Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

И (\

V \ и

;

На правах рукописи

АВАД

ХАЙСАМ МУХАММАД АВАД

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Автореферат

СЮ3477ЭЫУ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (14. 00. 27-Хирургия)

Москва - 2009

003477989

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Курбанов Фазиль Самедович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Шестаков Алексей Леонидович

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

РАМН

Доктор медицинских наук Юрасов Анатолий Владимирович

НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД»

Ведущая организация:

ГУЗМ Научно-исследовательский институт

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Защита состоится «2.6» с^сл^л _2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП. г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан "23 " 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.212.203.09

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.

АТУАЛЫЮСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) поражает от 10 до 12% мирового взрослого населения. Этот факт стимулирует проведение дальнейших исследований, направленных на углубленное изучение этиопатогенеза, совершенствование методов диагностики, консервативного и оперативного лечения ЯБ и ее осложнений [Климов А.Е. и соавт., 2007; Станулис А.И. и соавт., 2005; Freston J., 2000]. Несмотря на высокую эффективность медикаментозного лечения, в РФ и странах СНГ за последние 15-20 лет отмечается увеличение более, чем в 2,5 раза абсолютного и относительного числа больных с осложненным течением ЯБ [Борисов А.Е. и соавт. 2008; Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Лобанков В.М., 2005]. Одним из наиболее частых и грозных осложнений ЯБ является про-фузное гастродуоденальное кровотечение (ГДК). В последние годы растет количество пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК, в том числе больных пожилого и старческого возраста [Борисов А.Е. и соавт., 2008; Климов А.Е. и соавт., 2007; Пархоменко И.Е., 2007; Brehant О. et al., 2008; Kang J.Y. и соавт., 2006]. При этом остаются нерешенными многие вопросы выбора тактики и способов лечения язвенных ГДК, что отражается в сохранении в первой декаде XX века большой частоты осложнений и высокой летальности [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Курыгин A.A. и соавт., 2004; Наумов И.А., 2003; Barkun, A.N. et al., 2003; Jensen, D.M., 2003; Kang J.Y. et al., 2006].

В настоящее время наблюдается большое разнообразие тактики лечения больных с язвенными ГДК - от консервативно-выжидательной до активно-агрессивной [Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Ефименко H.A. и соавт., 2004]. Вопросы о показаниях к оперативному лечению подобных больных продолжают дискутироваться. Так, необходимость экстренной операции признается только при массивных и упорных рецидивных ГДК [Ермолов, A.C. и соавт., 2000; Garnett, W.R., 2003]. Однако, результаты экстренных операций по поводу рецидивов ГДК неблагоприятны: летальность достигает 34-73%, а у пациентов старше 60 лет этот показатель превышает 80% [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Затевахин И.И. и соавт., 2005; Ярема И.В. и соавт., 2004].

Таким образом, проблема хирургического лечения профузных язвенных ГДК продолжает оставаться актуальной. Это диктует необходимость совершенствования хирургической тактики, уточнения роли консервативного и оперативного лечения язвенных ГДК, усовершенствования показаний, выбора сроков выполнения и объема оперативных вмешательств в различных клинических ситуациях. Все это обусловило цель и задачи данной работы.

Цель работы

Научно обосновать активно-индивидуализированную тактику хирургического лечения больных с профузными язвенными гастродуоденальными кровотечениями, позволяющую улучшить непосредственные результаты.

Г

\

Задачи работы

1. Изучить частоту и особенности ГДК из язв желудка и ДПК по данным клиники за 11 лет (с 1998 по 2008 гг.), а также исходы у больных с язвенными ГДК в зависимости от использованного метода лечения.

2. Изучить возможность усовершенствования лечебной тактики при язвенном ГДК и его рецидиве на основании научного анализа клинических и лабораторных параметров с учетом индивидуальных особенностей больных.

3. Изучить возможность усовершенствования консервативного лечения профузных кровотечений из язв желудка и ДПК и профилактики рецидивных ГДК путем использования комбинированного эндоскопического гемостаза.

4. Изучить возможность усовершенствования показаний к оперативному лечению больных с профузными язвенными ГДК, а также выбора сроков, способов и объема оперативных вмешательств.

5. На основании изучения непосредственных результатов хирургического лечения определить эффективность разработанной активно-индивидуализированной тактики у больных с язвенными ГДК.

Научная новизна

На материале клиники за 11 лет (1998-2008 гг.) изучены особенности ГДК из хронических язв желудка и ДПК на современном этапе, а также их исходы в зависимости от хирургической тактики и методов лечения.

Уточнены показания к консервативному лечению, включая первичный и повторный комбинированный эндоскопический гемостаз, и доказана его высокая эффективность при язвенных ГДК в различных группах больных.

Усовершенствованы показания и предложены варианты выбора наиболее оптимальных сроков, способов и объема операций у больных с язвенными ГДК в различных клинических ситуациях.

Разработан оптимальный алгоритм активно-индивидуализированной лечебной тактики при острых язвенных ГДК в зависимости от выявленных особенностей больного и конкретной клинической ситуации.

На основании изучения ближайших результатов доказана высокая эффективность разработанной активно-индивидуализированной тактики лечения больных с профузными ГДК из хронических язв желудка и ДПК.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм хирургической тактики позволяет осуществлять оптимальный выбор метода лечения и вида операции у больных с язвенными ГДК в различных клинических ситуациях. Высокая эффективность комбинированного эндогемостаза при язвенном ГДК создает условия для снижения числа экстренных операций в неблагоприятных условиях.

Выполнение экстренных операций ушивания и иссечения кровоточащих язв желудка и ДПК у тяжелых больных преклонного возраста должно быть резко ограничено в пользу проведения им консервативного лечения.

Наряду с резекцией желудка, остающейся основной радикальной операцией при кровоточащих желудочных и дуоденальных язвах, у больных с язвами ДПК, осложненными кровотечением, хорошие результаты дают более безопасные органосохраняющие вмешательства.

Разработанная активно-индивидуализированная тактика хирургического лечения больных с профузными язвенными ГДК позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Городской больницы № 17 УЗ ЗАО г. Москвы и НУЗ Центральная клиническая больница им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» 15 мая 2009 г.

Материалы диссертации доложены на Конференции молодых ученых РУДН «Виноградовские чтения» (апрель 2009 г.).

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертации внедрены в практику хирургических отделений ГБ № 17 УЗ ЗАО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота поступления больных с язвенными ГДК в хирургический стационар за период 1998-2008 гг. не имела тенденции к снижению, при этом отмечено, что в последние 5 лет чаще наблюдалось скрытое и в то же время более агрессивное течение язвенной болезни, которая склонна впервые проявляться профузным ГДК. Современное комплексное консервативное лечение, включающее комбинированный эндоскопический гемостаз, дает возможность в большинстве наблюдений остановить профузное ГДК из хронических язв желудка и ДПК. Такой подход снижает уровень хирургической агрессии и позволяет выполнять преимущественно срочные, отсроченные и плановые радикальные операции в более благоприятных условиях.

2. Показанием к экстренной операции при язвенном ГДК должна являться только невозможность достижения гемостаза консервативными мерами, включая комбинированную лечебную эндоскопию. Экстренные операции у тяжелых больных преклонного возраста с язвенными ГДК связаны с высокой летальностью, что диктует необходимость проведения у этой группы больных настойчивых консервативных мероприятий по остановке ГДК.

3. В лечении больных с язвенными ГДК наилучшие результаты обеспечивает активно-индивидуализированная тактика, которая должна быть основана на раннем выявлении источника кровотечения и его основных характеристик на фоне проведения интенсивных лечебных мероприятий, направ-

ленных на достижение гемостаза. В основе улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с язвенными ГДК лежит снижение доли экстренных паллиативных операций, дающих большое число осложнений и высокую летальность, и увеличение доли резекции желудка, а в ряде наблюдений по показаниям - органосохраняющих вмешательств, выполняемых в срочном, отсроченном и плановом порядке.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 127 страницах машинописи (компьютерного набора), состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 139 ссылок на работы отечественных и 116 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 19 таблицами и 5 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

За период с 1998 по 2008 гг. в хирургическом отделении № 2 ГБ № 17 УЗ ЗАО г. Москвы лечилось 584 больных с язвенными ГДК. Среди пациентов мужчин было 426 (72,9%), то есть, почти в 3 раза больше, чем женщин -их было 158 (27,1%) человек. Наибольшую группу составили больные молодого и зрелого возраста - от 21 до 60 лет - 369 пациентов (63,2%), что указывает на большую медико-социальную значимость разбираемой проблемы.

Больные пожилого и старческого возраста (108 и 69 человек соответственно) также составили значительную по численности группу - всего их было 177 (30,3%), то есть, почти 1/3 всех поступивших пациентов.

Из общего числа больных 307 (52,6%) человек поступили в сроки более 24 часов от начала язвенного ГДК Бригадой СМП были доставлены в больницу 545 (93,3%) пациентов, 27 (4,6%) человек сами обратились в приемное отделение, у 12 (2,1%) больных язвенное ГДК возникло во время стационарного лечения в различных отделениях ГБ № 17 на фоне другого заболевания или травмы.

Кровотечение из язв желудка отмечено в 281 наблюдении (48,1%), из язв ДПК в 303 случаях (51,9%), но если у мужчин преобладали кровоточащие язвы ДПК (57,3%), то у женщин чаще наблюдались кровоточащие язвы желудка (62,7% всех язв). Двойная локализация язвы (одновременно в желудке и ДПК) наблюдалась у 28 (4,8%) пациентов. При двойной локализации язв кровотечением осложнились язвы желудка у 11 больных, язвы ДПК - у 17 пациентов.

Из 584 больных 377 (64,6%) человек имели язвенный анамнез в сроки от 1 до 7 лет, а у 207 (35,4%) пациентов язвенный анамнез отсутствовал, то есть, ГДК у них явилось первым клиническим проявлением язвенной болезни.

У 12 (2,1%) больных ГДК возникло во время лечения в различных отделениях ГБ № 17 УЗ ЗАО г. Москвы на фоне другого заболевания или травмы, причем у 2 (0,3%) пациентов кровотечение возникло в стационаре в ближайшем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы - в 1 случае из язвы зад-

ней стенки желудка в области средней трети малой кривизны, в другом - из «зеркальной» язвы задней стенки луковицы ДПК.

Результаты исследования Для удобства проведения сравнительного анализа в данном исследовании условно выделены два периода - 1998-2003 гг. и 2004-2008 гг.

Во 2-ом периоде исследования отмечена более значительная доля больных пожилого и старческого возраста (89 или 34,9% от общего числа поступивших пациентов), по сравнению с 1-м периодом (88 или 26,7% больных соответственно), и сравнительно большее число женщин - 80 или 31,4% от общего числа поступивших во 2-ом периоде против 78 или 23,7% женщин из числа поступивших больных в 1-ом периоде работы (рис. 1).

□ Без анамнеза

Пожилые и

старики

Женщины

□ Язва желудка ■ Язва ДПК ЗЯЖиЯДПК

20042008

Рис. 1. Распределение больных в двух периодах исследования Как следует из диаграммы на рис. 1, также во 2-ом периоде исследования мы отметили более выраженное преобладание кровоточащих язв ДПК (у 140 или 54,9% больных) над язвами желудка (у 94 или 36,9% больных), плюс у 21 (8,2%) больного сочетание язв желудка и ДПК, в то же время в 1-ом периоде работы такое соотношение составило 170, 152 и 7 больных или 51,7%, 46,2% и 2,1% соответственно. Обращает на себя внимание большое число больных без язвенного анамнеза, в том числе пожилых и стариков - 132 человека во 2-ом периоде (51,8% от числа поступивших с язвенным ГДК) против 91 (27,7%) больных в 1-ом периоде; а также сравнительно большое количество больных с сочетанными язвами желудка и ДПК (21 или 8,2% от общего числа больных во 2-ом периоде против 7 или 2,1% в 1-ом периоде).

По нашим данным, частота поступления больных с язвенным ГДК была примерно одинаковой во все периоды года, то есть, классическая сезонность обострений Я Б, часто описываемая в литературе, отсутствовала.

Таким образом, анализ приведенных данных показывает, что у больных с язвенными ГДК, лечившихся в ГБ № 17 за последние 5 лет, чаще отмеча-

лось более скрытое и агрессивное течение язвенной болезни по сравнению с аналогичными больными, лечившимися в предыдущем 6-летнем периоде.

В приемном отделении и затем в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) одновременно с проведением неотложного симптоматического и патогенетического лечения больных мы перед собой ставили следующие диагностические задачи:

1. Подтверждение факта ГДК.

2. Оценка степени тяжести кровопотери.

3. Выявление язвенного анамнеза и имевшихся ранее осложнений ЯБ.

4. Локализация язвенного дефекта и определение характеристик язвы.

Диагностика язвенных ГДК проводилась на основании анализа данных

клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Степень кровопотери определяли непрямым методом на основании концентрации эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, величины ОЦК, систолического и пульсового АД, частоты сердечных сокращений, используя специальные формулы. Мы придерживаемся трехстепенной классификации тяжести кровопотери при язвенных ГДК, выделяя легкую, среднюю и тяжелую степени. Среди 124 оперированных больных легкая степень кровопотери имела место у 57 (46%), средняя - у 35 (28,2%) и тяжелая у 32 (25,8%) пациентов.

Параллельно с определением степени тяжести кровопотери и проведением дальнейшего обследования выясняем степень риска рецидива ГДК по данным ЭГДС, а также риска анестезии и операции с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний, характера и объема возможной операции.

Гемостаз считаем устойчивым при отсутствии в просвете желудка и ДПК малоизмененной крови, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда (по данным ЭГДС). К признакам неустойчивого гемостаза относим присутствие свежей малоизмененной крови в желудке и ДПК, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета в язве. Нами отмечено, что эти признаки неодинаково надежны при различной локализации источника ГДК. Так, при язве желудка с локализацией язвы в зоне левой желудочной артерии даже при наличии признаков устойчивого гемостаза риск рецидива ГДК остается высоким, подобная ситуация возникает и при язвах задней стенки ДПК с локализацией в зоне панкреато-дуоденальной артерии. Эти наблюдения позволили нам у больных с остановившимся ГДК, но при локализации язв в указанных опасных зонах, шире прибегать к срочным и отсроченным операциям после проведения быстрой предоперационной подготовки больных, не дожидаясь весьма вероятного рецидива ГДК.

Эндоскопический гемостаз был предпринят во время первичной экстренной ЭГДС у всех пациентов с продолжающимся ГДК (152 или 26% больных) и при ненадежном спонтанном гемостазе (175 или 30% больных). Чаще использовали диатермокоагуляцию кровоточащих язв (у 160 больных) и инъекции лекарственных средств в подслизистый слой вокруг язвы (у 147

g

больных). В последнее время применяем воздействие на кровоточащую язву с помощью термозонда (25 больных), а также методику эндоскопического клипирования кровоточащего сосуда, которая использована у 10 больных.

При обильном, продолжающемся кровотечении (F-Ia) мы применяли электрокоагулацию кровоточащего сосуда (60 больных) или инъекцию 96° этилового спирта в перивазальную область (47 больных), а также клипирова-ние кровоточащего сосуда (у 10 больных). В подобных случаях выполнение других, менее инвазивных гемостатических мероприятий (таких, как орошения язвы лечебными растворами) чаще всего оказывается неэффективным.

При кровотечении F-Ib применяли электрокоагуляцию, орошение язвы охлажденной до 3-5°С аминокапроновой кислотой, изотоническим раствором хлорида натрия с адреналином, гемостаз термозондом (у 25 больных).

При обнаружении свежего сгустка крови в язве (F-IIa, F-IIb) считаем целесообразным изолировать его от агрессивного желудочного сока нанесением клея Гемофер или Гемокомпакт для профилактики рецидива ГДК.

По нашим данным, основное количество рецидивов ГДК происходило у больных в первые 3 суток лечения в стационаре (у 22 из 24 больных, по этому поводу 12 из них экстренно оперированы), поэтому при выяснении угрозы рецидива ГДК во время первичной и контрольной ЭГДС мы считаем оправданным у таких больных ставить показания к срочной или отсроченной операции. Рецидив язвенного ГДК в стационаре мы в принципе считаем показанием к экстренной операции. Из этого правила может быть только одно исключение: если операционно-анестезиологический риск (ОАР) слишком велик и больной преклонного возраста не в состоянии перенести экстренную операцию, необходимо продолжить попытки эндоскопического гемостаза.

У больных старше 75 лет (69 или 11,8% больных) с серьезными сопутствующими заболеваниями, у которых оперативное лечение в условиях постгеморрагической анемии очень нежелательно и поэтому осуществлялось только в крайних случаях (у 5 или 4,1% от всех 124 оперированных пациентов), мы предпринимали все усилия для консервативной остановки ГДК, применяя в том числе и повторный комбинированный эндогемостаз с использованием всего имеющегося в нашем распоряжении лечебного арсенала.

Для создания системы прогнозирования рецидива ГДК и выработки оптимальной хирургической тактики был проведен ретроспективный анализ результатов консервативного (460 больных) и оперативного (124 больных) лечения с целью выявления статистически достоверных факторов риска. Статистический анализ был проведен с помощью диалогового пакета «STADIA» и статистики Фишера-Пирсона %2 для номинальных данных, при общепринятом уровне значимости = 0,05. Исследованию были подвергнуты различные факторы риска рецидива ГДК, из которых достоверными оказались: наличие коллапса и геморрагического шока при поступлении, наличие кровавой рвоты, эндоскопический диагноз F-I- F-IIa, сочетанная ЯБ желудка и ДПК, локализация язв на малой кривизне желудка и задней стенке ДПК, размеры язв больше 1,0 см в ДПК и 1,5 см в желудке, тяжелая степень кровопотери.

На основании учета всех вышеперечисленных факторов прогноза рецидива язвенного ГДК во время стационарного лечения нами разработан тактический алгоритм выбора метода лечения подобных больных (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм выбора оптимальной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (схема) В левой половине схемы, приведенной на рис. 2, отражен алгоритм действий хирурга в наиболее неблагоприятных ситуациях, когда язвенное ГДК не удается остановить консервативным путем или когда оно рецидивирует во время лечения в стационаре. Способы лечения больных с язвенными ГДК за последние 11 лет отражены в табл. 1.

Таблица 1

Способы лечения больных с язвенными ГДК _

Способы лечения Периоды Всего

1998-2003 гг. 2004-2008 гг.

Консерв ативный 260 (79%) 200 (79,4%) 460 (78,8%)

Оперативный 69 (21%) 55 (21,6%) 124 (21,2%)

ИТОГО 329 (100%) 255 (100%) 584 (100%)

Таким образом, большинство больных с язвенным ГДК (460 или 78,8%) были лечены консервативно. Программа консервативного лечения несколько отличалась в разных группах больных.

A. Больные с существующей угрозой риска рецидива язвенного ГДК, у которых функции основных систем организма находятся в состоянии компенсации. Консервативное лечение подобных больных включало:

1. Проведение базисной интенсивной терапии (восполнение кровопоте-ри, инфузионная, гемостатическая терапия, коррекция свертывающей системы крови, метаболических расстройств, сопутствующих заболеваний).

2. Поддержание нормального артериального давления при склонности к артериальной гипертензии для профилактики рецидива ГДК.

3. Антисекреторная, антацидная, противоязвенная терапия начиналась с 1-го дня и включала антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы протонной помпы, М-холинолитики, антациды, препараты, улучшающие регенерацию слизистой оболочки желудка и ДПК. Тонкий назогастральный зонд устанавливался после завершения ЭГДС для своевременной диагностики рецидива ГДК. Зонд при необходимости может использоваться для непрерывного капельного введения антацидных и гемостатических препаратов.

4. Эвакуация крови из кишечника (сифонные клизмы) - для предотвращения интоксикации и токсического поражения печени.

5. Контрольная ЭГДС проводилась на 1-е, 2-е, 4-е, 7-е, 14-е сутки для оценки состояния источника ГДК в динамике, риска рецидива ГДК и, в случае необходимости, выполнения дополнительных эндоскопических манипуляций для профилактики рецидива кровотечения.

Б. Для больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (степень ОАР > 8 баллов) консервативное лечение на основе комбинированного эндогемостаза является методом выбора.

1. При проведении базисной терапии у больных этой группы следует планировать инфузионную терапию с учетом повторных эпизодов ГДК для поддержания на допустимом уровне гемодинамических показателей, кислородной емкости крови и ее коллоидно-осмотического давления. Необходима адекватная коррекция свертывающей системы крови и анемии, для чего переливается свежезамороженная плазма и эритромасса.

2. Тяжелые сопутствующие заболевания, которые у этой категории больных нередко определяют неблагоприятный исход лечения, требуют исключительного внимания на всех этапах диагностики и лечения.

3. Удаление крови из кишечника надо проводить с особой тщательностью, так как у подобных больных в результате интоксикации, происходящей от разложения крови, функция печени может быстро декомпенсироваться.

B. Больным с малым риском рецидива язвенного ГДК показано проведение противоязвенного и восстановительного лечения с перспективой плановой радикальной операции или продолжения лечения у терапевтов.

1. Стандартная противоязвенная и антисекреторная терапия.

2. Коррекция сопутствующих заболеваний проводится в ходе подготовки к плановому оперативному лечению.

3. Контрольные эндоскопические исследования проводятся в те же сроки. В том случае, если больного оперируют без выписки из стационара - последнюю ЭГДС проводят за 2-3 дня до операции.

По нашему мнению, наиболее целесообразно подразделять хирургические вмешательства при язвенных ГДК в зависимости от срока выполнения на экстренные, срочные, отсроченные и плановые.

Экстренные операции выполняются в первые 2-4 часа после поступления больных с продолжающимся ГДК, которое невозможно остановить консервативно, а также у больных с рецидивом ГДК в стационаре в любые сроки после поступления (операции «на высоте кровотечения»).

Срочные операции - выполнюется в первые 24-48 час от момента поступления больного. Такие операции показаны больным с высоким риском рецидива ГДК, с субкомпенсацией функций жизненно важных органов и систем организма, у которых рецидив ГДК крайне опасен для жизни.

Отсроченные операции (в пределах первых 3-5 суток нахождения в стационаре) - выполняются больным с высоким риском рецидива ГДК, у которых необходима тщательная коррекция сопутствующих заболеваний.

Плановые операции выполняются больным с надежным гемостазом после полноценного обследования, обычно через 2-3 недели после поступления и завершения курса консервативного противоязвенного лечения.

Такое распределение операций по срокам выполнения отражает одну из наших главных тактических установок - следует всеми силами избегать экстренных операций «на высоте кровотечения» у неподготовленных больных (кроме ситуаций, связанных с рецидивом ГДК у достаточно крепкого больного во время стационарного лечения), но нельзя ждать рецидива ГДК, резко ухудшающего состояние больного и прогноз заболевания. За 11 лет оперировано 124 больных, из них экстренно - 16 (12,9%), в срочном порядке 84 (67,7%), в отсроченном 10 (8,1%), и 14 (11,3%) - в плановом порядке.

Оперативная активность в двух периодах работы оставалась практически одинаковой. Из 124 человек 69 (21%) оперировано в 1-ом периоде (из них 13 или 18,8% в возрасте старше 61 года) и 55 (21,6%) больных во 2-ом периоде работы (из них 14 или 25,5% пожилых и стариков). Следует отметить, что во 2-ом периоде заметно снизилась доля экстренных операций (с 8,1% до 4,8%), доля срочных и отсроченных операций почти не изменилась (37,1% и 38,7%) и немного повысилась доля плановых операций (с 4,8% до 6,5%).

Наибольшую группу из 124 оперированных больных составили люди наиболее трудоспособного возраста (89 человек или 71,8%), что еще раз подчеркивает медико-социальную значимость разбираемой проблемы. Из 177 больных пожилого и старческого возраста оперировано 27 (15,3%) пациентов, из них было 22 пожилых людей и 5 пациентов в возрасте свыше 75 лет.

Из 124 оперированных больных кровоточащая язва желудка имела место у 58 (46,8%) человек. Кровоточащая язва ДПК была у 66 (53,2%) больных, из них у 8 она локализовалась в постбульбарном отделе. Сочетание кровоточащей язвы желудка и язвы ДПК было в 2 (1,6%) случаях. У опериро-

ванных больных преобладали язвы больших размеров - язвы желудка в 46 (37,1%) случаях, а язвы ДПК в 26 (20,1%) наблюдениях, средний размер язв желудка составил 1,73 ± 0,4 см, а язв ДПК 1,06 ± 0,3 см. У 28 (22,6%) пациентов кровоточащие язвы пенетрировали в окружающие органы и ткани, у 22 (17,7%) имелся рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз. Наибольшее число операций было сделано у больных с кровопотерей легкой степени (46%).

Степень операционно-анестезиолошческого риска (ОАР) по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (1988 г.) у 124 оперированных больных была следующей: 2 степень отмечалась у 8 (6,5%) пациентов; 3 степень - у 76 (61,3%); 4 степень - у 34 (27,4%); 5 степень - у 6 (4,8%) больных. Следует отметить, что у больных, оперированных повторно по поводу рецидива ГДК после неудачи первичной операции ушивания кровоточащей язвы или ввиду развития других осложнений, степень ОАР могла увеличиваться от изначально значительной до высокой или крайне высокой.

Подготовка больных к экстренным операциям, как правило, являлась продолжением интенсивной гемостатической и корригирующей терапии, она обычно бывает форсированной, занимает 2-4 часа, и часто проводится прямо на операционном столе, переходя в анестезиологическое пособие. Ее цель -поддержание функций основных жизненно важных органов и систем организма больного до начала и в ходе оперативного вмешательства.

Интенсивная терапия по подготовке к срочному и отсроченному хирургическому вмешательству ограничена временем, которое необходимо для коррекции расстройств, вызванных кровопотерей, сопутствующих тяжелых заболеваний для относительной стабилизации состояния больного.

За весь период 1998-2008 гг. у 124 больных с язвенными ГДК нами использовано 3 основных способа оперативного лечения (табл. 2).

Таблица 2

Характер выполненных операций__

Операция Сроки выполнения и число операций (%) Всего (%)

Экстренные Срочные и отсроченные Плановые

Иссечение и ушивание язвы 10(8,1) 29 (23,9) — 39(31,5)

Резекция 2/3 желудка 4(3,2) 48 (38,7) 11(8,9) 63 (50,8)

Ств+ПП+иссечение или прошивание 2(1,6) 17 (13,7) 3 (2,4) 22 (17,7)

Итого(%) 16(12,9) 94 (75,8) 14(11,3) 124(100)

Как следует из табл. 2, чаще всего мы выполняли классическую резекцию желудка (у 50,8% больных), при кровоточащей язве желудка - у 25 больных, при язве ДПК - у 14 больных. Операции минимального объема в виде ушивания или иссечения язвы (при язве ДПК - с пилоропластикой) мы сделали у 39 (31,5%) тяжелых больных, из них 15 пожилых и стариков.

Органосохраняющие операции (СтВ с ушиванием язвы задней стенки или иссечением язвы передней стенки ДПК и пилоропластикой) мы сделали 22 (17,7%) больным преимущественно молодого и зрелого возраста без грубых морфологических изменений в области язвы и без длительного язвенного анамнеза. Если объем экстренных операций часто приходится сокращать до ушивания или иссечения язвы, то срочные, отсроченные и плановые операции вполне можно выполнить в полном объеме, т.е. сделать радикальную операцию, навсегда избавляющую пациента от язвенной болезни.

Классическую резекцию желудка выполняли преимущественно в срочном и отсроченном порядке. В одном наблюдении резекция по Б-П была сделана в качестве повторной операции больному 63 лет по поводу рецидива язвенного ГДК через 5 суток после операции гастротомии и прошивания кровоточащих сосудов в гигансткой язве малой кривизны.

При затруднениях в определении источника ГДК во время ревизии, после визуального и пальпаторного обследования желудка и ДПК проводили интраоперационную ЭГДС, нацеливая врача-эндоскописта на подозрительный участок желудка или ДПК. Такую методику обследования применили у 14 больных - у 12 выявлена кровоточащая язва задней стенки ДПК, у 2 -кровоточащая язва задней стенки желудка ближе к малой кривизне.

По нашим данным, индивидуализированный подход к установлению показаний, выбору сроков, метода и объема оперативного вмешательства дает возможность достижения наилучших непосредственных результатов.

После 39 (31,5%) операций иссечения и ушивания кровоточащей язвы желудка (у 25 больных) и ДПК (у 14 больных) у 10 больных (25,6%) развились 17 осложнений, причем все они были тяжелыми, часто жизнеугрожаю-щими. Умерло 7 из 39 больных (17,9%), причем из 15 больных пожилого и старческого возраста после этих операций умерли 3 пациента (20%). Анализ летальных исходов показывает, что у большинства умерших были тяжелые сопутствующие заболевания, обусловившие резкое снижение защитных сил организма. Развитие жизнеугрожающих осложнений после операций минимального объема говорит о том, что они далеко не безопасны у больных с высокой степенью ОАР, поэтому мы полагаем, что у большинства подобных пациентов методом выбора является консервативное лечение, только в крайних случаях может быть показана экстренная операция и у некоторых больных - радикальные операции после выведения их из тяжелого состояния.

Из 63 больных, которым была сделана резекция желудка (у 4 в экстренном, у 48 - в срочном и отсроченном, у 11 в плановом порядке) в ближайшем послеоперационном периоде у 8 (12,7%) пациентов развилось 17 осложнений. От тяжелых осложнений умерли 4 больных (6,3%), причем из 15 оперированных больных пожилого и старческого возраста умерли 3 человека (20%), то есть, летальность в этой группе оказалась в 3 раза выше, чем в общей группе больных, которым была сделана резекция желудка. Анализ летальных исходов после резекции желудка показывает, что у 2 из 4 умерших больных наступление осложнений и смерти было связано с наличием тяже-

лых сопутствующих заболеваний. В двух других случаях можно говорить о дефектах оперативной техники, приведших к кровотечению из зоны анастомоза, несостоятельности желудочно-кишечного соустья.

Мы отметили, что частота осложнений после резекции желудка (у 12,7% больных) оказалась меньшей, чем после операций ушивания и иссечения язв (у 25,6% пациентов). Летальность после операций минимального объема составила 17,9%, а после резекции желудка - 6,3%. Различие это статистически недостоверно (р>0,05) из-за малого числа наблюдений, но мы полагаем, что при сравнении результатов следует учитывать, что операции минимального объема производятся, как правило, самым тяжелым больным. Поэтому прямое сравнение непосредственных результатов этих двух видов вмешательств у больных с язвенными ГДК не может быть правомерным.

После 22 органосохраняющих операций нетяжелые осложнения развились у 3 (13,62%) больных. Среди них у 1 больного возникло нагноение послеоперационной раны, у 1 - пневмония, и у 1 - гастростаз. Все эти осложнения были ликвидированы консервативно. Специфическое для СтВ расстройство было только у 1 (4,54%) больного в виде гастростаза - пациент был оперирован по поводу кровоточащей язвы ДПК в сочетании с субкомпенсиро-ванным стенозом привратника (СтВ с прошиванием язвы и пилоропласти-кой). Гастростаз был связан с возникновением отека в месте пилоропластики по типу анастомозита, он также усугублялся нарушениями желудочной моторики после СтВ. Летальных исходов после органосохраняющих операций не наблюдалось, что может быть в значительной мере связано с отбором больных и сравнительно небольшим количеством выполненных операций.

При анализе результатов выявляется заметное снижение частоты осложнений с 18,8% в 1 -ом периоде до 14,5% во 2-ом периоде работы, (рис. 3).

Рис. 3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (количество оперированных больных; % летальности)

Различие это статистически недостоверно (р>0,05), но благоприятная тенденция, тем не менее, наблюдается отчетливо, что подтверждает правомочность разработанной нами тактики В 1-ом периоде работы от тяжелых осложнений умерло 6 из 69 оперированных больных (8,7%), во 2-ом периоде летальный исход наступил у 4 из 55 оперированных пациентов (7,3%), то есть, цифры послеоперационной летальности, как и цифры оперативной активности (21% и 21,6%), остались практически прежними, но послеоперационная летальность в ГБ № 17 УЗ ЗАО г. Москвы на протяжении всего 11-летнего периода наблюдения (8%) все-таки заметно ниже, чем в среднем по г. Москве в 2008 году (12,1% по данным главного хирурга ДЗ г. Москвы).

Таким образом, разработанная нами активно-индивидуализированная тактика лечения больных с острыми язвенными ГДК дала хорошие результаты. Накопленный положительный опыт консервативного лечения больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК позволил нам активнее внедрять эндоскопический гемостаз в различных группах пациентов. Комбинированный эндогемостаз позволяет значительно сузить показания к экстренным операциям при язвенном ГДК. Снижение доли экстренных паллиативных операций ушивания или иссечения кровоточащих язв, дающих большое количество осложнений, за счет усовершенствования методов консервативного лечения, а также повышения доли срочных, отсроченных и плановых операций, среди которых должны преобладать радикальные вмешательства (резекция желудка и органосохраняющие операции), позволяет рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов лечения данного контингента больных.

Выводы

1. Частота поступления больных с язвенными ГДК в экстренный хирургический стационар за последние 11 лет не уменьшается. За последние 5 лет отмечено скрытое и более агрессивное течение язвенной болезни: у 51,8% больных отсутствовал язвенный анамнез; 34,9% пациентов составили лица пожилого и старческого возраста, 31,4% - женщины, у 8,2% больных были сочетанные язвы желудка и ДПК.

2. Активно-индивидуализированная тактика предполагает прежде всего использование комплекса консервативных мероприятий, позволяющих достигнуть надежного гемостаза. Прогнозирование и профилактика рецидивов ГДК с помощью динамической ЭГДС, тщательная коррекция сопутствующих заболеваний с выполнением преимущественно срочных, отсроченных и плановых операций способствуют улучшению непосредственных результатов лечения больных с профузными язвенными кровотечениями.

3. Для адекватной оценки состояния больных и правильного планирования лечебной тактики необходимо придерживаться разработанного лечебно-диагностического алгоритма. Использование современных методов комбинированного эндоскопического гемостаза и динамической ЭГДС позволяет в большинстве наблюдений (78,8%) создать условия для консервативного ле-

чения больных с язвенными ГДК, избежать рецидива кровотечения и снизить частоту экстренных операций, дающих высокую летальность.

4. Наиболее радикальной операцией у больных с язвенными ГДК является резекция 2/3 желудка. При кровоточащей язве в ДПК хорошие результаты дают органосохраняющие операции. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями допустимы срочные и отсроченные операции, основная цель которых - профилактика рецидива ГДК. Экстренные операции минимального объема подобным больным показаны только в крайних случаях. Методом выбора у них является консервативное лечение, включающее повторный комбинированный эндогемостаз.

5. Использование активно-индивидуализированной тактики хирургического лечения больных с язвенными ГДК (всего оперировано 124 или 21,2% пациентов) способствует снижению частоты осложнений и послеоперационной летальности, которая в 1-ом периоде работы в группе 69 оперированных больных составила 8,7%, а во 2-ом периоде в группе 55 оперированных больных снизилась до 7,3%, что в 1,5 раза ниже средних цифр по Москве.

Практические рекомендации

1. Выбор тактики лечения при язвенном ГДК должен носить индивидуальный характер и основываться на результатах эндоскопического исследования, степени кровопотери, надежности гемостаза, достоверном прогнозе вероятности рецидива ГДК, учете операционно-анестезиологического риска.

2. При локализации язвы желудка на малой кривизне в зоне левой желудочной артерии и язвы ДПК по задней стенке в зоне панкреато-дуоденальной артерии, а также при выявлении и успешной остановке кровотечения И-а - И-Ь необходимо стремиться выполнять срочную или отсроченную операцию ввиду большой опасности рецидива язвенного ГДК.

3. При кровотечении Ш-а - Ш-Ь, когда риск его рецидива невысок, необходимо проводить консервативное лечение под динамическим эндоскопическим контролем. Больным этой группы показана плановая радикальная операция или дальнейшее консервативное лечение у терапевтов.

4. У больных пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями и тяжелой кровопотерей методом выбора является консервативное лечение. Экстренные операции минимального объема у подобных пациентов следует выполнять только в крайних случаях, так как такие вмешательства являются для них трудно переносимыми. Только у некоторых больных старшей возрастной группы с язвенными ГДК могут выполняться срочные, отсроченные и плановые операции после выведения пациентов из тяжелого состояния и коррекции всех имеющихся расстройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях // Вестник РУДН- Серия Медицина. - 2003. - № 3. - С. 95-98. (Соавт.: Ромашов Ф.Н., Егоров Ю.В., Иванов М.П.).

2. Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений // Научные труды 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- 23-25 мая 2003 г.- М., 2003. - С. 21-22. (Соавт.: Алиев Х.М., Асадов С.А.).

3. Пластическое укрытие дуоденальной культи при резекции желудка в эксперименте // Научные труды 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- 2325 мая 2003 г.- М., 2003. - С. 39^0. (Соавт. Алиев Х.М., Титаров Д.Л., Асадов С.А.).

4. Особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений на современном этапе // Виноградовские чтения - Материалы конференции молодых ученых,- Москва, 16 апреля 2009 г.- М.: РУДН, 2009 - С. 7-9.

5. Профузное желудочное кровотечение у больного ВИЧ-инфекцией // Хирургия им. Н.И. Пирогова- 2009.- № 7 - С. 66. (Соавт.: Курбанов Ф.С., Добровольский С.Р.).

6. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии - 2009 - № 3 - С. 3741 (Соавт.: Курбанов Ф.С., Балогланов Д.А.).

Авад Хайсам Мухаммад Авад (Россия)

Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

Представлен ретроспективный анализ лечения 584 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ГДК) за период с 1998 по 2008 гг. Мужчин было 426 (72,9%), женщин 158 (27,1%). ГДК из язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) имело место в 303 наблюдениях (51,9%), из язв желудка в 281 случае (48,1%), ГДК из сочетанных язв желудка и ДПК - у 28 (4,8%) пациентов. Эндоскопический гемостаз был предпринят во время первичной экстренной ЭГДС у пациентов с продолжающимся ГДК (152 больных) и при ненадежном спонтанном гемостазе (175 больных). Консервативно было лечено 460 (82,9%), оперировано 124 (17,1%) человек, в 63 случаях сделана резекция желудка, у 39 пациентов - прошивание или иссечение кровоточащих язв, у 22 - стволовая ваготомия с пилоропластикой и ушиванием язвы ДПК. Послеоперационная летальность за последние 5 лет составила 7,3%. Методом выбора лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными ГДК является консервативный с активным использованием первичного и повторного эндоскопического гемостаза. У больных с язвенным ГДК необходимо стремиться выполнять срочные, отсроченные и плановые операции, среди которых должны преобладать радикальные вмешательства, что позволяет рассчитывать на улучшение результатов лечения этого контингента больных.

Awad Haytham Mohammad Awad (Russia)

Surgical tactics and choice of method of surgery at ulcerous disease of the stomach and duodenum, complicated by bleeding

Retrospective analysis of treatment of 584 patients with ulcerous gastroduodenal bleeding (GDB) for period since 1998 to 2008 is presented. The number of men was 426 (72,9%) and women 158 (27,1%). GDB from duodenal ulcers (DU) was detected in 303 patients (51.9%), from gastric ulcers (GU) in 281 patients (48.1%), GDB from combined GU and DU was in 28 (4.8%) patients. Endoscopic hemostasis was undertaken during primary emergency EGDS in patients with continuing GDK (152) and under unreliable spontaneous hemostasis (175 patients). Conservative treatment was used in 460 (78.8%), and 124 (21.2%) patients were operated on: partial gastrectomy was made in 63, ulcer suturing or excision in 39, truncal vagotomy with pyloroplasty and suturing of DU in 22 patients. The postoperative mortality rate in the last 5 years appeared to be 7.3%. The method of choice of treatment of elderly and senile patients with ulcerous GDB is a conservative one with active use of primary and repeated endoscopic hemostasis. Emergency operations in this group of patients are associated with high mortality. In patients with ulcerous GDB it is necessary to strive after carrying out postponed and planned operations, amongst them radical procedures must dominate. That tactics allows consider for improvement of results of treatment of this group of patients.

Типография МГУ 119991, ГСП-1, г. Москва, Ленинские Горы, д.1, стр.15 Заказ № 3316 Тираж 150 экз.