Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях из хронических язв в условиях санитарной авиации и состояние реактивности организма

01 о'й'д'я

•г

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

УДК 616.33—002.44—005.1—089 ЧИКАЛА Евстафий Терентьевич

Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях из хронических язв в условиях санитарной авиации и состояние реактивности организма

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Кишиневском медицинском Университете им. Н. Тестемицану и Молдавском научно-исследовательском институте профилактической и клинической медицины.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Черноусое,

доктор медицинских наук, профессор Б. С. Брискин, член-корреспондент Раен, доктор медицинских наук, профессор В. М. Земсков.

Ведущее учреждение — 2-й Московский медицинский Университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 1992 г. _часов на заседании Специализированного Совета

(Д001.29.01) при Научном центре хирургии РАМН (г. Москва, Г-435, Абрикосовский пер., 2)

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке института, Автореферат разослан « 0 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, д. м. н.

Е. Б- С ВИГ 1Ц ЕС С КИП.

в

РОССИЙСКАЯ

библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на широкое пршенение эндоскопии /детальность при звенных кровотечениях ( ЯК)особенно после операций на высоте :ровотечения, остается высокой: -:от-101 до ZOX (Э. В. Дуцезич с ¡оавт., 1985; Г. В. Максименя с соавт.. 1985; В. Д. Братусь с со-шт:, 1990; П. Г. Кондратенко, 1990; ДМ. Постолов с соавт., 991; S. Eierding с соавт., 1980; H. Troidl с соавт., 1986; I. îhristopher с соавт., 1988;Е. Branicki .с соавт., 1989). Еще вы-' в летальность (20-30%) среди больных, оперированных по линии ¡анитарной авиации (Л.Ю. Духон, 1983; Н.Ф. Герасименко, 1986 и (р.). Это обусловлено ростом числа.больных с желудочно - кишеч-1ым кровотечением из хронических язв, увеличением доли пациен-'ов пожилого и старческого возраста (Б.М. Пацкань, 1987; А. И. 1ерман, 1990; К. Mazkocka с соавт., 1983; I. Erben с соавт., .984; F. . Branicki с соавт., " 1989) и отсутствием достоверных сритериев риска рецидива кровотечения. Один из путей дальнейше-'0 уменьшения летальности при язвенных кровотечениях многие авторы (Б. С. Ерискин с соавт., 1979; В. Т. Зайцев с соавт., 1983; Î.M. Векслер с соавт., 1984; GL Kfeakins с'соавт. , 1982; S. Hivero с соавт., 1988; О. Abri с: соавт. , 1988) видят в углубленном изучении механизмов гомеостаза и реактивности организма ï целью профилактики и ранней терапии послеоперационных осложнений.

Указанные положения являются основанием для дальнейшей разработки оптимальной хирургической тактики при язвенных кровотечениях, особенно в условиях санитарной авиации.

• Многочисленные литературные ' данные и собственные исследования убеждают нас в правоте ЕМ/ . Панцырева с- соавт. (1990), утверждающих, что "дискуссия о преимуществах и недостатках так называемой "активной" и "активно - выжидательной"-лечебной тактики носит отвлеченный характер ". Эндоскопия привела к форми- ' рованию.активно -идивидуальной хирургической тактики.при язвенных кровотечениях (В. Т. Зайцев с соавт. ,1986; А. И. Горбашко, 1986,1988 ). Ее уязвимым местом является чрезмерный индивидуализм, особенно при эндоскопически недавно остановившемся кровотечении, что может привести, к выбору ошибочной тактики ведения больного в ЦРБ или лечебных учреждениях, не обладающих опытом лечения больных с язвенным кровотечением. Не разработаны определяющие критерии активно-индивидуальной тактики, оценка которых позволила бы соблюсти принцип активно-индивидуального подхода на всех этапах диагностики и лечения больного с язвенным кровотечением. .

Публикации, посвященные язвенным кровотечениям,в основном

отражают дооперационную тактику, в меньшей мере- интраопераци онную и совсем мало касаются особенностей послеоперационног периода. Так, отсутствует дифференцированный подход при выбор объема экстренной операции, учитывающий наличие рецидива крово течения. Далеки от совершенства способы хирургического вмеша тельства при кровотечениях из труднодоступных язв желудка, ДП и при БОЗК. Мало изучен вопрос о тактике хирурга при желудоч но-кишечных кровотечениях послеоперационного периода.

В оследнке годы всесторонне изучается состояние гомеостаз и реактивности организма при язвенных кровотечениях, однако ин тегрированного подхода к оценке результатов исследований н найдено. Это привело бы к бол-зе управляемому ведению больного язвенным кровотечением на всех этапах его лечения. В частности можно было бы прогнозировать осложнения послеоперационного пе риода, определить оптимальный вид переливания крови при язвен ном кровотечении и др.

Таким образом, результаты научных исследований далеки о1 исчерпывающего решения задач, стоящих перед хирургией язвенны кровотечений.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является оптимизация тактики лечения больны с желудочно-кишечными кровотечениями из хронических язв при яз венной болезни желудка, ДПК и БОК на основании выделения клини ко-статистических групп больных, совершенствования методов ле чебно-диагностической помощи,' прогнозирования рецидив; кровотечения и послеоперационных осложнений и создания лечебно диагностических программ для различных контингентов больных.

Задачи исследования:

1. Разработать стандарты экстренной дифференцированной по

мощи для"различных клинико-статистических групп больных с желу дочно-кишечным.кровотечением из хронических язв.

2. Обосновать и разработать комплекс организационно-такти ческих и лечебных мероприятий, обеспечивающих оптимальную по мощь больным с желудочно-кишечным кровотечением из хронически: язв в условиях сельской местности по линии санитарной авиации

3. Изучить состояние иммунного статуса и гомесотаза пр] различных клинических ситуациях у больных с желудочно-кишечным! кровотечениями из хронических язв.

4. Провести корреляционный, дисперсионный и дискриминантны

нализ клинико-зндоскопических и лабораторных данных о целью пределения особенностей рецидива кровотечения и его наиболее очных прогностических критериев.

5.Разработать новые модификации оперативного лечения хро-ических кровоточащих язв желудка и ЛПК. включая БОЖ, способс-вующих профилактике послеоперационных осложнений и улучшению >ункциональньк результатов.

6. Определить основные патогенетические фи сгори развития ¡елудочно-кишечных кровотечений послеоперационного периода в :ирургии язвенных кровотечений, разработать их'классификацию и 'актику лечения.

7. Провести математический поиск прогностических критериев юзникновения осложнений в послеоперационном периоде, а также шределить статистическую значимость факторов риска в развитии стальных исходов.

8. Определить оптимальную гемотрансфузионную среду в лече-ши больных с язвенным кровотечением.

Работа выполнена в (слинике общей хирургии лечебного фа-сультета КГМУ в период 1983-1990гг (зав. каф. - проф. Г. П. Гиди->им), лаборатории экологической и инфекционной иммунологии МНИ-Ш и ЮЛ (зав. - проф. А. С. Коз люк) и отделениях санитарной шиации, эндоскопии и лаборатории биохимии гормонов Республиканской клинической больницы гор. Кишинева (главный врач - до-¡ент Т. В. Мошняга) Ш РМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на сплошном последовательном материале из 744' наблюдений выполнено интегрированное изучение ишнико - эндоскопических параметров и показателей гомеостаза и «активности организма у бдьных с ЖКК из хронических язв. Впер-ше разработана клшшко-эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по степени их активности и стандарты экстренной шфференцированной помощи на различных этапах лечения.

Впервые при помощи корреляционного и дисперсионного анали-5а выявлены особенности рецидива язвенного кровотечения, разра-ютаны прогностические критерии его развития.

Выявлена связь тяжести иммунодепресии с сопутствующей патологией печени, уровнем кислотности желудка и возрастом.старше Ю лет. Доказано, что оптимальной гемотрансфузионной Средой для Зольных с язвенным кровотечением является эритроцитарная масса.

Впервые обоснована целесообразность дифференцированного тодхода при определении объема экстренной операции в зависимости от наличия рецидива кровотечения.

Разработаны новые технические приемы оперативных пмеша-

тельств при язвенных кровотечениях:, ."кисетный" способ обработк культи.ДПК при пенетрирующей кровоточащей язве, ■ иссечение кро воточащдх высоких язв малой кривизны желудка, экстрадуодениза-ция кровоточащей, пенетрирующей . язвы,. каудальное дренировали« культи ДПК при .угрозе ее несостоятельности ..и.: орально-.каудально( - при наступившей'.несостоятельности.

Впервые разработана :классификация:: и. лечебная тактика пр! желудочно-кишечных. кровотечениях.: послеоперационного периода

Отобраны наиболее информативные прогностические критерш развития послеоперационных .осложнений.

Доказано, что' оптимальной хирургической тактикой при желу-дочно-кииечных кровотечениях из:хронических язв (включая пепти-ческих анастомоза) является активно-индивидуальная, определяющими критериями которой служат, .степень- кровопотэри и степень активности кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЕ . В диагноз у больного с язвенным'кровотечением, кроме степени кровопотери, введена степень активности кровотечения, что позволяет проводить лечение....согласно.активно-.индивидуальной тактик!!. ,

Разработан и внедрен блок программ прогнозирования рецидива кровотечения, служащий для активного ведения больных и улучшения результатов лечения'при язвенных кровотечениях.

Доказано, что применение эритроцктарной массы у больных с язвенным кровотечением обладает наилучшим заместительным эффектом и способствует снижению числа гемотрасфузионных осложнений.

Разработан и внедрен . "кисетный" способ обработки культи ДПК, что позволило существенно снизить число послеоперационных панкреатитов в противоположность".панкреатогенным" классическим способам Ниссена, Знаменского.

Разработан и внедрен способ иссечения высоких язв малой кривизны желудка при экстренной операции по поводу рецидива кровотечения, способствующий гладкому течению послеоперационного периода.

Разработан и внедрен конкурирующий с резекцией желудка при. пенетрирующей кровоточащей дуоденальной язве способ зкстрадуо-денизации язвы (ЭЛЯ) в сочетании с двухсторонней трункулярной ваготомией.

Разработан и внедрен каудальный способ дренирования культи ЛПК для профилактики несостоятельности ее швов.

Разработана диагностика и уточнено лечение желудочно- кишечных кровотечений.послеоперационного периода в хирургии ост-

- 5 -

их осложнений язвенной болезни.

Предложены и отобраны информативные прогностические тесты, гулящие своевременной диагностике послеоперационных осложнений i более управляемому ведению больных в послеоперационном перио-[е в хирургии язвенных кровотечений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЕ Выводи и практические ю&ультаты настоящей работы применяются в лечебной работе кди-шк общей и факультетской хирургии N1 лечебного факультета Ки-ииневского государственного медицинского университета, хирурги-1еских отделений ЦРВ и городов Молдовы, отделений эндоскопии и :анавиации РКВ N1, хирургических отделений IV больницы г. Киши-юва и лечебно-санаторной клиники Ш РМ.

Сформулированные в работе теоретические и практические выводы и научные положения, а также освоенные и усовершенствованные методы исследования и лечения находят применение в процессе збучения студентов, курсантов на рабочем месте, а также в проводимых кафедрой семинарах и научно-практических конференциях для хирургов республики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены :

- на VI съезде хирургов Молдавии (1966)

- на I Республиканской конференции по эндоскопии (Кишинев, 198бг);

- на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1987г);

- на Республиканском обществе хирургов (Кишинев, 1987г);

- на I Республиканской научно-практической конференции гастро-энтерологов (Кишинев, 1988г);

- на Всесоюзной конференции: Оперативная эндоскопия (Москва, 1989г);

- на Юбилейном съезде польских хирургов (Краков, 1989г);

- па тучных конференциях Кишиневского госмединститута (1УоУг, 1990г, 1991г);

- на XII сессии Лиги медиков Балканских стран (Мамая, Констанца, 1990г); •

- на Проблемной эмиссии "Неотложная хирургия" (йосква, 1990г);

- на VII съезде хирургов Мэлдовы (Кишинев, 1991г);

- на конференции "Развитие идей акад. В. X. Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 19S¿r.).

- на объединенном заседании кафедр хирургического профиля КГМУ (1992Г).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 33 на-

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.. Диссертация состоит из введения

5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указе теля литература Текстовая часть, изложена на 233 листах машина писи. Работа иллюстрирована 52.таблицами и 43 рисунками. Библи ографический указатель состоит из 325 наименований публикаций в том числе 125 - на русском и ISO - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинического материала

На протяжении 1985-lSSOrr мы .диагностировали и лечили Ж из хронических гастродуоденальных язв. (включая пептическ» анастамоза) у 744 больных. Мужчин было 591 (79,43%), женщин • 153 (20,56%). ' .

По линии санитарной авиации обслужено 607 (81,5%) больных, остальные 137 (18,5%) доставлены из городского района обслуживания клиники.' ' Желудочную локализацию язвы установили у 14' (19,75% ). дуоденальную -. у 536 (72,04%), сочетанную - у ' (0,94%) и у 54 (7,25% ) наблюдали БОЖ.

До 24 часов с момента начала кровотечения госпитализировали 502 ( 67,43%) больных, от 24 часов до 2 суток - 144 (19,46%) и свыше 2 суток - 97 (13,11%).

Цри поступлении I степень крозопотери определили у 26С больных (35,8%), II - у 320 ( 42,8%) и III - у 164 (21,4%). Ту или иную степень шока наблюдали в .137 (18,4%) случаях. Сопутствующую патологию выявили у 212 (28,49%), в том числе цирроз печени и хронический гепатит- 65(8,73%).

ФЭГДС произведена 719. (96,6% больным).

Эндоскопический гемостаз осуществлен 68(9,27%) больным.

Рецидив ЖКК наблюдали у 185 (24,8%) больных. До 24 часов с момента поступления рецидив ЖКК отметили у 52 (6,98%), от 1 до 3 суток - у 85 . (11,42%), от 3 до б суток - у 35 ( 4,83%) и более

6 суток - у 12 (1,57%).

На рис. N 1 приводятся сводные данные о хирургической активности и послеоперационной летальности.

Рис. 1

Хирургическая активность и послеоперационная летальность при кровотечениях из хронических язв (1985-1990 гг.;

- 7 -Первичных больных 744

(75 - 10,08%) *

Ц Р В переведены переведены по с территории консультантом телефону обсл. клиники

247 63 137

297 . 447

262 383 Оперированы

39 (14,8%) 29 (8,5%) Умерли

22 18-9 (50%)*

больных с ККК в раннем послеоперационном периоде после вмешательств по поводу острых осложнений ЯБ в НРБ

* - общая летальность

Оперированы 645 (86,69%) больных. Выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция желудка по Г-Финстереру - 129 [20%), по Бальфуру - 186 (28,83%), по Бильрот I- 60(9,30%) ан-грумзктомия + 2ГВ - 28 (4,34%), резекция желудка по Бильрот I с сохранением пилоруса - 8 (1,24%), реконструктивная ререзекция по Бальфуру - 11 (1,70%), реконструктивная резекция по Ру - 8 (1,24%), проксимальная резекция желудка - 1 (0,15%), иссечение азвы + 2ТВ + ГДП - 62 (8,06%), ЭДЯ + 2ТВ - 43 (6,66%), иссечение язвы - 26 (4,03%), ЭДЯ - 18 (2,79%), СПБ - 18 (2,79%), СПВ з дренирующей желудок операцией - 15 (2,32%), иссечение язвы передней и ушивание язвы задней стенок ДПК + 2ТВ + ГДП - 9 (1,39%), иссечение язвы передней и ЭДЯ задней стенок ДПК + 2ТВ - 3(0,46%), иссечение язвы + 2ТВ +• ГДП > ГЭА с Брауяовским соустьем - Я (0,46*), исссчешс язви передне^ и ушивание язвы задней стенки ДПК t 2ТВ + ГЭА с Брауновским соустьем -1(0,15%), ЭДЯ + 2ТВ + ГЭА с Брауновским соустьем - 5 (0,77%), прошивание язвы - 5 (0,77%), прошивание язвы + 2ТВ + 5 (0,77%),

прошивание язвы + 2ТВ + ГЭА с Брауновским соустьем - 3 (0.46Z), прошивание питающих сосудов язвы - 1 (0,15%).

Методы исследования Всем больным проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяли методом разве дения полиглюкином или раствором Рингера (А. Б. Шотт с соавт., 1986) при обследовании больного в первые 24 часа с начала кровотечения. При большем сроке применяли уравнение регрессии с введением поправочного коэффициента (И. И. Таранов, 1986). В условиях санавиации при завершенной гемодилюции (в сроки более 2 суток от начала кровотечения), определение ОЦК производили по числу эритроцитов (M.IL Вилянский с соавт. , 1984) в 1мм~3.

Тяжесть кровопотери оценивали по трехстепенной классификации (А. К Горбашко,1974; А.А. Шалимов с соавт., 1987).

Определение кислотности желудочного сока осуществляли рН - метрами и рН - зондами конструкции E.JQ, Динар (1968). .

Для оценки неспецифической реактивности организма определяли уровень фагоцитарной активности нейтрофилов, поглотивших частицы . латекса, а также концентрацию общего гаптоглобина (НРТ), альфа-1-гликопротеида (AAG) комплексом реактивов на аппарате фирмы "Вескшап". Серомукоид плазмы крови определяли тур-бидиметрическим методом (В. Г. Колб J 982) "Аварийные" (А. В. Горбунова с соавт. , 1991) гормоны - адреналин ( Ad) и норадреналин (NAd) определяли в плазме крови (B.R Меньшиков, 1973; В. Г. Колб, 1982), как до и после операции, так до и после транспортировки больного по-линии санавиации.

Для оценки клеточного эвена иммунной системы применяли комплекс микрометодов розеткообразования (РО) и фагоцитоза (И.Д. Понякина с соавт. , 1983). Одновременно микрометод позволяет в тех же препаратах исследовать уровень нейтрофильных розеток (Е-РОН). После получения лейковзвеси, на основе принципов Е- и М - розеткообразования ' Р. Е Петров с соавт. 1984; 1986; М. Jondal с соавт., 1972; S. Gupta с соавт., 1975; S. Limatibul с соавт, 1978), определяли уровень популяций Т- и В- лимфоцитов в венозной крови. Уровень Т-супрессоров (Т^) определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами быка, покрытыми антителами IgG, а число Тхелперов (JJ- по разности между числом общих Е-РОЛ и Т (L. Moretla с соавт., 1977; А.С. Павлюк а соавт., 1982). Гуморальное звено иммунной системы оценивали по содержанию иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini с соавт. (1970), иммуноглобулина Е-радиоиммуно-

^орбентным методом реактивами Phadebas,- IgE - Prist. Чи„ло po-зеткообразующих лейкоцитов выявляли по способности нейтрофилов с спонтанному розеткообразованию с эритроцитами барана (К А. Попаткин с соавт., 1984; И. И. Дзержинская, 1987) . Исследование параметров иммунореактивности . проводили перед операцией, на 1-2, 5-6 и 10- 12 сутки после операции. Группой контроля служили 56 здоровых лиц, у которых клинически и эндоскопически исключена патология со стороны желудочно -кишечного тракта Для эпределения удельного веса Т- и В - лимфоцитов в общем пуле плеток белого ростка вычисляли индекс Т/В, лейко-Т-клеточный индекс (ЛТИ)-отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоцитов и лейко-В-клеточный индекс. (ЛЕИ), отношение лейкоцитов к В-лимфоцитам (А. М. Земсков с соавт.. 1986). По показателю индекса соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам судили об участии в иммунном ответе иммунорегуляторных субпопуляций.

Оценку местного иммунного статуса проводили на основании иммуно-морфологической реакции1 в регионарных и отдаленных лимфатических узлах у 32 больных с желудочно-кишечными кровотечениями из хронических гастродуоденальных (включая пептических анастомоза)язв. Контролем служили лимфоузлы у больных с ЯБ, оперированных в плановом порядке вследствие отсутствия эффекта от консервативной терапии. Регионарный (ближайший к язве)*лим-|юузел брали во время основного оперативного вмешательства из предлежащей ткани малого сальника. Отдаленные лимфоузлы получали при согласии больного путем инцизионной биопсии паховых лимфоузлов по окончании операции. Морфологическое исследование лимфоузлов производили в виде обзорной микроскопии (окраска гематоксилин - эозином) и метиловым зеленым-пиронином на РНК по Браше (О. В. Волкова с соавт., 1982).

Полученные результаты клинико-лабораторных исследований подвергнуты статистической обработке с использованием широкого спектра методов математической статистики. Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента Различия являлись достоверными при значениях р<=0,05. Обработку материала провели на ЭВМ ЕС-1046 используя дисперсионный, корреляционный и дискрими-нантный анализы (М. Кандалл с соавт. , 1976, O.A. Айвазян с соавт., 19В5). Степень достоверности взаимосвязи между параметрами оценивали методом рассчета коэффициента (R) корреляции (Е. С. Венцельс соавт. , 1973). При значениях R до 0,3-0,4 взаимосвязь между параметрами считалась слабой, 0,3-0,7 - средней, выше 0,7 - сильной. Метод дискриминантного анализа (ДА) является составной частью математических методов теории распознавания образов,

который путем ретроспективной оценки способен построить прог ностические решающие правила. Дискриминантный анализ (А. Афиф) с соавт., 1982) заключается в построении набора линейных функ ций FJ вектора X л. ^ J/

^ajiXi.+.f/ ;

где j - номер дйскриминантной функции (от 1 до К), i - номе! компоненты вектора'X (от 1 до n), п - число компонент, составляющих вектор X, Ají - весовой коэффициент'при показателях вектора X. bj - свободные постоянные. Наблюдение подлежащее классификации принадлежит тому классу (группе больных), значение функции Fj для которой больше. Информативность каждого из компонент вектора X определялась путем вычисления F -статистики Фишера,

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ.ОБСУЖДЕНИЕ.

Хирургическая тактика при ЖКК из хронических язв в условиях санитарной авиации.

С 1985 г. по настоящее время созданный нами центр по лечению больных с ЖКК участвует в обеспечении выездов к этой категории больных в 31 НРБ из 40 районов республики и 2 ГБ с численностью обслуживаемого, населения до 3.5 млн. человек. .Наименьший радиус обслуживания -25 км, наибольший -250 км.

Из обслуженных нами во время выезда 872 больных с ЖКК различного генеза 850 (97,36%) относятся к первичным, которые' не были оперированы местными хирургами с момента поступления в ЦРБ до нашего осмотра. Остальные 22 (2,64%) были больные с ЖКК послеоперационного периода, оперированные местными хирургами по поводу острых осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация).

Из 850 первичных больных у 544 (64%) причиной ЖКК послужила хроническая язва желудка. ДОК или пептическая язва при БОЖ. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и ДПК наблюдали у 128 пациентов (15,06%). Пищеводные флебэктазии установлены у 80 (10,47%) больных,. синдром Маллори-Вейсса - 42 (4,94%) опухоли пищевода, желудка и ДПК - 28 (3,29%) и другие разновидности кровотечения (кишечные, ложные, травматические) констатированы в 11 (1,29%) случаях. Источник кровотечения не выя?лен у 8 (0,94%) пациентов.

Основной целью настоядей работы было усовершенствование хирургической тактики при язвенных кровотечениях у первичных

...... . - 11 -...........

зольных с KHK из хронических язв. Желудочная локализация язвы установлена у 124 (22,79%), дуоденальная -у 384 (70,59%), соче-ганная - у 4 (0,74%) и у 32 (5,88%) была констатирована БОЖ. Основная масса больных была в работоспособным возрасте от 30 до 59 лет (384-70, 59%). Большинство составили мужчины- 436 (80,15 £). Кровотечение I степени установили у 166 (30,51%), II - у 240 (44,12%) и III - у 138 ( 25,37%) больных. Геморрагический гак отмечали у 67(12,32%) больных. При ФЭГДС у 112 первичных 5ольных продолжающееся кровотечение проявилось подтеканием кро-зи из под сгустка (72-64,28%), рефлюксом неизмененной крови при тличии косвенных признаков дуоденальной язвы (17-15,17%), зрро-зивным.кровотечением (12-10,71%) и только у 11 (9,84%) кровоте-■тением из артериального сосуда. .

Целью выезда консультантов по линии санавиации к больным с ККК является остановка кровотечения ( операция, эндоскопический ?емостаз), профилактика его рецидива (эндоскопический гемостаз, эперация) и отбор больных с угрозой рецидива с их последующей эвакуацией в клинику. Таким образом, консультант должен по воз-ложности правильно оценить клиническую ситуацию, чтобы избежать эецидива у больных, оставленных для дальнейшего лечения в ЦРБ. Цля оценки избранной нами.лечебной тактики и результатов лече-шя мы разделили наши наблюдения на 2 периода.

IIa протяжении I периода (1985 -1986 гг ) мы придерживались активной хирургической тактики, определяющими критериями которой были степень кровопотери и данные эндоскопического исследования. Клинический материал I периода наблюдения составил 103 Зольных с язвенными кровотечениями. Кровопотерю I степени констатировали у 22(26,83%), ,11 -29 (35,36%) и III -31 (37,81%). Эперировали в ЦРБ 52 ( 63,39%) больных. -У 26 (50%) осуществили экстренные операции, а у 26 (50%)- срочные. Умерли после операции 15 (28,84%) больных.

На протяжении 1987 -1990гг (II период ) мы наблюдали по пинии санавиации 504 больных с. ЯК. Наиболее сложной является иечебно-диагностическая тактика у .больных с наблюдавшимися ра-iee местными симптомами кровотечения, которые к моменту прибытия в ЦРБ консультанта не отмечались, а эндоскопическая картина соответствовала недавно остановившемуся кровотечению. Группа 5ольных с ЭНОК наиболее значительная -234 Г ПО, 65%). из 462 пер-зичных больных 11 периода наблкэдения. ■'

■ Важным условием работы центра по лечению JKKK по линии са-швиации является выработка единой хирургической тактики хирургов ЦРБ и консультантов центра. Для этого мы решили в условиях

еанавиации провести формирование стандартных групп . больных < яввенными кровотечениями, что могло бы способствовать'усовершенствованию активно-индивидуальной тактики. Критерием для формирования стандартных групп больных с ЯК мы отобрали активносп кровотечения, представляющую синтез эндоскопических и клинических данных первичных больных II периода (табл. N 1). I степей активности кровотечения (САК) отражает последствия кровопотер! у больных, госпитализированных через 5-10 суток с начала кровотечения или осмотренных консультантом через несколько дней m момента госпитализации. У больных этой группы местные симптом! кровотечения отсутствовали, а эндоскопически возможность рецидива кровотечения исключалась. При II степени - гемодинамикг стабильная, местные симптомы кровотечения исчезают, а эндоскопически вероятность рецидива кровотечения минимальная, что указывает на стойко спонтанно остановившееся кровотечение. При II] САК определяется явная клиника ЖК, но местные симптомы кровотечения, наблюдавшиеся ранее, к моменту прибытия бригады еанавиации отсутствуют, а эндоскопическая картина свидетельствует с недавно спонтанно остановившемся кровотечении с высоким рискок его возобновления. IV степень - при картине шока или устойчиво< гемодинамики при продолжающемся клинически и эндоскопичесю кровотечении. В предложенной нами клинико-эндоскопической классификации ЯК учитывается общее состояние больного и, в особенности, его реакция на кровопотерю, конкретным проявлением которой является гемодинамика. В зависимости от ее состоять больных с ТИ САК мы делим на две подгруппы. К Ш-а мы отнесл> больных, артериальное давление у которых в пределах нормы, е пульс не чаще 100 ударов в 1 минуту. Их было 153 ( 34,07%). I Ш-б подгруппу включили 81(18,04%) больного, которые имели либо незначительное снижение (на 5-10 мм рт. ст.) систолическогс артериального давления без тахикардии (17), либо пульс больше 100 ударов в 1 мин без гипотонии (29), либо сочетание гипотонт с аритмией (тахикардия, брадикардия), т. е. картина шока (35). I IV-a САК мы отнесли больных, у которых несмотря на наличие аритмии, систолическое артериальное давление держалось в пределах нормы или снижалось незначительно (на 5-10 мм рт. ст.). И> было 60 (13,36 %). К группе IV- б САК отнесли всех больных с той иди иной степенью геморрагического шока Их было 29(6,47%).

Показатели гомеостаза и иммунореактивности свидетельствуют о том, что САК отражает определенные, специфические для данногс критерия патологические и компенсаторные реакции организма.

Таким образом, клинико-эндоскопическое распределение боль-

КРИТЕРИЙ АКТИВНОСТИ ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

\ Т ЧИЩ tfl «

Степень

активности

кровотечения

ПАРАМЕТРЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ !

! -

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

Состояние поверхности язвенного дефекта

! Характер желудочного ! содержимого

Постгеморрагическая анемия

Эпителизация язвы

Желудочный сок

II

Остановившееся кровотечение

Фибрин, фибрин с вкрапленными Желудочный сок в нем тромбированными сосудами, фибрин с гемосидерином, косвенные признаки дуоденальной язвы с рефлюксом желчи.

III А Устойчивая Сохраняющиеся гемодина- местные сим-мика нтомы кровоте-

----------- чения без

Б Беустойчи- манифестации вая гемо- их в момент динамика осмотра

®ибрин с рыхлыми некротичекими и тромботическими массами,фиксированный свежий тромб, фиксированный сгусток крови, косвен-; ные признаки дуоденальной язвы с рефлюксом желчи и измененной крови.

Желудочный сок ; "кофейная" масса; "кофейная" масса и измененная кровь; измененная кровь.

IV А Уохойчиаая гемодинамика прододжающи-

-------------- еся кровоте-

В Шоковое чение состояние

Сгусток крови из-под которого подтекает кровь,косвенные признаки дуоденальной язвы с рефлюксом неизмененной крови, кровоточащий сосуд в язве.

Сгустки крови; сгустки крови и кровь; кровь.

ных на основании САК является не условным, а объективным, суммарно отражающим состояние больного с ЯК и способствующим выбору хирургической тактики. Учет САК, на наш взгляд, .позволяет хирургу правильно трактовать сочетание клинических и эндоскопических данных. Тем самым, исключается искусственное выделение любого из указанных факторов, .что может привести к избранию ошибочной тактики ведения больного. В плане организации и работы службы еанавиации указание САК влияет на оформление выезда как по составу бригады, так и по степени срочности. На основании учета САК становится возможным четкое разграничение характера оперативных вмешательств по степени.их срочности и оценка исходов лечения.

Экстренная (неотложная). операция, показана больным с IV САК при неэффективности эндоскопического, гемостаза. Операции, выполняемые у больных с III САК относим к срочным, в том числе выполняемые в состоянии шока (III-б САК). Однако, шоковые больные с II I-б САК резко отличаются от таковых с IV-б САК. У первых кровотечение остановилось и у хирурга есть некоторое время для проведения полноценной интенсивной терапии и возможность оперировать, если есть необходимость, в более выгодных условиях. Послеоперационный летальный исход в группе больных Ш-б САК всегда вызывает у хирурга сомнения в правильности избранной им активной хирургической тактики, поскольку консервативная тактика могла привести к выздоровлению. В указанной ситуации операция выполняется для профилактики рецидива кровотечения и не является единственным альтернативным вариантом, поскольку возможно и применение усиленной гемостатической терапии + реанимации; эндоскопического гемостаза+ реанимации и другие.

В табл. N 2 приводятся результаты применяемой нами активно -индивидуальной тактики лечения больных с ЯК во II периоде наблюдения (1987-1990гг).

В целом внедрение активно-индивидуальной тактики во II периоде наблюдения привело к снижению хирургической активности на 17,95% и послеоперационной летальности более чем в 2 раза (I период - 28,84%, II период - 11,42%).

Разработанная нами тактика в. условиях еанавиации позволила нам выработать лечебно- диагностические мероприятия для борт-хирурга (табл. 3-а, З-б, 3-в). Они отражают не только действия консультанта на месте в ЦРБ, но включают вопросы .эвакуации больных в центр.

Целью эвакуации больных с ЖКК в центр является оказание специализированной хирургической помощи и снижение числа экс-

таолица N ¡с

Тактика лечения больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв (вклк-чая пептические язвы анастомоза) в условиях санитарной авиации (II период: 1987-90гг).

Объем консуль- ! тативной помощи ! » Степень ! кровопо-! тёри ! Активность ! кровотече- ? ния ! С Т ЕПЕНЬ ! ________} Всего больны):

I ! II ! II 1а ! Шб ! . 1___ __« . 1Уа ! ______ 1. 1Уб 1 ____ .

Неотложная (экстренная) операция (консультантом) I II III - 13 31(2) 11(1) 11(5) 19(6) 85 14/16,4%

Срочная операция (консультантом) I II III _ 1 1 25(1) 25(1) •6(1) 16(2) 25(2) 26(3) — _ 125 10/8%

Эвакуация консультантом в момент выезда ■ I • II III ■ 2 1 38 42 21 22 51 9 4 3 2. 3 1 - 198

Эвакуация через 1-3 суток после консультации I II III 1 1 2 '3 4 3 2 2 1 - - - 20

Консультация на месте, консервативное лечение I II-III 4 2 7 - 4 • 7 -3 3(1) 2(1) 1(1) 1(1) 34 ' 4/12,5%

Консультация по телефону, эвакуация I II III 2 4 4 12 19 1 — — _ 42

23 156 153 81 60 31 504

3/1,9% 9/11,1% 4/6,60% 12/39% 28/5,5% В скобках - летальные исходы.

Степень

активности Т а к т и к а при I степени кровопотери

кровотечения

а) консервативное лечение в ЦРБ, при необходимо-

I сти операция в плановом порядке

в) эвакуация консультантом

а) консервативное лечение в ЦРБ, при необходимо-

II сти операция в плановом порядке

в) эвакуация консультантом

а) эвакуация консультантом

б) эндоскопический гемостаз+ эвакуация консуль-

тантом

III -а в) срочная операция консультантом при явных

признаках угрозы рецидива кровотечения

г) консервативное лечение в ЦРБ при меньшей

угрозе рецидива кровотечения

а) эндоскопический гемостаз + предэвакуационная

подготовка + эвакуация консультантом

б) срочная операция консультантом

III .-б в) эндоскопический гемостаз с эндоскопическим

контролем и стабилизацией гемодинамики*

консервативное лечение в ЦРБ

а) экстренная операция консультантом

IV -а б) эндоскопический гемостаз + эвакуация консуль-

тантом

IV -б а) экстренная операция консультантом в сочетании

с реанимацией

Степень

активности Т а к т и к а при II степени кровопотери

сровотечения

а) эвакуация консультантом

I б) консервативное лечение в ЦРБ, при необходимо-

сти- операция в плановом порядке

а) эвакуация консультантом

II б) консервативное лечение в ЦРБ

в) операция консультантом при наличии большей

вероятности рецидива кровотечения и противо-

показаний к эвакуации (в ислючительных случаях)

а) срочная операция консультантом при явных приз-

наках угрозы рецидива кровотечения

б) эндоскопический гемостаз + эвакуация консультан

III -а том

в) консервативное лечение в ЦРБ при меньшей угроэе

рецидива кровотечения

а) срочная операция консультантом после предопера-

ционной подготовки

б) эндоспонический гемостаз + предэвакуационная '

' III -б подготовка + эвакуация консультантом

а) экстренная операция консультантом

IV -а б) эндоскопический гемостаз + предэвакуационная

подготовка + эвакуация консультантом

IV -б а) экстренная операция консультантом в сочетании

с реанимацией

Степень

активности т а к т и к а при III степени кровопотери

кровотечения

а) эвакуация через 1-3 суток после консультации

I - б) консервативное лечение в ЦРБ

а) предэвакуционная подготсвка+ эвакуация консуль-

II тантом

б) косервативное лечение в ЦРБ

в) операция консультантом при наличии большой ве-

роятности рецидива кровотечения и противопока-

заний к эвакуации (в исключительных случаях )

а) срочная операция консультантом при явных приз-

гг. наках угрозы рецидива кровотечения после пред-

операционной подготовки

III б) эндоскопический гемостаз + предэвакуационная

подготовка + эвакуация консультантом

а) срочная операция консультантом после предопера-

ционной подготовки

III -б

а) экстренная операция консультантом в сочетании

IV -а с реанимацией

IV -б а) экстренная операция консультантом в сочетании

с реанимацией

треиных операций на высоте рецидива кровотечения в стационаре НРБ. Профилактическую цель преследует также перевод больных с ЖКК, у которых при оегдс не обнаружен источник кровотечений или установлено несовпадение клиншсо-лабораторных данных о эндоскопической характеристикой источника кровотечения.

Оценку транспортабельности проводили на основании следующих критериев: степень кровопотери (клинико-лабораторные данные, индекс Альговера), САК, качество предэвакуационной подго-. товки и организационный аспект. Эвакуация больных с индексом Альговера более 1,2 представляет определенную опасность и возможна лишь в специально оборудованном санитарном транспорте. Такой подход позволил нам избежать летальных исходов среди переведенных нами во время выезда 224 больных с ЖКК из хронических язв.

Особености рецидива ЖКК из хронических язв и его прогнозирование.

Условия работы по линии санавиации позволили нам за относительно короткий срок (5 лет) наблюдать значительное.число больных (105) с рецидивом кровотечения в стационаре и выявить его особенности. Рецидив кровотечения'в ЦРБ имел место у 117 (12, 50%) из 544 первичных больных. Из 137 больных с ЖКК из хронических язв, поступивших с территории обслуживания клиники, рецидив отметили у 22 (16,05%) пациентов. В группе эвакуированных больных (310) с ЖКК из хронических язв рецидив кровотечения в стационаре наблюдали у 46 (14,83%). Рецидив кровотечения чаща наблюдали у пациентов'с желудочной язвой (31,97%), чем с дуоденальной (22,76%). У большинства больных наступил ранний рецидив кровотечения - до 3 суток с момента поступления в стационар (137-74,06%). Установлено преобладание случаев рецидива кровотечения у больных в возрасте от 40 до 59 лет (49,19%), с интенсивным кровотечением (77,29%) и со II-III степенью кровопотери (67,57%). В группе больных с БОЖ рецидив кроеотечения наблюдали чаще при наложенном в прошлом изолированном ГЗА (6 из 10) и реже- после СПВ (1 из 14). Треть больных с рецидивом кровотечения имели сопутствующие заболевания, из них половина-патологию печени (цирроз, хронический гепатит). К эндоскопическим особенностям рецидива ЯК относятся состояние язвенной поверхности, локализация и размер язвы, а также характер сопутствующей эндоскопической патологии. При сопоставлении эндоскопических данных с интраоперациошшми рецидив ЯК наиболее часто возникал у

больных с локализацией язвы в теле, желудка и на задней полуокружности ДНК, то есть в проекции крупных интра - и экстраорганных сосудов. Выявлено почти полное совпадение эндоскопической и интр?операционной локализации желудочной яввы при несовпадении в 42,32% случаях расположения дуоденальной. Поэтому у больных с неуточненной локализацией дуоденальной язвы для прогнозирования рецидива кровотечения необходимо выполнение повторной (срочной) ©где. При ее проведении мы стремились оценить не только характеристики источника кровотечения, но, по возможности, определить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК. При этом оказалось, что у каждого 4-го больного с рецидивом кровотечения, кроме основного его источника - хронической язвы, имелись острые изъязвления слизистой оболочки верхнего отдела ЙКТ. В группе больных без рецидива кровотечения они.наблюдались лишь у каждого 9-го больного (Р<0, 001).

Анализ достоверных различий между корреляциями параметров гомоостаза и иммунореактивности организма указывает на преобладание токсемии (гипоиммуноглобулинемия М, повышение уровня мочевины крови), снижение функциональной активности Т-клеток (стимуляция TJ, печеночную недостаточность (гипоглобулинемия, гиперпродукцш белков "острой фазы воспаления"), что приводит к ингибированию процессов аггрегации тромбоцитов (Я.Мусил,1985) и нарушению слизистого баръера (Н. Davenport,1968) и в конечном итоге препятствует переходу первичного гемостаза в язве во вторичный. Морфологическое исследование лимфоидной ткани выявило функционально-структурную недостаточность клеточного и, в меньшей •степени, гуморального звеньев иммунитета у больных без рецидива кровотечения, в то время как у пациентов с рецидивом ЯК отмечено выраженное подавление обоих звеньев иммунитета Тяжелые нарушения гомеостаза и реактивности, по-видимому, являются ведущей причиной частого развития послеоперационных осложнений у больных "с рецидивом кровотечения (29,65% против 18,25% в группе без рецидива ). После перационная летальность в группе с рецидивом ЯК составила 20,93% (в группе без рецидива - 6,15%).

Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения методом дискриминантного анализа позволило нам заключить, что ведущими его . критериями являются интенсивность кровотечения по клини-ко-эндоскопическим данным и степень кровопотери. Вероятность прогнозирования рецидива ЯК в смешанной группе больны;; с гаст-родуоденальной язвой составила 75,33% с ошибкой отнесения 32,24 %. При проведении прогноза в однородной группе больных (только с желудочной или только с дуоденальной язвой) вероятность прог-

............. 21 -

новирования возрастает.. Так, при-дуоденальной язве ошибка отнесения снижается до 24,71%, то есть доля напрасных срочных оперативных вмешательств уменьшается на б%. •

При прогнозировании только раннего рецидива кровотечения из дуоденальной язвы уменьшение доли напрасных срочных операций, может достичь 10%. .Прогностические критерии для раннего рецидива ЯК из дуоденальной язвы в основном эндоскопические: состояние язвенной поверхности - F-39,17%, наличие сопутствующей эн- . доскопической патологии - F-25,14%, размер язвы - F-7,24%; а при позднем- связаны с последствием кровопотери: коллапс -F-13,56%, степень кровопотери - F-13,56%.

Прогностические критерии при раннем рецидиве кровотечения из желудочной язвы носят смешанный характер, то есть отражают как эндоскопические данные С локализация язвы, характер желудочного содержимого), так и последствия кровопотери (гематокрит при поступлении, уровень общего белка).

Показания и объем оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях.

На основании, наших исследований разработаны следующие показания к экстренной операции: 1). IV а САК при II-III степени кровопотери и IV- б САК, за исключением единичных случаев успеха эндоскопического' гемостаза и стабилизации гемодинамики; 2). IV а САК при I степени кровопотери при неэффективности полноценной консервативной терапии (включая эндоскопический гемостаз). ' . <

Наличие рецидива кровотечения существенно ухудшает результаты экстренной операции. Поэтому его развитие следует учитывать при проведении интенсивной терапии, обезболивания,, выборе объема операции и ведении послеоперационного периода Для этого мы выделяем два типа экстренной операции при ЯК'1-при продолжающемся кровотечении; Ii-при продолжающемся рецидивном кровотечении.

Прй экстренной операции I типа у больнь« с I—II степенью кровопотери и локализацией язвы в- области угла желудка и прок-симальнее допустим любой вариант резекции желудка. При расположении язвы в препилорическом илл пилорическом отделах желудка вследствие развивающейся , вторичной ишеми;: гастродуоденальной стенки резекция по Бильрот - I недопустима Наиболее эффективными экстренными операциями I типа у больных о I-II степенью кровопотери с кровотечением ив яав передней полуокружности ДПК

я р. л я ото я рад:исальные ОСО в сочетании с 2 ТВ и резекции желудка - при задних калезных язвах. При атом возраст больных старше 60 лет не- служит противопоказанием к экстренной резекции желудка при язвах задней стенки ДПК. Так, из 17 больных старше 60 лет, перегасших в экстренном порядке резекцию желудка, умерли 2 (И, ТА), а из 20, перенесших ОСО, умерли 9 (45%). Оптимальной операцией при гигантских кровоточащих калезных язвах задней стенки ДПК у лиц старше 60 лет является антрумэктомия с ГЭА по Райхель -Полка в сочетании о 2 ТВ, обеспечивающая надежный гемостаз и предупреждающая моторно-эвакуаторные растройства в послеоперационном периоде.

При экстренной операции II типа, независимо от степени кровопотери и локализации язвы (а также экстренной операции I типа при III степени кровопотери) показано т о л ь к о ее иссечение. Лишь при гигантских калезных язвах .задней стенки ДПК возможна резекция желудка по Бильрот - II. Ушивание кровоточащей язвы задней стенки пилородуоденального канала допустимо при экстренной операции II типа (или I типа в сочетании с III степенью кровопотери). Однако для предупреждения развития ранних НКК послеоперационного периода необходимо дополнительно накладывать обходной ГЭА, исключая активный пассаж мимо ушитой язвы.

Наиболее приемлимым объемом экстренной операции I типа при БОЙ является ререзекция желудка, а при экстренной операции II типа - ушивание пептической язвы анастомоза.+ 2 ТВ.

Показания к срочной . операции в условиях санавиации шире, чем в клинике. К ним относятся: рецидив кровотечения при его остановке в момент обследования; наличие калезной язвы с эндоскопически высоким риском рецидива кровотечения; наличие калевкой язвы у больных пожилого и старческого возраста со II-III степенью кровопотери при III а-б САК; отсутствие четкой эндоскопической характеристики язвенного дефекта с грубым трифокальным перипроцессом при III б САК; наличие противопоказаний для транспортировки больного по сопутствующей патологии (открытые формы туберкулеза легких, сывороточный гепатит, гангрена конечности и др..),

При срочной операции допустимы более радикальные вмешательства, обеспечивающие не только окончательный гемостаз, но и воздействующие на патогенетические звенья язвенной болезни (резекции желудка по Бильрот - I, СИВ и др.). Объем срочного оперативного вмешательства у больных группы риска (рецидив кровотечения, наличие сопутствующей патологии, возраст старше 60 лет и др.) соответствует таковому при экстренной операции.

Показания к ранней плановой операции следующие: 1). наличие хронической язвы, осложненной субкомпенсированным или де-комлеисированным стенозом привратника; 2). наличие хронической калезной гигантской язвы; 3), подозрение на малигнизацию или малигнизация желудочной язвы; 4). отсутствие аффекта консерва-. тивной терапии у больных с состоявшймся рецидивом кровотечения в стационаре, которое удалось первоначально купировать консервативными мерами; Б), наличие хронической язвы с выраженным болевым синдромом, требующей введения спазмолитиков и анальгетиков.

> Наказания к плановой операции и ее объем при язвенных кровотечения мало чем отличаются от таковых в плановой хирургии язвенной болезни. Дйскутабельным остается вопрос о показаниях к оперативному лечению при ЯВ, впервые осложнившейся кровотечением. Учитывая наличие резких патологических нарушений гомеостаза и иммунореактивности организма у больных с язвенным анамнезом более 5 лет при обнаружении у них калезной язвы необходимо оперативное лечение. :В остальных случаях г постгеморрагическом периоде показана консервативная терапия в терапевтическом отделении.

Если при плановой. резекции желудка по Бильрот-11 гемос-татическую обработку пенетрирующей дуоденальной язвы можно не проводить, то при экстренных и срочных вмешательствах она является обязательным мероприятием, предотвращающим ранние ЖКК после операционного периода. С целью обеспечения надежного гемостаза в язве и профилактики послеоперационного панкреатита наш разработан и широко внедрен "кисетный " способ обработки культи ДПК (Рис. N 2) . Обработку культи ДНИ по Ниссену мы произвели у 110 больных с летальным исходом в 16,4% случаях, а по разработанному нами "кисетному" способу- у 132 больных с летальным исходом в 3,7% наблюдений.

Особенности реаотивности организма при язвенных

кровотечениях., а) в предоперационном периоде. Характерным изменением иммунного' статуса при язвенных кровотечениях является снижение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютных и относительйш величин Е-РОЛ, Т-хеллеров (р<0,05). При всех нозологических вариантах ЯКК из хронических язв отмечено достоверное снижение ФАН (Р<0,01). Со стороны гуморального звена иммунитета отмечалась тенденция к увеличению (Т-1,87) относительного содержания М-РОЛ и достовер-

в - выведение явш ив просвета кишки с накладыванием

"эллипсовидного" киоетного пша г - начало ушивания культи в виде"цилиндра" над выведенной язвой

I - хроническая пенетрируицая заднелатеральная язва ДПК; 2а - пилоруо} 26 - проекция продольной дуоденотомии} За -проекция поперечного пересечения ДПК; Зв.г - "эллипсовидный" киоетный шов; 4 - швы Матешука-Пирогова

д,е,л - завершение ушивания культи ДПК в виде "цилиндра" швами Матешука-Пирогова; а - погружение культи "цилиндра" в просвет кишки о затягиванием "эллипсовидного" кисетного ива. 1д,е,ж - хроническая язва} 2д,е - швы Катевука-Пирозова} Зд,е,ж,з - "эллипсовидный" кисетный шов} 4в,ж - ¿-образный шов; 2ж - сформированная культя "цилиндр"! 1э - погруженная сформированная культя "цилиндр" в просвет кишки} 2в - край пенетрирущей язви ДНК.

и,к - укрепление культи вторым "круговым" кисетным швом; д,м - основной вгап способа обработки культи (продольная дуоденотомия, выведение язвы из просвета ДПК, накладывание "эллипсовидного*' киоетного шва) при локализации пенетрируадей яавы.ооответствешо, на задне-медиальной в задней стенке ДПК

ное повышение показателей (Р<0,05) lg G и Ig А, как при гастро-дуоденалыюй язве, так и при БОЖ.

Тяжесть развивающегося вторичного иммунодефицита не всегда коррелирует со степенью кровопотери, что подтверждает наличие резервных компенсаторных механизмов гомеостаза Наиболее выраженное нарушение неспецифической и специфической реактивности организма наблюдали у больных старше 60 лет, у пациентов с сопутствующей патологией печени,а также у лиц с неоднократным ИКК в анамнезе и повышенной кислотностью (pH <3,0) желудочного сока Следует отметить, что у больных с ККК и язвенным анамнезом более 5 лет констатируется резкое нарушение гомеостаза и имму-нореактивности организма (гипопротеинемия, гипоглобулинемия Т-лимфоцитопения, снижение уровня Т-хелперов и увеличение значений Т-супрессоров, гипериммуноглобулияемия Ы). .

Одним из основных патогенетических консервативных лечебных мероприятий при ЯК остается непрямое переливание донорской крови и ее компонентов. С целью определения замещающего эффекта гемотрансфузионной среды ними введен коэффициент замещения (КЗ). Оказалось, что КЗ по Эр у больных с.III степенью кровопотери, получавших только цельную кровь составил -0,054+0,02 (р<0,05), цельную кровь и эритромассу - 0,065+0,01 (р<0,0001) и только эритромассу - 0,102+0,002 (р<0,0001).,.Установлено, что ФАН в наибольшей степени была подавлена у больных после переливания цельной крови, а у пациентов, получавших и цельную кровь и эритромассу констатировали лимфопению (19,62+1, 70,Р<0,01). Анкетирование 250 выписанных из ЦРБ и клиники позволило нам высказать предположение о существовании помимо вирусного гепатита "В" и посттрансфузионного, ведущую роль в возникновении которого играет степень кровопотери и агрессия гемотрансфузионной среды. Таким образом, оптимальной гемотрансфузионной средой при ЯК является эритроцитарная масса, которая обладает и наилучшим заместительным эффектом.

. б) влияние операционной травмы на состояние реактивности организма;

Динамика катехоламинов плазмы крови до и после» операции указывает, что экстренные и ранние плановые оперативные вмешательства являются наиболее "стрессовыми". Об этом свидетельствует также резкое повышение содержания глобулинов плазмы крови (26,17+4,63% - 37,72+2,73%,р<0,05) после экстренной операции, динамика БАФ (гаптоглобин - 1,08+0,1бг/л - 2,71+0,29г/л^ AAG -0,б4+0,05г/л.- 1.4б+0.18г/л, р<0,01) и Е-РОН (1,21+0,1Ьтыо в I мкл - 2,11+0,32тыс n I мкл р<0,05) при ранней плановой опера-

.■ V. - 28 7

ции, которые указывают на предрасположенность к развитию осложнений с первых дней послеоперационного периода. В то время как сдвиги со стороны параметров гомеостаза и иммннреактивности организма при срочной глобулины: 7,1§+1,11% - 3,72+0,68%; -¿Л глобулины: 9,51+1,01% - 5,96+1,06%; р<0,05) и плановой (ДАО 0,76+0,13г/л - " 1,31^0,1бг/л;~" Е -РОЙ 0.99+0,ОЭтыс в 1 мкл -1,70.+0,20тыс в 1 мкл, р<0,01) операциях указывают на возможность более гладкого течения послеоперационного периода.

Объем оперативного вмешательства в хирургии ЯК своеобразно влияет как на неспецифическую, так и специфическую реактивность организма.

Динамика (А) Нв . в первые сутки после резекции желудка в сравнении с его уровнем до операции в учтенной статистической группе (п=153) больных без несостоятельности культи ДПК равна -8,5б+1,86г/л/ а в группе (п«8) с НК ДПК (4) Нв. имела положительный знак и составил 9,93+9,59г/л, Р<0,03. Резкое падение Нв в группе больных с НК ДПК связана с реакцией организма на трав-матичность оперативного вмешательства.

В 1-2 сутки после операции достоверно повышаются значения БАФ,наиболее значительно после резекции желудка. ФАН существенно снижена после резекции желудка и паллиативных 0С0. Столь резкое снижение уровня ФАН после паллиативных 0С0 связано не столько с объемом операции, как с выраженным подавлением иммунитета еще в предоперационном периоде вследствие тяжелой крово-потери или наличия других факторов риска, диктующих такой объем операции.

Динамика параметров специфической реактивности организма более показательна. На 1-2 сутки'после операции наблюдали относительную и абсолютную лимфопению. Т-звено иммунитета подавлено как после резекции желудка, так и после 0С0. Лишь после СПВ, выполненных в основном в плановом порядке в постгемморагическом периоде, изменения незначительны.

В гуморальном эвене иммунитета отмечали снижение М-РОЛ как после резекции желудка, так и после ваготомии. Сохраняющаяся гиперпродукция иммуноглобулинов О, А и М в 1-2 сутки после операции обусловлена травматичностью оперативного вмешательства и интенсивной инфузионной терапией, в том числе гемотрансфуэией, приводящей к интенсификации антигенных воздействий на организм.

Увеличение числа.нейтрофильных розеток происходило в строгой зависимости от объема оперативного вмешательства. Более того, количество нейтрофильных розеток (п-53; Е-РОН абс. -2,10+0,18) в 1-2 сутки после резекции желудка значительно

Прогнозирование послеоперационных осложнений. Исходы one- • ративных вмешательств. Оценка факторов риска летальности.

Из 645' оперированных больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв (включая пептических анастомоза) у' 213 (33,02%) наблюдали различные послеоперационные осложнения с преобладанием брюшных (64,32%). Наиболее чезто послеоперационные осложнения наблюдали у больных с БОЖ (44,67%). Такая же частота осложнений среди оперированных больных с 111 степенью кровопотери(44,44%). В хирургии ЯК о применением активно-индивидуальной тактики доля послеоперационных осложнений после резекции желудка сходна с таковой после ОСО (соответственно 33,64 % и 31,77%), поскольку последние осуществлялись, чаще всего, в безнадежных ситуациях. Следует отметить, что после экстренных операций по поводу рецидива кровотечения характерным внебрюшным осложнением является полиорганная недостаточность (ПОН). Мы, как и А. Взие с соавт. (1980), A. Borzotta с соавт. (1983), склонны считать, что причиной развития ПОН у больных оперированных на высоте кровотечения является массивная кровопотеря и объем вмешательства, приводящие к нарушению микроциркуляции. Таким образом, в генезе осложнения лежит "концепция микроаггрегации". Среди брюшных осложнений преобладал послеоперационный перитонит (64,9%). Для диагностики раннего послеоперационного перитонита определяющее значение имеет динамический клинико-лабораторный контроль. Информативность рентгенологических методов исследования при подозрении на отграниченный перитонит в верхнем этаже брюшной полости остается высокой и конкурирует с эндоскопическими (УЗИ, лапароскопия). Из 31 умершего вследствие брюшных осложнений у 18 причиной смерти был прогрессирующий послеоперационный перитонит. В 3 случаях мы применили лаларостому (Е. Kern с соавт., 1983; К. Piohlnnyer с соавт. ,1983) с летальным исходом во всех наблюдениях. У большинства больных с послеоперационным перитонитом использовали классические методы лечения с летальностью около 50 %. На наш взгляд, применение лапаростомы при послеоперационном перитоните, источник которого локализован в верхнем этаже брюшной полости, является ошибочным. Мы убеди-' лись, что при быстром отграничении свища и своевременном вскрытии из отдельных доступов остаточных полостей и формирующихся гнойников, вероятность благоприятного исхода возрастает. В

.....- 30 -

частности, при. релапаротомии по-поводу несостоятельности швов культи ДПК для профилактики формирования затеков и отграничения перитонита нами предложено двойное полостное дренирование культи ДПК

Следует отметить,что при развитии послеоперационных осложнений не происходит тотального угнетения неспецифической и специфической реактивности организма, а развивается дефицит их определенных звеньев.' Многофакторным дисперсионным анализом установлено,что при показателях альбумина до операции <39,3% развитие гнойно - воспалительных осложнений (ГВО) после операции вероятно в 70% случаев. Особое значение имеют нейтрофильные розетки. При Е-РОН в первые 1- 2 суток после операции < 1,9 вероятность гладкого течения послеоперационного периода составляет 68,6%. Напротив, при Е-РОН после операции >1,9 вероятность развития ГВО в послеоперационном периоде - 70,5%. Для развития негнойно - воспалительных осложнений (НГВО) наиболее информативными оказались гииерглобулинемия до операции с тенденцией к снижению продукции БАФ, ■ что свидетельствует о подавлении-пластических процессов у этих больных еще в дооперационном периоде. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о преобладании воспалительных явлений и адекватных реакций гомеостаза до операции у больных с ГВО,.". в группе- больных с НГВО до операции определяли дистрофические процессы с секвестрацией.белка и после операции, прежде всего, со стороны паренхиматозных органов, что может служить одной из причин' полиорганной недостаточности. При помощи дискриминантного анализа отобраны информативные для прогноза ГВО клинико-эндоскопические параметры: САК перед операцией (F=22, 477) ; возраст'(F»6,441); сопутствующая патология (F-2,323); рецидив кровотечения (F-2,204) и сроки операции (F-1,984). Наиболее информативными для прогноза НГВО оказались: САК перед операцией (F-12,784); возраст (7,119); об'ьем операции (F=6, 124); коллапс (F-2,346) и сроки операции (F=2,106).

• Из 744 больных с ЯК умерли 75 (10,08%). С желудочной язвой (147) умерли 20 (13,61%), дуоденальной (536) - 44 ( 8,21%), БОЖ (54) - 8 (14,81%) и с сочетанной локализацией (7) - 3 ( 42,86%). Из оперированных 645 умерли 68 (10,64%) больных. Из неопериро-ванных 99 умерли 7 (7,0.1%). По сводным данным общая летальность на выезде в 2 раза выше, чем в клинике, что указывает на целесообразность эвакуации больных из ЦРБ и их концентрации в центре для выполнения им, по -необходимости, оперативного вмешательства в срочном и плановом порядке.

Выявлена зависимость летальности от объема оперативного

вмешательства (Р<0,01). Наибольшую летальность отметили у больных (57), которым производили паллиативные операции (ушивание кровоточащей язвы, иссечение ее без ваготомии) - И (19,30%).' После резекции желудка (431) летальный исход наступил в 47 (10, 93%) случаях. В 123 наблюдениях, где 0С0 (прошивание язвы, ее иссечение) сочеталась с ТВ, умерли 10 (8,20%) больных, т.е. летальность была наименьшей. Летальные исходы отсутствовали после СПВ и СПВ с дренирующей желудок операцией в постгеморрагическом периоде. Таких операций выполнено 34 (5,27%).

Сроки проведения операций достоверно слизаны с уровнем летальности (Р< 0,0001). После 176 экстренных операций умерли 30 (21,59%) больных, 184 срочных - 18 (9,78%), 117 ранних плановых - 6 (5,13%) и 168 плановых 6(3,57%). Обнаружена прямая зависимость летальности от интенсивности кровотечения. Наиболее информативными из клинико - эндоскопических критериев для определения риска летального исхода оказались следующие: сроки выполнения оперативного вмешательства (Р=35,012), возраст (Р=18,469), рецидив кровотечения (Р=7,955), размеры язвы (Г-5,547) и ее интраоперационная локализация (Г=2,728).

Желудочно-кишечные кровотечения послеоперационного периода в хирургии острых осложнений ЯБ.

• Мы располагаем опытом диагностики и лечения ЖКК послеоперационного периода (ПП) у 47 больных, оперированных по поводу острых осложнений ЯБ. Из 645 оперированных больных основной статистической группы (744) ЖКК ПП развились у 25 (3,7%). Остальные 22 случая наблюдали после операций по поводу острых осложнений (перфорация, кровотечение), выполнены хирургами ЦРБ. Следует отметить, что из 47 больных с ЖКК ПП 36 (76,59%) были оперированы по поводу язвенного кровотечения, причем 20 (55,57%) - по поводу его рецидива. Сопутствующие заболевания были отмечены у 89,8% больных. Нами за этот же период (1985-1990гг) оперированы более 600 больных с хроническими осложнениями (стеноз,пенетрация)ЯЕ и лишь у 5 (0,6%) наблюдали ЖКК ПП. Тот факт, что последние чаще возникают в ургентной хирургии ЯБ свидетельствует о их многокомпонентном геневе. В частности, уже к концу предшествующей ЖКК операции отмечается тенденция к повышению уровня норадреналина, выраженная гипопро-теинемия с активацией БАФ.

Учитывая сроки их развития и генез мы разработали „следующую классификацию ЖКК ПП: I

Вид кровотечения

Причинные факторы

I Непосредственные

механические

коагулопатические

смешанные

II Ранние

ульцерогенные остроизъязвленные

III Поздние

вторично-эрровивные

остроизъязвленные

смешанные

Генез непосредственных ЖКК связан с дефектами техники оперативного вмешательства, дисбалансом свертывающей и противос-вертыващей системы крови или с сочетанием обоих факторов (смешанный). Определяющими в выборе тактики ведения больного являются динамика кровотечения, степень дефицита ОВД и состояние периферического кровотока.

Ранние ЖКК, как правило, возникают в сроки от 3 до 6 суток после операции. Все они наблюдались после операций по поводу таких осложнений ЯБ, как кровотечение и перфорация яввы, когда не была проведена качественная гемостатическая обработка калеэ-ной язвы, выполнялось ушивание лишь одного ее края. Наиболее часто ранние ЖКК встречаются после ООО. Индивидуальный подход, динамическая лечебно-диагностическая эндоскопия, сочетание энергичных консервативных мер со своевременной релапаротомией являются залогом успеха при ранних ЖКК послеоперационного периода.

Поздние ЖКК наблюдались черев две недели и позже у больных с гнойно-септическими осложнениями, как после резекции желудка, так и после ОСО. Из 5 больных с непосредственными кровотечениями, четверых лечили консервативно с благоприятным исходом, один оперирован с летальным исходом. Из 33 больных с ранними ККК консервативно лечили 13 с б летальными исходами, а из 20 оперированных умерли 8. Из 9 больных с поздними кровотечениями оперировали 7 с детальным исходом во всех случаях и двоих лечили консервативно с одним летальным исходом. Следовательно, если при непосредственных и поздних ЯЩ послеоперационного периода показана консервативная терапия, то при ранних целесообразно своевременное оперативное лечение.

- 33 -

выводы

1. Определяющими критериями тактики ведения больного с желудочно-кишечными кровотечениями из хронических язв в условиях санитарной авиации являются степень кровопотери и степень активности кровотечения, а также особенности общей и иммунологической реактивности организма.

2. Степень активности язвенного кровотечения является результатом синтеза клинико-эндоскопических данных и отражает патологические и компенсаторные реакции организма. Введение данного критерия в диагноз, требует от врама индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

3. Эвакуация больных с язвенным кровотечением должна проводиться на основании оценки результатов предэвакуационной подготовки, эндоскопических критериев устойчивости гемостаза, индекса Альговера.

4. Переход от активной к активно-индивидуальной хирургической тактике, основанной на оценке степени кровопотери и степени активности кровотечения, позволил нам в условиях санавиа-ции добиться снижения доли операции по ургентной хирургии на 17,95%, частоты рецидива кровотечения на 12,44% и послеоперационной летальности на 17,42%.

5. Рецидив кровотечения в условиях санавиации является самым неблагоприятным фактором, влияющим на течение и исход заболевания. Результаты коррелляционного анализа констатирует у этих больных "срыв", компенсаторных реакций организма, преломляющийся, гак через систему гомеостаза, так и гемостаза, препятствуя переходу первичного гемостаза в кровоточащей язве во вторичный.

6. Язвенные кровотечения сопровождаются вторичным иммунодефицитом с преимущественным угнетением Т-клеточного звена иммунитета при отсутствии строгой зависимости тяжести иммунодефицита от степени кровопотери. Наиболее выраженная иммунодепрессия развивается у больных с сопутствующей патологией печени и у лиц старше 60 лет. Морфологическим проявлением иммунодефицита является структурно-функциональное истощение Т и В-зависимых зон в регионарных лимфатических узлах, наиболее выраженное при рецидиве кровотечения.

7. Ретроспективным дискриминантным анализом установлено,что прогнозирование раннего рецидива кровотечения в стационаре при дуоденальной, язве возможно в 80% случаев с учетом следующих критериев: состояния язвенной поверхности (Р-39.07), наличие

сопутствующей эндоскопической патологии (F-25,94), местных симптомов кровотечения при поступлении (F=10,25), размера язвы (F=7,24) и уровня общего белка плазмы крови (F=3,93). В прогнозировании позднего рецидива при данной локализации язвы наиболее информативными критериями оказались: коллапс (F"14,56), степень кровопотери при поступлении (F=13,58), местные симптомы кровотечения при поступлении (F-7,71) и возраст больного (F-6,95). Вероятность прогнозирования позднего рецидива составляет 75,9%.

8. Прогнозирование раннего рецидива кровотечения в стационаре при желудочной язве возможно в 77,78% случаев при оценке следующих критериев: местных симптомов кровотечения при поступлении (F-3,004), локализации язвы (F=3,47), показателя.гематок-рита при поступлении (F=*2,13), характера, желудочного содержимого (F=2,82) и уровня( общего белка (F-2.30). Вероятность прогнозирования позднего рецидива, .при данной локализации язвы составляет 70% с учетом следующих критериев: показателя гема-токрита при поступлении (F=4,87)состояния язвенной поверхности (F=4„25), характера сопутствующей эндоскопической патологии (F-6,80), размера язвы (F°2,63), степени кровопотери при поступлении (F-4,68).

9. Наиболее информативными прогностическими критериями при БОЖ с вероятностью прогнозирования рецидива в 81,5% случаев оказались : размер язвы (F=19,077) и коллайс (F=l 1,645).

10. При экстренной операции I типа резекция желудка (Б-II) допустима как при желудочной, так и при дуоденальной язвах. При экстренной операции II типа при желудочной язве показано только ее иссечение, а при дуоденальной - изолированный гемостаза 2 ТВ или резекция желудка (Б-II).

11. Ушивание кровоточащей шлородуоденальной язвы допустимо в критических ситуациях , но для профилактики рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде необходимо его сочетание с обходным ГЭА. У лиц старше 60 лет оптимальной операцией при пенетрирующей дуоденальной язве в экстренных случаях является 2 ТВ в сочетании с антрумэктомией с ГЭА по Рай-хель -Полна.

12. В ургентной хирургии язвенных кровотечений наиболее надежными из резекционных способов являются классические варианты Бильрот II, а из органосохранящих - иссечение или экстра-дуоденизация язвы в сочетании с двухсторонней трункулярной ва-готомией. Гемостатическая обработка язвы является неоп>емдимым компонентом не только экстренных, но и срочных ресекций желуд-

......-.35

ка. При плановой резекции желудка в постгеморрагическом периоде данное мероприятие не является обязательным.

13 Оптимальным замещающим гемотрансфуэионным эффектом при наименьшим иммунодепрессивном действии у больных с язвенным кровотечением обладает эритроцитарная масса.

14. К факторам, способствующим развитию послеоперационных осложнений ' в хирургии язвенных кровотечений относятся: рецидив кровотечения, степень кровопотерй и.степень активности кровотечения перед операцией, выполнение операции в экстренном порядке, сопутствующая патология печени, коллатс, возраст больного старше 50 лет и перенесенные в прошлом ТВ + ГДП.

15. Основной причиной развития несостоятельности швов культи ДПК в хирургии язвенных кровотечений является послеоперационный панкреатит. Наиболее типичными клиническими вариантами несостоятельности культи ДПК при язвенных кровотечениях являются: остро-перфоративный, геморрагически-паретический, инфильтративный и первично-свищевой. Мерой профилактики несостоятельности культи ДПК и отграничения перитонита при наступившей несостоятельности является управляемая дуоденостомия.

16. Жйлудочно - кишечные кровотечения послеоперационного периода в хирургии язвенных кровотечений в зависимости от причин и сроков их развития делятся на непосредственные (механические, коагулопатические и смешанные), ранние (ульцерогенные и остроизъязвленные) и поздние (вторично-эррозивные, остроизъяэв-ленные и смешанные). При непосредственных и поздних кровотечениях, как правило, показано консервативное лечение, при ранних - оперативное.

17. Факторами риска послеоперационной летальности в хирургии язвенных кровотечений являются: сроки операции (Г-35,012), возраст больного (Г-18,469), рецидив кровотечения в стационаре (Р-7,955), диаметр хронической язвы (Г -5,547) и ее локализация (¥"2,778). Учитывая состояние реактивности организма оптимальным является осуществление операций в срочном и плановом порядке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Больным с установленными при первой эндоскопической процедуре косвенными признаками ЯК показана повторная $8ГД0. В критических ситуациях, связанных с наличием у больного геморрагического шока и дефицитом времени для его дообследования, решение о дальнейшей тактике следует принимать на основании.....ори-

ентировочной 48ГДС. При отсутствии патологии со стороны пищевода (флебэктазшо и кардии желудка (флебэктазии, острые язвы) и при наличии клиники ЯБ источником кровотечения следует рассматривать гастродуоденальвую язву.

2. оптимизации активно-индивидуальной тактики в условиях санавиации, формированию стандартов экстренной дифференцированной помощи больным с ЯК способствует введение в диагноз дополнительного критерия - степени активности кровотечения. Оценка САК совместно со степенью кровопотери позволяет врачу индивидуально подходить к ведению больного в каждом конкретном случае.

3. Безопасная эвакуация больных с язвенным кровотечением обеспечивается обязательным проведением предэвакуационной подготовки у больных с III- б и IV- а степенью активности кровотечения с эндоскопической верификацией устойчивости гемостаза непосредственно перед эвакуацией, транспортировкой больных с индексом Альговера более 1,2 в специальном оборудованном санитарном транспорте, круглосуточным дежурством клиники по ургент-ной хирургии, включая эндоскопическое обеспечение.

4. С целью улучшения результатов лечения у больных с рецидивом ЯК предложены следующие мероприятия:

а) при проведении предоперационной подготовки в состав ин-фузионной среды в обязательном'порядке включить препараты с де-токсикационным действием, а при выборе вида обезболивания использовать анестетики с наименьшим гепатотоксическим действием;

б) при необходимости в массивной гемотрацсфузии предпочтение следует отдавать эритромассе, имеющей наименьшее иммунодеп-рессивиое действие;

в) объем экстренной и даже срочной операции должен быть минимальным; лишь в исключительных случаях расположения гигантской хронической язви на задней стенке ДПК показана резекция желудка по Бильрот-II;

Г) иммунокоррекцшо, направленную на стимуляцию Т-ввена иммунитета, необходимо начинать в предоперационном и продолжать в послеоперационном периоде;

д) в послеоперационном периоде необходим динамический лабораторный контроль показателей функциональных проб печени и иммунограммы.

5. Использование полученных при дискриминантном анализе прогностических критериев рецидива ЯК позволяет прогнозировать его дифференцировано в зависимости от сроков его развития и нозологического варианта язвенной болезни.

6. Для улучшения результатов лечения больных о ЯК для ши-

рокого практического применения предлагаются следующие варианты оперативных вмешательств:

а). "кисетный" способ обработки культи ДПК при пенетрирую-щей ее язве менее панкреатогенен, чем.известные способы Ниссе-на, Знаменского и др. Наступившая несостоятельность культи ДПК после ее ушивания указанным способом чаще прявляется первично-свищевой формой, не требующей релапаратомии;

б). способ иссечения язв малой кривизны желудка, особенно показанный у больных с рецидивом кровотечения;

в), экстрадуоденация язвы или выведени? ее из просвета ДПК с гастродуоденоанастомозом по типу Финнея показаны при заднела-теральной локализации язвы; однако при тубулярном стенозе ДПК, чрезмерной рыхлой и отечной ее стенке, особенно у упитанных лиц, в случаях, когда пенетрирующзя часть язвенного дефекта занимает более 1/3 поперечника задней стенки ДПК экстрадуодениза-ция язвы противопоказана. •

7. Сокращению длительности и травматичности операции у больных с ЯК по ургентной хирургии способствуют следующие апробированные технические приемы: :

а) оральный способ дистальной мобилизации желудка при его дистальной резекции, который особенно показан у упитанных лиц с низкой дуоденальной язвой;

б) "сигнализация" кровоточащих сосудов в пенетрируюшей дуоденальной язве посредством чрезрубцовых швов-держалок;

в) оральная дугообразная антрумотомия у пациентов с подозрением на "зеркальные" язвы ДПК;

г) у больных с ожирением или чрезмерно упитанных лиц с пе-нетрирующей язвой задней стенки ДПК рекомендуется продольная гастродуденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда с последующей продольной гастродуоденорафией и формированием искусственного стеноза . При этом дополнительно накладывается передний ГЗА с Брауновским соустьем в сочетании с 27 В;

, 8) Своевременная диагностика и адекватное лечение послеоперационных осложнений, развивающихся у каждого третьего больного с ЯК и проявляющихся при нарастании иммунодепрессии, диктует необходимость следующих лечебно-ди^ностических. мероприятий:

а), лечение больных, перенесших экстренную, или срочную операцию, в течении первых 3 суток должно проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии; . ,

б), для.своевременной диагностики послеоперационных осложнений и проведения направленной иммунокоррекции в комплексе ла-

бораторного обследования, кроме общепринятых методов исследования, необходимо определение "белков активной фазы" (серомукоид, гаптоглобин. "С" - реактивный белок и др.). ФАН, Е-РОН и ЛТИ;

в), при подозрении на развитие послеоперационного осложнения для его своевременной диагностики необходим динамический комплексный клинико-рентгенологический, эндоскопический и'лабораторный контроль.

9. Профилактика ЖКК послеоперационного периода'в хирургии ЯК проводится с соблюдением следующих мер:

' а), при экстренной, срочной и ранней плановой операциях в хирургии ЯК обработка язвы должна обеспечить окончательный гемостаз. Для этого необходимо иссечение или выведение язвы из просвета ЖКТ. Если состояние больного или тяжесть язвенного поражения не позволяют этого, то ушивание кровоточащей язвы рекомендуется сочетать с накладыванием обходного ГЭА. Формирование культи ДНК при кровоточащей пенетрирующей дуоденальной язве должно сопровоедатся обязательной гемостатической обработкой язвы. При этом при невозможности выведения язвы из просвета бу-дующей культи швы, оставляемые в ее просвете, должны быть из рассасывающегося материала во избежении формирования лигатурных свищей;

б), при ратании прободной гигантской кадезной пенетрирую-щей язвы пилородуоденального канала не следует применять способ Поликарпова, а стремиться к ее иссечению с выведением язвенного кратера из просвета ЖКТ. В отсутствии диффузного или разлитого перитонита допустима резекция желудка, при его наличии рекомендуется ушивание прободной язвы дополнить накладыванием обходного ГЭА;

в), больным группы риска (с ИБО, печеночно-почечной недостаточностью и другой патологией) для предотвращения возникновения у них в послеоперационном периоде острых язв анастомоза показана консервативная терапия (включая Н-2 - блокаторы ) начиная с 3-4 суток послеоперационного периода.

10). Выработке лечебной тактики и уменьшению летальности при развившемся ЖКК послеоперационного периода способствует динамическое эндоскопическое обследование.

Развитие непосредственных ЖКК послеоперационного периода, даже при продолжающемся кровотечении, но не угрожающей жизни кровопотери и сохранности органного кровотока, является показанием к консервативому лечению.

При раних ЖКК послеоперационного периода следует прибегнуть к ранней релашротоми.и. Объем оперативного вмешательства

Лечение поздних ЖКК послеоперационного периода заключается в настойчивой консервативной терапии.(включая эндоскопический гемостаз) при условии своевременного дренирования внутрибрюшных абсцессов и гнойных затеков.

И, Ранняя диагностика гнойных послеоперационных осложнений возможна при увеличении показателей*^ - глобулинов в сочетании с гиперкалиемей и повышением уровня М-РОЛ и Е-РОН и резким снижением показателей Ige до операции.

12. Учитывая статистическую значимость факторов риска летальности при ЯК, лечебно-диагностические мероприятия должны быть направлены на уменьшение числа экстренных и ранних плановых операций (за счет лечебной эндоскопии и современной консервативной терапии) и увеличению доли срочных и плановых операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка резекции желудка и органосохраняющих

вмешательств по исходам ближайшего послеоперационного периода. В cö.: "Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка", Ташкент, 1982, стр. 17-18 (в со-оавт.).

2. К характеристике ближайших осложнений после селективной

проксимальной ваготомии. В сб.: "Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка", Ташкент, 1982, стр. 100-101 ( в соавт.).

3. Резекция желудка с сохранением привратника В сб.: "Актуаль-

ные проблемы современной клинической хирургии", Чебоксары, 1983, стр. 112-113 (в соавт.).

4. Осложнения в ближайшем периоде после хирургических вмеша-

тельств при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Хирургия, 1984, N 9 стр. 104-108 (в соавт.). б.' Хирургическое лечение кровоточащих пенетрирующих дуоденальных язв. В сб.: " Актуальные вопросы хирургии" Тез. докл. V научн. конф. хирургов Латв., Литов. и Эстон. ССР, Таллин, 5 -6 декабря 1985 г, стр. 119-120 (в соавт.).

6. Временная илеостомия при релапаротомии. Материалы XXXI Все-•

союзного съезда хирургов, Ташкент, 1986, стр. 216-217, (в соавт.). ,

7. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными гаст-

родуоденальными кровотечениями. Тез. докл. VI съезда хирур-

. ......- 40' -":.....

гов Молдавии, Кишинев, 1986, стр. 86-87 (в соавт. ).

8. Вопросы организации неотложной эндоскопии больным:с желудоч-- но-кишечными кровотечениями по линии санитарной авиации. В

кн. "1-я Республиканская научная конференция по эндоскопии" Тез.' докл., Кишинев, 1986, стр. 92-93 (в соавт.).

9. Особенности хирургической тактики при язвенных кровотечениях

по линии санитарной авиации. Матер. II Всесозной научной конференции "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" Курган, стр. 166-168 (в соавт.).

10. Частота острых гастродуоденальных кровотечений, у пожилых людей. Тез. V Всесоюзн.' съезда геронтологов и гериатров. Тбилиси, 1988, стр. 183 (в соавт.).

11. Опыт хирургического лечения язвенных кровотечений у диц пожилого и старческого возраста Тез. докл. I Респ. науч-но-практ. конференции гастроэнтерологов (30-31 мая 1988 г.), Кишинев, стр. 139-140 (в соавт.).

12. Желудочно-кишечные кровотечения у больных, перенесших ваго-■ томию. Тез, докл. XVI съезда хирургов Украинской ССР, Киев,

1988, стр. 142 -143 (в соавт.).

13. Лечебная эндоскопия у больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях .санитарной авиации. Тез. Всесоюзн. конф. 7-8 июня 1989 г. . "Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта.", Москва, стр. 38-39 (в соавт.).

1-1. Желудочно-кишечные кровотечения у больных, перенесших операцию njm язвенной болезни. В сб. : "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины". Кишинев, 1989, стр. 8895 ( в соавт. ).

15. Особенности иммунного статуса при гнойных осложнениях в хирургии язвенных кровотечений. Теа. VII Всероссийского съезда хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". Ленинград, 1989, стр. 28- 29 (в соавт.).

16. Сочетанное применение дофамина и нитронрусида натрия при ■лечение критических состояний после массивной кровопотери.

Матер. IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. , Одесса, 1989, стр. 337-338 (в соавт.).

17. Comparative appréciation of opérations оf bleeding ulcers perfornied during sanitary aviationy in : Centenary Congress of Polish Surgi cal Association.' Krakow, 1989, p. 336-341 ( со author. ).

18. Лейомиома и лейомиооаркома тощей кишки, осложнившиеся кровотечением. Клиническая хирургия, 1990, N 2, стр. 55 (в соавт. .).

19. Применение иммунологических тестов в ранней диагностике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при яв■ венной болезни двенадцатиперстной кишки. -Здравоохранение, 1990, N 2, стр. 10-13 (в соавт. ),

20. Желудочно-кишечные кровотечения послеоперационного периода в хирургии язвенной болезни. Матер. XXII пленума прав. Все-сотон. ' общ, хирургов и V съезда хирургов Казахстана. Алма-Ата, 1990, стр. 89-90 (в соавт.).

21. Выбор объема экстренной операции при язвенных кровотечениях. Тез. научн. конф. Кишинев, госмедшзтитута, 1991, стр. 402 (в соавт. ).

22. Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность в хирургии язвенных кровотечений. Тез. научн. конф. Кишинев, госмединститута, 1991, стр. 85 (в соавт.).

23. Принципы иммунокррекции в хирургии осложненной дуоденальной язвы. Тез. научн. конф. Кишинев, госмединститута, 1991, стр. 86 ( в соавт. ).

24. Особенности рецидива язвенного кровотечения. Материалы VII съезда хирургов Молдовы. Кишинев, 1991, стр. 21-23, (в соавт. ).

25. Опыт работы центра для больных сельской местности с язвенными кровотечениями. Материалы VII съезда хирургов Молдовы. Кишинев, 1991, стр. 98-99, (в соавт. ).

26. Значение эндоскопического исследования в хирургическом лечении кровоточащей гастродуоденальной язвы. Материалы VII съезда хирургов Молдовы. Кишинев, 1991, стр. 259-260, (в соавт. ).

27. Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях в условиях санитарной авиации. Хирургия, 1992, (принята в печать) (в соавт. ).

28. Состояние неспецифической и специфической реактивности организма при язвенных кровотечениях. В кй. : Развитие идей

■ академшса 3. X. Василенко в современной гастроэнтерологии. МоскЕа, 1992, стр. 34-35. (в соавт.).

29. Les hemotransfusions et la reactivite de l'organisme dans les heniorragies ulcereuses" // dans les rev. intern. "Archives de 1' Union Medicale Balkanique". Paris, 1992, (reçu a la public. ), (en col lab. ).

30. Особенности диагностики и лечения постбудьбарных язв двенадцатиперстной кишки. В кн. : Развитие идей академика В. X Василенко в современной гастроэнтерологии. Москва, 1992, стр. 52-54. (в соавт.).

ЗР. Иммуно-морфологическая реакция в регионарных лимфатические узлах при язвенных кровотечениях. Тез. научн. конференции, Кишинев, медуниверситета, 1992, стр. 109. (в соавт.).

33. Условия эвакуации больных с язвенным кровотечением по линии санитарной авиации. Тез. научн. конф. Кишинев, медуниверси-тета, 1992, стр. 93. (в соавт.).

31. Гидирим Г. ГГ. Козлюк A.C., Концу Г. И., Чикала Е. Т., Жуковский К. П. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных с язвенной болезнью ■ двенадцатиперстной кишки // заявка N 4883474/14 от 20.11.90 г. Положительное решение о выдаче авторского снидетелютва на изобретение от "Н. 09. 91 г.