Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическая тактика при гемангиомах печени

На правах рукописи

Ганиев Фирдавс Акрамович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГЕМАНГИОМАХ

ПЕЧЕНИ

14.01.17 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

° ' Г.ЧМИ ¿ии

Москва 2012

005044998

Работа выполнена в Федеральном государственной бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении хирургическом II (печени, желчных путей н поджелудочной железы)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Скипенко Олег Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинико-экспертной работе, ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Росмедтехнологии

Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук,

руководитель отделения трансплантации печени, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б В. Петровского» РАМН

Ким Эдуард Феликсович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Федеральное государственное учреждение "Федеральный научный центр трансплантологии н искусственных органов имени академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « 05 » нюня 2012 г. в 15:00 часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.02) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП - 2, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан: 04 мая 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными образованиями печени. Большинство из них не достигают больших размеров и никак не проявляют себя клинически. Широкое применение неинвазивных методов лучевой диагностики привело к более частому случайному выявлению этих опухолей при обследовании по поводу других причин. Как правило, симптомы появляются при достижении опухолью больших размеров и сдавлении окружающих органов, но даже гигантские опухоли нередко остаются бессимптомными. Сам по себе термин «гигантская гемангиома» не имеет общепризнанного определения. Предложены разные пороговые значения размеров опухоли, при превышении которых гемангиому называют гигантской. Осложнения гигантских гемангиом могут быть смертельно опасными (разрыв опухоли с кровотечением, синдром Казабаха-Мерритта), однако возникают они крайне редко. Современные методы визуализации (KT и МРТ) обладают высокой точностью в диагностике гемангиом печени и позволяют установить диагноз, однако в некоторых случаях это не удается. Роль биопсии в диагностике гемангиом неоднозначна. С одной стороны, данная манипуляция несет риск кровотечения. С другой стороны, существуют наблюдения, в которых биопсию выполняли многим пациентам без осложнений (Tung G.A. et al., 1993; Heilo A. et al., 1997). Сомнения в доброкачественном характере образования становятся основанием для дополнительных исследований (поиск опухолей в других органах, онкомаркеры, биопсия) и хирургического вмешательства. Тактика ведения гемангиом печени четко не определена. Многими хирургами признается, что она должна быть сдержанной. Очевидными показаниями к операции являются выраженные симптомы, неуверенность в диагнозе (невозможность исключить злокачественное образование) и рост опухоли, однако есть некоторые нюансы. У некоторых пациентов после удаления гемангиомы сохраняются жалобы, которые присутствовали до операции (Farges О. et al., 1995; Terkivatan Т. et al., 2001). Это можно объяснить тем, что симптомы были вызваны другими причинами. Следовательно, перед тем как предлагать пациенту операцию, необходимо исключить другие возможные причины жалоб. Уверенность в диагнозе должна быть основана на выявлении характерных признаков гемангиом, прежде всего наиболее информативными методами диагностики (KT и МРТ). Количество пациентов с сомнительным диагнозом зависит от качества и интерпретации

выполненных исследований. Увеличение опухоли является расплывчатым показанием, так как скорость роста может быть разной. Четких рекомендаций на этот счет нет. Необходимо также помнить о погрешностях различных методов диагностики, вследствие которых размеры одной и той же опухоли могут незначительно отличаться. Наиболее сложной в тактическом плане является группа пациентов с гигантскими бессимптомными гемангиомами. Оперировать или наблюдать таких пациентов - этот вопрос остается предметом споров. Ряд авторов выступают за удаление таких опухолей из-за риска осложнений (Pietrabissa А. et al„ 1996). Другие считают, что наблюдение безопасно, а риск осложнений опухоли не превышает риск операции. Последнее мнение основано на исследованиях крупных групп пациентов, которые продемонстрировали, что размеры большинства гемангиом остаются стабильными в'течение времени, а частота осложнений минимальна, однако эти работы немногочисленны (Terkivatan Т. et al., 2002; Schnelldorfer Т. et al.. 2010). Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного (Kuo P.C. et al., 1994; Lerner S.M. et al., 2004). Предложены и другие способы лечения гемангиом (артериальная эмболизация, склерозирование, радиочастотная деструкция), однако их эффективность сомнительна, а опыт применения ограничен небольшим количеством наблюдений (Журавлев В.А. с соавт., 1997; Веронский Г.И. с соавт., 2000; Deutsch G.S. et al., 2001; Hinshaw J.L. et al.. 2007).

Таким образом, ряд спорных вопросов, касающихся тактики ведения, выбора метода удаления гемангиом печени, а также поведения опухолей в течение длительных сроков наблюдения, послужил основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: определение хирургической тактики лечения гемангиом печени.

Задачи исследования:

1) установить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении гемангиом печени;

2) сформулировать критерии отбора пациентов в группу хирургического лечения и в группу наблюдения;

3) сравнить разные методы хирургического лечения гемангиом печени (энуклеация опухоли и резекция печени);

4) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения, а также естественное течение гемангиом печени у неоперированных больных.

Научная новизна

В основу данного научного труда положен ретроспективный анализ опыта работы отделения, специализирующегося в области гепатопанкреатобилиарной хирургии. На большом клиническом материале изучена информативность различных диагностических методов в выявлении гемангиом печени. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с гемангиомами печени, выполнено сравнение резекции печени и энуклеации опухоли. Поведение гемангиом у неоперированных пациентов прослежено в течение длительных сроков наблюдения. Продемонстрирована безопасность наблюдения за гемангиомами печени в течение длительных сроков. Показания к хирургическому лечению гемангиом уточнены и обоснованы.

Практическая значимость

Высокая информативность КТ и МРТ в диагностике гемангиом печени позволяет отказаться в большинстве случаев от использования инвазивных методов диагностики (ангиографии и пункционной биопсии). Уточнены показания к хирургическому лечению гемангиом печени. Показано, что энуклеация гемангиом имеет преимущества перед резекцией печени и может быть выполнена во многих ситуациях, даже при трудных локализациях опухоли.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации состоялась 30.03.2012 г. на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение полученных результатов

Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 72 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, содержит 11 таблиц. Список литературы включает 121 источник (12 отечественных и 109 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Настоящее исследование носит ретроспективный характер и основано на анализе историй болезней и амбулаторных карт 178 пациентов с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН с декабря 1987 г. по декабрь 2011 г. Более половины пациентов (60,1%; 107/178) обратились после 2000 г. (рис. Г).

|н наблюдение И операция

Рисунок 1 Распределение пациентов с гемангиомами печени по годам. Средний возраст пациентов на момент обращения составил 48±10.2 (от 24 до 76) лет. Преобладали женщины - 79,2% (141/178). Соотношение женщины : мужчины - 3.8:1. У 54.5% (97/178) пациентов были жалобы, основными из

ь

которых являлись: боль (70,1%; 68/97) или чувство тяжести (23,7%; 23/97) в правом подреберье и эпигастрии. тошнота (8,2%; 8/97) и чувство раннего насыщения (5,2%; 5/97) после еды. Редко наблюдали необъяснимую лихорадку (5,2%; 5/97), общую слабость (2%; 2/97) и одышку (2%; 2/97). Медиана длительности существования жалоб до обращения в РНЦХ составила 14 (5 - 36; от 0,5 до 240) Песс. Симптомные пациенты не отличались от бессимптомных по размеру наибольшей опухоли: 71 (47 - 100; от 9 до 350) мм vs 70 (42 - 93; от 6 до 180) мм, р=0,3. Тем не менее, наблюдается тенденция увеличения доли симптомных пациентов при увеличении размеров гемангиомы (рис. 2). Частота развития симптомов не зависела от локализации опухоли (правая или левая доля): 51,8% (59/114) и 62,3% (33/53) соответственно (р=0,2).

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 о

<50 мм 50-99 мм 100-149 150-199 > 200 мм мм мм

Ш Симптомные □Бессимптомные

Рисунок 2 Доля симптомных пациентов при разных размерах наибольшей

опухоли.

Одиночные гемангиомы наблюдали у 50,6% (90/178) пациентов, от 2 до 3 опухолей - у 41,6% (74/178) пациентов, 4 и более - у 8% (14/174) пациентов (рис. 3). Всего у 178 пациентов обнаружили 322 гемангиомы печени (от 1 до 9), размер которых составил 36,5 (19 - 76; от 4 до 350) мм. Почти в половине наблюдений (48,1%; 155/322) размер опухолей был > 4 см, в 14,9% (48/322) - был равен или превышал 10 см. Медиана наибольшей опухоли у пациента составила 71 (46 - 100; от 6 до 350) мм. Гемангиомы >10 см считали гигантскими. Доля пациентов с гигантскими гемангиомами составила 27% (48/178).

количество гемангиом

Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от количества гемангиом

Операции по удалению гемангиом выполнили 50 (28%) пациентам - группа хирургического лечения. Решение в пользу операции принимали при наличии выраженных симптомов, увеличении размеров гемангиомы за время наблюдения и неуверенности в диагнозе, то есть подозрении на злокачественную опухоль. В 5 наблюдениях хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 пациентов решение об удалении опухоли приняли в связи с их большими размерами (75, 100 и 120 мм). При этом жалобы отсутствовали, предварительный диагноз был верным, а размеры - стабильными. В одном случае причиной для хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение. Под операционной летальностью понимали случаи смерти пациентов во время операции и в течение всего срока пребывания в стационаре. Послеоперационные осложнения были стратифицированы по тяжести на малые и большие. К малым относили осложнения, для устранения которых использовали консервативные меры. Большими считали осложнения, для лечения которых требовались миниинвазивные вмешательства или повторная операция.

При отсутствии выраженных симптомов, стабильных размерах образования и уверенности в диагнозе, основанном на выявлении характерных признаков гемангиом при КТ и МРТ брюшной полости, рекомендовали наблюдение -повторение УЗИ через 6 мес. и далее 1 раз в год. В группу наблюдения включили 128 (72%) человек. Доля оперированных пациентов в разные годы широко варьировала (рис. 1). однако отмечается ее увеличение после 2000 г. (33.6%;

36/107) по сравнению с более ранним периодом времени (19.7%: 14/71). Вероятно.

8

это связано с общим увеличением хирургической активности отделения в области гепатологии: после 2000 г. произошло увеличение количества операций на печени, выполняемых при различных заболеваниях.

В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе неоперированных пациентов диагноз установлен на основании как минимум одного из методов лучевой диагностики (УЗИ, KT,МРТ, ангиография) или биопсии. В небольшом количестве наблюдений (п=9) использовали сцинтиграфию с растворами коллоида 99шТс или Бромезида 99rnTc.

Характеристика методов исследования

Для выявления и характеризации образований в печени использовали следующие инструментальные методы исследования: УЗИ (n=151), KT (п=122), МРТ (п=17), ангиография (п=22), сцинтиграфия (п=8), пункционная биопсия (п=8). Признаки образований, обнаруженных каждым из методов диагностики, проанализировали с целью определить свойства, наиболее характерные для гемангиом. Для выявления изменений в подходах к диагностике гемангиом весь временной период разделили на 2 этапа: с декабря 1987 г. по декабрь 1999 г. и с января 2000 г. по август 2011 г. После 2000 г. наблюдается статистически значимое уменьшение доли пациентов, у которых для диагностики использовали сцинтиграфию [0 vs 11,3% (р<0,001)] и ангиографию [4,7% vs 23,9% (р<0,001)], по сравнению с более ранним периодом времени. Одновременно увеличилась доля пациентов, у которых применяли KT и МРТ: 73,8% vs 62% (р=0,9) и 15,9% vs 0 (р<0,001) соответственно. Кроме этого, после 2000 г. при KT начали чаще использовать внутривенное контрастирование: 72% vs 22,7%, р<0,001.

Ультразвуковое исследование выполняли на портативных многоцелевых аппаратах Aloka SSD 1700, 2000, 5500 (Япония), Logiq 700 MR (США), Acusón 128 ХР/10 М (США) с применением конвексных датчиков с частотой 3,5 - 5,0 МГц. Исследование, включало сканирование в B-режиме, в ряде случаев выполняли цветное и ■ спектральное доплеровское исследования, которые применяли для исследования сосудистых структур и кровотока внутри и вокруг очагового образования печени.

Компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах серии «Somatom Volum Zoom» фирмы «Siemens». Для улучшения визуализации гемангиомы печени применяли метод внутривенного болюсного

9

контрастирования с использованием автоматического инъектора Vistron CT фирмы «Medrad». Контрастное вещество (Урографин 76%, Омнипак 300, 350) вводили внутривенно со скоростью 2,5 - 3.0 мл в сек. Изображение анализировали в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы исследования. Архивирование осуществляли на рентгеновской пленке или бумаге фирмы «Codonics» (черно-белый или цветной вариант), а также MOD и CD дисках.

Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе «Magnetom Avanto» 1,5-Тс, фирмы «Siemens». В качестве контрастного вещества использовали препарат «Омнискан» из расчета 0,2 ммоль/кг.

Артериальную ангиографию выполняли путем селективной катетеризации чревного ствола трансфеморальным доступом по методике Сельдингера с последующей целиакографией. Для катетеризации использовали катетеры фирмы Cordis, Medtronic (Johnson&Johnson). исследование производили на ангиографических комплексах General Electric ADVANTEX LC+ (США) с 1987 по 2008г. и Philips Allura FD 10 (США) с 2008 г., оснащенных автоматическим инжектором. В качестве контрастного вещества использовали контрастный препарат «Visipague 320» (100 - 200 мл).

Сцинтиграфические исследования выполняли на двухдатчиковой гамма-камере «Millenium VG Hawkeye» («General Electric»). В качестве контрастного вещества использовали растворы коллоида 99тТс и Бромезида 99тТс. которые вводили внутривенно непосредственно перед исследованием из расчета 1,1 МБк/кг веса тела.

В случаях отсутствия ясности в диагнозе после использования доступных лучевых методов диагностики у 8 пациентов выполнили чрескожную пункционную биопсию опухоли печени. Биопсии выполняли под местной анестезией под контролем УЗИ.

Гистологическое исследование гемангиом печени являлось окончательным методом диагностики. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24 часов. После этого выполняли проводку гистологического материала по стандартной методике с использованием гистопроцессора Leica TP 1020 (Германия) с последующей заливкой в парафиновую смесь Histomix. Полученные парафиновые блоки использовали для изготовления срезов толщиной 5мкм. которые окрашивали гематоксилином-эозином и пнкрофуксином по Ван-Гизон по стандартным методикам.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты лечения и наблюдения в обеих группах изучены путем амбулаторного обследования пациентов или анкетирования (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить свое состояние, указать на изменение или появление новых жалоб после операции или за прошедшее с момента консультации время, привести данные последних исследований, выполненных по месту жительства или в РНЦХ. Отдаленные результаты прослежены у 50% (89/178) пациентов. Срок наблюдения составил 55 (26 - 104; от 3 до 252) мес.

Статистика

Анализ данных проведён с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0. В описательной статистике в связи с асимметричным распределением переменных использованы медиана (Ме), нижний и верхний квартили (Ql - Q2). Сравнение количественных признаков проведено при помощи

критерия Манна-Уитни, качественных признаков - при помощи критерия у2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений в группе <5). Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагностика гемангиом печени

Обследование, как правило, начинали с УЗИ брюшной полости, которое выполнили 151 пациенту. При этом выявили 284 образования печени. Медиана размера составила 36 (17 - 80; от 4 до 270) мм. С помощью УЗИ гемангиомы печени диагностированы у 49% (74/151) пациентов, а у 51% (77/151) пациентов сделано заключение о наличии образования печени без уточнения диагноза. Четкость и неровность контуров, повышенная эхогенность, неоднородность структуры, аваскулярность и эффект дорсального усиления были наиболее частыми признаками, которыми исследователи описывали образования печени (табл. 1). Сочетание нескольких этих признаков позволяло установить диагноз гемангиома печени.

Таблица 1

Характеристика выявленных при УЗИ образований печени

Заключение УЗИ

Гемангиома Образование Все образования

Контуры

неровные 20 13 33

ровные 1 2 3

четкие 23 18 41

нечеткие 4 8 12

Эхогенность

гиперэхогенное 79 49 128

изоэхогенное 1 0 1

гипоэхогенное 5 22 27

Структура

однородная 3 2 5

неоднородная '21 40 67

Дорсальное усиление 48 4 52

Васкуляризация

аваскулярное 23 11 34

гиповаскулярное 4 2 6

гиперваскулярное 9 14 23

Капсула 1 2 3

Участок разрежения в центре 1 2 3

Гипоэхогенный ободок 1 2 3

КТ брюшной полости выполнили 122 пациентам и обнаружили 190 образований печени, медиана размера которых составила 43 (22 - 85; от 3 до 320) мм. Гемангиомы диагностировали в 83,6% (102/122) наблюдений. В 16,4% (20/122) случаев не удалось установить природу образования. Наиболее характерными для гемангиом признаками являются: четкость и неровность контуров, сниженная плотность, а также участок пониженной плотности в центре (табл. 2). При внутривенном контрастировании вероятность обнаружения гемангиом увеличивалась с 71,7% (43/60) до 95,2% (59/62), р<0,001. Характерное глобулярное накопление контраста, начиная с периферических отделов с постепенным распространением к центру образования во всех случаях позволяло сделать исследователю заключение о наличии гемангиом. При введении контрастного препарата этот признак наблюдали у 71% (44/62) пациентов.

Таблица 2

Характеристика выявленных при КТ образований печени

Заключение КТ

Гемангиома Образование Все образования

Контуры

неровные 34 - 34

ровные 9 3 12

четкие 49 - 49

нечеткие 9 3 12

Плотность

гиперденсное - -

нзоденсное 3 - 3

гиподенсное 52 2 54

Структура

однородная 19 1 20

неоднородная 25 5 '30

Контрастирование от периферии к 74 - 74

центру

Неравномерное накопление - 1 1

контраста

Участок низкой плотности в 16 3 19

центре

Отсутствие накопления контраста 9 - 9

в центральном участке

Контрастирование центрального 1 - 1

отдела

Кальцинат 1 - 1

МРТ брюшной полости в РНЦХ начали использовать после 2002 г. Всего выполнили 17 исследований, при которых обнаружили 45 образований, медиана диаметра которых составила 22 (13 - 52; от 4 до 135) мм. У 16 (94,1%) пациентов диагностированы гемангиомы. Только в 5,9% (1/17) наблюдений не удалось установить вид образования. Наиболее характерными признаками гемангиом являются; ровные и четкие контуры, пониженная интенсивность на Т1-взвешенных изображениях, повышенная интенсивность на Т2-взвеш. изображениях и характерное накопление контраста от периферии к центру опухоли при внутривенном контрастировании (табл. 3). Внутривенное контрастирование провели 6 пациентам. У 5 (83,3%) из них диагностировали гемангиомы, в одном наблюдении - образование печени. При бесконтрастных исследованиях (п=11) во всех наблюдениях сделали заключение о наличии гемангиом.

Таблица 3

Характеристика выявленных при МРТ образований печени

Заключение МРТ

Гемангиома Образование Все образования

Структура

неоднородная 1 1 2

однородная 4 4

Контуры

неровные 5 5

ровные 5 5

четкие 8 8

нечеткие 2 1 3

Кистозные включения 1 1 2

Пониженная интенсивность на Т1- 12 12

взвеш. изображениях

Повышенная интенсивность на Т2- 12 12

взвеш. изображениях

Контрастирование от периферии к 6 1 7

центру

Равномерное накопление контраста 3 3

За весь временной период выполнено 22 ангиографии, при этом большинство из них (77,3%; 17/22) - до 2000 г. Обнаружено 23 образования печени. Заключение о наличии гемангиом было сделано в 63,6% (14/22) исследований. У 7 (31,8%) пациентов образования были выявлены, но установить диагноз не удалось. У 1 пациента ангиография не обнаружила изменений в печени, однако при УЗИ и KT была диагностирована гемангиома левого латерального сектора размером 50 мм. Характерными признаками гемангиом были следующие: сниженная васкуляризация опухоли в ранних фазах исследования и появление «озер» («лужиц») контраста преимущественно в периферических отделах в паренхиматозную фазу исследования.

Из 8 выполненных сцинтиграфий с раствором коллоида 99шТс (п=5) и Бромезида 99шТс (п=3) информативным оказалось только 1 исследование, при котором обнаружена гемангиома. В 5 наблюдениях были выявлены дефекты накопления контрастного препарата. У 2 пациентов не выявлены образования, которые обнаруживали другие методы диагностики. Таким образом, сцинтиграфия с коллоидом 99тТс и Бромезидой являются неинформативным методом диагностики гемангиом печени, более того, в 25% (2/8) наблюдений данный метод исследования не способен выявить существующие очаговые образования печени.

При сомнениях в диагнозе, которые оставались после УЗИ и KT, у 8 пациентов выполнили пункционную биопсию, информативность которой составила 50% - гемангиомы обнаружили у 4 человек. После 2 пункционных биопсий возникло осложнение — внутрибрюшное кровотечение, которое потребовшю лапаротомии и остановки кровотечения. Таким образом, риск осложнений составил 25% (2/8).

Хирургическое лечение гемангиом печени

Хирургическое лечение произведено у 50 (28%; 50/178) пациентов. Большую часть пациентов оперировали после 2000 г. (72%; 36/50). Размер наибольшей опухоли в этой группе составил 100 (80 - 140; от 20 до 350) мм. Самым частым показанием к операции было наличие симптомов (42%; 21/50), среди которых преобладали чувство дискомфорта или тяжести в правом подреберье (66,7%; 14/21) и боль (42,9%; 9/21). Реже наблюдали необъяснимую лихорадку (23,8%; 5/21), одышку (9,5%; 2/21) и чувство переполнения в эпигастрии после еды (4,8%; 1/21). Неясность диагноза, т.е. подозрение на злокачественную опухоль, явилась показанием к операции у 24% (12/50) пациентов. Третьим по частоте показанием для операции был рост гемангиомы, который наблюдали у 8 (16%; 8/50) человек. Размер опухоли на момент выявления у них составлял 51,5 (40 - 80; от 30 до 100) мм. За время наблюдения (от 12 до 123 мес.) гемангиомы увеличились до 115 (87 - 170; от 45 до 280) мм. При этом скорость роста составила 13,3 (4,4 - 35; от 1,4 до 50) мм в год. В 5 (10%; 5/50) наблюдениях хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 (6%; 3/50) пациентов жалобы отсутствовали. Решение об удалении гемангиом принято в связи с большими размерами образований (75, 100 и 120 мм). У одной пациентки причиной для хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение.

Пересечение паренхимы печени в большинстве случаев выполняли методом раздавливания зажимом (84%; 42/50) с коагуляцией и ¡слипированием сосудисто-секреторных структур. Редко использовали водоструйный диссектор (п=3), электронож (п=3). ультразвуковой деструктор-аспиратор CUSA (п=1) и скальпель (п=1). При больших размерах и сложной локализации гемангиомы, когда вероятность массивной кровопотери была высокой, использовали аппарат для реинфузии крови (Cell saver). Устройство применено у 4 пациентов с опухолями

диаметром 17 см, 18 см, 30 см и 30 см. Объем кровопотери составил 400 мл, 2800 мл, 1800 мл и 5000 мл соответственно.

Диагноз (кавернозная гемангиома) подтвержден при морфологическом исследовании во всех случаях. При наличии множественных гемангиом, расположенных в разных сегментах печени, удаляли только самые крупные из них. Опухоли (от 1 до 5) оставлены у 40% (20/50) пациентов. Размер оставленных гемангиом составил 15 (10 - 21; от 5 до 63) мм.

Удаление опухоли выполняли путем резекции печени или энуклеации гемангиомы. Решение о выборе того или иного способа принимали во время операции, ориентируясь на локализацию опухоли. При краевом расположении опухоли в передних сегментах предпочтение отдавали энуклеации. Резекцию печени проводили, когда опухоль занимала практически всю долю или располагалась в задних сегментах. Тем не менее, даже при «сложных» локализациях возможно выполнение энуклеации. Так, например, у пациентки с гемангиомой диаметром 80 мм в 8 сегменте, расположенной в непосредственной близости от нижней полой вены, удалось выполнить энуклеацию опухоли.

Резекции печени выполнили 38 (76%; 38/50) пациентам: бисегментэктомия 2,3 (п=13), правосторонняя гемигепатэктомия (п=8), расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (п=6), левосторонняя гемигепатэктомия (п=1), атипичная резекция 1 - 2 сегментов (п=10). В 12 случаях (24%; 12/50) произвели энуклеацию гемангиомы печени. Статистически значимых различий по локализации опухоли, размерам образований, продолжительности операции, использованию маневра Прингла между энуклеациями и резекциями печени не выявлено (табл. 4). Энуклеации печени сопровождались меньшей кровопотерей: 300 (200 - 400; от 70 до 600) мл vs 550 (300 - 1800; от 100 до 5000) мл, р=0,008. Частота послеоперационных осложнений после резекций печени была больше (26,3% vs 16,7%), однако различия статистически не значимы (р=0.7). Послеоперационный койко-день после резекции печени был длиннее: 14,5 (10 - 20; от 7 до 72) дней vs 8,5 (8 - 12,5; от 7 до 23) дней. р=0,016. После энуклеации летальных исходов не было. После резекции печени умер 1 пациент (операция выполнена в 1990 г.). Пациенту 52 лет с гигантской гемангиомой (диаметром 100 мм) была выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Показанием к операции послужило подозрение на злокачественный характер образования. Послеоперационный период осложнился пневмонией, эвентрацией, абсцессом поддиафрагмального пространства, почечной недостаточностью. Несмотря на

проводимое лечение, включая релапаротомию, санацию брюшной полости, ушивание эвентрании, чрескожное дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем, на 72 сутки после операции наступил летальный исход.

Таблица 4

Сравнение резекции печени и энуклеации гемангиом

Резекция Энуклеация Р Всего

п=38 п=12 п=50

Локализация

гемангиомы

Правая доля, п (%) Левая доля, п (%) 20 (52,6) 18(47,4) 8 (66,7) 4(33,3) 0,5 28(56) 22(44)

Размер, мм 100 (80- 160; от 20 до 350) 88,5 (70- 120; от 20 до 140) 0,2 100 (80-140; от 20 до 350)

Время операции, мин 265 (180-370; от 190 (160-210; от 0,09 225 (165-275;

90 до 615) 140 до 270) от 90 до 615)

Маневр Прингла, п (%) 13 (34,2) 4(33,3) 1,0 17(34)

Кровопотеря, мл 550 (300- 1800; от 300 (200 - 400; от 0,008 400 (300-900;

100 до 5000) 70 до 600) от 70 до 5000)

Осложнения, п (%) 10(26,3) 2(16,7) 0,7 12(24)

«малые»* д 1 6

«большие»** 5 1 6

Послеоперационный 14,5(10-20: от 7 8,5(8- 12,5; от 7 0,016 13,5 (9- 18; от7

коико-день, сут. до 72) до 23) до 72)

Летальность, п (%) I (2,6) 0 1 (2)

*- консервативное лечение осложнений

** - жизнеугрожающие осложнения или осложнения, для лечения которых использовали миниинвазивные процедуры и оперативные вмешательства

Общая летальность среди оперированных пациентов составила 2% (1/50). Осложнения после операции наблюдали у 24% (12/50) больных (табл. 5). Наиболее часто наблюдали инфекционные осложнения: абсцесс брюшной полости (п=2), нагноение раны (п=2), пневмония (п=2). Второй по важности группой осложнений являлись желчный осложнения, которые проявлялись формированием желчных свищей у 2 пациентов, ограниченного скопления желчи (биломы) в 1 наблюдении и желчный перитонитом также в 1 наблюдении. В хирургической группе прослежено 70% (35/50) пациентов (26 симптомных и 9 бессимптомных) в течение 52 (22 - 90; от 3 до 252) мес. У 88,5% (23/26) оперированных больных исчезли симптомы, которые присутствовали до операции. В 3 (11.5%; 3/26) случаях симптомы (дискомфорт, тяжесть в правом подреберье после еды) сохранились. Жалобы появились у 1 из 9 (11,1%) изначально бессимптомных пациентов. Ни в одном наблюдении после удаления опухоли не отмечено рецидива. У 8 из 16 пациентов с оставленными мелкими

гемангиомами размеры опухолей не изменились, в 4 (25%) случаях отмечен рост опухоли (на 6 - 33 мм в течение 26 - 125 мес.), еще в 4 (25%) наблюдениях опухоли исчезли (перестали определяться при УЗИ).

Таблица 5

Осложнения хирургического лечения пациентов с гемангиомами

печени

Вид осложнения п

желчные осложнения (желчный свищ - 2, билома - 1, желчный перитонит - 1) 4

абсцесс брюшной полости 2

нагноение раны 2

пневмония 2

асцит 2

п.о. вентральная грыжа 1

кровотечение 1

эвентрация 1

тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1

почечная недостаточность 1

гемобилия 1

Наблюдение за пациентами с гемангиомами печени

В группу наблюдения вошли 128 (72%; 128/178) пациентов. У 46,9% (60/128) из них при обращении имелись симптомы, которые носили в основном диспепсический характер (боль, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, горечь во рту). Боль была основной жалобой (78,3%; 47/60) и описывалась больными, как ноющая, тупая или приступообразная. Нередко боль появлялась после приема пищи. При анализе сопутствующей патологии у 51,7% (31/60) пациентов с симптомами выявлены заболевания, которые могли бы быть причиной жалоб: желчнокаменная болезнь (38,7%; 12/31), гастродуоденит (38,7%; 12/31), хронический колит (25,8%; 8/31), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (19.4%; 6/31). хронический панкреатит (6,5%; 2/31), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (6,5%; 2/31). У бессимптомных пациентов подобную сопутствующую патологию обнаруживали реже: 10% (7/68) уб 51,7% (31/60), р<0,001. Размер наибольшей опухоли в группе наблюдаемых пациентов составил 60 (40 - 85; от 6 до 184) мм.

Пациентов включали в группу наблюдения, когда отсутствовали показания к оперативному лечению (отсутствие выраженных симптомов и доказательств роста образований на момент консультации) и сомнения в диагнозе. В 5 наблюдениях окончательный диагноз удалось установить после пункционной биопсии.

18

Пациентам рекомендовали лечение сопутствующей патологии, которая могла быть причиной симптомов, и наблюдение за образованием - повторные УЗИ через 6 и 12 мес. и далее 1 раз в год.

В группе наблюдения прослежено 42.2% (54/128) пациентов (25 симптомных и 29 бессимптомных) в течение 56,5 (29 - 156; от 12 до 232) ~есс. У 84% (21/25) симптомных пациентов исчезли жалобы, которые присутствовали на момент диагностики гемангиом. Большинство бессимптомных пациентов (89,7%; 26/29) не отметило отрицательной динамики в своем самочувствии. Только у 3 (10,3%) пациентов появились периодические боли в верхних отделах живота. Размеры гемангиом остались прежними у 85,2% (46/54) пациентов, увеличились на 13-38 мм в течение 46 - 227 мес. у 11,1% (6/54) пациентов, уменьшились на 17 и 26 мм в течение 98 и 76 мес. у 3,7% (2/54) пациентов. Одной из пациенток, у которой произошел рост опухоли (на 38 мм) и появились жалобы, выполнили удаление гемангиомы в другом лечебном учреждении.

Сравнение оперированных и наблюдаемых пациентов

Сравнение оперированных и наблюдаемых пациентов выявило различия по полу, наличию симптомов, размеру и локализации опухолей. В группе оперированных пациентов было больше женщин и симптомных больных, опухоли были крупнее, чаще встречались пациенты с левосторонней локализацией опухоли. Доля пациентов с гигантскими гемангиомами в хирургической группе была значительно больше, чем в группе наблюдения: 58% и 14,8% соответственно, р<0,001 (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика оперированных и наблюдаемых пациентов

Оперированные п=50 Наблюдаемые п=128 Р Всего п=178

Возраст 49 (42-58; от 24 до 76) 47 (42 - 54; от 26 до 76) N8 47 (42 - 55; от 24 до 76)

Женский пол, п (%) 46(92) 95 (74,2) р=0,008 141 (79,2)

Симптомы, п (%) 37(74) 60 (46,9) р=0,001 97 (54,5)

Количество гемангиом, п (%) 1 2-3 >3 25 (50) 21(42) 4(8) 64 (50) 53(41,4) 11 (8,6) 89(50) 74(41,6) 15(8,4)

Самая крупная опухоль (мм)* 100 (80- 140; от 20 до 350) 60 (40-85; от 6 до 184) р<0,001 71 (46- 100; от 6 до 350)

Пациенты с гигантскими гемангиомами (>100 мм), п(%) 29 (58) 19(14,8) р<0,001 48 (27)

Локализация самой крупной опухоли, п (%) Правая доля Левая доля Срединное расположение (4,5,8 сегменты) Сегмент 1 нет данных 28(56) 22 (44) 86 (67,2) 31 (24,2) 3 (2,3) 6 (4,7) 2(1,6) р=0,16 р=0,009 114 (64) 53 (29,8) 3(1,7) 6(3,4) 2(1,1)

* - при наличии у пациента нескольких гемангиом учитывали размер самой крупной из них

В заключение следует отметить, что современные неинвазивные методы диагностики позволяют установить правильный диагноз в большинстве случаев. Следует по возможности избегать инвазивных диагностических манипуляций (пункционная биопсия, ангиография), так как они сопряжены с серьезными осложнениями. При наличии клинических проявлений пациент должен быть тщательно обследован, так как причиной симптомов могут быть сопутствующие заболевания органов брюшной полости. Выраженная симптоматика, неуверенность в диагнозе и рост гемангиомы являются основными показаниями к ее удалению. Гигантский размер опухоли не является показанием к операции сам по себе. При наличии гигантской (> 10 см) бессимптомной гемангиомы необходимо учитывать и такие факторы, как локализация опухоли, возраст и физическая активность пациента, наличие сопутствующих заболеваний и конечно опыт хирургического отделения. Принимая во внимание доброкачественный

20

характер образования, следует помнить, что послеоперационная летальность среди пациентов с гемангиомами печени должна быть минимальной. Это накладывает большую ответственность на хирурга при отборе пациентов для операции, заставляя тщательно взвешивать риски. Решение таких непростых тактических вопросов и выполнение самого оперативного вмешательства необходимо производить в условиях специализированных отделений с большим опытом хирургической гепатологии.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина гемангиом печени неспецифична. Симптомы, которые приписываются гемангиоме, могут быть вызваны другими заболеваниями органов брюшной полости. В таких случаях жалобы сохраняются после удаления опухоли (по данным исследования, у 11,5% пациентов). Современные методы лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ, обладают высокой точностью в выявлении гемангиом печени, что позволяет практически полностью отказаться от инвазивных исследований. Информативность МРТ является наиболее высокой.

2. Потребность в хирургическом лечении гемангиом возникает редко. Оперативное лечение было обоснованным только у 28% больных, которые обращались за консультацией в специализированный хирургический стационар. Основными показаниями к хирургическому лечению являются выраженные жалобы, увеличение размеров опухоли и неуверенность в диагнозе. Гигантские размеры опухоли не должны являться показанием к операции сами по себе. Необходимо учитывать такие факторы, как локализация опухоли, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

3. Удаление гемангиомы может быть выполнено путем энуклеации опухоли или резекции печени. Энуклеация предпочтительнее, так как сопровождается меньшей кровопотерей и позволяет сохранить максимум

здоровой паренхимы печени, однако не всегда возможна при трудных локализациях опухоли.

4. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гемангиом печени хорошие. Симптомы исчезают у большинства пациентов (88,5%), опухоли не рецидивируют. Риск развития осложнений при наблюдении за гемангиомами печени минимален, незначительный рост образований происходит редко (11,1% пациентов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики гемангиом печени обязательно использовать КТ или МРТ с внутривенным контрастированием, так как именно эти методы позволяют выявить характерный признак - постепенное накопление контраста от периферии к центру образования. При обследовании по поводу гемангиом печени следует избегать инвазивных методов диагностики (биопсия и ангиография).

2. Необходимо осторожно интерпретировать клиническую картину при наличии гемангиомы, тщательно обследовать пациентов (ФГДС, колоноскопия и др.), чтобы исключить другие причины симптомов.

3. Удаление гемангиомы следует стремиться выполнять путем энуклеации при соответствующих условиях даже при больших ее размерах. С целью снижения интраоперационной кровопотери целесообразно использовать прецизионную технику с клипированием питающих сосудов под сосудистым контролем (Pringle-маневр).

4. При уверенности в диагнозе и отсутствии симптомов гемангиомы можно безопасно наблюдать. Для этого достаточно выполнять УЗИ брюшной полости через 6 мес. и 12 мес. после обнаружения опухоли и далее 1 раз в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скипенко О.Г., Камалов Ю.Р., Ховрин В.В., Фисенко Е.П., Галян Т.Н., Скипенко Т.О., Ганиев Ф.А., Чардаров Н.К. Лучевая диагностика гемангиом печени: взгляд на проблему из хирургической клиники. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. -№10. - С. 78 - 86.

2. Чардаров Н.К., Ганиев Ф.А., Багмет H.H., Скипенко О.Г. Гемангиомы печени: хирургический взгляд (обзор литературы). Анналы хирургической гепатологии. 2012. - Т.17. - №1. - С. 86-93.

3. Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Соколина И.А., Хрусталева М.В., Ховрин В.В., Чардаров Н.К., Скипенко Т.О., Ганиев Ф.А. Спонтанная билома и холедохолитиаз после резекции печени по поводу гемангиомы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. - №5. - С. 72 - 76.

Используемые в автореферате сокращения

УЗИ KT MPT ФГДС

магнитно-резонансная томография

ультразвуковое исследование компьютерная томография

фиброгастродуоденоскопия