалев, 1998) В связи с ростом числа эндопротезирований тазобедренного сустава становится актуальной проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений (HB Корнилов, К И Шапиро, 1996, В В Кузин, с соавт, 1999, В В Даниляк с соавт, 1999 )

На первых этапах широкого внедрения тотального замещения тазобедренного сустава процент нагноений составил от 6,8 до 11% (J Charnley 1973, JN Wilson 1973 ) С внедрением обязательных мер профилактики инфекционные осложнения составили от 0,2 до 2,4% (RH Fidzgerald 1983, Е A Salvati 1982, G Е Hill et al, 1989, R T Muller 1989 ) Эти данные согласуются с результатами исследований отечественных хирургов (В И Кулик с соавт, 1991, В И Карпцов, Г Г Эпштейн, 1994, В В Ключевский с соавт , 1996, В В Кузин, 1999 и др )

В связи с ростом количества антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов детального изучения требует роль антисептиков местного действия в профилактике и лечении инфекционных осложнений (И И Кузьмин 2000) Зарубежные авторы отводят им далеко не последнее место в достижении хорошего клинического результата (H Willengger et al, 1990, Р Werner 1992, A Kramer et al, 1993)

Методы хирургического лечения инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава разнообразны И среди хирургов-ортопедов нет единого мнения относительно тактики лечения каждого конкретного случая либо целью является сохранение эндопротеза и купирование инфекции, либо купирование инфекции вне зависимости от функционального результата К методам хирургического лечения нагноения относятся - вторичная хирургическая обработка раны, замещение раневых полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения, одно- и двухэтапное ревизионное эндопротезирование с применением цементных и гелевых спейсеров и, наконец, резекционная артропластика по Гирдлестону как промежуточный этап перед репротезированием или как окончательный способ лечения Нагноение, по данным многих авторов (Morgues, 1975, Noland et al., 1975, G С Canner et al, 1984 и др ), удается ликвидировать, как правило, только после удаления эндопротеза С другой стороны, ряд авторов утверждали, что в условиях стабильного эндопротеза в 50% случаев его удается сохранить (3 И Уразгильдеев с соавт, 1997, В В Ключевский с соавт, 1999, RP Murrey, AD Hanssen et al, 1993) Проблема определения показаний для каждого метода хирургического вмешательства остается актуальной \

Изучение данных отечественной и зарубежной литературы по лечению гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава позволило нам выделить ряд нерешенных проблем

1 Необходимость выбора наиболее эффективного антисептика для лечения инфекционных осложнений, а также микробиологическая и клиническая его апробация

2 Высокий процент рецидивов, тяжелые и опасные для жизни пациента последствия инфекционных осложнений требуют конкретизировать показания к каждому из методов хирургического лечения

3 Актуальна разработка операций миопластики для замещения полостей после иссечения инфицированных тканей и неоваскуляризации рубцовой зоны, а также выбор оптимальной донорской зоны для большинства клинических ситуаций

4 Противоречивость данных о хирургической тактике при решении проблемы ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях развившейся инфекции требует конкретизации показаний для одно-и двухэтапного репротезирования, использования различных спейсеров, а также для отсроченной ревизии после резекционной артропластики

Цель исследования

Выработать активную хирургическую тактику сохранения эндопротеза в случае возникновения инфекции после тотального замещения тазобедренного сустава

Задачи исследования

1 Изучить эффективность антисептиков местного действия в лечении инфекционных осложнений

2 Дать оценку методам хирургических вмешательств при нагноении области эндопротеза и определить показания для каждого из них

3 Определить значение замещения полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения и выбрать оптимальный донорский участок

4 Выяснить роль цементных спейсеров в лечении больных с хронической инфекцией в ходе двухэтапного ревизионного эндопротезирования

5 Уточнить возможности отсроченного ревизионного замещения сустава

Научная новизна

В настоящей работе в ходе сравнительного микробиологического эксперимента доказана эффективность антисептика лавасепт в отношении основных групп патогенных микроорганизмов, наиболее часто встречаемых при инфекционном процессе после эндопротезирования тазобедренного сустава

Приведены, проанализированы и обоснованы методы хирургического лечения инфекционного осложнения вторичная хирургическая обработка

раны, замещение полостей несвободными мышечными лоскутами, резекционная артропластика по Гирдлестону, одно и двухэтапное ревизионное эндопротезирование, отсроченное замещение сустава Сформулированы показания к каждому методу

Впервые в отечественной практике предложен и клинически обоснован оптимальный мышечный лоскут с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота для замещения мягкотканных дефектов в области инфицированного искусственного тазобедренного сустава

Проанализирована и клинически подтверждена возможность отсроченного ревизионного эндопротезирования

Практическая значимость

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений предложен и внедрен в повседневную практику травматологов-ортопедов города Ярославля и области антисептик местного действия лавасепт в виде ОД и 0,2% раствора Применение 0,1% раствора лавасепта в профилактических целях в комплексе с другими мероприятиями позволило снизить процент инфекционных осложнений после тотального замещения тазобедренного сустава с 10,34 до 0% - 1,65%

Конкретизированы показания для всех методов хирургического лечения гнойного процесса, что позволило в ряде наблюдений сохранить имплантаты без широкомасштабного вмешательства

Апробирован и внедрен в практику метод перемещения несвободного лоскута из прямой мышцы живота для замещения полостей после иссечения инфицированных рубцовых тканей Данный пластический материал признан наиболее выгодным с технической и функциональной стороны

Для проведения двухэтапного ревизионного эндопротезирования предложены и широко применяются в нашей клинике цементные спейсеры, изготовляемые непосредственно в ходе операции на основе ножки эндопротеза малого размера и костного цемента, импрегнированного антибиотиком

Практически обоснована возможность отсроченного репротезирования для улучшения качества жизни пациентов после резекционной артропластики

Положения, выносимые на защиту

Антисептик местного действия лавасепт в виде 0,1 и 0,2% раствора наиболее эффективен для профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

Предложенные методы хирургического лечения позволяют в большинстве случаев сохранить искусственный сустав, добиться хороших функциональных результатов после одно- и двухэтапных ревизий Использование метода миопластики лоскутом с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота в совокупности с другими

методами значительно повышает шансы на успех в лечении глубокой инфекции

В некоторых случаях для улучшения качества жизни пациентов, перенесших резекционную артропластику по Гирдпестону, возможно выполнение отсроченного ревизионного замещения тазобедренного сустава

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов

Материалы исследования освещены на конгрессе травматологов-ортопедов с международным участием, Ярославль 1999 г, VII съезде травматологов-ортопедов России, Новосибирск 2002 г, IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Ярославль, 2003 г, VIII съезде травматологов-ортопедов России, Самара 2006 г

Антисептик местного действия лавасепт внедрен в практику травматологических отделений КБ СМП им НВ Соловьева, городской больницы №2 г Ярославля, травматологического и хирургического отделений железнодорожной больницы г Ярославля, ЦРБ городов Переславля-Залесского, Данилова, Тутаева, городской больницы №1 и ЦРБ города Рыбинска

Предложенные методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава используются в практике отделений КБ СМП им Н В Соловьева, ГБ №2 г Ярославля, травматологического отделения железнодорожной больницы г Ярославля

Апробация диссертационной работы

Результаты работы докладывались на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского общества травматологов-ортопедов Выступление по теме диссертации на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА от 01 июня 2007г, протокол №59, а также на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РУДН от 26 июня 2007, протокол №13

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, а также практических рекомендаций Иллюстрирована рентгенограммами, рисунками, таблицами Указатель литературы включает 63 отечественных и 72 зарубежных источника

Материалы и методы исследования

Основу исследования составил анализ результатов лечения 29 пациентов с инфекционными осложнениями после тотального замещения тазобедренного

сустава, проведенного в условиях МУЗ КБСМП им Н В Соловьева города Ярославля в период с 1994 по 2003 гг (главный врач кмн А А Дегтярев) Сюда были включены больные с развившимся нагноением после проведения первичного замещения сустава в условиях МУЗ КБСМП им Н В Соловьева -19 человек на 1157 первичных операций и 10 пациентов с гнойным осложнением после операций, выполненных в других клиниках, женщин было 13 (44,8%), мужчин 16 (55,2%) Возрастное распределение больных представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Абсолютное число %

от 20 до 40 лет 4 13,8%

от 41 до 60 лет 16 55,2%

старше 60 лет 9 31,0%

Всего 29 100%

У 19 пациентов нагноение возникло после первичного тотального замещения тазобедренного сустава, проведенного в нашей клинике Показания к эндопротезированию у этой группы пациентов представлены в таблице 2

Таблица 2

Показания к тотальному замещению тазобедренного сустава

Показания Абсолютное число

Идеопатический коксартроз 7

Посттравматический коксартроз 5

Ревматоидный коксартроз 3

Постинфекционный коксартроз 1

Протрузионный коксартроз (СКВ) 1

Болезнь Бехтерева 1

Несросшийся перелом шейки бедра 1

Всего 19

Из 19 оперированных 6 имели предыдущие операции в области тазобедренного сустава

В зависимости от типа эндопротеза гнойные осложнения распределялись следующим образом Биомет-Ортотех - 3, Биомет-Синко - 10, PF-Синко - 1, RM-CBC (Mathys) - 2, ССВ-ССА (Mathys) - 1, Optifix-HJD (Richards) - 2

Определяя сроки возникновения инфекционного осложнения, пользовались классификацией Fitzgerald R H

Клинические и лучевые методы диагностики были осуществлены в отделении повреждений и заболеваний крупных суставов МУЗ КБСМП им H В Соловьева (зав отделением к м н В В Даниляк)

Экспериментальная часть работы включала в себя изучение сравнительной характеристики эффективности местных антисептиков, используемых в современной травматологии, и выполнялась на кафедре микробиологии ЯГМА под руководством профессора Э.В Малофеевой

В тестах использовались следующие препараты

- лавасепт - водный раствор 20% бигуанида полигексанида, 1% макрогол 4000 (полиэтиленгликоль), исследовался 0,1 % раствор,

- мирамистин - водный раствор 10% миристамидопронилдиметил-бензиламония хлорида,

- фурациллин - 0,02% водный раствор,

- хлоргексидин - 0 5% водный раствор дихлорсодержащего производного бигуанида

В качестве тест-культур для изучения антибактериального действия антисептиков использовали культуры микроорганизмов, имеющих ведущее значение в развитии раневой инфекции S aureus, Е coli, Ps aeruginosa

Было проведено две серии опытов В первой было исследовано бактерицидное действие локальных антисептиков методом дорожки Тест-культура засевалась газоном на поверхность пластинчатого агара и на посев наносились растворы препаратов Интенсивность роста бактерий и отсутствие роста колоний определялась визуально Во второй серии опытов изучалось влияние препаратов на развитие бактериальной популяции при различной длительности действия местных антисептиков Антибактериальное действие было изучено также с биологической нагрузкой (присутствие 10% нативной человеческой крови), так как нативная кровь снижает эффективность действия многих антисептиков Рост и размножение микроорганизмов определялись турбидиметрическим методом с помощью аппарата ФЭК-М, оценивалась степень мутности бактериальной взвеси

Результаты микробиологического исследования

В первой серии опытов выявлено, что при местном действии 0,1% раствора лавасепта на штаммы S aureus, Е coli и Р aeruginosa отмечался выраженный бактерицидный эффект (рост колоний отсутствовал на месте нанесения препарата) Аналогичным действием обладали 0,15% раствор серебра коллоидного и хлоргексидин Фурациллин оказывал слабовыраженное действие на S aureus и Р aeruginosa (сохранялись единичные колонии на месте нанесения препарата) и не имел никакого

действия на штаммы Е coli При нанесении на колонии Е coli и Р aeruginosa раствора мирамистин бактерицидного эффекта не наблюдалось, отмечалась слабая бактерицидность в отношении S aureus

Во второй серии опытов изучено влияние препаратов на развитие бактериальной популяции при различной длительности действия местных антисептиков Культивирование бактерий осуществлялось в жидкой питательной среде (МПБ), в питательную среду вносили различные концентрации препаратов и изучали интенсивность развития бактериальной популяции через 1, 3 и 24 часа в периодической культуре Антибактериальное действие антисептиков изучено без нагрузки и с биологической нагрузкой (присутствие 10% нативной человеческой крови) Влияние препаратов характеризовали показателем РД - редуцирующее действие, определенному по методике, описанной Н Р Werner (1992)

Антибактериальное действие лавасепта на культуру Р aeruginosa превосходит другие препараты уже через час после введения в среду (РД -0,6) и продолжает увеличиваться с прошествием времени (максимально 1,6 через 24 часа) В этом отношении к лавасепту близок хлоргексидин Более слабым редуцирующим действием обладают растворы фурациллина и мирамистина, через 1 и 3 часа в два раза слабее, чем лавасепт, а через 24 часа в 2 и 3 раза слабее соответственно

Бактерицидное действие лавасепта на культуру Е coli превосходит остальные препараты уже через час после введения в среду (РД - 0,6) и продолжает увеличиваться с прошествием времени (0,8 - 3 часа, 1,6 - через 24 часа) По антибактериальным свойствам хлоргексидин приближается к лавасепту - РД через час равно 0,5 и максимально 1,5 через 24 часа, но возрастание эффективности менее плавное ( РД через 3 часа сохраняется на прежнем уровне 0,5) Эффективность фурациллина в два раза ниже, чем у лавасепта на всем временном промежутке Антибактериальное действие мирамистина аналогично фурациллину в начале эксперимента и в 3 раза ниже, чем у лавасепта через 24 часа после введения

Отмечено высокое стабильное антибактериальное действие лавасепта с первого часа и на протяжении 24 часов после введения в среду В два раза слабее и менее стабильно показали свою эффективность растворы хлоргексидина и фурациллина Мирамистин обладает наименьшим бактерицидным действием в отношении штаммов S aureus (РД 0,5 - 0,1 на протяжении всего времени эксперимента)

Таким образом, лавасепт по своим бактерицидным свойствам не уступает хлоргексидину и коллоидному серебру и превосходит по действию мирамистин и фурациллин, особенно в присутствии 10% нативной человеческой крови Учитывая совместимость с тканями, по сравнению с хлоргексидином и коллоидным серебром, лавасепт может более эффективно использоваться для орошения операционных ран для профилактики и лечения инфекционных осложнений

Результаты клинического исследования

У всех 29 пациентов хирургическое лечение начиналось с операции ВХО В ходе операции у 5 человек (17,2%) было произведено успешное одномоментное ревизионное эндопротезирование 24 больным (82,8%) нами выполнены этапные вторичные хирургические обработки, всего 58 операций Из них у 21 пациента (87,5%) в ходе лечения была выявлена нестабильность компонентов эндопротеза и в последующем искусственный сустав был удален для улучшения условий купирования инфекции Двум пациентам (8,3%) удалось справиться с нагноением благодаря проведению этапных ВХО У одного больного (4,2%) инфекция была купирована после совмещения ВХО и миопластики с помощью прямой и широчайшей мышц бедра

Суммируя результаты лечения пациентов с инфекцией области искусственного сустава посредством вторичной хирургической обработки, мы пришли к следующим заключениям

1) все оперативные вмешательства должны начинаться с вторичной обработки раны, которая позволит определить объем инфекционного поражения и провести экспертизу стабильности компонентов эндопротеза,

2) необходимо оценивать благоприятные факторы для успешного проведения вторичной обработки у пациентов с гнойными осложнениями ранние сроки развития инфекции, хорошая чувствительность микроорганизмов к основным группам антибиотиков, стабильность компонентов искусственного сустава, отсутствие у больных тяжелых функциональных расстройств и серьезной сопутствующей патологии,

3) соблюдение правильной техники выполнения операции ВХО, сочетание операции ВХО с миопластикой полостей несвободными мышечными лоскутами, использование в ходе вмешательства современных антисептиков местного действия, таких как 0,2% раствор лавасепта, позволяет увеличить шансы на успех в лечении инфекционных осложнений

Наш подход к обеспечению радикального закрытия сложных ран основывался на реализации четырех принципов лечения 1) системное применение антибиотиков с учетом антибиотикограммы, 2) использование мощного антисептика лавасепта, 3) иссечение всех нежизнеспособных и инфицированных тканей, 4) тампонада образовавшейся полости и замещение покровного дефекта хорошо кровоснабжаемыми тканями Лучшим пластическим материалом для облитерации «мертвого» пространства и обеспечения неоваскуляризации зоны рубца и хронической инфекции является мышечная ткань, которая одновременно служит новым путем доставки антибиотиков к патологическому очагу

Нами выполнено 7 операций миопластики лоскутами с осевым источником кровоснабжения у 7 пациентов с инфекционным осложнением после тотального замещения тазобедренного сустава У трех больных использовали лоскуты из прямой мышцы бедра, напрягателя широкой фасции и латеральной широкой мышцы бедра, еще у трех - прямую мышцу

ю

живота, и у одного пациента - прямую мышцу живота и задний кожно-фасциальный лоскут для закрытия поверхностного дефекта Инфекция купирована у всех больных Из них одному больному удалось сохранить искусственный сустав, пяти пациентам впоследствии было выполнено отсроченное ревизионное эндопротезирование Один больной от дальнейшей операции отказался Анализируя результаты использования операции миопластики лоскутами с осевым источником кровоснабжения в лечении пациентов с инфекционным осложнением, было отмечено, что

1) применение лоскута решает проблему дефицита мягких тканей в области удаленного имплантата, обеспечивается реваскуляризация области инфекции, увеличивается доступ антибиотиков к очагу нагноения, что облегчает задачу купирования инфекции,

2) наличие перемещенного мышечного лоскута создает благоприятные условия для ревизионного эндопротезирования,

3) для купирования инфекционного осложнения области тазобедренного сустава наиболее предпочтительны лоскуты из прямой мышцы живота, так как не вызывают трудностей в работе с рубцово-измененными тканями бедра, не причиняют функциональных неудобств у пациентов в позднем послеоперационном периоде

В случаях, когда мы сталкивались с нестабильностью эндопротеза (хотя бы одного компонента) на фоне тяжелого состояния пациента в результате генерализации инфекции, в условиях серьезной сопутствующей патологии, выполняли удаление всех его компонентов Основной задачей этой операции считали максимальную санацию гнойного очага, контроль над инфекционным процессом и купирование болевого синдрома Показанием для резекционной артропластики является нестабильность компонентов эндопротеза

Эта операция была выполнена у 21 (72,4%) пациента Из них у 19 (90,5%) инфекция была купирована 11 пациентам впоследствии было выполнено двухэтапное и отсроченное эндопротезирование, у одного из них возник рецидив гагноения, потребовавший удаление эндопротеза Двое (9,5%) умерли от хрониосепсиса

Резекционная артропластика обеспечивает создание более благоприятных условий для купирования инфекции, в особенности у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и при безуспешном этапном хирургическом лечении Эта операция абсолютно необходима при нестабильности компонентов эндопротеза

В клинике за период с 1994 по 2003 годы проведено 18 ревизионных тотальных замещений тазобедренного сустава у 18 пациентов Из них 7 выполнено в один этап, 7 - двухэтапно и четырем больным осуществлено отсроченное ревизионное эндопротезирование В ходе двухэтапного замещения применяли цементные спейсеры, изготовленные непосредственно перед операцией Имплантаты сохранены у 5 больных после одноэтапного замещения, у 10 пациентов - после двухэтапного и отсроченного

эндопротезирования В одном наблюдении после двухэтапной ревизии выполнена резекционная артропластика

Показанием к одноэтапному ревизионному эндопротезированию являлось острое или подострое инфекционное осложнение без выраженных системных проявлений, возникшее на фоне нестабильности компонентов эндопротеза у лиц молодого и среднего возраста, не отягощенное серьезной сопутствующей патологией Микробиологическая флора должна быть хорошо чувствительная к основным группам антибиотиков Также важна профессиональная подготовка хирурга и достаточная оснащенность операционной

К двухэтапному ревизионному эндопротезированию мы относим последовательные операции, направленные на купирование инфекционного процесса и сохранение функциональности конечности, в программе которых обязательное ревизионное замещение сустава

Первым этапом выполняли удаление имплантата из зоны нагноения Операцию начинали аналогично резекционной артропластике по Гирдлестону, заканчивали постановкой цементного спейсера и активным послойным дренированием раны Второй этап замещения проводили не ранее чем через четыре месяца после купирования инфекционных явлений Считаем, что это достаточный срок для исключения рецидива нагноения Планирование осуществляли по рентгенограммам, выполненным со 120 см, обращали особое внимание на дефицит костной ткани При значимых разрушениях проксимального отдела бедра использовали ревизионные ножки эндопротезов Операцию начинали с удаления спейсера и фиксирующего цемента из вертлужной впадины и канала бедра В ходе вмешательства брали контрольные посевы на флору и чувствительность к антибиотикам Затем имплантировали эндопротез Операция завершалась тщательным гемостазом, активным дренированием несколькими трубками и послойными швами на рану В раннем послеоперационном периоде пациенты получали полноценную антибиотикотерашпо по результатам посевов, выполненных в ходе первого этапа

К отсроченному ревизионному эндопротезированию относим операции замещения тазобедренного сустава, выполненные после купированного инфекционного процесса резекционной артропластикой по Гирдлестону, в ходе которых не выполнялись какие-либо технические приемы по сохранению длины конечности

Данные операции произведены четырем пациентам после большого количества предыдущих операций на тазобедренном суставе, функционирующих свищей (хронической формы инфекции), на фоне ослабленного общего состояния с высоким риском генерализации инфекции Первым этапом осуществлялась резекционная артропластика по Гирдлестону с максимальным удалением некротических и сомнительной жизнеспособности тканей Постановка цементного спейсера не производилась ввиду высокого риска рецидива нагноения и стремления уменьшить объем инвазии Необходимо отметить, что двум пациентам

сделаны попытки постановки цементного спейсера, но инфекционный процесс купировать не удалось, спейсеры были удалены Двум больным совместно с удалением имплантата выполнена миопластика несвободным лоскутом из прямой мышцы живота Основной задачей первого этапа лечения у этих пациентов было купирование инфекционного процесса

Отсроченное ревизионное эндопротезирование выполняли в разные сроки после купирования нагноения, от двух месяцев до пяти лет после резекционной артропластики В более короткие сроки, 2 и 12 месяцев после резекции, оперированы пациенты молодого возраста, (18 и 24 лет) Пожилым больным ревизии произведены в более отдаленные сроки Ревизии осуществлялись на фоне хорошего соматического состояния пациентов и отсутствия каких-либо признаков сохранения инфекционного процесса Особенностью этих операций являлись абсолютное укорочение ноги (за счет резецированного сустава), дефицит костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, выраженные рубцовые изменения в зоне вмешательства, дистрофия мышц бедра и ягодичной области Показанием к операции служило улучшение качества жизни пациента

Во всех четырех наблюдениях инфекционный процесс был купирован, выполнена постановка ревизионного эндопротеза

Выводы

1 0,1% раствор лавасепта обладает выраженным антибактериальным эффектом Его 0,2% раствор является местным препаратом выбора для борьбы с нагноением на любом этапе хирургического лечения

2 Хирургическое лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава должно быть максимально радикальным и последовательным Каждый метод хирургического лечения инфекционного осложнения важен и имеет свои строгие показания Методы должны дополнять друг друга

3 В случае инфекционного осложнения эндопротезирования хирургическое лечение должно начинаться с вторичной обработки раны Она позволяет определить распространенность инфекции и стабильность компонентов эндопротеза Ее выполнение в ранние сроки при стабильном протезе, высокой чувствительности микроорганизмов к основным группам антибиотиков и возможной при необходимости миопластике лоскутами с осевым источником кровоснабжения позволяет сохранить эндопротез у 12,5% больных

4 Миопластика лоскутом с осевым источником кровоснабжения является наиболее предпочтительным выходом в условиях дефицита мягких тканей и Рубцовых изменений после многочисленных операций на области инфицированного искусственного сустава Наиболее предпочтительным считаем лоскут из прямой мышцы живота

5 Цементный спейсер необходим для проведения двухэтапного ревизионного эндопротезирования Замещая собой пространство после

удаления имплантата, он создает депо антибиотика, сохраняет дайну и опороспособность конечности, что облегчает второй этап лечения

6 Резекционная артропластика не должна быть окончательным этапом лечения для пациента, перенесшего инфекционное осложнение после эндопротезирования Для улучшения качества жизни, возвращения работоспособности необходимо выполнять отсроченное ревизионное замещение сустава Проведение этой операции возможно после полного купирования инфекционного процесса в любые отдаленные сроки.

Практические рекомендации

• Все оперативные вмешательства должны начинаться с вторичной обработки раны, которая позволит определить объем инфекционного поражения и провести экспертизу стабильности компонентов эндопротеза Необходимо оценивать благоприятные факторы для успешного проведения вторичной обработки у пациентов с гнойными осложнениями ранние сроки развития инфекции, хорошая чувствительность микроорганизмов к основным группам антибиотиков, стабильность компонентов искусственного сустава, отсутствие у больных тяжелых функциональных расстройств и серьезной сопутствующей патологии.

• Применение мышечных лоскутов с осевым источником кровоснабжения решает проблему дефицита мягких тканей в области удаленного имплантата, обеспечивается реваскуляризация области инфекции, увеличивается доступ антибиотиков к очагу нагноения, что облегчает задачу купирования инфекции Создаются благоприятные условия для ревизионного эндопротезирования Для купирования инфекционного осложнения области тазобедренного сустава наиболее предпочтительны лоскуты из прямой мышцы живота, так как не вызывают трудностей в работе с рубцово - измененными тканями бедра, не причиняют функциональных неудобств у пациентов в позднем послеоперационном периоде

• Резекционная артропластика обеспечивает создание более благоприятных условий для купирования инфекции, в особенности у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и при безуспешном этапном хирургическом лечении Эта операция абсолютно необходима при нестабильности компонентов эндопротеза

• Одноэтапное ревизионное эндопротезирование на фоне нагноения может иметь успех при правильном определении показаний для этой операции Это молодой возраст пациентов, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, острая форма инфекционного осложнения, отсутствие в анамнезе предыдущих операций на области сустава, наличие флоры хорошо чувствительной к основным группам антибиотиков

• При выполнении двухэтапного ревизионного замещения сустава необходимо использовать различного вида спейсеры, изготовленные на основе костного цемента, импрегнированного антибиотиком для создания

депо антибиотика в очаге инфекции и улучшения условий для проведения второго этапа эндопротезирования

• Одно- и двухэтапные ревизии успешны при правильной постановке показаний к операции и выполнении всех технических приемов данных вмешательств Наименьший риск рецидива нагноения имеет двухэтапное замещение тазобедренного сустава

• Отсроченное ревизионное эндопротезирование после операции Гирдлестона может быть выполнено при полном стихании воспалительных явлений в любые отдаленные сроки Эта операция необходима для улучшения функциональной активности пациентов

• Использование в ходе вмешательства современных антисептиков местного действия, таких как 0,2% раствор лавасепта и гель Тауралин, позволяет увеличить шансы на успех в лечении инфекционных осложнений Применение 0,1 % раствора лавасепта при первичном эндопротезировании обеспечивает высокий уровень профилактики инфекции

Список опубликованных печатных работ по теме диссертации

1 Миопластика лоскутами с осевым кровоснабжением при инфекционных осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестн травматологии и ортопедии им Н Н Приорова - 1998 - N 4 - С 3236 (в соавт с К П Пшениснов, В В Даниляк, С И Гильфанов)

2 Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тез матер Конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием -Ярославль - 1999 - С 117 (в соавт с В В Даниляк, С И Гильфанов, С В Репин).

3 Результаты тотального замещения тазобедренного сустава // Тез матер Конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием -Ярославль - 1999 - С 177 (в соавт с В В Ключевский, В Г Евстратов, В В Даниляк, С И Гильфанов, Ю К Филиппов, А Г Левшин)

4 Применение Лавасепта для профилактики и лечения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии // Margo Anterior 1999, №2-3, С 57 (в соавт В В Даниляк, С И Гильфанов, М Н Якимов, О И Орехова)

5 Технические трудности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава // Эвдопротезирование крупных суставов Матер симпозиума с международным участием - Москва, 17-19 мая 2000 г - М, -2000 - С 38-42 (в соавт В В Ключевский, В В Даниляк, С И Гильфанов)

6 Шестилетний опыт использования отечественных биметрических протезов // VII съезд травматологов-ортопедов России Тезисы докладов Том 2 г Новосибирск 2002 с 228 ( в соавт В В Ключевский, В В Даниляк, С И Гильфанов, И В Елизаров)

7 Результаты тотального замещения тазобедренного сустава // VII съезд травматологов-ортопедов России Тезисы докладов Том 2 г Новосибирск 2002 с 228 ( в соавт В В Ключевский, В В Даниляк, С И Гильфанов, И В Елизаров, М В Белов)

8 Профилактика и лечение инфекционных осложнений после тотального замещения тазобедренного сустава // VII съезд травматологов-ортопедов России Тезисы докладов Том I г Новосибирск 2002 с 328 (в соавт В В Ключевский, К П Пшениснов, В В Даниляк, С И Гильфанов, И В Елизаров)

9 Антибактериальная эффективность избранных антисептиков местного действия // 9 конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов с 629 Москва 2002 (в соавт В В Даниляк, Э В Малафеева, Е Н Шевьева, Н Е Абайтова, МЮ Малафеева)

10 Переломы бедра, связанные с тотальным замещением тазобедренного сустава // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее » Москва 2003 С 86 -87 (в соавт В В Ключевский, М В Белов, В В Даниляк, С И Гильфанов, И В Елизаров )

11 Замещение дефектов мягких тканей в лечении инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // IV конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием Ярославль, 8-11 июня 2003 Тезисы докладов С 153 (в соавторстве с В В Ключевский, К П Пшениснов, В В Даниляк)

12 Возможности отсроченного репротезирования у пациентов, перенесших резекционную артропластику по поводу глубокого нагноения области искусственного сустава// Тезисы VIII съезда травматологов-ортопедов России - Самара - 2006 - Том 2 - С 1125-1126 (соавт Белов МВ, Даниляк В В)

Ключевский Василий Вячеславович Хирургические методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава

Работа посвящена хирургическому лечению наиболее грозного осложнения эндопротезирования - глубокой инфекции области искусственного тазобедренного сустава, а также выбору эффективного антисептика местного действия

Материалом послужили результаты проведенных серий микробиологических опытов по изучению антибактериальной эффективности антисептиков местного действия, а также результаты лечения 29 пациентов, перенесших глубокое нагноение области эндопротеза тазобедренного сустава в период с 1996 по 2003 г Приведены, проиллюстрированы и проанализированы все методы хирургического лечения, используемые в практике ортопедического отделения

Полученные результаты позволили сделать выводы, что 0,1% раствор Лавасепта обладает выраженным антибактериальным эффектом Хирургическое лечение должно начинаться с вторичной обработки раны Миопластика лоскутом с осевым источником кровоснабжения является наиболее предпочтительным выходом в условиях дефицита мягких тканей, наиболее предпочтительным считаем лоскут из прямой мышцы живота Цементный спейсер необходим для проведения двухэтапного ревизионного эндопротезирования Отсроченное ревизионное замещение сустава возможно после полного купирования инфекционного процесса в любые отдаленные сроки

Klyuchevskiy Vasiliy V

The surgical treatment of infection complications after total hip replacement

This scientific thesis is devoted to treatment of most disaster complication of THR - deep infection, and to the choice of effective local antiseptic

The series of 29 patients with deep infection after THR, treated m clinic during 1996 - 2003 has been analyzed m this investigation Microbiologic experiments dealing with effectiveness of different local antiseptics were performed

According to the results it was concluded that most advanced local antiseptic was 0,1% Lavasept Surgical treatment have to start with debridement In case of soft tissue defect mam advantages has vasculansed muscle flap from m rectus abdominis Antibiotic loaded spacers played an important role in tow stage revision Delayed revision is possible after radical treatment of infection m different follow-up period

Лицензия ПД 00661 от 30 06 2002 г Печ л 1 Заказ 1329 Тираж 100 Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль, ул Советская, 14 а, тел 30-56-63

Состояние вопроса и актуальность проблемы

С каждым годом тотальное замещение тазобедренного сустава все шире применяется в ортопедических центрах России. Потребность в этой операции составляет 100 на 100000 населения (Н.В. Корнилов с соавт., 1997, В.П. Москалев, 1998.).

В связи с ростом числа эндопротезирований тазобедренного сустава становится актуальной проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1996, В.В. Кузин, с соавт., 1999, В.В. Даниляк с соавт., 1999.). «. .инфекция - самое грозное осложнение эндопротезирования. Ни одно другое осложнение не представляет большего препятствия для достижения клинического успеха. Удлиняется время госпитализации, необходимы многократные оперативные вмешательства и длительная антибиотикотерапия. Генерализация инфекции может привести к ампутации и даже смерти. Экономические потери пациента и общества огромны.»* (Marvin Е. Steinberg, 1991).

По данным Американской Академии хирургов-ортопедов в США ежегодно проводится около 300000 эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов и на это затрачивается около 1,3 млрд. долларов. Уровень гнойных осложнений в среднем составляет 1-2%, но их лечение обходится в 350 млн. долларов в год.

На первых этапах широкого внедрения тотального замещения тазобедренного сустава процент нагноений составил от 6,8 до 11% (J. Charnley 1973, J.N. Wilson 1973.).

Steinberg M.E. The hip and its disorders // W.B. Saunders Company. - 1991. -P.1068.

С внедрением обязательных мер профилактики инфекционные осложнения составили от 0,2 до 2,4% (R.H. Fidzgerald 1983, Е.А. Salvati 1982, G.E. Hill et al., 1989, R.T. Muller 1989.). Эти данные согласуются с результатами исследований отечественных хирургов (В.И. Кулик с соавт., 1991, В.И. Карпцов, Г.Г. Эпштейн, 1994, В.В. Ключевский с соавт., 1996, В.В.Кузин, 1999 и др.).

В связи с ростом количества антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов детального изучения требует роль антисептиков местного действия в профилактике и лечении инфекционных осложнений (И.И. Кузьмин 2000). Зарубежные авторы отводят им далеко не последнее место в достижении хорошего клинического результата (Н. Willengger et al., 1990, P. Werner 1992, A. Kramer et al., 1993).

Методы хирургического лечения инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава разнообразны. И среди хирургов - ортопедов нет единого мнения относительно тактики лечения каждого конкретного случая: либо целью является сохранение эндопротеза и купирование инфекции, либо купирование инфекции вне зависимости от функционального результата. К методам хирургического лечения нагноения относятся - вторичная хирургическая обработка раны, замещение раневых полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения, одно- и двухэтапное ревизионное эндопротезирование с применением цементных и гелевых спейсеров и, наконец, резекционная артропластика по Гирдлестону как промежуточный этап перед репротезированием, или как окончательный способ лечения. Нагноение, по данным многих авторов (Morgues, 1975, Noland et al., 1975, G.C. Canner et al., 1984 и др.), удается ликвидировать, как правило, только после удаления эндопротеза. С другой стороны ряд авторов утверждали, что в условиях стабильного эндопротеза в 50% случаев его удается сохранить ( З.И. Уразгильдеев с соавт., 1997, В.В. Ключевский с соавт., 1999, R.P. Murrey, A.D. Hanssen et al., 1993 ). Проблема определения показаний для каждого метода хирургического вмешательства остается актуальной.

Цель исследования

Выработать активную хирургическую тактику сохранения эндопротеза в случае возникновения инфекции после тотального замещения тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность антисептиков местного действия в лечении инфекционных осложнений.

2. Дать оценку методам хирургических вмешательств при нагноении области эндопротеза и определить показания для каждого из них.

3. Определить значение замещения полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровоснабжения и выбрать оптимальный донорский участок.

4. Выяснить роль цементных спейсеров в лечении больных с хронической инфекцией в ходе двухэтапного ревизионного эндопротезирования.

5. Уточнить возможности отсроченного ревизионного замещения сустава.

Материалы и методы исследования

Основу исследования составил анализ результатов лечения 29 пациентов с инфекционными осложнениями после тотального замещения тазобедренного сустава, проведенного в условиях МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева города Ярославля в период с 1994 по 2003 гг. (главный врач к.м.н. A.A. Дегтярев). Сюда были включены больные с развившимся нагноением после проведения первичного замещения сустава в условиях МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева - 19 человек на 1157 первичных операций, и 10 пациентов с гнойным осложнением после операций выполненных в других клиниках.

Клинические и лучевые методы диагностики были осуществлены в отделении повреждений и заболеваний крупных суставов МУЗ КБСМП им. Н.В. Соловьева (зав. отделением к.м.н. В.В. Да-ниляк).

Микробиологические исследования проводились на кафедре микробиологии ЯГМА (завкафедрой профессор В.Ю. Романов). Изучались качественные характеристики раневой микрофлоры -вид бактериального агента, чувствительность микрофлоры к антисептикам и антибиотикам.

Экспериментальная часть работы включала в себя изучение сравнительной характеристики эффективности местных антисептиков, используемых в современной травматологии, и выполнялась на кафедре микробиологии ЯГМА под руководством профессора Э.В. Малофеевой.

Научная новизна

В настоящей работе в ходе сравнительного микробиологического эксперимента доказана эффективность антисептика Лавасепт в отношении основных групп патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаемых при инфекционном процессе после эндо-протезирования тазобедренного сустава.

Приведены, проанализированы и обоснованы методы хирургического лечения инфекционного осложнения: вторичная хирургическая обработка раны, замещение полостей несвободными мышечными лоскутами, резекционная артропластика по Гирдлестону, одно и двухэтапное ревизионное эндопротезирование, отсроченное замещение сустава. Сформулированы показания к каждому методу.

Впервые в отечественной практике предложен и клинически обоснован оптимальный мышечный лоскут с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота для замещения мягкот-канных дефектов в области инфицированного искусственного тазобедренного сустава.

Проанализирована и клинически подтверждена возможность отсроченного ревизионного эндопротезирования.

Практическая значимость

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений предложен и внедрен в повседневную практику травматологов - ортопедов города Ярославля и области антисептик местного действия лавасепт в виде 0,1% и 0,2% раствора. Применение 0,1% раствора лавасепта в профилактических целях в комплексе с другими мероприятиями позволило снизить процент инфекционных осложнений после тотального замещения тазобедренного сустава с 10,34 % до 0%- 1,65%.

Конкретизированы показания для всех методов хирургического лечения гнойного процесса, что позволило в ряде наблюдений сохранить имплантаты без широкомасштабного вмешательства.

Апробирован и внедрен в практику метод перемещения несвободного лоскута из прямой мышцы живота для замещения полостей после иссечения инфицированных рубцовых тканей. Данный пластический материал признан наиболее выгодным с технической и функциональной стороны.

Для проведения двухэтапного ревизионного эндопротезирова-ния предложены и широко применяются в нашей клинике цементные спейсеры, изготовляемые непосредственно в ходе операции на основе ножки эндопротеза малого размера и костного цемента, импрегнированного антибиотиком.

Практически обоснована возможность отсроченного репротези-рования для улучшения качества жизни пациентов после резекционной артропластики.

Положения, выносимые на защиту

Антисептик местного действия Лавасепт в виде 0,1 и 0,2% раствора наиболее эффективен для профилактики и лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Предложенные методы хирургического лечения позволяют в большинстве случаев сохранить искусственный сустав, добиться хороших функциональных результатов после одно и двухэтапных ревизий. Использование метода миопластики лоскутом с осевым источником кровоснабжения из прямой мышцы живота в совокупности с другими методами значительно повышает шансы на успех в лечении глубокой инфекции.

В некоторых случаях для улучшения качества жизни пациентов, перенесших резекционную артропластику по Гирдлестону, возможно выполнение отсроченного ревизионного замещения тазобедренного сустава.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов.

Материалы исследования освещены на конгрессе травматологов - ортопедов с международным участием, Ярославль 1999 г., VII съезде травматологов - ортопедов России, Новосибирск 2002 г., IV международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, Ярославль, 2003г., VIII съезде травматологов - ортопедов России, Самара 2006г.

Антисептик местного действия Лавасепт внедрен в практику травматологических отделений КБ СМП им. Н.В. Соловьева, городской больницы №2 г. Ярославля, травматологического и хирургического отделений железнодорожной больницы г. Ярославля, ЦРБ городов Переславля-Залесского, Данилова, Тутаева, городской больницы №1 и ЦРБ города Рыбинска.

Предложенные методы лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава используются в практике отделений КБ СМП им. Н.В. Соловьева, ГБ №2 г. Ярославля, травматологического отделения железнодорожной больницы г. Ярославля.

выводы

1. 0,1% раствор лавасепта обладает выраженным антибактериальным эффектом. Его 0,2% раствор является местным препаратом выбора для борьбы с нагноением на любом этапе хирургического лечения.

2. Хирургическое лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава должно быть максимально радикальным и последовательным. Каждый метод хирургического лечения инфекционного осложнения важен и имеет свои строгие показания. Методы должны дополнять друг друга.

3. В случае инфекционного осложнения эндопротезирования хирургическое лечение должно начинаться с вторичной обработки раны. Она позволяет определить распространенность инфекции и стабильность компонентов эндопротеза. Ее выполнение в ранние сроки при стабильном протезе, высокой чувствительности микроорганизмов к основным группам антибиотиков и возможной при необходимости миопластике лоскутами с осевым источником кровоснабжения позволяет сохранить эндо-протез у 12,5% больных.

4. Миопластика лоскутом с осевым источником кровоснабжения является наиболее предпочтительным выходом в условиях дефицита мягких тканей и Рубцовых изменений после многочисленных операций на области инфицированного искусственного сустава. Наиболее предпочтительным считаем лоскут из прямой мышцы живота.

5. Цементный спейсер необходим для проведения двух-этапного ревизионного эндопротезирования. Замещая собой пространство после удаления имплантата, он создает депо антибиотика, сохраняет длину и опороспособность конечности, что облегчает второй этап лечения.

6. Резекционная артропластика не должна быть окончательным этапом лечения для пациента, перенесшего инфекционное осложнение после эндопротезирования. Для улучшения качества жизни, возвращения работоспособности, необходимо выполнять отсроченное ревизионное замещение сустава. Проведение этой операции возможно после полного купирования инфекционного процесса в любые отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все оперативные вмешательства должны начинаться с вторичной обработки раны, которая позволит определить объем инфекционного поражения и провести экспертизу стабильности компонентов эндопротеза. Необходимо оценивать благоприятные факторы для успешного проведения вторичной обработки у пациентов с гнойными осложнениями: ранние сроки развития инфекции, хорошая чувствительность микроорганизмов к основным группам антибиотиков, стабильность компонентов искусственного сустава, отсутствие у больных тяжелых функциональных расстройств и серьезной сопутствующей патологии.

Применение мышечных лоскутов с осевым источником кровоснабжения решает проблему дефицита мягких тканей в области удаленного имплантата, обеспечивается реваскуляризация области инфекции, увеличивается доступ антибиотиков к очагу нагноения, что облегчает задачу купирования инфекции. Создаются благоприятные условия для ревизионного эндопротезирования. Для купирования инфекционного осложнения области тазобедренного сустава наиболее предпочтительны лоскуты из прямой мышцы живота, так как не вызывают трудностей в работе с рубцово - измененными тканями бедра, не причиняют функциональных неудобств у пациентов в позднем послеоперационном периоде.

Резекционная артропластика обеспечивает создание более благоприятных условий для купирования инфекции, в особенности у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и при безуспешном этапном хирургическом лечении. Эта операция абсолютно необходима при нестабильности компонентов эндопротеза.

Одноэтапное ревизионное эндопротезирование на фоне нагноения может иметь успех при правильном определении показаний для этой операции. Это молодой возраст пациентов, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, острая форма инфекционного осложнения, отсутствие в анамнезе предыдущих операций на области сустава, наличие флоры хорошо чувствительной к основным группам антибиотиков.

При выполнении двухэтапного ревизионного замещения сустава необходимо использовать различного вида спейсеры, изготовленные на основе костного цемента импрегнированного антибиотиком для создания депо антибиотика в очаге инфекции и улучшения условий для проведения второго этапа эндопротезиро-вания.

Одно- и двухэтапные ревизии успешны при правильной постановке показаний к операции и выполнении всех технических приемов данных вмешательств. Наименьший риск рецидива нагноения имеет двухэтапное замещение тазобедренного сустава.

Отсроченное ревизионное эндопротезирование после опера-циии Гирдлестона может быть выполнено при полном стихании воспалительных явлений в любые отдаленные сроки. Эта операция необходима для улучшения функциональной активности пациентов.

Использование в ходе вмешательства современных антисептиков местного действия, таких как 0,2% раствор лавасепта и гель Тауралин, позволяет увеличить шансы на успех в лечении инфекционных осложнений. Применение 0,1 % раствора лавасепта при первичном эндопротезировании обеспечивает высокий уровень профилактики инфекции.