Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика у больных распространенным гнойным перитонитом

Мамыкин Александр Игоревич

укописи

Хирургическая тактика у больных распространенным гнойным

перитонитом

14.01.17 -хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ь Я; ;С 2015

005558189

Москва 2015 год

005558189

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бокарев Михаил Игоревич

Официальные оппоненты:

Лысенко Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического центра негосударственного частного учреждения здравоохранения «Научный клинический центр» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»;

Косинец Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами урологии и детской хирургии УО «Витебский государственный медицинский университет».

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «

/й/ » 2015 г. в гУ часов на заседании

диссертационного совета Д 20$.040.03 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России Российская Федерация (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ПМГМУ им. И.М. Сеченова и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан «_»___2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Лечение распространенного гнойного перитонита (РГП), осложняющего течение острых воспалительных процессов в животе, не теряет своей актуальности.

В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные процессы занимают лидирующие позиции. Летальность таких пациентов не имеет тенденции к снижению и варьирует от 19 до 70% [Савельев B.C., Кириенко А.И. Клиническая хирургия. Национальное руководство // Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Куприна. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - Т2. -832с; Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис // Инфекции в хирургии. - 2004. - Т2. №1. - С. 2 - 8].

Вне дискуссии медицинского сообщества остаются основополагающие принципы лечения перитонита - максимально раннее хирургическое устранение источника воспаления брюшины и адекватная санация брюшной полости. Однако вопрос выбора оптимальной хирургической тактики по-прежнему окончательно не решен, хотя и позиционируется медиками, как ключевой, оттесняющий антибактериальное лечение и интенсивную терапию на второй план.

На сегодняшний день хирургическая тактика лечения распространенного перитонита может быть разделена на два способа, в зависимости от того, как завершают первичную операцию - закрывают живот, или — нет. Если после чревосечения, ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости, лапаротомную рану ушивают наглухо, говорят о закрытом способе хирургического лечения. В том случае, когда лапаротомную рану не ушивают, а завершают операцию лапаростомией, речь идет об открытом способе.

Часть врачей отдает предпочтение закрытому хирургическому способу. Они отводят ключевую роль первичной операции, зашивают брюшную полость наглухо, проводят коррекцию гомеостаза, антибактериальную терапию, и, в случае развития внутрибрюшных осложнений, выполняют релапаротомию «по требованию». Однако, по мнению большинства авторов, для исцеления больного РГП, не всегда хватает одного оперативного вмешательства, направленного на

з

ликвидацию источника инфекции, так как деструктивный процесс, захватывающий весь брюшинный покров, поддерживает гнойное воспаление в животе и продолжает являться источником эндогенной интоксикации [Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Чернооков А.И., Плугин О.Г., Игнатенко О.В., Тавадов A.B., Гузоева JI.A. Влияние интраабдоминальной гипертензии на выбор хирургической тактики при распространенном перитоните // Инфекции в хирургии. - 2010. - Т8. №4. - С. 47-52; Макушин Р.З., Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., Гадаев Ш.Ш., Петижев Э.Б. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2009.-№11.-С. 18-22].

Поэтому, другие приверженцы закрытой хирургической тактики предлагают в сомнительных случаях, ушивать живот наглухо, в течение 24 - 48 часов восстанавливать гомеостаз, проводить антибактериальную терапию, после чего, не дожидаясь развития абдоминальной катастрофы, выполнять программные санационные релапаротомии [Альперович Б.И., Барабаш В.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространенном перитоните // Бюллетень сибирской медицины. - 2003.-№ 2. - С. 69-72].

Считается, что для использования открытого хирургического способа лечения распространенного перитонита имеются жесткие показания, отражающие грозный, порой необратимый патологический процесс в животе: выраженная кантоминация брюшной полости, гнойный перитонит с фрагментацией гноя, послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной брюшной стенки. Однако в одних публикациях предлагают принимать во внимание внутрибрюшную гипертензию (ВБГ), в других Мангеймский индекс перитонита (МИП), в третьих учитывать полиорганную недостаточность (ПОН).

Постоянно усовершенствующийся и дополняющийся список показаний к лапаростомии свидетельствует об отсутствии окончательного его варианта.

Дискутабельной остается сама методика лапаростомии. В одних случаях пассивную эвакуацию инфицированной жидкости из брюшной полости

осуществляют большими хирургическими тампонами, в других - предлагают использовать различные аспирационные системы.

До сих пор остается не вполне ясным, какому способу ведения больного с осложненной абдоминально инфекцией отдать предпочтение. Как определять показания к ведению программного режима, режима по требованию или лапаростомии, какой метод сопряжен меньшей летальностью и меньшим количеством осложнений. Так же спорным является вопрос о характере оперативного вмешательства, позволяющего адекватно контролировать внутрибрюшную инфекцию. Каковы плюсы ведения больного методом активной лапаростомии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных РГП.

Задачи:

1. Оценить результаты хирургического лечения больных РГП.

2. Оценить результаты закрытого метода хирургического лечения больных РГП.

3. Оценить результаты открытого метода хирургического лечения больных РГП.

4. Сравнить результаты хирургического лечения больных РГП различными методами и выявить оптимальный.

5. Верифицировать маркер, позволяющий избрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных РГП.

Научная новизна. У пациентов с осложненной абдоминальной инфекцией проводится оценка эффективности различных хирургических тактик ведения, поиск оптимального метода лечения перитонита, впервые в России проводится оценка эффективности метода активной лапаростомии - определение показаний к ее применению, оценка ее плюсов и минусов; а также поиск маркера, позволяющего дополнить и расширить показания к применению лапаростомии.

Разработана и применена новая методика активной лапаростомии.

Практическая ценность работы. Разработана новая методика применения активной лапаростомии.

Проведенное исследование позволило определить оптимальную тактику ведения больных с осложненной абдоминальной инфекцией с различной картиной проявления ПОН.

Проведенное исследование определило отличия между различными методиками программного ведения и выявило наилучший метод этапных санаций. Методика программных санаций с применением активной лапаростомии проста в освоении, доступна, дешева и может быть использована в широкой хирургической практике, при этом не требует дополнительного обучения.

Проведенное исследование позволит улучшить результаты лечения больных с РГП, путем снижения частоты осложнений и летальности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Всем больным распространенным гнойным перитонитом перед оперативным вмешательством необходимо оценивать функцию основных органов и систем по шкале SOFA.

2. При наличии признаков полиорганной недостаточности у больных распространенным гнойным перитонитом необходимо использовать открытый метод хирургического лечения.

3. При наличии показаний к использованию открытого метода хирургического лечения распространенного гнойного перитонита необходимо использовать активную лапаростому.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Апробация диссертация была проведена на заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 20.06.2014.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры Госпитальной хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова первого хирургического отделения государственной клинической больницы им. А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения г. Москвы.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.17 Хирургия; формул

6

специальности (хирургия - область медицинской науки, изучающая заболевания и повреждения, в лечении которых важнейшее значение приобретают методы кровавого и бескровного оперативного вмешательства. Создание новой хирургической техники, разработка новых оперативных вмешательств и новых хирургических технологий, а также совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения хирургических болезней будут способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности); области исследований, согласно пунктам 1,4.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие во всех этапах исследования от хирургического лечения, ведения пациентов и до обсуждения результатов для научных публикаций и докладов. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Проведено обследование больных, проанализирована медицинская документация. Автор принимал участие в разработке и внедрению новой методики активной лапаростомии - от формулирования идеи устройства, до его воплощения в жизнь, написания патента на полезную модель, клинического применения на практике и анализа результатов применения. Проведен статистический анализ и обработка полученных данных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. На основе работы получен патент на полезную модель №126587.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращение, библиографического списка. Библиография состоит из 79 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы н методы исследования. Проведено проспективно -ретроспективное исследование результатов хирургического лечения 235 больных с картиной РГП за период 2010 - 2013 г. Работа проходила в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева г. Москвы (Главный врач проф. д.м.н. Крапивин A.A.), которая является базой кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Зав. кафедрой госпитальной хирургии №1 д.м.н. проф. Дземешкевич С.Л.).

Все пациенты поступали в приемное отделение ГКБ№20 в экстренном порядке по каналу скорой медицинской помощи с диагнозом распространенного перитонита. Каждому больному проводили ряд лабораторных и инструментальных обследований, призванных оценить тяжесть состояния и подтвердить наличие распространенного перитонита. После обследования больные направлялись в операционную, где им проводили необходимую предоперационную подготовку и балльную оценку исходной тяжести состояния перед оперативным вмешательством. Критерием определения исходной тяжести состояния больных служила органная недостаточность, наличие и глубину которой определяли по шкале SOFA. После этого все пациенты были оперированы. Всем больным тщательно ревизовали брюшную полость, ликвидировали источник перитонита, выполняли санацию раствором хлоргексидина, определяли окончательную тактику хирургического лечения и, в зависимости от избранной тактики, завершали операцию одним из способов. Выбор тактики полностью зависел от интраоперационной картины. В том случае, если имелся выраженный распространенный гнойный перитонит, источником распространенного гнойного процесса являлась толстая кишка или имела место флегмона брюшной стенки, принимали решение об использовании открытого способа хирургического лечения и операцию заканчивали формированием лапаростомы. Во всех остальных случаях использовали закрытый способ хирургического лечения - брюшную полость дренировали несколькими дренажами и послойно ушивали наглухо. После завершения операции проводили

8

анализ клинико-лабораторных данных и оценивали тяжесть перитонита, используя для этого Мангеймский индекс перитонита (МИП).

Для того, что бы оценить результаты лечения РГП, информацию о каждом пациенте, оперированном в стационаре за указанный период, собирали и подвергали тщательному анализу. Критериями, на основании которых производилось сравнение результатов лечения больных РГП различными хирургическими способами являлись:

- частота развития послеоперационных осложнений,

- частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений,

- частота развития послеоперационных внебрюшных осложнений,

- показатели летальности.

Из 235 больных РГП умер 121 (51,5%). Для того, что бы определить потребность в различных способах хирургического лечения РГП и оценить результат этого лечения, все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. В первую группу вошел 171 больной. У пациентов этой группы операцию завершали дренированием брюшной полости и ушиванием ее наглухо. Умерло 88 больных (51,5%). Во вторую группу вошли 64 больных, у которых изначально предполагали многоэтапное хирургическое лечение абдоминальной инфекции открытым способом. Умерло 32 больных (50%). Наблюдение за оперированными больными и изучение медицинской документации обнаружило, что хирургическое лечение в рамках выделенных групп имело определенные отличия. Это привело к образованию дополнительных групп. Из 64 пациентов второй группы у 30 больных первичную операцию заканчивали традиционной лапаростомией, то есть, после ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости на петли кишечника накладывали перфорированную полиэтиленовую пленку, сверху которой укладывали 2-3 больших хирургических тампона. Края лапаротомной раны фиксировали друг к другу четырьмя сквозными отдельными швами, оставляя между ними диастаз шириной 5 см. Эти больные были объединены во вторую А группу. Из исследуемой группы умер 21 больной. Вторую Б группу составили 34 пациента, у

9

которых первичную операцию завершали активной лапаростомией - использовали специальное устройство (патент на полезную модель «устройство для активной аспирации жидкости из брюшной полости» свидетельство №126587). Умерло 11 больных (32,3%). Суть способа активной лапаростомии сводится к следующему. После ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости использовалось устройство для активной аспирации жидкости из брюшной полости. Она состоит из полос материала 1ю11соп, уложенных в виде креста, между листами перфорированной полиэтиленовой пленки (рисунок 1). Устройство размещают в животе в отлогих местах, покрывая петли тонкого кишечника: малом тазу, латеральных каналах, подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном пространстве.

Рисунок 1. Конечный вид повязки

После этого в операционную рану устанавливают дренажную трубку через тоннель в подкожной клетчатке и фиксируют его к коже П-образным швом. Медиальный конец дренажа, имеющий боковые отверстия, отграничивают от окружающей среды и раневых тканей двумя большими хирургическими тампонами. Рану герметично заклеивают клейкой хирургической пленкой. Дистальный конец дренажа подключают к постоянному источнику разряжения в 100-150 мм рт. ст. (рисунок 2). До следующей программной санации брюшной полости (в среднем, через 24 часа), налаженная система активно эвакуирует из живота жидкость богатую микроорганизмами, продуктами их жизнедеятельности и биологически-активными веществами.

Результаты экспериментальных и клинических исследований были подвергнуты статистическому анализу. Достоверность различий сравниваемых

ю

показателей определяли по критерию Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с помощью критерия для таблиц сопряженности.

Рисунок 2. Схема функционирующей активной лапаростомы

Результаты собственных исследований. В работе изучены результаты

хирургического лечения 235 больных РГП. Эти пациенты составили 100%

изученных наблюдений. Из них 134 были мужчинами, 101 - женщинами (57% и

43%). Возраст в среднем был равен 62,8 ± 18 годам. Тяжесть органной

недостаточности по шкале SOFA перед оперативным вмешательством в среднем

составила 2,4 ± 2,0 балла. Тяжесть перитонита по МИП в среднем составила 28,2

±7,1 балла. У 151 пациента (64,2 %) имели место различные осложнения. Из них,

жизнеугрожающие внутрибрюшные и раневые осложнения были зафиксированы

в 58 наблюдениях (24,7%). В 134 случаях (57%) были выявлены внебрюшные

осложнения или сочетание внутрибрюшных и раневых осложнений с

внебрюшными осложнениями. Из всех изученных наблюдений умер 121 пациент,

что соответствовало летальности в 51,5% (таблица 1). У 171 пациента, для

лечения РГП, был выбран закрытый способ. Эти пациенты составили 72,8%

изученных наблюдений. Полученные результаты были оценены аналогично

результатам общей когорты (таблица 1).

У 64 больных предполагали справиться с абдоминальной инфекцией

программным ведением с использованием метода лапаростомии. Эти пациенты

составили 27,2% изученных наблюдений. Полученные результаты были оценены

аналогично результатам общей когорты (таблица 1).

Из 64 пациентов второй группы, у 30 больных первичную операцию

заканчивали традиционной лапаростомией. Эти больные были объединены во

вторую А группу. У этих больных предполагали справиться с абдоминальной

11

инфекцией программным ведением с использованием способа традиционной или «пассивной» лапаростомии. Полученные результаты были оценены аналогично результатам предыдущих групп (таблица 1). Вторую Б группу составили 34 пациента у которых первичную операцию завершали «активной» лапаростомией, то есть при формировании лапаростомы использовали устройство для постоянной аспирации жидкости из брюшной полости. Полученные результаты были оценены аналогично результатам предыдущих групп (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика групп больных РГП

Исследуемый показатель Результат

Абс (%) Группа закрытого ведения Группа открытого ведения Вторая группа А Вторая группа Б

Количество больных (%) 235 (100) 171 (72,8) 64 (27,2) 30 (12,8) 34 (14,4)

Средний возраст (лет) 62,8±18 64±18,2 58,6±16 61,6*14,3 55,9±18,1

М / Ж (%) 134/101 (57/43) 96/75 (56,1/43,9) 38/26 (59,4/40,6) 19/11 (63,3/36,7) 19/15(55,9/44,1)

SOFA до операции (баллы) 2,4 ±2 1,7 ± 1,2 3,9 ± 1,3 3,4 ± 1,4 4,3 ± 1,6

МИП (баллы) 28,2 ±7,1 27,4 ± 7,3 30,5 ± 6,4 30,2 ± 6,2 30,7 ± 5,4

Осложнения (%) 151 (64,2) 120 (70,2) 31 (48,4) 25 (83,3) 5 (14,7)

Внутрибрюшные осложнения (%) 58 (24,7) 53 (31) 5 (7,8) 3(10) 2 (5,9)

Внебрюшные осложнения (%) 134 (57) 105 (61,4) 29 (45,3) 25 (83,3) 4(11,8)

Умерло (%) 121 (51,5) 88(51,5) 32 (50) 21 (70) 11 (32,3)

Обсуждение полученных результатов. При анализе основных характеристик больных РГП, было выявлено, что РГП чаще наблюдается у лиц пожилого возраста (62,8 ± 18 лет), большая часть из которых представлена мужчинами (57%). Тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA перед хирургическим лечением, составила 2,4 ± 2 балла, что свидетельствует о наличии органной дисфункции. Тяжесть перитонита, оцененная с помощью МИП, составила 28,2 ±7,1 балла, что предполагает летальность в районе 30 %. Анализ

использованной хирургической тактики обнаружил, что для хирургического лечения больных РГП использовали два разных метода лечения — метод закрытого хирургического лечения и метод открытого хирургического лечения. Для определения потребности в различных методах все больные были разделены на две основные группы, в зависимости от использованного метода и подвергнуты анализу. Было проведено сравнительное изучение основных характеристик первой и второй групп. Оценка количественного состава выделенных групп обнаружила, что закрытый метод ведения использовали у 171 пациента (72,8%). Открытый метод был задействован в 64 (27,2%) наблюдениях, что в 2,7 раза реже, чем закрытый метод. В первой группе преобладали пациенты мужского пола и пожилого возраста. Тяжесть состояния перед оперативным вмешательством по шкале SOFA находилась на уровне 1,7 ± 1,2 баллов, что говорит о незначительной органной дисфункции, не способной оказывать серьезного влияния на результаты лечения. Среднее значение МИП в группе находилось на уровне 27,4 ± 7,3 баллов, что позволяет прогнозировать летальность, не превышающую 23%. Осложнения развились у 120 больных (70,2%). В 53 (31%) случаях имели место тяжелые внутрибрюшные осложнения, потребовавшие экстренной повторной операции. У 105 (61,4%) пациентов были зафиксированы внебрюшные осложнения, влияющие на результаты лечения больных этой группы. Смерть была зафиксирована в 88 (51,5%) наблюдениях. Таким образом, проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что закрытое хирургическое лечение больных РГП в 70,2% случаев сопровождается развитием тяжелых осложнений, а летальность достигает 51,5%.

При анализе второй группы было выявлено, что открытый метод хирургического лечения больных РГП чаще использовали у мужчин среднего возраста. Тяжесть состояния перед оперативным вмешательством по шкале SOFA находилась на уровне 3,9 ±1,3 баллов, что предполагает присутствие ПОН у большей части пациентов этой группы, которая оказывает отрицательное влияния на результаты лечения. Среднее значение МИП находилось на уровне 30,5 ± 6,4 баллов, что позволяет прогнозировать летальность в районе 50%. Из 64

13

оперированных пациентов тяжелые осложнения были зафиксированы в 31 (48,4%) наблюдении. Из них в 5 (7,8%) случаях имели место тяжелые внутрибрюшные осложнения, требовавшие экстренной повторной операции. У 29 (45,3%) пациентов были зафиксированы внебрюшные осложнения, влияющие на результаты лечения больных этой группы. Смерть была зафиксирована в 32 наблюдениях (50%). Таким образом, анализ результатов лечения больных второй группы позволяет сделать вывод, что открытое хирургическое лечение РГП в 48,4% случаев сопровождается развитием тяжелых осложнений и летальностью на уровне 50%. Сравнительное изучение результатов хирургического лечения в обеих группах обнаружило, что в первой группе различные осложнения встречаются в 1,4 раза чаще, чем во второй группе, однако эта разница не является достоверной (р > 0,05). Статистически значимая разница была зафиксирована по частоте развития внутрибрюшных осложнений, требовавших повторного оперативного вмешательства. В первой группе внутрибрюшные осложнения регистрировали в 4 раза чаще, чем во второй (р < 0,05). Внебрюшные осложнения в первой группе так же развивались чаще, однако разница не превышала 1,3 раза и не достигала достоверного уровня (р > 0,05). Сравнительная оценка показателей летальности продемонстрировала, что летальность в первой группе была несколько выше, чем во второй, но достоверных отличий не имела (р > 0,05).

Одинаковые показатели летальности и более высокий процент внутрибрюшных осложнений, зарегистрированный в первой группе больных, озадачили исследователей, так как пациенты второй группы расценивались как более тяжелые, и результаты лечения у них ожидались значительно хуже. По этой причине было проведено сравнительное изучение основных характеристик первой и второй групп. Сравнительный анализ групп обнаружил их сопоставимость (р > 0,05) по полу и возрасту. Отличия были зафиксированы в численности этих групп, исходной тяжести состояния больных, тяжести перитонита. Оценка количественного состава образованных групп продемонстрировала, что закрытый метод ведения использовали у 171 пациента, что составляет 72,8% и в 2,7 раза

14

чаще, чем открытый метод, который был задействован в 64 наблюдениях (27,2%). Полученный результат позволяет сделать вывод о том, что общепризнанные показания к открытому ведению имеют не более тридцати процентов больных РГП. В первой группе средний уровень органной недостаточности по шкале SOFA был равен 1,7 ± 1,2 баллов. Во второй группе больных средний уровень органной недостаточности достигал 3,9 ±1,3 баллов, что в больше чем в первой группе, но достоверно не отличался от последнего (р > 0,05). В первой группе больных МИП был равен 27,4 ± 7,3 баллов, во второй - 30,5 ± 6,4 баллов и, по сравнению с первой группой, достоверных отличий не демонстрировал (р > 0,05). Таким образом, сравнительная оценка первой и второй групп продемонстрировала отсутствие значимых отличий между ними как по основным показателям, характеризующим группы, так и по результатам лечения. Единственным существенным отличием между этими группами, являлись процент внутрибрюшных и раневых послеоперационных осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства.

Для оценки влияния тяжелых внутрибрюшных и раневых послеоперационных осложнений на результаты лечения больных, у которых использовали закрытое ведение в послеоперационном периоде, все пациенты первой группы были разделены еще на две группы, в зависимости от наличия таких осложнений. В первую группу А вошли больные, у которых тяжелые внутрибрюшные и раневые осложнения отсутствовали. Первую группу Б составили пациенты, у которых в ближайшем послеоперационном периоде развились тяжелые внутрибрюшные осложнения, потребовавшие повторных операций. Образованные группы были сопоставимы по полу и возрасту (р > 0,05). Отличия были зафиксированы в численном составе групп, тяжести исходного состояния больных, тяжести перитонита, количестве внебрюшных осложнений и показателях летальности. Первая группа А состояла из 118 пациентов (69%), а первая группа Б насчитывала 53 больных (31%). Таким образом, использование закрытой хирургической тактики у больных РГП, в 31% случаев сопровождается развитием тяжелых внутрибрюшных осложнений, требующих повторных

15

оперативных вмешательств. В первой группе А средний уровень органной недостаточности по шкале SOFA был равен 1,1 ±0,8 балла. В первой группе Б средний уровень органной недостаточности по шкале SOFA достигал 3,4 ± 1,0 баллов. Таким образом, в первой группе А уровень органной недостаточности был ниже, чем в первой группе Б более чем в три раза (р < 0,05). Это говорит о том, что исходная тяжесть состояния больных в созданных группах не была одинаковой. МИП в первой группе А находился на уровне 27 ± 6,1 баллов, в первой группе Б - на уровне 28 ± 7,4 баллов, что продемонстрировало отсутствие достоверной разницы в группах по тяжести перитонита (р > 0,05). В первой группе А внебрюшные осложнения зафиксировали у 70 пациентов из 118 (59,3%), в первой группе Б - у 58 (49,6%). Таким образом, существенных различий групп по этому показателю не было выявлено (р > 0,05). В первой группы А умерло 50 больных, что соответствует летальности в 42,4%, в первой группе Б из 53 пациентов, смерть была зафиксирована в 38 наблюдениях (71,7%). Таким образом, в группе больных, у которых в послеоперационном периоде развивались внутрибрюшные осложнения, требующие повторной операции, уровень летальности в 1,7 раза превышал уровень летальности в группе больных, не имевших тяжелых внутрибрюшных и раневых осложнений, и достоверно отличался от последнего (р < 0,05). Таким образом, у больных, у которых была использована тактика закрытого хирургического лечения, в одной трети случаев в ближайшем послеоперационном периоде развивались жизнеугрожающие внутрибрюшные и раневые осложнения, которые потребовали повторных оперативных вмешательств.

Группа пациентов, у которых была зафиксирована потребность в повторных операциях, отличалась от группы больных, не требовавших повторного вмешательства, более значимой исходной тяжестью состояния, достигающей уровня ПОН, а так же присутствием тяжелых внутрибрюшных и раневых осложнений и более высокой летальностью.

Различные результаты лечения в группах с одинаковой хирургической тактикой, сопоставимых по основным показателям, но отличающихся наличием

16

ПОН перед оперативным вмешательством, позволяют сделать вывод о том, что ПОН является противопоказанием к использованию закрытой хирургической тактики лечения у больных РГП.

При анализе группы больных, у которых был использован открытый способ хирургического лечения, было выявлено, что в 30 случаях оперативное вмешательство завершили формированием традиционной лапаростомы. Эти пациенты составили вторую группу А. Во вторую группу Б вошли 34 больных, у которых операцию закончили формированием активной лапаростомы. Полученные групп были сопоставимы по количеству наблюдений, полу, возрасту и тяжести перитонита (р > 0,05). Отличия были зафиксированы в исходной тяжести состояния пациентов, количеству осложнений и показателям летальности. Средний уровень органной недостаточности во второй группе А был равен 3,4 ± 1,4 баллов, что соответствует ПОН, во второй группе Б уровень ПОН составил 4,3 ± 1,6 балла, который не имеет достоверных отличий от аналогичного показателя во второй группе А. У 25 (83,3%) из 30 второй А группы больных были зафиксированы послеоперационные осложнения, во второй группе Б - у 5 пациентов из 34 (14,7%). Таким образом, было выявлено, что осложнения, способные изменить результаты лечения, развивались у пациентов второй группы А в 5,7 раза чаще, чем у пациентов второй группы Б (р < 0,05). У 3 (10%) из 30 второй А группы больных были зафиксированы внутрибрюшные осложнения, во второй группе - у 2 (5,9%) пациентов, что существенно не отличается от аналогичного показателя, полученного во второй группе А (р > 0,05). Во второй группе А частота развития внебрюшных осложнений составила 83,3% (у 25 из 30 пациентов). Во второй группе Б внсбрюшные осложнения были зарегистрированы в 4 (11,8%>) из 34 наблюдений. Таким образом, во второй группе А внебрюшные послеоперационные осложнения развивались в 7 раз чаще, чем во второй Б группе. Эта разница является достоверной (р < 0,05). В первой группе А, умер 21 пациент из 30 (70%) , что составляет летальность 70%. Во второй группе Б из 34 оперированных больных, смерть зафиксирована в 11 наблюдениях (32,3%). Во второй группе А уровень летальности был в 2,2 раза выше, чем уровень

17

аналогичного показателя во второй группе Б (р < 0,05). Таким образом, сравнительный анализ результатов открытого лечения больных РГП, продемонстрировал, что в случае необходимости применения открытого хирургического лечения, предпочтительным является способ активной лапаростомии, так как использование последнего сопровождается значительным снижением уровня летальности и частоты развития внебрюшных осложнений, по сравнению с лечением способом традиционной лапаростомии.

Таким образом, проведенное исследование привело в конечном итоге к разделению больных РГП на четыре группы: первая группа А состояла из 118 пациентов (50,2%); первая группа Б включала 53 больных (22,5%); вторая группа А объединила 30 наблюдений (12,8%); вторая группу Б включала 34 больных(14,5%).

Развитие тяжелых внутрибрюшных и раневых осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, в тех случаях, когда предполагалось справиться с абдоминальной инфекцией одной операцией, заставили критично отнестись к избранной хирургической тактике у пациентов первой группы Б и искать маркеры, которые могут являться показаниями к открытому хирургическому лечению. Для того что бы обнаружить эти маркеры, определяющие верную хирургическую тактику у больных РГП, была проведена сравнительная оценка наиболее важных характеристик четырех образованных групп. Созданные группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести перитонита по шкале МИП (р > 0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика первой А, второй А, первой Б и второй Б групп

Исследуемый показатель Первая группа А Первая группа Б Вторая группа А Вторая группа Б

Количество наблюдений . (%) 118(50,2) 53 (22,5) 30(12,8) 34 (14,5)

Пол м / ж (%) 67/51 (56,8/43,2) 29/24(54,7/ 45,3) 19/11 (63,3/ 36,7) 19/15(55,9/ 44,1)

Средний возраст (лет) 65,2 ± 18,6 61,4 ± 17,4 61,6 ± 14,3 55,9 ± 18,1

SOFA (баллы) 1,1 ±0,8 3,4 ± 1,0 3,4 ± 1,4 4,3 ± 1,6

Продолжение таблицы 2

Исследуемый показатель Первая группа А Первая группа Б Вторая группа А Вторая группа Б

МИП (баллы) 27 ±6,1 28 ± 7,4 30,2 ± 6,2 30,7 ± 5,4

Умерло (%) 50 (42,4) 38(71,7) 21 (70) 11 (32,3)

Серьезные отличия были зафиксированы лишь в тяжести исходного состояния больных по шкале SOFA. Тяжесть исходного состояния больных первой группы А, оцененная по шкале SOFA, находилась на уровне 1,1 ± 0,8 баллов, что свидетельствует об отсутствии признаков ПОН у большей части пациентов этой группы. Тяжесть исходного состояния больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, так же оцененная по шкале SOFA, находилась на уровне 3,4 ± 1,0 баллов, 3,4 ± 1,4 баллов и 4,3 ± 1,6 баллов, соответственно, что достоверно (р < 0,05) выше аналогичного показателя в первой группе А и должно трактоваться как присутствие ПОН перед оперативным вмешательством у большей части пациентов, составивших эти группы. Таким образом, важнейшей характеристикой, объединяющей больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, является ПОН, которая присутствовала у них до операции и отражает сопоставимую степень тяжести основного заболевания и позволяет прогнозировать схожие результаты лечения. В первой же группе А признаки ПОН отсутствуют, что характеризует больных этой группы, как более перспективных для успешного выздоровления, чем пациенты других групп. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что одним из маркеров, позволяющих выбрать оптимальную хирургическую тактику для больных РГП, является ПОН.

Признаки ПОН отсутствовали у пациентов первой группы А, которая насчитывает 118 пациентов и представляет 50,2% от общего числа наблюдений. ПОН бесспорно, имела место у больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б, суммарная численность которых достигает 117 пациентов, что соответствует 49,8%. Таким образом можно сделать вывод о том, что максимальный эффект от закрытого хирургического лечения следует ожидать

примерно у половины больных РГП, в то время, как у оставшейся половины имеются признаки ПОН и, соответственно, предпочтительно использовать тактику открытого хирургического лечения.

Для определения оптимальной лечебной тактики, был проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения всех больных РГП, имевших признаки ПОН до операции, то есть - больных первой группы Б, второй группы А и второй группы Б.

У всех 53 пациентов первой группы Б, то есть у 100% больных, имели место внутрибрюшные осложнения, требовавшие повторного олеративного вмешательства. Во второй группе А внутрибрюшные осложнения были зафиксированы у 3 (10%) оперированных больных из 30. Из 34 пациентов второй группы Б внутрибрюшные осложнения были обнаружены в 2 (5,9%) наблюдениях. Сравнительный анализ частоты развития внутрибрюшных осложнений продемонстрировал, что при использовании открытой тактики хирургического лечения больных РГП, имеющих признаки ПОН, внутрибрюшные осложнения развиваются значительно реже, чем при использовании закрытого хирургического метода (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота развития осложнений у больных РГП первой Б, второй А и второй Б групп

В том случае, если открытое лечение проводят способом традиционной

лапаростомии, частота внутрибрюшных осложнений снижается в 10 раз (р < 0,05).

Если открытое хирургическое лечение проводят способом активной

лапаростомии, частота внутрибрюшных осложнений снижается в 17 раз (р < 0,05).

20

Частоты развития внебрюшных осложнений у оперированных больных первой группы Б составила 35 из 53 наблюдений, что соответствует 66%. Во второй группе А развитие внебрюшных осложнений было зафиксировано у 25 (83,3%) из 30 пациентов. Из 34 больных второй группы Б подобные осложнения были обнаружены в 4 случаях (11,8%) (рисунок 3).

Таким образом, у больных РГП, имеющих признаки ПОН, открытое хирургическое лечение способом активной лапаростомии, сопровождается развитием внебрюшных осложнений в 7 раз реже, чем в случаях открытого лечения способом традиционной лапаростомии (р < 0,05) и в 5,6 раза реже, чем при использовании закрытой хирургической тактики (р < 0,05).

В первой группе Б из 53 больных умерло 38 (71,7%). Из 30 пациентов второй группы А умер 21 больной (70%). Во второй группе Б из 34 оперированных больных умерло 11 пациентов (32,3%). Это демонстрирует, что самый низкий уровень летальности больных РГП, имеющих признаки ПОН, может быть достигнут при использовании открытого хирургического лечения способом активной лапаростомии. В том случае, если использовать закрытый метод или открытое лечение способом традиционной лапаростомии, летальность увеличивается более чем в 2 раза.

Таким образом, сравнительное изучение результатов лечения больных РГП, имеющих признаки ПОН, позволяет сделать вывод о том, что активная лапаростомия является оптимальным способом хирургического лечения этих больных, так как имеет самый низкий процент развития послеоперационных осложнений сопровождается самым низким уровнем летальности.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение больных распространенным гнойным перитонитом сопровождается серьезными тактическими ошибками, в результате которых у 64,2 % пациентов в послеоперационном периоде развиваются осложнения, способные отрицательно влиять на исход заболевания (внутрибрюшные осложнения - 24,7 %, внебрюшные осложнения - 57 %), а уровень летальности достигает 51,5 %.

2. Недооценка исходной тяжести состояния пациентов расширяет показания к закрытому хирургическому лечению больных распространенным гнойным перитонитом, в результате чего, у 70,2% наблюдений в послеоперационном периоде развиваются жизнеугрожающие осложнения (внутрибрюшные осложнения - 31%, внебрюшные осложнения - 61,4 %), а летальность находится на уровне 51,5%.

3. В том случае, если закрытый метод хирургического лечения используют строго по показаниям, частота развития внутрибрюшных осложнений снижается до 6,7%, внебрюшных осложнений - до 59,3%, а уровень летальности опускается до 42,4%.

4. Разные способы открытого хирургического лечения больных распространенным гнойным перитонитом позволяют достичь неодинакового клинического результата.

Использование способа традиционной лапаростомии сопровождается развитием жизнеугрожающих осложнений у 83,3% больных (внутрибрюшные осложнения - 10%, внебрюшные осложнения - 83,3 %), а уровень летальности достигает 70%.

Применение способа активной лапаростомии позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих осложнений до 14,7% (внутрибрюшные осложнения - 5,9%, внебрюшные осложнения - 11,8 %), а летальность до 32,3%.

5. Способ активной лапаростомии более эффективен, чем способ традиционной лапаростомии, так как он позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих осложнений в 5,6 раза, а летальность более чем в 2,2 раза.

6. ПОН является одним из ключевых маркеров, определяющих тактику хирургического лечения больных распространенным гнойным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с распространенным гнойным перитонитом следует производить оценку тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA до выполнения оперативного вмешательства, так как уровень органной недостаточности является одним из маркеров, позволяющих использовать

оптимальную хирургическую тактику лечения больных распространенным гнойным перитонитом.

2. При выявлении распространенного гнойного перитонита, флегмоны брюшной стенки, выраженной внутрибрюшной гипертензии, наличии полиорганной недостаточности необходимо прибегнуть к выбору открытого метода хирургического лечения больных распространенным гнойным перитонитом.

3. После того, как оперирующий хирург принял решение об избрании тактики открытого хирургического лечения, следует прибегнуть к использованию способа активной лапаростомии. Это обусловлено тем, что активная лапаростомия имеет самый низкий процент развития послеоперационных осложнений и сопровождается самым низким уровнем летальности у больных распространенным гнойным перитонитом.

4. При формировании активной лапаростомии рекомендуется применение специализированного устройства для активной аспирации экссудата из брюшной полости (патент на полезную модель №126587).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бокарев М.И., Варданян A.B., Мамыкин А.И., Полякова A.B., Панова В.В., Молитвословов А.Б. Внутрибрюшная гипертензия в экстренной хирургической клинике. // Журнал Клинический опыт «двадцатки». - 2010. -№11. - С.25-30.

2. Мамыкин А.И., Варданян A.B., Бокарев М.И. Клинический опыт применения метода активной лапаростомии. // Сборник тезисов Итоговой Всероссийской студенческой научной конференции с международным участием «Татьянин День» и конкурса на лучшую студенческую научную работу. Москва. 24-26 января 2012 г. - С.147-148.

3. Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Варданян A.B. Открытый способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. // Журнал Клинический опыт «двадцатки». - 2013 г. - №1. - С.40-45.

4. Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Варданян A.B., Бирюков Ю.В. Возможности одноэтапного лечения распространенного гнойного перитонита закрытым способом. // Журнал Клинический опыт «двадцатки». - 2013 г. - №3. - С.32-37.

5. Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Варданян A.B., Бирюков Ю.В., Молитвословов А.Б. Сравнительная оценка различных способов лечения абдоминальной инфекции, осложненной распространенным перитонитом. // Журнал Хирург. - 2013г. - №8. - С.28-36.

6. Бокарев М.И., Мамыкин А.И., Варданян A.B. Устройство для активной аспирации жидкости из брюшной полости. // Патент России № 126587. 2012. МПК: А61В. Патентообладатель: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России. - №2012141132; заявл. 27.09.2012. Бюллетень № 10 от 10.04.2013

7. Мамыкин А.И., Трифонов С.А., Бокарев М.И. Эффективный способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита. // Сборник тезисов Конференции молодых ученых "Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии" ФГБУ РНЦХ им. Б.В.Петровского. Москва 26 июня 2014 г. - С.55-57.

8. Мамыкин А.И., Варданян A.B., Бокарев М.И. Сравнительная оценка закрытого и открытого способов лечения больных распространенным гнойным перитонитом. // Сборник тезисов Конференции молодых ученых "Актуальные аспекты диагностики и лечения в абдоминальной хирургии" ФГБУ РНЦХ им. Б.В. Петровского. Москва 26 июня 2014 г. - С.53-55.

9. Мамыкин А.И., Бокарев М.И. Взаимосвязь между полиорганной недостаточностью и внутрибрюшным давлением у больных с распространенным гнойным перитонитом // Сборник тезисов II Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», Москва 21-22 ноября 2014 г.-С. 9-11.

КОПИ-ЦЕНТР св.: 77 007140227 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д. 36. тел.: 8-499-185-79-54, 8-906-787-70-86 www.kopirovka.ru