Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
На правах рукописи
К
Таняшин Сергей Владимирович
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА.
14.00.28 - нейрохирургия 14.00.14 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва 2005
Работа выполнена в Научно-исследовательском институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко Российской академии медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Махмудов Увайс Багавдинович. доктор медицинских наук, профессор Сдвижков Александр Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич доктор медицинских наук Голанов Андрей Владимирович доктор медицинских наук Кожанов Леонид Григорьевич
Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии имени проф. Л.А.Поленова МЗ РФ
Защита состоится « 5 » « июля » 2005 г. в « 13 » часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16 Автореферат разослан « 4 » « июня » 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
профессор Лошаков В.А.
im^L
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность темы. Злокачественные опухоли, поражающие основание черепа (ЗООЧ) довольно редко исходят непосредственно из структур из
основания черепа, за исключением опухолей хрящевой и костной ткани [Габибов 1991, Ольшанский 1998, Сдвижков 1997]. Большинство злокачественных новообразований, обычно группируемых как "опухоли головы и шеи", растут из слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта (нос и околоносовые пазухи, носо- и ротоглотка) и прилежащих к этой области слюнных желез (в основном околоушной, реже подчелюстных) [Блохин 1979, AJCC 1997]. Вся группа злокачественных опухолей, поражающих основание черепа многообразна, как по органной локализации, так и по морфологической структуре [Ольшанский 1992, Barnes 1994, Bartley 1989, Beahrs 1992, Robertson 2000].
Основание черепа, как известно, является границей между полостью черепа и костным скелетом и мягкими тканями лица, головы и шеи. Все вышеназванные анатомические структуры полностью или частично либо прилежат непосредственно к основанию черепа, либо являются его частью. В процессе роста опухоль быстро выходит за пределы одной анатомической зоны и, в значительной части случаев, поражает основание черепа и внедряется в интракраниальное пространство [Сдвижков 1997, Черекаев 1995, Чиссов 1996, Barnes 1994, Bourgouin 1992, Sisson 1989, Smeele 1994]. 75-90% больных со злокачественными опухолями полоста носа, околоносовых пазух и верхней челюсти к моменту начала специализированного лечения имеют 3-4 стадию заболевания, когда опухоль поражает смежные анатомические структуры, в том числе и распространяются на основание черепа [Ольшанский 1992, Стиоп 1989].
Рост опухоли может происходить как путем прямого прорастания структур основания, так и по периневральным пространствам, исходящих из черепа нервов
[Barnes 1986, Laine 1990. Som 1994, Woo lruff
¡¡Ж
ИОНАЛЬИАН. НЮ1ЕК
C-Oettf^r ÜCp{\ 09 Щртяг/yjci ...... чтт
Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 1-2% среди злокачественных новообразований организма. Из них злокачественные опухоли глаза и орбиты составляют 0,4-1,1%, верхней челюсти 1,5-2,0%, полости носа и придаточных пазух 0,5-2,0%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5%. [Быков 1991, Исаков 1993, Кабаков 1978, Ольшанский 1998, Осипова 1998, Сдвижков 1997, Стиоп 1989, Чиссов 2001, Штиль 1979, 1983].
Доступ к основанию черепа может осуществляться как со стороны интракраниального пространства, так и экстракраниально. До относительно недавнего времени, а хирургия основания черепа как самостоятельный раздел нейрохирургии существует последние 10-15 лет, нейрохирурги традиционно избегали вмешательств на околоносовых пазухах, орбите, и других экстракранальных структурах. Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки и распространение опухоли интракраниально, значительно ограничивали возможности для онкологов, отоларингологов и офтальмологов.
Особенности локализации ЗООЧ вели к тому, что лечение этих опухолей в течение длительного времени заключалось в лучевой терапии и/или полихимиотерапии. Хирургическое лечение, в большинстве случаев, не применялось из-за технических ограничений, как стороны нейрохирургов, так и хирургов-онкологов. Вследствие, этого, результаты лечения - непосредственные и отдаленные оставались неудовлетворительными, а доля развития летальных осложнений после оперативных вмешательств, таких как послеоперационная ликворрея и менингит, высокой [Catalano 1994. Dillon 1986].
Основными принципом хирургической онкологии является, как известно, широкое иссечение субстрата новообразования в блоке с окружающими неизмененными тканями, и проведение комбинированного и комплексного лечения. С этой точки зрения хирургические манипуляции в зоне основания
черепа могут вступать в противоречие с основным нейрохирургическим принципом физиологической дозволенности.
Для хирургического лечения ЗООЧ необходима выработка таких методов оперативного лечения, которые сочетали бы в себе широту и радикальность онкологических вмешательств, с возможностью сохранения функционально важных зон и анатомических структур в области основания черепа.
Одновременное применение обоих этих принципов на практике вынуждает с одной стороны искать некую «золотую середину» в методическом и техническом сочетании широкой радикальности и физиологической дозволенности и с другой стороны использовать принцип кооперативной деятельности специалистов различных специальностей. Поэтому, на практике подход к хирургическому лечению ЗООЧ реализуется в виде «team-work surgery» - «командной хирургии», когда операция осуществляется одной или несколькими бригадами с участием специалистов смежных хирургических дисциплин, в данном случае нейрохирурга, онколога, отоларинголога, офтальмолога и пластического хирурга.
Соответственно и разработка методов оперативного пособия, предшествующих и следующих за операцией лечебных мероприятий основывается на этом же принципе [Габибов 1987, Габибов 1991, Janecka 1993, Janecka 1996, Robertson 2000]. Кроме того, немаловажное значение имеет и качество жизни пациента после операции, чему в последнее время уделяется существенное внимание большинством специалистов [Решетов 1995, Fliss 2002, Robertson 2000].
Проведение радикальных операций, которые сопровождаются широким иссечением не только опухолевого узла, но прилежащих мягких тканей и костных структур основания черепа требует адекватной реконструкции, так как в результате радикального удаления опухоли, имеющей распространение в полость
черепа, возникает дефект, имеющий терминологическое определение как «травма несовместимая с жизнью» и, чтобы избежать фатальных последствий резекции, необходимо надежное послойное восстановление резецированных и поврежденных анатомических структур [Белов 2001, Решетов 1995, Решетов 1997, Решетов 1998, Чиссов 2000, Чиссов 2001].
Далеко не все ЗООЧ могут быть радикально удалены. В достаточно большом проценте случаев, особенно при широкой инвазии основания черепа, значительном разрушении костных структур, вовлечении в процесс функционально важных образований, радикальные операции, в том числе и блок-резекции невозможны. Кроме того, быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование опухолей, особенности их морфологического строения, не только ограничивают возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств, но и в могут явиться противопоказанием к хирургическому лечению [Ольшанский 1998. Осипова 1998, Чиссов 2000].
В связи с этим хирургическое лечение ограничивается выполнением паллиативных операций, либо на первый план выходит лучевое или химиотерапевтическое лечение. До конца не изучены вопросы, связанные с определением показаний и противопоказаний хирургическому лечению при ЗООЧ, выбору методики радикального или паллиативного вмешательства, в зависимости от локализации и распространения процесса в области основания черепа.
При определении показаний к радикальному вмешательству необходимо определение анатомических ориентиров, которые ограничивают возможности радикальной резекции. При применении паллиативного хирургического лечения важно определить в какой объем оперативного пособия необходим для повышения эффективности комбинированного и комплексного лечения, в зависимости от стадии заболевания, гистологии опухоли и степени вовлечения в
патологический процесс основания черепа. Анализ литературных источников не позволяет определить четких критериев применения радикальной или паллиативной хирургии, а также факторов, влияющих на результативность лечения [Jones 1986, LoRusso 1988, Post 1997, Robertson 2000].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена:
- Отсутствием единого методического подхода к определению возможности лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа и критериев применения различных вариантов необходимых хирургических методов, входящих в арсенал комбинированного и комплексного лечения;
- Отсутствием четких критериев диагностики, основанных на данных современных инструментальных методов обследования и необходимых для выбора одного или более методов лечения;
- Отсутствием разработанных показаний и противопоказаний к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам в области основнаия, вопросов специфической предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;
- Отсутствием адекватных методов реконструкции дефектов основания черепа для избежания фатальных осложнений и достижения надежных анатомических, функциональных и косметических результатов;
- Отсутствием объективной оценки ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств и сочетания их с другими компонентами комплексного лечения злокачественных опухолей поражающих основание черепа.
Цель исследования: Разработать принципы и методы хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями, поражающими основание черепа и оценить эффективность этих методов.
Задачи исследования: 1. Систематизировать внемозговые злокачественные опухоли, поражающие основание черепа по исходной локализации и гистогенезу;
2. Разработать адекватный алгоритм применения диагностических методов для утсановления предоперационного топического и морфологического диагноза;
3. Выработать показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения больных с внемозговыми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа;
4. Определить возможности и границы радикальной резекции основания черепа при внемозговых злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
5. Разработать методы радикального и паллиативного хирургического лечения ЗООЧ в зависимости от локализации, гистологической структуры опухоли и стадии развития заболевания;
6. Разработать адекватные реконструктивные хирургические методики восстановления костных и мягкотканных дефектов области основания черепа;
7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения различных методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения при ЗООЧ.
8. Определить факторы, влияющие на отдаленные результаты, а именно, на показатели продолжительности жизни и безрецидивного периода больных;
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клиническое исследование вопросов диашоешки и хирургического лечения ЗООЧ на большом клиническом материале. Сформулированы показания и противопоказания к проведению хирургического лечения при ЗООЧ в зависимости от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания и локализации опухоли в пределах основания черепа. Разработаны методики хирургических вмешательств при внемозговых
злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, включающие в себя две основные группы операций - радикальные и паллиативные. Разработаны методики одномоментной реконструкции основания черепа после резекции злокачественных опухолей с использованием аутотрансплантатов местных и отдаленных тканей на питающей ножке. Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, для определения показателей влияющих на продолжительность жизни и безрецидивного периода Практическая значимость. В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:
алгоритмы диагностики и лечения больных с внемозговыми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа;
- принципы определения показаний и противопоказаний к различным методикам хирургического лечения
- методики предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений, особенностей послеоперационного ведения больных при хирургическом лечении внемозговых злокачественных опухолей, поражающих основание черепа;
- методики хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа;
- методы реконструкции дефектов основания черепа, при лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Все результаты исследования используются в повседневной практике Института нейрохирургии им. Н Н Бурденко РАМН, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Онкологическом клиническом диспансере N 1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внемозговые злокачественные опухоли, поражающие основание черепа
составляют разнородную по гистологическим типам группу новообразований, большинство из которых, являются эпителиальными опухолями исходящими из анатомических структур лицевого скелета и околоушной области.
2. При подавляющем большинстве ЗООЧ необходимо и возможно проведение хирургического лечения, которое реализуется в виде радикальных или паллиативных операций. Радикальные операции осуществляются методом блоковой резекции опухоли или удалением опухоли в пределах неизмененных здоровых тканей. Группу, вмешательств, определяемых как паллиативные, составляют операции уменьшения объема опухоли, выключение кровоснабжения опухоли путем эмболизации сосудов и симптоматические операции. Паллиативные вмешательства направлены на создание наиболее благоприятных условий проведения комбинированного или комплексного лечения.
3. Принципы междисциплинарного подхода к хирургическому лечению ЗООЧ, позволяют проводить оперативное лечение с учетом максимального радикализма и физиологической дозволенности вмешательств. Обязательным условием проведения операций удаления ЗООЧ является участие комплексной хирургической бригады включающей нейрохируга, онколога и пластического хирурга.
3. При формулировке показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения при злокачественных опухолях поражающих основание черепа, возможность оперативного вмешательства определяется на основании морфологии опухоли, стадии развития заболевания, распространения патологического процесса в пределах основания черепа, и исходным уровнем состояния пациента.
Распространение опухоли в пределах основания черепа является основным критерием для разграничения показаний к радикальной или паллиативной операции.
4. Методы радикального удаления ЗООЧ, осуществляются путем экстракраниальной, транскраниальной или комбинированной резекции. Паллиативные операции, при которых используются принятые нейрохирургические подходы, модифицируемые в зависимости от степени поражения структур основания черепа, реализуются в виде уменьшения объема опухоли. Выбор методики как радикальной, так и паллиативной операции определяется, в первую очередь, локализацией большей части новообразования по отношению к основанию черепа (экстра- или интракраниально).
5. Одномоментная реконструкция основания черепа после резекции злокачественных опухолей является обязательным условием выполнения радикальных вмешательств и возможным при паллиативных операциях, необходимым для герметизации полости черепа и восстановления косметического дефекта. Наиболее адекватным методом реконструкции является аутотрансплантация местных или отдаленных тканей на питающей ножке.
6. Хирургическое, комбинированное и комплексное лечение ЗООЧ достоверно улучшает состояние больных. При этом клиническое состояние больных в раннем послеоперационном периоде достоверно лучше при любом используемом методе оперативного лечения, а наличие послеоперационных осложнений достоверно ухудшает результаты лечения.
7. Факторами, достоверно влияющими на продолжительность жизни пациента и срок безрецидивного периода, являются морфология опухоли, методика хирургического лечения и сроки применения лучевой терапии. Прорастание опухолью твердой мозговой оболочки и/или ткани головного мозга достоверно не влияет на отдаленные результаты.
8. После радикальных резекций срок продолжительности жизни больных во всех случаях достоверно больше, чем после операций уменьшения объема опухоли. Однако при применении до- и послеоперационной лучевой терапии,
продолжительность жизни после операций уменьшения объема сопоставимы с таковым после радикальных вмешательств. После радикальных операций продолжительность безрецидивного периода также больше, чем после операций по уменьшению объема. Сочетание дооперационной лучевой терапии с операцией уменьшения объема опухоли, позволяет достичь среднего срока безрецидивного периода сопоставимого с таковым после радикальных резекций.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на П Международном конгрессе хирургии основания черепа (Сан-Диего, США 1996 г.), на I Междисциплинарном конгрессе краниофациальной хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль 1996 г.), на I Международном конгрессе краниофациальных хирургов (Цюрих, Швейцария 1996 г.), на 1У Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Исламабад, Пакистан 1997 г.), на У1 Конгрессе Всемирной ассоциации нейрохирургов (Амстердам, Нидерланды 1997 г.), на международной конференции по пластической хирургии в онкологии (Москва 1997 г.), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород 1998 г.), на II Съезде нейрохирургов Украины (Киев 1998 г.), на XI конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Копенгаген, Дания 1999 г.), на научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва 1998 г.), на региональной конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково 1999 г.), на У1 международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Токио, Япония 2001 г.), на У научно-практической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (Москва, 2001 г.), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург 2002 г.), на XII кошрессе Европейской ассоциации нейрохирур! ов (Лиссабон, Португалия 2003 г), на межрегиональных конференциях «Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (Пенза 1998, 2000, 2002, 2004 гг.), на межрегиональной
научно-практической конференции Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на "УН международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Тайпей, Тайвань
2004 г.), на научных конференциях Института нейрохирургии (Москва 2000,
2005 тт.), на заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 научных работ (в отечественной печати 44, зарубежной 26). Публикации включают 5 отдельных глав и разделов монографий, 11 статей в периодической нейрохирургической и онкологической печати и 54 работы в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах, конфренциях, симпозумах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах текста, иллюстрирована 156 рисунками и 38 таблицами и содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, список литературы, который охватывает названия работ 77 отечественных и 381 зарубежных авторов, и приложение.
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе анализированы результаты лечения 197 больных с экстракраниальньтми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа. Больные, вошедшие в данный клинический материал, проходили обследование и лечение с 1993 по 2003 гг в Институте нейрохирургии им. Н Н.Бурденко РАМН, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, а также Онкологическом клиническом диспансере N 1 Департамента здравоохранения г. Москвы.
В клиническом материале соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым, 54% и 46% соответственно. Возраст больных, в нашем
материале колебался от 15 до 83 лет. Чаще всего злокачественный опухоли, поражающие основание черепа встречались в возрастной группе 30 до 50 лет.
В материал были включены больные, имевшие патологические процессы, локализующиеся во всех отделах основания черепа. Соответственно поставленным задачам и применявшимися методиками хирургического лечения, все опухоли были систематизированы по локализации соответственно поражению определенных отделов основания черепа. В основании черепа нами были выделены анатомические зоны - передний отдел основания черепа, включая краниофациальную область, переднее-латеральный отдел основания черепа, латеральный отдел основания черепа и центральный отдел основания черепа.
По локализации патологических процессов чаще всего регистрировался рост опухолей в краниофациальной области, составляя Ул всех наблюдений (56,56% наблюдений). Значительно меньшую долю составляли опухоли, локализующиеся в передне-латеральных отделах основания черепа (17,57% наблюдений) и опухоли пирамиды височной кости, распространяющиеся в заднюю черепную или среднюю и заднюю черепную ямки (13,80% наблюдений). Наименьшую долю составили опухоли основной пазухи (3,76% наблюдений) и передней черепной ямки (1,25% наблюдений) (рис.1).
По гистологическим типам в клинический материал были включены следующие группы опухолей: Эпителиальные опухоли -
Низкодифференцированные - различные виды низкодифференцированного рака; Высокодифференцированные - плоскоклеточный рак, базально-клеточный рак (базалиома), мелкоклеточный рак, иереходно-клеточный рак, аденокисюзный рак (циллиндрома), аденокарцинома и др.; Мезенхимальные опухоли
Опухоли мышечной ткани - Различные виды сарком (рабдомиосаркома, саркома Юинга, опухоль Тритона и др.);
Опухоли хрящевой ткани - хондросаркома, хондромиксоидная фиброма;
Опухоли другой гистологической структуры Опухоли периферических нервов и их окончаний - злокачественная шваннома, эстезионейроэпителиома.
Опухоли лимфоретикулярного ряда - солитарные неходяскинские лимфомы, лимфосаркомы, плазмоцитомы
Опухоли костной ткани - остеогенная саркома,;
Подавляющее большинство новообразований в нашей работе относятся к эпителиальным опухолям (различные виды рака), составляя чуть более 60%. (рис
В анализируемом нами материале в краниофациальной зоне, где, в основном сосредоточены органы с эпителиальной выстилкой, доминирующими видами
Рисунок 1. Гистологическая структура опухолей, новообразований были различные виды рака, а в птериональной области и средней черепной ямке, где локализуются почти исключительно мышечная и
1).
' Эпителиальные опухоли я Саркоматозные процессы х Лимфоретюсуляриые опуями а Опухоли костной ткани " Опухоли оболочек периферических нервов
Место (анатомическая зона) исходного роста опухоли | Число больных
Орбита | 51
Кость основания СЧЯ 1 34
Решетчатый лабиринт ] " 31
Верхне-челюстная пазуха , 25
Основная пазуха 1 22
! Полость носа Г 12
Кость основания ЗЧЯ | 9
Наружное ухо i
1 Среднее ухо [ 6
Всего 197
Таблица 1. Источник исходного роста опухоли (по данным операционных находок).
костная ткани преобладали саркоматозные процессы и аденокарциномы, как следствие распространения опухолей слюнной железы. В латеральных отделах основания черепа также как и в других, эпителиальные процессы значительно преобладали над всеми остальными, однако из них большая часть приходилась на низкодифференцированные виды рака.
При операции уточнялись данные по локализации места исходного роста опухоли и, с учетом гистологических данных наиболее вероятный вид ткани из которого развивалась опухолевая масса. Эти данные представлены в таблице 1. Наибольшую долю в качестве места исходного роста имеют органные образования краниофациальной области - орбита, околоносовые пазухи и полость носа. Непосредственно в области основания черепа местом исходного роста наиболее часто были основания средней черепной ямки и располагающиеся в ней анатомические структуры. Наименьшую долю составляли анатомические образования области пирамиды височной кости - наружное и среднее ухо.
Больные с метастатическими поражениями основания черепа в материал не включались. Критериями исключения по последнему признаку, т.е. метастатического характера опухоли, являлись, - подтверждение наличия
первичного очага опухоли за пределами основания черепа и прилежащих к нему структур и совпадение гистологической структуры первичного и метастатического (метастатических) очагов. Клинические наблюдения, в которых до начала одного из методов комбинированного лечения не было верификации гистологической природы процесса, также не вошли в анализируемый материал. В клинический материал включены больные с 1-4 стадиями заболевания (по основному процессу). Суммарная оценка по классификации ТКМ представлена в таблице 2.
Состояние больных как исходное, так и в результате лечения оценивалось по шкале Карновского для онкологических больных. В анализируемый материал вошли больные с первичным уровнем активности не ниже 20 баллов по этой шкале (рис 2). Все больные на догоспитальном этапе и/или в стационаре подверглись комплексному обследованию, которое включало клинические исследования - оценка соматического статуса, неврологическое, офтальмологическое и отоларингологическое обследования, компьютерная томография и/или МР-томография. При необходимости проводились другие рентгеноконтрастные и радиологические методы исследования. Для исключения или подтверждения клинических данных о возможном регионарном метастазировании больные подвергались инструментальному обследованию соматических органов и тканей. Комплекс соматических обследований включал рентгеновские исследования органов грудной клетки, ультразвуковую диагностику органов полости, радионуклидное исследование регионарных (подчелюстных и верхних шейных) и отдаленных (надключичных и медиастинальных) лимфатических узлов.
В случаях первичного выявления злокачественной опухоли комплекс клинико-диагностических исследований завершался предоперационноым исследованием морфологической брюшной природы патологического процесса -
Рубрификация Число больных Процент наблюдений
Т4М)М0 1 98 49,76
ТЗМ>М0 | 56 28,42
Т2М)М0 | 15 7,61
Т4ГЧ1М0 ! 7 3,55
Т4ШаМ0 1 4 2.03
ТШ1М0 1 3 1.52
ТЗШМ1 1 1 2 1,01
ТШ2аМ0 1 2 1,01
Т4ШМ1 1 1 1 0,50
ТШОМО 1 1 0,50
Т2ММ1 | 1 0,50
Т4ШЬМ0 1 1 0,50
Т4ШМ0 1 1 0,50
Т4^М0 | 1 0,50
TlN2bM0 | 1 0,50
ТЗШМО 1 1 1 0,50
T1N1M1 | 1 0,50
TЗN2aM0 1 1 0,50
Всего ! 197 100
Таблица 2. Характеристика клинического материала по стадии процесса.
биопсией опухоли. В нашем материале биопсия была осуществлена у всех наблюдавшихся больных.
В 94 наблюдениях гистологический диагноз был верифицирован на догоспшальном этапе (47,71% наблюдений). В 119 наблюдениях биопсия производилась на этапе доследования в клинике. У 67 больных произведена хирургическая биопсия опухоли (34,01% наблюдений), у 38 больных пункционная биопсия (19,28%), у 13 больных - эндоскопическая биопсия (6,59% наблюдений) и в 1 случае произведена стереотаксическая биопсия (0.50%).
20 30 40 50 60 70 80 90 1 DO
Градации по шкале Карновского
Рисунок 2. Оценка состояния больных по шкале Карновского.
В 104 наблюдениях биопсия предшествовала оперативному вмешательству, у 15 больных после получения данных биопсии были установлены противопоказания к операции в связи с распространенностью основного процесса в пределах основания черепа.
197 больным произведено 226 операций. Все операции проводились на современном микрохирургическом уровне с использованием операционных микроскопов "Opton" и "Opton-lO" фирмы "Karl Zeiss", и соответствующего микроинструментария. Подавляющее большинство операций проводились комплексными хирургическими бригадами с участием нейрохирурга, онколога, пластического хирурга, в ряде случаев отоларингологов и офтальмохирургов. Группы больных, которым проводились радикальные операции (в том числе, блок-резекции) и паллиативные вмешательства, которые представляли собой преимущественно уменьшение объема опухоли, составили примерно равные доли, соответственно 47% и 49% наблюдений.
У небольшого количества больных хирургическая часть лечения была ограничена биопсией опухоли - 4% (рис 3) Частота применяемых методов радикальных операций при опухолях поражающих основание черепа в целом
Я Радикальные операции Ш Паллиативные операции □ Биопсия
Рисунок 3. Соотношение видов хирургического лечения.
соответствует частоте долям распределения локализации патологических процессов в пределах основания черепа.
В нашем материале наиболее часто применялись передние краниофациальные резекции (с учетом вариантов экзентерации орбиты) и в меньшем количестве случаев передне-латеральные и латеральные радикальные резекции. У 61 больного произведена экстракраниальная резекция, при которой основной доступ осуществлялся со стороны экстракраниальных образований (59%), у 25 больных - транскраниальная резекция, при которой основной доступ осуществлялся через полость черепа (24%) и у 17 больных произведена комбинированная резекция, требовавшая одновременного использования обеих вышеназванных методик (17%).
Паллиативные операции представляли собой в основном уменьшение объема опухоли и были обусловлены невозможностью применения радикального вмешательства по различным причинам. Выбор доступа и методики операции в данном случае определялся преимущественным расположением опухолевого в зоне основания черепа. Следус! отметить, что в подобных случаях опухоль
распространялась в основном интракраннально, что требовало применения исключительно специализированных нейрохирургических доступов. У 18 больных потребовались дополнительные вмешательства, представлялюшие собой пред- или интраоперационную эмболизацию опухолевых сосудов, перевязку магистральных сосудов на шее, трахеостомию и ряд других операций. В 2 наблюдениях предоперационная эмболизация явилась единственным хирургическим пособием.
Применение методов хирургического лечения опухолей, поражающих основание черепа, потребовало в 117 наблюдениях пластической реконструкции основания черепа. Для пластической реконструкции были использованы 3 основные группы аутотрансплантатов. Выбор материала для реконструкции дефектов основания черепа определялся анатомической областью и степенью инвазии основания черепа, наличием или отсутствие повреждения базальной твердой мозговой оболочки в ходе удаления опухоли и общим объемом пострезекционного дефекта тканей.
В первую группу включены 80 больных, у которых для пластической реконструкции использованы местные ткани. Для перемещения и закрытия дефектов использовались преимущественно массивы тканей височной и шейных верхних мышц, мышечно-апоневротические и апоневротические лоскуты, а также кожные и кожно-апоневротичсские лоскуты.
Во вторую группу вошли 33 больных, у которых применена аутотрансплантация при помощи свободных лоскутов с формированием питающей ножки в реципиентной зоне. В качестве свободных лоскутов использованы мышечные, мышечно-фасциальные и кожно-мышечно-фасциальныс лоскуты торакодорзальный, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, пучевые и малоберцовые лоскуты, а также лоскуты большого сальника
Свободная трансплантация применялась преимущественно после краниофациальных резекций, соответственно формирование сосудистого анастомоза в реципиентной зоне проводилось между питающими сосудами лоскута и лицевыми сосудами. В 6 наблюдениях вместе с массивами мягких тканей пересажены фрагменты костной ткани для восстановления конфигурации фрагментов лицевого скелета. Костные участки представляли собой и фрагменты ребра, малоберцовой и лучевой костей.
Третью группу составили наблюдения, в которых для закрытия пострезекционных дефектов использованы перемещенные лоскуты на питающей ножке - 9 больных. В качестве островковых лоскутов применялись мышечные, мышечно-фасциальные и кожно-мышечно-фасциальные лоскуты большой грудной мышцы и торакодорзальный лоскуты.
В 5 наблюдениях произведена комбинированная аутотрансплантация, включавшая пересадку местных и отдаленных трансплантатов у 4 больных и двух отдаленных трансплантатов - островкового лоскута большой грудной мышцы и свободного лоскута прямой мышцы живота для закрытия обширного дефекта в передне-латеральных отделах основания черепа и прилежащих отделов шеи у 1 больного.
Большинство больных получали комбинированное и комплексное лечение, состоявшее из хирургических методов, лучевой терапии и химиотерапии. В целом для различных групп больных, соответственно гистологическим типам новообразований применялись отличающиеся схемы комбинированного лечения включающие:
- для злокачественных эпителиальных опухолей последовательно -предоперационная полихимиотерапия, предоперационная лучевая терапия, в суммарной очаговой дозе до 30 Гр, хирургическое лечение,
лучевая терапия по радикальной программе, повторные курсы полихимиотерапии;
- для мезенхимальных опухолей (саркомы) - хирургическое лечение с послеоперационным курсом лучевой терапии по радикальной программе;
- для хрящевых опухолей (хондросаркомы) - хирургическое лечение;
- для злокачественных опухолей периферических нервов и окончаний -хирургическое лечение, послеоперационный полный курс лучевой терапии, поддерживающие курсы химиотерапии в позднем послеоперационном периоде;
- для опухолей лимфоретикулярного ряда - лучевая терапия (плазмоцитомы, гистиоцитомы) с полихимиотерапией при необходимости, для лимфом -
химиотерапевтические методы в сочетании с лучевой терапией.
Последовательность применения и объем каждого из видов комбинированного лечения в конкретном случае определялся гистологической структурой опухоли и стадией онкологического процесса. Комбинированное хирургическое и лучевое лечение предпринято у 38% больных, хирургическое в комбинации с лучевой терапией и полихимиотерапией - в 45% наблюдений. У 7% больных проведено только хирургическое лечение и в 10% наблюдений больные получали лучевое лечение в комбинации с полихимиотерапией (рис. 4).
Наибольшую группу составили больные у которых радиотерапия проводилась в послеоперационном периоде - 46,41% наблюдений. У 19,31% больных лучевая терапия предшествовала хирургическому лечению, а в 12,44% случаев лучевая терапия была проведена в предоперационном периоде и после операции. У 4-х больных применена методика интраоперационного облучения, в том числе, у 1 больного в сочетании с до- и послеоперационным облучением, 2
больных в комбинации с дооперационными курсами и в 1 случае с послеоперационным курсом. Полихимиотерапия применялась у 88 больных (44,22% наблюдений).
10% т%
ВХирурплческсе+ГП" ВХируро^еское+ЛГ+ХТ
□Хц5ургоческое йГЬ/-евая+хим-ютерагмя
Рисунок. 4. Частота применения основных методов комбинированного лечения.
Химиотерапия так же как и лучевая терапия проводилась в различных хронологических периодах комбинированного лечения. Методы химиотерапии включали в себя общее химиотерапевтическое воздействие у большинства пациентов, в отдельных случаях применялись регионарная химиотерапия и сочетание системной и регионарной химиотерапии.
Общая летальность в нашем материале составила 3,54%. Послеоперационная летальность (радикальные + паллиативные операции) -4,86%. Послеоперационная летальность в группе больных, которым произведены радикальные операции, составила 3,77%, в группе паллиативных вмешательств значительно выше - 6,30%.
Фактический материал фиксировался в специально разработанной электронной базе данных "Microsoft Access". На основании базы данных и катамнестического исследования был проведен статистический анализ фактических данных клинического материала по клиническим признакам, диагностическим данным и лечебным мероприятиям. При статистическом
анализе исследовались корреляции взаимодействия факторов непрерывного и категориального характера.
При исследовании качественных факторов использовались различные критерии сравнения средних (критерий Манна-Уитни для двух групп и медианный критерий для нескольких). При исследовании взаимного влияния качественных факторов использовалось эмпирическое совместное распределение (таблицы сопряженности). В отдельных случаях использовался критерий Хи-квадрат.
Для решения задачи исследования различий между средними показателями для различных групп исследования, использована методика дисперсионного анализа. В качестве аналитического средства применялся F-критерий Фишера. В качестве средства сопоставления средних для одной группы применялся медианный критерий Крускала-Уолиса Основным инструментом визуализации результатов служили различные виды графиков функций и графики взаимодействий. Обработка данных клинического материала и статистический анализ проводились при помощи пакета программ "Statistika" и участии сотрудников фирмы "Statsoft Russia".
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика. Диагностические признаки злокачественных опухолей, поражающих основание черепа основывались на клинических признаках и комплексе современных рентгенорадиологических методов обследования. Клиническая симптоматика развивающейся опухоли на протяжении значительного времени остается вне поля зрения онкологической насторожености, т.к. большинство патологических процессов на ранних стадиях протекают под маской хронических воспалительных процессов органов,
располагающихся в непосредственной близости от основания черепа - 17,25% наблюдений.
Клиническая симптоматика опухолей передних отделов основания черепа проявлялась следующими основными признаками - одно- или двусторонним экзофтальмом (31.69% наблюдений), деформацией лицевого скелета и передних отделов основания черепа (27,85% наблюдений), нарушения носового дыхания и рецидивирующими воспалительными процессами (25,13% наблюдений), снижением зрения на один (29,50%) или оба (16,39%) глаза, а также нарушениями функции первичных обонятельых образований и обонятельных нервов (18,57% наблюдений). Для локализации опухоли в передне-латеральных отделах основания черепа и прилежащих тканей головы и шеи характерными были глазодвигательные нарушения (42,62% наблюдений), деформации кости птериональной области (31,14% наблюдений) и окружающих мягких тканей (13,38% наблюдений), в единичных случаях - нарушение двигательной функции нижней челюсти, механические нарушения глотания.
Локализация процесса в латеральных отделах основания черепа наиболее рано проявляется неврологической симптоматики в виде периферических нарушений функций черепных нервов в области пирамиды височной кости (лицевого - 16,12%, слуховестибулярного - 17,21%), что в комплексе с наличием деформации околоушной области, признаками некупируемого отита, рецидивирующими кровотечениями из наружного слухового прохода позволяет предположить наличие онкологического процесса. Любое сочетание названных симптомов, как правило, характеризуется быстрым нарастанием и углублением характера нарушений.
В целом клиническая картина изолированно не может служить основанием для диагностических заключений, а лишь вызывать настороженность для проведения дальнейших специализированных обследований. Ведущую роль в
топической диагностике и формулировке стадии процесса играет комплекс современных нейровизуализационных методов - компьютерной томографии, МР-томографии и радионуклидной лимфографии, причем ведущая роль и наибольший объем диагностической информации принадлежит МР-томографии.
Проведение КТ является предпочтительным для выявления костных изменений в области всех отделов основания черепа и прилежащих частях лицевого скелета. МР-томография несет более ценную информацию об инфильтрации мягких тканей, позволяет определить относительную границу опухолевой инфильтрации мышечной ткани, слизистой воздухоносных образований, а также разграничить опухолевый процесс от хронического экссудативного воспаления и рубцовых изменений.
По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии наличие разнородной плотности в опухолевом образовании, участки распада, отсутствие четко выраженной границы опухоли и мягких тканей и костных структур основания черепа являются основными диагностическими признаками, позволяющими сделать предварительное заключение о злокачественной опухоли. Эти данные являются обоснованием для необходимости верификации гистологической структуры (биопсии). Предоперационная биопсия опухоли является еще одним диагностическим параметром Этот метод при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа рассматривается как неотъемлемая часть комплекса диагностических мероприятий. В зависимости от локализации патологического процесса в области основания черепа и пределах прилежащих к нему органов и тканей головы и шеи производились следующие виды биопсий - хирургическая, пункционная, открытая, эндоскопическая. Наиболее часто применялись хирургическая и пункционная биопсии (59 и 38 наблюдений соответственно). Первая наиболее универсальна и позволяет достичь новообразования практически любой локализации, но в тоже время наиболее
травматична и требует соответствующих операционных условий. Пункционная биопсия технически самая простая, не требует специального инструментального обеспечения, но при этом ограничена возможностями взятия ткани только для опухолей частично внедряющихся в полые пространства лицевого скелета (околоносовые пазухи) или подкожно расположенных новообразований. Применение открытой биопсии опухоли ограничено случаями поражения опухолью покровных тканей головы и шеи.
Следующим важным этапом диагностики является оценка распространенности опухолевого процесса и верификация регионарного и отдаленного метастазирования. С целью верификации состояния регионарных и отдаленных лимфатических узлов в нашей работе проводилась радионуклидная сцинтиграфия, позволяющая визуализировать состояние лимфатической системы. Обследование внутренних органов осуществляется рутинными методами -рентгенография, ультразвуковая допплерография и др., не имеющими специфических особенностей для данной группы пациентов.
Таким образом, диагностический комплекс при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, основывался на следующих основных параметрах:
• клинических данных;
• результатов инструментальных методов исследования (компьютерная и МР-томография);
• предоперационной верификации морфологической структуры опухоли.
• данных обследования для исключения регионарных и отдаленных метастазов.
Тактика комбинированного и комплексного лечения определяется данными первичного распространения опухолевого процесса по клиническим и компьютерно- и МР-томографическим признакам в сопоставлении с
результатами морфологического исследования материала полученного при биопсии.
Хирургическое лечение. Показания к радикальным хирургическим вмешательствам основывались на исходной локализации новообразования, ее стадии и локализации в пределах основания черепа. Прямые показания к радикальному хирургическому вмешательству могут быть сформулированы при всех основных гистологических типах злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, исключая опухоли лимфоретикулярного ряда, при характеристиках стадии заболевания T3.4N0.xM0. Для опухолей краниофациального, краниоорбитального распространения и локализации в пределах основания передней черепной ямки проведение радикального хирургического лечения возможно при распространении опухоли на околоносовые пазухи, полость носа и носоглотки, полость рта (с вовлечением в процесс твердого неба или без такового), полость орбиты и решетчатую пазуху, в направлении полости черепа - зона дна передней черепной ямки край опухоли на менее 1 см от: латерально от уровня внутреннего края верхней глазничной щели и крыла основной кости, медиально от уровня задних отделов ситовидной пластинки и линии соединяющей внутренние края верхних глазничных щелей.
При локализации опухоли в области передне-латеральных отделов основания черепа радикальная операция показана при распространении по мягким тканям птериональной области, поражение костных структур скуловой кости, чешуи височной кости, по крылу основной кости до переднего наклоненного отростка малого крыла основной кости и внутреннего края верхней глазничной щели, по основанию средней черепной ямки, до линии соединяющий основание переднего наклоненного отростка овальное и круглое отверстия и до передней грани пирамиды височной кости; распространение на область
крылонебной ямки до слизистой носоглотки, включая последнюю, распространение опухоли на мягкие ткани шеи.
В случаях развития злокачественных опухолей латеральных отделов основания черепа (околоушная область и пирамида височной кости) радикальная операция показана при распространении новообразования по мягким тканям в околоушной области, книзу до нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, инвазия костных структур по чешуе височной кости, по пирамиде медиально до уровня интрапетрозной части внутренней сонной артерии, по задней черепной ямке до яремного отверстия, распространение на сосцевидный и шиловидный отростки.
Наличие отдаленных метастазов, исходный уровень активности менее 30 баллов по шкале Карновского, а также распространение опухоли на область турецкого седла, ската, большого затылочного отверстия и краниовертебрального сочленения обуславливают противопоказания к проведению радикальной операции.
Показания к паллиативным вмешательствам более ограничены по параметрам гистологической структуры опухоли. При злокачественных эпителиальных опухолях и саркомах различного гистогенеза, частичное удаление новообразований менее эффективно и применяется только при наличии дополнительных клинических проявлений, таких, например, как нагноение опухоли, кровотечение из опухолевой ткани угрожающие жизни больного, на фоне проводимой химио- и/или лучевой терапии.
При наличии значительного распространения опухолевого процесса интракраниально и появления внутричерепной гипертензии. возможность проведения лучевой терапии ограничивается этим фактором. Поэтому в таких случаях осуществляется формулировка противопоказаний к проведения радикальной операции, но возможность и необходимость проведения других
видов комбинированного лечения, в частности лучевой терапии, делает показанным проведение паллиативного хирургического вмешательства, направленного на уменьшение объемного воздействия опухоли на интракраниальные структуры. Планирование хирургического лечения в этих случаях осуществляется только на фоне предварительно проведенных лучевой терапии и/или полихимиотерапии.
Установление показаний к паллиативным операциям в зависимости от стадии заболевания аналогичны таковым при радикальных вмешательствах. И, соответственно, за счет уменьшения травматичности вмешательства, эти операции показаны при распространении опухоли в зонах основания черепа, где радикальные резекции невозможны. По таким факторам как объективное состояние больного, возраст, сопутствующая патология и некоторые другие, общие принципы показаний и противопоказаний сходны с таковыми при всех нейрохирургических вмешательствах.
Рецидивирующие кровотечения из опухоли, обильное кровоснабжение стромы новообразования, служат показаниями к эмболизации сосудов опухоли либо как основное паллиативное вмешательство, либо как подготовка к основному радикальному хирургическому лечению. В целом противопоказания к паллиативным операциям, так же как и при радикальных вмешательствах формулировались при уровне активности менее 30 баллов по шкале Карновского.
При злокачественных процессах наличие местных гнойно-воспалительных изменений, связанных с распадом и нагноением опухоли не являлись противопоказанием к операции. Основные методы оперативного лечения, осуществленные в нашей серии наблюдений, представлены на рис. 5.
Радикальные операции осуществлялись либо по методике блоковой резекции, либо стандартным методом удаления опухоли, в пределах здоровых
пограничных тканей. Наиболее адекватным методом хирургического лечения при этом все же являлась методика блок-резекпии опухоли
Радикальные хирургические вмешательства нами классифицированы на три основные группы в зависимости от преимущественной локализации опухоли -передние или краниофациальные (63% наблюдений), переднелатеральные (21%
Рисунок 5. Основные виды хирургических вмешательств при злокачественных опухолях поражающих основание черепа.
наблюдений) и латеральные (16% наблюдений) резекции. Из группы краниофациальных резекций выделена методика расширенной экзентерации, имеющая особенности хирургической техники, и включающая удаление костных стенок глазницы.
Радикальные операции осуществлялись либо по методике блоковой резекции, либо стандартным методом удаления опухоли, в пределах здоровых пограничных тканей. Наиболее адекватным методом хирургического лечения при этом все же являлась методика блок-резекции опухоли. Радикальные хирургические вмешательства нами классифицированы на три основные группы
в зависимости от преимущественной локализации опухоли - передние или краниофациальные (63% наблюдений), переднелатеральные (21% наблюдений) и латеральные (16% наблюдений) резекции.
Все виды радикальных операций осуществлялись экстракраниальными (59% наблюдений), транскраниальными (24%) или комбинированными (17%) подходами в зависимости от преимущественного направления распространения опухоли. У 6 пациентов в связи с регионарным метастазированием опухоли одновременно с операцией удаления опухоли произведено футлярно-фасциальное иссечение лимфузлов и клетчатки шеи.
Группу паллиативных вмешательств, при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, в материале работы составили три основных вида хирургических операция - уменьшение объема опухоли (111 операций), эмболизация сосудов опухолевой стромы (8 операций) и симптоматические вмешательства, включавшие перевязку магистральных сосудов шеи, трахеотомии (6 операций). При этом операции удаления (уменьшения объема) опухоли производились как единственное, самостоятельное вмешательство, эмболизация сосудов опухоли, либо как основная операция, либо как оперативное пособие, сопутствующее основной операции.
Симптоматические операции являлись исключительно дополнительными вмешательствами. В соответствии с сформулированными показаниями к хирургическому лечению операции уменьшения объема опухоли осуществлялись для получения возможности проведения комбинированного или комплексного лечения и при невозможности проведения радикального вмешательства. Эти вмешательства выполнялись при преимущественной интракраниальной локализации опухоли без значительного экстракраниального компонента.
Локализация опухоли в пределах различных отделов основания черепа обуславливала выбор оперативного доступа и тактики удаления новообразования.
При этих операциях использовались традиционные нейрохирургические доступы к различным отделам основания черепа с использованием специфических операционных приемов для расширения операционного поля и улучшения обзора хирургической раны.
Выбор этих доступов осуществлялся соответственно премущественной нтракраниальной локализации опухоли и ее распространенности в пределах основания черепа. Модификации доступа в основном осуществлялись за счет расширения трепанационного окна, дополнительной резекции костных структур основания черепа или прилежащих мягких тканей.
Для удаления опухолей передних отделов основания черепа и опухолей, имеющих краниофапиальное распространение, применялись субфронтальный, трансфациальный и транссфеноидальный доступы (58 операций). При передне-латеральной локализации интракраниального процесса применялись модификации птерионального доступа (43 операции), а при локализации в области пирамиды всочпой кости и задней черепной ямки - ретросигмовидный доступ (11 операций).
Методики радикальной резекции злокачественной опухоли, во всех случаях, и операции уменьшения объема опухоли, в более редких наблюдениях в качестве обязательного этапа одномоментной операции включает в себя реконструкцию мягких тканей и/или костной структуры основания черепа. Это обусловлено образованием широкого послеоперационного дефекта, включающего ткани от покровных до твердой мозговой оболочки и угрозой в связи с этим серьезных послеоперационных осложнений. Во всех случаях реконструкции основания черепа проводились трансплантации аутотканей. Реконструкция основания черепа выполнена у 117 больных.
Наиболее адекватным методом является аутотрансплантация тканей на питающей ножке. Основные группы трансплантируемых тканей включали:
- Местные ткани - кожно-апоневротические, мышечно-фасциальные и мышечные лоскуты ротируемые в областях смежных с пострезекционным дефектом. Применение местных лоскутов осуществлялось при небольших дефектах в областях исходно имеющих небольшое количество покровных тканей.
- Островковые лоскуты, которые характеризуются наличием проводимой в мягких тканях питающей ножки от донорской области к зоне пострезекционного дефекта. Использование этих лоскутов ограничено дайной итающей ножки и используется в основном при дефектах переднелатеральной или латеральной части основания черепа.
- Свободные лоскуты, включающие сочетания мышечной, фасциальной, кожной, висцеральной ткани применялись при наиболее объемных дефектах после передних (краниофациальных) резекций для возмещения дефектов мягких тканей и лицевого скелета, околоносовых пазух с восстановлением конфигурации лица, формирования верхних отделов дыхательного тракта для максимальной социальной реабилитации больных.
Результаты лечения. По результатам проведенных лечебных мероприятий в анализируемой серии наблюдений общая летальность составила 5,52%. Послеоперационная летальность (радикальные + паллиативные операции) -4,42%. Послеоперационная летальность в группе больных, которым произведены радикальные операции составляет 3,9%, в группе паллиативных вмешательств этот показатель значительно выше - 5,76%.
Кроме показателей ранней послеоперационной летальности, результативность и эффективность лечения оценивались по состоянию больных в раннем послеоперационном периоде (при выписке из стационара). Отдаленные результаты анализировались критериям пятилетней
выживаемости. Были анализированы данные о причинах смерти пациентов в отдаленные сроки, оценка функции выживаемости и показатели безрецидивного периода, с анализом корреляций показателей гистологической структуры опухоли, методики оперативного лечения, послеоперационных осложнений, и методов комбинированного (лучевой и химиотерапии) лечения на эти основные результаты.
Анализ данных о клиническом состоянии больных в наших наблюдениях до и после лечения показал о достоверное (Р<0,5) улучшение индекса активности пациентов после лечения (соответственно 60-70 баллов и 70-80 баллов по шкале Карновского) (рис. 6). При этом показатели активности пациентов не зависят от
дишинчимшистжшл»—««а^ДкЭ
HZ3
Поступим** Выпнот Састояж* пациента
Ь5Ц-тм
Рисунок 6 Показатели состояния пациентов до и после лечения, методик проводимого хирургического лечения, в том числе и применения реконструктивных методов. Больные с послеоперационными осложнениями имеют достоверно более низкий уровень активности после лечения, что позволяет говорить о негативном влиянии осложнений на общий исход лечебных мероприятий.
Анализ показателей выживаемости показал, что большинство пациентов после лечения живут не более 3-х лет (рис. 7). Свыше 1 года жили 84.25%
пациентов 3-х летняя выживаемость составила 41,70%, показатели 5-ти летней ' *'
• ' ' 34
выживаемости не превысили 25,53%. Основными причинами смерти в отдаленный период были продолженный рост опухоли и отдаленное метастазирование. При этом в большей части наблюдений преобладали данные о продолженном росте опухоли независимо от гистологических типов опухолей, для которых эти показатели были анализированы.
Средний срок безрецидивного периода составил 18 месяцев. При этом, получены данные о достоверном влиянии гистологической структуры опухоли на продолжительность жизни пациентов. Напротив, не установлено связи между гистологической природой опухоли и продолжительностью межрецидивного периода.
8МШНКЯЯ ч Оя&Л + Саком
Зремвиа юты
Рисунок 7. График оценок функции выживаемости (Каплан-Майера).
При сопоставлении результативности двух основных видов хирургического лечения (радикальное и паллиативное) доказано, что пациенты, перенесшие радикальную операцию, живут значимо дольше пациентов, перенесших операцию по уменьшению объема опухоли (средний срок различия 10 месяцев) (рис. 8А). Для пациентов, перенесших паллиативные операции, рецидив наступает в более короткие сроки. После применения радикальной хирургической методики, сроки рецидивов больше, но вероятность их
наступления тоже растет, соответствуя увеличению продолжительности жизни (рис. 8Б). В средних значениях оценок по шкале Карновского при выписке
Д*афаяпа ршмад по (рулам
И ш 1 § яв
и"
91 -
Блос-р«и1иря
Ммммяж Л ъЪп
Бло*1>«э«сцня
Мммшиия оЛ >ми АЗбЗЯ
Раликадыдаик хшиише
Рисунок 8. Диаграмма размаха данных продолжительностей жизни (А) и безрецидивного периода (Б) в зависимости от радикальности удаления опухоли.
для прооперированных разными способами больных, разницы не зарегистрировано, что означает, что состояние больных после хирургического лечения достоверно не зависит от применяемой методики (р=8%).
Анализ эффективности хирургических методов для групп пацентов с различными гистологическими типами опухоли показал достоверно большую продолжительность жизни и безрецидивного периода для больных, которым были сделаны радикальные операции. Факторы интракраниального распространения опухоли, реализующиеся в виде вовлечения в патологический процесс твердой мозговой оболочки и мозгового вещества достоверно не оказывают влияния на продолжительность жизни и безрецидивного периода.
При анализе результатов комбинированного лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое) установлено, что различия в методиках химиотерапевтического не оказывают значимого влияния на основные показатели эффективности лечения (продолжительность жизни п безрецидивный период). При этом проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии
позволяют достичь наибольших показателей продолжительности безрецидивного периода. Аналогичный результат получен для пациентов с проведением лучевой терапии на всех этапах - до операции, интраоперационно и после операции.
Анализ эффективности всех компонентов комплексного лечения показывает, что радикальные операции приводят к большей продолжительности жизни при всех видах лучевой терапии, за исключением варианта до + послеоперационной лучевой терапии, при которой операция уменьшения объема опухоли дает лучшие результаты. Схожие результаты получены для критерия продолжительности безрецидивного периода. После радикальных операций продолжительность безрецидивного периода больше, чем после операций по уменьшению объема. Однако, если операции уменьшения объема опухоли комбинировались с дооперационной лучевой терапией, средние сроки возникновения рецидивов почти одинаковы с таковыми после радикального хирургического лечения.
Таким образом, по результатам проведенных исследований, радикальная операция дает значимое увеличение срока жизни и уменьшает вероятность возникновения рецидива. При адекватном планировании хронологии и методики применения компонентов комбинированного лечения возможно достижение приемлемых результатов лечения в группах с различными методами хирургического лечения, сопоставимых с данными, приводимыми в мировой литературе.
Разнородость группы злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, требует дифференцированного подхода к применению комбинированного и комплексного лечения. Разработанные принципы и методики хирургического лечения, включая показания к операции, технику резекции патологической ткани и восстановления послеоперационных дефектов, специфические аспекты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных
позволили расширить возможности хирургического лечения пациентов, которые ранее считались неоперабильными.
В результате хирургического лечения были достигнуты: достоверное улучшение состояния больных и низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности. Оценка отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения позволяет сделать вывод о степени эффективности различных методик хирургического и других компонентов комбинированного и комплексного лечения. Эта оценка позволяет сделать вывод о том, что хирургическое всегда достоверно улучшает состояние пациентов после лечения.
Сопоставление результативности радикальной и паллиативной хирургии дает основание считать, что и та и другая методика имеют основания для практического использования. При этом применение паллиативного хирургического лечения в сочетании с комбинированным и комплексным лечением позволяет в ряде случаев достичь результатов сопоставимых с результатами радикального хирургического лечения. Многофакторный анализ методов лечения и их результатов позволил определить критерии, достоверно влияющие на показатели продолжительности жизни и безрецидивного периода у пациентов со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.
ВЫВОДЫ
1. Злокачественные новообразования, поражающие основание черепа, исходят из экстракраниальных мягких тканей и образований лицевого скелета и составляют 8,73% всех опухолей основания черепа. По морфологической структуре они неоднородны и в большинстве случаев относятся к эпителиальным опухолям, которые диагностируются в диагностируются в 61,53% наблюдений
2. Диагностический алгоритм у больных с злокачественными опухолями, поражающими основание черепа должен включать последовательное применение нейровизуализационных методов (компьютерная и МР-томография) обследования, определяющих локализацию исходного роста и степень распространения опухоли на основание черепа, и обязательную предоперационную гистологическую верификацию опухоли.
3. Показания к радикальному хирургическому лечению обуславливаются гистологической структурой опухоли, стадией онкологического процесса и локализацией поражения основания черепа. При всех основных гистологических типах злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, кроме опухолей лимфоретикулярного ряда, характеристиках стадии заболевания до Ту ^о хМо показано осуществление радикальной операции.
4. Проведение радикальной операции, в том числе блок-резекции, возможно при распространении опухоли во всех отделах основания черепа за исключением центральной зоны, при вовлечении в процесс клиновидных отростков, кавернозного синуса, турецкого седла, ската и большого затылочного отверстия. Выбор хирургического доступа определяется локализацией большей части новообразования по отношению к основанию черепа. Выполнение радикальной операции требует у этой группы больных участия комплексной хирургической бригады состоящей из нейрохирурга, онколога и пластического хирурга.
5. Противопоказания к выполнению радикальной резекции обуславливают осуществление операции уменьшения объема опухоли, в первую очередь для повышения эффективности комбинированного и комплексного лечения.
6. Наиболее адекватным методом реконструкции основания черепа является пластика аутотканями на питающей ножке. При дефектах в области передних отделов основания черепа и краниофациальной зоне необходимо
использование свободных аутотрансплантатов. При дефектах переднелатеральных и латеральных отделов основания черепа показано использование лоскутов местных тканей и/или островковых лоскутов на питающей ножке.
7. При хирургическом лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа послеоперационная летальность составила 4,42% (после радикальных резекций - 3,90%, и паллиативных - 5,76%). Разработанные нами хирургические методики позволили добиться трехлетней и пятилетней выживаемости у 41,70% и 25,53% больных соответственно. Медиана безрецидивного периода составила -18 месяцев.
8. Морфологическая структура опухоли, методика хирургического лечения и сроки применения лучевой терапии достоверно влияют на отдаленные результаты - сроки продолжительности жизни и безрецидивного периода. Прорастание опухолью твердой мозговой оболочки и мозгового вещества достоверно не влияет на продолжительность жизни и безрепидивного периода
9. Средние сроки продолжительности жизни и безрецидивного периода у пациентов после радикального хирургического лечения, достоверно выше, чем у пациентов, перенесших паллиативную операцию. Комбинация операции уменьшения объема опухоли с до- и послеоперационной лучевой терапией, приводит к средним срокам продолжительности жизни сопоставимыми с таковыми после радикальной резекции. Аналогичный результат получен для продолжительности безрецидивного периода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При подавляющем большинстве злокачественных опухолей, поражающих основание черепа необходимо проведение хирургического, комбинированного и комплексного лечения Вид применяемого лечения и
очередность его компонентов определяется топографией патологического процесса в пределах основания черепа.
2. Диагностический комплекс при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа должен включать современные нейровизуализационные процедуры и морфологическую верификацию патологического процесса.
3. Все операции удаления злокачественных опухолей, поражающих основание черепа должны производиться с участием комплексной хирургической бригады, включающей нейрохирурга, онколога и пластического хирурга.
4. Реконструкция основания черепа является необходимым условием выполнения хирургических вмешательств, при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа для герметизации полости черепа и восстановления косметического дефекта. Предпочтительно проведение одномоментной реконструкции с использованием аутотрансплантации.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хирургические доступы к задней черепной ямке (соавт. У.Б.Махмудов, В.Н.Шиманский). Хирургия опухолей основания черепа. Под ред А.Н.Коновалова. М. 2004, Гл. 17, стр. 310-320
2. Блок-резекции латеральных отделов основания черепа (соавт. В.А.Черекаев, И.В.Решетов, А.И Белов). Хирургия опухолей основания черепа. Под. ред. А.Н.Коновалова. М. 2004, Гл. 20, стр. 351-360
3. Субокципитальньтй доступ к задней черепной ямке (соавт. Махмудов У.Б., Шиманский В.Н.). Клиническая неврология. М.Медицина, 2004, т П1,гл. 4: стр 128131
4. Опухоли черепных нервов (соавт. Махмудов У.Б., Шиманский В.Н.). Клиническая неврология. М.Медицина, 2004, т ПГ, гл. 13: стр 279-294
5. Хирургия злокачественных опухолей основания черепа (соавт. Черекаев В.А., Белов А.И.). Клиническая неврология. М.Медицина, 2004, т Ш; гл. 16: стр 336-342
6. Пластические операции при лечении опухолей краниофациапьной локализации (соавт В.П.Чиссов, И.В.Решетов, А.М.Сдвижков, В.А.Черекаев, А.П.Поляков). Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1997,3 11-18
7 Доступ к эстезионейробластоме передней черепной ямки через переднюю стенку гипертрофированной лобной пазухи (соавт. В.А.Черекаев, А.Г.Винокуров, А.И.Белов) Вопросы нейрохирургии 1998,1, стр 33-35
8. Микрохирургическая анатомия глазницы (соавт. В.А.Черекаев, В.Н.Шиманский, А.Г.Винокуров) Вопросы нейрохирургии 1998, 2, стр 45-50
9. Хирургия основания черепа (соавт. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадантев Б.А. Черекаев В.А., Шиманский В.Н., Трунин Ю.К., Мухаметжанов Д.Ж.. Спаллоне А., Шкарубо А.Н.), Вопросы нейрохирургии 1998,4, стр 3-9
10. Пластика основания черепа мягкими тканями глазницы после удаления распространенной эстезионейроэпителиомы (соавт. А.И.Белов, В.А.Черекаев, А.Г Винокуров. Н А.Мурусидзе) Вопросы нейрохирургии 1999, N 2, стр 25-27
11. Возможности применения лоскутов из височной мышцы для закрытия послеоперационных дефектов челюстно-лицевой зоны и основания черепа, (соавт. И.В.Решетов, В.А.Черекаев, А.И.Белов, А.Г.Винокуров), Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1999, 2, стр 64-70
12. Хирургическое лечение холестеатом (эпидермоидных кист) задней черепной ямки, (соавт. Махмудов У.Б., Мурусидзе H.A.,Шиманский В.Н.), Вопросы нейрохирургии 2001 г, N 2, стр. 6-12.
13. Радикальная операция удаления злокачественной опухоли пирамиды височной кости с экстра- и интракраниальныч распространением (соавт Решетов И.В, Кравцов С. А., Белов А.И.) Вопросы нейрохирургии, 2002, N 1, 22-24
14. Ретросигмовидный субокципитальный доступ. (соавт. Махмудов У.Б., Салалыкин В.И., Шиманский В.Н., Мурусидзе H.A., Шелеско A.A., Тайлаков Ш.Т.), Вопросы нейрохирургии 2001 г, N 3, стр. 25-28.
15. Злокачественная трансформация эпидермоидной кисты (соавт. Кадашев Б.А., Шкарубо А.Н., Коршунов А.Г, Мурусидзе H.A.) Вопросы нейрохирургии 2003, 1, стр 38-41.
16. Возможности оказания помощи больным с опухолями черепно-челюстно-лицевой локализации, (соавт. В.И.Чиссов, А.Н.Коновалов, И.В.Решетов, В.А.Черекаев, Д.В.Давыдов, А.И.Белов.), Российский онкологический журнал 2002, N 3, стр. 35-40
17. Пластический компонент в лечении краниофациальных опухолей, (соавт. Чиссов В.И., Решетов И.В., С.А.Кравцов), Материалы международной конференции по пластической хирургии в онкологии. Москва 1997.-стр.. 97
18. Хирургия основания черепа (соавт. Махмудов У.Б., Черекаев В.А., Шиманский B.1L). Актуальные вопросы практической нейрохирургии. Балаково, 1999, стр 77-81
19. Варианты птерионального доступа к основанию черепа (соавт. В.Н.Шиманский, У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев, А.Г.Винокуров), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 114
20. Современное состояние хирургии основания черепа (соавт. У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев, В.Н.Шиманский, Д.Ж.Мухаметжанов), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 117
21. Пластические операции при лечении опухолей основания черепа (соавт. Решетов И.В., Чиссов В.И., Сдвижков А.М., Черекаев В.А., Белов А.И.), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 118
22. Методика блок-резекции при удалении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа (соавт. Черекаев В А., Махмудов У.Б., Решетов И.В., Сдвижков
A.М., Кравцов С.А.), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 121
23. Хирургия опухолей основания черепа распространяющихся в орбиту и околоносовые пазухи, (соавт. В.А.Черекаев, У.Б.Махмудов , В.Н.Шиманский, С.В.Таняшин, Винокуров А.Г., Усачев Д.Ю.), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 123
24. Оперативные доступы к опухолям медиальных отделов средней черепной ямки (соавт. В.Н.Шиманский, У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев, Мухаметжанов Д..Ж., Усачев Д.Ю.), Материалы 2-го съезда нейрохирургов России, Н.Новгород, 1998, стр 124
25. Пластика дефектов основания черепа после удаления опухолей, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи (соавт. А.И.Белов,
B.А.Черекаев, А.Г.Винокуров). Одиннадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, г. Пенза, 1998, стр. 130
26. Современные аспекты хирургии ангиофибром основания черепа (соавт. А.И.Белов, А.Г.Винокуров), Одиннадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, г. Пенза, 1998, стр. 131
27. Блок-резекции при удалении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа (Черекаев В А , Махмудов У.Б., Решетов И.В.. Слвижков А.М., Кравцов
C.А.). "Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения" , Москва 1998, стр 121-122
28. Методики хирургического лечения злокачественных краниофациальных опухолей (соавт. В.А.Черекаев, У.Б.Махмудов, А.И.Белов), Материалы 2-го съезда нейрохирургов Украины, Одесса, 1998 г. стр. 154
29. Пластическое закрытие дефектов основания черепа после удаления опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи (соавт А.И.Бслов, В.А.Черекаев, И.В.Решетов, А.Г.Винокуров) Материалы II съезда нейрохирургов Украины, Одесса, 1998 г., стр 156
30 Пластические операции при лечении опухолей области основания черепа (соавт. И.В.Решетов, В.А.Черекаев, А.М Сдвижков, А.И.Белов). Материалы П съезда нейрохирургов Украины, Одесса, 1998 г., стр 157
31. В.А.Черекаев, С.В.Таняшин, А.И.Белов, А Г Винокуров, Е.Ю.Бухарин / Современные аспекты хирургии ангиофибром основания черепа - предоперационная
эмболизация, пластика послеоперационных дефектов / Мат-лы II съезда нейрохирургов Украины, Одесса, 1998 г., стр 155
32. Принципы хирургического лечения опухолей основания черепа (соавт. У.Б Махмудов, В.Н. Шиманский, Н.А.Мурусидзе, Ш.Т.Тайлаков, Д.В.Сидоркин,
A.Н.Шелеско А.А.Григорян). Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, г. Пенза, 2000, стр. 96-97
33. Методология реконструктивных операций после удаления злокачественных опухолей поражающих основание черепа, (соавт. Решетов И.В., Черекаев В.А., Сдвижков A.M., Белов А.И.) Двенадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, г. Пенза, 2000, стр. 104-105
34. Расширенная экзснтерация орбиты при хирургическом лечении злокачественных краниофациальных опухолей, (соавт. В.А.Черекаев, И.В.Решетов, A.M.Сдвижков) Материалы Y научно-практической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии".. г. Москва, 2001 г., стр 30
35. Хирургия основания черепа (соавт. Махмудов У.Б., Коновалов А.Н., Черекаев
B.А., и др.). Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, стр 127-128
36. Внутричерепные эпидермоидные кисты (соавт. Мурусидзе H.A., Махмудов У.Б., Шиманский В.Н.) Материалы Ш съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, стр 133
37. Показания к хирургическому лечению злокачественных опухолей основания черепа (соавт. Черекаев В.А., Решетов И В., Махмудов У..Б, Шиманский В.Н, Сдвижков А.М ) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург. 2002, стр 157
38. Комплексное лечение злокачественных опухолей основания черепа (соавт. Черекаев В.А., Белов А.И.). Материалы Ш съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, стр 169
39. Методы аутотрансготантации тканей при реконструкции основания черепа (соавт. Решетов И.В., Махмудов У..Б., Сдвижков A.M., Шиманский В.Н.). Материалы Ш съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, стр 643
40. Анализ послеоперационных осложнений после удаления злокачественных опухолей основания черепа (соавт. А.М.Сдвижков, У.Б.Махмудов, В.Н Шиманский
и др.). Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, 2002, 266-267
41. Хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты (соавт.
A.М.Сдвижков, У.Б.Махмудов, В.Н.Шиманский и др.) Тринадцатые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, 2002, 266-267
42. Показания к радикальному и паллиативному хирургическому лечению злокачественных опухолей основания черепа (соавт. У.Б.Махмудов,
B.Н.Шиманский, А.М.Сдвижков и др.). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии, Ростов-на-Дону, 2002, стр 48
43. Реконструкция дефектов основания черепа (соавт. У.Б.Махмудов, В.Н.Шиманский, А.М.Сдвижков). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии, Ростов-на-Дону. 2002, стр 128
44. Комбинированное лечение первичных злокачественных оболочечных опухолей головного мозга (соавт. Ш.Т.Тайлаков, У.Б.Махмудов, А.Г.Коршунов, В.Н.Шиманский). XIY научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Пенза 2004, стр 341342
45. Transoral approach to tumors of the clivus: Report of two cases, (соавт. U. B. Makhmudov, V.A.Tcherekaev), Journal of Craniofacial surgery, 1992,3,1, 35-38
46. Cooperative surgery by maxillary malignant tumours with intracranial involving (соавт. A.M.Sdvizkov, V.P. Chissov, I.V.Reshetov, V.O. Olshansky, V.A.Tcherekayev), Is' Int. Congr. Interdiscipl. Of Craniofacial and skull base surg., Jerusalem, - Feb 25-29, 1996, Abstr. Book, p 42
47. Reconstruction of craniomaxillofacial region after tumor excision (соавт. I.Reshetov, V.Chissov, A.Sdvishkov, S.Kravtso\, O.Matorin. V.Tcherekayev) 1st Int. Congr. Interdiscipl. Of Craniofacial and skull base surg., Jerusalem, - Feb 25-29, 1996, Abstr. Book, p 13
48. Surgery of malignant craniofacial tumors, (соавт I.V.Reshetov, A.M.Sdvizkov) 1st Int. Congr. Of Craniofacial and skull base surg., Jerusalem, - Feb 25-29, 1996, Abstr. Book, p 42
49. Reconstruction of postoperative defects of skull base (соавт. Reshetov I.V., Chissov V.I.). Int. Skull Base Congress, 1996,- p. 130
50. Surgical treatment of malignant skull base tumors. (coaBT. Reshetov I.V., Sdvizkov A.M.) 2nd Int. Skull Base Congress, 1996,- p. 130
51. Surgical treatment of maxillary malignant tumours with intracranial involving (A.M.Sdvizkov, V.P.Chissov, I.V.Reshetov, V.O. Olshansky, V.A.Tcherekayev) J. Cranio-Maxillofacial Surgery.-Aug. 1996.v. 24. (Suppl.l.), p. 65
52. Reconstructive surgery of craniomaxillofacial region after malignant tumor excision (coaBT. I.Reshetov, V.Chissov, A.Sdvishkov, S.Kravtsov, O.Matorin, V.Tcherekayev) J. Cranio-Maxillofacial Surgery-Aug. 1996. v. 24 (Suppl.l), p. 94
53. First results of malignant craniofacial tumors surgery (coaBT. V.A.Tcherekayev, I.V.Reshetov, A.M.Sdvizkov, Y.N.Edneva) J. Cranio-Maxillofacial Surgery, Aug. 1996. v. 24 (Suppl.l) p. 157
54. Treatment of malignant skull base tumors (coaBT. V.A.Tcherkayev, I.V.Reshetov, A. M. Sdvizkov) J. Clinical Neurology & Neurosurgery, July 1997 v. 99 (Suppl.l), s. 188
55. Reconstructive surgery of skull base region after malignant tumor excision (coaBT. I.V. Reshetov, S.V. Tanyashin, V.A. Tcherekayev et all.) J. Clinical Neurology & Neurosurgery, July 1997 v. 99 (Suppl.l), s. 23
56. Surgical treatment of maxillary malignant tumors with skull base involvement (coaBT. A.M.Sdvizkov, V.I.Chissov, I.V.Reshetov, V.O.Olshansky, V.A.Tcherekayev) J. Clinical Neurology & Neurosurgery, July 1997 v. 99 (Suppl.l), s. 188
57. Orbito-zygomatic pterional approach for tumor involving the cavernous sinus (coaBT. V.N.Shimansky, U.B.Makhmudov, V.A.Tcherekayev, A.Spallone, D.J.Muhametjanov, D.Y.Usachov), J. Clinical Neurology & Neurosurgery, July 1997 v. 99 (Suppl.l), s 88
58. Surgical treatment of posteriot cranial fossa cholesteatomas. (coaBT. Makhmudov U.B., Tcherekayev V.A., Shimansky V.N., Kozlov A.V., Mukhametjanov D.J.) Clinical Neurology & Neurosurgery// July 1997 v. 99 (Suppl. 1), s. 188
59. Transoral approach to tumors of the clivus (coaBT. U.B.Makhmudov, V.A.Tcherekayev, S.V.Taniashin, V.N.Shimansky,D.J.Muhametjanov, D.Y.Usachov) Skull Base Surgery 1997, V 7 (Suppl 2), p 25
60. Transdural exposure of the petrous internal carotid artery for cavernous sinus surgery (coaBT V.N.Shimansky, U.B.Makhmudov, V.A.Tcherekayev, .D.J.Muhametjanov) Skull Base Surgery 1997, V 7, (Suppl 2), p 52
61. Surgery of malignant skull base tumors. Resection-en-block. A report of 28 cases. (coaBT. V.A.Tcherekayev, I.V.Reshetov, A.M.Sdvizkov). The book of abstracts 4'h Asian-Oceanian Skull base Congress, Pakistan 1997, p 178
62. Surgical Management of Cholesteatomas of the Cerebellopontine Angle and IY Ventricle (coaBT. U.B. Makhmudov, V.A.Tcherekayev, V.N.Shimansky, A.V.Kozlov, R.R.Mamin D.J.Muhametjanov, E.Aquirre). The book of abstracts 4th Asian-Oceanian Skull base Congress, Pakistan 1997, p 202
63. Management of low differentiated carcinomas of skull base (coaBT. U. Makhmudov, V. Tcherekayev, I. Reshetov) The Book of Abstracts of XI European Congress of Neurological Surgery, Copenhagen, 1999 p. 188
64. Reconstruction of the skull base and orbit after malignant tumor removal. / Tanyashin S.V., Reshetov I.V., Sdvizkov A.M., Tcherekayev V.A., Belov A.I. / In: The 10th Asian-Australasian Congress of Neurological Surgery, Nov. 7- 12,1999, Lahore - Pakistan
65. The reconstruction of skull base and soft tissues defects after wide surgical resection. (coaBT. Reshetov I.V., Sdvizkov A.M.) The Book of Abstracts of 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Tokyo, Nov. 2001, p 43
66. Combined treatment of skull base sarcomas. (coaBT. Shimansky V.N., Makhmudov U.B , Sdvizkov A M ) The Book of Abstracts of 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Tokyo, Nov. 2001, p 61.
67. Skull base malignances: methods of treatment (coaBT. Sdviszkov A.M., Makhmudov U.B., Shimansky V.N., Soldatov I.V.) The Book of Abstracts of 12tb European Congress of Neurosurgery, 2003, p 410.
68. Reconstructive surgery of skull base defects (coaBT. Reshetov I. V Sdvizkov A. M , Makhmudov U.B., Shimansky V.N., Soldatov I. V.) The Book of Abstracts of 12lh European Congress of Neurosurgery, 2003., p 409
69. Surgical treatment of malignant craniofacial tumors (coaBT. Sdvizkov A.M., Soldatov I.V., Umerenkov A.G., N.V.Pankina, Makhmudov U.B., Shimansky V.N.) The Book of Abstracts of 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Apr. 2004., p 97
70. Radical and palliative surgery in skull base invading malignances. (coaBT. Sdvizkov A.M., Makhmudov U B., Shimansky V.N., Soldatov I.V., Umerenkov A.G., N.V.Pankina) The Book of Abstracts of Ia Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Apr 2004., pill
i I
ъ
\ I
W
i I
I
I
1
i
и
4
3 76
РНБ Русский фонд
2006-4 12714
Автореферат диссертации "Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа". Автор: Таняшин Сергей Владимирович. Отпечатано в ООО "Принтфилдс", Москва, наб. Тараса Шевченко, 23а, тел. 255-8474
Подписано в печать: 01 июня 2005 года Тираж 100 экз., печать цифровая, бумага офсетная.
Оглавление диссертации Таняшин, Сергей Владимирович :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
История лечения злокачественных опухолей основания черепа
Морфо-биологические характеристики и классификационные данные основных злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
Диагностика злокачественных опухолей, поражающих основание черепа. - 30 Основные методы хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Реконструктивная хирургия при лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
Лучевая и химиотерапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава III. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Клинические признаки развития злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Нейровизуализационные исследования
Предоперационная верификация гистологической структуры опухоли -
Глава IY. РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ, ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Основные виды и методика радикальных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
Глава Y. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ, ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Показания к паллиативным операциям
Операции удаления (уменьшения объема) опухоли
Эмболизация сосудов опухоли
Глава У1. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА Использование лоскутов местных тканей Показания и техника использования островковых лоскутов Показания и техника использования свободных лоскутов
Глава УП. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Осложнения Летальность Результаты лечения ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Таняшин, Сергей Владимирович, автореферат
Актуальность темы. Злокачественные опухоли, поражающие основание черепа (ЗООЧ) довольно редко исходят непосредственно из структур из основания черепа, за исключением опухолей хрящевой и костной ткани [14, 48, 65]. Большинство злокачественных новообразований, обычно группируемых в литературе как "опухоли головы и шеи", исходят их слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта (нос и околоносовые пазухи, носо- и ротоглотка) и прилежащих к этой области слюнных желез (в основном околоушной, реже подчелюстных) [7, 80].
Злокачественные новообразования глазницы, придаточных пазух носа, наружного и среднего уха, возникающие в этих областях лимфомы, другие, более редкие опухоли, которые исходят из костных и хрящевых структур лицевого скелета и черепа, также относятся к этой группе [222]. Из эпителиальной выстилки верхних отделов дыхательных путей исходят в основном злокачественные эпителиальные опухоли - различные виды рака [47, 86, 105, 106, 110], из экстракраниальной соединительной и мышечной ткани - некоторые виды сарком [134]. Периферические (экстракраниальные) отделы краниальных нервов являются источником роста нейроэпителиом и злокачественных шванном [286, 371]. Это многообразная группа опухолей, как по органной локализации, так и но морфологической структуре.
Основание черепа, как известно, является границей между полостью черепа и костным скелетом и мягкими тканями лица, головы и шеи. Все вышеназванные анатомические структуры полностью или частично либо прилежат непосредственно к основанию черепа, либо являются его частью. В процессе роста опухоль быстро выходит за пределы одной анатомической зоны и, в значительной части случаев, поражает основание черепа и внедряется в интракраниалыюе пространство [65, 67, 69, 105, 126, 388,276, 389].
75-90% больных со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти к моменту начала специализированного лечения имеют 3-4 стадию заболевания, когда опухоль поражает смежные анатомические структуры, в том числе распространяются на основание черепа [47, 66]. Рост опухоли может происходить как путем прямого прорастания структур основания, так и по периневральным пространствам, исходящих из черепа нервов [102, 261, 399, 449].
Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 1-2% среди злокачественных новообразований организма. Из них злокачественные опухоли глаза и орбиты составляют 0,4-1,1%, верхней челюсти 1,5-2,0%, полости носа и придаточных пазух 0,52,0%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5%. [10, 20, 21, 48,49, 65, 66, 72, 75, 76].
По данным литературных источников доля злокачественных опухолей составляет до 65% среди всех опухолей основания черепа [238]. Эти данные получены на основании клинического материала отоларингологической клиники, где, в основном, сосредоточены больные с опухолями носоглотки, носа и околоносовых пазух, образований наружного и среднего уха. В нейрохирургической практике частота регистрируемых ЗООЧ значительно ниже, но по имеющимся данным количество их может составлять до 10% всех новообразований, локализующихся в области основания черепа [348].
Доступ к основанию черепа может осуществляться как со стороны интракраниального пространства, так и экстракраниально. До относительно недавнего времени, а хирургия основания черепа как самостоятельный раздел нейрохирургии существует последние 10-15 лет, нейрохирурги традиционно избегали вмешательств на околоносовых пазухах, орбите, и других экстракранальных структурах. Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки и распространение опухоли интракраниально, значительно ограничивали возможности для онкологов, отоларингологов и офтальмологов.
Особенности локализации ЗООЧ вели к тому, что лечение этих опухолей в течение длительного времени заключалось в лучевой терапии и/или полихимиотерапии. Хирургическое лечение, в большинстве случаев, не применялось из-за технических ограничений, как стороны нейрохирургов, так и хирургов-онкологов. Вследствие, этого, результаты лечения - непосредственные и отдаленные оставались неудовлетворительными, а доля развития летальных осложнений после оперативных вмешательств, таких как послеоперационная ликворрея и менингит, высокой [139, 170].
Основными принципом хирургической онкологии является, как известно, широкое иссечение субстрата новообразования в блоке с окружающими неизмененными тканями, и проведение комбинированного и комплексного лечения. С этой точки зрения хирургические манипуляции в зоне основания черепа могут вступать в противоречие с основным нейрохирургическим принципом физиологической дозволенности.
Для хирургического лечения ЗООЧ необходима выработка таких методов оперативного лечения, которые сочетали бы в себе широту и радикальность онкологических вмешательств, с возможностью сохранения функиопально важных зон и анатомических структур в области основания черепа. Одновременное применение обоих этих принципов на практике вынуждает с одной стороны искать некую «золотую середину» в методическом и техническом сочетании широкой радикальности и физиологической дозволенности и с другой стороны использовать принцип кооперативной деятельности специалистов различных специальностей. Поэтому, на практике подход к хирургическому лечению ЗООЧ должен реализоваться в виде «teamwork surgery» - «командной хирургии», когда операция осуществляется одной или несколькими бригадами с участием специалистов смежных хирургических дисциплин, в данном случае нейрохирурга, онколога, отоларинголога, офтальмолога и пластического хирурга. Соответственно и разработка методов оперативного пособия и предшествующих и следующих за операцией лечебных мероприятий основывается на этом же принципе [13, 14, 15, 238, 239, 349]. Кроме того, немаловажное значение имеет и качество жизни пациента после операции, чему в последнее время уделяется существенное внимание большинством специалистов [59, 63, 188, 252].
Проведение радикальных операций, которые сопровождаются широким иссечением не только опухолевого узла, но прилежащих мягких тканей и костных структур основания черепа требует адекватной реконструкции, так как в результате радикального удаления опухоли, имеющей распространение в полость черепа, возникает дефект, имеющий терминологическое определение как «травма несовместимая с жизныо» и чтобы избежать фатальных последствий резекции необходимо надежное послойное восстановление резецированных и поврежденных анатомических структур [3,58-60,63,70-72]. Решение этих задач требует использования различного пластического материала, включая сложносоставные лоскуты и, в отдельных случаях, синтетические материалы [57, 63].
Далеко не все ЗООЧ могут быть радикально удалены. В достаточно большом проценте случаев, особенно при широкой инвазии основания черепа, значительном разрушении костных структур, вовлечении в процесс функционально важных образований, радикальные операции, в том числе и блок-резекции невозможны. Кроме того, быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование опухолей, особенности их морфологического строения, не только ограничивают возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств, но и в могут явиться противопоказанием к хирургическому лечению [48,49,72].
В связи с этим хирургическое лечение ограничивается выполнением паллиативных операций, либо на первый план выходит лучевое или химиотерапевтическое лечение. До конца не изучены вопросы связанные с разграничением показаний и противопоказаний к радикальному и паллиативному хирургическому лечению при ЗООЧ. На сегодняшний день методы лучевой терапии и химиотерапии при некоторых злокачественных новообразованиях являются более дейтвенными чем хирургическое лечение. Какой в этих случаях должна быть тактика лечения - возможно ли в принципе проведение радикальных или паллиативных оперативных вмешательств и, если да, то в каком объеме? Или в подобных случаях хирургическое лечение не показано? Анализ литературных источников не позволяет определить четких показаний к оперативному лечению в подобных ситуациях [239, 283, 340, 349].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена:
- Отсутствием единого методического подхода к определению возможности лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа и критериев применения различных вариантов необходимых хирургических методов, входящих в арсенал комбинированного и комплексного лечения;
- Отсутствием четких критериев диагностики, основанных на данных современных инструментальных методов обследования и необходимых для выбора одного или более методов лечения;
- Отсутствием разработанных показаний и противопоказаний к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам в области основнаия, вопросов специфической предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;
- Отсутствием адекватных методов реконструкции дефектов основания черепа для избежания фатальных осложнений и достижения надежных анатомических, функциональных и косметических результатов;
- Отсутствием объективной оценки ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств и сочетания их с другими компонентами комплексного лечения злокачественных опухолей поражающих основание черепа.
Целью нашей работы явилась разработка и оценка эффективности принципов и методов хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями основания черепа, для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Систематизировать внемозговые злокачественные опухоли, поражающие основание черепа по исходной локализации и гистогенезу;
2. Разработать адекватный алгоритм применения диагностических методов для утсановления предоперационного топического и морфологического диагноза;
3. Выработать показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с внемозговыми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа;
4. Определить возможности и границы радикальной резекции основания черепа при внемозговых злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
5. Разработать методы радикального и паллиативного хирургического лечения ЗООЧ в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли;
6. Разработать адекватные реконструктивные хирургические методики восстановления костных и мягкотканных дефектов области основания черепа;
7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения различных методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения при ЗООЧ.
8. Определить факторы, влияющие на отдаленные результаты, а именно, на показатели продолжительности жизни и безрецидивного периода больных;
Научная новизна.
Проведено комплексное клиническое исследование вопросов диагностики и хирургического лечения ЗООЧ на большом клиническом материале. Сформулированы показания и противопоказания к проведению хирургического лечения при ЗООЧ в зависимости от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания и локализации опухоли в пределах основания черепа. Разработаны методики хирургических вмешательств при внемозговых злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, включающие в себя две основные группы операций радикальные и паллиативные. Разработаны методики одномоментной реконструкции основания черепа после резекции злокачественных опухолей с использованием аутотрансплантатов местных и отдаленных тканей на питающей пожке. Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, для определения показателей влияющих на продолжительность жизни и безрецидивного периода
Практическая значимость. В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:
• алгоритм диагностики и лечения больных с внемозговыми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа;
• принципы определения показаний и противопоказаний к различным методикам хирургического лечения
• методики предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений, особенностей послеоперационного ведения больных при
11 хирургическом лечении внемозговых злокачественных опухолей, поражающих основание черепа;
• методики радикальных и паллиативных вешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа;
• методы реконструкции дефектов основания черепа, при лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Все результаты исследования используются в повседневной практике Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Онкологическом клиническом диспансере N 1 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внемозговые злокачественные опухоли, поражающие основание черепа составляют разнородную по гистологическим типам группу новообразований, большинство из которых, являются эпителиальными опухолями исходящими из анатомических структур лицевого скелета и околоушной области.
2. При подавляющем большинстве ЗООЧ возможно проведение хирургического лечения, которое реализуется в виде радикальных или паллиативных операций. Радикальные операции осуществляются методом блоковой резекции опухоли или удалением опухоли в пределах неизмененных здоровых тканей. Вторую группу, вмешательств, определенных как паллиативные, составляют операции уменьшения объема опухоли, выключение кровоснабжения опухоли путем эмболизации сосудов и симптоматические операции. Паллиативные вмешательства направлены на создание наиболее благоприятных условий проведения комбинированного или комплексного лечения. Обязательным условием проведения операций удаления ЗООЧ явлется участие комплексной хирургической бригады включающей нейрохируга, онколога и пластического хирурга.
3. При формулировке показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения при злокачественных опухолях поражающих основание черепа, возможность радикального оперативного вмешательства определяется границами распространения патологического процесса на основании черепа и ограничивается при вовлечении в процесс центральных отделов основания черепа, влючающих клиновидные отростки, кавернозный синус, турецкое седло, скат черепа и большое затылочное отверстие.
4. Методы радикального удаления ЗООЧ, осуществляются путем экстракраниальной, транскраниальной или комбинированной резекции. Паллиативные операции, при которых используются принятые нейрохирургические подходы, модифицируемые в зависимости от степени поражения структур основания черепа, реализуются в виде уменьшения объема опухоли. Выбор методики как радикальной, так и паллиативной операции определяется, в первую очередь, распространением опухоли в пределах основания черепа.
5. Одномоментная реконструкция основания черепа после резекции злокачественных опухолей является обязательным условием выполнения радикальных вмешательств и возможным при паллиативных операциях. Наиболее адекватным методом реконструкции является аутотрансплантация местных или отдаленных тканей на питающей ножке.
6. Методика хирургического лечения достоверно не влияет на клиническое состояние больных в раннем послеоперационном периоде, а наличие послеоперационных осложнений достоверно ухудшает результаты лечения.
7. Факторами, достоверно влияющими на продолжительность жизни пациента и срок безрецидивного периода, являются морфологическое строение опухоли, методика хирургического лечения и сроки применения лучевой терапии. Прорастание опухолью твердой мозговой оболочки и/или ткани головного мозга достоверно не влияет на отдаленные результаты.
8. После радикальных операций срок продолжительности жизни больных во всех случаях достоверно больше чем после операций уменьшения объема. Однако при применении до + послеоперационной лучевой терапии, продолжительность жизни после операции уменьшения объема сопоставимы с таковым после радикальных вмешательств. После радикальных операций продолжительность безрецидивного периода также больше, чем после операций по уменьшению объема. Однако, если проводится дооперациопная лучевая терапия, средние сроки возникновения рецидивов после радикальных резекций и операций уменьшения объема опухоли практически одинаковы.
Апробация работы. Основные материалы диссертаци были представлены на: II
Международном конгрессе хирургии основания черепа (Сан-Диего, США 1996 г.), I
Междисциплинарном конгрессе краниофациальной хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль 1996 г.), I Международном конгрессе краниофациальных хирургов (Цюрих, Швейцария 1996 г.), 1У Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Исламабад, Пакистан 1997 г.), У1 Конгрессе
Всемирной ассоциации нейрохирургов (Амстердам, Нидерланды 1997 г.),
Международной конференции по пластической хирургии в онкологии (Москва 1997 г.),
II Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород 1998 г.), II Съезде нейрохирургов Украины (Киев 1998 г.), XI Конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Копенгаген, Дания 1999 г.), Научно-практической конференции
Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва 1998 г.), Региональной конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково 1999 г.), У1 Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Токио, Япония 2001 г.), У научно-практической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (Москва, 2001 г.), II Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург 2002 г.), XII Конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Лиссабон, Португалия 2003 г), Межрегиональных конференциях «Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (Пенза 1998, 2000, 2002, 2004 гг.), Межрегиональной научно-практической конференции Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», (Ростов-на-Дону, 2002 г.), УП Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Тайпей, Тайвань 2004 г.), Научных конференциях Института нейрохирургии (Москва 2000, 2005 гг.), Заседании Общества нейрохиругов Москвы и Московской области (Москва 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 научных работ (в отечественной печати 43. зарубежной 27). Публикации включают 5 работ в виде отдельных глав и разделов монографий, 11 статей в периодической нейрохирургической и онкологической печати и 53 работы в виде тезисов на отечественных!! зарубежных съездах, конфренциях, симпозумах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах текста, иллюстрирована 156 рисунками и 38 таблицами, и содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, список литературы, который охватывает названия 458 работ, в том числе 77 отечественных и 381 зарубежных авторов, и приложение.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа"
выводы
1. Злокачественные новообразования, поражающие основание черепа, исходят из экстракраниальных мягких тканей и образований лицевого скелета и составляют 8,73% всех опухолей основания черепа. По морфологической структуре они неоднородны и в большинстве случаев относятся к эпителиальным опухолям, которые диагностируются в 61,53% наблюдений.
2. Диагностический алгоритм у больных с злокачественными опухолями, поражающими основание черепа должен включать последовательное применение нейровизуализационных методов (компьютерная и МР-томография) обследования, определяющих локализацию исходного роста и степень распространения опухоли на основание черепа, и обязательную предоперационную гистологическую верификацию опухоли.
3. Показания к радикальному хирургическому лечению обуславливаются гистологической структурой опухоли, стадией онкологического процесса и локализацией поражения основания черепа. При всех основных гистологических типах злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, кроме опухолей лимфоретикулярного ряда, характеристиках стадии заболевания до T3.4N0.xM0 показано осуществление радикальной операции.
4. Проведение радикальной операции, в том числе блок-резекции, возможно при распространении опухоли во всех отделах основания черепа за исключением центральной зоны, при вовлечении в процесс клиновидных отростков, кавернозного синуса, турецкого седла, ската и большого затылочного отверстия. Выбор хирургического доступа определяется локализацией большей части новообразования но отношению к основанию черепа.
Выполнение радикальной операции требует у этой группы больных участия комплексной хирургической бригады состоящей из нейрохирурга, онколога и пластического хирурга.
5. Противопоказания к выполнению радикальной резекции обуславливают осуществление операции уменьшения объема опухоли, в первую очередь для повышения эффективности комбинированного и комплексного лечения.
6. Наиболее адекватным методом реконструкции основания черепа является пластика аутотканями на питающей ножке. При дефектах в области передних отделов основания черепа и краниофациальной зоне необходимо использование свободных аутотрансплантатов. При дефектах переднелатеральных и латеральных отделов основания черепа показано использование лоскутов местных тканей и/или островковых лоскутов на питающей ножке.
7. При хирургическом лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа послеоперационная летальность составила 4,42% (после радикальных резекций - 3,90%, и паллиативных - 5,76%). Разработанные нами хирургические методики позволили добиться трехлетней и пятилетней выживаемости у 41,70% и 25,53% больных соответственно. Медиаиа безрецидивного периода составила - 18 месяцев.
8. Морфологическая структура опухоли, методика хирургического лечения и сроки применения лучевой терапии достоверно влияют на отдаленные результаты - сроки продолжительности жизни и безрецидивного периода. Прорастание опухолью твердой мозговой оболочки и мозгового вещества достоверно не влияет на продолжительность жизни и безрецидивного периода.
9. Средние сроки продолжительности жизни и безрецидивного периода у пациентов после радикального хирургического лечения, достоверно выше, чем у пациентов, перенесших паллиативную операцию. Комбинация операции уменьшения объема опухоли с до- и послеоперационной лучевой терапией, приводит к средним срокам продолжительности жизни сопоставимыми с таковыми после радикальной резекции. Аналогичный результат получен для продолжительности безрецидивного периода.
IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Особенности развития злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, расположение их в области соприкосновения профессиональных врачей специалистов различных специальностей, недостаточная разработка ключевых вопросов связанных и диагностикой и лечением обусловили необходимость углубленного изучения этого вида нейрохирургической и онкологической патологии, анализа течения заболевания и эффективности применения современных методов лечения.
Анализ проведенных ранее исследований показал, что имеется значительный интерес и наличие большого числа исследований посвященных различным аспектам этой проблемы. Однако эти исследования можно оценить как в определенной степени односторонние, т.к. они проводятся в большей степени специалистами смежных с нейрохирургией специальностей и результаты касаются в большей степени экстракраниального компонента опухоли. Это определяется тем, что рассматриваемые патологические процессы находятся в основном в поле зрения онкологии, отоларингологии, офтальмохирургии и в минимальной степени рассматриваются с точки зрения нейрохирургии. Применение нейрохирургических принципов вносит существенные особенности в методику хирургического лечения, однако этот вопрос освещен недостаточно. Терминология «краниофациальиые резекции», «резекции основания черепа» присутствует в большинстве исследований, однако как определена «краниальная» часть операции, каковы ее возможности, ограничения и методы выполнения остается недостаточно ясным [238,348].
Не совсем ясно, до какого предела возможны хирургические манипуляции в области основания черепа, выполняемые с применением онкологических
262 принципов, существуют ли ограничения, чем они обусловлены и при каких условиях выполнение оперативных радикальных вмешательств, действительно является анатомически доступным и физиологически дозволенным.
В анализируемых в литературе наблюденях опухоли распространяющиеся на основание черепа рассматриваются вместе с новообразованиями глазницы, средней лицевой зоны, носо- и ротоглотки, которые не всегда характеризуются распространением на основание черепа. Соответственно невозможно получить четких диагностических и лечебных критериев именно для опухолей поражающих основание черепа, а оценку результатов нельзя считать абсолютно верной. Опухоли, локализующиеся в птериональной области, средней черепной ямке и области пирамиды височной кости, хотя относительно более редки чем краниофациальные, но значительно чаще поражают основание черепа. Вопросы хирургического лечения этих опухолей освещены недостаточно. В то же время оперативные принципы для всех этих опухолей общие и выделение какой-либо одной группы является заведомо искусственным.
При наличии широкого спектра реконструктивных методик, критерии отбора пластического материала в зависимости от локализации опухоли, объема резекции, учета необходимости высокой степени герметизации полости черепа при реконструкции его основания, факторов предоперационного лучевого и химиотерапевтического воздействия на реципиентные ткани не систематизированы или отсутствуют.
При поражении основания черепа, значительном разрушении костных структур, вовлечении в процесс функционально важных образований, операции блок-резекции невозможны. Какой в этом случае должна быть хирургическая тактика - возможно ли проведение оперативных вмешательств и, если да, то в
263 каком объеме. Анализ предшествующих исследований не позволяет определить четких критериев применения хирургического лечения в этих ситуациях. Нет четких данных по оценке результатов, особенно отдаленных, позволяющих оцепить эффективность применения различных вариантов хирургического лечения, как изолированно, так и в комбинации с лучевой терапией и полихимиотерапией.
Исследование преследовало цель разработать принципы и методологические приемы хирургического лечения больных со злокачественными опухолями основания черепа и провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения данных методов для повышения радикальности удаления опухолей, увеличения продолжительности безрецидивного периода и снижения летальности данной категории больных.
Работа основана на результатах лечения 197 больных со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа. По гистологическому типу чаще всего
- в 61,53% наблюдений преобладали злокачественные эпителиальные опухоли -различные виды рака. Среди эпителиальных опухолей наиболее часто встречались низкодифференцированный рак - в 16,75% наблюдений, плоскоклеточный рак -13,7% и аденокистозиый рак - 10,15%. Другие группы составили опухоли мезенхимальной и хрящевой ткани - сакромы и хондросаркомы - 23,98% наблюдений, периферических окончаний нервов - ольфакторные нейробластомы -6,78%, костные опухоли - 4,01% наблюдений и опухоли лимфоретикулярного ряда
- лимфомы, гистиоцитомы, плазмоцитомы - 3,68%.
Диагностические признаки злокачественных опухолей, поражающих основание черепа основывались на клинических признаках и комплексе современных рентгенорадиологических методов обследования. Клиническая симптоматика развивающейся опухоли на протяжении значительного времени остается вне поля
264 зрения онкологической насторожености, т.к. большинство патологических процессов на ранних стадиях протекают под маской хронических воспалительных процессов органов, располагающихся в непосредственной близости от основания черепа - 17,25% наблюдений.
Клиническая симптоматика опухолей передних отделов основания черепа проявлялась следующими основными признаками - одно- или двусторонним экзофтальмом (31.69% наблюдений), деформацией лицевого скелета и передних отделов основания черепа (27,85% наблюдений), нарушения носового дыхания и рецидивирующими воспалительными процессами (25,13% наблюдений), снижением зрения на один (29,50%) или оба (16,39%) глаза, а также нарушениями функции первичных обонятельых образований и обонятельных нервов (18,57% наблюдений). Для локализации опухоли в передне-латеральных отделах основания черепа и прилежащих тканей головы н шеи характерными были глазодвигательные нарушения (42,62% наблюдений), деформации кости птериональной области (31,14% наблюдений) и окружающих мягких тканей (13,38% наблюдений), в единичных случаях - нарушение двигательной функции нижней челюсти, механические нарушения глотания. Локализация процесса в латеральных отделах основания черепа наиболее рано проявляется неврологической симптоматики в виде периферических нарушений функций черепных нервов в области пирамиды височной кости (лицевого - 16,12%, слуховестибулярного - 17,21%), что в комплексе с наличием деформации околоушной области, признаками некупируемого отита, рецидивирующими кровотечениями из наружного слухового прохода позволяет предположить наличие онкологического процесса. Любое сочетание названных симптомов, как правило, характеризуется быстрым нарастанием и углублением характера нарушений.
В целом клиническая картина изолированно не может служить основанием для диагностических заключений, а лишь вызывать настороженность для проведения дальнейших специализированных обследований. Ведущую роль в тонической диагностике и формулировке стадии процесса играет комплекс современных нейровизуализационных методов - компьютерной томографии, МР-томографии и радионуклидной лпмфографпи, причем ведущая роль и наибольший объем диагностической информации принадлежит МР-томографии.
Проведение КТ является предпочтительным для выявления костных изменений в области всех отделов основания черепа и прилежащих частях лицевого скелета. МР-томография несет более ценную информацию об инфильтрации мягких тканей, позволяет определить относительную границу опухолевой инфильтрации мышечной ткани, слизистой воздухоносных образований, а также разграничить опухолевый процесс от хронического экссудативного воспаления и рубцовых изменений.
По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии наличие разнородной плотности в опухолевом образовании, участки распада, отсутствие четко выраженной границы опухоли и мягких тканей и костных структур основания черепа являются основными диагностическими признаками, позволяющими сделать предварительное заключение о злокачественной опухоли. Эти данные являются обоснованием для необходимости верификации гистологической структуры биопсии). Предоперационная биопсия опухоли является еще одним диагностическим параметром Этот метод при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа рассматривается как неотъемлемая часть комплекса диагностических мероприятий. В зависимости от локализации патологического процесса в области основания черепа и пределах прилежащих к нему органов и тканей головы и шеи производились следующие виды биопсий - хирургическая,
266 пункционная, открытая, эндоскопическая. Наиболее часто применялись хирургическая и пункционная биопсии (59 и 38 наблюдений соответственно). Первая наиболее универсальна и позволяет достичь новообразования практически любой локализации, но в тоже время наиболее травматична и требует соответствующих операционных условий. Пункционная биопсия технически самая простая, не требует специального инструментального обеспечения, но при этом ограничена возможностями взятия ткани только для опухолей частично внедряющихся в полые пространства лицевого скелета (околоносовые пазухи) или подкожно расположенных новообразований. Применение открытой биопсии опухоли ограничено случаями поражения опухолью покровных тканей головы и шеи. Биопсия с применением эндоскопа является прогрессивной методикой, способной в дальнейшем заменить пункционную и, частично, хирургическую методики за счет более точного визуального контроля области мишени по сравнению с пункционной биопсией, и в то же время меньшей травматичной но сравнению с хирургической биопсией, требующей зачастую использования операционных доступов сравнимых с таковыми при удалении опухоли. Тем не менее, на сегодняшний день, хирургическая биопсия остается наиболее часто используемым методом предоперационной верификации гистологической структуры опухоли (29,94% наблюдений).
Следующим важным этапом диагностики является оценка распространенности опухолевого процесса и верификация регионарного и отдаленного метастазирования. С целыо верификации состояния регионарных и отдаленных лимфатических узлов в нашей работе проводилась радионуклидная сцинтиграфия, позволяющая визуализировать состояние лимфатической системы. Обследование внутренних органов осуществляется рутинными методами - рентгенография,
267 ультразвуковая допплерография и др., не имеющими специфических особенностей для данной группы пациентов.
Таким образом, диагностический комплекс при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, основывался на следующих основных параметрах:
• клинических данных;
• результатов инструментальных методов исследования (компьютерная и МР-томография);
• предоперационной верификации морфологической структуры опухоли.
• данных обследования для исключения регионарных и отдаленных метастазов.
Тактика комбинированного и комплексного лечения определяется данными первичного распространения опухолевого процесса по клиническим и компьютерно- и МР-томографическим признакам в сопоставлении с результатами морфологического исследования материала полученного при биопсии.
Показания к радикальным хирургическим вмешательствам основывались на исходной локализации новообразования, ее стадии и локализации в пределах основания черепа. Прямые показания к радикальному хирургическому вмешательству могут быть сформулированы при всех основных гистологических типах злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, исключая опухоли лимфоретикулярного ряда, при характеристиках стадии заболевания Т341Чо хМ0. Для опухолей краниофациального, краниоорбитального распространения и локализации в пределах основания передней черепной ямки проведение радикального хирургического лечения возможно при распространении опухоли на околоносовые пазухи, полость носа и носоглотки, полость рта (с вовлечением в процесс твердого неба или без такового), полость орбиты и решетчатую пазуху, в направлении полости черепа - зона дна передней черепной ямки край опухоли на менее 1 см от: латерально от уровня внутреннего края верхней глазничной щели и крыла основной кости, медиально от уровня задних отделов ситовидной пластинки и линии соединяющей внутренние края верхних глазничных щелей. При локализации опухоли в области передне-латеральных отделов основания черепа радикальная операция показана при распространении по мягким тканям птериональиой области, поражение костных структур скуловой кости, чешуи височной кости, по крылу основной кости до переднего наклоненного отростка малого крыла основной кости и внутреннего края верхней глазничной щели, по основанию средней черепной ямки, до линии соединяющий основание переднего наклоненного отростка овальное и круглое отверстия и до передней грани пирамиды височной кости; распространение на область крылонебной ямки до слизистой носоглотки, включая последнюю, распространение опухоли на мягкие ткани шеи. В случаях развития злокачественных опухолей латеральных отделов основания черепа (околоушная область и пирамида височной кости) радикальная операция показана при распространении новообразования по мягким тканям в околоушной области, книзу до нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, инвазия костных структур по чешуе височной кости, по пирамиде медиально до уровня интрапетрозной части внутренней сонной артерии, по задней черепной ямке до яремного отверстия, распространение на сосцевидный и шиловидный отростки.
Наличие отдаленных метастазов, исходный уровень активности менее 30 баллов но шкале Карновского, а также распространение опухоли на область турецкого седла, ската, большого затылочного отверстия и краниовертебрального сочленения обуславливают противопоказания к проведению радикальной операции.
269
Показания к паллиативным вмешательствам более ограничены по параметрам гистологической структуры опухоли. При злокачественных эпителиальных опухолях и саркомах различного гистогенеза, частичное удаление новообразований менее эффективно и применяется только при наличии дополнительных клинических проявлений, таких, например, как нагноение опухоли, кровотечение из опухолевой ткани угрожающие жизни больного, на фоне проводимой химио- и/или лучевой терапии. При наличии значительного распространения опухолевого процесса интракраниально и появления внутричерепной гипертензии, возможность проведения лучевой терапии ограничивается этим фактором. Поэтому в таких случаях осуществляется формулировка противопоказаний к проведения радикальной операции, но возможность и необходимость проведения других видов комбинированного лечения, в частности лучевой терапии, делает показанным проведение паллиативного хирургического вмешательства, направленного на уменьшение объемноговоздействия опухоли на интракраниальные структуры. Планирование хирургического лечения в этих случаях осуществляется только на фоне предварительно проведенных лучевой терапии и/или полихимиотерапии.
Установление показаний к паллиативным операциям в зависимости от стадии заболевания аналогичны таковым при радикальных вмешательствах. И, соответственно, за счет уменьшения травматичности вмешательства, эти операции показаны при распространении опухоли в зонах основания черепа, где радикальные резекции невозможны. По таким факторам как объективное состояние больного, возраст, сопутствующая патология и некоторые другие, общие принципы показаний и противопоказаний сходны с таковыми при всех нейрохирургических вмешательствах. Рецидивирующие кровотечения из опухоли, обильное кровоснабжение стромы новообразования, служат показаниями к эмболизации
270 сосудов опухоли либо как основное паллиативное вмешательство, либо как подготовка к основному радикальному хирургическому лечению. В целом противопоказания к паллиативным операциям, так же как и при радикальных вмешательствах формулировались при уровне активности менее 30 баллов по шкале Карновского. При злокачественных процессах наличие местных гнойно-воспалительных изменений, связанных с распадом и нагноением опухоли не являлись противопоказанием к операции.
В нашей серии, в 47% наблюдений были осуществлены радикальные операции, в том числе блок-резекции и в 49% наблюдений паллиативные вмешательства. Основные методы оперативного лечения представлены на рис. 156.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ. ПОРАЖАЮЩИХ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
БИОПСИЯ
РАДИКАЛЬНЫЕ Г
ПАЛЛИАТИВНЫЕ
УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА опух от
ЭМбОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ОПУХОЛИ
ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ОРБИТЫ
ПЕРЕДНИЕ (КРАНИОФАЦИАЛЬНЫЕ*
ПЕРЕДНЕ-ЛАТЕРАЛЬНЫЕ
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
КОСМЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ
Рисунок 156. Основные виды хирургических вмешательств при злокачественных опухолях поражающих основание черепа.
Радикальные операции осуществлялись либо по методике блоковой резекции, либо стандартным методом удаления опухоли, в пределах здоровых пограничных
271 тканей. Наиболее адекватным методом хирургического лечения при этом все же являлась методика блок-резекции опухоли. Радикальные хирургические вмешательства нами классифицированы на три основные группы в зависимости от преимущественной локализации опухоли - передние или краниофациальные (63% наблюдений), переднелатеральные (21% наблюдений) и латеральные (16% наблюдений) резекции. Из группы краниофациальных резекций выделена методика расширенной экзентерации, имеющая особенности хирургической техники, заключающейся в удалении костных стенок глазницы.
Все виды радикальных операций осуществлялись экстракраниальными (59% наблюдений), транскраниальными (24%) или комбинированными (17%) подходами в зависимости от преимущественного направления распространения опухоли. У 6 пациентов в связи с регионарным метастазнрованием опухоли одновременно с операцией удаления опухоли произведено футлярно-фасциальное иссечение лимфузлов и клетчатки шеи.
Группу паллиативных вмешательств, при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, в материале работы составили три основных вида хирургических операция - уменьшение объема опухоли (111 операций), эмболизация сосудов опухолевой стромы (8 операций) и симптоматические вмешательства, включавшие перевязку магистральных сосудов шеи, трахеотомии (6 операций). При этом операции удаления (уменьшения объема) опухоли производились как единственное, самостоятельное вмешательство, эмболизация сосудов опухоли, либо как основная операция, либо как оперативное пособие, сопутствующее основной операции. Симптоматические операции являлись исключительно дополнительными вмешательствами. В соответствии с сформулированными показаниями к хирургическому лечению операции
272 уменьшения объема опухоли осуществлялись для получения возможности проведения комбинированного или комплексного лечения и при невозможности проведения радикального вмешательства. Эти вмешательства выполнялись при преимущественной интракраниальной локализации опухоли без значительного экстракраниального компонента.
Локализация опухоли в пределах различных отделов основания черепа обуславливала выбор оперативного доступа и тактики удаления новообразования. При этих операциях использовались традиционные нейрохирургические доступы к различным отделам основания черепа с использованием специфических операционных приемов для расширения операционного поля и улучшения обзора хирургической раны.
Выбор этих доступов осуществлялся соответственно премущественной нтракраниальной локализации опухоли и ее распространенности в пределах основания черепа. Модификации доступа в основном осуществлялись за счет расширения трепанационного окна,дополнительной резекции костных структур основания черепа или прилежащих мягких тканей.
Для удаления опухолей передних отделов основания черепа и опухолей, имеющих краниофациальное распространение, применялись субфронтальный, трансфациальный и транссфеноидальный доступы (58 операций). При передне-латеральной локализации интракраниального процесса применялись модификации птерионального доступа (43 операции), а при локализации в области пирамиды всочной кости и задней черепной ямки - ретросигмовидный доступ (11 операций).
Методики радикальной резекции злокачественной опухоли, во всех случаях, и операции уменьшения объема опухоли, в более редких наблюдениях в качестве обязательного этапа одномоментной операции включает в себя реконструкцию
273 мягких тканей и/или костной структуры основания черепа. Это обусловлено образованием широкого послеоперационного дефекта, включающего ткани от покровных до твердой мозговой оболочки и угрозой в связи с этим серьезных послеоперационных осложнений. Во всех случаях реконструкции основания черепа проводились трансплантации аутотканей.
Наиболее адекватным методом является аутотрапсплантация тканей на питающей ножке. Основные группы трансплантируемых тканей включали:
У 66 больных использовались местные ткани - кожно-апоневротические, мышечно-фасциальные и мышечные лоскуты ротируемые в областях смежных с пострезекционным дефектом. Применение местных лоскутов осуществлялось при небольших дефектах в областях исходно имеющих небольшое количество покровных тканей.
Островковые лоскуты, которые характеризуются наличием проводимой в мягких тканях питающей ножки от донорской области к зоне пострезекционного дефекта использовались в 9 наблюдениях. Использование этих лоскутов ограничено длиной питающей ножки и используется в основном при дефектах переднелатеральной или латеральной части основания черепа.
Свободные лоскуты, включающие сочетания мышечной, фасциальной, кожной, висцеральной ткани применялись у 33 пациентов при наиболее объемных дефектах после передних (краниофациальных) резекций для возмещения дефектов мягких тканей и лицевого скелета, околопосовых пазух с восстановлением конфигурации лица, формирования верхних отделов дыхательного тракта для максимальной социальной реабилитации больных.
- В 9 наблюдениях была использовапа комбинация трансплантации местных, в основном кожных лоскутов, и отдаленных - мышечных или салькниковых лоскутов, аутотканей Реконструкция основания черепа выполнена у 117 больных. По результатам проведенных лечебных мероприятий в анализируемой серии наблюдений общая летальность составила 5,52%. Послеоперационная летальность (радикальные + паллиативные операции) - 4,42%. Послеоперационная летальность в группе больных, которым произведены радикальные операции составляет 3,9%, в группе паллиативных вмешательств этот показатель значительно выше - 5,76%.
Кроме показателей ранней послеоперационной летальности, результативность и эффективность лечения оценивались ио состоянию больных в раннем послеоперационном периоде (при выписке из стационара). Отдаленные результаты анализировались критериям годичной, трехлетней и пятилетней выживаемости. Кроме того были анализированы данные о причинах смерти пациентов в отдаленные сроки, оценка функции выживаемости и показатели безрецидивного периода, с анализом корреляций показателей гистологической структуры опухоли, методики оперативного лечения, послеоперационных осложнений, и методов комбинированного (лучевой и химиотерапии) лечения на эти основные результаты. Анализ данных о клиническом состоянии больных в наших наблюдениях до и после лечения показал о достоверное (Р<0,5) улучшение индекса активности пациентов после лечения (соответственно 60-70 баллов и 70-80 баллов по шкале Карновского). При этом показатели активности пациентов не зависят от методик проводимого хирургического лечения, в том числе и применения реконструктивных методов. Больные с послеоперационными осложнениями имеют достоверно более низкий уровень активности после лечения, что позволяет говорить о негативном влиянии осложнений на общий исход лечебных мероприятий.
Анализ показателей выживаемости показал, что большинство пациентов после лечения живут не более 3-х лет. Свыше 1 года жили 84,25% пациентов. 3-х летняя выживаемость составила 41,70%, показатели 5-ти летней выживаемости не превысили 25,53%. Основными причинами смерти в отдаленный период были продолженный рост опухоли и отдаленное метастазирование. При этом в большей части наблюдений преобладали данные о продолженном росте опухоли независимо от гистологических типов опухолей, для которых эти показатели были анализированы. Средний срок безрецидивного периода составил 18 месяцев. При этом, получены данные о достоверном влиянии гистологической структуры опухоли на продолжительность жизни пациентов. Напротив, не установлено связи между гистологической природой опухоли и продолжительностью межрецидивного периода.
При сопоставлении результативности двух основных видов хирургического лечения (радикальное и паллиативное) доказано, что пациенты, перенесшие радикальную операцию, живут значимо дольше пациентов, перенесших операцию по уменьшению объема опухоли (средний срок различия 10 месяцев). Для пациентов, перенесших паллиативные операции, рецидив наступает в более короткие сроки. После применения радикальной хирургической методики, сроки рецидивов больше, но вероятность их наступления тоже растет, соответствуя увеличению продолжительности жизни. В средних значениях оценок по шкале Карновского при выписке для прооперированных разными способами больных, разницы не зарегистрировано, что означает, что состояние больных после хирургического лечения достоверно не зависит от применяемой методики (р=8%).
276
Сопоставление эффективности хирургических методов для групп нацентов с различными гистологическими типами опухоли показало достоверно большую продолжительность жизни и безрецидивного периода для больных, которым были сделаны радикальные операции. Факторы интракраниального распространения опухоли, реализующиеся в виде вовлечения в патологический процесс твердой мозговой оболочки и мозгового вещества достоверно не оказывают влияния на продолжительность жизни и безрецидивного периода.
При анализе результатов комбинированного лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое) установлено, что различия в методиках химиотерапевтического не оказывают значимого влияния на основные показатели эффективности лечения (продолжительность жизни и безрецидивный период). При этом проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии позволяют достичь наибольших показателей продолжительности безрецидивного периода. Аналогичный результат получен для пациентов с проведением лучевой терапии на всех этапах - до операции, интраоперационно и после операции.
Сопоставление всех компонентов комплексного лечения показывает, что радикальные операции приводят к большей продолжительности жизни при всех видах лучевой терапии, за исключением варианта до + послеоперационной лучевой терапии, при которой операция уменьшения объема опухоли дает лучшие результаты. Схожие результаты получены для критерия продолжительности безрецидивного периода. После радикальных операций продолжительность безрецидивного периода больше, чем после операций по уменьшению объема. Однако, если операции уменьшения объема опухоли комбинировались с дооперационной лучевой терапией, средние сроки возникновения рецидивов почти одинаковы с таковыми после радикального хирургического лечения.
Таким образом, по результатам проведенных исследований, радикальная операция дает значимое увеличение срока жизни и уменьшает вероятность возникновения рецидива. При адекватном планировании хронологии и методики применения компонентов комбинированного лечения возможно достижение приемлемых результатов лечения в группах с различными методами хирургического лечения, сопоставимых с данными, приводимыми в мировой литературе.
Разнородость группы злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, требует дифференцированного подхода к применению комбинированного и комплексного лечения. Разработанные принципы и методики хирургического лечения, включая показания к операции, технику резекции патологической ткани и восстановления послеоперационных дефектов, специфические аспекты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных позволили расширить возможности хирургического лечения пациентов, которые ранее считались неонерабильными. В результате хирургического лечения были достигнуты: достоверное улучшение состояния больных и низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности. Оценка отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения позволяет сделать вывод о степени эффективности различных методик хирургического и других компонентов комбинированного и комплексного лечения. Эта оценка позволяет сделать вывод о том, что хирургическое всегда достоверно улучшает состояние пациентов после лечения. Сопоставление результативности радикальной и паллиативной хирургии дает основание считать, что и та и другая методика имеют основания для практического использования. При этом применение паллиативного хирургического лечения в сочетании с комбинированным и комплексным лечением позволяет в ряде случаев достичь результатов сопоставимых с результатами радикального хирургического лечения. Многофакторный анализ методов лечения и их результатов позволил определить критерии, достоверно влияющие на показатели продолжительности жизни и безрецидивного периода у пациентов со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Таняшин, Сергей Владимирович
1. Араблинский A.B., Сдвижков A.M., Панкина Н.В., Гетман А.Н., // Визуализация опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсити при компьютерной томографии // Медицинская визуализация, 2001, 4, 50-56
2. Баллон Л.Р., Костур Б.К. // Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и органов шеи // Л. Медицина 1989, 285 стр.
3. Белов А.И., Черекаев В.А., Решетов И.В., и др. // Пластика дефектов основания черепа после удаления краниофациальных опухолей. // Вопросы нейрохирургии 2001, 4, стр. 5-10
4. Белоусов А.Е. // Классификация типов кровоснабжения мышц с позиций пластической хирургии // Вестн. Хирургии, 1990, 9, 84-86
5. Благовещенская Н.С. // Типологические данные в диагностике и выборе оперативного вмешательства при носовой ликворее // Вопр. пейрохир. 1995. - №3 - С. 13-16
6. Благовещенская Н.С., Егорова В.К. // Краниосинуназальпые опухоли // Вогтр.нейрохир. 1997. - №3. - С. 14-17.
7. Блохин H.H., Петерсон Б.Е. // Клиническая онкология Т. 1, // М. Медицина 1979, 678 стр.
8. Бровкина А.Ф. Новообразования орбиты // М. Медицина 1974, 270 стр.
9. Бровикна А.Ф., Виды хирургических вмешательств при заболеваниях глазницы // В кн. Рук-во но глазной хирургии. Под ред. Краснова М.Д. 1988 с 524-538
10. Ю.Быков BJI. Анализ результатов лучевого лечения и продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух // ЖУНГБ 1991, 1,49-50.
11. П.Винокуров А.Г. // Краниоорбитальные доступы к основанию черепа. // Вопр.нейрохир. 1998. - №1. - С. 41-47.
12. Воробьев Ю.И. // Опухоли органов полости рта и челюстно-лицевой области. //Клиническая рентгеиорадиология, 1985, т. 5., 185-248
13. Габибов Г.А., Черекаев В.А., К.Сельер, и др. // Краниофациальная резекция с пластикой дефектов основания черепа и лицевого скелета. Вопросы нейрохирургии, 1991, 4, стр. 33-36
14. Габуния Л.И., Квашнина В.И., Колесникова Е.К. // Сравнительные данные компьютерной томографии и рентгенологического исследования в диагностике опухолей лицевой области и носоглотки // В кн. Опухоли головы и шеи, Кишинев 1983, 23-27
15. Григорян Ю.А., Оглезнев К.Я., Рощина ПА, Устюжанцев U.E. Трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа. // Вопр.нейрохир. 1998. - №3. - С.39-42.
16. П.Головин С.С. Комбинированная экзентерацпя глазницы и соседних полостей // Вестник офтальмологии 1989, Т 26, 326
17. Дайняк Л.Б. // Воспалительные заболевания околоносовых пазух // Рук-во по отоларингологии. Под ред. И.Б.Солдатова М. 1994, стр 256-272
18. Дарьялова СЛ., Чиссов В.И. // Диагностика и лечение злокачественных опухолей. // М. Медицина 1993, 340 стр.
19. Исаков В.Ф. Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа // В сб.Опухоли головы и шеи, М., 1993, 47-50
20. Кабаков Б.Д., Ермолаев И.И., Воробьев Ю.И., Александров Н.М. Лечение злокачественных опухолей // М. Медицина 1978, 342 стр.
21. Калина В.О., Меркова М.А., Луцкер Л.С. К вопросу диагностики злокачественных опухолей придаточных пазух носа и носоглотки, прорастающих в орбиту и основание черепа // ЖУНГБ, 1969, 5, 97-101
22. Киселева Е.С. // Лучевая терапия в комбинированном и комплексном лечении // В кн. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями., М., 1989, 22-40
23. Киселева Е.С. Голдобенко Г.В., Канаев C.B. // Лучевая терапия злокачественных опухолей // М. Медицина 1996, 464 стр.
24. Кондратьева Т.Т., // Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи, // Дисс. докт. 1992
25. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии // Москва, Видар, 1997, 471 стр.
26. Коробкина Е.С., Минкин А.У., Качанова Т.Н., Валькова В.Н., // Лучевая диагностика злокачественных опухолей верхней челюсти // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, 4, 133-134
27. Коробкина Е.С., Кузьмин A.A., Минкин А.У., Копылов В.И. // Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике злокачественных опухолей околоносовых пазух, верхней челюсти и полости носа // Вестник рентгенологии и радиологии, 2000, 1, 10-16
28. Кропотов М.А. // Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи // Практическая онкология, 2003, т. 4, N 1, стр 1-8
29. Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов И.О.,Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники // Вест. Хирургии, 1982, 7, стр 8,
30. Крылов B.C., Неробеев А.И., Миланов Н.О., Пластическое закрытие дефектов мягких тканей с использованием микрососудистой хирургии // Проблемы микрохирургии М. 1981, 69-70
31. Матякин Е.Г., // Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. // Опухоли головы и шеи. М. 1997, стр 429-460
32. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. // Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение)// С-Пб, 1998, 197 стр.
33. Мельников P.A. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти // Л. Медицина 1971, 240 стр.
34. Миланов Л.О. Антохий Н.И., Трофимов Е.И., Гайнулин P.M., // Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке токракодорсальных лоскутов // Хирургия 1989, N6, 105-107
35. Миланов JT.O., Сандриков В.А., Шилов Б.Л., Буторин А.Г. // Гемодинамические особенности микрохирургической трансплантации большого сальника // Вести. Хирургии, 1990, 1, 90-92
36. Минкин А. У., Агеев И. С., Коробкипа Е. С., и др. // Диагностика и лечение злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух// Российский Онкологический Журнал,2000,1, 33-35
37. Мудунов A.M., Матякии Е.Г. Мелузова О.М. // Хирургические вмешательства при опухолях околоносовых пазух и подвисочной ямки., Мат-лы YIII Российского онкологического конгресса Москва 2004
38. Неробеев А.И. // Пластика обширных дефектов после онкологических операций в челюстно-лицевой области // В кн. Опухоли головы и шеи, Кишинев 1983, 80-83
39. Неробеев А.И., Нудельман Л.И. // Оценка результатов первичной пластики больным после расширенных операций удаления злокачественных опухолей головы и шеи // В кн. Опухоли головы и шеи, Кишинев 1983, 157-161
40. Неробеев А.И.// Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами // М. Медицина, 1988, 272 стр
41. Неробеев А.И., Плотников H.A. // Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области // М. Медицина 199744.0гольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей // М.Медицина 1984, 222 стр.
42. Ольшанский В.О., Корниенко В.Н., Финкельштейн М.Р., Сдвижков A.M. // О комплексной диагностике злокачественных опухолей верхней челюсти и полости рта // В кн. Опухоли головы и шеи, Кишинев 1983, 23-27
43. Ольшанский В.О., Габибов Г.А., Сдвижков A.M., Черекаев В.А., Кисличко А.Г. // Комбинированные и краниофациальные резекции при злокачественных опухолях верхней челюсти // Методические рекомендации М, 1991, 15 стр.
44. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Русаков И.Г. и др. // Современное состояние проблемы и возможности лечения злокачественных новообразований верхней челюсти // Вопросы онкологии 1992, 2, 525-527
45. Павлов A.C., Стиоп Л.Д., // Злокачественные опухоли носоглотки и их лучевое лечение // М. Медицина 1985, 240 стр.
46. Пачес А.И. // Опухоли головы и шеи // М. Медицина, 1983, 388 стр
47. Погосов B.C. Акоиян Р.Г., Талалаев В.Н., Давудов Х.Щ. Диагностика и лечение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух // Вести. Оториноларингологии, 1988, 3, 56-60
48. Погосов B.C., Антонив В.Д. // Новообразования носа и околоносовых пазух // Рук-во по отоларингологии. Под ред. И.Б.Солдатова М. 1994, стр 136-152
49. Процык B.C. Комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти // Автореф. дисс. д.м.н., Киев, 1984,43 стр.
50. Решетов И.В. // Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -компонент медицинской реабилитации в онкологии. // В рук-ве "Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении" М. 1995, стр. 176-222
51. Решетов И.В. // Методические основы реабилитации онкологических больных при функционально-щадящем лечении. // В рук-ве "Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении" М. 1995, стр. 237-242
52. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., и др. // Пластический компонент при органосохранном и функционально щадящем лечении онкологических больных. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997, 1, стр. 40-48
53. Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В., Поляков А.П. // Пластические операции с микрохирургической аутотрансплантацией тканей у онкологических больных. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998, 3, стр. 100-101
54. Решетов И.В., Давыдов Д.В., Береснев В.А., и др. // Комбинированная реконструкция орбиты у пациентов с анофтальмическим синдромом. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999, 1, стр. 18-24
55. Решетов И.В., Чиссов В.И., // Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии // М. 2001, 200 стр.
56. Саакяп О.А, Сдвижков A.M., Черекаев В.А. // Компьютерная томография в диагностике опухолей, поражающих орбиту, придаточные пазухи носа и распространяющихся в полость черепа // В кн. Компьютерная томография в клинике//М, 1987, 32-33.
57. Сдвижков А. М., Ольшанский В. О., Черекаев В. А. // Лечение распространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. // Российская ринология. Приложение 2., 1994, 92.
58. Сдвижков A.M. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа околоносовых пазух и верхней челюсти. // Дисс докт., М., 1997, 230 стр.
59. Стиоп Л.Д., // Злокачественные опухоли носоглотки // В кн. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями., М. 1989, 193-207
60. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи // Автореф. Дисс. докт. М., 1995, 30 стр.
61. Черекаев В.А., Коршунов А.Г., Пронин И.Н., и др. // Распространенная краниофациальная хондросаркома. // Вопросы нейрохирургии 2001, 4, стр. 28-31
62. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Маторин О.В. // Микрохирургия в лечении и реабилитации онкологических больных. // Вопросы онкологии т.42. 1996, 1, стр. 40-42
63. Чиссов В.И., Решетов И.В., Кравцов С.А., Едемская О.В. // Циторедуктивные операции при опухолях головы, шеи и опорно-двигательной системы в аспекте качества жизни онкологических больных. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2001, 2, стр. 3-21
64. Чиссов В. И., Решетов И. В., Кравцов С. А., Маторин О. В. // Перспективы развития реконструктивно-пластической микрохирургии в онкологии // Российский Онкологический Журнал, 2000, 5, 4-7
65. Чиссов В. И., Решетов И. В., Кравцов С. А., и др. // Реконструкция челюстно-лицевой зоны у онкологических больных// Российский Онкологический Журнал, 2001,2, 11-18
66. Цыбырнэ Г.А., Антохий Н.И., // Микрохирургическая аутотранеплантация тканей в лечении злокачественных новообразований головы и шеи // Вопр. Онкол. 1992, т. 38,470-475
67. Шацкая Н.Х. Уеоврешенствование онкологической помощи больным со злокачественными опухолями JIOP-органов // Автореф. Дисс канд., М. 1993, 33 стр.
68. Штиль A.A. Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух III-IY стадий // Автореф. дисс. докт., М., 1979, 28 стр.
69. Штиль A.A. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей полости носа и и оклоносовых пазух // Вестник оториноларингологии, 1983, 2, 25-28
70. Эбоян К.А. Пластика основания передней черепной ямки при краниофациальных опухолях// Дисс. канд. М. 1992 150 стр.
71. Acciarri. N., Padovani R., Foschini M.P., Giulioni M., Finizio F.S.: // Inrtacranial squamous cell carcinoma arising in an epidermoid cyst. // Br.J.Neurosurg.-1993.-Vol.7.- N 5.- p.565-569.
72. Adelstein D.J, // The role of chemotherapy for skull base carcinomas and sarcomas // Neurosurg Clin N Am 2000,11:681-91
73. AJCC. // Manual for staging of cancer, // 5th ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1997
74. Alleyne C.I I., Jr., Theodore N, Spetzler R.F., Coons S.W. // Osteosarcoma of the temporal fossa with the haemorrhagic presentation // Neurosurgery 47; 447-451, 2000
75. Altun M, Fandi A, Dupuis O, Cvitkovic E, Krajina Z, Eschvvege F. // Undifferentiated nasopharyngeal cancer (UCNT): current diagnostic and therapeutic aspects. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 859-877
76. AI-Kourainy K, Crissman J, Ensley J, Kish J, Kelly J, A1 Sarraf M. // Excellent response to cisplatinum-based chemotherapy in patients with recurrent or previously "untreated advanced nasopharyngeal carcinoma. // Am J Clin Oncol 1988; II: 427-430
77. Al-Sarraf M, Pajak TF, Cooper JS, Mohiuddin M, Hcrskovic A, Ager PJ. // Chemoradiotherapy in patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma: a radiation therapy oncology group study. //J Clin Oncol 1990; 8: 1342-1351
78. Ansfield FJ, Ramirez G, Davis HL, Jr et all. // Treatment of advanced cancer of the head and neck // Cancer 1970; 25:78
79. Arcangeli G, Nervi C, Righini R, Creton G, Mim M.A., Guerra A. // Combined radiation and drugs: the effect of intra-arterial chemotherapy followed by radiotherapy in head and neck cancer. //Radiother. Oncol. 1983; 1:101-107
80. Arnold P.G., Irons G.B. // One-stage reconstruction of massive craniofacial defect with gastromental free flap. //Ann. Plast. Surg., 1981 6:26.
81. Arriaga M, Hirsch B.E. Kamerer D.B., Myere E.N. // Squamous cell carcinoma of the external auditory meatus (canal). // Otolaryngol Head Neck Surg. 1989, 101, 330-337.
82. Arriaga M, Curtin H.D., Takahashi IT, Kamerer D.B. // The role of preoperative CT scans in staging external auditory meatus carcinoma: radiologic-pathologic correlation study. // Otolaryngol I lead Neck Surg 1991; 105: 6-11
83. Ariyan S. // Further experiences with the immediate repair of head and neck cancers // Plast. Reconstr.Surg., 1979, v.64, n.5, 605-612.
84. Ariyan S, Cuono C.B. // Use of pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. // Am.J. Surg. 1980; 140: 503-506
85. Arthur K // Radiotherapy in Carcinoma of the Middle Ear and Auditory Canal. // J. Laryngol. Otol., 1976, 90, 753-762.
86. Au E, Ang P.T, Soh L.T. // Adult parameningeal rhabdomyosarcoma a case report and literature review. II Singapore Med J 1992; 33: 415-417
87. Austin J.P., Urie M.M., Cardenosa G, Munzenrider J.E. // Probable causes of recurrence in patients with chordoma and chondrosarcoma of the base of skull and cervical spine. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1993; 25: 439-444
88. Austin J.R., Stewart K.I., Fawzy N.,// Squamous Cell Carcinoma of the External Auditory Canal Therapeutic Prognosis Bused on a Proposed Staging System // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994, 120:1228-1232
89. Austin-Seymour M, Munzenrider J, Goitein M et al. // Fractionated proton radiation therapy of chordoma and low-grade chondrosarcoma of the base of the skull. // J Neurosurg 1989, 70(1): 13-17.
90. Bachouchi M, Cvitkovic E, Azii N et al. // High complete response in advanced nasopharyngeal carcinoma with bleomycin, epirubicin, and cisplatin before radiotherapy. //J. Nati. Cancer. Inst. 1990; 82: 616-620
91. Bakamjian V.Y, Long M, Rigg B. // Experience with the medially based deltopectoral flap in reconstructive surgery of the head and neck. // Br. J. Plast. Surg. 1971:24:174
92. Baker S.R. //Surgical reconstruction after extensive skull base surgery. // Otolaryngol. Clin. N. Am. 17:591-599, 1984
93. Ballantyne A.L., McCarten A.B., Ibanez M.L. // The extension of cancer of the head and neck through peripheral nerves. // Am J Surg 1963.106:651-667.
94. Barnes L, Johnson JT // In Sommers SC, Rosen PP, Fechner RE eds. Pathology Annual 1986 Part I Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1986; 173-250
95. Barnes L., Kanbour A., // Malignant fibrous histiocytoma of the head and neck // Arch. Otolaryng. Head Neck Surg, 1988, 114, 1149
96. Barnes L.// Pathobiology of selected tumors of the base of the skull // Skull Base Surg 1991; 1; 207-216
97. Barnes L., Kapadia SB // The biology and pathology of skull base tumors // J. Neuro-Oncology 1994; 20: 213-240
98. Bartley G.B., Garrity J.A., Walter R.R., Henderson J.W., Ilstirup D.M. // Orbital exenteration at the Mayo Clinic. Ophthalmology 1989; 96:468-474.
99. Barwick WJ, Goodkind DJ, Semfin D: // The free scapular flap. // Plast. Reconstr. Surg., 1982, 69, 779.
100. Bastin K.T., Steeves R.S., Gilchrist K.W. // Esthesioneuroblastoma: diagnosis, prognosis, and treatment. // Wisconsin Med. J. 1993, 92: 17-19
101. Baugh RF, Wolf GT, McClatchey KD, // Small cell carcinoma of the head and neck//Head Neck Surg. 1986, 8:343
102. Beahrs O.H., Henson D.E., Huttier R.V.P., Kennedy B.J., // Manual for stading of cancer // 4th ed. Published for the American Joint Committee on Cancer, Lippincot, 1992
103. Bebear J.P., Stoll D., Darrouzet V. // Total ethmoidectomy using the mixed rhinoneurosurgical approach for malignant tumors of the anterior skull base. 14 years experience. 62 cases // Rev. Laryngol-Otol-Rhinol-Bord, 1990; 111(3): 2036
104. Bebear J.P., Darrouzet V., Stoll D. // Surgery of the anterior skull base: total ethmoidectomy for malignant ethmoidal tumors. // Isr-J-Med-Sci. 1992; Mar-Apr, 28 (3-4): 169-72
105. Becker M.H., Jacox H.W. // Olfactory esthesioneuroblastoma: experience in the management of a rare intranasal malignant neoplasm. // Radiology 1964; 82: 77-83
106. Becker D.W. // A cervicopectoral rotation flap for cheek coverage. // Plast Reconstr Surg 1978, 61, 868-870
107. Behmand R.A., Guyuron B. // Resection of bilateral orbital and cranial base basal cell carcinoma with preservation of vision. // Ann. Plast. Surg. 1996; 36; 6: 637640
108. Benk V, Rodary C, Donaldson S.S. et al. // Parameningeal rhabdomyosarcoma: results of an international workshop. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 533-540
109. Berry M.P, Jenkin R.D. // Parameningeal rhabdomyosarcoma in the young. // Cancer 1981;48:281-288
110. Berggren A, Welland AJ. Oorfman H. // Free vascularized bone grafts: factors affecting their survival and ability to heal to recipient bone defects. // Plast. Reconstr. Surg. 1982, 68, 19-29.
111. Bertoli JA: // Trapezius-musculocutaneous island flap in the repair of major head and neck cancer. // Plast. Reconstr. Surg., 1980, 65:16.
112. Bilsky M.H., Kraus D.H., Strong E.W., Harrison L.B., Qutin F.P., Shah J.P. // Extended Anterior Craniofacial Resection for Intracranial Extension of Malignant Tumors, // Am J Surg. 1997, 174: 565-568.
113. Bird C.R., Hasso A.N., Stewart C.E., et al. // Malignant Primary Neoplasma of the Ear and Temporal Bone Studied by High Resolution Computed Tomography. // Radiology, 1983, 149:171-174,
114. Blacklock J.B., Weber R.S., Lee Y., Goepfert H. // Transcranial resection of tumors of the paranasal sinuses and nasal cavity. // J Neurosurg 1989; 71:10-15
115. Blitzcr A, Post K.D., Conley J. // Craniofacial resection of ossifying fibromas and osteomas of the sinuses. // Arch Otolaryngol. Head Neck 1989; 115: 1112-5.
116. Bohrer P.S., Donald P.J., Wengen D.F., et al. // The significance of dural and cercbral invasion by skull base malignancies. // Skull Base Surgery. Update I. Amsterdam: Kugler Publications; 1993: 133-138
117. Bourgouin PM, Tampien D, Robitaille Y et al. // Low-grade myxoid chondrosarcoma of the base of the skull: CT, MR, and histopathology. // J Comput Assist Tomogr 1992: 16: 268-273
118. Boussen I I, Cvitkovic E, Wendling JL et al. // Chemotherapy of metastatic and/or recurrent undifferentiated nasopharyngeal carcinoma with cisplatin, bleomycin, and fluorouracil. // J. Clin. Oncol. 1991; 9: 1675-1681
119. Bridger G.P., Baldwin M. //Anterior craniofacial resection for ethmoid and nasal cancer with free flap reconstruction. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989, 56:171-177.
120. Broich G, Pagliari A, Ottaviani F. // Esthesioneuroblastoma: a general review of the cases published since the discovery of the tumor in 1924. // Anticancer Res. 1997, 17, 2683-2706
121. Brown RV, Sage MR, Brophy BP. // CT and MR findings in patients with chordomas of the petrous apex. // Am. J. Neuroradiol. 1990, 11, 121
122. Burger L., Luc R. // L'Esthesioneuroepitheliome olfactif. // Bull. Asoc. Fane. Pour. l'Etude Cancer 1924, 13, 410-420
123. Burkey B.B., Hoffman H.T., Baker S.R. et all. // Chondrosarcoma of the head and neck//Laryngoscope 1990;100:1301
124. Calligioni E, Carbone A, Tirelli U et al. // Combined chemotherapy with doxorubicin, bleomycin, vinblastine, decarbazine, and radiotherapy for advanced lymphoepithelioma.//Cancer Treat Rep 1982; 66: 1207-1210
125. Cantu G., Mattavelli F., Salvatori P., Pizzi N. // Blok-resecion of T3-4 malignant tumors of the maxillary sinus // J. Craniomaxillofacial Surg. V. 24 suppl, 1, p 24, Aug. 1996
126. Carinci F, Curioni C, Padula E, Calearo C. // Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses: a new staging system. // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1996, 25, 34-39
127. Carrau R.L., Myers E.N., Johnson J.T. // Paranasal sinus carcinoma. Diagnosis, treatment, and prognosis. //Oncology 1992; 6:43-50
128. Catalano P.J., Hecht C.S., Biller H.F., er al. // Craniofacial Resection. An analysis of 73 cases // Arch Otolaryngol, Head Neck Surg. 1994; 120: 1203-1208
129. Chan AT, Teo PM, Leung TW, Johnson PJ. // The role of chemotherapy in the management of nasopharyngeal carcinoma. // Cancer 1998; 82: 1003-1012
130. Chapman P., Carter R.L., Clifford P. // The diagnosis and surgical management of olfactory neuroblastoma: The role of craniofacial resection. // J Laryngol Otol 1981; 95: 785.
131. Chi K.H., Chan W.K., Cooper D.L., Yen S.H., Un C.Z., Chen K.Y. // A phase II study of outpatient chemotherapy with cisplatin, 5 fluorouracil, and leucovorin in nasopharyngeal carcinoma. // Cancer 1994; 73:247-252
132. Chong V.F., Fan Y.F., Khoo J.B. // Nasopharyngeal carcinoma with intracranial spread: CT and MR characteristics. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1996; Jul-Aug., 20: 4, 563-9
133. Chong V,F, // Trigeminal neuralgia in nasopharyngeal carcinoma. // J. Laryngol. Otol. 1996; Apr., 110:4,394-6.
134. Choo R, Tannock 1. // Chemotherapy for recurrent or metastatic carcinoma of the nasopharynx. A review of the Princess Margaret Hospital experience. // Cancer 1991;68:2120-2124
135. Coiffier B, Gisselbrecht C, Herbrecht R, Tilly H, Bosly A, Brousse N. // LNII-84 regimen: a multicenter study of intensive chemotherapy in 737 patients with aggressive malignant lymphoma. // J. Clin. Oncol. 1989; 7: 1018-1026
136. Cole W.H., McDonald D.E., Roberts S.S., Southwick H.W. // Dissemination of cancer. Prevention and therapy. // Appleton-Century-Crofts, New-York, 1961.
137. Colmenero C, Martorell V, Colmenero B, Sierra I, // Temporalis myofascial flap for maxillofacial reconstruction. // J-Oral-Maxillofac-Surg. 1991 Oct; 49(10): 1067-73
138. Coltrera M.D., Googe P.B., Harrist T.J. et al. // Chondrosarcoma of the temporal bone. Diagnosis and treatment of 13 cases and review of the literature. // Cancer 1986, 58(12): 2689-2696.
139. Conley J.J., Novack A.J. //Arch. Otolaryngol. 1960. Vol 71. P.635-651,
140. Conley J. // The sternomastoid muscle flap. // Head Neck Surg 1980:2:308-311
141. Conley J. // The risk to the orbit in head and neck cancer. // Laryngoscope 1985; 95:515-521
142. Connors J.M, Andiman W.A., Howarth C.B. et al. // Treatment of nasopharyngeal carcinoma with human leukocyte interferon. // J Clin Oncol 1985; 3:813-817
143. Cooper D.L., Ginsberg S.S. // Brief chemotherapy, involved field radiation therapy, and central nervous system prophylaxis for paranasal sinus lymphoma. // Cancer 1992; 69:2888-2893
144. Crissman J., Pajak T., Zarbo R., // Improved response and survival to combined cisplatin and radiation in non ceratiniring squamos cell carcinomas of the head and295neck // Cancer. 1987, Vol. 59, N 9, 1391-1397
145. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS et al. // Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. // Intergroup Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 1990; 8:443-452
146. Crist WM, Gehan EA, Ragab AH et al. // The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. // J. Clin. Oncol. 1995; 13: 610-630
147. Crow M.L., Crow F.J. // Resurfacing large cheek defect with rotation flaps from the neck. // Plast Reconstr Surg 1976; 58: 196-200
148. Cummings B.J, Ilodson D.L, Bush R.S. // Chordoma: the results of megavoltage radiation therapy. // Int J Rad Oncol Biol Phys 1983; 9:633-642
149. Curtin HD, Williams R, Johnson J: // CT of the perineural tumor extension: Pterygopalatine fossa.//Am. J. Neuroradiol. 1985, 144:163-169,.
150. Davidson S.I. Small L.M.: // Malignant change in an intracranial epidermoid. // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry.- I960.- Vol.23.- p.176-178.
151. Davis R.E., Weissler M.C., // Esthesioneuroblastoma and neck metastasis. // Head Neck 1992, 14:477-482,
152. De Concilis C, Bonavolonta G // Incidence and treatment of dural exposure and CSF leak during orbital exenteration // Ophthalmic Plast Reconstr Surg 1987;3: 6164.
153. Demergasso F, Piazza MV. // Trapezius myocutaneous flap in reconstructive surgery for head and neck cancer. // Am. J. Surg. 1978; 138:533
154. Derdeyn C.P., Moran C.J., Wippold F.J., Chason D.P., Koby M.B., Rodriguez F. // MRI of esthesioneuroblastoma. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994; 18: 16-21
155. Derome P, Akerman M, Anquez L et al. // Les tumeurs sphcnoethmoidales. Possibilities d'exerese et reparation chirurgicales. Report de la Société de Neurochirurgie de-Langue Française. //Neurochirurgie 1972; 15 (supple 1): I
156. Derome PJ, Guiot G. // Surgical approaches to the sphenoidal and clival areas. // AdvTcch Stand Neurosurg 1979; 6: 101-136
157. Deutsch B.D., Levine P.A., Stewart M, Frierson H.F., Cantrell R.W. // Sinonasal undifferentiated carcinoma: a ray of hope. // Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108: 697-700
158. Djalilian M., Zujko R.D., Weiland L.H. et al. // Olfactory neuroblastoma. // Surg Clin North Am 1977; 57: 751-762
159. Dias F.L., Sa G.M., Kligerman J, Lopes H.F., et al. // Complications of anterior craniofacial resection. // Head Neck 21:12-20, 1999.
160. Dillon W.P. // Magnetic Resonance Imaging of Head and Neck Tumors // Cardiovasc Intervent Radiol 1986, 8, 275-282
161. Dillon W.P., Som P.M., Fullerton G.D. // Hypointense MR signal in chronically inspissated sinonasal secretions. // Radiology 1990; 174:73-78
162. Dimery I.W., Legha S.S., Peters U., Goepfert H., Oswald M.J. // Adjuvant chemotherapy for advanced nasopharyngeal carcinoma. // Cancer 1987; 60: 943949
163. Domarus H., Stevens P.J. // Metastatic basal cell carcinoma: Report of five cases and review of 170 cases in the literature. // J. Am. Acad. Dermatol. 1984, 10:10431060,.
164. Donald P.J. // Craniofacial surgical resection // Skull base surgery, 1997. Vol 7 (suppl.), P. 601
165. Ducatman B.S., Scheithauer B.W., Piepgras D.G. et al. // Malignant peripheral nerve sheath tumors. A clinicopathologic study of 120 cases. // Cancer 1986, 57, 2006-2021
166. Dulguerov P, Calcaterra T. // Esthesioneuroblastoma: the UCLA experience 1970-1990. //Laryngoscope 1992, 102, 843-849
167. Eden B.V., Debo R.F., Lamer J.M. et al. // Esthesioneuroblastoma: long term outcome and patterns of failure the University of Virginia experience. // Cancer 1994;73:2556-2562
168. Elkon D, Hightower S.I., Lim M.L. et al. // Esthesioneuroblastoma. // Cancer 1979; 44: 1087-1094
169. Enneking W.F., Spanier S.S., Goodman M.A. // A system for the surgical stages of the muskuloskeletal sarcoma//Clin. Orthop, 1980, 153, 106- 120,
170. Enzinger F.M., Weiss S.W., eds // Soft Tissue Tumors, 3rd edition, St Louis, CV MosbyCo, 1995; 523-577
171. Eustace S, Suojanen J, Buff B, McEniff N, Januario J, Norris C. // Preoperative imaging of esthesioneuroblastoma. 11 Clin Radiol 1995; 50:639-643
172. Evans H.L., Ayala A.G., Romsdahl M.M. // Prognostic factors in chondrosarcoma of hone. A clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading.//Cancer 1977:40:818-31.
173. Figi F.A., Hempstead B.E., // Malignant tumors of the middle ear and the mastoid process //Arch Otolaryng. 1943, 37, 149-168
174. Firlik K, Kondziolka D, Lunsford L et al. // Radiosurgery for recurrent cranial base cancer arising from the head and neck. // Head Neck 1996; 18: 160
175. Fliss D.M., Gil Z., Spector S., Leider-Trejo L., et all // Skull base reconstruction after anterior subcranial tumor resection // Neurosurg Focus 12 (5):Artiele 10, 2002,
176. Foote R.L., Morita A, Ebersold M.J. et al. // Esthesioneuroblastoma: the role of adjuvant radiation therapy. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1993; 27: 835-842
177. Frascella E, Pritchard J.K, Modak S, Mancini A.F., Carii M, Pinkerton C.R. // Response of previously untreated metastatic rhabdomyosarcoma to combination chemotherapy with carboplatin, epirubicin and vincristine. // Eur. J. Cancer 1996; 32A: 821-825
178. Freeman S.B., Ilamaker R.C., Singer M.I., Pugh N., Garrett P., Ross D. // Intraoperative radiotherapy of skull base cancer. // Laryngoscope 1991; 101:507509
179. Frierson H.F., Mills S.E. // Sinonasal undifferentiated carcinoma: an aggressive neoplasm derived from Schneiderian epithelium and distinct from olfactory neuroblastoma. //Am. J. Surg. Pathol. 1986; 10:771-779
180. Fu Y.S., Perzin K.H., // Nonepithelial tumors of the nasal cavity, paranasal sinuses, and nasopharynx: a clinicopathologic study. 3. Cartilaginous tumors (chondroma, chondrosarcoma). //Cancer 1974; 34:453-463
181. Furnas D.W., Turpin I.M., Bernstein J.M. // Free flaps in young and old patients //Clinics in Plastic Surgery 1983; V. 10, N 1, 149-154
182. Gaisford J.C. // Head and Neck Oncologic Surgery: Today and Tomorrow // Clin, in Plast. Surg. 1976, V. 3, N. 3,, 383-384
183. Gall C., Buttner A., Bise K., Steiger H.J., // Primary Intracranial Metatypical Basal Cell Carcinoma: Case Report //Neurosurgery, 1997, vol 41, N 1, 279-282
184. Gallagher T.M., Strome M. // Chondrosarcomas of the facial region. // Laryngoscope 1972; 82: 978-984
185. Galligioni E, Carbone A, Tirelli U et al. // Combined chemotherapy with doxorubicin, bleomycin, vinblastine, decarbazine, and radiotherapy for advanced lymphoepithelioma. // Cancer Treat Rep 1982; 66: 1207-1210
186. Gay E, Sekhar LN, Rubinstein E et al. // Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base: results and follow up of 60 patients. // Neurosurgery 1995; 36: 887896
187. Garcia CA, McGarry PA, Rodriguez F // Primary intracranial squamous cell carcinoma of the right cerebellopontine angle. // J Neurosurg 1981, 54: 824-828,.
188. Gentilli F., Gullane P., Irish J. // Interdisciplinary approach to tumours of skull base. Outcome and survival analysis of 120 patients // J. Clin Neurol. Neurosurg. V. 49 suppl., l,s-l, July 1997
189. George B., Salvan D., Llboinsk B., Boissonnet H., Lot G. // Tumeurs Malignes De Ethmoide // Neurochirurgie. 1997.43, 121-124
190. Gerard-Marchant R, Micheau C. // Microscopical diagnosis of olfactory esthesioneuroma: general review and report of five cases. // J Nati Cancer Inst 1965; 35: 75-80
191. Gilbert A., Teot, L: // The free scapular flap. // Plast. Reconstr. Surg., 1982, 69:601.
192. Goldman S.A., Gandy S.E.: // Squamous cell carcinoma as a late complication of intracerebroventricular epidermoid cyst. // J.Neurosurg., 1987., Vol.66., p. 618620.
193. Goldsweig H.W, Sundaresan N. // Chemotherapy of recurrent esthesioneuroblastoma: case report and review of the literature. // Am. J. Clin. Oncol. 1990; 13: 139-143
194. Graamans K, Slootweg PJ. // Orbital exenteration in surgery of malignant neoplasms of the paranasal sinuses. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115:977-980
195. Grahne B. // Olfactory neuroblastoma. // Acta Otolaryngol 1965; 59:55-64
196. Green MR. // Chemotherapy of head and neck cancer. // Head Neck Surg. 1978; 1:75-86
197. Green J. // Neoadjuvant hemotherapy and radiotherapy in head and neck cancer// Brit. J. Radiol. 1988, 68, p728-757
198. Grossman R.I., Davis K.R. // Cranial computed tomographic appearance of chondrosarcoma of the base of the skull. // Radiology 1981:141:403-408
199. Guenalp I, Guenduez K Dueruek K // Orbital exenteration: a review of 429 cases. //Int Ophthalmol 1996, 19, 177-184.
200. Haddy TB, Nora AH, Sutow WW, Vietti TJ. // Cyclophosphamide treatment for metastatic soft tissue sarcoma. Intermittent large doses in the treatment of children. // Am. J. Dis. Child. 1967; 114: 301-308
201. Hagan K.F., Mathes S.J. // Trapezius muscle and musculocutaneous flaps. // In: Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ (eds) Grabbs's encyclopedia of flaps. Little, Brown, Boston, 1990, pp 496-503
202. Harrison L.B., Pfister D.G., Kraus D. et al. // Management of unresectable malignant tumors at the skull base using concomitant chemotherapy and radiotherapy with accelerated fractionation. // Skull Base Surg 1994; 4: 127-131
203. Hausdorff J, Davis E, Long G et al. // Non-Hodgkin's lymphoma of the paranasal sinuses: clinical and pathological features, and response to combined-modality therapy. // Cancer. J. Sci. Am. 1997, 3, 303-311
204. Hayward O.S. // The history of oncology. I. Early oncology and the literature of discovery. // Surgery 1965, 58: 460,
205. Henderson J.W., Campbell R.J. Farrow G.M., Garrity J.A. // Orbital tumors, // 3rd ed. Raven Press editors New York, 1994; 43-52.
206. Heffelfinger M.J., Dahlin D.C., MacCarty C.S., Beabout J.W. // Chordomas and cartilaginous tumors at the skull base. // Cancer 1973; 32:410
207. Heyn R.M. // The role of chemotherapy in the management of soft tissue sarcomas. // Cancer 1975; 35 (suppl 3): 921-924
208. Hirose T, Sheithauer B.W., Lopes M.B.S. et al. // Olfactory neuroblastoma. An immunohistochemical, ultrastructural, and flow cytometric study. // Cancer 1995:76:4-19
209. Hoffman H.T., Karneil L.H., Funk G.F., Robinson R.A., Menck H.R. // The National Cancer Data Base report on cancer of the head and neck. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Sep. 124:9 951-62
210. Hoppe R.T., Williams J., Warnke R. et al. // Carcinoma of the nasopharynx -significance of histology. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1978; 4: 199
211. Horowitz JH, Persing JA, Nichter LS et al. // Galeal-pericranial flaps in head and neck reconstruction. //Am. J. Surg. 1984, 148, 489-497
212. Horowitz S.W., Leonetti J.P., Azar-Kia B. et al. // CT and MR of temporal bone; malignancies primary and secondary to parotid carcinoma. // Am J Neuroradiol 1994; 15: 755-762
213. Huang S.C., Lui L.T., Lynn T.C. // Nasopharyngeal cancer: study III. A review of 1206 patients treated with combined modalities. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; II: 1789-1793
214. Hug E.B., Loredo L.N., Slater JQ et al // Proton radiation therapy for chordomas and chondrosarcomas of the skull base. // J Neurosurg 1999, 91(3): 432-439.
215. Hurse R.W., Erickson S., Cail W.S. et al. // Computed tomographic features of esthesioneuroblastoma. //Neuroradiology 1989; 31:253-257
216. Huvos A.G., Woodard H.Q., Cahan W.G. et al. // Postradiation osteogenic sarcoma of bone and soft tissues. A clinicopathologic study of 66 patients. // Cancer 1985; 55:1244-1255
217. Hyams V.J. // Olfactory neuroblastoma. // In: Hyams V.J., Batsakis J.G., Michaels L . (eds). Tumors of the upper respiratory tract and ear. AFIP, Washington, 1986, pp 240-248
218. Hyams V.J., Batsakis J.G., Michaels L. // Atlas of Tumor Pathology // Washington: Armed Forms Institute of Pathology 1988; 240-248
219. Iannetti G., Belli E., Cicconetti A., Delfini R., Ciappetta P. // Infratemporal fossa surgery for malignant diseases. // Acta Neurochir (Wien) 1996 138:6 658-71;
220. Irish J., Dasgupta R., Freeman J., et al. // Outcome and analysis of the surgical management of esthesioneuroblastoma. // J. Otolaryngol 1997, 26, 1-7,
221. Jackson I.T. // Contribution of craniofacial surgery to skull base tumor surgery // J. Craniomaxillofacial Surg. 1996, V. 24 suppl, 1, p 3.
222. Jackson I.T. // Reconstruction of The Skull Base // Skull Base Surgery, v 7 (suppl), n 2, 1997
223. Janecka I.P. // Cranial base surgery for paranasal sinus cancer: Indications. // In: Johnson JT, Didilkar MS (eds): Head and Neck Cancer, Vol III. Amsterdam, Excerpta Medica, 1993, pp 945-952
224. Janecka IP, Tiedeman C. // Skull Base Surgery. Anatomy, Biology and Technology, //Lippincott-Raven, Philadelphia-New-York, 1996,
225. Jones N.F., Sekhar L.N., Schramm V.L. // Free rectus abdominis muscle flap reconstruction of the middle and posterior cranial base. // Plast Reconstr Surg 1986; 78:471
226. Jones N.F., Schramm V.L., Sekhar L.N. // Reconstruction of the cranial base following tumour resection. // Br J Plast Surg 1987; 40:155-162
227. Jones N.F., Hardesty R.A., Swartz W.M. et al. // Extensive and complex defect of the scalp, middle third of the face, and palate: the role of microsurgical reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg. 1990; 82: 937-950
228. Jones T.F., Jones N.F. // Advances in reconstruction of the upper aerodigestive tract and cranial base with free tissue transfer. // Clin. Plast. Surg. 1992; 19: 819
229. Kadish S., Goodman M., Wang C.C. // Olfactory neuroblastoma. // Cancer 1976, 37, 1571-1576,
230. Kaplan I., Goldwyn R.M. The versatility of the laterally based cervico-facial flap for cheek repairs. Plast Reconstr Surg 1978; 61:390
231. Karesh S. // Orbital exenteration.// In: Hornblass A, Haning CJ eds. Oculoplastic, orbital, and reconstructive surgery. Williams & Wilkins Baltimore 1990; 135-152, 1221-1232.
232. Kawakami K., Yamanouchi Y., Kubota C., Kawamura Y., Matsumura H. // An extensive transbasal approach to frontal skull-base tumors. Technical note. // J. Neurosurg 1991; 74: 1011-1013
233. Ketcham A.S., Hoye R.C., Van Buren J.M., Johnson R.H., Smith R.R. // Am J Surg 1963; 112:591-596,
234. Ketcham AS, Van Buren JM. // Tumors of the paranasal sinuses: a therapeutic challenge. //Am J Surg 1985; 150: 406-413
235. Kinney S.E., Wood B.G. // Surgical treatment of skull base malignancy. // Otolaryngol Head Neck Surg 1984, 92, 94-99.
236. Kinney S.E., Wood B.G., // Malignancies of the External Ear Canal and Temporal Bone: Surgical Techniques and Results // Laryngoscope 1987, 97,
237. Knegt P.P., De Jong P.C., Van Andel J.G., et al. // Carcinoma of the paranasal sinuses: results of a prospective pilot study. // Cancer 1985; 56:57-62.
238. Knegt P.P., Ah-See K.W., van Velden L.A., Kerrebijn J, // Adenocarcinoma of the Ethmoidal Sinus Complex Surgical Debulking and Topical Fluorouracil May Be the Optimal Treatment // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001:127:141-146
239. Knorr J.R., Ragland R.L., Smith T.W., Davidson R.I., Keller J.D. // Squamous carcinoma arising in a cerebellopontine angle epidermoid: CT and MR findings.// AJNR Am.J. Neuroradiol.1991, V.12, N 6, p. 1182-1184.
240. Koka V.N., Julieron M., Bourhis J., et al: // Aesthesioneuroblastoma. // J. Laryngol. Otol. 1998, 112:628-633,
241. Kraus D.H., Sterman B.M., Levine H.L., Wood B.G., Tucker H.M., Lavertu P. // Factors influencing survival in ethmoid sinus cancer. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck .Surg 1992, 118, 367-372
242. Kraus D.H., Shah J.P., Arbit E., Galicich J.H., Strong E.W. // Complications of craniofacial resection for tumors involving the anterior skull base. // Head Neck 1994, 16:307-312,.
243. Krespi Y.P. // Lateral skull base surgery for cancer. // Laryngoscope 1989:99:514-24.
244. Kroll S.S., Reece G.P., Miller M.J. et al. // Comparison of the rectus abdominis free flap with the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of the head and neck. // Am. J. Surg. 1992; 164:615
245. Kryzanski J.T., Annino D.J., Heilman C.B. // Complication avoidance in the treatment of malignant tumors of the skull base // Neurosurg Focus 2002, 12 (5): Article 11,
246. Laine F.J., Braun I.F., Jensen M.E., Nadel L., Som P.M. // Perineural tumor extension through the foramen ovale: evaluation with MR imaging. // Radiology. 1990 Jan; 174(1): 65-71
247. Lang D.A. // Why Should the Skull Base be reconstructed? // Skull Base Surgery, 1997, v. 7 (suppl), n 2,
248. Lang J. // Anterior cranial base anatomy // in Sekhar L.N., Schramm V.L. Jr. (eds): Tumors of the Cranial Base: Diagnosis and Treatment. Armonk, Futura, 1987, pp 247-264.
249. Larson D.L., Christ J.E., Jesse RH. // Preservation of the orbital contents in cancer of the maxillary sinus. // Arch Otolaryngol 1982; 108:370-372
250. Larson D.L., Goepfert H. // Limitations of the sternomastoid musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction. //Plast. Reconstr. Surg 1982, 70, 328336
251. Lauer S.A., Friedland S., Goodrich J.T., Dorfman H. // Mesenchymal chondrosarcoma with secondary orbital invasion. // Ophthal Plast Reconstr Surg 1995; II: 182-186
252. Lavertu P., Roberts J.K., Kraus D.H. et al. // Squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses: the Cleveland Clinic experience 1977-1986. // Laryngoscope 1989; 99: 1130-1136
253. Lawton M.T., Spetzier R.F.// Internal Carotid Artery Sacrifice for Radical Resection of Skull Base Tumors // Skull Base Surgery, 1996, 6(2): 11, 9-123,
254. Lee A.W.M., Poon Y.F., Foo W. et al. // Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: overall patterns of survival and failure. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1992; 23: 261-270
255. Lee F, Ogura JH. // Maxillary sinus carcinoma. // Laryngoscope 1981, 91, 133139
256. Lee Y.Y., Dimery I.W., Van Tassel P., De Pena C., Blacklock J.B., Goepfert H. // Superselective intraarterial chemotherapy of advanced paranasal sinus tumors. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 503-511
257. Levine P.A., McLean W.C., Cantrell R.W. // Esthesioneuroblastoma: the University of Virginia experience 1960-1985. //Laryngoscope 1986, 96:742-746,
258. Levin V.A., Leibel S.A., Gutin P.H. //Neoplasms of the central nervous system. // In: Perez CA, Brady LW (eds) Principles and practice of radiation oncology, 3rd edn. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997
259. Levine P.A., Frierson H.F., Mills S.E., Stewart F.M., Fechner R.F., Cantrell R.W. // Sinonasal undifferentiated carcinoma: a distinctive and highly aggressive neoplasm. // Laryngoscope 1987; 97:905-908
260. Levine P.A., Gallagher R., Cantrell R.W. // Esthesioneuroblastoma: reflections of a 21-year experience. // Laryngoscope 1999, 109:1539-1543,
261. Lewis A.J., Cooper P.W., Kassel E.E, et al. // Squamous cell carcinoma arising in a suprasellar epidermoid cyst. Case report. // J.Neurosurg. 1983, Vol. 59, p. 538541.
262. Lewis J.S., Hutter R.V.P., Tollefsen H.R. et al. // Nasal tumor of olfactory origin. //Arch Otolaryngol 1965; 81: 169-174
263. Li C., Yousem D.M., Hayden R.E., Doty R.L. // Olfactory neuroblastoma: MR evaluation.//Am. J. Neuroradiol. 1993 Sep-Oct; 14(5): 1167-71
264. Liang R., Todd D., Chan T.K. et al. // Nasal lymphoma. A retrospective analysis of 60 cases. // Cancer 1990; 66:2205-2209
265. Lloyd G.A., Phelpa P.D. // The Investigation of Petromastoid Tumours by High Resolution CT. // Br. J. Radiol,, 1982, 55, 483-491,.
266. Lochrin C., Discussant G. // Esthesioneuroblastoma. // Med Pediatr Oncol 1989, 17:433-438
267. Logsdon M.D., Ha C.S., Kavadi V.S., Cabanillas F., Iless M.A., Cox J.D. // Lymphoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: improved outcome and altered prognostic factors with combined modality therapy. // Cancer 1997; 80: 477-488
268. LoRusso P., Tapazoglou E., Kish J.A. et al. // Chemotherapy for paranasal sinus carcinoma. AlO-year experience at Wayne State University. // Cancer 1988; 62: 1-5
269. Lund V.J., Howard D.J., Lloyd G.A.S., Cheesman A.D. // Magnetic resonance imaging of paranasal sinus tumors for craniofacial resection. // Head Neck 1989; 11:279-283
270. Lund VJ. Howard DJ. Wei WI. Cheesman AD. // Craniofacial resection for tumor305of the nasal cavity and paranasal sinuses: a 17-year experience. // Head Neck. 1998; 20:97-105.
271. Mahjoubi R, Bachouchi M, Munck JN et al. Phase II trial of recombinant interferon gamma in refractory undifferentiated carcinoma of the nasopharynx. Head Neck 1993; 15:115-118
272. Maniglia A.J., Phillips D.A. // Midfacial degloving for the management of nasal, sinus and skull-base neoplasms. // Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 1127-1143
273. Mark R.J., Tran L.M., Sercarz J, Fu Y.S., Calcaterra T.C., Parker R.G. // Chondrosarcoma of the head and neck: the UCLA experience, 1955-1988. // Am J Clin Oncol: Cancer Clin Trials 1993; 16:232-237
274. Mathes SJ, Stevenson TR. // Reconstruction of the posterior neck and skull with vertical trapezius musculocutaneous flap. //Am. J. Surg. 1988; 156: 248-251
275. Mathes SV, Nahai F., // Classification of the vascular anatomy of the muscles: experimental and clinical correlation // Plast. Reconstr. Surg., 1981, v 67, N 2, 177-187,
276. Maurer H.M., Beltangady M.,Gehan E.A.,et al // Cancer 1988; 61: 209-220
277. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al // Cancer 1991; 71: 1904-1922
278. Maxwell GP, Leonard LG, Manson PN, Hoopes JE Craniofacial coverage using the latissimus dorsi myocutaneous island flap. Ann Plast Surg 1980 May 4:5 41021
279. McCaffrey T.V., Olsen K.D., Yohanan J.M., Ebersold M.J., Piepgras D.G. // Factors affecting survival of patients with tumors of the anterior skull base. // Laryngoscope 1994; 104: 940-945
280. McCary W.S., Levine P.A. // Management of the eye in the treatment of sinonasal cancers. // Otolaryngol Clin North Am 1995; 28:1231-1238
281. McCary W.S., Levine P.A., Cantrell R.W. // Preservation of the eye in the treatment of sinonasal malignant neoplasms with orbital involvement. A confirmation of the original treatise. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 657-659
282. McCormack L.J., Harris H.E. // Neurogenic tumors of the nasal fossa. // JAMA 1955, 157:318-321,
283. McCraw J.B., Magee W.P., Kalwaic H. // Uses of the trapezius and sternomastoid myocutaneous flaps in head and neck reconstruction. // Plast Reconstr Surg 1979; 63: 49
284. McElroy E.A., Buckner, J.C., Lewis, J.E. // Chemotherapy of esthesioneuroblastoma //Neurosurgery 1998, 42; N5, 1023-1028,
285. McGregor JA, Jackson IT. The extended role of the deltopectoral flap. BrJ Plast Surg 1970; 23: 173
286. McGregor JA, // Fundamental techniques of plastic surgery. // Edinburgh: Churchill Livingstone 1980
287. McNicoll W., Hopkin N., Dalley V.M., Shaw H.J. // Cancer of the paranasal sinuses and nasal cavities. Part II: Results of treatment. // J. Laryngol. Otol. 1984; 98: 707-718
288. Mendeloff J. // The olfactory neuroepithelial tumors. // Cancer 1957; 10:10871094
289. Mertens R, Karstens JII, Ammon J, Classen HW, Mittermayer C. // Current experiences with interferon therapy in 7 patients with nasopharyngeal cancer. // Strahlentherapie Sonderb 1984; 78:188-193
290. Mesic J.B., Fletcher G.H., Goepferth. // Megavoltage irradiation of epithelial tumours of the nasopharynx. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1981, 7, 447
291. Meyers S.P., Hirsch W.L., Curtin H.D., Barnes L., Sekliar L.N., Sen C. // Chondrosarcomas of the skull base: MR imaging features. // Radiology 1992; 184: 103-108
292. Miller R.C., Foote R.L., Coffey R.J. et al. // The role of stereotactic radiosurgery in the treatment of malignant skull base tumors. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997; 39: 977
293. Miura Т., Hirabuki N., Nishiyama K. et al. // Computed tomographic findings of nasopharyngeal carcinoma with skull base and intracranial involvement.// Cancer. 1990 Jan 1; 65(1): 29-37
294. Mohanty A., Kolluri V.R., Santosh V.// Squamous cell carcinomatous change in a posterior fossa epidermoid: case report with a review of the literature.// Br.J.Neurosur.- 1996., Vol.10., N 5, p. 493-495.
295. Morton D.L., Jones R.C., // Principles of Surgical Oncology. // Cancer Medicine, 4th ed., Williams & Wilkins, 1997, Ch. 45, pp 651-664
296. Morton DL, Antman KH, Tepper J // Soft Tissue Sarcomas // Cancer Medicine, 4th ed., Williams & Wilkins, 1997, Ch. 140, pp 2559-2589
297. Mosesson R.E., Som P.M. // The radiographic evaluation of sinonasal tumors: an overview. // Otolaryngol Clin North Am 1995; 28:1097-1115
298. Muthukumar N., Kondziolka D., Lunsford L.D. et al. // Stereotactic radiosurgery for chordoma and chondrosarcoma: further experiences. // Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys. 1998, 41, 21:387-392.
299. Nager G.T. // Squamous cell carcinomas. // In: Pathology of the ear and temporal bone. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993
300. Nager G.T. // Adenocarcinoma of the middle ear. // In: Pathology of the ear and temporal bone. Williams and Wilkins, Baltimore, 1993
301. Nishio S., Takeshita I., Morioka T., Fukui M. // Primary intracranial squamous cell carcinomas: Report of two cases. // Neurosurgery 37:329-332, 1995
302. Newbill E.T., Johns M.E., Cantrell R.W. //Esthesioneuroblastoma: diagnosis and management. South Med J 1985; 78: 275-282
303. O'Conor G.T. Jr, Drake C.R., Johns M.E. // Treatment of advanced esthesioneuroblastoma with high-dose chemotherapy and autologous bone marrow transplantation. A case report. // Cancer 1985; 55: 347-349
304. Obert GJ, Devine KD, McDonald JR. // Olfactory neuroblastomas. // Cancer 1960; 13: 205-215
305. Ohngren LG. // Malignant diseases of the maxillo-ethmoidal region: a clinical study with spccial reference to treatment with electrosurgery and irradiation. // Acta Otolaryngol. (Suppl) 1933; 19:1-476
306. Oot R.F., Melville G.E., Seymour M.A. et al. // The role of MR and CT in evaluating clival chordomas and chondrosarcomas. // Am. J. Neuroradiol. 1988; 9: 715-723
307. Origitano T.C., Petruzzelli G.J., Vandevender D., Emami B. // Management of malignant tumors of the anterior and anterolateral skull base // Ncurosurg Focus 12 (5):Article 7, 2002,
308. Osguthorpe J.D., Patel S. // Craniofacial approaches to sinus malignancy. // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1995; 28: 1239-1257
309. Oyama H., Nagane M., Shibui S., Nomura K., Mukai K. // Skull base malignant lymphoma: a case report and review of the literature.// Jpn. J. Clin. Oncol. 1992 Apr; 22(2): 131-5
310. O'Malley BW Jr, Janecka IP, // Evolution of outcomes in cranial base surgery Semin. Surg. Oncol. 1995; 11:221-227
311. Panje W.R., Dohrman G.J., Pitcock J.K. et al. // The transfacial approach for combined anterior craniofacial tumor ablation. // Arch. Otolaryngol. 1989; 115: 301-307
312. Pappo A.S., Etcubanas E, Santana VM et al.// A phase II trial of ifosfamide in previously untreated children and adolescents with unresectable rhabdomyosarcoma. // Cancer 1993; 71:2119-2125
313. Parkin J.L., Stevens M.H. // Basal cell carcinoma of the temporal bone // Otolaryngol Head Neck Surg 1978;87:645-647.
314. Parsons H., Lewis J.S. // Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear Cancer. 1954. Vol. 7. P. 995-1101.
315. Parsons J.T., Mendenhall W.M., Mancuso A.A. et al. // Malignant tumors of the nasal cavity and ethmoid and sphenoid sinuses. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988; 14: II
316. Parsons J.T., Kimsey F.C., Mendenhall W.M., Million R.R., Cassisi N.J., Stringer S.P. // Radiation therapy for sinus malignancies. // Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 1259-1268
317. Penzak M.L., Gleich L.L., Gluckman J.L., Schumrick K.A. //Temporal bone carcinoma: contemporary perspectives in the skull base surgical era. // Laryngoscope 1996 , 106, 10, 1234-7
318. Perez C.A., Chao K.S.C. // Unusual nonepithelial tumours of the head and neck. // In: Perez CA, Brady LW (eds) Principles and practice of radiation oncology, 3rd edn. Uppincott-Raven, Philadelphia, 1997
319. Perry C., Levine P.A., Williamson B.R., Cantrell R.W. // Preservation of the eye in paranasal sinus cancer surgery. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: 632-634
320. Pieper D.R., LaRouere M., Jackson I.T. // Operative management of skull base malignances: choosing the appropriate approach // Neurosurg Focus 12 (5):Article 6, 2002,
321. Polin R.S., Sheehan J.P., Chenelle A.G. et al. // The role of preoperative adjuvant treatment in the management of esthesioneuroblastoma. // Neurosurgery 1998; 42: 1029-1037
322. Post K. D., Blitzer A. // Craniofacial resection for anterior skull base tumors. // In: Samii M (ed). Surgery of the Sellar Region and Paraspinal Sinuses, Berlin: Springer-Verlag, 1990.
323. Post K. D., Blitzer A. // Surgery of the skull base // In Skull Base Surgery I.P.Janecka (ed), Spinger Verlag, NY, 1997
324. Pribaz J.J., Orgill D.P., Epstein M.D. et al. // Anterolateral thigh free flap. // Ann Plast Surg 1995; 34:585-592
325. Price J.C., Loury M., Carson B., Johns M.E. // The pericranial flap for the reconstruction of anterior skull base defects. // Laryngoscope 98:1159-1164,1988
326. Quillen C.G. // Latissimus dorsi myocutaneous flaps in head and neck reconstruction. // Plast. Reconstr. Surg., 1979, 63:664
327. Ragab A.H., Sutow W.W., Komp D.M., Starling K.A., Lyon G.M. Jr, George S. // Adriamycin in the treatment of childhood solid tumors. A Southwest Oncology Group study. // Cancer 1975; 36:1567-1576
328. Rahima M,. Rakowsky E, Barzilay J, Sidi J. // Carcinoma of the nasopharynx. An analysis of 91 cases and a comparison of differing treatment approaches. Cancer 1986; 58: 843-849
329. Richtsmeier W.J., Briggs R.J., Koch W.M., et al: // Complications and early outcome of anterior craniofacial resection. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 118:913-917,
330. Robbins K.T., Fuller L.M., Vlasak M et al. // Primary lymphoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. // Cancer 1985; 56: 814-819
331. Robbins K.T., Pellitteri P.J., Harris J.P., Hanchett C., Kerber C., Vicario D. Highly selective infusions of supradose cisplatin for cranial base malignancies. // Skull Base Surg 1994; 4:122-126
332. Robertson J.T., Coakham H.B., Robertson J.H. // Cranial Base Surgery // Churchill Livingston, London, 2000, 688 p.
333. Roche P.H., Malca SA, Rayan MJ, Pellet W // Skull base chondrosarcoma. Report of a sphenotemporal localization and review of thé literature // Neurochirurgie, 1995;41:353-358
334. Rodas R.A., Erkman Balis B, Cahill D.W. // Late intracranial metastasis from esthesioneuroblastoma: case report and review of the literature. // Neurosurgery 1986; 19: 622-627
335. Rosen A, Yokes EE, Scher N, HarafD, Weichselbaum RR, Panje WR. Locoregionally advanced paranasal sinus carcinoma: favorable survival with multimodality therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 743-746
336. Rosen G., Marcove R.C., Caparros B,. Nirenberg A., Kosloff C., Huvos A.G. //Primary osteogenic sarcoma: the rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. // Cancer 1979: 43: 2163-2177
337. Rosen G., Forsher CA, Mankin HJ, Selch MT // Bone Tumors // Cancer Medicine, 4th ed., Williams & Wilkins, 1997, Ch. 139, pp 2503-2558
338. Rosen H.M. // The extended trapezius musculocutaneous flap for cranio-orbital facial reconstruction. // Plast Reconstr Surg 1985; 75: 318-324
339. Rosenman J.G., Miller E.P., Tracton G., Cullip TJ. // Image registration: an essential part of radiation therapy treatment planning. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1998; 40: 197-205
340. Roux F.X., Brasnu D., Villavicencio R., Menard M, Bassot V, Devaux B. Les esthesioneuroblastomes. Une chimiothérapie preoperative peutelle en améliorer ie pronostic? // Neurochirurgie 1991; 37:248-252
341. Russell J.D., Bleach N.R., Glaser M., Cheesman A.D. // Brachytherapy for recurrent nasopharyngeal and nasoethmoidal tumours. // J Laryngol Otol 1993; 107:115-120
342. Russell RC, Feller AM, Elliott LF et al. // The extended pectoralis major myocutaneous flap: uses and complications. // Plast Reconstr Surg 1991; 88: 814823
343. Saito K., Unni K.K., Wollan P.C., Lund B.A. // Chondrosarcoma of the jaw and facial bones. // Cancer 1995; 76: 1550-1558
344. Salvati M, Ciappetta P, Raco A. // Osteosarcomas of the skull. Clinical remarks on 19 cases.//Cancer 1993; 71: 2210-2216
345. Sasaki C.T., Gardiner U., Carlson R.D. et al. // The extended pectoralis major flap in head and neck reconstruction. // Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94: 274-278
346. Sato Y, Morita M, Takahashi HO, Watanabe N, Kirikae I. // Combined surgery, radiotherapy, and regional chemotherapy in carcinoma of the paranasal sinuses. // Cancer 1970; 25:571-579
347. Schaefer S.D., Close L.G., Mickey B.E. // Axial subcutaneous scalp flaps in the reconstruction of the anterior cranial fossa. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.1986, 112:745-749,
348. Schenck NL, Ogura JH. // Esthesioneuroblastoma: an enigma in diagnosis, a dilemma in treatment. // Arch Otolaryngol 1972; 96:322-324
349. Scher R.L., Canterll R.W. // Anterior skull base reconstruction with the pericranial flap after craniofacial resection // Ear Nose Throat J. 1992, 71:5 210-2, 215-217,
350. Schramm V.L. Jr. // Temporal bone resection, // in: Sekhar LN, Schramm VL Jr (eds) Tumors of the cranial base: diagnosis and treatment. Futura, Mt Kisco, NY,1987, pp 683-698
351. Schramm V.L. Jr: Complications of skull base surgery, in Cummings CW (ed): Otolaryngology: Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, pp 3388-3397.
352. Schuller DE, Goodman JH, Miller CA: // Reconstruction of the skull base. // Laryngoscope 94:1359-1364,1984
353. Schulz-Wendtland R., Wilhelm K.R., Bauer M., Mende U., Dreyer M. // Esthesioneuroblastoma-treatment of recurrences using the remote control after loading technic. A case report. // Strahlenther-Onkol. 1990 Feb; 166(2): 147-50
354. Schuster JJ, Phillips CD, Levine PA. // MR of esthesioneuroblastoma (olfactory neuroblastoma) and appearance after craniofacial resection. // Am. J. Neuroradiol. 1994; 15:1169-1177
355. Schusterman MA, Homdeski G. // Analysis of morbidity associated with immediate microvascular reconstruction in head and neck cancer patients. // Head Neck 1992; 14:14
356. Seidenberg B., Hurwitt EB, Carton CA // The techniques of anastomoses of small arteries // Surg. Gynecol. Obstet., v. 106, 743-746, 1958
357. Sekhar L.N., Janecka I. P., Jones N.F. // Subtemporal-infratemporal and basal subfrontal approach to the extensive cranial base tumours.// Acta Neurochir. 1988 , 92:83-92,
358. Sekhar L.N., Nanda A., Sen C.N., Snydeman C.N., Janecka IP // The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base // J Neurosurg 1992, 76:198-206,
359. Sekhar L.N., Pomeranz S., Janecka I.P., Hirsch B., Ramasastry S. // Temporal bone neoplasms: A report on 20 surgically treated cases. // J Neurosurg 1992, 76 : 578-587,
360. Sercarz J.A., Wang M.B., Calcaterra T.C. // Skull base malignancy following long-term sinus mucocele and osteomyelitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1991 Feb; 100(2): 137-41
361. Shah J.P., Kraus D.H., Arbit E., et al. // Craniofacial resection for rumors involving the anterior skull base. //Otolaryngol Head Neck Surg. 1992:4:387.
362. Sham J.S., Choy D. // Prognostic factors of nasopharyngeal carcinoma: a review of 759 patients. // Br. J. Radiol. 1990; 63:51-58
363. Shanmugaratnam K., Sobin LH, // In: International Hystological Classification of tumors // 2nd edition, Heidelberg: Springer-Verlag, 1991
364. Shaw W.W. // Microvascular Free Flaps The First Decade // Clin. Plast. Surg., V 10, N 1, 1983,3-20
365. Shestak K.C., Jones N.F. // Microsurgical free tissue transfer in the elderly patient. // Plast Reconstr Surg 1993; 88: 259
366. Shibuya H, Suzuki S, Horiuchi J ef al. Reappraisal of trimodal combination therapy for maxillary sinus carcinoma. Cancer 1982; 50:2790-2794
367. Sigal R.S., Monnet O., De Baere T. et al. // Adenoid cystic carcinoma of the head and neck : evaluation with MRI imaging and clinical pathologic correlation in 27 patients // Radiology 1992; 184: 593-603
368. Sisson G.A., Johnson N.E., Amiri C.S. // Cancer of the maxillary sinuses: clinical classification and management. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1963; 72: 10501059
369. Sisson G.A. // Symposium: paranasal sinuses. Discussion and summary. // Laryngoscope 1970; 80: 945-953
370. Sisson G.A., Synderman N.L., Becher S. // Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. // In: Meyers I.N., Suen J.Y., eds. Cancer of the head and neck 2nd edition New York, Churchill Livingstone 1989; 311-336
371. Sisson G.A., Toriumi D.M., Atiyah RA. // Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. //Laryngoscope 1989; 99:143-150
372. Smeele L.E., Van Der Wal J.E., Van Diest P.J., Van Der Waal I., Snow G.B. // Radical surgical treatment in craniofacial osteosarcoma gives excellent survival. A retrospective cohort study of 14 patients. // Eur J Cancer 1994; ЗОВ: 374-376
373. Smith R.R., Klopp C.T., Williams J.M., // Surgical treatment of cancer of the frontal sinus and adjancent areas // Cancer 1954, 7:991-994,
374. Smith J.W., // Microsurgery: Review of literature and discussion of the microtechniques., // Plast. Reconstr. Surg. 1966, v 37,N 3,227-245
375. Snyderman C.IL, Janecka I.P., Sekhar L.N., Sen C.N., Eibling D.E. // Anterior cranial base reconstruction: Role of galeal and pencranial flaps. // Laryngoscope 1990, 100:607-614,
376. Snyderman C.H., Sekhar L.N., Sen C.N., Janecka I.P. // Malignant skull base tumors.// Neurosurg Clin North Am. 1990 Jan; 1(1): 243-59
377. Som P.M., Lawson W., Biller H.F., Lanzieri C.F., Sachdev V.P., Rigamonti D., // Ethmoid sinus disease: CT evaluation in 400 cases Part III: Craniofacial resection. //Radiology 1986, 159:605-609.
378. Som P.M., Shapiro M.D., Biller H.F., Sasaki C., Lawson W. // Sinonasal tumors and inflammatory tissues: differentiation with MR imaging. // Radiology 1988; 167:803-808
379. Som P.M., Dillon W.P., Szc G., Lidov M., Biller H.F., Lawson W. // Benign and314malignant sinonasal lesions with intracranial extension: Differentiation with MR imaging.//Radiology 1989, 159: 763-766.
380. Som P.M., Curtin H.D. // Inflammatory lesions and tumors of the nasal cavities and paranasal sinuses with skull base involvement. // Neuroimag. Clin. North. Am 1994; 4: 499-513
381. Som P.M., Udov M., Brandwein M., Catalano P., Biller H.F. // Sinonasal csthesioneuroblastoma with intracranial extension: marginal tumor cysts as a diagnostic MR finding.//Am. J. Ncuroradiol 1994; 15:1259-1262
382. Song, R., Song, Y., Yu, Y., et al.: // The upper arm free flap. // Clin. Plast. Surg., 1982 9:27,
383. Spaulding C.A., Kranyak M.S., Constable W.C. et al. // Esthcsioneuroblastoma: a comparison of two treatment eras. // Am J Radial Oncol Biol Phys 1988; 15: 581590
384. Spiessi B., Beahrs O.H., Hermanek P. et al. // TNM atlas: Illustrated guide to the TNM/pTNM classification of malignant tumours, 3rd revision, // 2nd edn. Springer-Verlag, New York, 1992
385. Spiro R.H., Huvos A.G., Strong E.W. // Adenoid cystic carcinoma: factors influencing survival // Am J Surg 1979; 138: 579-583
386. Spiro J.D., Soo K.C., Spiro R.H. // Squamous cell carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. // Am J Surg 1989; 158:328-332
387. Spiro J.D., Soo K.C., Spiro R.H. // Nonsquamous cell malignant neoplasms of the nasal cavities and paranasal sinuses. // Head Neck 1995; 17: 114-118
388. St Pierre S., Baker S.R. // Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Analysis of 66 cases.//Head Neck Surg 1983; 5:508-513
389. Stapleton S.R., Wilkins P.R., Path M.R.C., Archer D.J., Uttley D., // Chondrosarcoma of the Skull Base: A Series of Eight Cases //Neurosurgery 1993, 32: 348-356,
390. Stafford N.D., Stewart S., Waterhousc N., // Cancer of the head and neck // Surgery (Int. Ed.) v. 18, Aug, 187-192, 1992
391. Stark R.B., Kaplan J.M. // Rotation flaps, neck to cheek. // Plast Reconstr Surg 1972; 50: 230-233
392. Steel T.R., Bhangoo R., Crockard A.H. // Chondrosarcoma of the Skull Base: Results of Anterior Resection // Skull Base Surgery, 1997, v 7 (suppl), n 2,
393. Stern S.J., Goepfert H., Clayman G. et al. // Orbital preservation in maxillectomy. // Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109:111-115
394. Stiernberg C.M., Bailey B.J., Weiner R.L., Calhoun K.H., Quinn F.B. // Reconstruction of the anterior skull base following craniofacial resection. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987, 113:710-712,.
395. Stokes H.B. // Primary malignant tumors of the temporal bone. // Arch Otolaryngol 1990; 1023-1030
396. Stout A.P.//Sarcomas of the soft tissue.//Cancer 11,210, 1961.
397. Strauch B, Yu ILL. // Atlas of Microvascular Surgery //, Thieme Medical Publishers, New York, 1993.
398. Su W.C., Chen T.Y., Kao R.H., Tsao C.J. // Chemotherapy with cisplatin and continuous infusion of 5-iluorouracil and bleomycin for recurrent and metastatic nasopharyngeal carcinoma in Taiwan. // Oncology 1993; 50: 205-208
399. Su C.Y., Lui C.C. // Perineural invasion of the trigeminal nerve in patients with nasopharyngeal carcinoma. Imaging and clinical correlations. // Cancer 1996 Nov 15 78:10 2063-9
400. Suit H.D., Proppe K.H., Mankin H. et al. // Preoperative radiation therapy for sarcomas soft tissue // Cancer, 1981, v.47, 9, 2269-2274.
401. Suit H.D., Gotein M, Munzenrider J, Verhey L, Davis KR et al. // Definitive radiation therapy for chordoma and chondrosarcoma of base of skull and cervical spine // J. Neurosurg., 1982, 56, 377-385,
402. Sundaresan N., Huvos A.G., Rosen G., Galicich J.H. // Combined-modality treatment of osteogenic sarcoma of the skull. // J Neurosurg 1985; 63: 562-567
403. Tannock I., Payne D., Cummings B, Hewitt K, PanzarellaT. // Sequential chemotherapy and radiation for nasopharyngeal cancer: absence of long-term benefit despite a high rate of tumor response to chemotherapy. // J. Clin. Oncol. 1987; 5:629-634
404. Taxy J.B., Hidvegl D.F. // Olfactory Neuroblastoma An Ultrastructural Study // Cancer 1977;39:131-138.
405. Taxy J.B., Bharani N.K., Mills S.E., Frierson II.F. Jr, Gould V.E. // The spectrum of olfactory neural tumors: a light microscopic immunohistochemical and ultrastructural analysis. // Am J Surg Pathol 1986; 10:687-695
406. Teo P.M., Leung T.W., Chan A.T. et al. // A retrospective study of the use of cisplatinum-5-fluorouracil neoadjuvant chemotherapy in cervical-node-positive nasopharyngeal carcinoma (NPC). // Eur. J. Cancer. B. Oral. Oncol. 1995; 31B: 373-379
407. Teo P., Yu P., Lee W.Y. et al. // Significant prognosticators after primary radiotherapy in 903 nondisseminated nasopharyngeal carcinomas evaluated by computer tomography. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 291-304
408. Teresi L.M., Lufkin R.B., Vinuela F., Dietrich R.B., Wilson G.I I., Bentson J.R., Hanafee WN, // MR-imaging of the nasopharynx and floor of the middle cranial fossa. Part II. Malignant tumors. // Radiology 1987; 164;817
409. Terz J.J., Young II.F., Lawrence W. // Combined craniofacial resection for locally advanced carcinoma of the head and neck: Carcinoma of the paranasal sinuses. // Am. J . Surg . 1980, 140:618-624,
410. Thompson J.G., Restifo RJ. // Microsurgery for cranial base tumors. // Clin. Plast. Surg. 1995; 22: 563-572
411. Tingwald FR. // Olfactory placode tumors. // Laryngoscope 1966, 76:196-211
412. Tiwari R. Hardillo JA, Tobi I I, Mehta 0. Karim AB, Snow G. // Carcinoma of the ethmoid: results of treatment with conventional surgery and postoperative radiotherapy. // Eur J. Surg Oncol. 1999, 25, 401-405.
413. Tohnai I, Kawabe Y, Nakashima T et al. // Clinical effects and toxicity of chemotherapy with cisplatin for head and neck cancer the multi-institutional joint research' in Tokai district. //Nippon Gan Chiryo Gakkai Shi 1990; 25: 2567-2578
414. Tomich CE // In: Ellis GL, Auclair PL et al cds. Philadelphia: WB Saunders, 1991; 333-349
415. Tsujii II, Kamada T, Tsuji II et al. // Improved results in the treatment of nasopharyngeal carcinoma using combined radiotherapy and chemotherapy. // Cancer 1989; 63: 1668-1672
416. Urken M.L., Turk J.B., Weinberg II. et al. // The rectus abdominis free flap in head and neck reconstruction. //Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991:117:857
417. Van Buren J.M., Ommaya A.K., Ketcham A.S. // J. Neurosurg. 1968; 28:341-350317
418. Van Tassel P., Lee Y., Jing B., De Pena C.A. // Mucoceles of the paranasal sinuses: MR imaging with CT correlation. //Am. J. Neuroradiol. 1989; 10:607-612
419. Van Tuyl R., Gussack G.S. // Prognostic factors in craniofacial surgery. // Laryngoscope 1991; 101: 240-244
420. Wade P.M. Jr, Smith R.E., Johns M.E. // Response of esthesioneuroblastoma to chemotherapy. Report of five cases and review of the literature. // Cancer 1984; 53: 1036-1041
421. Wanamaker J.R,. Mehie M.E., Wood B.G., Lavertu P: // Tension pneumocephalus following craniofacial resection. //Head Neck 1995, 17: 152-156.
422. Wang C.C. // Reirradiation of recurrent nasopharyngeal carcinoma treatment techniques and results. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 1987; 13: 953
423. Watne K., Hager B. // Treatment of recurrent esthesioneuroblastoma with combined intra-arterial chemotherapy. A case report. // J. Ncurooncol. 1987; 5: 4750
424. Weber A.L., Brown E.W., Hug E.B., Liebsch N.J. // Cartilagenous tumors and chordomas of the cranial base. // Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 453-471
425. Weiden P.L., Yarington C.T. Jr, Richardson R.G. // Olfactory neuroblastoma. Chemotherapy and radiotherapy for extensive disease. // Arch Otolaryngol 1984; 110:759-760
426. Weymuller E.A., Reardon E.J., Nash D. // A comparison of treatment modalities in carcinoma of the maxillary antrum. //Arch Otolaryngol 1980; 106: 625-629
427. Whitney T.M., Buncke H.J., Alpert B.S. et al. // The serratus anterior free flap: experience with 100 consecutive cases // Plast. Reconstr. Surg., 1990, v. 86, N 3, 481-490,
428. Wingo PA, Tong T, Bolden S. // Cancer statistics. // Ca-A Cancer J. Clinic 1995, 45,8-30;
429. Woodruff WW, Yeates AE, McLendon RE//Radiology 1986; 161:365-399
430. Wright J.G., Nicholson R., Schuller D.E., Smead W.L., // Resection of the internal carotid artery and replacement with greater saphenous vein: A safe procedure for en bloc cancer resections with carotid involvement // J. Vase. Surg. 1996;23:775-82
431. Yates H., Hamill M., Borel C.O., Toung T.J. // Incidence and perioperative management of tension pneumocephalus following craniofacial resection. // J. Neurosurg Anesthesiol 1994. 6:15-20,
432. Yoshimoto T., Sawamura Y., Ikeda J., Ishii N., Abe H. // Successful chemoradiation therapy for high-grade skull base chondrosarcoma in a child. // Child Nerv Syst 1995; II: 250-253
433. Yeo W., Leung T.W., Leung S.F. et al. // Phase II study of the combination of carboplatin and 5-fluorouracil in metastatic nasopharyngeal carcinoma. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1996; 38:466-470
434. YücelA., Yazar S., AydinY., Seradjimir M., Altinta§ M. // Temporalis muscle flap for craniofacial reconstruction after tumor resection. // J Craniofac Surg 2000 May 11:258-64
435. Zaharia M., Salem L., Travezan R. et al. // Postoperative radiotherapy in the management of cancer of the maxillary sinus. // Int. J. Rad. Oncol. Biol Phys. 1989; 17: 967
436. Zampa V., Mascalchi M., Giordano G.P., Bongini U., Dal-Pozzo G. // Rhabdomyosarcoma of the petrous ridge. CT and MR imaging in an atypical case with multiple cranial nerve palsy. // Acta Radiol. 1992 Jan; 33(1): 76-8
437. Zanetti F., Elies S. // Treatment of nasopharyngeal cancer with recombinant gamma interferon (IFN). A report based on 2 patients. // Laryngol. Rhinol. Otol. Stuttg. 1987; 66: 54-56
438. Zappia JJ, Canoil WR, Wolf GT, Thronton AF, Ho L, Krause CJ // Head Neck1993, 15:190-196,