Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Хирургическая тактика у больных апоплексией яичника и острым аппендицитом (клинико-лабораторное исследование)

рге од

В Г-. (■% -*■>

I 2 Д01

ХАРК1ВСБКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

МАЛЬЦЕВ Геннадш Володимирович

х1рург1чна тактика у хворих на апоплекс1ю яечника i гострий апендицит

(кл1н1ко-лабораторне досл1дження)

14.01.01 - акушерство I пнеколопя 14.01.03 - Х1рурпя

АВТОРЕФЕРАТ 1

дисертацн на здобуття наунового ступеня кандидата медичних наук }

I

ХАРИ В 1996

Дисертацхя е рукопис

Робота виконана у Хармвському державному ыедичному ушверситет1

Науковх кер1вники - доктор медичй1Х наук, професор

Парацук Бр1й Степанович

' - доктор ыедичних наук

Дуденко Володимир Григорович

0ф1щйн1 опоненти - заслужений Д1яч науки I технхки УкраЗни, лауреат Державног преш1 Укратни, доктор ыедичних наук, професор Лупальцев Володимир 1ванович - доктор ыедичних наук, професор Щербакова Валентина Василхвна

Лровэдна установа - науково-дослхдний ¡снститут пед1атр11,

акушерства! йнеколот АМН Украл:ни,м.Ки1в

_Ц"1__годин1 на зас1данн! спещал13ованог вченох ради

Захист дгисертащх В1дбуцеться о О тодинх на застланш сп

Р.

Д 02.38.04 при Харгавському державному медичноыу ун1верситет1 /310022 I ы.Харив , пр. Леш на , 4 /.

3 дисертащею мокна ознайомитися в бхблхотещ Харивського державного медичного университету / 310022 ы.Харив, пр. Лещ на, 4/.

Автореферат роз1сланий ЛЛШ, (¿-¿Я, 1996 р.

Вчений секретар спещал13овано1 ради, кшщидат медичних наук,

Доцент Кислиця В.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АШАЛШ1СТЬ ПРОБЛЕМИ.

Апоплежпя яечника являе собою доскть розповсюдкене захво-рювання , яке зустр1чаеться у молодих яанок на фон1 порушення ней-роеццокринног регуляцй'.ЗаХворгавання юпгачно часто нагадуе симп-томи гострого апецдишту i sinrai з такою патологгсю госштал1зу-ються в xipyprÏ4He В1дцглення. Диференц1альна Д1агностика алоплек-ciï яечника i гострого апеьдициту становить велик! труднадх.Крово-теча з яечника часто розшзнаеться уке шд час onepaujï , яку про-водять з приводу гострого апеццициту /А.А.Вербенко,1970; М.Г.Са-чек i сгававт.,1980; Я.Р.Бялик i сгававт.,1981; M.A.PeniHa,I990; Kolmorgen К.,1972; Alavmeh J. ,1977/.Аполлекс1я яечника е одною з найчастпиих причин помилкового дхагноза гострого апевди-щту. На neï приходиться ввд 1,0 до 3,3% операщй з приводу гострого апевдидоту /Е.Г.Дегтяр , 1971 ; В.М.Нечипорук i сгававт. , 1973 ; В.П.Хохоля , 1976 ; А.П.Доценко , В.Н.Шкира , 1983 ; З.Е.Горбушна i сшвавт. , 1966 ; М.Г.Шевчук i сшвавт. , 1992; В.А.Боадаренко , 3.Î.Лупапьцев , 1993/. Складгасть виникае ще в зв'язку з тим , що макроскошчна картина не завяди в1дображае стугань патолог1чного процесу в червопод1бному вгдростку , б1ль-ше того на початку захворювання , коли маемо лише функцхональ-hï порушення , ииязити зщни навгть шкроскошчно гнколи важко / Schiagall R. , Г980 , Stririgel G, 1987/.

Актуальш сть проблеми апоплексГт яечника заловлена як труд-нацами диференшйнох диагностики , так i вибором xipyprÏ4HOÏ тактики : обезболивания , операщйного доступу , визначення показань для апещектом!;. Пптаг-ня про доц1лыпсть алецдектом11 у хворих з апопдекстею ясчн;:ка до сьогодщ не вирглене. Одш автори , щоб

- Л -

запобтгти гнф1кування черевно! порожнини , рекомевдують викону-вати ii тчльки у випадках наявност1 виражених зщн в червоподхб-ноыу в1дростку / К.С.Симонян , 1970 ; С.С.Горбунов i сшвавт., 1977 ; А.П.Подоненко-Богданова , 1980 ; Ы.Г.Шевчук i сшвавт., 1992/. 1нш1 вважають , що показания до апеццектомп необХ1дно значно розширити у зв'язку з тим , що при гчстологгчному доыад-женнг в червожщ бному вщростку часто В1дзначають запальш 3Mi-ни / А.Ы.Каряк1н , Г. Ii .Шипунов , 1978 ; Н.Н.Наджыитдинов i "сшвавт., 1981; А.П.Доценко , В.Н.Шкира , 1983 ; К.Ы.Ваврик i cniB-авТо, 1988; Alawneh J. , 1977; Junge , 1981/.

За даними багатьох автор1в , rocTpi та хрошчм запалюваль-Hi змхни у аидалених червопод1бних вщростках виявляються у 60-90$ випадках / М.Е.Елыан i сшвавт. ,1963; Е.К.Селезньов i сшвавт. ,1972; С.М.Луценко , Н.С.Луценко , 1979/. На думку Е.Г.Дехтярь /1971/ , Л.П.Бакулево! /1986/ запалювапьга зжни в червопод1бному В1дростку впливають на виникнення алоплексы яеч-ника , осгальки вказаш утворення пов'язащ мгж собою кровонос-ними та Л1мфатичниш сединами. Чаете поеднання апоплекс11 яеч-ника з гострим i хрошчним алецдицитом вказуе на можливу пато-генетичну залекшеть Mise обома захворюваннями. На користь цього говорить також значне переважання апоплекс11 правого явчника, яка зустр1чаеться в 3-4 раза част1ше за Л1вий. Проте сл1д В1д-значити , що патогенетична залекшеть М1Ж апоплекс1ею яечника i апевдицитом вивчена недостатньо, показания до апевдектом11 у цих хворих ч1тко не визначега , маемо мало даних про вплив ален-дектомхЗ: на найближч1 та вхдцалеш результата xipypri4Horo Л1ку-вання алоплексП яечника.

МЕТА I ЗАВДАННЯ ДООЙДЖЕННЯ Мета дано'1 роботи - гашпшення лткування хворих на апоплзк-

ело яечника у поеднанш з патологгею червоподхбного выростку шляхом вивчення клхнгчких датах та Г1 сто-морфолог1чних зшн.

Виходячи 13 вицевикладеного були поставлен! такг зздач1 :

1. Вивчити причини Г1перд1агностики гострого апеццициту у хворих на алоплекс1Ю яечника.

2. Вивчити кольпоцитолог1чш дат для вияенення гормонального фону , на якому виникае патолопчний процес.

3. Вивчити частоту г характер ыорфологхчних зм1Н в резеко-ван1Й тканиш яечника та видаленому червопод1бному вгдростку у хворих на апоплекегю яечника з урахуванням тривалостх хвороби, об'ему кровг,що вилилася у черевну порожнину.

4. Встановити можливу патогенетичну залежшеть М1 к апоплек-С1ею яечника I морфологгчниш зщнами в червоподгбному вгдроет-ку.

5. Визначити показания до апевдектом11 у хворих на апоплекс!ю яечника.

6. Вивчити вплив апеццектомгх на найближчх та вгддалещ результата Х1рург1чного лгкування хворих на апоплекию яечника.

НАУКОВА НОЗИНА

1. Дослгдясено характер ыорфологхчних ЗМ1Н червоподгбного вгдростка у хворих на апоплекегю яечника з урахуванням тривалост1 патологхчного процесу, об'ему крововтрати.

2. Виявлено , що найчастгшими морфологхчними ознаками апоп-лекехг яечника е судинт розладнання у вигляд1 розширення, стазу та тромбозу дргбних кровоносних судин, набряку та лейкохдетар-но1 1нсйльтраш1 периваскулярн01 тканини.

3. Встановлена патогенетична залекщеть М1Ж апоплексхею яечника та структурними зм!нами в червопод1бному вхдростку.

4. Вивчено евдокринний фон , на якому розвиваеться апоп-лекс1я яечника.

5. Науково обгрунтоваш критерП , якими слэд керуватися при виборг об'ему оперативного втручання.

6. Встановлено особливост1 прот1кання шсляоперащйного перходу теля апеццектом11 у хворих на апоплекс1Ю яечника, вив-чет найблиавд та в1дцален1 результата хгрург1чного л1кування.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧШГСТЬ РОБОТИ

1. Встановле« причини ггиерпдагностики гострого апеццици-ту у ж1нок з апоплекс1бЮ яечника.

2. Пол1 пшена передоперащйна Д1 агностика апоплекс11 яеч-

' ника.

3. Рекомендовано проводити кольпоцитолоичт досл1дження змхсту гахви для вивчення еццокринного фону, на якому виникло захворювання та використання пи* даних при проведенга диферен-шйн01 Д1 агностики. ' '

4. Залропоновам показания до апеццектом!1 , як патогене-тично обгрунтованого елементу х1рург1чного втручання у хворих | на апоплексхю яечника.

5. Розроблено рекомеццащг з Х1рург1чно1 тактики та об'ему втручання при виявлент у черевшй порожний кров1 ид час опе-ращзЕ з приводу гострого апеццициту.

6. Вивченх и сляоперащйщ ускладнання , найближч1 та в1д-далещ результата хгрурггчного лхкування.

- 7 -

влровлдання в практику

Результата дослщжень впроваджено в практику КЛ1Н1ЧН01 робота 1-го,5-го пологових будинкгв м.Харкова, 26-1 мськог кл1гач-но1 Л1карщ м.Харкова, 4-х Л1карн1 швидко? I нев1дклцдн01 медич-Н01 допомоги м.Харкова.

Ыатерхали дксертащ1 використовуються при гндготовщ студен-Т1В, л1кар1в-1нтерн1в на кафедрх акушерства-Г1некрлог11 Харгавсь-кого державного медичного ушверситету та у Харывському Ыститу-Т1 уцосконалення Л1кархв.

АБРОБАЦГЯ РОБОТИ

Основш положения дисертащ? являються фрагментом комплексах наукових досл1джень Харгавського державного медичного унхверситету I затверджем на засхданщ Вчено! Ради й 3 В1Д 16.03.95р. Обговорення дисертацп вгдбулось на сильному засхданщ кафедри акушерства та Г1неколоГ11 № 2 Харкхвського державного медичного ушверситету I кафедри невхдкладнох' Х1рург11 та кумбусТ1 олоп I Харгавського 1нституту удосконалення лхкархв /1996/.

Результата дослхджень докладет I обговорега на засхданщ наукового товариства акушерхв-гхнекологхв Харкхвськ01 област1 , /Харгав, 1996/, на сем:нар1 "Проблемш штання акушерства I гинекологи / Запорхжжя, 1995/.

ПУШИКАЦИ

Результата проведених наукових дослгджень в1дображен1 у п'яти наукових публхкащях.

_ 6 -

ОБ'ем ТА СТРУКТУРА ДИСЕРГА1$1

Дисертащя викладена на 129 стор1Нках машинописного тексту, складаеться Ï3 вступу , огляду Л1тератури, роздхлу опису матер1£ лу та метод1в дослхдження, трьох роздхлхв власних досл!джень,за1 лючення.висновив, практичних рекомеццащй.покажчика лгтератури, що Mi стить 218 джерел, у тому числ1 162 В1тчизняних i 56 гнозем-них aBTopiв. Дисертащя 1ЛЮстрована II малюнками та 26 таблицям

КОНКРЕТНА ОСОБИСТКА УЧАСТЬ АВТОРА В ОТРШАНШ РЕЗУЛЬТАТ!В, ВИНЕСЕНИХНА ЗШСТ

Автор саыост1йно узагальнив результата кл1н1чних дослхджен] у хворх на апоплекаю яечника i гострий апецдии^т.

Дисертантом самоспйно проведет кольпоцитолоичш дослхд-ження. У частини хворих самоспйно виконував операщï .Проводив забирання MaTepiany для розширеного гхстологхчного досл1дження.

Самост1Йно виконав статистичну обробку результат в ,проана< лхзував отримаш результата, зробив налект висновки та запропо' нував практичш рекомендащ1.

ПОЛОЖЕНИЯ , ЩО ВИНОСЯГЬСЯ НА ЗАХИСТ ■

1. Чаете поеднання алоплексы яечника та залалювальних змх: в червоподхбному вхдростку обумовлено патогенетичною залекнхетю М1Ж ними в силу анатомхчного розташування та сгальност! судинни розладнань.

2. Кров , що вилилася у черевну порокнину при апоплекс11 яечника, викликае реактивне запалення очеревини i може бути одною Ï3 причин розвитку гострого апеццищту. Частота i вираже-гасть залалювальних 3mih у червошщбному вхдростку залежить в1д тривалост! захворювання i величини крововиливу у черевну

порожнину.

3. Небезпека in$iкуванн" черевно! порожнини шд час апен-дектом11 у хворих на алоплекс1Ю яечника незначна i i'i практично можна уникнути шляхом суворого дотримання правил асептики та технхки самог операцгЗЕ.

4. Апевдектом1я у хворих на апоплексгю яечника не впливае на частоту niсляоперацгйних усклзднень, тризалгсть Л1кування щсля onepauii i сприяе пол1пшенш> вхдцалених результате.

matepiaji I метод;: досШдання

3 poöoTi представлещ результата кл1нхко-лабораторного спо-стереження за 130 хворими на апоплекс1ю яечника /I група/. В залежное^ В1Д об'ему оперативного Л1кування XBopi були роздхле-Hi на ДВ1 piвнощhhi пхдгрупи. IA - шд час onepauii з приводу апоплекс11 яечника була зроблена алецдектомхя /40 спостережень/. 1Б - апеедектомхя не проводилась /90/.Контрольну трупу /П/ скла-ш 130 sei но к з гострим апевдицитом. Цк група вид1лена для iropiß-няння частоти окремих симптом!в ,строив операшй, вид1в обезболивания, В1ддалених результат!в.

Bei XBopi , що спостерхгалися, були обстежеш з використан-ням кл1нгчних, спещальних та додаткових методхв дослхдження. Еоряд i3 загальноприйнятим клхщко-лабораторним досл1дженням , консультащ? aкyшep-гiкeкoлoгa , xipypra, вивчався функщональ-ний стан яечник1в. Для цьогс проводилось кольпоццтолоГ1чне дос-лхдження ni хвових мази в /М.Г.Арсеньева.1973/. Бри ошнщ от-риманих результата видхляли п'ять ступешв пролгферащ! егате-Л1Ю гцхви. Одщею з ознак прогестероново1 стимулянт? являлась "закручешеть" кра!в кл!тин як поверхневого так i пролйжного mapi в.

- ю -

Об'ектом для морфологхчних досл:дкень служили макро- I м:кропрепарата апендикулярних в:дростк:в I дхлянки тканини яеч-нинв, як: зилучались п:д час операщ1. Ьо характеру в1зуальшх морфолог:чних зм:н вид:лен: хвор: з гострим простим,флегмоноз-ним : гангренозгаш алецдицитом. 3 метою вивчення загальних морфолог: чних зкцн огледове фарбування проводилось гематоксилхном : еозкноы. Для б:льш глибокого вивчення морфолог:чних змхн зас-тосовано додаткове фарбування. Так для виявлення коллагенових волокон зр:зи фарбували по способу Ван-Пзона. Еластичн: волокна фарбували по Харту, арг:роф:льн: - за допомогою 1»,шрегнаш1 азотнокислим ср:блом по Футу, що дозволило о щ нити динамгку розвитку патолог:чного процесу в ст:нщ апеццккулярного вхд-ростка : яечника.

Висловлюемо глибоку вдячнхсть зав:дуючхй кафедрою патоло-г:чнох анатом:: ХД1У , академ:ку Яковцовхй А.Ф. : завхдуючому центрамзовашм патологоанатошчним в:дд:лом 4-: л:карш швид-ко1 : невщкладнох медично1 допомоги м.Харкова Шарапанюк С.А. за допомогу при проведенн: морфолог:чних досл:дкень.

Для вивчення ближшх : вхддалених результат:в х:рург:чно-го лхкування хвор« на апоплексхю яечника части на инок обсте-жувалась в умовах стацхонара, пол:кл:н:ки а також шляхом анкетного опитування.

Статистичну обробку результат:в проводили методом вар:ащй-но: статистики , вииористовуючи критер:й Ст'юдента-Фхшера.

РЕЗУЛЬТАТА! Д0СЛ1ДШЕНЬ

На основ: проведених юцн:ко-лабораторних досл1джень вста-новлено , що безпосередшми пртчинами алоплекм: яечника були: розрив жовтого т:ла /16,9$ випадк:в/, розрив гасти ковтого тх-

ла /62,3;?/, кровотеча в паренхгму яечника /6,2,ь/, розрив фол1-кулярно'1 ктсти /II,52/, розрив граафова фол1кула /3,1%/. Апоплексия правого яечника була у 81,хворих , лхвого - у 18,5,2.

Гострий початок захворювання вхдзначено у 59,хворих. Пров1дним симптомом захворювання була 61 ль у правхй пхдздух-винщй ддлянц1 I над лобком. Бона вгдзначена у всгх хворих. Бгль у живот! часто супроводжувэлась нул.отою / 49,2$/ , блю-вотою /12,3%/, тдви-ц^нням температури / 13,5$/, лейкоцитозом /ЪЛ,&%/.

Анемгя виявлена у 33,1$ хвор1Х. Еозитивним симптомом Щот-кхна-Блюмберга виявився у 76,9/о випэдках. Апоплексхя яечника дгагностована чи защпозрена у 81 /73,6/2/ хворхп. 1нш1 хвор1 опероващ з дхагнозом "порушена позаматкова ваштнхсть" , "гострий апещишт". Зисокий процент помилковох' дхагностики у певшй М1р1 залежить вхд неповного облгку клхничних та анам-нестичних даних, недостатщм залученням до консульташг Г1неко-лога, рхдким застосуванням таких дхагностичнкх прийом1в , як кольпоцитолог1чне дослхдження еттелхя шхви, пункщя через з^пнз склепхння пгхви. Гхнекологхчне обслхдування / лише бхма-нуальне/, що проводить у хворих , часто недосить Iнформативне I не завжди сприяе встановленню дхагнозу.

Однхею 13 причин поиилкового дхагнозу у хворих на апоплек-С1Ю яечника е також коротт строки , що передбаченх для передо-перашйного обслхдування хворих на гострий апендицит. У перпй Ш1сть годин з моменту госштал1заш1 оперовано 85,4$ хворих.Лише 8 /6,2$/ хворих обслхдувалися до операц11 протягом 12 I 61ль-ше годин теля прибуття.

йроведега кольпоилтологхчнх обслхдування показали, що у хворих на апоплекс!Ю яечника / I клхшчна група/ захворжвання ви-

- i2 -

никло в 5,0$ випадках на фонг неэначного естрогенного впливу, кархогпкнотичн'лй шдекс - 22,3+0,61 /рання фолхкулшэза £яза/, в 52,о$ - на ioHi вираженого естрогенного впливу, керхольчно-тичний гндекс - 72,1+0,8$ /пгзня фолшулгнова фаза, перход овуляцп/ i у 42,5$ - на фон1 прогестероново! стимуля[ц1, ка-р1опшютичний аддекс - 16,4+0,8$ Дпзня люте^нова фаза/. Рхз-ниця стаггистично достовхрна. У хворих на гострий апендицит по-казники не ввдрхзнялися статистичною достовхрнхстю i розподм мав вигляд по фазах менструального циклу таким чином: рання i середня фолх;кулшова фаза - 27,3$, П1зня фолЫулшова фаза i nepiofl овуляц11 - 39,4$, лютешова фаза - 33,3$. Результати гормонально1 цитолог1ЧНо1 Д1агностики говорять про те, ¡до роз-витку 8non.i'.eKcii язчника передутать neBHi функщональн1 перетвс рення в язчниках, оск1Льки захворювання виниказ на $ohi вираже ного естрогенного впливу.

Помилковий д1агноз гострого апендициту звичайно е причине вибору неадекватного обезболювання i оперэщйного доступу. У 18,5$ хворих на апоплексии явчника операщя розпочата пвд mic-цевим обезболюванням, причому у bcix випадках виникла необхвд-н1сть переходу на загальний наркоз. У 12,3$ хворих застосованс розр1з Дьяконова-Волковича, який вимагаз додаткового розширени рани.

Крововилив у черевну порокнину у б1львюст1 випадкхв був н великим i у 63,1$ хворих не перевищував 500 мл. Крововтрагга пс над I л ввдзначена лише у 6,0$ випадкхв. У б1Льшост1 хворих в^ конувалися органозбер1гаюч1 операцхЗЁ: резекцхя язчника - у 86,9$, ушивания розриву - у 2,3$, видалення придаткхв матки, язчника - у 10,8$. У 40 хворих /30,8$/ пород 13 втручанням на явчнику, виконана апендектом1я. Показов до не! звичайно служил

запалюпальга змгнк червопод1бного в!дростка. Установлена занеж-шсть частота апендектом11 вгд тризалост1 ззхгюрюиання. У хморгх тз тривалгстю захворювання до шеста годин частота алецдектогл I склала 28,ЗД, а у частини хворих, оперованих через добу I щз-нгше , вона досягла 33,3;®. При невелеких крововиливах в черевну порожнину апецдектомхя виконувалася частхше , шж при бгльш ма-сгвних. У груш хворих 13 крововтратоп до 500 мл апевдектогдя вяконана в 57,0 випадках, тод1 як при крововтратг 500-1000 мл -лише в 30,8,о випадках.

На основ1 ошнки макроскошчних зм1Н червопод1бного выростка, гострий простой апендидат дхагностовано у 62,Ь /2 хворих, гострий флегмонозний - у 27,5л». У 10,0/« макроскошчних ознак не виявлено.

В результат: пстологгчного дослхдкення характера для гост-рого простого апендидата зм1ни червоподгбного вгдростка виявлега у 55,0/е хворих. Вони вираясалися судинними розлэднанняии , набря-ком I лей кош тарной 1нфхльтрашев тканин. Просв1Ти кровоносних судин були розширеш у вс1Х шарах стгнки в1Дростка.У дрхбних арте-р1ях I калглярах вгдзначалося набухания еццотелгя.В периваскуляр-шй з'еднувальнхй тканиш поблизу кровоносних судин,в яких вхдзна-чалися стаз I тромбоз, спостер1гався набряк.Лхмфатичш судини роз-ииреш , у просв1Т1 Их спостерхгалися скупчування лейкохвтв I тромби. Лхмф01дн1 фол1кули Г1перпдазованх,з др1бниш вогнищами крововилив1в.Слизова оболонка червопод1бного вхдростка збер1га-лася на всьому протяз1,трубчат1 залози слизово! вистелеш одно-рядним цил1ццричним еп1тел1ем. На окремих дхлянках слизово'1 мхж залозаш були видт невелик лейкоцитарнх 1нф1льтрати. У тошц слизово1 невелик! Д1лянки крововилив1в. У шдслизистому I м'язо-тх шарах - тонн прошарки з'еднувально1 тканини. Арг1роф1льга волокна у ст1нш тдслизистого та м'язового шар! в нер1вном1рно

потонцет i фрагментоваш. Серозна оболонка i3 розширенкми су-динами i скупченнями лейкоцитов.

Пстолопчщ зм1ни, що вказують на флегмонозну форму гост-рого алендииита, виявлеш у 37,5i хвор«. Bei шари червопод1бно-го выростка у них випадках були ргзко набрякл! та 1нф1льтрюван лейкоцитами. У пщелизовому mapi, а також у периваскулярщй тка-нищ зустр!чалися лейкоцитарш !нф1льтрати. Слизова оболонка пух ка, набрякла, i3 скупченням ештелш, що злущуеться. Часто зуст р!чалися вогнкца виразок , слизова 1псцями в!дсутня. На поверх-Hi виразок скупчення лейкоцтв i еритрощтв . У npocßiTi Bifl ростка - маса лейкодатхв , що розпадаються i ештел1альних Kni-тин , що злуцуються . KpOBOHOCHi судини вгдростку розширеш 3 ознаками стаза i тромбоза. Вщзначалося такок розширення i тромбоз лiмфaтичниx судин. У гадслизовому mapi i м'язов!й оболонщ численщ крововиливи та лейкоцитарнг 1нф1льтрати. Скупчення леР копит!в зустрхчалися також в окремих дхлянках серозно1 оболонки, на noBepXHi ii - накладення $i6pnHy i лейкоцтв з ознаками дисп роф11. Арпроф1льн1 волокна pi3K0 набухлг, фрагментаван1 , mic-цями розрушещ.

1ЧстолопчН1 ознаки гангренозного апендициту виявлем лише в 5,0i випадках. На вщьану вэд флегмонозног форыи гострого anei дициту тут В1дзначалися широи виразки слизово! та д!лянки некр< зу, що MiciiHWH розповсюдкувалися на Bei шари спнки червопод1б-ного выростку. Поза вогницами некрозу В1д1ичалися набряк ткан стаз др!бних судин, числешй тромбози ,крововиливи та pi3KO ви-ракена лейкоцитарна !нф!льтращя Bcix mapi в выростку. Звертае на себе увагу нев!дпов1дщсть peзyльтaтiв макро i М1кроскощч-них досл!дкень. Янцо при макроскоп1чгай oniHui гострий простнй алеедидот був д{агностований у 62,5/2 хворих, то за даними ricT

логичного досл1дкення - у 55,0$ хворкх.В протилекгасть цьому питома вага хвор;х пстологхчними зьп наш, характерна ми для гострого флегмонозного апевдициту виросла 13 27,5$ до 37,5$. У частини хворих гз макроскощчно не змхненим В1дростком при Г1 столог1 чному обслхдувант виявлет залальш зга ни, характер-ш для гострого апендиииту.

Ще б1лыл переконливими в цьому в1дношенщ виявилися дат розширеного Г1столог1чного обсл1дування, як! вказували на при-сутнгсть гострого запалювального процесу у всхх видалених черво-подгбних вхдростках. Розподгл виявився таким : гострий простий апеццицит - 50,0$ випадив, гострий флегмонозний - 43,3$, гострий гангренозний - 6,7$. Щ данг шдтверцжують положения , що макроскошчне вивчення червоподгбного щдростка тд час операщг далеко не завжди дас справжне уявлення про частоту I характер за-палювальних змгн у ньому.

Анализ частота виникнення гострого апендиииту у хворих на ■ апоплексгю яечника показав , що г1столог1чт ознаки гострого запалювального процесу в червопод1бному вгдростку виявляються досить рано. Так у 12 /40,0$/ хворих гострг запалювальш зини у вхдростках виявлеш в перш! 12 годин В1д початку захворювання. Гострий! . простий апевдицит виявляли одинаково часто у хворих оперованих до I шсля 12 годин В1д початку захворювання. Що стосуеться хворих на гострий флегмонозний I гангренозний апеццицит, то тут вия-вилась явна тецденцгя до нархзстання частота хх виникнення в бхльш тзн1 строки захворювання. 1з зб1льшенням стрх)К1в захворювання наростала частота деструктивних форм.

Частота I важисть залалювальних змхн у червопод1бному вгд-ростку також зростала в залежност! В1д величини крововиливу у черевну порожнкну. Гостр1 запалювальш зм1ни в червоподхбних вгдростках в 60,0$ випадках виявлялися при об'емт кровт до ви-

линалася в' черевну порождану у po3Mipi, .(о поревщував 300 мл.

Що стосуеться гостро'1 формм простого апсвдициту, то вона часпше зустрхчалася у хворих на апоплекстю яечника з крововтра-тою до 300 мл. У вехх хворих з riстолог1 чш:м! ознаками гостро-го флегмонозного та гангренозного алецп.;:циту крововилив у че-ревну порожнину перевицував 300 мл.

Виявлена тевденщя до зб1лылення частоти i важкостг гострих залалювальних змхн у червопод1бному выростку у хворих на алопле: cire яечника в залежносп вгд тривалост1 i об'ему крововтрати , в певтй mi pi вказуе на fx вторинний характер. Кров,що вилилася в черевну порожнину , викликае реактивне запалення очеревини i , очевидно, може служити причиною розвитку вторинного гострого anei дидату. Для обгрунтування висунутого припудення були проведет Г1столопчш досл^ження , яга показали , цо у 53,3$ хворих з гострими залалювальними эмками у червопод!бному выростку про-В1дними були ознаки перхапеццищту. Вони виражалися у потонценш серозног оболонки в1дростку, в^кладенщ на тй ниток ф1брину, лейкоцитарной 1нф1льтращею та численними др1бними крововилива-ми. Запалювальш змгни, характерщ для nepi апеццищту, особливо часто вщм1чалися при гострому простому алеедицт. Mopфoлoгiчнi 3MIни в серозтй оболонщ та брижейщ вгдростка в цих випадках явно превалювали над зьц нами в слизиcTift. Це дае основу розгля-дати ix як вторинш, що розвилися уже nic^H алоплекс11 яечника.

У 16,7$ хворих на простий апецпицэт /переважно у випадках, коли червопод1бний вгдросток макроскот чно був малозигненим / запалювальщ змгни переважали в слизиотй вгдростка.Можна при-пустити , що у частини цих хворих rocTpi запаиовальт 3Miroi в червогеад бному в1дростку розвились паралелько чи передували апоп лeкcií яечника. В 30,0$ випадках, головним чином у хворих з

деструктивними формами алещицита , встановити перевагу запалю-вальних зм1н з боку слизисто1 од серозноз: оболонки не стало мож-ливим.

Патогенетична залеаснгсть тж. апоплексгею яечника та гострим алещицитоы моке бути обумовлено як анатомгчною близи стю обох органхв , так 1 сшльшстю деяких причинних фактор1в , зокрема , схожими судинними розладнаннями в червоподхбному вхдростку 1 у тканинах яечникхв. На користь цього говорять результата пс-толог1чного досупдження тканини яечника. Пор1вняно часто / в 27,1$ випадках / виявлялися характера для залаяювального проце-су зм1ни у вигляд1 розростання сполучно1 тканини , крупно - та др1бновогницево1 лейкоцитарно1 1нф1льтращ1. В б1льшост1 випадмв скупчення нейтрофхльних лейкоцит в та макрофагхв спостерхгалося поблизу вогнщ крововилив1в. Лгмфоцитарна 1нфхльтращя , а та-кож численш др1 бноточечш 1нф1льтрати зустр1чались , переважно, в стром1 яечника.

Найчаст1шими мхкроскогачними зм1наш були ознани судинних розладнань /в 42,9$ випадках/. Вони проявлялися розширенням , стазом та тромбозом дрхбних кровоносних судин , набряком та лей-кощтарною 1нфхльтращею периваскулярног сполучно! тканини. В деяких випадках В1дзначалися розростання 1нтими судин , перивас-кулярний ф1броз, що вказувало на хромчний процес в яечнику. Су-динщ зм1ни зустр1чалися одинаково часто при р1зних джерелах кровотеч1. Явдяе ]:нтерес той факт , що судит« розладнання в яечнику та червоподхбному вхдростку у одних I тих же хворих часто носили 1дентичний характер. Ч1Тко'1 залежностх частота розвитку гострих запалювальних зм1Н В1д джерела крововиливу в яечнику, не виявлено , хоча все ж вщзначалася перевага хворих з крово-виливами в нсовте Т1ло , чи в исту жовтого ила.

- 18 -

Незалежно л;- „т;ж;;рела крововилизу в розвитку його важли-ву роль в1Д1гр^-оть еу-кнш розладнання. Аналоггад« судинщ по-рушоння нерхдко в чзрвопода бному вэдростку, що мо-

же вказуаатк на питогенетичну залежщсть мгж обома захворюван-нями. 3 точки зору новрогенносудинног теор11 виникнення апен-дициту, судинш поручения у впглдед стазу, перистаз^ можуть служити пусковом мсх;:_н13мом до розвитку ыорфологг чних зшн , характернкх для ¡:ього захворювання. Можна дунати , що судинщ порушення, що спогтерггаються у хворих на апоплексгю яечника у вигляд1 розакрг;нн>. судии та стазу кров: можуть виникнути як рефлекторно , так I внасл1док неспрштливого впливу розпзду кроз1 в черевщй порожнкш.

Видалений в ра-'пи строки захворювання червопод1бний выросток може матп пор1вняно "невразливу" морфолопчну картину , що проявляеться лише функщ ональними судинними розладнаннями. Проте це не виключае можливост1 розвитку в подальшому на фот судинних порушень типових морфолог!чних зм1Н »характерних для :гострого апещипиту. Чаете поеднання апоплексп яечника та ален дипиту говорить на користь цього припущення I е важливим дока-зом патогенетичног залежностг мзж обома захворюваннями. На користь цього говорить також добре вгдомий факт р1зкого перева-ження алоплекс1т правого яечника, чаете поеднання 11 I запа-лювальних зм1н в червоподдбному выростку, залежщсть частота ! важкост! цих згдн В1Д тривалост1 захворювання I об'ему крово-вилмву в черевну порокшну.

На користь обгрунтування алевдектом11 говорять також дам вивчення блкзьккх 1 в^ддалених результатгв Х1рург1чного лгкуваН' ня хворих на аг.оплек^ю яечника. Встановлено, що апендектомгя н< впливае негативно на частоту т сляоперащ йних ускладнень та три>

вгшсть перебузання хворих в лтжку. Рант тсляоперашйт уск-ладнення у хворих з апендектом1ега склали 7,7$, без апендекто-М11 - 10,0.2. Середшй лхжко-день теля операшг в 1-й грут хворих складав 8,4 дня , у П-й - 8,2 / Р>0,05/.

Вгдцаленх результати вивченх у 104 хворих на алоплекегю яечника, в тому чксл1 теля видалення червопод1бного вхдростку у 35, без видалення - у 69. При цьому виявилося , що порушення менструального шклу, вагхтщеть, роди В1дзначалися одинаково часто в обох пхдгрупах хворих. Гювторт операщ1 на внутрхшгах ста-тевих органах виконаш у 5,7 /о хворих 1А шдгупи I у 5,8 $ - 1Б. 1з 69 хворих 1Б щдгрупи 5 /7,2$/ дал1 перенесли апендектомхю з приводу гострого I хротчного апекдициту.

Шзт ш сляопераш йт ускледнення у вигляд1 спаечно! хворо-би I тсляоперащйних гриж вщзначалися також одинаково часто як в щдгрут хворих з апевдектомхею , так I без апевдектом11.

Апецдектошя у хворих на апоплекс1Ю не впливала вщчутно I на тривалхсть непрацездатносп. Середня тривалхсть непрацездат-ност1 у хворих з апендектомхею виявилася 26,5±0,5 дня, без апен-дектом11 - 27,010,6 дня / Р>0,05/.

На основ! даних обслхдування I анкетного опитування хворих В1дцалеш результата ххрурпчного л1кування у хворих на апоплексхю яечника розхцнювалися як добр1, задов1ЛЬш I негативт. У гру-. т хворих на алоплекию яечника, що перенесли алендектом1ю,добр1 результата вхдзначет в 77,1$ випадках,задов1ЛЬН1 - в 17,2$ х нега-тавш - в 5,7,.<.. У хворих без апевдектом11 добрг результата вияви-лися у 69,6.$, задовоьт - у 24,6$ , негативш - у 5,8. Бхлып високий процент добр1Х результат!в теля апендектом11 св1дчить про те , що видалення червоподхбного в1дростку у ряд1 випадив позбавляе хвор*х вгд больових в!дчутт1в , пов'язаних з апендици-

том,повторно! операнд I тим самим сприяе полхпшенню вгдцале-них результат:в.

таким чином, результата юишчних та морфолопчних дос-Л1дкень , а такок вивчення В1ддалених результат в показали , що алеццектом1я при наявност! нав1ть незначних залалювальних зм1Н червоподгбного в1дростку е виправданим елементом операцг1 у хворях на апоплексгю яечника. Враховуючи мокливу патогенетичну за-лежшсть залалювальних зм1Н в червопод1бному в1дростку I апоп-лекс11 яечника , а також беручи до уваги , що макроскошчке дос-Л1дження червощпдбного вгдростку П1Д час операщ1 е недостатн] Iнформативним I не дозволяе у всхх випадках достовгрно д1агно-стувати гострий алевдидат, алещектомгю СЛ1Д проводити при неявно стг як явно гострих прояв1в, так I при П1дозр1 на запалювальн: з\ани червоподгбного вЦростку. Небезпека 1нф1Ц1Ювання черевно! порожнини, при технхчно правильному виконанн1 алендектом11 , в

цих випадках незначна I , як показали нашг досл1дження, апенде

I

том1я не впливае негативно на ближш та.вщдалещ результата оп раш1.

I

13ИСН0ВКИ

1. Апоплексия яечника нер1дко е однгею з пр<чин помилково-го д1агнозу гострого алещиииту у Ж1нок репродуктивного вхку. Звичайне кл1тко-лабораторне обстеження у 30,8$ випадках не доз-воляе Д1 агностувати апоплексию яечника I виключити гострий ален-дицит.

2. Одщею э причин постановки дгагнозу гострий алеццииит у К1НОК з алоплексгего яечника е чаете сполучення апоплекс11 I запальных змгн у червопод:бному выростку. При г1стологгчному дос-лхдженш червопод1 бних в1Дростив, як1 були вилучещ у хворих на апоплекс1Ю яечника, морфологгчщ ознаки гострого апевдкциту вияв-лещ у 97,Ъ% хвор!Х, не знайдено змгн у 2,5$ хвор«.

3. Частота та характер гострих запальних зьян в червошщб-ному вгдростку у хворих на апоплекс1Ю яечника залежить вщ трива-лост1 захворювання'г обсягу втрат кровх. Пр1 бгльи тривалому тер-М1Н1 захворввання I масивному виливаннг кровг зростае частота I стул1нь вираженостг гострих запальних зган в червоподтбному вгдростку.

4. Апоплекс1я!яечника супроводжуеться морфолопчними змгна-ми у яечнику, яга частое всього лроявляються ознакали сдаганих розладдв - розширення, стаз г тромбоз др1бних кровоносних супин, набряк I лейкоцитарна 1нф1льтращя пер!васкулярно1 сполучног тка-нини. Судинт розлади у яечнику та червоподхбному в1Дростку у одних I тих хворих часто носять 1дентичник характер.

5. Значке переважання апоплекс:I правого яечника пор1вняно з Л1вим, чаете поеднання алоплекс11 яечника I залальнкх зщн у червопод!бному втдростиу, аналогг шшй характер судинних розладдв

вказують на патогенетичну залежщсть тж об ома захворюваннями. у бгльшост! хворих гострий апендицит носить вторинний характер, однак, в ряд1 випццив р13ко виражещ запальш зщш виявляють-ся уже в перий години захворювання, що показуе або на паралель-ний ро.звиток апоплексп яечника, або такий, ¡цо где попереду.

6. Використання горыонально1 датолог1чно1 диагностики показуе, що апоплекс1я яечника частгше всього виникае на фонт вира-женого естрогенного впливу, про що св1дчить 1У ступень пролгфе-рац!1 ештел1я шхви.

7. Видалення червопод1бного в!дростка, який залально зщ-нений, у хворих на алоплекс1Ю яечника суттево не впливае на частоту щсляоперащйних ускладнень та тривал1сть лхкування. Шсля операщг з видаленням червопод1 бного В1Дростка добр1 вхддалега результата В1дшчега у 77,1$ хворих, задовхльщ - у 17,2$, по-гащ - у 5,7^. У хворих без апеццектош1 вони становили ввдпо-в!дно 69,6$, 24 ф% та 5,8$.

8. Апецдектошя е обгрунтованою операщею у хворих на апоп-лекс1Ю яечника при наявност1 незначних макроскощчних эшн - п-перещя, набряк, розпушення серозжп оболонки, набряюисть бри-жи червопод1бного втдростка.

Г.РАКГИЧН1 ШГОМЕНДАЦП

Т. Для зниження Д1 агносткчних помилок прл алоплексп яечника та готпшення диференшйно£ дтагностики II з гострим апен-дицитом необХ1дно:

- бгльга ретельно ураховувати дат анамнезу захворювання та кл1И1чного обстежування ;

- для хворих Ж1 но к , що над1йшли до Х1рург1чного сташонару з дхагноэом "гострий апеццишт", в ус1Х випадках залуча-тк до консульташI ггнеколога ;

- при утрудненн! встановлення правильного дгагнззу не обме-жуватись б1мануальним та ректальним обстекуванням , а широко використовувати бгльш 1нформативно дхагностичш при-йоми - пункщя черевно1 порожнини через задне склеп1ння шхви , кольпоцитологгчне обстекування.

2. Пгд час оперативных втручань у Ж1Нок з приводу гострого алевдициту при наявност1 в черевнгй порожниш кровг:

- завжди робити рев131с внутриптх статевих органов з метою виявлення в них патолоНчних зм1н, зокрема 8п0плекс11 яечника ;

- при дгагкостуванш апоплекс11 яечника операцию сл1д робити ид загальним обезболюванням з використаннкм мхо-релаксанпв I подальпгим розширенням розр1зу по Волковичу--Дьяконову донизу I ыедхально , що дозволяе зробити ретель-ну рев131ю оргащв малого тазу, а при необХ1дност1 зробити операию I на Л1Вому яечнику ;

- оперативне втручання на яечнику повинно носити обер1гаю-чий для оргащв характер.

- 24 -

3. Врахозуючи анатомо-ф13холог1чний взасмозв'язок залаль-нкх зкцн у червоподабному В1дростку I яечнику , а також дат ыакроскощчних зм!Н червопод1бного выростка, що виявляються гцд час операшг / гхперешя, набряк, розпуцення серозно! обо-лонки, набрякл1сть брижи / , виконання апендектомП е обов'яз-ковим I патогенетично обгрунтованим оперативним втручанням.

СПИСОК ШКЭЗИХ ПРАТЬ, ОПУБПКОВАНИХ ЗА ТЕМ® ДИСЕРГАЦИ

1. Тактика ведения больных с апоплексией яичника // ГНТБ Украюи 29.04.96. - № 1049. - УК-96.

2. Диагностика апоплексии яичника в хирургической практике // Вестник проблем биологии и медицины. - 1995. - !г 5. - С. 126129.

3. Клиническая картина, дифференциальная диагностика апоплексии яичника и острого аппендицита // Вестник проблем современной медицины. 1995. - № 10. - С. 43-46 /етйвавт. Ю.С. Пара-щук, Г Л. Дуденко/.

4. Клхн1Ч1и I морфолог1чн! взазмоввдносини М1ж апоплексхзю язчника I гострим апендицитом // Матер1али Пленуму правлшня акушер-гшеколог1в Укра1ни Тн1Йно-запалыи процеси в сучааий акушерсько-г1неколог1чн1й практтц". - Запорхжжя, 1995. - С. 99100 /спхвавт. Ю.С. Паращук, ГЛ. Дуденко, В.Г. Дуденко/.

5. ..Використання лапароскопы для д1ференц1йно1 дхагностики м1ж апоплекс1ею язчника та гострим апендицитом у д1вчинок // Тези 2-о1 науково-практичног конференц11 л1кар1в-г1неколог1в дитг.чого та падлинового вку Украши "Актуальн1 питания гшеко-логх1 дмей та П1дл1тк1в". - Одеса, 1995. - Т.1. - С. 41 /спхвавт. а).С. Паращук/.

АННОТАЦИЯ

Мальцев Г.В. Хирургическая тактика у больных апоплексией яичника и острым аппендицитом / клинико-лабораторное исследование/.

Диссертация , в виде рукописи , на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01- акушерство и гинекология , 14.01.03 - хирургия. Харьковский государственный медицинский университет , Харьков , 1996.

Зацищается диссертация , в которой отражены результаты исследования проблемы апоплексии яичника. Установлено, что частое сочетание апоплексии яичника и воспалительных изменений в червеобразном отростке обусловлено патогенетической зависимостью между ними в силу анатомического расположения и общности сосудистых расстройств. Излившаяся при апоплексии яичника в брюшную полость кровь вызывает реактивное воспаление брюшины и может быть одной из причин развития вторичного острого алпеццигдота. Выявлено, что наиболее частыми морфологическими признаками апоплексии яичника являются сосудистые расстройства в виде расширения, стаза и тромбоза мелких кровеносных сосудов, отека и лейкоцитарной инфильтрации периваскулярной соединительной ткани. Научно обоснованы критерии, которыми следует руководствоваться при выборе обьема оперативного вмешательства. Произведенная аппевдэктомия при операцц по поводу апоплексии яичника не влияет на частоту послеоперашон ных осложнений, длительность лечения после операции и способству! улучшению отдаленных результатов.

S и i; MARY

Ualtsev С.У. Surgical tactics applied to patients with apoplexy of the ovary and acute appendicitis.

Typescript of Competitive Thesis for the Degree of Candidate of lledicine in Obstetrics and Gynecology - 14*01.01; in Surgery -14.01.03. Kharkov State Medical University, Kharkov, 1996.

The thesis presented demonstrates the results of studying.the problem of ovarian apoplexy. It was established that the frequent joint occurence of ovarian apoplexy and inflammatory changes in appendix took place due to pathogenetic dependence between them owing to their anatomical localization and similarity of vascular disorders. The blood flowing out after ovarian apoplexy into abdominal cavity brirgg about a reactive inflammation of the peritoneum and may be one of the causes of secondary acute appendicitis. It was revealed that the most frequent morphological signs of ovarian apoplexy were vascular disorders in the form of dilation, stasis and thrombosis of small vessels, edema and leukocytic infiltration of perivascular reticular tissue. The criteria, which should be taken as a guiding principle in defining the limits of 3urgical treatment, were scientifically substantiated. Appendectomy had no influence on the incidence of postsurgical complications, duration of the treatment after surgery and contributed to an improvement in the remote results.

Ключевые слова : яичник, червеобразный отросток , апоплексия яичника , аппеццэктомия.